Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Результаты изучения функций печени после операции парциального илеошунтирования (экспериментальное исследование)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Результаты изучения функций печени после операции парциального илеошунтирования (экспериментальное исследование)
На правах рукописи
003056831
ФЕТЦЕР ДЕНИС ВИТАЛЬЕВИЧ
РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПАРЦИАЛЬНОГО ИЛЕОШУНТИРОВАНИЯ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Воронеж - 2007
/
А/'
003056831
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Пархисенко Юрий Александрович Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Афендулов Сергей Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Ковалев Сергей Алексеевич
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится С » ¿¿^-/Cxl^lJ 2007 года в «-/О » часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.
Автореферат разослан «ZO 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета Д.^--"" A.A. Глухов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Сегодня атеросклероз через различные проявления и осложнения, такие как ИБС, нарушение кровообращения мозга, органов брюшной полости, конечностей вышел на первое место как причина заболеваемости, потери трудоспособности, инвалидности и смертности населения в России. Однако в ряде исследований была показана возможность снижения частоты сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности вплоть до 42% (Heart Protection Study Collaborative Group, 2002; ASCOT investigators, 2003).
Дислипопротеидемия является общепризнанным фактором развития и прогрессирования атеросклероза (Е.Г. Яблоков и соавт., 1996). Коррекция этого нарушения является в настоящее время неотъемлемой частью лечения ИБС и облитерирующих поражений артерий атеросклеротического генеза (В.А. Петухов и соавт., 1998). Отсюда следует, что коррекции ДЛИ необходимо добиваться любыми методами и средствами (А.Н. Климов, В.А. Нагорнев, 1985).
Одним из методов хирургической коррекции ДЛИ является операция парциального илеошунтирования, предложенная Г. Бухвальдом (B.C. Савельев и соавт., 1999). Операция ПИШ получила широкое применение у больных с ДЛП и оказалась высоко эффективным вмешательством (А.В. Альбицкий и соавт., 1993; Л.В. Лебедев, Ю.И. Седдецкий, 1987). Патофизиологической основой операции ПИШ является блокада ЭГЦЖК, в результате которой, по принципу "обратной связи", происходит увеличение синтеза ХС в печени и выделение его из организма в повышенных концентрациях в составе ЖК. Результатом операции ПИШ является длительное и стойкое снижение уровня плазменного ХС и ЛПНП, при этом происходит повышение уровня ЛПВП (М.Р. Кузнецов и соавт., 1995; Г.Л. Ратнер, Х.А. Калимуллин, 1994). Но не стоит забывать, что имеется теснейшее функциональное единство печени с пищеварительной системой. Таким образом, грубое вмешательство в работу пищеварительного тракта может привести к нарушению в работе печени. Поэтому мы считаем необходимым провести изучение функций печени в послеоперационном периоде как биохимическими методами, так и методами гистоморфологии и гистохимии.
Целесообразна разработка новой модификации операции ПИШ без сохранения выключенной петли, которая сохранила бы преимущества существующих подходов, но в то же время была бы лишена их недостатков. Решение перечисленных задач позволит повысить эффективность хирургической коррекции ДЛП.
Цель исследования: изучить изменения функций печени после операции парциального илеошунтирования в эксперименте при нормохолестеринемии.
В соответствии с целью исследования в работе поставлены следующие конкретные задачи:
1. Изучить функции печени в ближайший и отдаленный период после операции ПИШ в эксперименте.
2. Определить изменения липидного обмена у собак в эксперименте после операции парциального илеошунтирования на фоне нормохолестеринемии.
3. Провести гистологические и гистохимические исследования ткани печени для сравнительной оценки метаболических процессов до и в отдаленный период после операции ПИШ.
4. Оценить безопасность и функционалыгую значимость операции ПИШ посредством наложения терминального еюноилеоанастомоза по типу «конец в конец» в эксперименте.
Научная новизна. Проведено экспериментальное исследование для изучения изменений функций печени после парциального илеошунтирования при нормохолестеринемии.
Предложена новая экспериментальная модификация операции парциального илеошунтиро вания.
Впервые забор крови для биохимического исследования проводился не только из периферической вены (V. ГетогаНв), но и из других бассейнов: а. ГетогаНв, V. роЛае и V. ЬераЬса, что позволяет получить более полную картину изменений липидного обмена в послеоперационном периоде.
Экспериментальное исследование на фоне нормохолестеринемии у животных выявило нарушение белковосинтетической функции печени.
Впервые проведено гистоморфологическое и гистохимическое исследование ткани печени после операции парциального илеошунтирования как в ближайший, так и в отдаленный периоды. Данное исследование показало, что имеется выраженная корреляция между гистохимическими данными в виде уменьшения содержания липидов в дольках печени и биохимическими данными в виде снижения количества холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов в сосудистых бассейнах животных через 1 и б месяцев.
Практическая значимость исследования. Обоснована и подтверждена целесообразность наложения терминального еюноилеоанастомоза с резекцией выключенной петли во время операции ПИШ в эксперименте.
В работе показано, что необходимо проводить рутинное исследование белкового обмена в послеоперационном периоде с целью своевременного диагностирования его нарушений и коррекции выявленных изменений.
Установлено, что целесообразно проведение клинических исследований с использованием новой модификации операции ПИШ, и при положительном результате исследований и эффективности новой модификации, последующее широкое внедрение ее в практику.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Современные направления теоретической и практической медицины» (г. Воронеж, 2005 год), XII съезде хирургов Липецкой области «Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы» (г. Липецк, 2005 год), третьей научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области «Актуальные вопросы и современные медицинские технологии в хирургии» (г. Липецк, 2006 год), I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. H.H. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007 год).
Новая модификация операции ПИШ и послеоперационный контроль функций печени внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 статей, из них 9 в центральной печати, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной материалам и методам исследования; трех глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций; списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 39 рисунками. Указатель литературы включает 205 источников, в том числе 64 отечественных и 141 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования
В основу работы положены результаты операции ПИТ 11 выполненной на 26 беспородных собаках. Исследование проводилось на базе экспериментальной лаборатории Воронежской областной клинической больницы и Центральной научно-исследовательской лаборатории Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко. Подопытные собаки, отобранные для эксперимента, проходили 2-х недельный карантин и при выяачеиии какого-либо заболевания выбраковывались. В начале карантина животные в обязательном порядке получали противоглистную терапию. При проведении экспериментального исследования строго соблюдались принципы гуманного обращения с лабораторными животными.
Ход эксперимента был следующим. После проведения карантина собаке выполнялась операция парциального илеошунтирования, во время которой производился забор крови из a. femoralis, v. femoralis, v. hepatica, v. portae и выполнялся забор фрагмента печени для биопсии. Во время повторной операции выполнялся забор крови из вышеперечисленных бассейнов и фрагмент печени для биопсии. В ходе эксперимента все собаки были распределены на 2 группы. В первую группу включено 12 животных, которые были повторно оперированы через 1 мес. Во вторую групп}' - 11
животных, реоперированных через б мес. 3 собаки погибли на разных этапах эксперимента.
В перечень биохимических исследований были включены следующие тесты: общий билирубин, свободный и связанный билирубины, ACT, AJIT, коэффициент де Ритиса, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин. Для оценки липидного обмена использовались следующие тесты: общий ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПВП и коэффициент атерогенности.
Вместе с биохимическими критериями, используемыми в нашей работе, мы использовали гистоморфологические и гистохимические методы исследования ткани печени после операции ПИШ.
Для целей обзорной микроскопии парафиновые срезы ткани печени окрашивали гематоксилином Караци-эозином, волокнистые структуры окрашивали: коллаген - гемотокешшном-никрофукешгом по Ван-Гизону, РВ импрегнировали азотнокислым серебром по Футу, ЭВ выявляли окрашиванием фукселшюм по Харту. Препараты изучались в световом универсальном лабораторном микроскопе Leica DM 2500 «.JUPITER» с трехступенчатой настройкой на резкость, с галогеновым осветителем 100 Вт, освещением по Келлеру, тринокулярным тубусом, встроенным магазином фильтров, револьвером на 7 объективов. Микроскоп оснащен камерой LEICA DC-300F.
Цитохимическими методиками выявляли: гликоген, липиды и ЭКК (табл. 1).
Таблица 1
Использованные в исследовании цитохимические методы.
№ Вещество и активность фермента Способ гистохимической идентификации Источник литературы
1. Гликоген ШИК-реакция АЛ. Шабадаш (1947)
2. Липиды Окрашивание жировым красным «О» R.D. Lilie (1944)
3. Активность неспецифической эстеразы Реакция одновременного азосочетания, рН - 8,8 М. Burston (1962)
Гликоген выявляли по Шабадашу после фиксаций в смеси Россмана. Для блокады конкурентных альдегидных Групп (после окисления перийодатом) обводили обработку срезов раствором ли мело на о абсолютном спирте. Это позволило исключить идентификацию гликопротеинов и сделало методику выявлений гликогена более селективной, чем это обычно принято. Насыщенные линиды выявляли после окрашивания «жировым красным О»; Активность i ¡оспе пифической эстеразы выявлял^ с помощью реакции одновременного азосочетания, Методические возможности ограничили более детальный анализ типов эстераз (Л, IÍ, С), поэтому мы выявляли суммарную активность изоферментов 'ЖК
i. Результаты применении новой модификации операции ПИШ
¡3 настоящее время в отечественной практике наибольшее распространение получила операция ПИШ в модификации Савельева, «Сгорая 'заключается и наложении терминального еюноилеоштастомоза с сохранением выключенной петли кишечника (рис. 1),
Рис. I. Операция ПИШ в модификации Савельева: наложен терминальный еюноилеоанастомоз и сохранена выключенная петля.
Эта модификация имеет ряд преимуществ по сравнению с методикой, предложенной! Генри Бухвальдом;, 11оложительным моментом является Сохранение функционирующей баугиниевоЙ заслонки, которая предотвращает развитие некупируемой диареи 11оелё внедрения в практику операции ПИШ. модифицированной И С Савельевым, сообщений о развитии
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
некупируемой диареи в доступной литературе мы не обнаружили. Еще одним преимуществом данной модификации является то, что сохраненная дистальная часть подвздошной кишки предотвращает развитие Вп-дефицитной анемии. Однако сохранение выключенной петли по-прежнему приводит к частому развитию «байпас-энтерита», который обусловлен развитием неклостридиальной анаэробной инфекции в шунтированном сегменте. Напомним, что любые изменения, затрагивающие состав анаэробных бактерий, изменяют пул ацетата, пропионата и других летучих жирных кислот в организме хозяина и, как следствие, количество синтезируемого клетками холестерина (В.А. Петухов, 2003). Поэтому мы решили применить в эксперименте модификацию операции с резекцией выключенной петли. Предложенная нами методика операции заключается в следующем. После вскрытия брюшной полости срединным лапаротомным разрезом выполняется измерение длины тонкого кишечника с помощью заранее приготовленной толстой стерильной нити, на которой через каждые 5 см завязаны узлы. Затем отмеряется 1/3 длины тонкого кишечника от баугиниевой заслонки и накладываются два зажима на кишечник, между которыми он пересекается. Выполняется резекция выключенной петли. Оставленная для функционирования часть тощей кишки анастомозируется с терминальным отделом подвздошной кишки на расстоянии 4 см от баугиниевой заслонки однорядными серозно-подслизистыми узловыми швами по тип}' «конец в конец». После этого ушивается «окно» в брюшине.
Стоит указать, что в послеоперационном периоде было отмечено учащение стула у всех экспериментальных животных. Однако никаких медикаментозных средств для купирования диареи мы не использовали. Во всех случаях была отмечена самостоятельная нормализация частоты дефекации. По нашим наблюдениям на это потребовалось от 13 до 25 суток. В среднем этот показатель составил 19.22±3.81 суток. Осложнений со стороны наложенного анастомоза в послеоперационном периоде также не было отмечено.
Таким образом, на основании полученных нами данных можно сделать заключение, что выполнение операции ПИШ с наложением терминального еюноилеоанастомоза по типу «конец в конец» полностью оправдано в качестве экспериментальной модели и требует дальнейшего изучения для оценки возможности использования новой модификации в клинической практике.
2. Результаты изучения функций печени после операции парциального плеошунтпропанпя
В исследовании проводилась оценка биохимических показателей из а. femoralis, v. femoralis, v. portae и v. hepatica. Первыми показателями, изученными в рамках данной работы, стали общий билирубин, свободный и связанный билирубины. Через 1 месяц после операции в разных сосудистых бассейнах снижение билирубина составило от 2.2% до 16% при р>0.05. К 6 месяцам колебания уровня билирубина находились в пределах от 2.3% до 8.7%, однако также не достигли достоверных изменений (р>0.05). На основании этого мы сделали заключение, что операция ПИЩ не вызывает изменений в печени, приводящих к нарушению пигментного обмена в сроки до 6 месяцев.
Следующими показателями, оцененными в рамках данной работы, являются аминотрансферазы и их соотношение (коэффициент де Ритиса). Изменение активности аминотрансфераз крови при патологии печени расценивается как весьма чувствительный показатель состояния печени. Если к 1 месяцу AJIT и ACT снизились от 1.6% до 10%, то к 6 месяцам отмечено наоборот увеличение показателей на 2.6% - 9.7%, которое также не достигло достоверных значений. Динамика коэффициента де Ритиса в послеоперационном периоде носила недостоверный и менее выраженный (от 1% до 5.2%, р>0.05) характер. Подводя итог под исследованием активности аминотрансфераз можно сделать заключение, что операция ПИШ не оказывает достоверного влияния на активность аминотрансфераз в течение ближайших 6 мес после операции.
На обмене щелочной фосфатазы в послеоперационном периоде мы не будем подробно останавливаться, отметим лишь то, что он достоверно не изменился.
Важной функцией печени является белковосинтетическая функция. Общеизвестно, что до 95% альбумина, альфа-глобулина и весь фибриноген синтезируются в паренхиматозных клетках печени. Снижение или угнетение синтеза альбумина при нарушении белковосинтетической функции печени было доказано многими авторами.
До операции ПИШ белковый и альбуминовый градиенты в I группе животных соответствовали нормальной белковосинтетической функции и были следующими:
ОБУГетогаНв (63.50)> ОБУроЛае (63.17)> ОБУИера^са (62.50) АУГетогаНз (33.46)< АУройае (33.70)< АУЬера1юа (35.17) Через 1 месяц после операции в I группе градиент альбумина изменился, он представлен в следующей формуле:
АУГетогаНз (27.46) > АУроПае (27.17) > АУЬерайса (26.65) Данный сдвиг свидетельствует в пользу нарушения белкового обмена в нашем эксперименте через 1 месяц после операции ПИЩ. В тоже время градиент общего белка сдвигался влево, что не характерно для нарушения белковой функции:
ОБУГепюгаНз (54.83)> ОБУроПае (53.04)> ОБУЪерайса (51.94) Во II группе показатели белкового и альбуминового градиентов до операции представлены ниже:
ОБУГетогаНз (6 3.5)> ОБУроПае (63.17)> ОБУЪерайса (62.50) АУГетогаНз (31.82)< АУроПае (32.14)< АУЬераиса (33.02) Эти показатели, как и в группе I до операции, соответствуют нормальной белковосинтетической функции печени. Через 6 месяцев после операции альбуминовый градиент по-прежнему увеличился в сторону печеночной вены, а белковый градиент также сохранился без изменения:
ОБУГетогаКз (54.83)> ОБУроПае (53.04)> ОБУЪера^са (51.94) АУГетогаНз (31.02) < АУроПае (31.29) < АУИера^са (32.39) Таким образом, в I группе через 1 месяц после операции ПИШ было отмечено изменение альбуминового градиента на противоположный в сравнении с дооперационным периодом. Это свидетельствует о нарушении белковосинтетической функции печени. Интересно, что белковый градиент не изменился в сравнении с первоначальным показателем. При этом было отмечено достоверное снижение общего белка и альбумина плазмы крови в уТетогаНз на 14% и 18% соответственно (р<0.05). В других бассейнах также отмечено снижение общего белка и альбумина разной степени выраженности. В у.ИераНса наиболее сильно произошло снижение как общего белка, так и альбумина плазмы крови. Разница с дооперационным периодом составила 17% для общего белка и 24% для альбумина (р<0.05). Если до операции альбумин соответствовал нормативным значениям, то после операции этот показатель стал меньше нижней границы нормы. Показатели общего белка и альбумина, взятые до и через 6 мес после операции, достоверно не различались и полностью соответствовали
нормальным значениям. Поэтому изменения, произошедшие в I группе после операции ПИШ, мы расценили как умеренное нарушение белковосинтетической функции печени в ближайший послеоперационный период, которое самостоятельно компенсировалось к 6 мес.
Помимо распространенных биохимических тестов в нашей работе были использованы гистологические методы исследования.
До операции гистологическая картина микропрепаратов печени соответствовала норме. Через 1 месяц после операции морфологическая картина паренхимы печени по-прежнему укладывалась в рамки нормы. Отмечено сохраненное балочное строение печени, гепатоциты различных размеров, округлой формы, цитоплазма нежно зернистая, хроматин мелкодисперсный, равномерно распределен в нуклеоплазме. Окраска по Ван-Гизону выявила молодые коллагеновые волокна, распределяющиеся по периферии сосудов портальных трактов и центральных вен. Содержание гликогена хоть и варьирует в гепатоцитах, однако близко к физиологическому (рис. 2). Таким образом, через 1 мес после операции печеночная ткань оставалась интактной.
При обзорной микроскопии через б мес гепатоциты также имеют округлую форму, реже полигональную, гистоархитектоника сохранена (рис.3). Ядра с мелкодисперсным хроматином с одним или двумя ядрышками. Мы отметили утолщение коллагеновых волокон после окраски пикрофуксином. Волокна интенсивно окрашены, особенно это касается области портальных трактов и пограничных пластинок. Отмечено также, что РВ хорошо определяются в области триад и центральных вен и имеют более высокий индекс (21.12±0.14, при р<0.05), чем до операции (13.51±1.23) и через 1 мес после нее (14.81±0.12). И хотя содержание гликогена в материале различно, в целом, распределение равномерное и топохимически не отличается от предыдущих групп. Полученные результаты исследования ткани печени позволяют сделать заключение, что операция ПИШ не приводит к гистоморфологическим изменениям паренхимы в сроки до 6 мес.
В нашей экспериментальной работе проводилось изучение ЛО в до- и послеоперационном периоде. Через 1 мес отмечено снижение общего ХС в V. ГетогаНз на 22% (р<0.05), а снижение в других бассейнах составило от 18.4% до 24%) (р<0.05). Во II группе через б месяцев в V. ГешогаНэ снижение общего ХС относительно исходного равнялось 25% (р<0.05). Отмечено также
значительное снижение ЛПНП через I месяц: в V. ГетогаНя на 28. 1%, в а (етогаНа; у.рог1ае и V. ЬераИса - па 24.2-29.1% при рО05.
Рис. 2. Паренхима печени собаки через ! месяц после IГШТТ
а) обзорная микроскопия - окрашивание гематоксилином Караци-эозином, у в >' 100;
б) коллаген - окрашивание гематоксилином-пикрофу кс и ном по Ван-Гизону, ув *Ю0;
в) эласт ические волокна - окрашивание ф\:кселипом гю Харту, ув *200;
г) ретикулиновые волокна - импрсширование азотнокислым серебром по Футу, ув * 100.
Во второй группе показатели ЛПНП стали еще ниже относительно исходных: II V. АетогаНэ дашшй показатель составил - 31.1%, а в других бассейнах снижение ЛПНП находилось на уровне - 30-35%. Достоверных изменений со стороны ЛПВП в исследовании не отмечено. Изменение соотношения ЛПВП и ЛПНП закономерно привело к изменению коэффициента атерогенности. Уже через месяц отмечено достоверное его снижение на 28% в бассейне V. 1етога11й (р-0.05) и на 26-33% и остальных
а
в
г
сосудах (р<0.05). Через 6 мес коэффициент атерогенностй в V, ГспюпШз снизился более значительно, составив 30.7% от исходного (р<0.05). Снижение уровня ТГ' отмечалось уже через 1 месяц после Операции и равнялось в V Аетога1Ь 30% (р<0.05), в остальных бассейнах снижение уровня ТГ колебалось от 29 до 30.2% при р<0.05. Также как и с остальными показателями, мы отметили большее снижение триглицеридов через б месяцев: V, ГетогаНй их снижение через б мес после операции составило 3 1% (р<0.05).
а б
Рис, 3 Паренхима печени собаки через 6 месяцев после ПИЮ.
а) обзорная микроскопия - окрашивание гематоксилином Караци-эозином, у в х200;
б) ретикулиновые волокна - импрегнирование азотнокислым серебром по Футу,ув *200.
Наряду с биохимической оценкой липидного обмена было использовано гистохимическое исследование лини лов в ткани печени до- и после операции. При оценке насыщенных л и пи до в установлено, что в дооперзционном периоде в отдельных гепатоцитах определялись мелкие капли липидов без смещения ядер к периферии; ЭКК была низкая и местами слабовщраженная при среднем по группе ГМ).2733±0.01 (р<0.05) (рис. 4). ] 16 уже через 1 мес после операции установлено, что липидные капли в гепатоцитах занимают меньшую часть подай зрения по сравнению с дооперационным периодом, выявлено некоторое повышение активности ЭКК при среднем по группе Е=0.3427±0;05 (р<0.05).
I) г
Рис. 4 11а решим а печени собаки.
а) липиды - окрашивание жировым красным «О» до операции ! ШШ, ув* 100'.
б) активность неспецифической эстсршы до операции ПИШ, у в <40;
в) липиды - окрашивание жировым красным «О» через 6 мес после ПИШ, у в * 100;
г) активность поспецифнческой эстера зы через 6 мес после 11ИШ, ув -<40.
Говоря о результатах исследования через 6 мес, надо отметить еще меньшее содержание и гепатоцитах липидов, которые располагаются небольшими каплями в центральных и промежуточных отделах долек. Е по данной фуппе равняется 0,4014±0.12, при р<0,05. Диализ данных показал четкую корреляцию между снижением содержания линидов и активностью фермента, то есть повышением активности ГЖК. Таким образом, было установлено выраженное шШше ПИШ в предложений шми модификации на липидный обмен, которое выражалось в снижении количества атерогенных лип о протеидов плазмы крови, уменьшении коэффициента атерогенности и уменьшении накотения липидов в ткани печени. 11а основании полученных данных мы полагаем, что выполнение операции
ПИШ будет целесообразно как у пациентов с гипертриглицеридемией, так и у пациентов с нормохолестеринемий, у которых в связи с наличием атеросклероза необходимо достижение более низкого целевого уровня ЛПНП.
ВЫВОДЫ:
1. Операция ПИШ достоверно не влияет на пигментный обмен, обмен щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. Парциальное илеошунтирование вызывает нарушение белковосинтетической функции печени в ближайшем послеоперационном периоде, которое выражается в снижении общего белка и альбумина плазмы крови в у.ГетогаНэ на 14% и 18% соответственно (р<0.05), а также в изменении альбуминового градиента через 1 мес после операции ПИШ.
2. Операция ПИШ, выполненная на фоне изначальной нормохолестеринемии, эффективно снижает уровень общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов, при этом достоверно не влияет на уровень липопротеидов высокой плотности.
3. Проведенное гистохимтеское исследование показало, что операция ПИШ приводит к снижению накопления липидов в ткани печени, что четко коррелирует с повышением активности эстеразы карбоновых кислот.
4. Разработана новая экспериментальная модификация операции с наложением еюноилеоанастомоза по типу «конец в конец» и резекцией выключенной петли.
5. Новая модификация операции ПИШ безопасна и эффективна в использовании, лишена недостатков, присущих базовой операции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выполнении операции ПИШ в эксперименте предпочтительнее использовать наложение терминального еюноилеоанастомоза с
резекцией выключенной петли, так как это наиболее безопасная модификация операции.
2. Рекомендуем проведение клинического исследования с использованием наложения терминального еюноилеоанастомоза кишечника и резекцией выключенной петли для определения целесообразности использования данной модификации у пациентов и широкого внедрения в практику для достижения целевого уровня ЛПНП у больных атеросклерозом.
3. В клинической практике целесообразно оценивать белковый обмен путем исследования общего белка и альбумина крови в течении б месяцев после операции ПИШ и при необходимости проводить коррекцию белкового обмена.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Пархисенко Ю.А. Способ операции парциального илеошунтирования в эксперименте /Ю.А. Пархисенко, Д.В. Фетцер, Л.М. Бурмакова// Научно-медицинский вестник центрального Черноземья. - Воронеж, 2005 - №19-20.-С. 32-36.
2. Фетцер Д.В. Коррекция дислипопротеидемии: обзор и выбор методов лечения /Д.В. Фетцер// Вести высших учебных заведений Черноземья. -Л., 2005. - №2. - С.94-98.
3. Фетцер Д.В. Современное состояние проблемы хирургической коррекции дислипопротеинемии /Д.В. Фетцер, Ю.А Ачкасова// Современные направления теоретической и практической медицины: материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием. - Воронеж, 2005. - С. 106-108.
4. Пархисенко Ю.А. Экспериментальная модификация операции частичного илеошунтирования /Ю.А. Пархисенко, Д.В. Фетцер// Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы: материалы XII съезда хирургов Липецкой области 20-21 октября 2005 года, - Л.,2005.-С. 24-25.
5. Актуальность хирургической коррекции дислипопротеидемии /IO.A. Пархисеико, Д.В. Фетцер, JI.M. Бурмакова, Ю.А. Ачкасова// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - В., 2005.- №19-20. - С. 76-79.
6. Способ хирургической коррекции дислипопротеидемии в эксперименте ЛО.А. Пархисеико, JIM. Бурмакова, Д.В. Фетцер, Ю.А. Ачкасова// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - В., 2005. - № 21,- (http:/Avw\v.vsma.ac.ru/publ/vestnik/vest/021/top.htm').
7. Фетцер Д.В. Морфологическое состояние печени через шесть месяцев после операции ПИШ (экспериментальное исследование) /Д.В. Фетцер// Вести высших учебных заведений Черноземья. - JL, 2006. - №2. - С. 103108.
8. Степанян H.A. Морфология печени после операции Бухвальда (в эксперименте) /H.A. Степанян, Д.В. Фетцер, Ю.А. Пархисеико// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2006. -Т. 5,№1. - С. 23-25.
9. Фетцер Д.В. Выполнение операции парциального илеошунтирования в эксперименте /Д.В. Фетцер// Вести высших учебных. заведений Черноземья.-Л., 2006. - №1. - С. 102-106.
10.Пархисеико Ю.А. Результаты изучения функций печени у собак после операции парциального илеошунтирования /Ю.А. Пархисеико, Д.В. Фетцер// Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - В., 2006,-№26.-С. 138-142.
11. Фетцер Д.В. Морфология печени после операции парциального илеошунтирования в эксперименте /Д.В. Фетцер// Актуальные вопросы и современные медицинские технологии в хирургии: материалы третьей научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области. -Л., 2006.-С. 80-81.
12. Фетцер Д.В. Результаты изучения функций печени после операции парциального илеошунтирования (экспериментальное исследование) /Д.В. Фетцер// I Всероссийская конференция молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. H.H. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом. -Воронеж, 2007. - С. 229-232.
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ
1. Пархисенко Ю.А. Способ хирургической коррекции дислипопротеидемии в эксперименте /Ю.А. Пархисенко, Л.М. Бурмакова, Д.В. Фетцер, Ю.А. Ачкасова: рационализаторское предложение № 5001; Воронежск. гос. мед. академиями. H.H. Бурденко от 19.04.05.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДЛП - дислипопротеидемия
ЖК - желчные кислоты
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ЛО - липидный обмен
ПИШ - парциальное илеошунтирование
РВ - ретикулиновые волокна
ТГ - триглицериды
ХС - холестерин
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЭВ — эластические волокна
ЭГЦЖК - энтерогепатическая циркуляция желчных кислот ЭКК - эстеразы карбоновых кислот
Отпечатано ООО «Полиграф-Плюс» Липецкая область г. Елец Ул. Мира 16, тел 21318 усл. печ лис. 1,5, Формат 84 х 60, бумага офсетная, печать офсетная, тираж 100 экз., заказ № 153 дата выпуска 16.03.07.
Оглавление диссертации Фетцер, Денис Витальевич :: 0 ::
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Методы коррекции дислипопротеидемии.
1.2 Операция парциального илеошунтирования в лечении липидного дистресс-синдрома.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика объектов исследования.
2.2 Ход эксперимента.
2.3 Методы исследования.
2.4 Методы анализа полученных результатов.
ГЛАВА 3. НОВАЯ МОДИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИИ ПИШ.
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПИШ МЕТОДАМИ БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
4.1 Оценка пигментного обмена, ЩФ и обмена аминотрансфераз.
4.2 Оценка белкового обмена.
4.3 Оценка липидного обмена.
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПИШ МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Фетцер, Денис Витальевич, автореферат
Атеросклероз считается болезнью номер один в XXI веке, так как именно в этот период это заболевание приняло характер эпидемии, охватившей население всех промышленно развитых стран. В настоящее время через различные проявления и осложнения, такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС), нарушение кровообращения мозга, органов брюшной полости, конечностей, атеросклероз вышел на первое место как причина заболеваемости, потери трудоспособности, инвалидности и смертности населения России. По этим показателям атеросклероз значительно опередил онкологические заболевания, травмы, инфекционные и другие болезни. Однако в ряде исследований была показана возможность снижения частоты сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности вплоть до 42% [68,70,136,183,198].
Дислипопротеидемия (ДЛП) является общепризнанным фактором развития и прогрессирования атеросклероза [39]. Эпидемиологические исследования последних лет показали прямую корреляцию между нарушениями липидного обмена и развитием сердечно-сосудистых осложнений. Коррекция этого нарушения является в настоящее время неотъемлемой частью лечения ИБС и облитерирующих поражений артерий атеросклеротического генеза [35]. Многолетний опыт восстановительных операций на сосудах при атеросклерозе показал, что даже при идеально выполненной операции в большинстве случаев через несколько лет возникает рецидив заболевания. Отсюда вытекает необходимость коррекции любыми методами и средствами ДЛП, лежащей в основе атеросклероза [22].
Выявленная у пациентов вариабельность липидных расстройств не позволяет однозначно установить, что надо считать ДЛП, а что нет [130]. Одни исследователи считают ключевым моментом атерогенеза повышенное содержание в плазме липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [140,186,194], другие - высокий уровень триглицеридов (ТГ). По мнению третьих, причина этих нарушений в снижении уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [172]. Коррекция ДЛП может осуществляться различными способами [29,30,37,41]. Все способы делятся на два основных направления: хирургические и консервативные. К консервативным методам относятся: диетотерапия, медикаментозная терапия, экстракорпоральные методы коррекции.
Экстракорпоральные методы (гемосорбция, плазмаферез, ЛПНП-аферез и др.) коррекции патологии липидного обмена (ЛО) требуют больших материальных затрат, постоянного проведения сеансов лечения. При использовании такого селективного метода как ЛПНП-аферез уровень липидов крови возвращается к исходному уже через 7-10 дней [199]. К тому же экстракорпоральные методы являются инвазивными, что также снижает их привлекательность.
Наибольшее распространение и общественное признание получили консервативные методы коррекции. Это связано с доступностью диетотерапии, широким спектром и высокой эффективностью фармакологических препаратов. Фармакотерапия ДЛП включает в себя несколько групп гиполипидемических препаратов, такие как: фибраты, секвестранты желчных кислот (СЖК), производные никотиновой кислоты (НК), антиоксиданты, препараты на основе омега-3-полиненасыщенных жирных кислот и др. Внедрение в практику ингибиторов 3 гидрокси-3-метилглютарил коэнзим А редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы) еще больше укрепило позиции консервативной терапии, а также привело к сокращению количества больных, нуждающихся в хирургической коррекции ДЛП. Однако, по мнению некоторых авторов, всегда найдутся пациенты, которые не смогут себе позволить лечение дорогостоящими препаратами в течение длительного времени или имеющие повышенную чувствительность к их побочным действиям. Помимо этого, имеется категория больных не чувствительных к консервативным методам лечения. У этих пациентов возможно применение хирургических методов коррекции ДЛП.
К хирургическим методам относятся такие операции как портокавальное шунтирование, пересадка печени и операция парциального илеошунтирования (ПИШ). Из всех вышеперечисленных методов в настоящее время используется только операция ПИШ.
Впервые операция ПИШ была выполнена в 1963 году Генри Бухвальдом. Операция состоит в выключении из процессов пищеварения дистальной трети тонкого кишечника, в которой происходит всасывание холестерина (ХС). Патофизиологической основой операции ПИШ является блокада энтерогепатической циркуляции желчных кислот (ЭГЦЖК), в результате которой, на основании принципа "обратной связи", происходит увеличение синтеза ХС в печени и выделение его в повышенных концентрациях в составе желчных кислот (ЖК). Результатом операции ПИШ является длительное и стойкое снижение уровня плазменного ХС и ЛПНП, а также повышение уровня ЛПВП. В дальнейшем методика операции была усовершенствована группой B.C. Савельева. Им также уточнены показания для операции ПИШ, изучены изменения в липидном обмене (ЛО) после вмешательства. Несмотря на это, специализированные функции печени в ближайший и отдаленный периоды остаются не исследованными. Гистоморфологических и гистохимических исследований ткани печени после операции ПИШ также не проводилось. ЛО у данной категории оперированных больных изучается исключительно по показателям венозной крови. Между тем, известна способность печени в норме изменять как химический состав протекающей через нее крови, так и функциональную активность клеток. Это касается и концентрации ХС, липопротеидов и патологических иммунных комплексов. Операция ПИШ получила широкое применение у больных с ДЛП и оказалась высоко эффективным вмешательством [1,28,46]. Вместе с тем у многих больных при распространённом и быстро прогрессирующем развитии атеросклероза уровень общего холестерина в крови оказывается нормальным, а ДЛП связана с изменением соотношения ЛПВН и ЛПНП [60]. В связи с этим экспериментальное исследование проводилось на фоне изначальной нормохолестеринемии на собаках.
Недостатком как классической операции Бухвальда, так и модификации Савельева является сохраненная выключенная петля, которая служит причиной развития байпас-энтерита. Это связано с развитием неклостридиальной анаэробной флорой в выключенном сегменте. Однако известно, что любые изменения, затрагивающие состав анаэробных бактерий, изменяют пул ацетата, пропионата и других летучих жирных кислот в организме хозяина и как следствие количество синтезируемого клетками холестерина [45]: Поэтому очевидна необходимость разработки новой модификации операции ПИШ с резекцией выключенной петли, что позволило бы сохранить преимущества существующих методик, но в то же время избежать их недостатков. Решение перечисленных задач позволит повысить эффективность хирургической коррекции ДЛП.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить изменения функций печени после операции парциального илеошунтирования в эксперименте при нормохолестеринемии.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с целью работа должна решить следующие конкретные задачи:
1. Изучить функции печени в ближайший и отдаленный период после операции ПИШ в эксперименте.
2. Определить изменения липидного обмена у собак в эксперименте после операции парциального илеошунтирования на фоне нормохолестеринемии.
3. Провести гистологические и гистохимические исследования ткани печени для сравнительной оценки метаболических процессов до и в отдаленный период после операции ПИШ.
4. Оценить безопасность и функциональную значимость операции ПИШ посредством наложения терминального еюноилеоанастомоза по типу «конец в конец» в эксперименте. НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Проведено экспериментальное исследование для изучения изменений функций печени после парциального илеошунтирования при нормохолестеринемии.
Предложена новая экспериментальная модификация операции парциального илеошунтирования.
Впервые забор крови для биохимического исследования проводился не только из периферической вены (v. femoralis), но и из других бассейнов: а. femoralis, v. portae и v. hepatica, что позволяет получить более полную картину изменений липидного обмена в послеоперационном периоде.
Экспериментальное исследование на фоне нормохолестеринемии у животных выявило нарушение белковосинтетической функции печени.
Впервые проведено гистоморфологическое и гистохимическое исследование ткани печени после операции парциального илеошунтирования как в ближайший, так и в отдаленный периоды. Данное исследование показало, что имеется выраженная корреляция между гистохимическими данными в виде уменьшения содержания липидов в дольках печени и биохимическими данными в виде снижения количества холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов в сосудистых бассейнах животных через 1 и 6 месяцев.
Обоснована и подтверждена целесообразность наложения терминального еюноилеоанастомоза с резекцией выключенной петли во время операции ПИШ в эксперименте.
В работе показано, что необходимо проводить рутинное исследование белкового обмена в послеоперационном периоде с целью своевременного диагностирования его нарушений и коррекции выявленных изменений.
Установлено, что целесообразно проведение клинических исследований с использованием новой модификации операции ПИШ, и при положительном результате исследований и эффективности новой модификации, последующее широкое внедрение ее в практику.
ВНЕДРЕНИЕ
Новая модификация операции ПИШ и послеоперационный контроль функций печени внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения диссертации доложены на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Современные направления теоретической и практической медицины» (г. Воронеж, 2005 год), XIГ съезде хирургов Липецкой области «Актуальные вопросы организации и совершенствования хирургической службы» (г. Липецк, 2005 год), третьей научно-практической конференции молодых хирургов Липецкой области «Актуальные вопросы и современные медицинские технологии в хирургии» (г. Липецк, 2006 год), I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н. Бурденко и Курским
10
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 12 статей, из них 9 в центральной печати, защищено 1 рационализаторское предложение.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 64 отечественных и 141 иностранный источник. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 39 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Результаты изучения функций печени после операции парциального илеошунтирования (экспериментальное исследование)"
ВЫВОДЫ:
1. Операция ПИШ достоверно не влияет на пигментный обмен, обмен щелочной фосфатазы и аминотрансфераз. Парциальное илеошунтирование вызывает нарушение белковосинтетической функции печени в ближайшем послеоперационном периоде, которое выражается в снижении общего белка и альбумина плазмы крови в v.femoralis на 14% и 18% соответственно (р<0.05), а также в изменении альбуминового градиента через 1 мес после операции ПИШ.
2. Операция ПИШ, выполненная на фоне изначальной нормохолестеринемии, эффективно снижает уровень общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов, при этом достоверно не влияет на уровень липопротеидов высокой плотности.
3. Проведенное гистохимическое исследование показало, что операция ПИШ приводит к снижению накопления липидов в ткани печени, что четко коррелирует с повышением активности эстеразы карбоновых кислот.
4. Разработана новая экспериментальная модификация операции с наложением еюноилеоанастомоза по типу «конец в конец» и резекцией выключенной петли.
5. Новая модификация операции ПИШ безопасна и эффективна в использовании, лишена недостатков, присущих базовой операции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При выполнении операции ПИШ в эксперименте предпочтительнее использовать наложение терминального еюноилеоанастомоза с резекцией выключенной петли, так как это наиболее безопасная модификация операции.
2. Рекомендуем проведение клинического исследования с использованием наложения терминального еюноилеоанастомоза кишечника и резекцией выключенной петли для определения целесообразности использования данной модификации у пациентов и широкого внедрения в практику для достижения целевого уровня ЛПНП у больных атеросклерозом.
3. В клинической практике целесообразно оценивать белковый обмен путем исследования общего белка и альбумина крови в течении 6 месяцев после операции ПИШ и при необходимости проводить коррекцию белкового обмена.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 0 года, Фетцер, Денис Витальевич
1. Альбицкий А.В. Роль гиперлипидемии в патогенезе острого тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей /А.В; Альбицкий,-К.Ю: Лакунин, В.А. Петухов// Грудная и сердечно-сосудистая хиругия.-1993.-№6,-С. 53-54.
2. Андрианова И.П. Специфическое связывание холестерина энтеросорбентами /И.П. Андрианова, В.Е. Рыженков, Я.И. Лапук // Вопр. мед. химии. 1986. - Т.32, № 2. - С. 80-82.
3. Беюл Е.А. Значение пищевых волокон в питании /Е.А. Беюл, Н.Н. Горунова // Клин, мед.- 1987.- Т.65, № 2,- С. 123-127.
4. Боднар П.Н. Клиническая оценка энтеросорбции в лечении больных сахарным- диабетом /П.Н. Боднар, A.M. Приступнюк// Пробл. эндокринол 1986 - Т.32, №5. - С. 7-10.
5. Ванпггейн С.Г. Пищевые волокна в профилактической и лечебной медицине /С.Г. Ванштейн, A.M. Масик. М., 1985 - Вып. 3:- 81 с.
6. Верткий А Л. Применение рыбьего жира для коррекции атерогенных дислипопротеидемий /А.Л. Верткий А.Л., Ю.Б. Светлова Ю.Б., А.И. Васячин // Кардиология.- 1992.- № 5., Т.32.- С. 88-91.
7. Грацианский Н А. Уроки церивастатина и результаты исследования «Защита сердца»/Н.А. Грацианский//Консилиум медикум,- 2002.- Т. 4, №3,- С. 139-143.
8. Де Пальма Р. Гормоны и сосудистые заболевания: пер. с англ. /Р. Де Пальма. М., 1984.-С. 79-102.
9. Джанашия П.Х. Дислипопротеидемии: клиника, диагностика, лечение: учебное пособие /П.Х. Джанашия, В.А. Назаренко, С.А. Николенко М;: РГМУ, 2000.
10. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза: российские рекомендации. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов
11. Кардиоваскулярная терапия и профилактика: приложение. 2004. - № 2. -С. 3-36.
12. Диагностика и лечение стабильной стенокардии /Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов. М., 2004. -28 с.
13. Дибиров А.Д. Дислипопротеидемия у больных облитерирующим атеросклерозом и ее диагностика в свете показаний к парциальному илеошунтированию: дис. канд. мед. наук. /А.Д. Дибиров; Рос. гос. мед. унт. -М., 1993.- 122 с.
14. Дислипопротеидемия и облитерирующий атеросклероз /Е.Г. Яблоков и др. / под ред. B.C. Савельева,- М.,1996,- 132 с.
15. Доклад экспертной группы: выявление, количественная оценка и терапия высокого уровня холестерина у взрослых. Швейцария, 1990.- С. 34-56.
16. Дудаев В.А. Вязкость крови у больных ишемической болезнью сердца с разными типами гиперлипопротеидемий /В.А. Дудаев, В.В. Евдокимов // Кардиология.-1977,- № 6.- С. 79 82.
17. Журавлева Т.Е. Введение в количественную гистохимию ферментов / Т.Е. Журавлева, Р.А. Прочуханов. М.: Медицина, 1978. - 246 с.
18. Ильинский Б.В. Профилактика, ранняя диагностика и лечение атеросклероза / Б.В. Ильинский. -М., 1977. 168 с.
19. Какабадзе Д. Хирургическое лечение тяжелых форм ожирения путем выключения части тонкой кишки: дис. канд. мед. наук. /Д. Какабадзе,-Л., 1984.
20. Калимуллин Х.А. Хирургическая коррекция гиперлипидемий у больных облитерирующим атеросклерозом на фоне реконструктивных операций на сосудах: дис. д-ра мед. наук /Х.А. Калимуллин; Самар. гос. мед. ун-т,-Самара,1993.- 177с.
21. Калинкина О.М. Впервые возникшая стенокардия: влияние диеты с повышенным содержанием полиненасыщенных жирных кислот группы омега-3 на липиды и аполипопротеиды крови /О.М. Калинкина, Н.А. Грацианский, Н.В. Перова // Кардиология,- 1990.- № 7.- С.34-38.
22. Климов А.Н. Липопротеиды, дислипопротеидемии и атеросклероз /А.Н; Климов, Н.Г. Никульчева.- Л.- 1984.
23. Климов А.Н; Современные представления о патогенезе атеросклероза в свете развития идей Н.Н. Аничкова (к столетию со дня рождения) /А.Н. Климов, В.А. Нагорнев // Арх. пат,- 1985 №6 - С. 12-23;
24. Коновалов С.В. Медицинская эффективность многофакторной профилактики ишемической болезни сердца при диспансеризации с использованием персональной ЭВМ в поликлинике: дисс. канд. мед. наук /С.В: Коновалов. М., 1991.
25. Краюшкин А.В. Динамика атеросклеротического процесса при консервативной коррекции дислипопротеидемии /А.В. Краюшкин, М.Р. Кузнецов // Материалы международного симпозиума по проблемам ангиологии и сосудистой хирургии,- Румыния, 1995 С. 96:
26. Краюшкин А.В. Ультразвуковые методы оценки динамики атеросклеротического процесса /А.В. Краюшкин; М.Р. Кузнецов, А Д; Дибиров // Материалы международного 7 Средиземноморского конгресса ангиологов и сосудистых хирургов.-Кипр, 1996 -С. 122.
27. Кузнецов М.Р. Блокада энтерогепатической циркуляции желчных кислот при лечении дислипопротеидемии /М.Р. Кузнецов, А.В. Краюшкин, В.А. Петухов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 1995;- № 4. - С. 7175.
28. Кухарчук В В. Применение некоторых экстракорпоральных методов лечения в кардиологии /В.В. Кухарчук, Г.Г. Арабидзе // Кардиология.-1986 № 10,- С. 7-11.
29. Лебедев Л.В. Хирургическое лечение ожирения и гиперлипопротеидемий /Л.В. Лебедев, Ю.И. Седлецкий. Л., 1987. - 216 с.
30. Лебедев Л.В: Хирургическая коррекция гиперлипидемии у больных с нормальной и избыточной массой /Л.В. Лебедев, Ю.И. Седлецкий // Вестн. хирургии им. Грекова.- 1992. № 12. - С. 56-60. .
31. Лопухин Ю.М. Атеросклероз, холестериноз: новые диагностические илечебные подходы /Ю.М. Лопухин, А.И. Арчаков // Клинич. медицина.-1991.-Т. 69, №1.-С. 37-40.
32. Лопухин Ю.М. Новые подходы к профилактике и лечению атеросклероза /Ю.М. Лопухин // Кардиология. 1986. - № 10. - С. 5-7.
33. Лопухин Ю.М. Гемосорбция /Ю.М. Лопухин, М.Н. Молоденков,- М: Медицина, 1985. 288 с.
34. Лопухин Ю.М. Холестериноз /Ю.М. Лопухин, А.Н. Арчаков, Ю.А. Владимиров, Э.М. Коган. М., 1983.
35. Меркулов Г.А. Курс патогистологической техники /Г.А. Меркулов М.: Медгиз, 1961.-340 с.
36. Метаболизм печени при липидном дистресс-синдроме /В.А. Петухов и др. // Анналы хирургии,- 1998.- №2.- С. 66-69.
37. Методы исследования при хирургических заболеваниях печени /С.А. Боровков и др. М., 1973.
38. Мирчук К.К. Частичное илеошунтирование в лечении гиперлипопротеи-демий /К.К. Мирчук // Клинич. медицина. 1992,- № 1. - С. 16-19.
39. Морфофункциональные свойства артерий у больных облитерирующим атеросклерозом после хирургической коррекции дислипопротеидемии/
40. B.А. Петухов и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1995. -№ 4. С. 32-36.
41. Нагорнев В.А. Современные представления о механизмах развития атеросклероза /В.А. Нагорнев, А.Д. Денисенко // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1989. - №2. - С. 3-10.
42. Нарушения липидного обмена при облитерирующем атеросклерозе /В.А. Петухов и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1995. - № 1.1. C. 46-49.
43. Новое в изучении патогенеза и лечения атеросклероза /Е.И. Чазов и др. // Клинич. медицина. 1991. - № 3 - С. 7-11.
44. Операция Бухвальда в хирургии облитерирующего атеросклероза /B.C. Савельев и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1992. - №11.12.-С. 6-8.
45. Островский А.Г. Функции печени при заболеваниях органов пищеварения /А.Г. Островский, Е.С. Карашуров. Петрозаводск, 1982. - 112 с.
46. Петухов В.А. Липидный дистресс-синдром. Диагностика и принципы лечения /В.А. Петухов. М.: ВЕДИ, 2003. - 88 с.
47. Результаты консервативного лечения дислипопротеидемии у больных облитерирующим атеросклерозом в свете показаний к операции Бухвальда /В.А. Петухов и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1994.-№ 3. - С. 38-42.
48. Рыженков В.Е. Поиск новых антиатеросклеротических средств /В.Е. Рыженков // IV Всесоюзный съезд кардиологов. М., 1986. - С. 179180.
49. Савельев B.C. Липидный дистресс-синдром в хирургии /B.C. Савельев // Материалы научно-практической конференции посвященной 200-летию ВМА. СПб, 1998. - С. 36-39.
50. Савельев B.C. Липидный дистресс-синдром в хирургии /В С. Савельев, Е.Г. Яблоков, В.А. Петухов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1999. - Т. 127. - С 604-611.
51. Седлецкий Ю.И. Влияние частичного илеошунтирования на гиперлипопротеидемию у больных атеросклерозом ЯО.И. Седлецкий // Вестник хирургии. 1985. - № 8. - С. 48-51.
52. Серов В.В. Морфологическая диагностика заболеваний печени /В.В. Серов, К. Лапшин М.: Медицина, 1989. - 336 с.
53. Серов В.В. О сущности мутного набухания и зернистой дистрофии паренхиматозных органов /В.В. Серов // Архив патологии. 1991. - № 2. -С. 3-6.
54. Современный взгляд на проблему лечения дислипидемий: новые возможности статинов /О.Д. Остроумова и др. // Консилиум медикум.-2005. Том 7, №5. - С. 375-379.
55. Сочетание операции при множественном атеросклеротическом поражении аорты, брахиоцефальных, коронарных, периферических артерий и гиперлипопротеидемии / Л.В. Лебедев и др. // Актуальные проблемы ангиологии. -М.; Ростов-на-Дону, 1989. С. 156-157.
56. Тилли Л. Ветеринария. Болезни кошек и собак: пер. с англ. /Л. Тилли, Ф. Смит. М.: Геотар-мед, 2001. - 783 с.
57. Титов В.Н. Кардинальные вопросы патогенеза атеросклероза: настоящее и перспективы /В.Н. Титов // Терапевтический архив. 2001. - № 12. - С. 78-82.
58. Тугдумов Б.В. Результаты хирургической коррекции дислипопротеидемии при липидном дистресс-синдроме: дис. канд. мед. наук /Б.В. Тугдумов;
59. Рос. гос. мед. ун-т. Москва, 1999. - 131 с.
60. Хазанов А.И. Функциональная диагностика заболеваний печени /А.И. Хазанов.-М.: Медицина, 1988. 304 с.
61. ЧазовЕ.И. Дислипопротеидемии и ишемическая болезнь сердца / под ред. Е.И.Чазова, А.Е.Климова. М., 1980. - 312 с.бЗ.Энтеросорбция в комплексном лечении больных ИБС /Ю М. Сакун и др. // II съезд кардиологов УССР: тез. докл. Киев, 1983. - С. 50.
62. A clinical trial of oat bran and niacin in the treatmentof hyperlipidemiа/У.М. Keenan et al .//J. Fam. Pract.- 1992. Vol. 34. - P. 313-319.
63. A multicenter comparative trial of lovastatin and pravastatin in the treatment of hypercholesterolemia. The Lovastatin Pravastatin Study Group //Am. J. Cardiol. 1993. - Vol. 71. - P. 810-815.
64. Aarts P.A.M.M. Red blood cell deformability influences platelet-vessel wall interaction in flowing blood /P.A.M.M. Aarts, R.M. Heethaar, J.J. Sixma // Blood. 1984. - Vol.64. - P. 1228-1233.
65. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group //The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Provent Heart Attack Trial. (ALLHAT-LLT). 2002. - Vol. 360. - P. 2998-3007.
66. Angelin B. Cholestyramine in type Па hyperlipoproteinemia: Is low-dose treatment feasible? /В. Angelin, K. Einarsson // Atherosclerosis. 1981. - Vol. 38.-P. 33-38.
67. Balfour J.F. Homozigous type II hyperlipoproteinemia treatment. Partial ileal bypass in two children /J.F. Balfour, R. Kim // J.A.M.A. 1974.- Vol. 227, N 10.-P. 1322-1329.
68. Baycol deaths number 100 or more. Jan 18, 2002 (http://www.theheart.org).
69. Beaumont J.L. Hyperlipidemias and hyperlipoproteinemias /Beaumont J.L. et al. // Bull. WHO. 1990. -Vol. 43. - P.891-908.
70. Bile sequestrant therapy alters the composition of low-density and high-density lipoproteins /J.L. Witztum et al. // Metabolism. 1979. - Vol. 28. - P. 221229.
71. Blankenhorn D.H. Prevention or reversal of atherosclerosis: review of current evidence /D.H. Blankenhorn // Am. J. Cardiol. 1989,- Vol. 63, N 6. - P. 38H-41H.
72. Blankenhorn D.H. Regression of atherosclerosis: what does it mean? / D.H. Blankenhorn //Am. J. Med.- 1991,- Feb. 21.- Vol.90.- P. 456-464.
73. Brown G. Regression of coronary artery disease as a result of intensive lipid lowering therapy in men with high levels of apolipoprotein В /G. Brown, J.J. Albers, L.D. Fisher//N. Engl. J. Med. 1990. - Vol. 323. - P. 1289-1298.
74. Brown M.S. Teaching old dogmas new tricks /M.S. Brown, J.L. Goldstein // J.A.M.A. 1988. - Vol. 90. - P. 90-91.
75. Brook J.C. Platelet adhesion in hyperlipidemic and hypertensive patients /J.C. Brook, A. Marmur, Y. Bercovitch // Haemostasis. Vol. 15. - P. 371-376.
76. Buchwald H. Lowering of cholesterol absorbtion and blood levels by ileal exclusion /Н. Buchwald / Circulation. 1964. - Vol. 29. - P. 713-720.
77. Buchwald H. Surgical intervention in atherosclerosis: partial ileal bypass and the program on surgical control of the hyperlipidemia (POSCH) /Н. Buchwald, L. Fitch, R.L. Varco // Pharmac. Ther. 1985. - Vol. 29. - P. 93-109.
78. Buchwald H. Surgical treatment of hyperlipidemia /Н. Buchwald, R.B. Moore, R.L. Varco // Circulation. 1974. - Vol. 59, suppl. N1. - P. 65.
79. Buchwald H. The program on the surgical control of the hyperlipidemias: astatus report / H. Buchwald, R.B. Moore, J.P. Matts // Surgery. 1982 - Vol. 92, N 4 - P. 654-662.
80. Buchwald H. The program on the surgical control of the hyperlipidemias (POSCH): design and methodology. POSCH group / H. Buchwald et al. // J: Clin. Epidemiol. 1989 - Vol. 42, N 12 - P. 1111-1127.
81. Byers S.O. Enterohepatic circulation of bile acids /S.O. Byers, M. Freidman, B. Gunning // Amer. J. Physiol. 1953. - Vol.175. - P. 375.
82. Campos Ch.T. Predictors of total and low-density lipoprotein cholesterol change after partial ileal bypass /Ch.T. Campos, J.P. Matts, S.M. Santilli // Amer. J. of Surgery. -1988. P. 138-141.
83. Carlson L.A. Reduction of mortality in the Stockholm Ischaemic Heart Disease Secondary Prevention Study by combined treatment with clofibrate and nicotinic acid /L.A. Carlson, G. Rosenhamer // Acta Med. Scand. 1988. - Vol. 223.-P. 405-418.
84. Chalstrey L.J. Partial ileal bypass in treatment of familial Hypercholesterolemia /L.J. Chalstrey, A.F. Winder, D.J. Galton // J. Roy. Soc. Med. 1982. - Vol. 75. -P. 851-856.
85. Chien S. The present state of blood rheology IS. Chien // Hemodilution, theoretical basis and clinicalapplication. Kager, Basel, 1972. - P.l- 40.
86. Cholesterol-lowering intervention program. Effect of the step I diet in community office practices /A.W. Caggiula et al. // Arch Intern Med. 1996,-Vol. 156.-P. 1205-1213.
87. Christian H. Lipoprotein modification achieved by partial ileal bypass: five-year results of the program of the surgical control of the Hyperlipidemias /Н. Chrristian // Surgery. 1987. - Vol. 102. - P. 424-431.
88. Clinical haemodynamic rheological and biochemical findings in 126 patients with intermittent claudication /J.A. Dormandy et al. // British Medical. J. -1973.-Vol. 4.-P. 576-581.
89. Combination drug therapy for hypercholesterolemia. The trade-off between cost and simplicity /G.R. Heudebert et al. // Arch. Intern. Med. 1993. - Vol. 153-P. 1828-1837.
90. Comparative dose efficacy study of atorvastatin versus simvastatin, pravastatin, lovastatin and fluvastatin in patients with hypercholesterolemia (the CURVES study) /Р. Jones et al. // Am. J. Cardiol. 1998. - Vol. 81, № 5. - P. 582-587.
91. Comparative efficacy and safety of pravastatin, nicotinic acid and the two combined in patients with hypercholesterolemia /J. Davignon et al. // Am. J. Cardiol. 1994. - Vol. 73. - P. 339-345.
92. Comparative efficacy of colestipol and clofibrate in type Ha hyperlipoproteinemia /T.J. Vecchio et al. // Arch. Intern. Med. 1982. - Vol. 142.-P. 721-723.
93. Comparison of lovastatin (20 mg) and nicotinic acid (1.2 g) with either drug alone for type II hyperlipoproteinemia /J.L. Vacek et al. // Am. J. Cardiol.-1995.-Vol. 76,- P. 182-184.
94. Contrasting effects of umnodified and time-release forms of niacin on lipoproteins in hyperlipidemic subjects: clues to mechanism of action of niacin / R.H. Knopp et al. // Metabolism. 1985. - Vol. 34. - P. 642-650.
95. Coronary Drug Project Research Group // Clofibrate and niacin in coronary heart disease. / J.A.M.A. 1975. - Vol. 231.
96. Coyle J. //Amer. J. Dig. 1977. - Vol. 22. - P. 1069-1072.
97. Das U.N. Beneficial effects of n-3 fatty acid in cardiovascular diseases: but, why and how? /U.N. Das // Prostagland Leukotrienes Essential Fatty Acids. -2000. Vol. 63, N. 6. - P. 351-362.
98. Das U.N. Essential fatty acid: Biology and their clinical implications /U.N. Das//Asia Рас. J. Pharmacol. 1991. - Vol. 6, N 4. - P. 317-330.
99. Das U.N. Essential fatty acid in health and disease /U.N. Das // J. Ass. Phys. India. 1999. - Vol. 47, N 9. - P. 906-911.
100. Denke M.A. Cholesterol-lowering diets. A reviews of the evidence /М.А. Denke // Arch Intern Med. 1995. - Vol. 155. - P. 17—26.
101. Descovich G.G. Multicentre study of soybean protein? diet for outpatient hypercholesterolaemic patients /G.G. Descovich// Lancet: 1980. - Vol. 2. - P. 709-712.
102. Discontinuation of antihyperlipidemiс drugs — do rates reported in clinical trials reflect rates in primary care settings? / S.E. Andrade et al. // N. Engl. J. Med: 1995. - Vol. 332.- P. 1125-1131.
103. Distribution of lipids in 8,500 men with coronary artery disease. Department of Veterans Affairs HDL Intervention Trial Study Group /Н.В. Rubins et al. // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol. 75. - P. 1196-1201.
104. Diverging effects of cholestyramine on apolipoprotein В and lipoprotein Lp(a). A dose-response study of the effects of cholestyramine in hypercholesterolemia/В. Vessby et al. // Atherosclerosis. 1982. - Vol. 44,-P. 61-71.
105. Dormandy J. Practical impact of hemorheology on the treatment of chronic peripheral ischaemia/J. Dormandy // Angiology. Vol. 32. - P. 710-714.
106. Dose-response of simvastatin in primary hypercholesterolemia /J. Tuomilehto et al . // Ji Cardiovasc. Pharmacol. 1994. - Vol. 24. - P. 941-949.
107. Effectiveness of low-dose colestipol therapy in patients with moderate hypercholesterolemia/H.R. Superko et al. // Am. J. Cardiol. 1992. - Vol. 70. -P. 135-140.
108. Effects of simvastatin and cholestyramine in familial and nonfamilial hypercholesterolemia /Е. Stein et al. // Multicenter Group I. Arch Intern Med.-1990.-Vol. 150.-P. 341-345.
109. Effects of simvastatin and cholestyramine on lipoprotein profile in hy-perlipidaemia of nephrotic syndrome /A.J. Rabelink et al. // Lancet. 1988. -Vol. 11.- P. 1335-1338.
110. Efficacy and safety of controlled-release niacin in dyslipoproteinemic veterans /D.R. Gray et al. // Ann. Intern. Med. 1994. - Vol. 121. - P. 252258.
111. Efficacy of a National Cholesterol Education Program Step 2 diet:— in normolipidemic and hypercholesterolemic middle-aged and elderly men and women/E.J. Schaefer et al. // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 1995. - Vol. 15.-P. 1079-1085.
112. Efficacy of the National Cholesterol Education Program Step I diet /М.Н. Davidson et al.// Arch Intern Med. 1996. - Vol. 156. - P. 305-312.
113. Egan B.M. Vascular effects of non-esterified fatty acids: implications of the cardiovascular risk factor cluster /В.М. Egan, G. Lu, E.L. Greene // Prostagland Leukotrienes Essential Fatty Acids. 1999. - Vol. 60, N 5-6. - P. 411-420.
114. Etude des acides gras et de la peroxidation lipidique an cours de l'atherosclerose humaine /J. Hoeper et al. // Sem. Hop. Paris. 1983. - Vol. 59. - P. 1657-1660.
115. Fifteen year mortality in Coronary Drug Project patients: long-term benefit with niacin /P.L. Canner et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1986. - Vol. 8. - P. 1245-1255.
116. Fraunfelder F.W. Adverse ocular effects associated with niacin therapy /F.W. Fraunfelder, F.T. Fraunfelder, D.R. Illingworth // Br. J. Ophthalmol. 1995. -Vol. 79. - P. 54-56.
117. Fuch. L. Plasma separation and plasma fractionation /L. Fuch. // Basel: Karger, 1983.-P. 272-280.
118. Garg A. Treatment of dislipidemia in noninsulin-dependent diabetes mellitus with lovastatin /А. Garg, S.M. Grundy // Am. J. Cardiol. 1988. - Vol. 62. -P.44-49.
119. Gibbons L.W. The prevalence of side effects with regular and sustained-release nicotinic acid /L.W. Gibbons et al. // Am. J. Med. 1995. - Vol. 99. -P. 378-385.
120. Glatter T.R. Hyperlipidemia. What is "normal", who should be treated and how /T.R. Glatter// Postgrad. Med. 1984. - Vol. 76. - P. 49-59.
121. Godara R. Effect of cellulose incorporation in a low fiber diet on fecal exertion and serum level of calcium, phosphorus and iron in adolescent girls /R. Godara, A.P. Kaur, C.M. Bhat // Amer. J. Clin. Nutr. 1981. - Vol. 34. - N. 6. -P. 1083-1086.
122. Goto I. Lipid peroxides in biology and medicine /I. Goto. New York, 1982,-P. 295-303.
123. Gray D.R. Efficacy and safety of controlled-release niacin in dyslipoproteinemic veterans /D.R. Gray et al . // Ann. Intern. Med. 1994. -Vol. 121.-P. 252-258.
124. Grundy S.M. Treatment of hypercholesterolemia by interference with bile acid metabolism/S.M. Grundy// Arch. Intern. Med. 1972. - Vol. 130,- P. 638648.
125. Gurakar A. Levels of lipoprotein LP(a) decline with neomycine and niacinetreatment /А. Gurakar, J.M. Hoeg, G. Kostner // Atherosclerosis. 1985. -Vol. 57.-P. 293-301.
126. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk patients: a randomized placebo-controlled trial-// Lancet. 2002. - Vol. 360. - P. 7-22.
127. Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease /М.Н. et al. // N. Engl. J. Med. 1987. -Vol. 317.-P. 1237-1245.
128. Hofmann S.L. Overexpression of low density lipoprotein (LDL) receptor eliminates LDL from plasma in transgenic mice /S.L. Hofmann, D.W. Russel // Science. 1988. - Vol. 239. - P. 1277-1286.
129. Ulingworth D.R. Drug therapy of hypercholesterolemia /D.R. Illingworth // Clin. Chem. 1988. - Vol. 34., suppl. B. - P. 123-132.
130. Interaction of lipoprotein (a) and low density lipoprotein with glycosaminoglycans from human aorta /М. Bichari-Varga et al. // Atherosclerosis. -1988. Vol. 8. - P. 851- 857.
131. Jenkins D.J. Dietary fiber and blood lipids: treatment of hypercholesterolaemia with guar crispbread /D.J. Jenkins // Am. J. Clin. Nutr. -1980. Vol. 33. - P.575-585.
132. Keogh A.M. The antiatherogenic effects of calcium antagonists /A.M. Keogh, J.S. Schroeder // Am. J. Hypertens. 1991,- N 4, Pt.2. - P. 5128-5188.
133. Kirby K.W. Out-brain intake selectively lowers serum low density lipoprotein cholesterol concentrations of hypercholesterolemic men /K.W. Kirby, J W. Anderson // Am. J. Clin. Nutr! -1981. Vol. 34. - P.824-829.
134. Kolari I. Regression of diet-induced atherosclerosis in gottingen miniature swine /I. Kolari, M. Koto, M. Tanigawa // Lab. Anim. 1991. - Vol. 25, N 2. -P. 110-116.
135. Kremen A.J. Experimental evaluation of the nutritional importance of proximal and distal small intestine /A.J. Kremen, J.H. Linner, C.N. Nelson // Ann. Surg.
136. Kritchevsky D. The roul of dietary fiber in health and disease /D. Kritchevsky // J. Environ. Pathol. Toxicol, and Oncol. 1986. - Vol. 6. - N 3-4. - P. 273-284.
137. Leeson C.P.M. Relationship between circulating n-3 fatty acid concentration and endothelial function in early adulthood /С.Р.М. Leeson et al. // Eur Heart J. 2002. - Vol. 23. - P. 216-222.
138. Lipid lowering and plaque regression. New insights into prevention of plaque disruption and clinical events in coronary disease /B.G. Brown et al. // Circulation .- 1993,- Vol. 87. P. 1781 -1791.
139. Lipid Research Clinics Program. The Lipid Clinics Coronary Primary Prevention Trial results. Results in incidence coronary heart disease // JAMA. -1984.-Vol. 251.-P. 351-364.
140. Longterm experience with HMG-CoA-reductase inhibitors in the therapy of hypercholesterolemia/D.R. Ilingworth et al. // Atherosclerosis Rev. 1988. -Vol. 18.-P. 161-187.
141. Low-dose, time release nicotinic acid: effects in selected patients with low concentrations of high-density lipoprotein cholesterol /R.W. Squires et al. // Mayo. Clin. Proc. 1992. - Vol. 67. - P. 855-860.
142. Lupien P.H. A new approach to the management of familial hypercholesterolemia: removal of plasma cholesterol based on the principle of affinity chromatography /Р.Н. Lupien // Lancet. 1976. - Vol. I. - P. 12611265.
143. Luria M.H. Effect of low-dose niacin on high-density lipoprotein cholesterol and total cholesterol/high-density lipoprotein cholesterol ratio /М.Н. Luria // Arch. Intern. Med. 1988 - Vol. 148. - P. 2493-2495.
144. Malinow M.R. Regression of atherosclerosis in human: Fact or Myth? / M.R.
145. Malinow //An Official Journal of the American Heart Ass. 1981. - Vol. 64, N 1.-P. 1379-1386.
146. Malloy M.J. Regression of diet-induced atherosclerosis /M.J. Malloy // Ann. Intern. Med. -1987. Vol. 107. - P. 616-623.
147. Marsha F. Goldsmith. Lipid particles may help solve puzzle regarding genesis of some cardiovascular diseases /F. Marsha // JAMA. 1992. - Vol. 267. - P. 336-337.
148. Martin-Jadraque R. Effectiveness of low-dose crystalline nicotinic acid in men with low high-density lipoprotein cholesterol levels /R. Martin-Jadraque // Arch. Intern. Med. 1996. - Vol. 156. - P. 1081-1088.
149. Marz W. Safety of low-density lipoprotein cholesterol reduction with atorvastatin versus simvastatin in a coronary heart disease population (the TARGET TANGIBLE) /W. Marz et al. // Am. J. Cardiol. 1999. - Vol. 84. -P. 7-13.
150. Maunand B. Comment trailer une hyperlipidemie en /В. Maunand // Inform. Cardiol.-1986. Vol. 10.-N 3,-P. 265-267.
151. Mc. Namara D.J. Effects of fat-modified diets on cholesterol and lipoprotein metabolism /D.J. Mc. Namara // Annu. Rev. Nutr. 1987. - N 7. - P. 273-290.
152. McKenney J.M. A comparison of the efficacy and toxic effects of sustained-vs immediate-release niacin in hypercholesterolemic patients /J.M. McKenney // JAMA. 1994. - Vol. 271. - P. 672-677.
153. McLaughlin J. Adipose tissue triglyceride fatty acid and atherosclerosis in Alaska Natives and non-Natives /J. McLaughlin et al. // Atherosclerosis. -2005.-Vol. 181, N2.-P. 353-362.
154. Miettinen T.A. Cholestyramine and ileal bypass in the treatment of familial hyper-cholesterolaemia /Т.А. Miettinen, M. Lempinen // Europ. Clin. Invest. -1977. Vol. 7. - № 6. - P. 509-514.
155. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: randomised placebo-controlled trial /Heart
156. Protection Study Collaborative Group // Lancet. 2002. - Vol. 360. - P. 7-22.
157. National Cholesterol Education Program. Second report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel П) / Circulation. 1994. - Vol. 89. - P. 1333-1445.
158. Niederhauser H.U.// Schwiez. Rundsch. Med. Prax. 1991. - Bd 80, N 3. - P. 1019-1023.
159. Nygard K. // Gastroenterology. 1970. - Vol. 5. - P. 349-353.
160. Oram J.F. Requlation of high density lipoprotein receptor activity in cultured human skin fibroblasts and human arterial smooth muscle cells /J.F. Oram, E.A. Brinton, E.L. Bierman //J. Clin. Invest. 1983. - Vol. 72. - P. 1611-1621.
161. Partial ileal bypass for hypercholesterolemia. 20- to 26-years follow-up of the first 57 consecutive cases /Н. Buchwald et al. // Ann. Surg. Vol. 212, N 3. -P. 318-329.
162. Pasternak R.C. Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins /R.C. Pasternak // Circulation. 2002. - Vol. 106. - P. 1024-1028.
163. Pasternak R.C. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins /R.C. Pasternak et al.// J. Am. Coll. Cardiol.- 2002; 40: 568-573.
164. Pearson T.A. The human atherosclerotic plaque /Т.А. Pearson, E.C. Kramer, K. Solez//Am. J. Pathol. 1977. - Vol. 86. - P. 657-664.
165. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group / J.
166. Shepherd et al. //N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 333. - P. 1301-1307.
167. Program on surgical control of the hyperlipidemias (POSCH): recruitment experience /Н. Buchwald et al. // Controlled Clin. Trials. 1987. - N 8, suppl. -P. 945- 1049.
168. Rader J.I. Hepatic toxicity of unmodified and time-release preparations of niacin /J.I. Rader, R.J. Calvert, J.N. Hathcock // Am. J. Med,- 1992. Vol. 92. -P. 77-81.
169. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).// Lancet. 1994. -Vol. 344.-P. 1383-1389.
170. Regression of coronary atherosclerosis during treatment of familial hypercholesterolaemia with combined drug regimens /J.P. Kane et al. // JAMA. Vol. 264, N 23. - P. 3007-3012.
171. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) / Lancet. 1994. -Vol. 344. - P. 1383-1389.
172. Schaber L. Effect of dietary factors on G. I. Cd absorption in mice /L. Schaber, O. Andersen, J. Nielsen // Acta. Pharmacol, et Toxicol. 1986. - Vol. 59.-N7.-P. 549-552.
173. Schonten J.A. Effect of partial ileal bypass on ileum morphology in cholesterol-fed pigs /J.A. Schonten, A.C. Beynen, S. Meijer // Lab. Anim.1986. Vol. 20, N. 2. - P.155 -157.
174. Schucker В. Change in physician perspective on cholesterol and heart disease. Results from two national surveys /В. Schucker, J.T. Wittes // JAMA. -1987. -Vol. 258.-P. 3521-3526.
175. Scott M. G. Treatment of hypercholesterolemia by interference with bile acid metabolism /М. G. Scott // Arch. Intern. Med. 1972. - Vol. 30. - P. 638-647.
176. Slender S. Turnover of cholesterol in aorta of rabbits previously fed cholesterol-enriched diet /S. Slender // Atherosclerosis. 1976. - Vol. 23, N 2,-P. 275-288.
177. Shepherd I. Progression and regression of atheroma /I. Shepherd // Postgrad. Med. J. -1991. Vol. 67, suppl. 3. - P. S29-S32.
178. Sniderman A.D. Pathogenesis of fatty acid induced atherogenic dyslipoproteinemia /A.D. Sniderman // Atherosclerosis. 2000. - Vol. 151, N l.-P. 79.
179. Steinberg D. Lipoproteins and the pathogenesis of atherosclerosis /D. Steinberg //Circulation. 1987. - Vol. 76. - P. 508-514.
180. Stoffel W. Application of specific extracorporal removal of low density lipoprotein in familial hypercholesterolemia /W. Stoffel, H. Borberg, V. Greve // Lancet. 1981. - Vol. 2. - P.1005-1007.
181. The efficacy of intensive dietary therapy alone or combined with lovastatin in outpatients with hypercholesterolemia /D.B. Hunninghake, E.A. Stein, C.A.
182. Dujovne //N. Eng l J. Med. 1993. - Vol. 328. - P. 1213-1219.
183. The HMG-CoA reductase inhibitor simvastatin activates the protein kinase act and promotes angiogenesis in normocholesterolemic animals /Y. Kureishi et al. / Nat. Med.-2000.-Vol. 6, N9.-P. 1004-1010.
184. Thompson G.R. Handbook of hyperlipidemia /G.R. Thompson. London, 1991.-255 p.
185. Thompson G.R. Towards a new era: is a coronary artery disease reversible? /G.R. Thompson // Cardiology. 1990. - Vol. 77, suppl. 4. - P.66-69.
186. Tobert J.A. Efficacy and long-term adverse effect pattern of lovastatin /J.A. Tobert // Am. J. Cardial. 1988. - Vol. 62 - P. 28J-34J.
187. Treatment of homozygous familial hypercholesterolemia with portacaval shunt /М.В. Forman et al. //Atherosclerosis. 1982. - Vol. 41, N. 213. - P.
188. Wissler R.M. Can atherosclerotic plaques regress? Nonhuman animal models /R.M. Wissler, D. Vesselinovitch // Am. J. Cardiol. 1990. - Vol. 65, N. 12. - P.
189. Atherosclerosis and n-3 fatty acid in the populations of a fishing village and a farming village in Japan /Т. Yamada et al. // Atherosclerosis. 2000. - Vol. 153, N2.-P. 469-481.
190. Yli-Jama P. Serum non-esterified very long-chain PUFA are associated with markers of endothelial dysfunction /Р. Yli-Jama et al. // Atherosclerosis. -2002. Vol. 164, N 2. - P. 275-281.349. 361.33F-40F.