Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Диагностика и результаты хирургического лечения нодовентрикулярных тахикардий, обусловленных трактами Магейма

АКАДЕИШ МЕДИШНСКИХ НАУК РОССИИ ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГ,™ ИМЕВИ А.Н.БАКУЛЕВА

На правах рукописи

АЩЕАМАНСВ Кадцарбзк Аляшерович

ДИАГНОСТИКА И РЕЗУЛЬТАТЫ'ХИЕУРШЕСКОГТ) ЛШЕНИЯ НОДОВЕНТРИКУДЯРШХ ТАХИКАРДИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ТРАКТАМИ НА1ЕЙМА

14.00.44 - сардэчло-сосудисгая гярургяя

.Автореферат диссертации на соискание ученой стелена калдждата медицинских наук

Москва 1992 "

Работа шполнвва в Институте сердечно-сосудистой хирургии №. А. Н.Баку язва РАМН.

Еаучннй руководитель лауреат Ленинской и Государственной премий, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Я.А.Бокерия.

Официальные оппоненты: доктор медицинских лаук, др ара с сор А.Н.Кайдаш; доктор медицинских наук А.Й.Мапатенков.

Ведущее учреждение - Научный центр хирургия РАМН

Затага дассаргации состоится J(^ 1992года

в "У/'" часов на заседании Специализированного совета Д.001.15.ОГ дри Институте сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН (117049, Москва, Ленинский проспект, дом 8, корп.7).

С диссертацией юио ознакомиться в библиотеке Института сердечно-сосудистой хирургии ш. А. Н.Бакулева РАМН.

Автореферат разослан 1992. г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат биологических наук, старший научный сотрудник М.А.Милаева

1 ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Актуальность дробдвмы. Одним из редко встречающихся и злокачественно текущих форм гахиаритшй сердца является нодовентри-кулярная тахикардия, которая обусловлена гз.ютиеи так называемых трактов Магайма (нодоввдтрикулярдых, фасцикулярнза). Наличие трактов Магейма (И) морфологически было неоднократно доказано рабогоки таких авторитетных исследователей, как М.<£гг>- е1 (1955, 1963, 1975), К.ЯЛпЛиьоп ¿1 ¿¿(1975, 1976, 1977), Ё.ЯгескептасАгг {1976, 1979),5.£>ка,Ю.11 гI а1 (1975, 1979) и др. Несмотря да это, со дня первого описания {.lMa.fia.Lm С-Ь с/ 1947) роль трактов Магейма в геяезе ариодй сердца оставалась опорной до тех пор, пока Н.\Veiiens в 1971 году не выявила основные электрофизпологичэские критерия диагностики яодовеятрикуляршх тахикардий.

В то ге время до сегодняшнего дня целенаправленное изучение яодовеятрякуляршх тахикардий (НВТ) на основания большого опыта наблюдений яе проводилось (З.ЧаМ.а.^&г 1981, 1986; в.Заиг-с1у- о! 1984; К.£1£егиёооеп 1986). Ограниченными остаются знания в понимания механизмов тахикардии, обусловленных трактами Магейма, особенно при их сочетании с другими видами гахиаряший.

В последние годы достигнут определенный прогресс в медикаментозном лечешя НВТ ( </. &йВ£а^Ае2 ц соавт. 1981. , B.S¿г.as-ё&гр и соавг. 1981 ,3>. <Le.in.CL.ri. а соавт. 1986) я внедрены в клиническую практику антигахикардийные пейслекеры, радиочастотные катушки. На смотря на все это, даже опявиальное мвдяка-меатозкоа лечение не в состоянии радикально помочь больному с ЮТ, устранять морфологический субстрат гахикарда, а носит паллиативный характер.

Длительное время существовало мнение, чго троке и зма ль те

каджадудочЕовые тахикардии, в том числе и нодовенгрикулярета, обычно не слуга г причиной смерти. Однако, в последнее время в литерагуре стала появляться сообщения о том, что тракты Магей-ма могут сгагь 'причиной внезапной смерти у молодых лвдей {С/.Т^Ь-Селл 1988). Вместе с тем описаны лишь единичные случаи радикального хирургического устранения НВТ, обусловленных трактами Магейма (Бокерия Л.А., 1983; J. Сох е1 а.1 1986; ¿.¿окп-$сп е!а1 19эо; </• Са£.?.(хдкег е{ а1 1986; и.ьии<гис{о/г 1989).

К сегодняиему дню единого подхода в хирургии НВТ не имеется, что требует дальнейшего совершенствования программы электрофизиологической диагностики и интраоперационного картирования, а также способов оперативного устранения та.

В свеге изложенного, разработка диагностических критериев нодовектрдкуаяркых гахакардай, а гак&е оптимальных маяотравма-тачных методов олеративного лечения приобретает болыаун актуальность, и именно решению этой проблемы посвящено данное ас-следование.

Цель и задачи исследования. Учитывая выше из по ке иное, целью .настоящего исследования являлось определение оптимальных методов диагностика и хирургического лечения у больных с нодовант-рикулярными тахикардиями на основании изучения ближайших и отдаленных результатов.

Для достикения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучать и уточнить диагностическую ценность данных электрокардиографического,- элекгрофязиологичаского исследования, а такта инграодерационного картографирования у больных с нодов е н трияуляршмя тахакардияш.

2. Обосновать показания к применению открытых и закрытых способов хирургического леченая НВТ на основании изучения ближайших а отдаленных результатов.

S. Определить преимущества отдельных методов устранения ТМ, проводя сравнительную оценку результатов в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Выработать хирургическую тактику при сочетания нодовент-рикулярной тахикардии с органическими пороками и другими видами тахи аритмий сэрдвд, требующих хирургического вмешательства.

5. Разработать практические рекомендации по ведению больных в бяиааЗшем и отдаленном яослеопврационном периодах.

Научная новизна. Впервые в мире проведено изучение результатов диагностики и хирургического лечения НБТ на относительно большом опыте наблюдений. В работе обобщены результаты применения новых способов устранения дополнительных соединений, в частности трактов Магейма. В исследовании показана необходимость и эффек-— тивность методов хирургического усграненая трактов Магейма, выявлены основные диагностические и дифреренцяально-дгагностяческие признаки нодовентрикулярных тахикардий, показана роль эндокзрди-ального электрофизиологаческого исследования в топической диагностике трактов Магейма. Впервые доказано, что методом биполярной чрезвенозной фулгурации пучка Гиса возмояяо радикальное устранение ревягрк обусловленной трактом Магейма сохраняя синусовый ритм. Пров еденные, исследования доказывают, что у Т1,Ц» больных юдовент-рикулярнне тахикардии могут быть обусловлены атриофасцикуяярннмк трактами с "узловыми" свойствами.

На основании сравнительного анализа результатов хирургического лечения определены показания к "открытым" и "закрытым" методам устранения "Ш.

Практическая ценность работа. В результате проведенного элеягрофязиологического исследования, клияичаских наблюдений доказано, что -операция эддокардиальяой фулгурации пучка Гиса показана оольным с изолированными формами нодовенгрихудярной тахикар-

дай рефрактерных к медикаментозной терапии. Нодогентрикудярвые тахикардии, сочетающиеся с органическими пороками сердиэ и другими видами тахиаратшй, целесообразно устранять в условиях то-ракотомии. Выявлено, что рвшавцимимвгодами в дифференциальной диагностике кенду истинными и "я-севдо" нодовентрякулярными гахи-кардиями являются эвдокардиа льнов электрофизиопогическое исследование правого нелудочка и инграопе рационное картирование ьежае-лудочковой перегородки. В случаях гемодинамически значимых рецидивов тахиарииаа в послеоперационном периоде рекомендуется эндокардиальшя фулгурация пучка Гиса чрезвенозным доступом.

Настоящая работа представляет большой практический интерес для сердечно-сосудистых хирургов и кардиоаритмологов.

Реализация результатов работы. Полученные в результате исследования выводы и практические рекомендации внедрены в .клиническую практику ИССХ им.А.Н.Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиохярургических центрах страны.

Апробапая работы. Материалы диссертаций долоканы я обсуж-даны на совместной научной конференции отделений нарушения ритма сердца, лаборатории функциональной диагностики, лаборатории рентгенохирургическах методов исследования сердца и сосудов я научно-консультативного отделения ИССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.

Основные положения диссертации доложены па I Всесоюзном съезда сердечно-сосудистых хирургов с участием зарубежных специалистов в г.Москве (1990).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из них I в зарубежной печати. -

Объем и сгр-укггра работы. Диссертация излоаена на 156 страницах машинописного текста и состоят из введения, 5 глаз, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который

ь

включает в себя 20 отечественных и 112 иностранных источников. Работа иллюстрирована 45 рисунками и содершт 20 таблиц.

ОСНОЕНОЕ С0ЛЕР2АШЕ РАБООЬ'

Б отделении нарушения ритма сердца за период с мая 1382 г. по май 1992 года произведено 31 хирургическое вмегательсгво по поводу нодозеятракуляршх гахикардий, обусловленных трактами Ма-гайма. Из обследованных 33 больных двое не оперированы в связи с редкими приступами и выписаны домой на ангиаригюяеских преперагах.

Клиническая характеристика больных. На основании клинических давних и результатов иявазивных и неинвазивных методов исследования, в гоч числа и янграодерациснного элекгрофизгологического исследования сердца, были выявлены у 24 больных (72,450 нодовзнгри-кулярные тракты. Среди этих больных дополнительно еще выявлены прэдсбрдно-желудочковая узловая (ШУ). тахикардия у 5 (15,1$), ортодромкая предсердяо-желудочковая тахикардия у 5 (15,1%). Фас-цикуловантрикулярные тракты диагностировали у 6 (18,120, а так называемые "дсердо" волокна Магейыа - у 3 (9,1%) больных. Кроме того среди этих же групп больных у 5 (15,120 выявили трепетание предсердий с пассивным проведением по тракту Ыагг2ма,у 3 (9,1%) желудочковую аллоратмшо'(габл.1).

Табгнда I

Распределение больных ло типу трактов Магайма. п. -33

'' Типы трактов Магейма \' йошнш: Процент.

1.Истинные нодоанятрикулярные тракты 24 72,4

2.пПсевдояодовенгрикулярш8" гракгы (дополнительные предсэрдно-жалудочковые соединения с "узловыми" свойствами) 3 9,1

3.Фасцикуловентрикулярныа гракгы 6 18,1 Есаго 33 100,0

Среди обследованных больных лица невского шиа составляли

Г7 (51,520 из них. Возраст большх колебался ог 6 до 52 лег (в среднем 23,1+3,5 г : г), причем 10 (30,3&) пациентов были молоке 16 лег. .

Сопутствующую органическую патологию сердца диагностировали у 13 (ЗЭДр)шциенгов. Сочетание трактов Магейма с аномалией Эб-игейна наблюдали у 5 (15,1%), с'изолированным дефектами меяшред-серднов перегородки у 2 (6%), пролапсом митрального клапана у 4 (12,120 большх. Только у одного больного выявили неполную фор?лу агриовенгрикухярного канала, аще один больной имел ИБС постинфаркг-ный кардиосклероз, аневризму левого калудочка, стенозы двух коронарных сосудов (табл!.2).

Таблица 2

Сопутствующая органическая патология сердца у большх с гсакгами Ьйгейма „ 00

Виды органических патологий Число большх Ояамрованы (%)

1.Вроадвнны8 пороки сердца 8(24,2)

- аномалия Збшгейна 5(15,1) 4(12,1)

- вторичный дефект мегшредсеодной перегородки 2(6,0) 2(6,0)

- неполная форма АВК 1(3,0) 1(3,0)

2.Про лапе митрального клапана 4(12,1) - -

З.ИВЗ, постиа^аркгная аневризма левого келудочка 1(3,0) 1(3,0)

Всего 13(39,0) 8(24,2)

АБК - атриовентрикулярный канал

Обшеклишчоское обследование включало оценку жалоб, данных анамнеза, длительность аритмии и сопутствующей болезни, характер приступа (причина возникновения, длительность, частота, способы купирования а медикаментозная профилактика приступов). Длительность анамнеза тахикардии составляла ог 5 до 12 лег (в среднем 8+2,1 лег). У 19 (57,5£) пациентов приступы тахикардии возникали ежедневно либо носили непрерывно-рецидивирующий характер, у 10

(30,Зр) - насколько раз в наделю, у 2 (6,6^) - нисколько раз в месяц и редкие приступы (1-4 раза в год) были у 2 (6,6%) большое.

Большинство пациентов жаловались на приступа с длительностью от нескольких минут до нескольких часов 25 (75,7*), у 8 (24,2%) пациентов приступы продолжались более суток.

Профилактическая ангиаритмяческая герапяя, применявшаяся как в отдельности, так и в комбинациях, у всех больных была неэффективна или давала временное улучшение. В среднем кавдый больной применял от 2 до 8 актиаритмических препаратов, которые были неэффективны, либо приводила к выраженным побочны!/, действиям, что было причиной их отмены. У 8 (24,2%) больных в анамнезе неоднократно наблюдались синкопальше эпизоды, связанные с приступами тахикардии. В 6 (18,1%) случаях для купирования приступа тахикардии использовали нарукнул электрическую' дефибрилляцию. Многие больные (93,2%) пользовались услугами скорой медицинской помощл с последующей госпитализацией (100$) от I до 6 раз в год.

Наиболее часто применяли для купирования приступа тахикардии препараты первой группы. (IA группа) - 75,7% (хинядян, ' канедентин,.ригмилен, новокаияамвд и др.), Ш группы (кардарон) - 57,5%. Относительно реке больным назначали;сердечные глико-V зиды (36,330, которые применялись и для пбченяя сердечной недостаточности у больных с сопутствующими органическими пороками сердца.

Для диагностики и хирургического лечения били использованы следующие к/шяпко-инсгруманталышз методы: традиционная ЗКГ, поверхностное картирование ЭКГ, холгэровское монигориро-ватв, даухяроэкционная эхокардиографая с цзучешем сократительной способности левого келудочка, рентгенография и селективная

коронарограгяя с аяга'окардаогра$авй. Лля изучения механизмов та-хикардий проводили чрзсщщеводное и инвазявное электрофизиологическое исследование, а в условиях операции - компьютерное картирование сердца е использованием разработанной в институте'системы' ■ для многоканального картирования в рекиые реального масштаба времени.

Основным» показаниям к хирургическому лечению были: * неэффективность профилактического приема антиаритыиков (93,9^), длительный анаанез тахикардии (в среднем 8 лаг), наличие синко-пальных эпизодов в анамнезе (24,2%) постоянно-рецидивирующие приступы тахикардии (18,1$), сопутствующие органические пороки сердца (33,3£), а такае наличие нескольких типов тахикардии.

Диагностика. При электрокардиографическом исследовании во время синусового ритма у 8 (57,1p) больных с изолированными трактами Кагейма интервал PQ был в пределах нормальных величин (0,12-0,18.с), незначительные признаки преэкзигации (PQ. меньше 0,11 о) имели всего 3 (21,420 больных. У 3 (21,4$) пациентов, которые имели кроме ТЕ другие сопутствующие пороки сердца, такие как аномалия Эбшгейаа, дефект мекпредсардной перегородки, неполная форма открытого агриовенгрикулярного канала, PQ. интервал был удлиненным и регистрировалась блокада правой ношси пучка Гиса с отклонением электрической оса сердца вправо. Пациенты, у которых тракты Магей-ыа сочетались с пучками Канта в 4(80^) случаях имела укороченный интервал PQ. (меньше 0,11 с). Всего лишь у 3 (21,4$) больных с изолированными гракгаш Магейыа во время антермигируюшего проведения по дополна те ньному пути на ЭКГ регистрировали признаки предвозбуж-дения аелудошзв, т.е. укорочение Рй интервала с одновременным расширением QSS кошлекса.

Морфолоия ОНбкомплекса на синусовом ритме была у II (31,7%) больных норшжьной. Тогда как у 6 (22,6$) пациентов нормальные

ORS комплекса блокады левой нокки пучка Гиса. Постоянную морфологию CES типа блокада правей ножки пучка Гиса на синусовом рнтке н»'ели 8 (£9,6«) больных, но во всех этах случаях отмечалась сопутствующая патология лредсердно-нелудочЕозого проведения или органический порок сердца.

У всех больных с изолированными трактами Мз?ейма документированы спонтанно возникающие тахикардии с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса с длительностью цикла от 240 до 400 мс. Во время тахикардия направление электрическол оси сердца колебалось от -10° до -70° и било отклонено влево. Длительность 0KS комплекса но'время тахикардии была меныяе или равна 0,16 с. Морфологию ORS типа R или tS б I отведении ЭКГ и "S или sR е отведении Vj вмели 25 (92,2/0 пациентов.

Электрофиззологкческое исследование (ЭГ'И). 3 результате элекгрс^нзиологического исследования у наиих богьных, мы установили наличие, двух функционально отлнчащихся веханизмов тахикардии с участием ТМ,- Однако, на основании анализа полученных данных элзктрофизиологяческого исследования и игграоперационного картирования, а такке результатов хирургического лечения, мы вкдехили 5 типов тахикардии (таблица 3).

Первы£ механизм рещшроквой тахикардии с участием ТМ характеризуется постоянным активным санкционированием его в анте-градном колене тахикардии. Подобных больных у нас было 19 (73,7g), из них 14 (51,82) с изолированным ТМ, 5 (18,552) с НВТ з'сочетания о друдал! видами нарушений ритма сердца. Второй механизм тахикардии бал установлен у пациентов, которые, кроме ТМ, икели дополнительные предсердно-яелудочкоЕые соединения, ТШ узловую тахикардию, мерцание гди трепетание гредсердий с ан-теградныа проведением р. келудочки, когда ТМ участвовали пассивно з ангегпадном колене тахикардии хек "наблюдатель" (феномен

¿и à i-aruLt^z. " ).

Таблица 3'

Б иди тахикашсй' у юльа^х с ¡¡одоьентрякулярныки трактат '.Еслокаош Магей;.щ) а - 27

Вица тахикардий Оперировано Не опери- в г • ровано

I.Истинная ношеентзикулярная тахикардия 12 2 14

2.НЕТ с аптеградным проведением по тракту Ыагеима 5 5

З.Оотодшмпая ПЕГ с ангеградным проведением по тракту 5 5

4.Псевдонодо1Еатрикулярная тахикардия ГНЕТ с участием "медленных" дополнительных соединений) 3 3

5.Трепетание предсердий с пассив-■ным проведением по тракту Магейма в антеградвом направлении "+" ■ 4 " . 4

Итого 25 2 27'

из числа больных данной группы, которые имели сопутствующее трепетание предсердий,

ПЕУТ- предсерддо-желудочковая узловая тахикардия.

Таким образом, к первому типу тахикардии в нашей серии, мы отнесли пациентов с изолированными ТМ или типичными нодовентрику-лярныки тпхикзрдиями, у которых ТМ участвовали в круге тахикардии активно в анкгрлдном направлении. У всех больных, имеющих данный тш: тахикардия в ретроградном направлении, функционировали пучок Гиса и ПЖ узел. Таких больных у нас было 19 к в большинстве случаев они имела изолированные тракты Магейма, за исключением 5 (18,5%) яацаелгоЕ, которые, кроме тракта Магейма, имели ретроградно функционирующий пучок Кента в 2 (7,4$) случаев, и НЕ узловую тахикардию, шреходящую временами в нодовеятрикулярную в 3 (II,Й) случаях.

Второй тип тахикардии: зто предсерцно-Е'.ед/ДОч/.овая узловая реантри тахикардия (ШУТ), во время которого ТМ участвовали в круге тахикардии стабильно или непостоянно, -являясь активным звеном

геентс!.; -луга у 3 (605?) или хе пассивным ее звэьсл: у С (40?; «а 5 пациентов зто£ группы. Л'арактернкм для 1ЕУГ на программированной стимуляции предсердия бил разрыв кривой внутриузлового проведения со скачкообразным нарастанием А^Н интервала на 60-100 ¡■с с последующей индукцией тахикардии. Важной дпсферснцнэлы-сг-диэ^нсстической особенностью является н то, что при предсерднс-хелуд очко вой узловой тахикардия ни разу не наблюдали вентрикуло-зтризльную диссоциацию. При актермд тирующем актавноу участии Т'.' з круге тахикардии в сочетании с ГКУТ, переход последней не ко.зо-Бектрикулярную тахикардию сопровождался увеличение)/ д.тлтмьнос?!'. дщ-ча и расширением ОЙГ комплекса по типу ЕЛНПГ. На нодоЕСгтра-кулярной тахикардии участие ТМ, как активное звено круга ьее.чт— ри, было убедительно доказано есе к регистрацией желудочкового потенциала V перед спайком пучка Гкса (Н). Бо время реактри тахикардия с использованием та как "наблюдатель" спайх Н предшествовал всегда деполяризации праЕой дояки пучка Гиса (т.е. миокарда правого желудочка). Характерным для " " участием ТМ во время ПЗУ тахикардии является л то, что с момента начал? пассиваого проведения по ТМ меняется .морфология ОН5 , но длв.т""1-ность цикла тахикардии-остается прежней.

Третий тип тахикардии с участием ТМ, ш ьыяиш у 5 (18,5$; больных, которые, кроме ТМ, имели париетальные дополните ль :ое х предсерднс-келудочковые соединения (ДПЕС). На ЭКГ -зследовакии регистрировалась типичные признаки синдрома В1ЕУ. Вс время' электрофизиологического исследования СЗФИ) участие пристеночного Д1ШС доказывали нанесением тестирующего стимула на миокард, желуцочкоЕ в период абсолютной рефрактерностл пучка Раса. Сохранение при этом вентрикулоатрлального проведения' с постоянном минимальным .интервалом УА давало основание думать о наличии ретроградного проведения со дополнительному пути. На ортодромной тахикардии с уча-

стием шрив^та явного ДПЖС, длительность цикла составляла от 280 до 380 мс (в срзйнеи 210 ис + 10 кс) с морфологией блокада лавой ножки пучка Гвса. Н-У интервал при гаком типе тахикардии составлял от -10 до .+20 кс. В ангеградном направления тахикардии участ- . боезли либо цучокГиса, либо волокна'Магейма, а в ретроградном -парие^-та.чьный пучок Кента.

Способность ТЫ к пассивному антеградному проведению во время трепетания и мерцания предсердий СТП и МП) было отмечено у 4 (14,8$) пациеятов, которые, кроме этого, имели и другие нарушения атриовентрикузярного проведения. Во время проведения ТП и Щ по ТМ значения интервала К-й колебались от 220 мс до 300 ,\:с. Частота келудочкоЕых сокращений в среднем колебалась в пределах 260-КС мс (в среднем 360+6,5 ис). В большинстве случаев проведение по ТМ чередовалось проведением через И£У - пучок Гиса. 7 двух больных отмечалось кахоямальное укорочение Й-К интервала во время трепетания предсердий с развитием макрораентри тахикардии с участием'ТМ и одновременной венгрикуло-атриальвой диссоциацией у одного из них.

Пятый тип тахикардии был диагностирован у 3 (11,]$) больных с так называемыми "псевдоволскнами Магейма" или атриофасцккуляр-ными трактат, когда тахикардия обусловлена наличием дополнительного предсердко-яелудочкоЕОГо соединения с "узловыми" свойствами. На ЗКГ исследования и по данным ЗФЙ у этих больных еыявдяли типичные признаки яодоЕентрикулярной тахикардии. На электрокардиограмме при наличии данного типа ДСЖС электрическая ось сердца во время тахикардии находилась в пределах -10° - 20°, что редко встречается при истинных нодовентрикулярных гахнкардиях. Более точнув диагностику дог ли устанавливать предварительно во время иивазлсно-го ЭФИ сердца, когда на учащающейся стимуляции различных отделов правого предсердия при наличии "псевдоволокон" Магейма вена максимального дредвозбужденЕя находилась е области правок передней

часта прздсердио-яелудочковой борозды со стороны аелудсчков (точки 3-5 по ПК борозде). Самая максимальная дрзэксктация желудочков определялась при стимуляции передне-нижней части правого предсердия. У" всех (I00¡2) больных окончательный диагноз установили во врем« интра операционного картирования сердца. При наличии ат-риофасцикулярных волокон зона ранней активности определялась в передней станке правого желудочка и на картировании эпикардиалъ-ной поверхности ГШ самая ранняя активность выявлялась в зонах 2-4, 6-9 тт., тогда как при истинных нодоЕЗЕтрцсулярпых трактах ранняя область находилась в зонах 13. 14, 16-13 тт по схеме Галлагера, а такге в проекции ыоцзрзгкого тяжа мек^глудочкозо«: перегородка.

Нами били вняЕденн фасци^лоазигрккулярнке грактн (СВТ) у 6 больных. Во всех случаях диагностировала cou/т сгнуетгу.о патологию. Желудочковая аллссптмчя зналась у 2 (53,3?), синдром удлиненного QT у I иацнента (15, Q%). Ускоренное проведение б r¡7¿ узле диагностировали у 3 язцеентов данной груши ( 5Сй?. Тогда ;саг. двое аз этак пациентов амеля ИТ узлсзуэ тахакарлзэ с трепета^еи предсердий, а друге!) больной - синдром ЗПУ (пучок Кента передне-боковой локализации).

Реенгри тахикардию с активным участием ОБТ, мы у наших больных не отмечали. Все больные с ускоренным Ш проведением имели учащенный ритм в связи с 2:1,проведением импульса в зелудочки и морфология ORS была постоянно расширенная. Двое больных аиели приступы тахикардии, не связанные с ФБТ. В одном случае это было связано с наличием пучка Кента, в другом - IH узловой реентря тахикардией.

Таким образом, ®БТ могут быть случайной находкой и сочетайся чаце всего с патологией ПГ£ узлового про ведения. Активное участие в генезе тахякардлЗ ФБТ не принимает, что бкло доказано результатами обследования нагих больных.

Осязательны;; ;< оснозкк;.'. зтапо.ч диагностики кодовентрикуляр-нь~ тахикардии является ннтраоперационное электрсфкзиологичзсксе исследование (картирование) сердца.

Врзл-я интраоперационного картирования е 5 (13,3?) случаях определялись- дредвозбуждения, типичные для пзреднебокавкх Д1ШС тиса пучка Кента в области, правой передней часта предсердко-же--удочковой борозды (3-4 тт). 7 2 (7,4%) пациентов зона раннего возбуждения выявлялась е дереднеседтальнсй области (тт.1,50). На пэедвозоукдении во время синусового ритма и при проведении импульса черзз Т!£ зона раннего эпихардиального прорыва определилась чаще Есего в точках 13, 16, 17 и 38 по кар те Галлагера ь 15 (83,75?) случаях, в точке 22 в I (3,7?) случаев У 22 (81,450 пациентов при компьютерной обработке результатов картирования данные представлялись в виде изохронных карт и для истинной ко-дсзентриг.улярной тахикардии характерными ка эпикардиальном картирования желудовков-оказались зоны 33, 34, 36^18 тг, тогда как при наличии "есзедоволокон" Магейка ранняя активность проявлялась чаше в пределах 2-4,6-9 тт.

Особый инаерес представлявт .данные картирования меткелу-дочксеой перегородки, которые ш проводили всего у 34 (51,7^) пациентов. После подключения аппарата искусственного кровообращения на работающей сердце докрывали правое предсердие и определяли интактность меадрадсердной перегородки, после чего начина лш картирование кекжелудочкозой перегородки под визуальным и пальцевым контролем, вводя электрод-палочку в полость правого желудочка. Картирование квжжелудочковой перегсродки проводили у тех больных, у которых сохранялось проведение по тракту Магей-ка на спонтанной ели индуцированной тахикардии или ке во вреия учащающей стимуляции правого предсердия и на синусовом ритме. При наличии ТМ зона предвозбундения определялась либо е области

начала модераторного тяга, либо з области грабенуляркой частя меяяелудочкоЕой перегородки.

Хирургическое лечение. Оперативному лечении подверглись 31 (93,9%) больной."

• Истинные нодовентрикулярные тахикардии устраняли в условиях нормотермического искусственного кровообращения, постоянно индуцируя тахикардию методам программированной стимуляции. 7 6 •■ (24,0%) пациентов ТМ устраняли путем хирургических разрезов ¿нде-миокарда 'в области предполагаемого прохождения йз. После вскр:;-тия полости правого предсердия и проведения диагностических процедур таких как: определение интактности меапредсердной перегородки и картирования всей поверхности ьвжхелудочковой перегороди проводили основной этап операции. У 5 (20,0%) больных во Еремя нехирургических манипуляций в области предсердно-яелудочковоЯ борозды исчезло предЕОЗбуждение, в связи с чем основной этап операции начинали е условиях пережатия аортн и фармакохолодовой хар-диоплегии. У 14 (56,0$) пациентов удалось установить точную диагностику ТМ методом интраоперэционного картирования меиселудочко-всй перегородки. В условиях нормотермического ИК производили криотермцческув пробу, в случае временного прекращения пуов^/'.!'.;;'.; по ТМ пережимали аорту и в условиях гипотермического ИК а ФХ:Л выполняли основной этап операции. В области треугольника Хохя острым и тупым путем отсепаровывали эндомиокард мз глубину ле более 1-1,5 мм таким образом, что формировали прямоугольный досгсут с размерами 1,5-3,0 см. Область крепления лоскута х септальной створке- не пересекали.. Острым путем и дозированной электрокоагуляцией выделяли артерию и структуры ПЗУ ("тело" узла). Под основанием ПЗУ и вдоль нижнего края пучка Гиса надсекали эндомиокард над я под фиброзным кольцом на глубину 2-3 мм. Б последующем проводили 2-крагноа крчовоздзйсгЕяе при гелпэрстуре -60°С в тече-

кие 60-120 сек 2 цроевцЕЛ фиброзного кована строго .под "тело;,;" ТШУ КриоЕоздейстБие производили таким образе!/., чтобы зона замораживания не распространялась на область пучка Гпса. По окончании основного этапа операции, фиксировала ранее отсепаровываиный лоскут эндо-миокарда з области мегшрздеердной перегородки монолитной .пролгно-вой нитью 5/0, дрододкительность времени всренатия аорты составляла от 28 до 70 лин. Согревание больного, профилактику зездуыней эмболии и "включение" сердпа в кровообращение производили по стандартной методике. Время искусственного кровообращения не превышало 100 мин. После стабилизации гемодинамики на синусовом ритме проводили ПЭС предсердий и келудочков. Антеградная точка Венкабаха составляла от 120 до 160 уд/мкн и во всех случаях отмечалась ретроградная Езнгрикулоатриальная диссоциация. Выявить признаки пред-возбуждения ни в одно« случае не удалось и операцию заканчивала обичнкм путем.

Несмотря на относительно хорошие результаты недостатками применения криодесгрукши являются большие размеры образования зоны некроза, что приводи к значительному сникению сократительной функции миокарда и ухудшению сердечной динамики; невозможность быстрого прекращения воздействия, так как оно может быть остановлено толь.ко после оттаивания кончика криодеструктора; нерегулируемость процедуры воздействия; риск повреждения окружающих структур.

Методом, который не имеет йпаз-перзчисленных недостатков является лазерная фоггоаблаци? дополнительных путей. Для проведения лазерной фотоаблации у 3 (12,0?) наких больных с истинными трастами Кзгеййа гепольяовади специальную методилу (Л.А.Бокеряя с -соавт., I9S0) прецизионного устранения трактов Магейма в условиях нормотермаческого искусственного кровообращения, используя НД-АИГ лазера модностью 15-20 Вт и ориентируясь на расположение ТМ» Пой

локализации ТМ з право:,; -¿елудочкз (это отмечалось по данным иктг,э-

операционного картирования у всех 3 больных) лазерное воздействие осуществляли под селтаЛьной створкой трехстворчатого клапана по мезжелудочховой перегородке и вдоль правой нокки пучка Гиса ' (правая ножка п.Гиса проходит субэндокардаально, направляется к- основанию медиальной сосочконой мшцы, опускается кпереди и верхушке желудочка в составе перегородочно-краевой трабекулы и разветвляется на верхушке).

При наличии лучков Кента и "псевдоволокон" Магейма методами хирургического устранения была операция по методу Сили, эпикар-диальная электродеструкция дополнительных путей. Предсерцно-же-лудочковуш узловую тахикардию устраняли по методике Джонсона и Росса с дополнительным криовоздействием в области ранней ретроградной активности в проекции лредсардно-желудочнового узла.

У 4 больных из 5 с аномалией ЭбатеЙна проведена одномоментная операция по устранению тракта Нагейма и протезирование трехстворчатого клапана.

Больным с изолированными дефектами мегпредсердной перегородки и неполной формой агриовентрикулярного канала также проводили одномоментную коррекцию порока сердца.

Устранение нодовентршсулярннх тахикардий методом чрескате-терной электоофулгурации. Всего была проведена катетерная элект-рофулгурация (ЭФ) дучка Гиса у 6 (24,пациентов, включая больного, которому устранили НВТ путем катетерной электрофулгу-рации пучка Гиса без операции. Из них у 3 (12,05?) пациентов возникли рецидивы предсердно-желудочковой узловой тахикардии, по поводу чего для прерывания круга тахикардии произведена дозированная злектрофудгурация в области предсердно-желудочкового соединения (ПЕС). В результате элекгрофулгурации с энергией 200 Дж (или по 100-160 Дн 3-4 раза) в области ЕЖС с одновременным устранением круга П2 узловой тахикардии типа А у 2 (8,070 пациентов

возникла полная поперечная блокада проведения по пучку Гиса, а синусовый ритм сохраняется в связи с проведением в антеградном направлении по ТК. У 1 (4,052) больного после ЭФ пучка Гиса, мы получили блокаду сердца П-Ш степени и в сеязи с чем.была имплантирована ЭКС. В данном случае ео время трансторакальной операции был успешно устранен TÜ, который участвовал в круге тахикардии активно в сочетания с ПЕУ тахикардией. Поэтому после ЭФ' пучка Гиса развилась полная поперечная блокада сердца.

В 2 (8,0?) случаях 'рецидивы тахикардий были связаны с нодо-венгрикудярныык трактами, которые до операции в круге тахикардии участвовали пассивно в ангеградном направлении, чго было доказано на Э®И. После устранения пучка Кента (ортодорсмаой тахикардии) на 5 и 8 сутки воьобновились приступы, но теперь уже типичной КВТ. В связи с этик, проводили чрезвенозную ката терну ю фулгурацию пучка Гкса по разработанной методике, и получили у обоих бальвых блокаду на уровне нормальной проводящией системы, ао с сохранением проведения синусовых имдульсов по тракту Иагейыа.

ОТДШШЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРШЧЕСЮГО ЛЕЧЕНИЯ

НОДОБШТИШИРНЫХ ТАХИКАРДИЙ Отдаленные результаты хирургического лечения НВГ изучены у 28 (84,8?!), выписааных из клиники больных. Сроки наблюдения составила от I года до 8 лет (в среднем 3,5+1,2 лет). Все исследования, которые проводились у иаахх больных при повторном обращении в стационар носили наанвазявный характер, за исключением больной, которой до поводу рецидива тахикардии проведена фулгурация -пучка Гиса с предварительным электролиз и ал огич е сющ исследованием.

На оснозааии изучения отдаленных результатов нами , выявлен о, что хороаий результат операции получен у 20 (71,4%) оперированных больных. Больные не отмечают каких-либо признаков нарунения ритма сердца, т.е. не предъявляли аалоб, напротив отмечали улучнунне само-

is

чувствия и Есе они приступали к прежней работе. У одного больного после протезирования трехстворчатого клапана на холтеров-скол кониторарованйн регистрировались редкие правожелудочковые экстрасистолии, которые не ощущались субъективно. На электрокардиографии у всех больных сохранялся синусовый риты. Блокада правой ножен отмечалась у 7 (25,0?) пациентов, левой - у S (10,6?). На чресшще водной диагностической стимуляция, снизея-кне показатели аатеградной проводимости после операции (в среднем до 450 мс) через 1,5-3 года оставались на дрехнеы уровне. На программированной стимуляции признаков предвозбуаденяя не выявляли.

Удовлетворительные результаты получены у б (21,4?) больших. На ЭКГ у всех больных сохраняется синусовый рати с проведением по тракту Магейщ. Отмечается блокада левой ноака пучка Гпса и CES комплекс увеличен до 0,12 с, Приступов тахикардии и эпизодов брадикардас у этих больанх не отмечалось. Еа холгэроЕСхоы иони-торировании стабильвнй синусовый ритм с колебанием частоты от 68 до 120 уд/мин, в зависимости от выполняемой физической нагрузки. У 2 (6,4?) больных, которые имели ЭКС, в отдаленные сроки после операции дробился собственный ритм с частотой 72-80 в I шн. Один из них на ЭКГ показал синусовый ритм с проведение« до тракту Магайыа.

Ухудшение самочувствия в сроки от I до 2 лет отмечали всего 3 (10,6$) больных, оперированных трансторакальным доступом. Основной жалобой были кратковременные приступы тахикардии с частотой до ISO уд/мин. По данным чресшщеводной ЭФИ у одного из этих больных индуцирована предсердная тахикардия и трепетание предсердий. На повторном электрофизиологическом исследовании, кроме трепетания предсердий с ускоренным проведением по ШУ, других наруаений ритма не выявлено. В конце исследования выполнена дозированная электрофулгурация пучка Гиса и области пред-

сердно-хелудочкового узла. Последующим сохраняется синусовый ритм, приступов не было. У другого больного через 6 месяцев после операции отмечается рецидив ПЕУ тахикардии на фоне профилактического приема антиаритмических препаратов. На ЭФИ индуцирована ПЕУ тахикардия с ЧСС 160-170 уд/мин. Проведена чрезвеноз-ная фулгурация области узла с энергией 200 Дж (2-3 раза) по принятой методике. Настудила полная поперечная блокада проведения до пучку Гиса с сохранением антеградного проведения по ТМ с частотой синусового ритма от 70 до 130 в мин.

Такт: образом, в отдаленные сроки после хирургического устранения ТМ у 28 обследованных больных отсутствуют признаки предвозбуждения келудочков, что является доказательством эффективности оперативных методов лечения нодовемрикулнрных тахикар-дай.

выводы

1. Электрокардиография и поверхностное ЭКГ картирование являются взаимодополняющими методами неинвазивной диагностики, позволяющими в 88,Ой случаев идентифицировать больных с нодо- . венгрикуляршаш тахикардиями. Саше информативные методы диагностики кодовентрлкулярвнх тахикардий - эндокардиалььое электро-физаологическое исследование и инграоперационное картирование, которые дают возможность в 100? случаев точно поставить диагнов.

2. Тракты Ыагейка сочетаются с органическими пороками сердца, такими как: аномалия Эбвгейка (16,6?) дефект нющрадсердной перегородки (6,6?). Сояутствухщие тахиаритмии выявляются у 60,1$ больных с трактами Ыагейыа г чаще всего, это атриовэятрихуличная узловая тахикардия (23,2?) и пучох Кента (20?).

3. Хирургическое лечение позволяет устранить нодовентрику-яярные тахикардии у 92,? больных с трактами Ыагейма. Неэффективность операции может быть связана с тяаестью и слонностью сопут-

стгулчзй патологии сердца и во мдогси зависит от точности топической диагностики, от выбора оптимального метода хирургического лечения.

4". Трансгоракальный метод устранения резистентной НВТ показан при наличии сопутствующих органических пороков сердца и других видов нарушений ритма, требующих одномоментной коррекции. В остальных случаях, после точной элэкгрофяэиологаческой диагностики целесообразна чрезвенозная фулгурация пучка Гиса, таким образом разрывая круг реентри.

0. После операции необходимо диспансерное наблюдение в течение 2 лет и проводить в отдельных случаях профилактическую анти-аригмическую терапию. В случае возникновения гемодинамически значимых рецидивов тахикардии показана чрезЕенозная электрофулгура-ция пучка Гиса.

6. Стабильные отдаленные результаты хирургического лечения нодовентрикулярных тахикардвй у 84? больных позволяют вернуться к социально активному образу жизни и труда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью более обоснованного отбора больных на инвазивное электрофизиологическое исследование, а при наличии показаний на хирургическое лечение, необходимо более аироков применение таких неинвазивнкх методов исследования как ЭКГ, поверхностное ЭКГ картирование, позволяющих идентифицировать пациентов с нодовентри-кулярными тахякардиями в 88,0? случаях.

2. Хирургическое лечение рекомендуется бальным с НВТ, рефрактерной к медикаментозной терапии, с длительным анамнезом тахикардии и при наличии часто сочетавшихся с ТЫ, аномалии Эбнтейна, ДМПП, АВУ тахикардии, атипичных пучков Кента и других органических пороков, нарушений ритма сердца.

3. При отборе на "открытую" операции необходимо учитывать

тякесгь сопутствующей патологии, возможность индукции НЕТ на ЗФй и интраоперационном картировании, локализацию ТМ.

4. Для улучшения результатов хирургического лечения реко-меняется использовать современные методы устранения морфологического субстрата тахиаритмии таких как криодеструкция и лазерная фотокоагуляция, позволяющие эффективно и без осложнений устранить ТМ.

5. Ваншкы и необходимым этапом диагностики является картирование меажелудочковой перегородки, позволяющее точно .локализовать ТМ и отдифференцировать от "псевдонодовентрикулярннх" пучков.

6. Больные после выписки кз стационара должны е течение двух лет находиться на диспансерном учете с екенедельным в первые полгода и ежемесячным в последующие сроки ЭКГ контролем.

СПИСОК РАБОТА ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Хирургическое лечение трактов Магейма // Тез. докл. Всесоюзк. кок®, молодых учен, и спец. с участием представителей стран-членов СЭВ. - Москва, 1990. - С.71-72.

2. Хирургическое лечение врожденных тахикардии, обусловленных трактами Магейма // Тез. докл. Всесоюзн. съезд сердечнососудистых хирургов с участием зарубежных специалистов. - Москва, 1390. - С.27-29 (в соавт.: Д.А.Бокерия, А.Ш.Ревиавили).

3. Нодовентрикулярные тахикардии: электрофизиология и хирургическое лечение // Тез. докл..13 когресса Общества Европейских кардиологов, 18-22 августа 1991 г. - Амстердам. Нидерландая. -

С.240 (б соавт.: Л.А.Бокерия, А.Ш.Ревиавили).