Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Отдаленные результаты и качество жизни больных с артериовенозными мальформациями головного мозга после эмболизации гистоакрилом

АНДРЕЕВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИОВЕНОЗНЫМИ МАЛЬФОРМАЦИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПОСЛЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ

ГИСТОАКРИЛОМ .

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 [.Ц Р ИІ12

Санкт-Петербург

2012

/I

Ж '

005011146

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» в отделении хирургии сосудов головного мозга

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Иванова Наталья Евгеньевна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Панунцев Владимир Согомонович

Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских

наук, профессор

Скоромец Александр Анисимович

доктор медицинских наук, профессор Гузева Валентина Ивановна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Защита состоится « УЪ » иіЦ-АААЛк 2012 г. в « 10О< _» час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «

2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е. А.

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Артериовенозные мальформации головного мозга проявляются клинически внутричерепными кровоизлияниями, эпилептическими припадками, очаговыми симптомами выпадения (Italo Linfante, Ajay К. Wakhloo, 2007; Stapf С, Mohr J.P, Pile-Spellman J, 2001; Rosenberg G.K. Steinberg J.K., 2007; Свистов Д.В., Вознесенская H.H., 2008). Морфологические особенности ABM и гемо-динамические изменения, вызванные шунтированием крови, обуславливают прогрессирующее течение заболевания за счет повторных геморрагий, формирования и усложнения эпилептической системы мозга и нарастания неврологических нарушений (Беркутов Е.С., Лазарев В.А., Шахнович В.А., 2007; Chang S.D, Marcellus M.L, 2003; Ichiro Nakagawa et al., 2005). Высокая летальность вследствие кровоизлияний из ABM и стойкая инвалидизация у лиц наиболее работоспособного возраста позволяют считать эту проблему актуальной (Ogilvy C.S., Stieg Р.Е. et al, 2001; Brown R.D Jr, Flemming K.D. et al., 2005; Xa-чатрян B.A., Самочерных K.A., Трофимова Т.Н., 2006; Иванова Н.Е., Панунцев

B.C., Г.А. Асатурян, 2007; Крылов В.В. 2008, Элиава Ш.Ш., 2009).

Современное лечение АВМ является комплексным, часто многоэтапным (открытые операции, эмболизации, радиохирургия), так как основная цель -устранение АВМ без появления, или нарастания неврологического дефицита после операции (Lasjaunias Р, Berenstein A, Ter Brugge K.G., 2001; Jafar J.J., Davis A.J., 1993; Gobin Y.P., Laurent A, 1996; Ogilvy C.S, Stieg P.E, 2001; Gail-loud P., 2005). Большая часть методов внутрисосудистых операций предусматривает искусственную эмболизацию патологических сосудов головного мозга с использованием эмболов, которые различаются как по своим физикохимическим свойствам, так и по способам доставки их к мальформации, что имеет определяющее значение для оценки возможностей и безопасности метода.

Хирургическое лечение также сопряжено с риском послеоперационных осложнений, которые обычно связаны со спазмом, эмболией или тромбозом функционально значимых сосудов, а также разрывом патологически измененных сосудов АВМ (Панунцев B.C., Иванова Н.Е., Асатурян Г.А. с соавт, 2007; Haw C.S., Terbrugge К. Et al, 2006).

После внутрисосудистой эмболизации АВМ нарастание неврологической симптоматики с ухудшением качества жизни пациентов из-за различных осложнений варьирует в пределах от 1% до 3,7%, а смертность от 2,2% до 13% по данным разных авторов (Debrun G.M, Aletich V, Ausman J.I., 1997; Frizzel R.T., Fisher W.S., 1995; Hartmann A, Pile-Spellman J, 2002; Meisel H.J, Mansmann U„ 2002; NBCA Trial Investigators, 2002; Taylor C.L, Dutton K., 2004; Valavanis A, Yasargil M.G., 1998; Haw C.S.,'Terbrugge K., 2006; Lv X, Li Y, Jiiang C, Yang X, Wu Z., 2010; В. В. Крылов, М. С. Гелъфенбейн, 2011). Эпилептические приступы плохо поддаются терапии антиконвульсантами, а оперативные вмешательства на АВМ не всегда приводят к стойкой клинической ремиссии припадков.

В отдаленном периоде после внутрисосудистых операций по данным большинства авторов описывается преимущественно неврологический дефицит, который в большинстве наблюдений сохраняется на дооперационном уровне и нарастает в 2,5 - 14% наблюдений. Реже обсуждается частота повторных кровоизлияний до 5,9% в год и динамика эписиндрома (Munoz F,, Clavel P., 2007; Jayaraman M.V., Hamilton S., 2008; Starke R.M, Komotar R.J, 2009; В. В. Крылов, М. С. Гелъфенбейн, 2011; Pollock B.E, Flickinger J.C., 2002; Hoh B.L, Chapman P.H, 2002; Simon С. H. Yu, Michael S. Y. Chan, 2004; Munoz F, Clavel P, Molet J, 2007; Dehdashti A.R., Thines L., 2010; Lv X, Li Y, Jiiang C, 2010).

Недостаточно данных об изучении когнитивных нарушений после оперативного лечения АВМ. Исследования в этой области проводились преимущественно у больных с АВМ глубоких отделов головного мозга и области ЗЧЯ и было установлено, что в 60% наблюдений до операции у больных отмечались умеренные когнитивные нарушения. В отдаленном периоде оперативного лечения при сохранении эмоционального статуса и памяти на «бытовом уровне», нарастание когнитивных дефектов выявлялось только после специального нейропсихологического исследования (Буклина С.Б., 2001; Буклина С.Б., Яковлев С.Б., 2009). Бытовая и социальная активность таких пациентов в отдаленном периоде после эмболизации АВМ мало изучена.

В последнее время появились работы по использованию такой клеящей композиции, как ONYX (Jahan R. et al., 2001; Cekirge S. et al.,2006; Lucas CdeP et al., 2007; Mounayer С et al., 2007; Weber W. et al., 2007; Nogueira R.G. et al., 2008; Pierot L. et al., 2009; Панунцев B.C., Орлов К.Ю., Иванов А.Ю., Пак В.A., 2009; Яковенко И.В., Панунцев B.C., Иванов А.Ю., 2011; Орлов К.Ю., Панунцев B.C., Иванов А.Ю., 2011), и в настоящее время проводится исследования отдаленных результатов данного метода.

Цель исследования

Изучить отдаленные результаты эмболизации артериовенозных маль-формаций гистоакрилом с учетом локализации, объема, особенностей ангиоархитектоники, типа клинического течения, степени радикальности выключения АВМ из кровотока.

Задачи исследования

1. Изучить динамику неврологической симптоматики у больных с АВМ в ближайшем и отдаленном периоде после внутрисосудистых операций с применением гистоакрила в зависимости от типа течения, локализации и объема АВМ, степени радикальности выключения АВМ из кровотока.

2. Уточнить риск повторных кровоизлияний и летальность в отдаленном периоде, в том числе в группе с реваскуляризацией мальформаций, в зависимости от типа клинического течения, степени выключения АВМ из кровотока, наличия интраоперационных осложнений.

3. Изучить динамику эпипетического синдрома при эпилептическом и смешанном типах клинического течения с учетом объема, локализации и степени выключения АВМ из кровотока.

4. Оценить качество жизни больных с различными типами течения АВМ после внутрисосудистых операций с использованием гистоакрила.

Научная новизна

Впервые изучены отдаленные результаты эндоваскулярного лечения АВМ головнрго мозга с применением клеящей композиции гистоакрил с оценкой динамики неврологических нарушений, риска повторных кровоизлияний при среднем сроке катамнеза 3,1 года. Установлено, что динамика неврологических нарушений (по шкалам Гусева Е.И. и Скворцовой В.И., MMSE, FAB, тесту рисования часов) зависит от типа клинического течения, размеров и локализации мальформации, наличия интраоперационных осложнений, степени выключения мальформации из кровотока, повторных кровоизлияний, срока катамнеза.

Уточнен риск повторных кровоизлияний в зависимости от степени выключения АВМ из кровотока при геморрагическом и смешанном типах клинического течения. Изучены причины летальности в отдаленном периоде, причем установлено, что основной причиной смертельных исходов являлись повторные кровоизлияния.

Проведен анализ отдаленных результатов в группе с реваскуляризацией АВМ при разной степени выключения мальформации из кровотока и установлено, что частота повторных кровоизлияний в этой группе достигает 42%.

Изучена динамика эпилептического синдрома и установлено, что положительные результаты с уменьшением частоты и «упрощением» структуры припадков получены в 28% наблюдений, а длительная ремиссия эпилептического синдрома - в 53% наблюдений (I класс по шкале JJr. Engel).

Проведен многофакторный анализ качества жизни оперированных больных с использованием шкалы ADL, индекс Бартела, шкалы исходов Глазго и установлено, что положительные результаты достигнуты в 84% наблюдений, а в группе сравнения - в 74%. Уровень качества жизни не всегда коррелировал со степенью выключения АВМ из кровотока; наиболее высокая степень инва-лидизации установлена при смешанном типе клинического течения.

Практическая значимость

При изучении отдаленных результатов эндоваскулярного лечения АВМ головного мозга с применением клеящей композиции гистоакрил выявлен риск повторных кровоизлияний при разных типах клинического течения и разной степени выключения мальформации кровотока. Уточнен риск повторных кровоизлияний в группе с реваскуляризацией АВМ. Установлено, что основной причиной летальных исходов в отдаленном периоде являлись повторные кровоизлияния.

Оценена динамика неврологических нарушений, что позволяет вносить коррекцию в консервативное лечение с учетом ведущего клинического син-

дрома. Установлено, что при применении клеящих композиций при различной степени выключения АВМ из кровотока у значительного числа больных наступает положительная динамика эпилептического синдрома с длительной ремиссией эпиприпадков. У большинства оперированных пациентов сохраняется высокий уровень качества жизни, но у больных с эпилептическим синдромом высокая степень инвалидизации во многом обусловлена наличием рентных установок.

Положения, выносимые на затттиту

1. Динамика неврологических нарушений (по шкалам Гусева Е.И. и Скворцовой В.И., MMSE, FAB, тесту рисования часов) после эмболизации АВМ гистоакрилом зависит от типа клинического течения, размеров и локализации мальформации, наличия интраоперационных осложнений, степени выключения мапьформации из кровотока, повторных кровоизлияний, срока ка-тамнеза.

2. Риск повторных кровоизлияний наиболее высок при геморрагическом типе течения и в группе с реваскуляризацией АВМ.

3. При различной степени выключения АВМ из кровотока положительная динамика эпилептического синдрома в отдаленном периоде достигается в большинстве наблюдений, а ремиссия эпилептического синдрома при среднем сроке катамнеза 3,1 года наступает при смешанном и эпилептическом типах течения в 54% и 56% соответственно.

4. Хорошее и удовлетворительное качество жизни по критериям ADL, индексу Бартела и шкале исходов Глазго получены в 84% наблюдений. Качество жизни не всегда коррелирует со степенью выключения АВМ из кровотока, а степень инвалидизации зависит от типа клинического течения, наличия повторных кровоизлияний и ишемических нарушений кровообращения, а также динамики неврологической симптоматики.

Внедрение в практику .

Полученные результаты внедрены в практическую работу отделения хирургии сосудов головного и спинного мозга ФГБУ РНИНХИ им.проф. А.Л. Поленова, отделения нейрохирургии ГУЗ «Городская Мариинская больница», в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГБОУ ВПО Северо-западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова Минздрав-соцразвития России.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 12 печатных работ: 2 статьи в журналах, рекомендуемых перечнем ВАК, 10 публикаций представлены в материалах научно - практических конференций. В работах изложены динамика неврологических, особенно когнитивных, нарушений, динамика эпилептического синдрома, изучен риск повторных кровоизлияний и динамика качества жизни больных с АВМ головного мозга в зависимости от локализации, объема, особенностей ангиоархитектоники, степени радикальности выключения АВМ из кровотока, числа оперативных вмешательств, наличия ин-тра- и послеоперационных осложнений.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Съезде нейрохирургов Украины (Коктебель, 2007); Всероссийской научно-практической конференции Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2009); V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); Российском нейрохирургическом сосудистом форуме (Екатеринбург, 2011).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 238 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 77 рисунками и 36 таблицами. Список литературы включает 180 источников, из них 63 - отечественных авторов и 117 - иностранных. В приложении представлены списки обследованных и пролеченных больных, акты внедрения результатов диссертационного исследования в учебный процесс и практическое здравоохранение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала

Исследование включает анализ результатов лечения у 201 больных с АВМ головного мозга (личные наблюдения - 128 человек, архивный материал

- 73 историй болезни), получавших лечение в ФГБУ РНХИ им.проф. А.Л. Поленова с января 1993 по август 2009 года. Все наблюдения были разделены на 2 группы, в зависимости от вида клеящей композиции, используемой во время эмболизации: 170 наблюдений, которым проводилась эмболизация АВМ с применением гистоакрила - основная группа; 31 наблюдение, в которых проводилась эмболизация гемостатической губкой, полистироловыми эмболами или применялись баллоны из латекса - группа сравнения.

Средний возраст больных составил 31,6 ± 10,4 лет, в обеих группах преобладали мужчины - 59% и 68% соответственно. Артериовенозные мальфор-мации в преобладающем большинстве наблюдений располагались в полушариях большого мозга - 73% и 61% наблюдений (в основной и в группе сравнения, соответственно) (табл.1).

Таблица 1

Локализация АВМ в основной группе (п=170) и в группе сравнения (п=31)

Локализация Основная группа Группа сравнения

абс. ч. % абс. ч. %

Полушарная 124 73 19 61

Подкорковые структуры 28 16 9 29

зчя 18 11 3 10

Всего 170 100 31 100

По классификации Филатова Ю.М. (1972) в обеих группах преобладали АВМ среднего и большого объемов (71% и 74% наблюдений соответственно), а по классификации Spetzler-Martin наибольшее число наблюдений было с III -V градациями (табл. 2). Сочетание АВМ и аневризмы головного мозга выяв-

лено у 9 (3%) пациентов, из них только в 4 наблюдениях источником геморрагий являлись АВМ.

Таблица 2

Распределение АВМ по классификации Spetzler-Martin в основной группе (п=170) и в группе сравнения (n=31)

Градации Основная группа Группа сравнения

абс. ч. % абс. ч. %

I 21 12 0 0

II 29 17 1 . 3

III 50 30 6 19

IV 44 26 12 39

V 26 15 12 39

Всего 170 100 31 100

В основу распределения больных на группы в зависимости от клинического течения артериовенозных мальформаций была положена классификация Б.А. Самотокина и В.А. Хилько (1973). Геморрагический тип клинического течения наблюдали у 31% больных основной группы и 19% больных группы сравнения, эпилептический — в 29% и в 39% наблюдений, ишемический (псев-дотуморозный) - в 15% и в 13% наблюдений, смешанный - в 25% и в 29% наблюдений соответственно.

Очаговая неврологическая симптоматика до1 оперативного лечения была более выраженной при геморрагическом и смешанном типах течения, средний балл по шкале Гусева Е.И. и Скворцовой В.И. составил 43,07±2,9. При эпилептическом типе течения средний балл был 46,4±1,8 балла, а при ишемическом типе-45,34±1,5.

При оценке когнитивных функций было установлено, что при геморрагическом типе течения в 72% наблюдений по шкале MMSE были нормальные показатели — 28-30 баллов. Умеренные когнитивные нарушения на доопераци-онном уровне преобладали в наблюдениях с эпилептическим и смешанным типами течения (средний балл — 26). Шкала FAB использовалась для скрининга при преимущественном поражении лобных долей или подкорковых церебральных структур. Минимальное число баллов (средний балл - 12) по шкале батареи лобной дисфункции соответствовало умеренным когнитивным нарушениям и было, в основном, при эпилептическом и смешанном типах течения.

Качество жизни на дооперационном уровне в обеих группах соответствовало высокому уровню (100 баллов по индексу Бартела, класс А по шкале ADL, 4-5 баллов по шкале исходов Глазго) в 96% наблюдений при эпилептическом типе течения, в 80% наблюдений при ишемическом типе, в 67% - при геморрагическом типе и в 78% — при смешанном типе течения. Большинство пациентов сохранили трудоспособность.

Комплексное лечение заболевания включало в себя внутрисосудиспую эмболиза-цию АВМ и медикаментозную терапию сосудистыми, нейротропными препаратами и антиконвульсантами. План комплексного лечения был индивидуальным в зависимости от используемой клеящей композиции и типа клинического течения АВМ. Внутрисосудистые операции проведены всем больным и

включали в себя эмболизацию с применением гистоакрила в основной группе наблюдений - 170 больных (всего 397 эмболизаций); в группе сравнения - 31 больных (78 эмболизации).

Эффективность комплексного лечения определяли по данным клинического течения, церебральной ангиографии, функционального состояния головного мозга (ЭЭГ), и данных нейровизуализации - КТ, МРТ головного мозга, КТ-, МР-АГ. Динамику очаговых неврологических симптомов анализиро-. вали по шкале Гусева Е.И. и Скворцовой В.И.; когнитивные функции в отдаленном периоде - по шкалам MMSE, FAB, тесту рисования часов; качество жизни пациентов - по индексу Бартела, шкале ADL, шкале исходов Глазго, а также по динамики инвалидизации; динамику характера и частоты эпилептических приступов оценивали по шкале JJr. Engel; а также учитывали летальность и повторные кровоизлияния после внутрисосудистых операций.

Статистическую обработку материала проводили в соответствии с основными принципами медицинской статистики с использованием современных компьютеризированных систем. Данные из историй болезни заносили в специально разработанную электронную таблицу в программе баз данных Microsoft Excel - 7,0. Достоверность различий и полученных результатов лечения в группах больных анализировали путем сравнения расчетного и табличного критерия Стьюдента. Статистическую обработку материала проводили на основе рабочих группировочных таблиц на ПК с применением стандартного пакета прикладных программ методами параметрической и непараметрической статистики. Анализ статистических данных осуществляли путем расчета и сопоставления различных показателей. Для сравнительной оценки различных групп показателей применяли метод древовидного кластерного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Оценку результатов проводили отдельно при каждом типе течения АВМ в ближайшем и отдаленном периоде после внутрисосудистых операций в обеих группах наблюдения, учитывая степень радикальности выключения АВМ из кровотока, число оперативных вмешательств, наличие геморрагических и/или ишемических осложнений. По степени радикальности оперативного вмешательства выделяли: тотальную эмболизацию - 99-100%, субтотальную -75-98%, частичную - выключение менее 75% объема АВМ.

Хороший результат комплексного лечения: АВМ выключена из кровотока тотально или субтотально, регресс эписиндрома при эпилептическом и смешанном типах течения, отсутствие повторных кровоизлияний, отсутствие или минимальная выраженность очаговых симптомов выпадения, сохранность когнитивных функций, хорошее восстановление по шкале исходов Глазго; независимость от окружающих в повседневной деятельности по индексу Бартела и индексу ADL с возможностью возвращения на прежнюю должность или переходом на более легкую работу.

Этапный удовлетворительный результат: уменьшение АВМ в объеме, уменьшение частоты и «упрощение» структуры припадков или сохранение эпиприпадков без изменения их структуры; умеренно выраженные или мини-

мальные симптомы выпадения, умеренные когнитивные нарушения (по шкале MMSE, FAB, тесту рисования часов), минимальные или умеренные ограничения повседневной активности по индексу Бартела и индексу ADL, 4-5 баллов по шкале исходов Глазго, умеренная инвалидизация.

Этапный неудовлетворительный результат: частичное выключение или замедление скорости кровотока в АВМ, учащение и/или усложнение структуры припадков при эпилептическом и смешанном типах течения; повторные кровоизлияния в отдаленном периоде, наличие выраженных очаговых симптомов выпадения, выраженные когнитивные нарушения, 3-4 балла по шкале исходов Глазго, снижение качества жизни по индексу Бартела, индексу ADL, выраженная инвалидизация.

Катамнез изучен в сроки до 6 лет после оперативного вмешательства: средний срок катамнеза в основной группе составил 3,12 лет, в группе сравнения - 2,9 лет.

Критерием статистической достоверности получаемых результатов считали общепринятую в медицине величину р<0,05 (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002; Реброва О.В., 2002).

На основании проведенного исследования уточнены особенности клинического течения АВМ.

При геморрагическом типе клинического течения ведущим проявлением АВМ были кровоизлияния, которые развивались, в основном, в возрасте до 30 лет. В этой группе наблюдений преобладали артериовенозные мальформации малого объема (53% в основной группе и 33% в группе сравнения), II градации по Spetzler-Martin (30% и 17% наблюдений, соответственно), преимущественно при локализации АВМ в глубоких отделах полушарий. Частота повторных кровоизлияний при локализации АВМ в глубоких отделах достигала 43% в основной группе и 50% — в группе сравнения, при локализации в ЗЧЯ и в полушариях большого мозга - по 28,5% и 25%, соответственно (рис. 1).

1 2 3

локализация*

Рис. 1. Частота повторных кровоизлияний различной локализации АВМ в основной группе (п=14)

* 1- подкорковые сруктуры; 2 - полушария большого мозга; 3 - ЗЧЯ

Установлена зависимость между объемом АВМ и числом перенесенных кровоизлияний: повторные геморрагии в основной группе чаще происходили из артериовенозных мальформаций малого объема (13% наблюдений), I и II градаций по Spetzler-Martin; в группе сравнения повторные кровоизлияния развивались чаще из АВМ среднего объема (17% наблюдений), преимущественно II градации по Spetzler-Martin (р<0.05). По мнению многих исследователей наибольшее число повторных кровоизлияний приходится на первый год после предшествующей геморрагии (Ogilvy C.S., Stieg Р.Е. et al, 2001; Иванова

Н.Е., Панунцев B.C., Асатурян Г.А., 2007; Крылов ВВ., 2008, Элиава Ш.Ш., 2009). В основной группе 31% повторных кровоизлияний пришелся на геморрагический период, но наибольшая частота повторных геморрагий была в сроки более 2-х лет - 37% наблюдений; в группе сравнения - в 39% наблюдений повторные кровоизлияния развились в сроки более 2-х лет.

Изучение отдаленных результатов комплексного лечения показало, что у 19% больных основной группы (после частичного и субтотального выключения из кровообращения АВМ II—IV градациями по Spetzler-Martin) и у 17% наблюдений в группе сравнения (после частичного выключения из кровотока АВМ III градации по Spetzler-Martin) имели место повторные геморрагии, преимущественно при локализации АВМ в подкорковых структурах. Установлено, что максимальное число повторных кровоизлияний было после двух и одного этапов оперативного лечения (50% и 38% соответственно); в дальнейшем частота кровоизлияний снижалась. В литературе также отмечено, что при значительном выключении АВМ из кровотока за один этап эмболизации значительно повышался риск повторной геморрагии (Heidenreich J.O, Hartlieb S, Stendel R, 2006). В 9% наблюдений повторные геморрагии в отдаленном периоде сопровождались судорожным синдромом.

В клинической картине при геморрагическом типе течения в группах сравнения преобладали двигательные нарушения (24% наблюдений) и нарушения чувствительности по гемитипу (20% наблюдений), а также афазия (18% наблюдений).

Качество жизни больных в отдаленном периоде в 54,5-66% наблюдений было на достаточно высоком уровне (95-100 баллов по индексу Бартела, 4-5 баллов по шкале исходов Глазго, класс А,В по шкале ADL). Однако высокая степень инвалидизации (I-II группы) установлена в 46% основной группы и в 67% - в группе сравнения.

Таким образом, при геморрагическом типе течения в отдаленном периоде преобладал удовлетворительный результат комплексного лечения больных (51% наблюдений основной группы и 66% наблюдений группы сравнения). Хороший результат лечения в основной группе был достигнут в 32% и в 17% наблюдений соответственно. Неудовлетворительный результат лечения преобладал в группе сравнения. Летальный исход был отмечен только в основной группе наблюдений вследствие повторных кровоизлияний - 6% наблюдений (р<0.05) (рис. 2).

Рис. 2. Результаты лечения больных с геморрагическим типом течения в основной (п=53) и в группе сравнения (п=6), р=0,000023

* 1 - хороший результат; 2 - удовлетворительный; 3 -неудовлетворительный;

4 - летальный исход

При эпилептическом типе клинического течения АВМ припадки в большинстве наблюдений развивались в возрасте до 22 лет (в 40% основной группы и 42% - группы сравнения). Анализ полученных данных показал, что пароксизмальный синдром отличался большим полиморфизмом и, как правило, формировалось от 2 до 4 вариантов различных по структуре припадков (в 42% наблюдений основной и у 29% - группы сравнения). В основной группе наблюдений чаще развивались простые парциальные пароксизмы - в 58,8% наблюдений, в 26,4% наблюдений - с последующей вторичной генерализацией; комплексные парциальные и первично-генерализованные припадки были в 4,9% и 10% наблюдений, соответственно. В группе сравнения также преобладали простые парциальные пароксизмы — в 48% наблюдений, которые в 28,5% приводили к последующей вторичной генерализации, комплексные парциальные приступы были в 9,5% наблюдений, первично-генерализованные - в 14% наблюдений. Наряду с пароксизмальным синдромом ведущими в клинической картине были нарушения памяти и интеллекта различной степени выраженности на фоне общей слабости, быстрой утомляемости, апатии и снижения эмоционального тонуса (р<0.05).

В отдаленном периоде в основной группе наблюдений значительно уменьшилось число развившихся припадков - до 44% (р<0.05); число простых парциальных приступов уменьшилось практически в три раза, комплексные парциальные приступы развивались в 20% наблюдений, вторично-генерализованные - в 15,4% наблюдений, первично-генерализованные - в 10%. При этом уменьшение частоты и «упрощение» структуры припадков (II класс по шкале J.Jr. Engel) было в 4,5% наблюдений, сохранение структуры приступов (III класс по шкале J.Jr. Engel) — в 86,5% наблюдений, учащение и переход приступов к более сложным - в 9% наблюдений. В группе сравнения, даже при том, что АВМ у большинства больных продолжали функциониро-

вать в прежнем объеме, также прослеживается некоторая положительная динамика эписиндрома. Из них, II класс по шкале JJr. Engel был достигнут в 33% наблюдений, III класс по шкале J.Jr. Engel - в 17% наблюдений, а IV класс по шкале J.Jr. Engel - в 25% наблюдений. Следует отметить, что наиболее часто повторные эпилептические припадки развивались в течение первого года после проведенного хирургического лечения - в 86% наблюдений.

При эпилептическом типе течения в неврологическом статусе в отдаленном периоде преобладал апракто-гностический синдром (14% наблюдений), тогда как двигательные, чувствительные, речевые и координаторные нарушения встречались значительно реже. Отмечается некоторая положительная динамика когнитивных нарушений в отдаленном периоде комплексного лечения по шкалам MMSE, FAB, тесту рисования часов (р<0.05). Качество жизни пациентов обеих групп было на высоком уровне в 72-50% наблюдений. Следует отметить, что при сохранении способности к самообслуживанию и высокой социальной активности больных с эпилептическим типом течения, только 42% вернулись работать на прежнюю должность (из них в 5 наблюдениях отмечалось сохранение эписиндрома); 20% больных из-за рентных установок не работают (причем только у 2-х из этих пациентов были повторные эпиприпадки без изменения их структуры и частоты по сравнению с дооперационным уровнем), и в 20% наблюдений с когнитивными нарушениями и умеренно выраженным неврологическим дефицитом установлена II группа инвалидности.

В целом, при эпилептическом типе течения преобладал удовлетворительный результат комплексного лечения больных - 66% и 58% соответственно; хороший результат лечения достигнут в 28% наблюдений основной группы; неудовлетворительный - в 6% наблюдений основной и в 42% наблюдений контрольной группы (р<0.05) (рис, 3).

осн.гр.

гр.сравн.

Рис. 3. Результаты лечения больных с эпилептическим типом течения в основной (п=50) и группе сравнения (п=12). р<0.05

* 1 -хороший результат; 2 -удовлетворительный; 3 - неудовлетворительный При ишемическом или псевдотуморозном типе течения артериовенозных мальформаций преобладала манифестация в виде головной боли - в 60% наблюдений основной группы и в 75% - в группе сравнения; постепенное нарас-

тание очаговых симптомов выпадения встречалось в 40% и в 50% наблюдений соответственно (АВМ среднего и большого объема, с преимущественной локализацией в структурах 34Я).

Головная боль различной интенсивности была одним из основных симптомов в обеих группах наблюдений. В зависимости от локализации и ангиоархитектоники АВМ в клинической картине имели место двигательные нарушения и нарушения чувствительности, поражения черепных нервов, коорди-наторные нарушения.

В 4% наблюдений основной группы через 2 года после частичного выключения АВМ IV градации по Spetzler-Martin из кровотока произошли кровоизлияния из АВМ. В отдаленном периоде комплексного лечения неврологическая симптоматика в большинстве наблюдений сохранялась на доопераци-онном уровне - 60% наблюдений основной группы и 50% наблюдений в группе сравнения, (р<0.05); регресс очаговых симптомов, в среднем, на 2-3 балла по стандартной шкале был в 16% и в 25% наблюдений; нарастание симптомов выпадения было в 12% и в 25% наблюдений, соответственно (р<0.05). В клинической картине преобладали координаторные нарушения (32% наблюдений), альтернирующие синдромы ствола головного мозга умеренной степени выраженности (24% наблюдений). В отдаленном периоде комплескного лечения при ишемическом типе течения не было установлено статистически значимой динамики когнитивных нарушений. Качество жизни по используемым шкалам было на высоком уровне в 88% наблюдений основной группы и в 75% наблюдений группы сравнения.

^ Хороший результат комплексного лечения был достигнут в 28% и 25% наблюдений, удовлетворительный — в 56% и в 75% наблюдений, соответственно; не-удовлетюригельный результат лечения в основной группе составил 4%; летальный исход был только в основной группе в 12% наблюдений (р<0.05) (рис. 4).

О

ю 3, 12 >s

Ю 6 ГС

т

о

12 3 4

Рис. 4. Результаты лечения больных с ишемическим типом течения в основной (п=25) и контрольной (п=4) группах. р=0,003

* 1 -хороший результат; 2 - удовлетворительный; 3 - неудовлетворительный; 4 - летальный исход

При смешанном типе клинического течения артериовенозные мальфор-мации манифестировали либо кровоизлияниями, либо эпилептическими припадками. Следует отметить, что манифестация заболевания с кровоизлияния была характерна для АВМ малого и среднего объема, без зависимости от локализации; начало заболевания с появления эпиприпадков - при локализации АВМ с преимущественным выходом на кору больших полушарий и зависело от объема. До момента госпитализации пациенты получали антиконвульсанты без особого эффекта от приема.

Эпилептические припадки отличались полиморфизмом. Простые парциальные припадки с возможной вторичной генерализацией приступов были в 57% наблюдений основной группы и 45% наблюдений группы сравнения; генерализованные - в 22% и в 45% соответственно. При АВМ лобной и теменной долей в структуре пароксизмального синдрома часто отмечались моторные и сенсорные приступы (соматомоторные, фонаторные, адверсивные, соматосенсорные), при АВМ височной и затылочной локализации - простые припадки с нарушением психических функций (дисмнестические, зрительные и слуховые галлюцинации). Наряду с эпилептическим синдромом определялись симптомы соответственно локализации очага кровоизлияния: гемианоп-сии, моно- и гемипарезы, афазия, нарушение поверхностных и глубоких видов чувствительности, координаторные нарушения, стволовая симптоматика.

В 55% наблюдений основной группы и в 25% наблюдений группы сравнения отмечалась минимальная очаговая симптоматика, умеренные очаговые симптомы выпадения были в 33% наблюдений основной и в 58% наблюдений группы сравнения. В 7% наблюдений основной группы имела место выраженная очаговая неврологическая симптоматика вследствие тяжести перенесенного ранее кровоизлияния (р<0.05).

В отдаленном периоде после внутрисосудистых операций в основной группе больных установлена положительная динамика эписиндрома (повторные приступы были в 46% наблюдений из 100%) (р<0.05): простые парциальные припадки развивались в два раза реже - в 52,6% наблюдений, стало значительно меньше вторично- и первично-генерализованных приступов. Установлено, что II класс по шкале J.Jr. Engel был в 5% наблюдений, III класс по шкале J.Jr. Engel отмечен в 33% наблюдений, а IV класс по шкале J.Jr. Engel -в 8%. Напротив, в группе сравнения, как и при эпилептическом типе течения, положительная динамика эписиндрома оказалась незначительной и приступы развивались в 67% наблюдений. Наиболее часто в обеих группах повторные эпиприпадки развивались в течение 1,5 лет после проведенного оперативного вмешательства.

Повторные внутричерепные кровоизлияния были в 9,5% наблюдений основной группы при смешанном типе течения, как в сроки до 6 месяцев с момента операции, так и через 2 года после проведенного хирургического лечения.

При смешанном типе течения в отдаленном периоде преобладали двигательные и афатические нарушения (в 21% наблюдений каждой группы), ап-

ракто-гностический синдром (14% наблюдений). Отмечалась некоторая положительная динамика когнитивных нарушений по шкале MMSE и FAB.

В 50-67% наблюдений обеих групп качество жизни было на высоком уровне (95-100 баллов по индексу Бартела, 4-5 баллов по шкале исходов Глазго, класс А, В по шкале ADL). В 48% наблюдений была установлена II группа инвалидности при наличии умеренно выраженных двигательных и координа-торных нарушений, а также апракто-гностических и афатических нарушений (в 2-х наблюдениях сохранились эпиприступы). В 14% наблюдений - возвращение к работе в прежней должности, еще в 14% - переход на более легкую работу в связи с некоторым ограничением социальной и бытовой активности из-за нарушений чувствительности, координаторных расстройств, асте-реогноза.

В отдаленном периоде комплексного лечения при смешанном типе клинического течения АВМ в большинстве наблюдений был достигнут удовлетворительный результат - в 55% наблюдений основной группы и 78% наблюдений группы сравнения; хороший результат был достигнут лишь в 21% наблюдений основной группы, (р<0.05) (рис. 5).

Рис. 5. Результаты лечения больных со смешанным типом течения в основной (п=42) и в группе сравнения (п=9). р<0.05

* 1 —хороший; 2 — удовлетворительный; 3 — неудовлетворительный; 4 - летальный исход

Большинство авторов указывают, что тотальное выключение АВМ после эмболизации достигается лишь в 5% - 18% (Frizzel R.T, Fisher W.S., 1995; Baskaya М.К, Heros R„ 2006; Valavanis A, Yasargil M.G., 1998; Yu S.C.H, Chan M.S.Y, 2004). По данным Valavanis, Jasargil частота тотального выключения ABM из кровотока достигает 39% (Valavanis A, Yasargil M.G.,1998), а по данным Yu et al - 60% (Yu S.C.H, Chan M.S.Y, 2004) при использовании гистоакрила. В нашем исследовании частичное выключение АВМ из кровотока было достигнуто в 66% наблюдений основной группы и в 81% наблюдений группы сравнения (при АВМ среднего и большого объемов). При этом, замедление

скорости потока в приводящем сосуде без уменьшения объема АВМ также учитывалось как частичное выключение АВМ из кровообращения. Субтоталь-ное выключение было достигнуто в 26% наблюдений основной группы и в 16% наблюдений группы сравнения (с АВМ преимущественно малого и среднего объема). Тотальное выключение (по данным протоколов операции) было зафиксировано в 8% наблюдений основной группы и в 3,2% наблюдений группы сравнения при АВМ малого объема (р<0.05),

Реваскуляризация АВМ в отдаленном периоде по данным контрольных панангиографий была зафиксирована в 11% (19) и 6,4% (2) наблюдений после субтотального выключения АВМ из кровотока, в 2,9% (5) и 3,2% (1) наблюдений после тотального выключения АВМ из кровотока. Частота повторных кровоизлияний в группе наблюдений с реваскуляризацией достигала 42%.

Следует учитывать также интраоперационные особенности при эмболи-зации АВМ клеящими композициями, а также наличие как интраоперацион-ных осложнений, так и осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. В большинстве наблюдений было выполнено один и два этапа внуфисосуди-сгош лечения. Во время оперативного вмешательства больным проводилась селектив-, нал ангиография для уточнения анатомических особенностей АВМ, проведение пробы Вада для определения функциональной значимости того или иного сосуда и, в последующем, - эмболизации.

По данным литературы частота осложений (спонтанные кровоизлияния во время эмболизации АВМ, перфорация артерии микрокатетером, эмболиза-ция функционально значимого сосуда или эмболизация артерии, не участвующей в кровоснабжении АВМ, разрыв микрокатетера, распространение клеящей композиции в венозные коллекторы и синусы основания черепа, а также ретроградно, и как следствие геморрагические и/или ишемические осложнения) после внутрисосудистых эмболизаций варьирует от 10 до 50% наблюдений, смертность - от 1% до 4% (Italo Linfante, Ajay К. Wakhloo, 2007; Haw C.S, terBrugge K, 2006; Ledezma C.J, Hoh B.L, Carter B.S, 2006; Wikholm

G, Lundqvist C, 2001). По нашим данным, интраоперационные осложнения были в 11% (43) наблюдений основной группы и в 5,1% (4) - группы сравнения; в раннем послеоперационном периоде осложнения были в 30,3% (120) наблюдений основной группы (из них - 2,4% повторные кровоизлияния) и в 20,5% (16) группы сравнения (из них - 2,5% повторные кровоизлияния). Летальность - 5,2%, риск повторных кровоизлияний в год - 2,35%.

Ишемические интраоперационные осложнения в 8 наблюдениях основной группы привели к нарастанию неврологических нарушений и сохранению их в отдаленном периоде (двигательных, нарушений чувствительности, афа-тических, гемианопсии, в среднем на 4,6±3,9 балла) с формированием частичной зависимости от окружающих в повседневной деятельности (75-80 баллов по индексу Бартела, класс В-D по шкале ADL, 3-4 балла по шкале исходов Глазго). В группе сравнения в 2 наблюдениях ишемические осложнения, развившиеся интраоперационно, привели к значительному нарастанию неврологических нарушений и сохранению их в отдаленном периоде с формированием зависимости от окружающих в повседневной деятельности (40-70 баллов

по индексу Бартела, класс Б-<} по шкале АБЬ, 3 балла по шкале исходов Глазго).

Геморрагические осложнения в основной группе, развившиеся интрао-перационно, привели в 6 наблюдениях к нарастанию симптоматики в среднем на 5,3±3,6 баллов, частичной зависимостью от окружающих по индексу Бартела (70 баллов), шкале АГ)Ь (класс Б) и шкале исходов Глазго (3 балла). Из них, у 4 больных в отдаленном периоде отмечался частичный регресс неврологических нарушений и хорошее восстановление по шкале исходов Глазго с возможностью перехода на более легкую работу. Повторные кровоизлияния в ближайшем (до 6 мес.) послеоперационном периоде привели к летальному исходу в 2 наблюдениях, и в 2 наблюдениях - к нарастанию неврологических нарушений на 9,5±0,5 баллов с последующим частичным регрессом симптомов после курса консервативной терапии, хорошим восстановлением по шкале исходов Глазго (4 балла) в отдаленном периоде.

Ишемические нарушения мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде были в 57 наблюдениях основной группы с нарастанием неврологических нарушений в среднем на 3,3±2,5 баллов по стандартной шкале с частичной или полной зависимостью от окружающих в повседневной деятельности. В отдаленном периоде у 26 больных отмечался полный регресс симптоматики и хорошее восстановление по шкале исходов Глазго (5 баллов), у 21 пациента — частичный регресс симптомов с частичной зависимостью от окружающих (75-90 баллов по индексу Бартела, класс С-О по шкале АБЬ, 3-4 балла по шкале исходов Глазго). Ишемические осложнения раннего послеоперационного периода в группе сравнения были в 15 наблюдениях. Нарастание очаговой неврологической симптоматики в данной группе было в среднем на 3,2±2,2 баллов с формированием зависимости от окружающих в быту. В отдаленном периоде полный регресс симптоматики был в 5 наблюдениях, частичный регресс — в 6 наблюдениях с хорошим восстановлением по шкале исходов Глазго (4 балла), сохранение очаговых симптомов выпадения - в 4 наблюдениях с ухудшением качества жизни (70-80 баллов по индексу Бартела, класс Б-Е по шкале АГ)Ь, 3 балла по шкале исходов Глазго).

Повторные кровоизлияния в отдаленном периоде наступили в 7,3% наблюдений, преимущественно в течение первого года после операции, ежегодный риск кровоизлияния составил 2,35%.

Изучение динамики эпилептического синдрома показало, что при среднем сроке катамнеза 3,1 год ремиссия приступов в основной группе была в 54% при эпилептическом типе течения и в 56% при смешанном типе течения; уменьшение частоты и «упрощение» структуры приступов у 28% больных, учащение и переход приступов к более сложным - в 9% наблюдений, повторение приступов той же структуры - 10 % наблюдений. В группе сравнения ремиссия припадков отмечалась в 23% наблюдений, уменьшение частоты и «упрощение» структуры припадков - в 29% наблюдений, учащение и усложнение припадков — 9,6% наблюдений, в 6,4% наблюдений - повторение приступов той же структуры.

В отдаленном периоде после эмболизации АВМ следует отметить положительную динамику биоэлектрической активности при ремиссии эпилептического синдрома в виде формирования более четкого альфа-ритма, уменьшения выраженности судорожной готовности, ирритативных проявлений, но полной нормализации показателей ЭЭГ отмечено не было.

Анализ отдаленных результатов после эмболизации АВМ гисто-акрилом позволил выявить наиболее неблагоприятные факторы риска повторных кровоизлияний и ухудшения качества жизни.

Наиболее значимые факторы риска повторных кровоизлияний - рева-скуляризация АВМ (%2=0,99), геморрагический тип течения (%2=0,98), локализация АВМ. в глубоких отделах мозга с I и II градацией по Spetzler-Martin (Х2=0,91).

Наиболее значимые факторы риска нарастания неврологических нарушений и, как следствие, ухудшения качества жизни и социально-трудовой адаптации - большие и распространенные АВМ и их субтенториальная локализация (Х2=1), смешанный тип течения (х2=0,99); геморрагические интраоперацион-ные осложнения (х2=0,99), ишемические нарушения мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде (%2=0,94).

Лечение больных в отдаленном периоде проводилось с учетом ведущего неврологического синдрома, и применялись препараты, улучшающие мозговой кровоток, цитонейропротекторы, нейротрофические препараты, антиоксиданты, при необходимости - кинезотерапия, массаж паретичных конечностей.

Особое внимание уделялось лечению эпилептического синдрома - ремиссия припадков до 3-х лет не являлись основанием для отмены противосу-дорожных препаратов. Обязательно проводился электроэнцефалографический контроль за состоянием биоэлектрической активности мозга.

В отдаленном периоде в обеих группах преобладал этапный удовлетворительный результат - 56% и 68% наблюдений соответственно, Хороший результат был достигнут в 30,5% наблюдений основной группы и лишь в 6% группы сравнения. Неудовлетворительный результат комплексного лечения больных преобладал в группе сравнения (26%). Следует отметить, что лучшие результаты оперативного лечения были установлены при геморрагическом типе течения АВМ I и II градаций по Spetzler-Martin, а неудовлетворительные

- при смешанном типе течения АВМ IV и V градаций по Spetzler-Martin. Летальные исходы наступили в 4,7% наблюдений основной группы, из них в отдаленном периоде - 2,35% (р<0.05).

Динамика социально-трудовой адаптации в отдаленном периоде в обеих группах отражена на рис. 6 (а, б).

б)

Рис, 6 Динамика социально-трудовой адаптации в отдаленном периоде р<0.05 ^

а) в основной группе, п=170

б) в группе сравнения, п=31

* 1- работающие, 2- не работающие, 3- инвалидность I группы, 4- инвалидность II группы, 5- инвалидность III группы, 6- упрощение специальности

Изучение социально-трудовой адаптации в отдаленном периоде показало, что число пациентов, вернувшихся к работе, в основной группе статистически достоверно больше, чем в группе сравнения (33% и 19%, р<0.05), а инвалиди-зация в основной группе, особенно I и II группы установлена в меньшем числе наблюдений.

ВЫВОДЫ

1. Положительная динамика неврологических нарушений (по шкалам Гусева У.И. и Скворцовой В .И., MMSE, FAB, тесту рисования часов) получена в 30,5% наблюдений после применения гистоакрила и в 6% наблюдений группы сравнения; лучшие результаты установлены при геморрагическом типе течения, небольших размерах ABM (I и II градации по Spetzler-Martin), после тотальной и субтотальной эмболизации. Наиболее прогностически неблагоприятные факторы (р<0,05) - большие й распространенные мальформации и их субтенториальная локализация, смешанный тип течения.

2. Повторные кровоизлияния в отдаленном периоде при разной степени выключения АВМ из кровотока и среднем сроке катамнеза 3,1 года произошли у 7,3% (10) наблюдений, преимущественно в течение первого года после операции. Риск кровоизлияния в год в исследованной группе составил 2,35%. Статистически достоверные неблагоприятные факторы - геморрагический тип течения, I и II градации по Spetzler-Martin, локализация АВМ в глубоких отделах полушарий.

3. Частота летальных исходов в отдаленном периоде составила 2,35%. Основной причиной летальных исходов явились повторные кровоизлияния, на втором месте — нарастание ишемии мозга при субтенториальной локализации АВМ с распространением на ствол (1,17%). Интраоперационные осложнения имели место в 11% наблюдений, преобладали при частичном выключении АВМ из кровотока и в большинстве наблюдений привели к нарастанию неврологических нарушений.

4. Реваскуляризация АВМ при максимальном сроке катамнеза 4,8 года наступила в 14 % (24) при разной степени выключения мальформации из кровотока, частота повторных кровоизлияний в этой группе достигала 42%.

5. Анализ динамики эпилептического синдрома на фоне постоянного приема противоэпилептических препаратов показал, что уменьшение частоты и «упрощение» структуры припадков наступило у 28% пациентов (И, III классы по шкале J.Jr. Engel). Ремиссия эпилептического синдрома (I класс по шкале J.Jr. Engel) при среднем сроке катамнеза 3,1 года при частичном, субтоталь-ном и, в меньшей степени, тотальном выключении АВМ из кровотока достигнута в 54% наблюдений при смешанном типе течения, а при эпилептическом -в 56%. В группе сравнения при применении полистироловых эмболов и сроке катамнеза 2,9 лет ремиссия эпилептического синдрома была в 23% (р<0,05).

6. Хорошее и удовлетворительное качество жизни после внутрисосуди-стых операций с применением гистоакрила (критерии ADL, индекс Бартела, шкала исходов Глазго, динамика социально-трудовой адаптации) достигнуто в 84% наблюдений, а в группе сравнения - в 74%. Наиболее высокая степень инвалидизации установлена при смешанном типе течения АВМ (57%) III—V градации по Spetzler-Martin. Уровень качества жизни не всегда коррелировал со степенью выключения АВМ из кровотока; относительно низкая степень социально-трудовой адаптации в группе больных с эпилептическим синдромом во многом была обусловлена наличием рентных установок.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После эмболизации АВМ гистоакрилом необходимо проведение МР-ангиографии в отдаленном периоде ежегодно (в сроки от 6 до 48 мес.) для контроля радикальности выключения АВМ и развития реваскуляризации (из-за высокого риска повторных кровоизлияний).

2. Применение противоэпилептических препаратов в отдаленном периоде после эмболизации АВМ гистоакрилом должно быть длительным, и даже при ремиссии эпилептического синдрома - не менее 5 лет при положительной динамике состояния биоэлектрической активности.

3. Для повышения уровня социально-трудовой адаптации и качества жизни пациентов с АВМ необходимо применение лечебно-реабилитационных программ с учетом ведущих клинических синдромов под наблюдением муль-тидисциплинарной бригады (нейрохирург, невролог, специалист МСЭК)

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Андреева, Е.С. Анализ клинической симптоматики у пациентов с арте-риовенозными мальформациями в ближайшем периоде после внутрисосуди-стых операций с применением гистоакрила / Е.С. Андреева, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев // Поленовские чтения: Материалы науч. - практ. конф. - СПб., 2007.-С. 140.

2. Андреева, Е.С. Качество жизни больных в течение первого года после эмболизации артериовенозных мальфомаций гистоакрилом / B.C. Панунцев, Н.Е. Иванова, Е.С. Андреева // Укр. нейрохир. журн,- 2007. - № 3 (39). - С. 21.

3. Андреева, Е.С. Оценка качества жизни больных в течение первого года после эмболизации артериовенозных мальформаций гистоакрилом / B.C. Панунцев, Н.Е. Иванова, Е.С. Андреева // Ургентная нейрохирургия: XXI век: Материалы Всерос. науч. - практ. конф. - Курган, 2007. - С. 85-86.

4. Андреева, Е.С. Ближайшие и отдаленные результаты эмболизаций артериовенозных мальформаций головного мозга гистоакрилом / Е.С. Андреева, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев // Поленовские чтения: Материалы науч. - практ. конф.-СПб., 2008.-С. 177.

5. Андреева, Е.С. Динамика когнитивных нарушений и качества жизни пациентов после эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга гистоакрилом / Е.С. Андреева, B.C. Панунцев, Н.Е. Иванова // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. тр. - Ростов-н/Д., 2008.—

С. 172-173.

6. Андреева, Е.С. Динамика качества жизни в отдаленном периоде после эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга гистоакрилом / Е.С. Андреева, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев // Бюл. Сиб.мед. - 2009. - № 3 (2). - С. 97-100.

7. Андреева, Е.С. Динамика неврологической симптоматики и когнитивных функций в ближайшем и отдаленном периодах эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга гистоакрилом / Е.С. Андреева, Н.Е.

Иванова, B.C. Панунцев // Поленовские чтения: Материалы науч. - практ. конф. - СПб., 2009.-С. 196.

8. Андреева, Е.С. Качество жизни пациентов в отдаленном периоде после эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга гистоакрилом / Е.С. Андреева, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. -2009. -№1 (25). -С. 886.

9. Андреева, Е.С. Оценка отдаленных результатов эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга гистоакрилом / Е.С. Андреева, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев // V съезд нейрохирургов России: Материалы науч.-практ. конф. - Уфа, 2009. - С. 205

10.Андреева, Е.С. Динамика качества жизни и динамика когнитивных нарушений у пациентов в отдаленном периоде после эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга гистоакрилом / Е.С. Андреева, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев // Поленовские чтения: Материалы науч. - практ. конф. -СПб., 2010.-С. 182.

11.Андреева, Е.С. Динамика качества жизни и когнитивных в отдаленном периоде внутрисосудистых эмболизаций АВМ гистоакрилом / Е.С. Андреева,

Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев // Укр. нейрохир. журн. - 2010. - № 3 (51). - С. 10

12.Андреева, Е.С. Качество жизни пациентов в отдаленном периоде после эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга гистоакрилом / Е.С. Андреева, Н.Е. Иванова, B.C. Панунцев // Рос. нейрохир. журн. им. проф. А.Л. Поленова. - 2011. - Т. 3, №3. - С. 12 - 20.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ АВМ - артериовенозная мальформация КАГ - каротидная ангиография MMSE - mini-mental state examination FAB - батарея лобной дисфункции

MPT, МР-АГ - магнитно-резонансная ангиография, ангиография

КТ, КТ-АГ — компьютерная томография, ангиография

ADL - шкала повседневной активности

ЭЭГ - электроэнцефалография

МСЭК - медико-социальная экспертиза

ЗЧЯ - задняя черепная ямка

Отпечатано средствами оперативной полиграфии в ООО «ЭлекСис »

Санкт-Петербург, ул. Моисеенко, 10

Формат 60x84 1/16 Тираж 120 экз.

Бесплатно ■