Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические и морфологические аспекты профилактики послеоперационных спаек брюшной полости

РГБ ОД 2 9 ЯНВ 2004

На правах рукописи УДК 617.55-007.274-089-084-091

Поройский Сергей Викторович

ХИРУРГИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ СПАЕК БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2003

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете, Волгоградском научном центре РАМН и Администрации Волгоградской области.-

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Воробьев Александр Александрович.

доктор медицинских наук, профессор Писарев Вячеслав Борисович

доктор медицинских наук, профессор Островский Николай Владимирович;

доктор медицинских наук, профессор Жидовинов Геннадий Ипполитович

Ведущая организация:

Санкт - Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова.

Защита диссертации состоится "_" _ 2004 года в

_часов на заседании диссертационного Совета Д 208.008.03 при

Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1).

Автореферат разослан "_"_2003 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент / Вейсгейм Л.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Более 100 лет хирурги всего мира ведут борьбу с образованием послеоперационных спаек брюшной полости, однако и на этапе современного развития хирургии, эта проблема остается далеко нерешенной. Актуальность этой проблемы возросла в связи с увеличением количества и объема оперативных вмешательств, выполняемых в последнее время, а также ростом числа повторных хирургических операций по поводу осложнений спаечной природы. Уровень госпитализации связанной со спаечной болезнью сопоставим с уровнем госпитализации по поводу аппендицита [Ellis Н., et al. 1999]. По данным различных авторов, внутрибрюшные сращения образуются у 93-94% больных, перенесших полостные операции [Бебуришвили А.Г., и соавт, 2003; Ellis Н., 1997,1999; Menzies D et al. 1990]. Осложнения спаечной природы являются основной причиной смерти в 17,8% случаев [Stewart R.M., et al. 1987].

Тяжелые осложнения, которые могут развиться вследствие образования спаек, малая эффективность повторных оперативных вмешательств в предупреждении развития послеоперационного спаечного процесса, определили профилактическую направленность в отношении спайкообразования. Однако ни один из существующих на сегодняшний день способов профилактики послеоперационного спаечного процесса не позволяет надежно предупредить образование спаек брюшной полости. В связи с этим, важным направлением является поиск новых, более эффективных, патогенетически обоснованных способов профилактики послеоперационной внутрибрюшной адгезии. Первоосновой данного поиска является эксперимент, позволяющий выявить противоспаечную активность новых способов профилактики. При этом ведущая роль в обосновании и доказательстве их антиадгезивного действия должна принадлежать комплексному морфологическому исследованию. Однако влияние большинства предложенных способов профилактики спаек оценивается лишь макроскопически, не учитывая гистологического строения спаек. До настоящего времени не сформулированы четкие морфологические критерии, отсутствует стандартная методика морфологического исследования, позволяющие объективно оценить механизм действия новых способов профилактики на послеоперационный спаечный процесс, сравнить их антиадгезивные свойства. Отсутствуют литературные данные о влиянии внутрибрюшинного введения опытных антиадгезивных препаратов на гистологическое строение органов брюшной полости. ' ■

Цель исследования.

Получение новых данных по послеоперационному спайкообразованию и реакции органов брюшной полости при формировании спаек и антиадгезивном воздействием на них, для обоснования и разработки эффективного способа профилактики спаек.

Задачи исследования.

1. Разработать новые способы введения противоспаечных средств в брюшную полость.

2. Разработать методику объективной морфологической диагностики применительно к послеоперационному спайкообразованию и процессу регенерации дефектов брюшины в эксперименте

3. Дать морфологическую характеристику влияния на процесс послеоперационного спайкообразования, регенерацию дефектов брюшины и органы брюшной полости распространенной в нашей стране схемы профилактики спаек с внутрибрюшинным введением новокаина, гидрокортизона и гепарина.

4. Дать морфологическую характеристику влияния на послеоперационный спаечный процесс, регенерацию дефектов брюшины и органы брюшной полости опытных препаратов «Клексан», «Куриозин», «Эльтон».

5. Провести достоверную оценку антиадгезивного действия препаратов «Клексан», «Куриозин», «Эльтон» в сравнении с распространенной в нашей стране схемой профилактики послеоперационных спаек брюшной полости с внутрибрюшинным введением новокаина, гидрокортизона и гепарина.

Научная новизна.

Впервые, разработаны новые устройства для введения противоспаечных средств в брюшную полость, позволяющие осуществить их прицельное введение к местам наибольшего образования спаек, обеспечить пролонгированное воздействие противоспаечными препаратами на процесс послеоперационного спайкообразования в течении всего периода созревания спаек, устранить адгезиогенное действие внутрибрюшинных дренажей.

используя экспериментальную модель спайкообразования, определена методика объективной морфологической диагностики послеоперационных перитонеальных спаек и процесса регенерации дефектов брюшины, устанавливающая клинико-морфологические параллели;

дана морфологическая характеристика спаек, процесса заживления дефектов брюшины и органов брюшной полости при использовании новых

способов профилактики послеоперационного спаечного процесса препаратами «Клексан», «Куриозин», «Эльтон»;

выявлен и морфологически обоснован антиадгезивный эффект препаратов «Клексан», «Куриозин», «Эльтон», при этом определено их преимущество перед распространенной в нашей стране схемой профилактики послеоперационных спаек с внутрибрюшинным введением новокаина, гидрокортизона и гепарина;

определено отсутствие отрицательного действия исследуемых препаратов на гистологическое устройство органов брюшной полости;

Научно — практическое значение работы.

Разработаны новые способы лекарственной профилактики послеоперационного спайкообразования и устройства для их введения в брюшную полость, которые использованы в клинической практике.

В работе определен новый подход к морфологической диагностики послеоперационного спаечного процесса, позволяющий определить механизм действия новых противоспаечных препаратов, сравнить их антиадгезивный эффект, опосредованно судить о физических свойствах послеоперационных спаек, а следовательно и риске послеоперационных осложнений спаечного генеза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Способ внебрюшинной микроирригации и устройство для профилактики послеоперационных висцеро-париетальных спаек брюшной полости обеспечивают оптимальные условия для воздействия антиадгезивных средств.

2. Метод комплексной морфологической диагностики послеоперационного спайкообразования и бесспаечного заживления дефектов брюшины позволяет достоверно оценить и сравнить влияние новых способов профилактики спаек на макро- и микроскопическом уровне.

3. Эльтон, Куриозин и Клексан являются эффективными противоспаечными препаратами, оказывающие влияние как на количественную, так и на качественную сторону послеоперационного спайкообразования и процесса регенерации дефектов брюшины.

4. Антиадгезивное действие препаратов Эльтон, Куриозин и Клексан превосходит стандартную схему профилактики послеоперационных спаек (гепарин, гидрокортизон и новокаин) как в количественном, так и в вкачественном отношении.

5. Внутрибрюшинное введение Эльтона, Куриозина и Клексана не оказывает отрицательного воздействия на гистологическое строение органов брюшной полости.

Апробация работы и публикации.

Основные результаты исследований докладывались и обсуждались на ежегодных итоговых научных конференциях молодых ученых Волгоградской медицинской академии (Волгоград, 2002-2003); на научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н. Е. Введенского. (Волгоград, 2002); на III международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва,

2002); на 42-ой региональной конференции СНО и молодых ученых медицинских ВУЗов и лабораторий НИИ «Вопросы прикладной морфологии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2002); на конференции «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты» (Москва, 2002); на 2-ой межвузовской конференции молодых ученых и студентов "Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2002); на VI международном съезде "Актуальные проблемы создания новых лекарственных препаратов природного происхождения» (Санкт-Петербург, 2002); на 6 региональной конференции молодых ученых Волгоградской области (Волгоград, 2002); на 60-й юбилейной открытой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии "Медицина в начале нового века: достижения и перспективы» (Волгоград, 2002); на Пироговской студенческая научная конференции (Москва, 2002); на Российской научно - практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003); на 3-й Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт - Петербург,

2003).

Апробация работы осуществлена на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, факультетской хирургии, госпитальной хирургии, кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, анатомии человека, патологической анатомии и проблемной комиссии по хирургии Волгоградского Медицинского Университета 11 ноября 2003 года.

По теме диссертации опубликовано 27 научных статей из них 13 - в центральной печати. Получено 2 патента РФ на полезные модели; 1 решение о выдаче патента на изобретение; поданы 4 заявки на изобретения по которым получены приоритетные справки.

Реализация и внедрение результатов работы.

Работа выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор А.А.Воробьев) и кафедре патологической анатомии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор В.Б.Писарев) Волгоградского государственного медицинского университета.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах . оперативной хирургии и топографической анатомии, факультетской хирургии, патологической анатомии.

Практические рекомендации используются в работе клиники факультетской хирургии на базе ГКБ №7, ГКБ №4 города Волгограда.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, иллюстрирована 90 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список использованной литературы содержит 332 источника ( 185 на русском и 147 на иностранных языках).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эксперимент был выполнен на 75 взрослых беспородных котах, весом от 2,5 до 4 кг, которые случайным образом были разделены на 5

групп (Таб. 1).

Таблица 1

_Распределение экспериментальных животных по группам_

Экспериментальн ые группы Способ профилактики послеоперационных спаек. Количество эксперимента ЛЫ1ЫХ животных

Контрольная группа Профилактика спайкообразования не проводилась. 15

Группа сравнения Профилактика послеоперационного спайкообразования с применением смеси: новокаин + гепарин + гидрокортизон 15

1 опытная группа Профилактика послеоперационного спайкообразования с применением препарата «Клексан» 15

2 опытная группа Профилактика послеоперационного спайкообразования с применением препарата «Куриозин» 15

3 опытная группа Профилактика послеоперационного спайкообразования с применением средства «Эльтон» 15

Всего: 75

Для воспроизведения послеоперационного спаечного процесса брюшной полости и изучения его закономерностей нами использовалась методика нанесения стандартной операционной травмы, разработанная на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ.

Под общим обезболиванием посредством внутримышечного введения калипсола (0,2 мл/кг) и рометара (0,05 мл/кг), после обработки операционного поля, выполнялась нижне - срединная лапаротомия. Идентифицировался илеоцекальный угол, который выводился в операционную рану. На куполе слепой кишки десерозировался участок размером 1,0 на 0,5 см. Подвздошная кишка на расстоянии 1 см. от места ее впадения в слепую кишку также десерозировалась на площади 1,0 на 0,5 см. Аналогичные дефекты наносились на боковой стенке брюшной полости в области правого бокового канала, при этом иссекались два участка париетальной брюшины 1,0 на 0,5 см. каждый. Во всех случаях осуществлялся тщательный гемостаз, без применения электрокоагуляции. После выполнения основных этапов методики, лапаротомная рана ушивалась наглухо «через все слои» пятью узловыми капроновыми швами.

В контрольной группе профилактики спайкообразования не выполнялось. У животных 1 опытной группы для профилактики послеоперационных спаек в брюшную полость вводился «Клексан» в дозе 1 мг/кг препарата на 5 мл. физиологического раствора. Во 2 опытной группе профилактика послеоперационного спаечного процесса проводилась путем внутрибрюшинного введения 5 мл. препарата «Куриозин». В 3 опытной группе для профилактики послеоперационной адгезии в брюшную полость вводилось средство «Эльтон» в объеме 5 мл. Группу сравнения составили животные, которым в брюшную полость вводилась наиболее используемая в России антиадгезивная смесь, состоящая из гидрокортизона, гепарина, новокаина. При этом дозировка составляющих смеси была пересчитана в соответствии с объемом брюшной полости экспериментального животного (гидрокортизон - 0,5 мл, гепарин - 2,5 тыс. ед., новокаин 0,5% - 3 мл.).

Выбор экспериментальных препаратов был определен их возможным влиянием на основные патогенетические звенья спаечного процесса брюшной полости.

До настоящего времени низкомолекулярный гепарин "Клексан" не использовался как антиадгезивное средство, хотя его высокая антикоагулянтная активность, способность к абсорбции и замедленный клиренс предполагают возможный противоспаечный эффект. Мы предположили, что внутрибрюшинное введение "Клексана" предупредит спайкообразование путем ингибирования свертывания серозно-геморрагического экссудата на местах операционной травмы.

В проанализированной нами литературе мы не обнаружили, что средство "Куриозин" ранее применялся для профилактики послеоперационного спаечного процесса, хотя его свойства предполагают возможный антиадгезивный эффект. Препарат способствует усилению фагоцитоза, активности макрофагов, увеличению образования

трофического фактора, активации процесса пролиферации клеток и образования новых капилляров, улучшению микроциркуляции и снабжения поврежденных тканей кислородом. Присутствие в составе препарата цинка обеспечивает выраженное противомикробное действие. Перечисленные свойства создают оптимальные условия для регенерации мест операционной травмы. Биологическая инертность "Куриозина" и отсутствие местной реакции тканей, предполагают возможность его внутрибрюшинного применения.

Средство "Эльтон" разработано на кафедре фармацевтической биотехнологии ВолГМУ и представляет собой липидную вытяжку из лечебной грязи озера Эльтон. Мы предположили, что введение "Эльтона" в брюшную полость уменьшит первичный воспалительный процесс и экссудацию из раны, ускорит реэпителизацию поврежденных участков брюшины. Являясь масляным раствором, он обеспечит скольжение относительно друг друга участков поврежденной брюшины, что предупредит их слипание в период образования фибринозных сращений между органами брюшной полости.

Результаты экспериментального исследования учитывались на 30 сутки. Во время релапаротомии проводилась ревизия органов брюшной полости, определялся морфологический тип каждой обнаруженной спайки, рассчитывался уровень спаечного процесса (УСП). УСП определялся с целью количественного сравнения антиадгезивных эффектов исследуемых препаратов. Расчет производился с помощью разработанной на кафедре оперативной хирургии ВолГМУ и защищенной патентом РФ методики объективной оценки спаечного процесса, позволяющей выразить его уровень в абсолютных величинах (см3) (Патент РФ № 2202279).

Для морфологического обоснования и сравнения антиадгезивного действия опытных препаратов, определения их возможного влияния на органы брюшной полости нами проведено гистологическое исследование. С этой целью выполнялась аутопсия спаек, мест дефектов париетальной брюшины, органов брюшной полости (печени, селезенки, стенки тонкой кишки и участков ее брыжейки, брыжеечных лимфатических узлов, большого сальника, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря). Окраску срезов осуществляли гематоксилином и эозином, по Ван -Гизону, по Маллори, по Нисслю. С целью определения зрелости коллагеновых волокон, применен метод импрегнации аргирофильных волокон азотнокислым серебром по В.Т. Данилину, с последующей их верификацией в поляризованном свете. Иммуногистохимическое исследование проводили с помощью моноклональных антител к виментину (антигену зрелых фибробластов) и ядерному фактору роста и пролиферации (РСЫА).

При выполнении гистологического исследования, нами определен ряд морфологических критериев, позволяющих опосредованно судить о физических свойствах спаек, проводить сравнительный анализ влияния на послеоперационный спаечный процесс и дефекты брюшины новых антиадгезивных препаратов. К данным критериям мы относим: 1) удельный объем соединительной ткани; 2) удельный объем рыхлой соединительной ткани; 3) удельный объем плотной соединительной ткани; 4) удельный объем зрелых коллагеновых волокон; 5) удельный объем незрелых (преколлагеновых) коллагеновых волокон; 6) удельный объем жировой ткани. Для определения удельного объема соединительной ткани, ее составляющих (рыхлой и плотной соединительной ткани, зрелых и незрелых (преколлагеновых) коллагеновых волокон), жировой ткани в послеоперационных спайках брюшной полости и регенератах дефектов брюшины проведено морфостереометрическое исследование по методу Г.Г. Автандилова. Числовые значения, полученные в результате проведенного количественного метода исследования, выражались в процентах (%) с их последующим пересчетом в мкм3/мкм3.

При гистологическом исследовании спаек и регенератов дефектов париетальной брюшины также учитывался характер мезотелизации, лимфогистиоцитарной инфильтрации, сосудистого компонента. Для характеристики данных морфологический признаков применен полуколичественный метод с использованием предложенной нами бальной системой оценки (Таб.2).

Исследование проведено под бинокулярным микроскопом фирмы «Karl Zeis» с фотонасадкой CONTEX на цветные фотоматериалы (Kodak color pro 100). Вариационно - статистическая обработка проведена общепринятыми методами с помощью программного пакета EXCEL 7.0 (Microsoft, USA).

Таблица 2.

Бальная система оценки морфологических признаков о исследуемых послеоперационных спайках брюшной полости и

Исследуемые морфологические признаки Степень выраженности исследуемых признаков

0 (1) + (2)++ (3) +++

1. Мезотелизация Отсутствует Единичные мезотелиал ьные участки До 'А поверх ности Более Vi поверхности

2. Лимфогистио-цитарная инфильтрация Отсутствует Единичные очаговые изменения Распростри ценные очаговые изменения Диффузные изменении

3. Общее количество сосудов Отсутствуют 1 - 5 в поле зрения 5 - 10 в поле зрения >10 в поле зрения

В процессе выполнения данной работы нами разработаны и запатентованы новые устройства для прицельного введения и создания достаточной концентрации противоспаечных препаратов в области внутренней поверхности лапаротомной раны, как места наиболее частого формирования висцеро-париетальных спаек.

Устройство для профилактики послеоперационных висцеропариетальных выполнено из нержавеющей стали с металлопокрытием хромом, и состоит из ручки, представляющей собой изогнутую, полую трубку, совмещенную с рабочей частью. Рабочая часть включает трубку с конусным соединением и фиксированной к ней ванной вытянутой формы. На дне ванны имеется ряд отверстий, сообщающихся по средством трубки с ручкой, наружное отверстие которой выполнено в виде конусного соединения к канюле шприца, таким образом создавая единую систему доставки антиадгезивного средства под давлением из шприца в ванну. На горизонтальной части ручки с помощью фиксирующего винта установлена направляющая устройства. Устройство работает следующим образом. После выполнения основных этапов абдоминальной операции производится ушивание лапаротомной раны с оставлением последних 2-3 лигатур незавязанными, в виде держалок. Рабочая часть устройства, погружается в брюшную полость через оставленное отверстие в лапаротомной ране. При этом направляющая устройства должна совпадать с направлением линии лапаротомного шва. После этого устройство приподнимают до достижения плотного его прилежания к париетальной брюшине в проекции лапаротомной раны. Под давлением создаваемым ходом поршня шприца, через систему трубок противоспаечное средство подается к отверстиям ванны, из которых орошает предлежащую область брюшинной поверхности лапаротомной раны. Данное устройство обеспечивает прицельное введение и достаточную обработку париетальной брюшины области лапаротомной раны противоспаечными средствами, создавая на ее поверхности оптимальную концентрацию антиадгезивного средства и максимальное проявление его противоспаечной активности. На данное устройство получен патент на полезную модель №31727 от 27 августа 2003 г. Устройство апробировано в эксперименте на животных.

Согласно исследованиям А.А.Воробьева, А.Г.Бебуришвили места стояния дренажей в 100% случаев являются источником формирования висцеро-париетальных спаек, которые могут быть причиной спаечной болезни. В связи с этим нами разработан и применен в эксперименте способ внебрюшинной микроирригации. При этом введение противоспаечных и лекарственных препаратов в брюшную полость осуществляется через предбрюшинную клетчатку области лапаротомной раны по средством внебрюшинного микроирригатора. Способ эсуществляется следующим образом: после, выполнения лапаротомии и

основных этапов операции, с помощью желобоватого зонда, в предбрюшинной клетчатке, с обеих сторон от лапаротомной раны выполняются туннели. По желобу зонда в туннели поочередно вводятся микроирригаторы, представляющие собой полые, слепо заканчивающиеся трубки из полихлорвинила, имеющие ряд отверстий, расположенных линейно. Микроирригаторы проводятся параллельно лапаротомной раны, на всю длину таким образом, что ряд отверстий обоих трубок обращены к разрезу париетальной брюшины. Трубки фиксируются к апоневрозу лигатурами. Лапаротомная рана послойно восстанавливается, при этом париетальная брюшина не ушивается. Проксимальные участки обоих микроирригаторов выводятся над поверхностью раны у ее угла на 1-2 см. Посредством переходной канюли к микроирригаторам последовательно присоединяют шприц, содержащий противоспаечный или лекарственный препарат. Под давлением поршня лекарственный препарат вводится через микроирригатор в предбрюшинную клетчатку области лапаротомной раны и брюшную полость, обеспечивая полноценную обработку препаратом всей области поврежденной брюшины, точную доставку противоспаечных и лекарственных препаратов к поврежденной брюшине области лапаротомной раны в максимальной их концентрации предупреждая развитие послеоперационных висцеропариетальных спаек (приоритет на изобретение от 20.01.03, по заявке №2003101558).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Для достоверного определения и сравнения противоспаечной активности и механизма действия препаратов Клексан, Куриозин и Эльтон нами проведено комплексное экспериментально-морфологическое исследование, учитывающее макро- и микроскопическую картину послеоперационных спаек брюшной полости и регенератов дефектов брюшины, гистологическое строение органов брюшной полости.

1. Макроскопическое описание спаек и дефектов брюшины: количество животных с выявленным послеоперационным

спайкообразйванием (частота встречаемости послеоперационной адгезии);

- локализация спаек в брюшной полости;

- морфологический тип сращений (плоскостные, тяжевые, паутинные спайки; висцеро - париетальные, межорганные сращения; сальниковые спайки);

- уровень спаечного процесса (см3);

- характер разделения спаек (острый и тупой способ);

- степень выраженности признаков склероза дефектов брюшины (цвет, плотность, границы рубцовой ткани);

2. Гистологическое описание спаек и регенератов дефектов брюшины учитывающее:

а) тканевой компонент (количественный метод оценки):

- удельный объем соединительной ткани в спайках и регенератах дефектов брюшины (%, мкм3/мкм3);

- удельный объем плотной соединительной ткани в спайках и регенератах дефектов брюшины (%, мкм3/мкм3);

- удельный объем рыхлой соединительной ткани в спайках и регенератах дефектов брюшины (%, мкм3/мкм3);

удельный объем жировой ткани в спайках и регенератах дефектов брюшины (%, мкм3/мкм3);

- удельный объем зрелых коллагеновых волокон в соединительной ткани спаек и регенератов дефектов брюшины (%, мкм3/мкм3);

- удельный объем незрелых (преколлагеновых) коллагеновых волокон в соединительной ткани спаек и регенератов дефектов брюшины (%, мкм3/мкм3);

- количество сосудов, их морфологический тип, калибр;

б) клеточный компонент (полуколичественная метод оценки, с использованием бальной системы выражения морфологических признаков):

- клеточный состав;

- мезотелизация спаек и регенератов дефектов брюшины;

- лимфогистиоцитарная инфильтрация;

Проведенное комплексное морфологическое исследование выявило следующие особенности послеоперационного спаечного процесса брюшной полости. На 30 сутки эксперимента спайки брюшной полости были обнаружены во всех исследуемых группах. В контрольной группе послеоперационный спаечный процесс отмечался у всех экспериментальных животных (100%). При этом в группе сравнения и опытных группах присутствовали животные без признаков послеоперационного спайкообразования, что говорит о способности примененных способов профилактики снижать частоту встречаемости послеоперационной адгезии. Наибольший УСП был выявлен в контрольной группе, где он составил 1,07 см3. При этом УСП в группе с внутрибрюшинным введением Клексана был в 3,6 раза, Куриозина в 11,9 раза и Эльтона в 15,3 раза меньше. В группе сравнения УСП был в 4,3 раза меньше, чем в контрольной группе. Таким образом, опытные препараты (Клексан, Куриозин, Эльтон) и антиадгезивная смесь (гепарин, гидрокортизон и новокаин) определенно способствуют снижению УСП. Однако обращает на себя внимание несоответствие частоты встречаемости послеоперационной адгезии и УСП в исследуемых группах. Так, в группе с внутрибрюшинным введением Эльтона отмечено минимальное значение УСП, при этом частота встречаемости послеоперационной адгезии среди опытных препаратов и группы сравнения наибольшая (86,7%). В связи с тем, что основными характеристиками, используемыми для расчета УСП,

являются высота, длина, ширина спайки, то значение УСП может опосредованно свидетельствовать об их значениях. Поэтому при относительно большей частоте встречаемости, спайки 3 опытной группы имели сравнительно наименьшую среднюю площадь сечения, среднюю толщину, длину. Спайки контрольной группы и 70,6% спаек группы сравнения имели плотную консистенцию и разделялись только острым способом. В свою очередь оставшаяся часть спаек группы сравнения (29,4%) и все спайки, обнаруженные в опытных группах, имели рыхлую консистенцию и разделялись тупым способом.

Ранее в исследованиях Воробьева A.A. и Бебуришвили А.Г. (2001) была установлена зависимость между плотностью спаек и частотой осложнений спаечной природы. При этом проявление различных форм спаечной кишечной непроходимости в большинстве случаев было связано с обнаружением в брюшной полости грубых и плотных сращений. В свою очередь плотность и физические свойства спаек брюшной полости непосредственно связаны с их гистологическим строением. Именно поэтому гистологическое исследование является обязательной и неотъемлемой частью общего представления о морфологии спайкообразования. Основной объем всех спаек представлен соединительной тканью, нередко спайки содержат и жировую ткань. Консистенция и физические свойства спаек будут прежде всего определяться соотношение их рыхлых и плотных структур. При этом как менее плотные структуры нами выделены рыхлая соединительная ткань, жировая ткань. Преобладание же плотной соединительной ткани при минимальном количестве жировой ткани определяет плотность спаек.

Согласно макроскопической картине все спайки контрольной группы и большая часть спаек группы сравнения имели плотную консистенцию и разделялись острым способом. При этом гистологически спайки имели практически сходное соотношение тканевых структур. Так, удельный объем (УО) соединительной ткани в контрольной группе и группе сравнения составил соответственно 83,95 ± 5,96% (0,8 ± 0,06 мкм7мкм3) и 82,75 ± 8,5% (0,8 ± 0,09 мкм3/мкм3). При этом ее основной объем был представлен плотной соединительной тканью, составившей соответственно 59,6 ± 7,96% (0,6 ± 0,08 мкм3/мкм3) и 57,0 ± 11,1% (0,6 ± 0,1 мкм3/мкм3). Кроме этого соединительная ткань в большей степени была представлена зрелыми коллагеновыми волокнами составившими соответственно 74,95 ± 11,1% (0,8 ± 0,1 мкм3/мкм3) и 77,5 ± 18,6% (0,8 ± 0,2 мкм3/мкм3). Жировая ткань в спайках была также слабо выражена и ее УО составлял соответственно 16,05 ± 5,96% (0,2 ± 0,06 мкм3/мкм3) и 17,25 ± 8,5% (0,2 ± 0,09 мкм3/мкм3). Таким образом, в спайках контрольной группы и группы сравнения преобладали плотные тканевые структуры, которые определяли их консистенцию и способ разделения.

Спайки с внутрибрюшинным введением Куриозина и Эльтона макроскопически имели рыхлую консистенцию и разделялись тупым способом. При этом гистологически основной их объем также составляла соединительная ткань, которая была наиболее выражена в спайках группы с внутрибрюшинным введением Куриозина (87,5 ± 7,4% (0,9 ± 0,07 мкм"Умкм3). Однако в отличие от контрольной группы и группы сравнения ее основной объем был представлен рыхлой соединительной тканью, удельный объем которой был сопоставим во 2 и 3 опытных группах (58,25 ± 11,0% (0,6 ± 0,1 мкм3/мкм3) и 59,5 ± 8,7% (0,6 ± 0,09 мкм3/мкм3)). При этом в группе с внутрибрюшинным введением Эльтона УО рыхлой соединительной ткани был несколько большим. Обратило на себя внимание преобладание в соединительной ткани незрелых (преколлагеновых) волокон (59,9 ± 17,9% (0,6 ± 0,2 мкм3/мкм'))-Преобладал и удельный объем жировой ткани, составивший 19,3 ± 6,98% (0,2 ± 0,07 мкм3/мкм3). Таким образом, в спайках опытных групп с внутрибрюшинным введением Куриозина и Эльтона основной объем составляли рыхлые структуры, что подтверждается их макроскопическим описанием.

Спайки, образовавшиеся в группе с внутрибрюшинным введением Клексана также как и во 2, 3 опытных группах имели рыхлую консистенцию и разделялись тупым способом. При этом было обнаружено, что больший объем соединительной ткани представляла плотная соединительная ткань (70,8 ± 10,4% (0,7 ± 0,1 мкм3/мкм3)). Однако УО соединительной ткани в спайках был наименьшим (73,95 ± 10,1% (0,7 ± 0,1 мкм3/мкм3)), а УО жировой ткани наибольшим (26,05 ± 10,1% (0,3 ± 0,1 мкм3/мкм3)) среди всех исследуемых групп. Кроме этого соединительная ткань данной группы содержала наибольшее количество незрелых коллагеновых волокон (71,25 ± 13,9% (0,7 ± 0,1 мкм3/мкм3)). Таким образом, преобладание в спайках плотной соединительной ткани, компенсируется незрелостью ее коллагенового остова и большим объемом жировой ткани, что и определило их рыхлость, способность к разделению тупым способом.

На поверхности большинства спаек контрольной группы мезотелий отсутствовал, тогда как в группе сравнения и опытных группах поверхность спаек покрывали единичные участки мезотелия. При этом стоит обратить внимание на встречаемость данного признака в исследуемых группах. Так в группе сравнения достаточно часто обнаруживались спайки, не покрытые мезотёлием (40%). И только в группах с внутрибрюшинным введением Куриозина и Эльтона встречались спайки, у которых мезотелий покрывал более 'Л их поверхности (5,0% и 12,5%). В связи с чем можно говорить о способности примененных

способов профилактики способствовать мезотелизации спаек, при этом наибольшую активность проявляют препараты Куриозин и Эльтон.

В спайках контрольной группы, группы сравнения и 1 опытной группы преобладала распространенная очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация. При внутрибрюшинном введении Куриозина лимфогистиоцитарная инфильтрация была менее выраженной и имела характер очаговых изменений. Обратило на себя внимание отсутствие в ткани сращений лимфогистиоцитарной инфильтрации, при внутрибрюшинном введении Эльтона. Наличие различной выраженности лимфогистиоцитарной инфильтрации свидетельствует о продолжающемся в спайках асептическом воспалении, которое является типичной реакцией брюшины на ее повреждение. А ее отсутствие в группе, где профилактика послеоперационного спайкообразования проводилась средством Эльтон, говорит о его противовоспалительных свойствах.

В группе сравнения, 2 и 3 опытных группах все спайки содержали кровеносные сосуды. И лишь в контрольной группе и группе с внутрибрюшинным введением Клексана редко (10,0% и 10,5%) встречались спайки лишенные кровеносных сосудов. Наибольшее количество сосудов (++ и +++) присутствовало в спайках 2 и 3 опытной группы, где они были обнаружены соответственно в 70,0% и 78,2% сращений. Все сосуды имели вид артериол среднего калибра. Наше внимание привлекло наличие выраженного полнокровия сосудов в 40% спаек группы с внутрибрюшинным введением гепарина, гидрокортизона и новокаина. Наличие в спайках артериол способствует снижению ишемии зоны повреждения, а следовательно и наилучшим условиям для регенерации дефекта брюшины. Наибольшая выраженность сосудистого компонента наблюдалась в спайках в группах с внутрибрюшинным введением Куриозина и Эльтона, что может говорить о возможном их влиянии на неоангиогенез.

Для более полной оценки противоспаечной активности опытных препаратов, мы провели исследование их влияния на процесс регенерации дефектов брюшины. Макроскопически большинство дефектов исследуемых групп выглядело как участки белесоватой рубцовой ткани, не имеющей четких границ, что наиболее было выражено в контрольной группе. При этом в группе с внутрибрюшинным введением Куриозина и Эльтона дефекты имели вид полупрозрачных, белесоватых окружностей с четкими границами. У 45% экспериментальных животных данных групп мы столкнулись с проблемой их дифференцировки. Перечисленные макроскопические признаки могут опосредованно говорить о выраженности склеротического процесса в местах повреждения брюшины.

На основании проведенного гистологического исследования регенератов дефектов брюшины можно сделать следующие заключения. Во всех регенератах дефектов брюшины исследуемых групп наблюдался сходный УО соединительной ткани. Однако несколько больше он был выражен в регенератах дефектов брюшины группы с профилактикой послеоперационных спаек Клексаном, где ее УО составил 96,25 ± 3,5% (0,96 ± 0,04 мкм3/мкм3). Наиболее близкие значения УО соединительной ткани отмечались в регенератах дефектов брюшины контрольной группы (93,6 ± 4,5% (0,9 ± 0,05 мкм3/мкм3)), групп с внутрибрюшинным введением Куриозина (92,9 ± 4,7% (0,9 ± 0,05 мкм/мкм)) и Эльтона (92,5 ± 4,8% (0,9 ± 0,05 мкм3/мкм3)). В группе сравнения отмечался несколько меньший УО соединительной ткани (88,75 ± 5,8% (0,9 ± 0,05 мкм3/мкм3)). В контрольной группе, группе сравнения, 1 и 2 опытных группах основной объем соединительной ткани был представлен плотной соединительной тканью. При этом наибольший удельный объем плотной соединительной ткани наблюдался в группе сравнения (77,8 ± 7,6% (0,8 ± 0,08 мкм3/мкм3)). Меньше всего плотная соединительная ткань встречалась в регенератах группы с внутрибрюшинным введением Куриозина (57,4 ± 9,0% (0,6 ± 0,09 мкм3/мкм3)). В регенератах 3 опытной группы основной объем соединительной ткани был представлен рыхлой соединительной тканью, где ее УО составил 58,1 ± 9,0% (0,6 ± 0,09 мкм3/мкм3). При этом во всех регенератах дефектов всех исследуемых групп преобладали зрелые коллагеновые волокна, максимальное количество которых определялось в группе сравнения, где их УО составил 86,5 ± 9,2% (0,9 ± 0,09 мкм3/мкм3). Меньший объем зрелых коллагеновых волокон обнаруживался в группе с внутрибрюшинным введением Клексана (52,2 ± 15,7% (0,5 ± 0,2 мкм3/мкм3)). Объем жировой ткани в регенератах брюшины был менее выражен чем в спайках. При этом относительно большее ее количество присутствовало в ткани, замещающей дефекты брюшины группы сравнения (11,25 ± 5,8% (0,1 ± 0,06 мкм3/мкм3)). Минимальный У О жировой ткани содержался в регенератах 1 опытной группы (Клексан). Обратило на себя внимание довольно сходное соотношение соединительной и жировой тканей в группе сравнения и группах с внутрибрюшинным введением Куриозина и Эльтона. Однако по сравнению с группой сравнения, регенераты 2 и 3 опытных групп содержали больший объем рыхлой соединительной и жировой ткани, что и определило меньшую выраженность склеротических изменений. Таким образом, основным направлением регенерации дефектов брюшины явилось склерозирование участков повреждения, что расценено нами как положительный результат завершающегося процесса бесспаечного заживления дефектов брюшины. Выявленная разница в соотношении тканевых компонентов регенератов определило выраженность склеротического процесса. При этом его максимальная выраженность

отмечалась в контрольной группе, группе сравнения и группе с внутрибрюшинным введением Клексана.

На основании иммуногистохимического анализа (Уппепип, РСЫА) ткани регенератов брюшины было установлено, что склеротический процесс в контрольной группе носил наиболее незавершенный характер. При этом в регенератах брюшины групп с внутрибрюшинным введением Куриозина и Эльтона, процесс склероза был завершенным. Таким образом, процесс восстановления ткани дефектов в контрольной группе еще продолжается, а в группе с внутрибрюшинным введением Куриозина и Эльтона уже завершился. Это говорит о способности Куриозина и Эльтона ускорять заживление дефектов брюшины.

Обращало на себя внимание, что на поверхности большинства регенератов дефектов париетальной брюшины в контрольной группе и группе сравнения мезотелий отсутствовал. Тогда как во всех опытных группах поверхность большинства регенератов покрывали единичные участки мезотелия. При этом, в группе с внутрибрюшинным введением Куриозина и Эльтона встретилось наибольшее количество регенератов у которых мезотелий покрывал более 14 поверхности. Таким образом, препараты Куриозин и Эльтон показали наибольшую активность не только в отношении мезотелизации спаек, но и ремезотелизации дефектов брюшины.

Отмечалась различная выраженность лимфогистиоцитарной инфильтрации в ткани регенератов дефектов брюшины. При этом наиболее выраженной она была в 1 опытной группе, где в большинстве регенератов имела характер распространенных очаговых изменений. В большинстве регенератов группы с внутрибрюшинным введением Эльтона, лимфогистиоцитарная инфильтрация отсутствовала. В остальных же группах (контрольная, сравнения, 2 опытная) преобладала единичная очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация ткани. Отсутствие проявлений асептического воспаления в ткани большинства регенератов 3 опытной группы подтверждает противовоспалительные свойства Эльтона

В большинстве регенератов всех исследуемых групп выраженность сосудистого компонента была сопоставима, при этом количество сосудов "оценивалось на +. Во всех группах сосуды были представлены тонкостенными капиллярами и только в группе с внутрибрюшинным введением Куриозина преобладали артериолы среднего калибра. Обратило на себя внимание, что в 60,0% регенератов группы с внутрибрюшинным введением гепарина, новокаина и гидрокортизона отмечено выраженное полнокровие сосудов, а в 53,3% регенератов очаги субсерозных кровоизлияний. Данные проявления мы связываем с фармакологическим действием гепарина.

Во всех группах в ткани регенератов отмечена регенерация нервных элементов. При этом наиболее часто они встречались в регенератах группы с внутрибрюшинным введением Куриозина (20%), что опосредованно говорит о наиболее оптимальных условиях регенерации в данной группе.

При проведении эксперимента мы столкнулись с достаточно продолжительным неинтенсивным кровотечением, из мест наносимых дефектов в группе с внутрибрюшинным введением гепарина, гидрокортизона, новокаина, что непосредственно связано с действием гепарина. При применении Клексана данных осложнений нами не обнаруживалось, что связано с отсутствием его влияния на уже образовавшиеся тромбы. Особое внимание мы уделяли введению в брюшную полость масляного раствора Эльтона. При этом во время релапаротомии нами не обнаружено следов препарата в брюшной полости, а также факта формирования олеогранулем.

На основании проведенного комплексного морфологического исследования послеоперационных спаек, регенератов дефектов брюшины и органов брюшной полости определено, что все опытные препараты обладают противоспаечным действием. При этом они влияют как на количественную так и качественную сторону спайкообразования и процесса регенерации дефектов брюшины при их бесспаечном заживлении. Однако наибольшей противоспаечной активностью обладают препараты Куриозин и Эльтон. Они способствуют максимальному снижению уровня спаечного процесса, уменьшению плотности спаек и выраженности склеротических изменений области дефектов брюшины, ускорению их заживления. Куриозин и Эльтон стимулируют неоангиогинез спаек и реваскуляризацию мест повреждения брюшины, способствуют наиболее выраженной мезотелизации спаек и ремезотелизации регенератов дефектов брюшины. Эльтон обладает выраженным противовоспалительным действием, снижая проявления асептического воспаления. Внутрибрюшинное введение Клексана и смеси гепарина, гидрокортизона, новокаина показало однотипность их влияния на снижение уровня спаечного процесса. Однако снижение плотности спаек, большая ремезотелизация регенератов дефектов брюшины и отсутствие риска внутрибрюшного кровотечения, определяют преимущество применения Клексана. Не исключена возможность использования Клексана вместо гепарина. При внутрибрюшинном введении опытных препаратов не обнаружено их отрицательного влияние на гистологическое строение органов брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Устройство для профилактики послеоперационных висцеро-париетальных спаек, может быть использовано в клинической практике для введения противоспаечных средств в брюшную полость, что позволяет:

- осуществить прицельное введение противоспаечных средств к поврежденной брюшине области лапаротомной раны, как месту наибольшего образования спаек;

- создать на ее поверхности оптимальную концентрацию антиадгезивного средства, обеспечивающую максимальное проявление его противоспаечной активности.

2. Способ внебрюшинной микроирригации может быть использован в клинической практике, как принципиально новый способ внебрюшинного введения противоспаечных средств к поврежденной брюшине области лапаротомной раны, позволяющий обеспечить:

- пролонгированное воздействие противоспаечных препаратов на процесс послеоперационного спайкообразования в течении всего периода созревания спаек;

- устранить адгезиогенное действие внутрибрюшинных дренажей.

3. Предложенный нами метод морфологической диагностики послеоперационного спаечного процесса и регенерации дефектов брюшины позволяет судить о физических свойствах спаек, объективно оценивать влияние на послеоперационный спаечный процесс и регенерацию дефектов брюшины новых противоспаечных препаратов, сравнивать их антиадгезивное действие.

4. Препараты «Клексан», «Куриозин» и «Эльтон» могут быть использованы в качестве средств для профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости.

5. При применении стандартной схемы профилактики спаек рекомендуем отдать предпочтение Клексану, как препарату с отсутствием риска внутрибрюшинного кровотечения.

ВЫВОДЫ.

1. Способ внебрюшинной микроирригации и устройство для обработки внутренней поверхности швов брюшины противоспаечными средствами обеспечивают оптимальные условия для воздействия лекарственных препаратов при профилактике послеоперационных висцеро-париетальных спаек брюшной полости.

2. Метод комплексной морфологической диагностики послеоперационного спайкообразования и бесспаечного заживления дефектов брюшины, посредством интраоперационной оценки сформировавшихся сращений, регенератов дефектов брюшины и их последующего гистологического исследования, позволяет достоверно оценить и сравнить влияние новых способов профилактики спаек на макро- и микроскопическом уровне.

3. Препараты Эльтон, Куриозин и Клексан влияют на количественную сторону послеоперационного спайкообразования, при этом наибольшую антиадгезивную активность проявляет Эльтон и Куриозин, снижая уровень спаечного процесса как по сравнению с контролем, так и по сравнению со стандартной схемой профилактики спаек. Внутрибрюшинное введение Клексана сопоставимо по действию со стандартной схемой.

4. Препараты Эльтон, Куриозин и Клексан оказывают качественное воздействие на послеоперационные спайки и регенерацию дефектов брюшины, проявляющееся изменением их тканевых и клеточных компонентов. Эльтон и Куриозин обеспечивают наибольшую рыхлость спаек за счет преобладания в них рыхлых тканевых структур, способствуют значительному снижению лимфогистиоцитарной инфильтрации, наибольшей ремезотелизации, реваскуляризации спаек и дефектов брюшины. Качественное влияние Клексана сопоставимо с воздействием стандартной схемы профилактики послеоперационных спаек, однако, в них более выражен рыхлый компонент.

5. Внутрибрюшинное введение Эльтона, Куриозина и Эльтона не оказывает отрицательного воздействия на гистологическое строение органов брюшной полости и не приводит к образованию олеогранулем.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

.1) «Количественная оценка спаечного процесса брюшной полости». Вестник РГМУ №1 (22), Москва, 2002 г., с.36 (в соавт. с Бариновой Е.А., Бариновым A.C., Карауловым В.В).

2) «Морфологические аспекты влияния средства "Эльтон" на послеоперационное спайкообразование». Юбилейный сборник научных трудов "Современные проблемы абдоминальной антропологии". Красноярск, 2002 г., с. 80-81. (в соавт. с Карауловым В.В., Бариновой Е.А).

3) «Морфологическая картина спаек в условиях их экспериментального моделирования». Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н. Е. Введенского. Волгоград, 2002г., с. 14. (в соавт. с Воробьевым A.A., Писаревым В.Б., Бебуришвили А.Г., Михиным И.В., Карауловым В.В., Бариновой Е.А).

4) «Морфологическая оценка противоспаечного действия препарата "Эльтон"». Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения И. Е. Введенского. Волгоград, 2002г., с. 14-15. (в соавт. с Воробьевым A.A., Писаревым В.Б., Бебуришвили А.Г., Михиным И.В., Карауловым В.В., Бариновой Е.А).

5) «Пути профилактики послеоперационного спаечного процесса». Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н. Е. Введенского. Волгоград, 2002г., с. 15. (в соавт. с Воробьевым A.A., Бебуришвили А.Г., Михиным И.В., Карауловым В.В., Бариновой Е.А).

6) «Профилактика образования послеоперационных спаек с точки зрения топографической анатомии». Материалы научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н. Е. Введенского. Волгоград, 2002г., с.16. (в соавт. с Воробьевым A.A., Бебуришвили А.Г., Михиным И.В., Карауловым В.В., Бариновой Е.А).

7) «Профилактика внутрибрюшной адгезии в эксперименте». Здоровье и образование в XXI веке: Материалы третьей международной научно-практической конференции. - Москва. Издательство РУДН, 2002г., с. 134. (в соавт. с Воробьевым A.A., Бариновой Е.А., Карауловым В.В., Михиным И.В).

8) «Морфологическое исследование послеоперационных спаек при антиадгезивном воздействии на них». Здоровье и образование в XXI веке: Материалы третьей международной научно-практической конференции. -Москва. Издательство РУДН, 2002г., с. 135. (в соавт. с Воробьевым A.A., Писаревым В.Б., Карауловым В.В., Бариновой Е.А).

9) «Моделирование послеоперационного спаечного процесса в эксперименте». Здоровье и образование в XXI веке: Материалы третьей международной научно-практической конференции. - Москва.

Издательство РУДН, 2002г., с. 135-136. (в соавт. с Воробьевым A.A., Бариновой Е.А., Карауловым В.В).

10) «Лекарственная профилактика внутрибрюшной адгезии в эксперименте». Здоровье и образование в XXI веке: Материалы третьей международной научно-практической конференции. - Москва. Издательство РУДН, 2002г., с.98. (в соавт. с Воробьевым A.A., Бариновой Е.А., Карауловым В.В).

11) «Моделирование послеоперационного спаечного процесса в эксперименте». Здоровье и образование в XXI веке: Материалы третьей международной научно-практической конференции. - Москва. Издательство РУДН, 2002г., с.98. (в соавт. с Воробьевым A.A., Бариновой Е.А., Карауловым В.В).

12) «Апробация новых методов профилактики послеоперационных спаек». Тезисы 6-ой Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. Волгоград, 2002г., с. 18-19. (в соавт. с Бариновой Е.А., Карауловым В.В).

13) «Топографо-анатомическое обоснование профилактики послеоперационного спайкообразования». Материалы 2- ой межвузовской конференции молодых ученых и студентов" Актуальные медико-биологические проблемы. Ижевск, 2002г., с.139-140. (в соавт. с Бариновой Е.А., Бариновым A.C., Карауловым В.В).

14) «Топографо-анатомический подход к профилактики послеоперационных спаек». Материалы 42-ой региональной конференции СНО и молодых ученых медицинских ВУЗов и лабораторий НИИ. Вопросы прикладной морфологии и хирургии, Санкт-Петербург, 2002г., стр.43-44, (в соавт. с Бариновой Е.А., Бариновым A.C., Карауловым В.В).

15) «Перспективы профилактики послеоперационного спайкообразования». Материалы конференции, посвященной 75- летнему юбилею и 50-летию научно-практической деятельности академика РАМТН, члена- корреспондента РАМН, з.д. науки РФ, почетного профессора Кирпатовского И.Д. Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты). Москва, 2002г., с. 40-41. (в соавт. с Воробьевым A.A., Бариновой Е.А., Карауловым В.В).

16) «Эльтон - новое средство профилактики спаечного процесса». Материалы шестого международного съезда "Актуальные проблемы создания новых лекарственных препаратов природного происхождения». -Санкт-Петербург, 2002г. с.505-507. (в соавт. с Симоняном A.B., Воробьевым A.A., Бариновой Е.А. , Аванесян A.A., Карауловым В.В).

17) «Топографо - анатомический подход к профилактике послеоперационного спайкообразования». Материалы 60-й юбилейной открытой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии "Медицина в начале нового века:

достижения и перспективы». - Волгоград, 2002г. с.72-74. (в соавт. с Бариновой Е.А., Бариновым А. С, Карауловым В.В).

18) «Использование Клексана для профилактики послеоперационных внутрибрюшных спаек в эксперименте». Материалы 60-й юбилейной открытой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии "Медицина в начале нового века: достижения и перспективы». - Волгоград, 2002г. с. 71-72. (в соавт. с Бариновой Е.А., Карауловым В.В).

19) «Морфологические аспекты профилактики послеоперационных спаек брюшной полости». Материалы 60-й юбилейной открытой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии «Медицина в начале нового века: достижения и перспективы». - Волгоград, 2002г. с. 294 - 295. (в соавт. с Бариновой H.A., Карауловым В.В).

20) «Морфологическое исследование спаек брюшной полости при воздействии на них средства «Эльтон». Материалы VII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. -Волгоград, 2002г. с. 120-121. (в соавт. с Бариновой Е.А., Карауловым В.В.).

21) «Профилактика послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости». Материалы VII региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград, 2002г. с.120-121. (в соавт. с Бариновой Е.А., Карауловым В.В.).

22) «Пути профилактики послеоперационных спаек». Материалы Российской научно - практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте». Пермь - 2003. с. 33 - 34. (в соавт. с Воробьевым A.A., Бебуришвили А.Г., Михиным И.В., Бариновой Е.А., Карауловым В.В).

23) «Новые способы профилактики внутрибрюшной адгезии». Материалы 61-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ. - Волгоград, 2003 г. с. 54. (в соавт. с Карауловым В.В., Бариновой Е.А).

24) «Морфологическая картина послеоперационного спаечного процесса брюшной полости при новых способах профилактики». Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. Вып.З. Оренбург - 2003. с.75-80. (в соавт. с Воробьевым А.А, Писаревым В.Б., Ерофеевым А.Ю., Карауловым В.В., Бариновой Е.А).

25) «Изучение послеоперационного спаечного процесса и методов .воздействия на него». Материалы 3-й Всероссийской конференции с

международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии». Санкт-Петербург - 2003. с.56-59. (в соавт. с Воробьевым А.А, Бебуришвили А.Г., Писаревым В.Б., Михиным И.В., Бариновой Е.А., Карауловым В.В).

26) «Лапароскопический манипулятор для введения материала «INTERCEED (ТС7)». ФИПС Москва 2003 г. №30. Ч.З. стр 534. (в соавт. с Воробьевым А.А, Карауловым В.В., Бебуришвили А.Г., Михиным И.В., Бариновой Е.А.,).

27) «Устройство для профилактики послеоперационных висцеро-париетальных спаек брюшной полости». ФИПС Москва 2003 г. №24. Ч.З. стр 858. (в соавт. с Воробьевым A.A., Карауловым В.В., Бебуришвили А.Г., Михиным И.В., Бариновой Е.А).

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) «Лапароскопический манипулятор для введения материала «INTERCEED» (ТС7)». Патент на полезную модель №33505. Приоритет от 13 января 2003 г., зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей РФ 27 октября 2003г. (в соавт. с Воробьевым A.A., Бебуришвили А.Г., Михиным И.В., Карауловым В.В., Бариновой Е.А).

2) «Устройство для профилактики послеоперационных висцеро-париетальных спаек брюшной полости». Патент на полезную модель № 31724. Приоритет от 13 января 2003г., зарегистрирован в Государственном реестре полезных моделей РФ 27 августа 2003 г. (в соавт. с Воробьевым A.A., Бебуришвили А.Г., Михиным И.В., Карауловым В.В., Бариновой Е.А).

3) «Средство для профилактики послеоперационного спаечного процесса» (Куриозин). Заявка 2002125606 приоритет от 09.10.2002. Решение о выдачи патента, (в соавт. с Воробьевым A.A., Бебуришвили А.Г., Михиным И.В., Карауловым В.В., Бариновой Е.А).

ПРИОРИТЕТНЫЕ СПРАВКИ НА АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) «Способ внебрюшинной микроирригации». Заявка №2003101558 приоритет от 20.01.03. (в соавт. с Воробьевым A.A., Бебуришвили А.Г., Михиным И.В., Егиным М.Е).

2) «Устройство для обработки внутренней поверхности лапаротомного шва противоспаечным средством». Заявка 2002107499 приоритет от 25.03.02. (в соавт. с Воробьевым A.A., Бебуришвили А.Г., Михиным И.В., Карауловым В.В., Бариновой Е.А).

3) «Способ профилактики послеоперационного спаечного процесса». (Клексан) Заявка 2002112516 приоритет от 20.05.2002. (в соавт. с Воробьевым A.A., Бебуришвили А.Г., Михиным И.В., Карауловым В.В., Бариновой Е.А).

4) «Способ профилактики послеоперационного спаечного процесса». (Эльтон) Заявка 2002119051 приоритет от 24.07.2002. (в соавт. с Воробьевым A.A., Бебуришвили А.Г., Симоняном A.B., Михиным И.В., Карауловым В.В., Бариновой Е.А).

Более 100 лет хирурги всего мира ведут борьбу с образованием послеоперационных спаек брюшной полости, однако и на этапе современного развития хирургии, эта проблема остается далеко нерешенной. Актуальность этой проблемы возросла в связи с увеличением количества и объема оперативных вмешательств, выполняемых в последнее время [10, 152], а также ростом числа повторных хирургических операций по поводу осложнений спаечной природы [1,132,154,307]. Уровень госпитализации связанной со спаечной болезнью сопоставим с уровнем госпитализации по поводу аппендицита [215]. По данным различных авторов, внутрибрюшные сращения образуются у 93-94% больных, перенесших полостные операции [23,163,214, 271,323]. 35% женщин, имеющих в анамнезе открытую гинекологическую операцию, будет повторно обращаться к врачам по поводу симптомов спаечного процесса, а у 1,9% из ни?! в течение 10 лет заболевание осложнится спаечной кишечной непроходимостью [263]. Осложнения спаечной природы являются основной причиной смерти в 17,8% случаев [309]. При этом полостная операция является одновременно и главной причиной и основным методом лечения этих осложнений. Спасая жизнь больному, хирург своими манипуляциями неизбежно провоцирует еще большее образование спаек, обрекая больного на риск повторной операции, который нарастает с каждой операцией, достигая после пятой 47% [47]. В свою очередь летальность после повторных оперативных вмешательств достигает 25% [47].

Тяжелые осложнения, которые могут развиться вследствие образования спаек, малая эффективность повторных оперативных вмешательств в предупреждении развития послеоперационного спаечного процесса, определили профилактическую направленность в отношении спайкообразования. Однако ни один из существующих на сегодняшний день способов профилактики послеоперационного спаечного процесса не позволяет надежно предупредить образование спаек в брюшной полости. В связи с этим, важным направлением является поиск новых, более эффективных, патогенетически обоснованных способов профилактики послеоперационной внутрибрюшной адгезии. Первоосновой данного поиска является эксперимент, позволяющий выявить противоспаечную активность новых способов профилактики. При этом ведущая роль в обосновании и доказательстве их антиадгезивного действия должна принадлежать комплексному морфологическому исследованию. Однако влияние большинства предложенных способов профилактики спаек оценивается лишь макроскопически, не учитывая гистологического строения спаек. Редко применяемое гистологическое исследование, носит лишь описательный характер, не являясь основным аргументом в подтверждении антиадгезивной активности новых способов профилактики спаек. До настоящего времени не сформулированы четкие морфологические критерии, отсутствует стандартная методика морфологического исследования, позволяющие объективно оценить механизм действия новых способов профилактики на послеоперационный спаечный процесс, сравнить их антиадгезивные свойства. Отсутствуют литературные данные о влиянии внутрибрюшинного введения опытных антиадгезивных препаратов на гистологическое строение органов брюшной полости. В свою очередь, только комплексное морфологическое исследования новых способов профилактики послеоперационных спаек брюшной полости, позволит провести достоверную оценку их антиадгезивной активности, определить механизм их действия на спайкообразование и выявить их влияние на органы брюшной полости

Работа проведена в лаборатории по внедрению методов профилактики спаек (руководитель А.А.Воробьев), согласно плану научных работ Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области на 2003 г. Тема №5 «Экспериментальные и клинические аспекты физиологии и патологии брюшины».

Цель исследования.

Получение новых данных по послеоперационному спайкообразова-нию и реакции органов брюшной полости при формировании спаек и антиадгезивном воздействием на них, для обоснования и разработки эффективного способа профилактики спаек.

Задачи исследования.

Для достижения указанной выше цели необходимо решить следующие задачи:

1. Разработать новые способы и устройства введения противоспаечных средств в брюшную полость.

2. Разработать методику объективной морфологической диагностики применительно к послеоперационному спайкообразованию и процессу регенерации дефектов брюшины ]> эксперименте

3. Дать морфологическую характеристику влияния на процесс послеоперационного спайкообразования, регенерацию дефектов брюшины и органы брюшной полости распространенной в нашей стране схемы профйлактики спаек с внутрибрюшинным введением новокаина, гидрокортизона и гепарина.

4. Дать морфологическую характеристику влияния на послеоперационный спаечный процесс, регенерацию дефектов брюшины и органы брюшной полости опытных препаратов «Клексан», «Куриозин», «Эльтон».

5. Провести достоверную оценку антиадгезивного действия препаратов «Клексан», «Куриозин», «Эльтон» в сравнении с распространенной в нашей стране схемой профилактики послеоперационных спаек брюшной полости с внутрибрюшинным введением новокаина, гидрокортизона и гепарина.

Новизна исследования.

Впервые, используя экспериментальную модель спайкообразования, определена методика объективной морфологической оценки послеоперационных перитонеальных спаек и процесса регенерации дефектов брюшины, устанавливающая клинико-морфологические параллели; дана морфологическая характеристика спаек, процесса заживления дефектов брюшины и органов брюшной полости при использовании новых способов профилактики послеоперационного спаечного процесса препаратами «Клексан», «Куриозин», «Зльтон»; выявлен и морфологически обоснован антиадгезивный эффект препаратов «Клексан», «Куриозин». «Эльтон», при этом определено их преимущество перед распространенной в нашей стране схемой профилактики послеоперационных спаек с внутрибрюшинным введением новокаина, гидрокортизона и гепарина. определено отсутствие отрицательного действия исследуемых препаратов на гистологическое устройство органов брюшной полости. разработаны новые устройства для введения противоспаечных средств в брюшную полость, позволяющие осуществить их прицельное введение к местам наибольшего образования спаек, обеспечить пролонгированное воздействие противоспаечными препаратами на процесс послеоперационного спайкообразования в течении всего периода созревания спаек, устранить ад-гезиогенное действие внутрибрюшинных дренажей.

Научно - практическое значение работы.

В работе определен новый подход к морфологической диагностики послеоперационного спаечного процесса, позволяющий определить механизм действия новых противоспаечных препаратов, сравнить их антиадгезивный эффект, опосредованно судить о физических свойствах послеоперационных спаек, а следовательно и риске послеоперационных осложнений спаечного генеза. Разработаны новые способы лекарственной профилактики послеоперационного спайкообразования и устройства для их введения в брюшную полость, которые использованы в клинической практике.

Положения, выносимые на защиту.

1. Способ внебрюшинной микроирригации и устройство для профилактики послеоперационных висцеро-париетальных спаек брюшной полости обеспечивают оптимальные условия для воздействия антиадгезивных средств.

2. Метод комплексной морфологической диагностики послеоперационного спайкообразования и бесспаечного заживления дефектов брюшины позволяет достоверно оценить и сравнить влияние новых способов профилактики спаек на макро- и микроскопическом уровне.

3. Эльтон, Куриозин и [Слексан являются эффективными противоспа-ечными препаратами, оказывающие влияние как на количественную, так и на качественную сторону послеоперационного спайкообразования и процесса регенерации дефектов брюшины.

4. Антиадгезивное действие препаратов Эльтон, Куриозин и Клексан превосходит стандартную схему профилактики послеоперационных спаек (гепарин, гидрокортизон и новокаин) как в количественном, так и в вкачест-венном отношении.

5. Внутрибрюшинное введение Эльтона, Куриозина и Клексана не оказывает отрицательного воздействия на гистологическое строение органов брюшной полости.

Апробация работы и публикации.

Основные результаты исследований докладывались и обсуждались на ежегодных итоговых научных конференциях молодых ученых Волгоградской медицинской академии (Волгоград, 2002-2003); на научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н. Е. Введенского.

Волгоград, 2002); на III международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002); на 42-ой региональной конференции СНО и молодых ученых медицинских ВУЗов и лабораторий НИИ «Вопросы прикладной морфологии и хирургии» (Санкт-Петербург, 2002); на конференции «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты» (Москва, 2002); на 2- ой межвузовской конференции молодых ученых и студентов "Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2002); на VI международном съезде "Актуальные проблемы создания новых лекарственных препаратов природного происхождения» (Санкт-Петербург, 2002); на 6 региональной конференции молодых ученых Волгоградской области (Волгоград 2002); на 60-й юбилейной открытой итоговой научной конференции студентов и молодых ученых Волгоградской медицинской академии "Медицина в начале нового века: достижения и перспективы» (Волгоград, 2002); на Пироговской студенческая научная конференции (Москва-2002); на Российской научно — практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003); на 3-й Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии» (Санкт-Петербург — 2003).

Апробация работы осуществлена на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедр факультетской, госпитальной хирургии, кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, анатомии человека, патологической анатомии проблемной комиссии по хирургии Волгоградского Медицинского Университета 11 ноября 2003 года.

По теме диссертации опубликовано 27 научная работа из них 13 - в Центральной печати, получены 3 патента на изобретение и полезную модель, приоритеты на 4 изобретения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, иллюстрирована 90 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 11 приложений. Список использованной литературы содержит 332 источника (185 на русском и 147 на иностранных языках)

168 ВЫВОДЫ.

1. Способ внебрюшинной микроирригации и устройство для обработки внутренней поверхности швов брюшины противоспаечными средствами обеспечивают оптимальные условия для воздействия лекарственных препаратов при профилактике послеоперационных висцеро-париетальных спаек брюшной полости.

2. Метод комплексной морфологической диагностики послеоперационного спайкообразования и бесспаечного заживления дефектов брюшины, посредством интраоперационной оценки сформировавшихся сращений, регенератов дефектов брюшины и их последующего гистологического исследования, позволяет достоверно оценить и сравнить влияние новых способов профилактики спаек на макро- и микроскопическом уровне.

3. Препараты Эльтон, Куриозин и Клексан влияют на количественную сторону послеоперационного спайкообразования, при этом наибольшую антиадгезивную активность проявляет Эльтон и Куриозин, снижая уровень спаечного процесса как по сравнению с контролем, так и по сравнению со стандартной схемой профилактики спаек. Внутрибрюшинное введение Клек-сана соспоставимо по действию со стандартной схемой.

4. Препараты Эльтон, Куриозин и Клексан оказывают качественное воздействие на послеоперационные спайки и регенерацию дефектов брюшины, проявляющееся изменением их тканевых и клеточных компонентов. Эльтон и Куриозин обеспечивают наибольшую рыхлость спаек за счет преобладания в них рыхлых тканевых структур, способствуют значительному снижению лимфогистиоцитарной инфильтрации, наибольшей ремезотелизации, реваскуляризации спаек и дефектов брюшины. Качественное влияние Клек-сана сопостовимо с воздействием стандартной схемы профилактики послеоперационных спаек, однако в них более выражен рыхлый компонет.

5. Внутрибрюшинное введение Эльтона, Куриозина и Эльтона не оказывает отрицательного воздействия на гистологическое строение органов брюшной полости и не привоит к образованию олеогранулем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Устройство для профилактики послеоперационных висцеро-париетальных спаек, может быть использовано в клинической практике для введения противоспаечных средств в брюшную полость, что позволяюет:

- осуществить прицельное введение противоспаечных средств к поврежденной брюшине области лапаротомной раны, как месту наибольшего образования спаек;

- создать на ее поверхности оптимальную концентрацию антиадгезивного средства, обеспечивающую максимальное проявление его противоспа-ечной активности.

2. Способ внебрюшинной микроирригации может быть использован в клинической практике, как принципиально новый способ внебрюшинного введения противоспаечных средств к поврежденной брюшине области лапаротомной раны, позволяющий обеспечить:

- пролонгированное воздействие противоспаечных препаратов на процесс послеоперационного спайкообразования в течении всего периода созревания спаек;

- устранить адгезиогенное действие внутрибрюшинных дренажей.

3. Предложеный нами метод морфологической диагностики послеоперационного спаечного процесса и регенератов дефектов брюшины позволяет судить о физических свойствах спаек, объективно оценивать влияние на послеоперационный спаечный процесс и регенерацию дефектов брюшины новых противоспаечных препаратов, сравнивать их антиадгезивное действие.

4. Препараты «Клексан», «Куриозин» и «Эльтон» могут быть использованы в качестве средств для профилактики послеоперационного спаечного процесса брюшной полости.

5. При применении стандартной схемы профилактики спаек рекомендуем отдать предпочтение Клексану, как препарату с отсутствием риска внутрибрюшинного кровотечения.

172