Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая коррекция дислипопротеидемией в лечении больных атеросклерозом

На правах рукописи

□ОЗОбВ1ЭО

МИРЧУК Константин Константинович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДИСЛИПОПРОТЕИДЕМИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

Специальность: 14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003068190

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Седов Валерий Михайлович.

- член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Симбирцев Семен Александрович;

- доктор медицинских наук, профессор Большаков Олег Петрович;

- доктор медицинских наук, профессор Сорока Владимир Васильевич.

ГОУ ВПО "Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И.Мечникова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита диссертации состоится "_"_2007 г. в_час. на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.090.05 ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толсгого,6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Автореферат диссертации разослан "_"_2007 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук, профессор

Мясникова Марина Олеговна

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Актуальность проблемы атеросклероза общеизвестна и обусловлена большой распространенностью заболевания, высоким уровнем смертности от его осложнений и инвалидизации, трудностями в лечении, а также большими материальными издержками общества в связи с этим. По сведениям, содержащимся в Государственном докладе о состоянии здоровья населения в России (2003), распространенность наиболее частого клинического проявления атеросклероза - ишемической болезни сердца (ИБС) среди взрослого населения в 2000 г. составляла 4880,6, а в 2001 г. - 4972,9 на 100 тыс.; острый инфаркт миокарда регистрировался с частотой 144 и 143 на 100 тыс. человек соответственно. Частота облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (ОАСНК) увеличивается с возрастом и составляет 2,5% у лиц от 40 до 59 лет и 18,8% у лиц старше 70 лет (Criqui М.Н. et al., 1997). Прогрессирование ОАСНК служит причиной ранней инвалидизации не менее трети больных, а 10% го них подвергаются ампутации конечностей (Weitz J.I. et al., 1996).

Атеросклероз и его осложнения являются основной причиной смерти среди населения развитых стран мира. По данным ВОЗ, почти 1/3 случаев смерти в мире ежегодно происходит от сердечно-сосудистых заболеваний - около 17 млн. случаев смерти в год (S.M.Grundy и соавт., 2004). В большинстве развитых стран приняты национальные программы по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, что позволило в Европе и США снизить смертность от болезней сердца более, чем на половину. В России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний по-прежнему остается высокой. Так, по данным Государственного комитета России по статистике умершие от заболеваний сердца и сосудов в 2002 г. составили более половины умерших от всех причин - 56,1% (ЛА.Бокерия и соавт., 2005). При этом с 1998 по 2002 г. смертность от ИБС возросла на 23,1% а от це-реброваскулярных болезней - на 16,4%. Кроме того, за этот срок на 48,9% возросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди трудоспособного населения, что усугубляет сложную демографическую ситуацию в стране.

Успехи оперативного лечения атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов в последние десятилетия несомненны: разрабатываются и внедряются новые реваскуляризирующие операции, совершенствуется техника сосудистых операций и анестезиологическое пособие (Покровский А.В., 2004; Седов В.М. и соавт., 2004). Это привело к улучшению ближайших послеоперационных результатов лечения, снижению частоты интраоперационных осложнений и ранней послеоперационной летальности. Однако отдаленные результаты хирургического лечения окклюзионных заболеваний артерий не имеют тенденции к улучшению.

Ведущей причиной этого является прогрессировать атеросклероти-ческого процесса. При этом тяжесть состояния больных определяется не только развитием стенозов и окклюзии в ранее реконструированных сосудистых бассейнах, но и системным характером атеросклеротического процесса. (Покровский A.B., Зотиков А.Е., 1996; CriquiM.H. et al., 1992).

Поиск путей улучшения отдаленных результатов реваскуляризирую-щих операций является актуальной задачей современной сердечнососудистой хирургии. Учитывая, что атерогенные дислипопротеидемии (ДЛП) являются ведущим фактором риска и развития атеросклероза, исследование влияния нарушений липидного обмена на клиническое течение заболеваний, вызванных атеросклерозом, и отдаленные результаты реваскуляризирующих операций лежит в русле решения этой задачи.

Коррекция атерогенных ДЛП является профилактикой атеросклероза и его сосудистых осложнений (Климов А.Н., Никульчева Н.Г.,1995; Аронов Д.М., 2000; Липовецкий Б.М., 2000; Кухарчук В.В., 2003; Thompson G.R., 1994). Свыше 40 лет в качестве метода лечения больных с ДЛП применяется операция частичного илеошунтирования (ЧИШ). Эта операция зарекомендовала себя как надежный, легко выполнимый и относительно безопасный метод лечения атерогенных ДЛП (Седлецкий Ю.И., 1986; Buchwald H., Vargo R., 1985). ДЛП не является острым и транзиторным болезненным состоянием, поэтому ее лечение должно быть длительным и без перерывов, которые могут привести к рецидиву. Именно операция ЧИШ может обеспечить такое лечение. Однако публикации, посвященные изучению отдаленных (свыше 10 лет) результатов ЧИШ единичны и являются исследованиями автора данного метода лечения ДЛП в рамках проводимой в США Программы по хирургическому контролю гиперлипи-демии - POSCH (Buchwald H. et al., 1997; Buchwald H. et al., 2002).

Неоднозначны сведения относительно побочных эффектов ЧИШ. При этом если о развитии диареи после ЧИШ сообщают многие исследователи (Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И., 1987; Buchwald H., 1974; Koivisto P., 1982; Charlstey L.J. et al, 1982), то о других нежелательных побочных эффектах ЧИШ имеются противоречивые данные.

Проблема лечения больных с атеросклерозом заключается не только в выборе адекватной лечебной тактики в канодом конкретном случае, улучшении отдаленных результатов лечения, но и в оценке самих результатов лечения. Так, для оценки результатов лечения больных ИБС обычно учитываются такие показатели, как течение стенокардии, развитие инфаркта миокарда, проходимость шунтов (в случае применения коронарного шунтирования) и т.д.

В то же время, важную роль в оценке результатов лечения должны занимать также социальные, психические и эмоциональные проблемы пациента, связанные как с течением атеросклероза в коронарных артериях, так и с генерализацией атеросклеротического процесса. Все это входит в понятие "качество жизни" (КЖ) и влияет на собственное восприятие больным результатов лечения. Изучение показателей КЖ позволяет более объективно оценить результаты лечения любого заболевания, в том числе и атеросклероза. Важное значение имеет также анализ экономических затрат на лечение. Рациональное распределения средств бюджета здравоохранения повышает эффективность медицинской помощи. Изучение социально-экономических аспектов применения ЧИШ позволит более объективно оценить данную операцию в комплексе лечебных средств борьбы с ДЛП и атеросклерозом.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить влияние дислипопротеидемии на отдаленные результаты реваскуляризирующих операций при атеро-скперотическом поражении сосудистого русла и изучить эффективность частичного илеошунтирования в устранении нарушений липидного обмена и профилактике атеросклероза.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить отдаленные результаты реваскуляризирующих операций у больных ишемической болезнью сердца и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в свете роли дислипопротеидемий.

2. Исследовать влияние частичного илеошунтирования на показатели атерогенности плазмы крови в ближайшие (до 1 года) и отдаленные (до 23 лет) сроки после операции.

3. Оценить липидкорригирующий эффект различных модификаций операции частичного илеошунтирования.

4. Изучить влияние хирургической коррекции дислипопротеидемий на клиническое течение заболеваний, вызванных атеросклерозом.

5. Оценить эффективность частичного илеошунтирования в лечении наследственной гиперлипидемии.

6. Изучить побочные эффекты, осложнения частичного илеошунтирования и возможности их профилактики.

7. Провести анализ социально-экономических аспектов применения частичного илеошунтирования как способа лечения дислипопротеидемии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Доказано, что одной из причин неблагоприятных отдаленных результатов хирургического лечения ишемической болезни сердца и облитери-рующего атеросклероза сосудов нижних конечностей является некорркги-рованная сопутствующая дислипопротеидемия.

Впервые при изучении отдаленных (до 23 лет) результатов применения операции частичного илеошунтирования доказана ее эффективность в качестве метода выраженной и пожизненной коррекции липидного обмена.

Впервые обоснованы, разработаны и внедрены новые модификации операции частичного илеошунтирования. Доказаны их липидкорриги-рующая эффективность и снижение риска возникновения побочных эффектов.

Установлены механизмы корригирующего воздействия операции частичного илеошунтирования при дислипопротеидемии.

Впервые проведенный анализ социально-экономических аспектов доказал преимущества хирургического лечения нарушений липидного обмена по сравнению с методами консервативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты хирургического лечения больных с атеросклеротически-ми поражениями коронарных, мозговых и периферических артерий во многом определяются сохраняющейся сопутствующей дислипопротеиде-мией. В связи с этим необходим постоянный мониторинг показателей липидного обмена в послеоперационном периоде и коррекция выявленных нарушений липидного обмена.

Обоснованный и разработанный метод хирургической коррекции дислипопротеидемии с помощью операции частичного илеошунтирования позволяет существенно улучшить результаты реваскуляризирующих операций. Предложенные модификации операции снижают риск негативных побочных эффектов. Выполнение операции частичного илеошунтирования должно предусматривать применение илео-илеоанастомоза с использованием дополнительного микроанастомоза.

Предложенный диагностический и лечебный алгоритм у больных с атеросклерозом позволяет существенно улучшить отдаленные результаты хирургической реваскуляризации и социально-экономические показатели.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО ВКЛАДА В РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных. Самостоятельно проводил сбор, обработку и анализ полученного научного материала. Самостоятельно сформулировал основные положения диссертации.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Дислипопротеидемия неблагоприятно влияет на отдаленные клинические результаты реваскуляризирующих операций у больных ишеми-ческой болезнью сердца и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

2. Эффективность частичного илеошунтирования, как метода лечения атерогенных дислипопротеидемий, определяется обязательным, выраженным и пожизненным липидкорригирующим воздействием.

3. Нормализуя состояние липидного обмена, операция частичного илеошунтрования является средством вторичной профилактики атеросклероза.

4. Разработанные модификации операции снижают риск возникновения нежелательных побочных эффектов после частичного илеошунтирования.

5. Коррекция липидного обмена с помощью операции частичного илеошунтирования улучшает отдаленные результаты и качество жизни после реваскуляризирующих операций в различных сосудистых бассейнах.

6. Применение частичного илеошунтирования позволяет добиться лучших социально-экономических показателей в сравнении со сходными по эффективности методами консервативного лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на международном симпозиуме "Липопротеиды и атеросклероз" (Санкт-Петербург, 1995), на заседании хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 1995), на региональной научно-практсгческой конференции "Актуальные вопросы терапии и реабилитации больных пожилого и старческого возраста" (Санкт-Петербург, 1996), на I Российском симпозиуме "Хирургическое лечение ожирения" (Москва, 1999), на IV Российской научной конференции с международным участием "Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" (Москва, 2001), на заседании Научного Совета Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад.

И.П.Павлова (2002), на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), на заседании секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня рождения акад. П.А.Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии BMA им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2003), на III Российском симпозиуме с участием международных специалистов "Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений" (Санкт-Петербург, 2004), на научной сессии северо-западного отделения РАМН "Атеросклероз: проблемы и решения" (Санкт-Петербург, 2006).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования используются в практической работе в клинике факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. КП.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого 6/8), на отделении эндовидеохирургии городской больницы №26 (Санкт-Петербург, ул. Костюшко 2), а также в учебном процессе кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого 6/8).

ПУБЛИКАЦИИ

Основные материалы и положения диссертации представлены в 32 опубликованных работах (в том числе 1 монографии), из них 14 - в изданиях, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент РФ на изобретение и 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 254 страницах текста. Состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список содержит 227 источников, в том числе 103 отечественных и 124 зарубежных авторов. Основные положения иллюстрированы 34 рисунками и 45 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследопания. При выполнении настоящей работы проанализированы данные обследования и результаты лечения 407 больных с атеросклеротическими поражениями артерий преимущественно коронарного бассейна и нижних конечностей. Все больные разделены на 4 группы: основную, состоящую из 162 пациентов, которым для коррекции дислипопротеидемии выполнена операция частичного илеошунтирования,

и 3-х контрольных - представленных 245 больными, которым, как правило, с целью коррекции нарушенной гемодинамики выполнялись различные реваскуляризирующие операции, однако не проводилось липидкорригирующее лечение.

В основной группе выделено 3 подгруппы. 1-ю подгруппу составил 141 пациент с клинической картиной ишемической болезни сердца (ИБС). Из этой подгруппы выделено 39 больных, которым осуществлен ангио-графический контроль динамики состояния коронарных артерий, они составили 2-ю подгруппу. В 3-ю подгруппу включены 49 больных, страдающих облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК).

Первую контрольную группу составили 88 пациентов с ИБС, которым выполнена операция коронарного шунтирования (КШ). Вторая группа представлена 56 больными ИБС, которым в связи с прогрессированием заболевания выполнена повторная коронарография (КГ), причем в нее включены 19 больных из 1-ой контрольной группы. В третью контрольную группу включены 120 пациентов, которым выполнены различные реваскуляризирующие операции по поводу ОАСНК.

С целью объективизации данных по клиническому течению атеросклероза в 1-ю и 3-ю контрольную группу не включались больные, погибшие после КШ в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки после операции от причин не являвшихся осложнениями атеросклероза (онкологические, инфекционные заболевания, травма и т.д.). Кроме того, в 3-ю контрольную группу не включались пациенты, которым выполнялись первичные ампутации конечностей. Учитывая, что прогресси-рование ИБС в первые 1,5 года после коронарного шунтирования, как правило, связано с тромбозом или гиперплазией интимального слоя в шунтах, во 2-ю контрольную группу не включались больные с небольшими сроками повторных КГ (менее 2 лет), у которых имел место ранний рецидив стенокардии после операции.

Общая клиническая характеристика больных основной группы представлена в таблице 1. Как видно из представленных в таблице данных, у всех 162 пациентов основной группы имелась ДЛП, что и явилось основанием для коррекции нарушенного липидного обмена с помощью ЧИШ.

Вторым по частоте фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза была артериальная гипертензия, зарегистрированная у 75 больных (46,3%). 69 больных (42,6%) злоупотребляли табакокурением. Избыточная масса тела зарегистрирована у 31 пациента (19,1%).

Таблица I. Общая клиническая характеристика больных основной группы (п=162) до хирургической коррекции ДЛП

Показатели Абсолютов число больных (%)

Пол мужчины 135 (83,3)

женщины 27(16,7)

Возраст (годы) 46,6 ± 0,6

Длительность анамнеза клинических проявлений атеросклероза (годы) 5,6 ± 0,3

Наличие ишемической болезни сердца 141 (87)

Постинфарктный кардиосклероз 72 (44,4)

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей 49 (30,2)

Наличие ишемической болезни головного мозга 23 (14,2)

Перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения 11 (6,8)

Мультифокальный атеросклероз 50 (30,9)

Дислипопротеидемия 162(100)

Артериальная гипертензия 75 (46,3)

Курение 69 (42,6)

Избыточная масса тела 31 (19,1)

Больные, перенесшие до ЧИШ реваскуляризирующие операции 59 (36,4)

Выявленные факторы риска предопределили развитие атеросклероти-ческого поражения сосудистого русла и его клиническую манифестацию у пациентов основной группы. При этом 141 (87%) страдали ИБС, анамнез 72 из них отягощен ранее перенесенными инфарктами миокарда. У 49 больных (30,2%) имелись клиническая симптоматика облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, у 23 (14,2%) - ишемической болезни головного мозга. 50 пациентов (30,9%), подвергнутые хирургической коррекции ДЛП, до операции имели клинические признаки поражения двух и более сосудистых бассейнов. О тяжести течения атеросклероза в основной группе больных свидетельствует и тот факт, что более трети группы - 59 пациентов (36,4%) в связи с прогрессирующей ишемией перенесли до ЧИШ 61 реваскуляризирующую операцию в различных сосудистых бассейнах. Таким образом, проведенный анализ клинических показателей у больных основной группы до ЧИШ свидетельствует об агрессивном течении атеросклероза, причем важнейшую роль в этом принадлежала сопутствующей ДЛП - ведущему фактору прогрессирования атеросклероза.

Сравнительная клиническая характеристика больных ИБС основной и 1-й контрольных групп до оперативного лечения показала, что в основной группе меньше больных со стенокардией высокого функционального класса (58,9% против 89,8%), что объясняется тем, что 38 больным основной группы (27%) ранее (до ЧИШ) были выполнены операции реваскуля-ризации миокарда (в 34 случаях - КШ, в 4 - операции непрямой реваску-ляризации). Ранее перенесенные операции реваскуляризации миокарда уменьшили тяжесть стенокардии у больных основной группы. В то же время, среди пациентов основной группы встречалось больше случаев клинических проявлений мультифокального атеросклероза (27% против 13,6%). У больных ЖС обеих групп ведущим фактором риска была ДЛП. Однако если в основной группе ДЛП имелась у всех 147 пациентов (100%), то у больных контрольной группы она зарегистрирована в 62 случаях (70,5%). Учитывая различия по частоте выявления ДЛП, анализ результатов лечения у пациентов контрольной группы проведен с учетом наличия или отсутствия исходных нарушений липидного обмена. Достоверных различий по частоте встречаемости других факторов риска атеросклероза между пациентами обеих групп не имелось.

Достоверных различий клинических и ангиографических показателей между пациентами ИБС с ангиографическим контролем состояния коронарного русла основной и 2-ой контрольных групп не выявлено.

При проведении сравнительной клинической характеристики больных ОАСНК основной и 3-й контрольных групп вьмвлено, что в контрольной группе больше пациентов с тяжелой ишемией нижних конечностей (58,9% против 6,1%). Это различие обусловлено тем, что 18 пациентам основной группы (36,7%) до ЧИШ выполнены реваскуляризирующие операции по поводу ОАСНК, что уменьшило тяжесть ишемии нижних конечностей. Наиболее частым фактором риска у больных ОАСНК основной группы была ДЛП, которая имелась у всех 49 пациентов (100%). В то же время, у больных контрольной группы ДЛП зарегистрирована в 88 случаях, что составляет 73,3% от числа наблюдавшихся в этой группе пациентов. Учитывая различия по частоте выявления ДЛП, анализ результатов лечения у пациентов контрольной группы также проводился с учетом наличия или отсутствия исходных нарушений липидного обмена. Достоверных различий между группами больных по частоте встречаемости других факторов риска атеросклероза не выявлено.

Обследование больных включало в себя углубленное исследование липидного спектра крови: оценивалось содержание в крови общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотно-

сти (ХС ЛГТОНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), аполииопротеинов A-I и В, уровень холестеринового коэффициента атерогенности (КА). Кроме того, был изучен такой фактор атероген-ности плазмы крови как модифицированность ЛПНП по физико-химическим характеристикам: размерам, заряду, содержанию продуктов перекисного окисления, особенностям поверхностного слоя. Также пациентам проводились инструментальные исследования, позволяющие оценить состояние сердечно-сосудистой системы: электрокардиография, ве-лоэргометрия, тредмил-тест, эхокардиография, допплерография и дуплексное сканирование магистральных артерий, ангиография.

Анализ результатов лечения у больных ИБС проводился по течению заболевания, в том числе по частоте рецидива стенокардии после КШ, развитию острых сосудистых случаев (острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения), развитию клинических проявлений мультифокального атеросклероза, показателю общей смертности и летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. При этом в группу с клиническим улучшением и стабилизацией течения ИБС включали больных, у которых происходило исчезновение стенокардии гаи снижение частоты: и силы приступов, уменьшение приема нитратов, повышение физической работоспособности, а также больных, у которых не отмечалось прогрессирования стенокардии.

Анализ клинических результатов у больных ОАСНК в послеоперационном периоде проводился с учетом следующих показателей: прогрессирования ишемии нижних конечностей, частоте выполнения повторных операций по поводу ОАСНК и его осложнений, принимались во внимание летальность от сердечно-сосудистых заболеваний и клиническая симптоматика генерализации атеросклеротического процесса.

Оценка ангиограмм производилась визуально. По данным селективной КГ производилась оценка суммарного поражения коронарного русла по методике Ю.С.Петросяна и Д.Г.Иоселиани (1976).

Оценка показателей КЖ проводилась однократно в отдаленном послеоперационном периоде по разработанному оригинальному опроснику. Вопросы опросника сгруппированы в 3 раздела: собственная оценка здоровья, оценка физического состояния и психо-эмоциональной сферы, которые представлены в виде отдельных вопросов или в виде таблицы. Ответы больного оценивались в баллах от 1 до 5, сумма которых являлась критерием оценки КЖ. При этом больные набравшие в итоге сумму в 66 и более баллов отнесены в группу с хорошими показателями КЖ, набравшие менее 66 но более 35 баллов - в группу с удовлетворительными пока-

зателями КЖ и набравшие 35 и менее баллов - в группу с неудовлетворительными показателями качества жизни.

Расчет стоимости хирургического лечения ДЛП с помощью операции ЧИШ производилась по формуле: С = CI + С2 + СЗ, где С - общая стоимость лечения, С1 - стоимость обследования, С2 - стоимость операции, СЗ - стоимость лечения в общехирургическом отделении. При определении стоимости выполнения операции ЧИШ использован расчет цен на хирургические операции, рекомендованный Ф.Н.Кадыровым и О.К.Николаевой (2001). Для расчета стоимости предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациента в общехирургическом отделении взята примерная структура затрат по Программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению, которая может быть ориентиром для оценки стоимости лечения больных, проводимого на бюджетной основе (Алексеева В.М. и соавт., 2001).

88 пациентам с ИБС 1-й контрольной группы выполнена операция КШ. Из них 19 больным выполнено маммарокоронарное шунтирование, 58 - аортокоронарное шунтирование, сочетание МКШ и АКШ - в 11 случаях. Общее количество коронарных шунтов составило 157 (в среднем 1,8 на больного), из них 30 - маммарокоронарных и 127 аутовенозных аорто-коронарных шунтов.

У 120 больных 3-й контрольной группы выполнены реваскуляризи-рующие операции по поводу ОАСНК: 53 больных перенесли реконструктивные операции в аорто-подвздошном сегменте, 26 больным выполнены операции в бедренно-подколенном сегменте, 5 больным выполнены соче-танные реконструкции аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов, 36 больных перенесли поясничную симпатэктомию.

У 59 больных основной группы до хирургической коррекции ДЛП была выполнена 61 реваскуляризирующая операция в различных сосудистых бассейнах. При этом 38 больным по поводу ИБС были выполнены операции реваскуляризации миокарда (в 34 случаях - КШ, в 4 - операции непрямой реваскуляризации). Восемнадцать больных оперированы по поводу ОАСНК: 6 перенесли реконструктивные операции в аорто-подвздошном сегменте; 3-м - выполнены операции в бедренно-подколенном сегменте; 9 больных перенесли поясничную симпатэктомию. 3 больных перенесли операции, направленные на улучшение кровоснабжения головного мозга (в 2 случаях - экстра-интракаротидное шунтирование, 1-ому пациенту выполнена эндартерэктомия из внутренней сонной артерии). Еще в 2-х случаях по поводу атеросклеротического стеноза почечных артерий выполнена баллонная ангиопластика.

Методика ЧИШ заключалась в выключении из пищеварения дисталь-ного отдела (от 100 до 250 см) тонкой кишки с наложением илео-декоанастомоза, шунтировании дистальных 250 см подвздошной кишки с наложением илео-илеоанастомоза в 5-7 см от илео-цекального клапана, а также использовался дополнительный микроанастомоз (до 0,5 см) между проксимальным отделом выключенной и функционирую щей подвздошной кишки.

Сроки наблюдения пациентов основной группы после ЧИШ в отдаленном послеоперационном периоде колебались от 1 до 23 лет и в среднем составили (11,5±1,5) лет. Отдаленные клинические результаты оценивались через 5, 10 и 15 лет после перенесенных операций. Часть пациентов была исключена из исследования в разные сроки после операции: 3 больных погибли в раннем послеоперационном периоде, 1 больному через 1,5 года после ЧИШ из-за выраженной диареи выполнено включение ранее шунтированного участка подвздошной кишки. Кроме того, судьбу некоторых больных основной группы в разные сроки отдаленного послеоперационного периода установить не удалось. При этом в первый 5-летний срок после ЧИШ утеряны 3 больных (2% от числа оперированных), за 10-летний послеоперационный срок - 5 (3,8%), за 15 лет после операции число утерянных достигло 12, что составляет 12,2% от числа оперированных за этот срок больных.

В 1-ю и 3-ю контрольные группы включены больные, у которых истекло 10 лет после перенесенных реваскуляризируюших операций. Поэтому через 5 и 10 лет после операций прослежены результаты у всех соответственно 88 и 120 пациентов. Средний срок обследования в отдаленном послеоперационном периоде у больных 1-ой контрольной группы составил (13,1 ±1,2) лет и для больных 3-й контрольной группы -(14,2±1,2) лет.

При статистической обработке данных использовались методы вариационной статистики. По результатам вычислений рассчитывался критерий t Стьюдента для определения статистически достоверных различий параметров в группах сравнения. Различия считались достоверными при р<0,05. Попарно взаимосвязь между непрерывными и независимыми признаками определялась методом корреляционного анализа.

Основные результаты исследования.

Влияние ДЛП на отдаленные клинические результаты коронарного шунтирования.

При изучении результатов КШ 88 больных с ИБС в отдаленные сроки после операции выявлено, что через 5 лет после операции стенокардия

выявлена в 39,8% случаев. За этот срок 8 пациентов (9,1%) перенесли острый инфаркт миокарда, 2 (2,3%) - острое нарушение мозгового кровообращения. Тем не менее, показатель среднего ежегодного прироста острых сосудистых случаев за первый 5-летний послеоперационный срок снизился по сравнению с дооперационным более чем в 7 раз, составив 2,8% (р<0,001). Частота выявления клинических признаков генерализации атеросклеротического процесса и летальность от осложнений атеросклероза составили соответственно 22,7% и 10,2%.

Через 10 лет после КШ отмечалось достоверное ухудшение анализируемых клинических показателей течения ИБС по сравнению с 5-летними. Так, количество больных с наличием стенокардии возросло до 67% (р<0,001), за этот срок у 28 больных (31,8%) развились острые инфаркты миокарда, у 7 (8%) - острые нарушения мозгового кровообращения. Показатель среднего ежегодного прироста острых сосудистых случаев увеличился по сравнению с 5-летним послеоперационным периодом в 1,7 раза -до 4,9%, а количество больных с клиническими проявлениями мультифо-кального атеросклероза - в 1,8 раза - до 39,8% (р<0,05).

Результаты 15-летнего послеоперационного периода свидетельствуют об усилении негативных тенденций в течении ИБС по сравнению с 10-летним и, в особенности, с 5-летним сроком наблюдения. Так, у 27 из 29 пациентов данной группы (93,1%) имел место рецидив стенокардии. Более половины пациентов из группы с 15-летним сроком наблюдения (51,7%) перенесли острые инфаркты миокарда. По сравнению с 5-летним послеоперационным периодом более чем в 2 раза - с 2,8% до 6% увеличился средний ежегодный прирост острых сосудистых случаев и более чем в 5 раз - до 58,6% возросла смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Такое существенное ухудшение результатов КШ возможно обусловлено недостаточной реваскуляризацией миокарда: в группе с 15-летним сроком наблюдения 29 больным шунтированы 37 коронарных артерии (в среднем 1,3 шунта), причем в 14 случаях применялся одиночный аутовенозный трансплантат. Следует также отметить, что у 17 из 29 больных с 15-летним сроком наблюдения (58,6%) имелись клинические проявления генерализованного атеросклероза.

Таким образом, в течение каждого 5-летнего интервала отмечается отчетливое и достоверное ухудшение клинических результатов. За 15-летний срок наблюдения после КШ темп прироста рецидива стенокардии составил в среднем 6,2% в год, частота развития острых сосудистых случаев ежегодно 6% и летальный исход от сердечно-сосудистых заболеваний составил в среднем 3,9% в год.

Сравнительный анализ клинических результатов в зависимости от уровня липидов в крови показал, что через 5 лет после хирургического лечения ИБС в группе пациентов с ДЛП (п=62) отмечаются более худшие результаты по сравнению с группой больных с нормолипидемией (НЛП). Так, в группе больных с сопутствующей ДЛП чаще отмечались: рецидив стенокардии (46,7% против 23%), клинические проявления мультифо-кального атеросклероза (27,4% против 11,5%), летальные исходы от сердечно-сосудистых заболеваний (10,8% против 3,8%). Кроме того, средний ежегодный прирост острых сосудистых случаев (острые инфаркты миокарда + острые нарушения мозгового кровообращения) был более чем в 2 раза выше в группе с ДЛП: 3,6% против 1,6%. Через 10 лет после реконструктивных операций на коронарных артериях сохраняются более худшие результаты в группе больных с сопутствующей ДЛП. Так, частота развития рецидива стенокардии при нормальном уровне липидов в крови составила соответственно 38,5% против 79% в группе ДЛП (р<0,01). Средний ежегодный прирост острых сосудистых случаев за 10-летний срок наблюдения составил 6,1% в группе с ДЛП и 2,6% у больных с НЛП. Кроме того, в группе с ДЛП более чем в 2 раза выше удельный вес больных с клиническими проявлениями мультифокального атеросклероза: 48,4% против 19,2% (р<0,01) и выше риск летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний: 37,1% против 15,4% (р<0,05).

Очевидно, что 15-летний послеоперационный период сводит к минимуму первоначальный эффект КШ, приводя к рецидиву стенокардии у подавляющего большинства больных, причем более половины из них погибает от сердечно-сосудистых заболеваний. Полученные результаты демонстрируют ответственность ДЛП за клинические результаты после КШ.

Динамика состояния коронарного русла у больных ИБС при длительных сроках наблюдения.

Изучена динамика состояния коронарного русла у 56 больных ИБС. Атеросклеротичсские поражения коронарных артерий при первом обследовании выявлены у 53 больных (94,6%), из них у 47 (83,9%) выявлены стенозы коронарных артерий 50% и более. У 3 пациентов (5,4%) коронарные артерии были интактны.

По результатам проведенных контрольных КГ (в среднем через 6,6±0,6 лет) у всех пациентов выявлены стенозы коронарных артерий в 50% и более. Анализ коронарограмм показал, что у 50 пациентов (89,3%) имелось прогрессирование атеросклеротического поражения коронарного русла. У 6 больных (10,7%), несмотря на ухудшение клинической картины ИБС, отсутствовала ангиографическая динамика поражения артерий.

Еще более показательны различия при сравнении величины суммарного поражения коронарного русла: (22,9±1,8)% при первом обследовании против (37,2±2,4)% при контрольной КГ (р<0,001).

Проанализированы результаты КГ в зависимости от срока выполнения контрольных исследований, в связи с чем больные разделены на 3 подгруппы (до 5 лет, через 5-10 и свыше 10 лет). При этом выявлено, что по мере увеличения срока выполнения повторных ангиографических исследований, наблюдается отчетливая тенденция ухудшения состояния коронарного русла: увеличивается частота прогрессирования коронарного атеросклероза (с 79,2% до 100%), частота поражения коронарных шунтов (с 50% до 69,2%), отмечается снижение проходимости шунтов (с 64,3% до 46,2%). Сравнение показателя среднего ежегодного прироста суммарного поражения коронарного русла показывает небольшую его вариабельность у всех 3 подгрупп больных (2,21%, 2,39% и 2,17%). Следовательно, при отсутствии патогенетического лечения атеросклероз является непрерывно прогрессирующим процессом.

Изучены ангиографические результаты динамики состояния коронарного русла в зависимости от уровней липидов в крови. При этом ДЛП выявлена у 46 из 56 больных (82,1%). При отсутствии достоверных различий в сроках проведения повторных КГ, у больных с ДЛП прогрессирова-ние атеросклеротического процесса в коронарных артериях выявлялось достоверно чаще - в 95,6% случаев против 60% у пациентов с нормальной лшшдограммой (р<0,05). При этом ежегодный прирост суммарного поражения коронарного русла более чем в 3 раза выше при наличии ДЛП: 2,57% против 0,82%. В целом полученные результаты ангиографического контроля состояния коронарного русла свидетельствуют, что атеросклероз является непрерывно прогрессирующим процессом, причем средний прирост суммарного поражения коронарного русла при не устраненных факторах .риска составляет около 2% в год. Кроме того, при наличии ДЛП скорость прогрессирования стенозирующих поражений коронарных артерий выше, что и объясняет более худшие клинические результаты после реваскуляризирующих операций у таких больных.

Влияние дислипопротеидемии на отдаленные результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Изучены отдаленные результаты реваскуляризирующих операций у 120 больных с ОАСНК. Полученные данные свидетельствуют, что темп прогрессирования клинических проявлений ишемии нижних конечностей за 10-летний послеоперационный период составил, в среднем, 7,4% в год.

Прирост количества повторно оперированных больных составил около 5,7% ежегодно, а летальность от сердечно-сосудистых заболеваний, в среднем, 3,6% в год.

Сравнение исследуемых показателей по группам в зависимости от уровня липидов в крови демонстрирует, что уже через 5 лет после первой реваскуляризирующей операции выявлены различия по всем анализируемым показателям: прогрессировать ишемии нижних конечностей отмечено в 51,1% в подгруппе с ДЛП (п=88) против 25% в подгруппе с НЛП (11=32); повторно оперировано 40,9% больных в подгруппе с ДЛП при 18,8% в подгруппе с нормолипидемией; летальность в подгруппе с ДЛП составляла 18,2% против 3,1% в подгруппе с нормальным уровнем липидов в крови.

Через 10 лет после первой операции сохраняются достоверные различия между обеими подгруппами больных по частоте прогрессирования ишемии нижних конечностей и летальности, причем вероятность прогрессирования основного заболевания в 1,5 раза выше: 81,8% против 53,1% (р<0,01), а риск летального исхода от осложнений атеросклероза в 1,9 раза выше у пациентов с ДЛП: 40,9% против 21,9% (р<0,05). Прогрессирова-ние ишемии нижних конечностей предопределило необходимость в повторных оперативных вмешательствах. Необходимость в повторных операциях возникла у 2/3 больных (65,9%) в группе с ДЛП и у половины больных с нормолипидемией. Однако повторные операции при нормоли-пидемии выполнялись достоверно позже, нежели у больных с ДЛП: соответственно через (6,1±0,26) лет против (3,6±0,28) лет (р<0,001). Пациентам с ДЛП чаще выполнялись не только повторные реваскуляризирующие операции по поводу ОАСНК, но и ампутации нижних конечностей и реконструкции других сосудистых бассейнов. В целом за весь срок наблюдения (в среднем 14,2 лет) количество операций по поводу атеросклероти-ческих поражений сосудов и их осложнений, приходящихся на 1 пациента в группе с ДЛП достоверно выше, нежели у пациентов с нормальным уровнем липидов в крови: 3,03±0,11 против 2,28±0,15 (р<0,001).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что уже через 5 лет после первой реваскуляризирующей операции появляются достоверные различия в течении ОАСНК у пациентов с ДЛП и нормальными уровнями липидов в крови. При этом более 90% больных ОАСНК на фоне ДЛП в отдаленном послеоперационном периоде (в среднем через 14,2 лет после первой реваскуляризирующей операции) имеют клинические признаки генерализованного атеросклероза. Выживаемость больных ОАСНК в отдаленном периоде в основном предопределяется кардиаль-ными или мозговыми осложнениями атеросклероза.

Резерв улучшения отдаленных результатов после оперативного лечения больных с ОАСНК кроется в устранении ДЛП, более высокой оперативной активности в устранении атеросклеротических поражений других сосудистых бассейнов.

В целом, изложенные данные свидетельствуют о негативном влиянии ДЛП на отдаленные результаты хирургического лечения больных с атеросклерозом и предопределяют необходимость гиполипидемического лечения. Учитывая, что ДЛП является не острым транзиторным состоянием, а хроническим сопутствующим патологическим синдромом, требования к любому такому лечению должны отвечать следующим критериям:

1) эффективность воздействия;

2) безопасность, минимизация побочных эффектов лечения;

3) обеспечение постоянного лечебного воздействия, отсутствие перерывов в лечении, ведущих к рецидиву ДЛП;

4) финансовые расходы на лечение не должны быть бесконечными.

Именно с этих позиций следует рассматривать результаты применения операции ЧИШ как метода коррекции атерогенных ДЛП.

Влияние ЧИШ на уровни липидов и аполипопротеинов в крови.

Результаты влияния ЧИШ на уровни липидов и аполипопротеинов представлены в таблице 2.

Таблица 2. Динамика липидов, аполипопротеинов А-1 и В _в сыворотке крови после ЧИШ_

Показатели Срок обследования

До ЧИШ После ЧИШ

До 1 года Отдаленные сроки

Общий ХС (моль/л) 7,41 ±0,18 5,17±0,16 *** 5,66±0,15 *** *

ХСЛПНП (моль/л) 5,94 ±0,21 3,74±0,15 *** 4,1±0,18 ***

ХС ЛПОНП (моль/л) 0,46±0,03 0,36±0,04 * 0,42 ±0,04

ХСЛПВП (моль/л) 1,01 ±0,02 1,07±0,02 * 1,16±0,02 *** **

ТГ (моль/л) 2,28±0,12 1,81±0,13 * 2,08±0,14

КА 6,3±0,4 3,8+0,3 *** 3,9±0,3 ***

ano A-I (г/л) 123,3±4,1 124,3+4,2 153 8+4 9 *** ***

ano В (г/л) 126,2±4,2 95,4±2,3 *** 105,7±3,1 *** **

Примечание:

* - р < 0,05 по сравнению с дооперационными показателями; *** - - р < 0,001 по сравнению с дооперационными показателями;

* - р < 0,05 по сравнению с ранними послеоперационными показателями; ** - р <■

0,01 по сравнению с ранними послеоперационными показателями; *** - р < 0,001 по срав-

нению с ранними послеоперационными показателями.

Как следует из данных таблицы 2, у оперированных больных отмечен отчетливый гиполипидемический эффект. Снижение уровня общего ХС в ближайшем послеоперационном периоде в среднем составило 30,2%. При этом уровень ХС ЛПНП снизился на 37,7%, ТГ - на 20,6%, холестериновый коэффициент атерогенности - на 39,7%. В отдаленном послеоперационном периоде отмечается некоторое уменьшение гнполипвдемического эффекта, что обусловлено адаптацией тонкой кишки к потерям желчных кислот. Так, в отдаленном послеоперационном периоде снижение концентрации общего ХС по сравнению с исходным уровнем составило 23,6%, а ХС ЛПНП - 31%. Уровень ТГ в сыворотке крови в отдаленном послеоперационном периоде несколько ниже дооперационного (на 8%), однако эти различия недостоверны. В то же время, в отдаленные послеоперационные сроки наблюдается увеличение концентрации антиатерогенного ХС ЛПВП на 14,9% и снижение уровня КА на 38,1% по сравнению с дооперацион-ными уровнями. При анализе уровня липидов крови в отдаленные сроки после операции ЧИШ обнаружено, что у 82 пациентов (51,6%) произошла их нормализация. В то же время, у 77 больных (48,4%) в послеоперационном периоде сохранялась резидуальная ДЛП.

Изменения концентраций аполипопротеинов после ЧИШ отражают в общих чертах динамику липидов. Так, в первые месяцы после операции происходит снижение в крови концентрации ano В, уровень ano A-I практически не изменяется. В последующем - в отдаленные сроки после ЧИШ, концентрация ano В несколько увеличивается (на 10,8%) при этом оставаясь на достоверно более низких уровнях по сравнению с дооперационной. Концентрация ano A-I в отдаленные послеоперационные сроки увеличилась на 23,8% по сравнению с уровнями в раннем послеоперационном периоде и на 24,7% по сравнению с дооперационными.

Липидкорригирующая эффективность различных модификаций ЧИШ.

В зависимости от типа выполненной операции все больные разделены на 4 группы. Больным 1-ой группы (п=27) выполнена классическая операция по методике Г.Бухвальда. У них в отдаленном периоде снижение содержания общего ХС в крови составило 28%, а КА - 44%.

У пациентов 2-й группы (п=93) шунтировано строго 1/3 тонкой кишки (илеоцекоанастомоз). У них в отдаленные же сроки после операции снижение уровня общего ХС составило 21%, КА - 37%. Таким образом, гипохолестеринемический эффект у пациентов 2-ой группы в отдаленном периоде оказался меньшим, нежели у пациентов 1-ой группы (21% против 28%).

При исследовании индивидуальных липидограмм пациентов 2-ой группы в отдаленные сроки после ЧИШ выявлено, что у 5 из них уровень общего ХС вернулся к исходному, еще у 7 снижение общего ХС было незначительным - менее 10%. Всем 12 пациентам с неудовлетворительным гипохолестеринемическим эффектом шунтировано менее 180 см подвздошной кишки. Таким образом, уменьшение длины шунтированного участка подвздошной кишки привело к уменьшению гипохолестеринеми-ческого эффекта.

Пациентам 3-ей группы (п=25) шунтировано 250 см подвздошной ташки с применением илео-илеоанастомоза. Снижение содержания уровня общего ХС у пациентов данной группы сохранялось на уровне 27%, КА - 40%.

Пациентам 4-ой группы (п=14) шунтировано 250 см подвздошной кишки с применением илео-илеоанастомоза и дополнительного микроанастомоза с выключенной кишкой. У них в отдаленном послеоперационном периоде снижение уровня общего ХС составило 26,1%, КА - 38,2%.

Зависимости динамики уровней ТГ, ХС ЛПВП от выполнения той или иной модификации ЧИШ не выявлено. Таким образом, гипохолесте-ринемический эффект ЧИШ примерно одинаковый у пациентов 1-ой, 3-ей и 4-ой групп и менее выражен у больных 2-ой группы. Это позволяет считать использование модификации ЧИШ, применявшейся у больных 2-ой группы (шунтирование терминального отдела подвздошной кишки, составляющего 1/3 длины тонкой кишки) неоправданным ввиду более низкого гипохолестеринемического эффекта данной операции.

Влияние ЧИШ па некоторые физико-химические характеристики ЛПНП.

Результаты исследования физико-химических параметров ЛПНП после ЧИШ представлены в таблице 3. Из данных таблицы 3 следует, что по сравнению с контрольной группой здоровых людей (п=42), ЛПНП у пациентов с ИБС содержали в своем составе в 2-4 раза больше продуктов перекисного окисления липидов. ЛПНП у пациентов с ИБС достоверно больше связывали флуоресцентный зонд анилинонафталинсульфоната (АНС), что является проявлением новых свойств поверхности этих частиц. Размеры ЛПНП у пациентов с ИБС были меньше, чем у контрольной группы. Обнаруженные достоверные изменения физико-химических характеристик ЛПНП у пациентов с ИБС свидетельствуют о высокой атеро-генности ЛПНП у больных с ИБС. Выявленные модификации ЛПНП наряд}' с повышенным содержанием общего ХС, ТГ, снижением уровня ХС ЛПВП способствуют прогрессированию атеросклероза у этих больных.

После ЧИШ у больных наблюдалось достоверное снижение уровня продуктов перекисного окисления в ЛПНП, увеличение размеров ЛПНП, уменьшение числа мест связывания зонда АНС. Увеличение размеров ЛПНП после ЧИШ свидетельствует об ускорении катаболизма данных липопротеидов в плазме крови (Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1995). Это согласуется с представлениями о том, что после шунтирования тонкой кишки происходит экспрессия рецепторов ЛПНП в печени. Снижение степени перекисной модификации ЛПНП указывает на ускорение катаболизма ЛПНП а также свидетельствует о том, что всасывание жирорастворимых пищевых антиоксидантов (каротиноиды, витамин Е) после ЧИШ не нарушается, что, несомненно, является позитивным фактором (Ланкин В.З. и соавт., 2000).

Таблица 3. Динамика физико-химических характеристик ЛПНП

у больных с ИБС после ЧИШ

Параметры До ЧИШ (п=19) После ЧИШ (лет) Здоровые мужчины (п=42)

0,1 ±0,02 1,5±0,25

Продукты перекисного окисления липидов 279+22 ** 255+12 162+18# 100±15

Диаметр частиц 17,5±0,3 * 19,3+0,1 # 20,б±0,1 # 21,2+0,8

Связывание АНС (отн.ед.) 0,55±0,04 ** 0,55±0,02 0,32+0,02 # 0,28±0,05

Примечание:

- достоверность различий между контрольной и группой больных до ЧИШ: * - р<0,05; ** -р<0,001;

- достоверность различий между группами больных до и после ЧИШ: § - р<0,001.

Полученные данные имеют важное значение, так как модифицированные липопротеиды низкой плотности обладают наиболее высокой ате-рогенностью, а уменьшение модифицированное™ данного класса липопротеидов следует расценивать как дополнительный антиатерогенный эффект, что выявлено впервые при коррекции ДЛП с помощью операции ЧИШ.

Полученные результаты свидетельствуют о появлении после ЧИШ у частиц ЛПНП больных с ИБС новых физико-химических характеристик, близких к частицам этого класса здоровых людей. Таким образом, наряду с гиполипидемическим эффектом, ЧИШ приводит к снижению атероген-ности ЛПНП, что, несомненно, является благоприятным фактором в лечении больных с атеросклерозом.

Однако у отдельных пациентов и после ЧИШ содержание продуктов перекисного окисления в составе ЛПНП оставалось значительно выше средних значений контрольной группы, т.е. сохранялись повышенные ате-рогенные свойства ЛПНП.

Конечной целью любого липидкорригирующего лечения является первичная и вторичная профилактика атеросклероза. Поэтому несомненный интерес представляют клинические результаты коррекции ДЛП с помощью ЧИШ.

Клинические результаты хирургической коррекции ДЛП у больных ИБС.

Изучены клинические результаты применения ЧИШ у больных ИБС в зависимости от срока послеоперационного наблюдения: через 5 лет (п=130), 10 лет (п=111) и 15 лет (п=76). После операции отмечалось клиническое улучшение и стабилизация течения ИБС у 89 (68,5%) оперированных больных через 5 лет после ЧИШ, у 55 (49,5%) - через 10 лет и у 24 (31,6%) - через 15 лет после хирургической коррекции ДЛП. Улучшение клинического течения ИБС после ЧИШ проявилось и в уменьшении частоты развития острых инфарктов миокарда у оперированных больных. Средняя продолжительность клинических проявлений атеросклероза до ЧИШ по всем трем группам составила около 5,5 лет. Так, если за этот срок острый инфаркт миокарда перенесли более половины больных в каждой из групп (51,5%, 51,4% и 52,6%), то за 5, 10 и 15 лет после ЧИШ острый инфаркт миокарда развился соответственно у 20 (15,4%), 30 (27%) и 34 (44,7%) больных. При этом следует отметить, что показатели 5-летнего и 10-летнего послеоперационного периода достоверно отличаются от до-операционных (р<0,001).

Учитывая различную продолжительность сравниваемых периодов и существенную временную разницу между ними, целесообразно изучение ежегодного прироста анализируемых показателей. При этом выявлено, что средний ежегодный прирост острых сосудистых случаев (острые инфаркты миокарда + острые нарушения мозгового кровообращения) до ЧИШ колебался от 13,9% до 14,4%. После хирургической коррекции ДЛП отмечено значительное и достоверное снижение данного показателя - во всех анализируемых послеоперационных периодах он колебался от 4% до 4,3% (р<0,01 для групп с 5 и 10-летним сроком наблюдения; р<0,05 для группы с 15-летним сроком наблюдения). С увеличением срока наблюдения отмечается увелггчение количества больных с симптомами генерализованного атеросклеротического процесса.

При этом, если в 5-летний и 10-летний срок увеличение этого показателя относительно невелико, то в группе с 15-летним сроком наблюдения количество таких больных удваивается, увеличиваясь с 22,3% до 44,7%. Тем не менее, темп среднего ежегодного прироста развития клинических признаков мультифокального атеросклероза после ЧИШ во всех группах значительно ниже дооперационных показателей (до ЧИШ в каждой из групп более 4% ежегодно против 0,8-1,5% после коррекции ДЛП). Показатель смертности в отдаленные сроки после ЧИШ прогрессивно растет, увеличиваясь почти в 2 раза за каждый последующий 5-летний срок после операции (13,1%, 26,1% и 48,7%). Основной причиной смерти наблюдавшихся больных с ИБС после ЧИШ явились осложнения сердечнососудистых заболеваний, которые стали фатальными для 14 пациентов (10,8%) за 5-летний послеоперационный период, 26 (23,4%) - за 10 лет после ЧИШ и 32 (42,1%) - за 15-летний послеоперационный срок. Таким образом, кроме положительного влияния ЧИШ, очевидно и существенное уменьшение клинического эффекта операции с увеличением срока наблюдения.

Изучены клинические результаты ЧИШ у больных ИБС в зависимости от уровня липидов в крови через 5, 10 и 15 лет после хирургической коррекции ДЛП. При этом через 5 лет после ЧИШ позитивные изменения в течении ИБС более выражены в подгруппе больных с нормальными концентрациями липидов в крови. Однако достоверных различий анализируемых показателей между подгруппами больных в первом 5-летнем послеоперационном периоде не выявлено. За истекшие 10 лет после хирургической коррекции ДЛП различия в течении ИБС между подгруппами больных более выражены, нежели за первый 5-летний послеоперационный срок. Так, количество больных с клиническим улучшением и стабилизацией течения ИБС у больных с НЛП составило 64,3% против 34,5% в подгруппе с сохранившейся ДЛП (р<0,001). Кроме того, у пациентов 1-ой подгруппы более чем в 2 раза реже развивался острый инфаркт миокарда: 17,9% против 36,4% (р<0,05). И, в целом, показатель среднего ежегодного прироста острых сосудистых случаев за 10 послеоперационных лет при устранении ДЛП более чем в 2 раза ниже, нежели в подгруппе с ДЛП (2,7% против 5,5%). Усиливаются различия между подгруппами и по показателю летальности. Показатель как общей летальности, так и летальности от сердечно-сосудистых заболеваний в подгруппе больных с ДЛП достоверно выше соответствующего показателя подгруппы с НЛП: соответственно 36,4% против 16,1% (р<0,05) и 32,7% против 14,3% (р<0,05). Значимая роль в этом принадлежит высоким показателям смертности среди пациентов с наследственной ГЛП и среди больных с исходно (до ЧИШ)

плохими клиническими результатами после КШ, 10-летняя выживаемость которых составила соответственно 60% и 56,2%. Следует отметить, что за 10 лет после ЧИШ возросло количество больных с клиническими проявлениями мультифокального атеросклероза (до 32,4%) и прогрессировани-ем ИБС (до 50,5%). Однако реваскуляризирующие операции за этот срок были выполнены лишь 11 пациентам: 4 из подгруппы с НЛП и 7 - с рези-дуальной ДЛП. При этом 6 больным (4 с НЛП и 2 с ДЛП) через 1-3 года после ЧИШ в связи с прогрессированием ИБС выполнено КШ. Еще в 1 случае (с резидуалыгой ДЛП) через 6,5 лет после ЧИШ было выполнено повторное КШ, однако пациентка погибла на 2-е сутки после операции от повторного (третьего) инфаркта миокарда. Еще 4 больным (с резидуаль-ной ДЛП) выполнены эндартерэкгомии из внутренних сонных артерий.

Результаты за 15-летний послеоперационный период демонстрируют уменьшение положительного эффекта ЧИШ на течение ИБС по сравнению с результатами как 5-ти, так и 10-летнего послеоперационных периодов. Тем не менее, и через 15 лет после ЧИШ сохраняются достоверные различия между подгруппами по удельному весу больных с клиническим улучшением и стабилизацией течения ИБС: 45,5% при НЛП против 20,9% при ДЛП (р<0,05); по частоте развития острых инфарктов миокарда: 30,3% при НЛП против 55,8% при ДЛП (р<0,05); по показателю общей летальности: 33,3% в подгруппе с НЛП против 60,1% в подгруппе с сохраняющейся ДЛП (р<0,05).

Динамика состояния коронарного русла у больных ИБС после ЧИШ.

Немаловажный интерес представляют наблюдения за ангиографиче-ской динамикой коронарного русла у 39 больных ИБС после ЧИШ. Средний срок выполнения контрольных КГ составил (7,1 ±0,7) лет. При контрольной КГ у 21 больного (53,8%) имело место ухудшение состояния коронарного русла, причем основной причиной этого ухудшения было прогрессирование ранее имевшихся стенозов. У 18 (46,2%) пациентов при визуальной оценке коронарограмм не выявлено прогрессирования атеро-склеротических поражений в коронарных артериях, причем у I из них имелись ангиографические признаки регрессии атеросклеротической бляшки. Следует отметить, что у 9 из 13 больных при выполнении контрольной КГ через 2-5 лет после ЧИШ отсутствовала отрицательная динамика состояния коронарного русла. При сравнении результатов КГ в зависимости от уровней липидов после ЧИШ оказалось, что у больных с НЛП (п=21) почти в 2 раза реже диагностировано прогрессирование ате-росклеротического поражения коронарного русла: 38,1% против 72,2%, а средний ежегодный прирост суммарного поражения коронарного русла

оказался более чем в 2 раза меньшим, нежели у больных с резидуальной ДЛП: (3,4±1,4)% против (7,5±2,3)%. Таким образом, результаты ангиогра-фического контроля коронарного русла свидетельствуют, что коррекция ДЛП с помощью ЧИШ ведет к стабилизации атеросклеротического процесса у большинства у больных ИБС в первый 5-летний послеоперационный период. В последующем имеет место прогрессирование атеросклеротического процесса. Важную роль в этом играет сохраняющаяся после операции у части больных резидуальная ДЛП, что подчеркивает необходимость ее дополнительной коррекции. Тем не менее, результаты повторных ангиографий свидетельствуют об отчетливом эффекте торможения прогрессирования коронарного атеросклероза у больных, подвергнутых хирургической коррекции ДЛП, что позволяет считать операцию ЧИШ эффективным методом вторичной профилактики атеросклероза.

Клинические результаты применения ЧИШ у больных с ОАСНК.

Изучены клинические результаты применения хирургической коррекции ДЛП у 47 больных с ОАСНК. При этом достоверных различий анализируемых показателей до ЧИШ и в отдаленные сроки после операции не выявлено. Однако в целом по группе больных с ОАСНК отмечается ухудшение клинических показателей, характеризующих состояние кровообращения в артериях нижних конечностей. Так, на 1/3 (с 18 до 12) уменьшилось количество больных со ПА степенью ишемии нижних конечностей при том, что 8 пациентов (17%) в отдаленные сроки после хирургической коррекции ДЛП перенесли реваскуляризирующие операции, причем 3 из них до ЧИШ не выполнялись операции по поводу ОАСНК. Кроме того, 4 больным (8,5%) в связи с развитием гангрены выполнены ампутации конечностей (всем - на уровне бедра, одному из них - ампутации обеих конечностей). В то же время, на 15% увеличилось количество больных с клиническими проявлениями генерализованного атеросклероза. За данный срок наблюдения погибло 15 наблюдавшихся больных (31,9%), причем 12 из них (25,5%) - от сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, если в среднем за 5,9 лет наличия клинических проявлений атеросклероза до ЧИШ 31 пациент данной группы перенес 33 операции на различных сосудистых бассейнах, то в среднем за 9,1 лет после ЧИШ по поводу атеросклероза и его осложнений выполнено лишь 16 операций. Кроме того, у 19 пациентов (41,3%) отмечено достаточно благоприятное течение ОАСНК после ЧИШ: у них отмечалось уменьшение интенсивности перемежающей хромоты, стабилизация данного показателя в пределах дооперационной степени ишемии нижних конечностей или незначительное ухудшение за столь продолжительный срок наблюдения.

Кроме того, у данных больных после ЧИШ не выполнялись реваску-ляризирующие операции по поводу ОАСНК. Учитывая эти обстоятельства, изучены клинические результаты хирургической коррекции ДЛП в зависимости от уровней липидов в крови после ЧИШ и срока послеоперационного наблюдения. При этом выявлено, что с увеличением послеоперационного срока наблюдения наблюдалось увеличение количества больных с прогрессированием признаков ишемии нижних конечностей, а темп этого прогрессирования за 10-летний послеоперационный период составил, в среднем, 7,2% в год. В то же время прирост количества больных, которым были выполнены реваскуляризирующие операции по поводу ОАСНК за 10 лет после ЧИШ, составил около 3,2% ежегодно, а летальность от осложнений атеросклероза, в среднем, 3,6% в год. Достоверных различий анализируемых показателей между подгруппами в зависимости от уровня липидов в крови после ЧИШ не выявлено, что, по-видимому, обусловлено небольшим количеством наблюдений, однако отчетливо прослеживается тенденция более худших результатов в подгруппе больных с резидуальной ДЛП (п=27). Так, через 10 лет после ЧИШ прогрессирование ишемии нижних конечностей при нормализации уровня липидов в крови (п=20) отмечалось почти в 1,5 раза реже (60% против 86,7%), а реваскуляризирующие операции по поводу ОАСНК им выполнялись в 2 раза реже нежели в подгруппе с ДЛП (20% против 40%). Кроме того, показатель летальности от осложнений атеросклероза за 10 лет после ЧИШ при сохранении ДЛП у больных с ОАСНК в 2,3 раза выше по сравнению с подгруппой больных, у которых достигнута нормализация уровней липидов в крови (46,7% против 20%).

Хирургическая коррекция ДЛП г больных с наследственной гипер-липидемией.

Наследственная гиперлипидемия (ГЛП) диагностирована у 18 пациентов. До ЧИШ у всех больных выявлены признаки атеросклеротического поражения сосудов, причем у 14 из них (11,%%) клинические симптомы атеросклероза появились до 40-летнего возраста. На момент первичного обследования у 10 больных (55,6%)) имелись клинические признаки поражения одного из сосудистых бассейнов, еще у 8 (44,4%) - признаки генерализованного атеросклероза. Наиболее частым клиническим проявлением атеросклероза у больных с наследственной ГЛП была ИБС, диагностированная у 17 пациентов (94,4%). У 4 больных (22,2%) до ЧИШ имелся постинфарктный кардиосклероз, а двое из них перенесли по 2 ОИМ. У 9 больных (50%) выявлен ксантоматоз в виде туберозных ксантом в области локтевых отростков, бугристости большеберцовых костей, сухо-

жилий разгибателей пальцев, периорбитальных ксантелазм. В связи с выраженными атеросклеротическими поражениями сосудов 4 пациентам (22,2%) до ЧИШ выполнены реваскуляризирующие операции. Тяжесть сердечно-сосудистых заболеваний привела к инвалидизации 11 больных (61,1%). Приведенные данные свидетельствуют, что наследственная ГЛП ведет к развитию тяжелой сердечно-сосудистой патологии, причем атеро-склеротический процесс у таких больных достаточно быстро приобретает клинические признаки генерализованного процесса. Даже при отсутствии у части больных клинических признаков генерализации углубленное инструментальное обследование выявляло мультифокальные поражения сердечно-сосудистой системы. Динамика показателей липидного обмена после ЧИШ представлена в таблице 4. Обращает на себя внимание высокая концентрация в крови апо-В до операции, что характерно для больных с наследственной ГХС и связано с повышенным синтезом этого аполипопротеина в печени. После ЧИШ произошло снижение уровня общего ХС (за счет ХС ЛПНП) и холестеринового КА: в отдаленные сроки это снижение составило 22,4% и 28,1%. Достоверных изменений концентраций ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП, ТГ и аполипопротеинов не произошло. Однако имеется отчетливая тенденция повышения в крови уровня ХС ЛПВП и ano A-I. Следует отметить, что нормализации уровня липидов в крови после ЧИШ в отдаленном послеоперационном периоде не достигнуто ни у одного оперированного больного с наследственной ГЛП.

Таблица 4. Влияние ЧИШ на содержание липидов, аполипопротеинов А-1 и В в сыворотке крови у больных с наследственной гетерозиготной ГЛП.

Показатели Срок обследования

До ЧИШ После ЧИШ

До 1 года Отдаленные сроки

Общий ХС (моль/л) 11,47+0,51 8.62±0.б1 ** 8,9±0,46 **

ХСЛПНП (моль/л) 9,96±0,45 6,91+0,44** 7.16+0.41 **

ХС ЛПОНП (моль/л) 0,55+0,21 0,56±0,19 0,54+0,18

ХСЛПВП (моль/л) 0,97±0,05 1,13+0,06 1,22+0,09

ТГ (моль/л) 2,73±0,43 2,81+0,44 2,71+0,39

КА 10,9+0,8 6,6+0,5 *» 6,4+0,4 **

ano A-I (г/л) 1,15±0,07 1,41±0,08 1,55±0.13

ano В (г/л) 1,43±0,15 ],21±0,13 1,22+0,12

Примечание:

** - достоверносп. разницы показателя по сравнению с дооперационным (р < 0,01).

Следует отметить, что у пациентов с ксантоматозом после операции отмечалось отчетливое изменение состояния ксангом и ксанте-лазм: они бледнели, уменьшались в размерах, а в отдельных случаях и вовсе исчезали. Аналогичные изменения состояния ксангом описаны и другими авторами при длительном лечении больных высокими дозами статинов (Алиджанова Х.Г. и соавт., 1997), а также длительном применении экстракорпоральных методов лечения (Thompson G.R., 1994).

Изучение динамики клинического течения заболеваний, вызванных атеросклерозом у больных с наследственной ГЛП после ЧИШ продемонстрировало существенное ухудшение клинического эффекта ЧИШ по мере увеличения срока наблюдения. Так, если в течение первых 5 лет после операции клиническое улучшение отмечалось у 9 из 13 оперированных пациентов (50%), то в сроки свыше 10 лет после ЧИШ клиническое улучшение сохранялось лишь у 2 из 12 наблюдавшихся больных (16,7%). Сохраняющаяся резидуальная ГЛП предопределила прогрессирование атеросклероза, существенное ухудшение клинических результатов и необходимость дополнительной гиполипидемической терапии. У 8 больных было применено комбинированное лечение (ЧИШ+статины). Назначение статинов позволило дополнительно снизить уровень ХС в крови на 31,4%, а в целом благодаря такому комбинированному лечению уровень общего ХС уменьшатся по сравнению с исходным почти вдвое - на 47,1%, приблизившись к нормальным значениям у 6 больных, у двух - достигнута нормохолестеринемия. Кроме того, благодаря такому комбинированному лечению достигнуто повышение в крови уровня ХС ЛПВП на 29% и апо A-I - на 48,6%, снижение КА на 65% и апо В - на 28,9%.

Побочные эффекты и осложнения после операции ЧИШ.

Выключение из пищеварения дистальной трети тонкой юшки может приводить к развитию ряда нежелательных побочных эффектов, к которым прежде всего относятся: диарея, энтерит выключенной кишки, снижение массы тела, камнеобразование в желчном пузыре и почках.

Диарея с частотой стула более 3 раз в сутки через 1 год после операции при применении илео-цекоанастомоза (классическая методика ЧИШ) наблюдалась почти у 2/3 оперированных больных. Более того, 1 пациенту пришлось из-за неукротимой диареи выполнить обратное включение шунтированного участка подвздошной кишки. Оригинальная модификация классического варианта ЧИШ (применение илео-илеоанастомоза в 5-6 см от илеоцекального угла), примененная у 39 пациентов показала что диарея у большинства больных устраняется через несколько месяцев после ЧИШ,

а через 1 год после операции ни у одного больного, оперированной по данной методике диарея не отмечалась.

Симптомы энтерита выключенной кишки отмечены у 11 оперированных больных (7,5%). При применении оригинальной методики операции у 14 больных (наложение дополнительного микроанастомоза до 5 мм между шунтированным участком и функционирующей тонкой кишкой) со сроками наблюдения до 6 лет ни у одного больного не отмечалось симптомов байпас-энтерита. Аналогичная методика была применена и у 18 больных, у которых по поводу ожирения выполнялось еюноилеошунтирование со сроками наблюдения до 9 лет после операции. При этом также не наблюдалось симптомов байпас-энтерита.

Снижение массы тела после ЧИШ отмечалось у всех наблюдавшихся 159 больных, перенесших ЧИШ в первые месяцы после операции в среднем на 3-8 кг. В последующие годы масса тела, как правило, возвращалась к дооперационной. У одного пациента наблюдалось снижение массы тела по сравнению с дооперационной на 9,9%. Однако в целом влияние ЧИШ на массу тела оперированных больных минимально и не имеет существенного клинического значения.

У 6 больных (3,8%) в отдаленном послеоперационном периоде выявлены конкременты в желчном пузыре, еще у 2 (1,3%) - конкременты в почках, которые не обнаруживались при дооперационном обследовании. Однако частота камнеобразования за столь длительный период наблюдения после ЧИШ (в среднем 11,5 лет) относительно невелика и находится в пределах выявляемости желчекаменной и мочекаменной болезней у населения в целом. Так, по данным О.В.Решетникова и соавт. (2004) частота прижизненного выявления холелитиаза отчетливо увеличивается с возрастом и для возрастного периода в 55-64 лет составляет 4,4% для мужчин и 18,2% для женщин. Выявляемость уролитиаза также увеличивается с возрастом и достигает 3% (Тиктинский O.A., Александров В.П., 2000). Таким образом, полученные клинические данные не позволяют предполагать влияние ЧИШ на камнеобразование.

После ЧИШ развился ряд осложнений, которые могут встречаться после любого хирургического вмешательства на органах брюшной полости. При этом в раннем послеоперационном периоде осложнения развились у 14 пациентов (8,6%), причем 3 из них (1,9%) погибли. 6 больным (3,7%) в связи с возникшими осложнениями выполнялись релапаротомии (в 5 случаях - из-за острой механической кишечной непроходимости, в 1 - из-за образования тонкокишечного свища). В остальных случаях проводилось консервативное лечение ранних послеоперационных осложнений (динамическая кишечная непроходимость - у 4 больных, острый инфаркт

миокарда - у 3 больных, тонкокишечный свищ - у 1 больного, нагноение послеоперационной раны - у 7 больных). В отдаленном послеоперационном периоде осложнения развились у 10 больных (6,3%): у 8 - образовались послеоперационные вентральные грыжи, которые были устранены оперативным путем при последующих плановых госпитализациях. При этом следует отметить, что у 6 из них грыжи образовались после отягощенного течения раннего послеоперационного периода (релапаротомии, нагноение послеоперационных ран). Еще 2 больных в отдаленном послеоперационном периоде были оперированы по поводу спаечной кишечной непроходимости. Таким образом, в целом ранние и поздние послеоперационные осложнения имелись у 18 больных, перенесших ЧИШ (11,1%). Следует отметить, что из последних 54 операций (1/3 оперированных) ранние послеоперационные осложнения развились лишь у 3 больных (5,6%) против 11 случаев при первых 108 операциях (10,2%), при этом ни один из них не погиб.

Таким образом, оригинальные методики операций и накопленный опыт применения ЧИШ позволили минимизировать риск развития нежелательных побочных эффектов и снизить частоту возникновения послеоперационных осложнений.

Социально-экономические аспекты применения ЧИШ.

Исследованы показатели "качества жизни" (КЖ) в сроки свыше 10 лет после операции у 64 больных ИБС с сопутствующей ДЛП. Пациенты были подвергнуты различным методам хирургического лечения, в связи с чем они были разделены на 2 группы. 1-ю группу составил 31 пациент -им были выполнены операции КШ. Никто из больных 1-ой группы не получал какое-либо лечение сопутствующей ДЛП. Во 2-ю группу включены 33 пациента, которым с целью коррекции ДЛП выполнена операция ЧИШ. В свою очередь, никто из больных 2-ой группы не подвергался каким-либо операциям реваскуляризации миокарда. По дооперационным показателям тяжести ИБС (функциональному классу стенокардии, частоте постинфарктного кардиосклероза) достоверных различий между' группами не выявлено. Анализ полученных результатов показал, что суммарная оценка показателей КЖ у пациентов 2-ой группы в отдаленном послеоперационном периоде несколько выше таковых в 1-ой группе больных: 51,5±2,9 балла против 49,7±2,9 балла. Это преимущество достигнуто в основном за счет более высоких показателей собственной оценки здоровья пациентов 2-ой группы (+1,6 балла). В целом уровень хороших показателей КЖ примерно равный - у 5 больных в каждой из групп, что составляет 16,1% в 1-ой группе и 15,2% во 2-ой группе.

Удовлетворительные показатели КЖ выявлены почти у 2/3 больных 1-ой группы (64,5%) и у 3/4 пациентов 2-ой группы (75,8%). Количество больных с неудовлетворительными показателями КЖ в 1-ой группе в 2 раза больше, нежели во 2-ой группе - 6 против 3. Однако достоверных различий анализируемых показателей КЖ между пациентами обеих групп не выявлено. Учитывая, что наибольшие различия показателей КЖ между пациентами обеих групп выявлены по показателю собственной оценки здоровья, проанализированы результаты опроса по данному разделу анкеты. Ухудшение состояния здоровья в отдаленном послеоперационном периоде отмечали 22 больных (71%) 1-ой группы и 17 больных (51,5%) во 2-ой группе. При этом ухудшение состояния сердечной деятельности отмечали примерно одинаковое количество больных в каждой из групп: 10 - в первой и 12 - во второй. Однако 19 пациентов (61,3%) в 1-ой группе ухудшение состояния здоровья в отдаленные сроки после КШ связывали с появлением или прогрессированием признаков атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов. Ухудшение состояния здоровья в связи с развитием или прогрессированием признаков мультифокального атеросклероза отметили 7 пациентов (21,2%) после ЧИШ, что почти в 3 раза меньше аналогичного показателя в 1-ой группе больных (61,3%).

Таким образом, прогрессирование атеросклероза на фоне сохраняющейся ДЛП у пациентов 1-ой группы нивелирует хороший первоначальный клинический эффект КШ и снижает показатели КЖ больных. В свою очередь, хирургическая коррекция ДЛП благоприятно влияет как на течение ИБС, так и на риск развития или прогрессирования атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов, что отражается на большей стабильности показателей КЖ.

Необходимость устранения нарушений липидного обмена у больных с клиническими проявлениями атеросклероза не вызывает сомнений. Альтернативой хирургической коррекции ДЛП является медикаментозная гиполипидемическая терапия. Одним из требований к любому лечению, в том числе и к гиполипидемической терапии, является его доступность. В связи с этим проведен сравнительный анализ затрат на хирургическое и медикаментозное лечение ДЛП.

При расчете стоимости хирургического лечения ДЛП оказалось, что суммарная величина затрат на лечение одного пациента с помощью операции ЧИШ составляет 8730 рублей 46 копеек. Проведен сравнительный анализ стоимости хирургической коррекции ДЛП со стоимостью лечения сходными по эффективности статинами. При этом выявлено, что стоимость коррекции ДЛП с помощью операции ЧИШ сопоставима со стоимостью годичного лечения симвастатином в суточной дозировке 20 мг, на

23% ниже стоимости лечения правастатином в суточной дозировке 40мг и на 44% дешевле лечения аторвастатином в суточной дозировке 10мг.

Принимая во внимание необходимость пожизненного приема гипохо-лестеринемических препаратов, затраты на такое лечение представляются значительными и бесконечными, а доступность лечения, учитывая доходы большинства населения страны, сомнительна. В то же время, затраты на хирургическое лечение ДЛП однократны, а лечебный эффект постоянный и сохраняется пожизненно.

ВЫВОДЫ

1. ДЛП ухудшает клинические результаты реваскуляризирующих операций у больных ИБС и ОАСНК, причем первые достоверные различия между пациентами с нарушенным липидным обменом и без такового могут появляться уже через 5 лет после перенесенных операций.

2. Ухудшение клинических результатов после реваскуляризирующих операций обусловлено прогрессированием атеросклеротического процесса как в зоне реконструкций сосудистого русла, так и в других сосудистых бассейнах, причем скорость прогрессирования увеличивается на фоне сопутствующей ДЛП.

3. Резерв улучшения отдаленных результатов оперативного лечения больных с атеросклерозом кроется в устранении факторов риска, прежде всего - ДЛП, а также более высокой оперативной активности в лечении атеросклеротических поражений других сосудистых бассейнов.

4. Липидкорригирующий эффект частичного илеошунтирования проявляется снижением в крови концентрации общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, аполипопротеина В, повышением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, аполипопротеина A-I, уменьшением модифицированности липопротеидов низкой плотности.

5. Операция частичного илеошунтирования обладает обязательным, выраженным и пожизненным липидкорригирующим воздействием.

6. Антиатерогенный эффект операции частичного илеошунтирования проявляется улучшением клинического течения заболеваний, вызванных атеросклерозом, уменьшением количества тромботических осложнений атеросклероза и снижением летальности от сердечно-сосудистых заболеваний.

7. При длительных сроках наблюдения эффективность частичного илеошунтирования, как средства вторичной профилактики атеросклероза, подтверждается в случае ликвидации после операции ДЛП.

-348. Совершенствование классической методики частичного илеошунтирования минимизирует риск возникновения побочных эффектов операции.

9. Операция частичного илеошунтирования экономически более целесообразна в сравнении со сходными по эффективности статинами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Коррекция атерогенных ДЛП является обязательным средством в комплексном лечении больных атеросклерозом.

2. Частичное илеошунтирование является высокоэффективным и экономически целесообразным методом лечения приобретенных первичных ДЛП - гиперхолестеринемии и гипоальфахолестеринемии.

3. При сохранении резидуальной ДЛП после частичного илеошунтирования необходимо дополнительное лечение с целью нормализации уровня липидов в крови.

4. Больным с наследственной гиперхолестеринемией применение частичного илеошунтирования целесообразно только в комплексе с другим гиполипидемическим лечением, причем в случае медикаментозной терапии препаратами выбора являются статины.

5. Применение оригинальной методики частичного илеошунтирования, заключающейся в шунтировании 250 см дистального отдела подвздошной кишки с применением илеоилеоанастомоза в 5 см от илеоце-кального клапана и дополнительного микроанастомоза между терминальным отделом выключенной и функционирующей кишкой, позволит избежать нежелательных побочных эффектов частичного илеошунтирования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Седлецкий Ю.И., Лебедев Л.В., Мирчук К.К. Хирургическое лечение ожирения и дислипвдемий. СПб.: Гиппократ, 2005. - 246с.

2. Седлецкий Ю.И., Мирчук К.К. Способ лечения нарушений липидного обмена. Патент на изобретение №2212851 от 27.09.2003.

3.Седлецкий Ю.И., Мирчук К.К. Хирургические методы коррекции гиперлипидемии // Вестник хирургии. - 1993. -№3-4. - С. 143-146.

4. Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И., Мирчук К.К. Частичное илеошунтирование в лечении семейной гиперхолестеринемии // Вестник хирургии. - 1993. - №5-6. - С.ЗО-ЗЗ.

5. Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И., Денисенко А.Д., Мирчук К.К., Олейник И.А., Климов А.Н. Еюноилеопгунтирование в профилактике и лечении клинических проявлений атеросклероза у больных с резко избыточной массой тела // Клиническая медицина. - 1994. - №5. - С.33-37.

-356. Лебедев Л.В., Виноградов А.Г., Пизин В.М., Седлецкий Ю.И., Нем-ков A.C., Мирчук К.К. Хирургия атеросклероза коронарных артерий. Доклад на 2042-м заседании Хирургического общества Пирогова. // Вестник хирургии. - 1995. - №4-6. - С. 139.

7. Денисенко А.Д., Седлецкий Ю.И., Мирчук К.К., Кузнецов A.C., Олейник И.А., Климов А.Н. Влияние частичного илеошунтирования на показатели атерогенности плазмы крови у больных атеросклерозом // Кардиология. - 1995. -№11. - С.35-38.

8. Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И., Седов В.М., Немков A.C., Пизин В.М., Мирчук К.К. Комплексное хирургическое лечение атеросклероза коронарных артерий / Материалы III Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, Москва, 1996. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - №6. - С.169.

9. Седлецкий Ю.И., Лебедев Л.В., Мирчук К.К., Азовцев P.A. Пятнадцатилетнее наблюдение регрессии атеросклеротической бляшки коронарной артерии после частичного илеошунтирования // Вестник хирургии. - 1999. -№5. -С.72-73.

10. Мирчук К.К., Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И. Отдаленные результаты применения различных модификаций операции частичного илеошунтирования для лечения больных с атерогенными дислипопротеиде-миями // Вестник хирургии. - 2001. - №1. - С.29-32.

11. Седов В.М., Мирчук К.К., Седлецкий Ю.И., Лебедев Л.В., Пизин

B.М. Дислипопротевдемия и прогноз течения ишемической болезни сердца после коронарного шунтирования // Вестник хирургии. - 2001. - №2. -

C. 13-17.

12. Кузнецов A.C., Закревский В.В., Мирчук К.К. Емкость плазмы крови для гвдроксильных радикалов у пациентов с ишемической болезнью сердца // Вестник аритмологии. - 2003. - т.31., прилож. А. - С.25.

13. Седов В.М., Мирчук К.К., Лебедев Л.В. Влияние дислипопротеи-демии на отдаленные результаты хирургического лечения больных обли-терирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей // Вестник хирургии. - 2004. - №2. - С.50-55.

14. Седов В.М., Мирчук К.К., Лебедев Л.В., Азовцев P.A., Крейль В.А., Баранова Н.С. Влияние дислипопротеидемии на динамику атеросклероза коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца при длительных сроках наблюдения // Ученые записки СПбГМУ им. академика ИЛПавлова. - 2004. - №3. - С.22-26.

15. Седов В.М., Мирчук К.К., Седлецкий Ю.И., Лебедев Л.В., Азовцев P.A. Динамика состояния коронарного русла у больных с ишемической болезнью сердца после хирургической коррекции дислипопротеидемии // Вестник хирургии. - 2005. - №4. - С. 16-21.

16. Мирчук К.К. Социально-экономические аспекты применения хирургического лечения дислипопротеидемии у больных ишемической болезнью сердца // Ученые записки СПбГМУ им. академика И.П.Павлова. -2005. -№4.-С. 19-25.

17. Лебедев Л.В., Виноградов А.Г., Седлецкий Ю.И., Пизин В.М., Мирчук К.К., Носов В.А. Прямая реваскуляризация миокарда в сочетании с хирургической коррекцией липидного обмена при ХИБС // Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. СПб., 1993. - С. 128-129.

18. Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И., Мирчук К.К., Сокуренко Г.Ю. Хирургическое лечение атеросклероза операцией частичного илеошунгиро-вания // Симпозиум "Липопротеиды и атеросклероз". Тезисы докладов. СПб., 1995. -С.21-22.

19. Лебедев Л.В., Седов В.М., Седлецкий Ю.И., Мирчук К.К., Сокуренко Г.Ю. Атеросклероз у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы терапии и реабилитации больных пожилого и старческого возраста. Тезисы докладов региональной научно-практической конференции. СПб., 1996. - С.34-35.

20. Седлецкий Ю.И., Лебедев Л.В., Мирчук К.К. Частичное илеошун-тирование в лечении больных атеросклерозом, отдаленные результаты // Материалы юбилейной конференции "Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов", посвященной 100-летию СПбГМУ им. И.П.Павлова. СПб., 1997. - С.294.

21. Седлецкий Ю.И., Лебедев Л.В., Мирчук К.К. Динамика липидов крови после операции частичного илеошунтирования // Труды научной конференции "Фундаментальные и прикладные аспекты современной биохимии", посвященной 100-летию СПбГМУ им. И.П.Павлова, 15-17 октября 1998г., СПб.,1998. -т.1. - С.277-279.

22. Седлецкий Ю.И., Лебедев Л.В., Мирчук К.К. 20-летние результаты применения частичного илеошунтирования для лечения атерогенных дис-липопротеидемий // Материалы 1-го Российского симпозиума "Хирургическое лечение ожирения" 1-2 декабря 1999г., М., 1999. - С.37-38.

23. Мирчук K.K. Хирургическая коррекция липидиого обмена в комплексном лечении ишемической болезни сердца // Сборник научных трудов "Новые технологии в хирургии", посвященный столетию кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова под ред. В.М.Седова, СПб., 2000. - т.2. - С.5-10.

24. Седов В.М., Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И., Мирчук К.К., Соку-ренко Г.Ю., Азовцев P.A. Отдаленные результаты изолированной операции частичного илеошунтирования для лечения атерогенных дислипопро-теидемий и в сочетании с коррекцией гемодинамики // Материалы симпозиума "Экспериментальные и клинические проблемы атеросклероза" 1 июня 2000г., М.,2000. - С.36-37.

25. Седов В.М., Седлецкий Ю.И., Лебедев Л.В., Мирчук К.К. 20-летние результаты хирургической коррекции дислипопротеидемий в комбинированном лечении клинических проявлений атеросклероза // Материалы ГУРоссийской научной конференции с международным участием „Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии" 16-18 мая 2001г., М., 2001. - С.107-108.

26. Седов В.М., Седлецкий Ю.И., Лебедев Л.В., Мирчук К.К. 20-летний опыт хирургической коррекции дислипидемий при атеросклерозе / Тезисы докладов и сообщений VIII Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, Москва, 18-22 ноября 2002г. // Сердечнососудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН,

2002. -т.З. -№11. - С. 142.

27. Седлецкий Ю.И., Мирчук К.К. Применение нового способа частичного шунтирования тонкой кишки для коррекции нарушений липидно-го обмена // Acta medica leopoliensia. - 2003. - V.9, siiplement П. - P.54.

28. Седов В.М., Седлецкий Ю.И., Лебедев Л.В., Мирчук К.К. Двадцатилетние результаты комбинированной хирургической коррекции дисли-пидемии и нарушенной гемодинамики при атеросклерозе // Тезисы девятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН "Сердечно-сосудистые заболевания" -

2003. -№11. -С.118. '

29. Седов В.М., Мирчук К.К., Седлецкий Ю.И., Лебедев Л.В. Хирургическая коррекция дислипидемии в лечении ИБС у больных с нормальной и избыточной массой тела // Материалы III Российского симпозиума с участием международных специалистов "Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений" 1-3 июля 2004г., СПб.,

2004. -С.31-32'

30. Седов В.М., Седлецкий Ю.И., Лебедев Л.В., Мирчук К.К. Отдаленные результаты хирургической коррекции дислипопротеидемий в комбинированном лечении клинических проявлений атеросклероза // Материалы III Российского симпозиума с участием международных специалистов „Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений" 1-3 июля 2004 г, СПб., 2004. - С.38-39.

31. Мирчук К.К. Комбинированная коррекция гиперлипидемии у больных с наследственной гетерозиготной гиперхолестеринемией // Сборник научных трудов кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова "Новые технологии в хирургии" под ред. В.М.Седова, СПб., 2004. - т. III. - С. 158-165.

32. Седлецкий Ю.И., Седов В.М., Лебедев Л.В., Мирчук К.К. Комбинированная хирургическая коррекция нарушений липидного обмена и гемодинамики при атеросклерозе // Сборник научных трудов кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова "Новые технологии в хирургии" под ред. В.М.Седова, СПб., 2004. - т. III. - С. 154-158.

33. Лебедев Л.В., Седов В.М., Седлецкий Ю.И., Мирчук К.К. Хирургическое лечение дислипидемий и их клинических осложнений /Тезисы десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН „Сердечно-сосудистые заболевания". - 2004. -№11. -С. 146.

Лицензия от ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 26.02.2007. Усл. печ. л. 2,5 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз. Заказ 81/07 197022, Санкт - Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ