Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Результаты хирургического лечения больных при критической ишемии конечностей

На правах рукописи

НОВИКОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСЕЕВИЧ

Результаты хирургического лечения больных при критической ишемии конечностей

14. 00. 27- хирургия

14. 00. 44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

¡1 7 Ш 2007

Москва - 2007

003059829

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор Абалмасов Константин Георгиевич

Доктор медицинских наук Морозов Константин Моисеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Липницкий Евгений Михайлович

Доктор медицинских наук Коваленко Олег Александрович

Ведущая организация: Институт хирургии им А В Вишневского

Защита состоится « _2007 г в часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208 040 03 при Московской медицинской академии им И М Сеченова (119991, Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им И М Сеченова

(117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49) Автореферат разослан ^ ^_2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Александр Михайлович Шулутко

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний, окюпозионно-стенотические поражения артериального русла нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство ишемической болезни сердца По данным В С Савельева (1997) хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей составляют 3-4% от числа всех хирургических заболеваний

Опыт Объединенной Сосудистой Исследовательской Группы в Великобритании показывает, что пациентам, страдающим критической ишемией нижних конечностей, приблизительно в 60% случаев выполняются сосудистые реконструкции, в 20% - первичные ампутации и в 20% - какие-либо другие методы временной коррекции кровотока Через год 25% пациентам будет выполнена большая ампутация, 55% - сохранят обе ноги и 20% - умрут При наличии поражения только периферических артерий показатель смертности и развития инфаркта миокарда составляет - 84, 9 и 21, 2 на 1000 человек соответственно Поэтому ишемия нижних конечностей угрожает не только потерей конечности, но представляет опасность для жизни больного (Wolfe JHN , 1986) Несмотря на достижения в области лекарственной фармакологии одним из основных методов лечения атеросклеротических поражений продолжает оставаться хирургический Реконструктивные хирургические методы лечения дают возможность сохранить конечность при критической ишемии нижних конечностей у 45 - 55% больных в течение 5-8 лет после операции

«Прямая» реваскуляризация избавляет от угрозы ампутации и симптомов инвалидизирующей «перемежающей хромоты», улучшает качество жизни пациентов Ангиопластика в бедренно-подколенном сегменте у пациентов с критической ишемией при, при локальных участках стеноза/окклюзии и сохраненных путях оттока, позволяет сохранить конечность в 50-77% случаев на протяжении 2 лет Эффективность операций зависит от состояния путей, как притока, так и оттока, а также использованного пластического материала В системе базы данных Cochrane проведено сравнение проходимости аутовены "in situ" и реверсированной аутовены при шунтировании подколенной артерии ниже щели коленного сустава Выяснено, что никаких различий в первичной проходимости (64 % и 62 % соответственно), вторичной проходимости (65 % и 70 %) и в сохранении конечности (74 % обе группы) к пяти, десятилетнему периоду не было По данным различных авторов проходимость бедренно-подколенных шунтов через 5 лет колеблется в пределах 41-70% Проходимость бедренно-тибиальных шунтов через 5 лет 12, 1-66%

По данным других авторов 6 летняя проходимость аутовенозных шунтов "in situ" и реверсированной аутовены в позиции выше щели коленного сустава -68, 1% и 61, 2% соответственно, а через 7 лет проходимость трансплантатов составляет 28% в обеих группах, при этом достаточно высок

процент сохраненных конечностей - 70% с использованием "in situ" и 50% с реверсированной аутовеной Роль профундопластики в комплексе операций на бедренно-дистальном сегменте признана давно, но остается спорным вопрос о том, насколько изолированная профундопластика способна купировать явления ишемии конечности

По данным Чупина А В артерилизация позволила сохранить конечность и получить улучшение ее состояния в общей группе у 83, 3% пациентов, а при атеросклерозе у 93, 3% Через 5 лет число сохраненных конечностей в зависимости от вида артерилизации составляло 79, 4% и 93, 3% при использовании поверхностной и глубокой венозной систем, соответственно Непрямые ревасуляризующие операции являются альтернативой ампутации Некоторые авторы отмечают ее высокую эффективность Микрососудистая аутотрансплантация большого сальника впервые была предложена Н Goldsmith и Е S Alday в 1967 г Данное вмешательство, по мнению И И Затева-хина, является операцией выбора у больных облитерирующим тромбангии-том с поражением артерий стопы с сохранением одной или более проходимой артерии на голени или окклюзии всех артерий голени с сохранением подколенной артерии и трифуркации Процент сохраненных конечностей после бедренно-подколенных шунтирований через 5 лет по данным различных авторов колеблется от 41%-93% Выживаемость больных по данным различных авторов 23%-78% Критерием эффективности любой реконструктивной операции является оценка отдаленных результатов

До последнего времени при оценке отдаленных результатов после проведения сосудистых реконструктивных вмешательств учитывались такие показатели как сохранение конечности, кумулятивная проходимость сосудистых шунтов и выживаемость В настоящее время в клинических исследованиях определяющих успех или неудачу сосудистой реконструкции является качество жизни пациента Исследования, изучающие КЖ, показывают, что последнее, значительно снижено у больных с окюпозирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, также зависит от степени ишемии По данным испанских ученых качество жизни больных с ХИНК значительно хуже, чем в здоровой популяции, улучшается после лечения, но не зависит от метода лечения

Основной целью лечения является возвращение пациента к состоянию, когда он способен достигать и поддерживать уровень социального и общественного функционирования, что отражается на его жизненных приоритетах и общем благосостоянии и следовательно - качестве жизни

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных с хронической критической ишемией конечностей ЗАДАЧИ

1 Изучить отдаленные результаты микрохирургических артериальных реконструкций при хронической критической ишемии

2 Уточнить продолжительность жизни и причины смерти

больных, оперированных по поводу критической ишемии конечностей и дистальными формами поражения

3 Определить качество жизни больных после реконструктивных операций у пациентов с критической ишемией конечностей

4 Выявить причины и факторы, влияющие на изменение качества жизни у этих больных

Сравнить качество жизни больных после сосудистых реконструктивных операций и первичной ампутации

Научная новизна:

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных с клиникой хронической ишемии нижних конечностей с применением методик, рекомендованных в документе Российского Консенсуса российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Выявлены основные факторы, влияющие на отдаленные результаты инфраингвинальных реконструктивных сосудистых операций Определено качество жизни пациентов до операции и в отдаленном периоде после операции Выявлены основные факторы, влияющие на качество жизни пациентов

Практическая значимость:

Полученные данные позволяют рассмотреть возможности улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей при дистальных поражениях и выработки мер, направленных на улучшение качества жизни

Так, основными причинами смертности после инфраингвинальных реконструкций являются поражения других сосудистых бассейнов, следовательно, необходимо принятие активной тактики в профилактике и лечении сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы Доказана необходимость определения качества жизни в исследованиях, посвященных изучению результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, при этом целесообразно одновременное использование общего и специального опросников по качеству жизни

Определены статистически достоверные различия результатов оперативного лечения пациентов в отдаленные сроки в зависимости от принадлежности к группам с хорошим, удовлетворительным или плохим состоянием дистального артериального русла, степени клинического улучшения после операции

Внедрение результаты работы внедрены в лечебную практику клинических баз кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии РМА ПО и Петровской ЦРБ Тамбовской области

Апробация работы Диссертация апробирована на совместной научно-практической конференции кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии РМА ПО, отделения микрохирургии ЦКБ и отделения микрососудистой и пластической хирургии НЦССХ им А H Бакулева РАМН от 20 декабря 2006 года, протокол №17

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 11 работ в том числе 4 в центральной печати

Основные положения, выносимые на защиту: У больных с ишемией н/к исходно качество жизни снижены почти по всем параметрам по сравнению со здоровой популяцией Улучшение качества жизни в основном происходит по показателям физической активности, болевого фактора, роли физических проблем и общего здоровья Сохранность конечностей через 1, 3 и 5 лет после операции зависит от степени ишемии, степени клинического улучшения после операции, наличия в анамнезе сахарного диабета и состояния путей оттока

Наиболее значимыми факторами, влияющими на выживаемость являются возраст, ИБС и поражение ветвей дуги аорты Основными причинами смерти в отдаленном послеоперационном периоде являются осложнения сопутствующей патологии, а именно ИБС, острое нарушение мозгового кровообращения, злокачественные новообразования

Объем и структура диссертации диссертация изложена на 120 страницах, содержит 20 рисунков и 32 таблицы, литературных ссылок 237, в том числе 91 отечественный автор

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследований

Хроническая ишемия нижних конечностей оказывает существенное влияние на качество жизни пациента Поэтому, в настоящее время, при изучении результатов применения различных методов в лечении хронической ишемии нижних конечностей, обязательно изучение качества жизни пациентов

Оценка качества жизни больных в нашем исследовании

Для изучения качества жизни мы использовали опросник общего назначения - Короткую Версию Опросника Здоровья - 36 (MOS Зб-Item Short-Form Health Survey, или MOS SF-Зб), разработанную в США в рамках исследования MOS (Medical Outcome Study, англ - Изучение Медицинских Результатов), на основании других, уже существующих тестов, которые разрабатывались ранее в рамках того же исследования [193] (см приложение 4) Этот опросник относится к наиболее востребованным в настоящее время Опросник содержит 11 пунктов, некоторые из которых, в свою очередь, имеют от трех до десяти подпунктов, общее число вопросов - 36 (отсюда возникло и название опросника) Эти вопросы отражают общую самооценку здоровья в динамике за последний год, а также 8 сфер (субшкал) здоровья

1 Физическая активность (ФА) - степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физической нагрузки (самообслуживание, ходьба и т д )-10 вопросов

2 Роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности (РФ)

- влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, будничную деятельность и др ) - 4 вопроса

3 Болевой фактор (БФ) - интенсивность боли и ее влияние на повседневную деятельность, включая работу по дому и вне дома - 2 вопроса

4 Социальная активность (СА) - степень, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение и др ) - 2 вопроса

5 Психическое (ментальное) здоровье (ПЗ) - 5 вопросов

6 Роль эмоций в ограничении жизнедеятельности (РЭ) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование - 3 вопроса

7 Жизнеспособность (витальность) (ЖС) - подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив - обессиленным - 4 вопроса

8 Общее здоровье (03) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения - 6 вопросов

Нами также использован опросник для определения качества жизни у больных с ХИНК предложенный Савиным В В и принятый Российским консенсусом ангиологов и сосудистых хирургов в Казани Оценка качества жизни дается в баллах и в зависимости от количество баллов введены понятия «низкого»-ниже 15 баллов, «среднего»- 15-25 баллов, «высокого» уровня больше 25 баллов качества жизни В зависимости от количества набранных баллов качество жизни оценивалось как хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное

Характеристика клинического материала

Для решения задач поставленных перед исследованием мы изучили группу из 117 пациентов, страдающих облитерирующим заболеванием артерий нижних конечностей с клиникой хронической ишемии нижних конечностей, проходивших обследование и лечение на клинических базах кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии РМА ПО с мая 1995 г по декабрь 2006 г

Основным этиологическим фактором был атеросклероз 99 пациен-тов(83, 1%), в том числе в 2 случаях в сочетании с сахарным диабетом, в 1 случае с тромбангиитом Изолированно тромбангиит встречался в 16 случа-ях(13,4%), сахарный диабет в 2(1, 68%), тромбоэмболическая окклюзия в 1(0, 91%), аортоартериит в 1(0, 91%)

Распределение больных по возрасту

Воз1 эаст пациентов

17-40 41-60 61-80

Количество 13(11, 1%) 67(57, 3%) 37(31,6%)

Средний возраст пациентов составил 57 + 8, 2(от 22 до 78 лет), хотя по данным зарубежной литературы последних лет средний возраст пациентов входящих в исследование несколько выше и колеблется в пределах от 68 до

69 лет (Ljungman С, 2000, Lawson J., 1998, Watelet J, 1989), это еще раз свидетельствует о том, что в нашей стране идет заметное «омоложение» пациентов страдающих атеросклерозом

Основным из сопутствующих заболеваний у наших пациентов являлась ишемическая болезнь сердца 51(42, 6%), гипертонической болезнью страдали -14(11, 7%) в большей или меньшей степени выраженности, и 11(9, 4%) пациент наблюдались с сахарным диабетом и оказывал влияние на отдаленные результаты Всем пациентам проводилась плановая предоперационная терапия, направленная на улучшение коронарного кровообращения и стабилизацию артериального давления

Суммарный анализ сопутствующей патологии

Вид заболевания Количество больных

Абс. %

Ишемическая болезнь сердца 26 (39,4%)

Поражение брахиоцефальных сосудов 13 (19,7%)

Артериальная гипертензия 6 (9%)

Заболевания ЖКТ 7 (10, 6%))

Сахарный диабет 5 (7, 5%)

Нарушение мозгового кровообращения 3 (4, 5%)

Заболевания мочеполовой системы 4 (6%)

Заболевания легких 1 (1, 5%)

Онкологические заболевания 1 (1, 5%)

По данным ряда зарубежных авторов - у пациентов, которым выполнялись инфраингвинальные сосудистые имелся гораздо меньший процент сопутствующих заболеваний, так ишемическая болезнь сердца встречалась у 10% до 36% пациентов Процент пациентов страдающих артериальной гипер-тензией по данным литературы несколько выше от 20% до 40% Среди оперированных больных отмечается больше пациентов с сахарным диабетом, они составляют 20% - 35% от всего количества пациентов

Особенности анамнеза; Продолжительность заболевания у данной группы пациентов колебалась в больших пределах от 1 до 240 месяцев Медиана продолжительности заболевания составляет 39, 5 месяцев

Учитывая высокое значение курения как фактора риска, способствующего развитию атеросклеротического процесса, представляет большой интерес отношение больных к курению Из представленной группы пациентов злостными курильщиками были 89(76, 5%) пациентов, курили и впоследствии бросили всего 3(3, 1%) пациента и не курящими являлись 28(20, 4%) больных

Поражение других сосудистых бассейнов:

Из сопутствующих заболеваний самым распространенным являлась ишемическая болезнь сердца у 51 больных(42, 6%), 23 из которых перенесли

инфаркт миокарда, заболевания ЖКТ у 15 (12, 8%), поражение брахиоце-фальных сосудов у 24 (20, 5%) Первым этапом пациентам с поражением бра-хиоцефальных артерий выполнялись оперативные вмешательства на данном бассейне при отсутствии противопоказаний к таковым

Артериальной гипертензией страдало 14(11, 7%), в большей или меньшей степени выраженности Всем пациентам проводилась плановая предоперационная терапия, направленная на улучшение коронарного кровообращения и стабилизацию артериального давления

И еще один немаловажный фактор, усугубляющий течение атеро-склеротического процесса - сахарный диабет Данная патология не только ухудшает состояние конечности за счет развития макро - и микроангиопатии, но и при этом страдает функция других жизненно важных органов и систем С данной патологией наблюдалось 11 пациентов, что составляет 9, 4% от общего числа пациентов

И на четвертом месте по частоте встречаемости сопутствующей патологии являются заболевания желудочно-кишечного тракта, данная патология встречалась у 15(12, 8%) пациентов На момент госпитализации у 7(6%) были выявлены острые эрозии желудка, у 6(6, 8%) пациентов в анамнезе перенесенные ранее эпизоды язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, но на момент поступления в стадии ремиссии и у 2(2%) обострение язвенной болезни Всем пациентам проводилась противоязвенная терапия, и в случаях острых язв и эрозий - до достижения ремиссии заболевания, которая подтверждалась повторной гастродуаденоскопией

По данным предоперационного обследования пациентов в среднем на каждого пациента приходится по 1, 8 сопутствующих заболеваний

Распределение больных в зависимости от степени ишемии нижних конечностей.

Степень ишемии Количество Процент

II Б 53 45, Т/о

III 39 33, 3%

IV 25 21%

Всего 117 100%

Как видно из приведенной таблицы, у 2\3 пациентов отмечалась критическая ишемия конечности - 64(54, 3%) пациентов Из которых - III ст ишемии была выявлена при поступлении у 39(33, 3%) пациентов и IV ст ишемии отмечена у 25 (21%) пациентов С исходно 2Б степенью хронической ишемией нижних конечностей были госпитализированы 53(45, 7%) пациента То есть, подавляющее большинство операций в нашей клинике выполнялось при критической ишемии 54, 3%, со 2Б стадией 46, 7%

Всем пациентам без исключения в предоперационном периоде выполнялось ангиографическое исследование По результатам, которого оцени-

валось состояние дистального артериального русла, на основе классификации периферического артериального русла принятой Российским консенсусом ангиологов и сосудистых хирургов в 2000 г Для систематизации полученных данных цифровые значения периферического сопротивления объединены в три основные группы, в зависимости от балла периферического сопротивления по возрастанию

Первую группу составили пациенты с хорошим состоянием периферического артериального русла - к этой группе отнесены 48 пациентов с баллом периферического сопротивления от 1 до 4, 5 (38, 1%)

Следующая группа с удовлетворительными путями оттока и соответственно балл периферического сопротивления артерий у пациентов данной группы выше и составил от 5 до 7, 5 баллов- 39 больных(30, 9%

Группу с плохим периферическим руслом составили 39 пациентов с баллом от 8 до 10(30, 9%)

На основании только ангиографических данных нельзя объективно оценить степень циркуляторных нарушений и компенсаторных возможностей коллатерального кровотока конечности, поскольку данное исследование позволяет увидеть только статическую картину поражения Только в совокупности с неинвазивными методами исследования возможно получить четкое представление о степени нарушения кровообращения нижних конечностей

Помимо ангиографического исследования пациентам выполнялось ультразвуковая допплерография артерий нижних конечностей и измерение транскутанного напряжения кислорода на пораженной конечности

При анализе данных ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей в зависимости от состояния дистального артериального русла отмечено, что при ухудшении состояния периферического артериального русла уменьшается как значение регионарного артериального давления, так и показатели лодыжечно-плечевого индекса Самые высокие показатели регионарного артериального давления и значения лодыжечно-плечевого индекса получены у пациентов с хорошим состоянием дистального артериального русла и хуже в группе больных с удовлетворительными и плохими путями оттока

Показатели поэтажного определения индекса регионарного систолического давления в зависимости от степени ишемии каждой конечности.

Уровень Степень ишемии

определения 2Б 3 4

индекса*

1 0 78-0 98 0 64-0 74 0 62-0 64

2 0 70-0 88 0 64-0 70 0 62-0 62

3 0 58-0 44 0 48 - 0 40 0 34-0 28

4 0 48-0 42 0 28-0 34 0 01-0 3

♦цифрами 1,2, 3,4 обозначены уровни наложения манжеток

При оценке результатов измерения транскутанного

напряжения кислорода отмечена аналогичная тенденция - ухудшение микроциркуляции конечности по мере ухудшения состояния дистального артериального русла, то есть увеличения балла периферического сопротивления

Результаты транскутанного мониторирования на пораженной конечности.

Показатели Ша ст. Шб ст. IV ст.

Тк Р02 (мм рт ст ) Лежа 24, 4+3, 2 22, 2+2, 1 8, 4±2, 5

Сидя 35, 2±2, 8 27, 8±2, 9 17, 2±2, 2

Нами выполнено 133 оперативных вмешательство В основном это были бедренно-подколенно-берцовые шунтирования

Непосредственные результаты операции мы оценивали комплексно, на основании степени изменения клинического статуса по отношению к до-операционному периоду За основу нами принята шкала изменений в клиническом статусе по Rutherford et al, рекомендованная в качестве стандарта консенсусом российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (сентябрь 2001 года, Казань) Улучшение в клиническом статусе больного нами получено в 90, 2% случаев, что соответствует данным литературы Самым частым осложнением был тромбоз шунта у 14 больных (10, 7%) По данным литературы колеблется от 6, 2%-14, 2% (Савин 2001, Федорович А А 2000, Лысенко Е Р 2002)0днако, только в 6(1, 6%) случаях нам удалось произвести удачную повторную операцию В 8-ти случаях тромбоз произошел в связи с плохим состоянием артериального русла и высоким периферическим сопротивлением. У этих больных повторные оперативные вмешательства мы посчитали бесперспективными У 5 больных, несмотря на активную консервативную терапию явления критической ишемии нижних конечностей прогрессировали и им выполнены ампутации нижних конечностей на разных уровнях

Кровотечение из дистального анастомоза имело место у одного больного после операции БПШ н/щ коленного сустава При ревизии было выявлено прорезывание швов анастомоза Повторное вмешательство ограничилось ушиванием дефекта анастомоза Отмечено 6(4, 6%) случаев лимфореи, причина данного осложнения, по всей видимости, связана с излишней трав-матизацией мягких тканей Летальность составила 0, 75%, что ниже по сравнению с литературными данными 1, 9%-4, 5%(Федорович А А 2000, Савин В В 2001)

При анализе причин тромбозов в раннем послеоперационном периоде отмечена прямая зависимость частоты тромбозов аутовенозных шунтов, как в первой, так и во второй группе пациентов от балла периферического сопротивления Все ампутации конечности, после тромбоза шунта, были вы-

полнены пациентам с исходно плохим состоянием дистального русла, то есть с баллом периферического сопротивления - 8-9, 5, при котором повторные оперативные вмешательства, направленные на восстановление кровотока не привели к успеху

Послеоперационные осложнения

Осложнения Число больных

Абс. %

Тромбоз шунта 14 (10, 7%)

Лимфорея 6 (4, 6%)

Лимфатический отек голени 4 (3%)

Кровотечение 1 (0, 77%)

Острый инфаркт миокарда 1 (0, 77%)

Ишемический отек голени 1 (0, 77%)

Лимфо-венозный отек голени 1 (0, 77%)

Гематома 2 (1, 8%)

Парез малоберцового нерва 1 (0, 77%)

Нагноение п/о раны 2 (1, 8%)

ВСЕГО 33 (25, 6%)

За время наблюдения, в отдаленные сроки после операции (среднее 53 месяца), из 117 оперированных больных умерло 17 больных (14, 5%) Основной причиной смерти были кардиальные осложнения и злокачественные новообразования 8 пациентов умерли от острого инфаркта миокарда В 3 случаях пусковым механизмом развития ОССН был тромбоз шунта, 3 умерли от острого нарушения мозгового кровообращения и у 2 причина неизвестна При анализе выживаемости оказалось, что на выживаемость больных достоверно влияют наличие в анамнезе ИБС, 5 летняя выживаемость составляет 74, 7% по сравнению без наличия ИБС в анамнезе 85, 2%(р =0, 02)

Кумулятивный уровень выживаемости больных с ИБС и без ИБС

Ин- Уровень Кум. Ст. ошиб- Уровень Кум. Ст. ошиб-

тер- леталь- уровень ка леталь- уровень ка

вал ности выживае- кумуля- ности выживае- кумуля-

В Без ИБС мости тивной С ИБС мости тивной

го- Без ИБС выживае- С ИБС выживае-

дах мости Без ИБС мости С ИБС

0-1 1,6% 100% 0% 4,21% 100% 0%

1-2 3, 9% 98 4% 1, 6% 2, 50% 95, 8% 2 9%

2-3 2, 5% 94, 5% 3, 1% 8, 57% 93, 4% 3,1%

Ин- Уровень Кум. Ст. ошиб- Уровень Кум. Ст. ошиб-

тер- леталь- уровень ка леталь- уровень ка

вал ности выживае- кумуля- ности выживае- кумуля-

В Без ИБС мости тивной С ИБС мости тивной

го- Без ИБС выживае- С ИБС выживае-

дах мости Без ИБС мости С ИБС

3-4 3, 3% 92, 2% 3 8% 3, 57% 85, 4% 5, 6%

4-5 4,4% 89, 1% 4, 7% 9, 30% 82, 3% 6, 1%

5-6 2, 8% 85, 1% 5, 9% 15,4% 74, 7% 7, 6%

6-7 4, 5% 82, 8% 6, 7% 7, 7% 63, 2% 9, 7%

Поражение брахиоцефальных сосудов У 20 5%) больных имелось различное поражение брахиоцефальных сосудов При изучении выживаемости в этой группе больных оказалось, что в первые 3 года после операции, не отмечается статистически достоверной разницы в выживаемости больных, однако к 5 году резко возрастает летальность в группе с поражением брахиоцефальных сосудов и составляет 25% по сравнению с группой с нормальными БЦС 3, 7%, а выживаемость через 5 лет соответственно 81, 9% и 66, 2% (р=0 005)

Кумулятивная выживаемость больных после инфраингвинальных реконструкцией с поражением БЦС и без поражения

Интервал В годах Уровень летальности с пораж. БЦС Кум. уровень выживаемости с пораж. БЦС Ст. ошибка кумулятивной выживаемости с пораж. БЦС Уровень летальности без Кум уровень выживаемости без пораж. БЦС Ст. ошиб. кумулятивной выживаемости без пораж.

0-1 8, 9% 100% 0% 1, 1% 100% 0%

1-2 2, 7% 91, 1% 6 0% 4, 2% 98 6% 1, 1%

2-3 3, 1% 88, 6% 6, 8% 6, 7% 94, 7% 2, 6%

3-4 3, 7% 85, 9% 7 6% 4 4% 88 4% 3, 9%

4-5 20, 0% 82, 7% 8, 6% 2, 9% 84, 4% 4, 6%

5-6 25, 0% 66, 2% 12, 5% 3, 7% 81, 8% 5, 1%

6-7 50, 0% 49, 6% 17, 1% 3, 0% 78, 9% 5, 7%

На выживаемость также существенное влияние оказывало степень

клинического улучшения после операции У больных с улучшением после операции выживаемость статистически достоверно лучше по сравнению с ухудшением и без изменений

Многие исследователи отмечают, что выживаемость во многом зависит от степени ишемии конечности Наши данные согласуются с этим утверждением В течение первых 2 лет после реконструктивной операции, кумулятивная выживаемость в группах пациентов со 2Б степенью ишемии и 3 и 4 степенью мало отличается Со второго года отмечается статистически значимые различия в выживаемости (р=0, 05) Как видно из диаграммы начиная со 2 года резко

снижается выживаемость больных с 4 стадией Кумулятивная выживаемость в группе больных с исходной 2Б степенью ишемии через 1, 3 и 5 лет составила соответственно - 96, 5%, 95, 5% и 86, 8% В группе больных с 3 степенью ишемии -96, 8%, 89, 8% и 77, 5% соответственно У больных с 4 степенью ишемии - 91, 5%, 72, 5% и 64,4% соответственно

Кумулятивная выживаемость в группах больных с исходными 2Б, 3 и 4

степенями ишемии.

о Завершенные Незавершенные

3

х

ш

100%

90%

<0%

70%

60%

4---- 1 О--------. о------ 16., : 1 1—| р=0,05 ! ц

: 1 — -25 ст ; — Зет 6 - - 4ст

1 2 3 4 5 в

Срок наблюдения в годах

Нами не было получено данных о влиянии вида оперативного вмешательства, а также типа использованного в реконструкции эксплантата на выживаемость Не было обнаружено также различий выживаемости в зависимости от длительности анамнеза ишемии нижних конечностей

Кумулятивная проходимость шунтов через 1, 3 и 5 лет показана в таблице 3 9 и составила соответственно 82, 3%, 59, 6% и 41, 8% По данным литературы этот процент колеблется 62, 1-89% через год, через 3 года 56-84, 9% и через 5 лет 36-80% Подобный разброс литературных данных объясняется, прежде всего, неравномерным отбором пациентов для исследования

Так, доля пациентов с критической ишемией нижних конечностей в этих исследования колеблется от 16% до 75%, неоднородны группы пациентов и по состоянию путей оттока

При исследовании отдаленной первичной проходимости в группах с различными степенями ишемии мы не получили статистически значимых различий Через год в группу больных с ПХ проходимость составляет 85%, через 5 лет 48% В группе больных с III и IV стадией ишемии соответственно 80% и 35% (р=0 2) Наоборот, кумулятивный анализ проходимости шунтов показал достоверные отличия между группами пациентов с хорошим, удовлетворительным и плохим состояние дистального артериального русла (р = 0, 05) При оценке результатов проходимости шунтов в рамках этих же групп выяснилось, что достоверная разница (р=0, 002) существует между пациентами с хорошим и плохим состоянием дистального русла и удовлетворительным и хорошим состоянием дистального русла р=0, 002

Наличие в анамнезе сахарного диабета существенно влияет на проходимость шунтов У больных с сахарным диабетом в анамнезе к 3-х летнему периоду остаются проходимыми всего лишь 30% шунтов, по сравнению без сахарного диабета 68%(р=0 03), что соответствует данным литературы

Нами получена высокая статистическая разница в проходимости шунтов в зависимости от степени клинического улучшения При сравнении кумулятивной проходимости у пациентов с улучшением, с группой пациентов с минимальным клиническим улучшением (21 пациента) и с ухудшением (7 пациентов) выявляется статистически значимое различие

Й s

ф

S

S

х 3

ш §

X

са х

£

100%

ео%

во%

40%

20%

0%

Кумулятивная выживаемость в группах по степени улучшения после операции.

о Завершенные Незавершенные

Ухудш Без Изм Умерен, улучш Знач. улучш. Миним. лучш.

1----

р<0,0002

1 2 3 4 5 в

Срок наблюдения в годах

Нами не выявлено статистически достоверной разницы в проходимо-

сти бедренно-подколенных шунтов выше и ниже щели коленного сустава составляет соответственно через 1, 3 и 5 лет 86, 5%, 69, 5%, 54, 5% и 89, 5%, 60, 5%, 39, 2%, что совпадает с данными мировой литературы При изучении показателей проходимости в зависимости от вида используемого материала мы получили статистически достоверно лучшие показатели при применении реверсированной вены 1, 3 и 5 летняя проходимость составляет 90%, 72, 5 и 48%, при использовании вены in situ 70%, 55% и 37, 5%, хотя многие рандомизированные исследования не показали существенных отличий в отдаленных результатах использования реверсированной аутовены и аутовены "in situ"

Кумулятивная сохранность конечностей через 1, 3 и 5 лет составила соответственно 89%, 79% и 71% Кумулятивный анализ сохранности конечностей показал достоверные отличия между группами пациентов с хорошим, и плохим путями оттока (р = 0, 03),

Таким образом, у пациентов с изначально хорошим состоянием дис-тального русла, через 1 год процент сохраненных конечностей составляет 96%, через 3 и 5 лет 92% и 75% соответственно, у пациентов с удовлетворительным состояние дистального русла через 1, 3 и 5лет процент сохраненных конечностей составляет 94%, 74% и 74 % соответственно У пациентов с плохими путями оттока через 1, 3 и 5 лет составляет соответственно 72%, 72% и 63%

Кумулятивная проходимость шунтов в зависимости от путей оттока.

о Завершенные Незавершенные

Срок наблюдения в годах

В отличие от показателя первичной проходимости, кумулятивный

уровень сохранения конечности зависит от исходной степени ишемии конечности При сравнении 2Б и 4ст получена стистически значимая разница Через 1 год, 5 лет при ПБ ст ишемии данный показатель составляет - 95% и 79% соответственно, а при III 88, 2, 72, 5 и IV ст ишемии в те же сроки 72, 2% и 43, 5%-соответственно Как было сказано выше, процент проходимых шунтов зависит от степени клинического улучшения после операции Сохранность конечностей также зависит от степени улучшения после операции Сохранность конечностей в группах пациентов с улучшением после операции статистически значимо отличается от таковой с ухудшением или без изменений и составляет >70% (р=0 0003)

Как было показано, выше наличие в анамнезе сахарного диабета ухудшает проходимость шунтов Наличие в анамнезе сахарного диабета также влияет на процент сохраненных конечностей (р=0, 05) к 3-х летнему периоду остаются сохраненными всего лишь 30%

Мы изучали качество жизни пациентов с помощью опросников по качеству жизни опросника общего назначения, для определения КЖ у больных с сомой различной патологией - SF-36, и опросник для определения КЖ у больных с ХИНК В общей группе больных с поражением артерий ниже паховой складки, идущих на реконструктивную сосудистую операцию, статистически значимо снижены показатели физической активности, общего здоровья, высоки роли физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, значительно снижен показатель болевого фактора Статистически незначимо, по сравнению со здоровой популяцией, снижен показатель социальной активности Показатели психического здоровья и жизнеспособности фактически не отличаются от таковых в здоровой популяции

Дооперационные показатели КЖ по данным опросника SF-36.

Параметр До операции Здоровые Р

Физическая активность (ФА) 37, 6±19,2 79,1 0,001

Ролевые ограничения вследствие физических проблем (РФ) 41, 3±38, 8 64,0 0, 001

Социальная активность (СА) 62, 5±28, 4 68,2 0,1

Болевой фактор (БФ) 42,2±25, 5 65,3 0, 002

Психическое здоровье (ПЗ) 63, 3±17, 9 58, 1 0, 09

Ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (РЭ) 52, 1±37, 3 66, 8 0, 1

Жизнеспособность (ЖС) 55,2±22, 9 55,6 0, 5

Общее ощущение здоровья (03) 36, 8±15, 9 52,4 0, 003

Аналогичные результаты были получены по опроснику для больных ХИНК и составил 16, 8 баллов у больных с 2Б стадией и 12, 4 балла у больных с критической ишемией Подобные результаты были получены и в иссле-

дованиях зарубежных авторов, использовавших, в том числе, и другие опросники Качество жизни пациентов с критической ишемией нижних конечностей статистически значимо снижено по всем параметрам обоих опросников и по сравнению с группой пациентов с перемежающейся хромотой, и со здоровой популяцией

Не было получено статистически значимых различий при сравнении дооперационных показателей КЖ наших пациентов в различных возрастных и половых группах Тем не менее, по абсолютным значениям, качество жизни в молодых возрастных группах пациентов, оказалось хуже Не обнаружено также статистически значимого различия показателей КЖ в зависимости от наличия ишемической болезни сердца

Качество жизни в отдаленном периоде после реконструктивной операции значительно улучшилось по всем параметрам БР-Зб, по сравнению с дооперационным периодом

Многие исследователи отмечают в своих работах, что показатели КЖ у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей обнаруживают корреляции с клиническими показателями, как до реконструктивной сосудистой операции, так и после Однако по нашим данным после удачной операции показатель КЖ повышается по всем показателям почти на 25% В противоречие этому после неудачной операции КЖ снижается больше чем в 2 раза по всем показателям При изучении качества жизни больных в отдаленном периоде анализ показал, что КЖ больных у которых остались проходимыми шунты намного лучше по всем показателям по сравнению с теми у которых произошел тромбоз шунта, что также соответствует данным зарубежных авторов

Показатель КЖ больных, у которых произошел тромбоз в отдаленном послеоперационном периоде, показатель КЖ резко снижается по таким показателям как роль физических и эмоциональных факторов, жизнедеятельности и общего здоровья по сравнению с дооперационным периодом Незначительно снижается по факторам боли и физической активности У больных же с проходимыми шунтами наблюдается повышение показателя КЖ по всем показателям, а по таким как фактор боли, роль физических и эмоциональных проблем, жизнеспособности и общего здоровья достигая уровня у здоровой популяции

Качество жизни больных с тромбированными (п=21) и проходимыми шунтами(п=25) по БР-Зб.

Параметры Тромб Проход. Р

Физическая активность (ФА) 28, 5±22, 5 54, 5±12, 1 0, 003

Ролевые ограничения вследствие физических проблем (РФ) 15, 8±29, 4 64, 7+31,7 0, 003

Социальная активность (СА) 43, 8±24, 6 82, 4±20, 1 0, 003

Болевой фактор (БФ) 30, 8±23, 8 62, 9±29, 6 0, 003

Параметры Тромб Проход. Р

Психическое здоровье(ПЗ) 48, 7±24, 2 72, 2±12, 5 0, 003

Ролевые ограничения вследствие эмоциональных проблем (РЭ) 22, 5±37, 3 74, 9±31,2 0, 003

Жизнеспособность (ЖС) 36, 1 ±20, 3 63, 7±18,2 0, 003

Общее ощущение здоровья (03) 21, 9±8, 6 48, 9±8, 3 0, 05

В отдаленном послеоперационном периоде улучшение качества жизни по сравнению с дооперационным наблюдается практически по всем шкалам Наиболее значимо улучшились показатели физической активности, болевого фактора, роли физических проблем и общего здоровья Показатель социальной активности также улучшился, поскольку, несмотря на отсутствие различий при сравнении его до и после операции, стал ближе показателю в здоровой популяции Таким образом, в результате реконструктивной сосудистой операции КЖ пациентов с ХИНК (по данным опросника ББ-Зб) улучшается, однако по многим параметрам не достигает уровня КЖ в здоровой популяции

По нашим данным качество жизни пациентов с ампутированной нижней конечностью по всем параметрам обоих опросников значительно хуже, чем у пациентов с сохранными конечностями, что также соответствует данным литературы В заключение необходимо отметить, что в настоящее время, подавляющее большинство исследователей при изучении результатов лечения ориентируются не только на клинические показатели, но и изменения качества жизни Если 10-15 лет назад понятие «качество жизни» использовалось только в онкологии, то сейчас большинство исследований результатов лечения самых различных заболеваний обязательно включает в себя изучение качества жизни Необходимость изучения качества жизни в медицинских исследованиях, в настоящее время не вызывает сомнений

Выводы

1 Исходно качество жизни больных с ХИНК по данным опросника БР-36 снижены почти по всем параметрам по сравнению со здоровой популяцией

2 При плановом консервативном лечении в отдаленном послеоперационном периоде улучшение качества жизни по сравнению с дооперационным наиболее значимо отмечалось по показателям физической активности, болевого фактора, роли физических проблем и общего здоровья

3 У больных с критической ишемией кумулятивная сохранность конечностей через 1, 3 и 5 лет составила соответственно 89%, 79% и 71% и зависит от степени ишемии, степени клинического улучшения после операции, наличия в анамнезе сахарного диабета и состояния путей оттока

4 Показатель КЖ больных, у которых произошел тромбоз в отдаленном послеоперационном периоде резко снижается по таким показате-

лям как роль физических и эмоциональных факторов,

жизнедеятельности и общего здоровья по сравнению с дооперационным периодом У больных же с проходимыми шунтами наблюдается повышение показателя КЖ по всем показателям, а по таким как фактор боли, роль физических и эмоциональных проблем, жизнеспособности и общего здоровья достигая уровня у здоровой популяции

5 Наиболее значимыми факторами, влияющими на выживаемость являются возраст, ИБС и поражение ветвей дуги аорты Основными причинами смерти в отдаленном послеоперационном периоде являются осложнения ИБС (47, 1%), острое нарушение мозгового кровообращения (17, 6%), злокачественные новообразования (11, 7%), и тромбозы шунтов (4, 6%)

6 После гемодинамически удачной операции показатель КЖ по БР-Зб повышается по всем показателям почти на 25% В противоречие этому после неудачной операции КЖ снижается больше чем в 2 раза по всем показателям по сравнению с дооперационным периодом По данным опросника для больных с ХИНК после удачной операции составил 22, 4 балла и после неудачной 5 баллов, что соответствует неудовлетворительному качеству жизни

Практические рекомендации

1 При выполнении бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава можно использовать методику шунтирования реверсированной аутовеной

2 С целью улучшения показателей отдаленной выживаемости после инфраингвинальных реконструктивных операций, необходимо проведение активных мероприятий, направленных на профилактику и лечение поражений других сосудистых бассейнов

3 Прогностическими признаками, определяющими отдаленную выживаемость после инфраингвинальных реконструкций, следует считать наличие ИБС, поражение БЦС, степень ишемии конечности, степень клинического улучшения после операции, степень ишемии

4 Прогностическими признаками для проходимости шунтов в отдаленном периоде являются - состояние путей оттока, степень клинического улучшения после операции, наличия сахарного диабета, для сохранения конечности после инфраингвинальных реконструкций - стадия ишемии, степень клинического улучшения после операции, наличия в анамнезе сахарного диабета и состояния путей оттока

5 При оценке отдаленных результатов оперативного лечения больных с ХИНК необходимо использование методики определения качества жизни

6 При поражении дистальных отделов голени и стопы показано выполнение артерилизацию венозного кровотока стопы и голени как изолировано, так и в сочетании с шунтирующими операциями

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Абалмасов К Г , Морозов К М , Новиков А А Результаты бед-ренно-подколениого шунтирования Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сосудов Москва 2004, с 132

2 Саврасов Г В , Абалмасов К Г , Морозов К М , Новиков А А, Пузенко Д В Ультразвуковая хирургия дистального артериального русла Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сосудов Москва 2004, с 148

3 Абалмасов К Г , Саврасов Г В , Морозов К М , Новиков А А , Федорович А А Результаты реконструкций дистального артериального русла Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Диагностика и хирургическое лечение заболеваний сосудов Москва 2005, с 119

4 Морозов К М , Абалмасов К Г , Быстрое А В , Новиков А А , Нелаев В С , Приходько В В , Макаревич Д В , Тахиров К Микрососудистая и пластическая хирургия — синергисты в комплексном лечении пациентов с поражением артерий дистального русла (реконструктивные операции и трансплантация свободных мягкотканых лоскутов) Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева том 7, №2 с 16-30

5 Абалмасов К Г, Морозов К М , Новиков А А, Нелаев В С, Приходько В В , Крылова Р Г , Макаревич Д В , Папоян С А , Тахиров К Оценка качества жизни как критерий выбора тактики хирургического лечения при дистальных поражениях артериального русла Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева том 7, №2 с 44-52

6 Абалмасов К Г , Абалмасов П К , Гарелик Е И , Чичкин В Г, Сухинин Т Ю, Пасхин В В , Левченков А А , Нелаев В С, Приходько В В , Новиков А А Современные аспекты ургентной микрохирургии Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева том 7, №2 с 71-74

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ.

АД ЗББА — артерииальное давление на задней большеберцовой артерии БПШ в\щ - бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава БПШ н\щ - бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава

БТШ - бедренно-тибиальное шунтирование ЗББА - задняя большеберцовая артерия КЖ — качество жизни

КИНК - критическая ишемия нижних конечностей ЛПИ - лодыжечноплечевой индекс

ЛПИ АТС - лодыжечноплечевой индекс на артерии тыла стопы

ЛПИ ЗББА - лодыжечноплечевой индекс на задней большеберцовой артерии

ЛСД - лодыжечное систолическое давление

ОБА - общая бедренная артерия

ПББА - передняя большеберцовая артерия

ПХ — перемежающаяся хромота

ПоА - подколенная артерия

ПСД - плечевое систолическое давление

ТПС - тибиоперонеальный ствол

Тср02 - транскутанное напряжение кислорода

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей

ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей

В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний, окклюзионно-стенотические поражения артериального русла нижних конечностей занимают второе место, уступая первенство ишемической болезни сердца. По данным B.C. Савельева (1997) хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей составляют 3-4% от числа всех хирургических заболеваний.

Опыт Объединённой Сосудистой Исследовательской Группы в Великобритании показывает, что пациентам, страдающим критической ишемией нижних конечностей, приблизительно в 60% случаев выполняются сосудистые реконструкции, в 20% - первичные ампутации и в 20% - какие-либо другие методы временной коррекции кровотока. Через год 25% пациентам будет выполнена большая ампутация, 55% - сохранят обе ноги и 20% - умрут. При наличии поражения только периферических артерий показатель смертности и развития инфаркта миокарда составляет - 84,9 и 21,2 на 1 ООО человек соответственно. Поэтому ишемия нижних конечностей угрожает не только потерей конечности, но представляет опасность для жизни больного. (Wolfe JHN., 1986). Несмотря на достижения в области лекарственной фармакологии одним из основных методов лечения атеросклеротических поражений продолжает оставаться хирургический. Реконструктивные хирургические методы лечения дают возможность сохранить конечность при критической ишемии нижних конечностей у 45 - 55% больных в течение 5-8 лет после операции.

Прямая» реваскуляризация избавляет от угрозы ампутации и симптомов инвалидизирующей «перемежающей хромоты», улучшает качество жизни пациентов. Ангиопластика в бедренно-подколенном сегменте у пациентов с критической ишемией при, при локальных участках стеноза/окклюзии и сохраненных путях оттока, позволяет сохранить конечность в 50-77% случаев на протяжении 2 лет [99,162,164,183]. Эффективность операций зависит от состояния путей, как притока, так и оттока, а также использованного пластического материала. В системе базы данных Cochrane [182] проведено сравнение проходимости аутовены "in situ" и реверсированной аутовены при шунтировании подколенной артерии ниже щели коленного сустава. Выяснено, что никаких различий в первичной проходимости (64 % и 62 % соответственно), вторичной проходимости (65 % и 70 %) и в сохранении конечности (74 % обе группы) к пяти, десятилетнему периоду не было. По данным различных авторов проходимость бедренно-подколенных шунтов через 5 лет колеблется в пределах 41-70% [21,161,178]. Проходимость бедренно-тибиальных шунтов через 5 лет 12,1-66%[21,70,83,220,228]. По данным других авторов 6 летняя проходимость аутовенозных шунтов "in situ" и реверсированной аутовены в позиции выше щели коленного сустава - 68,1% и 61,2% соответственно [21], а через 7 лет проходимость трансплантатов составляет 28% в обеих группах, при этом достаточно высок процент сохранённых конечностей - 70% с использованием "in situ" и 50% с реверсированной аутовеной[54]. Роль профундопластики в комплексе операций на бедренно-дистальном сегменте признана давно, но остается спорным вопрос о том, насколько изолированная профундопластика способна купировать явления ишемии конечности.

По данным Чупина А.В.[86]. артерилизация позволила сохранить конечность и получить улучшение ее состояния в общей группе у 83,3% пациентов, а при атеросклерозе у 93,3%. Через 5 лет число сохраненных конечностей в зависимости от вида артерилизации составляло 79,4% и 93,3% при использовании поверхностной и глубокой венозной систем, соответственно. Непрямые ревасуляризующие операции являются альтернативой ампутации.

Некоторые авторы отмечают ее высокую эффективность. Микрососудистая аутотрансплантация большого сальника впервые была предложена Н. Goldsmith и E.S. Alday в 1967 г. [72]. Данное вмешательство, по мнению И.И. Затевахина [38], является операцией выбора у больных облитерирующим тромбангиитом с поражением артерий стопы с сохранением одной или более проходимой артерии на голени или окклюзии всех артерий голени с сохранением подколенной артерии и трифуркации [38]. Процент сохранненых конечностей после бедренно-подколенных шунтирований через 5 лет по данным различных авторов колеблется от 41%-93% [196,220]. Выживаемость больных по данным различных авторов 23%-78% [121, 220, 185]. Критерием эффективности любой реконструктивной операции является оценка отдаленных результатов.

До последнего времени при оценке отдаленных результатов после проведения сосудистых реконструктивных вмешательств учитывались такие показатели как сохранение конечности, кумулятивная проходимость сосудистых шунтов и выживаемость. В настоящее время в клинических исследованиях определяющих успех или неудачу сосудистой реконструкции является качество жизни пациента. Исследования, изучающие КЖ, показывают, что последнее, значительно снижено у больных с окклюзирующими заболеваниями артерий нижних конечностей [23,40,58,107, 168, 208, 222], также зависит от степени ишемии [168,169].

По данным испанских ученых качество жизни больных с ХИНК значительно хуже, чем в здоровой популяции, улучшается после лечения, но не зависит от метода лечения[153].

Основной целью лечения является возвращение пациента к состоянию, когда он способен достигать и поддерживать уровень социального и общественного функционирования, что отражается на его жизненных приоритетах и общем благосостоянии и следовательно - качестве жизни.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных с хронической критической ишемией конечностей. ЗАДАЧИ

1. Изучить отдаленные результаты микрохирургических артериальных реконструкций при хронической критической ишемии.

2. Уточнить продолжительность жизни и причины смерти больных, оперированных по поводу критической ишемии конечностей и дистальными формами поражения.

3. Определить качество жизни больных после реконструктивных операций у пациентов с критической ишемией конечностей.

4. Выявить причины и факторы, влияющие на изменение качества жизни у этих больных.

Сравнить качество жизни больных после сосудистых реконструктивных операций и первичной ампутации. Научная новизна:

Изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных с клиникой хронической ишемии нижних конечностей с применением методик, рекомендованных в документе Российского Консенсуса российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Выявлены основные факторы, влияющие на отдаленные результаты инфраингвинальных реконструктивных сосудистых операций. Определено качество жизни пациентов до операции и в отдаленном периоде после операции. Выявлены основные факторы, влияющие на качество жизни пациентов.

Практическая значимость:

Полученные данные позволяют рассмотреть возможности улучшения отдаленных результатов хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей при дистальных поражениях и выработки мер, направленных на улучшение качества жизни. Так, основными причинами смертности после инфраингвинальных реконструкций являются поражения других сосудистых бассейнов, следовательно, необходимо принятие активной тактики в профилактике и лечении сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Доказана необходимость определения качества жизни в исследованиях, посвященных изучению результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, при этом целесообразно одновременное использование общего и специального опросников по качеству жизни.

Определены статистически достоверные различия результатов оперативного лечения пациентов в отдалённые сроки в зависимости от принадлежности к группам с хорошим, удовлетворительным или плохим состоянием дистального артериального русла, степени клинического улучшения после операции.

Выводы

1. Исходно качество жизни больных с ХИНК по данным опросника SF-36 снижены почти по всем параметрам по сравнению со здоровой популяцией.2. При плановом консервативном лечении в отдаленном послеоперационном периоде улучшение качества жизни по сравнению с дооперационным наиболее значимо отмечалось по показателям физической активности, болевого фактора, роли физических проблем и общего здоровья.

3. У больных с критической ишемией кумулятивная сохранность конечностей через 1, 3 и 5 лет составила соответственно 89%, 79% и 71% и зависит от степени ишемии, степени клинического улучшения после операции, наличия в анамнезе сахарного диабета и состояния путей оттока.

4. Показатель КЖ больных, у которых произошел тромбоз в отдаленном послеоперационном периоде резко снижается по таким показателям как роль физических и эмоциональных факторов, жизнедеятельности и общего здоровья по сравнению с дооперационным периодом. У больных же с проходимыми шунтами наблюдается повышение показателя КЖ по всем показателям, а по таким как фактор боли, роль физических и эмоциональных проблем, жизнеспособности и общего здоровья достигая уровня у здоровой популяции.

5. Наиболее значимыми факторами, влияющими на выживаемость являются возраст, ИБС и поражение ветвей дуги аорты. Основными причинами смерти в отдаленном послеоперационном периоде являются осложнения ИБС (47,1%), острое нарушение мозгового кровообращения (17,6%), злокачественные новообразования (11,7%), и тромбозы шунтов (4,6%).

6. После гемодинамически удачной операции показатель КЖ по SF-36 повышается по всем показателям почти на 25%. В противоречие этому после неудачной операции КЖ снижается больше чем в 2 раза по всем показателям по сравнеию с дооперационным периодом. По данным опросника для больных с ХИНК после удачной операции составил 22,4 балла и после неудачной 5 баллов, что соответствует неудовлетворительному качеству жизни.

Практические рекомендации

1. При выполнении бедренно-подколенного шунтирования выше щели коленного сустава можно использовать методику шунтирования реверсированной аутовеной.С целью улучшения показателей отдаленной выживаемости после инфраингвинальных реконструктивных операций, необходимо проведение активных мероприятий, направленных на профилактику и лечение поражений других сосудистых бассейнов.

3. Прогностическими признаками, определяющими отдаленную выживаемость после инфраингвинальных реконструкций, следует считать наличие ИБС, поражение БЦС, степень ишемии конечности, степень клинического улучшения после операции, степень ишемии.

4. Прогностическими признаками для проходимости шунтов в отдаленном периоде являются - состояние путей оттока, степень клинического улучшения после операции, наличия сахарного диабета; для сохранения конечности после инфраингвинальных реконструкций - стадия ишемии, степень клинического улучшения после операции, наличия в анамнезе сахарного диабета и состояния путей оттока. При оценке отдаленных результатов оперативного лечения больных с ХИНК необходимо использование методики определения качества жизни. При поражении дистальных отделов голени и стопы показано выполнение артерилизацию венозного кровотока стопы и голени как изолировано, так и в сочетании с шунтирующими операциями.