Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты хирургического лечения активного протезного эндокардита митрального клапана

На правах рукописи

□0305558В Сулаймонов Химат Мухтарамович

«Результаты хирургического лечения активного протезного эндокардита митрального клапана»

(14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003055586

Работа выполнена в Научном Центре Сердечно - Сосудистой Хирургии имени А.Н.Бакулева РАМН.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Муратов Ренат Муратович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Соколов Виктор Викторович

доктор медицинских наук, профессор

Гаджиев Али Ассадулаевич

Ведущее учреждение: Российский Научный Центр Хирургии имени Б.В. Петровского РАМН.

Защита состоится «06» апреля 2007 года в «1400» час на заседании специализированного ученого совета Д.001.015.01. при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал № 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра Сердечно-Сосудистой Хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Автореферат разослан «05» марта 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

д.м.н., профессор Газизова Д.Ш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ Актуальность проблемы

Протезный эндокардит(ПЭ) - редкое, но грозное осложнение после замены клапанов cepnua(Fang G,.1993). Несмотря на совершенствование диагностики и техники операции, летальность при ПЭ остаётся высокой и достигает 60% (Kabbani S.S.,1999). Частота протезного эндокардита колеблется от 0.32 до 1.2 % в год, и за 10 лет составляет 5% (Mahesh В.,2004).

Опыт показывает, что плохие результаты оперативного лечения ПЭ обусловлены главным образом, поздней диагностикой заболевания, необоснованно длительной консервативной терапией, необратимыми осложнениями и истощением миокардиальных резервов.

Некоторые авторы до сих пор придерживаются мнения, что к реоперации стоит прибегать только в случае тромбоэмболических эпизодов, наличия больших вегетаций, нестабильности гемодинамики, и наличии высоковирулентных микроорганизмов (Akowuahl E.F., 2003). Однако, даже у пациентов, находившихся длительное время на лечении антибиотиками, с удалённых протезов часто высеваются микроорганизмы, что говорит в пользу ранней реоперации (Цукерман Г.И., Малашенков А.И., 1992., Скопин И.И., Беридзе И.З.,2002.,Муратов P.M., Шамсиев Г.А.,2005).

Особый интерес представляют диагностические подходы и техника операций при разрушенном фиброзном кольце митрального клапана.

Большинство исследователей изучают ПЭ без идентификации локализации. В нашем центре проблема ПЭ аортального клапана была подробно изучена и освещена (Цукерман Г.И., Малашенков А.И., Скопин И.И., Муратов P.M.), но категория больных с активным протезным эндокардитом митрального клапана, вызывает значительные трудности в плане диагностики и лечения и требует подробного изучения.

Данная проблема включена в план научных исследований НЦССХ имени А.Н. Бакулева РАМН и входит в комплексную тему ((Диагностика и лечение дисфункции протезов сердца»(№ государственной регистрации-01200001528).

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явился анализ непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения активного протезного эндокардита митрального клапана(ПЭМК).

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Определить лечебно-диагностические критерии, тактические и технические подходы при лечении больных с активным ПЭМК;

2. Провести анализ непосредственных и отдалённых результатов оперативных вмешательств;

3. Определить факторы риска развития ПЭМК, факторы риска госпитальной и отдалённой летальности, повторного развития ПЭ и парапротезных фистул у исследуемых больных;

4. Разработать рекомендации, направленные на снижение частоты развития ПЭ и улучшение результатов хирургического лечения больных с ПЭМК

Научная новизна и практическая значимость диссертации Настоящее исследование является первой в стране научной работой, обобщающей результаты консервативного и хирургического лечения больных активным ПЭМК.

В работе проанализированы факторы риска госпитальной и отдалённой летальности, рецидива ПЭ, также изучены дефекты диагностических звеньев ПЭ и важность определённых методов исследования.

Изучение результатов операций у больных с активным ПЭ имеет важное практическое значение для объективной оценки эффективности применяемого нами хирургического метода лечения.

Проведенное исследование имеет большую практическую ценность для прогнозирования результатов операций и выработки четких показаний к повторным операциям.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации, научные выводы и

практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделений хирургического лечения приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в других кардиологических и кардиохирургических центрах.

Положения, выносимые на защиту

1. Для ранней диагностики ПЭМК всем больным с лихорадкой неясного генеза и длительным послеоперационным нахождением в ОРИТ необходимо регулярно выполнять чреспищеводную эхокардио-графию (ТЕЕ).

2. Наличие ПЭМК является абсолютным показанием к повторной операции.

3. Оперативное вмешательство при активном ПЭМК должно заключаться в радикальном иссечении инфекционного очага. При разрушенном фиброзном кольце митрального клапана(ФК МК) показана реконструкция дефекта перикардом с надёжной фиксацией протеза без транслокации последнего в полость левого предсердия.

4. При ПЭМК грибковой этиологии показана неотложная операция с последующей длительной противогрибковой терапией.

Апробация диссертации

Апробация состоялась 21 декабря 2006 года на объединенной

научной конференции отделений неотложной хирургии приобретенных

пороков сердца, реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, отделения микробиологии и антимикробной терапии, рентгенодиагностического отдела и лаборатории патологической анатомии с прозектурой НЦССХ имени А. Н. Бакулева РАМН Диссертация рекомендована к защите.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 2 статьи в центральных журналах.

Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 130 страницах, содержит 20 таблиц, 8 рисунков и 12 диаграмм. Список литературы включает 190 источников(46 отечественных и 144 иностранных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Клиническая характеристика больных

В настоящем исследовании проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения 46 больных с активным протезным эндокардитом митрального клапана, поступивших в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в период с января 1993г. по декабрь 2004г.

В исследование включены как пациенты с изолированным поражением митрального протеза, так и с сочетанием поражения других клапанов и/или протезов сердца, для диагностики которых были использованы критерии БигакВ.Т(1994).

Возраст пациентов перед повторной операцией составил в среднем 42,3±11,9 (от 16 до 63) лет. Одинаковое количество мужчин и женщин составило нашего исследования.

В настоящем исследовании использована классификация ПЭ, разработанная в НЦССХ имени А. Н. Бакулева РАМН;

- в зависимости от сроков развития ПЭ после первичной операции на: ранний (до 6 месяцев) и поздний - (более 6 месяцев)

- по активности инфекционного процесса: активный и неактивный

При определении активности ПЭ мы использовали в основном следующие критерии:

• клинические и анамнестические данные

• положительная гемокультура;

• положительные посевы операционного материала

• наличие свежих вегетации макроскопически на операции

• гистоморфологическое заключение активности операционного

материала

Ранний ПЭ среди оперированных больных наблюдался у 30(78,9%) больных, поздний ПЭ - у 8 (21%). Следует отметить, что ранний ПЭ в половине случаев-21(45,7%) развился уже на госпитальном этапе. 8 пациентам с ПЭМК по разным причинам оперативное вмешательство не было выполнено (ниже рассмотрены более подробно).

38 больным выполнены 44 повторных операции. При этом 4 пациента были реоперированы дважды в связи с рецидивом ПЭ. У 2 больных в раннем послеоперационном периоде развилась парапротезная фистула, по поводу которого они были повторно реоперированы. Во всех 44 случаях было выполнено репротезирование митрального клапана. В ходе первичной операции практически всем пациентам-37(97,4%) имплантировались механические протезы, лишь в одном случае использовался биологический каркасный протез - БиоЛаб.

В 39(88,6%) случаев в ходе повторных операций были имплантированы механические протезы. Биологические протезы были использованы нами у 5 больных (ЬаЬсог СагЬотесЦс5-1,Биолаб-4), из них в 3-х случаях - при повторном репротезировании по поводу рецидива ПЭ. (таблица №1).

Таблица №1. Типы использованных протезов при реоперациях (п=44)

Типы протезов Количество операций %

Механический протез 39 88,6

ЭМИКС (МИКС) 30 68,2

МЕДИНЖ 8 18.2

лике 1 2.3

Биологический протез 5 11,4

«ЛАБКОР-КАРБОМЕДИКС» 1 2.3

«БИОЛАБ» 4 9,1

Всего 44 100

Изолированное митральное репротезирование выполнили 20(52,6%) больным, тогда как 18(47,4%) больным потребовалось выполнить сопутствующее вмешательство.

При сборе анамнестических данных изучались следующие показатели: этиология порока митрального клапана; количество и характер ранее выполненных операций; особенности послеоперационного течения предыдущих операций; предрасполагающие факторы и возможные причины развития ПЭ; сроки от первой операции до проявления болезни, госпитализации, постановки диагноза, декомпенсации кровообращения и реоперации; данные посева крови во время предыдущих госпитализаций или амбулаторных исследований; проводимая антибактериальная терапия и её эффективность; наличие тромбоэмболических осложнений

В ходе исследования выяснилось, что начиная от первых проявлений болезни (лихорадка, озноб, снижение аппетита, похудание, кожные проявления, лейкоцитоз, повышение СОЭ, одышка) в течение недели диагноз ПЭМК удалось поставить только 8 (21%)больным, а 14 больным диагноз

выставлен лишь через месяц. 21(84%) пациента реоперированы в течении недели от момента госпитализации, 9 (23,7%) из них оперированы в неотложном порядке в течение 48 часов.

Неоправдано длительное время проходило от момента постановки диагноза до госпитализации в специализированное учреждение, то есть в наш центр. 7(18,4%) пациентов удалось госпитализировать в течение недели, а у 5(13,2%) пациентов этот срок продлился более месяца.

Тяжёлая сердечная недостаточность IV ФК по ЫУНА и НК 2Б-3 отмечалась у 16(42%) пациентов. 10(26,3%) пациентов оперированы с протяженной парапротезной фистулой и угрозой отрыва протеза. 1/3 больных оперированы в состоянии отёка легких и кардиогенного шока

Таблица №2. Распределение больных по стадии НК и ФК до операции^=46)

Оперированные больные Неоперированные больные

Число % Число %

IIА И 28,9 1 12,5

НК IIБ 11 28,9 5 62,5

П1 16 42,1 2 25

ФК III 22 57,9 5 62,5

IV 16 42,1 3 37,5

Всего 38 100 8 100

По данным анамнеза тромбоэмболия возникла у 10(26,3%) пациентов, из них у 4(10,5%) - до первичной операции и у 6(15,8%) пациентов после протезирования МК. Методы исследования

При поступлении всем больным проводили физикальные и дополнительные методы исследования. Дополнительные методы включали

лабораторные (общий и биохимический анализ крови, микробиологическое и гистологическое исследование) и инструментальные (рентгенография, электрокардиография, трансторакальная(ТТЕ) и чреспищеводная эхокардиография, УЗДГ, коронаро- и ангиография).

Лабораторные методы исследования

Рентгенологическое исследование проводили с целью изучения размеров

сердца по величине кардиоторакального индекса, состояния малого круга кровообращения, степени увеличения полостей сердца и прилегания правых отделов к передней стенке грудной клетки. Эхокардиография (ЭхоКГ) является одним из основных методов диагностики ПЭ. У 19(41,3%) пациентов ЭхоКГ исследование ограничивалось применением только ТТЕ. Следует отметить, что все эти пациенты находились в нашем Центре в период 1993-1998 годы.

Таблица №3. Виды выполненных ЭхоКГ исследований (п=4б)

ТТЕ+ТЕЕ Только ТТЕ

Кол-во % Кол-во %

Оперированные больные 26 68,4 12 31,6

Неоперированные больные 1 12,5 7 87,5

Обязательно проводилось микробиологическое исследование крови и операционного материала. Посевы крови выполнены всем больным минимум триады на фоне отмены антибиотиков, а при наличии лихорадки - каждый раз на пике температуры. Забор крови выполнялся в основном из венозного русла. У 24(52,2%) пациентов отмечали положительную гемокультуру. При этом в половине случаев высевался эпидермальный стафилококк -11(45,9%). Грибковая инфекция занимает второе место среди возбудителей ПЭМК-16,7%, а в двух случаях высевалась в составе смешанной флоры(табл.№ 4).

Таблица №4. Результаты микробиологического исследования (п=46)

Возбудитель болезни Количество %

Staphylococcus epidermidis 8 33,3

Candida albicans 4 16,7

Pseudomonas aeruginosa 2 8,3

Enterococcus faecalis 2 8,3

Esherichia coli 1 4,2

Proteus Merabolis 1 4,2

St.viridans 1 4,2

Staphylococcus saprophyticus 1 4,2

Микст-флора Pseudomonas aeruginosa + Candida albicans + Staphylococcus epidermidis 1 4,2

Streptococcus группы D + Staphylococcus epidermidis 1 4,2

Esherichia coli + Staphylococcus epidermidis 1 4,2

St.aures + Candida albicans 1 4,2

Положительная культура 24 52,2

Отрицательная культура 22 47,8

Всего 46 100

Статистический анализ факторов риска

Для выявления факторов, влияющих на уровень госпитальной и отдалённой летальности, рецидива ПЭ и парапротезной фистулы, нами проведён мультифакторный регрессионный анализ данных. Уравнение регрессии оценивалась методом корреляции по Пирсону при выбранном

уровне значимости а=0,5. Значимость влияния отдельных факторов в полученном уравнении регрессии признавалась при превышении уровня влияния данного фактора г-критерия. Например, для госпитальной летальности она составляла 0,33. Для этого были проанализированы анамнестические данные, клинико - лабораторные исследования, протоколы операций и послеоперационного течения. Учитывая данные литературы и опыт нашего учреждения, мы выделили наиболее важные факторы риска ПЭ. Нами было использовано 27 факторов риска, влияющих на непосредственную и отдалённую летальность.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение протезного эндокардита преследовало три основные цели: устранение нарушений внутрисердечной гемодинамики, санацию внутрисердечного очага инфекции и реконструкцию ФК с надёжной имплантацией нового протеза. Постановка диагноза ПЭМК уже служила показанием для выполнения повторной операции на клапане сердца. Основными показаниями к выполнению экстренной реоперации являлись острые расстройства гемодинамики в связи с нарушением функции протеза; прогрессирующие явления острой сердечной недостаточности; некупируемый сепсис с выраженными явлениями полиорганной недостаточности; высокий риск развития тромбоэмболий или сочетание указанных факторов. 38 нашим пациентам было выполнено 44 повторных операций.

Сроки выполнения оперативных вмешательств составили от нескольких часов до двух месяцев от момента постановки диагноза ПЭ. Так, 9 больных оперированы в экстренном порядке, в течение 48 часов от момента установления диагноза. 16(36%) больных были оперированы в связи с прогрессирующей сердечной недостаточностью на фоне дисфункции

протеза. В большинстве случаев показаниями к операции служила комбинация нескольких вышеперечисленных признаков(таблица № 5).

Таблица №5. Показания к операции (N=38)

Показания к операции Число %

Дисфункция протеза (ДП) 7 18,4

Неконтролируемая инфекция (НИ) 3 7,9

Тромбоэмболия (ТЭ) 1 2,6

Сердечная недостаточность (СН) + ДП 14 36,8

СН + ДП + НИ 5 13,2

СН + ДП + ТЭ 8 21

ВСЕГО 38 100

У 17 (44,7%) больных имелись парапротезные фистулы в сочетании с вегетациями. Абсцессы ФК обнаружены у 8 (21%) пациентов, которые в 4 случаях сочетались с парапротезными фистулами и во всех случаях имелись свежие вегетации. Следует отметить, что случаи «холодных» фистул и санированных абсцессов исключены из настоящего исследования. Всем больным было выполнено репротезирование МК в условиях искусственного кровообращения и системной гипотермии. В случае сочетанной патологии других структур сердца выполнялась одномоментная их коррекция. При наличии показаний выполнялось аортокоронарное шунтирование в сочетании с репротезированием.

У 23(60,5%) наших больных удалось канюлировать восходящую аорту и полые вены по стандартной методике, в двух случаях полые вены пришлось канюлировать трансперикардиально, вследствие выраженного спаечного процесса. Для этого широко вскрывалась правая плевральная полость. Из-за опасности повреждения стенки левого желудочка и угрозы

кровотечения из рубцовых тканей практически всегда ограничивались кардиолизом правых отделов. Кардиоплегия выполнялась растворами «Custodiol» (Dr.F.Koehler, Chemie GmbH) или калиевым раствором №3 изготавливаемым в нашем центре. Во всех случаях доступ к МК осуществлялся через правое предсердие с выходом на купол ЛП.

Основная наша цель при операции заключалась в удалении инфицированного протеза, радикальном иссечении пораженных структур в пределах здоровых тканей, реконструкции фиброзного кольца митрального клапана и имплантации нового протеза.

Подозрительные на инфекцию ткани подвергались радикальному иссечению с дальнейшей, по необходимости, реконструкцией ФК ксено- или аутоперикардом и имплантацией протеза. ФК, полости абсцессов и камеры сердца многократно обрабатывались растворами антисептиков. Полости санированных абсцессов небольшого размера ушивали. Стенки абсцессов большего размера закрывали заплатой из ксеноперикарда. В зависимости от характера и протяженности поражения, применяли различные варианты реконструкции ФК МК. При деструкции ФК на большом протяжении применяли круговую реконструкцию ФК ксеноперикардом, к которому подшивали протез. Этим же перикардом одновременно закрывали полости близлежащих абсцессов. Нами в 7 случаях выполнены различные виды реконструкции ФК МК.

В большинстве случаев механические протезы подшивали по стандартной методике. В 35 наблюдениях протез имплантировался в интраанулярную позицию на П-образных швах. В одном случае протезы аортального и митрального клапанов прошивали непрерывным обвивным проленовым швом. У 3-х больных протез имплантирован П-образными швами на прокладках. В 3-х случаях применяли методику перемещения протеза в полость левого предсердия. Данную тактику применяли в связи с

обширным разрушением ФК, что не позволяло имплантировать протез в стандартную позицию. Во всех трёх случаях транслокации протеза в полость ЛП (2 био- и 1 механический протез) примененяли модификацию манжетки протеза «юбкой» из ксеноперикарда, который пришивали к стенке ЛП.

На повторных операциях опасность кровотечения выше чем при первичных операциях. Помимо рутинной гемостатической терапии в 6 случаях пришлось применить аппарат «Cell Saver» для возврата крови.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия начиналась с эмпирического назначения цефалоспоринов П-Ш поколения + аминогликозидов. При многократных отрицательных посевах назначали сочетание двух или трёх групп антибиотиков (цефалоспорины II-III поколения + аминогликозиды или фторхинолоны). Антибактериальная терапия всегда сопровождалась применением противогрибковых препаратов, в последнее время, в основном группы флуконозола. Нормализацию температуры тела в результате антибиотикотерапии, рассматривали как показатель ремиссии или так называемого «излечения» ПЭ. Неэффективность антибактериальной терапии свидетельствовала о неадекватности применяемых антибиотиков, несоответствия их дозировки, путей введения, длительности терапии или наличия высоковирулентной микрофлоры. Все оперированные больные получали антибиотики до-, во время операции и в послеоперационном периоде на протяжении 6-8 недель.

Неоперированные пациенты

8 пациентов с диагнозом ПЭМК повторно не оперировались. Все больные подверглись первичной операции по поводу ревматического порока сердца. Как отмечено выше, у всех больных отмечен ранний ПЭМК, причём в у 6 пациентов ПЭМК развился в отделении реанимации и интенсивной терапии. Трое пациентов находились на длительной ИВЛ, с явлениями

полиорганной недостаточности и сепсиса. Двум из них в связи с почечно-печёночной недостаточностью длительное время проводилась процедура гемодиализа и оба пациента погибли от полиорганной недостаточности с последующем развитием сепсиса и присоединением ПЭ, то есть больные погибли не вследствие осложнения ПЭ, а наоборот ПЭ развился как исход тяжёлого септического состояния. Один больной погиб от желудочно-кишечного кровотечения и лишь на вскрытии помимо язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, обнаружили отрыв протеза с большими вегетациями на нём.

В двух случаях по клиническим и инструментальным данным подозревался ПЭ, но из-за острых нарушений гемодинамики и тяжёлой сердечной недостаточности больные погибли без реоперации. Поскольку у данных больных вегетации находились лишь на предсердной поверхности протеза, то из-за эффекта реверберации последние не визуализировались. В таких случаях показано проведение TEE, что технически было невозможно на тот период времени.

Данная категория тяжёлых септических больных, длительно находясь в ОРИТ - в условиях высокой инвазии (ИВЛ- ассоциированные инфекции, гемодиализ, катетеризация сосудов, полостей и органов, внутрибольничная инфекция, трахеостомия, раневые осложнения и т.д) требует тщательного динамического наблюдения. Ни в одном наблюдении TEE не было выполнено. Следует отметить, что все эти больные оперировались в период с 1994-1999гг. Мы считаем, что основными причинами смерти данных больных были запоздалые или вообще недиагностированные случаи ПЭ, вследствие редкого применения TEE и отсутствия чётких показаний к её применению. Причём 4 больных находились в отделении реанимации более 2-х месяцев на длительной ИВЛ, с дыхательной недостаточностью и раневыми осложнениями, и им ни разу не выполнялась TEE.

Непосредственные результаты

Вероятные причины развития ПЭМК условно разделили на предрасполагающие и непосредственно создающие бактериемию, способствующую эндокардиту имплантированного протеза. К таким ситуациям мы отнесли ранние послеоперационные осложнения, приводящие к длительному нахождению больных в стационаре, властности, в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Последняя является наиболее слабым звеном в профилактике инфекционного процесса, где в условиях высокой инвазии чаще всего можно встретить' циркуляторную энцефалопатию, сердечную и дыхательную недостаточность, острая почечная или полиорганная недостаточность с подключением различных методов экстракорпоральной детоксикации. К вероятным причинам распространения инфекции у септических больных из различных первичных очагов нами выделены; пневмония (3), абсцесс легкого(1) и медиастинит(2).

Оперативные вмешательства по поводу ИЭ нативного митрального клапана могли осложниться рецидивом инфекции или персистированием резидуальной инфекции. При анализе этиологии порока сердца, по поводу которого выполнялась первичная операция, оказалось, что у большинства больных операция носила плановый характер по поводу ревматического порока, а у 12(31,6%) больных показанием к первичной операции явился инфекционный эндокардит митрального клапана.

Общая госпитальная летальность составила 31,6% (12 больных). Из 30 больных с ранним ПЭ погибло 10(33,3%), а из 8 больных с поздним ПЭ умерли 29(25%)(Диаграмма №1).

Причинами смерти больных явились: прогрессирующая сердечная недостаточность вследствие отрыва протеза (4), интраоперационная т/э в коронарные артерии (3), полиорганная недостаточность(З), сепсис(2) и дыхательная недостаточности 1).

Диаграмма №1. Госпитальная летальность

30/ 25 20 15 10 5 0

□ всего ■умерли

Ранний

Поздний

Следует отметить, что из 10 больных, оперированных с 1993г.по 1995г. умерло 5(50%), с 1996г.по 1999г. из 15 больных погибли 4(26,7%), а из 13 больных оперированных с 2000г по 2004г. умерли 3(23%). Все неоперированные больные находились в нашем центре с 1993г. по 1998г., и летальность в основном связана с поздней диагностикой. С 1999г.по 2004г. случаев недиагностированных больных с ПЭМК не наблюдалось.

Диаграмма № 2. Динамика госпитальной летальности

2001-2004

1997-2000

1993-1996

■ Погибло □ Всего

5 10 15 20 Кол-во больных

При мультифакторном анализе нами вывялено, что достоверно на уровень госпитальной летальности влияли грибковый ПЭ, ранний ПЭ, IV ФК

по ОТНА, дооперационный отёк легких, сроки от момента проявления первых признаков до реоперации более месяца, (диаграмма 4). Диаграмма 4.Факторы риска госпитальной летальности

ППФ Рецидив ПЭ ФВ<50 Абсцесс ФК IV ФК Грибки Ps.aureg Enter Stepld Пол.посев АО>ЮО ИК>140 Сопут. опер. Биопротез Мех. протез Экстрен .опе^

Многократ.опер.

Плегия р-ром №3 Or DS до Репмк > месяц От ДК до Репмк > месяца Транслок.протеза в ЯП Ранний ПЭ ИЭМК Предотбк легких Пол Возраст

Нелетальные послеоперационные осложнения

В раннем послеоперационном периоде нелетальные осложнения наблюдали у 53,8% выживших больных. Среди них ведущее место занимает нарушения ритма и проводимости - 23% случаев (таблица №7).

Таблица №7.Нелетальные осложнения госпитального периода

Послеоперационные осложнения Количество больных %

Нарушение ритма и проводимости 6 23

Нагноение раны 2 7.7

Кровотечение 1 3.8

Сердечная недостаточность 2 7,7

Постгипоксическая энцефалопатия 1 3,8

Дыхательная недостаточность 1 3,8

Всего 14 53,8

В отдалённом периоде реоперированы 5 больных. 4 пациента реоперирвано по поводу парапротезных фистул, и один больной

реоперирован дважды в связи с рецидивом ПЭ. Актуарная кривая свобода от реопераций, включая госпитальную летальность к 108 месяцам от операции составила-73,7%(диаграмма№5).

Диаграмма № 5.Актуарная кривая свободы от реопераций (госпитальная летальность включена)

0 1/12 2/12 0.5 1 2 3 4 5 б 7 8 9 10

Годы после операции

Отдалённые результаты

Из стационара выписано 25 больных. Отдаленные результаты изучены на основе данных анкетирования или обследования в нашем центре у 24 больных, в сроки от 2 до 108 месяцев после операции. Полнота наблюдения составила 96 %. К моменту изучения отдалённых результатов, количество выживших составило 18(75%) больных, а о погибших больных информация получена от родственников.

Среди пациентов с поздним ПЭ в отдалённом периоде смертельных случаев не было, то есть актуарная выживаемость к 108 месяцам составила 100%. К этому сроку в целом актуарная выживаемость составила - 75% .

Диаграмма №6. Актуарная кривая выживаемости

100 80 60 40 20 О

I I I I

О 1/12 2/12 0.5 1

—I

10

Годы после операции

Достоверно на отдалённую летальность влияли; исходный низкий сердечный выброс, рецидив ПЭ и длительность декомпенсации кровообращения более одного месяца.

Диаграмма №7. Факторы риска отдалённой летальности

ППФ Рецидив ПЭ ФВ<50 Абсцесс ФК IV ФК Грибки Ps.aureg Enter St.epid Пол.посев АОЮО ИКИ40 Сопут. опер. Биопротез Мех. протез Экстрен.опе^

Многократ.опер. Плегия р-ром №3 От DS до Репмк > месяц От ДК до Репмк > месяца От нач. ПЭдоРЭ Ранний ПЭ ИЭМК Предотёк легких Пол Возраст

выводы

1. Диагноз протезного эндокардита митрального клапана является абсолютным показанием к повторной операции.

2. Госпитальная летальность при операциях по поводу протезного эндокардита митрального клапана остаётся высокой(31,65%), а без операции -100%.

3. Достоверных факторов риска развития протезного эндокардита мы не выявили, однако вероятность развития ПЭМК более высока у пациентов с активным ИЭ и тяжёлыми периоперационными осложнениями.

4. На раннюю послеоперационную летальность достоверно влияют ранний ПЭ, сроки установления диагноза и выполнения реоперации, тяжёлые нарушения гемодинамического статуса и методика транслокации протеза в левое предсердие.

5. На отдалённую летальность влияют исходная сердечная недостаточность и рецидив протезного эндокардита.

6. Отдалённые результаты реопераций по поводу ПЭМК благоприятны и являются аргументом в пользу агрессивной хирургической тактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики ПЭ всем больным с лихорадкой неясного генеза и длительным послеоперационным нахождением в ОРИТ необходимо регулярно выполнять TEE.

2. Оперативное вмешательство при активном ПЭ МК должно заключаться в радикальном иссечении инфекционного очага, а при разрушенном ФК МК показана реконструкция дефекта перикардом с надёжной фиксацией протеза без транслокации последнего в полость ЛП.

3. При ПЭ грибковой этиологии следует неотложно оперировать больного с длительной последующей противогрибковой терапией.

Список работ, опубликованных автором по теме диссертации

1. Сулаймонов Х.М., Беридзе И.З. Ранняя диагностика и непосредственные результаты хирургического лечения протезного эндокардита митрального клапана. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы 10-го всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 2004 г. Том 5, №11 стр.367

2. Шамсиев Г. А., Муратов P.M., Скопин И.И., Бабенко С.И., Соболева H.H., Сулаймонов Х.М. Факторы риска хирургического лечения активного инфекционного эндокардита атрио-вентрикулярных клапанов сердца. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы 10-го всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. 2004 г. Том 5, №11, сгр.35

3. Сулаймонов Х.М. Диагностика и лечебная тактика при протезном эндокардите митрального клапана. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы 11-го Всероссийского съезда сердечно- сосудистых хирургов.2005 г. Том 6, №5, стр.52.

4. Шамсиев Г,А., Муратов P.M., Бабенко С.И., Соболева H.H., Сулаймонов Х.М. Рецидивы эндокардита и клапанзависимые осложнения при хирургическом лечении активного ИЭ митрального клапана. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы 11-го Всероссийского съезда сердечно- сосудистых хирургов. 2005 г. Том 6, №5 ,стр.31

5. Муратов P.M., Сулаймонов Х.М., Шамсиев Г.А., Бабенко С.И. Факторы риска хирургического лечения протезного эндокардита митрального клапана. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы 10-й ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева. 2006 г. Том 7, №3, стр.35

6. Муратов P.M., Беридзе И.З., Сулаймонов Х.М. Хирургическое лечение протезного эндокардита. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Материалы 12-го Всероссийского съезда сердечно- сосудистых хирургов. 2006 г. Том 7, №5, стр.26

7. Сулаймонов Х.М. Отдалённые результаты хирургического лечения протезного эндокардита митрального клапана. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы 12-го Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. 2006 г. Том 7, №5, стр.306

8. Сулаймонов Х.М., Муратов P.M. Обзор литературы протезного эндокардита. Журнал Информационный сборник Сердечно-сосудистая хирургия. 2006 г. № 2, стр. 27-43

9. Муратов P.M., Беридзе И.З., Сулаймонов Х.М. Результаты хирургического лечения протезного эндокардита. НИИ патологии кровообращения им. E.H. Мешалкина. Материалы юбилейной конференции и Перового съезда кардиохирургов Сибирского федерального округа. Новосибирск.21-23 июня,2006г.стр.49.

10. Муратов P.M., Беридзе И.З., Сулаймонов Х.М. Хирургическое лечение протезного эндокардита. Доклад на обществе сердечно -сосудистых хирургов. Журнал Информационный сборник Сердечнососудистая хирургия 2006 г № 3 стр. 23

11. Муратов P.M., Шамсиев Г.А., Бабенко С.И., Сулаймонов Х.М., Бокерия J1.A. Подходы к лечению активного протезного эндокардита. Анналы хирургии, 2007, №2, стр.12-17.

Принято к исполнению 12/01/2007 Исполнено 12/01/2007

Заказ № 119 Тираж. 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726В30900 115230,Москва, Варшавское ш , 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы

Е |ротсшыи эндокардит - редкое, но ipornoe осложнение после шменм клапанов ссрлиа (Fang G. 19931 Несмотря № совершенствование диагностики н техники операции, летальность при ПЭ остасче* высокой -3560% 1 Kabtoni S.S.J999. Carmen Г. Мм 2006]. Частоти встречаемости иротсмюго эндокардита колеблется от 032 до 12 % в году, причем та 10 лет составляет 5% [Piper К , 2001 . Halaknshna М .20041

Опьл показывает. что плохие результаты оперативного лечения 1Г) обусловлены главным обратом поздней диппюстнкой «аболевания. длительной безуспешной консервативной терапией. необратимыми осложнения ин и истощением мнокардиальныч резервов

Некоторые авторы до сих гтор придерживаются мнения, что к роонерании стой! прибегать только в случае тромботчболическнх нгнмтдов, наличия больших всгстапий. нес1абильи0с1и гемодинамики, и наличия высоко - вирулентных мищюоргяниэмов jAkowuaht К I . 2<ЮЗ] Однако. даже у пациентов, находившихся длительькя; время на лечении антибиотиками, доаольно часто высеваются микроорганизмы с удалённы* протеин», что говори* в пользу ранней реоиера41ик 111укерман Г И . Малашенков А И 191)2 . Скопни И.И. Беридтс ИЛ.2003| По данным большинства авюров при только консервативной терапии летальность значите.», но выше, чем при сочетании консервативной терапин и хирургического лечения [Mylonakis E.200L. Habib 0.200?] Sell 5 Sd вЦ1993} считают, что исюкардит с вовлечением только сгворок биопротеи хороню поддастся консервативному лечению

Оперативное лечение (вольных с 1ГЭ имеет сном особенжмггн. заключающиеся в иеиозмож!юсiн и ряде случаев полностью санирован. вгп фиеердечш.1с очаги инфекции, в технических сложностях реим плантации прите та к инфицированному и разрушенному фиброзному кольцу, часто приводящие к рецидиву ннфскннн и отрыву нротета

Необходимо изучить факторы, влияющие на протноз хирургического лечения МЭ. госпитальной и отдалённой летальности, л также определить наиболее информативны с методы кследоавнм н контроля состоянии ООЛМШ.Ч с I Г)

Особый интерес представляю) собой случаи рецидив нр\ юшет о течения нротезного жпжрщ его причины, подходы и техника операций ни разрушейном фиброзном кольце

В нашем центре, как и и других крупных кпрлиохнрур! ических клиник ежегодно растет количество операций протезирования клапанов сердца Несомненно совершенствуются лабораторно-нкстру ментальные методы исследования Было интересно щучить в ли мл ми ко развитие течение и результаты лечения 1акого грозного осложнения как ПЭ н зависимости от развитии диагностических приемов и увеличения опыта современной кардиохирургии

В литературе чаще изучается ГТЭ без нлешнфиктши локализации В нашем центре проблема ПЭ аортального клапана была подробно изучена и освещена (Иуксрмаи Г И М&тшюко» Л И . Скопни ИИ- Муралоа РМ Берндзе ИЗ,}, но категория больных с активным протезным тщ цригои митральною клапана. вызывающая также значительные трудности, как в плане диагностики, так н лечения, требует гюлробного анализа

Для объективной оценки эффективности применяемою нами хирургического метола лоеннн больных с активным протезным эндокардитом митральною клапана большое значен не нмее! анализ непосредственных н отдаленных ретудьтатов операций

В свяли выше изложенным, проблема активною протезного эндокардита является актуальной проблемой современней кардиохирургии .Данная прочтем л включена и план научных исследований НЦССХ имени АН Бакулева и входит а комплексную тему «Диагностика и лечение дисфутткции протезов ссрлшМ Nv государе т венной регистрации-01200001528).

Цель И ЗЛДЯЧН HCtlC,inRdlll(H

Цел wo пааонщсю исслскшинк irhdck анаин: непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения активного протезэюго эндокардита митрального клапана

Дня достижения поставленной пели были определены следующие задачи: I Определить лечебно-диагностические критерии, тактические и технические подходы яри лечении вольных с активным ПОМ К.

2. Провести анализ непосредственных и отдаленных рпульштм оперативных вшшпелкп:

3. Определить факторы риска развития ПЭМК„ факторы риски нкшаишай и отдалённой легальности, повторного развития П ) н парапротезкых фистул у исследуемых больных,

-I Разработать рояжснщт, направленные на снижение частоты развития ГГЭ, улучшение результатов хирургического лечения больных с протезный эндокардитом ч игрального клапана Ммучнаи iiouii Hia

Настоящее исследование юдостс* ыорнон н стране научной работой, посвяшсниой анализу непосредственных и отдаленных результатов больных активным ПЭМК

В работе прогнал нитрованы факторы риска госпитальной и отдаленной летальности, рецидива ПЭ. изучены также дефекты диагностических и тактических действии и важность определенных методов исследования.

Практическим шнчнчость пкеер питии

Мочение результатов операций у больных с активным нртезным ищокярлмтом имеет южное практическое значение Для объективной опенки эффективности хирургического .метола лечения

Принципиальную практическую ценность имеет детальное изучение ряsumIих и течения болстнн на всех клинико-диагностических доньях и определение дефектов в диагностике н лечении

Проведанное исследование имеет большую прак i ическую ценность для ирошо тирования результатов операций и выработки четких локтапин к моторным операциям

II С|]ПК'П |М ИСС.Н* EOIMHHH.

В исследовании подробно анализируются результаты лечения -4(1 больных с активным протезным эндокардитом митрального кланана. нахолишиич и НЦССХ имени А Н Ьакудева с января 1993 по декабрь 2004 года.

Диссертация состоит ю введения. пят i лап. tit мочения выводов, практических рекомендаций н списка иснолью ванной литер;п\ ры Работа изложена на 130 страницах, содержит 20 таблиц, 8 рисунков и 12 диаграмм Список литературы включает 170 источников.

Главаt ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Loarc Riviere в I646r впервые описал повреждение эндокарда нрн злокачественной лихорадке. па которую стали пристально обращать внимание кардиологи, микробиологи и и последствие хнруртн С того времени прошло более 350 лег, но, несмотря на современные достижения медицины, проблема инфекционного эндокарлнта(ИЭ) приобретает особую актуальность it связи с ростом заболеваемости в большинстае сгран К концу XX века заболеваемость увеличилась а 3-4 раза Щукерман Г.И,1990 Шевченко Ю Я ,1995 J "урсвич М.А., Тазнп С Я ,1999| Рост заболеваемости I Г> обусловлен широким распространением инъекционной наркомании кардночирургичесэснх операции, инназивных медицинских манипуляций и исследований 4 дли тельная катетеризация сосудов юнднрование сердца хронический гемодиализ и др.| В связи с ним появились особые клинические формы болезни: ИЭу наркоманов, протезный эндокардит (ЛЭ), И") у больных с имнлангнриканным электрокардносэиыуляпфом н нацистом. находящихся на программном гемодналнм:. эндокардит у реципиентов трансплантированного органа, потоком нал ьный ИГ) |С копии И И 2003, Мазуров В II, Уланова В И .2001 . Шевченко Ю Л . 1995|

ПЭ является относительно редким но грозным осложнением после протезирования клапанов сердца [Каир, G .Keys T.F. cl al . I993J Частота ID составляет от 1,1 ло 3.1% за пераые 12 месяцев и от 3,2 до 5.7% за 5 лет после оцарапни в недавнем иеаслокшн Эти шшшели составили соотвстстпенно 1 "в и 2-3 %|Mylonakis Е., CaJderwood S В 20011 11аибольнiнй риск развития IJ'3 отмечается в течение первых 6 месяцев после протс1нровани« клапанов сердар (особенно в течение первых 5-6 педель), и дальнейшей частота развития ПЭ снижается до 0.02-0.35% » год и общий риск составляет 5% за 10 лет Щукерман Г И . 1990 . Lytic B.W .|996|

Деление на ранний и поздний ПЭ вызвано особенностями микробиологических. клинических и диагностических данных, течением и к протоюм 'заболевания [Колесникова НИ.1991) Гсм. не менее, разделение ПЭ и зависимости от сроков возникновения остается спорным Некоторые ангоры различают ранний ПЭ. разившийся и сроки до ЬО дней после операиии, и поздний при сроках рашитня более 60 дней |DianuLcs W t Karchiner A.W ct al. 1973 , Truriingera T.IW9| Однако, но многих случая* инфицирование в сроки между 60 л ним и и 1 годом после операции, также имеет внутрибольннчную >тиологню. несмотря на отсроченное проявление забсишвання (Karclinwr A VV .Gibbons О W 1 У9-1| По>том\ целый ряд авторов предложили отнести I I ) к раннему , при развитии в первые 12 месяцев после тамены клапана и к шплнему в более поздние сроки | Possche KM. et aU997,Lytic BW,|995.,Dday Del al,2000 . Piper (\200 l . Сапнеп F.M 2000]. По классификации принятой в КЦССХ имени All. Бакулева ранний ПЭ развивается п сроки до 6 месяцев, а поздний ПЭ более полгода По данным Lytic B,W ct al в 46 (31.5%) hi J 46 случаен было отмечена ранни не раннего, а в 100 (68,5%) случаях позднего ПЭ|1.у()е В.W et al 1')%] ||Э митрального клапана встречается реже, но сравнению с аортальной мжйлкииииЦЗокКе K.M.et al .1997, Vlessvs W et al I9Q7 Sew SS.I993J

Было отмечено, что в течении первых месяцев после протезирования клапана риск развития ПЭ выше у пациентов с механическими протеммн. чем у пациентов с биологическими протезами, ik) после I газа наблюдается обратная картина[Г1еллстьер Л.Л, Истсрслорф М .1995] Многие авторы показали нов Минн не риска рашитня ПЭ у пациентов, опериро ванны ч но поводу инфекционного эндокардита. особенно в активной стадии заболевания [Horskoue D.et al,J995. Chastrc J I999J При лечении ПЭ предпочтение отдается сочетанпому хирургическому н консервативном)' лечению, хотя ПЭ в пределах створок 6 но протею в иногда можно лечит I. только консервативно!Fang Get al.l99,V BalakrisliBan MaliesJi el al ,2005} Многочисленные исследования докатали ггревосчодство чирургическою лечения по сравнению с консервативном терапией, Caldemood S B el al (1986), на примере ISO больных доказали, что одним из факторов. ухудшающим результаты было неоправданно длительное ношфввгивюс лечение Некоторые клиницисты, рекомендуют рсонерапию только при наличии больших неi станин с тромботмболичсскичи шмэодами. внетапиой остановкой сердца, дисфункцией клапана, и очень вирулентными мнкроор1ан1гшами[Лко\м1аМ E.F., 20031 Однако, смертность после та мены клапана ниже, чей после только консервативного лечения - 23% и 56% соответственно! Yh V,t. ,1994].

Этнологии

Входными яоротамн" инфекции я 45-65% случаев являются вмутрисосуднстые устройства и катетеры И исследовании I ang S ет a! [lang S et al.(9»)9] иг 117 посевов с центральных веночных катетеров, артериальных н мочевых портов, в 82 случаях посевы были положительными, а основной микрофлорой явились Si cpidcrmidis Si simulans и Si homims Другими источниками бактериемии являются урогеннгальный, желудочно-кишечный грата (ЖКТ) н манипуляции на них К транш горной бактериемии могут привести манипуляции в роговой полости лечение ну бои н даже травма десен при чистке тубов (Ьуткеннч ОМ, Виноградова TJ1. 1991, Неллетьср Л Л., Петерсдорф PI JW5,l.yi1c II VV ,I9951 Возможно нитраопсрацноннос инфицирование имплантируемою протею |(.'oui!itl L Dct al.,1986, Шевченко Ю.Л. 1995J Источником котам и нации может являться собственная кожа больного, вотдух операционной Микроорганизмы обнаруживаются при чистых операциях в области операционного ноля даже в условиях ламинарного потока воздуха. /Другим источником икграоперационной бактериемии яклястси annapai искусственного кровообращения Послсопсраиионныыи источниками также являются тлеьтрокардиостимулйторы и эндотряхеольные трубки Однако следует отметить, что самыми частыми причинами бактериемии являются раненая инфекция, мнфекпии пнутрисосуднстых какмерон мочевых путей, и пневмония [Vlessis A A, et al 1997 .l.yilc B,W.1995„ Hyde J A ei al 199Я Fang 0.е1в1.!993!

ПЭ остается нолю 1 нолот ичным заболеванием Коагулаю - негативные стафилококки и. прежде всего. Si. epidermidis. SLaurcos, являются преоблщющиии инфекционными агентами в первые ЬО дней после операции однако еиекф н встречаемость мнкроортаннзмов. ни змвдкпцих ПЭ в период от 2 до 12 месяцев после оперших, примерно сходны с таковыми в первыми 60 дней Ранний ПЭ часто вызываете* мегннмддин-уетойчнвым Staphyfaeoixu* epidariNicia, фамофинательными бациллами, грибами, и другими микроорганизмами НАСЕК-группы {Haem<tphtht\, AcmutbactHm. ( 'ardtabat tchiitN, Klkinella, Ktitgvlfo), которые чатце всего являются госпитальной инфекцией (Dossche К М . 1997 . Ptper С. et al 20011. Реже встречаются фнбы и мнкондазма | ГспоНаг F 2004 ,. Mnehrcke D.D. ei al .1995. Self S,S et al.19931- Ранний ПЭ вытван инфицированием искусственного клапана во время его им плантации или послеоперационной бактериемии В период до I года после операции более чем в 80% случаев коатулаэо- негативные стафилококки устойчивы практически ко всем бета лак I а чн им антибиотикам В тоже время, при ПЭ развившемся в пер иол более одного гола после операции, такая устойчивость отмечается лишь в 30% случаев |('alderwood S В el al .1485] Причиной развития ПЭ в период более ( года могут быть очаги хронической инфекции, имваэииные исследования. « том числе эндоскопические и хирургические вмешательства, стоматологические процедуры урогенителытые манипуляции, гран мы поверхности кожи и случайная инфекция [Белок В С .2000 .Гуревич М А,Тазнна С Я. 1999.НогекоНе Del al~l995J. При этом флора напоминает таковую при ИЭ наIникою клапана стрептококки, золотистый стафилококк, энтерококки и грамофииатсльные кокки Чаше всего встречаются Sir vtrutms и St !;.pttlenmdt\) [Hyde J.A. el al 1998.Karchmer \ W el al. 1996 .Vlessis A A el al IW|.

По данным J Thompson чаше других обнаружен стафилококк (стафилококковые еетпицемии криптогешюго происхождения), однако у 3050% пациентов источник поздней инфекции не был выявлен) Птошрноп J. El at.J976J Частот позднею Г1Э визншюго нош у ли мл негативными стафилококками, составляет примерно 15 е Ь Slr.vmdans является возбудителем в 25-30 % случаен, на долю других вилок стрептококков приходится 5-10% (Grainn J W. Cobbs CO., 19851.По данным Cowgill 1, D et aI поздний ПЭ вызывается St aureus в 23-28% случаев [CowgiU LDet ai.imi

I? НЦССХ имени А Н Бакулева с 1993-2003 г у больных с [ГЗ аортального клапана отмечена следующая картина выявления возбудителей: Si epidcrmichs 33.3% S< aureus 7,1% стрептококки -9.5% энтерококки 2.4%, грибы-7,1% и грамотриидпельиая культура 47%<СкогаШ И И.2003). По наблюдениям других отечественных авторов, в России удельный вес стрспгококка составляет 12.0 - 25.8% энтерококка 0,5 20%, стафилококка 15 56% t рамогрнпательная флора встречается н 3 8% анаэробные бактерии в 12% грибы в 2 3% положительных темокультур [Ьслобородов В Ь !W] Идетттнфи ииро валы различные виды стрептококков труппы В, однако самый частый возбудитель позднего М ) зеленящий стрептококк |Sli vmclans) Заслуживает внимании роль стрептококки трудны D, которые плохо лиагтюстирукмся, вызывают выраженное разрушение нарапротезного пространства и нередко способствуют вовлечению миокарда в патологический процесс <диагностируются абсцессы, повторные инфаркты миокардаV lessisA. А.,997]

Рак юрами. способствующими ит пит ж и последнего, являются манипуляции в полости рта хирургические вмешательства, тонзиллиты, фарингиты, синуситы, так называемый стоматологический сепсис, который чаше всею связывают с экстракцией зубов. Такой эндокардти отличается подосгрым печением, волнообразной лихорадкой, умеренными признаками активности патологического процесса и частыми нммунокомшкксными поражениями вцекулитом. нефритом миокардитом Ьлизкую клиническую картину имеет 1Г). вы (ванный Str bovis. который принадлежит к D группе. который обычно развивается на фоне патолзнмческнч изменений о кишечнике, нередко опухолевой природы

Раыичакм 12 разновидностей энтерококков, но Enterococcui laecahs н Iinterococcus foccium вызывают 85% и (0% эшерококковото I Г), cooIьеictне»но Энтерококки являются причиной ID а 5-11% случаев) Гуревич A-HJW. Беридзс И 4 200л] При этом очаги инфекции локализуются в ЖКТ и мочеполовом тракте Поэтому энтерококковый пиюкарлит встречается я основной у больных, перенесших операции на о рюшкой полости Он характеризуется крайне злок эч ествс н ны и течением, вплоть до отрыва протеза и устойчив к большинству лшибтникам широкого спектра действия ПЭ, вызываемый Si aureus, развивается после ииьазивных методов исследовании сердечно-сосудистой системы, в также на фоне стафилококковых кожных инфекций. нослеопераннотиюто остеомиелита грудины, абсцессов различной локализации болотистый стафилококк вызывает заболевание с острым начатом, часто поражает парапротезные структуры, гфотекает с гектической лихорадкой, высокой часто гон гнойно-сспгических и тромбо эмболических осложнений ПЭ вызванный коагулязонсгативкымн штаммами стафилококка (Si epidcrmidis, St saprophyticus* Si xyloxus и др.) о сличается значительно меньшей яркостью клинических проявлений, чем эилокардиг со St aureus Заболевание часю протекает с развитием тяжелых осложнений тромбоэмболии ми. абенеднрованием миокарда, легких. ночек, селезенки Коринебактерин (дифтсроиды) - грамположитслызые неспорообртую-шие палочки входят в состав микробной флоры верхних дыхательных путей Эндокардит. вызываемый лифтеро идами. отличается стертостью клинической еимгпоматики. склонностью к формированию мнокарднюв. нефритов, васку лотов Ча последние 20-30 дет этиология I D клапана существенно изменилась 13сб большее "значение приобретает условно-патогенная микрофлора Длительное применение антибиотиков вызвало увеличение количеств случаен ipHOBomoio ПЭ. Одну из ведущих ролей играют также 1рамотрипательные аэробы. грибы и стрептококки IK видовой состав сходен с ИЭ нагнвных клапанов. но количество положительных семокулктур амию: граматрипазелытая микрофлор» - 20%» грибы - (0-12%. стрептококки - 5-10%, лнфтероиды - 8-10% другие возбудители - 5-10% (Skdian J.D. ct al. 1998J ГГЭ. вы званный грэчогри нагель ной гемокультурой, встречается в 24.6% случаев, грамотрншттсяьные аэробы вычисляются в 20*% случаев раннего и в 10% случаев позднего ПЭ [Karchmer AW el al-.1996| Спектр грамотринатсльных бактерий довольно широк Hemophilus species. I-; coli, Klebsiella spccics, Proteus species, Pseudomoncis species, Serratia Тенденция к учащению ПЭ. вызванного грамотрицагслыюй флорой, обусловлена увеличением числа лиц со сниженным нмму ннтстом. зпо> потребляющих наркотиками, алкоголем, и страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями (I у рсвич М А Тазнна С Я .1990]

В качестве потенциальных возбудителей описаю Е. coli, для которой характерно вторичное поражение эндокарда. практически не поддающегося антибактерналиной терапии, синепюйная палочка. вызывающая тяжелый эндокардит с яркими клиническими проявлениями, часто с клиникой септического июка и выявляемыми при этом небольшими вегетация ми разрушением фиброзного кольца и отрывом протеза. Сообщается об учащении ПЭ. вызванного анаэробной флорой Механизм повреждающего действии анаэробов на эндотелий не изучен lie исключено, что покреяшпюшая роль анаэробных бак герий реализуется только в ассоциации с аэробными м икроорганизчач и Бслобородова II1) считает, что в патогенезе ИЭ первичное поражение нщокарда вызываю! анаэробы |Хабнб O il. Кедобородоаа I! В ,20041 Анаэробный эндокардит характеризует яркая активность патологического процесса, рефрактерное п. к традиционной терапии антибиотиками, высокая - до 46% летальность. К клиническим особенностям эндокардита вызванного анаэробной флорой, относится образование тромбофлебитов. высокий риск артериальных шболнй в Оосулы легких, сердца. головного мозга

Мккст-ннфскция частый спутник нмму нолелреесивных состояний при печении цнкклатиками. стероидными горишм и лип злоупотребляющих наркотиками

Возрастает роль грибков в развитии Г13. Это, обусловлено широким исноль юванием антибактериальных средств, кортикоетероидов. увеличением числа л ни, использующих внутривенно наркотики Особенностями течения 1рнбкояого НЭ являются высокая степень активности процесса, образование гитан тскнч но стаций н иикотнческнх аиеярнтм, склонность к |ромбозмболическим осложнениям и неэффективноеть консервативной терапии Наиболее часто обнаруживаются дрожлссподобныс и истинные трибы (p. Candida. Aspergillus Sp„ Htstoplasina Sp и др.), которые обладают выраженной громкостью не только к эндокарду, но и к чио- и перикарду, нередко вызывая панкарднт Обсуждается роль 128 разновидностей микроорганизмов в качестве возбудителей заболевания

Особенности современной этиологии ГО тестю связаны с проблемой низкой выеевземостн микроорганизмов из кровяного русла, ЮЛ Шевченко приводи! высокий процент стерильности гемо куль тур при П!Э-45% [Шевченко КХВ.1995]. С целью повышения эффективности бащиологнчесжой дмгиоаш автором предпринята попытка исследования не только венозной, но и артериальной крови, где положительные артериальные гемокультуры были получены у 85% больных, причем соответствующие штаммы микроорганизмов высевались и из операционного материала

Патоморфологня

По мнению И М. Черспанина. термит! ПЭ характеризует генерализованную реакцию организма и развитие воспалительных изменений в нтдокарде [Черепашш H.M.1999j При этом поражаю 1ся наранротешые ткани с частым формирование» абсцессов (Рисунок №1)

Рисунок ЛИ. Разрушение нирапротг шы\ структу р и отрыв протеза на полуокрушопн

С точки зрения сспсисологнн. зта форма ИЭ является вариантом □тисненного сепсиса с первичным очагом в протезе клапана |Шевченко Ю. В. 1995] Наличие инородного тела в сердце является благоприятным факторам для внедрения и пере ист ировання микрофлоры Инфекции обычно распространяется на фиброзное кольцо, приводя к формированию абсцессов н дисфункции протеза с развитием iсwoдинамически значимой парапротезной регургитаннн Так по данным Karelirner A VV из 85 пациентов с ПЭ, поражение фиброзного кольца отмечено у 42%, абсцесс миокарда у 1-1%. а при вскрытии 74 пациентов с ПЭ поражение фиброзного кольца отмечено у 85%. миокарлнальный абецесс-у 32% |kardimer A. W et al . 199б|

При инфицировании биопротеза, чаше отмечается разрушение створок биопрочеза и декаднцимированные участки при протешрованин клапанов у больных с ревматическими пороками, очевидно, является тем местом «наименьшего сопротивления и наибольшей уязвимости» (locus minoris resistentiac). где преимущественно и формируются в последутощем различных размеров вегетации [Готнн I t 1н>рнн В.Пч.19%1. Клинические проявления ПЭ при развитии до MJ дней после операции могут маскироваться осложнениями операции иш другими проявлениями nociкарлиог омного синдрома Периферические признаки If. раннего ПЭ отмечаются у 45%, эмболии п ЦК С у 5% при позднем ПЭ -соответственно у 21% к 26% пациентов |ChasHc J, ГтошНс! J L .19991 ilflTOIrut)

Формула, Определяющая развитие ИЭ. состоит иг трех составляющих бактериемия, iраина эндокарда. ослабление резистентности организма После тфОтстнровапия плагинов сер дна имеется лефект тндокарла, то есть плацдарм для колонизации микробов, также присутствует снижение иммунитета и почти всегда случается гран шторная бактериемия Основная этнологическая роль принадлежи! циркуляции микробов в кровяном русле Бак терне мин St aureus один из факторов риска ПЭ. "Значительно меньшая вирулентность у нгкдермалмюго стафилококке и i-рунпы стрептококков При определенных условиях происходит фикса1 итя бактерий к клапанному и париетальному эндокарду, в основном между манжеткой протеза н фиброзным кольцом Колонизация микробов с выпадением фибрина образует вет стации, внутри которой микробы нслос г> I u I и действию антибиотиков или защитным силам организма Факторы, облегчающие адгезию микроорганизмов на тндотслиальной поверхности, могут быть разделены на 2 группы честные н общие К первым относятся мифологические изменения протезированного клапана, а также изменения сердечной гемодинамики. связанные с пороками сердца Важными факторами в патогенезе ПЭ считаются тип jrpoTeia. предшествующий ИЭ нвтивного клапана, мужской пол и продолжительность искусственного кровообращения (ИК) [Hyde J-A. et а1.1998| В поврежденных участках ненжарда имеется фибронектнн, который вырабатывается тчотелиалысыми клетками, тромбоцитами и фибробласгами в ответ на повреждение эндотелий сосудов 1 Белое Б.С .2000 .Hanoi RJ.I087. Livornese 1. L kor/emovski 0,1992J Растворимая форма фибронсктина святываегся с субэпдотслнаяь-ным коллагеном Рецепторы на фибронектнн присутствуют на поверхности Steam. Strvtriduu, стрептококков группы А, С и Ci. иперококков, Sn pneumoniae н I' albicans Растворимый фибронектнн связывается с циркулирующими бактериями и связывается с поврежденным »шпелнсм. Baddour L М at all считают, что на поверхности Si.epidermidTs имеется гликокаликс, который стюсоостнуст адгезии на протезе iBacklour I М ст al JW], Фнбрамекгнн имеег несколько связуюшнх той, благодаря которым одновременно может связываться с фибрином, коллагеном, клетками микроорганизмов, облегчая агрегацию бактерий. Вслед та адгезией микроорганизмов отмечается рост вет стаций и эмболизання фрагментами ист станин Скопление фибрина связано с тканевым к факторами (тканевым громбопластнном, который связывается с фактором вырабатываемыми лнлозелиальными клетками, фиброблаетами или моноцитами. при взаимодействии с бактериями Новые слои фибрина накапливаются над скоплением микроорганизмов, приводи к росту встетапий Инфицирование может начинаться с абактернальных тромботнческнх наложений при гранзнюршй бактериемии [Daniel W G.cl al. 1993]. За счет адгезии стафилококков на внутрисердечных швах развивается ранний ПЭ Дотятлннтельнымн периоперапмоннымн источниками инфекции являются артериальные системы, внутривенные и уретральные катетеры, сердечные заплаты, эгцютракеальiтые трубки и т.д. При имплантации «троте» миокард етатювнтся более восприимчивым к инфекции [воспаление начинается с манжеты протезд клапана и локализуете!) в фиброзном кольце Далее образуются аннулярмые абсцессы, которые вызывают отрыв протеза, формирование нарэпротешых фистул |Чсренаннн И М . 19991

К общим факторам, облетающим развитие ПЭ. могут быть отнесены выраженные изменения системы естественной ре же тент ноет и. наблюдающиеся у больных, леченных яммуносупресснвной терапией, наркоманов, алкоголиков, лиц пожилою возраста, люден имеющих определенные нарушения в HLA системе гистосовмсстнмосги [Серебряная I I В. Жнберт i Иммунологичеекие изменения при ПЭ затрагивают как гуморальные, гак и клеточные факторы системы защиты организма ]Буткевнч О.М, Винотрадова ТЛ.199Ц Изменении иммунитета при ИЭ

-затрагиваю! клеточные (угнетение Т-систеиы н гиперфункция li-лнмфоцитов) н гуморальные факторы полнклановуто продукцию зутолнтнтел (криоглобудниы. ревматоидный факюр. ан i нмнокардиал ьные антитела), мару шенне механизмов активации комплемента, образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). В современных исследованиях важное значение придается гиперпродукции !Ц1К. iuk как ич дегюзипня н тканях вызывает миокардит. глоиср)лонефрнт, артрит и другие осложнения боле-шн |Ашинов И А-,1999] Ряд иммунологических изменений при ПЭ может возникать вюрнчно вследствие наличия а сердце активного очага инфекции, аст снимании и лечения кор1икоетероилами и лнтноактериальнычи средствами Поскольку в большинстве клиник ой нммунззом статусе больных до онератзии врачи имеют мало нп|}юрмании, то вероятность возникновения ПЭ и других осложнений на фоне нммуподефишпа представляется трудным Следует подчеркнут, что вопрос О характере иммунологических нарушений мри ПЭ требует дальнейшею изучения

Таким образом, можно обозначить несколько стадий разпипзя ПЭ

1)ип<(н:щтттнтлетческукк характеризующуюся транзит орной бактериемией с засеванием микробов tta подготовленную ночву (между манжеткой протею н дефектом эндокарда 1. формированием мнкроб>н>грлмботическнх net стации к связанных с ними тромбоэмболичееккх осложнений,

2) имлтннинпя iwtu' iMiym. при которой региефируе1ся развернутая картина повреждения внутренних органов, появляются диффузный гломерулопсфрнт, каску лит и миокардит,

3 у > utmpotj) ическухк прояпдяюи 1уюся тяжелыми и необратимыми поражениями внутренних органов с возникновением полнорзиююй недостаточное!и. nenpoiy моральной активации и неэффективностью консервативного лечения.

Ранний ПЭ часто вовлекает в процесс соединение между манжезкой протеза и фиброзным кольцом, что в дальнейшем может вызван, отрыв протеза или образование около клапанных абсцессом |l lydc J. A.et al, 1948]

Парапротсзные абсцессы предрасполагают к образованию гшрапротезной фистулы, прорыву в другие камеры сердца шн же в перикард [Vlcssis A.Aei al.,J997,Lylle В W, 1995 Jlatakmluia M 2005]. что неизбежно требует реоперацнн, независимо от типа протеза Частота миокарднальных и наранротезных абсцессов при ПЭ механического протеи, составляет ^8 % и 63 %. соответственно [Moon.MRei а!.2001] Разрушение проводящей системы сердца также может наблюдаться при вовлечении околоклапаниых структур Это проявляст см нарушениями проводимости и аритмиями (Шевченко Ю.Л,.1995] Эмбоднзания фрагментами вегетаций клинически проявляется у II-43% пациентов |SaIgadin A V ,1987,, Slivcn М CXI9981 Karclnner A W ho данным ау топсии отмечает twhvihh до 65% случаев jKarchmcr a,W,ei al.1996] Вследствие хронической эмболизации развиваются метастатические очаги При этом любой оргии или ткань могу т бы тт. инфицированы гематогенно. включая селезенку, тючки, головной мои. мозговую оболочку, перикард н кости Метастатическая инфекция проявляется в виде местных признаков и симптомов или в виде постоянной, длительной лихорадки на фоне антибактериальной терапии |Ьслобородов 11.1»,1999| При эндокардите механических протезов в инфекционный процесс обычно вовлекается манжета протеза и окружающие ткани Материал, из которого ипотовлен механический протез, препятствуют адгезии микроорганитмов к запнрательным элементам или диска протеза, до тех тюр как они свободны от тромботнческих наложений (Piper С" el л! ,2001 ] Особенность вегетаций заключается в том, что они удерживаются на поверхности протеза при нмеоком токе крови, зашитая микроорганизмы от воздействия антибиоз и ков| Hyde J A ct a 1.1998. Piper С ei al .2001 ].

В 13-40 % случаев ПЭ сопутствует тромбообразование на протезе, которое, в зависимости 01 локализации и величины, может вызывать нарушение функции протеза или являться источником тмболией |11сллсп>ер Л Л, Пстерслорф Р. Г 1995 . Stivcn М ОЛ9Щ.

При инфицировании каркасных биопротсюв. в процесс вовлекаются створки или манжета протеза Однако био протезы менее восприимчивы к ранней инфекции, которая часто ограничивается сгворками протеза fSeii S S el al., 1993]. тем самым повышая вероятности лечения антибиотиками, но увеличивая возможность поздней сердечной нсдостатом носги из-за дегенеративных изменении створок. Это может также предрасположить к поздней инфекции из-за внедрения организмов на участках дегенерации створок [Vtcssds Л.Л.е! и]„1997,, Moon.M R el al .2001 ] Риск ннфекнноиного процесса в области швов манжетки и фиброзного кольца у биопротезов меньше, однако, гштогенетсчсски может и подвергаться также как и механический протез |Mylonakis E.Caldcrwood S.B.200I |. и может формировать абсцессы фиброзного кольца |Sen S.S. ct al. 1993]. Поздний ГП. а отличие от раннего, в ocwbhom. ограничивается в переделах створок био)|ро1еза Даже в отсутствие предшествующего ПЭ. дегенерат нвпо-нзмсненные участки биологических протезов предрасположены к внедрению микроорганизмов [Balaknshaan Mahcsh el а] .2005] Клиника

Г1Э отличается значительным многообразием симптомов, что вызывает трудное Iи в диагностике Г1Э может начаться остро с появлении нспраанль-ною тина лихорадки. ознобов, профузны.ч потоотделений, тяжелой общей интоксикации Тем самим может протекать с субфсбрняьной температурой, а порою высокой гектической лихорадкой В зтой связи, мноте авторы подчёркивают необходимость тщательной опенки для исключения ПЭ у больных с длительной лихорадкой неясного генсза |Mnggtf A.tW. Balnknshnia М 2005]

Обычные клинические проявления ИЭ включают постоянную лихорадку. анорсксию. 1ювый шум, атриовстпрнку лирную блокаду, застойную сердечную недостаточность, и т|юмбозмболические эпизоды ( Г» Инфаркт миокарда вследствие ТЭ коронарных сосудов и внезапная смерть при отрыве црогеза являются наиболее драматическими случаями ПЭ t Sell

SSd а» . 1993. Vlessis А Л ei al. I997j.yilc В W .1995 Kenflilli A l.t al. 2001]. Наиболее частым симптомом Ю является лихорадка, которая встречается у 95-97*«. больных [Stem Р D .1996] Характер се разнообразный от периодическою субфебрилитета ДО постоянной гектнческой лихорадки На фож субфебрилитета или нормальной температуры тела могут быть подъемы температуры в необычное для ей измерения время Озноб - важный, но иетюстояннмй симптом заболевания Он может варьировать от легкою познабливания до потрясающего озноба с резким повышением температуры тела и последующим ирофу шым потоотделением, которое не облегчает состояния бального На фоне повышения температуры тела у 20% больных бывают нолнаргромналгин [Вслобородов В.Б. .1999] Такое начало. a частности, типично выеоко'внрулентнай микрофлорой • стафилококками, энтерококками и грамотрипательными бактериями Лихорадка может быть минимальной или даже отсутствовать при тяжелой сердечной недостаточности у ослабленных больных, у больных с хронической почечной недостаточностью, у пациентов пожилого н старческого возраста [Мурло» Р М.2001 .Genoa К С .2003,1Есллетмр Л Л, Петерсдорф Р Г ,\т\

Важнейшими в диагностическом плане являются изменения со стороны сердца эндокарда и миокарда При лом следует подчеркнуть, что существенное значение имеют не столько фиксируемые одшкрапю патологические аускультагнвныс признаки, сколько динамический: изменение их характера в форме появления новых данных, являющихся предвестникам и развития сердечной недос та точности |Нукерман 1990 .Белобородое В .Б., 1990 , Гурепич VI А . Тазнна С Я . 1999] О поражении миокарда могут свндстсльст вовать несоответствие между выраженностью пороки и сердечной недостаточностью. нарастающий характер декомпенсации с преобладанием нравожс-зудочковой или тотальной недостаточности кровообращения. тяжелые нарушения ритма н проводимости. Существенными дня постановки диагноза являются наличие желудочковой и наджслудочковой эстрасистодии jfalderwood S.Bel al ,1986] Причем миокардиальное поражение при ПЭ бывает настолько выраженным (морфологически картин тяжелого диффузного инфекционпоaLicpi ическою миокардита), что в подобных случаях используется термин '■инфекционный зпдомиокарлнт» У ряда больных отмечаются периферические проявления ГТстехнн на коньюктивс. счит истых оболочках рта. конечностях Узелки Ослера маленькие, болезненные подкожные узелки и подушечках пальцев, которые сохраняются от нескольких часов до нескольких дней Повреждения Джену ея- маленькие безболезненные три те маточные или геморрагические. пятнистые повреждения на ладонях и 1МДОШШ - incjfCTBHC сегггнчсскнх ЭМболов [Белобородой В-Б., 1999 , Белов Б,С .20001 Неврологические осложнения отмечаются у 30-40% наютентов с П*Э |Шевченко ЮЛ .1995 .Bush LM . JoJmson О С , 1992}.что указано на таблице Х*1

Таблица Л;1.( раннительные данные h(B]w.ioi ичеекмх осложнений ИЭ нашвнш о KiainiMri (II )llk) и II I П 'honias FJlHIl) осложнсння МЭНК(%) пэ(%)

Инсульт 15 -2, г >нцефалопач ня 9 s

Эмболия сетчатки 3 3

Головная боль 4 3

Микотичеекая аневризма 3

Абсцесс 2 3

Менингит

Всего У1 34

Невропатические н|юянлення в виде ишемнческого инсульта, внугрнмотгового или субардхнонлалыю! о кроной мияния могут быть настолько тяжелыми, что маскируют клинику и затрудняют диагностику ПЭ По ланпым Ре!ннк ИИ. 64.5% больных имели сочетание Г) и

23 геморрагического синдрома, 45% i еморрат ичсекии синдром и ЦНС и лишь 6% больных имели изолированный D синдром |Резник И И .2004 | Н редких случаях кроаоиьзняния развиваются вследствие разрыва микошчееких аневризм, разрыва артерии m-за инфекционного артериита или кровоизлияния в инфарктную зону. При вирулентной флоре Si aureus отмечаются абсцессы в ткани мозга |Камег М.С. Ilarl R.G |ЭД||. Неврологические проявления иногда начинаются с выраженных головных болей при микотических аневризмах, или проявляются энцефалопатией |FranciotiPJ,1W7]

Системная тромбоэмболия - один ит часто встречающихся признаков ПЭ. На первом месте но частоте занимают ТЭ в почки и селезенку [Резник И.И.200*11 Наряду с этим появились сообщения об увеличении частоты ТЭ в головной моя. а ни данным Тюрина И И ТЭ даже заняли первое место в структуре данного синдрома [Тюрин В П.2001) ТЭ в ЦИС, в основном в бассейн средней мозговой артерии, отметается у 15-20% пациентов [Пукерман Г. II и лр. IWO .Hart R G.ct al .10901 Известно, что на частоту ТЭ осложнений оказывает шлиниие фи фактора ммшкиия, локализация инфекционного очага на клапанах сердца и размер вететаций Ьолмкинсиюм авторов [Тюрин В П.,2001] отмечается максимальный риск ТЭ при зндокардте. вызванном стафилококком, особенно долог истым Вегетации более 10 мм связаны с более высокой частотой эмболий. однако гю другим литературным данным, четкой взаимосвязи между размерами ветеганин и частотой ТЭ не прослеживается. Митральная локализация вегетации занимает первое место по частоте ГЭ эпизодов. в связи с рыхлой структурой вегетаций. вследствие малой линейной скорости кровотока и ниткога фаднента давления (Тюрин В П .20011 Традиционно, одним из показаний к реоперации при ПЭ является рецидив нруюший "1Э синдром (два эпизода и более! [l>urack D,T el a1,.(994J Заслуживают внимания эмболотеиные инфаркты миокарда В подобных случаях нарялу с мелко- и кру гшоочаговыми инфарктами миокарда могут формироваться очаювые миомшщш н некрозы миокарда вплоть ло развития аневризм, что клинически не ошгмисх от острых тр а и с мурал иных, крупгюочатовмх поражений при ншемнчсской болезни серлна Однако инфаркты миокарда при ПЭ чаше протекают без выраженного ангииозною синдрома. проявляясь ранней или нарастающей недостаточностью кровообращения Иногда на ауюпении при ПЭ можно обнаружить мелокоочаговыс ши даже крупноочаговые повреждения миокарда без еоогнетет иуюшей клинической симптоматики [Гуревнч М А Лаз и на С Я .1999]. Подобная диссоциация, гю~ видимому, обусловлена более частым поражением при ПЭ мелких коронарных артерий и общим тяжелым состоянием нацистов Эмболия н сосуды конечностей проявляется болями и выраженной ишемией а в брыжеечные артерии - болями в животе и кишечной непроходимостью Эмболии в почки может протекать бессимптомно или болями, с макро- или микрогематурией, но редко приводит к клинически значимому нарушению функции почек Почечная недостаточное гь вследствие гл о м еру л о нефрита и инфаркта почек приводит к гематурии и азотемии [Johnson С C,J992|

К опасным осложнениям ПЭ относится образование иекмышечных в ну трисерлечных абсцессов Причиной абсцессов, как правило, является распространение воспалительного инфильтрата из-под организованного тромба вглубь миокарда Клинически они проявляются нарушениями ритма и проводимости вплоть до полной атрноаснтрикулярной блокады при расположении вблизи проводящих путей

Абсцесс селезенки может быть причиной длительной лихорадки и может вызвать раздражение диафрагмы с признаками плеврита ичн болью в левом плече Однако боль в животе и спленомесалия в по.тонине случаев могут отсутствовать УЧИ. КТ и МРТ внутренних органов являются лучшими тестами в диагностике этого осложнения, с чувствительностью н специфичностью 90 - 95% соответственно |Mudirckc DD el al.1995] {.'пленочегалмя раньше встречалась у большинства больных, в настоящее время она наблюдается у 40 - 50% пациентов с ПЭ | Газнна С Я J 999]

Клиническая картина пиджга Г1Э мало отличается от картины классических бактериальных издокардтов, протекающих подостро дихоралка, недомогание. гютери массы тела, пстсхии. снлсномстллмй. гематурия, анемия, изменение характера старых и появление новых нгумов, нарастающая сердечная недостаточность и системная эмболизацня.

Диагностика

Диагноз ПЭ зачастую труден и требует ни ret рации клинических, лабораторных и эхокардиографнчеекнч ланных|Ма!Шг Н.Н. Johnson W.D.I 980] Одним ит основных методов, является посев крови на стерильность Необходимы мноюкратные посевы, взятые перед началом азггибяктсрнальиой терапии [Vlcssis A Act al . [W7.Lylle B.W RetuuilH A. el al.,200l,Sett S S.ei al .1993J Гсмокулыура бывает отрицательной, если она oepeiCH на фоне предшествующей ангнбнотнкогерагшн Постоянна бактериемия бет другого признака эндокардита ' нрелвесгник развития ПЭ |laiiji get а],1493]. Часто первыми клинически проявляются внесердечные осложнения ПЭ. Следует проводить более тщательное обследование пациентов с протезами клапанов сердца и лихорадкой, бактериемией или эпизодами эмболии

При подозрении на ПЭ посевы крови на стерильность слсдуе1 ocv meti или 1 и до назначения аззтибио гиков или после кратковременной их отмены (если позволяет состояние больного). Число посевов должно быть зн.* менее 5 6 Посевы следует проводить на I -2-е сутки после госпитализации с предположительным диагнозом 11Э.

Следует различать постоянную бакзериемню от трягаигорной Получение положительных м стократных гемокультур за 2-1 часа и более говорит 3s пользу ПЭ (Ашшзов Н А , 1999 .Белов Б С. 2003. Гуревич М А.Тазииа t Я.1999| Микроорганизмы можно разделить на три труппы обычно вызывающее ПЭ. редко вызывающее ПЭ и занимающее про межуточное положение, например, S| aureus, наличие которого в кропи может и не бы1ь признаком ПЭ. Наконец при бактериемии следует учи плиц 11- возможное! i> наличии альтернативного источника бактериемии При диагностике обычно ис пользуются критерии, предложенные групгюй Пике f ndocardms Service иод руководством Duiack I) Т,(. IW4) (Таблица №*2) ТйЯниц ,V2, Крнзернн лнимнил ннфскнноннито ш.шклр.шта

Ьольшие критерии 1 Положительная гемокультура В двух и более посевах

2 .Эхо-признаки вовлечения эндокарда Дополнительный эхоситнал. признаки нестабильности протеза. регургитаз1ии. абсцессы.

Малые критерии 1 Предрас положенноеть Вну ipnвенные наркоманы

2 Лихорадка 38 градусов ж) Цельсию и более

З.Сосудистые проявления Т/х инкотнческие аневризмы, внутричерепные кровоизлияния. Janeway повреждения

•t Иммунологические проявления Узелки Ослсра, пятна Рота, гломерулонефрмт. ревмофакюр

5 Микробиология Положительная гемокультура не соответствуюшая большим критериям

6. Эхокардиография Не соответствующая большим критерия яг

Лпстгнуриын анфекннщтнын ии»нкц/»птгг

IiltrrpyMCHT9LIMIЫС Kpilll'|HH(

Микроорганизмы обнаруженные при посеве или гистологическом исследований вегетапнй, эмболов исгстаиий или внутрисердечных абсцессов Ист станин или внутриесрдечтгыс абсцессы. с гистологическим подтверждением активности эндокардита

Клнтнтчсские критерии, которые подробно описаны и таблице Ле2 Два больших критерия, или один большой и три малых критерия, или же 27 пять МОЛЫХ критериев Bll-LW'MUHtl HlltitCKlltHtNllhlil tlH)tlt;apr)Ultl

Признаки, согласующиеся с инфекционным эндокардитом, ио недостаточные лдя постановки достоверного диагноза эндокардите, но н не исключают его /!iitfw\itF>finwu mk'KUfKHim искшпикпнм

Однозначно установленный диагноз друзой патологии с проявлениями как при эщюкардите. так и разрешение проявлений эндокардита при антнбнотнко герани и в течение 4-х дней и менее. Отсутствие патологических изменений на операции или аутопсии после аптибнотнкотерапнн в течение 4* х дней и менее исключает диагноз ПЭ

Использование указанных выше критериев значительно снижает вероятность ошибочного диагноза ПЭ При ттом нацисты отнесенные к группе с возможным эндокардитом, должны рассматривания как пациенты с установленным диагнозом эндокардита При подозрении на бактериемию Koaiyjiaioiiei атнвнымн стафилококками или дифгериодачи следует учитывать высокую вероятность загрязнения гемокультуры и для гютверждения диагноза необходимо наличие многократных посевов одинаковых микроорганизмов [Белое Б С .2003. Гуревнч М А . IWOJ

Бактериемия у пациентов с ПЭ постоя иная, поэтому пет никакого преимущества при взятии кулыур на пике температуры также частота положительных гемокультур в артериальной и венозной крови почти одинакова. Основная причина отрицательной гемокулыуры при ПЭ -предшествующая ангнбиогнкотерапия [Цукерман Г И 1989J .'ItiiHtpanwpHHf utciftUmaniM

Гил о- и нормохромнзя анемия, встречается более чем у I '2 больных Почти постоянный признак ПЭ значительное повышение СОЭ лю 50 70 ММ'Ч Число лейкоцитов варьирует в широких пределах: от лейкопении до гиперлейкоютгоза, чаще со сдвигом влево, что чаше указывает на присоединение ыюРНю-сешичсскнх осложнений или на возможность стафилококковой формы ПЭ

Гистологическое исследование операционного материала в диагностике ПЭ даёт исчерпывающую информацию |Голосовская М.Д ,1996) ZKttiKoptitKt. ~ро tfmH

Существенно помогает н диагностике эх о кардиографии ее кос исследование, хотя интерпретации этих данных норой достаточно сложна Эхоклрднография (ЭхоКГ) должна бить выполнена во всех случаях подозреваемого ПЭ. и четко должна характеризовать транспрогезную гемодинамику и обнаруживать вегетации, абсцессы, шунты, и тд (Bonnow K-O.et al ,l998.,t.eiigye] M .1997] Оценивается также стабильность протеза и движение створок биопротезов. При ПЭ механического протеза, интенсивные отражения от протеза ограничивают ее способность обнаружить вегетации. особенно от митрального протеза [VongpaTanasin W el al.J996| Отрицательные данные Эх о КГ не исключают ПЭ Чресннщеводная эхокардиотрафня (THE) помотает в раннем выявлении ПЭ. за счет более высокой чувствительности по сравнению с фаисторакальной эхокарлиографиен (ТТЕ). TEE особснтю чувствительна при обнаружении нарагтротстных абсцессов и .тисфункции протеза в виде стеноза, petypi нишнн, паранротезной фистулы, и вегеыции размером всего 1 - 2 мм. особенно а о тошен и и митрального протеза | Piper С et з1,200 (. Vongpalanasin W ei al .1996]. Чунсгангелыюсть и специфичность TEE приближаются к 100% и К3% соответственно, по сравнению с гистоморфолот ическнми находками [Lerigyel М. 1997] Однако TEF rsc может достаточтю оценить переднюю часть аортального протеза, особенно в присутствии митрального nportna, и таким образом ГЕЕ и ТТЕ mois t бы п. необходимы для полной опенки ПЭ [Vongpalanasin W ei al.1996] *>то связано с нередкой локалнзацней абсцессов в тонах недоступных сканированию, а также отсутствием «радиста плотности между массами абснссса и окружающими его тканями Информация заменю возрастает при 'ГЕЕ. Диагностика Г1Э представляет значительные трудности, особенно в митральной П01ИЦИИИ Маскирующий >ффек! протеза не позволяет с достаточной определенное!wo юзуилнофовать вегетации. искажает степень митральной регургнтаиим, не дает возможности дифференцировать «протезную» регургнтацню от парапротезной, вызванной эндокардитом ТТЕ позволяет выявить вегетации а 25% случаен но утолщению протезного колыта, неровным контурам его. флотирующему характеру црилежаших тканей |Dank«t Jet al.,1995] Использование ГЕЕ обеспечивает визуализацию их в 80% случаев TEE позволяет визуализировать вегетации меньших размеров и обладает большей разрешающей способностью по сравнению с ТТЕ |Белов BC.2000J. Оценить степень perypinraiwH па митральном протезе возможно лишь в парастерналыюй позиции по длиной оси. чтобы избежать эффекта от реверберации протеза (Dankett J et al,1905] TEE позволяет определить митральную паранротезную струю рсчургитании внутри левою предсердия без помех от при i eia, отдифференцировать нормальную транспротезную регургнтапию от патологической по выраженности турбулентности и фазе систолы ГЕЕ имеет высокую диагностическую ценность в диагностике гкрианнулярных осложнений ПЭ |7?| TEE в 90% идентифицировала перианну дярные абсцессы, в ЦИ'^ослу чаев-исевдоанев-ризмы н фистулы Несмотря па высокую чувствительность TEE. иногда вегетации сложно дифференцировать от тромбов или пштуса [Мивде А.,1993]. Ложноотрипа тельная диагностика TEE сосгавлясг -1-16% [Shivcly B.K.ci al .1991]

В раннем послеоперационном периоде необходимо проведение полного ЭхоКГ. чтобы выяснить все темодннамнчсскне характеристики только что имплантированного протеза, особое внимание следует обращать на наличие парапротезных фистул. Повторные исследования, зафиксировавшие вновь появившуюся или усилившуюся но сравнению с исходной, послеоперационной. струю послеоперационной ретуртитании. особенно при слабо выраженных симптомах септического процесса позволяет поставил, диагноз ПЭ |Dankett J et al. 1995] (рису нок №2)

Рисунок Л*2.Вс)папин ми чшратьиом npotcit.

Рентгенологические исокдования. катетеризация сер лил и другие дополнительные методы исследования при ПЭ длют очень скудную информацию Матзтнтно-резонансная тоыог рафия (МРТ) выполняете* при Г1Э для распознавания инфекционных пернпротезных сигналов от тканей, лаже до развития отклонений потока крои и гиги наранротезтюй фистулы, и позволяет различать протезную и (тарапротезкую регургнгапню iVoiigpaiajiasm Wei al ,19%} Дня обнару жения сопутствующей коронарной патологии обычно производится короннрография, но процедура иногда бы пае" опасной при больших подвижных вететаинях [ТТиетту С ct а). 1Ч76|

Cowgrll L D d al считают, что дифференциальная диагностика раннего ПЭ может быть трудной а раннем послеоперационном периоде. в случае развития раневой инфекции, пненмонни, септического флебита. урогсниталь-ной инфекции и гюегкардно томною синдрома [Coniiill L D. el al.1986] Лечение

Консервативное лечение ПЭ представляет сложную задачу» прежде всего из-за постоянно меняющихся возбудителей болезни, появ.гения новых штаммов внутри ОДНОГО вила микроорганизмом. продолжающегося широкого, раннего н нерационального использования высокоактивных антимикробных средств При частом отрицательном посеве крови, во многих случаях ПЭ преобладают не столько септических проявления, сколько н м муноком плене ны с процессы.

Консервативное лечение ПЭ должно 6м и, но возможности этнотропным. продолжительным не менее 8 недель При нарастании признаков иммунного конфликта в виде глом с ру до неф р ита, васкулита, миокардита, а также проявлений септического шока, возможно использование глюкокортнкондов как и применеттие иммутютераннн н дезинтоксикации

Основная стратегия /ючения ПЭ. как и любой инфекционной болезни, направлена на уничтожение возбудителя всевозможными средствами, устранение очага инфекции и подержание гомеосгаэа организма С нон целью лечение должно начинания с первых суток при подо зрении на ПЭ. с •мнирнческой шзтнбактериалыюй и дезинтокеикацнонтюй терапией При неэффективности данной терапии н нестабильности гемодинамики гкзказяна экстренная операция

При наличии положительных посевов антибиотики назначаются соответственно чувствительности До тюлучеттия посевов следует учитывать возможные входные ворота инфекции Гак. если пациент недавно проходил .течение у стоматологи следует назначить антибиотики эффективные против флоры ротовой полости. Если в недавнем анамнезе были урогемитальные манит ля пин. следует назначить антибиотики эффективные в отношении грамотрнцдтсльной флоры. Для наркоманов более характерно инфицирование эпндермальным и золотистым стафилококком Схема антибактериальной терапии при ПЭ сходна с таковой при ИЭ пзгивного клапана, хотя при ПЭ рекомендуются более длительные сроки терапии |Wilson W R, 1995 .Белов B.CJZOOO, Thomas F.2003| Часто возникает необходимость в комбинации антибиотиков, особетттю при наличии вирулентной ф.торм<Табл.№ 3)

Оптимальная тс рання для энтсрокшкового ПЭ требует синсргичной бактерицидной комбинации нолусинтетический пенициллин или винкочнннн в со чесан и и с амниот л икотиами [Muggc А., 1993 . Wilson W R .1W5) Таблица .ViJ.Ckmh антибактериальной тс ранни (ТЬотпвя К.2003)

Возбудитель Антибиотик Суточная доза и 11родолжительность способ «веления терапии 4 недель)

Мстнциллии Оксаштллин 2 гр.6 р. п/в г ИЛИ =6 чувствительные * тентамицин 1мг/кг 3 р в в. первые 2 стафилококки 4 рифачнннии в/м г ИЛ -6

300мг Зр внутрь

Мстнциллии Панкоминки 1гр2р в/в г или =6 рсчнстснтныс ' 1 CHI ilMMUHH t Ml 'КГ Зр В.'Л.Н'М первые 2 стафилококки +рифаипнцин 300м г J р вну трь > или = б

Пенициллин С 12-18МЕ1р в'в 1

Пенициллин Цефтршксон 2rp 1р ив •1 чувстяигельные- 1 1еффиаксон 2тр 1р я/в 2 стрептококкн 1 гейт аминин 1 мг/кг Зр, в'в. в/м

Ванкомннин 1 гр 2 р в'в *

Пенициллин 11сННЦНЛЛИН t i 3 ME 6 р. а/в 4-6 резне тентые- 1 гентамнцин 1 мг/кг 3 р в'в. 2-6

СГрСТПОКОККИ и в/и энтерококки Ванкоиицин 1ф 2 р, а/в 4-6 i С1намнннн 1 мг/кг 3 р. в/в. 4-6 м

11ефтриаксон 2гр 1 р. в/в 1

НАСЕК ipyiiiiM Хмпнннллнн 2 ф.6 р. в в 4

• iein аминин 1 мг/кг Зря/в, в/м

Мри огрнпательной культуре лечение ннгшшшхаии широкою спектра действия должно продолжаться н течение 6 недель |Bonow R.Q.ct alJ996„HydeJ. A. ct al .1998) Культуронепттнвнын ПЭ может быть вызван трибкамн. микоплазмой, уреаилазмой JBoitou RO.ei al I998J. Последний иногда обнаруживался серологией, но чаше нолимераэнон пенной реакцией с удаленного протеза Специфическое ведение больных при этом заключается во введении доке huh клина в течение -I недель |Гепо11дг Fci al .2004) Терапия культуро негативного ПЭ в течение начальных 13 мсс после протезирования кланам | ранний ПЭ) включает, по крайней мере ванкомнцнн и гентамицин Дня позднего ПЭ (более гола после операции) можно добавим, цсфтрнаксон или иефотахенм, чтобы охватить ПАСЕК организмы

Несмотря на огромное количество новых аптнбиогиков н хнмиопрепараюв. появившихся в последние время, случаи 113 после кардиохирург ичсскнх больных растут во многих центрах Паписты должны тщательно обследоваться для обнаружения прогрессирующей сердечной недостаточности, ухудшения а тр ионе нтри ку л я р i к> й проводимости и осложнений типа абсцессов фиброзного кольца и парапрогезных сбросов (Calckrwoad Я Bet а! .1985 Dossclie К М ct al.J997.tl'Udekem Y et al ,IW6. Sen S.S. et al 1993 , tvcrtT. S et at.,1984 . Wilson W R ,1995) В таких ситуациях, изолированная консервативная терапия связана с высокой смертностью |А1ехюиГ ei aL2000.Fang G.,et aU993., Ivcrt T.S.cl al.l98-t| \ нруpi ичсскос вмешательство также позволяет гюлучигь материал для обнаружения микроорганизма и опрслслення степени активности эндокардита

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству Щукерман Г И и лр 1990. L ytic В W ,1995)

Аб&аитныв показания: 1рогресснруюшая сердечная недостаточное! ь щи наличие дисфункции протеза

- Нестабил ьное п. протеи

- Неконтролируемая инфекция, постоянная бактериемия. неэффективность антибиоз икотералиии, грибковый эндокардит

- Реиндна ПЭ после успешной консервативной терапии или рецидивирующие ТЭ

Отткитаьпыс ллнгиш;

- Иаранротсзное распространение инфекции

- ПЭ вызванный St.aureus

- Кульгуропсгагивный ПЭ с постоянной лихорадкой в течении I» дней н более

- Большие (более 10 мм) вегетации

Основной целью хирургического вмешательства ПЭ является радикальное иссечение внутрисердечных очагов ипфекцнн в пределах здоровых тканей | Hal;tkrtshnan MahesJi ct al.2005 , Delay Del al, 2000,

Dossche К Met я!. 1997., d'Udekera Y ci al , 19%. Edwards M.B.rt al.1998. Lylle B.W. 1995. Muchrckc D.D.et al.1992. Vlessis A A et al , ]997| Предпочтительна бикавальная канюля шм После обширного иссечения, нтюгла требуется реконструкция выводного отдела левою желудочка (ВОЛЖХ аортального и/или морального фиброзных колен. Материалом лля реконструкции служит дакрон и/или биологическая ткань (ауто- или ксенонернкард) | Delay D.ct al. 2000. Lytic В W . 1995] Псгвхзь юваннс laitiat исключает уменьшение полосгей с высоким давлением и обеспечивает точки фиксации дня протеза [lirjnn M A ,1995) Ьнолот нческая гкань является материалом яыбора для реконструкции после обширного иссечении [Balakrtslinon Mahesh ei al .2005 . Dossche K M et al „1947, dTfdefeem Y et al. 19%. lytic BW. 1995. Vlessis A Aet al. 1997| Абсцессы должны быть вскрыты, и все инфицированные матерштлы удалены Абсцессы маленького размера мож№> закрыть перикардом. заполнить жслвтнпорсюрцнновым mm гснтамнинн'насышснным клеем |Jaul1 Г el а!. 1993]. Большие полости абсцесса нужно дренировать » перикард и га к им образом исключить hi ВОЛЖ и камер сердца [Dossche K.M.et al. 1907) Фистулы, распространяюиднсся в предссрлня или периьард через перимембраношую перегородку или корень аорты, следует восстановить с использованием иерикардиальной заплаты Id'Udekem Y et al. 1496 . Lytic B.W 1995| Фиброзное продолжение между аортальным и митральным клапанами нужно восстановить, зашитая часть треу гольника бычьим перикардом Радикальное иссечение абсцессов и удаления всей инфицированной ткани является основным залогом успеха в лечении данной патологии | Alexiou С el al.,2000. F.dwartis М B.ct al .190», Ivert T.S.et al .1984 , Jaull F el al . 1993. Lytic В W et al., 1996.72] Затем фиброзное кольцо и дефекты нужно восстановить с помощью вуто- или кеенонернкарла Выбор протеза остается вопросом дискуссии, где пока нет единого мнения 1 Delay D.et al, 2000., Edwards М,В.й al .1998, Jault F cl al™ 1993. Moon MR ei al-2001. Retmilli Ael al .2001 [

При ГГЭ митрального клапана широко используются механические протезы [JX-lay Dei at,, 2000. d'tJdekem Y et al- 1946. Edwards M B et aI J998 . Moon M R ei al.,2001. Keivdlt A ct al .2001) В зависимости от сроков рсонерапии и отдаленного выживания ПЭ митральной докалшанин многие авторы не нашли никакого различия между биоиротеюм и механическим протезом | Alcxiou C.ct а) .2000. Delay D.ct at, 2000. Jaull F.ei al. 1993,. Moon M R cl al .2001. SchalT II V et aL 2002]

Jault F, et al описали внугрипреяссрдную имплантацию митральною протеза. прошивая его к стенке левого предсердия выше кольца, после модификации манжетки протеза «юбкой» из дакрона, в случаях разрушения фиброзного кольца [Jaull Fe( al. I993J. Они считают тгу методику целесообразной, когда кольцевые и подколы юаые абсцессы затрудняют обычную замену клапана Однако. Ergin М.А считает, что вышеописанная мознфикапня ведёт к уменьшению сопротивляемости ткани фиброзного кольца к высокому давлению в левом желудочке, ведущим к отриовст I фикуляриому разрушению Ирм этом автор рекомендует реконструкцию кольца перикардом н фиксацией протеза к нему Fc;ih необходимо, клапан может перемешен в сторону левого желудочка |Elgin М-А1995] Рисунок Jfe6.

Lytle U W предпочитает при реоперации ста i стар i мыс бноиротезы, после ршшкалыюю иссечения и реконструкции фиброзного кольца митрального клапана и таким обратом избегая анликоагулинии \ этих пациентов, синая, что атнкоагуляция чревата мет астат нческимн абсцессами мозга При этом, после обширного иссечения, фиброзное кольцо восстанавливается перикардом без перемещения протеза в левое предсердие | Lytic B.W.ctaU 1996] d'l (letsem Y et al подчеркнули важное iji радикального иссечения абсцессов и восстановления фиброзного кольца аутоперикарлом, или бычьим перикардом, в случаях необходимости применялась круговая реконструкция фиброзного кольца Перикард фиксировался непосредственно к задней стеике эндокарда левою желудочка и фибропюго кол una митральною клапана При вовлечении в инфекиионный процесс цеттгриль-ного фиброзного тела, использовался перикард для восстановления митрально-аортального контакта е последующей фиксацией протеза к этой заплате и остаткам кольца |d'Udckcm Y el al. 1996 . Етрп M A , IW5]

У молодых пациентов, со временем митральный биопротез более склонен к структурному изменению Однако, последний менее подвержен тромбоэмболческим и геморрагическим осложнениям при отсутствии какого-либо нарушении ритма требующего анти коагуляции [Moon M.R.et al .20011

Митральный гомографт в основном использовался с целью сохранения функционирующих папиллярных мыши, хорлалмюто аппарата н сократительной способности миокарда. Кроме того, отсутствие протезного материала в инфицированной области уменьшает вероятность реннфекцин Однако, попытки не у венчались успехом из-mi ограниченною опыта при П'). дегенерации гомографта, истончения и разрыва хорд |Аеаг С.,1997., Salles

С A 1998. KabbamS SI999 . Kumar A S .2000]

Результаты

При адекватной анг «бактериальной терапии в большинстве случаев температура тела нормализуется Так. почти у 75% шшисишв температура ■нор налюовшеь к концу первой неледи терапии и у 90% к концу в юрой недели [Белов Б С .2000 . Karchmer A W .Gibbon» G W et al .1994 . Carmen F M. 2006]. Переистирование лнхорхзки связано с наличием очагов дремлюIIкй инфекции Чаще всего это бывает вследствие системной тромбоэмболии вегетация мн[1,с(1сгтоап ММ. 1992| Среди таких папист он легальные исходы и другие осложнении всегда выше] Белов БС „2000. Karcluner A W.Gibbons G.W.el aI.J994j. Примерно у 17-19% нацистов наблюдается лихорадка, связанная с приемом антибиотиков В этих случаях следует подобрать альтернативную схему ашнбнотнкотсрапнн Если это невозможно, а токсический эффект на органы используемым антибиотиком минимален. то терапию следует продолжить | Белов Б.С.20001

По данным большинства авторов, достоверное влияние на госпитальную легальность оказали сниженная сократительная фу и* пня ЛЖ. сопутствующая коронарная типология и положив ельные посевы с онераниошюто материала, гюжилой возраст. грибковый ПЭ. экстренная операция. ПЭ вызванный Si aureus и IV ФК но NYHA [Lytic В Wet а!, 1996., Edwards M.B el al, 1998. Vlcssis A A et al, 1997 IJy керман I И 1990]

Частота рецидива ПЭ по данным литературы колеблется в пределах 39% |Бураковскнй BHJ992, Ren/ulli А.,20011 Факторами риска по литературным данным. являются ИЭ натнвного клапана, абсцессы фиброзного кольца и продолжающаяся нифекпня |Ren/ti[li А .2001 .Муратов PMJ0Q2J

По данным Lyile B.W ei al |Lytle B.W.ei al. I996|. наличие лихорадки непосредственно до операции также достоверно влияло на вероятность cure одной повторной операции По данным Reo/elli A el at (Thierry Carrel el al

1998]. положительная гемокультура н м орфоло ги ■ ice кие данные активности промесса не я клялись предикторами увлечения летальности, но чатпе отмечались при наличии парлвальвудярных абсцессов н валялись нре дик юрами высокого риска повторной операции

По данным Karclitner AJW.(I994) частота летальных исходов у нацистов с ПЭ. ра таившимся в период до двух месяцев после операнни составляла 70% причем у гаииентов с ПЭ, развившимся в более поздний срок - 45°о К факторам риска отдаленного выживания относятся возраст (Edwards M.B el al ,1998. Lund O.et al r 1999]. сниженная фракция выброса левою желудочка н перенесенный инфаркт миокарда сложность операции или нернонераиионных процедур, рецилнв ПЭ (t.uiul О el al. 1999], мужской пол. обширная инфекшзя [Alexiou С 200Q.CI al. Alcxtou С 2000 et al | н грибковый ПЭ [Muehrcke D-D .я al - 1992}

Сочетание медикаментозной терапии и хирургического лечения позволило снизить летальность при ПЭ При агрессивной хирургической тактике выживаемость после операции составила 75-80% |Caldcrwood S.B.et al.,1986., Karchmer A.W .Gibbon»0.Wei al .1994] Поданным Lu V el al |Lu V.L.el al. 1994], шестимесячная выживаемость составила 54%. следовательно при раннем ПЭ достоверно ниже, чем при позднем ПЭ • 37% против 65% По другим данным отдаленная выживаемость среди напненгов с ПЭ it сроки лет после операзвти составляет 50 - 80% [Hyde J. Act al-, 1998]

Таким образом, активный ПЭ является достаточно редким, но в то же время грозным осложнением у пациентов после протезирования клапанов сердца с высоким риском госпитальной и отдаленной летальности И настоя шее время преимущественным методом лече1тия ПЭ является хиру ргический метод лечения в сочетании с медикаментозной терапией Послеоперационные игле t ж н.нме осложнения [ 1осдсонераиионные осложнения. такие как кровотечения, респираторные осложнения, синдром низкого сердечного выброса и почечном дисфункция встречаются нечасто JDo&sche K.M.et al ,l997 Lylle

B.W . 1995. Moon M R CI al ,2001 Sett S S ei at , 1993, Vlcssis Л A ct al . 19971 Ннвазивныс доступы к сосудам. требуемые и >гич ситуациях увеличивают риск инфекции Радикальное иссечение абсцессов корня aopu.i и других локалктаций проводящей системы ссрдна может пытать полную блокаду, требующей имплантации искусствениото водителя ритма |IX>ssclie K M ct al ,1997 . Delay Det al .2000 . dTWckem Y ,|9% . Moon M R ct al ,2001]. Нечасто возникают неврологические осложнения. а также абсцессы мотга, требующие хирургическою внимания При этом, а ряде случаев. ме1 астатические абсцессы нуждаются в локировании Г) в ткатти мозга имею! высокую операционную с мер t поен,, из-за сне темной гепарин нзацн и и гипотонии во время ПК. ведущего к нарастанию отека мозга или превращению ишемическою инсульта в тсморрат ический инсульт [Maruyama М et al,1989| Повюрные ТЭ. постоянные вегетации и нестабильная темодниамика являются абсолютными показаниями к операции [Машугата Met al .1989,Vahedi К. Amarenco Р7,20001 Частота ГЭ при раннем ГО составляет 10-11% н при позднем - 23-28% |ОтакНе J. irouiltei J.L.et at. 1999]

Прогноз

К предикторам ранней смертности относятся, преклонный возраст 11 dvvaids М.B et al . 1998., Moon M R ct al,200t, Sett S S ct al .1993}, женский пол. непродолжительный анамнез, ранний ПЭ. длительность ишемии и ПК, экстренная операции, стафилококковая инфекция. но.'ЮЖИтельная гемокультура, печеночно-тючечн:1Я нс;юстаточность (Moon M R et al.200l Sell SS.et al 1993). высокий функциональный класс no NYHA, множественные предшествующие операции. нестабильная темодниамика [(TUdekcm Y et al. 1996 4 Jault F et al, 1993|, доонерационный отек легких |А1ехюи C' et al., 2000], продолжающийся сепсис, сроки посгатювкн диагноза (ScH S S ct al , 1993}, 1 нн и размер удаленною протеза Молодой возраст паписта отрицательно влияет на долговечность биологических про те юп JFiBin J.I et aU 1996]

К прел и кюрам поздних осложнении оiносят преклонный возраст абсцесс фиброзного кольца. доопераиноимый острый инфаркт миокарда и экстренную операцию |Мооп M.R.ct al.,2001 ]. Целый ряд авторов отмечают, «по десятилетняя выживаемость составляет 60 % [Vtessis A A ct ;tl . 1997 , Lytic В W . 1995J, причем отдаленная смертность колеблете» около 16%. а степень рсонераиий ■ 20 %

Профилактика fl'i

Профилактика иIр:ьсг ключевую роль в предотвращении этого гропюго осложнения [Bojiow ROct и].1998. Dajam Л S et al ,1997, Hyde J.Ael al , 1998, Piper Cct al.,2001 . Sell S S et al.1993 Thomas F2003) (Таблица №5) При вводной! наркоте необходимо ввести антибиотики широкого спектра с целью достижения оптимальной концентрации антибиотика до кожного разреза |Dajant Л S.cl al . 1997]. Установлено, что использование антибиотика и инпрегиированныч протезов может предотвратить внедрение и рост микроорганизмов [Шевченко IO.JI .1995 . Hyde J.A,el al. 1998] В настоящее время развиваются новые методы зраднкании бактериальной флоры (Hyde J A ct al , I998[

Но рекомендации Американской Ассоциации Кардиологов, паписты с искусственными клапанами сердил должны ттрнменягь соответствующие антибиотики широкого спектра для прикрытия процедур, вызывающих бактериемию, таких как стоматологические манипуляции, жесткие бронхосконни, склеротсрапин варнкозно*расширснных вен пищевода, вмешательства ты пищеварительном, мочеполовых и бил парных трактах [Dajam A S.ci aU997|

Дтя ттрикры I кн ннвазиенмч процедур на ЖКТ ашибиотикопрофнлакгика должна включать антиана зробные препараты (метронндазол или клнндамнцнн) Процедуры. выполненные на хнруртнчески обработанной сгерилыюй коже, но без вскрытия просвета полых органов, не сопровождаются значительной бактериемией, требующей нр<1фнлактнческой аптнзнотикотерални (Dajam A.Setal. I997|

Г»б.1гм1л.УйЛ1роф||.тйк-1нкл И >( I homa* F.2003)

1 [[хикмуры 11ака заниа Am ноио!икн Дозировка

Стандартно Амокеиниллнн 2тр за час до процедуры

Стоматологические, респираторные и процеду ры на пищеводе При нево t можнос г и пероральното приема Ампициллин 2ф п- м. ivh за 30 минут до процедуры

Аллергик на пепипиллин Клиидачицин Цеф алексин Дзнфомицин (ЛОмт per os | 2тр рсгоз ] за час до SOOmi per os ) процедуры

Мочеполовые н Высокий риск Ампициллин 4 гетачипнн и Ампициллин или Дмоксиинляин 2ip в-м, и в 3)130 мин до цроц 1,5 мт/кт 30 минут до проц 1ф в'м, в'в j чере»6часов 3 после 1ф per os J процедуры

Умеренный риск Амокеициллин или Ампициллин 2ф per os за час перед проц 2тр в/м, н'в за 30 мин до процедуры

Выводы

I Диагноз протезный эндокардит морального клапана является обвалютим по катан не и к повторной операции

2. Госпитальная летальность при повторных операциях по поводу протезного эндокардита митрального клапана остаётся высокой) 31.65%). в то время, как при консервативном леченнн-100%

3. Достоверных факторов риска развита протезного эндокардита мы не выявили, однако вероятность развития ПЭМК более высока у пациентов с активным ИЭ н тяжелыми перноперанноинымн осложнениями.

А На ранюю легальность достоверно влияют ранний ПЭ. сроки установления диагноза и выiтленна реонерацни, тяжелые нарушении I емоднначичссокг о статуса и методика транслокация протеза

5 Па отдаленную летальность влияют исходная сердечная недостаточность н рецидив протеза

6 Отдаленные результаты реоиераннй по поводу ПЭМК вполне благоприятны и должны явиться аргументом в пользу агрессивной хирургической тактики

Практические рекомендации

1. Для ранней диагностики ПЭ всем больным с лихорадкой неясного генеэа и длительным послеоперационным нахождением н О РИГ необходимо регулярно выполнять ГЕЕ

2. Оперативное вмешательство при активном ПЭ МК должно заключаться в радикальном иссечении инфекционного очага, а при разручленном ФК МК покатана реконструкция дефекта перикардом с надежной фикса!тией протеза без транедоклцнн последнего в пожтсть J1I1

3 ПЭ |рибковой 31 иологнн следует л ем ни. длительно. включая флу коночол и вмфозернннн В

4 Следует соблюдать принципиальную настороженность в отношении ранней диагностики, своевременной госпитализации и зкетренных мероприятии всем медицинским персоналам на всех этапах ведения больных е подозрением ПЭМК.