Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Орбитосфенопетрокливальные менингиомы: клинико-топографические особенности и результаты комбинированного лечения

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко» Российской академии медицинских наук

На правах рукописи

04201457866

Спирин Дмитрий Сергеевич

ОРБИТОСФЕНОПЕТРОКЛИВАЛЬНЫЕ МЕНИНГИОМЫ: КЛИНИКО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ

КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.18- Нейрохирургия

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: д.м.н., профессор В.А. Черекаев

к.м.н. А.Б. Кадашева

Москва, 2014 г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Оглавление ....................................................................................................................2

Список сокращений............................................................................................................4

Введение......................................................................................................................................6

Глава 1. Обзор литературы..............................................................................................13

1.1. Краниоорбитальные менингиомы.........................................................................13

1.1.1. Источники роста и биология краниоорбитальных менингиом............13

1.1.2. Клиника краниоорбитальных менингиом......................................................26

1.1.3. Принципы хирургического лечения краниоорбитальных менингиом ........................................................................................................................................................19

1.1.4. Результаты хирургического лечения краниоорбитальных менингиом

20

1.1.5. Осложнения при лечении краниоорбитальных менингиом....................21

1.1.6. Проблемы радикального удаления и рецидивирования краниоорбитальных менингиом..........................................................................23

1.1.7. Менингиомы кавернозного синуса 27 1.2. Сфенопетрокливальные менингиомы 29

1.2.1. Источники роста и биология сфенопетрокливальных менингиом......29

1.2.2. Клиника сфенопетрокливальных менингиом...............................................30

1.2.3. Принципы хирургического лечения сфенопетрокливальных менингиом 32

1.2.4. Осложнения при лечении сфенопетрокливальных менингиом 33

1.2.5. Проблемы радикального удаления и рецидивирования

сфенопетрокливальных менингиом..................................................................3 6

1.3. Методы адъювантного лечения распространенных менингиом

основания черепа......................................................................................................37

1.3.1. Лучевое лечение........................................................................................................37

1.3.2. Медикаментозная терапия....................................................................................41

Глава 2. Материал и методы...........................................................................................44

2.1.1. Материал исследования.........................................................................................44

2.1.2. Методы обследования пациентов......................................................................53

2.1.3. Методы анализа клинического материала....................................................60

Глава 3. Результаты лечения пациентов с орбитосфенопетрокливальными менингиомами 61

3.1 Клинико-рентгенологическая симптоматика ОСПКМ.................................61

3.2 Хирургическое лечение...............................................................................................73

3.2.1 Паллиативные операции 76

3.3 Результаты хирургического лечения и осложнения 78

3.4 Лучевая терапия............................................................................................................83

3.5 Симптоматическое лечение 87 Заключение 88

4.1 Алгоритм комплексного лечения больных с ОСПКМ...............................,103

Выводы 106

Список литературы 109

Список пациентов

127

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ ангиография

ВГЩ верхняя глазничная щель

ВЧГ внутричерепная гипертензия

ГА генетическая аберрация

Гр Грей

34Я задняя черепная ямка

КТ компьютерная томография

JIT лучевая терапия

МРТ магнитно-резонансная томография

НГЩ нижняя глазничная щель

ОСПКМ орбитосфенопетрокливальная менингиома

ПВЯ подвисочная ямка

ПКМ петрокливальная менингиома

ПЧЯ передняя черепная ямка

Рис рисунок

РНК рибонуклеиновая кислота

СКТ-АГ ангиографическое исследование, выполненное

с помощью спиральной компьютерной томографии

спкм

СРТ СРХ

счя

Таб. BCL-2

CDKN2A

GTV

Ki-67

МУС

РТУ

VI, V2, V3

WHO

сфенопетрокливальная менингиома стереотаксическая радиотерапия стереотаксическая радиохирургия средняя черепная ямка таблица

B-cell lymphoma 2 (В - клеточная лимфома 2, регулятор апоптоза)

cyclin-dependent kinase inhibitor 2А (Циклин-зависимая киназа 2А)

gross tumor Volume (макроскопический объем опухоли)

пролиферативная активность опухолевых клеток

avian myelocytomatosis viral oncogene homolog (гомолог вирусного онкогена миелоцитоматоза)

planning tumor Volume (планируемый объем облучения)

первая (глазной нерв), вторая (верхнечелюстной нерв) и третья (нижнечелюстной нерв) ветви тройничного нерва

World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения)

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Менингиомы представляют собой медленно растущие, как правило, доброкачественные внемозговые опухоли, происходящие из клеток арахноэндотелия [6, 40, 113]. Хотя большинство менингиом являются доброкачественными опухолями с небольшим количеством генетических аберраций (ГА), их расположение внутри черепа может приводить к тяжелым последствиям для больного и представлять угрозу его жизни [114].

Менингиомы являются самыми распространенными первичными опухолями ЦНС, заболеваемость составляет 7 случаев на 100 ООО населения в год [30]. Несмотря на прогресс хирургических технологий, радикальное (тип 1 по D. Simpson [105]) удаление внутричерепной менингиомы удается осуществить в меньшинстве случаев, частота рецидивов опухоли при больших сроках наблюдения (более 10-15 лет) составляет до 91% [68], а повышение радикальности за счет экстенсивных хирургических доступов ухудшает качество жизни больных [1, 51]. Внедрение стереотаксической радиотерапии и радиохирургии в комплекс лечения больных с менингиомами приводит к существенному улучшению показателей выживаемости и уменьшению морбидности [2, 5, 50].

Одновременное экстра- и интракраниальное распространение, необходимость междисциплинарного подхода в определении тактики лечения,

выбор оптимального хирургического доступа, сложность выполнения пластики дефекта основания черепа обусловливают трудность клинического анализа этой группы больных и актуальность исследований в данном разделе базальной нейрохирургии.

Неоспоримо мнение многочисленных авторов, что одной из наиболее сложных задач является лечение инфильтративных сфенопетрокливальных менингиом, вовлекающих кавернозный синус, медиальные отделы пирамиды височной кости и область ската, диафрагму турецкого седла, магистральные сосуды. Обычной тактикой в таких ситуациях сегодня является максимально возможное удаление опухоли с последующим лучевым лечением [2, 5, 10, 21, 91, 100, 116].

В материале НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко особую группу составили больные с инфильтративными сфенопетрокливальными менингиомами, распространяющимися также в глазницу и подвисочную ямку. В литературе описаны единичные подобные случаи [8, 13, 35, 51, 60, 85]. Клинико-топографические особенности этих опухолей отличают их от «классических» сфенопетрокливальных менингиом. Например, глазодвигательные расстройства могут быть симптомом поражения структур задней черепной ямки, кавернозного синуса или глазницы. Хирургическая тактика при распространении опухоли в орбиту и подвисочную ямку также имеют свои особенности, что обусловлено необходимостью расширения доступа для удаления опухоли из прилежащих структур наружного основания

черепа. Поэтому данные наблюдения были объединены нами в особую групп менингиом, ранее не описанную в литературе, а сами опухоли, распространяющиеся в глазницу, среднюю черепную и подвисочную ямки, а также на область петрокливального сочленения, с учетом специфики диагностики и лечения, мы назвали «орбитосфенопетрокливальными менингиомами».

Лечение сформировавшейся в течение десятилетий группы больных с опухолями преимущественно орбитосфенопетрокливальной локализации, изначально оперированных нерадикально, представляет собой трудноразрешимую задачу даже в самых современных нейрохирургических центрах. В этой ситуации у больных с длительным анамнезом и значительным распространением опухоли разумно использовать сочетание всех возможных методов, а также использовать паллиативные операции, направленные на сохранение жизненно важных функций (сохранение зрения, обеспечение носового дыхания, восстановление подвижности нижней челюсти, предотвращение внутричерепной гипертензии, купирование болевых синдромов). Рациональное и последовательное использование всех возможных методов, «щадящий» подход к больному могут обеспечить сохранение и увеличение продолжительности жизни в условиях большей социальной адаптации и более высокого качества жизни. Определить показания к каждому из методов лечения на определенном этапе развития болезни может позволить

тщательный анализ ретроспективной и проспективной группы больных с ОСПКМ, что обусловливает актуальность данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшение результатов лечения больных с

орбитосфенопетрокливальными менингиомами путем разработки алгоритма тактики хирургического и комплексного лечения, повышение уровня качества жизни и социальной адаптации этой группы больных, обоснование показаний к симптоматическим и паллиативным вмешательствам, проведению адъювантной терапии.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ

1. Обосновать выделение группы ОСПКМ.

2. Оценить клинические проявления ОСПКМ и выделить характерный симптомокомпл екс.

3. Определить наиболее вероятное место исходного роста и пути распространения ОСПКМ.

4. Выявить возможные гистологические и иммуногистохимические особенности ОСПКМ.

5. Определить показания и оптимальную тактику хирургического лечения.

6. Провести анализ результатов и оценить эффективность комбинированного лечения больных с ОСПКМ.

7. Оценить эффективность лучевой терапии для контроля роста резидуальной опухоли.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. На основании особенностей топографии, клинических проявлений, диагностики и подходов к лечению выделена особая группа опухолей основания черепа - орбитосфенопетрокливальные менингиомы.

2. Проанализированы результаты хирургического и комбинированного лечения пациентов с орбитосфенопетрокливальными менингиомами.

3. Выработаны принципы определения объема хирургического вмешательства при орбитосфенопетрокливальных менингиомах в рамках комбинированного лечения.

4. Разработан алгоритм лечения пациентов с орбитосфенопетрокливальными менингиомами в условиях использования современной микронейрохирургической техники и методов стереотаксического лучевого лечения.

Практическая значимость

Выявлены факторы, имеющие прогностическое значение у пациентов с

орбитосфенопетрокливальными менингиомами.

Разработан алгоритм тактики комбинированного лечения, учитывающий роль хирургических и лучевых методов в многоэтапном лечении больных с ОСГЖМ.

Определены принципы выбора объема хирургического удаления опухоли и способа радиологического лечения при орбитосфенопетрокливальных менингиомах.

Апробация диссертационного материала

Основные положения диссертации доложены на заседании проблемной комиссии по опухолям основания черепа 17.01.14.

Публикации и доклады

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы из них 3 - в научных журналах, рекомендованных к изданию ВАК:

1. Орбитосфенопетрокливальные менингиомы: клинико-топографические особенности и результаты комбинированного лечения, Вопросы нейрохирургии - 2013. - № 2 - стр. 11 - 22.

2. Орбитосфенопетрокливальные менингиомы (обзор литературы), Вопросы нейрохирургии - 2013. - № 5 - стр. 56-66.

3. Хирургия опухолей основания черепа, распространяющиеся в глазницу, околоносовые пазухи, полость носа, крылонебную и подвисочную ямки: история и современное состояние диагностики и

подходов к хирургическому лечению, Вопросы нейрохирургии - 2013. - № 5 - стр. 3-16

4. Surgery of Skull Base Tumors Involving Orbit, Paranasal Sinuses and Infratemporal Fossa: 10 Years Experience. Тезисы WFNS 2013 World Congress in Seoul (FA0611).

Представлены доклады по теме диссертации 21.09.12 на конференции: "Практические вопросы нейрохирургии" (г. Кострома) и 26.09.13 на Московском обществе нейрохирургов (г. Москва).

Реализация результатов работы

Разработанная тактика комбинированного лечения больных с орбитосфенопетрокливальными менингиомами внедрена в практику ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН.

Объем и структура работы

Работа изложена на 128 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, списка литературы, списка больных. Содержит 28 иллюстраций, 1 схему и 13 таблиц. Список литературы содержит 119 источников, из них 110 зарубежные.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Термин «орбитосфенопетрокливальная менингиома» используется нами впервые, что объясняет отсутствие в литературе публикаций, его содержащих. Существуют единичные описания подобных наблюдений. При этом множество публикаций, посвященных близким по топографии опухолям, отражает широкий интерес к проблеме лечения распространенных менингиом основания черепа, прежде всего краниоорбитальных и сфенопетрокливальных.

1.1. Краниоорбитальные менингиомы

1.1.1. Источники роста и биология краниоорбитальных менингиом

Краниоорбитальные менингиомы, как правило, возникают в области твердой мозговой оболочки крыльев основной кости, характеризуются внутрикостным ростом и вызывают значительный гиперостоз заднелатеральных отделов, а также крыши глазницы, дна средней черепной ямки, что приводит к инвазии опухоли в область глазницы [88, 104]. Также это могут быть менингиомы оболочки зрительного нерва с распространением в полость черепа. Краниоорбитальные менингиомы подразделяются на три группы: латеральные (46%), медиальные (44,4%) и распространенные (9,6%) [4, 7]. Латеральные гиперостотические менингиомы вовлекают верхнюю и нижнюю глазничные щели, основание средней черепной ямки, подвисочную и

крылонебную ямки. Медиальные гиперостотические краниоорбитальные менингиомы поражают передний наклоненный отросток, зрительный канал, верхнюю глазничную щель, лабиринт решетчатой кости. Этот тип опухолей характеризуется зрительными нарушениями разной степени выраженности. Распространенные гиперостотические краниоорбитальные менингиомы включают в себя признаки латеральных и медиальных вариантов.

Менингиомы данной локализации составляют 9-16% всех внутричерепных менингиом [69, 104]. Краниоорбитальные менингиомы встречаются до 17 раз чаще у женщин [17, 91, 92, 96, 97]. Клиническая манифестация заболевания приходится преимущественно на 40-50 лет [98].

Гистологически большинство краниоорбитальных менингиом имеют I степень злокачественности по классификации ВОЗ [96]. По данным А.Х. Бекяшева гистологически подтверждена значительная инфильтрация опухолью твердой мозговой оболочки, мышц подвисочной ямки (ПВЯ), слизистой, тканей глазницы во всех образцах инвазивных менингиом [1, 51]. Во всех случаях гиперостоз - это опухолевая инвазия и его не удаление напрямую связано с риском рецидива опухоли. Средний индекс мечения Кг-67 в инфильтративных менингиомах (6,1%) по сравнению с неинвазивными менингиомами (5,9%) достоверно не различался {р = 0,4). Таким образом, пролиферативные маркеры не дали решающей информации для определения биологического поведения доброкачественных менингиом. Частота 24 повторных генетических аберраций (ГА) (6 потерь и 18 добавок), встречающихся в более чем 50% исследованных

опухолей, была относительно сходной в обеих подгруппах менингиом. Все исследованные опухоли имели геномные делеции в области 22q, с наиболее частой делецией клона GSCL, за ним следовали клоны ТВХ1 и BCR. Исследование позволило выявить значительные цитогенетические различия между инвазивными и неинвазивными менингиомами. Среднее количество генетических аберраций было значительно выше в инвазивных опухолях - 35 ГА (16 потерь и 19 добавок). Это позволяет предположить, что возникновение большого числа генетических аберраций составляет молекулярную основу для агрессивного роста гистологически доброкачественных менингиом. Среди инвазивных менингиом обнаружено преобладание геномных добавок, включающих в себя гены, вовлеченные в активацию транскрипции РНК клеточного цикла и митоза (TIF1, E2F5, РАК1, WNT1, ТОРТ) а также вирусные онкогены {RET, MOS), факторы роста (FGFR1, ERBB2), и компоненты внеклеточного матрикса (ETN, ТАМАЗ). Среди генетических маркеров ДНК, MEN1, по всей видимости, является перспективным геном супрессором. Инвазивные менингиомы обнаруживали частые делеции на хромосомах lp, 6q, 9q, 14q и добавки на хромосомах 15q и 20. Таким образом, наличие в доброкачественной менингиоме множественных цитогенетических аберраций, сопровождающихся добавлением онкогенов и делеций локусов генов супрессоров, ассоциируется с их возрастающим инвазивным потенциалом.

1.1.2. Клиника краниоорбитальных менингиом

У большинства пациентов (55-93%) с краниоорбитальными менингиомами ведущим симптомом заболевания является экзофтальм, его появление обусловлено гиперостозом, наличием плоскостной инфильтрации т