Результаты экспериментального и клинического использования методов профилактики послеоперационных спаек

Караулов, Виктор Вячеславович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Результаты экспериментального и клинического использования методов профилактики послеоперационных спаек

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Караулов, Виктор Вячеславович Волгоград 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Результаты экспериментального и клинического использования методов профилактики послеоперационных спаек

На правах рукописи УДК 617-089.168.1-007.274-084.001.6

¡¿^ л иЭ

КАРАУЛОВ ВИКТОР ВЯЧЕСЛАВОВИЧ 2 9 ЯН В 200/'

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО И КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СПАЕК

14.00.27- ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД - 2003

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете.

Работа проведена в Волгоградском научном центре РАМН и Администрации Волгоградской области.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Александр Александрович Воробьев.

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Сантро Ардоваздович Зурнаджан; доктор медицинских наук, профессор Юрий Анатольевич Рубайлов;

Ведущая организация:

Санкт - Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова.

. Защита диссертации состоится "С " ф004 года в часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03

при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1).

Автореферат разослан

" ¿V " ^Ь^/иЯ, 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент /

Вейсгейм Л.Д.

Актуальность проблемы

Профилактика образования спаек после операций на органах брюшной полости является актуальной задачей хирургии. Актуальность проблемы возрастает в связи с увеличением количества и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости и многочисленными осложнениями спаечной природы. [Федоров A.B.(2003), Шулутко А.М.(2003), Воробьев A.A. и Бебуришвили А.Г.(1997-2003), Мынбаев O.A. и соавт.(1999), Tran Н. S. et ai.(2001), Szabo A et al.(2001)].

Образование спаечных сращений в брюшной полости, является ответной реакцией организма на травму брюшины и многими авторами рассматривается в качестве защитной [Земляной А.Г. (1989), Женчевский Р.А.(1989), Лихачев А.В.(2000), Chen D. et al.(2002)]. Однако, в ряде случаев спайкообразование выходит за физиологические рамки, проявляясь "желудочно-кишечным дискомфортом", "синдромом большого сальника", "болевой формой спаечной болезни брюшной полости" [Хунафин С.Н. (1989), Федоров А.В.(2003)].

Послеоперационные спайки становятся причиной кишечной непроходимости, летальность от которой остается высокой, колеблясь от 6 до 17,8 % случаев [Бебуришвили А.Г. и соавт.(2001-2003), Sosa J. et al.(1995)].

Следует ожидать увеличения числа спаечных осложнений, широкий спектр клинических проявлений которых, и существование только одного эффективного метода их лечения - повторного оперативного вмешательства увеличивают актуальность данной проблемы [Гатаулин Н.Г. и соавт.(2000), Кулаков В.И.(1999) и соавт., Минаев С.В.(2003)].

До настоящего времени причина спаечной болезни окончательно не выяснена, поэтому ведущим методом ее профилактики является профилактика внутрибрюшных сращений вообще.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появилось большое количество работ, в которых освещаются вопросы, связанные с профилактикой послеоперационных спаек [Бебуришвили А.Г. и соавт. (2003), Власов А.П. и соавт.(2001), Мынбаев O.A. и соавт.( 1999), Shinohara К., et al. (1998), Van-Westreenen М. et al. (1997)]. Однако, до настоящего времени существует неудовлетворенность хирургов результатами экспериментального и клинического использования предложенных методов профилактики послеоперационных спаек. В связи с чем особую актуальность приобретают работы направленные на поиск новых, более эффективных противоспаечных средств.

Цель исследования.

Получение новых данных по послеоперационному внутрибрюшинному спанкообразованию для разработки и совершенствования методов профилактики спаек.

Задачи исследования.

1 .Сравнить уровни спаечного процесса в эксперименте на животных после моделирования стандартной операционной травмы и на фоне воздействия на послеоперационное спайкообразование препаратами с возможными противоспаечными свойствами.

2.0пределить оптимальные методы профилактики послеоперационных спаек в эксперименте и провести клиническую апробацию данных методов у больных со спаечной болезнью брюшной полости.

3.Разработать оперативный прием и устройство для введения лекарственных препаратов в брюшную полость в целях профилактики висцеро-париетальных спаек после лапаротомных вмешательств в эксперименте и дать рекомендации для внедрения их в клиническую практику.

4.Разработать, изготовить опытный экземпляр и апробировать в клинике лапароскопический манипулятор для введения материала "ШТЕШГЕЕО" (ТС7) у больных со спаечной болезнью брюшной полости.

Научная новизна.

1.Получены новые данные по развитию спаечного процесса брюшной полости в эксперименте на фоне воздействия препаратов "Куриозин", "Флогэнзим", "Тауфон" и "Аргиформ".

2.Получены и защищены патентами РФ новые данные о противоспаечных свойствах лекарственных препаратов и определены способы их использования для профилактики спаек.

3.Разработаны и защищены патентами РФ новые устройства и оперативные приемы профилактики висцеро- париетальных спаек после лапаротомных и лапароскопических вмешательств.

Научно-практическая значимость.

[.Разработаны и внедрены в клиническую практику оперативный прием и лапароскопический манипулятор для профилактики висцеро-париетальных спаек у больных со спаечной болезнью брюшной полости.

2.Разработаны оперативный прием и устройство для обработки внутренней поверхности лапаротомных швов противоспаечным средством и даны рекомендации для их внедрения в клиническую практику.

3.Разработан в эксперименте и внедрен в клинику метод профилактики спаечной болезни с помощью препарата "Флогэнзим".

Положения, выносимые на защиту.

1.Препараты "Куриозин" и "Флогэнзим" при определенных способах их использования оказывают выраженное действие на образование послеоперационных спаек.

2.Препарат "Флогэнзим" может быть использован для профилактики спайкообразования у больных с различными формами спаечной болезни брюшной полости после выполнения адгезиолизиса.

3.Устройство для обработки внутренней поверхности швов лапаротомной раны средством "Куриозин" и оперативный прием для его использования являются эффективными методами профилактики послеоперационного спайкообразования и могут быть рекомендованы для дальнейшего клинического внедрения.

4.Лапароскопический манипулятор для введения материала "ШТЕЯСЕЕВ" (ТС7) и оперативный прием его использования являются эффективными средствами профилактики висцеро-париетальных спаек у больных со спаечной болезни брюшной полости.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертационной работы докладывались на III Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" Москва, 2002; на VI Международном съезде "Актуальные проблемы создания новых лекарственных препаратов природного происхождения" Санкт-Петербург,2002; на конференции "Новые оперативные технологии", Москва, 2002; IX региональной конференции молодых ученых. "Вопросы прикладной анатомии и хирургии", Санкт-Петербург,2001; на II межвузовской конференции молодых ученых и СНО "Актуальные медико-биологические проблемы", Ижевск,2002; на III Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии", Санкт-Петербург,2001; на научно-практической конференции, посвященной 150л. со дня рождения Н.Е. Введенского, Волгоград, 2002; на VI и VII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области., Волгоград, 2001, 2002; на итоговых и юбилейных научных сессиях и конференциях ВолГМУ, Волгоград, 2001, 2002, 2003. По результатам выполненных исследований опубликованы 30 научных

статей, из которых 16 в центральной и зарубежной печати, получены 2 патента РФ на изобретения, 1 положительное решение Роспатента о выдаче Патента РФ на изобретение, приоритет Роспатента ФИПС на 1 изобретение.

Реализация результатов исследования.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, факультетской хирургии, анатомии человека ВолГМУ и используются в работе клиники факультетской хирургии на базе ГКБ №7, ГКБ №4 г. Волгограда.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 5 таблиц, иллюстрирована 29 рисунками. Список использованной литературы содержит 127 отечественных и 100 зарубежных источников. Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть исследования выполнена на 105 взрослых беспородных котах, весом от 3,5 до 4 кг.

Экспериментальные исследования на животных выполнялись с соблюдением этических норм и одобрены локальным независимым этическим комитетом, и проводились в соответствии с базисными нормативными рекомендациями Комитета по экспериментальной работе с использованием животных при Минздраве России и рекомендациями ВОЗ [ Шалимов С.А. (1993), гшрЬеп Ь. Р. ег а1. (2001)].

Эксперименты проводились под общим обезболиванием с помощью внутримышечного введения рометара 0,05мл на 1кг веса и калипсола 0,2мл на 1кг веса.

Экспериментальные животные были распределены случайным образом на семь групп.

В первой контрольной группе, профилактика спайкообразования не проводилась.

Во второй контрольной группе после нанесения операционной травмы, проводилась профилактика спайкообразования с помощью наиболее распространенного в нашей стране метода внутрибрюшинного введения новокаина 0,5%- 3 мл, гидрокортизона 0,5 мл и гепарина 2500ЕД.

В первой опытной группе профилактика образования спаек проводилась путем введения в брюшную полость перед ее ушиванием средства "Куриозин" в дозе 5 мл.

Во второй опытной группе после нанесения операционной травмы в целях профилактики процесса спайкообразования использовался препарат системной- энзимотерапии "Флогэнзим", вводимый перорально по 1 таблетке 3 раза в день в течение трех недель послеоперационного периода.

В третьей опытной группе с целью профилактики образования послеоперационных спаек внутрибрюшинно вводилось лекарственное средство "Тауфон" в дозе 5 мл.

В четвертой опытной группе с целью профилактики внутрибрюшной адгезии в брюшную полость вводился гелевый препарат "Аргиформ" в дозе 5 мл.

' В пятой опытной группе с целью профилактики образования послеоперационных спаек использовалось разработанное нами устройство для прицельного интраоперационного введения противоспаечного средства, при помощи которого внутренняя поверхность лапаротомного рубца обрабатывалось средством "Куриозин" (Патент РФ на полезную модель №31724).

У всех экспериментальных животных осуществлялась профилактика инфекционных осложнений посредством внутримышечного введения гентамицина из расчета 10 мг 2 раза в сутки в течении 5 дней, ежедневно проводился туалет раны посредством обработки швов 2% раствором йода.

Кожные швы снимались на 7 сутки послеоперационного периода. Во всех случаях отмечалось заживление лапаротомной раны первичным натяжением.

Через месяц после операции животные усыплялись посредством внутриплеврального введения тиопентала натрия в дозе 0,5 г и подвергались патологоанатомическому исследованию. Данный срок определялся временем регенерации дефекта брюшины (25 дней) и временем необходимым для полного созревания фиброзной спайки (30 дней).

Для изучения закономерности спаечного процесса мы использовали методику нанесения стандартной операционной травмы, разработанную на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ [Воробьев A.A. и соавт. (1999, 2001)].

После обработки операционного поля выполнялась нижнесрединная лапаротомия, в операционную рану выводились терминальный участок подвздошной кишки, илеоцекальный угол и купол слепой кишки. На куполе слепой кишки десерозировался участок размером 1,0 на 0,5 см. Подвздошная кишка на расстоянии 1,0 см от илеоцекального угла десерозировалась размером 1,0 на 0,5 см.

На стенке живота в области правого бокового канала иссекались два . участка париетальной брюшины 1,0 на 0,5 см каждый. Во всех случаях

осуществлялся тщательный гемостаз, при этом исключалась возможность использования диатермии.

После нанесения операционной травмы брюшная полость ушивалась наглухо послойно двумя рядами узловых капроновых швов: 1 ряд — 5 узловых швов на париетальную брюшину и белую линию живота, 2-ой ряд - 5 узловых швов на кожу.

После выполнения релапаротомии производилась ревизия органов брюшной полости, определялся морфологический тип каждой обнаруженной спайки, рассчитывался уровень спаечного процесса.

В работе использовалась классификация и терминология внутрибрюшной адгезии, предложенная A.A. Воробьевым и А.Г Бебуришвили в 2001 году.

Согласно данной классификации, все найденные спайки делятся по следующим группам: тяжевые, нитевидные, паутинные, пленчатые, плоскостные.

Количественной характеристикой спаечного процесса является объем соединительной ткани, участвующий в спайкообразовании. Сравнивая общий объем спаек, образовавшихся после использования того или иного метода профилактики, с объемом спаек в контрольной группе, представляется возможным объективно оценить степень эффективности каждого метода. На основании полученных макроморфометрических данных (длина, диаметр, толщина и площадь спаек) и разработанной на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ формулы определялся уровень послеоперационного спаечного процесса, позволяющей дать объективную оценку и сравнить процесс спайкообразования в различных группах (Патент РФ № 2202279).

Клиническое внедрение включает в себя наблюдения, проведенное на 9 пациентах с острой спаечной кишечной непроходимостью, после полостных и лапароскопических операций, выполненных по срочным показаниям в период с 2002 по 2003 год в клинике факультетской хирургии ВолГМУ на базе хирургических отделений ММУ ГКБ №7 г. Волгограда. Средний возраст больных составил 52 года, из них 4 мужчин, 5 женщин. Острая спаечная кишечная непроходимость возникла в разные сроки после хирургических вмешательств. Обследуемые больные были оперированы ранее неоднократно по поводу различных заболеваний.

Данным больным под эндотрахеальным наркозом выполнялись лапароскопия, ревизия брюшной полости, адгезиолизис, тщательный контроль гемостаза, санация брюшной полости.

В исследуемой группе больных, после выполнения всех этапов данной операции в целях профилактики процесса спайкообразования назначали перорально препарат системной энзимотерапии "Флогэнзим" по 3 таблетки 3 раза в день в течение первых двух недель, а затем по 2 таблетки 3 раза в день в течении третьей недели послеоперационного периода.

Через 6 месяцев и I год после проведенной операции проводилось ультразвуковое исследование брюшной полости для определения наличия висцеро-париетальных сращений, их локализации, распространенности послеоперационного спаечного процесса. Ультразвуковое исследование проводилось аппаратом "Aloka-2000". Для этого использовался поверхностный датчик с частотой 7,5 МГц.

Первый снимок структур, расположенных вблизи лапаротомного рубца, производился на высоте вдоха, второй - после изменения положения тела на высоте выдоха. В обоих случаях измерялось расстояние между датчиком и верхней точкой полого органа. О наличии сращений судили по разнице расстояний на первом и втором снимках.

При незначительной разнице расстояний (до 2мм) предполагается наличие плоскостных малоподвижных висцеро-париетальных спаек полого органа с областью послеоперационного рубца.

При разнице расстояний от 3 до 9 мм предполагается наличие более подвижных висцеро-париетальных сращений полых органов. Во время исследования датчик располагался вдоль кишки и поперек кишки, при этом разница расстояний составила 4,8 мм.

Разница расстояний свыше 10 мм свидетельствовала об отсутствии висцеро-париетальных сращений полых органов.

Нами был разработан лапароскопический манипулятор для прицельного лапароскопического введения противоспаечного материала "INTERCEED" (ТС7) в места наиболее частого возникновения послеоперационных спаек (Патент РФ на полезную модель № 33505). Данное устройство было апробировано в клинике факультетской хирургии ВолГМУ на лапароскопическом тренажере производства фирмы TYCO Healthcare и применен у больной В. 63 лет с диагнозом "Острая спаечная кишечная непроходимость" Вариационно- статистическая обработка данных выполнена с использованием пакета программного обеспечения Excel 7.0 for Windows 2000.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке спаечного процесса у 15 животных первой контрольной группы выявлено, что послеоперационные спайки присутствовали у 14 животных (93%), и только в одном эксперименте спаек в брюшной полости обнаружено не было. Максимальные спаечные изменения наблюдались в зоне операции, локализация спаек в основном касалась мест нанесения операционной травмы. Спаечные сращения наблюдались в местах нарушения целостности серозных покровов. В основном они были представлены грубыми плоскостными и пленчатыми сращениями, плотно фиксированными к серозным поверхностям и разделялись только острым путем. В десерозированных участках париетальной брюшины.

подвздошной и слепой кишки определялись рубцы. Плоскостные спайки встречались в 75%, пленчатые в 21,1%, тяжевые в 3,6 % случаев.

На основании полученных макроморфометрических данных, было выявлено, что уровень спаечного процесса (УСП) в первой контрольной группе животных составил 1, 065 см .

Таким образом, в течение первого месяца послеоперационного периода в брюшной полости экспериментальных животных первой контрольной группы происходит активное формирование внутрибрюшинных сращений, что свидетельствует о необходимости проведения лекарственной профилактики внутрибрюшной адгезии в ближайшее время после оперативного вмешательства.

При оценке спаечного процесса брюшной полости опытной группы 1 ( с использованием "Куриозина") выявлено, что у девяти животных (60%) послеоперационные сращения отсутствовали. У остальных животных наблюдались спаечные изменения, максимально выраженные в зоне нанесения операционной травмы. В отличие от первой контрольной группы, у животных с внутрибрюшинным введением "Куриозина", нами не выявлены сращения подвздошной кишки и дефектов париетальной брюшины, а также межпетлевые тонкокишечные спайки. Плоскостные спайки встречались в 92,6%, пленчатые в 3,7%, тяжевые в 3,7 % случаев.

Уровень спаечного процесса в группе с использованием средства "Куриозин" составил 0,088 смЗ , что достоверно ниже, чем в контрольной группе животных.

При макроскопическом исследовании внутрибрюшной адгезии выявлено, что при полостном использовании "Куриозина" спайки выглядели более рыхлыми, фиксировались к тканям на меньшем протяжении и легко отделялись от серозы при тупом разделении. Сероза в местах нанесения операционной раны на париетальной брюшине и стенках слепой и подвздошной кишок выглядела блестящей и гладкой, а места дефектов брюшины были практически неразличимы от окружающих тканей.

Ни в одном случае мы не обнаружили деформированных участков кишки и выпота в брюшной полости, которые достаточно часто встречались в контрольной группе. У животных с использованием "Куриозина" преобладали сальниковые спайки.

С целью улучшения результатов профилактики послеоперационных спаек, мы сочли целесообразным разработать новый метод профилактики спайкообразования с использованием "Куриозина", который был нами запатентован (Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2002125606 приоритет от 09.10.2002г.).

Мы представляем себе следующий механизм антиадгезивного действия "Куриозина": в первые часы после внутрибрюшинного введения препарата, в силу своей гелеобразной формы, разобщает поврежденные серозные поверхности и препятствует их склеиванию в периоде

формирования фибринозных сращений. На следующем этапе, который начинается параллельно с первым этапом после нанесения на поврежденную область "Куриозин" образует дисперсионный матрикс,. способствующий активации, миграции и делению гранулоцитов, макрофагов, эндотелиоцитов. Пролиферация эндотелиоцитов способствует ангиогенезу в области очага поражения, что усиливает процесс, регенерации. Кроме этого, цинк, входящий в состав препарата оказывает антибактериальное действие, что также положительно влияет на процесс заживления. При этом препарат не вызывает местную реакцию тканей. Достоверное уменьшение общего количества спаек и уровня спаечного процесса под воздействием "Куриозина" в эксперименте обусловлена, с нашей точки зрения, удачным сочетанием и синергизмом свойств данного препарата.

Таким образом, внутрибрюшинное введение "Куриозина" после завершения всех этапов абдоминальной операции оказывает выраженный антиадгезивный эффект и способствует значительному снижению уровня послеоперационного спаечного процесса по сравнению с контрольной группой животных.

При оценке спаечного процесса брюшной полости во второй опытной группе (с использованием "Флогэнзима") выявлено, что в 8 экспериментах (53,3%) в брюшной полости спаечный процесс отсутствовал. У остальных животных наблюдались спаечные изменения максимально выраженные в зоне нанесения операционной травмы. Преобладали сращения большого сальника с лапаротомным рубцом (46,7%), причем площадь спаек была меньше, чем в контрольной группе животных. Уровень спаечного процесса с использованием "Флогэнзима" составил 0,216 см3

При макроскопическом исследовании внутрибрюшной адгезии выявлено, что при использовании "Флогэнзима" спайки были более рыхлыми, фиксировались к тканям на меньшем протяжении и легко отделялись от серозы при тупом разделении. У большинства животных в местах десерозирования париетальной брюшины и кишечника определялись едва заметные рубцы, которые не вызывали деформации кишечной стенки. Выпот в свободной брюшной полости отсутствовал.

У данной группы животных были выявлены только сальниковые спайки. При использовании "Флогэнзима" нами не отмечено ни одного случая внутрибрюшного кровотечения или других осложнений со стороны зоны операции.

Мы представляем себе следующий механизм противоспаечного действия данного препарата. Известно, что повреждение серозных поверхностей вызывает немедленную экссудацию альбуминов, глобулина и фибриногена. Поврежденная ткань активирует переход фибриногена в фибрин. Фибриновая сеть, появляющаяся через 10 минут, полностью формируется в течение двух последующих часов. Через 3 часа

травмированная серозная поверхность слипается с окружающими тканями посредством фиброзных нитей, которые к 21 дню послеоперационного периода трансформируются в фиброзную спаечную ткань. Применение "Флогэнзима" в ранний послеоперационный период способствует гидролитическому расщеплению фибрина и выключению одного из важнейших звеньев спайкообразования. При этом достоверно уменьшается общее количество спаек и распространенность спаечного процесса.

Применение препарата "Флогэнзим" в ранем послеоперационном периоде оказывает выраженное антиадгезивное действие и способствует снижению уровня послеоперационного спаечного процесса.

Результаты экспериментального исследования "Флогэнзима" подтверждены его клинической апробацией. Препарат применен у больных поступивших в хирургическое отделение клиники факультетской хирургии ВолГМУ в срочном порядке с признаками острой спаечной кишечной непроходимости. После проведенной предоперационной подготовки, была выполнена лапароскопия и адгезиолизис. Всем больным, после выполнения всех этапов лапароскопического адгезиолизиса, в целях профилактики послеоперационного спайкообразования назначали перорально препарат системной энзимотерапии "Флогэнзим" по 3 таблетки 3 раза в день в течение первых двух недель, а затем по 2 таблетки 3 раза в день в течении третьей недели послеоперационного периода. Через 6 месяцев и 1 год после выполненной операции проводилось ультразвуковое исследование с определением наличия висцеро-париетальных сращений, их локализации, распространенности послеоперационного спаечного процесса. При ультразвуковом картировании выявлено, что у всех больных, принимавших средство "Флогэнзим" разница расстояний между датчиком и кишкой составила свыше 10 мм, что свидетельствует об полном отсутствии висцеро-париетальных сращений полых органов.

Исходя из этого, использование препарата "Флогэнзим" в ранем послеоперационном периоде оказывает выраженное антиадгезивное действие.

По данными А.А.Воробьева и А.Г.Бебуришвили (2001) в брюшной полости при воздействии на несколько звеньев патогенеза спайкообразования возможно значительное уменьшение числа спаек и уровня спаечного процесса.

Из средств, обладающих несколькими патогенетическими механизмами действия, наше внимание привлек отечественный препарат "Тауфон". Нам не встретилось ни одного исследования по изучению влияния "Тауфона" на процесс внутрибрюшной адгезии, хотя способность к стимуляции репаративных процессов и антиагрегантное действие данного препарата предполагают возможный противоспаечный эффект. При макроскопическом исследовании внутрибрюшной адгезии выявлено, что при полостном использовании "Тауфона" образовались плотные

висцеро-париетальные и межорганные спаечные сращения, в основном локализующиеся в зоне операционной травмы, которые разделялись только острым путем. У всех животных данной опытной группы большой сальник был подпаян к лапаротомному рубцу, причем чаще всего его пряди фиксировались по всему длиннику рубца. Большой сальник также был припаян к дефектам париетальной брюшины. У большинства животных в местах десерозирования париетальной брюшины, подвздошной и слепой кишки определялись грубые рубцовые изменения, вызывающие деформацию кишечной стенки. Плоскостные спайки встречались в 97,7%, тяжевые в 2,3 % случаев.

Уровень спаечного процесса с использованием средства "Тауфон" составил 2,3 см3 ,что больше в 2,2 раза, чем в контрольной группе экспериментальных животных, что связано по нашему мнению с возникновением гиперрегенерации при введении данного препарата внутрибрюшинно и возможно с местно раздражающим действием .

Таким образом, препарат "Тауфон" напротив способствовал увеличению уровня спаечного процесса соответственно в 2,2 раза. Данные обстоятельства позволили нам исключить данное средство из дальнейшего исследования, как лекарственный препарат не обладающий антиадгезивной активностью.

В последние годы резко возрос интерес к исследованиям, направленным на отграничение поврежденных серозных поверхностей, которые являются наиболее частым местом образования послеоперационных спаек.

Наше внимание привлек новый отечественный препарат, используемый в косметической и пластической хирургии "Аргиформ". При этом, нам не встретилось ни одного исследования по изучению влияния "Аргиформа" на процесс внутрибрюшной адгезии, хотя его противовоспалительное действие и способность к механическому разделению серозных поверхностей предполагает возможный антиадгезивный эффект.

При макроскопическом исследовании внутрибрюшной адгезии выявлено, что при полостном использовании средства "Аргиформ" висцеро-париетальные спайки плотно фиксировали серозные поверхности и разделялись только острым способом. В местах десерозирования париетальной брюшины и кишечника определялись хорошо заметные рубцы, деформирующие кишечную стенку.

У большинства экспериментальных животных с использованием средства "Аргиформ" отмечались сальниковые спайки с лапаротомным рубцом по всей его длине. Также отмечались множественные спайки большого сальника с дефектами париетальной брюшины в правой и левой подвздошной областях и десерозированными участками на подвздошной и слепой кишках. При этом применение препарата "Аргиформ" в большинстве случаев приводило к значительным изменениям в брюшной

полости. Отмечалось утолщение и тусклость брюшины, появление на её поверхности налета фибрина. Плоскостные спайки встречались в 77,6%, пленчатые в 15,3%, тяжевые в 7,1% случаев.

Уровень спаечного процесса в группе с использованием средства "Аргиформ" составил 2,85 см3, что в 2,7 раза выше, чем в контрольной группе 1 что связано по нашему мнению с местно-раздражающим действием при введении данного препарата внутрибрюшинно.

В течение первого месяца послеоперационного периода в брюшной полости подопытных животных под воздействием средства "Аргиформ" происходит активное формирование внутрибрюшных сращений, заключающееся в образовании сальниковых, плоскостных и пленчатых сращений в местах нарушения целостности брюшины. Данные обстоятельства позволили нам исключить препарат "Аргиформ" из дальнейших исследований, как средство не обладающие антиадгезивной активностью.

Нам представилось целесообразным сравнить послеоперационный спаечный процесс после применения стандартной схемы лекарственной профилактики (контрольная группа 2) и методов профилактики с использованием "Куриозина" и "Флогэнзима".

При оценке спаечного процесса брюшной полости животных со стандартной схемой профилактики выявлено, что лишь в 4 экспериментах спайки в брюшной полости отсутствовали. У остальных животные спаечные перестройки затрагивали места нанесения операционной травмы. При этом, преобладающими были сращения большого сальника с лапаротомным рубцом - 11 наблюдений (80%). В трех наблюдениях (20%) большой сальник был припаян к куполу слепой кишки. В единичном случае нам встретилось тяжевое сращение идущее от десерозированного участка конечного отдела подвздошной кишки к корню ее брыжейки. Плоскостные спайки встречались в 94,1%, тяжевые в 5,9% случаев.

Спайки в данной группе были рыхлые, в большинстве случаев разделимые тупым путем, фиксировались к тканям на ограниченных участках. Эпителизация десерозированных участков париетальной брюшины и стенки кишок происходило с образованием слабо заметного рубца.

Уровень спаечного процесса в контрольной группе 2 составил 0,25

см3.

Проведенное исследование позволяет сделать вывод, что максимальным противоспаечным эффектом обладает "Куриозин" (УСП равен 0,088 см). При этом, общее количество спаек в группе с использованием' "Куриозина" было значительно ниже чем в первой и второй контрольных1 группах животных. Уровень спаечного процесса в первой опытной группе, где профилактика спаечного процесса. производилась с помощью средства "Куриозин", значительно ниже по сравнению с контрольными группами и второй опытной группой.

Противоспаечное действие "Флогэнзима" (УСП равен 0,216 см3) по силе практически равнозначно эффекту от сочетанного введения новокаина, гепарина и гидрокортизона (УСП равен 0,25 см3).

При использовании стандартной схемы профилактики спаечные сращения имели большую протяженность, чем при применении "Куриозина" и "Флогэнзима".

Введение в брюшную полость смеси новокаина, гепарина и гидрокортизона часто вызывало кровотечение из десерозированных участков, чего не наблюдалось ни в одном случае при внутрибрюшинном введении "Куриозина".

Таким образом, использование "Флогэнзима" оказывает выраженный антиадгезивный эффект, сопоставимый по уровню с общепринятой методикой профилактики спаек с использованием новокаина, гепарина и гидрокортизона. Внутрибрюшинное введение "Куриозина" является эффективным способом профилактики послеоперационного спаечного процесса, значительно превосходя по эффекту другие, апробированные нами способы.

На современном этапе в абдоминальной хирургии одним из методов профилактики послеоперационного спаечного процесса является механическое отграничение поврежденных мезотелиальных поверхностей, то есть использование барьерных препаратов.

Перспективным направлением является использование рассасывающегося противоспаечного барьера "Интерсид" (ТС 7). Исследователи отмечают относительно высокий антиадгезивный эффект данного препарата при использовании его при лапаротомных операциях. При лапаротомных вмешательствах размещение "Интерсида" на поврежденной поверхности брюшины не представляет технических трудностей. До настоящего времени барьерный препарат "Интерсид" не использовался при лапароскопических операциях. Однако, первые наши попытки использования "Интерсида" при лапароскопических вмешательствах без специальных инструментов, закончились неудачно, так как возникли трудности, связанные с его гидрофильностью и непрочностью. Существующий лапароскопический инструментарий не позволял произвести полноценного введения, укладки и фиксации материала в брюшной полости без его деформации. В связи с этим, нами было разработано устройство для прицельного лапароскопического введения противоспаечного материала "ГМТЕКСЕЕО" (ТС7) в брюшную полость, к местам наиболее частого возникновения послеоперационных спаек (Патент РФ на полезную модель №33505 ).

Данное устройство выполнено из нержавеющей стали с хромовым металлопокрытием, и состоит из наружного и внутреннего контура, рабочей части с фиксаторами для материала "Интерсид".

Устройство позволяет разместить интерсид а местах наиболее вероятного образования висцеро-париетальных спаек и действует следующим способом. , ,

Материал "Интерсид" укладывается на рабочей части и фиксируется к пружинящим держателям посредством фиксаторов. Рабочая часть с фиксированным на ее поверхности материалом погружается в трубку наружного контура. Во время лапароскопической операции, манипулятор вводят в брюшную полость. Рабочая часть выводится из трубки наружного контура, при этом под действием пружинящей тяги держатели раскрываются, увлекая за собой материал "INTERCEED" (ТС7), который выпрямляется и натягивается на фиксаторах. Раскрытый в брюшной полости и натянутый на манипуляторе материал подносится к месту повреждения брюшины. Обладая выраженными гидрофильными свойствами, "Интерсид" фиксируется к париетальной брюшине, после чего он легко снимается с фиксаторов.

Предлагаемое устройство является разборным, его детали изготовлены из термостойких материалов,, что позволяет производить достаточную стерилизацию. Устройство компактно, просто по конструкции, удобно в обращении и применимо для профилактики послеоперационных спаек брюшной полости в местах наиболее частого их образования.

На базе клиники факультетской хирургии ВолГМУ проведена апробация разработанного нами манипулятора на лапароскопическом тренажере производства фирмы TYCO Healthcare. После этого манипулятор был клинически апробирован у больной В. 63 лет с диагнозом "Острая спаечная кишечная непроходимость" (оператор И.В. Михин).

Внедрение в клиническую практику манипулятора данной конструкции позволило снять проблему использования "Интерсида" при лапароскопических оперативных вмешательствах и обеспечить профилактику образования и рецидива спаечных сращений органов брюшной полости.

Известно, что область брюшинной поверхности лапаротомной раны после ее ушивания является местом наиболее частого возникновения послеоперационных спаек. [Воробьев A.A. и Бебуришвили А.Г.(1999-2003), Женчевский Р.А.(1981)].

Предложенные способы и оперативные приемы профилактики послеоперационного спайкообразования не позволяют выполнить прицельного введения противоспаечных средств к данной области.

Нами было разработано и экспериментально апробировано новое устройство и оперативные приемы его применения для прицельного интраоперационного введения противоспаечного средства в область брюшинной поверхности лапаротомной раны после ее ушивания, как

места наиболее вероятного образования висцеро - париетальных спаек. (Патент РФ на полезную модель № 31724).

Устройство для профилактики послеоперационных висцеро-париетальных спаек апробировано в эксперименте на 15 взрослых беспородных котах на базе кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета.

Для обработки внутренней поверхности лапаротомной раны мы использовали средство "Куриозин", антиадгезивные свойства которого были достоверно определены нами в предыдущих экспериментальных исследованиях. Заполненный "Куриозином" шприц посредством конусного соединения подсоединяют к ручке, на которую с помощью трубки прикрепляют рабочую часть. После выполнения основных этапов абдоминальной операции выполняется ушивание апоневроза и брюшины с оставлением последних 2-3 лигатур не завязанными, в виде держалок. Рабочая часть устройства погружается в брюшную полость через оставленное отверстие в лапаротомной ране таким образом, что над кожей, повторяя ход линии разреза, остается направляющая, горизонтальная часть ручки с присоединенным к ней шприцем. После этого устройство приподнимают до достижения плотного его прилежания к париетальной брюшине в проекции лапаротомной раны. Под давлением создаваемым ходом поршня шприца через систему трубок противоспаечное средство подается к отверстиям ванны, из которых орошается предлежащая область брюшинной поверхности лапаротомной раны. Избыток препарата собирается в ванне и в последующем может быть удален путем создания отрицательного давления обратным ходом поршня шприца. Затем устройство выводится, лигатуры завязываются.

В проведенном нами эксперименте после обработки внутренней поверхности лапаротомной раны средством "Куриозин" при оценке спаечного процесса брюшной полости выявлено, что в девяти случаях (60%) в брюшной полости подопытных животных вообще не наблюдалось признаков спаечного процесса. У остальных животных выявлены спаечные изменения, максимально выраженные в зоне нанесения операционной травмы.

Уровень спаечного процесса после обработки внутренней поверхности лапаротомной раны средством "Куриозин" составил 0,062 см3, что достоверно ниже, чем в первой опытной группе (с "классическим" внутрибрюшинным введением "Куриозина").

Разработанное и запатентованное нами устройство является компактным, простым по конструкции, удобным в обращении и применимо для профилактики послеоперационных спаек в области лапаротомной раны, как места наиболее частого их образования. При этом установлено, что данное устройство позволяет достигнуть прицельного введения и тщательной обработки париетальной брюшины области

лапаротомной раны противоспаечными средствами и может быть рекомендовано нами для использования в клинической практике. В ряде случаев данное устройство может быть использовано и для введения других препаратов, например антисептиков.

Устройство для обработки внутренней поверхности лапаротомного шва противоспаечным средством и оперативные приемы его использования являются эффективными в профилактике послеоперационного спайкообразования и рекомендуется нами для дальнейшего производства и клинического применения.

ВЫВОДЫ.

1. Полученные новые данные по послеоперационному внутрибрюшинному спайкообразованию позволили разработать в эксперименте эффективные способы профилактики спаек с использованием средства "Куриозин" и "Флогэнзим".

2. Максимальным противоспаечным эффектом обладает препарат "Куриозин", превышающий стандартную схему профилактики в 3 раза. Препарат "Флогэнзим" оказывает выраженный противоспаечный эффект сопоставимый по УСП с общепринятой методикой профилактики спаек с использованием новокаина, гепарина и гидрокортизона. Препараты "Аргиформ-гель" и "Тауфон" не обладают противоспаечными действиями, а наоборот усиливают спаечный процесс в брюшной полости.

3. Пероральное применение "Флогэнзима" является эффективным и безопасным методом профилактики послеоперационного спаечного процесса в эксперименте и в клинике у больных со спаечной болезнью брюшной полости.

4. Устройство для обработки внутренней поверхности швов лапаротомной раны и оперативный прием для его использования является эффективным методом профилактики висцеро-париетальных спаек после лапаротомных вмешательств в эксперименте и могут быть рекомендованы для дальнейшего клинического внедрения.

5. Манипулятор для введения материала "ЮТЕЯСЕЕО" позволяет использовать этот препарат при производстве лапароскопических операций после выполнения лапароскопического адгезиолизиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики образования послеоперационных спаек рекомендуется пероральное применение препарата "Флогэнзим" у больных со спаечной болезнью брюшной полости в дозе по 3 таблетки 3 раза в день в течение первых двух недель, а затем по 2 таблетки 3 раза в день в течении третьей недели послеоперационного периода.

2. Устройство для обработки внутренней поверхности швов лапаротомной раны и оперативный прием для его использования, апробированное в эксперименте могут быть рекомендованы для дальнейшего клинического внедрения.

3. Лапароскопический манипулятор для введения антиадгезивного материала "INTERCEED" является эффективным методом профилактики висцеро-париетальных спаек у больных с послеоперационной спаечной болезнью брюшной полости и рекомендуется для дальнейшего клинического применения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Модель для оценки послеоперационного спаечного процесса // Вестник РГМУ.-М., 2001,- №2 (14).- с.46 (соавт. Баринова Е.А.). 2.Экспериментальная модель послеоперационного спаечного процесса // Вопросы прикладной анатомии и хирургии: Материалы IX региональной конференции молодых ученых. - СПб.,2001.- с.79-80 (соавт. Баринова Е.А., Пономарев В.В., Субботина И.В.).

3.Стандартное моделирование спаечного процесса в эксперименте // Тезисы докладов 75-ой Всерос. студенч. науч. конф., посвященной 100-летию студенческого науч. общ-ва Казанского гос. мед. ун-та,-Казань,2001.- с.70-71 (соавт. Кефер A.B., Пономарев В.В.).

4.Количественная оценка спаечного процесса в брюшной полости // Вестник РГМУ.- М., 2002,- №1(22).- с.36 (соавт. Баринова Е.А., Баринов A.C., Поройский C.B.).

5.Морфологические аспекты влияния средства "Эльтон" на послеоперационное спайкообразование // Современные проблемы абдоминальной антропологии: Юбил. сб. науч. тр.- Красноярск, 2002.- с. 80-81 (соавт. Поройский C.B., Баринова Е.А.).

6.Морфологическая картина спаек в условиях их экспериментального моделирования // Материалы науч.-практ. конф., посвященной 150-летию со дня рождения H. Е. Введенского.- Волгоград, 2002.- с. 14 (соавт. Воробьев A.A., Писарев В.Б., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Поройский C.B., Баринова Е.А.).

7.Морфологическая оценка противоспаечного действия препарата "Эльтон" // Материалы науч.-практ. конф., посвященной 150-летию со дня рождения H. Е. Введенского.- Волгоград, 2002,- с. 14-15 (соавт. Воробьев A.A., Писарев В.Б., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Поройский C.B., Баринова'Е.А.).

8.Пути профилактики послеоперационного спаечного процесса. // Материалы науч.-практ. конф., посвященной 150-летию со дня рождения H. Е. Введенского,- Волгоград, 2002,- с. 15 (соавт. Воробьев A.A., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Поройский C.B., Баринова Е.А.).

9.Профилактика образования послеоперационных спаек с точки зрения топографической анатомии. // Материалы науч.-практ. конф., посвященной 150-летию со дня рождения H. Е. Введенского,- Волгоград, 2002.- с. 16 (соавт. Воробьев A.A., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Поройский C.B., Баринова Е.А.).

Ю.Профилактика внутрибрюшной адгезии в эксперименте // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы III междунар. науч.-практ. конф,- М. Изд-во РУДН, 2002.- с. 134 (соавт. Воробьев A.A., Баринова Е.А., Поройский C.B., Михин И.В.).

11.Морфологическое исследование послеоперационных спаек при антиадгезивном воздействии на них // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы III междунар. науч.-практ. конф,- М. Изд-во РУДН, 2002,- с. 135 (соавт. Воробьев A.A., Писарев В.Б., Поройский C.B., Баринова Е.А.).

12.Моделирование послеоперационного спаечного процесса в эксперименте // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы III междунар. науч.-практ. конф.- М. Изд-во РУДН, 2002,- с. 135-136 (соавт. Воробьев A.A., Баринова Е.А., Поройский C.B.).

13.Лекарственная профилактика внутрибрюшной адгезии в эксперименте // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы III междунар. науч.-практ. конф,- М. Изд-во РУДН, 2002.- с. 98 (соавт. Воробьев A.A., Баринова Е.А., Поройский C.B.).

14. Моделирование послеоперационного спаечного процесса в эксперименте // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы III междунар. науч.-практ. конф.- М. Изд-во РУДН, 2002.- с. 98 (соавт. Воробьев A.A., Баринова Е.А., Поройский C.B.).

15. Апробация новых методов профилактики послеоперационных спаек // Тезисы докладов VI региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. -Волгоград, 2002.- с. 18-19 (соавт. Баринова Е.А., Поройский C.B.).

16.Топографо-анатомическое обоснование профилактики послеоперационного спайкообразования // Актуальные медико-биологические проблемы: Материалы II межвузовской конференции молодых ученых и студентов.-Ижевск, 2002.- с. 139-140 (соавт. Баринова Е.А., Баринов A.C., Поройский C.B.).

17.Топографо-анатомический подход к профилактики послеоперационных спаек // Вопросы прикладной морфологии и хирургии: Материалы 42-й региональной конференции СНО и молодых ученых медицинских ВУЗов и лабораторий НИИ.- СПб., 2002г.- с.43-44 (соавт. Баринова Е.А., Баринов A.C., Поройский C.B.).

18.Перспективы профилактики послеоперационного спайкообразования // Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты): Материалы конф., посвященной 75- летнему

юбилею и 50- летию научно- практ. деятельности И.Д. Кирпатовского.- М.,

2002.- с. 40-41 (соавт. Воробьев A.A., БариноваЕ.А., Поройский C.B.).

19. Эльтон - новое средство профилактики спаечного процесса // Актуальные проблемы создания новых лекарственных препаратов природного происхождения: Материалы VI Международного съезда-СПб.,2002.- с.505-507 (соавт. Симонян A.B., Воробьев A.A., Баринова Е.А., Аванесян A.A., Поройский C.B.).

20.Топографо — анатомический подход к профилактике послеоперационного спайкообразования // Медицина в начале нового века: достижения и перспективы: Материалы 60-й юбилейной открытой итоговой научной конференции СНО и молодых ученых BMA. - Волгоград, 2002.- с. 72-74 (соавт. Баринова Е.А., Баринов А. С, Поройский C.B.).

21 .Использование Клексана для профилактики послеоперационных внутрибрюшных спаек в эксперименте // Медицина в начале нового века: достижения и перспективы: Материалы 60-й юбилейной открытой итоговой научной конференции СНО и молодых ученых BMA. -Волгоград, 2002.- с. 71-72 (соавт. Баринова Е.А., Поройский C.B.).

22. Пути профилактики послеоперационных спаек // Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте: Материалы Российской научно-практ. конф.- Пермь, 2003., с. 33-34 (соавт. Воробьев A.A., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Ишанкулов В.И., Лешина Т.Г., Баринова Е.А., Поройский C.B.).

23. Поиск решения проблемы профилактики послеоперационных спаек // Вестник ВолГМУ,- Волгоград, 2002,- т.58, №8,- с.120-121 (соавт. Воробьев A.A., Поройский C.B., Баринова Е.А.)

24. Профилактика послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости // Тезисы докладов VII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. -Волгоград, 2002.- с. 76-78 (соавт. Баринова Е.А., Поройский C.B.).

25. Морфологическое исследование спаек брюшной полости при воздействии на них средства "Эльтон"// Тезисы докладов VII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. -Волгоград, 2002.- с. 120-121 (соавт. Поройский C.B., Баринова Е.А.).

26. Лапароскопический манипулятор для введения материала "INTERSEED" (ТС 7) // Изобретения. Полезные модели,- ФИПС, М., 2003.-jN° 30 (3).- с. 534. (соавт. Воробьев A.A., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Поройский C.B., Баринова Е.А.).

27. Устройство для профилактики послеоперационных висцеро-париетальных спаек брюшной полости // Изобретения. Полезные модели.-ФИПС, М., 2003.-№ 24 (3).- с. 858. (соавт. Воробьев A.A., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Поройский C.B., Баринова Е.А.).

28. Новые способы профилактики внутрибрюшной адгезии // Материалы 61 итоговой науч. конф. СНО и молодых ученых ВолГМУ.- Волгоград,

2003,- с. 54 (соавт. Поройский C.B., Баринова Е.А.).

29. Морфологическая картина послеоперационного спаечного процесса брюшной полости при новых способах профилактики // Клиническая и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов.- Оренбург, 2003,- Вып.З.- с.75-80 (соавт. Воробьев A.A., Писарев В.Б., Ерофеев А.Ю., Поройский C.B., Баринова Е.А.)

30. Изучение послеоперационного спаечного процесса и методы . воздействия на него // Актуальные вопросы клинической анатомии и

оперативной хирургии: Материалы III Всеросс. конф. с междунар. участием.- СП6.-2003.- с.56-59 (соавт. Воробьев A.A., Бебуришвили А.Г., Писарев В.Б., Михин И.В., Поройский C.B., Баринова Е.А.)

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Устройство для профилактики послеоперационных висцеро-париетальных спаек брюшной полости: Патент РФ на полезную модель № 31724. (соавт. Воробьев A.A., Поройский C.B., Баринова Е.А., Бебуришвили А.Г., Михин И.В.)

2. Лапароскопический манипулятор для введения MaTepHana"INTERCEED" (ТС7): Патент РФ на полезную модель № 33505 . (соавт. Воробьев A.A., Поройский C.B., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Баринова Е.А.)

3. Устройство для обработки внутренней поверхности лапаротомного шва противоспаечным средством: Заявка 2002107499 приоритет от 25.03.02.(соавт. Воробьев A.A., Поройский C.B., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Баринова Е.А.).

4. Средство для профилактики послеоперационного спаечного процесса: Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке 2002125606 приоритет от 09.10.2002. (соавт. Воробьев A.A., Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Баринова Е.А., Поройский C.B.).

Оглавление диссертации Караулов, Виктор Вячеславович :: 2004 :: Волгоград

ВВЕДЕНИЕ 3

ГЛАВА 1. Обзор литературы 10

1.1. Профилактика послеоперационных спаек в условиях эксперимента.

1.2. Профилактика послеоперационных спаек в условиях клиники. 24

1.3. Инструментальные методы профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости. 34-

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 39-

ГЛАВА 3. Профилактика послеоперационных спаек. 49

3.1. Экспериментальное моделирование спаечного процесса. 50

3.2.Результаты экспериментального использования "Куриозина" для профилактики спаек 54

3.3. Результаты экспериментального и клинического использования "Флогэнзима" для профилактики спаек 61

3.4. Результаты экспериментального использования "Тауфона" для профилактики спаек 67

3.5. Результаты экспериментального использования "Аргиформа" для профилактики спаек 69

3.6. Сравнительная характеристика методов профилактики внутрибрюш-ной адгезии в эксперименте 72-

ГЛАВА 4. Инструментальные методы профилактики спаек и устройства для их осуществления. 81-94 4.1. Лапароскопический манипулятор для введения материала «INTERCEED» (ТС7). 81 -88 4.2 Устройство для профилактики висцеро-париетальных спаек 88

Введение диссертации по теме "Хирургия", Караулов, Виктор Вячеславович, автореферат

Актуальность проблемы.

Внутрибрюшные спайки впервые были описаны John Hunter как самостоятельная клиническая единица в 1942 году [135]. Они появляются через несколько часов после хирургической операции и в основном состоят из фибрина [212]. Эти спайки имеют тенденцию к рассасыванию, однако, если в их образовании участвуют фибробласты, образуются постоянные "твердые спайки" (fibrous bands), которые знакомы каждому хирургу как источник послеоперационных осложнений [4].

Образование спаечных сращений в брюшной полости, является ответной реакцией организма на травму брюшины. Эта реакция рассматривается в качестве защитной [122]. В ряде случаев развиваются массивные спаечные сращения, клиническим проявлением которых является "желудочно-кишечный дискомфорт", "синдром большого сальника", "болевая форма спаечной болезни брюшной полости" [119]. Послеоперационные спайки становятся причиной кишечной непроходимости, летальность от которой остается высокой, колеблясь от 6 до 17,8 % случаев [35, 116, 123, 206].

Весь патологический симптомокомплекс связанный со спайками брюшины, носит название спаечной болезни брюшной полости (СББП).

На протяжении многих десятилетий, следует ожидать увеличение числа спаечных осложнений, широкий спектр клинических проявлений которых, и существование только одного эффективного метода их лечения - повторного оперативного вмешательства делают эту проблему актуальной [34, 60, 62].

Неудовлетворенность хирургов результатами экспериментального и клинического использования известных методов профилактики послеоперационных спаек ведут к новым исследованиям по данному вопросу и являются свидетельством его актуальности.

Работа проведена в отделе экспериментальной хирургии ( заведующий А.А. Воробьев), Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области в рамках темы №5 "Экспериментальные и клинические аспекты физиологии и патологии брюшины" и отраслевой программы. Цель исследования.

Получение новых данных по послеоперационному внутрибрюшинному спайкообразованию для разработки и совершенствования методов профилактики спаек. Задачи исследования.

1.Выявить уровни спаечного процесса в эксперименте на животных после моделирования стандартной операционной травмы и на фоне воздействия на послеоперационное спайкообразование препаратами с возможными противоспаечными свойствами.

2.Определить оптимальные методы профилактики послеоперационных спаек в эксперименте и провести клиническую апробацию данных методов у больных со спаечной болезнью брюшной полости.

4.Разработать, изготовить опытный экземпляр и клинически апробировать лапароскопический манипулятор для введения материала «INTERCEED» (ТС7) у больных со спаечной болезнью брюшной полости .

Научная новизна.

1 .Разработаны и внедрены в клиническую практику оперативный прием и лапароскопический манипулятор для профилактики висцеро-париетальных спаек у больных со спаечной болезнью брюшной полости. 2.Разработаны оперативный прием и устройство для обработки внутренней поверхности лапаротомных швов противоспаечным средством и даны рекомендации для их внедрения в клиническую практику.

3.Разработан в эксперименте и внедрен в клинику метод профилактики спаечной болезни с помощью препарата "Флогэнзим". Положения, выносимые на защиту.

4.Лапароскопический манипулятор для введения материала "INTERCEED" (ТС7) и оперативный прием его использования являются эффективными средствами профилактики висцеро-париетальных спаек у больных со спаечной болезни брюшной полости .

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертационной работы докладывались на III Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" Москва, 2002; на VI Международном съезде "Актуальные проблемы создания новых лекарственных препаратов природного происхождения" Санкт-Петербург,2002; на конференции "Новые оперативные технологии", Москва, 2002; IX региональной конференции молодых ученых. "Вопросы прикладной анатомии и хирургии", Санкт-Петербург,2001; на II межвузовской конференции молодых ученых и СПО "Актуальные медико-биологические проблемы", Ижевск,2002; на III Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии", Санкт-Петербург,2001; на научно-практической конференции, посвященной 150л. со дня рождения Н.Е. Введенского, Волгоград, 2002; на VI и VII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области., Волгоград, 2001, 2002; на итоговых и юбилейных научных сессиях и конференциях ВолГМУ, Волгоград, 2001, 2002, 2003. По результатам выполненных исследований опубликованы 30 научных ста!ей, из которых 15 в центральной и зарубежной печати, получены 2 патента РФ на изобретения, положительное решение о выдаче Патента РФ Роспатента на 1 изобретение, приоритет Роспатента ФИПС на 1 изобретение.

Реализация результатов исследования.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии, факультетской хирургии, анатомии человека ВолГМУ. Практические рекомендации используются в работе клиники факультетской хирургии на базе ГКБ №7, ГКБ №4.

Структура и объем диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Результаты экспериментального и клинического использования методов профилактики послеоперационных спаек"

ВЫВОДЫ.

1. Полученные новые данные по послеоперационному внутрибрюшинному спайкообразованию позволили разработать в эксперименте эффективные способы профилактики с использованием средств "Куриозин" и "Флогэнзим".

2. Максимальным противоспаечным эффектом обладает препарат

Куриозин", превышающий стандартную схему профилактики в 3 раза.

Препарат "Флогэнзим" оказывает выраженный противоспаечный эффект сопоставимый по УСП с общепринятой методикой профилактики спаек с использованием новокаина, гепарина и гидрокортизона. Препараты "Аргиформ-гель" и "Тауфон" не обладают противоспаечными действиями, а наоборот усиливают спаечный процесс в брюшной полости.

4. Устройство для обработки внутренней поверхности швов лапаротомной раны и оперативный прием для его использования является эффективным способом профилактики висцеро-париетальных спаек после лапаротомных вмешательств в эксперименте и могут быть рекомендованы для дальнейшего клинического внедрения.

5. Манипулятор для введения материала "INTERCEED" позволяет использовать этот препарат при производстве лапароскопических операций после выполнения лапароскопического адгезиолизиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Караулов, Виктор Вячеславович

1. Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В., Писаревский А.А. Применение релапаротомии при лечении ранней послеоперационной непроходимости кишечника // Клишчна хирургия.- 1995.- №1.- С. 10-11.

2. Абдуллин У.М. Способ создания пролонгированной гепаринизи-рованной поверхности в целях профилактики послеоперационных спаек органов брюшной полости в эксперименте: Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Уфа, 2000.-24с.

3. Абуховский А.А. Причины образования и профилактика спаек брюшины после операций на тонкой кишке (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Минск, 1992.-24с.

4. Авраам Р.Б., Рабау М., Клюгер И. Внутрибрюшные спайки.// Междунар. мед. журнал 1998.-№5.- С.422-428.

5. Адамян Л.В., Мынбаев О.А., Отуо Ф.Л. Оценка эффективности применения различных противовоспалительных средств в эксперименте. // Бюлл. эксперимент, биологии и медицины.- 1993.- №1.- С. 68-69.

6. Алиев С.А. Особенности диагностики и хирургической тактики при спаечной кишечной непроходимости //Хирургия. 1994.- №2.- С. 13-17.

7. Аннаев А.А. Кишечная непроходимость, вызванная фиксацией сальника после аппендэктомии.// Здравоохранение Туркменистана.-1971.-№7.-С.ЗО.

8. Арсютов О.В. Роль гепарина и некоторых биоаминов в патофизиологии спаечной болезни брюшины и влияние магнитно-лазерного воздействия на нее (Экспериментальное исследование): Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Чебоксары,2000.-24с.

9. Арутюнян С.И. К патогенезу и профилактике образования спаек в брюшной полости: Автореф. дис. . канд. мед. наук,- Ереван, 1975. 17с.

10. Бабанин А.А. К этиологии и гистогенезу послеоперационных внутрибрюшных спаек. // Труды Крымского мед.ин-та. Симферополь, 1973.- Т.49.- С. 142-144.

11. Балаценко Д.Н. Об особенностях клинической картины непроходимости желудочно- кишечного тракта, обусловленной внутрибрюшньши послеоперационными спайками. // Вопросы хирургии сердца, легких и органов брюшной полости.-М.,1960.- С. 190-205.

12. Баринова Е.А. Обоснование профилактики послеоперационных внутрибрюшных спаек (экспериментально-морфологическое исследование): Дисс. канд. мед. наук.- Волгоград, 2003.-162с.

13. Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Михин И.В., Мандриков В.В. Особенности лапароскопических операций в условиях спаечного процесса. // Эндоскопич. Хирургия.-1997.- №1- С.45-46.

14. Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Михин И.В., Овчаров А.Н., Нестеров С.С. Лапароскопия при спаечной болезни. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1995.-№3.-С.23.

15. Бебуришвили А.Г., Воробьев А.А., Михин И.В., Попова И.С. Спаечная болезнь брюшной полости. // Эндоскопическая хирургия,- 2003,- №Ь С.51-63.

16. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Земцов Р.В. Малоинвазивные операции при деструктивном холецистите.// Эндоскопическая хирургия 1998.-№4.-С.14-17.

17. Белоглазова С.Е., Зурабиани З.Р., Джабраилова С.Ш. Хирургическое лечение образований яичников лапароскопическим доступом,// Акушерство и гинекология, 1995. - №5. - С.7-10.

18. Белокуров Ю.Н., Гушков О.Н. Релапаротомия//Ярославль, 1998. -225 с.

19. Бельских О.Л. Эндоскопическое лечение трубной беременности: Автореф, дис. . канд. мед. наук, Воронеж, 1998. - 26с.

20. Беляев АЛО. Лапароскопическая хирургия при гинекологических заболеваниях // Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии: Материалы междунар. конф. СПб., 1995. -С. 94.

21. Берашевич Г.Н., Угаева Г.Н. . Преимущества и недостатки лапароскопического доступа при операциях по поводу кист и кистом яичников.// Вестн. Рос. Ассоциац. акушеров-гинекологов.- 1995. №3.-С.87-91. '

22. Березовская И.В. Регламентация содержания лабораторных животных в токсикологическом эксперименте. // Ланималогия- 1993.- №1.- С. 42-43.

23. Билич Г.Л., Трусов А.Я. Пути профилактики спаечного процесса в эксперименте и клинике.// Вестник хирургии им. Грекова. 1981. - Т. 127, №Ю. - С. 68-71.

24. Блинников О.И. Лапароскопия в диагностике и лечении спаечной кишечной непроходимости у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук,- М., 1988.-23 с.

25. Блинов Н.И. Спаечная болезнь, ее профилактики и лечение. Л.: Медицина, 1968.- 168с.

26. Бондаренко И.Н. Современные принципы профилактики, диагностики и лечения больных с ранней послеоперационной непроходимостью желудочно-кишечного тракта // Харьковский мед. журнал. — 1997. №2. -С. 35-37.

27. Бугеренко А.Е., Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г. Опыт использования операционной лапароскопии у гинекологических больных. // Акушерство и гинекология. 1994. - №3. - С. 42-45.

28. Буров И.С. Заживление перитонизированных и неперитонизированпых дефектов брюшины у растущих организмов. // Вестн. хирургии им. Грекова.- 1978,- №7.- С.92-96.

29. Быков А.В. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезньи: Дисс. . д-ра мед. наук. — Волгоград, 1992.-395с.

30. Вахтангишвили Р.Ш., Котляров B.C., Беляев М.В. Ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость. // Киев: Здоровья, 1991.-С 34-35.

31. Власов А.П., Федаев А.А., Подеров В.Н., Конышева О.В., Аксенова С.В., Харитонов Е.А. Способ профилактики спайкообразования брюшной полости.// АС А 98115702/14, опубликовано 20.01.2001.

32. Воробьев А.А. Хирургическая анатомия оперированного живота: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1999. - 37с.

33. Воробьев А.А., Бебуришвили А.Г. Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек. // Волгоград, 2001.- 239с.

34. Гатауллин Н.Г., Хунафин С.Н. Спаечная болезнь брюшины.// Клиническая медицина. 1986. - Т. 64.- №10. - С. 20-25.

35. Геворкян И.Х. К профилактике первичного и повторного спаечного процесса в брюшной полости.// Эксперимент, и клинич. медицина 1984.- Т 24, №3.- С.248-252.

36. Гоер Я.В., Тутченко Н.И., Рощин Г.Г., Асланян С.А., Пляцок А.А., Головин С.Г. Хирургическая тактика при острой кишечной непроходимости. //Острые хирургические заболевания брюшной полости. -Ростов-на-Дону, 1991 .-С.42-43.

37. Гуща А.А., Тарбаев Д.С., Чудин В.И., Смирнов А.А. Острая спаечная непроходимость. // Острые хирургические заболевания брюшной полости.-Ростов-на-Дону.-1991 .-С.44-45.

38. Далгатов Г.Д., Меджидов Р.Т., Мадиева М.П., Шахназарова М.Д. Средство для профилактики соединительно-тканных сращений.// А.С. А 96121528/14, опубликовано 20.01.2001.

39. Дмитриев А.Е., Джумабаев С.У., Мусалатов Х.А., Мамарасулов З.С. Роль физических факторов в лечении спаечной болезни. // Вести, хирургии им. Грекова. 1980. - №3. - С. 32-35.

40. Добровольская J1.B. Повторные чревосечения в акушерстве и гинекологии: Автореферат дисс. . канд. мед. наук.- Ростов-на-Дону.-1967.-20с.

41. Донцов Е.С. Лекарственная профилактика спаечной болезни: Автореф. дисс. канд. мед. наук.- Ростов-на-Дону.- 1992.-24с.

42. Дубяга А.Н. Спайки брюшной полости или спаечная болезнь // Вестн. хирургии им. Грекова. 1987. - Т. 139, №8. - С.50-53.

43. Епифанов И.С. Спаечный процесс в брюшной полости после прободения язвы желудка и 12-ти перстной кишки.// Казанский мед. журнал.-1960.-№1.-С.37-42.

44. Женчевский Р.А. Большой сальник и спайки брюшной полости // Вестн. хирургии им. Грекова. 1981. - Т. 127, №4. - С. 65-67.

45. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь М.: Медицина, 1989.- 192с.

46. Запорожец А.А Инфицирование брюшины через физически герметичный кишечный шов. Минск: Наука и техника,1968.- С.28-41.

47. Захарова И.Б. Лапароскопическая диагностика и лечение спаечной болезни органов брюшной полости, проявляющейся болевым синдромом: Дис. . канд. мед. наук.- М., 1994.- 152с.

48. Земляной А.Г. Спаечная болезнь. // Вестн. хирургии им. Грекова.-1989.-Т. 142, №6.-С.6-12.

49. Зиневич В.П., Бабкин В.Я. Патогенез и лечение острой кишечной непроходимости.// Вестн. хирургии им. Грекова.- 1987.- №12.-С.15-18.

50. Иванова М.Н., Коновалов А.К., Сергеев А.В., Пеньков JI.IO. Профилактика, диагностика и хирургическое лечение спаечного процесса брюшной полости у детей.// Хирургия.- 1996.- №4.-С.67-69.

51. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф., Блинников О.И. Лапароскопия в лечении острой спаечной непроходимости у детей.// Хирургия.- 1985.-№7.- С.11-14.

52. Ишанкулов В.И. Топографо-анатомическое обоснование хирургических доступов в брюшную полость, измененную послеоперационным спаечным процессом: Автореферат дисс. . канд. мед. наук.- Волгоград, 2000.- 24с.

53. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В. Современное состояние и пути развития оперативной гинекологии.// Вестн. хирургии им. Грекова.-1998.- №5.- С. 49-52.

54. Ковалев М.М., Рой В.П., Покапевич В.В.', Мартынович Л.Д Факторы риска возникновения послеоперационной спаечной болезни. // Вестн. хирургии им. Грекова.-1984.- №9.- С. 44-47.

55. Кудрина Е.А., Ищенко А.И., Бабурина И.П. Перспективы лапароскопической хирургии в гинекологии. // Акушерство и гинекология. 1997.-№1.-С. 19-22.

56. Кулаков В.И., Голубев В.А., Пиганова ПЛ., Некоторые современные аспекты проблемы внематочной беременности // Акушерство и гинекология. 1993. - №6. - С. 3-5.

57. Кулаков В.И., Адамян J1.B. Хирургическая лапароскопия в гинекологии. // Акушерство и гинекология. 1995. - № 5. - С.3-6.

58. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Пути профилактики образования послеоперационных спаек у гинекологических больных // Проблемы репродукции.- 1997. -Т. 3-4. С. 38-45.

59. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Послеоперационные спайки.- М. : Медицина, 1998. 527с.

60. Кулаков В.И., Селезнева Н.Д., Краснопольский В.И. Оперативная гинекология. М. : Медицина, 1999. -476с.

61. Курыгин А.А., Перегудов С.И., Шафалинов В.А. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами // Вестн. хирургии им. Грекова.-1994.-№1.-С.20-25.

62. Кутовой А.Б., Бондаренко И.И. Способ предупреждения послеоперационной спаечной болезни брюшной полости. // Клиническая хирургия. 1993. - №4. - С. 61-63.

63. Кучиц С.Ф. Диагностика и лечение ранней спаечной тонкокишечной непроходимости: Дис. . канд. мед. наук. -М., 1993. 187с.

64. Левчик Е.Ю. Сравнительная оценка способов наружной защиты желудочного и кишечного шва. (Экспериментально-клиническое исследование): Автореферат дисс. канд. мед. наук.- Екатеринбург, 1996.-24с.

65. Лешина Т.Г. Хирургическая анатомия живота после гинекологических операций. Дисс. канд. мед. наук.- Волгоград, 2001.-170с.

66. Либерман-Мефферт Д., Уайт X. Большой сальник.- М.: Медицина, 1989.-336с.

67. Лихачев А. В. Новый подход к профилактике спаечного процесса в программе лечения больных бесплодием, обусловленнымтрубноперитонеальным фактором: Дисс. . канд. мед. наук.- Омск 2000.-126с.

68. Магалашвили Р.Д. Диагностика предрасположенности, профилактика и лечение спаечной болезни: Автореферат дисс. . д-ра. мед. наук.- М., 1991.-24с.

69. Макшанов И .Я., Карпик А.И., Полынский А. А. Профилактика и лечение спаечной болезни. // Здравоохранение Белоруссии.- 1992.-№8.- С. 55-57.

70. Малиновский Н.Н., Балалыкин А.С. Абдоминальная эндоскопическая хирургия: краткая история и современное состояние.// Эндоскопическая хирургия. -1995.- №2-3.- С. 7-9.

71. Мартов Ю.Б., Щастный А.Т. Неотложная релапаротомия // Здравоохранение Белоруссии. 1994. - №8. - С. 50-53.

72. Масалин М.М. Защитная функция большого сальника к инфекции брюшной полости при различных топографических положениях его (экспериментальное исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Л., 1970.-24с.

73. Мацуев А.И., Гладышев В.Ю., Заруба М.Ю., Липовка В.И. Эндохирургическая профилактика спаечного процесса у больных, перенесших пластические операции на маточных трубах.// Акушерство и гинекология.-1987.-№11 .-С.48-49.

74. Меженин A.M., Шаршавицкий Г.А., Бобков В.Л., Богданец А.А. О лечении и профилактики спаечной кишечной непроходимости. // Острые хирургические заболевания брюшной полости.- Ростов-на-Дону.-1991.-С. 88-89.

75. Минаев С.В. Влияние системной энзимотерапии на течение моделированного спаечного процесса в брюшной полости. // Детская хирургия.- 2003.-№ 2.- С.28-31.

76. Митюк И.И., Перепелица И.Ф., Густоваренко А.С., Шостак В.М., Годпевский А.И. Послеоперационная спаечная кишечная непроходимость // Острые хирургические заболевания брюшной полости.- Ростов-на-Дону.-1991.-С.91-92.

77. Михин И.В. Лапароскопическая диагностика и лечение спаечной болезни брюшной полости: Автореф. дис. . канд.мед.наук. Волгоград, 1999.-26с.

78. Моисеев' А.Ю., Данилов А.И., Долгов Д.Л., Шулутько A.M. Шинирование тонкой кишки и спаечной непроходимости. // Хирургия.-1994.-№6. -С.30-32.

79. Мынбаев О.А., Рублева К.И., Кондриков II.И., Радченко Н.А. Профилактика образования спаек в оперативной гинекологии (роль шовных материалов и барьеров). // Акушерство и гинекология.- 1995,- №5. -С.37-39.

80. Мынбаев О.А. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек у гинекологических больных: Автореферат дисс д-ра. мед.наук.-М., 1997.-26с.

81. Мясников А.Д., Липатов В.А. Послеоперационный спаечный процесс брюшной полости и эндовидеохирургия. // Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте: Материалы Российской науч.-практ. конф.-Пермь, 2003.- С. 114-116.

82. Нажмудинов 3.3. Комплексные методы профилактики и лечения ранних брюшинных спаек (экспериментально-клиническое исследование): Автореферат дисс. канд. мед. наук- Махачкала, 2000.-23с.

83. Нейков Г.Н. Спаечпая непроходимость кишечника у детей. // Вопросы неотложной хирургии детей. -Алма-Ата, 1990.-С.119-122.

84. Осипов В.И. Патогенетическое лечение и профилактика спаечной болезни органов брюшной полости: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук.-Саратов, 1994. 19с.

85. Осипов В.И. Пролонгированный гидроперитонеум в комплексной профилактике послеоперационного спайкообразования. // Вестн. хирургии.- 1995. -№4. -С.70-72.

86. Осипов В.И, Герасимов А.А. Прогнозирование спаечпой болезни по поводу разлитого перитонита. // Вестник хирургии.- 1996.- №3.- С. 19-21.

87. Осипова А.Х Сосудисто тканевые взаимоотношения в перитонеальных спайках. // Труды Таджикского мед. ин-та.- 1969- Т.114.-С.24-27.

88. Петров В.Н., Ерохин И.А. Кишечная непроходимость М.: Медицина.- 1989.-320с.

89. Плечев В.В., Корнилаев П.Г., Латыпов Р.З., Шавалеев P.P., Лихтер Р.А. Способ профилактики висцеро-паритальных спаек. // А.С. А 98107152/14, опубликовано 20.06.2000.

90. Прессато Д., Павезио А., Каллегаро Л. Биоматериал для предотвращения послеоперационных спаек, включающий производные гиалуроновой кислоты и способ предотвращения послеоперационных спаек ткани. // А.С. А 98105612/14, опубликовано 27.12.2001.

91. Равиндран Б. Лапароскопия в оценке эффективности не медикаментозной профилактики спайкообразования при миомэктомии: Автореферат дисс. канд .мед. наук.- М., 1998.- 24с.

92. Растригин С.А. Клиника, диагностика, лечение синдрома Кноха // Актуальные вопросы эзофагогастроэнтерологии.- Волгоград, 1984.- С. 163166.

93. Рой В.П., Поканевич В.В. Патогенетическое значение микробной сенсибилизации и эффективность специфической иммунотерапии при послеоперационной спаечной болезни, // Клиническая хирургия. 1985. -№4. - С. 20-23.

94. Рыбников С.В., Власов С.В., Яковлева Н.В., Агаджанян К.В. Способ профилактики спайкообразования в послеоперационном периоде у больных с тубоперитонеальным бесплодием. // А.С. А 2000107277/14, опубликовано 20.02.2002.

95. Савельева Г.М. Эндоскопия в гинекологии. М. : Медицина, 1983. -223с.

96. Савельева Г.М., Богинская Л.Н. Эндоскопия и микрохирургия при бесплодии.// Акушерство и гинекология. 1986. -№11.- С52-54.

97. Савельева Г.М., Богинская J1.H., Штыров С.В., Тангиева З.С. Динамическая лапароскопия у гинекологических больных. // Акушерство и гинекология. 1990. - №2. - С. 10-13.

98. Савельева Г.М., Богинская JI.H., Бреусенко В.Г. Профилактика спаечного процесса после хирургических вмешательств у гинекологических больных в репродуктивном периоде. // Акушерство и гинекология.- 1995.- №2.- С. 36-39.

99. Скригшиченко Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. // Киев: Здоровья, 1986.- С. 219-222.

100. Слесаренко С.С., Коссович М.А. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении спаечной болезни. // Новые технологии в медицине: Сборник научных трудов.- Саратов, 1999.- С. 156-158.

101. Сотников В.Н., Ерохин П.Г., Захарова И.Б. Лечебно-диагностическая лапароскопия при спаечной болезни, проявляющейся болями в брюшной полости. // Клинич. медицина.- 1993.-№ 10.-С. 10-12.

102. Сотников В.Н., Ерохин П.Г., Захарова И.Б. Возможности эндоскопического метода при спаечной болезни брюшной полости. // Хирургия, 1994.- №6.- С.25-28.

103. Старовойтов И. М. Очерки гнойной хирургии в гинекологии и акушерстве. Минск, 1972. —173с.

104. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г., Гришин II.А. Выбор оперативного доступа при лапароскопической холецистэктомии.//Хирургия.-1997.- №3.-С.49-52.

105. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки.-М.: Медицина, 1996. 256 с.

106. Стрижелецкий В.В., Жемчужина Т.Ю., Рутенбург Г.М. Результаты лапароскопических операций у больных с острыми гинекологическими заболеваниями.// Вестн. Рос. Ассоциации акушеров гинекологов. - 1996. - №4. - С. 60-61.

107. Стрижелецкий В.В., Борисов А.Е., Федоров А.В., Румянцев И.П., Рутенбург Г.М., Гуслев А.Б., Акимов В.П., Чуйко И.В. Опыт лапароскопических вмешательств в условиях спаечного процесса. // Эндоскопич. хирургия.- 1997.-№1.-С. 104.

108. Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М. Особенности вид^о-эндохирургических вмешательств у больных, ранее оперированных на органах брюшной полости. //Хирургия, 2001.- №8.- С.13-16.

109. Сфхутинков В.Г. Жидкокристаллическая томография в диагнгостике спаечной болезни брюшины.//Современная медицина.-1982.- №1.-С.61- 63.

110. Титов Б.М. Симптом острой спаечной непроходимости кишечника.//Клиническая хирургия.- 1975.- №8.- С.44-46.

111. Тихонова JI.B., Ноздрина Н.И., Юркова Е.А. Способ профилактики послеоперационных осложнений при операциях на полых органах брюшной полости и таза. // А.С. А 61 17/00, опубликовано 20.08.2000.

112. Торсунаков А.П., Краснов О.А. Способ хирургического лечения спаечной кишечной непроходимости. // Острые хирургические заболевания брюшной полости.- Ростов-на-Дону,1991.-С.147-148.

113. Тугушев М.Т., Карнаух В.И. Лапароскопическая консервативная миомэктомия.// Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии: Тезисы международный конференции. СПб,• 1995.-С. 108-109.

114. Хунафин С.Н. Спаечная болезнь брюшины (Диагностика, профилактика, лечение, реабилитация): Автореферат дис. . д-ра. мед. наук.- М., 1986.-25с.

115. Цой А.С. Применение динамической лапароскопии для лечения и профилактики осложнений у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1991.-23с.

116. Чухриенко Д.П., Белый И.С., Бондаренко В.А. Спаечная болезнь. // Киев: Здоровья, 1972. 215с.

117. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Кейсевич Л.В. Руководство по экспериментальной хирургии,- М.: Медицина, 1989.- 272с.

118. Шамсиев A.M., Атакулов Д.О., Юсупов Ш.А., Суванкулов У.Т., Шамсиев Ж.А., Шахриев А.К. Экспериментальное изучение влияния озона на течение перитонита и спайкообразование. // Детская хирургия 2000.-№6.- С.22-25.

119. Шотт А.В., Запорожец А.А., Абуховский А.А. Роль кишечного шва в развитии послеоперационных спаек брюшины. // Здравоохранение Белоруссии.- 1990.- №8.- С.26-30.

120. Шотт А.В., Запорожец А.А., Абуховский А.А. Обоснование профилактики спаек брюшины после операций на тонкой кишке.// Избранные главы хирургии.-Минск,1992,- С.53-54.

121. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ НА ИНОСТРАННЫХ ЯЗЫКАХ :

122. Ar Raab F., Millesky W., Sentementes J. Т. et al. The role of neutrophils in peritoneal adhesion.//J. Surg.Res.-1996.-Vol. 61, № 1.-P. 143-146.

123. Ar Rajab A., Ahren В., Rozga J., Benmark S. Phosphatidilcholine prevents postoperative adhesions: an exsperrimental Study in the Rat. // J. Surg. Res.-1991.- Vol. 50, №3.- P. 212-215.

124. Azziz R. Interceed (TC7) Adhesion Barrier Study Group II. Microsurgery alone or with interceed absorbable adhesion barrier for pelvic sidewall adhesion re-formation // Obstet. Gynecol. Surg.- 1993.-Vol.l77,№2.-P. 135-139.

125. Basbud M., Augen E., Tayyar M. et al. Hyaluronic acid plus heparin for improved efficacy in prevention of adhesion formation in rat uterine horn model. //J. Obstet. Gyn. Reprod. Biol.- 1998.- Vol. 78.- №1.- P. 109-112.

126. Bhatta N., Isaacson K., Flotte T. et al. Injury and adhesion formation following ovarrion wedge resection with different thermal surgical modalities.// Lasers.Surg. Med.- 1993.-Vol. 13.-№3,-P.344-352.

127. Blanco J., Di Zerega G.S., DeCherney A.H., Dunn R.C. Bowel obstruction related to prior gynecologic surgery // Pelvic surgery: adhesion formation and prevention New York: Inc. Springer- Verlag., 1997.- P. 160-166.

128. Boure L., Marcoux M., Lavoie J., Laverty S. Use of laparoscopic eguipment to divide abdominal adhesions in a filly.// J-Am-Vet-Med-Assoc.-1998.- Vol.212, № 6.- P. 845-847.

129. Bous F, The prophyiaxis of peritoneal adhesions.// Surgery.- 1942.- Vol. 11.- P. 118-122.

130. Burns J. W., Colt M. J., Burgees L. S., Skinner К. C. Preclinicalevaluation of seprafim biosorbable membrane. // Eur. J. Surg. 1997.- Vol. 577.- P. 40-48.

131. Capper W.M. The surgery of peritoneal adhesions// Gastroenterologia-1959.- Vol. 92.- №2.- P. 173-178.

132. Chen D., Teigen G., Reynolds II. et al. Laparoscopy versus laparotomy: an evaluation of adhesion formation after pelvic and paraaortic lymphadenectomy in a porcine model.// Am-J-Obstet Gynecol.-1998.-Vol. 178, №3.- P. 459-503.

133. Christen D., Buchman P. Peritoneal adhesions aftel laparotomy: prophylactic measures.//Hepatogastroenterology.-1991.-Vol.38,№4.- P.283-286.

134. Chowdhury S.M., Hubbell I. A., Adhesion prevention with ancrod released via a tissue-adherent hydrogel. //J. Surg. Res.- 1996.- Vol.15, №1.- P. 58-64.

135. Das K., Penney L. L., Critser I. K. Effects of passive motion and early us de ayed ambulation on adhesion formationin rat uterine surgery. // Int. J. Fertil.-1990.- Vol.35, №4.- P. 245-248.

136. De-Iago P., Stefanetti M., Pressato D. et al. A novel hyaluronan-based gel in laparoscopic adhesion prevention: preclinical evalution in a animal model. // Fertil. Steril.- 1998.- Vol.62, №2.-P. 318-323.

137. Dubuisson J.B., Aubriot F.X., Barbot J. // Rev.franc.Gynec.-1983.-Vol.78, №10.-P.597-600.

138. Di Zerega G.S. Contemporary adhesion prevention // Fertil. Steril. -1994.-Vol.61, №2.-P.219-235.

139. Di Zerega G.S. Biochemical events in peritoneal tissue repair 11 Eur-J-Surg Suppl.- 1997. Vol.577. - P. 10-16.

140. Dubuisson J. В., Lecuru F., Foulot H. et al. Myomectomy by a laparoscopy: a preliminary report of 43 cases.// Fertil. Steril. 1992. - Vol. 56. -P. 827-830.

141. Dubuisson J. В., Cavett X., Chapron C. et al. Uterine rupture during pregnancy after laparoscopic myomectomy. // Hum. Reprod. 1995. - Vol .10. -P. 1475- 1477.

142. Eller R., Tuvagell C., Poulos E. et al. Abdominal adhesions in laparoscopic hernia repair. An experimental Study.// Surg. Endoc. 1994. - Vol.8; №3. -P.l 81-184.

143. Ellis H. The cause and prevention of post operativ intraperitoneal adhesions.// Surg. Gynecol. Obstet. -1971.- Vol. 133.- P.497-511.

144. Evans D.M., Mc Aree K., Yuyton D.P. et al. Dose dependency and wound healing aspects of the use of tissue plasminogen activator in the prevention of intraabdominal adhesions.// Am J. Surg. -1993. Vol.165, № 2. - P.229-232.

145. Frischman Y. N., Peluso I. I., Kratha S. et al. Preoperative versus postoperative dextran 70 for preveting adhesion formation. // J. Reprod. Med.-1991.- Vol.36, № 10.-P. 707-710.

146. Fukatsu K., Saito H., Han I. et al. The greater omentum in the primary sife of neutrophil exudation in peritonitis. // J-Am-Coll-Surg.-1996. Vol.183, №5.-P. 450-456.

147. Fukasawa M., Girdis W., Di Zerega G.S. Inhibitions of postsurgical adhesion in a standardized rabbit model: 2 Intraperitoneal treatment with heparin. // Int. J. Fertil.- 1991.- Vol.36, №5.-P. 296-301.

148. Galini Y., Ben Abraham R., Rabau M. et al. Reduction of surged -induced peritoneal adhesions by methylene blue. // Am. J. Surg.-1998. — Vol.175, №1.-p. 30-32.

149. Gehlbach D.L. Abdominal myomectomy in the treatment of infertility // Gynecol. Obstet. 1993. - Vol.40. - P. 45-50.

150. Gist R. S., Lu P. Y., Campbell C., Elkins Т. E. Use of sodium hetastarch (Hespan) solution for redustion of postoperative adhesions formation in rabbits. // J. Invest- Surg. -1996. Vol.9, №5.-P. 369-373.

151. Griffin A., Malinak W.R. Gynecologic surgery and adhesion prevention. Peritoneal closure.//Prog. Clin. Biol. Res 1993. - Vol. 381. - P. 97-100.

152. Gurgan Т., Urman B. Adhesions after ovarian drilling and interceede leffer. // Fertil. Steril.- 1994.- Vol. 62, № 2.- P. 424-426.

153. Gurgan Т., Urman В., Yarali H. Adhesion formation and reformation affer laparoscopic of ovarion endometrionas. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparoscop. — 1996. Vol.3, №3. - P.389-392.

154. Hague В., Honnas С., Berridge В., Easter J. Evaluation of postoperative peritoneal lavage in standing horses for prevention of experimenttally induced abdominal adhesions. //Vet- Surg.- 1998. Vol.27, №2.-P. 122-126.

155. Haney A. F., Doty E. • The formation of coabscing peritoneal adhesions peritoneal surfaces. // Fertil. Steril. 1994. - Vol. 61, № 4. - P.767- 775.

156. Harris W.J. Uterine dehiscence following laparoscopic myomectomy // Obstet. Gynecol.-1992.-Vol. 80.- P. 545.

157. Henry-Suchet J., Goffredo U.// ' J.Gynec.Obstet.Biol.Reprod.-1979.-Vol.8,№5.-P.451-454.

158. Hill West I. L.,Chowdhury S. M., Sawhney A. S. et al. Prevention of postoperative adhesions in the rat by in sity photopolumerization of bio resorbable hydrogel barriers. // J. Obstet. Gyn.- 1994. Vol.83, №1 .-P.59-64.

159. Hoban L. D., Pirce M., Quance Y. et al. Use of polypentapeptides of elastin to prevent postoperative adhesions; efficaci in a contaminated peritoneal model. //J. Surg. Res.- Vol.56, №2.-P. p. 179-183.

160. Holzman S., Conolly R. J., Schweitzberg S. D. Effect of hyaluronic acid solution on healing of bowel anastomoses. // J. Invest. Surg.- 1994. Vol.7, №5.-P. 431-437.

161. Jansen R. P. Early laparoscopy after pelvic operations to prevent adhesions: Safety and efficacy Steril // Fertil. Steril. 1988. - Vol.49, № 1-2. -P. 26-31.

162. Jansen R. P. Prevention of pelvic peritoneal adhesions. // J. Opin. Obstet. Gynec.- 1991.- Vol.3, № 3. P. 369-374.

163. Jorgensen J.O., Lalak N.I., Hust D.R. Is laparoscopy associated with a lower rafe of postoperative adhesions then laparotomy ? A Comparative Study in the Rabbit.// Aust. N. Z. Surg.- 1995.- Vol. 65, №5. P. 342-344.

164. Kaleli В., Ozden A., Aybek Z., Bostanci B. The effect of L-arginine and pentoxifylline on postoperative adhesions formation. // Act. Obst. Gynec. Scan.-1998 . Vol.77, № 4. - P. 377-380.

165. Kappas A. M., Fotouras M., Siamopolas K. Phosphatidylcholine and intraperitoneal adhesions. // Petit. Dial. J.- 1993. Vol.13. - P. 377-378.

166. Kuebelbeck KL, Slone DE, May KA. Effect of omentectomy on adhesion formation in horses.// Vet Surg.- 1998. Vol.27, № 2. - P. 132-137.'

167. Kuhanji A. An zeigen der Amniotransplantation// Zbl.Chier.-1959, №6.-S.223-227.

168. Kuwaraski H., Fujiwars Т., Fonkalrud E. W. Reduction of intestinal adhesions by postoperative peritoneal irrigation with dialysis solution. // Am. J. Surg.- 1984. Vol.50.- P. 552-555.

169. Lai II. S., Chen Y. Effect of octreotide on intraperitoneal adhesions in rats. // Scand. J. Gastroenterol.- 1996 . Vol.31, № 7. - P. 678-681.

170. Leach R., Burns J., Dawe E. et al. Reduction of postsurgical adhesion formation in the rabbit uterine horn model with use of hyaluronate carboxymethylcellulose gel. // Fertil. Steril.- 1998. Vol.69, № 3. - P. 415-418.

171. Le Grand E. K., Rodgers К. E., Girdis W. et al. Efficacy of tolmetin sodium for adhesion prevention in rabbit and rat models. // J. Surg. Res.- 1994. -Vol.56, № 1. P. 67-71.

172. Luciano A.A. Laparotomy versus laparoscopy // Progr. Clin. Biol. Res.-1990. Vol.358.-P.35-44.

173. Maim I. O., Pullei D,, Scanlan K. et al. Redustion of postoperative adhesions to marlex mesch using experimental adhesionns. // J. Laparoendosc. Surg.- 1993 . Vol.3, № 2. - P. 187-190.

174. Marana R., Catalano G., Caruana P. et al. Postoperative adhesion formation and reproductive outcome usind Interceed after ovarian surgeri : a randomized trial in the rabbit model. // Hum-Reprod.- 1997. Vol.12, № 9. - P. 1935-1938.

175. Matsuda Т., Moghatdam M., Miwa H. et al. Photoinduced prevention of tussue adhesion. // Asaio-J.- 1992. Vol.38, № 3. - P. 154-157.

176. Medina M., Paddock N. M., Conolly R. I., Schwaizburg S. D. Nodel antiadhesion barier does not prevent anastomotic healing in a rabbit model. //J. Invest. Surg.- 1995. Vol.8, № 3. - P. 179-186.

177. Menzies D., Ellis II. Intestinal obstruction from adhesions- How big is the problem.//Ann. Ray. Coll. Surg. Engl. 1990. - №1. - P.60-63.

178. Mesrogli M., Maas D. N., Maus B. et al. Erfolgreiche Adhesionsprophylaxe durch Anwendung von Moor und Huminsauren. //Zeitralbl. Gynec.- 1991. Vol.113, № 10. - P. 583-590.

179. Monk B.I., Berman M.I., Monzt F. Adhesions after extensive gynecologic surgery: clinical significance, ethiology and prevention. // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1994. Vol.170, №5. - P. 1396-403.

180. Montanio-Oliva M., Metzger D. A., Lusiano A. A. Use of medroxyprogesterone acetate in the prevention of postoperative adhesions. // Fertil-Steril.- 1996. Vol.65, №3. - P. 650-654.

181. Monzt F. J., Мопс В. I. Lasy S. M., Fowler I. M. The ability of recombinant tisuue plasminogen activator to inhybit post-radical pelvvic surgery adhesions in the dog model. //Gynecol. Oncol.-1992.- Vol.45, №3. P. 290-293.

182. Monzt F. J., Мопс В. I. Lasy S. M., Fowler I. M. Ketorolac tromethamine a nonsteroidae anti-inflammatory drug: ability to inhibit post-radical pelvic surgery adhesions in a porcine model. //Gynecol. Oncol. -1993. Vol.48, №1. -P. 76-79.

183. Orita H., Fukasawa M., Yirdis W. Inhibition of postsurgical adhesions in a standartized rabbit model: intraperitoneal treatment with tishe plasminigen activator. // Int. J. Fertil.- 1991. Vol.36, №3. - P.172-177.

184. Parra О. M., Saad W.A., Peduto L. et al. Prevention adhesion formation with a combination carboxymethyl-cellulose and papain experimental Study. // Arg. Gastroenterol.- 1991. Vol.28, №2.- P.63-68.

185. Plath Т., Mecke Y., Schunke M. Zu dem Ursachen vermehrter postoperativen Verwachsungen nach laserchirungischen Eingriffen im

186. Bauchraum Eine tierexperimentelle Untersuchung.// Anat. An.- 1995.- Bd.177, №2.-S. 161-169.

187. Prien S. D., Dunn C., Messer R. N. Adhesions promoting properties of dyes routinely used during fertility surgtries.// J. Assist. Reprod., Genet.- 1995. -Vol.12, №2.-P. 136-140

188. Raftery A. T. Regeneration of peritoneum: a fibrinolytic study.// J. Anat.-1979.-Vol.129.-P. 659-664.

189. Rapoport \V. D., Holcomb M. Antibiotic irrigation and the formation intraabdominal adhesions. // Am. J. Surg.-1989.- Vol.5.- P. 435-437.

190. Reijnen M.M., de-Man В. M., Hendriks T. et al. Hyaluronic acid-based agents do not affect anastomotic strength in the rat colon, in either the presence or absence of bacterial peritonitis.// Br-J-Surg.-2000.-Vol.87,№9.-P. 1222-1228.

191. Rennenkamff H. O., Dohrman P., Fory R., Fandrich F. Evalution of amniotic membrane as adhesions prophilaxis in a nodel surgical gastroschisis model. //J. Invest. Surg.- 1994.-Vol.7,№ 3.-P. 187-193.

192. Rijhwani A., Sen S., Junasekaram S. et al. Allopurinol reduses the severity of peritoneal adhesions in mice. // J. Pediatr.Surg.- 1995.-Vol. 30, № 4.-P.533-537.

193. Rodgers R.G., Monahan E. G. Postoperative hemorrhage to avulsion of perihepatic adhesion after peritonitis. // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparoscop. -1996. Vol.6, № 3-4. - P. 631-633.

194. Rozga I., Bengmark S. Badania doswidczdine nad patogeneza zrostow ofzzewnogeh.// Pol. Pizegl. Chir.-1989.-Vol.6, №8.- P. 599-605.

195. Sawhney A. S., Pathan S. P., Von Reusburg I. I. et al. Optimisation of photolimerized bioerodible hudrogel properties for adhesion prevention. // J. Biomed. Mater. Res.-1994.-Vol.28, №6.- P. 831-838.

196. Schemmel M., Haefner H. K., Selvaggi S. M. et al. Comparison of the ultratonic scalpel to CO2 laser and electrosurgery in terms of tissue injuri and adhesion formation in rabbit model.//Fertil. Steril.-1997.-Vol.67,№2.-P.382-386.

197. Shinohara К., Kobayashi E., Yoshid T. et al. Effect of fibrin glue on small and large bowel anastomoses in the rat.// Eur-Surg-Res.- 1998 .-Vol.30, №1.- P. 8-12.

198. Sosa J. Gardner B. Management of patients diagnosed as acute intestinal obstruction secondary t о adhesions// Am.Surg.-1993.- Vol.59,№2. P. 125-128.

199. Steege I.F. Repeated clinic laparoscopy for the treatment of pelvic adhesions: a pilot Study // Obstet. Gynecol.- 1994.-Vol.83, №2.-P.276-279.

200. Steinleitner A., Lambert H., Suarez M. et al. Reduction of primary posttraumatic adhesion formation with the prostacyclin analog ilioprost in a rodent model! // Am. Obstet. Gynecol. -1991.- Vol.165, №5. P. 1817-1820.

201. Szabo A, Haj M, Waxsman I, Eitan A. Evaluation of seprafilm and amniotic membrane as adhesion prophylaxis in mesh repair of abdominal wall hernia in rats. // Eur Surg Res.- 2000 .- Vol.32, №2. P. 125-128.

202. Takeuchi H., Toyonari Y., Mitsuhashi N., Kuwabara Y. Effects of fibrin glue on postsurgical adhesions after uterine or ovarian surgeri in rabbits. // J. Obstet. Gynec. Laparosc.- 1998.- Vol.5, №2. P. 129-133.

203. Tayyar M., Turan R., Ayata D. The use of amniotic membrane plus heparin to prevent postoperative adhesions in the rabbit .// Tocay. J. Exp. Clin, Med.-1993.- Vol.18, №1-2. P. 57-60.

204. Thompson J.N. Preventing adhesions.//Lancet.- 1995.-Vol.376, P. 1382.

205. Tiller A., Schippers E., Treutner K.H., Anuroff M. Laparoscopy versus laparotomy. An animal experiment Study comparing adhesion formation in the dog. // Arch Chir. - 1994. - Vol.379, №2.- P. 95-98.

206. Took S., Murray C., Tulandi T. Effects of pirfenidone and dermoid cyst fluid.on adhesion formation. // Fertil-Steril.- 1998.- Vol.69, №2. P. 341-343.

207. Tran H. S., Chrzanowski F. A., Puc M. M. et al. An in vivo evaluation of a chondroitin sulfate solution to prevent postoperative intraperitoneal adhesion formation.// J-Surg-Res.- 2000.- Vol.88, №2. P. 78-87.

208. Tulandi Т. Reconstructive tubal surgery by Laparoscopy // Obstet. Gynecol. Surg. 1987. - Vol.42, № 4. - P. 193-198.

209. Tulandi Т., Chan K.H., Arseneau I. Hystopathological and adhesion formation after incision using ultrasonic vibrating scalpel and regular scalpel in the rat // Fertil. Steril. 1994. - Vol. 61, №3. - P. 548-550.

210. Turkcapar A.Y., Ozarslan C., Erdem E. et al. The effectiveness of low molecular weight heparine on adhesions formation in experimental rat model. // Int. Surg.- 1995. Vol.80, № 1. - P. 92-94.

211. Van-Westreenen M.3 van-den-Tol P. M., Pronk A. et al. Perioperative lavage promotes intraperitoneal adhesion in the rat.// Eur-Surg-Res. -1999. -Vol.31, №2.-P. 196-201.

212. Vipond N.M., Whavell S.A., Thompson I.N., Dudley H.A. Effect of experimental peritonitis and ischemia an peritoneal fibrinolytic activity. // Eur. J. Surg. 1994.-Vol. 160, №9.-P. 471-477.

213. Viral В., Mersan R., Corakci A. et al. A trial of reducing adhesion formation in a uterine horn model. // Gynec. Obstet. Invest.- 1998. Vol.45, №1.-P. 58-61.

214. Williams R. S., Rossi A. M., Chegini N., Schultz G. Effect of transforming grown factor beta on postoperative adhesion formation and intact peritoneum., // J. Surg. Res. -1992. Vol.52, №1. - P. 65-70.

215. Whawell S. A. & ThompsonY. N. Cytokine induced release of plasminoge activator inhibitor -1 by human mesothelial cells.// Eur. J. Surg.- 1995. -Vol.161, P. 215-217.

216. Wood C., Maher P. Minimally invasive gynaecological surgery.// Aust -Fam-Physician. 1992. - Vol.21, №6. - P. 722-723, 777-779, 782.

217. Yaacoby J., Goldberg E. R., Habal M. Effect of Ringers lactate irrigation on the formation of postoperative abdominal adhesions. // J. Invest. Surg. -1991. Vol.4, №1. - P. 31-36.

218. Yauwerky J. F., Rogmans G., Baststeri G. The role of dextrans in peritoneal adhesion. // Zenyralbl. Gynec.- 1993. Yol.l 15, №8. - P. 355-358.

219. Zutphen L. F., Baumans V., Beynen A. C. Principles of laboratory animal sicience. // Amsterdam: Elsevier.- 1993.- 389 p.

220. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Комитет по Здравоохранению Администрации Волгоградской области

221. Волгоградская медицинская академия ЛОКАЛЬНЫЙ НЕЗАВИСИМЫЙ ЭТИЧЕСКИЙ КОМИТЕТ

222. Россия, ЗОООРб, пл.Павь-их Борцов,! Тел < В<! 42) 3 3-08-96 Факс (8^42) 36-41-7-3, E-mail- vlqmed(jadve-it. avt Ig гч

223. Присутствовали: Проф. Ю.М. Лопатин (председатель ЛНЭК;, проф. Н.Н. Седова^(зам. председателя), проф. Л. В. Ткаченко, проф. Г.И. Жидовинов, проф. С.В. Недогода, проф. А.А. Спасов (члены ЛНЭК), к.м.н. А.С. Попова (секретарь ЛНЭК).

224. Слушали: Сообщение зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии доц. Воробъева А.А. о соблюдении этических норм при выполнении экспериментальных исследований, проводимых на животных в научных или учебных целях.

225. После ознакомления с представленными документами и методикой экспериментов Комитет пришел к заключению: л ,

226. Этические нормы проведения испытаний на животных соблюдаются в полной мере.

227. Решение принято единогласно.1. ВЫПИСКАиз протокола заседания ЛНЭК № от " 9 " 20011. Секретарь1. Председатель1. А.С. Поповайшвйашн Ф-ВДЗШЩШ