Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Результаты хирургического лечения злокачественных желудочковых тахикардий

РГ6 ОД

I 2 ЛОГ

На правах рукописи УДК 616.12-008.311-089

КАЛАШНИКОВ Виктор Юрьевич

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЙ

Кардиология — 14.00.06

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1996 г.

01а правах рукописи

УДК 616.12-008.311-089

Калашников Виктор Юрьевич

»зультаты хирургического лечения злокачественных желудочковых тахикардий

Кардиология -14.00.06

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996 г.

Работа выполнена в Московской медицинской Академии им« И.М. Сеченова и Научном Центре сердечно-сосудистой хирур| имени А.Н. Бакулева

Научные руководители:

Академик РАМН, лауреат Ленинской и Государственной прем профессор Л.А. Бокерия

доктор медицинских наук, профессор А.Л. Сыркин

Официальные оппоненты:

»

доктор медицинских наук, профессор B.C. Моисеев доктор медицинских наук, профессор Д.М. Аронов

Ведущее учреждение - Московский медицине! стоматологический институт имени H.A. Семашко

Защита диссертации состоится "9" сентября 1996 года на заседа! Диссертационного совета Д-0740501 при Московской медицине! Академии им. И.М. Сеченова (Москва, улица Б.Пироговская, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке М им. И.М. Сеченова

Автореферат разослан "_"_ 1996 г.

Ученый секретарь Диссератционного совета

Доктор медицинских наук В.И.Подзолкое

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Каждый день в России внезапно фает более 1.000 человек. Как правило причиной внезапной смерти яется развитие желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции тудочков (ФЖ) [Laskey W.K., 1993; Джозефсон М., 1990].

Наибольшую группу риска составляют больные с устойчивой ЖТ. ничие такой тахикардии у больных ИБС, перенесших ИМ, приводит к 85% летальности в течение одного года [Gomes JA, 1991; rchlinski FE, 1983]. Учитывая, что около 3-5 % лиц в постинфарктном >иоде страдают устойчивой ЖТ [Ostermeyer J., 1989], количество 1ьных с подобным нарушением ритма достаточно велико. При качественно протекающих идиопатических ЖТ без лечения 78 % [ьных умирают в первые 4 года от появления первого приступа |керияЛ.А., 1989]. У лиц, страдающих синдромом удлиненного гервала QT, при развитии приступов ЖТ, сопровождающихся потерей нания, риск развития внезапной смерти составляет более 70% wartz P.J., 1985].

Распространенность и высокая смертность больных в гдоспособном возрасте доказывает необходимость активного выявления I, страдающих ЖТ, с целью разработки оптимальных лечебно->филактических мероприятий. К сожалению, прием антиаритмических ;паратов лишь у небольшого числа больных оказывается эффективным ¡gerJ.J., 1984], часто приводя к развитию побочных эффектов шеранцев В.П., 1987]. В подобной ситуации пациент нуждается в юльзовании иных методов купирования и профилактики ЖТ. Одним из (икальных и, поэтому, перспективных методов лечения является юсредственное хирургическое воздействие на аритмогенный очаг. В ;ледние годы, в связи с существенным развитием методов топической

диагностики аритмогенных зон, улучшением техники проведен операций на открытом сердце, и, особенно, в связи с появлением новь методов деструкции аритмогенной области: криоаблации и лазерш коагуляции - назрела необходимость в переоценке результатов тако хирургического лечения, разработке новых ориентиров при отбо] больных. При выработке новой тактики лечения особую значимое имеют отдаленные результаты хирургического лечения ЖТ и их сравнен] с выживаемостью больных на фоне приема антиаритмичесм препаратов.

Целью нашего исследования было оценить ранние отдаленные результаты хирургического лечения больных, страдающ злокачественными желудочковыми тахикардиями, а также выясни возможные прогностические критерии.

В задачи исследования входило:

1. Оценка ранней и отдаленной выживаемости больных П| хирургическом лечении злокачественных ЖТ.

2. Определение факторов, влияющих на операционную и отдаленн} летальность, а также на развитие рецидива желудочков! тахикардии.

3. Уточнение показаний и противопоказаний для проведения операц1 по радикальной коррекции злокачественных желудочков! тахикардий.

4. Оценка субъективного состояния больных в отдаленж послеоперационном периоде.

Научная новизна работы:

Выделены основные этиологические, клинические

лектрофизиологические критерии, влияющие на отдаленный прогноз ирургического лечения больных, страдающих злокачественными ЖТ.

Впервые в нашей стране проведена оценка не только (¡посредственных, но и отдаленных результатов хирургического лечения некачественных желудочковых тахикардии, построены кривые тдаленной выживаемости.

В представленной работе впервые оценен отдаленный прогноз дного из методов хирургического лечения больных с синдромом длиненного интевала ОТ: резекция синусового узла с десимпатизацией орты, легочной артерии, бифуркации трахеи, имплантацией лектрокардиостимулятора (ЭКС).

Впервые предпринята попытка разделения больных с синдромом длиненного интервала ОТ на различные группы на основе этиологии аболевания и в зависимости от результатов хирургического лечения.

Практическая ценность работы

Разработан ряд практических рекомендаций для кардиологов-грапевтов при отборе больных, страдающих ЖТ, для проведения ирургического лечения и направления в соответствующие хирургические ентры.

В работе показана роль предоперационного 1ектрофизиологического исследования (ЭФИ) для выработки дальнейшей 1ктики лечения, особенно у больных с неишемическими ЖТ.

Разработаны рекомендации по лечению больных с синдромом длиненного интервала О'Г в зависимости от этиологии заболевания.

Реализация результатов исследования

Основные положения и результаты диссертации нашли широкое рименение в клинической практике отдела нарушений ритма Института

кардиохирургии НЦ ССХ РАМН, факультетской терапевтической клиник им. В.И. Виноградова ММА имени И.М. Сеченова.

Выработанные автором рекомендации целесообразно использоват в клинической практике в учреждениях кардиологического терапевтического профиля.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Полученнь результаты доложены и обсуждены на V Всероссийском съез ^ кардиологов в г. Челябинске и совместной научной конференции кафедр внутренних болезней № 1 первого лечебного факультета и отде.г кардиологии НИЦ ММА имени И.М. Сеченова.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описаш клинического материала и методов исследования, 3 глав собственны наблюдений, выводов и практических рекомендаций.

Диссертация изложена на_страницах машинописного текст

иллюстрирована 14 таблицами и 7 рисунками. Список использование литературы содержит 11 отечественных и 143 иностранных источника.

Основное содержание диссертации

Материалы и методы исследования

В отделе хирургического лечения нарушений ритма серди Института кардиохирургии Научного Центра сердечно-сосудисто хирургии им. А.Н. Бакулева за период с 1990 по октябрь 1994 : наблюдалось и было прооперировано 70 человек со злокачественным ЖТ. Все больные имели документированные эпизоды ЖТ. Нарушени ритма рассматривалась как злокачественные при их соответстви!

¡смотря на проводимую медикаментозную терапию, одному из гедующих критериев:

♦ тяжелые, даже редкие, приступы ЖТ, сопровождающиеся потерей сознания, клинической смертью или переходящие в ФЖ;

♦ частые пароксизмы ЖТ, купирующиеся только в/в введением антиаритмических препаратов или электроимпульсной терапией (ЭИТ);

♦ непрерывно-рецидивирующая ЖТ

В обследуемую группу были включены 70 человек: 47 (67 %) /жчин и 23 (33%) женщины, от 8 до 61 года (средний возраст 36+6 лет). 1 основании этиологии заболевания больные были разделены на 3 уппы: I группу составили 21 больной с ИБС и ЖТ, не связанной с трым периодом инфаркта миокарда. Во II - были включены 31 человек с Т некоронарогенного генеза и в III группу (в неё были отобраны шьные с 1988 по 1993 г.) вошли 18 человек с синдромом удлиненного [тервала О'Г. Большинству пациентов подбор антиаритмических юпаратов проводился в высококвалифицированных стационарах, гсмотря на это, применявшаяся профилактическая терапия у всех итьных была неэффективна.

При поступлении в стационар всем больным проводилось дательное обследование с применением современных юокоинформативных методов инструментальной диагностики: ЭХО-КГ, ронарографии, вентрикулографии, велоэргометрии, ЭФИ. зщеклиническое обследование включало оценку жалоб, данных амнеза, длительности аритмии.

В первую группу были включены лица мужского пола, средний зраст составил 48 ± 8 лет. Диагноз ИБС у всех больных был дтвержден селективной коронароангиографией. Все больные этой уппы ранее перенесли острый ИМ. Пароксизмы ЖТ у большинства из

них (62 %) возникли в течение первых двух месяцев после перенесенног ИМ, т.е. в раннем постинфарктном периоде.

Приступы^ ЖТ, как правило, характеризовались крайне тяжелы! течением. У 7 человек (33 %) пароксизмы сопровождались потере сознания, у трех (14 %) - переходили в ФЖ, у 9 человек (43 %) купировались только внутривенным введением антиаритмически препаратов, а ещё у 9 человек - только с помощью ЭИТ. При проведени ЭХО-КГ и вентрикулографии было выявлено значительное снижени сократительной функции левого желудочка (ЛЖ). ФВ колебалось от 13 д 52 % (в среднем 35 ± 10 %). У 6 человек (29 %) ФВ была меньше 30 %, а; двух из них - меньше 20 %.

Вторую обследуемую группу составили 31 больной некоронарогенными ЖТ: 20 (65 %) мужчин и 11 (35 %) женщин (средни возраст 34 ± 15 лет). На основании проведенных исследований был] выделены следующие причины развития ЖТ:

♦ аритмогенная дисплазия ПЖ - 5 человек -16 %

♦ постмиокардитический кардиосклероз- 2 человека - 6 %

♦ дилятационная кардиомиопатия (ДКМП)-1 человек- 3 %

♦ врожденная аномалия коронарных артерий (аневризма пepeднei межжелудочковой и огибающей артерий ) - 1 человек - 3 %

♦ дефект межпредсердной перегородки -1 человек - 3 %

♦ ревматический порок сердца (недостаточность аортальной клапана) - 1 человек - 3 %

У 20 человек (65 %) не удалось выявить поражение сердца приведшее к появлению злокачественной ЖТ.

По данным вентрикулографии и ЭХО-КГ сократительная функхць ЛЖ у больных II группы существенно не отличалась от нормы, и у всех, з; исключением одного больного с ДКМП, была выше 45 % (в среднел 60 ± 10).

У 15 больных II группы (48 %) пароксизмы ЖТ сопровождались этерей сознания; у 3 (10 %) - приводили к клинической смерти; у 7 (23 %) купировались только внутривенным введением препаратов; у трех (10 %) только с помощью ЭИТ. В целом клиническая картина заболевания и фактер нарушения ритма, как правило, был представлен одним из гедующих двух типов. Первый: с редкими, но тяжело протекающими фоксгомами ЖТ и, второй: с частыми, вплоть до непрерывно-¡цидивирующих ЖТ, но практически не сопровождающихся ¡модинамическими нарушениями и относительно легко переносимыми )льными. (У одного больного, например, приступ ЖТ продолжался более :дели.)

Третью группу составили 18 человек с идиопатической формой [вдрома удлиненного интервала QT. Среди них было б мужчин (33 %) и ! женщин (67%) от 9 до 56 лет (средний возраст 26 ±17 лет). На ■.новании жалоб и семейного анамнеза одному' больному был поставлен 1агноз синдрома Jervell-Lange-Nielsen, 5 больным (28 %) - Romano-Ward, остальным 12 человек (67 %) - спорадической формы этого синдрома. :е больные относились к группе высокого риска: на фоне терапии екватными дозами бета-адреноблокаторов у всех пациентов сохранялись изоды потери сознания, а у 8 человек (44 %) были эпизоды клинической [ерти.

При оценке хирургического лечения особое внимание уделялось даленным результатам. Все выписанные больные наблюдались троспективно. Выживаемость больных, их общее состояние, рецидив хикардии оценивались во время повторной госпитализации, булаторного приема или телефонной беседы. Кроме этого, всем льным были отправлены письма с просьбой сообщить о своем мочувствии и ответить на вопросы прилагаемой анкеты.

Полученные данные статистически обработаны на ПК с помощы программы "Excel 5.0" и "Statictica". При обработке материале использовались методы прямой и множественной корреляции, критери Уилкоксона-Манн-Уитни и Фишера, оценка отдаленной выживаемости п методам: Каплана-Меера, Уилкоксона-Гехана, Какса.

Результаты хирургического лечения желудочковых тахикардий

Результаты хирургического лечения злокачественных

ишемических жт

В группе больных, страдающих ИБС и злокачественными ЖТ, был прооперировано 21 человек. Пятерым был имплантирова трансторакальным доступом кардиовертер-дефибриллятор марк; 'Тардиан - 4203", другим 16 - проведена криодеструкция аритмогенно; зоны дополненная, при необходимости, субэндокардиальной резекциет Кроме этого, четырем больным выполнено АКШ, еще четырем аневризмэктомия, а семи - сочетание аневризмэктомии и АКШ. В одно? случае проведено протезирование аортального клапана дисковы? протезом "Эмикс-23". '

В раннем послеоперационном периоде умерло четыре человек; (операционная летальность составила 19 %).

В группе умерших больных была меньше ФВ (р=0.054), нескольк« чаще встречалась аневризма JDK (р=0.228), наблюдалось бол& выраженное поражение коронарного русла (р=0.089).

Необходимо отметить, что среди всех прооперированных больны; только у двух человек ФВ была менее 20 % (13 и 19 %) и оба они умерли i раннем послеоперационном периоде.

Отмечена также тенденция меньшей продолжительное™ аритмического анамнеза у умерших больных по сравнению < выписанными (р=0.109), что, возможно, косвенно говорит о боле! тяжелом течении аритмии, потребовавшем в более ранние срок! проведения операции.

Не было установлено влияние на операционную летальност! других факторов: возраста больного, характера ЖТ, клинической картинь

во время приступа, расположения аритмогенного очага, проведение аневризмэктомии (Табл. 1).

Таблица 1

Влияние факторов анамнеза заболевания и данных обследования на операционную летальность у больных, страдающих ишемическими злокачественными ЖТ

Факторы Больные

умершие п = 4 выжившие п= 17 Р

>В меньше 20 % 2 0 0.029

Средняя фракция выброса (%) 25 38 0.054

вреднее количество стенозиро-ванных оронарных артерий 3.5 2.3 0.089

(лительность аритмического анамнеза нес.) 5.8 13.3 0.109

ьневризма ЛЖ 4 И 0.228

[олиморфная ЖТ по данным ЭФИ 2 3 0.228

¡озраст (годы) 47 49,7 0.244

асположение аритмогенного очага в бласти задней стенки ЛЖ 0 из 3 5 из 13 0.295

'оличество перенесенных ИМ 1.3 1.8 0.473

Синкопе во время приступов ЖТ 2 7 0.587

Показатель достоверности "р" для ФВ, количества пораженных КА, возраста, количества перенесенных ИМ, длительности аритмического анамнеза рассчитан по критерию Уилкоксона-Манн-Уитни

Показатель достоверности "р" для аневризмы ЛЖ, синкопе во время приступа, полиморфной ЖТ по данным ЭФИ, расположения аритмогенного участка рассчитан по формуле Фишера.

Все выписанные больные наблюдались ретроспективно: 10 человек (59 %) были госпитализированы повторно, трое обследованы амбулаторно (18%). Кроме этого, было получено 10 ответов (59%) на вопросы высланной анкеты, а также сведения от лечащих врачей по месту жительства или выписка из последней истории болезни.

Средний период наблюдения составил 29.2 ± 14.2 месяца (от 11 до

53).

В отдаленном периоде умерло трое больных: через 23, 24 и 28 месяцев соответственно после проведения операции. Отдаленная летальность составила 18 % (общая летальность, включая операционную -33 %). Причина смерти двух больных в отдаленном периоде -

прогрессирование ИБС: развитие повторных ИМ, окклюзия шунте прогрессировать сердечной недостаточности, а одного больного -имплантированным кардиовертером-дефибриллятором - возникновен непрерывно-рецидивирующей ЖТ.

Рис. 1 Выживаемость больных, прооперированных по поводу ишемических желудочковых тахикардий

время Шее.)

На выживаемость больных в послеоперационном период наибольшее влияние оказала тяжесть течения основного заболевания ИБС и ее осложнения: наличие аневризмы ЛЖ, поражение коронарно) русла, ФВ (Табл. 2).

Рис.2 Выживаемость больных, прооперированных по поводу ишемических ЖТ в зависимости от фракции выброса

время (мес.)

р < 0.05 (сравнение отдаленной выживаемости проведено по метода Уилкоксона-Гехана и Какса)

Не было установлено влияние на выживаемость больных расположения аритмогенного очага, продолжительности аритмического анамнеза, развития рецидива желудочковой тахикардии, возраста. Среди 4 больных с рецидивом желудочковой тахикардии все больные остались живы.

Таблица 2

Влияние факторов анамнеза заболевания и данных обследования на отдаленную летальность у больных, страдающих ишемическими злокачественными ЖТ

АКТОР Выжившие Умершие

п= 14 в отдаленном, периоде п = 3. Р всего п = 7 Р

эличество пораженных КА 1.8 3.3 0.083 3.4 0.018

яевризма ЛЖ 7 3 0.177 7 0.030

шкопе во время приступа 4 3 0.052 5 0.081

В (%) 39 34 0.529 29 0.074

ираст (годы) 50.9 44 0.069 45.7 0.076

«положение аритмогеного ига в области задней стенки Ж 3 из 11 2 из 2 0.128 2 из 5 0.516

зодолжительность аритми-ского анамнеза (мес.) 12.6 18 0.269 9.8 0.305

Показатель достоверности "р" для возраста, ФВ, количества пораженных КА, продолжительности аритмического анамнеза рассчитан по критерию Уилкоксона-Манн-Уитни.

Показатель достоверности "р" для аневризмы ЛЖ, расположения аритмогенного очага, синкопе во время приступа рассчитан по формуле Фишера

После проведенной операции у 4-х человек (30 %) развился рецидив желудочковой тахикардии: у двух в раннем послеоперационном периоде и у двух в отдаленном. За рецидив тахикардии принимались даже купирующиеся самостоятельно короткие пробежки ЖТ. Средний период наблюдения у больных с рецидивом заболевания составил 23 месяцев (от 11 до 51).

Если на выживаемость больных влияла тяжесть течения ИБС, то на возниконовение рецидива ЖТ влияло прежде всего расположение аритмогенного очага в области задней стенки ЛЖ (р=0.119) и отсутствие четко выраженной аневризмы ЛЖ (р=0.119) (Табл. 3).

Необходимо обратить внимание на то, что среди выписанных 1 больных, прооперированных по поводу злокачественной ЖТ (это все, и считая больных с имплантированными кардиовертерам! дефибрилляторами), у 5 человек аритмогенная зона локализовалась области задней стенке ЛЖ: у трех из них возник рецидив ЖТ (у одног сразу после операции и у двух других в отдаленном периоде), а две других умерли. Из 8 человек с аритмогенным участком в области передне стенки ЛЖ только у одного больного возник рецидив ЖТ. Таким образец локализация аримогенного субстрата в области задней стенки ЛЖ сред выписавшихся больных сочеталась с "плохим" прогнозом (рецидн тахикардии или смерть) с достоверностью р=0.005.

Не получено данных за влияние на возникновение рецидива Ж возраста, ФВ, количества пораженных коронарных артерий, наличи полиморфной ЖТ по данным ЭФИ, методики проведения операци (Табл.3).

Таблица 3

Влияние факторов анамнеза заболевания и данных обследования на развитие рецидива заболевания у больных, страдающих ишемическими злокачественными ЖТ

ФАКТОР Больные

с рецидивом п = 4 без рецидива п= 9 ]

Аневризма ЛЖ 1 7 0.11

Расположение аритмогенного очага в области задней стенки ЛЖ 3 2 0.11

Аневризмэктомия 1 6 0.21

Синкопе во время приступа 1 4 0.49

Полиморфная ЖТ по данным ЭФИ 1 3 0.64

Продолжительность аритмического анамнеза (мес) 11.5 13.9 0.76

Возраст (годы) 47.3 50.1 0.81

ФВ (%) 40.2 38.7 0.84

Количество пораженных КА 2 2.1 0.90

Показатель достоверности "р" для возраста, ФВ, количества пораженных К/ продолжительности аритмического анамнеза рассчитан по критерию Уилкоксон: Манн-Уитни

Показатель достоверности "р" для аневризмы ЛЖ, проведет аневризмэктомии, расположения аритмогенного очага, синкопе во время пристуг рассчитан по формуле Фишера

Результаты хирургического лечения злокачественных

желудочковых тахикардий некоронарогенного генеза

В группе больных с некоронарогенными злокачественными ЖТ ло прооперировано 31 человек. Техника проведения операции зависела расположения и размеров аритмогенного очага. Всем больным годилась криодеструкция аритмогенной зоны, которые, при »бходимости, дополнялись другими методами: круговой ггрикулоломией (1 случай), субэндокардиальной резекцией (3 случая), :ечением трабекулярных мышц (2 случая), десимпатизацией аорты (3 овека) и протезированием аортального клапана дисковым протезом шкс-23" (у больного с ревматическим пороком сердца). Наибольшей иабильностью отличались операции по поводу аритмогенной плазии правого желудочка: пликация жировой аневризмы, изоляция :овой стенки ПЖ по методу Сох, иссечение трабекулярных мышц, омиокардиальная резекция.

Ранняя послеоперационная летальность составила 3% (умерла одна ьная).

Все выписанные больные наблюдались ретроспективно: 9 человек %) были госпитализированы повторно, 10 обследованы амбулаторно %). Кроме этого, было получено 17 ответов (57 %) на вопросы ланной анкеты, а также информация от лечащих врачей по месту ельства или выписка из последней истории болезни.

Средний период наблюдения составил 32.1 ± 14,6 месяца (от 12 до

За время наблюдения умерла одна больная (отдаленная летальность

Рецидив ЖТ развился у 9 человек (30 %), в 6 случаях - в ранн послеоперационном периоде и в трех - в позднем. Двум больным в ранн послеоперационном периоде выполнена повторная операция. Перво больному - с идиопатической ЖТ - в связи с возникновением послеоперционном периоде непрерывно-рецидивирующей ЖТ выполне повторная криоизоляция аритмогенного очага. В дальнейшем рецид» ЖТ не отмечалось (время наблюдения 20 месяцев). Второй больной -аритмогенной дисплазией ПЖ в связи с возникновением приступа Ж купированного только ЭИТ, выполнена имплантация кардиоверте; дефибриллятора. Больная умерла внезапно через 50 месяцев пос операции. В других 4 случаях возникновения рецидива, пароксизмы Л носили неустойчивый характер, купировались самостоятельно или п влиянием приема антиаритмических препаратов, повторные операции проводились.

На прогноз заболевания (развитие рецидива ЖТ или смерт оказывали влияние наличие аритмогенной дисплазии правого желудоч (р=0.031) и регистрация полиморфной ЖТ по данным ЭФИ (р=0.063).

Не получено данных за влияние на возникновение рецидива У анамнеза заболевания, пола, возраста, ФВ, расположения аритмогенно участка, характера желудочковой тахикардии, вида операции (Табл. 4).

Так же практически не установлено влияние на прогн клинической картины во время приступа ЖТ. В частности, из 8 человеь рецидивом ЖТ у 5 пароксизмы сопровождались синкопальньп состояниями, а из 22 человека без рецидива, синкопальные состоян были отмечены у 9 (р=0.263). В то же время, если рассматрива синкопальные и предобморочные состояния во время приступа вместе, эта разница становится почти статистически достоверной - так

устройства отмечались у всех 8 больных с рецидивом ЖТ, и только у \ % без рецидива (р=0.055).

Отмечалась небольшая тенденция более частого развития рецидива 1хикардии при расположении аритмогенной зоны в правом желудочке >=0.154). В то же время, если анализировать только идиопатические ЖТ, ) такой тенденции обнаружить не удается (р=0.251).

Среди больных без рецидива ЖТ в отдаленном периоде у 10 гловек (53 %) сохранялась желудочковая экстрасистолия.

Таблица 4

Влияние факторов анамнеза заболевания и данных обследования на развитие рецидива заболевания у больных, страдающих некоронарогенными ЖТ

АКТОР Больные

с рецидивом п = 8 без рецидива п = 22 Р

шопальные и предобморочные гояния во время приступов ЖТ 8 14 0.055

положение аритмогенного очага в эм желудочке 1 9 0.154

топе во время пароксизмов ЖТ 5 9 0.263

[рерывно-рецидивирующая ЖТ 1 6 0.377

[ (мужской) 5 14 0.636

раст (лет) 32.9 35 0.759

щолжительность аритмического мнеза (годы) 2.9 3.1 0.813

2 во время приступа 176 184 0.891

(%) 60.1 58.8 0.928

Показатель достоверности "р" для возраста, ФВ, количества пораженных КА, 2С во время приступа, продолжительности аритмического анамнеза рассчитан по >итерию Уилкоксона-Манн-Уитни

Показатель достоверности "р" доя пола, синкопе во время пароксизмов, ¡прерывно-рецидивирующей ЖТ, расположения аритмогенного очага рассчитан по зрмуле Фишера

Из восьми человек, выписанных с рецидивом ЖТ, одна болы умерла через 50 месяцев. Другому больному через 15 месяцев по( операции имплантирован кардиовертер-дефибриллятор, у 4-х больных фоне приема антиаритмических препаратов отмечались только корот! пробежки ЖТ, купирующиеся самостоятельно, у одного больнс клинически пароксизмов ЖТ не отмечалось, об одном больном извест лишь, что он был жив через 40 месяцев после операции. Средний перу наблюдения у больных с рецидивом заболевания составил 29.8 ± 1 месяца (от 13 до 50).

Результаты хирургического лечения больных, страдающих идиопатической формой синдрома удлиненного интервала С^Т

В третьей группе было прооперировано 18 человек. У 15 больн (83 %) выполнена резекция синусового узла с замещением дефеь заплатой из аутоперикарда, десимпатизация аорты до отхожден основных стволов, легочной артерии и её ветвей, бифуркации трах< имплантация электрокардиостимулятора. Кроме этого, в 4 случа операция была дополнена резекцией 2/3 пограничного гребня, а в дв других случаях выполнена только десимпатизация аорты и легочных в без резекции синусового узла и установки ЭКС. Одной больн трансторакальным доступом имплантирован кардиовертер-дефибриллят марки "Гардиан-4203".

Ранняя послеоперационная летальность составила 11% (умер двое больных).

Все выписанные больные наблюдались ретроспективно: 8 челов (50 %) были госпитализированы повторно, 7 (44 %) обследова! амбулаторно. Кроме этого, было получено 6 ответов (33 %) на вопро<

сланной анкеты, а также информация от лечащих врачей по месту тельства или выписка из последней истории болезни.

Средний период наблюдения составил 32.3 ± 24.3 месяца (от 2 до

)•

Рецидив ЖТ развился у 9 человек (60 %): в 5 случаях это привело к ерти больных (отдаленная летальность составила 31% - рис. 3), а в трех >тих (33 %) пароксизмы ЖТ стали возникать значительно реже, чем до грации. Средний период наблюдения больных с рецидивом заболевания :тавил 27.2 ±21.2 месяца (от 2 до 83).

Рис. 3 Выживаемость больных, прооперированных по поводу синдрома удлиненного интервала С?Т

100

£ 80

л н

о о

о 60 яэ

т *

л

ш 40 20

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90

время (мее.)

Рецидив ЖТ значительно чаще возникал у больных с синдромом запо-\Уагс1 и ТегуеИ-Ьаг^е-Ме^еп, чем при спорадическом варианте дрома удлиненного интервала ОТ (р=0.011).

Не было получено данных за влияние на прогноз возраста, гельности аритмического анамнеза, продолжительности интервала ОТ, а, количества эпизодов клинической смерти (табл. 5).

Таблица 5

Влияние анамнеза заболевания и данных обследования на развитие рецидива заболевания у больных с синдромом удлиненного интервала ОТ

Ф А К ТОР Больные

без рецидива п = 7 с рецидивом п = 9 Р

Синдром Я-Ш или 0 6 0.011

Возраст (годы) 31.7 17.8 0.064

Длительность аритмического анамнеза (годы) 8.6 6.25 0.466

Эпизоды клинической смерти 3 5 0.500

Пол (мужской) 3 3 0.549

Продолжительность интервал СГГ (мс) 0.52 0.54 0.613

Возраст (учитывая только спорадическую форму синдрома) 31.7 32 0.967

Синкопе во время приступов ЖТ 7 9 1

Синдром R-W - синдром Romano-Ward

Синдром J-L-N - синдром Jervell-Lange-Nielsen

Показатель достоверности "р" для возраста, продолжительности интервала и аритмического анамнеза рассчитан по формуле Уилкоксина-Манн-Уитни.

Показатель достоверности "р" для диагноза, пола, синкопе во время прис ЖТ, количества эпизодов клинической смерти рассчитан по формуле Фишера.

Влияние хирургического лечения злокачественны ЖТ на субъективное состояние больных в послеоперационном периоде

Одной из задач нашей работы была попытка оценить влия хирургического лечения на субъективную оценку больных послеоперационном периоде. В связи с этим мы обратились к 54 болы (это все выжившие больные, кроме одного с развитием послеоперационном периоде стойкого гемипареза) с просьбой оцеп свое состояние до операции и после её проведения неудовлетворительное, удовлетворительное, хорошее или отличное

>еднем, вопрос был задан почти через 3 года (через 35.3 ± 17.8 месяца) )сле проведения операции.

Было получено 32 ответа: 62 % от числа больных из первой и орой группы (с ишемическими и некоронарогенными ЖТ) и 55 % из 1етьей.

Несмотря на то, что из 6 человек в третьей группе (в эту группу »шли больные, прооперированные по поводу удлиненного интервала СЮ [теро посчитало, что их состояние улучшилось, а еще у одного больного е изменилось, мы, учитывая в целом неудовлетворительные результаты юведения операции - высокий процент рецидива и послеоперационной тальности, решили не включать данную категорию больных в 'суждение по оценке состояния больных в послеоперациооном периоде анализировали ответы только в первых двух группах (Рис. 4).

Рис. 4 Субъективная оценка состояния больных

после проведенного хирургического лечения

I группа II группа

В С

12%

А - состояние после операции улучшилось В - состояние после операции не изменилось С - состояние после операции ухудшилось

В группе больных ИБС 7 человек (88 %) посчитали, что их стояние после операции улучшилось, причем у четверых из удовлетворительного оно стало хорошим, и только один больной

ответил, что его состояние не изменилось, и расценил его как до, так после операции - удовлетворительным.

Несколько хуже результаты у больных второй группы, неишемическими ЖТ: из 18 человек субъективное состояние пос операции улучшилось у 14 (78 %), не изменилось у двух, и ухудшило также у двух.

Особый интерес вызывала оценка больных с рецидивом ЖТ. Бы получено 6 из 11 ответов (55 %). Важно отметить, что ни один из больш не посчитал, что его состояние после операции ухудшилось, более toi все больные сообщили, что чувствуют себя лучше, чем до операции: ее. до её проведения все шестеро расценили свое самочувствие к неудовлетворительное, то после - пятеро как удовлетврительное и од] как хорошее.

Выводы:

1. Хирургическое лечение злокачественных ЖТ значительно улучшает i отдаленный прогноз заболевания, так и субъективное состоя! больных в послеоперационном периоде. Общая выживаемость в груг больных, страдающих ишемическими ЖТ (средний пери наблюдения 29.2 ± 14.2 месяца) составила 67 %, в группе больш страдающих ЖТ некоронарогенного генеза (средний пери наблюдения 33.7 ± 15.0 месяца) составила 94 %.

2. Учитывая высокую операционную летальность, проведен хирургического лечения по радикальной коррекции Ï нецелесообразно при фракции выброса левого желудочка менее 20 °А

3. У больных ИБС, страдающих злокачественной ЖТ, наибольи влияние на отдаленную летальность оказывает тяжесть течет основного заболевания, в первую очередь - наличие аневризмы леве желудочка и поражение более двух коронарных артерий.

4. Одними из основных факторов, снижающих эффективно« хирургического лечения у больных, прооперированных по повс

неишемических злокачественных ЖТ, являются аритмогенная дисплазия правого желудочка и полиморфная ЖТ по данным ЭФИ. Хирургическое лечение ЖТ улучшает прогноз больных, страдающих спорадическим вариантом идиопатического синдрома удлиненного интервала 0>Т и является неэффективным при наследственных вариантах этого синдрома.

Практические рекомендации:

Больным ИБС, страдающим злокачественной ЖТ, рекомендуется проведение хирургического лечения с целью устранения нарушений ритма сердца. Дополнительными факторами, повышающими эффективность хирургического лечения, являются:

удовлетворительная сократительная функция левого желудочка (фракция выброса не должна быть менее 20 %) и легко картируемая при проведении ЭФИЖТ.

Учитывая высокую вероятность развития рецидива ЖТ у больных с некоронарогенными ЖТ, рекомендуется проводить отбор больных для хирургического лечения на основании предоперационного ЭФИ. Показанием к проведению операции является легко индуцируемая мономорфная устойчивая ЖТ.

Больным, страдающим спорадическим вариантом идиопатического синдрома удлиненного интервала ОТ, при сохраняющихся на фоне терапии бета-адреноблокаторами эпизодах потерь сознания показано проведение хирургического лечения.

Больным, страдающим наследственным вариантом синдрома удлиненного интервала С>Т, проведение хирургического лечения нецелесообразно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бокерия Л.А., Калашников В.Ю., Сыркин А.Л., Голухова Е.З Результа хирургического лечения злокачественных желудочковых тахикардий Терапевтический архив, 1996. т.68, №4, с.21-24.

2. Школьникова М.А., Березницкая В.В., Калашников В.Ю. и др. Клини: диагностика и подходы к терапии пароксизмальной тахикардии у дет // Методические рекомендации. - М., 1996. - 17 с.

3. Бокерия Л.А., Аллилуев И.Г., Голухова Е.З., Калашников В.] Отдаленные результаты хирургического лечения злокачественн! ишемических желудочковых тахикардий // Тезисы докладов Всероссийского съезда кардиологов, г. Челябинск, 1996. с. 23.

4. Сыркин А.Л., Голухова Е.З., Печерская М.Б., Калашников В.] Отдаленные результаты хирургического лечения неишемическ злокачественных желудочковых тахикардий // Тезисы докладов Всероссийского съезда кардиологов, г. Челябинск, 1996. с. 166.

5. Полтавская М.Г., Сыркин А.Л., Калашников В.Ю. Влияние операции устранению злокачественной желудочковой тахикардии на качест жизни больных // Тезисы докладов V Всероссийского съе; кардиологов, г. Челябинск, 1996. с. 138.

6. Бокерия Л.А., Калашников В.Ю., Сыркин А.Л., Голухова Е Результаты хирургического лечения больных ИБС, страдаюш злокачественными желудочковыми тахикардиями. ММА имени И. Сеченова. - М., 1995. - 9 с. - Библиограф. 14 назв. - Рус. - Деп. В ГЦЮ № Д-24901 от 29.12.1995.

Список использованных сокращений:

АК1Н — аорто-короиарпое шунтирование ДКМП — дилятационная кардиомиопатия ЖТ — желудочковая тахикардия ИБС — ишехшческая болезнь сердца ИМ — инфаркт миокарда КА — коронарная артерия ЛЖ — левый желудочек ПЖ — правый желудочек ФВ — фракция выброса ФЖ — фибрилляция желудочков ЭИТ— электроимпульсная терапия ЭКС — электрокардиостимулятор ЭФИ — электрофнзнологическое исследование .')ХО-КГ — эхокарднография