Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дислипопротеидемия и ее коррекция при облитерирующем атеросклерозе

. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И Л\ЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОМ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИИСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Р Г Б ОД-

1 К П'Ф ч

• и /ни* ¡*На правах рукописи

ПЕТУХОВ Виталий Анатольевич

УДК 616.13—004.6—007.271—06 : 61.153.915

ДИСЛИПОПРОТЕИДЕМИЯ И ЕЕ КОРРЕКЦИЯ ПРИ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

14.00.27 — хирургия, 14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1995 год

Рабата выпагаева на кафедре факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета.

Научный консультант - академик РАМН, профессор В.С.Савельев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.ИЛукомский доктор медицинских наук, профессор ЕЛКохаи доктор медицинских наук, профессор В.В.Кунгурцев

Ведущая организация:

Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Л.Н.Бакулева РАМН.

Защита состоится " и 1995 года в часов на заседании

Специализированного Совета Д 084.1401 Российского государственного медицинского университета . (117869, Москва, ул. Островитянова д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ (ул. Островитянова д.1).

Автореферат разослан " " 1995 года.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

М.И.Фнлимонов

Агеросклеротические поражения магистральных артерий конечностей и связанные с ними осложнения являются до настоящего времени частыми и тяжелыми заболеваниями, при которых летальность и количество ампутаций остается' на высоком уровне. Успехи реконструктивной хирургии и общепринятое консервативное лечение не позволяют избежать ампутации у 74,4% больных трудоспособного возраста (Андрухова Р.В.,1986).

Значительно расширилось в последние годы применение эндоваскулярных вмешательств при облитерирующих поражениях артерий таза и нижних конечностей, явившихся для определенной категории пациентов безальтернативным методом лечения (Петросян Ю.С.,1985;Рабкин И .X., 1985). Однако, хирургические и эндоваскулярные методы лечения хронической артериальной недостаточности конечностей не приводят к излечению больного, эффект носит временный характер, а результаты в связи с этим нельзя считать удовлетворительными.

Основной причиной является прогрессирование атеросклероза, что может проявляться как образованием новых стенозов и окклюзий, так и атеросклеротическими изменениями неоинтимы шунтов и протезов.

Общепринятое и распространенное в настоящее время медикаментозное лечение не может остановить прогрессирование атеросклеротического процесса. Через 6-8 лет после появления его первых признаков умирает 30% больных, а еще 30% - подвергаются ампутации конечностей (Генык С.Н.,1986).

Неудовлетворенность результатами консервативного и хирургического лечения атеросклероза привела к глубокому изучению его патогенеза. При этом было показано, что в его развитии наряду со

многими факторами главенствующая роль принадлежит дислипопротеидемии (Климов А.Н.,1985; Вго\т М.$.,1987; Ое1г 0.8.,1969).

Изучение дислипопротеидемии как важнейшего фактора про1рессирования атеросклероза начато недавно, но ее коррекция уже является основной и специальной задачей в лечении таких распространенных заболеваний, как ишемической болезни сердца.

Иное дело обстоит с облитерирующим атеросклерозом. Единичные опубликованные исследования по этому вопросу оценивают результаты коррекции ДЛП лишь в свете изменений биохимических показателей липидного обмена. Вопросам хирургической тактики, т.е., роли и месту лечения нарушений липидного обмена при атеросклеротическом поражении артерий таза и нижних конечностей до сих пор не уделяется должного внимания.

Основная причина состоит в том, что все еще не решены основные вопросы диагностики дислипопротеидемии при облитерирующем атеросклерозе, которая до настоящего времени базируются на оценке лишь содержания липидов и атерогенных липопротеидов плазмы.

Не изучено состояние центральной и периферической гемодинамики при нарушениях липидного обмена у больных с хронической артериальной недостаточностью конечностей атеросклеротического генеза, не освящены изменения в артериальной стенке в процессе лечения нарушений липидного метаболизма, не разработаны методы, позволяющие это сделать.

Кроме того, не изучена взаимосвязь нарушений липидного обмена с основными регуляторными системами организма при ДЛП и облитерирующнх поражениях артерий таза и нижних конечностей;

системой гемостаза, реологии крови, ПОЛ и т.д., в совокупности определяющими течение хронической артериальной недостаточности конечностей. '

Не разработаны конкретные показания к консервативным и хирургическим методам лечения ДЛП у больных облитерирующим атеросклерозом и особенно, к операции парциального илеошунтирования. Стандартные, общепринятые показания не всегда удовлетворяют хирургов, что является одной из причин сдержанного ее распространения в клинической практике. Кроме того, нет способов прогнозирования биохимического эффекта ПИШ, а имеющиеся расчетные формулы относятся к чисто научным и далеки от клинического применения. Нет конкретных показаний для выполнения симультанной холецистэктомни при операции ПИШ, что до настоящего времени не позволяет избежать развития холецистолитиаза в послеоперационном периоде.

И наконец, нет научно-обоснованной хирургической тактики при облитериругощем атеросклерозе и дислипопротеидемии, позволяющей решить - когда, кому, и в какой последовательности, при какой стадии хронической артериальной недостаточности нужно выполнять: сначала коррекцию ДЛП, а затем реконструктивные вмешательства на артериях или наоборот.

Решение этих, а также многих других вопросов позволит, на наш взгляд, улучшить результаты лечения больных с атеросклеротическими поражениями артерий таза и нижних конечностей и дислипопротсидемией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработка и внедрение в клиническую практику диагностических критериев дислипопротеидемии, оценка эффективности хирургических и консервативных методов ее коррекции у больных облитерирующим атеросклерозом в комплексном лечении хронической артериальной недостаточности.

В соответствии с целью исследования в работе поставлены следующие конкретные ЗАДАЧИ:

1. Определить значение клинических, инструментальных и лабораторных методов исследования в оценке тяжести дислипопротеидемии у больных облитерирующим атеросклерозом.

2. Дать характеристику нарушениям системам гемостаза, реологии крови, иерекисного окисления липидов при дислипопротеидемии и определить их роль в течении хронической артериальной недостаточности конечностей.

3. Разработать методы исследования морфо-функциональных свойств артериальной стенки при атеросклеротическом поражении артерий таза и нижних конечностей на фоне нарушений липндного обмена.

4. Изучить нарушения центральной и периферическо гемодинамики у больных с облитерирующим атеросклерозом в зависимости от типа и характера течения дислипопротеидемии.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику классификацию

атеросклеротических поражений артерий конечностей, основанную на

(

эходенситометрии.

6. Оценить клиническую эффективность и влияние на основные системы гомеостаза консервативных методов коррекци ДЛП (диеты, препаратов на основе повышенного содержания полиненасыщенных жирных кислот и фармакологического лечения ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы) и выявить больных, рефрактерных х ним, которым показано хирургическое лечение нарушений липидного метаболизма.

7. Разработать способ прогнозирования эффекта операции парциального илеошунтирования и определить на его основе показания к выполнению симультанных вмешательств.

8. Показать клиническую и метаболическую эффективность модифицированного способа операции Бухвальда - с наложением термино-латерального еюноилеоанасгомоза при лечении ДЛП.

9. Определить эффективность хирургической коррекции дислипопротеидемии при облитерирующем атеросклерозе.

10. Изучить влияние консервативной и хирургической коррекции нарушений липидного обмена на течение атеросклероза у больных с хронической артериальной недостаточностью конечностей.

11. Разработать и внедрить в клиническую практику тактику обследования и лечения больных с атеросклеротическими поражениями артерий таза и нижних конечностей атеросклеротического генеза и ДЛП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые представлен комплекс характерных признаков дислипопротеидемии у больных облитерирующим атеросклерозом. Оценено влияние степени тяжести дислипопротеидемии на течение

обяитерирующего атеросклероза Разработана тактика обследования больных с дислипопротеидемией и облитерирующими поражениями артфий. Впервые изучены нарушения липидного метаболизма во взаимосвязи с основными системами гомеостаза, влияющими на течение атеросклероза. Внесены существенные изменения в научно-практическую методологию ультразвуковых исследований, разработан стандартизованный метод динамического наблюдения. Разработан способ определения эластичности артериальной стенки и классификация атеросклеротических ее поражений по параметрам эходенситометрических кривых. Разработан способ оценки тяжести атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей по изменению морфофункциональных свойств артериальной стенки. Изучено влияние длительного применение препаратов на основе полиненасыщенных жирных кислот (эйконол) на липидный метаболизм, основные системы гомеостаза и разработана новая схема лечения, позволяющая добиться наиболее позитивного воздействия. Оценена Эффективность длительного фармакологического лечения нарушений липидного метаболизма препаратами группы ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (мевакор), изучены его осложнения и предложены меры для их профилактики. На основании сравнительного анализа консервативных методов коррекции дислипопротеидемии выявлена группа рефрактерных к ним больных. Впервые в мировой практике хирургического лечения дислипопротеидемии операцией парциального илеошунтирования разработан способ прогнозирования эффекта вмешательства, позволившего избежать выполнения неоправданных операций и осложнений. Проведена комплексная оценка эффективность хирургической коррекции нарушений

липндного обмена операцией парциального илеошунтирования при облитерирующем атеросклерозе и показаны преимущества разработанного в клинике нового способа анастомоза при этой операции. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности консервативных и хирургического метода лечения дислипопротеидемии при атеросклерозе артерий таза и нижних конечностей в зависимости от тяжести нарушений липидного метаболизма и выраженности атеросклеротических изменений в артериях. Разработаны прогностические критерии течения атеросклероза периферических артерий. Впервые предложена научно-обоснованная тактика комплексного обследования и лечения хронической артериальной недостаточности и дислипопротеидемии у больных облигерирующим атеросклерозом. На ее основе четко определена роль и место консервативных и хирургических методов коррекции ДЛП, а также консервативных и реконструктивно-восстановительных методов лечения нарушений гемодинамики в магистральных артериях при облитерирующем атеросклерозе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Детально разработана методика комплексного обследования больных с дислипопротеидемией и облнтернрующим атеросклерозом, включающая биохимические исследования метаболизма печени в целом и липидного обмена в частности, исследование реологических свойств крови, системы перекисного окисления липидов, антиоксидантнон защиты, центральной и периферической гемодинамики, а также впервые введено в клиническую практику

обследование больных с облитерирующим атеросклерозом эходенситометрия структуры артериальной стенки. Определено практическое значение каждого из использованных методов исследования, разработан наиболее рациональный комплекс обследования больных с ДЛП и ХАНК. Разработана методика стандартизированного ультразвукового исследования, позволяющего проводить динамический контроль проводимому лечению. Оценены возможности консервативных методов лечения дислипопротеидемии у больных с облитерирующими поражениями артерий конечностей и на основании этого четко определена группа больных, рефрактерных к ним. Разработаны конкретные показания к операции парциального илеошунтирования, первые в мировой практике использования операции ПИШ предложен и успешно апробирован способ профилактики осложнений и прогнозирования эффекта этого вмешательства. Оценена эффективность операции Бухвальда в комплексном лечении нарушений липидного обмена и хронической артериальной недостаточности. Впервые разработаны прогностические критерии течения атеросклеротических поражений артерий конечностей, послужившие основой принципиально новой тактики обследования и лечения больных. Впервые в мировой практике предложен способ аспирационной катетерной дезоблигерации пораженных артерий после длительного липгщоиорглализующего лечения больных с дислипопротеидемией и облитерирующим атеросклерозом. Разработаны четкие показания к хирургическим реконструкгивно-восстановительным вмешательствам у больных с атероскперетическими поражениями артерий таза и нижних конечностей и нарушениями липидного метаболизма в зависимости

от тяжести дислипопротеидемии и вида атеросклеротического поражения артерий.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ВНЕДРЕНИЕ

Методы обследования и лечения больных с нарушениями липидного обмена и облитерирующими поражениями артерий таза и нижних конечностей внедрены в клиническую практику кафедры факультетской хирургии им.С.И.Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета и хирургических отделений Первой Градской больницы им.Н.И.Пирогова г.Москвы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Основные положения диссертации доложены на Втором всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 28 сентября - 1 октября 1993 года), на международном конгрессе (International Congress of Angiology "Angio-93", Paris, December 3rd, 1993), на научно-клинической конференции кафедры факультетской хирургии им.С.И.Спасокукоцкого совместно с лабораториями ангиологии, анестезиологии и

реаниматологии^ндоскопии, биохимии, внугрисердечных и контрастных методов исследований Российского государственного медицинского университета и сотрудников городской клинической больницы N1 г.Москва.

ПУШШКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, получены положительные решения о выдаче патентов по 6 заявкам на изобретения и получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения отраслевого значения.

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 83 отечественных и 199 иностранных источников. Диссертация изложена на 320 страницах машинописи, иллюстрирована 75 таблицами, 82 рисунками и фотографиями.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 381 больного с дислнпопротеидемией (ДЛП), прошедших курс стационарного и амбулаторного лечения в клинике факультетской хирургии им. С.П.Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета в 1987-1994 годах.

Все больные для выявления особенностей клинического течения ДЛП были разделены на 4 группы (таблица i).

Первую ipynny (245 человек) составили больные с дислипопротсидемией и атеросклеротичсскими поражениями артерий

таза и нгокних конечностей^зфифицированньши рентгеноконтрастной ангиографией.

Таблица 1 Распределение больных по возрасту и полу

Возраст Группы больных

в годах -Итого %

I II III 1У

20-30 1 _ 3 _ 4 1

31-40 41 7 6 3 57 15

41-50 98 10 7 3 118 31

51-60 84 10 23 6 123 32

61-70 21 16 24 18 79 21

Всего: 245 43 63 30 381

% 64 II 17 8 100

Муж. 213 43 19 30 305

% 56 И 5 8 80

Жен. .32 - 44 - 76

% 8 - 12 - 20

Во вторую группу вошли 43 пациента с облитерирующим атеросклерозом и ДЛП, течение которого осложнилось развитием острой тромботической окклюзии магистральных артерий таза и нижних конечностей. 33 больным из этой группы в нашей клинике была проведена тромболитическая терапия с последующей эндоваскулярной ага иопластикой.

К третьей группе отнесены 63 пациента с дислипопрогсидемией. но без клинических признаков поражения артерий конечностей и хронической артериальной недостаточности. Из них 12 больных ранее были оперированы в нашей клинике по поводу панкреонекроза, а 51 больному была произведена экстракорпоральная литогрипсия

конкрементов в желчном пузыре. При обследовании в биохимическом анализе крови у них были установлены выраженные нарушения липидного обмена, явившиеся основной причиной заболевания.

Четвертую группу составили 30 больных с облитерирующим атеросклерозом,но без общепринятых отклонений в показателях липидного метаболизма. Они явились предметом специального исследования, целью которого была сравнительная оценка основных систем гомеостаза, участвующих в атерогенезе.

У 318 из 381 обследованного больного имелись признаки хронической артериальной недостаточности конечностей (ХАНК). 25% больных имели IIA степень ХАНК, 56% - ИБ степень, а 19% отмечали наличие болей в покое (III степень ХАНК). Больных с I и IY степенями в исследовании не было. Больным были выполнены следующие исследования: ультразвуковые методы исследования. Для изучения упруго-эластических свойств артериальной стенки в клинике был разработан способ определения эластичности артерий

Динамика атеросклеротического процесса в артериальной стенке была изучена при помощи ультразвуковой денситометрии на аппарате "Aloka-648" по методике, разработанной и успешно апробированной в нашей клинике.

Для оценки деятельности миокарда 189 больным произведена эхокардиография на аппарате "U!tramark-8". Периферическая гемодинамика исследована't у 189 больных при помощи ультразвукового дуплексного сканирования в двухмерном режиме на аппарате "Ultramark - 8" фирмы ATL (США).

Все ультразвуковые исследования .целью которых было изучение динамики атеросклероза при проведении различных методов лечения ДЛП производились в специальной точке.

Для установления характера и локализации атеросклеротического поражения артерий таза и нижних конечностей, а также для определения тактики лечения ХАНК, 308 больным произведена рентгеноконтрастная артериография (прямая или дигитальная субтракционная) на аппарате АНГИОТРОН СМ фирмы Сименс (Германия).

Для изучения энтерогепатической циркуляции желчных кислот и функции внепеченочных желчных путей 64 больным была произведена радионуклидная гепатобилисцинтиграфия с внутривенным введением радиофармпрепарата Тс-99-БУТИЛ-иды на гамма-камере SIMENS DIACAM и компьютерном томографе "Чикаго-Нуклеар" (США).

Биохимические исследования выполнены в биохимической лаборатории на анализаторе "Express-550" фирмы "CIBA K.ORNING" (Англия).

Содержание ферментов плазмы крови,харакгеризующее состояние функции печени.почек,сердца и т.д. исследовали при помощи стандартных наборов.

Вязкость крови у 381 больного исследовали при различных скоростях сдвига .характеризующих все звенья циркуляции крови в организме, на вискозиметре "РОТОВИСКО-ЮО" фирмы " Haake" (Германия)

Активность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по концентрации субстанций, дающих позитивную реакцию

с 2,4-тиобарбшуровой кислотойАнтиоксидантную активность определяли по методу Мартынюка (1979).

Состояние кининовой системы исследовали на спектрофотометре СФ-28 по методу Гомазкова ОА.(1972), активность калликреина методом Пасхиной Т.С.( 1974).

Свертывающая система крови оценивалась по параметрам тромбоэластограмм (ТЭГ), снятых на гемокоагулографе ГКГМ 4-02 с использованием стандартных наборов фирмы "Boehringer Ingelheim".

Фенотипирование липидных нарушений производилось по классификации ВОЗ (1970), в основу которой положена классификация Фридриксона.

Для объективной оценки результатов коррекции ДЛП больные были разделены на группы по критериям дислипопротеидемии, разработанными экспертной группой ВОЗ (1970).

Для коррекции дислипопротеидемии у 308 больных использованы консервативные и хирургические методы лечения.

167 пациентам проведена диетотерапия. У 41 больного нарушения липидного обмена коррегировали препаратом 'Эйконол" на фоне диетического лечения.76 больным проведено фармакологическое лечение препаратом "Мевакор". 24 больным выполнена операция парциального илеошунтирования.

Длг лс':г:::1я хронической артериальной недостаточности после или на фоне коррекции дислипопротеидемии были выполнены следующие хирургические вмешательства.

85 больным произведена чрескожная эндоваскулярная ангиопластика (ЧЭА), у 8 пациентов выполнена закрытая катетерная аспирационная дезоблитерация (КАД), реконструктивные операции

на артериях таза и нижних конечностей были выполнены у 4 больных. У всех материалом для протезирования артерий слузкила большая подкозкная вена больного..

63 больным в связи с невозможностью выполнения какого-либо реконструктивного или эндоваскулярного вмешательства на артериях проводилась консервативная терапия ХАНК.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных с клиническими признаками облитерирующего атеросклероза обнаружены грубые нарушения липидного обмена, которые можно охарактеризовать как дислипопротеидемию в ее злокачественном проявлении. Характер нарушений липидного метаболизма у больных с громботической окклюзий не отличается от таковых при нормальном течение облитерирующего атеросклероза артерий таза и нижних конечностей. У больных с явными клиническими признаками облитерирующего атеросклероза , но без классических нарушений в показателях липидного обмена установленные нарушения в основных системах гомеостаза характерны для типичных проявлений длслиполротеидемии и являются аналогичными процессам, происходящим при атеросклерозе на фоне выраженной ДЛП. Имеющихся количественных величин плазменных липидов и атерогенных липопротеидов, как показали данные проведенного при этом корреляционного анализа, достаточно для прогрессирования атеросклероза, который реализуется через другие стартовые механизмы, в частности, через систему перекисного окисления липидов.

У больных без клинических признаков поражения артерий конечностей были установлены менее выраженные изменения липидного метаболизма, но соотношение атерогенных и антиатерогенных липопротеидов плазмы крови позволяет предопределить у них в будущем поражение артерий.

Фенотипирование дислипопротеидемий. У больных с клиническими признаками хронической артериальной недостаточности чаще встречаются НА и ПБ типы ДЛП. У больных без клиники облитсрирующего атеросклероза преобладающий фенотип установить не удалось. Осложненное течение атеросклероза чаще встречается у больных со ПБ типом ДЛП.

Распределение больных по характеру липидных нарушений позволило установить, что больные с клиническими признаками атеросклеротического поражения артерий таза и нижних конечностей , а также с осложненным течением атеросклероза относятся к наиболее тяжелым категориям ДЛП ("В","Д","Е").

Наряду с классическими симптомами ДЛП (ксантомы, ксантелазмы и тд.), в большинстве случаев при облитерирующем атеросклерозе обнаружен ряд симптомов, позволяющих заподозрить у них нарушения липидного метаболизма.Эгими особенностями являются: появление признаков хронической артериальной недостаточности в молодом возрасте, сочетание ее с ишемической болезнью сердца .гипертонией, атеросклерозом артерий мозга, у больных, перенесших острый панкреатит.

Появление ранних рестенозов и реокклюзий после сосудистых операций и эндовасхулярных вмешательств, а также тромбозы шунтов и протезов и ретромбозы после проведенной тромболитической

терапии позволяют заподозрить у больных тяжелую некоррегированную дислипопротеидемию.

Нарушения липидного обмена у больных сопровождаются выраженными гемореологическими нарушениями - высокой вязкостью крови,снижением эластичности эритроцитов. Степень гемореологических отклонений положительно коррелирует с уровнями плазменного холестерина и атерогенных липопротеидов и активностью системы перекисного окисления липидов.

Система гемостаза при дислипопротеидемии может быть охарактеризована снижением "медленной" антитромботической зашиты. Основной же причиной, приводящей к острым тромбозам на фоне ДЛП, является гемодинамический фактор, приводящий к изменению характера кровотока. Снижение эластичности эритроцитов при ДЛП создает условия для их разрушения в зоне нарушенной гемоциркуляции с высвобождением катализаторов агрегации и адгезии тромбоцитов.

Оценка показателей центральной гемодинамики при ДЛП позволила установить, что резкое снижение эластичности периферического артериального русла и его емкости являются причиной нагрузки на миокард, приводящей к гипертрофии и дилятации миокарда. Это обнаружено у всех групп больных, не зависимо от клинических проявлений и локализации атеросклеротических поражений, что подтверждает наличие поражения всех артерий при дислипопротеидемии. Появление клинических симптомов этих поражений в виде того или иного заболевания является вопросом времени.

Нами установлено, что достоверными признаками поражения миокарда при ДЛП являются сочетание его птертрофии со сниженным сердечным выбросом, низкой эластичностью периферических артерий и высоким удельным периферическим сопротивлением.

Изучение периферической гемодинамики показало, что наиболее тяжелые ее расстройства обнаруживаются у больных с выраженным» нарушениями липидного обмена.

Использование новых методологических подходов к изучению и оценке данных ультразвуковых методов исследования показало следующее. Проведение динамических исследований артерий с целью оценки тяжести атеросклеротических поражений, а также для оценки эффективности проводимой терапии возможно только при использовании предложенного в клинике метода стандартизации УЗ исследований. Применение УЗ-денситометрии с расчетом параметров ЭДМ-кривых, позволяет оценить степень поражения артериальной стенки и по ее изменению регистрировать эффективность проведенного лечения (прогрессировать, стабилизация или регрессирование атеросклеротического процесса).

Проведенные эходенситометрические исследования у здоровых лиц, а также при сравнительной оценки с этими данными результатов ЭДМ у больных ДЛП и облитернрующим атеросклерозом позволило нам предложить рабочую классификацию атеросклероза и прогностические критерии течения атеросклеротического процесса в артериях для каждого варианта атеросклеротического поражения (таблица 2).

Все вышеуказанные данные являются неоспоримым доказательством тесной взаимосвязи степени выраженности атеросклеротических

Таблица 2. Прогнозирование течения атеросклероза.

Течение атеросклероза

Тип кривой-:-

Прогресс Стабилизация Регресс

Al - увеличение (а+в) - уменьшение(а+в)

L < 27 - уменьшение без изменений - увеличение

К гомогенности - увеличение L - а/в без изменений К гомогенности - увеличение Ь - уменьшение а/в

А2 - увеличение (а+в) - уменьшение (а+в)

L > 27 - уменьшение К гомогенности - увеличение L - а/в без изменений —//— - увеличение К гомогенности - увеличение Ь - уменьшение а/в

В1 - увеличение (а+в) - уменьшение(а+в)

L<27 - уменьшение К гомогенности —//— - увеличение К гомогенности

В2 - увеличение L - а/в без изменений - увеличение Ь - уменьшение а/в

-увеличение(а+в) - уменьшение(а+в)

L > 27 - уменьшение К гомогенности - увеличение L - а/в без изменений —и— - увеличение К гомогенности - увеличение Ь - уменьшение а/в

С1 - увеличение (а+в) - уменьшение(а+в)

L < 27 - уменьшение К гомогенности - увеличение L - а/в без изменений —//— - увеличение К гомогенности - увеличение Ь - уменьшение а/в

С2 - (а+в) без изменений - уменьшение(а+в)

L > 27 - уменьшение К гомогенности - увеличение L - а/в без изменении —//— - увеличение К гомогенности - увеличение Ь - уменьшение а/в

поражений артерий с величиной патологаческих отклонений в липидном обмене ,а значит, и необходимости их лечения. Успех в лечении дислипопротеидемий базируется на правильном выборе метода терапии. На наш взгляд, лечение ДЛП должно проводиться поэтапно, от простых и легкодоступных методов (диета) к сложным и более дорогостоящим (фармакологическое и хирургическое лечение). Основой для лечения нарушений липидного обмена при атеросклерозе, является фактор времени, т.е., лечение должно быть длительным, а у большинства больных - пожизненным. Согласно общепринятым канонам, стабилизация атеросклеротического процесса может быть достигнута не ранее, чем через 6-12 месяцев непрерывного лечения В связи с этим, результаты лечения ДЛП нами были оценены именно в эти сроки, исключение составили пациенты, получавшие диетотерапию.

Анализ результатов диетотерапии у обследованных больных показывает, что достаточное (имеющее перспективное клиническое значение) снижение уровня ХС и атерогенных липопротеидов происходит только у лиц с легкими формами ДЛП (показатели ХС до 250 мг/дл и ТГ не более 200 мг/дл), т.е., категории "А". Кроме этой категории больных, диетотерапия может быть с успехом использована при лечении ДЛП категории "С".По результатам нашей работы таких больных было 34,4%. В других случаях диетотерапия не целесообразна.

Включение в диету препаратов, содержащих омега-З-ПНЖК (эйконол) позволяет дсзбиться хорошего биохимического эффекта как у больных с легкими типами ДЛП (категории "А" и "С"), так при более тяжелых формах нарушений липидного обмена (категории "В" и "Д"). Однако, лечение было неэффективным у 50% больных категории "Д" и у 100% больных с категорией "Е". Таким образом, в нашем

исследовании лечение эйконолом было эффективно у 69% больных (рисунок 1).

иг/л гл ка

300 250 200 150 100 50

до лпша г нес 4 иге мне

Г—Р^ятт еггз хзш вззя-п™ I—Ш

Рис.!. Изменение липидного метаболизма при коррекции ДЛП

эйконолом.

Процессы, происходящие в артериальной стенке при лечении ДЛП эйконолом свидетельствуют о стабилизации атеросклероза(рисунок 2). Кроме того, изменение характеристик ЭДМ-кривых с большей долей вероятности можно отнести к проявлениям регрессирующего атеросклероза (таблица 3).

Оцепка длительного применения мевакора показала следующее. Из 76 больных препарат был эффективен у 59 человек, что составляет 77,6%.

Таблица 3. Показатели эходенситометрии при лечении эйконолом

До лгчгига Послг лечешш

Параметры -

артерия ПВК артерия ПВК

Ъ (ед.икгал.) 32.70+1.69 37.36+2.22 38.27+2.94* 29.04+1.16*

М (у.ед.) 20.54+3.77 20.66+4.78 24.45+2.37 23.17+2.47

а (у.ед) 6.52+0.44 7.61+0.31 4.81+0.16* 5.16+0.39*

Ь (у.ед) 9.11+0.12 9.74+0.24 8.94+0.36 8.17+0.74

(а+Ь) у.ед 15.44+0.24 16.48+0.12 13.71+0.11* 13.43+0.70*

а/Ь (у.ед) 0.74+0.10 0.78+0.13 0.51+0.09* 0.53+0.08*

К го,-л. (%) 1.57+0.12 1.72+0.24 2.12+0.18* 2.24+0.12*

* - р < 0.05, вычислено по отношению к исходным параметрам

Неудовлетворительныг результаты установлены при тяжелых видах ДЛП: у 4 больных из 27 с категорией "Д" (14,8%) и у 13 из 20 пациентов с категорией "Б" (65%). Мевакор, следовательно, может быть методом выбора при лечении больных с категорией "В" и эффективен у 63,8% с тяжелыми расстройствами липидного метаболизма - категориями "Д" и "Е".

Длительный прием мевакора при лечении нарушений липидного метаболизма у больных с облитерирующими поражениями артерии

газа и нижних конечностей агеросклеротического генеза выявил различное влияние на морфо-функционалыюе состояние артерий. При легких формах атеросклеротического поражения артерий (А1,В1) происходит регрессирование в зоне поражения, а при тяжелых (тип А2) - достоверная стабилизация процесса. Причиной этому является незначительное повышение уровня ХС ЛПВП при достоверном снижении концентрации ХС и ХС ЛПНП (таблица 4).

Таблица 4. Показатели липидного обмена при фармакологической

коррекции ДЛП

Этапы лечения Показатели Норна ———————————

До лечения После лечения

ХС 180.00 296.90 216.50

+40.00 ±30.80+ + 17.80#

ТГ 97.50 281.60 166.60

+27.00 +84.50* +26.50#

ЛПВП 62.50 42.00 48.00

+22.50 ±12.90 + 10.71

ЛПНП до 130.00 198.10 134.80

, +29.80* +20.60#

Кд доЗ.ОО 6.40 3.50

+0.47* +0.30#

* - р < 0.05, вычислено по отношению к норме

# - р < 0.05, вычислено по отношению к исходным показателям

И последнее, ввиду нейтральной реакции мевакора на изменения системы перекисного окисления липидов по-прежнему сохраняется достаточное количество ПОЛ-модифицированных ЛПНП, что являек-я

общепризнзнным тормозом процессов регрессирования атеросклероза. Усилить положительное воздействие мевакора, а значит сделать его применение более перспективным, на наш взгляд, сможет сочетание его с приемом антиоксидантов. Однако, это теоретическое предположение требует дальнейшего клинического подтверждения.

Кроме биохимической характеристики эффективности проводимой терапии отдельно нами рассмотрена степень его безвредности, что является основой для длительного лечения. Было установлено, что в этой позиции наиболее выгодное положение занимают диета и эйконол, не вызывающие каких-либо патологических отклонений в деятельности жизненно важных метаболически активных органов (печень, например). Напротив, мевакор уже через 2-6 месяцев приема нарушает ее функцию, что у более, чем 50% больных проявляется выраженной ферментемией.

Кроме того, применение мевакора не сказывается положительно на активности системы перекисного окисления липидов, а длительное использование малых доз эйконола достоверно уменьшает количество продуктов ПОЛ и усиливает антиоксидантную активность. Статистически достоверный уровень снижения плазменных липидов при приеме мевакора оказывается не совсем достаточным условием для регрессирования атеросклероза, необходимым условием для которого является устранение патологического влияния даже небольших концентраций ПОЛ-модифицированных ЛПНП. Этого можно достичь сочетанием приема мевакора с антиоксидакгами.

Мы пришли к заключению, что больным с дислипопротеидемией, резистентным к консервативной терапии или больным, лечение которым не может быть проведено в силу различных обстоятельств,

для коррекции нарушений липидного обмена показано проведение радикальной лнпидомодификации - операция парциального илеошунтирования.

Хирургическое лечение нарушений липидного обмена (операция парциального илеошунтирования) завоевывает все большее внимание и признание в комплексном лечении атеросклероза. Многолетний опыт ее применения при ИБС доказал ее высокую эффективность, что проявлялось длительным и стойким снижением плазменных липидов и атсрогенных липопротеидов при одновременном повышении уровня антиатерогенных липопротеидов. Опьгг применения ПИШ при облитерирующем атеросклерозе невелик, а его эффективность, в основном, оценивалась по уровню снижения липидов плазмы. В связи с этим нами проведено комплексное исследование, позволившее оценить возможности и эффективность ПИШ при коррекции ДЛП у больных облитерирующим атеросклерозом.

Наше исследование показало, что при определении показаний к операции Бухвальда необходимо учитывать результаты консервативных методов лечения, которые оказались неэффективны при тяжелых категориях ДЛП - "В","Д","Е" у лиц молодого возраста, т.е. у тех, кому показано пожизненное лечение нарушений липидного метаболизма.

Для предупреждения осложнений, связанных с выполнением ПИШ, а также для прогнозирования эффекта операции, нами предложен и с успехом апробирован способ фармакологического моделирования ПИШ, основанный на фармакологическом воспроизведении и радионуклидной верификации основных физиологических моментов, происходящих в организме больного после ПИШ. Применение этого

метода позволило предотвратить выполнение неоправданных вмешательств и прогнозировать наиболее распространенные осложнения.

Введение в технику операции ПИШ нового варианта анастомоза, позволяющего сохранить функционирующими 8-10 см подвздошной кишки с баугшшевон заслонкой способствовало предотвращению послеоперационной диареи и явилось мерой профилактики

Таблица 5 Изменение показателей плазменных липндов после операции ПИШ, вычисленное в % от исходных значений

Этапы Биохимические показатели (мг/дл)

исследования ХС ТГ ЛПВП ЛПНП Ка(у.ед.)

10 дней -65.65 -45.53 +41.68 -56.25 -56.55

(N=24) + 17.18 +6.05 +6.68 +3.63 +4.06

1 год -39.84 -45.29 +62.11 -50.89 -57.12

(N=19) +3.32 +5.19 + 11.88 +3.84 +3.86

2 года -43.03 -59.84 +103.13 -56.02 -72.86

(N=11) +4.80 +8.60 +23.12 +5.67 +2.88

3 года -49.96 -59.65 +96.89 -55.88 -72.56

(N=7) +5.94 + 13.41 +22.00 +6.81 +5.76

4 года -52.26 -51.98 +77.56 -52.56 -74.42

(N=5) +9.94 + 14.51 +25.16 +9.38 +8.76

5 лет -51.63 -67.48 +75.50 -46.23 -74.65

(N=4) +9.88 + 13.36 +15.00 + 10.19 +6.63

недостаточного всасывания витамина В12. Кроме того,это сочеталось с выраженным, длительным и стойким лнпидонормализующим эффектом, т.е. выполнялась основная стратегическая задача парциального илеошунтирования.

Изучение ближайших и отдаленных результатов ПИШ позволило отмстить ее высокую эффективность, выражающуюся достоверным

снижеиием концентраций плазменных ХС,ТГ и ХС ЛПНП и повышением уровня ХС ЛПВП, что создавало благопрютныз метаболические условия для стабилизации и регресса атеросклероза (таблица 5). Кроме того, операция ПИШ приводила к нормализации основных систем гомеостаза, принимающих непосредственное участи? в атерогенезе (реология, ПОЛ, антиоксидантиая система, противосвершвающая система н гл.), что полозгсителько сказывалось на изменении морфологической структуры артерий, их свойствах. В частности, улучшалась эластичность артерий (рисунок 3), а изучение плотностиых характеристик позвошшо установить стабилизацию тяжелых форм атеросклеротического поражения и регрессирование менее выраженных атеросклеротических поражений. Эти положительные изменения способствовали улучшению показателей центральной гемодинамики и периферического кровообращения.

Вышеизложенное является свидетельством больших перспективных возможностей хирургического лечения дислипопротеидемии при облитерирующем атеросклерозе, использование которого позволит значительно улучшить результаты лечения больных с хронической артериальной недостаточностью конечностей.

Известно, что нарушения липидного обмена при облитерирующем атеросклерозе значительно ухудшает результаты хирургического лечения ХАНК. Это связано с непрерывным прогрессированием атеросклеротического процесса, что приводит к возникновению новых окклюзии и стенозов, усугубляющих хроническую артериальную недостаточность конечностей, а также способствуют атеросклеротичсскому перерождению интимы шунтов и протезов на реконструированных артериях. Попытай восстановления кровотока

% Э1ШУГНЧШ0ТН

□ нтлпи ЕЗЗггятпи

Рнс.З. Изменение эластичности артерий после операции ПИШ.

без вмешательства в основное патогенетическое звено атеросклероза -днслипопротеидемию, как показывает собственный опыт и опыт многочисленных исследований, заранее обречены на неудачу. В связи с этим лечение ДЛП является одним из актуальных и перспективных направлений в лечении облитерируюхцего атеросклероза.

Тактические вопросы лечения ХАНК и ДЛП предусматривают определенную последовательность их осуществления (рисунок 4). Основным отправным моментом является стадия ХАНК. При тяжелой

ишемий конечностей целесообразно сначала выполнять вмешательства на артериях,при легких, в зависимости от категории тяжести ДЛП, сначала лечение ДЛП, а затем вмешательства на магистральных артериях. Однако, при этом не исключается вариант сочетания курса лечения ДЛП и восстановления кровообращения в конечностях.

ЛЕЧЕНИЕ

[иета ^

Лечение ДЛП |

Н1-

1 Лечение ХАНК

Эффект +

Эффект -

Фарц.тералия

^Эффект +[■

Сосудистое вмешательство }■ }- -

Консервативное лечение

Эффект -

з-

I Фармакологическое модепированне ПИШ -—

Прогноз ПИШ •

НИ

Прогноз ПИШ +

Альтернативные методы печения ДЛП

ПИШ

Рис.4. Тактика лечения больных с облитерирующим атеросклерозом и дислипопротеидемией.

Все методы лечения ХАНК у больных с дислипопротеидемией мы разделили на 2 группы: консервативное лечение и реконструктивно-

восстановительные операции на артериях. Консервативному лечению подлежат больные с множественными окклюзионно-стенотическими поражениями артерий голеней и бедренно-подколенного сегмента. Для них этот вариант лечения является методом выбора. Коррекция липидного метаболизма у данных больных оказывает положительное синергичное влияние, у ряда из них - является самостоятельным методом лечения облитерирующего атеросклероза.

При выборе способа реконструктивно-восстановительного вмешательства необходимо учитывать характер поражения (стеноз или окклюзия), вид коррекции ДЛП (ПИШ или консервативное лечение), а также эходенситометрический тип атеросклероза по предложенной нами классификации.

При стенотическом поражении артерий таза и нижних конечностей , при легком варианте атеросклеротического поражения (типы А1,В1,С1) предпочтительнее выполнить эндоваскулярные вмешательства через 6-8 месяцев липидокоррегирующей терапии, что позволяет сделать это менее травматично. При тяжелом варианте атеросклеротического поражения артерий (тип В2) в зоне стенозов, ЧЭА необходимо выполнять до или на фоне лечения ДЛП, т.к. по нашим и литературным данным, стабилизация и регресс атеросклероза при тяжелом атеросклеротическом поражении сопровождаются уплотнением и коллагенизированием стенки артерии, что препятствует выполнению ангиопластики.

Лечение больных с атеросклеротической окклюзией артерий нуждается в дифферецированном подходе. При хирургическом лечении ДЛП создаются метаболические возможности для проведения малотравматично! о способа лечения - катетерной аспирационной

дезоблитерации окгслюзированной артерии через 6 месяцев после операции ПИШ. Сроки при этом могут варьировать, определяются они данными динамической эходенситометрии,позволяющими зафиксировать разрыхление масс в зоне окклюзии. При невозможности выполнения закрытой аспирационной дезоблитерации, больным показана хирургическое реконструктивное вмешательство шунтирование или протезирование окклюзированного участка артерии. Отказ от вмешательства чреват отрывом рыхлых масс в зоне окклюзии и эмболизацией дистального артериального русла.

В качестве материала для протезирования при реконструкции артерий эффективно зарекомендовало себя использование аутовены, которая на фоне нормализации липидного обмена не теряет свои нативные свойства и не подвергается атеросклеротическим изменениям.

Мы не исключаем, что через определенное время по мере накопления опыта лечения ХАНК и ДЛП некоторые из вышеуказанных моментов могут быть пересмотрены, что, в целом, не повлияет на стратегические направления нашей работы, результаты которой вселяют оптимизм и позволяют надеяться на широкое клиническое использование коррекции дислипопротеидемии в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза.

ВЫВОДЫ

1. Дислипопрогеидеиня у больных с облитерирующим атеросклерозом, как правило, характеризуется значительными нарушениями липидного обмена: повышением уровней плазменного холестерина, трш лицеридов. атсрогенных липоиротеидов низкой

плотности, снижением величины антиатерогенных липопрогеидов высокой плотности, что результируется увеличением коэффициента атерогенности. В клинической практике в большинстве случаев указанные нарушения соответствуют тяжелым категориям течения дислипопротеидемии ("В","Д","Е") и проявляются множественными поражениями артерий, быстрым прогрессированием заболевания, приводящим к развитию стенозов л окклюзии, а также в 74% случаев к ранним рестенозам и реокклюзиям после хирургических вмешательств на артериях. Кроме того, течение атеросклероза при этом характеризуется частыми и тяжелыми осложнениями (острая артериальная непроходимость, инфаркт миокарда, инсульт) у лиц преимущественно молодого и среднего возраста.

2.Степень тяжести дислипопротеидемии у больных облитерирующим атеросклерозом имеет выраженную прямую корреляционную зависимость с поражением миокарда, изменением морфо-функциональных свойств артериальной стенки и оказывает значительное отрицательное влияние на реологические свойства крови, систему перекисного окисления липидов, антиоксидантную защипу организма. Свертывающая система крови при этом подвержена меньшему воздействию и в отрицательном плане характеризуется повышением концентрации плазменного фибриногена и снижением уровня антитромбина-Ш.

3. Как консервативные, так и хирургические методы коррекции является эффективным способами лечения дислипопротеидемии. Клиническая эффективность этих методов обусловлена, в основном, нормализацией липидного метаболизма, улучшением реологических свойств крови, подавлением активности перекисного окисления

липидов и восстановлением антиоксидантной защиты организма. При этом создаются условия, приводящие в итоге к улучшению гемодинамики в пораженных артериях, восстановлению эластических свойств артериальной стенки и стабилизации течения атеросклероза как системного заболевания.

4Диетотерапия приводит к достаточному уровню снижения плазменных липидов и атерогенных липопротеидов только у лиц с легкими формами нарушений липидного обмена (категории "А" и "С"), при которых ее эффективность достигает 34,4%. Коррекция дислипопротеидемии препаратами на основе омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (эйконол) на фоне диетического лечения в общепринятых больших дозах эффективна лишь в первые 4 месяца лечения. В последующем происходит реверсия биохимического эффекта на фоне резко выраженной активации перекисного окисления липидов и значительного ухудшения текучести крови. Уменьшение дозы эйконола у 69% больных длительно и стойко снижает уровень плазменного холестерина, атерогенных липопротеиодв низкой плотности, нормализует перекисное окисление липидов, реологические свойства крови и метаболизм арте риальной стенки, что в конечном итоге, вызывает улучшение гемодинамики в конечностях.

5.Использование с целью коррекции дислипопротеидемии препаратов группы ГМГ-КоА-редуктазы (мевакор и его аналоги) в 80% случаев нормализует нарушения липидного обмена, реологические свойства крови, оказывая положительное влияние на центральную и периферическую гемодинамику. Система перекисного окисления липидов при этом не претерпевает положительных изменений. Однако, через б месяцев лечения мевакором у более 80%

больных но фоне нормальных показателей липидного спектра плазмы крови происходят нарушения функции печени, проявляющиеся выраженной ферментемией,

6.В процессе консервативного лечения у больных, страдающих дислипопротеидемией 11А,ИВ,1У типов категории тяжести "В","Д","Е" в 30% случаев отмечается рефрактерность или непереносимость гиполипидемических препаратов. Этим больным после проведения фармакологического моделирования операции парциального нлеошунтироваиня показана хирургическая коррекция ДЛП.

7.Разработанный способ прогнозирования предстоящего парциального илеошунтирования, заключающийся в фармакологическом моделировании основных патофизиологически моментов операции, радионуклидной нх верификации и биохимическом контроле при этом динамики плазменных липидов, позволяет в 100% случаев обьективизировать показания к операции ПИШ, оценить и предупредить возможные ее осложнения.

8.0перация парциального илеошунтирования позволяет у всех больных, рефрактерных к консервативной терапии, добиться длительного и стойкого снижения концентрации плазменного холестерина на 38%, триглицеридов - на 42%, холестерина липопротеидов низкой плотности на 50%, нормализует метаболическую функцию печени, активизирует синтез белков и повышает антиатерогенную защиту организма увеличением уровней липопротеидов высокой плотности.

9.Введение в технику парциального илеошунтирования термино-латерального еюноилеоанастомоза позволяет избежать наиболее частых осложнений (диарея и дефицит витамина В12) при сохранении

хорошего липидонормализугощего эффекта оперативного вмешательства.

I 0 .Хирургическая коррекция дислипопротеидемии операцией парциального илеошунтирования наиболее эффективно нормализует нарушения реологических свойств крови, перекисного окисления липидов .оказывая положительное влияние на деятельность миокарда и периферическую гемодинамику, создавая благоприятные метаболические условия для стабилизации и регрессирования атеросклероза, установленные у 84% и 16% оперированных больных, соответственно.

II .При выборе реконструктивного вмешательства с целью лечения хронической артериальной недостаточности у больных с облитерирующим атеросклерозом и дислипопротеидемией необходимо учитывать характер поражения (стеноз или окклюзия), вид коррекции ДЛП (консервативное лечение или операция ПИШ) и эходенситометрический тип атеросклеротического поражения. При стенозе и легком типе атеросклеротического поражения артерий (А 1 и В1) через 6-8 месяцев лечения ДЛП происходит дехолестеринизация артериальной стенки в зоне стеноза с восстановлением ее структуры, что позволяет выполнить эндоваскулярные вмешательства с меньшей травматизацией. При тяжелом варианте атеросклеротического поражения в зоне стеноза (А2 и В2) при длительном лечении ДЛП происходит уплотнение и рубцевание артериальной сгенкн, проведение эндоваскулярных вмешательств при этом чревато осложнениями (диссекция интимы, тромбоз).

12.Прн длительном снижении уровня плазменных липидов и атерогенмых липопротендов, как правило, после операции 11Ш11. в

окклюзированных участках артериального русла происходи] "разрыхление" масс, формирующих окклюзию, что создает условия для выполнения аспирационной катетерной дезоблитерацик пораженного участка. При отказе от ее выполнения возможна эмболизация дистального артериального русла конечностей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей необходимо исследование липидного спектра плазмы крови для определения фенотипа дислипопротеидемии и категории ее тяжести. Использование предложенной нами тактики обследования больных с дислипопротеидемией является необходимым условием эффективного лечения.

2.Больным с дислипопротеидемией категории тяжести "А" и "С" достаточна диетотерапия. При отсутствии эффекта от лечение необходимо дополнить ее препаратами на основе омега-З-ПНЖК (эйконол),являющимися вариантом диеты.

3.При неэффективности лечения эйконолом больному должна быть предпринята фармакологическая терапия, наиболее эффективным препаратом которой в настоящее время является мевакор. Для предотвращения осложнений, связанных с его длительным применением, показано систематическое контрольное биохимическое исследование ферментов печени. С целью усиления терапевтического эффекта мевакора целесообразно его применение в сочетании с антиоксиданитами.

4.Парциальное илеошунтирование целесообразно рекомендовать

больным молодого возраста с днслипопротеидемией ПА н ПВ фенотипов с категорией тяжести "В","Д","Е", рефрактерным к консервативному лечению, либо когда консервативная терапия невозможна в связи с побочными эффектами лекарств. При определении показаний к парциальному илеошунтировашпо необходимо выполнить фармакологическое моделирование этой операции для прогнозирования эффекта предстоящего вмешательства и устранения возможных осложнений, связанных с ее проведением. Достоверное снижение холестерина плазмы крови более, чем на 20% в результате моделирования определяет целесообразность илеошунтирования. При выявлении снижения эвакуаторной функции желчного пузыря больному показана симультанная холецнстэктомня.

5Для предотвращения наиболее распространенных осложнений, связанных с илеошунтированием, целесообразно наложение терминолатерального еюноилеоанастомоза с сохранением функционирующих 6-8 см подвздошной кишки с баугнниевой заслонкой.

б.При выборе метода восстановления магистрального кровотока в конечностях при облитерирующем атеросклерозе и ДЛП необходимо руководствоваться разработанной нами тактикой. Реконструктивно-восстановительные операции показаны при НБ степени ХАНК. При сочетанном поражении подколенной артерии и артерий голени хирургическое вмешательство на артериях бесперспективно. Таким больным показана консервативная терапия, при которой коррекция ДЛП может быть самостоятельным методом лечения.

7.При наличии стенозов артерий таза и конечностей и легком варианте атеросклеротических поражений в их зоне показано выполнение ЧЭА через 6-8 месяцев липидокоррегирующей терапии.

8.При тяжелых видах атеросклеротического поражения в зонах стенозов (тип А2 и В2) лечебные мероприятия необходимо начинать с проведения ЧЭА с последующей коррекцией липидного метаболизма.

9.При стенотическом поражении артерий таза и нижних конечностей атеросклеротического генеза на фоне коррекции ДЛП при достижении соотношения ХС/ХС ЛПВП менее 2,8, через 6-8 месяцев медикаментозной терапии или после ПИШ, в случае "разрыхления" масс в зоне окклюзии, определяемого при эходенситометрии, возможно проведение малотравматичной манипуляции - катетерной аспирацнонной дезоблитерации.

10.В случае невозможности проведения эходенситометрического динамического контроля зоны окклюзии или выполнения эндоваскулярных вмешательств, для профилактики эмболизации дистального периферического русла на фоне коррекции ДЛП, сопровождающейся "разрыхлением" масс, больному показано хирургическое реконструктивное вмешательство - протезирование или шунтирование пораженного участка. Наиболее оптимальным материалом для этого является большая подкожная вена больного.

СПИСОК РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I.Коррекция дислнпопротеидемии у больных облитерируюшим атеросклерозом как способ улучшения результатов эндоваскулярной

ангиопластики. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,¡992,N7-8, стр.33-35 (соавт.В.И.Прокубовский.НА.Сергеева и др.).

2.0перация Бух^пльда в хирургии сблитериругощего атеросклероза. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1992, N11-12, стр.41-43 (в соав.с В.С.Савельевым, Е.Г Л блоковым).

3.Возраст и дислипопротеидеиия как факторы риска при чрескожной транслюминалыюй ангиопластике.Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1992, N11-12, сгр.33-35 (в соавт. с В.И.Прокубовским,С.Г.Дубовиком и др.).

4.Роль гиперлипндемии в патогенезе острого тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей. Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1993, N6, стр.53-54 (в соавт. с А.ВАльбицким и К.Ю Лакуниным).

5.Коррекция дислипопротеидемии в лечении облитернрухощего атеросклероза. Материалы Второго Всероссийского сьезда сердечнососудистых хирургов, Санкт-Петербург, 1993, стр.281-282 (в соавт. с Е.ГЛблоковым, РА.Григоряном, А.Д.Дибировым и др.).

6.Результаты чрескожной эндоваскулярной анпюпластики окклюзионно-стенотических поражений артерий таза и нижних конечностей. Материалы Второго Всероссийского сьезда сердечнососудистых хирургов, Санкт-Петербург, 1993, спр.117-118 (в соавт. с В.И.Прокубовским, В.М.Кошкиным,С.ГДубопиком и др.).

7.Регресс атеросклероза: современный взгляд на проблему (обзор литературы). Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1994, N3, стр.5961 (соавт. В.В.Коструб, М.Р.Кузнецов).

8.0собенности реологии крови и гемодинамики у больных с дислипопротеидемией и облитерируюшим атеросклерозом нижних

конечностей. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1994, N4, сгр.48-51 (соавт.В.П.Березов, Е.Б,Петухов,Е.ВЛесакова и др.).

9.Возрастные особенности атеросклероза у больных с облитерирующими заболеваниями артерий таза и нижних конечностей. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1994, N5, стр.47-5!( в соавт. с В.И.Прокубовским, С.Г Дубовикс/М,М.Р.Кузнецовым).

10.Метаболизм печени после операции парциального илеошунтировання у больных облнтерирующнм атеросклерозом. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,1994,N6, стр.39-42 (соавт.Н Л.Сергеева, ЛД.'Макарова, А.В.Каралкин).

11 .Коррекция гиперлипидемии у больных желчекаменной болезни как способ улучшения результатов экстракорпоральной лшшрипсии. Бюллетень экспериментальной биологин и медицины, 1994, N11, стр.6770 (в соавт. с Н А.С'ергеевой, С.В.Савельевым, В.М.Куликовым и др.).

12.Результаты консервативного лечения дислипопротеидемии у больных облитерирующим атеросклерозом в свете показаний к операции Бухвальда. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1994, N3, стр. 38-42 (соавт.Н А.Сергеева, АД Дибиров,М.Р.Кузнецов).

13.Радионуклидная гепатобилисцинтиграфия в прогнозировании эффекта операции Бухвальда. Принята к печати в журнале "Радиология и рентгенология" (соавтА.В.Капалкин, ГД.Саитова,М.Р.Кузнецов и ДР-)-

14.Коррекция дислипопротеидемии при облитерирующем атеросклерозе. Принята к печати в журнале "Вестник РГМУ"(в соавт.с В.С.Савельевым и Е.ГЛблоховым).

15.Нарушення липидного обмена при облитерирующем атеросклерозе. Принята к печати в журнале "Грудная и сердечно-

:осудистая хирургия" (соавт. АА.Тарковский, А.В.Краюшкин, М.Р.Кузнецов).

16Дислипопротеидемия при панкреонекрозе:причинно-зедственные взаимосвязи. Принята к печати в журнале "Хирургия" (в ;оавт. с В.С.Савельевым, Е.Г Л блоковым,Н А.Сергеевой и др.).

17.Correction of dislipidemia in the treatment of occlusine itherosclerosis. International congress on angiology under the care of 'College Francais de Patologie nasculare". Paris, December 2th-4th 1993 (в ;оавт. с В.С.Савельевым и Е.Г.Я блоковым).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1.Способ лечения атеросклеротических окклюзий артерий. Положительное решение о выдаче патента РФ N94001085 от 30.03.94 ( з соавт.с Е.Г.Я блоковым, В.И.Прокубовским, М.В.Сафоновым и др.).

2.Способ диагностики атеросклероза. Положительное решение о зыдаче патента РФ N94011332 от 30.03.94 (соавтА.И .Кириенко, М.В.Сафонов А-Р-Зубарев и др.).

3.Способ лечения гиперлипидемии. Положительное решение о зыдаче патента РФ N92012919 от 21.12.92 (в соавт. с В.С.Савельевым, В.Г.Я блоковым,РА.Григоряном и др.).

4.Способ печения гиперлипидемии. Положительное решение о зыдаче патента РФ N5013998 от 27.06.94 (в соавт.с НА.Сергеевой, \.В.Каралкиным и М.Р.Кузнецовым).

5.Способ лечения гиперлипидемии. Положительное решение о зыдаче патента РФ N94020456 от 1.06.94 (в соавт. с Е.Г.Яблоковым,М.Р.Кузнецовым, А.В.Краюшкиным и др.).

б.Способ профилактики рецидивов желчекаменной болезни после экстракорпоральной литотрипсии. Положительное решение о вьщаче патента РФ N92012920 от 10.01.93 (в соавт. с С.В.Савельевым, Н А.Сергеевой А-Р-Зубаревым и др.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1.Способ профилактики ранних реокклюзий после эгдоваскулярной ангиопластики артерий таза и нижних конечностей у больных с облитерирующим атеросклерозом. Удостоверение N2522 от 20.09.91.

2.Способ определения эластичности сосудистой стенки. Удостоверение N2558 от 29.11.91.

3.Способ профилактики нарушений перфузии дистального артериального русла после операции парциального илеошунтирования. Удостоверение N2557 от 29.11.91.

ISBN 5-86015-028-8

Из-во ГП „Малоярослав едкая типография" Заказ № 3907 Объем 2,75 п. л.

ГП „Малоярославецкая типография" ул. Саввы Беляева, 5.

Тираж 200 экз.