Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты хирургического лечения больных ИБС с поражением дистального русла или диффузным поражением коронарных артерий

На правах рукописи

СахпскидисНиколаос

I

Результаты хирургического лечения больных ИБС с поражением дистального коронарного русла или диффузным поражением коронарных артерий. 14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Профессор И.И. Керишвили

Научный консультант: Академик РАМН Л.А.Бокерия

Москва, 2005 г.

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Профессор И.И. Беришвили НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ Академик РАМН Л.А. Бокерия

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Скопин Иван Иванович Доктор медицинских наук, профессор Казанчян Перч Оганесович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Российский Научный Центр Хирургии РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2005 года в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д 001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан «_»_2005года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

■tMdS

Актуальность работы.

Несмотря на значительные успехи современной медицины ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из ведущих причин инвалидизации и смертности взрослого населения ведущих стран мира [Л.А.Бокерия, 1997]. Проблема хирургического лечения ИБС многогранна и не имеет однозначного решения. Исторически, попытки увеличить кровоток в ишемизированном миокарде начинались с методов непрямой реваскуляризации миокарда. Однако, эти операции не имели выраженного клинического эффекта, и в дальнейшем уступили место методам прямой реваскуляризации миокарда. Шестидесятые годы ознаменовались бурным развитием аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и повышенным интересом многих исследователей к этому методу реваскуляризации миокарда. Анатомо-физиологическая обоснованность и высокая клиническая эффективность этого метода послужили стимулом для широкого распространения операции во многих клиниках и странах мира. Однако, достигнув огромных успехов в лечении больных ИБС, хирурги вновь столкнулись с неокончательной разрешимостью проблемы реваскуляризации миокарда. Оказалось, что приблизительно в 2530% случаев калибр коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования [В. И. Бураковский 1988, D. Effler 1971]. Более того, часть сосудов подвержена диффузным изменениям и они так же являются нешунтабельными.

Поражения в дистальных сегментах коронарных артерий (КА) существенно влияют на непосредственные результаты АКШ- увеличивают число ИМ. Как оказалось в отдаленные сроки наличие дистальных сужений и диффузного поражения русла коронарных артерий заметно увеличивает число осложнений, количество случаев с возвратом стенокардии, заметно укорачивает сроки эффективного функционирования шунтов и нередко заканчивается смертельным исходом (G.Lawrie и соавт., 1982; Е.Jones Е. и соавт., 1983; Saatvedt и соавт. 1996). Н.

¡ЖМШАШВЖАЛДОМ Г. показали, что БИБЛИОТЕКА {

наличие нешунтабельных коронарных артерий является наиболее значительным прогностическим признаком отдаленных осложнений и летальности после АКШ.

Поэтому для этой категории больных стали разрабатывать операции, направленные на увеличение полноты реваскуляризации миокарда.

Для увеличения полноты реваскуляризации миокарда у больных с диффузными поражениями и изменениями дистального русла коронарных артерий хирурги долгие годы используют различные варианты ЭАЭ, интраоперационную баллонную ангиопластику, либо множественное и секвенциальное шунтирование (Л.А.Бокерия и соавт., 2002; Н. Urschel и соавт. 1990; S. Siegel и соавт. 1995 а,б,; R.Katz и соавт., 1982; Si gel Однако в силу высокой частоты осложнений отношение к ЭАЭ стало если не полностью скептическим, то по крайней мере очень сдержанным.

Еще одним из хирургических подходов обеспечения полной реваскуляризации миокарда является комбинация ТМЛР и АКШ.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация - новое направление в хирургическом лечении ИБС, не так давно получившее распространение в мировой практике и позволившее найти выход для многих больных, лечение которых было бы невозможно, либо не эффективно при всех методах, имеющихся в арсенале современной медицины (Л.А.Бокерия, 1998; Л.А.Бокерия и соавт., 2004; O.Frazier и соавт., 1999; Horvath и соавт., 1997; P.Schofield и соавт., 1999).

Недавно в литературе появилась большая работа V. Ferraris и соавт. (2000) в которой обсуждаются результаты эндартерэктомииу больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий. На вопрос Т. Sundt, заданный при обсуждении данной работы, на каких критериях строить отбор больных на ЭАЭ или ТМЛР, V. Ferraris ответил, что, к сожалению работ, в которых приведен сравнительный анализ этих методов в литературе нет. К сожалению результаты этих вмешательств практически не освещены и с точки зрения

качества жизни. Совершенно отсутствуют и материалы оценки перфузии миокарда.

В отечественной и зарубежной литературе мы нашли немного публикаций (Л.А.Бокерия и соавт., 2002; К.СЬепап и соавт. 1999; О.¥ г атлет и соавт. 1999; У.Реггапв и соавт. 2000), посвященных сравнительному анализу результатов лечения больных ИБС с диффузным поражением КА с помощью различных хирургических тактик (АКШ в сочетании с ЭАЭ, АКШ в сочетании с ТМЛР, изолированное АКШ). Поэтому сегодня , когда уже накоплен достаточный опыт применения ТМЛР изучение непосредственных и отдаленных результатов операций и сопоставление этих данных в трех указанных группах больных нам представляется обоснованным.

О важности и актуальности проведения таких исследований свидетельствует и то, что в Европе в настоящее время проводится паневропейское рандомизированное исследование по данному вопросу.

Цель исследования: сопоставить результаты сочетанных операций (АКШ+ТМЛР) с результатами изолированного АКШ и АКШ в сочетании с эндартерэктомией из КА у больных ИБС с поражением дистального коронарного русла.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты изолированного АКШ,у больных ИБС с поражением дистального коронарного русла.

2. Изучить результаты АКШ в сочетании с эндартерэктомией из КА у больных ИБС с поражением дистального коронарного русла.

3. Изучить результаты АКШ с ТМЛР,

4. Сопоставить результаты этих операций.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В связи с высоким риском развития инфаркта мимокарда и летальных исходов, а так же низкой эффективностью в отдаленные сроки операции изолированной АКШ у больных с диффузным поражением коронарных артерий малоэффективны.

2. У больных с диффузным поражением коронарных артерий необходимо выполнять альтернативные типы операций, направленные на увеличение полноты реваскуляризации миокарда, не увеличивающие частоту осложнений и летальность.

3. Риск интраоперационных осложнений и возврата стенокардии у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий, подвергшихся ЭАЭ в сочетании с АКШ остается высоким. ЭАЭ в сочетании с АКШ, очевидно, следует выполнять в безвыходных ситуациях,

4. Выполнение операций ТМЛР в сочетании с АКШ характеризуется низкой госпитальной и отдаленной летальностью, низким числом осложнений и рецидивов стенокардии и адекватным улучшением качества жизни. АКШ в сочетании с ТМЛР обеспечивает максимальную полноту реваскуляризации миокарда. У больных с диффузным поражением коронарных артерий ближайшие и отдаленные результаты ТМЛР в сочетании с АКШ оптимальны и существенно лучше таковых после операций ЭАЭ в сочетании с АКШ.

Научная новизна. Проведено сопоставление результатов различных видов хирургического лечения больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий. Такое сопоставление проведено впервые. Впервые в этих группах больных проведен комплексный анализ данных: материалов обще клинического исследования, данных оценки перфузии и сократимости

*

миокарда у больных ИБС в различные сроки после различных операций, результатов анализа качества этих больных в сроки до 2-х лет.

Показаны преимущества выполнения интегрированных вмешательств АКШ в сочетании с ТМЛР перед изолированным АКШ и АКШ в сочетании с ЭАЭ у больных с диффузным поражением коронарных артерий.

Практическая значимость работы. На основании исследования определена оптимальная стратегия лечения больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий : оптимальной формой хирургического лечения у этой категории больных является выполнение АКШ в сочетании с ТМЛР.

Внедрение в практику. Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, клинико-диагностического отделения, отделения миниинвазивной реваскуляризации миокарда, лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 9, 10 съездах сердечно-сосудистых хирургов(Москва 2003,2004гг.), на 8 ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004 г.), на Международной научно-практической конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» (Москва, июнь 2004 г.), на научно практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.И. Колесова ( С-Петербург, 2004), на конференции, посвященной 30-летию Саратовского кардиологического центра (Саратов, 2004), на 2-м Российском Национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004),на совместном заседании: лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации, отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий,

отделения хирургического лечения ИБС, отделения реанимации, лаборатории биохимии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (24 февраля 2005 г.).

Структура работы: Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 35 отечественных и 117 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен 15 таблицами, 36 рисунками.

Материал и методы исследования. Для изучения результатов хирургического лечения больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий нами были изучены материалы операций 60 больных, пролеченных в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с 1999 г. по 2004 г. Эту группу составили больные, отобранные на ТМЛР, либо эндартератероэктомию из коронарных артерий. Первоначально на TMJIP были отобраны 40 больных, из которых 19 не было выполнена лазерная реваскуляризация по следующим причинам: . Решение хирурга (10 больных)

• Техническое состояние лазерной установки (9 больных).

Этим 19 больным выполнено только АКШ (1 группа). Вторую группу составили больные, которым выполнена ЭАЭ из коронарных артерий - 20 пациентов. В третью группу вошел 21 больной с интегрированными вмешательствами (АКШ+ТМЛР).

Всем больным проведен исходный анализ клинических показателей.

Анализ этих показателей после операции - через 1,3,6,12месяцев и через 2 года.

У всех больных проведен анализ качества жизни по анкете SF-36.

Результаты: Сначала анализировали материал в группах, затем проведен сравнительный анализ данных.

Как показал анализ первичного материала в группах, при выполнении изолированной АКШ у больных с диффузным поражением и плохим дистальным руслом коронарных артерий отмечается высокий процент интра и

послеоперационных осложнений. В 31.5% случаев после операции развивается острая сердечная недостаточность, требующая в половине случаев применения ВАБКП. В 10.5% случаев развился периоперационный ИМ. Летальность в группе составила 5.2%. В отдаленные сроки после таких операций свобода от стенокардии в нашей серии наблюдений не превышала 64,4%. Улучшение перфузии в этой группе выявлено только в 42.8% случаев.

Причинами отсутствия улучшения перфузии в группе являются неполная реваскуляризация миокарда, дисфункция шунта и ИМ, являющиеся (главным образом) следствием не восстановленного кровотока и плохого дистального русла коронарных артерий.

Результаты изолированного выполнения АКШ у больных с диффузным поражением коронарных артерий, дистальными блоками коронарных артерий и плохим дистальным руслом нельзя признать удовлетворительными.

Как известно основным условием полноценного функционирования шунта и коронарной артерии является достаточный дистальный кровоток, так называемый «гип-ой», который зачастую отсутствует в таких ситуациях (Л.А. Бокерия и соавт. 2002, Ю.В. Пя 2002., АЬгатоу,1999., Р. Бапйш и соавт. 2001). Как свидетельствуют представленный опыт, при такой морфологической ситуации создание одиночного анастомоза к диффузно измененной артерии, как правило, не сопровождается улучшением перфузии и довольно часто приводит к изменениям в шунтах, особенно венозных.

ЭАЭ с последующим наложением шунта и была предложена для решения таких ситуаций. Как показал анализ наших данных, при неоспоримых теоретических преимуществах такого подхода перед изолированным шунтированием диффузно измененных коронарных артерий, эти операции так же сопровождаются высокой частотой тромбозов шунтов и коронарных артерий, как в ближайшем , так и в отдаленном послеоперационном периодах.

Число периоперационных и отдаленных ИМ в этой группе составило 10% и 14.2%. Госпитальная летальность составила 5.0%.

Первичное улучшение перфузии со временем имеет тенденцию к ухудшению. Очевидно по этому в большинстве клиник отношение к методу сдержанное и прибегают к ней в безвыходных ситуациях для предотвращения неадекватной реваскуляризации.

Что касается выполнения ТМЛР в сочетании с АКШ, известно, Что долгие годы отношение к методу было достаточно скептическим. Тем не менее в клиниках, освоивших метод и располагающих достаточным опытом достигнуты впечатляющие результаты. ( И.И. Беришвили 2004; Л.А. Бокерия , И.И. Беришвили 2004; Л.А. Бокерия и соавт. 2004).

Как свидетельствуют приведенные в этой работе материалы результаты интегрированных вмешательств АКШ+ТМЛР хорошие: число осложнений минимальное, а летальных исходов в группе не было. Крайне низок и показатель периоперационных и отдаленных ИМ.Улучшение перфузии в отдаленные сроки достигнуто у подавляющего большинства больных и имеет тенденцию к улучшению. Приведенные материалы свидетельствуют в пользу эффективности этих вмешательств у больных с диффузным поражением коронарных артерий и плохим дистальным руслом и о несомненной перспективности их использования у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий.

Как показал анализ сравнения непосредственных результатов больные группы с АКШ в сочетании с ЭАЭ и группе с изолированным АКШ дольше находились на ИВЛ, у них были больше сроки пребывания в отделении реанимации и в стационаре, у них использовались большие дозы кардиотоников и сроки их применения были дольше. Периоперационный инфаркт (ИМ) миокарда в группе больных с АКШ в сочетании с ЭАЭ был выявлен у 2 (10.0%) больных, в группе с изолированным АКШ - у 2-х (10.5%)

больных. В группе с АКШ в сочетании с ТМЛР на анализируемом материале ИМ не диагностировался ни в одном случае.

Таким образом, непосредственная летальность в группах больных с АКШ в сочетании с ЭАЭ и с изолированным АКШ была выше, чем в группе с АКШ в сочетании с ТМЛР. Число осложнений, включающих в себя развитие явлений острой сердечной недостаточности, в том числе, требующей применения ВАБК, а также инфарктов миокарда и острых нарушений мозгового кровообращения в группах больных с АКШ в сочетании с ЭАЭ и с изолированным АКШ также было выше.

Кроме того, у больных с изолированной АКШ и ЭАЭ в сочетании с АКШ не во всех случаях дооперационно подтверждена жизнеспособность миокарда, что в определенной мере так же могло повлиять на результаты операций.

При выписке из стационара у больных всех трех групп отмечалось улучшение ФК стенокардии и достоверное уменьшение суточной потребности в приеме нитроглицерина.

В отдаленные сроки изучены результаты обследования 58 больных (всех выживших). Результаты клинического обследования больных в сроки в среднем через 23+6 мес. представлены в таблице 1.

Отдаленные результаты реваскуляризации

Таблица 1.

Показатели Тип выполненной операции Достоверность различия между группами после операции (р<0,05)

АКШ (п=18) АКШ + ЭАЭ (п=19) АКШ + ТМЛР (п=21)

Д/о Д/о П/о Wo П/о

ФК (CCS) 3,3+0,4 1,8+0,5* 3,4+0,5 1,8+0,8* 3,8+0,4 1,3+0,5* Р Рг-з

Порог толерантности, Вт 68,5+21,4 81,7+18,2* 69,1+27,9 81,7+22,9* 58,9+19,8 85,9+18 Д* Pi-з; Рг-з

Физическая активность, метры 267+201 2206+1169* 263±287 2206+1172* 155+118 2636+1169* Р,-3; PJ-З

Потребность в нитроглицерине, табл./сут. 4,8+2,3 0,3+0,8* 2,7+2,3 0,3+0,8* 7,2+4,1 0,3+0,5* Рм, Рг-з

ФВЛЖ,% 48,3+10,2 52,7+10,7* 47,4+13,6 52,7+10,7* SO,1+10,2 58,9+8,5* Р|„ Рм

* - достоверность различия до и после операции (р<0,05)

Порог толерантности к нагрузкам, определяемый с помощью велоэргометрии, достоверно увеличивался во всех трех группах пациентов (р<0,001), однако в группе пациентов после АКШ с ТМЛР он был достоверно выше(р<0,001), по сравнению с группами пациентов, которым было выполнено изолированное АКШ и АКШ в сочетании с ЭАЭ (р<0,01).

Физическая активность пациентов после операции также достоверно увеличивалась во всех группах пациентов, наиболее выраженным это увеличение было в группе пациентов, которым было выполнено АКШ в сочетании с ТМЛР (р<0,001), оно было достоверно выше, чем в группе пациентов с изолированным АКШ (р<0,01) и в группе пациентов с АКШ с ЭАЭ (р<0,005).

Достоверное уменьшение суточной потребности пациентов в приеме нитроглицерина отмечено во всех трех группах (р<0,001), значимых различий между группами выявлено не было (р=Ы8). Хотя в группе АКШ с ТМЛР исходная потребность в приеме нитроглицерина была выше.

В анализируемой серии в группе больных после АКШ в сочетании с ЭАЭ свобода от возврата стенокардии составила 71,2%, а в группе с изолированным АКШ- 64,4%, что существенно ниже, чем в группе больных после АКШ в сочетании с ТМЛР (88,2%).

В литературе данных по изучению динамики изменений перфузии в анализируемых группах нр представлено.

В настоящем исследовании все больные были обследованы с помощью синхро - ОФЭКТ: на дооперационном этапе - для диагностики жизнеспособности миокарда и оценки выраженности его ишемического поражения, и на различных сроках (1, 3, 6, 12 и 24 месяца) после операции -для оценки эффективности реваскуляризации и динамического наблюдения за состоянием кровоснабжения миокарда.

При анализе показателей перфузии в нашей серии пациентов наиболее выраженная положительная динамика на фоне хирургического лечения

отмечалась в группе больных, которым было выполнено АКШ в сочетании с ТМЛР. Улучшение перфузии к 2 годам после операции было выявлено у 86,7% больных. В группе пациентов, которым выполнялось АКШ с ЭАЭ, перфузия улучшилась у 57,2%, а после изолированного АКШ у 42,8% больных.

В труппе больных, которым было выполнено АКШ в сочетании с ЭАЭ к 2 годам после операции площадь при нагрузке ДП уменьшилась на 50,8%, после АКШ в сочетании с ТМЛР - на 69,4%, а после изолированного АКШ -на 33,5%.

Показатели перфузии в покое также претерпевали положительные изменения, но в меньшей степени: после АКШ с ЭАЭ площадь ДП уменьшалась на 45,8%, после АКШ в сочетании с ТМЛР - на 56,5%, а после изолированного АКШ только - на 24,1 %.

Во всех трех группах у больных с положительной динамикой уменьшалась и разница между площадью ДП на нагрузке и площадью ДП в покое, что свидетельствовало об уменьшении стресс-индуцированной ишемии. В нашем исследовании в группе больных, которым было выполнено АКШ в сочетании ТМЛР, перфузия в покое улучшилась в 47,8% сегментов. Уровень накопления в этих сегментах увеличился на 10% и более по сравнению с исходным уровнем. На нагрузке прирост сегментов, в которых отмечалось улучшение перфузии, был еще более существенным и составил в этой группе больных 58,2%.

Как известно, данные сцинтиграфии позволяет косвенно оценить уменьшение стресс индуцированных дефектов при сниженной перфузии при ухудшении перфузии. Так, в результате хирургического лечения по данным сцинтиграфии миокарда ожидается выявление уменьшения нарушения перфузии на фоне нагрузки, в покое, а также уменьшение и минимизация разницы между перфузией на фоне нагрузки и перфузией в покое, т.е.

уменьшение стресс-индуцированных нарушений перфузии, что косвенно отражает полноту реваскуляризации миокарда.

Сопоставляя данные сцинтиграфии по группам, таким образом, понятно, что после ТМЛР+АКШ происходит большее и все нарастающее уменьшение стресс индуцированных дефектов перфузии. Это свидетельствует о большей полноте реваскуляризации миокарда в этой группе.

В нашей серии в группе с ЭАЭ в сочетании с АКШ отмечено достоверное большее число случаев улучшения перфузии ( 57.2%), чем после изолированного АКШ (42.8 %). Но эти результаты, по материалам оценки перфузии миокарда в отдаленные сроки были значительно хуже чем в группе ТМЛР+АКШ(улучшение перфузии выявлено в 86.7% случаев).

Как оказалось выполнение АКШ в сочетании с ТМЛР достоверно уменьшает процент окклюзий шунтов к коронарным артериям, вызванных прямым вмешательством на коронарных артериях, и связанную с этим долю рецидивов стенокардии на протяжении 2-х лет наблюдения.

Что касается качества жизни, то оно было достоверно выше у больных после сочетанных операций АКШ с ТМЛР, что, по мнению К.Си1езепап и соавт. (2003), обусловлено более полной реваскуляризацией миокарда.

Таким образом, риск операций, осложнений и возврата стенокардии у больных с диффузным поражением коронарных артерий в первую очередь определяется самим анатомическим состоянием коронарного русла и типом выполненной операции. Наименьшая непосредственная летальность и наивысшие показатели качества жизни достигнуты в группе АКШ с ТМЛР, в этой же группе отмечается наименьший процент осложнений и возврата стенокардии в отдаленные сроки. Сочетанная операция АКШ с ТМЛР значительно улучшает ФК стенокардии, повышает толерантность к физическим нагрузкам и существенно снижает потребность в приеме нитроглицерина. Так, в нашем исследовании хотя физическая активность и ФК стенокардии пациентов после операции достоверно увеличивалась во всех

группах пациентов, наиболее выраженным это увеличение было в группе пациентов, которым было выполнено АКШ в сочетании с ТМЛР(р<0,005), оно было достоверно выше, чем в группе пациентов с изолированным АКШ (р<0,01) и в группе пациентов с АКШ с ЭАЭ (р<0,005).

Кроме того, риск операции по данным литературы (М.ОгаЬат и соавт., 1999; О.АЬга1штоу и соавт., 1999; УРеггапэ и соавт., 2000) выше у больных с сахарным диабетом и обструктивными заболеваниям легких. Как свидетельствует проведенный анализ, сахарный диабет является самостоятельным предиктором риска тромбоза шунтов и возврата стенокардии. Так, в группе больных после изолированного АКШ 2 больных с ранним возвратом стенокардии (2 и 4 месяца после операции), обусловленным окклюзией шунтов, имели сопутствующее заболевание - сахарный диабет.

Таким образом, заканчивая обсуждение данных по оценке перфузии и функции миокарда и сопоставив результаты динамики этих показателей после различных хирургических операций, можно заключить, что максимально полная реваскуляризация миокарда была достигнута в группе больных, которым было выполнено АКШ в сочетании с ТМЛР. Этот вывод базируется на достоверном приросте кровотока на фоне физической нагрузки, нормализации и/или достоверном улучшении кровотока в покое, а также нормализации или относительном увеличении коронарного резерва, что в свою очередь приводит к уменьшению эпизодов транзиторной ишемии и достоверному приросту глобальной и региональной сократительной способности миокарда ЛЖ, за счет восстановления контрактильности гибернированного и станнированного миокарда. Эти данные хорошо согласуются с положительной клинической динамикой у больных этой группой.

ВЫВОДЫ.

1. При реваскуляризации миокарда у больных с дистальными поражениями и диффузными изменениями в коронарных артериях высок риск развития инфаркта миокарда и летальных исходов на госпитальном этапе, а в отдаленные сроки увеличивается количество случаев возврата стенокардии, и укорачиваются сроки эффективного функционирования шунтов.

2. Результаты операций изолированной АКШ у больных с диффузным поражением коронарных артерий неудовлетворительны.

3. У больных с диффузным поражением коронарных артерий необходимо выполнять альтернативные типы операций, направленные на увеличение полноты реваскуляризации миокарда, не увеличивающие частоту осложнений и летальность.

4. Риск интраоперационных осложнений и возврата стенокардии у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий, подвергшихся ЭАЭ в сочетании с АКШ остается высоким. ЭАЭ в сочетании с АКШ, очевидно, следует выполнять в безвыходных ситуациях.

5. У больных с диффузным поражением коронарных артерий ближайшие и отдаленные результаты ТМЛР в сочетании с АКШ оптимальны и существенно лучше таковых после операций ЭАЭ в сочетании с АКШ.

6. Выполнение операций ТМЛР в сочетании с АКШ характеризуется низкой госпитальной и отдаленной летальностью, низким числом осложнений и рецедивов стенокардии и адекватным улучшением качества жизни.

7. АКШ в сочетании с ТМЛР обеспечивает максимальную полноту реваскуляризации миокарда. Об этом свидетельствует достоверный прирост кровотока на фоне нагрузки, нормализация

и / или достоверное улучшение кровотока в покое, приводящие к увеличению коронарного резерва и, соответственно к достоверному приросту глобальной сократимости миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение изолированной АКШ у больных с диффузным поражением коронарных артерий в силу высокой частоты осложнений и показателей летальности не представляется целесообразным.

2. При выработке показаний к операции у данной категории больных предпочтение следует отдавать вмешательствам, направленным на увеличение полноты реваскуляризации миокарда, но не увеличивающих риск осложнений и летальность

3. В этом смысле предпочтение следует отдавать выполнению интегрированных вмешательств АКШ+ТМЛР

4. При накоплении достаточного опыта, риск выполнения таких операций минимален, а эффективность вмешательств достоверно выше, чем при ЭАЭ+АКШ

5. Поскольку ТМЛР - процедура, направленная на улучшение регионального миокардиального кровотока, с целью адекватной оценки ее эффективности и вклада в общую перфузию и функцию миокарда при интегрированных вмешательствах целесообразно всем больным, планирующимся на операцию АКШ в сочетании с ТМЛР проводить дооперационную оценку перфузии миокарда (предпочтительнее методами синхронизированными с ЭКГ пациента) до операции и в различные сроки после нее.

6. С учетом того, что в основе улучшения состояния больных и качества их жизни лежит улучшение перфузии миокарда с последующим восстановлением глобальной сократимости ЛЖ, для оценки полноты реваскуляризации и своевременной диагностики осложнений, такие больные требуют обследования в стационарах в различные сроки после операции.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Старостин М.В., Сакран A.M., Глушкова И.В., Сахпекидис Н.А., Качеишвили М.Ю., Трифонова Т.А., Беришвили И.И. Результаты изолированной ТМЛР у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий. Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», 2003,4-6, с. 43.

2. Бокерия Л.А., Асланиди И .П., Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Трифонова Т.А., Сахпекидис Н.А., Прибора В.Н.Непосредственные и отдаленные результаты различных методов хирургического лечения больных с диффузным поражением коронарных артерий.Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Альтернативные методы реваскуляризации миокарда. 2004, т.5, №4: 116-129

3. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Алшибая М.Д., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н.,Трифонова Т. А., Сахпекидис Н.А. Функция и перфузия миокарда у больных с диффузным поражением коронарных артерий до и после операции реваскуляризации миокарда. Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. Том №4 с.87 ноябрь 2003г

4. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Глушкова И.В., Сакран А.М., Сахпекидис Н.,

Солнышков И.В. Сарджвеладзе Э.Г. 7 лет клинического применения (результаты и представления). В материалах конгресса: Российская кардиология: от центра к регионам. (Российский Национальный2 конгресс кардиологов). Тезисы. Томск, 2004,с. 65

5. Бокерия JI.A., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Бузиашвили Ю.И., Асланиди И.П., Мерзляков В.Ю., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Старостин М.В., Глушкова И.В., Сакран А.М., Сахпекидис H.A., Шляховой А.Б., Трифонова Т.А. ТМЛР - чем определяется ее роль в лечении болышх ИБС? Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания», 2003,4, с. 87.

6. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Глушкова И.В., Иошина В.И., Сахпекидис Н.А.Отдаленные результаты сочетанных операций аортокоронарного шунтирования и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Альтернативные методы реваскуляризации миокарда. 2004, т.5, №4: 76-92

7. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Глушкова И.В., Сахпекидис H.A. Результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». Тезисы (Десятый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов), 2004,т.5, №11:80.

8. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Глушкова И.В., Сахпекидис Н., Сарджвеладзе Э.Г., Солнышков И.В. Результаты интегрированных вмешательств ( трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с аортокоронарным шунтированием) у больных ИБС.В материалах конгресса: Российская кардиология: от центра к регионам. (Российский Национальный конгресс кардиологов). Тезисы. Томск, 2004,с.66

9, Бокерия JI.A., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Старостин М.В., Глушкова И.В., Сакран A.M., Сахпекидис H.A., Шляховой А.Б. 7 лет использования TMJIP в клинике: результаты .Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».Тезисы (Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов), 2004,т.5, №11:80.

Ю.Бокерия JI.A., Беришвили И.И.,Сигаев И.Ю., Глушкова И.В., Сахпекидис Н. Отдаленные результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания» VIII ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН. С всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 16-18 мая 2004. т.5 №5с.70

11.Бокерия JI.A., Беришвили И.И.,Сигаев И.Ю., Старостин М.В., Глушкова И.В., Сакран A.M., Сахпекидис Н., Шляховой А.Б. Эффктивна ли TMJIP у больных ИБС? Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания» VHI ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН. С всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 16-18 мая 2004. т.5 №5с.71

12.Бокерия Л.А., Нисневич Э.Д., Хвичия Л.Э., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Мовсесян P.P., Глушкова И.В., Сахпекидис Н.А.Биохимическая оценка адекватности защиты миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования в сочетании с трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией.Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Альтернативные методы реваскуляризации миокарда. 2004, т.5, №4: 129-134

13.Бокерия Л.А., Сакран А.М., Сигаев И.Ю., Бузиашвили Ю.И., Вахромеева М.Н., Иошина В.И., Сахпекидис Н.А., Трифонова Т.А., Беришвили И.И. Отдаленные результаты изолированной трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации

(ТМЛР).Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания.Том №4 с.87 ноябрь 2003г

М.Бокерия Л. Л.,Беришвили И.И., Сигаев И.Ю.,Глушкова И.В.,Сахпекидис Н. Результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с аортокоронарным шунтированием. Научно-практическая конференция, посвященная 100-летию со дня рождения В.И.Колесова. С.-Петербург, 23-25 сентября 2004г с.24

15.Л.А.Бокерия, И.И.Беришвили, И.Ю.Сигаев, И.В.Глушкова, Н.Сахпекидис. Результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с аортокоронарным шунтированием. В сб. Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии.Тезисы Саратов, 2004, с.9-10

16.Л.А.Бокерия, И.И.Беришвили, И.Ю.Сигаев, М.Н.Вахромеева, М.В.Старостин, А.Б.Шляховой, А.М.Сакран, И.В.Глушкова, Н.А.Сахпекидис ТМЛР - метод выбора больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий. Лазерная медицина,2004,8(3):! 14

55 35

РНБ Русский фонд

2006-4 12229

i

Несмотря на значительные успехи современной медицины ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из ведущих причин инвалидизации и смертности взрослого населения ведущих стран мира [Л.А.Бокерия, 1997]. Проблема хирургического лечения ИБС многогранна и не имеет однозначного решения. Исторически, попытки увеличить кровоток в ишемизированном миокарде начинались с методов непрямой реваскуляризации миокарда. Однако, эти операции не имели выраженного клинического эффекта, и в дальнейшем уступили место методам прямой реваскуляризации миокарда. Шестидесятые годы ознаменовались бурным развитием аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и повышенным интересом многих исследователей к этому методу реваскуляризации миокарда. Экспериментальное обоснование метода связано с работами А.В. Демихова, а первое клиническое испытание - с пионерскими работами В. И. Колесова, R. Favaloro и D. Effler. Анатомо-физиологическая обоснованность и высокая клиническая эффективность этого метода послужили стимулом для широкого распространения операции во многих клиниках и странах мира. Однако, достигнув огромных успехов в лечении больных ИБС, хирурги вновь столкнулись с неокончательной разрешимостью проблемы реваскуляризации миокарда. Оказалось, что приблизительно в 25-30% случаев калибр коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования [В. И. Бураковский 1988, D. Effler 1971]. Более того, часть сосудов подвержена диффузным изменениям и они так же являются нешунтабельными.

Вновь возникшие проблемы заставили исследователей по новому подойти к решению проблемы. Следует отметить, что еще в 1957 году C.Massumo и L. Boffi разработали экспериментальную технику по созданию сообщений между полостью левого желудочка и миокардом, используя Т-образные пластиковые трубки.

Позднее работами P. Sen, R. Piffare, A. Kazei и других авторов были продолжены эксперименты по созданию искусственных трансмиокардиальных каналов методом аккупунктуры, исследовалась принципиальная возможность поступления оксигенированной крови из полости левого желудочка в ишемизированный миокард [Sen 1965, Wakabayashi 1967, Kazei 1969].

В 1969 году появилось сообщение Z. Naprstelc и R. Rockwell о возможности использования лазеров в исследованиях сердечно-сосудистой системы. Появилась возможность заменить грубую механическую силу в "сверлении" каналов на воздействие световой энергии. В том же 1969 году М. Mirhoseini начал эксперименты на собаках с использованием С02 лазера, созданного Th. Polyani [American Optical Company]. Возобновлению экспериментальных исследований по трансмиокардиальной реваскуляризации миокарда способствовало появление в середине 70-х годов материалов больших исследований по оценке результатов аутовенозного шунтирования [Kouchoukos 1976, Intosh 1978], из которых следовало, что однотипного решения больших проблем не бывает. В частности было показано, что существует большая группа больных, которым невозможно выполнить АКШ по ряду причин.

Учитывая появление новых мощных лазеров и соответственно новых подходов к использованию ТМЛР в качестве самостоятельного метода, в США был разработан специальный протокол клинических исследований. Он предполагал оценить эффективность метода как дополнительной процедуры у больных, которым выполнялось АКШ. Двенадцать больных были подвергнуты комбинированной реваскуляризации миокарда - АКШ и лазерной реканализации. Операции выполняли на остановленном сердце, после того как по обычной методике выполнялось шунтирование коронарной артерии приступали к созданию каналов с помощью лазера.

Комментируя полученные результаты [M.Mirhoseini 1988], авторы пришли к выводу, что трансмиокардиальная реваскуляризация миокарда с помощью С02 лазера является жизнеспособным альтернативным методом лечения ишемизированного миокарда. Таким образом больные с диффузным поражением коронарных артерий, малым калибром пораженных сосудов и с плохим результатом множественного шунтирования являлись подходящими кандидатами для этой процедуры [D.Cooley 1987].

На сегодняшний день ТМЛР с использованием высокоэнергетических СО2 лазеров применяют как самостоятельно, так и в сочетании с АКШ во многих клиниках и центрах мира [Nagele 1997, Trehan 1996, Donatelli 1997, Moosdorf 1997, Thaning 1995]. J. Vincent из кардиоцентра Бодензе (Швейцария), с февраля 1994 года прооперировал 268 пациентов [1997]. 140 (52%) из них в связи с полной неоперабельностью КА была выполнена изолированная TMJIP, еще 128 (48%) больным ввиду невозможности полной прямой реваскуляризации была выполнена TMJIP вместе с АКШ. Результаты свидетельствуют о хорошей переносимости операции (периоперационная выживаемость 89,2%) и значительном улучшении самочувствия после нее. Все без исключения пациенты отзывалиь о своем самочувствии после операции, как "лучше, чем год назад". У 40% больных после TMJIP ФК стенокардии (CCS) снизился с III-IV до 0-1, а в группе после TMJIP+АКШ такое снижение наблюдалось у 84% пациентов.

Большой опыт накоплен в университетском центре Марбурга (Германия) под руководством В. Maisch. За период с 1994 года там выполнено 134 операции, из них 67 TMJIP и 67 TMJIP в сочетании с АКШ [Maisch 1996, Moosdorf 1997 (2), Kruse 1997, Funk 1997, Brilla 1997].

В НЦ CCX им. A. H. Бакулева начиная с 1998г. широко выполняются сочетанные операции аорто-коронарного шунтирования и трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. Однако, до настоящего времени не проведено исследовании позволяющих подтвердить преимущество сочетанпых операций (АКШ+TMJIP) перед изолированным АКШ, либо АКШ в сочетании с эндартерэктомией из коронарных артерий у больных ИБС с поражением дистального коронарного русла. О важности и актуальности проведения таких исследований свидетельствует и то, что в

Европе в настоящее время проводится паневропейское рандомизированное исследование по данному вопросу.

Цель исследования: сопоставить результаты сочетанных операций (АКШ+ТМЛР) с результатами изолированного АКШ и АКШ в сочетании с эндартерэктомией из КА у больных ИБС с поражением дистального коронарного русла.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты АКШ с TMJIP,

2. Изучить результаты изолированного АКШ,у больных ИБС с поражением дистального коронарного русла.

3. Изучить результаты АКШ в сочетании с эндартерэктомией из КА у больных ИБС с поражением дистального коронарного русла.

4. Сопоставить результаты этих операций.

выводы.

1. При реваскуляризации миокарда у больных с дистальными поражениями и диффузными изменениями в коронарных артериях высок риск развития инфаркта миокарда и летальных исходов на госпитальном этапе, а в отдаленные сроки увеличивается количество случаев возврата стенокардии, и укорачиваются сроки эффективного функционирования шунтов.

2. Результаты операций изолированной АКШ у больных с диффузным поражением коронарных артерий неудовлетворительны.

3. У больных с диффузным поражением коронарных артерий необходимо выполнять альтернативные типы операций, направленные на увеличение полноты реваскуляризации миокарда, не увеличивающие частоту осложнений и летальность.

4. Риск интраоперационных осложнений и возврата стенокардии у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий, подвергшихся ЭАЭ в сочетании с АКШ остается высоким. ЭАЭ в сочетании с АКШ, очевидно, следует выполнять в безвыходных ситуациях.

5. У больных с диффузным поражением коронарных артерий ближайшие и отдаленные результаты ТМЛР в сочетании с АКШ оптимальны и существенно лучше таковых после операций ЭАЭ в сочетании с АКШ.

6. Выполнение операций ТМЛР в сочетании с АКШ характеризуется низкой госпитальной и отдаленной летальностью, низким числом осложнений и рецедивов стенокардии и адекватным улучшением качества жизни.

7. АКШ в сочетании с ТМЛР обеспечивает максимальную полноту реваскуляризации миокарда. Об этом свидетельствует достоверный прирост кровотока на фоне нагрузки, нормализация и / или достоверное улучшение кровотока в покое, приводящие к увеличению коронарного резерва и, соответственно к достоверному приросту глобальной сократимости миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение изолированной АКШ у больных с диффузным поражением коронарных артерий в силу высокой частоты осложнений и показателей летальности не представляется целесообразным.

2. При выработке показаний к операции у данной категории больных предпочтение следует отдавать вмешательствам, направленным на увеличение полноты реваскуляризации миокарда, но не увеличивающих риск осложнений и летальность

3. В этом смысле предпочтение следует отдавать выполнению интегрированных вмешательств АКШ+ТМЛР

4. При накоплении достаточного опыта, риск выполнения таких операций минимален, а эффективность вмешательств достоверно выше, чем при ЭАЭ+АКШ

5. Поскольку ТМЛР - процедура, направленная на улучшение регионального миокардиального кровотока, с целью адекватной оценки ее эффективности и вклада в общую перфузию и функцию миокарда при интегрированных вмешательствах целесообразно всем больным, планирующимся на операцию АКШ в сочетании с ТМЛР проводить дооперационную оценку перфузии миокарда (предпочтительнее методами синхронизированными с ЭКГ пациента) до операции и в различные сроки после нее.

6. С учетом того, что в основе улучшения состояния больных и качества их жизни лежит улучшение перфузии миокарда с последующим восстановлением глобальной сократимости ЛЖ, для оценки полноты реваскуляризации и своевременной диагностики осложнений, такие больные требуют обследования в стационарах в различные сроки после операции.