Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Результаты хирургического лечения больных холелитиазом с сочетанной патологией печени, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы

На правах рукописи

ШВАРЕВ ДЕНИС ВИКТОРОВИЧ

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХОЛЕЛИТИАЗОМ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Минздрава России».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Палатова Людмила Федоровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ситников Вениамин Арсентьевич,

доктор медицинских наук, профессор Сандаков Павел Яковлевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия Минздрава России».

Защита диссертации состоится «_»_2004 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03

при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Минздрава России» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л. П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Ею страдает около 10% населения во всем мире, и число больных удваивается каждые 10 лет. Особую проблему представляет лечение больных ЖКБ в сочетании с хроническим панкреатитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), хроническим гепатитом, значительно ухудшающими отдаленные результаты лечения холелитиаза (Панцырев Ю.М. и др., 1999 Шалимов А.А. и др., 2000; Козлов В.А. и др., 2001; Ситников В.А. и др., 2001; Maxton D.G. et al., 1996). Ежегодно возрастает количество хирургических вмешательств по поводу холелитиаза, в том числе у молодых. Широко распространено применение мини-инвазивных методов. Вместе с тем, неудовлетворительные отдаленные результаты составляют от 5 до 40% случаев (Гвоздяк Н.Н. и др., 1989; Береснев А.Б. и др., 1992; ПалатоваЛ.Ф.и др., 1992; Дмитриев В.В., 1999).

Все расстройства после операции объединяют в понятие «по-стхолецистэктомический синдром» (ПХЭС), включающий разнообразные патологические состояния:

заболевания, не устраненные операцией (гепатикохоледо-холитиаз, рубцовый стеноз терминального отдела холедо-ха) или обусловленные техническими ошибками, допущенными во время оперативного вмешательства (резиду-альные камни, посттравматическая рубцовая стриктура внепеченочных желчных протоков, оставленная часть желчного пузыря), требующие хирургической коррекции; различные сопутствующие поражения органов

билиопанкреатодуоденальной области (хронический панкреатит, хронический гепатит, хронический гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка или ДПК, хроническое нарушение дуоденальной проходимости), которые обычно лечат консервативно.

В отдаленном послеоперационном периоде около 60% больных, у которых нет нарушений оттока желчи, продолжают испытывать тупые боли в верхних отделах живота, у них сохраняются диспепсические расстройства. По мнению некоторых авторов, развитие постхолецистэктомического синдрома неизбежно из-за отсутствия органа (Канищев П.А. и др., 1986). В тех случаях, когда не обнаруживают конкретного заболевания, применяют термины «ложный» постхолецистэктомический синдром и «функциональная диспепсия» (Крылов А.А. и др., 1990; Нечай А.И., 1993).

НОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С.Петер| О» iOO1

J I ы\п

Если тактика при осложнениях, сопровождающихся нарушениями оттока желчи, в значительной степени отработана, то при сочетанной патологии органов билиопанкреатодуоденалыюй зоны нет единой концепции обследования, лечения и реабилитации в отдаленном послеоперационном периоде. Недостаточно внимания уделено состоянию паренхимы печени и изменениям печеночного кровотока при желчнокаменной болезни у больных без нарушения оттока желчи, в том числе при сочетанной патологии.

Отсутствие четкой тактики обследования и оперативного лечения больных холелитиазом с сочетанной патологией органов билиопанкреато-дуоденальной зоны четкого представления о причинах болевого и диспепсического синдромов после холецистэктомии у больных без нарушения оттока желчи делают проблему актуальной. Наличие большого количества больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения ЖКБ, среди которых преобладают лица трудоспособного возраста, придает проблеме социальное значение.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных ЖКБ с сочетанным поражением желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и поджелудочной железы путем комплексного предоперационного обследования для выявления причин, прогнозирования и профилактики болевого и диспепсического синдромов.

Задачи исследования:

1. Разработать балльную оценку болевого и диспепсического синдромов у больных ЖКБ в сочетании с патологией поджелудочной железы, желудка и ДПК до операции, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

2. Выявить взаимосвязь клинико-морфологических изменений в печени при холелитиазе с сочетанной патологией у больных с нарушением оттока желчи и без него.

3. Изучить состояние печеночного кровотока у больных ЖКБ с сочетанной патологией методом непрямой реогепатографии (PIT) до операции, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

4. На основании изучения морфологии и микроциркуляции печени, исходов операции обосновать прогнозирование рецидива болевого и диспепсического синдромов в отдаленном послеоперационном периоде и необходимость реабилитационной терапии.

Научная новизна. Путем клинико-морфологических сопоставлений с использованием балльной оценки симптомов проведено комплексное обследование больных холелитиазом с сочетанной патологией поджелудочной железы, желудка и ДПК до и после операции.

У всех больных холелитиазом обнаружено наличие гепатита различной степени активности. Сопоставление результатов холецистэктомин с клинико-морфологическими показателями позволило в большинстве случаев считать болевой и диспепсический синдромы проявлениями хронического гепатита.

Отмечена зависимость диспепсического и болевого синдромов от морфологических изменений в печени, характера сочетанной патологии, нарушения оттока желчи, степени воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и уровня билирубинемии.

Впервые изучены нарушения микроциркуляции печени при соче-танной патологии желчных путей, желудка и ДПК методом непрямой тетраполярной реогепатографии (PIT). Выявлено, что на микроциркуляцию печени оказывают влияние нарушения оттока желчи, сопутствующие заболевания гастропанкреатодуоденальной зоны. Показано, что ранняя коррекция желчеоттока положительно сказывается на состоянии микроциркуляции и функции печени.

Обоснована целесообразность наружного дренирования общего желчного протока (ОЖП) у больных без нарушения оттока желчи с били-рубинемией выше 34,2 мкмоль/л.

Анализ непосредственных результатов операции показал, что наиболее значимой причиной морфологических и микроциркулятор-ных расстройств в печени при ЖКБ с сопутствующей патологией следует считать нарушение оттока желчи, преимущественно за счет стеноза терминального отдела ОЖП.

Практическая значимость. Комплексное обследование больных ЖКБ необходимо для выявления причин и профилактики диспепсического и болевого синдромов.

Балльная регистрация степени выраженности болевого и диспепсического синдромов до операции и в процессе наблюдения позволяет объективно оценить состояние больного и сравнить результаты оперативного лечения.

Исследование печеночной гемодинамики методом непрямой тетраполярной реогепатографии (РГГ) позволяет оценить степень функциональных нарушений и компенсаторные возможности

печени, осуществить неинвазивный мониторинг эффективности проводимой терапии.

Ранняя реабилитация и диспансерное наблюдение больных после холецистэктомии показаны независимо от вида оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У всех больных холелитиазом с сочетанной патологией желудка, ДПК и поджелудочной железы, по данным морфологических исследований операционных биоптатов печени, выявлен хронический гепатит различной степени активности.

2. Существует взаимосвязь морфологической структуры и гемодинамики печени больных ЖКБ с сочетанной патологией желудка, ДПК и поджелудочной железы.

3. Наружное дренирование общего желчного протока показано больным ЖКБ с билирубинемией более 34,2 мкмоль/л без нарушения оттока желчи.

4. Наличие болевого и диспепсического синдромов в отдаленном послеоперационном периоде у больных холелитиазом служит проявлением хронического гепатита. Пациентам необходимы ранняя реабилитация и диспансерное наблюдение независимо от способа выполнения холецистэктомии и нарушения оттока желчи.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику хирургических отделений Пермской областной клинической больницы, используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России» при обучении студентов, интернов, ординаторов и слушателей ФУВ.

Апробация работы и публикации. Результаты работы обсуждены на заседании Ассоциации врачей хирургического профиля Пермской области (г.Пермь, 2004). По материалам диссертационной работы опубликовано 5 печатных работ. Подана заявка на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 369 источников, из них 239 отечественных и 130 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 37 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы.

Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии Пермской государственной медицинской академии на базе отделений общей и неотложной хирургии Областной клинической больницы и Центральной научно-исследовательской лаборатории ПГМА в период с 1998 по 2003г. Изучено 372 больных с заболеваниями желчевыводящих путей неопухолевой природы. В группу обследованных вошли больные ЖКБ с сопутствующим панкреатитом, язвенной болезнью желудка или ДПК, обструкцией общего желчного протока. С целью сравнения выделена группа больных каль-кулезным холециститом без нарушения оттока желчи. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст, лет Всего

<20 21-30 31-40 41-50 >51

Женский 9 54 112 81 67 323

Мужской 1 4 13 12 19 49

Всего 10 (2,7%) 58 (15,6%) 125 (33,6%) 93 (25%) 86 (23,1%) 372 (100%)

Больных калькулезным холециститом без сопутствующей патологии (КХ) обследовано 189 (50,8%); калькулезным холециститом с сопутствующим панкреатитом (КХ+П) - 152 (40,9%); калькулезным холециститом с сопутствующей язвенной болезнью (КХ+ЯБ)-31(8,3%).

В каждой из групп выделены пациенты: с калькулезным холециститом без нарушения оттока желчи (КХ БНО) - 228;

с калькулезным холециститом без нарушения оттока желчи, но с билирубинемией более 21,0 мкмоль/л (КХ ГБЕ) - 53; с калькулезным холециститом, осложненным нарушением оттока желчи (КХ ОНО) - 91 пациент, в том числе со стенозом общего желчного протока (ОЖП) - 52 (57,1%), с холедохолитиазом - 18 (19,8%) и с сочетанием стеноза и холедохолитиаза - 21 (23,1%) больной.

При обследовании использовали общеклинические, ультразвуковые, эндоскопические и рентгенологические методы.

Для оценки жалоб больных ЖКБ нами использована балльная оценка степени болевого синдрома при поступлении и в отдаленные сроки после операции. В баллах (от 0 до 5) оценена интенсивность болевого синдрома и характер боли. В протоколе обследования больного ЖКБ, как до операции, так и в отдаленные сроки после холецистэктомии, указывали частоту боли, ее локализацию, иррадиацию, связь боли с приемом пищи и ее суточный ритм, непереносимость пищи.

Выраженность диспепсического синдрома (ДС) оценена от 0 до 5 баллов. При расспросе больного дифференцировали жалобы диспепсического характера - их выраженность, частоту и степень проявлений. При сборе анамнеза учитывали связь ДС с приемом пищи.

При объективном обследовании больных ЖКБ отмечали индекс массы тела больного. Лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, определение антител к вирусному гепатиту, биохимические показатели (креатинин, активность щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, общей амилазы крови, билирубин и его фракции, общий белок, мочевину, тимоловую пробу, глюкозу крови). Оценивали соотношение АсАТ к АлАТ (коэффициент де Ритиса), отношение ЩФ к АлАТ.

По уровню билирубинемии больные без нарушения оттока (КХ ГБЕ) и с нарушением оттока желчи (КХ ОНО) разделены на три группы (по СЫИ-Р^И):

1-я - уровень билирубинемии от 21,0 до 34,2 мкмоль/л;

2-я - уровень билирубинемии от 34,2 до 54,3 мкмоль/л;

3-я - уровень билирубинемии выше 54,3 мкмоль/л.

Для диагностики патологии желчного пузыря, внепеченоч-ных желчных путей, поджелудочной железы и печени использовали ультразвуковое исследование, которое выполняли на эхотомо-графе «8И1МА07и ББИ - 500». Определяли признаки острого или хронического воспаления желчного пузыря, наличие камней и их локализацию, диаметр ОЖП и портальной вены, состояние паренхимы печени и поджелудочной железы.

Учитывая высокую частоту сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, 165 (44,3%) больным калькулезным холециститом выполнили фиброгастродуоденоскопию (ФГДС)

при помощи фиброскопа фирмы «OLYMPUS» GIF Q20 и/или полипозиционную рентгеноскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При исследовании желудка и ДПК помимо визуальной оценки картины слизистой оболочки уделяли внимание диагностике дуоденогастрального рефлюкса (ДГР), язвенным дефектам желудка или ДПК. Все больные оперированы (табл. 2).

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств у больных ЖКБ

Тип операции Группы больных КХ всего

КХБНО КХ ГБЕ КХОНО

ХЭ 121 27 0 148

хэ+хс 22 14 15 51

мхэ 13 1 0 14

лхэ 68 9 0 77

хэ+тдпт/п 0 0 63 63

тдпт/п 0 0 6 6

этдпт+хэ+хс 0 0 2 2

этдпт 0 0 4 4

Резекция 2/3 4 2 1 7

желудка+ ХЭ

Всего 228 53 91 372

Во время операции оценивали состояние печени, желчного пузыря, ОЖП, поджелудочной железы. При расширении ОЖП более 8 мм (по УЗИ), наличии мелких камней в желчном пузыре и широкого пузырного протока, наличии желтухи в анамнезе или на момент обследования 131 больному выполнена интраоперационная холангиография.

У 118 больных оценивали гемодинамику печени до операции, на 7-е и 12-е сутки после операции с помощью непрямой реогепатографии (РГГ) с тетраполярной методикой наложения электродов по М.А Зубареву. Определяли индекс объема жидкости печеночных синусоидов (ИО) по формуле (Черкасов ВА., Зубарев МА, Попов А.В., Думлер АЛ., 2003)

ИО (л/м2) = р х ¿2/ Z/ 1000 / S,

ще р - константа, отражающая объемное сопротивление крови, р = 150 Ом/см, L - расстояние между электродами (см), Z- базовый импеданс (Ом), 1000 - показатель для перевода в литры, S - площадь тела пациента (м2).

Оценивали пульсирующий артериальный приток (ПИ) по формуле Кубичека:

ПИ (л/м2/мин)= Кх р х l2/Z2 xAdxTux ЧСС,

где К=(), 9,р - константа, отражающая объемное сопротивление крови, р=150 Ом/см, L - расстояние между электродами (см), Z- базовый импеданс (Ом), Ad и Ти-показатели обследования из таблицы.

Во время операции 122 больным выполнена биопсия печени. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофукси-ном по ван Гизону. Характеристику морфологических изменений проводили по Knodell R.G. (1981) в соответствии с международной классификацией гепатитов (Los Angeles, 1994).

Результаты исследований статистически обработаны на PC Pentium - 5 Pro с использованием программы «Excel - 2000». Оценку достоверности полученных результатов осуществляли по методикам Wald-Wolfowitz, Mann-Whitney и Kolmogorov-Smirnov Test по p — критерию (р<0,05). Корреляционный анализ проводили с использованием ранговых методов и методов Spearman и Kendall.

Результаты исследования.

При поступлении отмечена максимальная интенсивность болевого синдрома в группе больных калькулезным холециститом с нарушением оттока желчи (КХ ОНО)(табл.З). У больных КХ с сопутствующим панкреатитом интенсивность болей была также достоверно выше при нарушении оттока желчи.

Таблица 3

Интенсивность болевого синдрома на момент поступления

Группы больных с сопутствующей пат. Группы больных ЖКБ

КХ БНО КХГБЕ КХОНО

КХ 2,86±0,14л=59 2,87±0,35л=15 3,50±0,22 и=26

кх+п 2,88±0,14и=49 2,69*0,22 л=16 3,43±0,18 л=37

КХ+ЯБ 3,10±О,31 л=10 2,67±0,33 л=3 3^5±031 л=8

Средний балл 2,89*0,09/1=118 2,76*0,18 и=34 3,44±0,13 л=71

Сопутствующая язвенная болезнь сопровождалась высокой интенсивностью болевого синдрома, за исключением группы больных с гипербилирубинемией без нарушения оттока. Интен-

сивность болевого синдрома при поступлении зависела от нарушения оттока желчи.

Выраженный диспепсический синдром (ДС) при поступлении выявлен у больных без нарушения оттока желчи с сопутствующим панкреатитом и язвенной болезнью (табл.4). У больных с нарушением оттока желчи существенной разницы в выраженности ДС по сопутствующей патологии не выявлено. Отмечено, что ДС связан с приемом пищи у 80,2% больных КХ БНО, у 81,4% при КХ ОНО и только у 69,4% при КХ ГБЕ.

Таблица 4

Степень ДС у больных КХ на момент поступления_

Сопутствующая Группы больных ЖКБ

патология КХБНО КХ ГБЕ КХ оно

КХ 2,97±0,08 п=59 2,71 ±0,17 л=17 2,65±0,17 л=20

кх+п 3,02±0,06 л=53 2,94±0,13 п=17 2,83±0,10 л=30

КХ+ЯБ 3,29±0,19 л=14 3,50±0,50 п=2 2,78±0,22 п=9

Средний балл 3,02±0,05 л=126 2,86±0,11 л=36 2,76±0,08 л=59

По анамнестическим данным среди больных без нарушения и с нарушением оттока желчи продолжительность заболевания ЖКБ существенно не различалась (табл.5). У больных без нарушения оттока с гипербилирубинемией (КХ ГБЕ) отмечена максимальная продолжительность холелитиаза. 57% пациентов с нарушением оттока желчи считали себя больными в течение года. У 73,6% больных холедохолитиазом и стенозом ОЖП не отмечали колик в анамнезе. Причиной их обращения к врачу были боли в верхних отделах живота, диспепсические расстройства, желтуха.

Таблица 5

Анамнез заболевания больных ЖКБ

Клинические Больные ЖКБ

показатели КХБНОл=228 КХГБЕл=53 КХ ОНО л=91

Длительность заболевания, лет 2,5810,23 3,1б±0,72 2,б4±0,49

Количество 1 16(7%) 3 (5,7%) 14 (15,4%)

2-5 20 (8,8%) 1 9 (9,9%)

приступов колик >5 13 (5,7%) 1 1 (1,1%)

нет 179(78,5%) 48 (90,6%) 67 (73,6%)

По данным УЗИ, у больных ЖКБ с нарушением оттока желчи чаще встречается увеличение размеров печени, неоднородность эхоструктуры паренхимы. Достоверно больше число больных с повышенной эхогенной плотностью поджелудочной железы (84,3%). Диаметр холедоха у больных без нарушения оттока желчи составил в среднем 6,56+0,08 мм, у больных с гипербилирубинемией - 6,81+0,25 мм, а при нарушении оттока желчи -10,24+0,36 мм.

По данным операционист халангиографии диаметр холедоха у больных без нарушения оттока желчи составил в среднем 6,77+0,17 мм, у больных с гипербилирубинемией - б,88±0,17 мм, а при нарушении оттока -11,44+0,48 мм.

При морфологическом исследовании биоптатов печени обнаружено, что архитектоника ткани в большинстве случаев сохранена. Тяжесть изменений нарастает соответственно степени нарушения оттока желчи. Неосложненный калькулезный холецистит протекал на фоне белковой и вакуольной дистрофии в единичных клетках или группах клеток слабовыраженной инфильтрации портальных трактов преимущественно лимфоидными клетками и гистиоцитами. Альтера-тивные и фибропластические процессы были минимальными. Печеночные синусоиды при неосложненном калькулезном холецистите были нормального диаметра, а при его сочетании с панкреатитом в половине случаев отмечали их умеренное расширение. Минимальная степень активности гепатита выявлена в 57,4% исследований, слабо-выраженная активность - в 38,9%, а ХГ умеренной активности -в 3,7% исследований.

У больных с гипербилирубинемией без нарушения оттока желчи выявлены признаки хронического гепатита с минимальной степенью активности (50%), со слабовыраженной - 36,5%, с умеренной - 9%. Высокая активность хронического гепатита обнаружена у 4,5% пациентов. Нейтрофильная и лимфоцитарно-гистиоцитарная инфильтрация в портальных трактах и внутри печеночных долек была умеренной или выраженной. Распространенность некрозов колебалась от умеренных пери-портальных до выраженных мостовидных и интралобулярных. Встречался портальный и мостовидный фиброз, внутриклеточный холестаз.

Изменения печени больных с нарушением оттока желчи характеризовались наличием выраженного перипортального и перидуктального фиброза. Минимальная степень активности гепатита выявлена в 37,8% исследований, слабовыраженная активность - в 44,5%, умеренная

активность ХГ - в 13,3%» а высокая активность ХГ - в 4,4% исследований. Степень дистрофических, воспалительных и некробиотических изменений печени была максимальной при желтухе с нарушением оттока желчи.

Отмечено увеличение всех гистологических индексов при нарушении оттока желчи. ИГА гепатита был выше у больных с нарушением оттока желчи за счет достоверно высокого индекса воспаления портальных трактов (табл.6).

Таблица б

Данные гистологических изменений паренхимы печени больных ЖКБ в баллах

Индексы гистологических изменений паренхимы печени Группы больных ЖКБ

КХБНО »=54 КХГБЕ «=23 кхоно я=45

Индекс перипортальных и мостовидных некрозов 1,13±0,18 1,52±0,35 1,81±0,37

Индекс воспаления портальных трактов 1,98±0,14 2,04±0,26 2,47±0,16

Индекс лобуляр ных некрозов 0,52±0,10 0,91±0,18 0,98±0,15

ИГА гепатита 3,58±0,29 4,39±0,68 5,18±0,54

Индекс фиброза портальных трактов 1,45±0,11 1,70±0,18 2,11±0,14

Индекс диаметра синусоидов 1,94*0,08 1,78±0,17 2,06±0,13

При калькулезном холецистите (КХ) без сопутствующей патологии ИГА гепатита выше у пациентов с нарушением оттока желчи (5,80±1,12 балла), в то время как у больных без нарушения оттока желчи ИГА гепатита 3,80±0,46 балла, а при гипербилиру-бинемии - 4,42±1,02 балла. Повышение активности гепатита у больных КХ с нарушением оттока желчи происходит за счет преобладания индекса перипортальных и мостовидных некрозов (2,29±0,79 балла) и индекса воспаления портальных трактов при среднем уровне индекса лобулярных некрозов балла). Нарушение оттока желчи у больных КХ сопровождается повышением индекса фиброза портальных трактов (2,29±0,24 балла) и индекса диаметра синусоидов (2,25±0,18 балла), в то время как при гипербилирубинемии без нарушения отто-

ка отмечены средние показатели индекса фиброза портальных трактов (1,83±0,27 балла) при минимальных показателях индекса диаметра синусоидов (1,56±0,24 балла).

У больных ЖКБ с сопутствующим панкреатитом (КХ+П) ИГА гепатита был ниже у больных без нарушения оттока желчи (3,50±0,51 балла), по сравнению с ИГА гепатита у больных с нарушением оттока желчи и гипербилирубинемией (4,76±0,65 балла и 4,50±1,02 балла соответственно). Отмечен высокий индекс пе-рипортальных и мостовидных некрозов при гипербилирубинемии (1,80±0,53 балла), а индекс лобулярных некрозов был выше при нарушении оттока желчи (1,04±0,19 балла). Индекс фиброза портальных трактов больных КХ+П был выше у пациентов с нарушением оттока желчи (2,08±0,20 балла) при относительно низком индексе диаметра синусоидов (1,84±0,19 баллов).

У больных ЖКБ с сопутствующей язвенной болезнью (КХ+ЯБ) ИГА гепатита не имел достоверных отличий как при нарушении оттока желчи (5,40±1,60 балла), так и без него (3,44±0,63 балла), однако индекс воспаления портальных трактов был выше у больных с нарушением оттока желчи (2,80±0,58 балла). Индекс диаметра синусоидов был выше у больных с нарушением оттока желчи (2,50±0,29 балла) при одинаковых индексах фиброза портальных трактов по сравнению с таковыми у больных без нарушения оттока желчи.

У больных холелитиазом с высоким ИГА гепатита, по данным эндоскопической биопсии слизистой желудка, в большинстве случаев отмечается атрофический гастрит.

Результаты изучения микроциркуляции печени 118 больных ЖКБ методом непрямойреогепатографии (РГГ) позволяют считать, что клинические особенности течения холелитиаза соответствуют различным изменениям кровоснабжения паренхимы печени. Имеют значение степень воспалительных изменений в стенке желчного пузыря, нарушение оттока желчи и сопутствующие заболевания гастропанкреатодуоденальной области. Мониторинг в послеоперационном периоде показал различные реакции в микроциркулятор-ном русле и разную скорость восстановительных процессов.

При нарушении оттока желчи отмечено увеличение значений индекса объема жидкости печеночных синусоидов (ИО) до операции, повышение значений на 7-е сутки и возврат к исходному уровню на 12-е сутки наблюдения. Артериальный приток (ПИ)

при нарушении оттока желчи был значительно выше, чем у больных без нарушения оттока и оставался высоким за все время наблюдения (рис.1).

Рис. 1 Динамика ИО (а) и ПИ (б) у больных ЖКБ Сопутствующая патология также оказывала влияние на микроциркуляцию печени. При сопутствующем панкреатите ИО был самым высоким, оставался таким до 7-х суток и снижался к концу наблюдения. Артериальный приток (ПИ) у больных без нарушения оттока желчи был адекватным, а при нарушении оттока желчи отмечена обратная реакция (рис.2 и 3).

1,1 ■

"ж 1,0 ■

<

о" 0,9 1

я

и к 0,8-

X

<и и* 0,7 ■

X

го

к тпгД я * -

£ ' « А ЧА

КХБНО XX ГЕЕ КХОНО

7-е сутан 12-е супш

До

операции •

Дни наблюдения а

ж ж

Л

а

Я С к

о С

А : 0 \ шв »

4 # ■д. \

А ' 1 ' \ А

а.

КХБНО КХГБЕ КХОНО

До 7-е фп 12-е супя оперший

Дни наблюдения б

Рис.2 Динамика ИО (а) и ПИ (б) у больных ЖКБ без сопутствующей патологии

Рис.3 Динамика ИО (а) и ПИ (б) у больных ЖКБ с сопутствующим панкреатитом

При сопутствующей язвенной болезни ИО поднимался на 7-е сутки после операции и возвращался к исходному уровню на 12-й день. При этом артериальный приток (ПИ) сохранял сходную тенденцию (рис.4).

1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0,9 0,8 0,7 0,6

А

# » —« -

/ % • * -

# А ж

¥

КХ+ЯББНО КХ+ЯБГБЕ КХ+ЯБОНО

До 7-« супа 12-« супа опершим

Дни наблюдения а

= 3.0

5

Л. 2,5

Чг.о

ч

и 1,0

Я

о 0,5 С

КХ+ЯБ БНО ■ Ю+ЯБГБЕ - КХ+ЯБ ОНО

До

7-« ел** 12-*сули1

Дни наблюдения, б

Рис.4 Динамика ИО (а) и ПИ (б) у больных ЖКБ с сопутствующей язвенной болезнью

Выявлено, что ИО имеет среднюю прямую корреляцию с вакуольной дистрофией гепатоцитов, фиброзом портальных трак-

тов, ЩФ и коэффициеном ШФ/АлАТ. ИО пропорционален площади синусоидов и объему жидкости в них. Обратная корреляция отмечена между ИО и диаметром портальной венулы. Средняя прямая корреляция ПИ отмечена с общей площадью синусоидов, фиброзом, ЩФ и коэффициентом ЩФ/АлАТ. Сильная обратная корреляция выявлена между ПИ и диаметром портальной венулы, площадью центральной венулы (табл.7).

Таблица7

Корреляции индекса объема жидкости печеночных синусоидов и пульсирующего артериального притока печени с морфологическими

и биохимическими показателями у больных ЖКБ

Морфологические и биохимические Индекс объема жидкости печеночных синусоидов (ИО), л/м2 Пульсирующий артериальный приток (ПИ), л/мг/мин

показатели г Р г Р

Общая площадь синусоидов 0,59 0,001 0,56 0,005

Диаметр портальной венулы -0,40 0,058 -0,68 0,053

Вакуольная дистрофия гепатоцитов 0,43 0,004 - -

Площадь центральной венулы - - -0,79 0,0034

Степень фиброза - - 0,42 0,024

ЩФ 0,49 0,014 0,67 0,007

ЩФ/АлАТ 0,56 0,005 0,42 0,036

Обращает на себя внимание группа больных с гипербилируби-немией без нарушения оттока желчи, что доказано интраоперацион-ной холангиографией. У этих пациентов была самая низкая интенсивность болевого синдрома, практически отсутствовали колики. Диспепсический синдром у большинства больных не связан с приемом пищи. У них отмечена максимальная продолжительность заболевания. По данным морфологических исследований у всех диагностирован хронический гепатит с внутриклеточным холестазом. Активность гепатита по степени приближается к таковой у больных с нарушениями оттока желчи, но дистрофия и некробиотические поражения гепатоцитов выражены больше. Это сопровождается суще-

ственными биохимическими сдвигами, повышением артериального притока с одновременным расширением синусоидов и увеличением количества жидкости в них. Все эти показатели свидетельствуют о печеночной дисфункции, которая может усугубиться в послеоперационном периоде. Считаем необходимым наложение временного наружного дренажа после холецистэктомии у больных с билирубине-мией выше 34,2 мкмоль/л (заявка на патент).

Отдаленные результаты оперативного лечения больных ЖКБ прослежены путем анкетирования и обследования у 126 пациентов в сроки от 3 месяцев до 6 лет после холецистэктомии, из них пациентов ЖКБ без сопутствующей патологии - 76, с панкреатитом - 46, с язвенной болезнью - 4. Без нарушения оттока желчи на момент операции было 97 пациентов, с гипербилирубинемией - 19 и с нарушением оттока желчи -10.

Жалобы на боли в послеоперационном периоде не предъявляли 49 обследованных (38,9%), из них у 21 (КХ - 17, КХ+П - 4) не было болевого синдрома и до операции. Среди пациентов без боли в отдаленном послеоперационном периоде у 28 (КХ - 16, КХ+П - 10, КХ+ЯБ - 2) боли при поступлении были интенсивностью 2,57+0,20 балла. 21 пациент без болей до и после операции оценивали результат операции на 2,86±0,08 балла, а 28 пациентов с болью до операции - на 2,61+0,09 балла.

У 61,1% (КХ -43, КХ+П- 32 и КХ+ЯБ -2) пациентов в отдаленном послеоперационном периоде выявлены жалобы на тупые боли в верхних отделах живота разной локализации и интенсивности, в среднем на 2,32+0,10 балла Интенсивность болевого синдрома до операции была 2,64+0,15 балла Из них у 44-х пациентов (КХ - 21, КХ+П - 21, КХ+ЯБ - 2) боли сохранились, результат операции они оценивают на2,25 ± 0,08балла

Болевой синдром возник после холецистэктомии у 33 (КХ - 22, КХ+П - 11) пациентов. Интенсивность его составила 2,33+0,16 балла, результатоперации - 2,42±0,10балла.

Для пациентов с болевым синдромом в отдаленном послеоперационном периоде характерны более длительный анамнез холелитиаза (2,41 +0,21 лет), большое количество приступов печеночных колик в анамнезе, более высокая активность трансаминаз, индекс воспаления портальных трактов (2,50+0,31 балла), ИГА гепатита на момент операции (3,75+0,65 балла) и индекс фиброза портальных полей (1,42+0,27 балла). Индекс диаметра синусоидов был выше у пациентов с болевым

синдромом (2,08+0,15 балла) по сравнению с индексом у пациентов без боли в отдаленном периоде (1,58+0,15 балла).

Таким образом, болевой синдром в отдаленном послеоперационном периоде одинаково часто встречается у пациентов как с сопутствующей патологией, так и без нее.

Субъективно результаты операции оценены больными как хорошие в 50%, удовлетворительные - 47,6% и неудовлетворительные - 2,4%.

Нами не выявлено связи болевого синдрома в отдаленном послеоперационном периоде с типом выполненной холецистэктомии, нарушением оттока желчи и степенью воспаления стенки желчного пузыря на момент операции. Отмечено, что после 43-х мини-инвазивных операций в 60,5% (26) сохраняется болевой синдром (интенсивность составляет 2,04+0,13 балла), а результат операции сами больные оценивают в среднем на 2,54+0,09 балла. После «открытых» холецистэктомий (64) боли сохранились в 60,9% (39), интенсивность болевого синдрома составила после операции 2,44+0,14 балла, а результат ее больные оценивают в среднем на 2,23+0,09 балла.

В отдаленный послеоперационный период жалобы диспепсического характера предъявляли 79 (62,7%) пациентов, интенсивность ДС составила в среднем 2,87+0,09 балла, а результат операции больные оценили в среднем на 2,32±0,06 балла. У 31 га 79 ДС до операции не было. Большинство пациентов были без нарушения оттока желчи (59), с гипербили-рубинемией - 13, а с нарушением оттока - 7. Чаще ДС наблюдался при сопутствующем панкреатите, при этом был связан с приемом пищи.

У 47 (37,3%) пациентов жалоб диспепсического характера в отдаленном послеоперационном периоде не выявлено, а результат операции оценен больными в среднем на 2,74+0,06 балла.

Таким образом, болевой синдром в отдаленном послеоперационном периоде у больных холелитиазом больше зависит от воспаления по ходу портальных трактов и выраженности фиброза, то есть от степени активности хронического гепатита, что сопровождается расширением синусоидов и повышением количества жидкости в них.

Нами опрошен 31 пациент, перенесший холецистэктомию, через 3 месяца после ранней 24-х дневной санаторно-курортной реабилитации на курорте «Усть-Качка». При поступлении на курорт на 12-е сутки после операции боли в эпигастральной области различного характера, локализации и интенсивности отмечали 54,8% пациентов. После восстано-

вительного лечения болевой синдром сохранялся у 19,3% больных (р<0,05), а его интенсивность снизилась в 5 раз. Диспепсический синдром при поступлении на курорт отмечен у 41,9% больных. После восстановительного лечения жалобы остались только у 16,1% больных (р<0,05). Выраженность диспепсии уменьшилась в 4 раза.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика балльной регистрации диспепсического и болевого синдромов у больных холелитиазом в сочетании с патологией поджелудочной железы, желудка и ДПК позволяет объективно оценить жалобы и анамнестические данные.

2. При морфологическом исследовании печени у всех больных холелитиазом выявлен гепатит различной степени активности вне зависимости от сопутствующей патологии и нарушения оттока желчи.

3. В отдаленном послеоперационном периоде болевой и диспепсический синдромы возникают чаще у больных ХГ при низком индексе фиброза и расширенных синусоидах.

4. Показатели микроциркуляции печени - ИО (индекс объема жидкости печеночных сннусоидов) и ПИ (пульсирующий артериальный приток) коррелируют с площадью синусоидов, фиброзом портальных полей и дистрофией гепатоцитов.

5. Основной причиной изменения микроциркуляции печени при ЖКБ следует считать нарушение оттока желчи. Сопутствующая патология способствует замедлению реакции воспринимающего русла.

6. Больные холелитиазом без нарушения оттока желчи, но с ги-пербилирубинемией выше 34,2 мкмоль/л, нуждаются в наружном дренировании ОЖП с целью предотвращения развития желчной гипертензии и печеночной дисфункции в раннем послеоперационном периоде.

7. Больным холелитиазом с сочетанной патологией поджелудочной железы, желудка и ДПК, независимо от наличия или отсутствия нарушения оттока желчи и типа выполненной холецистэктомии, показана комплексная ранняя реабилитация и диспансерное наблюдение.

Практические рекомендации

При обследовании и лечении больных холелитиазом необходимо учитывать у них наличие хронического гепатита разной степени активности. Для верификации морфологического диагноза рекомендуется выполнение интраоперационной биопсии печени с целью определения степени активности гепатита и индекса фиброза портальных полей.

Для оптимизации обследования при подготовке больных ЖКБ к операции и мониторинга течения послеоперационного периода целесообразно выполнение реогепатографии в динамике как неинвазивно-го, информативного и многократно повторяемого метода исследования, позволяющего оценить степень печеночной дисфункции и адекватность проводимой терапии.

Затягивание предоперационной подготовки у больных ЖКБ, поступивших с приступами колик, нецелесообразно.

Показано наружное дренирование общего желчного протока у больных ЖКБ без нарушения оттока желчи с билирубинемией более 34,2 мкмоль/л.

Необходимы ранняя реабилитация и диспансерное наблюдение за оперированными по поводу холелитиаза больными с учетом мор-фофункционального состояния печени, независимо от типа выполненной холецистэктомии и наличия нарушения оттока желчи.

Использование балльной оценки болевого и диспепсического синдромов позволяет провести унифицированную оценку состояния больного до и после операции.

Список работ, опубликован н ыхпо теме диссертации:

1. Шварев Д.В. Синдром неязвенной диспепсии у больных желчнокаменной болезнью I Д.В.Шварев, А.В.Шварев II Материалы науч. сессии Перм. гос. мед. академии. - Пермь, 2000.-С.232.

2. Шварев Д.В. Предпосылки формирования ложного постхолеци-стэктомического синдрома у больных неосложненным калькулез-ным холециститом / Д.В.Шварев, Л.Ф.Палатова, А.В.Попов II Наука о человеке: Сборник статей четвертого конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2003.-С. 112 - 114.

3. Шварев Д.В. Патология желудка у больных калькулезным холециститом /Д.В.Шварев, Л.Ф.Палатова, А.В.Попов, А.В.Шварев II Материалы 5-го Славяно - Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2003». - СПб., 2003.- №2-3.-С.192.

4. Гуренкова К.Н. Эффективность ранней реабилитации на курорте

«Усть-Качка» после холецистэктомии / К. Н. Гуренкова, Д.В. Шварев // Материалы межрегиональной студенческой конференции. - Пермь, 2004.- Т.1.-С.40-42.

5. Злобина Е.Д. Морфологические изменения и нарушения микроциркуляции печени при различных видах желчных камней / Е.Д.Злобина, Д.В. ШваревIIМатериалы межрегиональной студенческой конференции. - Пермь, 2004.- Т.1.-С.64-65

6. Заявка на изобретение «Способ лечения гипербилирубинемии у больных калысулезным холециститом без нарушения оттока желчи по общему желчному протоку». Авторы: А.В.Попов, В.А. Черкасов, Л.Ф.Палатова, Д. В. Шварев№2004100493 от05.01.2004.

ШВАРЕВ ДЕНИС ВИКТОРОВИЧ

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХОЛЕЛИТИАЗОМ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ИД № 00185

Подписано в печать 22.022004. Тираж 90 экз. Усл. печ. л. 1,1. Формат 60X90/16. Набор компьютерный. Заказ № 161/2004.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к. 113, т.(3422)198-033