Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ПРИМЕНЕНИЕМ КОМБИНАЦИИ СУПЕРАБСОРБИРУЮЩИХ МИКРОСФЕР (HEPASPHERE) И ГИСТОАКРИЛА (NBCA)

На правах рукописи

ГАФУРОВ РУСТАМ РАСИМОВИЧ

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА С ПРИМЕНЕНИЕМ КОМБИНАЦИИ СУПЕР АБСОРБИРУЮЩИХ МИКРОСФЕР (НЕРАБРНЕЛЕ) И ГИСТОАКРИЛА (ЫВСА)

14.01.18 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 ДПР ¿013

Санкт-Петербург

2013 /

сф

005052362

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения РФ в отделении хирургии сосудов головного мозга

доктор медицинских наук, профессор Панунцев Владимир Согомонович

Рябуха Николай Павлович доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии ГБОУ ВПО «Северозападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ

Савелло Александр Викторович доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится о,<о/а^И-Я2013г в «/о» час на заседании

диссертационного совета Д 20^077.01 при ФГБУ. «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова» Министерства здравоохранения РФ (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан «_»_2013г.

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

■ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Церебральные АВМ, являясь весьма сложным объектом для хирургического лечения, по-прежнему привлекают пристальное внимание, как ученых так и клиницистов, с1 целью поиска наиболее оптимальных способов лечения и понимания сути происходящих процессов, регулирующих формирование и прогрессирования этих сосудистых образований (Мацко Д.Е., Соколова И.А., 1996; Hashimoto Т., Wu Y., Lawton М„ 2005; Chen Y., Zhu W., Bollen A. et al., 2008; Mahajan A., Tejas C. et al., 2010).

В настоящее время не вызывает сомнений, тот факт, что наилучшие результаты лечения этой патологии обеспечиваются комплексным подходом включающим микрохирургию, эндоваскулярную хирургию и радиохирургию (Richling В., Killer М. et al., 2006; Natarjan S., Born D., 2008).

Несмотря на существенный прогресс во всех направлениях лечения, пожалуй, одним из важнейших революционных скачков, сделанным в понимании и развитии хирургии ■ АВМ, явилось появление интервенционной нейрорадиологии или эндоваскулярной хирургии (Valavanis A., Yasargil М., 1998; Stieg P., Batjer Н. et al., 2007).

Стремительный прогресс в технологии создания микрокатетеров и новых эмболизирующих средств обеспечили эффективность и безопасность эндоваскулярных методик, а благодаря развитию компьютеризированных методов визуализации и цифровой субтракционной ангиографии с трехмерной реконструкцией, эндоваскулярная хирургия стала неотъемлемой частью комплексного лечения практически любой АВМ, считаясь методикой «хорошего тона» (Katsaridis V., Papagiannaki С., Aimar Е., 2008). Однако, несмотря на всю современность нейроэндоваскулярного инструментария, эмболизирующих материалов, на сегодняшний день, продолжают оставаться ряд нерешенных проблем, таких как прогрессирование, рост мальформаций, их рецидивирование, а также неутешительная динамика эпилептического синдрома, возникающих даже на фоне проведения достаточно радикальных эндоваскулярных вмешательств.

Подобные сведения, в свете последних данных о роли ангиогенных процессов в патогенезе АВМ, и отсутствие единого стандарта рекомендаций по выбору тактики эндоваскулярного лечения, учитывающих новые аспекты в течении заболевания, определяют необходимость как изучения особенностей ангиогенеза при АВМ, так и оценки использования новых эмболизирующих материалов и их комбинаций.

Большинство исследований, посвященных этим вопросам, являются экспериментальными работами, однако теоретические обоснования эффективности применения в частности комбинации суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere), обладающие рядом высокотехнологичных свойств, и гистоакрила (NBCA) у больных с церебральными АВМ, возможны только после их клинического применения.

Исходя из этого, представляется актуальным изучение результатов лечения этого контингента больных с использованием новых эмболизирующих материалов и их комбинаций, что определяет цель исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов эндоваскулярного лечения больных с артериовенозными мальформациями головного мозга

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ радикальности одного этапа эмболизации и частоты осложнений в ближайшем послеоперационном периоде при комбинированном использовании суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA), а также при изолированном применении гистоакрила (NBCA).

2. Оценить отдаленные результаты путем сравнительного анализа динамики клинической, ангиографической и электроэнцефалографической картин после применения комбинированной (микросферы (HepaSphere) и гистоакрил (NBCA)), и изолированной (гистоакрил (NBCA)) методик эндоваскулярного лечения.

3. Проанализировать эффективность эндоваскулярного лечения больных с церебральными АВМ при комбинированном использовании суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) в зависимости от структурно-функциональных особенностей артериовенозных мальформаций головного мозга.

4. Определить изменения уровня ангиогенных факторов у больных с артериовенозными мальформациями головного мозга в зависимости от их структурно-функциональных особенностей и радикальности проведенного эндоваскулярного вмешательства.

Научная новизна

Впервые проведена оценка эффективности комбинированного использования суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) в сравнении с изолированным применением гистоакрила (NBCA) в эндоваскулярном лечении больных с артериовенозными мальформациями головного мозга. Показано, что применение методики комбинированного применения эмболизирующих композиций позволяет добиться большей радикальности вмешательства, снижения частоты геморрагических осложнений, а также уменьшения риска реваскуляризации (увеличения «послеоперационного» объема мальформаций) в отдаленном периоде лечения.

Впервые проанализированы показатели ангиогенеза у больных с церебральными АВМ; определены закономерности изменения ангиогенного статуса в зависимости от структурно-функциональных особенностей АВМ и радикальности проведенного эндоваскулярного лечения. Показано, что повышенный уровень ангиогенных факторов может быть связан как с определенными клинико-морфологическими особенностями АВМ,

увеличивающими риск кровоизлияний (геморрагический тип течения, фистулезный тип строения тела мальформации и дренирование в систему глубоких вен), так и с нерадикально выполненной эндоваскулярной эмболизацией.

Практическая значимость

Использование методики комбинированного применения микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) у больных с церебральными артериовенозными мальформациями позволяет при определенных клинико-морфологических особенностях АВМ, в отличие от стандартной методики изолированного использования гистоакрила (NBCA), повысить эффективность и рентабельность лечения. Анализ изменений уровня ангиогенных факторов у больных с артериовенозными мальформациями головного мозга, зависящих от ряда структурно функциональных особенностей мальформаций и радикальности проводимых эндоваскулярных вмешательств, может быть использован для оценки необходимости и эффективности внутрисосудистого лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение методики комбинированного использования суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) увеличивает радикальность эмболизации, снижает частоту геморрагических осложнений, а также риск «реваскуляризации» (увеличения «послеоперационного» объема АВМ) в отдаленном периоде лечения, оказывая значительный положительный эффект на регресс эпилептического синдрома.

2. Эндоваскулярная методика комбинированного использования суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) является эффективным методом лечения больных с артериовенозными мальформациями головного мозга.

3. При оценке изменения уровня ангиогенных факторов в сыворотке крови больных с церебральными АВМ наибольшие изменения наблюдаются со стороны фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), а также со стороны матриксных металлопротеиназ - 9 (ММР - 9).

Апробация работы

Результаты работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции - Поленовские чтения (Санкт - Петербург, 2010, 2011); на Всероссийской научно-практической конференции - Давиденковские чтения (Санкт - Петербург, 2011); VI съезде нейрохирургов России (Новосибирск, 2012); XIV и XV Европейских конгрессах нейрохирургов (EANS) (Рим, 2011; Братислава, 2012); X конгрессе международной противоэпилептической лиги (ILAE) (Лондон, 2012); проблемной комиссии отделения хирургии сосудов мозга ФГБУ «РНХИ им. проф. A.JI. Поленова» Министерства здравоохранения РФ (2012).

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в научную и лечебно-профилактическую работу нейрохирургического отделения ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения РФ, лечебно-диагностический процесс отделения хирургии сосудов головного мозга ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. A.JI. Поленова» Министерства здравоохранения РФ и нейрохирургического отделения №1 СПб ГУЗ Городская больница № 26.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 17 печатных работ: 3 из которых напечатаны в журналах, рекомендованных перечнем ВАК, 1 патент РФ на изобретение и 13 публикаций, представленных в материалах отечественных и зарубежных научно - практических конференций. В работах изложены особенности строения и клинического течения АВМ, освещены вопросы ангиогенных процессов у больных с сосудистыми пороками развития, приведены результаты внутрисосудистого лечения с использование различных эмболизирующих материалов.

Личный вклад автора

Автором лично составлен и обоснован дизайн научного исследования, проведен анализ и обобщены результаты эндоваскулярного лечения артериовенозных мальформаций головного мозга с применением комбинации суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах: содержит 19 таблиц, 36 рисунков, состоит из введения, 5 глав, заключения выводов, указателя литературы, который содержит 281 источник: 42 - отечественных авторов, 239 - иностранных. В конце диссертации представлен список обследованных и пролеченных больных, акты внедрения результатов диссертационного исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Материал исследования составили 98 пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга супратенториальной локализации, находившихся на лечении в отделении хирургии сосудов мозга РНХИ им. проф. A.JI. Поленова в период с 2006 по 2011гт.

Критериями для включения пациентов в исследование были следующие:

— возраст больных старше 19 лет;

— удовлетворительное общее состояние;

- наличие артериовенозной мальформации головного мозга, супратенториальной локализации;

- диагноз подтвержден ангиографическим исследованием;

- пациенту в указанный срок наблюдения выполнено первичное или повторное эндоваскулярное вмешательство по поводу церебральной АВМ

- отсутствие у пациентов других сосудистых заболеваний, а также соматической патологии в стадии клинической декомпенсации.

Возраст пациентов составил от 19 до 65 лет (медиана 34,3±1,2 года, интерквартильный размах от 25 до 41 года). Среди пациентов наблюдались 59 (60,2%) мужчин и 39 (39,8%) женщин.

Комплексное обследование пациентов включало:

- Оценку неврологического статуса (шкалы Гусева - Скворцовой, NIHSS, MMSE)

- Инструментальные методы оценки

-топографо-анатомических особенностей церебральных АВМ (МСКТ-АГ, МР-АГ, селективная церебральная ангиография) -функционального состояние головного мозга (ЭЭГ)

- Лабораторные методы оценки

особенностей ангиогенных процессов (уровень VEGF, ММР9, Ang2)

Анализ особенностей ангиогенных процессов проведен в динамике у 71 пациента в период с 2010 по 2011 гг.

Оценка уровня ангиогенных факторов проводилась за 2-3 дня перед оперативным лечением и в динамике, через сутки после проведения эндоваскулярного вмешательства в лаборатории экспресс - диагностики РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.

Исследования факторов ангиогенеза выполнялись на иммуноферментном анализаторе планшетного типа «Personal Lab, Adaltis» (Италия). В качестве исследуемых ангиогенных факторов, оценивались принимающие наиболее активное участие в васкулогенных и ангиогенных процессах, фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), ангиопоэтин-2 (Ang-2) и матриксные металлопротеиназы-9 (ММР-9). Для определения уровня VEGF использовались тест-системы фирмы Invitrogen, США, а для ММР-9 и Ang-2 применялись тест-системы фирмы R&D Systems, США. Количественные показатели для большей объективизации представлялись в абсолютных и относительных величинах.

Для статистической обработки данных использовали систему STATISTICA for Windows (версия 5.5). Производили как одномерный, так и многомерный анализ переменных. Различия признавали достоверными при р < 0,05.

Общая характеристика клинических методов исследования

В основу распределения больных в зависимости от клинических особенностей течения церебральных АВМ применялась классификация Б.А. Самотокина и В.А. Хилько (1973). Геморрагический тип клинического течения наблюдался у 20 (20,4%) больных, эпилептический тип - у 62 (61,2%) и

смешанный (пароксизмальный синдром в сочетании с геморрагическими проявлениями) - у 16 (16,3%) пациентов.

Кровоизлияния как дебют заболевания отмечены у 30 (38,5%) больных, у 6 (7,7%) пациентов возникли в течение заболевания. При этом у 5 (13,9%) пациентов наблюдались повторные эпизоды кровоизлияний: по 2 — у4ипоЗу 1 больного. Для определения характера геморрагических проявлений использовалась классификация Смирнова Ю.Д. (1983), согласно которой, у 1 (2,8%) пациента имело место субарахноидальное кровоизлияние (САК), а у 35 (97,2%) - церебро-субарахноидальные (ЦСАК).

Оценка эпилептического синдрома осуществлялась по современной международной классификации припадков и эпилепсии (ILAE 2001). При этом выделяли простые парциальные судорожные припадки, отмеченные у 12 (15,4%) больных, комплексные парциальные - у 16 (20,5%) и вторично -генерализованные приступы - у 50 (64,1%) пациентов. При анализе частоты пароксизмальных проявлений отмечено, что частые припадки (от нескольких раз в сутки до 3-4 раз в месяц) наблюдались у 14 (17,9%) больных, редкие (от 1 раза в месяц до 1 раза в год и реже) у 64 (82,1%) пациентов.

При количественной оценке неврологического статуса с помощью оригинальных стандартизированных клинических шкал, отмечено, что средний уровень по шкале Гусева - Скворцовой составил 46,4±0,2 баллов, по шкале NIHSS - 1,5±0,2 баллов и по MMSE -27±0,2 баллов.

Характеристика инструментальных методов исследований

Локализация церебральных мальформаций была различной: в полушариях большого мозга встречались у 94 (95,9%) больных, в подкорковых структурах у 4 (4,1%) больных, при этом в функционально значимых зонах, АВМ находились у 58 (59,2%) пациентов.

Распространенность поражения определялась количеством вовлеченных долей головного мозга. Поражение в пределах одной доли отмечено у 34 (34,7%) больных, двух долей - у 58 (59,2%) пациентов и трех долей - у 6 (6,1%) больных.

Общая оценка структурных особенностей АВМ проводилась с помощью классификации Spetzler-Martin (1986). АВМ I градации (Gr I) отмечены у 2 (2%) пациентов, Gr II - у 18 (18,4%), Gr III - у 56 (57,1%) и Gr IV - 22 (22,4%) больных. Пациенты с АВМ V градации в исследовании отсутствовали.

Объем мальформаций оценивали согласно классификации Филатова Ю.М. (1972), где малыми считали АВМ объемом до 5 см3, средними - от 5 до 20 см3, большими — от 20 до 100 см3 и распространенными — более 100 см3. Объем мальформаций высчитывали по формуле: Объем (АВМ) = 4/Зл * а * b * с, (а, Ь, с - полуоси эллипса) (Tonnis W. et al., 1966; Kandeli E.I. et al., 1985). При этом ABM малого объема отмечены у 4 (4,1%) больных, среднего - у 44 (44,9%) и большого объема - у 50 (51%) больных. Пациенты с распространенными АВМ (более 100 см3) в нашем материале отсутствовали.

Характер кровоснабжения АВМ оценивался по количеству участвующих в «питании», артериальных бассейнов (ПМА, СМА, ЗМА). Так АВМ

кровоснабжающиеся из одного бассейна встречались у 27 (27,6%) пациентов, из двух - у 51 (52%) и из трех артериальных бассейнов у 20 (20,4%) больных.

С целью оценки структуры тела мальформаций применялась классификация Yasargil M.G., Valavanis А., (1998). С учетом которой, рацемозный тип встречался у 77 (78,6%) пациентов, фистулезный - у 6 (6,1%) и смешанный тип - у 15 (15,3%) больных.

По характеру венозного оттока, дренирование в систему поверхностных вен наблюдалось у 53 (54,1%) пациентов; в систему глубоких вен - у 12 (12,2%) и смешанный вариант, отмечался у 33 (33,7%) больных.

Характеристика и результаты лабораторных методов исследования в процессе эндоваскулярного лечения

При оценке уровня ангиогенных факторов в сыворотке крови больных с артериовенозными мальформациями головного мозга, были выделены несколько групп наблюдений:

В первой группе уровень ангиогенных факторов (VEGF, ММР - 9, Ang - 2) определен в сыворотке крови у 71 больного до проведения эндоваскулярного вмешательства; во второй группе ангиогенный статус определен у тех же больных повторно после выполнения внутрисосудистого вмешательства, и в третьей группе (контрольной) ангиогенный статус определен у 11 здоровых добровольцев. При этом дополнительно, в зависимости от радикальности эндоваскулярного вмешательства, во второй группе выделены 2 подгруппы. Первая подгруппа, состояла из 6 больных, которым выполнена тотальная внутрисосудистая эмболизация АВМ и вторая подгруппа состояла из 65 пациентов, которым проведена частичная внутрисосудистая эмболизация АВМ.

В результате анализа характера изменений уровня ангиогенных факторов установлено, что в сыворотке крови больных с артериовенозными мальформациями головного мозга, наблюдалось более высокое содержание VEGF, чем в сыворотке крови здоровых добровольцев (р<0,08). При этом, при оценке качественных показателей, отмечено, что повышенные уровни VEGF выявлены у 18,3% пациентов, ММР-9 - у 19,7%, и Ang-2 - у 7,0% больных.

Выявлена корреляционная связь между повышенным уровнем VEGF и рядом клинико-морфологических особенностей АВМ, а именно: геморрагическим типом течения (р<0,06), фистулезным строением тела мальформаций (р<0,09) и наличием дренирования мальформаций в систему глубоких вен (р<0,05), при этом в последнем случае, отмечена достоверная связь (р<0,05) и с повышенным уровнем ММР-9.

При оценке влияний эндоваскулярного лечения и радикальности проводимых внутрисосудистых вмешательств на характер изменения уровня факторов установлено, что радикальность эндоваскулярного вмешательства достоверно влияет на уровень VEGF и ММР-9 в раннем послеоперационном периоде. Так, после проведения тотальной эмболизации у пациентов 1 подгруппы наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение уровня VEGF и ММР-9, при этом пациентов с повышенными показателями этих факторов отмечено не было

(р<0,07). В свою очередь после проведения частичной эмболизации у пациентов 2 подгруппы наблюдалось достоверное повышение ММР-9 (р<0,001) и достоверное снижение VEGF (р<0,05). При этом отмечено, резкое увеличение количества пациентов с повышенными показателями ММР-9 (р<0,05) и значимым уменьшением пациентов с нормальными уровнями этого фактора.

Методы лечения

Оценка результатов эндоваскулярного лечения проводилась в двух группах больных, различием между которыми стали эмболизирующие материалы и методика их применения.

Основная группа (п=30) - больные, которым эндоваскулярная эмболизация, выполнена путем комбинированного использования суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA). (Технология защищена патентом № 2455949 от 20.07.2012).

Группа сравнения (п=68) - больные, которым внутрисосудистая эмболизация АВМ, проведена с помощью стандартного, изолированного применения гистоакрила (NBCA).

По данным статистической обработки сравниваемые группы по основным признакам статистически сопоставимы (р<0,05).

Эндоваскулярные процедуры выполнялись под многокомпонентной тотальной внутривенной анестезией в условиях искусственной вентиляции легких. После выполнения селективной церебральной ангиографии и оценки всех структурно-функциональных особенностей АВМ производился выбор афферентного сосуда мальформации для выполнения суперселективной эмболизации АВМ.

Стандартная методика использования гистоакрила (NBCA), заключалась в том, что после выполнения микроангиографии и промывания, позиционированного в тело мальформации микрокатетера 5% раствором глюкозы, вводили приготовленной смеси гистоакрила с липиодолом в разведении Vi - 14 в зависимости от выраженности фистулезного компонента до получения контролируемого рефлюкса эмболизата.

Методика комбинированного применения микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA), заключалась в том, что первоначально, согласно рекомендациям производителя, проводили приготовления эмболизирующей композиции путем разбавления в стерильном флаконе 50 мг микросфер (HepaSphere) с равными объемами физиологического раствора (0,9% NaCl) и неионного контрастного вещества (Омнипак 300). Затем, после позиционирования соответствующего микрокатетера в максимально дистальной части афферента, первым этапом выполнялось порционное введение полученной композиции, состоящей из восстановленных до размеров 200-400 мкм микросфер (HepaSphere), с последующим введением приготовленной смеси гистоакрила с липиодолом в разведении 'Л - 'А в зависимости от ангиографических скоростных характеристик кровотока до получения контролируемого рефлюкса эмболизата.

Ближайшие результаты

Ближайшими считали результаты, получаемые на момент выписки больных из стационара после проведения внутрисосудистых операций, включающие степень радикальности выключения АВМ из кровотока, характер изменения неврологической симптоматики.

Степень радикальности выключения АВМ из кровотока оценивали согласно проценту сокращения их первоначального объема за один этап проведенного эндоваскулярного вмешательства: тотальная эмболизация, субтотальная 90 - 80%, частичная, менее 80% (В.И. Щеглов, 1998; П.И. Никитин, 2000).

В результате сравнительного анализа двух групп пациентов установлено, что комбинированное применение микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) в основной группе больных позволило достоверно (р<0,05) добиться большей радикальности, чем в группе больных с изолированным использованием гистоакрила (NBCA). Радикальность одного этапа эмболизации в основной группе больных составила 59,3±4,6% объема мальформации (тотальное выключение - 16,7%, субтотальное - 16,7%), в группе сравнения 47,9±2,8% (тотальное выключение - 7,4%, субтотальное - 10,3%) (рис.1).

20

Сравнения

ZJZ ±Std. Dev. CD ±Std. Егт. □ Mean

Группы

Рис. 1. Характер сокращения объема АВМ в сравниваемых группах после проведения одного этапа эндоваскулярного вмешательства (%)

В ходе нашего исследования было установлено, что градация Spetzler-Martin, а также строение тела мальформаций достоверно влияют на радикальность вмешательств. Радикальность эндоваскулярных вмешательств в основной группе больных превалировала при всех градациях по S/M, однако только при Gr III, она была достоверно выше (р<0,05), чем в группе сравнения (рис. 2). Различия радикальности в группах отмечались как при рацемозном, так и при фистулезном строении тела мальформаций, однако только при рацемозном

строении радикальность в основной группе больных достоверно была выше (р<0,003), чем в группе сравнения (табл. 1).

!.....Т

а

I Ï

ш

II III IV I II ni

Основная Сравнения

Градация по Spetzler-Martin

~Г~ ±Std. Dev.

I-1 ±Std. Err.

□ Mean

Рис. 2. Характер сокращения объема ABM в сравниваемых группах в зависимости от градаций по Spetzler — Martin

Таблица 1

Характер зависимости радикальности выключения АВМ от строения их

Радикальность эмболизации Пациенты Тип строения тела АВМ

Рацемозное Фистулезное Смешанное

Основная группа (п-30) п 21 2 7

M ± m % 65,9 ± 5,6 42,5 ± 2,5 44,3 ± 6,9

Группа сравнения (п=68) п 56 4 8

M ± m % 47,7 ±3,1 58,8 ± 15,7 44,4 ± 7,6

Примечание: М - среднее значение показателя, ш - ошибка среднего значения показателя

Основной причиной нарастания очаговой неврологической симптоматики в раннем послеоперационном периоде, в виде симптомов выпадения и раздражения, являлись интраоперационные и послеоперационные осложнения.

Интраоперационные осложнения в виде субарахноидальных кровоизлияний (САК) и ишемических осложнений наблюдались у 1 (3,3%) и 1 (3,3%) больного в основной группе и у 5 (7,4%) и 3 (4,4%) больных в группе сравнения соответственно. При этом осложнения, носившие во всех случаях манипуляционный характер, ни в одном случае не привели к нарастанию очаговой неврологической симптоматики.

Послеоперационные осложнения в виде ишемических и геморрагических последствий наблюдались у 3 (10%) и 1 (3,3%) больного в основной группе и у 9 (13,2%) и 5 (7,4%) больных в группе сравнения соответственно.

При анализе причин развившихся осложнений, отмечено, что все внутричерепные кровоизлияния, наблюдаемые в послеоперационном периоде у больных в группе сравнения, достоверно (р<0,05) были связанны с миграцией эмболизата (гистоакрила) в дренирующие вены с нарушением венозного оттока (табл. 2).

Таблица 2

Зависимость развития осложнений от характера распространения эмболизата _ _

Характер распространения эмболизатов Ослож. отсутст Характер осложнений Итого

кровоизлияния ишемия

Основная группа (п=30) В пределах тела абс 21 1 3 25

% 84 4 12 100

С миграциеи в вены абс 5 0 0 5

% 5 0 0 100

Все абс 26 1 3 30

% 86,7 3,3 10 100

Группа сравнения (п=68) В пределах тела абс 36 0 6 42

% 85,7 0 14,3 100

С миграцией в вены абс 18 5 3 26

% 69,2 19,2 11,6 100

Все абс 54 5 9 68

% 79,4 7,4 13,2 100

Отдаленные результаты

Отдаленными считали результаты эндоваскулярного лечения, интерпретируемые не раньше чем через 6 месяцев после выписки больного из стационара и прослеженные в ходе катамнестического наблюдения. Среднее время на момент оценки результатов составило 16±1 месяцев. Изучая катамнез в процессе лечения, оценивали общее состояние больного и динамику неврологической симптоматики по сравнению с послеоперационным уровнем по шкалам Гусева-Скворцова, MMSE, характер и частоту эпилептических припадков по шкале Engel*, риски кровоизлияний, динамику ангиографической картины в виде изменения «послеоперационного» объема мальформаций и данные функциональных методов обследования.

Примечание: *Шкала Engel (1993): I класс - отсутствие клинически проявляющихся припадков (возможны ауры); II класс - наличие припадков, не изменяющих качество жизни больных; III класс - снижение частоты припадков более чем на 80%; IV класс — отсутствие значимого улучшения.

В процессе катамнестического наблюдения осмотрено 74 (75,5%) больных из 98 оперированных, при этом 22 (73,3%) пациента в основной группе (п=30) и 52 (76,5%) - в группе сравнения (п=68).

При сравнительном анализе характера изменений неврологической симптоматики после проведения эндоваскулярных вмешательств (шкала Гусева -Скворцовой) установлено, что в основной группе, отмечена более отчетливая положительная динамика неврологических нарушений в отдаленном послеоперационном периоде, чем в группе сравнения (рис. 3).

8 45

3 44

Основная

Сравнения

Группы

а до операции А после операции О катамнез

Рис. 3. Общее состояние и неврологический статус больных в сравниваемых группах по шкале Гусева - Скворцовой

В результате тщательного анализа эпилептического синдрома, в обеих группах в отдаленном периоде лечения, установлено, что комбинированное применение микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA), пациентам основной группы позволяет достоверно чаще (р<0,05) добиться позитивного результата в отношении структуры (рис. 4) и частоты пароксизмальных проявлений согласно градации Engel (рис. 5).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

□ простые

□ отсутствуют

долечения катамнез Основнаягруппа (п=22) "

HepaSpliere +NBCA

до лечения катамнез Группа сравнения (п=52) NBCA

Рис. 4. Характер изменения структуры эпилептических припадков в процессе катамнестического наблюдения в сравниваемых группах

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Основная группа Группа сравнения

(п=22)' (11=52)

HepaSpliere + NBCA NBCA

П Класс IV - Отсутствие динамики припадков

□ Класс М! - Снижение частоты припадков на 80%

□ Класс II - Припадки не изменяющие качества жизни

□ Класс! - Отсутствие припадков

Рис. 5. Динамика изменений частоты судорожных припадков в двух группах в процессе катамнестического наблюдения по шкале Engel

Развитие внутричерепных кровоизлияний в отдаленном периоде в основной группе больных не наблюдалось, в группе сравнения они отмечены у 2 (3,9%) больных в виде ЦСАК.

При оценке динамики ангиографической картины в отдаленном периоде лечения установлено, что комбинированное использование микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) в основной группе больных, достоверно (р<0,01) снижает частоту реваскуляризации (увеличения «послеоперационного» объема АВМ). Реваскуляризация в основной группе выявлена у 2 (9,1%) больных, в группе сравнения у 25 (48,1%) больных (рис. 6).

При этом реваскуляризация достоверно (р<0,05) связанная в обеих группах с низким процентом радикальности (частичная эмболизация), при использовании комбинированной методики применения эмболизирующих композиций, достоверно (р<0,05) встречалась реже, чем в группе со стандартной методикой применения гистоакрила (NBCA), при одинаково низком проценте радикальности эмболизации.

Основная группа(п=2 2) Группа сравнения(и=э2)

я сохранение объема в уменьшение объема □ увешгченпе объема

Рис. 6. Характер изменений послеоперационного объема АВМ в процессе катамнестического наблюдения (16±1 мес) (%)

При сравнительном анализе динамики изменений биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ) в отдаленном послеоперационном периоде в двух группах, выявлено, что в основной группе больных позитивные изменения ЭЭГ наблюдались достоверно (р<0,005) чаще, чем у больных в группе сравнения. Улучшение электроэнцефалографической картины отмечены у 19 (86,4%) пациентов в основной группе и у 14 (27,5%) больных в группе сравнения; отсутствие динамики ЭЭГ изменений выявлены у 2 (9,1%) и у 28 (54,9%) пациентов соответственно.

Заключительная оценка отдаленных результатов в двух сравниваемых группах, проводилась на основании интегрального принципа, учитывающего клинико-неврологические и ангиографические параметры степени радикальности выключенной порции АВМ.

Критерии интегральной оценки отдаленных результатов продемонстрированы в табл. 3.

Таблица 3

Критерии интегральной оценки отдаленных результатов эндоваскулярного лечения

Хороший - тотальная эмболизация без или с появлением минимально выраженной неврологической симптоматики (NIHSS 1-2) при отсутствии эпилептических припадков либо их наличии без нарушении качества жизни (I-II классы по Engel) субтотальная эмболизация без нарастания симптоматики (NIHSS 0) и без припадков (I класс по Engel)

Удовлетворительный - тотальная эмболизация с появлением умеренно выраженной симптоматики (NIHSS 3-4) и сокращении частоты припадков на 80% (III класс по Engel) субтотальная эмболизация с минимальным нарастанием симптоматики (NIHSS 1-2) и (II-III классы по Engel) частичная эмболизация без нарастания симптоматики при отсутствии припадков либо их наличии без нарушения качества жизни (I-II классы по Engel)

Неудовлетворительный - тотальная эмболизация с появлением грубой симптоматики (NIHSS >4) и отсутствием динамики частоты припадков либо их увеличение (IV класс по Engel) субтотальная эмболизация с умеренным нарастанием симптоматики (NIHSS 3-4) и (IV класс по Engel) - частичная эмболизация с минимальным нарастанием симптоматики и без динамики припадков (IV класс по Engel)

Согласно, представленным критериям, хорошие результаты преобладали в основной группе пациентов, где использовались микросферы (НераЗрИеге) в комбинации с гистоакрилом (ТЧВСА) в качестве эмболизирующих композиций, чем в группе больных, где применялась стандартная методика использования гистоакрила (ИВСА), при обратном соотношении неудовлетворительных результатов в группах (рис. 7).

Рис. 7. Распределение больных в сравниваемых группах в зависимости от характера полученных отдаленных результатов лечения.

Таким образом, подход к эндоваскулярному лечению больных с артериовенозными мальформациями головного мозга должен основываться на тщательной оценке клинико-морфологических особенностей мальформаций, а также возможно на данных изменения уровня ангиогенных факторов.

Методика комбинированного применения микросфер (НераЗрЬеге) и гистоакрила (ЫВСА) включенная в схему эндоваскулярного лечения с учетом определенных структурно-функциональных особенностей мальформаций, может являться дополнительной методикой внутрисосудистого лечения, позволяющей по сравнению со стандартной методикой изолированного использования гистоакрила (ЫВСА) увеличить радикальность эмболизации, снизить частоту геморрагических осложнений, а также риск реваскуляризации, оказав при этом более существенный положительный эффект на регресс эпилептического синдрома.

о хорошо! результат

■удовлетворительный результат

Основная группа (п=22)' Нера Sphere + NBC А

Группа сравнения (п=52) NBCA

в неудовлетворительный результат

ВЫВОДЫ

1. Применение комбинации суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) позволяет добиться большей радикальности выключения АВМ из кровообращения, чем изолированное использование гистоакрила (NBCA). Радикальность одного этапа при использовании комбинированной методики эмболизации составляет 59,3±4,6% объема мальформации (тотальное выключение - 16,7%, субтотальное - 16,7%) и достоверно (р<0,05) превышает радикальность при изолированном использовании гистоакрила (NBCA) (47,9±2,8%; тотальное выключение - 7,4%, субтотальное - 10,3%).

2. Применение комбинированной методики снижает частоту геморрагических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде в 2 раза (3,3%), по сравнению с частотой, отмеченной при использовании изолированной методики (7,4%), что обусловлено надежной фиксацией эмболизата в теле АВМ и предотвращением его миграции в систему дренажных вен.

3. Применение методики комбинированного использования эмболизирующих композиций достоверно (р<0,01) снижает риск реваскуляризации (увеличение «послеоперационного» объема АВМ) в отдаленном периоде лечения (9,1%), по сравнению с риском, отмеченным при изолированном использовании гистоакрила (NBCA) (48,1%).

4. При сравнительной оценке динамики клинической картины в отдаленном послеоперационном периоде отмечено, что применение комбинированной методики достоверно (р<0,05) увеличивает эффективность лечения эпилептического синдрома при достоверном (р<0,001) преобладании позитивных изменений на ЭЭГ. Исчезновение припадков (I класс по Engel) в основной группе наблюдалось в 50% случаев по сравнению с 30,8% при изолированном использовании гистоакрила (NBCA).

5. Применение методики комбинированного использования микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) наиболее эффективно у больных с артериовенозными мальформациями головного мозга протекающих с эпилептическим синдромом, относящихся к III градации по S/M и имеющих рацемозный тип строения тела.

6. Выявление зависимости повышенного уровня VEGF в сыворотке крови больных с артериовенозными мальформациями головного мозга от факторов повышающих риск кровоизлияний (геморрагический тип течения, фистулезный тип строения тела, дренирование в систему глубоких вен) при достоверном (р<0,05) снижении его концентрации после тотальной эмболизации, обуславливает необходимость максимально возможной радикальности выключения мальформаций из кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика артериовенозных мальформаций головного мозга включающей клинико-инструментальные и функциональные методы обследования, главным образом должна основываться на тщательном анализе структурно - функциональных особенностей мальформаций, позволяющей оценив риски естественного течения, оценить необходимость и эффективность, наиболее подходящего метода лечения.

2. Эндоваскулярное лечение больных с церебральными АВМ должно основываться на принципах достижения максимально возможной радикальности выключения мальформаций из кровообращения при минимизации не только частоты геморрагических и ишемических осложнений, но и рисков пароксизмальных проявлений, в ближайшем и отдаленном периодах лечения.

3. Применение методики комбинированного использования суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и гистоакрила (NBCA) при АВМ протекающих с эпилептическим синдромом, относящихся к III градации по Spetzler - Martin и имеющих рацемозный тип строения тела, позволяет оптимизировать эффективность и рентабельность эндоваскулярного лечения, улучшив уровень социально-бытовой адаптации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гафуров, P.P. Эмболизация артериовенозных мальформаций неадгезивной композицией ONYX / B.C. Панунцев, К.Ю. Орлов, P.P. Гафуров и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2010. -С. 212-213.

2. Гафуров, P.P. Динамика эпилептического синдрома при сочетанном применении эмболизирующих композиций в эндоваскулярном лечении церебральных АВМ / B.C. Панунцев, Л.В. Рожченко, P.P. Гафуров и соавт. // Давиденковские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. — СПб., 2011. - С. 114-115.

3. Гафуров, P.P. Некоторые особенности ангиогенеза при церебральных АВМ / B.C. Панунцев, Л.В. Рожченко, P.P. Гафуров и соавт. // Сосудистая нейрохирургия. - Екатеринбург, 2011. - С. 82-83.

4. Гафуров, P.P. Некоторые особенности и результаты эмболизации АВМ неадгезивной композицией ONYX / К.Ю. Орлов, B.C. Панунцев, P.P. Гафуров и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2011. -С. 274-275.

5. Гафуров, P.P. Первые результаты сочетанного применения эмболизирующих композиций в эндоваскулярном лечении АВМ / B.C. Панунцев, Л.В. Рожченко, P.P. Гафуров и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф, - СПб., 2011. - С. 260-261.

6. Гафуров, P.P. Эндоваскулярное лечение больных с АВМ IV-V градацией по Spetzler-Martin / B.C. Панунцев, П.И. Никитин, P.P. Гафуров и соавт. // Рос. нейрохир. жури. им. проф. А.Л. Поленова. — 2011. — Т. 3, № 2. - С. 35-39.

7. Гафуров, P.P. Эндоваскулярная эмболизация церебральных АВМ с использованием микросфер(НераЗрЬеге) в комбинации с цианоакрилатами / B.C. Панунцев, P.P. Гафуров, Л.В. Рожченко и соавт. // Сосудистая нейрохирургия. -Екатеринбург, 2011. - С. 80-81.

8. Гафуров, P.P. Изменение факторов ангиогенеза у больных с церебральными АВМ на фоне эндоваскулярной их эмболизации / B.C. Панунцев, Л.В. Рожченко, P.P. Гафуров и соавт. // Материалы VI съезда нейрохир. Рос. -Новосибирск, 2012. - С. 54.

9. Гафуров, P.P. Количественная и качественная оценка уровня ангиогенных факторов при церебральных АВМ / B.C. Панунцев, Л.В. Рожченко, P.P. Гафуров и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. — СПб., 2012.-С. 198.

10. Гафуров, P.P. Неоангиогенез при церебральных артериовенозных мальформациях (Обзор) / B.C. Панунцев, Л.В. Рожченко, P.P. Гафуров и соавт. // Рос. нейрохир. журн. им. проф. A.JI. Поленова.- 2012. - Т. 4, № 1. - С. 79-90.

11. Гафуров, P.P. Оценка результатов сочетанного использования полимерных суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и смеси липиодола с цианоакрилатом (Histoacryl) в эндоваскулярном лечении церебральных АВМ / B.C. Панунцев, P.P. Гафуров, J1.B. Рожченко и соавт. // Фундаментал. исслед. -2012. - № 5 (2). - С. 271-275.

12. Гафуров, P.P. Сочетанное использование полимерных суперабсорбирующих микросфер (HepaSphere) и смеси липиодола с цианоакрилатом (Histoacryl) в эндоваскулярном лечении церебральных АВМ / B.C. Панунцев, Л.В. Рожченко, P.P. Гафуров и соавт. II Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2012. - С. 197-198.

13. Гафуров, P.P. Способ хирургического лечения артериовенозной мальформации головного мозга: пат. № 2455949 / B.C. Панунцев, Л.В. Рожченко, P.P. Гафуров и соавт. // опубл. 20.07.12; Бюл. изобретения. Полезные модели № 20. - 2012. - С. 62-63.

14. Gafurov, R. Active embolization in cases with cerebral arteriovenous malformation and epileptic syndrome / V. Panuntsev, L. Rozhchenko, R. Gafurov et al. // Acta neurochir. - 2011. - Vol. 153. - P. 1868-1869.

15. Gafurov, R. Changes of angiogenesis factors after endovascular treatment of cerebral arteriovenous malformations / V. Panuntsev, R. Gafurov, L. Rozhchenko et al. // EANS. - Bratislava; Slovakia, 2012. - P. 911-912.

16. Gafurov, R. Innovated surgical treatment of epileptic syndrome in patients with brain arteriovenous malformations / V. Panuntsev, L. Rozhchenko, R. Gafurov et al. // Epilepsia. - 2012. - Vol. 53, suppl. 5, - P. 136.

17. Gafurov, R. Updated method of endovascular surgery of cerebral AVM manifesting by epileptic syndrome / V. Panuntsev, L. Rozhchenko, R. Gafurov et al. // EANS. - Bratislava; Slovakia, 2012. - P. 809.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ABM — артериовенозная мальформация ЗМА — задняя мозговая артерия

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МСКТ АГ - мультиспиральная компьютерная ангиография

MP АГ — магнитно-резонансная ангиография

ПМА — передняя мозговая артерия

САК — субарахноидальное кровоизлияние

СМА - средняя мозговая артерия

ЦСАК - церебро-субарахноидальное кровоизлияние

ЭЭГ - электроэнцефалография

Ang 2 — ангиопоэтины - 2 (angiopoientine 2)

Gr - градация

HepaSphere - торговое название полимерных суперабсорбирующих микросфер

ММР 9 - матриксные металлопротеиназы - 9 (matrix metalloproteinase 9) NBCA - N-бутил цианоакрилат (n-butyl cyanoacrylate) (гистоакрил) S/M - Spetzler - Martin

VEGF - фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor)

Подписано в печать 26.02.13 Формат 60x84Vi6 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 120 Заказ 08/02 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, тел. 313-26-39, e-mail: fc2003@mail.ru)