Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Результаты хирургического лечения парасагитальных менингиом

ол

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ ИМЕНЙ АКАДЕМИКА Н. Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи УДК 616.831-006328-089.168-07

Тммиргаз Валерий Васильевич

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРАСАГИТТАЛЪНЫХ .......МЕНИНГИОМ • '

14.00-28. - нейрохирургия 14.00.15. - патологическая анатомия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1994.

Работа выполнена в научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы народов институте нейрохирургии им. акад. НКБурденко РАМН.

Научные руководители: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор АККоновалов Доктор медицинских наук АГХоршунов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор " • О.Оглезнев.

Доктор медицинских наук, профессор Г А.Франк.

Ведущее учреждение - научно-исследовательский ордена Трудового Красного Знамени институт нейрохирургии имлроф АЛ Поленова МЗ РФ.

Защита состоится " "________ 1995 г. в часов на заседании

специализированного совета 0_01.26.СП. при .научно-исследовательском ордена Трудового Красного Знамени и ордена Дружбы народов институте нейрохирургии иылкад. НЯБурденко РАМН (125047, гМосква, ул. Фадеева, 5). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института. Автореферат разослан ' "_____1994 г.

Ученый секретарь Совета

■Доктор медицинских наук, профессор

член-кореспондент

ФА.СЕРБИНЕНКО

Актуальность исследования

Парасагитгальные менингиомы (ПСМ). согласно литературным данным, составляют от 243 До 40% всех внутричерепных менингиом (ГАГабибов 1975, ЮДКопяковский 1961, КГ.Тэриан 1937. ДХШефер 1969. NAl-Rodham 1990, JBonnal 1980, GBradac 1985,1990, RCushing 1922, LDechame 1949, Vlogue 1975. CMacCarty 1979, SRowe 1939, D.Russet & LKubinsteh 1959,1972) и встречаются прремувдственно у лиц трудоспособного возраста (30-50иет). Прогресс микронейрохирургии, анестезиологии и реаниматологии привел к значительному снижению летальности при ПСМ с 40,0% в 30-50 годах до 3,5% к настоящему времени, по, данным НИИ нейрохирургии им. акад. Н.НЬурденко РАМН. При этом частота рецидивирован'ия ПСМ остается высокой, в среднем составляя 293%-

Из всех обсуждаемых в литературе причин рецидивирования ПСМ общепризнанной является только нерадикальность оперативного вмешательства (Adegbite 1983, Borovich 19S2, Earle 1969). Значение других возможных факторов, влияющих на возникновение рецидива, является предметом постоянной дискуссии, причем особое внимание уделяется гистологическим особенностям менингиом (ВАЯикопьский "1967." В.Ф. Тушевский'1959, Bofh 1986, Christensen 1983, Fabiani 1983, Fromm 1975).

В результате проведенных в последнее десятилетие исследований ультрасгруетуры, чммуноморфологии, цитокинетики и молекулярной биологии ' менингиом (Boon 1989, Cahil 1984, Cho 1986, Hinton 1983, Hoshimo 1986, Levine 1993) разработана новая классификация данных новообразований (Scheithauer 1990), принятая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1992 году, однако до настоящего времени в литературе отсутствуют сведения об использовании этой клэссификаци при оценке закономерностей рецидивирования менингиом.

Вышесказанное свидетельствует об актуальности проведения специального исследования закономерностей рецидивирования ПСМ, а также 'изучения прогностической значимости гистологической классификации ВОЗ 1992 года.

Цепи и задачи исследования

Целью настоящего исследования -явилось изучение закономерностей рецидивирования ПСМ, в том числе с использованием гистологической классификации менингиом ВОЗ 1992 года.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Изучение современного состояния проблемы хирургического лечения ПСМ с использованием методов статистического анализа.

2. Выявление факторов, статистически достоверно влияющих на вероятность рецидивирования ПСМ в различные временные интервалы после первичной операции.

3. Проведение сравнительной оценки гистологических классификаций менингиом ВОЗ 1979 и 1992 годов.

4. Изучение корреляций между гистологической характеристикой ПСМ и рецидивированиеи.

5. Проведение анализа полученных данных с выделением факторов, наиболее существенно влияющих, на .вероятность рецидивирования. ПСМ, которые могут быть использованы в клинической практике.

Научная новизна

1. Установлен средний ежегодный показатель прироста рецидивов ПСМ в различные сроки после первичной операции.

2. Впервые статистически подтверждено влияние на вероятность рецидивирования ПСМ ряда факторов: конституциональных, особенностей динамики и клинической картины заболевания, степени выраженности перифокального отека мозгового вещества по данным компьютерной томмографии (КТ), протяженности инфильтрации твердой мозговой оболочки

' (ТМО) опухолью, наличия ' и характера гиперостоза, 'применения глюкокортикостероидоа в послеоперационное периоде и некоторых других.

3. Статистически подтверждено влияние на рецидивирование ПСМ ряда дискутируемых в литературе факторов, в частности, наличие капсулы ПСМ, инфильтрации мягких такой головы опухолью, -наличия границы между опухолью и мозгом и размеров менингиомы.

4. Подтверждено известное мнение о наибольшем влиянии на вероятность рецидива ПСМ степени радикальности " операции. Предложена модифицированная с учетом требований микрохирургии шкала степеней радикальности операций при ПСМ.

5. Установлена высокая прогностическая значимость классификации менингиом ВОЗ 1992 года, статистически- обоснованы преимущества данной классификации по сравнению с предшествующей редакцией.

6. Установлено статистически достоверное влияние ряда особенностей гистологической структуры ПСМ на вероятность их послеоперационного рецидивирования.

7. Выявлены 39 факторов, влияющих на вероятность рецидивирования ПСМ, что создает возможность прогнозирования течения заболевания поспе первичной операции у конкретного больного.

Практическая ценность

Полученные данные могут быть использованы:

1. Дпя оценки на дооперационном этапе степени "биологической' агрессивности" опухоли как одного из факторов, определяющих дальнейшую хирургическую тактику.

2. Дпя прогнозирования вероятности рецидивирования ПСМ после первичной операции.

3. Для гистологической диагностики различных разновидностей менингиом и верификации степени их злокачественности.

4. Предложена модифицированная шкала степеней радикальности операций при ПСМ.

Внедрение в практику

Выявленные особенности гистологической структуы ПСМ, влияющие на вероятность их рецидивирования, используются в повседневной практике отдела - патоморфологии Института нейрохирургии. Прогнозирование биологического поведения ПСМ и модифицированная шкала степеней радикальности операций при ПСМ внедрены в практическую работу Института нейрохирургии.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены:

- на Международном симпозиуме по хирургии основания черепа, Санет-Петербург-Кижи, 3-8 июля 1994 г.

- на научно-практической конференции молодыч ученых и специалистов в Институте онкологии им. Герцена, г. Москва, 24 ноября 1994 г.

- Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии НИИ нейрохирургии им. акад. ННБурденко РАМН 3 ноября 1994 года.

По теме диссертации (^публикованы 1 и приняты в печать 3 .работы, перечень которых приведен в конце диссертации.

Структура и обьем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, указателя литературы и приложения. Основной материал

изложен на 110 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц и 50

у

рисунков. Библиографический указатель включает 40 отечественных и 144 иностранных источников

Содержание работы

Изучены результаты 1151 первичной операции по поводу ПСМ различной локализации, проведенных в Институте нейрохирургии с 1960 по 1989 годы включительно.

Проведен детальный анализ историй болезни и результатов дополнительных методов исследования. Обработка материала производилась на основе "формализованной истории болезни больных с ЛСМ", где в 77 вопросах со стандартными вариантами ответа по каждому из них нашли отражение возможные предрасполагающие факторы влияющие на рецидивирование: гнамнез заболевания, неврологический статус, уровень социально-трудовой адаптации больных, данные дополнительных методов исследования, детали оперативного вмешательства, особенности патоморфологической картины опухоли, э также катамнез.

Для выявления факторов, определяющих ранние и поздние рецидивы, нами была использована информация о 893 первичных больных, катамнез ч-которых был прослежен в течение не менее 5 лет.

С увеличением срока наблюдения увеличивалось количество больных с рецидивами, что является закономерным, а также часть больных исключались из наблюдения из-за отсутствия дальнейшей информации о них.

Достоверно отсутствие рецидива через 3, 5,10, 15 и более лет выявлено у 755, 626, 374 и 206 больных. Данные группы мы считали контрольными для свос.'о срока наблюдения. Достоверно наличие рецидива через аналогичные временные периоды наблюдений выявлено у 84, 134, 222 и 248 больных. Эти группы считались основными (табл.1)

Таблица 1 Численность больных в различных группах наблюдения

группы наблюдения 3 года 5 лет 10 лет 15 и более лет

контрольная 755 626 374 206

основная 8'4 134 222 248

общая 839 760 596 454

Мы исследовали различие между контрольными и основными группами по параметрам, предусмотренным формализованной историей болезни. Достоверность статистического различия устанавливалась при помощи критерия Пирсона Х2 (хинсвадрат). Рассчитанные по фактическим данным значения этого критерия позволяот определить вероятность безошибочного, прогноза влияния того или иного признака (фактора) на рассматриваемое явление. Признаки, по которым различие было значимым, расценивались нами как факторы, влияющие на рецидивироваоте. Если различие было значимым, но количество наблюдений было недостаточным для статистического анализа, то данный признак определялся нами как "вероятно влияющий" на частоту рецидивов.

В патологаанатомическом отделении Института нейрохирургии было произведено исследование 506 биоптатов ПСМ удаленных при первичных операциях. Исследование гистологических препаратов проводилось с использованием юмльютерного анализатора микроскопического изображения Quantimet color 500+ (Leica Cambridge).

- Кроме этого, оценивались .отдельные гистологические- признаки, которые по литературным данным рассматриваются как факторы, возможно влияющие на рецидивирование ПСМ.

Полученные количественные данные обрабатывались методами математического анализа с использованием пакета программ статистической обработки Excel 4Д на IBM AT 486.

/

Результаты исследования

Статистические данные, полученные при анализе 1151 случая первичных ПСМ, оперированных с 1960 по 1989 годы, позволили охарактеризовать современное состояние проблемы хирургического лечения ПСМ и обосновать актуальность дальнейшей разработки ее аспектов, в частности, изучения факторов, влияющк на бпиясайиг/.с и отдзг.гнние результаты операций.

Так, нами подтверждена отмечаемая в литературе (ГАГабибов 1975, Bradac 1990, Cushing 1922, Dechame 1949, Hoessly & Ol'wecrona 1955, MacCarty 1979) преимущественная распространенность данного заболевания среди лиц наиболее трудоспособного возраста - 30-60 лет (793% наблюдений).

Длительность развития заболевания (с момента появления первых признаков до фсрмирозания развернутой клинической картины), -ранее рассматриваемая как фактор, позволяющий косвенно судить о "биологическом поведении* ПСМ и прогнозировать течение болезни, в настоящее время теряет свою информативность в связи с появлением ранней диагностики с помощью КТ. В нашей серии 512 больных (44,5%) были оперированы .в течение первых 2 лет с момента проявления начальных симптомов заболевания.

Данное обстоятельство опосредованно отражено и через показатель тяжести состояния больных перед операцией - 513 больных (44.65% случаев) до операции являлись трудоспособными и выполняли профессиональные обязанности, 410 больных (35,6% случаев) могли обслуживать себя, и лишь в 1?.759|>. случаев ¡228 наблюдений) больным требовалась посторонняя помощь и, уход.

Нами установлена прямая ' зависимость между тяжестью состояния больного перед операцией, оцененной посредством индекса Карновского, и послеоперационной летальностью. В группе первичных больных с индексом Карновского 100-70 баллов она составила 1,65%, а в группе с индексом-Карновского менез 70 баллов - 9,00%, Эти данные свидетельствуют о том, что ранняя диагностика ПСМ и хиругическое лечение больных в начальной стадии развития заболевания являются факторами обьекгивно влияющими на результаты операций.

Радикальность оперативного вмешательства, также значительно влияла на послеоперационную . летальность Существенных различий показателей летальности при операциях 1 и 2 степени радикальности no Simpson нами не выявлено. Она составила в среднем 2,16%. Со снижением радикальности

послеоперационная летальность увеличивалась: при операциях 3 типа по Simpson - до 8.89%, а при операциях 4 и 5 типов - до 20,63% ( табл2):

Следует учесть, что. нерадикальные оперативные вмешательства проводились в основном (в 6930% случаев) у больных в тяжелом состоянии (с индексом Карновского 60 и менее баллов) и в случаях гигантских двусторонних ПСМ, инфильтрирующих мягкие покровы головы. В связи с этим можно считать, что указанные корреляции отражают, в первую очередь, влияние на ближайшие результаты операции тяжести состояния больных и размеров опухоли. С другой стороны, повышение радикальности в хирургически благоприятных случаях не приводит к увеличению показателей летальности и может считаться оправданным.

Таблица 2. Послеоперационная летальность у больных с ПСМ при различных степенях радикальности операций.

Тип радикальности Количество операций N Летальность N Летальность %

1 тип 179 4 2,23

II тип 858 18 2,09

III ТИП 45 4 8,89

IV - V тип 92 19 20,63

При исследовании показателей социально-трудовой адаптации больных в течение первых 3 лет после операции установлено, что положительная динамика индекса Карновского наблюдается обычно у больных, состояние которых перед операцией было удовлетворительным (индекс Карновского 90-70 баллов); в группе больных с более низхими показателями индекса Карновского степень их социально-трудовой адаптации после операции была существенно ниже.

Нами проведено изучение влияния на вероятность рецидивирования ПСМ факторов - как дискутирующихся, так и ранее не обсуждавшихся в литературе. Для удобства полученные закономерности объединены в несколько групп.

Конституциональные особенности и компоненты преморбадного фона.

Полученные данные подтвердили известное из литературы (Н-МВолынкин 1955, ГАГабибов 1957, Gbmbini 1984, Hartmann 1975, Schmidek 1991) преобладание женщин среди первичных больных с ПСМ, но в нашем материале это преобладание было незначительным (соотношение между мужчинами и женщинами составило 1:1,15). Нами подтверждено преобладание (в 13 раза) мужчин среди больных с рецидивами ПСМ (р<0,01). У мужчин в 2 раза чаще наблюдались атипические формы менингиом, чем, вероятно, и объясняетсяч преобладание у них рецидивов ПСМ.

Нами выявлено статистически достоверное увеличение вероятности рецидивирования ПСМ у больных с AB(IV) и 0(1) группами крови (р<0,05). Однако, поскольку специальное изучение факторов иммунитета при ПСМ в литературе и в нашем материале не производилось, можно лишь предположить, что происхождение данной закономерности связано с различиями иммунологической реактивности и неспецифической резистентности у больных с различными группами крови.

Травма головы до появления первых симптомов заболевания рассматривается в литературе как возможный этиологический фактор, возникновения менингиом (ГАГабибов 1975, Bradac G. 1990, firsching R. 1990). Однако в нашем исследовании это положение не нашло статистического подтверждения. Также не подтверждено предположение о влиянии данного фактора на вероятность рецидивирования ПСМ.

Рентгеновское или радиоактивное облучение головы в анамнезе, также считается фактором способствующим возникновеню ПСМ, часто множественных. Наши данные подтверждают увеличение вероятности рецидивирования солитарных узлов радиоиндуцированных ПСМ (р<0,05), что совпадает с

утверждением ряда авторов (ГАГабибов-1983, Anderson -1984, Cahan -1948, MacCarty -1979, Kumar-1987) об "агрессивном биологическом" поведении менингиом индуцированных низкими и средними дозами облучения.

Особенности анамнеза заболевания.

1. Установлено, что том в случае, когда в качестве первого симптомома заболевания выступали головные боли, статистически достоверно возрастает вероятность возникновения ранних рецидивов ПСМ (в срок до 3 лет после первичной операции) (р<0,01). Начало заболевания с головных болей отмечается обычно у больных с выраженной внутричерепной гипертензией к моменту операции; выраженность же внутричерепной гилертензии коррелирует с выраженностью перифокального отека. Поскольку интенсивный перитуморозный отек наблюдается обычно, при атипических и злокачественных формах (рецидивы которых чаще наблюдаются в ранние сроки после операции), можно предполжить, что указанная закономерность в определенной степени отражает "биологическое поведение' ПСМ.

f

2. 6 случае, если первым проявлением заболевания-явились симптомы- -раздражения коры головного"мозга (судорожные или безсудорожные приступы), вероятность рецидивирования ПСМ статистически достоверно уменьшается (р<0,01).

По данным нашего исследования, начало заболевания с судорожных симптомов более характерно для типических ПСМ, которые выявлены в 87,5% наблюдений данной группы больных.

3. В случае, если первыми проявлениями заболевания явились двигательные, чувствительные, речевые нарушения, статистически достоверно увеличивается вероятность возникновения рецидивов ПСМ в срок после 5 лет с момента операции (р<0.01). Проведенное изучение корреляции между данным признаком и гистологической характеристикой ПСМ показало, что в данной группе также преобладают типические менингиомы.' Причина увеличения вероятности рецидивов в поздние сроки (после 5 ле-), в этой группе объясняется

ограничениями радикальности оперативного вмешательства при локализации ПСМ в области средней трети верхнего саптпального синуса (ВСС).

4. Начало заболевания с нарушений психики, памяти, ориентации, снижение уровня активности ведет к увеличению вероятности рецидивирования ПСМ в сроке от 3 до 5 лет (без статистического подтверждения).

Психические нарушения отмечаются преимущественно при ПСМ с локализацией в области передней трети ВСС. Топографо-анатомические взаимоотношения в этой области позволяют производить радикальное удаление ПСМ с резекцией ВСС и большого серповидного отростка (БСО), в связи с чем показатели рецидивирования ПСМ передней трети ВВС и БСО значительно ниже, чем при ПСМ средней и задней третей ВСС и БСО. Однако нами установлено, что большинство ПСМ, проявившихся нарушениями психики, относятся к атипическим или анапластическим гистологическим формам. Следовательно, данный признак отражает не только расположение опухоли в области передней трети ВСС, но и ее "биологическую агрессивность".

. .5. Начало заболевания, с появления гиперостоза или .рнечерепного узла опухоли ведет к увеличению вероятности рецидивирования ПСМ в срок до 3 лет и после 10 лет с момента операции (без статистического подтверждения).

6. Если срок прошедший с момента появления начальных симптомов заболевания до операции, превышает 3 года,. то вероятность возникновения рецидива ПСМ статистически достоверно ниже (р<0,0001). Указанная корреляция, по всей видимости, отражает более доброкачественное "биологическое поведение" медленно растущей менингиомы, что подтвержается преобладанием типических ПСМ у данной группы больных.

Таким образом, можно считать, что указанные закономерности отражают различия в "биологическом поведении" ПСМ. Соответственно появляется возможность в ряде ручаев уже на дооперационном этапе оценить вероятность рецидива ПСМ и выработать необходимую тактику.

Из особенностей клинической картины заболевания перед операцией наиболее информативными являются:

1. Симптомы внутричерепной гипертензии. В случае наличия у больных с ПСМ субкомпенсированных и декомперсированных форм внутричерепной

гипертензии отмечено увеличение вероятности рецидивирования ПСМ по

>

сравнению со случаями, когда симптомы внутричерепной гипертенизии отсутствовали или были минимально выраженными (р<0,03).

2. Тяжесть состояния больного перед операцией. В результате проведенного исследования установлено, что существует статистически ■ подтвержденная прямая зависимость между тяжестью состояния больного с ПСМ перед операцией и вероятностью возникновения рецидивов опухоли в течение первых 5 лет после нее (р<0,01):

Мы считаем, что выявленная взаимосвязь между компонентами клинической картины и вероятностью рецидивирования ПСМ, помимо влияния размеров и распространенности опухоли и естественных ограничений радикальности оперативного вмешательства у больных в тяжелом состоянии, также отражает особенности "биологического поведения" менингиом, те. большая выраженность неврологической симптоматики, внутричерепной гипертензии и в результате общей тяжести состояния больных наблюдаются при более "биологунески агрессивных" ПСМ. В любом случае, использование указанных критериев на доолерационном этапе позволяет прогнозировать вероятность рецидива ПСМ и в какой-то степени модифицфовать хирургичесхую тактику.

Данные дополнительных методов исследования.

1. В случае ангиографического установления частичной проходимости ВСС, вероятность рецидивирования ПСМ статистически достоверно ниже в течении первых 5 лет после операции (р<0,001).

Причина данной закономерности заключается в том. что в 62% случаев ангиографически установленой частичной проходимости ВСС. опухоль исходила

из боковых лакун, сдавливая, но не прорастая стенки ВСС, что позволяло осуществлять резекцию места ее исходного роста, т.е. радикальное удаление.

2. В случае выраженного (на 1/2 полушария) или диффузного перифокального отека мозга, по данным КТ, повышается вероятность рецидивирования ПСМ в первые 5 лет после операции (р<0,003). Влияние данного фактора на вероятность рецидива ПСМ коррелирует со степенью выраженности внутричерепной гипертензии.

Учитывая тот факт, что 72% атипических меНиниом сопровождались значительным перифокальным отеком по КТ, и что распространенность отека по нашим данным не зависит от размера опухоли или окклюзии ВСС, мы склонны расценивать этот признак как показатель "биологической агрессивности" опухоли.

Инфильтрация ПСМ окружающих тканей (кроме твердой мозговой оболочки (ТМО) и кости) рассматривается в литературе (НМБолынкин 1959, ГАГабибов 1967, ЛМ.Смирноо 1962, Borovich 1989, Gupta 1989, Scheithauer 1990) как показатель . "биологической агрессивности" и прогностически неблагоприятный фактор в плане рецидивирования, что с высокой степнью статистической достоверности подтверждается нашими данными (р<0,0001).

Анализ полученных результатов установил, что наличие гиперостоза с четкими границами независимо от его размеров на вероятность рецидивирования ПСМ не влияет. Вероятность рецидивирования ПСМ возрастает в случаях сочетания гиперостоза с инфильтрацией опухолью костной ткани (р<0,01).

Нами установлено статистически достоверное влияние протяженности инфильтрации опухолью ТМО на ре^идивирование ПСМ. При прорастании опухолью ТМО на участке с максимальным диаметром более 5 см, вероятность рецидивирования ПСМ в срок до 5 лет после операции возрастает (р<0,0001).

Инфильтрация опухолью прилежащего вещества мозга является важным прогностическим признаком и показателем биологической злокачественности

ПСМ. В нашем материале статистически доказано влияние на вероятность рецидивирования состояния границы между опухолью и мозговым веществом (р«3,001). В случае ее отсутствия возрастает вероятность рецидива в ранние сроки (до 5 лет). Следует отметить, что во всех 28 случаях гистологически верифицированной инвазии мозгового вещества меникгиомой в течение 10 лет после операции наблюдался рецидив ПСМ. Мы пришли к заключению о высоком прогностическом значении данного фактора, особенно при условии подтверждения результатов интраоперационных наблюдений гистологическими исследованиями.

Представленные в литературе эмпирические данные ( Jaaskelainen 1986, Kalio 1992) о зависимости частоты рецидивирования ПСМ от размеров опухолевого узла подтверждены нами математически (р<0,0001). Мы связываем данную корреляцию с уменьшением степени радикальности операций при ПСМ больших и гигантских размеров.

Подтверждено также (с высокой степенью математической достоверности) мнение ряда авторов ( Jennings 1983, Skullernd 1974, Van der Werf 1987) об уменьшении вероятность рецидивирования ПСМ с выраженной капсулой (р<0,001). Выраженная капсула опухоли является одной из характерных особенностей типических ПСМ.

Оперативная техника.

1. В случае удаления опухоли подходом через мозговое вещество возрастает вероятность возникновения рецидивов в ранние сроки (р<0,001). Высокая частота ранних рецивов в случаях удаления ПСМ из транскортикального доступа, по нашему мнению, обусловлена ограничением обзора операционного поля и возможностей манипуляций на БСО, что снижает радикальность оперативного вмешательства.

2. В случае коагуляции места исходного роста ПСМ на стенке ВСС или БСО, возрастает вероятность рецидива в первые 5 лет после операции, в отличие сгт радикальных операций с резекцией ВСС или БСО (р<0,0005).

3. Наши данные подтвердили общепризнанное мнение о существенном влиянии степени радикальности операции на рецидивировэние ПСМ. Однако формализация степеней радикальности, необходимая для прогнозирования, вызывает определенные сложности. Используемая большинством исследователей шкала Simpson не удовлетворяет требованиям микронейрохирургии. Предложение Borovich с соавт. о введении 0 градации для обозначения полного удаления опухоли с неизмененной ТМО по периферии (на 25 см) от места исходного роста менингиомы в хирургии ПСМ практически неприменимо, хотя при конвекситальных менингиомах представляется возможным. Однако даже в модифицированной указанным образом шкале Simpson сохраняется большой промежуток между полным удалением опухоли без обработки места ее 4 исходного роста (тип 3) и неполным удалением (тип 4), тогда как определенная часть микронейрохирургических вмешательств заканчивается полным удалением опухоли с пораженной ТМО и костью, но-остаются неудаленными небольшие фрагменты менингиомы (обычно осторожно коагулированные), связанные с магистральными сосудами (чаще передней мозговой'артерйей или ее ветвями), крупными венами или стенкой ВСС. В нашем материале операции такого типа произведены в 16,43% случаев, причем вероятность рецидивирования ПСМ после них математически достоверно отличается от таковой после операций других степеней радикальности. В связи с вышесказанным, мы предлагаем следующую модифицированную шкалу степеней радикальности операций:

0 тип - полное удаление менингиомы и всех пораженных тканей с резекцией непораженной ТМО шириной не менее 2,5 см ло периферии от границ места исходного роста опухоли.

1 тип - полное удаление менингиомы с резекцией всех пораженных тканей, включая место исходного роста опухоли на ТМО.

2 тип - полное удаление менингиомы с коагуляцией места ее исходного

роста.

3 тип - удаление менингиомы без полной коагуляции матрикса.

4А тип - удаление менингиомы с коагуляцией небольших остатков, связанных с сосудами.

4Б тип - частичное удаление менингиомы.

5 тип - биопсия или декомпрессия '(здесь же удаление только гиперостоза)

Необходимо отметить, что подавляющее большинство операций (85% случаев) в нашем материале не были достоверно радикальными, то есть относились к 2 - 4 типам по приведенной выше модифицированной шкале Simpson. В связи с этим мы считаем, что в случаях клинического проявления рецидива ПСМ имеет место продолженный рост опухоли. ; Анализ полученных результатов позволяет считать, что при интракапсупярном удалении ПСМ с последующим удалением капсулы опухоли вероятность рецццива в течение первых 5 лет после операции увеличивается (р<0,001), хотя показатели социально-трудовой адаптации таких больных после операции существенно выше, чем в случаях когда опухоль удалялась единым узлом. Данная парадоксальная закономерность может быть объяснена чем, что указанным методом удалялись в основном ПСМ мягкой и неоднородной консистенции, частота реяивирования которых по данным литературы (Skullernd 1974, Tytus 1957, Van der Werf 1987) и в нашем материале существенно превышает среднюю. Более того, большинство ПСМ мягкой и неоднородной консистенции были атипическими или анагшастическими. Таким образом, полученные нами данные ни в коей мере не отвергают необходимости применения современных методик удаления ПСМ.

применение глюкокортикосгероццов в послеоперационном периоде в обычных дозах (в пересчете на гидрокортизон до 2,0 парентерально в течение до 10 дней после операции), по данным нашего исследования, снижает вероятность рецидива ПСМ (р<Э,01). Характер этой закономерности не зависит от степени радикальности операции, локализации ПСМ. пола и возраста больных.

При изучении клинической и прогностической информативности классификации менингиом ВОЗ редакции 1992 года установлено, что данная классификация имеет два существенных отличия от предыдущей. Во-первых, в ней опухоли разделены по степени злокачественности на 3 группы: типические (доброкачественные), атипические (полудоброкачественные) и анапластические (злокачественные) менингиомы:

Гистологическая классификация менингиом ВОЗ от 1992 года.

A. Типические: 1) менинготелиоматозные; 2) фибробластические; -3)смешанного строения; 4)псзммоматозные; 5)секреторные; б)микрокистозные; 7)светлоклеточные; 8)лимфогшазмоцитоидные; 9)хордоидные; 10)ангиоматознь1е; 11)метаплзстические варианты

Б. Атипические менингеомы.

B. Анапластические менингеомы.

Во-вторых, из классификации исключены гемангиобластические и гемангиоперицитарвые "менингиомы", которые отнесены в раздел -сосудистых новообразований мозговых оболочек.

Проведенное исследование выявило, что послеоперационные рецидивы ПСМ типической гисгоструктуры отмечены в 11% случаев, тогда как среди атипических и анапласгических ПСМ частота рецидивов была значительно большей (34,7% и 100% соответственно) в течении 15 лет после первичной ' операции, причем нарастание степени анаплазии сопровождалось увеличением числа послеоперационных рецидивов.

При использовании классификации менингиом ВОЗ 1979 года показатели рецидивирования ПСМ выглядели несколько иначе: при менинготелиоматозных менингиомах - 16,9%, фибробластических - 7,5%. переходных - 19,6%, анапласгических -100% (табл. 3).

Таблица 3. Частота рецидивирования ПСМ (в %) в зависимости от гистологического типа в соответствии с классификациями ВОЗ 1979 и 1992гг.

Гистологические Классификация Классификация

типы 1979 г. 1992 г.

менинготелиоматоэный 16,9 9 3

смешанного строения 19,6 11,0

фибробластический 7,5 7,5

атипический — 34,7

анапластический 100,0 100,0

Из этого видно, что частота послеоперационных рецидивов ПСМ, оцениваемых в качестве гистологически доброкачественных по классификации ВОЗ 1979 года, значительно выше числа рецидизов среди доброкачественных

г

менингиом, диагностированных на основании критериев классификации 1992 года. Это свидетельствует о том, что последняя имеет- большую практическую значимость, а также обосновывает правомочность выделения среди менингиом группы атипических новообразований с 'промежуточной" степенью злокачественности.

Таким образом, наши результать' - свидетельствуют о том, что гистологическая классификация менингиом ВОЗ 1992 года, разделяющая эти опухоли на 3 градации злокачественности (типические, атипические и анапластические), более адеквстно отражает "биологическое поведение" данных новообразований и имеет значительно большую практическую и прогностическую значимость по сравнению с предшествующей классификацией 1979 года.

В настоящем исследовании с целью обьективизации конкретных критериев мы использовали количественную оценку различных гистологических параметров на основе компьютерного анализа микроскопического изображения. Этот метод