Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Результаты ампутаций нижних конечностей при критической ишемии

На правах рукописи

□034Э1067

КУЛАГА Виталий Александрович

РЕЗУЛЬТАТЫ АМПУТАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

2 1 ЯНВ 2010

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

003491067

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Научный руководитель

лауреат Государственной премии России доктор медицинских наук профессор ХУБУЛАВА Геннадий Григорьевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор ДУДАНОВ Иван Петрович

доктор медицинских наук профессор ИШАШОВ Анатолий Михайлович

Ведущее учреждение - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 15-февраля 2010 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

£2,

Автореферат разосл >> января 2010 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Облитерирующий атеросклероз сосудов, облитерирую-щий эндартериит и диабетическая ангиопатия занимают первое место в структуре заболеваний, приводящих к развитию критической ишемии нижних конечностей (КИНК), обусловливая высокую частоту ампутаций и связанную с ней шгаалидизацию больных. Лечение пациентов с КИНК остается актуальным и нерешенным вопросом, т.к. число таких больных го года в год увеличивается, а вместе с этим растет частота ампутаций конечностей.

Пациенты, нуждающиеся в ампутации, составляют по разным, источникам от 9,5-11,5% [Кохан Е.П., Пинчук О.В., 1995] до 45-52?/» [Мадыкеиев О.М., и соавт., 1982; O.A., Мартиросян Х.Г., Мохаммед Каллоб A.M., 2003; Шор H.A., Чумак Ю.Ф., Реука В.П., 2004] всех больных сосудистых отделений и оперированных по поводу облитерируюших заболеваний артерий. Рекон-структивно-восстановительные операции являются единственно эффективным видом лечения пациентов с КИНК, однако они остаются вмешательствами с повышенным риском для жизни больного, не всегда выполнимыми, и в 17,675% случаях завершаются ампутацией на уровне бедра [Лебедев Л.В., 1993; Дуданов И.П., и соавт., 2009; SantiHi J.D., Santilli S.M., 1999; Idi М.М., Ubbik D.T., Legemate D.A., 2006]. Типичные реконструктивные операции в 30-73,9% случаев невыполнимы из-за распространенного поражения дистального сосудистого русла с нарушением микроциркуляции, общего тяжелого состояния больных, а при наличии гнойно-некротических поражений тканей - опасности генерализации инфекции. Кроме того, эти операции в 34,7 — 87,3% осложняются тромбозами уже в раннем послеоперационном периоде [Бахритдинов Ф.Ш., Каримов 3.3., Трынкин A.B., 2001; Алуханян O.A., Мартиросян Х.Г. и соавт., 2003; Лазаренко В.А. Симоненков А.П., Лазарев Е.В., 2003; Бокерия Л.А., 2004; Гавриленко A.B., Скрылев С.И., 2005; Santilli J.D., Santilli S.M., 1999; Hafher J. et al„ 2000; SuumpioBE., 2000]. Развитие тяжелых нарушений кровообращения в конечности, не поддающихся компенсации, заканчивается выполнением ампутации. Пациенты, утратив-

шие конечность по причине сосудистого заболевания составляют до 50-80 % всех лиц нуждающихся в первичном протезировании [Кондрашин Н.И., 1988; Барсуков Ю.Н., 1992; Рене Баумгарнер, Пьер Бота., 2002].

В материалах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 1988 году отмечено, что облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает около 5% взрослого населения планеты. Возникновение новых больных с критической ишемией нижних конечностей в год достигает 1 ООО на 1 млн населения [Чупин A.B. 2002; European Workinq Group oil Critikal Leq Ischemia., 1991 ], и по данным ВОЗ, в ближайшие годы будет возрастать на 5-7%. В России КИНК регистрируется у 100— 120 человек на 100 000 жителей [Савельев B.C., и соавт., 1996]. Почти половина больных страдающих облите-рирующим атеросклерозом находится в работоспособном возрасте - от 40 до 60 лет [Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Покровский A.B., и соавт., 2000].

Пациенты с критической ишемией нижних конечностей составляют 35—64,7% от общего числа больных с облитерирующим атеросклерозом. Из них 72% обследованных имеют поражение аорто-подвздошно-бедренно-подколенно-тибиального сегмента и 28% - бедренно-подколенно-тибиального.

Консервативное лечение данной категории больных малоперспективно, поэтому в течение первого года такого лечения у 25% больных выполняются высокие ампутации конечностей [Комаров A.JI. с соавт., 2000; Donnandy J. et al., 1989; Spare P. et al., 1989]. Г1о другим подсчетам [Dor-mandy J.A., 1995], только около половины пациентов с развившейся критической ишемией избегают в течение года высокой ампутации. Смертность пациентов с КИНК в течение первого года развития синдрома составляет от 25% [Чупин A.B., 2002] до 60-70% [Покровский A.B., Зотиков А.Е., 1996]. При этом летальность после ампутации выше коленного сустава составляет 20-25%, ниже сустава - 5-10%, а через 5 лет болезни - 50-70% [Буров Ю.А., 2000; Бокерия Л.А., 2004; Степанов Н.Г., 2005; Iwai Т., 1996].

Прогноз сохранения конечности у пациентов с критической ишемией неутешителен в связи с тем, что у 64-98% больных поражение атероскле-

розом мультифокально [Покровский A.B.. и соавт., 1996; Швальб П.Г., 1997]: 60% больных имеют поражение коронарных артерий, 38% — сосудов головного мозга [Бурцева Е. П. с соавт., 1999]. Естественно, что первоочередные оперативные вмешательства проводятся на церебральных и коронарных артериях, а для хирургического лечения конечностей время оказывается нередко упущенным. В связи с этим больные с III-IV степенью ишемии нижних конечностей, сочетающейся с поражением других сосудистых бассейнов, составляют самую тяжелую группу, и ампутация конечности у них выполняется чаще всего по неотложным показаниям.

Статистика реабилитации показывает, что из числа больных с односторонними ампутациями на уровне бедра 2,3% отказываются от протезирования, 31,8% - не используют изготовленные протезы и только 65,9% больных пользуются ортопедическими изделиями. При ампутации на уровне голени не пользуются протезами 22,2% больных [Золоев Г.К., Ивацин Н.П., Литвинов-ский C.B., 1998]. При этом большинство пациентов могут ходить на протезе лишь в течение ограниченного времени. Практика показывает, что экономные ампутации часто заканчиваются нагноением с образованием обширного рубца. Такая культя становится малоопороспособной, на ней появляются изъязвления и потертости, затрудняющие ношение протеза. В связи с этим, число отказов от пользования протезно-ортопедическими изделиями остается высоким как в нашей стране [Кондрашин Н.И., 1988], так и за рубежом [Ivvai Т., 1994; Luther M., 1998]. Для решения этой проблемы необходимо максимально точно оценивать степень ишемии тканей конечностей при выборе уровня ампутации, чтобы культя имела не только первичное заживление, но и в дальнейшем была опороспособной. Таким образом, поиск путей улучшения результатов лечения данной категории больных является весьма актуальным:.

Цель исследования. Улучшить.результаты хирургического лечения и качества жизни больных с критической ишемией нижних конечностей путем обоснования адекватного уровня ампутации пораженной конечности и профилактики развития ишемических изменений в оставшейся конечности.

Задачи исследования:

1. Определить причины декомпенсации кровообращения приводящие к развитию критической ишемии конечностей при облитерирующих заболеваниях по данным 1 клиники хирургии (усовершенствования врачей) за последние пятнадцать лет.

2. Изучить распространенность окклюзирующего процесса сосудов нижних конечностей у больных с критической ишемией нижних конечностей.

3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты ампутаций, на основании которых определить хирургическую тактику для достижения первичного заживления раны с последующей полноценной и более быстрой реабилитацией.

4. Выработать меры профилактики критической ишемии оставшейся конечности.

5. Проанализировать качество жизни больных и определить основные причины их смертности.

Научная новизна. Доказана необходимость максимально раннего проведения диагностики стено-окклюзирующего поражения сосудистого русла оставшейся единственной конечности с обязательным выполнением профилактической поясничной симпатэктомии на этой стороне. Уточнены показания к достаточно высокому уровню первичной ампутации конечности для получения первичного заживления и создания опороспособной культи.

Практическая значимость исследования. Разработаны рекомендации по выполнению высокой ампутации конечности у больных с КИНК имеющих генерализованную форму атеросклероза, многоуровневое поражение сосудистого русла на фоне множественной тяжелой сопутствующей патологии. Показана необходимость проведения, сразу после ампутации, активного комбинированного (консервативного и оперативного) лечения, направленного на предотвращение потери оставшейся нижней конечности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Оптимальным уровнем ампутации конечности у пациентов с генера-

лизованным атеросклерозом и многоуровневым поражением сосудистого русла, множественной сопутствующей патологией является высокая ампутация на уровне бедра.

2. После выполнения ампутации одной конечности необходимо предпринять хирургические меры для профилактики развития критической ишемии в сохраненной конечности.

3. Летальность у больных, перенесших ампутацию конечности, зависит от уровня ее выполнения, распространенности облитерирующего атероскле-ротического процесса, тяжести сопутствующей патологии и качества лечения в отдаленном послеоперационном периоде.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии и используются в учебном процессе первой кафедры хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова BMA им. С.М. Кирова.

Апробация. Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 15 печатных работах, в том числе одна по перечню ^ ВАК Минобрнауки РФ.

Основные положения работы доложены и обсуждены на второй республиканской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии» (Сыктывкар, 2004), XXXVI всемирном конгрессе военных медиков (Санкт-Петербург, 2005), двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), тринадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007).

Объем Ii структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения и практических рекомендаций, изложена на 154 листах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 20 иллюстраций и 1 приложение. Список литературы включает 236 источников, из которых 123 изданы на русском языке и 113 - на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положен 15 летний опыт лечения 145 больных (114 мужчин и 31 женщина) с критической ишемией нижних конечностей в возрасте от 30 до 94 лет которым выполнены ампутации. Средний возраст больных составил 55,9+5,8 лет. Известна судьба всех 145 пациентов.

Локализация трофических изменений только на пальцах была у 13(8,9%) больных, на пальцах и стопе у 87(60,0%), на стопе и голени у 38(26,2%), на голени и бедре у 7(4,8%); из них у 43 (29,7%) больных была влажная, а у 102 (70,3%) сухая гангрена.

Причиной гангрены, в большинстве наблюдений явился атеросклероз - у 138 (95,2%) больных, из которых облитерирующий атеросклероз у 29 (20,0%) пациентов, а генерализованный характер поражения сосудов выявлен у 109 (75,2%) больных. Облитерирующий тромбоангиит был причиной ампутации в 2 (1,3%) случаях. Диабетическая ангиопатия без сочетания с другой патологией явилась причиной ампутации конечности лишь у 5 (3,4%) пациентов.

Продолжительность облитерирующего заболевания у 37,3% пациентов составляла менее 3 лет, у 31,7% 3-5 лет, у 13,7% 5-10 лет, более 10 лет у 17,3% больных.

Особенностью этих больных было наличие у них множественной сопутствующей патологии, значительно увеличивавшей риск оперативного вмешательства. У 81% пациентов диагностировались два и более сопутствующих заболевания. При этом патология сердечно-сосудистой системы (ИБС, СН) диагностирована у 75% больных, из которых инфаркт миокарда (ОИМ) в анамнезе отмечен у 30 (20,7%) пациентов, у 7 (4,8%) больных ОИМ был два и более раз. Легочные заболевания выявлены у 61 (42,1%) пациентов, сахарный диабет у 35 (25,5%). Остальные виды сопутствующей патологии составили 39,9%.

В среднем на одного больного в возрасте до 50 лет приходилось по 1,5 сопутствующих заболеваний, от 50 до 70 лет - по 3,1 и старше 71 года — по 3,6.

Всего было выполнено 346 оперативных вмешательств, из которых реваскуляризирукмцих операций - 113. Характеристика оперативных вме-

шательств представлена в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств (п=233).

^-~-____Уровень ампутации Виды Бедро Голень Стопа Пальцы Всего операций

Первичная ампутация 134 25 13 20 192

В том числе ампутация единственной конечности 40 6 1 47

Реампутация конечности (уровень) 30 8 3 41

Итого: 164 33 16 2.0 233

Таблица 2

Характер и число реваскуляризирующих операций (п=113).

^Степень ишемии Наименованиеойерации Не исследовалась И-А п-ь III IV Всего:

ПСЭ на стороне ампутации и 17 15 21 64

ПСЭ на противоположной стороне от ампутации 17 2 19

Шунтирование или протезирование магистральных артерий 18 10 28

Эндартерэктомия 2 2

Всего операций: 17 11 17 33 35 ИЗ

Проведение реваскуляризирующих операций у-пациентов с КИНК было ограничено из-за распространенного поражения дистального сосудистого русла, общего тяжелого состояния больных, при наличии значительных гнойно-некротических процессов, создающих опасность генерализации инфекции.

Оценка клинической картины заболевания включала изучение жалоб, анамнеза и первичного осмотра. Больные подвергались клиническому обследованию с участием терапевта, кардиолога, анестезиолога, эндокринолога, нефролога.

Лабораторные и биохимические исследования включали клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови: (сахар крови, мочевина, креатинин, С-реактивный белок, коагулограмма и лнгшдограмма).

Инструментальные методы обследования: электрокардиография в покое, зхокардиографйя, рентгенография органов грудной клетки, суточное мони-

торирование ЭКГ с АД.

Группа специальных методов обследования включала ультразвуковое

исследование сердца, органов брюшной полости, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование (УЗДАС) - всем пациентам, рентгеноконтрастную ангиографию 53 (36,6%) больным, 12 (8,2%) спиральную компьютерную томоан-гиографию (СКТА) и 19 (13,1%) пациентам магнитно-резонансную томоангиографию (МРТА), радиоизотопную ангиосцинтиграфию нижних конечностей 11 (7,6%) больным.

Поскольку 36 (24,4%) больным оперативные вмешательства производились в экстренном порядке в течении первых 2-3 часов после поступления в стационар, ангиографические исследования им не выполнялись. У 8 из 11 пациентов сцинтиграфия дала отрицательные результаты из-за задержки радиоизотопного вещества в венозной системе нижних конечностей. В связи с этим, мы отказались от использования данной методики. В обязательном порядке ангиография или ангио МРТ, СКТА выполнялась пациентам с периферической и дистальной формой поражения сосудистого русла и с сохраненной пульсацией подколенной артерии.

Рентгеноконтрастная ангиография сосудов нижних конечностей выполнялась на оборудовании фирмы "Toshiba CAS-60A" (Япония). Компьютерная томоангиография дисталъного отдела аорты и бедренных артерий выполнялась на спиральном компьютерном томографе «Somatom+4» фирмы «Siemens Volume Zoom». Магнитно-резонансная томография терминального

отдела аорты и сосудистого русла нижних конечностей, осуществлялась на магнитно-резонансном томографе «Magneton Sonata - 1,5 Тесла» фирмы «Siemens». Радионуклидное ангиосцинтиграфическое исследование проводилось на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе «Е. Cam Var» фирмы «Simens».

Сразу же после поступления больного в клинику начиналось местное лечение, которое включало в себя первичную хирургическую обработку раны с экономной некрэктомией, вскрыше и дренирование флегмон.

Предоперационная подготовка определялась срочностью выполнения операции, которая в свою очередь зависела от общего состояния пациента, размеров деструктивного процесса и, главным образом, наличия и тяжести эндогенной интоксикации. По срочности ампутаций конечностей в клинике преобладали отсроченные операции, на 6-8 день - 59 случаев (40,6%). У 50 пациентов (34,4%) ампутации конечности выполнены по срочным показаниям (в течение суток). В 36 случаях (24,8%) оперативные вмешательства произведены в экстренном порядке, в течение первых 2-3 часов после поступления больных в стационар; всем им ампутация конечностей была выполнена на уровне бедра.

Консервативное лечение было направленно на борьбу с болью, отёком конечности, инфекцией, компенсацию СД, улучшение регионарного кровообращения и микроциркуляции, реологических свойств крови, сопутствующей патологии.

Болевой синдром, приносящий физические страдания пациенту и способствующий возникновению сосудистого спазма, купировали введением анальгина, трамала внутримышечно, наркотических анальгетиков.

С целью улучшения трофики тканей внутривенно применяли спазмолитики, вазодилятаторы, препараты улучшающие микроциркуляцию и тканевой обмен: папаверин, но-шпа; никотиновую кислоту и её препараты (никошпап, компламин); аскорутин; солкосерил; аскорбиновую кислоту, в 500мл 5% глюкозы; раствор Реополиглюкина 400,0 один раз в сутки; Пентоксифиллин (Трентал-400 применяли в дозе 1200мг в сутки или внутривенно по 300-500

мг). В комплексном, консервативном лечении у 24 больных с ХИНК для улучшения региональной гемодинамики и реологических свойств крови использовали Вазопростан фирмы «Schwarz Pharma», в дозе 60 мг/сут. В 11 случаях у больных с первых минут введения вазапростана появилась выраженная болезненность в пораженной конечности, не купируемая однократным введением анальгетиков и наркотиков, что заставило отказаться от дальнейшего введения препарата.

Со дня поступления больного назначали антибиотики широкого спектра действия, затем проводили коррекцию в зависимости от результатов посева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.

На нашем опыте наиболее часто, эффективным было применение следующих пероральных схем: 1) ципрофлоксацин 0,5 х 2 раза в день + линезо-лид (зивокс) 400-600 мг каждые 12 часов; 2) ципрофлоксацин 0,5 х 2 раза в день + метронидазол 0,25 х 2 раза в день; парентеральных схем: 1) цефотак-сим 1,0 х 3 раза в день + метрогил 500 мг х 2 раза в день; 2) ампициллин 1,0 х 4 раза в день + гентамицин 80 мг х 2-3 раза в день + метрогил 500 мг х 2 раза в день; 3) ванкомицин 1,0 х 2 раза в день + метрогил 500 мг х 2 раза в день. Линкомицин из-за высокой токсичности препарата в случае необходимости применяли в моноантибиотикотерапии.

Из физиотерапевтических методов лечения у 23 больных применяли внутривенное лазерное облучение крови с длиной волны 860 нм лазера, с экспозицией 30 мин., мощностью 4-6 мВт, курсами до 10 - 12 процедур.

В процессе лечения особую роль отводим гипербарической оксигенации, как важному способу борьбы с гипоксией тканей. Гипербарическая оксигенация у 49 пациентов осуществлялась в барокамере в течение 40-60 минут(1,8-2 ата), курсом но 7 процедур и с интервалом между курсами в 10 дней.

В порядке предоперационной подготовки, интраоперационного ведения пациента, а также в послеоперационном периоде проводили коррекцию анемии и гипопротеинэмии диагностированных у 113(77,9%) больных при поступлении в стационар.

и

Объективная оценка эффективности консервативного лечения, и определение сроков ампутации достаточно сложная задача. Ориентация только на визуальную оценку прогрессирования трофических изменений не редко приводила к запоздалой ампутации и повышению ее уровня.

Большинство пациентов 128 (88,3 %) были оперированы в условиях общей анестезии. У 17 пациентов (11,7%) было предпринято выполнение вмешательства под эпидуралыюй анестезией (ЭА). Низкий процент использования ЭА был связан с тяжелой сопутствующей сосудистой патологией (ИБС, стенокардия напряжения, покоя 2-3 функционального класса) и отсутствием времени для подготовки пациента к проведению анестезии при экстренном оперативном вмешательстве.

Уровень ампутации зависел от уровня деструктивных изменений кожи и уровня окклюзии магистрального сосудистого русла.

Показания, к ампутации и экзартикуляции пальцев стопы: трофическая язва или ограниченный участок некроза располагается в области концевой фаланг и пальцев. Кровоток по задней и передней болыпеберцовой артерии сохранен.

Показания к ампутации стопы: переход гнойно-некротического процесса с пальца на стопу без поражения кожи подошвенной части стопы, с наличием признаков отграничения гангренозного процесса. Кровоток по задней болыпеберцовой артерии сохранен.

Показания к ампутации голени: некротическое поражение области голеностопного сустава, переход гангрены с пальца на стопу с поражением кожи подошвенной части стопы, отсутствие признаков ограничения гангренозного процесса. Средние показатели РСД (регионарное систолическое давление) измеряемые ультразвуковой допплерографией на заднее- большебер-цовой артерии составляют 6,6±0,36 кПа (49,3 ± ±2,7 мм рт. ст.), на подколенной артерии — 8,5 ±0,23 кПа (63,5± 1,7 мм рт. ст.).

Показания к ампутации на бедре: поражение бедренного сегмента, переход гангрены со стопы на голень. РСД на задве- болыпеберцовой артерии

— 2,8±' ±0,77 кПа (21,1±5,8 мм рт. ст.), РСД на подколенной артерии — 4,3± ±0,99 кПа (32,2 + 7,5 мм рт. ст.), либо не определяется.

Стремление к снижению уровня ампутации дистальнее, а также выполнение разреза на уровне воспаленных тканей, в последующем неизбежно приводило к необходимости выполнения реампутации конечности.

Качество жизни наших пациентов оценивалось по дополненному нами вопроснику Степанова Н.Г. (2004), по следующим критериям - форма культи, наличие фантомных болей, величина двигательной нагрузки оперированной конечности, физическая активность пациента, наличие интереса к жизни, социальное положение, возможность профилактической ¡медикаментозной терапии основного заболевания, продолжительность жизни.

Результаты изучали при личном осмотре пациента в клинике или с помощью телефонного опроса и переписки. При этом градаций качества жизни было две — удовлетворительная и не удовлетворительная. Удовлетворительная оценка ставилась в том случае, если 75.% критериев были положительными. Средний срок наблюдения составил 7,5 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ У 62,7% больных длительность облитерирующего заболевания превышала три года, а у 73(50,3%) обследованных деструктивные изменения тканей до ампутации нарастали в течение последних трех месяцев, что обусловлено низкой осведомленностью больных о характере имеющегося у них заболевания.

Анализ локализации поражения артериального русла на стороне ампутированной конечности показал, что в 71,0% случаев больные имели многоэтажную, а в 13,8% центральную формы окклюзирующего атеросклеротического процесса. Периферическая форма диагностирована только у 15,2% пациентов.

Сравнительный анализ поражения магистральных сосудов обеих конечностей выявил, что с повышением уровня стено-окклюзиорующего процесса на одной конечности увеличивается частота поражения сосудистого русла и на контрлатеральной конечности. У 124 (85,5%) больных имелось поражение магистральных сосудов обеих конечностей на различном уровне,

что потребовало в течение 5 лет ампутации единственной конечности в 35,8% случаях. Одностороннее поражение артериального русла диагностировано лишь у 21 (14,5%) пациента. Из них у 5 пациентов - с диабетической ангиопатией, у 2 больных - с облитерирующим тромбангиитом, у 14 - обли-терирующим атеросклерозом.

Выполнение реконструктивных операций на магистральных артериях у 30 пациентов проводились на фоне Ш-1У степени ишемии, с выраженным, распространенным, "многоэтажным" атеросклеротическим процессом. После операций у всех оперированных развился тромбоз шунтов, нарастала интоксикация . В раннем послеоперационном периоде ампутации произведены у 14-ти из этих больных, а в течение года после операции еще 16 пациентам. По нашим данным при окклюзии двух артерий голени тромбоз бедренно-подколенного шунта возникает в первые 2 недели после операции в 46,7% случаев. Реконструктивная операция на магистральных артериях бедра и голени при ишемии IV степени ни в одном случае не дала положительного эффекта, наоборот, повысила уровень ампутации у тех пациентов, у которых изначально имелись показания для выполнения «малых» ампутаций. Из 30 пациентов, перенесших восстановительные операции на артериях, у 26 (92,8%) больных окончательным уровнем ампутации явилась средняя треть бедра.

Поясничная симпатэктомия с целью профилактики артериальной ишемии конечности была выполнена 83(57,2%) больным. Благоприятный первичный результат операции отмечен у 38 (45,7%) пациентов (в 19 случаях больные имели II-А степень ишемии, еще в 19 поясничная симпатэктомия производилась на стороне единственной конечности). Из них в 8 случаях произведены ампутации конечностей считавшихся ранее здоровыми, а еще 11 больных относительно благополучно прожили без ампутации рубеж в 5 и 10 лет. В нашем исследовании у 19 пациентов, перенесших ампутацию конечности сочетающуюся с ПСЭ на стороне оставшейся нижней конечности, где признаков ишемии до ампутации конечности не определялось, не отме-

чали ухудшения состояния в сохранившейся конечности. Таким образом, ПСЭ у 13,1% пациентов позволила сохранить компенсированное кровоснабжение единственной нижней конечности, и больные относительно благополучно прожили без ампутации рубеж в 5 лет.

Неблагоприятный первичный результат ПСЭ отмечен у 44 (54,3%) пациентов с ишемией конечности II- БДИ и IV степени, у которых после операции усилилась ишемия, что потребовало выполнить ампутации.

Первичные ампутации одной конечности, на уровне бедра произведены у 94 (64,8%) пациентов, на уровне голени - у 19 (13,1%), на уровне стопы - у 12 (8,3%), и у 20 (13,8%) больных выполнены экзартикуляции пальцев. Ампутации единственной конечности на различных уровнях, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, выполнены 47 (32,4%) больным.

Всего у 145 больных развилось 109 обших и местных осложнений. Число местных осложнений — 73(67,6%) преобладало над общими — 36(33,0%). Частота местных осложнений уменьшалась с повышением уровня ампутации: при ампутации бедра осложнения были у 27(23,4%) из 115 больных; при ампутации голени — у 18(72,0%) из 25 пациентов; при ампутации стопы — у 10(83,3%) из 12 больных; при экзартикуляции пальцев — у всех 14 пациентов возникли осложнения. Все общие осложнения возникли у больных имевших в анамнезе ИБС, ОНМК, ТЭЛА.

У 51 пациента с произведенными «экономными» ампутациями в послеоперационном периоде 41(80,4%) больному вьгаолненены реампутации культей конечностей: в раннем - 21(41,2%) пациенту, в отдаленном - 20(39,2%) больным. В 30 случаях (58,8%) возникла необходимость в выполнении реампутации культи конечности на уровне бедра. Положительный исход «малых» ампутаций конечностей был у 21(14,5%) пациента, из которых у 18 изначально диагностирована периферическая.форма поражения артериального русла.

Ампутации, выполненные ниже уровня компенсированного кровотока, определяемого при клиническом исследовании, УЗДС (магистральный, измененный магистральный кровоток по подколенной артерии), ангиографии,

КТАГ и МРТА приводили к повторным операциям. Отсутствие «запаса прочности» в кровоснабжении (кровотока по подколенной артерии и не менее двух артерий голени), т.е. должной жизнеспособности ткани с достаточным кровоснабжением при агрессивном течении атеросклероза не обеспечивает регенеративных процессов тканей после операции.

Когда поражение артериального русла имеет периферическую форму без деструктивных проявлений на голени и редкие обострения с деструктивными изменениями на пальцах и стопе относительно легко купируются ме-дикаментозно, можно с большей вероятностью рассчитывать на хороший результат «экономных» ампутаций.

Анализ частоты курсов и характера лечения в отдаленном послеоперационном периоде после ампутаций показал, что только 32(23,3%) пациента проводили курсы консервативной терапии в стационаре, из которых после ампутации обеих конечностей - лишь 6(4,3%) человек. Принимали лекарства нерегулярно 82(59,8%) пациента, остальные 23 (16,8%) человека лекарствами не пользовались. Ни у одного больного после выписки из стационара не проводилось систематического изучения сосудистого русла в сохраненной конечности и, при необходимости, адекватного комплексного (консервативного, оперативного) лечения. В результате прогрессирование облитери-рующего заболевания привело к ампутации единственной конечности у 52 (35,8%) больных.

Анализ качества жизни пациентов поле ампутаций показал, что ни у одного из наших пациентов после выписки из стационара не было патологической формы культи, т.е. она была приемлема к протезированию. У 21% больных в отдаленном периоде наблюдались фантомные боли разной интенсивности. Реампутации в связи с болевым синдромом не выполнялись, боли купировались ненаркотическими анальгетиками. Из 137 больных за помощью в получении протеза обратились только 73(53,3%) пациента, из которых получили протез 68(49,6%) человек, 5(3,6%) было отказано из-за тяжелой сопутствующей патологии. Ссылаясь на тяжелое общее состояние, не позволяющее

им использовать ортопедическое изделие 64(46,7%) пациента сочли нецелесообразным заказывать протез. Из получивших протез пользовались им только 55(40,1%) пациентов, из них постоянно только 28(20,4%) больных, остальные пациенты использовали его крайне редко. Следовательно, 109 (79,6%) больных отказались пользоваться протезом, что совпадает с данными других исследователей (Кондрашин Н.И., 1988; Биед Дж.Д., 1998; Степанов Н.Г. 2004; вееЛгеп Ш.В. е! а1., 1989). Сочетали передвижение на протезах и костылях 55(40,2%) пациентов, 78(56,9%) человек передвигались только на кресле-коляске и были неподвижными 4(2,9%) больных. Подавляющему числу обследованных больных - 88,3%, требовалась частичная помощь посторонних лиц, и по социальному обеспечению. Лишь 8,7% больных смогли вернуться к той или иной профессиональной деятельности.

Средняя продолжительность жизни пациентов после ампутаций составила 45 + 1,5 мес.

В раннем послеоперационном периоде летальность составила 5,5% (умерли 8 пациентов). В течение трех лет после ампутации погибли 37,2% больных. Через пять лет после ампутаций выживаемость составила 49,0%. Общая смертность наших больных за 15 летний период составила 56,5 %, и была связана с распространенностью атеросклеротического заболевания, тяжестью сопутствующей патологии и отсутствием в послеоперационном периоде комплексного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Причиной декомпенации кровообращения в конечностях при КИНК в 95,2% случаев являлся облитерирующий атеросклероз, который у 75,1% больных имел генерализованный характер.

2. Одностороннее поражение магистральных артерий при критической ишемии нижних конечностей диагностировано только в 14,5% случаях, в остальных 85,5% наблюдений выявлен выраженный, распространенный и на оставшуюся конечность атеросклерогический процесс, прогрессирование которого в 35,8%) случаев привело к ампутации единственной конечности.

3. Уровень ампутации конечности и техника её выполнения должны гарантировать не только первичное заживление раны, но и формирование функционально полноценной, опороспособной культи для последующей более полноценной реабилитации. С этой целью вполне оправданно повышение уровня ампутации.

4. После ампутации одной конечности необходимо проводить активное комбинированное лечение, направленное на предотвращение потери оставшейся единственной конечности. С этой целью целесообразно превентивное выполнение поясничной симпатэктомии на стороне сохраненной конечности сразу после ампутации (без выписки пациента из стационара), либо одновременно с выполнением ампутации, что позволяет сохранить опороспособной единственную нижнюю конечность на протяжении 5 лет у 13,1% больных.

5. У 59,8%) пациентов перенесших ампутацию качество жизни неудовлетворительное. Только 49,6% больных, нуждающихся в протезировании, изготовили протезы, а пользовались ими регулярно лишь 20,4%. Смогли вернуться к профессиональной деятельности 8,7% пациентов.

6. Ранняя послеоперационная летальность составила 5,5%. Общая летальность больных за пятнадцатилетний период наблюдений достигла 56,5%, и зависела от распространенности атеросклеротического процесса, тяжести сопутствующей патологии и эффективности комплексного лечения в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .

1. При отсутствии экстренных показаний к ампутации, больные с критической ишемией нижних конечностей должны быть подвергнуты комплексному клиническому обследованию с участием терапевта, кардиолога, анестезиолога и других специалистов. Для успешного проведения ампутации, необходима предоперационная подготовка, включающая дезинтоксикацию, компенсацию сердечной, легочной недостаточности, ликви-

дацшо анемии и гипопротеинемии, что необходимо продолжать в ин-траоперационном и послеоперационном периодах.

2. Оптимальным уровнем ампутации у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и многоуровневым облитерирующем процессе следует считать ампутацию на уровне бедра, что способствует уменьшению послеоперационных осложнений, получению первичного заживления, созданию функционально полноценной опороспособной культи конечности.

3. Для профилактики развития критической ишемии на единственной конечности необходимо: изучение распространенности поражения сосудистого русла в обеих конечностях; выполнение превентивной ПСЭ на стороне сохранившейся конечности одновременно с выполнением ампутации или в раннем послеоперационном периоде, до выписки пациента из стационара.

4. После выписки из стационара за больными перенесшими ампутацию конечности при критической ишемии необходимо: диспансерное наблюдение с оценкой динамики прогрессирования окклюзирующего заболевания; ежегодное обследование и лечение в условиях дневных и специализированных стационаров; своевременное выполнение реконструктивных сосудистых операций до развития критической ишемии оставшейся конечности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Баутин А.Е. Особенности анестезиологического обеспечения операций при критической ишемии нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС / А.Е. Баутин, В.А. Кулага, Г.Г. Хубулава, А.Б. Сазонов, Н.Г. Лукьянов // Новые технологии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Бюл. НИИ кардиологии им. В.А. Алмазо-ва. - СПб. - 2004. Т. II, № 1. - С. 210-212.

2. Сазонов А.Б. Критическая ишемия нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста / А.Б.Сазонов, Г.Г. Хубулава, KJI. Козлов, В.А. Кулага, Н.Г. Лукьянов, A.A. Макаров // Материалы итоговой конференции кафедры Внутренних болезней №2 СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб. - 2004. - С.92-94.

3. Кулага В.А. Консервативная терапия при острой критической ишемии нижних конечностей у пациентов пожилого возраста страдающих ИБС / В.А. Кулага, Г.Г. Хубулава, А.Б. Сазонов, K.JI. Козлов, Н.Г. Лукьянов // Материалы 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием. - «Проблемы геронтологии и гериатрии». — Сыктывкар. -2004. - С.214-215.

4. Кулага В.А. Результаты ампутаций нижних конечностей при критической ишемии у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС / В.А. Кулага, Хубулава Г.Г., Сазонов А.Б., Козлов К.Л., Н.Г. Лукьянов // Материалы 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием. - «Проблемы геронтологии и гериатрии». - Сыктывкар. -2004. - С.202-203.

5. Сазонов А.Б. Алгоритм и тактика обследования больных пожилого и старческого возраста с критической ишемией конечности, страдающих генерализованным атеросклерозом / А.Б. Сазонов, Г.Г. Хубулава, KJI. Козлов, В.А. Кулага, Н.Г. Лукьянов // Материалы 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием. - «Проблемы геронтологии и гериатрии». - Сыктывкар. - 2004. - С.220-221.

6. Кулага В.А. Первичная ампутация нижней конечности при критической ишемии у пожилых пациентов / В.А. Кулага, Г.Г. Хубулава, А.Б. Сазонов, К.Л. Козлов, Н.Г. Лукьянов, A.A. Макаров // Материалы 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием. -«Проблемы геронтологии и гериатрии». - Сыктывкар. - 2004. - С.230-231.

7. Кулага В.А. К вопросу о неадекватной помощи пациентам с об-лигерирующеи патологией сосудов нижних конечностей на догоспитальном этапе / В.А. Кулага, Г.Г. Хубулава, А.Б. Сазонов, К.С. Аветисян // Материалы 12-го всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - «Сердечнососудистые заболевания» - Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -Москва.-2006.-С. 143.

8. Сазонов А.Б. Распространенность атеросклеротического поражения контрлатеральной конечности в зависимости от уровня ампутации / А.Б. Сазонов, Г.Г. Хубулава, В.А. Кулага, К.С. Аветисян // Материалы 12-го всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - «Сердечно-сосудистые заболевания». - Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Москва. - 2006. - С. 143.

9. Кулага В.А. Этиология критической ишемии нижних конечностей / В.А. Кулага, Г. Г. Хубулава, А.Б. Сазонов, К.С. Аветисян // Материалы 12-го всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - «Сердечнососудистые заболевания». - Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -Москва.-2006.-С. 144.

10. Ерофеев A.A. Гибридные операции в хирургии облитерирующего атеросклероза нижних конечностей / A.A. Ерофеев, Г.Г. Хубулава, А.Б. Сазонов, К.В. Китачев, В.А. Кулага, C.B. Никитин // Материалы 13-го всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - «Сердечно-сосудистые заболевания» - Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - Москва. - 2007. - С. .98.

11. Игнатьев Е.И. Оптимальный уровень ампутации конечности у пациентов с генерализованной формой атеросклероза / Е.И. Игнатьев, Г.Г. Хубулава, А.Б. Сазонов, К.В. Китачев, В.А. Кулага // Материалы 13-го всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - «Сердечно-сосудистые заболевания» - Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (тезисы докладов). - Москва. - 2007. - С. 99.

12. Кулага В.А. Ампутация конечности, что дальше? / В.А. Кулага, А.Б. Сазонов, Г.Г. Хубулава, К.В. Китачев, Е.И.Игнатьев //Материалы 13-го всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов - «Сердечнососудистое заболевания» - Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. -Москва. - 2007. - С. 99.

13. Китачев К.В. Особенности патогенеза хронической ишемии нижних конечностей у пациентов старших возрастных групп / К.В. Китачев, Г.Г. Хубулава, А.Б. Сазонов, В.А. Кулага, K.J1. Козлов, Д.Л. Юрченко, Н.Г. Лукьянов, Н.Н. Яковлев // Успехи геронтологии. - 2008. Т.21, № 1. - С. 97-100.

14. Khubulava G.G. Social adaptation of patient with obliterating atero-sclerosis after amputayion / G.G. Khubulava, A.B. Sazonov, V.F. Khlebov, V.A. Kbulaga // XXXVI World Congress on Military Medicine. International Cooperation in the Field of Military Medicine: Present and Future. Scientific abstracts. 511 June - St. Petersburg, Russia. - 2005. - P. 122-123.

15. Sazonov A.B. The remote results of amputations due to critical ischemia of the lower extremities / A.B. Sazonov, G.G. Khubulava, V.F. Khlebov, V.A. Khulaga // XXXVI World Congress on Military Medicine. International Cooperation in the Field of Military Medicine: Present and Future. Scientific abstracts. 5-11 June - St. Petersburg, Russia. - 2005. - P. 141.

Формат 60x84/16 Заказ № 9

Типография BMA им. C.M. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность работы

Успехи реконструктивной сосудистой хирургии последних десятилетий в значительной степени решают проблему хирургического лечения больных с ишемией нижних конечностей. Однако, лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) остается актуальным и нерешенным вопросом, т.к. число таких больных из года в год, увеличивается, а вместе с этим растет число ампутаций конечностей. Пациенты нуждающиеся в ампутации, составляют по разным источникам от 9,5-11,5% [Кохан Е.П., Пинчук О.В., 1995] до 45-52% [Мадыкенев О.М., и соавт., 1982; О.А., Мартиросян Х.Г., Мохаммед Каллоб A.M., 2003; Шор Н.А., Чумак Ю.Ф., Реука В .П., 2004] всех больных сосудистых отделений и оперированных по поводу облитерируюших заболеваний артерий. Облитерирующий атеросклероз сосудов (ОАС), облитерирующий эндартериит, диабетическая ан-гиопатия занимают первое место в структуре заболеваний, приводящих к развитию трофических нарушений дистальных отделов конечностей, обусловливая высокую частоту ампутаций и связанную с ней инвалидизацию больных. Реконструктивно-восстановительные операции являются единственно эффективным видом лечения пациентов с КИНК, однако они остаются вмешательствами с повышенным риском для жизни больного, не всегда выполнимыми, и в 17,6—75% случаях завершаются ампутацией на уровне бедра [Лебедев Л.В., 1993; Evans W.E., 1990; Santilli J.D., Santilli S.M., 1999; Idi M.M., Ubbik D.T., Legemate D.A., 2006]. Типичные реконструктивные операции в 30-73,9% случаев невыполнимы из-за распространенного поражения дистального сосудистого русла с нарушением микроциркуляции, общего тяжелого состояния больных, а при наличии гнойно-некротических поражений тканей — опасности генерализации инфекции. Кроме того эти операции в 34,7-87,3% осложняются тромбозами уже в раннем послеоперационном периоде [Бахритдинов Ф.НТ., Каримов 3.3., Трынкин А.В., 2001; Алуханян О.А., Мартиросян Х.Г. и соавт., 2003; Лазаренко В.А. Симоненков

А.П., Лазарев Е.В., 2003; Бокерия Л.А., 2004; Гавриленко А.В., Скрылев С.И., 2005; Santilli J.D., Santilli S.M., 1999; Hafher J. et al., 2000; Suumpio BE., 2000]. Развитие тяжелых нарушений кровообращения в конечности, не поддающихся компенсации, заканчивается выполнением ампутации. Пациенты, утратившие конечность по причине сосудистого заболевания составляют до 50-80% всех лиц нуждающихся в первичном протезировании [Кондрашин Н.И., 1988; Барсуков Ю.Н., 1992; Рене Баумгарнер, Пьер Бота., 2002].

В материалах Всемирной организации здравоохранения в 1988 году отмечено, что облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает около 5% взрослого населения планеты. Возникновение новых больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) в год достигает 1000 на 1 млн населения [Чупин А.В. 2002; European Workinq Group on Critikal Leq Ischemia., 1991], и в ближайшие годы будет возрастать на 5—7%. В России критическая ишемия нижних конечностей регистрируется у 100— 120 человек на 100 000 жителей [Савельев B.C., и соавт., 1996]. Почти половина больных, страдающих облитерирующим атеросклерозом, находится в работоспособном возрасте — от 40 до 60 лет [Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Покровский А.В., и соавт., 2000].

Пациенты с критической ишемией нижних конечностей составляют 35-64,7% от общего числа больных с облитерирующим атеросклерозом. Из них 72% обследованных имеют поражение аорто-подвздошно-бедренно-подколенно-тибиального сегмента и 28% — бедренно-подколенно-тибиального. С повышением уровня поражения артерий конечностей повышается и частота сочетанного поражения других сосудистых бассейнов (коронарных, брахиоцефальных и висцеральных артерий) [Комаров А.Л., Пан-ченко Е.Л., Деев А.Д., и соавт., 2000; Luther М., 1998]. Именно у последней категории больных течение заболевания отличается быстрым развитием гангрены конечности и значительной летальностью после вынужденных высоких ампутаций [Леменев В.Л., 1989; Бахритдинов Ф.Ш., Каримов 3.3.,

Трынкин А.В., 2001; Chan К.М., Tan E.S., 1990; European Workinq Group on Critikal Leq Ischemia., 1991; Luther M., 1998].

Консервативное лечение при критической ишемии нижних конечностей малоперспективно, поэтому в течение первого года такого лечения у 25% больных выполняются высокие ампутации конечности [Комаров A.JT. с соавт., 2000; Dormandy J. et al., 1989; Spare P. et al., 1989]. По другим подсчетам [Dormandy J.A., 1995], только около половины пациентов с развившейся КИНК избегают в течение года высокой ампутации конечности. Смертность пациентов с КИНК в течение первого года развития синдрома составляет от 25% [Чупин А.В., 2002] до 60-70% [Покровский А.В., Зотиков А.Е., 1996]. При этом летальность после ампутации выше коленного сустава составляет 20—25%, ниже сустава — 5-10%, а через 5 лет болезни — 50—70% [Буров Ю.А., 2000; Бокерия Л.А., 2004; Степанов Н.Г., 2005; Iwai Т., 1996].

Ампутация нижних конечностей — это крайняя мера в комплексном лечении при развитии стойких нарушений артериального кровообращения, не поддающихся восстановлению [Лебедев Л.В., с соавт., 1989; Степанов Н.Г., 2007]. Например, в США количество ампутаций в последние 20 лет колеблется от 19 до 30 на 100 000 человек в год [Kalra М., 2001]. Финские хирурги, приводя данные по двум городам Seibaoki и Ahtari, за период с 1997 по 2000 год, пришли к выводу, что частота ампутаций конечностей по поводу критической ишемии снизилась с 29,5 до 15,2 на 100 000 населения. В то же время, по сведениям Московского городского бюро нетрудоспособности, в Москве ежегодно проходят освидетельствование около 4500 пациентов после ампутаций нижних конечностей.

Прогноз сохранения конечности у пациентов с критической ишемией нижних конечностей неутешителен в связи с тем, что у 64—98% больных поражение атеросклерозом мультифокально [Покровский А.В. и соавт., 1996; Швальб П.Г., 1997]: 60% больных имеют поражение коронарных артерий, 38% — сосудов головного мозга [Бурцева Е.П. с соавт., 1999]. Естественно, что первоочередные оперативные вмешательства проводятся на церебральных и коронарных артериях, а для хирургического лечения конечностей время оказывается нередко упущенным. В связи с этим больные с TTT-TV степенью ишемии нижних конечностей, сочетающейся с поражением других сосудистых бассейнов, составляют самую тяжелую группу, и ампутация конечности у них выполняется чаще всего по неотложным показаниям.

Традиционно считается, что сохранение максимально большего сегмента конечности является одним из важнейших принципов выполнения ампутаций [Кохан Е.П. и соавт., 1992; Ruckley C.V. et al., 1991; Sarin S. et al., 1991]. При анализе имеющихся публикаций, выясняется, что мнения и результаты лечения у хирургов и ортопедов значительно расходятся, что связано с большей концентрацией больных с облитерирующей патологией у ортопедов в период реабилитации. Первичное протезирование конечности, даже при благоприятном состоянии культи, длится несколько месяцев [Кон-драшин Н.И., 1988; Stem Р.Н., 1998] и требует больших денежных и временных затрат ортопедов-протезистов и психологического, морально-волевого напряжения от самого пациента.

Статистика реабилитации показывает, что из числа больных с односторонними ампутациями на уровне бедра 2,3% отказываются от протезирования, 31,8% - не используют изготовленные протезы и только 65,9% больных пользуются ортопедическими изделиями. При ампутации на уровне голени не пользуются^ протезами 22,2% больных [Золоев Г.К., Ивацин Н.П., Литвиновский С.В., 1998]. При этом большинство пациентов могут ходить на протезе лишь в течение ограниченного времени. Практика показывает, что экономные ампутации часто заканчиваются нагноением с образованием обширного рубца. Такая культя становится малоопороспособной, на ней появляются изъязвления и потертости, затрудняющие ношение протеза. В связи с этим, число отказов от пользования протезно-ортопедическими изделиями (ПОИ) остается высоким как в нашей стране [Кондрашин Н.И., 1988], так и за рубежом [Twai Т., 1994; Luther М., 1998]. Для решения этой проблемы необходимо максимально точно оценивать степень ишемии тканей конечностей при выборе уровня ампутации, чтобы культя имела не только первичное заживление, но и в дальнейшем была опороспособной.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения и качества жизни больных с критической ишемией нижних конечностей путем обоснования адекватного уровня ампутации пораженной конечности и профилактики развития ишемических изменений в оставшейся конечности.

Задачи исследования:

1. Определить причины декомпенсации кровообращения приводящие к критической ишемии конечностей при облитерирующих заболеваниях по данным клиники за последние пятнадцать лет.

2. Изучить распространенность окклюзирующего процесса сосудов нижних конечностей у больных с критической ишемией нижних конечностей.

3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты ампутаций, на основании которых определить хирургическую тактику для достижения первичного заживления раны с последующей полноценной и более быстрой реабилитации.

4. Выработать меры профилактики критической ишемии оставшейся конечности.

5. Проанализировать качество жизни больных и определить основные причины их смертности.

Научная новизна работы.

На основании анализа уровня и характера распространенности обли-терирующего поражения артерий, осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, причин реампутаций культей конечностей уточнены показания к достаточно высокому уровню первичной ампутации конечности для получения первичного заживления и создания опороспособной культи. Доказана необходимость максимально раннего проведения диагностики стено-окклюзирующего поражения сосудистого русла оставшейся единственной конечности с обязательным выполнением профилактической поясничной симпатэктомии на этой стороне.

Практическая значимость работы.

Разработаны рекомендации по выполнению высокой ампутации конечности у больных с КИНК имеющих генерализованную форму атеросклероза, многоуровневое поражение сосудистого русла, на фоне множественной тяжелой сопутствующей патологии.

Показана необходимость проведения, сразу после ампутации, активного комбинированного (консервативного и оперативного) лечения, направленного на предотвращение потери оставшейся нижней конечности.

Основные положения, выносимые на защиту:

Оптимальным уровнем ампутации конечности у пациентов с генерализованным атеросклерозом и многоуровневым поражением сосудистого русла, множественной сопутствующей патологией является высокая ампутация на уровне бедра.

После выполнения ампутации одной конечности необходимо предпринять хирургические меры для профилактики развития критической ишемии в сохраненной конечности.

Летальность у больных, перенесших ампутацию конечности, зависит от уровня ее выполнения, распространенности облитерирующего атероскле-ротического процесса, тяжести сопу тствующей патологии и качества лечения в отдаленном послеоперационном периоде.

Апробация и внедрение результатов работы.

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 15 печатных работах.

Основные положения работы доложены и обсуждены на второй республиканской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии» (Сыктывкар, 2004), XXXVI всемирном конгрессе военных медиков (Санкт-Петербург, 2005), двенадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2006), тринадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии в 1-ой клинике хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии, используются в учебном процессе первой кафедры хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии МО РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения и практических рекомендаций, изложена на 154 листах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 20 иллюстраций и 1 приложение. Список литературы включает 236 источников, из которых 123 изданы на русском языке и 113 - на иностранных языках.

выводы

1. Причиной декомпенсации кровообращения в конечностях при КИНК в 95,2% случаев являлся облитерирующий атеросклероз, который у 75,1% больных имел генерализованный характер.

2. Одностороннее поражение магистральных артерий при критической ишемии нижних конечностей диагностировано только в 14,5% случаях, в остальных 85,5% наблюдений выявлен выраженный, распространенный и на оставшуюся конечность атеросклеротический процесс, прогрессирование которого в 35,8% случаев привело к ампутации единственной конечности.

3. Уровень ампутации конечности и техника её выполнения должны гарантировать не только первичное заживление раны, но и формирование функционально полноценной, опороспособной культи для последующей более полноценной реабилитации. С этой целью вполне оправданно повышение уровня ампутации.

4. После ампутации одной конечности необходимо проводить активное комбинированное лечение, направленное на предотвращение потери оставшейся единственной конечности. С этой целью целесообразно превентивное выполнение поясничной симпатэктомии на стороне сохраненной конечности сразу после ампутации (без выписки пациента из стационара), либо одновременно с выполнением ампутации, что позволяет сохранить опороспособной единственную нижнюю конечность на протяжении 5 лет у 13,1% больных.

5. У 59,8% пациентов перенесших ампутацию качество жизни неудовлетворительное. Только 49,6% больных, нуждающихся в протезировании, изготовили протезы, а пользовались ими регулярно лишь 20,4%. Смогли вернуться к профессиональной деятельности 8,7% пациентов.

6. Ранняя послеоперационная летальность составила 5,5%. Общая летальность больных за пятнадцатилетний период наблюдений достигла 56,5%, и зависела от распространенности атеросклеротического процесса, тяжести сопутствующей патологии и эффективности комплексного лечения в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отсутствии экстренных показаний к ампутации, больные с критической ишемией нижних конечностей должны быть подвергнуты комплексному клиническому обследованию с участием терапевта, кардиолога, анестезиолога и других специалистов. Для успешного проведения ампутации, необходима предоперационная подготовка, включающая дезинтоксикацию, компенсацию сердечной, легочной недостаточности, ликвидацию анемии и гипопротеинемии, что необходимо продолжать в интраоперацион-ном и послеоперационном периодах.

2. Оптимальным уровнем ампутации у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и многоуровневым облитерирующем процессе следует считать ампутацию на уровне бедра, что способствует уменьшению послеоперационных осложнений, получению первичного заживления, созданию функционально полноценной опороспособной культи конечности.

3. Для профилактики развития критической ишемии на единственной конечности необходимо: изучение распространенности поражения сосудистого русла в обеих конечностях; выполнение превентивной ПСЭ на стороне сохранившейся конечности одновременно с выполнением ампутации или в раннем послеоперационном периоде, до выписки пациента из стационара.

4. После выписки из стационара за больными перенесшими ампутацию конечности при критической ишемии необходимо: диспансерное наблюдение с оценкой динамики прогрессирования окклюзирующего заболевания; ежегодное обследование и лечение в условиях дневных и специализированных стационаров; своевременное выполнение реконструктивных сосудистых операций до развития критической ишемии оставшейся конечности.