Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Медикаментозная и хирургическая профилактика послеоперационного спайкообразования

9

На правах рукописи

АРУТКЖЯН ДАВИД ЮРЬЕВИЧ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СПАЙКООБРАЗОВАНИЯ

Специальность 14 00 27 - «Хирургия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

хьа 138

Москва-2008

003168138

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Матвеев Николай Львович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Протасов Андрей Витальевич

Российский университет дружбы народов

Доктор медицинских наук, профессор Станулис Анатолий Иванович

ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится «09» июня 2008г в_часов на заседании диссертационного совета Д 212 203 09 в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Рособразования, по адресу г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российский университет

дружбы народов ио адресу

117198 г Москва, ул Миклухо-Маклая, д б

Автореферат разослан « »_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Смирнова Э Д

Актуальность проблемы

Формирование и переформирование перитонеальных спаек, сопровождающих абдоминальную хирургию, является обычной проблемой, которая вызывает ряд клинических симптомов, включающих бесплодие и тазовые боли у женщин, а также кишечную непроходимость Спайки являются частым следствием репаративных процессов в травмированном мезотелии при хирургических процедурах, когда локальная гипоксия подавляет фибринолиз, что способствует организации налета фибрина, находящегося между соприкасающимися поверхностями тканей Часто для разрешения возникающих осложнений, связанных со спаечным процессом требуется дополнительное хирургическое вмешательство Около трети пациентов в течение 10 лет после первого хирургического вмешательства нуждается, в среднем, в двух повторных госпитализациях, связанных со спайками

Таким образом, большое клиническое значение приобретают профилактические меры Повышенное внимание к перитонеальным спайкам заставило использовать такие технические методики, как микрохирургия и лапароскопия, уменьшающие травматизацию брюшины Последующие исследования также привета к развитию множества потенциальных адъювантов, направленных на разъединение перитонеальных поверхностей во время послеоперационных репаративных процессов для уменьшения спаечного процесса

Адъюванты, направленные на предотвращение спаек, стали доступны практикующим хирургам с 1990 года после внедрения абсорбирующего спаечного барьера Interceed Затем последовали другие сайт-специфические барьеры Preclude, Seprafilm и биоабсорбируемые мембраны В 1996 году для оценки использования барьеров и составления рекомендаций по их применению была проведена конференция экспертов в рамках Международной федерации по проблемам фертильности и стерильности. В целом, рекомендации по профилактическому применению спаечных барьеров при хирургических вмешательствах на придатках или миомэктомиях - операциях, часто вызывающих спайки, указывают на высокую клиническую значимость применения данных методик Общепризнанным ограничением доступных сайт-специфических барьеров является требование к хирургу предугадать, в каком конкретно месте могут возникнуть спайки, и где это может вызвать наибольшие проблемы

Наиболее простым и популярным в области предотвращения спаечного процесса остается вливание в брюшную полость различных растворов в существенных объемах для достижения «флотации» придатков, кишечника и сальника Тем не менее, при мета-анализе клинических исследований, гидрофлотация с кристаллоидами не показала уменьшения послеоперационного формирования спаек Эти растворы абсорбируются из брюшной полости со скоростью 30-60 мл в час, таким образом, через 10-12 часов после операции в брюшной полости не остается и следа от влитых кристаллоидов Репаративные процессы в брюшной полости занимают от 5 до 7 дней, так что для уменьшения спаечного процесса необходимо препятствовать контакту налетов фибрина на поврежденных поверхностях в течение какого-либо продолжительного периода времени Таким образом, послеоперационные инсталляции растворов с удлиненным

временем пребывания в брюшной полости, теоретически должны быть более успешными в предотвращении спаек, как в области операционного поля, так и в отдаленных областях

На основе длительного клинико-экспериментального опыта по разработке и использованию разнообразных средств для предупреждения образования послеоперационных спаек хирургами и исследователями сформулированы требования к веществам, которые могут быть использованы с этой целью Идеальный препарат, применяемый с этой целью, должен отвечать следующим требованиям

• эффективно разобщать поверхности брюшины на срок, необходимый для их ремезотелизации,

• не ухудшать репаративную регенерацию ран внутренних органов и брюшной стенки,

• не потенцировать инфекцию,

• не вызывать реакций гиперчувствительности,

• не вызывать образования спаек или фиброза,

• оставаться эффективным в присутствии крови,

• быть удобным в употреблении также при использовании эндохирургиче-ской техники,

• быть легко адсорбируемым

Икодекстрин, как альфа-1,4 полимер глюкозы с высокой молекулярной массой (средний молекулярный вес около 12000-20000 дальтон), быстро мета-болизируется до глюкозы альфа-амилазой крови, но очень медленно всасывается в брюшной полости Бесцветный невязкий изоосмолярный 4% раствор яко-декстрина с увеличенным периодом нахождения в брюшной полости имеет высокую потенциальную способность предотвращать формирование спаек посредством гидрофлотации

Доклинические исследования на модели двурогой матки кролика продемонстрировали, что, в дополнение к полученным положительным эффектам послеоперационных инсталляций, образование спаек de novo также значительно снижалось при использовании частых интраоперационных ирригаций Более того, было показано клинически, что формирование спаек de novo может быть уменьшено при частом плановом использовании адъюванта в соответствии с разработанным графиком ирригаций интраоперационно

Многие процедуры в наше время выполняются при помощи лапароскопии Таким образом, для оценки эффективности, профилактическое использование предотвращающих спайки адъювантов требует клинических данных лапароскопического исследования и данных повторной лапароскопии Цель исследования

Уменьшение числа послеоперационных осложнений путем разработки и внедрения способа профилактики образования спаек в брюшной полости

Задачи исследования

1 Проанализировать частоту образования спаек у больных после открытых и лапароскопических хирургических и гинекологических операций Оценить трудоемкость этапа адгезиолиза при повторных операциях

2 Отработать неинвазивные и инвазивные методики диагностики абдоминальных спаек

3 Оценить течение раннего послеоперационного периода у больных, которым применено новое барьерное средство для профилактики спайкообразования на предмет хирургических осложнений, аллергических и токсических реакций

4 Оценить продолжительность разобщения перитонеальных поверхностей 4% раствором икодекстрина и динамику резорбции препарата из брюшной полости

5 Оценить эффективность 4% раствора икодекстрина в профилактике образования послеоперационных спаек

Научная новизна исследования

Впервые, с использованием клинических инвазивных и неинвазивных

способов, изучено влияние 4% икодекстрина на образование спаек после различных открытых и лапароскопических хирургических и гинекологических

операций Данное исследование позволило

• Предложить и отработать методику ультразвуковой и кульдоскопической диагностам спайкообразования в раннем послеоперационном периоде

• Выяснить эпидемиологию образования спаек после различных открытых и лапароскопических хирургических и гинекологических операций

• Сравнить частоту образования послеоперационных спаек при отсутствии каких-либо противоспаечных мероприятий, а также на фоне применения кристашюидного и коллоидного раствора для разобщения перитонеальных поверхностей

• Доказать эффективность 4% раствора икодекстрина, по сравнению с контролями, как средства профилактики спайкообразования

Практическая значимость исследования

Данное исследование позволило

• Улучшить качество диагностики послеоперационных спаек

• Оптимизировать схему профилактики послеоперационного спайкообразования с учетом полученных сведений об эффективности исследованного препарата

• Более объективно судить об эффективности проводимой профилактики, используя сочетание инвазивных и неинвазивных методов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Применение 4% раствора икодекстрина позволяет уменьшить подпаивание петель тонкой кишки к срединному рубцу на 30-32% по сравнению с Рингер-лактатным раствором, что снижает риск послеоперационных осложнений

2 Использование 4 % раствора икодекстрина в сочетание с методиками лапароскопических операций в гинекологии уменьшает выраженность послеопе-

рационного спаечного процесса в малом хазу, что приводит к уменьшению появления синдрома «тазовых болей» и бесплодия Апробация работы и публикации

Основные положения работы и ее результаты доложены на XI Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2007), межкафедральной конференции ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (Москва, 2008)

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Московского городского онкологического клинического диспансера №1 г Москвы, Дорожной клинической больницы им Н А Семашко на станции Люблино ОАО «РЖД», больницы Центросоюза РФ

Структура и объем диссертации

Диссертация носит клинический характер Она состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа содержит 109 страниц машинописного текста 23 таблицы и б рисунков Список использованной литературы включает в себя ссылки на 25 отечественных и 157 зарубежных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В данной работе изучалась эффективность послеоперационной инсталляции 1000 мл 4% раствора икодекстрина у пациентов обоего пола, перенесших плановые открытые и лапароскопические вмешательства на желудочно-кишечном тракте и придатках матки, при повторной плановой лапароскопии, кульдоскопии и с помощью специального ультразвукового исследования

Применение препарата состояло из двух этапов - промывания и вливания При лапароскопии это делалось следующим образом Использовалась стандартная лапароскопическая система для промывания/аспирации Орошение операционного поля производилось из расчета около 100 мл 4% икодекстрина на каждые 30 мин операции Еще 100 мл раствора использовалось для промывания места операции в ее конце После завершения операции все манипуляни-онные троакары извлекались, проколы ушивались, если был установлен дренаж - то он пережимался Параумбиликальный троакар извлекался последним, в горизонтальном положении операционного стола Перед извлечением параумби-ликального троакара, через него с помощью инструмента для промывания/аспирации в область операции вливалось 1000 мл 4% раствора икодекстрина, параумбиликальный доступ ушивался Дренаж открывался в послеоперационной палате

При лапаротомии 4% икодекстрин применялся так же, как и любой другой промывной раствор Орошение операционного поля производилось из расчета около 100 мл раствора на каждые 30 мин операции Еще 100 мл препарата использовалось для промывания места операции в ее конце К мешку с препаратом присоединялась стандартная система для внутривенных вливаний Фильтр и разъем Luer отрезались для получения гладкой трубки, которая перекрывалась зажимом, конец трубки вводился в рану Лапаротомия ушивалась до

трубки Перед затягиванием последних лигатур, установленные дренажи пережимались, открывался зажим системы для внутривенных вливаний, и начиналось вливание раствора икодекстрина Затем трубка извлекалась, и брюшная полость окончательно ушивалась после вливания 1000 мл препарата

Критериями диагностики и определения эффективности противоспаечно-го действия служили процентное отличие частоты успеха, который определялся, как уменьшение числа спаек на 3 локализации или на 30% (критерий Управления по контролю за продуктами и лекарствами США, ГОА), балльная оценка распространенности и характера спаечного процесса по предложенной нами схеме, балльная оценка по системе Американского общества фертильности (АРБ), ультразвуковая оценка спаек

Методика ультразвуковой диагностики спаечного процесса состоит в определении амплитуды скольжения внутренностей, как продольной дистанции, которую проходят петли кишечника или сальник при нормальном, форсированном цикле вдох-выдох, а также при мануальной компрессии брюшной стенки Положительным семиотическим критерием обнаружения спаек является амплитуда скольжения органов <1 см Когда имеет место прямолинейное движение двух точек наблюдения, признак считается негативным, тогда как если движений нет, или они имеют угловой характер, признак считается положительным, несмотря на амплитуду движений Ультразвуковое исследование выполнялось в положении пациентов на спине датчиком 7-7,5 МГц над околопупочной областью Наблюдение проводилось продольно и поперечно в течение нескольких дыхательных циклов между границами передней брюшной стенки и аортокавального комплекса, с целью выявления стабильного эхогенного фокуса, соответствующего либо сальнику, либо кишке, расстояние, которое этот фокус проходил (в продольной плоскости) записывалось, как скольжение внутренностей Измерения движений абдоминальных внутренностей производились как непосредственно в контакте с париетальной брюшиной, так и на более глубоком уровне

Исследочание включало три группы пациентов

1 группа - пациенты, перенесшие плановую лаларотомию и резекцию органов - 42 больных негативный контроль (без инсталляции какого-либо раствора) 15 больных, позитивный контроль (вливание 1000 мл раствора Рингер-лакгата) 17 больных, основная подгруппа (вливание 1000 мл раствора 4% икодекстрина) 10 больных Всем пациентам производилась послеоперационная ультразвуковая диагностика спайкообразования по методике, описанной выше

2 группа - пациенты, перенесшие двухэталную лапаротомную колорек-тальную операцию (янтервал между операциями был более 2 мес) -39 больных соответственно 16, 13 и 10 больных Всем пациентам при повторном вмешательстве выполнялась интраоперационная диагностика распространенности спаечного процесса по анкете в 13 отделах брюшины

3 группа - пациенты, перенесшие лапароскопические операции на придатках матки по поводу трубно-перитонеального бесплодия (интервал 2 мес ) - 39 больных соответственно 11 18 и 10 больных Оценка спаечного процесса вы-

поднялась при первичной лапароскопии по балльной системе AFS Вторичное спайкообразование оценивалось при релалароскопии или кульдоскопии, по балльной системе AFS, критериям FDA или при ТВ УЗ

При отработке методики ультразвуковой диагностики спаек мы взяли за основу исследование Sigel и Kodama (1991-92 гг) Была набрана произвольная группа из 60 хирургических пациентов, готовящихся к плановому хирургическому лечению по поводу различных заболеваний У 11 из пациентов имелся рубец на передней брюшной стенке после срединной лапаротомии Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование брюшной полости по вышеописанной методике Оценивались спайки с передней брюшной стенкой Во время лапаротомии уточнялось наличие и отсутствие спаечного процесса у данных пациентов Было установлено, что методика ультразвуковой оценки амплитуды скольжения внутренностей со значением отсечки менее 1 см обладает 81% чувствительности и 91% специфичности в отношении диагностики абдоминальных спаек

Нами установлено, что 4% раствор икодекстрина является безопасным препаратом Он не влиял на заживление анастомозов, не потенцировал развитие послеоперационной внутрибрюшной и раневой инфекции, и не воздействовал на местный гемостаз Количество хирургических осложнений в условиях применения препарата не превышало таковое в стандартных условиях (табл 1)

Таблица 1

Послеоперационные хирургические осложнения в клинических группах

Осложнение Негативный контроль (п=42,31) Рингер-лактатный раствор (п=48,30) 4% раствор икодекстрина (п=30,20)

абс % абс % абс %

Перитонит 1 2,4 2 4,2 1 3,3

Несостоятельность швов полых органов (без гинекологических больных) 2 6,5 2 6,7 1 5,0

Внутрибрюшное кровотечение 1 2,4 - - - -

Раневая инфекция 3 7,1 4 8,3 2 6,7

Брюшная полость дренировалась у 16 (53,3%) больных из тех, кому вливался 4% раствор икодекстрина у 14 (87,5%) после лапаротомии и у 2 (12,5%) -после лапароскопии Из 48 больных, которым после операции вливался Рингер-лактатный раствор, брюшная полость дренировалась у 27 (56,3%) у 23 (85,2%) после лапаротомии и у 4 (14,8%) - после лапароскопии (табл 2)

Таблица 2

Данные по дренированию использованных растворов из брюшной полости

Показатель Рингер-лактатный раствор 4% раствор икодекстрина

Количество пациентов 48 30

Объем вливания (мл) 1280±350 1076±275

Брюшная полость дренировалась у пациентов после лапаротомии после лапароскопии 27 (56,3%) 23 4 16 (53,3%) 14 2

Жидкость дренировалась из брюшной полости у пациентов 48 29

Объем дренирования (мл) 525±315 320±285*

*Р<0,001

По нашим клиническим данным, 4% раствор икодекстрина, будучи более вязкой, полимерной средой, в меньшем объеме, чем кристаллоидный раствор, выделяется из брюшной полости Так, за первый час после операции по дренажу вытекало около 30% введенного объема икодекстрина и около 70% Рингер-лактата(табл 3)

Таблица 3

Динамика выделения использованных растворов из брюшной полости

Временной интервал после операции Рингер-лактатный раствор (мл) 4% раствор икодекстрина (мл)

1 час 375±260 105±70*

12 часов 450±310 209±110*

24 часа 525±315 320±285*

*Р<0,001

По данным ультразвукового исследования (табл 4), через 96 часов после вливания в брюшной полости оставалось до 40% первоначально введенного объема 4% икодекстрина Таким образом, клинически значимый объем препарата сохранялся в брюшной полости более 4 суток при отсутствии дренажа и более 3 суток в случаях, когда брюшная полость дренировалась в течение 1 суток

Таблица 4

Оетагочные объемы жидкости в брюшной полости в раннем послеопера-____ционном периоде (см3)

Временной интервал после операции Рингер-лактатный раствор 4% раствор икодекстрина

без дренажа (14) с дренажом (4) без дренажа (В) с дренажом (2)

24 часа 220±125 следы 890±210* 665

48 часов следы нет 850±345 610

72 часа нет нет 620±290 295

96 часов нет нет 395±270 следы

По нашим данным, наличие спаек увеличивало продолжительность операции, в среднем, на 21,5 мин (табл 5) Непреднамеренная энтеротомия произошла в 3,8% случае при хирургическом доступе в группе пациентов, где присутствовали спайки

Таблица 5

Влияние спаечного процесса на продолжительность хирургического вме-____шательства (мин.)

Спайки отсутствуют (п=13) Спайки присутствуют (п=2б)

Доступ 8,5±3,5 13,0±4,0*

Разделение висцеро-висцеральных спаек - 18,0±2,8**

*Р<0,01

**Р<0,001

В первой группе пациентов для оценки первичного спайкообразования после больших абдоминальных операций использовалась ультразвуковая методика Оценивалась амплитуда скольжения внутренностей (поперечный ультразвуковой срез тонкой кишки) в области срединного разреза при глубоком дыхании и мануальной компрессии

Рингер-лактатный раствор практически не изменял динамику спайкообразования по сравнению с негативным контролем, а 4% раствор икодекстрина уменьшал подпаивание петель тонкой кишки к срединному рубцу на 30-32% по сравнению с обоими кошролями (табл 6)

Таблица 6

Амплитуда скольжения внутренностей у пациентов 1-й группы

Амплитуда Негативный контроль (п=15) Позитивный контроль (п=17) Основная подгруппа (п=10)

3 сут 7 сут 3 сут 7 сут 3 сут 7 сут

< 1 см 10 (66,7%) 11 (73,3%) 10 (58,8%) 12 (70,6%) 3 (30,0%*) 5 (50,0%*)

> 1 см 5 (33,3%) 4 (26,7%) 7 (41,2%) 5 (29,4%) 7 (70,0%) 5 (50,0%)

* Р<0,01 по сравнению с контролями

Однако такая оценка, имея несомненное достоинство отсутствия инвазии, не позволяет определить распространенность спаечного процесса по отделам брюшной полости и макроскопический характер спаек Более детальную оценку этих показателей мы смогли провести во второй клинической группе

Здесь мы также оценивали процесс первичного спайкообразования Но, имели возможность внимательно осмотреть брюшную полость на втором этапе хирургического лечения и выполнить подсчет суммы баллов по схеме Вычислялся суммарный балл для каждого пациента в подгруппе, затем выполнялась статистическая обработка с учетом числа больных в подгруппе

Применение 4% раствора икодекстрина привело к уменьшению образования спаек в этой труппе более чем на 37% по сравнению с обоими контролями

(табл 7)

Таблица 7

Балльная оценка распространенности спаечного процесса во время второй _____операции у пациентов 2-й группы

Негативный контроль (п=16) Позитивный контроль (п=13) Основная подгруппа (п=10)

Суммарный средний балл 34,2±3,6 31,8±3,0 21Д±2,9*

* Р<0,01 по сравнению с контролями

Анализ третьей клинической группы позволил нам судить об эффективности профилактики повторного спайкообразования и спаек de novo в области малого таза после гинекологических лапароскопических операций У части женщин трех подгрупп (7, 13 и 7, соответственно) мы получили возможность визуально оценить состояние малого таза при первой операции и при повторной лапароскопии или кульдоскопии по балльной шкале AFS, а также выполнить ТВ УЗ Двенадцать пациенток отказались от повторного вмешательства (4, 5 н 3, соответственно) и мы были вынуждены оценивать спаечный процесс только по данным ТВ УЗ, по наличию одного из признаков размытость контуров яичников, связь яичников с маткой при пальпации и В такой ситуации подсчет по шкале AFS был неосуществим Поэтому мы провели две оценки динамики спаек в малом тазу у всех пациенток по данным ТВ УЗ и у отдельно у пациенток, согласившихся на эндоскопический осмотр

По данным ТВ УЗ, только лапароскопические вмешательства позволили устранить параовариальные спайки и фиксацию яичников в 18,2% случаев, добавление Рингер-лактата не привело к улучшению ситуации (16,7% успеха), использование 4% икодекстрина в сочетании с лапароскопической техникой дало полноценный результат в 30,0% случаев (табл 8)

Таблица 8

Оценка динамики саечного процесса в малом тазу по данным ТВ УЗ (число

больных)

Негативный контроль (п=11) Позитивный контроль (п=18) Основная подгруппа (п=10)

операция 1 опера-ция2 операция 1 операция 2 операция 1 операция 2

Наличие положительных признаков 7 (63,6%) 5 (45,5%) 12 (66,7%) 9 (50,0%) 7 (70,0%) л* (40,0%)

* Р=0,03

Однако эти данные следует признать ориентировочными Поэтому мы подвергли более детальной оценке пациенток, оперированных два раза (табл

Таблица 9

Средние показатели по шкале АЖ8 у больных, оперированных дважды

Негативный контроль (п=7) Позитивный контроль (11=13) Основная подгруппа (п=7)

операция 1 операция 2 операция 1 операция 2 операция 1 операция 2

Средний балл А!^ 8,5±3,7 7,5±5,2 8,2±2,8 7Д±2,4 9,0±4,1 5,9±1,9*

* Р=0,02

По данным шкалы АРв, тяжесть и распространенность спаечного процесса в малом тазу уменьшилась, в среднем, на 11,8%, 12,2% и 34,4% в группе негативного, позитивного кошроля и в основной группе Число пациенток с положительным критерием успеха по ГОА составило 28,6%, 38,5% и 42,9%, соответственно (табл 10)

Таблица 10

Число пациенток с положительным критерием успеха до ГРА

Негативный контроль (п=7) Позитивный контроль (п=13) Основная подгруппа (п=7)

Число пациенток 2 (28,6%) 5 (38,5%) 3 (42,9%)*

* Р>0,05

При оценке выраженности спаечного процесса по абсолютным критериям (нет спаек (0), небольшое число (14 спаек), умеренное количество (5-9), тяжелый процесс (>10)) получены следующие данные В группе негативного контроля уменьшение выраженности спаечного процесса произошло у 25,1% больных, динамики не было у 30,9%, увеличение выраженности спаек наступило у 44,0% В позитивном контроле было 22,9%, 34,4% и 42,7%, соответственно, в основной группе - 48,1%, 19,3% и 32,6% (табл 11)

Таблица 11 Динамика спаек в подгруппах

Негативный Позитивный Основная

контроль контроль подгруппа

Уменьшение вы-

раженности спа- 25,1% 22,9% 48,1%*

ечного процесса

Нет динамики 30,9% 34,4% 19,3%

Увеличение вы-

раженности спа- 44,0% 42,7% 32,6%

ечного процесса

* Р=0,04

В работе показано, что 4% раствор икодекстрина соответствует основным критериям противоспаечных средств Он не ухудшает репаративную регенерацию ран внутренних органов и брюшной стенки, не потенцирует инфекцию, не

вызывает реакций гиперчувствительности, остается эффективным в присутствии крови и дренажа, удобен при использовании открытой и эндохирургиче-ской техники, без последствий адсорбируется из брюшной полости

Срок разобщения поверхностей брюшины с помощью икодекстрина также достаточен - более 96 часов

Относительно эффективности разобщения поверхностей, получены следующие общие данные 4% раствор икодекстрина уменьшает образование первичных абдоминальных спаек после открытых общехирургических операций на 30-37% и обеспечивает уменьшение выраженности спаечного процесса в малом тазу на 30-34% после лапароскопического адгезиолиза

Казалось бы, наличие всех признаков «идеального» противоспаечного средства должно давать абсолютный результат Но, недостатком любого противоспаечного средства, работающего по принципу гидрофлотации, и, возможно, единственным недостатком икодекстрина является то, что, равномерно распределяясь по брюшной полости, он не может прицельно удерживаться на поврежденных поверхностях Например, пациенты после срединной лапаротомии большую часть раннего послеоперационного периода проводят лежа на спине При этом область повреждения брюшины в проекции срединной раны менее всего контактирует с разобщающим раствором Поэтому наиболее эффективной разобщающая жидкость может быть при операциях в области таза, когда, придав пациентам положение Fauler, можно сосредоточить весь препарат в месте операции Большую роль играет также ранняя активизация пациентов

Прицельно удерживаются на поврежденных поверхностях современные синтетические пленки Однако другие недостатки разобщающих пленок (стоимость и сложность применения) пока перевешивают их достоинства Эти препараты дают лучший, чем икодекстрин, эффект только при очень локальных дефектах

Таким образом, по нашему мнению, 4% раствор икодекстрина является, на сегодняшний день, самым сбалансированным противоспаечным средством

ВЫВОДЫ

1 Наличие спаек увеличивало продолжительность операции в нашей серии, в среднем, на 21,5 мин Непреднамеренная энтеротомия произошла в 3,8% случаев при доступе в условиях спаечного процесса.

2 Методика ультразвуковой оценки амплитуды скольжения внутренностей со значением отсечки менее 1 см обладает 81% чувствительности и 91% специфичности в отношении диагностики абдоминальных спаек

3 4% раствор икодекстрина является безопасным препаратом Он не влиял на заживление анастомозов, не потенцировал развитие послеоперационной внут-рибрюшной и раневой инфекции, и не воздействовал на местный гемостаз Количество хирургических осложнений в условиях применения препарата не превышало таковое в стандартных условиях

4 За сутки по дренажу выделялось не более 30% объема 4% раствора икодекстрина По данным ультразвукового исследования, через 96 часов после вливания в брюшной полости оставалось до 40% первоначально введенного объема

4% икодекстрина Таким образом, клинически значимый объем препарата сохранялся в брюшной полости более 4 сут при отсутствии дренажа и более 3 сут в случаях, когда брюшная полость дренировалась в течение 1 сут 5 В наших клинических группах 4% раствор икодекстрина уменьшал образование первичных абдоминальных спаек после открытых общехирургических операций на 30-37% и обеспечивал уменьшение выраженности спаечного процесса в малом тазу на 30-34% после лапароскопического адгезиолиза Это позволяет рекомендовать препарат к широкому клиническому применению

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Применение 4% раствора икодекстрина для профилактики спайкообразова-ния состоит из двух этапов - промывания и вливания При лапароскопии это делается следующим образом Используется стандартная лапароскопическая система для промывания/аспирации Орошение операционного поля производится из расчета около 100 мл 4% икодекстрина на каждые 30 мин операции Еще 100 мл раствора используется для промывания места операции в ее конце После завершения операции все манипуляционные троакары извлекаются, проколы ушиваются, если установлен дренаж - то он пережимается Параумбили-кальный троакар извлекается последним, в горизонтальном положении операционного стола. Перед извлечением параумбиликального троакара, через него с помощью инструмента для промывания/аспирации в область операции вливается 1000 мл 4% раствора икодекстрина Параумбиликальный доступ ушивается Дренаж открывается в послеоперационной палате

При яапаротомии 4% икодекстрин применяется так же, как и любой другой промывной раствор Орошение операционного поля производится из расчета около 100 мл раствора на каждые 30 мин операции Еще 100 мл препарата используется для промывания места операции в ее конце К мешку с препаратом присоединяется стандартная система для внутривенных вливаний Фильтр и разъем Luer отрезаются для получения гладкой трубки, которая перекрывается зажимом Конец трубки вводится в рану Лапаротомия ушивается до трубки Перед затягиванием последних лигатур, установленные дренажи пережимаются, открывается зажим системы для внутривенных вливаний, и начинается вливали е раствора икодекстрина Затем трубка извлекается, и брюшная полость окончательно ушивается после вливания 1000 мл препарата

2 Наиболее приемлемыми методами мониторинга процесса образования спаек являются ультразвуковое исследование по предложенной методике, и минимально инвазивные вмешательства - релапароскопия и кульдоскопия (трансва-гиналъная лапароскопия)

3 Критериями диагностики и определения эффективности противоспаечного действия препаратов могут служить процентное отличие частоты успеха, который определялся, как уменьшение числа спаек на 3 локализации или на 30% (критерий FDA), балльная оценка распространенности и характера спаечного процесса по предложенной нами схеме, балльная оценка по системе Американского общества фертильности (AFS), ультразвуковая оценка спаек

4 Методика ультразвуковой диагностики спаечного процесса состоит в опре-

делении амплитуды скольжения внутренностей, как продольной дистанции, которую проходят петли кишечника или сальник при нормальном, форсированном цикле вдох-выдох, а также при мануальной компрессии брюшной стенки Положительным семиотическим критерием обнаружения спаек является амплитуда скольжения органов <1 см

Когда имеет место прямолинейное движение двух точек наблюдения, признак считается негативным, тогда как если движений нет, или они имеют угловой характер, прюнак считается положительным, несмотря на амплитуду движений

Ультразвуковое исследование выполняется в положении пациентов на спине датчиком 7-7,5 МГц над околопупочной областью Наблюдение проводится продольно и поперечно в течение нескольких дыхательных циклов между границами передней брюшной стенки и аортокавального комплекса, с целью выявления стабильного эхогенного фокуса, соответствующего либо сальнику, либо кишке, расстояние, которое этот фокус проходит (в продольной плоскости) записывается, как скольжение внутренностей Измерения движений абдоминальных внутренностей могут производиться как непосредственно в контакте с париетальной брюшиной, так и на более глубоком уровне 5 4% раствор икодекстрина уменьшает образование первичных абдоминальных спаек после открытых общехирургических операций на 30-37% и обеспечивает уменьшение выраженности спаечного процесса в малом тазу на 30-34% после лапароскопического адгезиолиза, что дает основания рекомендовать препарат к широкому клиническому применению

Список опубликованных работ по теме диссертации 1 Арутюнян Д Ю Медикаментозная и хирургическая профилактика послеоперационного спайкообразования //Эндоскопическая хирургия - 2007 т 13

1 -С 108

2 Матвеев Н JI, Арупонян Д Ю Внутрибрюшные спайки - недооцениваемая проблема (обзор литературы) //Эндоскопическая хирургия - 2007 т 13 - № 5 -С 60-69

3 Арутюнян Д Ю , Матвеев Н Л Медикаментозная и хирургическая профилактика послеоперационного спайкообразования //Медицинский Вестник Эре-буни-2007 -№2 -С 6-9

4 Матвеев Н Л, Арутюнян Д Ю, Дигаева М А Результаты применения 4% раствора икодекстрина для профилактики спаечного процесса после хирургических и гинекологических операций // Эндоскопическая хирургия 2008 т 14 -№3 -С 3-8

Арутюнян Давид Юрьевич (Армения) «Медикаментозная и хирургическая профилактика послеоперационного

сцайкообразования»

Работа посвящена изучению влияния на процесс послеоперационного спайкообразования однократного внутрибрюшного введения в конце операции 4% раствора полимера глюкозы - икодекстрина в объеме 1500 мл Препарат разрешен к клиническому применению в РФ Оценка спаечного процесса проводилась с помощью ннвазивных (повторная лапаротомия или лапароскопия) и неинвазивных методов (специальное ультразвуковое исследование) Изучение выполнялось в трех группах пациентов после открытых операций с резекцией органов, в процессе двухэтапного хирургического лечения колорекгальных опухолей и в процессе хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия В каждой группе выделялась подгруппа негативного контроля (без введения какого-либо раствора), позитивного контроля (с введением Рингер-яахтатного раствора) и основная 4% раствор икодекстрина уменьшал образование первичных абдоминальных спаек после открытых общехирургических операций на 30-37% и обеспечивал уменьшение выраженности спаечного процесса в малом тазу на 30-34% после лапароскопического адгезиолиза

Harutyunyan David Yurevieh (Armenia) «Medication and surgical prophylaxis of postoperative adhesions formation»

The work is devoted to the study of the influence of intraabdominal instillation of glucose polymer icodextnn 1500 mL 4% solution at the end of the operation on the process of postoperative adhesions formation. The preparation is approved for clinical application in the Russian Federation The estimation of the adhesive process was done by means of invasive (relaparotomy or relaparoscopy) and non-invasive methods (special ultrasound investigation) Study was earned out in three groups of patients after open operations with the resection of organs, in the process of two-stage surgical treatment of colorectal tumours and in the course of surgical treatment of tabe-pentoneal infertility In eai-h group, the subgroup of the negative control (without introduction of any solution), positive control (with introduction of Rmger-lactate solution) and main subgroup were defined 4% icodextnn solution reduced the primary abdominal adhesions formation after open surgical operations by 30-37% and provided the reduction of evidence of the pelvic adhesive process by 30-34% after laparoscopic adhesiolysis

Подписано в печать 17 04 200В г Формат 60x841/16, Уел Печ Лист1,5 Тираж 100 экз Заказ № 510 Отпечатано в типографии «ДЦ «Каретный Двор»» 101000, Москва, ул Покровка, д 12, яр 1 Тел (495) 101-01-40 Факс (495)101-01-40 •лулу а11аргтТ га

Проблема лечения спаечной болезни занимает хирургов с конца XVIII века. В' 1793 году немецкий морфолог Хунтер в своем труде «Кровь, воспаление и огнестрельные раны» описал три случая спаек кишечника, развившихся после огнестрельного ранения в брюшную полость. В России одной из первых фундаментальных работ, посвященных спайкам брюшной полости, является труд П. Добровольского «О болезни именуемой илеус» (1838). Де сятью годами позже Н.И. Пирогов выполнил первую известную нам операцию по поводу спаечной странгуляционной кишечной непроходимости. По мере увеличения количества- операций в брюшной полости резко увеличилось число больных страдающих от развития спаек, что позволило сделать вывод о необходимости травмы брюшины, как пускового механизма спаечного процесса. В'1914 году Е. Пай ер ввел в клиническую практику понятие «спаечная болезнь».

Развитие1 спаечного процесса после хирургических операций встречается часто, но недостаточно осознается, как фактор значительного риска повторных операций (Ivasson и соавт., 1997), а также интраоперационных и послеоперационных осложнений и последствий, таких как энтеротомия (van der Krabben и соавт., 2000), обструкция тонкой кишки (Ellis, 1998), хронический болевой синдром в области таза (Howard, 1993; Duffy и diZerega, 1996) и бесплодие (Monk и соавт., 1994; Liakakos и соавт., 2001). Случаи повторного обращения многих пациентов в больницы по поводу осложнений, сопровождающих спаечный процесс, также являются существенной проблемой для организаций, осуществляющих хирургическое лечение и другое медицинское обслуживание, по» причине занятости коечных мест, стоимости лечения» (Ivarrson и соавт., 1997; Ray и соавт., 1998; Beck и соавт., 2000; Menzies и соавт., 2001), продолжительности наблюдения (Beck и соавт., 2000; Coleman и соавт., 2000), необходимости комплексного хирургического лечения (Beck и соавт., 2000; van der Krabben и соавт., 2000) и дополнительной нагрузки на очередь пациентов:

Этиологические факторы спайкообразования чрезвычайно разнообразны. Среди них можно выделить механические и физические повреждения серозных покровов, ишемию органов брюшной полости вследствие нарушения кровотока, попадание инородного материала в брюшную полость и инфекционное воспаление брюшины. Все перечисленные факторы- в той или иной степени присутствуют во время выполнения хирургических операций, поэтому среди непосредственных причин, приводящих к развитию спаечного процесса в брюшной полости, на первом месте стоят оперативные вмешательства (Diamond и Freeman, 2001).

Роль инородных тел в образовании внутрибрюшных спаек не подвергается, сомнению, так как посредством таковых чужеродные частицы-изолируются* от свободной брюшной полости. Наиболее часто инородные тела попадают в брюшную полость во время.оперативных вмешательств - шовный материал,. тальк от перчаток, ворсины от марли, лигатуры, мелкие кусочки пищи и содержимое кишечника при перфорации, полых органов, а также лекарства, используемые для лечения перитонитов.

Важным этиологическим фактором спайкообразования признано внут-рибрюшное кровотечение. Воспалительная реакция в условиях гемоперито-неума принимает затяжной и прогрессирующий характер, а организация кровяных сгустков приводит к формированию грубых межорганных сращений в местах скопления свернувшейся крови:

Определенное место в образовании сращений занимает инфекция: Ее попадание в брюшную полость во. время операции или при прободении полых органов вызывает резкое воспаление брюшины. Вокруг очага воспаления подпаиваются пряди сальника, причем подавляющее большинство из них остаются фиксированными к определенному месту. Сальниковые спайки являются самыми частыми участниками спаечного процесса после перенесенного перитонита.

В'условиях инфицированной брюшной полости избыточному спайко-образованию способствует присоединение аллергического компонента со специфической: сенсибилизацией организма к тем или иным антителам.

Развитие спаечного процесса начинается во время операции и быстро^ прогрессирует. Ремезотелизация завершается к 5-7 дню, но- формирование спаек продолжается; если поврежденные, поверхности соприкасаются друг с; другом (Holmdahl и соавт., 1997; diZerega и Campeau, 2001).

Часто для ликвидации осложнений, возникших в ходе спаечного процесса; бывает необходимо корригирующее оперативное лечение; однако, дополнительное оперативное вмешательство способствует развитию новых спаек и восстановлению рассеченных спаек (Beck и соавт., 2000). До 93% пациентов, перенесших лапаротомию, имеют спайки, связанные с предшествующим оперативным вмешательством: (Menzies и Ellis, 1990);. и у 85% они формируютсязаново после адгезиолиза: (Diamond и Freeman, 2001). Более того; восстановившиеся спайки оказываются более плотнымиш являются более серьезной проблемой, чем впервые формирующиеся спайки (van der Krabben и соавт., 2000) ■

По мере более интенсивного использования хирургического вмешательства в лечении гинекологических заболеваний (в частности - бесплодия), спайки: в настоящее время, представляют все более* серьезную проблему для гинекологовр(Ео\уег и соавт., 2000); Спайки в брюшной полости встречаются у 60-90% женщин; перенесших обширные гинекологические операции; и достигают 15-20% среди причин вторичного: бесплодия: (Mischeil и Davajan, 1991; Liakakos и соавт., 2001). Спайки также приводят к возникновению болевых ощущений; являясь одной из наиболее частых причин; боли в области таза у женщин (Mischell и Davajan, 1991; Howard, 1993; Duffy and diZerega;

1996; Diamond и Freeman, 2001). Более того, первоначальная операция в одной области может привести к возникновению спаек в другой, с исходом, например, у женщин после гинекологической операции, в развитие спаечного процесса между петлями тонкой кишки с ее обструкцией (Lower и соавт., 2000).

Исследование, проведенное Институтом хирургического и клинического изучения спаечного процесса (SCAR), было направлено на эпидемиологическое изучение послеоперационного спаечного процесса путем анализа клинических случаев повторных обращений 54380 пациентов в медицинские учреждения Национальной шотландской службы здравоохранения в течение 10 лет после первичного открытого абдоминально-тазового оперативного вмешательства, проведенного в 1986 г. В исследование включали оценку влияния спаечного процесса, развившегося после первичной открытой гинекологической операции, в группе из 8849 женщин (Ellis и соавт., 1999; Lower и соавт., 2000). Результаты ясно показали, что клиническая тяжесть, распространенность спаечного процесса в случаях его послеоперационного развития, и относительный риск необходимости повторного лечения, значительны. В целом, более чем одна из трех женщин обращались за повторным лечением, в среднем, 1,9 раз в течение изученного 10-летнего периода для последующего оперативного вмешательства или по поводу возникновения нарушений, так или иначе связанных с развитием спаечного процесса (Lower и соавт., 2000).

Тогда как исследование, проведенное SCAR, с очевидностью продемонстрировало тяжесть спаечного процесса, связанного с открытыми гинекологическими операциями, данных касательно спаечного процесса после лапароскопических гинекологических операций в мировой литературе достаточно мало.

Внедрение новых методов профилактики послеоперационных спаек в практическое здравоохранение ранее было затруднено отсутствием адекватных методов оценки эффективности этих средств в клинике. Образование послеоперационных спаек оценивали в основном при повторных операциях, производимых по жизненным показаниям, а также по косвенным признакам: по результатам рентгенологического и обзорного ультразвукового исследования и по субъективным ощущениям пациентов.

Одним из путей профилактики образования послеоперационных спаек является не просто разработка наиболее рациональных методов оперативных вмешательств с использованием эндоскопической техники, лазеров, микрохирургических инструментов, электро- и термокоагуляторов, более физиологичных шовных материалов и современных полимеров, но также поиск новых подходов к самой операции, основанных на соблюдении принципов ре-конструктивно-пластической хирургии.

В течение последних 20 лет интенсивно проводятся^ исследования по разработке и изучению эффективности различных противоспаечных средств барьерного типа, которые действуют благодаря трем механизмам: гидрофлотации, скольжению и механическому разделению поверхностей.

С целью профилактики процесса спайкообразования были предложены и апробированы многочисленные лекарственные средства, которые отличались по механизму действия, способу применения и эффективности. Это были кортикостероидные препараты, а также препараты, действующие на свертываемость крови, различные ферменты, гормоны, средства для создания искусственного асцита, противоспаечные барьеры и различные физиотерапевтические методы, что косвенно свидетельствует о сложности и разнообразии патогенеза образования послеоперационных спаек.

Учитывая, что спайки являются самым частым осложнением хирургического вмешательства на органах брюшной полости, а также то, что основным этиопатогенетическим звеном процесса является повреждение брюшины и организация соединительной ткани между ее листками, наиболее перспективной является разработка средств, разграничивающих раневые поверхности, а также разработка единых протоколов исследований по оценке эффективности противоспаечных барьеров.

Однако; несмотря на'применение, как эндоскопической техники, так и других новых методов оперативных вмешательств, частота образования послеоперационных спаек остается высокой и определяет большую актуальность этой проблемы в,хирургии. Цель исследования:

Уменьшение числа послеоперационных осложнений путем разработки и внедрения способа профилактики образования спаек в брюшной полости. Задачи исследования:

1. Проанализировать частоту образования спаек у больных после'открытых и- лапароскопических хирургических и гинекологических операций. Оценить трудоемкость этапа адгезиолиза при повторных операциях.

2. Отработать неинвазивные и инвазивные методики диагностики' абдоминальных спаек.

3. Оценить течение раннего послеоперационного периода у больных, которым применено новое барьерное средство для профилактики спайко-образования на предмет хирургических осложнений, аллергических и токсических реакций.

4. Оценить продолжительность разобщения перитонеальных поверхностей 4% раствором икодекстрина и динамику резорбции препарата из брюшной полости.

5. Оценить, эффективность 4% раствора икодекстрина в* профилактике образования послеоперационных спаек.

Научная новизна исследования

Впервые, с использованием клинических инвазивных и неинвазивных способов, изучено влияние 4% икодекстрина на образование спаек после различных открытых и лапароскопических хирургических и гинекологических операций. Данное исследование позволило:

• Предложить и отработать методику ультразвуковой и кульдоскопиче-ской диагностики спайкообразования в раннем послеоперационном периоде.

• Выяснить эпидемиологию образования спаек после различных открытых и лапароскопических хирургических и гинекологических операций.

• Сравнить частоту образования послеоперационных спаек при отсутствии каких-либо* противоспаечных мероприятий, а также на фоне применения кристаллоидного и коллоидного раствора для разобщения пе-ритонеальных поверхностей.

• Доказать эффективность 4% раствора икодекстрина, по - сравнению с контролями, как средства профилактики спайкообразования. Практическая значимость исследования

Данное исследование позволило:

• Улучшить качество диагностики послеоперационных спаек.

• Оптимизировать схему профилактики послеоперационного спайкообразования с учетом полученных сведений об эффективности исследованного препарата.

• Более объективно судить об эффективности проводимой профилактики, используя сочетание инвазивных и неинвазивных методов. Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение 4% раствора икодекстрина позволяет уменьшить подпаивание петель тонкой кишки к срединному рубцу на 30-32% по сравнению с Рингер-лактатным раствором, что снижает риск послеоперационных осложнений.

2. Использование 4 % раствора икодекстрина в сочетание с методиками лапароскопических операций в гинекологии уменьшает выраженность послеоперационного спаечного процесса в малом тазу, что приводит к и уменьшению появления синдрома «тазовых болей» и бесплодия.

Реализация результатов исследования и апробация работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Московского городского онкологического клинического диспансера №1 г. Москвы, Дорожной клинической больницы им Н.А. Семашко на станции Люблино ОАО «РЖД», больницы Центросоюза РФ.

Основные положения работы и ее результаты доложены на X съезде Российского общества эндоскопических хирургов.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Объем и структура исследования

Диссертация носит клинический характер. Она состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 112 страниц машинописного текста, 23 таблицы и 6 рисунков. Список использованной литературы включает в себя ссылки на 25 отечественных и 156 зарубежных источников.

выводы

1. Наличие спаек увеличивало продолжительность операции в нашей серии, в среднем, на 21,5 мин. Непреднамеренная энтеротомия произошла в 3,8% случае при доступе в условиях спаечного процесса.

2. Методика ультразвуковой оценки амплитуды скольжения внутренностей со значением отсечки менее 1 см обладает 81% чувствительности и 91% специфичности в отношении диагностики абдоминальных спаек.

3. 4% раствор икодекстрина является безопасным препаратом: Он не влиял на заживление анастомозов, не потенцировал развитие послеоперационной внутрибрюшной и раневой инфекции, и не воздействовал на местный гемостаз. Количество хирургических осложнений в условиях применения препарата не превышало таковое в стандартных условиях.

4. За сутки по дренажу выделялось не более 30% объема 4% раствора икодекстрина. По данным ультразвукового исследования, через 96 часов после вливания в брюшной полости оставалось до 40% первоначально введенного объема 4% икодекстрина. Таким образом, клинически значимый объем препарата сохранялся в брюшной полости более 4 сут. при отсутствии дренажа и более 3 сут. в случаях, когда брюшная полость дренировалась в течение 1 сут.

5. В наших клинических группах 4% раствор икодекстрина уменьшал* образование первичных абдоминальных спаек после открытых общехирургических операций на 30-37% и обеспечивал уменьшение выраженности спаечного процесса в малом тазу на 30-34% после лапароскопического адгезиолиза. Это позволяет рекомендовать препарат к широкому клиническому применению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение 4% раствора икодекстрина для профилактики спайкообразования состоит из двух этапов - промывания и вливания. При лапароскопии это делается следующим образом. Используется стандартная лапароскопическая система для промывания/аспирации. Орошение операционного поля производится из расчета около 100 мл 4% икодекстрина на каждые 30 мин. операции. Еще 100 мл раствора используется для промывания места операции в ее конце. После завершения операции все манипуляционные троакары извлекаются, проколы ушиваются, если установлен дренаж - то он пережимается. Параумбиликальный троакар извлекается последним, в горизонтальном положении операционного стола. Перед извлечением параумбиликального троакара, через него, с помощью инструмента для промывания/аспирации в область операции вливается 1000 мл 4% раствора икодекстрина. Параумбили- -кальный доступ ушивается. Дренаж открывается в послеоперационной палате.

При лапаротомии 4% икодекстрин применяется так же, как и любой другой промывной раствор. Орошение операционного- поля производится из расчета около 100 мл раствора на каждые 30 мин. операции. Еще 100 мл препарата используется для промывания места операции в ее конце. К мешку с препаратом присоединяется стандартная система для внутривенных вливаний. Фильтр и разъем Ьиег отрезаются для получения гладкой трубки, которая перекрывается* зажимом. Конец трубки вводится в-рану. Лапаротомия ушивается до трубки. Перед затягиванием последних лигатур, установленные дренажи пережимаются, открывается зажим системы для внутривенных вливаний, и начинается вливание раствора икодекстрина. Затем трубка извлекается; и брюшная полость окончательно ушивается после вливания 1000 мл препарата.

2. Наиболее приемлемыми методами мониторинга процесса образования-спаек являются ультразвуковое исследование по предложенной методике, и минимально инвазивные вмешательства - релапароскопия и кульдоскопия (трансвагинальная лапароскопия).

3-. Критериями диагностики и определения эффективности противоспаеч-ного действия препаратов могут служить: процентное отличие частоты успеха, который определялся, как уменьшение числа спаек на 3 локализации или на 30% (критерий FDA); балльная оценка распространенности и характера спаечного процесса по предложенной нами схеме; балльная оценка по системе Американского общества фертильности (AFS), ультразвуковая оценка спаек.

4. Методика ультразвуковой диагностики спаечного процесса состоит в определении амплитуды скольжения внутренностей, как продольной дистанции, которую проходят петли кишечника или сальник при нормальном, форсированном цикле вдох-выдох, а также при мануальной компрессии брюшной стенки. Положительным семиотическим критерием обнаружения спаек является амплитуда скольжения органов <1 см. *

Когда имеет место прямолинейное движение двух точек наблюдения, признак считается негативным; тогда как если движений нет, или они имеют угловой характер, признак считается положительным, несмотря на амплитуду движений.

Ультразвуковое исследование выполняется в положении пациентов на спине датчиком 7-7,5 МГц над околопупочной областью. Наблюдение проводится продольно и поперечно в течение нескольких дыхательных циклов между границами передней брюшной стенки и аорто-кавального комплекса, с целью выявления стабильного эхогенного фокуса, соответствующего либо сальнику, либо кишке; расстояние, которое этот фокус проходит (в продольной плоскости) записывается, как скольжение внутренностей. Измерения движений абдоминальных внутренностей могут производиться как непосредственно в контакте с париетальной брюшиной, так и на более глубоком уровне.

5. 4% раствор икодекстрина уменьшает образование первичных абдоминальных спаек после открытых общехирургических операций на 3037% и обеспечивает уменьшение выраженности спаечного процесса в малом тазу на 30-34% после лапароскопического адгезиолиза, что дает основания рекомендовать препарат к широкому клиническому применению.