Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Результаты хирургического лечения и качество жизни больных доброкачественными заболеваниями щитовидной железы в зобно-эндемических районах Чувашской Республики

На правах рукописи

АИЗЕТУЛЛОВА ГУЗЕЛЬ РАФАИЛОВНА

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЗОБНО-ЭНДЕМИЧЕСКИХ РАЙОНАХ ЧУВАШСКОЙ

РЕСПУБЛИКИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Пиксин И.Н.

005559289

Саранск —2015

1 9 ФЬВ 2015

005559289

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва»

Научный руководитель:

Пиксин Иван Никифорович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной хирургии медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва», г. Саранск

Официальные оппоненты:

Аристархов Владимир Георгиевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней с курсом урологии, ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Рязань

Меньков Андрей Викторович — доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общей хирургии имени А.И. Кожевникова, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Нижний Новгород

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Казань

Защита состоится «26 » марта 2015 года в «14» часов на заседании диссертационного совета Д 212.117.08 при ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке им. М.М. Бахтина ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарёва» (430005, г. Саранск, ул. Большевистская, 68), с авторефератом - на сайте http://vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан« » 2015 года

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент _

А.Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время отмечается неуклонный рост больных с патологией щитовидной железы - ЩЖ (Дедов И.И., 2000; Дедов И.И., 2011). Это связано с экологической обстановкой, снижением специфической резистентности и иммунитета, ростом стрессовых ситуаций, наследственной предрасположенностью и йодной недостаточностью (Пиксин И.Н. и др., 2009).

Патология ЩЖ является одной из наиболее актуальных проблем в эндокринной хирургии, занимает первое место по частоте среди эндокринных заболеваний. Остается весьма актуальной для России в связи с имеющимся практически на всей территории дефицитом йода, а также экологически неблагоприятными факторами (Дедов И.И., 2011; Калинин А.П.,2004; Харнас С.С., 2010; Асип Ъ. й а!., 2004). Большая часть тиреопатий представлена доброкачественными заболеваниями ЩЖ (Харнас С.С., 2010).

Рост заболеваний ЩЖ чаще происходит у людей, проживающих в эндемичных регионах (Савенко Е.И. и др., 2012), к которым относятся большинство регионов России (Калинин А.П., 2004). Рост патологии ЩЖ в значительной степени происходит за счет узловых форм зоба (Дедов И.И., 2011).

В последние годы идет увеличение количества оперированных больных с патологией ЩЖ (Петров В.Г., 2008). При хирургическом лечении в послеоперационном периоде развивается гормональный дисбаланс, существенно снижающий качество жизни (КЖ). Результаты лечения во многом определяются техникой и объемом выполняемой операции, полнотой послеоперационного наблюдения и выполнения реабилитационных мероприятий (Олифирова, О.С., Белобородов В.А., 2009).

Несмотря на современные методы визуализации и методики оперативного лечения, остаются достаточно распространенными осложнения: парез гортанного нерва, кровотечения, пшопаратиреоз, которые встречаются с частотой от 2 —13% ОгеИас! А. й а1., 2014; 1Шагйа М., й а1., 2014; АссеПа Р. е* а1., 2011). На частоту осложнений могут влиять возраст пациентов, размеры зоба, техника визуализации, квалификация хирурга и другие факторы (А1у Н., 2008; Вепгагй Б. й а1., 2002).

Анализ результатов хирургического лечения болезней ЩЖ необходим для оптимизации лечебно-диагностической тактики (Олифирова, О.С., Белобородов В.А., 2009). Традиционные исследования (физикальный осмотр, тиреоидные гормоны, ультразвуковая диагностика) не дают возможность оценить КЖ и его отдельные аспекты. В тоже время показатели КЖ могут дать ценную информацию о заболевашш и помочь в выборе правильной тактики лечения (Пепунина Н.А., 2004; Проценко А.С., Абишев Р.Э., 2012; АагопБоп Ы.К. й а1„ 2004).

Оценку КЖ можно применять как в качестве инструмента оценки тяжести, так и для оценки эффективности хирургического лечения ЩЖ в ранние и отдаленные периоды после хирургического вмешательства (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Пиксин И.Н. и др., 2008; Шевченко ЮЛ., 2001).

Вопросы выбора адекватной лечебной тактики хирургического лечения болезней ЩЖ остаются актуальными, особенно при узловых образованиях

3

(Ванушко В.Э., Кузнецов Н,С., 2005; Ванушко В.Э. и др., 2011; Пикуль Д.А. и др., 2010).

Есть данные о снижении КЖ у пациентов с доброкачественными заболеваниями ЩЖ (Вон С.А. и др., 2009; Watt Т. et al., 2006). Продемонстрировано, что операпшное лечение приводит к улучшению КЖ (Вон С.А., 2011; Меньков A.B., 2010; Пиксин И.Н. и др., 2009; Sabaretnam М. et al., 2012; Cashman Е.С. et al., 2011; Bukvic B.R., et al., 2014; Schmitz-Winnenthal FH et al., 2011; Mishra A, et al., 2013).

В опубликованных работах, посвященных КЖ у больных доброкачественными заболеваниями ЩЖ, не проведено дифференциации в зависимости от возраста, пола и социального статуса (Вон С.А. и др., 2009; Косивцов O.A., 2007; Печеницына H.A., 2004). Хотя они непосредственно на него влияют (Новик A.A., Ионова Т.И., 2002; Новик A.A., Ионова Т.И., 2004).

Только часть исследований дают оценку изменения КЖ после оперативного лечения в зависимости от пола, возраста, социального статуса, нозологии, объема оперативного вмешательства (Sabaretnam М. et al., 2012; Bukvic B.R., et al, 2014; Mishra A, et al., 2013). Также не отмечена связь КЖ при патологии ЩЖ с наличием либо отсутствием йодного дефицита. Вышесказанное послужило основанием к проведению исследования.

Цель исследования: изучить результаты хирургического лечения и качество жизни больных доброкачественными заболеваниями щитовидной железы, проживающих в зобно-эндемических районах Чувашской Республики. Задачи исследования

1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения у пациентов доброкачественными заболеваниями щитовидной железы.

2. Изучить особенности оперативного лечешгя, показаний к операции, послеоперационной реабилитащш больных доброкачественными заболеваниями щитовидной железы в зобно-эндемических районах Чувашской Респу блики.

3. Оценить качество жизни у практически здоровых жителей Чувашской Республики, качество жизни и выраженность симптомов болезни у пациентов доброкачественными заболеваниями щитовидной железы до и после оперативного лечения.

4. Дать сравнительную оценку качества жизни оперированных больных с учетом биогеохимическон зоны проживания, нозологии, пола, возраста и социального статуса.

Научная новизна. Дана оценка ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения доброкачественных заболеваний ЩЖ и качества жизни по 2 различным опросникам в зобно-эндемических районах. Выявлены особенности хирургического лечения и послеоперационной реабилитации таких больных. Показано, что на качество жизни у пациентов доброкачественными заболеваниями ЩЖ может влиять пол, уровень образования и социальный статус.

В опроснике Нью-Джерси нами выделено 4 отдельных (профильных) шкалы и показана значимость учета этих шкал при оценке симптоматики отдельных доброкачественных заболеваний ЩЖ.

Продемонстрировано, что при гипертрофической форме А ИТ хирургическое лечение малоэффективно, что требует сужения круга показаний к оперативному лечению АИТ.

Показано значительное улучшение качества жизни при хирургическом лечении токсического зоба, что подтверждает целесообразность активной хирургической тактики при данном заболевании. При планировании тактики послеоперационной реабилитации больных учитывать, что физический компонент улучшается раньше, чем психологический. Улучшение качества жизни происходит на разных сроках после оперативного лечения в зависимости от характера заболеваний щитовидной железы.

Практическая значимость работы. В работе отражены результаты хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы в йододефицитном регионе - Чувашской Республике. Результаты исследования указывают на необходимость оценки качества жизни и выраженности симптомов по специализированным опросникам БР-Зб и Нью-Джерси у больных с патологией щитовидной железы, так как они позволяют получить дополнительную информацию для оценки состояния пациента.

Результаты исследования демонстрируют особенности лечения больных в зобно-эндемических районах Чувашской Республики и послеоперационной реабилитации оперированных больных с учетом йододефицита в окружающей среде.

Положения, выносимые на защиту.

1. Имеется связь распространенности микронутриентных заболеваний и структуры оперируемых больных от биогеохимической зоны проживания.

2. У пациентов доброкачественной патологией ЩЖ имеется снижение качества жизни по опроснику БР-Зб.

3. У пациентов доброкачественной патологией ЩЖ выраженность симптомов по специфическому опроснику зависит от характера заболевания щитовидной железы и медико-социальных факторов.

4. Оперативное лечение повышает качество жизни у пациентов доброкачественной патологией щитовидной железы, сроки и степень улучшения которого зависят от характера заболевания щитовидной железы. Внедрение результатов исследования.

Основные положения диссертации используются на занятиях по хирургии со студентами в Чувашском государственном университете имени И.Н. Ульянова, в Мордовском государственном университете имени Н.П. Огарева.

Результаты, полученные в ходе работы, используются в обследовании и лечении пациентов с патологией щитовидной железы в хирургических отделениях БУ «Республиканский клинический госпиталь для Ветеранов войн»» МЗ и СР Чувашской Республики, БУ «Республиканская клиническая больница», БУ «Больница скорой медицинской помощи».

Апробация работы. Результаты работы доложены: на XX Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием, 68 сентября 2012 г., Казань; на ХХИ Российском симпозиуме по хирургической

5

эндокринологии с международным участием, 11-13 сентября 2014 г, Санкт -Петербург; на заседаниях научно-медицинского общества хирургов, Чебоксары, 2012 г., 2013 г.; на заседании кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВПО «Мордовского государственного университета имени И.Н. Огарева», 2014 г.

Личный вклад автора. Автор лично участвовала в обследовании и хирургическом лечении пациентов, ею самостоятельно проведено обследование пациентов с доброкачественными заболеваниями ЩЖ до и после оперативного лечения, проведена статистическая обработка материала, написание публикаций, в соавторстве оформлено 1 рационализаторское предложение на модификацию опросника Нью-Джерси, проведено популяционное исследование КЖ среди практически здоровых жителей Чувашской Республики.

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них в журналах рецензируемых ВАК — 3 статьи.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, 3 приложений, библиографического указателя, который содержит 141 отечественных и 73 иностранных источника. Работа иллюстрирована 13 рисунками и 36 таблицами.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ ФГБОУ ВПО «Мордовского государственного университета имени И.Н. Огарева».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе хирургического отделения «Республиканский клинический госпиталь для Ветеранов войн» Минздравсоцразвития Чувашской Республики. Время проведения исследования с 2008 по 2012 год.

Критерии включения: 1) возраст старше 18 лет, 2) согласие больного на участие в исследовании, 3) способность больных заполнить опросники, 4) диагноз, установленный согласно клиническим рекомендациям, 5) пациенты, свободно владеющие устным и письменным русским языком, 6) больные, родившиеся, выросшие и проживающие в одном субрегионе Чувашской Республики.

Критерии исключения: 1) отказ больного от участия в исследовании, 2) непонимание больным цели исследования, 3) Тяжелые сопутствующие заболевания: заболевания, которые являлись противопоказанием к оперативному лечению и доминировали над основной патологией, 4) наличие у пациента более одного заболевания ЩЖ

Работа является открытым пролонгируемым исследованием. Изучены результаты лечения 412 больных с доброкачественными заболеваниями ЩЖ. Пациенты разделены на 3 группы: в 1-ю группу включены 266 пациентов (243 женщины и 23 мужчины) многоузловым и узловым эутиреоидным зобом (ДМУЗ,

6

ДУЗ), во 2-ю группу - 76 больных (53 женщины и 23 мужчины) функциональной автономией и диффузно-токсическим зобом (ФА и ДТЗ), в 3-ю группу - 70 больных АИТ (55 женщин и 15 мужчин). Возраст больных в 1-й группе колебался от 18 до 76 лет; во 2-й - от 19 до 83 лет; в 3-й - от 33 до 64 лет. 4 группа (контрольная) составлена из 31 здорового жителя Чувашии и служила для разработки популяционных норм по КЖ (БР-Зб).

Чувашская Республика относится к зоне зобной эндемии. На развитие болезней, в том числе и патологии ЩЖ могут влиять другие экологические и биогеохимические факторы почвы, воздуха и воды, а также их соотношение между собой. Эколого-биогеохимическое зонирование и картографирование Чувашской Республики, проведенное под руководством профессора В. Л. Сусликова, обозначило границы четырех эколого-биогеохимических зон (оптимум, кризис, риск, бедствие), которые существенно отличаются как антропогенными, так и природными характеристиками с одной стороны и биологическими реакциями здоровых жителей — с другой (Сусликов В.Л., 2002). В дальнейшем эти границы были уточнены (Толмачева Н.В., 2011) и использованы в нашем исследовании.

Методы исследования и лечения

Диагноз устанавливали на основании анализа жалоб, анамнеза заболевания, клинической картины, данных инструментальных методов обследования; гормональных анализов; морфологических методов исследования (дооперационная тонкоигольная аспирационная биопсия, интраоперационная экспресс-цитология, послеоперационное гистологическое исследование).

При УЗИ определяли структуру, эхогенность, объем, размеры долей и строение ЩЖ, наличие и размеры узлов, состояние паращитовидных желез, крупных кровеносных сосудов и лимфоузлов. Исследование проводилось аппаратом ТОЗНЮА с применением линейного датчика 7,5 МГц.

При наличии клинических признаков компрессионного синдрома и загрудинном зобе, подтвержденных УЗИ выполняли рентгенографию шеи в двух проекциях и рентгеноскопию пищевода с контрастированием, определяли степень распространенности зоба за грудину, отклонение и/или сдавление пищевода и трахеи, рентгеноконтрастные кальцификаты.

КТ шеи проводилась в 12 случаях при зобе Ш-1У степени по Николаеву с загрудинным расположением. Этот метод позволяет выявить непалышруемые изменения в ткани ЩЖ и степень распространения зоба в средостение.

Сцинтиграфия с использованием 99 шТс проводилась в г. Обнинск Московской области 15 пациентам с узловым зобом и сниженным уровнем 111 при подозрении на функциональную автономию ЩЖ.

Определение уровня общих Т3, Т4, свободных Т3, Т4 и 111 проводилось всем исследуемым. При наличии клинических и УЗИ признаков АИТ у пациентов проводилось определение уровня антител (АТ) к тиреопероксидазе. АТ к рецепторам ТТГ определяли при клинических признаках тиреотоксикоза и высоком содержании в крови свободного Т3 и Т4 с целью диагностики ДТЗ.

Дооперационное морфологическое исследование всем больным выполняли с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) под УЗИ - контролем на аппарате ТОБНША с применением линейного датчика 7,5 МГц по методике «свободной руки». Пункция выполнялась стандартным одноразовьм инъекционным шприцем объемом 10 мл с иглой 2Ю. Морфологическое исследование биоптатов выполнялось в лаборатории БУ «РКГ ДВВ» и Республиканском онкологическом диспансере г. Чебоксары.

Интраоперационная экспресс-цитология проводилась больным с фолликулярной неоплазией с макроскопическими признаками озлокачествления узла (по данным ТАБ), для определения объема оперативного вмешательства.

Плановое гистологическое исследование операционного материала проводилось всем пациентам в паталогоанатомическом отделении БУ «Республиканской клинической больнице» (г. Чебоксары) стандартным методом.

Определяли показания к оперативному лечению и объем хирургического вмешательства согласно национальным руководствам.

В 1-й группе больных показаниями к оперативному лечению считались: синдром компрессии органов шеи, подтвержденный на основании рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях с контрастированием пищевода; результаты цитологического исследования (фолликулярная неоплазия, неоплазия из клеток Гюртле - Ашкинази); размер узловых образований более 3 см; синдром «социального дискомфорта».

Во 2-й группе пациенты с ФА все подвергались оперативному лечению. При ДТЗ показаниями к оперативному лечению явились: индивидуальная непереносимость пациентом тиреостатической терапии; осложнения тиреостатической терапии (лейкопения, агранулоцитоз); осложненное течение заболевания (токсическая миокардиодистрофия, токсический гепатит); рецидив заболевания после проведет«! курса тиреостатической терапии или неэффективность тиреостатической терашш в течение года; синдром сдавления органов шеи; сочетание ДТЗ с прогрессирующей эндокринной офтальмопатией.

В 1 -й и во 2-й группах больных дополнительными показаниями к оперативному лечению были морфологические признаки, характерные как для АИТ, так и указывающие на возможность озлокачествления узлов ЩЖ: гипоэхогенный узел с нечеткими контурами; узел однородной структуры без гипоэхогенного ободка с изменившимися контурами; гипоэхогенный узел в не увеличенной щитовидной железе с изменившимися контурами; узел без гипоэхогенного ободка с микрокальцинатами и изменившимися контурами; узел с кальцинатами с изменившейся структурой; солитарный узел однородной структуры, в котором не появились кистозные включения.

В 3-й группе показаниями к оперативному лечению были: компрессионный синдром; косметический дефект.

В лечении пациентов использовали гемитиреоидэктомию, субтотальную резекцию, тиреоидэктомию (Таблица 1).

Таблица 1

Вид операции у пациентов доброкачественными заболеваниями ЩЖ

Нозология Гемитиреоидэкгомия Субтотальная резекция Тнреондэктомия Всего

ДУЗ 15 0 0 15

ДМУЗ 0 107 144 251

ДТЗ 0 0 59 59

ФА 0 0 17 17

АИТ 0 35 35 70

Всего 15 142 255 412

Пациентам 1-й группы с односторонним поражением процесса выполняли гемитиреоидэктомию, с двусторонним поражением — субтотальную резекцию долей ЩЖ по Драчинской и тиреоидэктомию. Всем пациентам 2-ой группы выполняли тиреоидэктомию. В 3-й группе проводили предельно субтотальную резекцию ЩЖ по Драчинской и тиреоидэктомию.

У обследуемых лиц проводили анализ КЖ по опроснику SF-36 (Ware J.E., Shterboume C.D., 1992) при первичном поступлении в хирургическое отделение, затем через 1, 3, 6 и 24 месяца после операции. Учитывались следующие показатели: 1) PF - Физическое функционирование, 2) RF - Ролевое (физическое) функционирование, 3) BP - Соматическая боль, 4) GH - Общее здоровье, 5) VT -Жизнеспособность, 6) SF - Социальное функционирование, 7) RE — Эмоциональное функционирование, 8) МН — Психологическое здоровье. Шкалы SF-36 группируются в две шкалы «физический компонент здоровья - MCS (Mental Summary)» (показатели 1-4) и «психический компонент здоровья - PCS (Physical Summary)» (показатели 5-8). КЖ выражается в баллах от 0 до 100. Чем более высокий балл, тем выше КЖ.

Применяли опросник Нью-Джерси для оценки выраженности профильных симптомов у больных с доброкачественными заболеваниями ЩЖ (Вон С.А., 2011). Он разработан под руководством проф. А.А. Новика и валидизирован совместно с Межнащюнатьным центром исследования качества жизни и Центром исследования Качества Жизни Нью-Джерси, США (NJ-QOL research group). Опросник содержит в себе 34 вопроса, для оценки максимально выраженных симптомов (от 0 до 10 баллов) за 7 дней, предшествовавших тесту.

Симптомы в указанном опроснике разделены на 4 шкалы в соответствии с рекомендациями о выделении различных шкал у больных с патологией ЩЖ (Watt, Т. et al., 2006) : общие симптомы (вопросы 1, 2, 3, 5, 11, 23, 24,25, 30, 31, 32, 33); симптомы тиреотоксикоза (вопросы 4, 7, 13, 15, 19, 20, 22, 26, 29, 34); симптомы гипотиреоза (вопросы 9, 10, 14, 16, 17, 18, 27, 28); симптомы, характерные для патологии ЩЖ независимо от ее функции (вопросы 6, 8, 12,21).

Оба опросника заполнялись при первичном поступлении в хирургическое отделение, затем через 1, 3,6 и 24 месяца после операции.

Статистический анализ. Использованы традиционные показатели описательной статистики - М, a, Me, 25 и 75 процентили распределения. Для суждения о статистической значимости различий между двумя группами

применяли критерий 1-Стыодента, при использовании качественных признаков - критерий хи-квадрат и точный критерий Фишера. При малом объеме выборки (п<30) или неправильности распределения использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (рт.ц). Для оценки динамических различий использован критерий Вилкоксона (р\у)- Для определения зависимости между изучаемыми показателями проводили корреляционный анализ по Спирману (г5). Результаты считали статистически значимыми при вероятности ошибки (р) < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 10 пациентов, ни у кого не было более одного осложнения. Чаще осложнения происходили при тиреоидэктомии - 3,5% (9 из 255), всего одно осложнение на 142 операции отмечено при субтотальной резекции - 0,7%, рх2=0,078. По нозологиям осложнения при тиреоидэктомии разделились следующим образом: ДМУЗ — 0,7% (1 из 144), ДТЗ - 6,8% (4 из 59), ФА - 5,9% (1 из 17), АИТ- 8,6% (3 из 35).

Большинство осложнений наблюдались в первые сутки после операции: кровотечения (4 случая - 1,0%) и парез гортанного нерва (2 случая - 0,5%). Гипопаратиреоз (4 случая - 1,0%) развивался на 2-4 сутки после операции. В позднем послеоперационном периоде развития осложнений не наблюдалось. Напротив, имелась регрессия клинических симптомов пареза гортанного нерва (в 1 случае из 2) и гипопаратиреоза (в 3 случаях из 4).

Проанализирована структура оперированных больных по биогеохимическим зонам (2). Выявлено, что в зонах оптимума и риска преобладает больные АИТ, в то время как в зонах кризиса и бедствия - больные с ДМУЗ, ДТЗ и ФА, с патологией характерной для йоддефицитных регионов.

Таблица 2

Структура оперированных больных по биогеохнмическнм зонам

Показатель, Оптимум Риск Кризис Бедствие

балл (п=10) (п=68) (п=218) (п=116)

дуз 20,0 6,0 4 а 0,0

ДМУЗ 40,0 14,9 85,4 50,0

ДТЗ 10,0 11,9 1,9 34,8

ФА 0,0 9,0 0,5 8,0

АИТ 30,0 58,2 8,0 7,1

Из обследуемых пациентов с ДМУЗ часть были прооперированы повторно. Среди первично оперируемых доля пациентов из зон кризиса и бедствия составила 79,2% (160 из 202 пациентов), то среди повторно оперируемых - 95,9% (47 из 49 пациентов), рх2=0,006. Это позволяет считать неблагоприятную биогеохимическую зону одним факторов рецидива зоба при нерадикальной операции.

В контрольной группе (СВП) КЖ было сопоставимо у обследуемых проживающих в различных эколого-биогеохимических зонах, у мужчин и женщин,

работающих и неработающих. Ожидаемо, что в опроснике БГ-Зб у людей до 40 лет был выше физический компонент здоровья чем у людей более старшего возраста.

Все пациенты с патологией ЩЖ, независимо от нозологии, имела показатели КЖ по опроснику БР-З 6 достоверно хуже (р<0,05), чем в СВГГ (Таблица 3).

Таблица 3

Качество жшни SF-36 у больных доброкачественной патологией 1ЦЖ

Показатель, балл СВП ДУЗ ДМУЗ дгз ФА АИТ

М±<т (31) М±а (15) \1±а (251) М±(г (59) \lifl (17) М±(т (70)

PF 84±10,5 41,6±8,9 41,4±8Л 48,2±9,2 493±6,8 47,2±5,4

RF 78,2±12.5 65±15,1 67,9±16,8 72,0t5,4 66,4±8,4 60,0±7,5

BP 69,2±2,1 70,6±3,6 40,5±6,7 42,1±4,4 38,4±9,6

GH 68,0±5,5 39,9+83 35,9±6,7 35,2±5,2 38,9±4,8 32,1±73

VI 77,1±5,7 55,7±5 52,2±4,5 44,6±6,5 48,7±3,7 41,2±4,8

SF 83,9±5,8 51,7±4,4 52,4±6,8 50,61=9,1 48,6±8,7 42,9±6,4

RE 86±16,7 55,6±16,3 40,7±21,7 48,4±3,2 54,2±4,6 42,8t5,5

МН 683±4,4 49,1±1,8 48,1±2,0 40,1±4,8 42,8±2,2 38,7±8,4

PSC 78,6±6,2 53,9±7,8 53,9±7,2 49,0±5,4 49,2±6,1 44,4±3,5

MSC 78,8±6,2 53,0±4,2 48г3±5,6 45,9±4,2 48,6±3,2 41,4±4,8

При патологии ЩЖ КЖ различается среди мужчин и женщин. Обе шкалы КЖ выше у женщин: PSC - 53,1±6,2 балла против 46,6±3,7 балла (р<0,001), MSC -46,8±5,9 балла против 41,9±1,3 балла (р<0,001). Следует заметать, что среди здоровых лиц разницы по КЖ между мужчинами и женщинами нет.

КЖ при патологии ЩЖ различается у пациентов разных возрастных групп. Обе шкалы SF-36 достоверно ниже у пациентов старше 40 лет: PSC - 51,6±6,1 балла против 54,1±6,9 балла, р<0,001, MSC - 45,4±5,1 балла против 48,4±7,2 балла, р<0,001. В то же время среди здоровых лиц различия между возрастными группами наблюдаются лишь по показателям физического здоровья - PF, RF.

Среди пациентов доброкачественной патологией ЩЖ у пациентов со средним образованием выше RF, RE, но обе шкалы КЖ в целом был достоверно хуже ,чем у пациентов со средне-специальным и высшим образованием. Последние между собой были сопоставимы (Таблица 4). Среди здоровых обследуемых лиц КЖ не зависело от уровня образования.

Таблица 4

Результаты опросника SF-36 в группах по уровню образования

Показатель, балл среднее (п=112) средне-специальное (п=164) высшее (п=136) Р<

1 2 3 1-2 1-3 2-3

PSC 48,2±2 52,8±6,6 51,7±6,4 <0,001 <0,001 -

MSC 41,4±0,9 46,9±6,2 46,5±5,9 <0,001 <0,001 -

Проведен корреляционный анализ между показателями опросников БР-Зб и Нью-Джерси. Предполагалось, что между всеми показателями будут отрицательные корреляционные связи, так как КЖ и выраженность симптомов являются обратными показателями. В частности, РБ, Ю7, ЯЕ имели прямую связь с суммарным показателем по Нью-Джерси (г= -Ю,11, +0,40 и +0,42) соответственно. Это говорит, что предпочтение при работе с пациентами с патологией ЩЖ следует отдавать предпочтение специализированным опросникам. При использовании опросника БР-36 следует уделять внимание не отдельным показателям, а физическому и психическому компонентам здоровья (г=-0£2 и -0,48).

Оценка выраженности симптомов во многом дает результаты, отвечающие изменениям КЖ. Минимальные симптомы болезни проявлялись у пациентов с ДУЗ и ДМУЗ. У пациентов с токсическими зобами, было значительное повышение общих симптомов (что вполне объясшшо, так как происходит токсическое воздействие на большинство систем организма), но рост симптомов связанных с ЩЖ отмечен у больных с ЛИТ. При АИТ был значительный рост тиреотоксических симптомов, симптомов гипотиреоза и симптомов патологии ЩЖ не связанных с ее функцией (Таблица 5).

Таблица 5

Выраженность симптомов по опроснику Нью-Джерси у больных доброкачественной

патологией ЩЖ

Шкала, балл дуз дмуз дгз ФА АИТ

Нью-Джерси-(общая) 33±2,4 33±2 7,8±3 7,1±1,0 4Д±1,5

Нью-Джерси -(гипертиреоз) 23±2,7 2,1±1,6 2,9±2,4 1,4±0,5 1,8*2,1

Нью-Джерси-(гипотиреоз) 0,9±2,3 0,9±1,6 3,4±1,5 3,6±0,5 6,7±13

Нью-ДжерсиЧэ\тиреоз) 1,4±0,9 1,3±0,6 1,8±0,9 2±0,4 2,7±0,8

Нью-Джерсп-(сумма) 8,1±1,5 7,6±5,3 15,8±7,2 14,2±1,9 18,3±5,1

Выраженность симптомов различается у мужчин и женщин. У женщин выраженность симптомов выше при сопоставимой тяжести основного заболевания, возраста и сопутствующей патологии (Таблица 6).

Таблица 6

Выраженность симптомов по опроснику Нью-Джерси у больных доброкачественной патологией ЩЖ среди мужчин и женщин

Показатель, женщины мужчины Р<

балл (п=352) (п=60)

Нью-Джерси-(общая) 4,5±2,6 2ДЬ2,1 <0,001

Нью-Джерси-{гипертиреоз) ЗД±2,6 1,3±1,4 <0,001

Нью-Джерси-(гипотнреоз) 2,1±23 1гЗ±1,2 0,008

Ныо-Джерси-(эугиреоз) 1,7±0,8 1,1±0,9 <0,001

Нью-Джерси-(сумма) 11,6±7,1 5,9±4,9 <0,001

Среди пациентов доброкачественной патологией ЩЖ у пациентов со средним образованием достоверно выше была выраженность симптомов, причем по

всем шкалам, чем у пациентов со средне-специальным и высшим образованием. Последние между собой были сопоставимы (Таблица 7). Надо заметить, что КЖ среди обследуемых лиц с разным уровнем образования не различалось.

Таблица 7

Выраженность симптомов по опроснику Нью-Джерси в группах по уровню образования

Показатель, балл среднее (п=112) средне-спецналыюе (п=164) высшее (п=136) Р<

1 2 3 1-2 1-3 2-3

Нью-Джерсн-(общая) 5±2,7 3,9±2,7 4,2±2,9 0,009 0,100 0,246

Нью-Джерсн-(гипертиреоз) 63±2,8 23±2,2 2,7±23 <0,001 <0,001 0,422

Ныо-Джерси-(гипотиреоз) 4,7±1,7 1,6±2,1 1,9±2 <0,001 <0,001 0,248

Нью-Джерси-(эугиреоз) 2,7±1,1 13±0,8 1,5±0,8 <0,001 <0,001 0,988

Ныо-ДжерсиЧс\мма) 18,6*6,9 9,4±6,7 103±7,1 <0,001 <0,001 0,280

Выраженность симптомов сильнее выражена после 40 лет, что может отражать и общесоматический статус пациентов (Таблица 8).

Таблица 8

Выраженность симптомов по опроснику Нью-Джерси в группах по возрасту

Показатель, После 40 лег До 40 лет Р<

балл (п=310) (и=102)

Ныо-Джерси-(обшая) 43±2,4 3,8*3,3 0,100

Нью-Джерси-(пшерт11реоз) 3,1±2,5 2,5±2,5 0,067

Нью-ДжерстЦпшотпреоз) 2,1±2,1 1,6±2Д 0,036

Ньн>-Джерси-(эуп1реоз) 1,7±0,9 1,4±0,9 0,008

Нью-Джерсн-(сумма) 11,2±6,8 9,3±8 0,026

Работающие имели меньшую выраженность симптомов болезни чем неработающие: 10,0±6,7 балла против 13,3±7,8 балла (р<0,001), при том, что КЖ у них было сопоставимо: РБС - 52±6,5 балла против 52,3±5,9 балла, р>0,05, МБС -45,7±5,5 балла против 46,4±6 балла, р>0,05 (Таблица 9).

Таблица 9

Результаты опросника Нью-Джерси в группах по социальному статусу

Показатель, Работающие Неработающие Р<

балл (п=310) (п=102)

Нью-Джерси-(обшая) 4,2±2,9 4Д±1,9 0,871

Нью-Джерси-{п1перт11реоз) 2,5*2,1 4,4±3,1 <0,001

Нью-Джерси-(п1потпреоз) 1,8±2 2,61:2,5 <0,001

Ныо-Джерси-(эуп1реоз) 15±0,7 2,1±1,1 <0,001

Нью-Джерси-{сумма) 10*6,7 13г3±7,8 <0,001

Таким образом, нами показано снижение КЖ при доброкачественной патологии 1ДЖ. Степень снижения КЖ и выраженность симптомов зависит от пола, возраста, уровня образования и социального статуса.

Оценка начального и конечного (через 2 года) результатов опросника Нью-Джерси продемонстрировала, что снижение симптомов болезни после операции наблюдалось по всем нозологиям в 100% случаев кроме ДМУЗ и АИТ (Рисунок /.).

120 л

100 80 -60 -40 -20 О

ДУЗ

ДМУЗ

д тз

Рисунок 1. Доля пациентов со снижением симптомов при различной нозологии.

Анализ показал, что отсутствие улучшения в состоянии пациентов могло быть связано с объемом оперативного вмешательства.

При АИТ, результаты операции не были связаны с объемом операции, но выявлены тендерные различия по динамике КЖ. Улучшение у женщин произошло в 86,8% случаев (46 из 53), у мужчин улучшение КЖ в 21,4% (3 из 14), р<0,001.

При исходно сопоставимом КЖ наибольший прирост физической шкалы дает группа с токсическим зобом, причем через 2 года этот показатель сопоставим с популяционным (Рисунок 2). Достоверное улучшение PCS при токсическом зобе отмечено через 3 мес., ДУЗ и ДМУЗ - через 6 мес., при АИТ - через 2 года.

70 60 -50 -40 -30 -

20

- ■ ДУЗ и ДМУЗ ■

-ФА и ДТЗ —Л

Рисунок 2. Динамика физической шкалы здоровья SF-36 (PCS) у пациентов с патологией ЩЖ после оперативного лечения. Прим.: здесь и далее * - достоверные различия по сравнению с исходными данными

Достоверное улучшение психической шкалы при токсическом зобе происходило через 6 мес., ДУЗ и ДМУЗ, АИТ -через 2 года (Рисунок 3).

!-->•-ДУЗиДМУЗ ■ ФАиДТЗ—А— лит]

Рисунок 3. Динамика психической шкалы здоровья 81-36 у пациентов с патологией ЩЖ после оперативного лечения.

Динамика общих симптомов была положительной при всех нозологиях, но более выраженной при узловом и токсическом зобе, чем при АИТ. (Рисунок 4).

I ■•■«■■• ДУЗиДМУЗ " ФАиДТЗ-А— АИТ|

Рисунок 4. Динамика общих симптомов по опроснику Нью-Джерси у пациентов с патологией 1ЦЖ после оперативного лечения.

Регрессия симптомов тиреотоксикоза в группе с АИТ, несмотря на статистическую значимость (с 3-го месяца после операции) была незначимой в клиническом плане (Рисунок 5).

О ---г--Г-1--

исходно 1 мес 3 мес 6 мес 2 года

ДУЗ и ДМУЗ ■ ФА и ДТЗ — Л— АИТ |

Рисунок 5. Динамика симптомов тиреотоксикоза по опроснику Ныо-Джерси у пациентов с патологией ЩЖ после оперативного лечения.

Динамика симптомов гипотиреоза отмечена при всех нозологиях. Меньшая динамика относительно исходных параметров также происходила у пациентов с АИТ (Рисунок 6).

■ ДУЗиДМУЗ —•-ФАиДТЗ —А— АИТ

Рисунок 6. Динамика симптомов гипотиреоза но опроснику Нью-Джерси у пациентов с патологией ЩЖ после операции.

Менее значимая динамика показателей собственно патологии ЩЖ также отмечена у пациентов с АИТ (Рисунок 7).

2.8

2,7

2.5

2

*---

2,1

2 года

....... дузидмуз —к-ФАиДТЗ —к— АИТ

Рисунок 7. Динамика симптомов патологии ЩЖ (независимо от функции) по опросник)- Нью-Джерси у пациент ов с патологией ЩЖ после операции.

Суммарный показатель выраженности симптомов показывает достоверной снижение по всем 3 группам наблюдения. Малозначимым ктинически является снижение симптомов у больных с АИТ. У них же отмечаются в итоге и худшие показатели КЖ (Рисунок 8).

Достоверное снижение суммарной шкалы симптомов по опроснику Нью-Джерси при токсических зобах происходило через 3 мес., ДУЗ и ДМУЗ - через 6 мес., АИТ - только через 2 года (Рисунок 8).

15,3

15,7

.........4,2

1,9

1 мес

2 года

■•-♦•■- ДУЗиДМУЗ

-ФА иДТЗ

АИТ

Рисунок 8. Динамика суммарных симптомов по опроснику Нью-Джерси у пациентов с патологией ЩЖ после операции.

Проведена оценка симптомов в зависимости от объема операции. У пациентов с ДМУЗ 143 больным выполнена тиреоидэктомия, 106 - субтотальная резекция. Суммарная шкала опросника Нью-Джерси имела практически одинаковую динамику, однако скорость уменьшения проявлений болезни была быстрее при тиреоидэктомии. Через 6 месяцев после оперативного лечения выраженность симптомов была достоверно ниже при тиреоидэктомии: 3,3±3,8 балла против 5,0-3,2 балла, р<0,05 (Рисунок 9).

Субтотальиая резекция

- Тиреоидекггомия

Рисунок 9. Динамика суммарных симптомов по опроснику Нью-Джерси у пациентов с ДМУЗ с разным объемом оперативного лечения.

Сходной была динамика симптомов у пациентов с АИТ, имеющих разный объем оперативного вмешательства. Выраженность симптомов при субтотальной резекции была ниже через 2 года при медленной динамике в обоих случаях.

Наше исследование показывает, что качество жизни является весьма полезным инструментов в оценке тяжести состояния пациентов и эффективности оперативного лечения при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы. Необходимо учитывать тендерные, возрастные и социальные особенности пациента, особенно при АИТ.

Анализ качества жизни как инструмент оценки эффективности лечения демонстрирует целесообразность радикального объема операции при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы.

ВЫВОДЫ

1. Развитие осложнений при оперативном лечении доброкачественных заболеваний щитовидной железы чаще происходит при тиреовдэктомии чем при субтотальной резекции (3,5% против 0,7%). Чаще послеоперационные осложнения отмечаются при диффузно-токсическом зобе (6,8%), функциональной автономии (5,9%) и аутоиммунном тиреоидите (8,6%) чем при диффузно-многоузловом зобе (0,7%). Из осложнений встречаются кровотечения (1,0%), гипопаратиреоз (1,0%) и парез возвратного нерва (0,5%).

2. В зонах кризиса и бедствия по сравнению с зонами оптимума и риска чаще наблюдаются болезни, связанные с микронутриентной недостаточностью, в структуре больных преобладают многоузловой зоб. Неблагоприятная биогеохимическая зона (кризиса и бедствия) является одним из факторов рецидива многоузлового эутиреоидного зоба при нерадикальной операции.

3. У пациентов с патологией щитовидной железы в зобно-эндемическом регионе происходит снижение физического и психического компонентов качества жизни по опроснику БР-Зб, что сильнее выражено у пациентов тиреотоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом по сравнению с пациентами, имеющими узловым эугареоидный зоб.

4. Изучение качества жизни по опроснику БР-Зб позволяет оценить эффективность хирургического лечения заболеваний щитовидной железы в зобно-эндемическом регионе. Улучшение физического компонента в послеоперационном периоде наступает через 3 месяца при токсическом зобе, через 6 месяцев - при узловом зобе и через 2 года - при аутоиммунном тиреоидите. Улучшение психического компонента при токсическом зобе происходит через 6 месяцев, при узловом зобе и аутоиммунном тиреоидите -через 2 года. В эти же сроки происходит регрессия симптомов доброкачественной патологии щитовидной железы.

5. У пациентов многоузловым эутиреоидным зобом после тиреовдэктомии по сравнению с субтотальной резекцией чаще наступает ухудшение качества жизни (9,1% против 0,9%), что надо учитывать при послеоперационной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки эффективности лечебных мероприятий у больных с патологией щитовидной железы, в том числе оперативного лечения целесообразно оценивать качество жизни по опроснику БР-36 и выраженность симптомов по опроснику Нью-Джерси.

2. У пациентов тиреотоксическим зобом следует отдавать предпочтение оперативному лечению по сравнению с медикаментозным, что позволяет значительно улучшить качество жизни больных.

3. При наличии диффузно - многоузлового зоба целесообразна тиреоидэктомия, так как увеличение объема операции практически не ухудшает качество жизни при исключении риска рецидива.

4. У пациентов многоузловым зобом при выборе объема оперативного вмешательства следует отдавать предпочтение тиреоидэктомии ,если пациент проживает в неблагоприятной биогеохимической зоне, которая может являться одним из факторов рецидива заболевания.

5. Оценка качества жизни у пациентов аутоиммунным тиреоидитом показывает в большинстве случаев нецелесообразность оперативного лечения. Показанием к оперативному лечению у больных аутоиммунным тиреоидитом должны служить невозможность исключения рака щитовидной железы и выраженные компрессионные нарушения.

Статьи, опубликованные по теме диссертации:

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия в диагностике узловых образований щитовидной железы / В.Ф. Осипов, H.A. Мизуров, В.Н. Григорьев, Г.Р. Айзетуллова и др. // Современные достижения эндокринологии - в практику здравоохранения // Сборник научных трудов. — Чебоксары.-2011.-С.132-135.

2. Осипов В.Ф. Профилактика послеоперационного гипопаратиреоза / В.Ф. Осипов, В.Н. Григорьев, Г.Р. Айзетуллова // Современные достижения эндокринологии - в практику здравоохранения //Сборник научных трудов,-Чебоксары.-2011.-С. 111-114.

3. Григорьев В.Н. Послеоперационный гипопаратиреоз после радикальных операций на щитовидной железе. / В.Н. Григорьев, В.Ф.Осипов, Г.Р. Айзетуллова //Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XX Российского симпозиума (с международным участием). -Казань. -2012.-С.94-97.

4. Айзетуллова Г.Р. Оценка гистологической структуры заболевания доброкачественных заболеваний щитовидной железы в эндемичном регионе - Чувашской Республике./Г.Р. Айзетуллова, И.Н. Пиксин, В.Ф.Осипов // Общественное здоровье и здравоохранение. —2014. — № 2. — С.57-60.

5. Сравнительная оценка качества жизни и выраженности симптомов у больных с различной доброкачественной патологией щитовидной железы в дооперационном периоде в зобноэндемическом регионе - Чувашской республике. / Г.Р. Айзетуллова, И.Н. Пиксин, В.Ф. Осипов, Е.В. Барсукова Фундаментальные исследования. -2014. -№10 -2. - С. 241-244.

6. Оценка качества жизни больных, оперированных по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы в зобноэндемическом регионе - Чувашской Республике./ И.Н. Пиксин, Г.Р. Айзетуллова, В.Ф. Осипов // Материалы 22 (24) Российского симпозиума (с международным участием). - СПб. -2014.-С.55-57.

7. Влияние оперативного лечения на качество жизни у больных с патологией щитовидной железы. / Г.Р. Айзетуллова, И.Н. Пиксин, В.Ф. Осипов, Е.В. Барсукова // Современные проблемы науки и образования. - 2014. -№ 5 URL: www science -education, ru /119-15044.

8. Оценка качества жизни больных после операций на щитовидной железе в зобноэндемическом регионе - Чувашской Республике. // Г.Р. Айзетуллова, И.Н. Пиксин, В.Ф. Осипов, Е.В. Барсукова, В.А. Кичигин// Здравоохранение Чувашии. -2014. -№3. -. С .23-28.

9. Рационализаторское предложение № 1372 от 01.08.2014 выдано ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова». Способ улучшения оценки качества жизни больных с доброкачественной патологией щитовидной железы путем выделения отдельных шкал в опроснике Нью- Джерси. /Айзетуллова Г.Р., Пиксин И.Н.,Кичигин В.А./

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АИТ - аутоиммунный тиреоидит

ДМУЗ—диффузный многоузловой зоб

ДГЗ - диффузный токсический зоб

ДУЗ — диффузный узловой зоб

КЖ - качество жизни

СВП - свободная выборка популяции

ТАБ - тонкоигольная аспирадионная биопсия

Т3 -трийодтиронин

Т4 -тироксин

I'll -тиреотропный гормон

УЗИ-ультразвуковое исследование

ФА - функциональная автономия 1ЦЖ

СВП-свободная выборка популяции

PF - Физическое функционирование

RF - Ролевое (физическое) функционирование

BP - Соматическая боль

GH - Общее здоровье

VT - Жизнеспособность

SF - Социатьное функционирование

RE - Эмоциональное функционирование

МН - Психологическое здоровье

MCS (Mental Summary) - шкала психического

здоровья

PCS (Physical Summary) - шкапа физического здоровья

Подписано в печать 26.01.2015. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Гарнитура Times New Roman. Физ. печ. л. 1,25. Тираж 100 экз. Заказ № К-21.

Отпечатано в типографии «Новое Время». 428034, Чувашская Республика, г. Чебоксары, ул. Мичмана Павлова, 50/1. Тел.: (8352) 323-353. E-mail: nevvtimel@mail.ru.