Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Резидуальная легочная гипертензия после хирургической коррекции ревматических митральных пороков сердца и ее лечение ингибитором ангиотензинпревращающего фермента

На правах рукописи УДК :616.12 - 008.331.1. - 085 - 052 - 089: 616.24

ЕРМАКОВ Александр Игоревич

РЕЗИДУАЛЬНАЯ ЛЁГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ РЕВМАТИЧЕСКИХ МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА И ЕЁ ЛЕЧЕНИЕ ИНГИБИТОРОМ АНГИОТЕНЗИНПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА

(кардиология -14.00.06)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва,1997

\

^ # #

Работа выполнена в ММА им.И.М.Сеченова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, В.И.Ершов

Лауреат Государственной премии доктор медицинских наук А.С.Иванов

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Н.А.Палеев доктор медицинских наук, профессор В.С.Моисеев

Ведущее учреждение: Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И.Пирогова

Защита диссертации состоится «. .».

1997 г

в. . .час на заседании диссертационного совета Д.074.05.01

при ММА им. И.М.Сеченова (119881,Москва, ул.Б.Пироговская, д.2/6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им.И.М.Сеченова (119881, Зубовская площадь, д. 1)

Автореферат разослан «. . .» . . . . 1997 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В.И.Подзолков

Общая характеристика исследования

AKTi8fll>!lQfilb .Проблемы. Одним из осложнений естественного течения ревматических митральных пороков (РМП) сердца является лёгочная гипертензия (ЛГ). (В.Я.Незлин, 1969, В.Х.Василенко,1983, В.И.Маколкин; I9S6; Л.Ф.Коноплёва, Е Л. Ревуцкий, 1990;

A.Coumard, 1950, H.R.Frazer, R.Tumer, 1956; J.C.Lener. E.W.Hancock, D C Harrison, 1985, и др.). На территории бывшего СССР радикальной хирургической коррекции изолированных РМП подвергаются 3-4 тыс. больных в год, из них у 60-80% имеет место ЛГ различных степеней (В.Я.Незлин, 1969, В.Х. Василенко, 1983, В.И Маколхин, 1986, и др.). В настоящее время высокие технические возможности кардиохирургии позволяют проводить коррекцию порока даже при крайней степени декомпенсации, но и в таких случаях проведение функциональных проб у них после операции выявляет сохранение сердечной недостаточности высоких функциональных классов. Причиной этого может быть явная или скрытая резидуальная ЛГ, которая, закрепляясь на морфологическом уровне, становится самостоятельной «лёгочно-васхулярной болезнью» н течение её происходит по собственным законам (Н.М.Амосоа ,1990, C./yWagenwoort, 1988). В современной литературе практически отсутствуют сведения о течении ЛГ после операции, её обратимости, возможности обратного развития, подходах к лечению.

Наиболее ценным диагностическим методом количественной оценки ЛГ является зондирование полостей сердца с манометрией (В. И. Сандриков, 1980; Б.А.Константинов, В.И.Сандриков, В.Ф.Яковлев, 1986; E.Braunwald,1995), однако этот метод технически сложен, небезопасен, требуег дорогостоящего оборудования и подготовленного персонала.

Одним из наиболее часто используемых методов, позволяющих количественно оценивать степень ЛГ, является допплер-эхокардиографический (З.В.Зарецкий,

B.В.Бобков, Л.И.Ольбинская, 1979; Али Садек Али, 1988; В.И.Коледёнок, В.П.Захаров, 1992; Feigenbaum Н.,1981; A.Kirabataki с соавт., 1983; Yock P.G.,1984; F.Moreno et я1., 1985; Shiller, 1990, и др.). Эти методы также не лишены недостатков, в первую очеррдъ обусловленных неточностью оценки истинного давления » лёгочной артерии (ЛА) на основании измерения среднего, с неточностью результатов измерения пикового давления в ЛА при наличии трикуспидальной недостаточности, если она обусловлена органическим поражением клапана, и т.д. В связи с этим представляется актуальным разработка общедоступных неинвазивных методов оценки состояния гемодинамики малого круга кровообращения (МКК).

Таким образом, несомненно актуальным представляется выявление факторов риска резцдуалыюй ЛГ и количественная оценка ЛГ до операции с целью определения

показаний к возможно более раннему назначению патогенетической терапии этим па «иентам, направленной на снижение сосудистого сопротивления в МКК. Всё вышесказанное определяет цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является изучение степени выраженности и ос о бенностей течения резидуальной легочной гипертензии у пациентов с ревматическим! митральными пороками сердца в раннем и отдалённом послеоперационном периодах I определение значения ингибиторов АПФ в её лечении.

Задачи исследования.

1. Изучить лёгочную гипертензню у больных с изолированными РМП при помоип неинвазипнмх методов обследования (ЭКГ, ЭХО-КГ) и выявить параметры, характер ные для различных её исходных степеней.

2. Сопоставить выявленные параметры неинвазивного обследования с показателя ми центральной гемодинамики, определёнными прямым (инвазивым) методом.

3. На основании полученных данных сопоставления выбранных инвазивных и н< инвазивных методов обследования разработать наиболее оптимальные н достоверны количественные критерии для неинвазивной оценки степени лёгочной гипертензии.

4. Изучить влияние радикальной хирургической коррекции РМП на гемодинамик МКК шгтраоперацнонно и через 24 часа после операции.

5. Выявить на основании сопоставления исходных данных неинвазивного обследов« ния и показателей центральной гемодинамики после коррекции РМП факторы риск резидуальной ЛГ по степеням её выраженности.

6. Оценить терапевтический эффект ингибитора АПФ ренитека на динамику резид; (Юной ЛГ и состояние больных в различные сроки после операции.

Научная новизна.

Проведено сравнительное изучение диагностической ценности основных рутш ных методов обследования (ЭКГ и ЭХО-КГ) Для оценки степени ЛГ в сопоставл нии с параметрами центральной гемодинамики, измеренными непосредственно в •ремя операции методом зондирования полостей сердца.

Установлено, что наиболее точными для определения степени ЛГ являются п раметры, отражающие степень гипертрофии ПЖ, полученные при электро- и эх( кардиографическом исследованиях. Это послужило основанием для внедрения практику комплексной неинвазивной программы, позволяющей по количественны значениям амплитуд зубцов ЭКГ и линейным размерам полостей сердца количес венно оценивать степень ЛГ у пациентов с РМП.

' Ц|учгно влияние хируртческон коррекции РМГ1 на лё| очный кровоток у пациентов с РМП. Писрвые показано, что на операционном столе лишь у 9% больных давление в лёт очной артерии нормализуется. У остальных сохраняется резидуальная ЛГ различных степенен, что говорит о стабильности изменений в лёгочных сосудах.

Впервые определён ряд факторов риска развития резидуальной ЛГ I и Н-П1 степеней.

В работе впервые показано положительное терапевтическое действие на лёгочный кровоток н толерантность к физической нат"рузке, при применении ингибитора АПФ решчека (М$0) при лечении резидуальных расстройств кровообращения после хирур! ичегкой коррекции РМП.

Практическая значимость.

Разработана комплексная неинвазивная программа опенки степени ЛГ у больных РМП. Определены количественные параметры ЭКГ и ЭХО-КГ, характерные для ЛГ различных степеней.

Выведены уравнения, позволяющие рассчитывать давление в лё[очной артерии на осиованин измерения амплитуды зубца и линейного размера ПЖ. измеренного по ЭХО КГ. Предложен расчётный показатель для оценки величины общепёгоч-ною сопротивления на основании основных параметров ЭКГ и ЭХО-КГ. Выявлены предикторы риска различных степенен резидуальной ЛГ.

Продемонстрирована эффективность терапии ингибитором АПФ ренитеком в лечении синдрома резидуальной Л Г.

Неинваэивность и доступность комплексной программы обследования позволяют рекомендовать её для количественной оценки степени ЛГ в стационарах и поликлиниках, а также для динамического наблюдения за больными. Представляется также целесообразным рекомендовать ингибиторы ЛПФ для длительной терапии этой категории больных.

Внедрение в практику. Основные результаты исследования внедрены в работу отдела хирургии сердца НЦХ РАМН и клиники Госпитальной Терапии 1-го лечебного факультета ММЛ им. VI.М.Сеченова.

Положения, выносимые на эашнту. 1. ЛГ - частое осложнение естественного течения РМП. Её выраженность н про-грессирование ухудшают состояние больных РМП, усугубляют тяжесть сердечной недостаточности, ухудшают отдалённый прогноз после операции.

2 Для количественной оценки степени ЛГ целесообразно применение неннвазивных методов обследования - ЭКГ и ЭХО-КГ.

3. Радикальная хирургическая коррекция недостаточна для нормализации давления • МКК, и в подавляющем большинстве случаев после операции сохраняется ЛГ, т«жесп> которой зависит ог исходного состояния больных.

4. Для коррекции резидуальной ЛГ целесообразно применение ингибитора АПФ - реннтека.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

АшмЯмшч работы, Основные положения работы были доложены и обсуждены на Всероссийском пульмонологическом конгрессе (Новосибирск, 1-4 июля 1996 г.), на итоговой конференции молодых ученых и специалистов Московской Медицинской Лкалечин им. Н.М.Сеченова, посвященной 150-летию Госпитальной Терапевтической Клиники (Москва, 30 октября 1996 г.), на 111 Всероссийском съезде сердеч-но-сосуднстых хирургов (Москва, 17-20 декабря 1996 г.), на совместном заседании кафедры внутренних болезней №2 1-го лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова и отдела хирургии сердца НЦХ РАМН (Москва, 30 мая 1997 г.).

Объём и структура рабу ты. Диссертация изложена на страницах машинописною текста, иллюстрирована схемами, рисунками и таблицами, состоит из введения, обзора л1гтературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего оте-чествмшых и зарубежных источника.

Основное содержание работы В работе проведен анализ 98 больных ревматическими митральными пороками сердил, осложнёнными ЛГ. оперированных в отделении хирургии сердца НЦХ РАМН с 1987 по 1996 г. Проамялтировано 30 случаев собственных наблюдений и 60 архивных историй болезни.

Среди папистов было мужчин 41 (41,8%), женщин 57 (58,2%), то есть в 1,39 раза больше .Возраст больных колебался от 12 до 64 лет и в среднем составил 39,47 ± 1,1 лет.

Большинство -34 пациента (34,7%) страдали «чистым» митральным стенозом, наличие митрального порока с преобладанием стеноза имело место у 18 (18,4%) пациентов, а с преобладанием недостаточности - у 13 (13,3%). Сочетание митрального порока с поражением трикуспидальиого клапана отмечено у 18 больных (18,4%). У 17 пациенте« (17,3%) выявлен тромбоз левого предсердия. У одного пациента имела место дис-

функция lipoma мшралыюю клапана и сочетание её с недостаючносгью трикуспи-дальною клапана.

Обследование больных включало выяснение жалоб, сбор анамнеза, уточнение степени якшвносги ревматизма, электро- и эхокарднографию, исследование функции внешнего дыхания, ннтраоперационное измерение показателей внутрнсердечной гемодинамики до и после коррекции порока, мониторное слежение за показателями центральной гемодинамики и производительности сердца с помощью катетера Swan-Ganz в течение 24 часов после операции.

У 100% больных имела место одышка, у 23% в покое и у 77% при физической нагрузке. Утомляемость беспокоила всех пациентов, 96% больных беспокоила слабость. Цианоз отмечался у всех пациентов, из них при физической нагрузке - у 31,5%,а в покое - у 68,4%. На чувство перебоев в работе сердца жаловались 87,8% больных, боли в области сердца различного характера имелись у 23,4% пациентов. Мерцательная аритмия имела место у 63,3% больных, длительность её составила от I мес. до 25 лети в среднем была 40,89 + 6,66 мес. Длительные гипертермии имели место у 6,1% пациентов, а 7,1% пациентов имели в анамнезе перенесённый инфекционный эндокардит. Тром-бозмболический синдром по типу нарушения мозювого кровообращения проявился у 6,1% пациентов, у всех них имела место мерцательная аритмия.

Тяжесть состояния больных оценивалась по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиолоюв (NYHA). У 35,7% пациентов имела место сердечная недостаточность III функционального класса , а у 6-1,3% - IV функционального класса ,то есть их состояние можно было расценить как сред нетяжёлое, или тяжёлое.

Всем пациентам в условиях кардиоплегии выполнена радикальная хирургическая коррекция порока. 46 пациентам (46,9%) выполнены разпичнме клапаносберегающие операции. Из них у 24 (24,5%) выполнена открытая митральная комнссуротомия. В остальных случаях выполнены операции одновременно на митральном и трихуспидалъ-ном клапанах: у 10 (10,2%) пациентов открытые митральная и трикуспидальная комнссуротомия, у 6 (6,1%) - открытая митральная комнссуротомия и пластика по де Вега , а у 3 (3,1%) - выполнена митральная и трнкуспидальная комнссуротомия с пластикой трёхстворчатого клапана по де Вега. Остальным 52 пациентам произведено протезирование поражённых клапанов сердца.

При исследовании ФВД оценивались минутный объём дыхания, жизненная ёмкость лёгких, показатель максимальной вентиляции лёгких, индекс Тиффно-Вотчала, резервные объёмы вдоха и выдоха. Полученные результаты характеризовали по выраженности отклонения от должных значений, определяемых г.о таблицам, рекомендованным ВНИИП (по Р.Ф.Клементу с соавт.).

Запись ЭКГ прошяо/пшась nd общепринятой методике; электрокардиограмму записывали в 12 стандартных отведениях. Регистрировались нарушения ритма и проводимости, положение электрической осн сердца. Оценивалась степень гипертрофии миокарда правою и левою желудочков.

Комплексное экокарлиофафическое исследование включало в себя одномерную, двухмерную и допплертхокарлнографию. Определяли конечный диастолический и конечный систолический размеры левого желудочка, толщину миокарда задней стенки левого желудочка в диастолу, экскурсию движения задней стенки и межжелудочковон перегородки в систолу, ширину просвета корня аорты, линейный размер левого предсердия, размер правою желудочка, скорость раннего диастолического прикрытия передней створки митрального клапана, общую экскурсию митрального клапана, диаметр митральною отверстия. Качественные и количественные характеристики клапана, полученные с помощью двухмерной ЭХО-КГ и ДЭХО-КГ позволяли судить о наличии фибром ил»! кальцкист створок, вегетации, сращений по комиссурам, подклапанных сращений, позволяли оценить регургитацию на клапанах.

С помощью инвазивных методов исследования гемодинамики все пациенты исследовались до и непосредственно после коррекции порока. У 15 пациентов гемодинами-чсские показатели оценивались в течение суток, включая операционный и ранний послеоперационный периоды. Ннтраоперацнонно у всех больных измеряли давление е камерах сердца и магистральных сосудах с одновременной регистрацией объёмно! скорости кровотока на аорте, рассчитывали показатели сократительной функции мио карда.

Для проведения мониторинга центральной гемодинамики в течение суток до нача ла основного этапа операции в правые отделы сердца вводили двухпросветный катете типа Swan Ganz. С помощью метода термодилюции определяли сердечный выброс. В< личины обшелег очного (ОЛО), лёгочного артериолярного (ЛАС) и общего периферт ческого сопротивлений (ОПС) рассчитывали по формуле Пуаэейля. По результатам hi ходкого измерения центральной гемодинамики все больные были разделены на 3 rpyi пы в зависимости от исходной степени легочной гипертекст. Для оценки её степени качестве основонолатающгн мы приняли классификацию J.W.Kitklin по отношению ni ковых систолических давлений в правом н левом желудочках сердца (Рпж/Плж). В группу (п=33) вошли больные с Рпж/Рлж 0,3-0,45, во 2 группу (п=46)с Рпж/Рлж >0,4 0,7, в 3 группу (п -19) с Рпж1 Рлж > 0,75.

22 пациентам с различными степенями резидуапьной ЛГ проводилась терапия nj паратой «Renitek» , предоставленным фирмой Merck Sharp & Dohme. Оценивалась д намика клинических симптомов, толерантность к физической нагрузке в пробе с доз

рованНой 6-минумюй ходьбой, динамика общепринятых лабораторных показателен, показателей ЭКГ и ЭХО-КГ. а также давления в ПЖ, определяемого прямым и доп-плеропским методом, и ПЖ/ЛЖ. Состояние больных н показатели лабораторных и инструментами!!.!* исследований оценивались перед началом терапии, через 3 и 6 месяцев.

Статистическая обработка полученных данных произведена на персональном компьютере с использованием пакетов статистической обработки программ Excel и Stat-graphics с использованием параметрических и непараметрическнх статистик. Различия считали достоверными при 95%-иом уровне значимости.

Анализ зависимости степени ЛГ от группы порока показал, что наиболее часто ЛГ

высокой стотгни имена место у шишто? р «чшим» «шрглмшч ср?да

лиц t Ш С1М1БИЫП ЛГ наличие РМП 1 (пмсчню в 63% елучш - у 12 нацнеимв из 19.РМП П-в у пациентов со И степенью ЛГ наличие РМП I группы зафиксировано в 56,5% (у 26 из 46), сочстанный митральный порок с преобладанием стеноза (РМП 11) -в 24% (11 больных), а таковой с преобладанием недостаточности (РМП III) - в 19,5% (9 , больных). В под[руппе больных с I степенью наличие РМП I зафиксировано в 51,5% случаев(17 больных), РМП II - в 21,2% (7 больных), а РМП III - в 27,3% (9 больных). Ни у одного из пациентов с 111 степенью ЛГ не было зафиксировано наличие изолированной митральной недостаточности, или митрального порока с преобладанием недостаточности. Это говорит о большей значимости высокого градиента давления на моральном клапане в формировании высоких степеней ЛГ по сравнению с митральной регурппацнгй.

При исследовании влияния активности ревматического процесса на степень ЛГ выявлено, что активность ревматического процесса достоверно (р < 0,05) чаще имеет место среди пациентов с III степенью ЛГ, чем со II, а при 90%-м уровне значимости -активность ревматизма достоверно чаще встречается среди пациентов с III степенью ЛГ, чем у 1аковых с I степенью. Активность ревматизма зафиксирована в I группе у 39,4% больных, во 2 группе - у 32,5%, а в 3 группе - у 58% больных. Возможно, наряду с нарушениями гемодинамики, связанными с клапанным поражением в формировании ЛГ играет роль васкулит сосудов МКК.

Все обследуемые пациенты имели тяжёлую сердечную недостаточность - Ш или IV функционального класса по классификации NYHA; установлена достоверная зависимость степени ЛГ и сердечной тяжести. Сердечная недостаточность IV функционального класса в I группе имела место в 48,5% (16 больных) больных, во 2 группе - в 65,3% (30 больных), а в 3 группе - в 84,3% (16 больных). Различия между всеми группами статистически значимы (р<0,05).

Проведённое исследование ФВД у пациентов трёх трупп не выявило достоверных различий в измеренных показателях; во всех группах отмечены нарушения вентиляции, выряжающиеся в отклонении основных параметров от должных величин. Значение ДО достоверно отличалось от средних значений его нормальной величины (р<0,001 для трёх групп больных) Отмечено снижение резервных возможностей аппарата внешнего дыхания, что характеризуется снижением резерва лёгочной вентиляции, которое мы также зафиксировали у наших пациентов, причём во всех группах отклонение его от средней величины нормального значения (р <0,001 для всех степеней Л Г). Эти два механизма представляют собой наиболее универсальные и наименее специфичные компенсаторные реакции аппарата внешнего дыхания. В конечном итоге это приводит к изменениям ЖЕЛ и МВЛ. По полученным н?ми данным, ЖЕЛ была значительно снижены во всех трёх группах пациентов; полученные значения достоверно отличались от средних нормальных показателей (р<0,0001 для всех трёх трупп). Выявленные изменения ФВД соответствовали рестриктнвным, что можно объяснить снижением эластических свойств лёгочной ткани вследствие венозного застоя, поражения лёгочных сосудов и ннтерстицнапыю! о фиброза.

Анализ ЭОС у больных с РМГ1. осложнёнными ЛГ, показал, что отклонение ЭОС вправо достоверно чаще имело место среди пациентов с III степенью ЛГ, чем с 1 (р<0,05) и И (р<0,01) степенями. Следующее по частоте отмеченное положение ЭОС-вертикальное. Среди пациентов с 1 степенью ЛГ доля лиц с вертикальным положением ЭОС составила 27.2%,со И степенью - 23,9%, а с III степенью - 5,2%.

При исследовании влияния ритма на формирование ЛГ выявлено, что среди пациентов с ЛГ I степени мерцательная аритмия встречается наиболее часто - в 78,8% (26 больных из 33). а среди больных с ЛГ III степени - наиболее редко, в 47,4% (9 больных из 19). причем зависимость ритма от степени ЛГ у пациентов с ЛГ 1 и Ш степени была статистически значимой (р<0,05). Возможно, при появлении МЛ может уменьшаться выраженность активного ретроградного тока крови из ЛП в лёгочные вены.

При исследовании влияния зависимости степени Л Г и нарушений внутрнжелудоч-ковой проводимости выявлено, что чаще всего (63,2%) нарушения проводимости по ПНПГ в виде как неполной, так и полной блокады ПНПГ встречались у пациентов с 111 степенью ЛГ; из них частичная-блокада имела место у 47,4% пациентов, а полная блокада ПНПГ- у 15,8%, в то время , как наименьшая доля пациетттов с частичной блокадой ПНПГ приходится на группу со II степенью ЛГ (23,9%); пациентов с полной блока дой ПНПГ в этой группе было 2,17% (1 пациент из 46). Среди пациентов с ЛГ 1 степени частичная блокада ПНПГ зафиксирована в 33,3% случаев (I I из 33 больных). Пол нал блокада ПНПГ зафиксирована у 3,03% пациентов(1 из 33). Нарушение проводимо

сти в системе 111 НИ встречалось достоверно чаще срели пациентов с 111 степенью ЛГ, чем среди таковых со II (р<0,01) и I (р=0,05) степенью ЛГ. Таким обратом, право-грамма и нарушения проводимости в системе ПНПГ moi ут косвенно свидетельствовать о возрастающей перегрузке ПЖ по мере увеличения степени Л Г.

Сопоставление параметров ЭКГ и данных центральной гемодинамики выявила достоверное увеличение амплитуд зубцов Rvi, Sv¿, Pu rio мере нарастания степени ЛГ. Среднее значение амплитуды зубца Р во II стандартном отведении составило у больных с ЛГ I степени 2,14 +. 0,15 мм, при ЛГ II степени - 2,35 + 0,12 мм , и при III степени -3,11 ±_ 0,24 мм, причём достоверно отличались значения между 2 и 3, а также между I и 3 группами (р<0.05). По мере увеличения степени Л Г достоверно увеличивается ам-

гоштудз ?у6ш Ryi |!ip¡! ЛГ 1 9tf- ?$» ± 0:3 мм, !! 61:- \?Л ± П/' мм ;Ш ?г- Ш5 ± !.? мм) и §v6 (при ЛГ I ti.- 4,41 i 0,9 мм, li &t.~ 5,81 + (U мм ,lil tt- 1,i\ ± 1,5 mu), à m*8

арифметическая сумма амплитуд Rvi f Sví (при ЛГ I ст.- 5,5 ± 0,89 мм, П ст.- 7,1 _+ 0,9 мм, Ш ст.- 15,7 ± 2,6 мм). Аналогичные данные получены при опенке параметров ЭХО-КГ. По мере нарастания степени ЛГ уменьшалась площадь митральною отверстия, которая в I группе составила в среднем 10,3 i 2,32 мм', а в 3 группе - 8,19 ± 1,93 мм1 (рС0,001); увеличивался днастолическнй градиент давления на МК ( 11,28 ± 3,47 мм рт.ст в I группе и 17 ± 7,71 мм рт.сг в 3 группе; р< 0,001) и давление в ЛП, измеренное прямым методом.

Увеличение размеров ЛП отмечено во всех группах, однако статистически значимых различии между ними не отмечено.

По мерс увеличения степени ЛГ зафиксировано достоверное увеличение размера ПЖ, которое у пациентов с I степенью Л Г составило 2,19 i 0,55 см, со 11 степенью -2,44 ± 0,66 см, а с 111 степенью - 3,24 ± 0,69 см, причём различия среднего размера ПЖ были достоверными между группами пациентов с 1 и 111 степенями ЛГ (р < 0,001) и между группами со 11 и 111 степенями (р<0,01).

Пами получены уравнения линейной регрессии, отражающие достоверную зависимость амплитуды Rvi и линейного размера ПЖ от степени ЛГ, и предложены номограммы для количественной оценки степенн ЛГ у больных с РМП (рис. 1,2). Также нами предложена номограмма для расчёта ОЛС (рнс.З), определяемого на основании неинва-зивных исследований.

ПЖ/ЛЖ = 0,0202 Rvi+ 0,6494; г= 0,53, р<0,01 ПЖ/ЛЖ = 0,0874 ПЖ (см) + 0,3614; г= 0,4, р<0,01 ОЛС,«,.« 5,63 ПЖ + 1,59 Rv, + 0,2 EF + 0,54 S м.о.+ 4,36

Зависимость между расчётным показателем и величиной ОЛС, измеренной при зондировании полостей сердца, описывается уравнением:

Зависимость соотношений пиковых систолических давлений в ПЖ к ЛЖ и Ну1

рис.1.

1,4

*

0,8 0,6 0.4 0.2 0

» ♦

^ Л«

у = 0,0874х + 0,3514 Я = 0,4

1 -I

2 4 ПЖ, мм

Зависимость ПЖ/ЛЖ от ЭХО-КГ размера ПЖ у больных РМП и ЛГ

рис.2

Зависимость расчётного и измеренного показателей ОЛС у больных РМП и ЛГ

Рис.3

ЭЛС (лип сек см ') - 76,676ОЛС^с + 407,ЯЗ ОЛС,,*, + 446,44; г= 0,71, р<0,01

По мерс иарастшшя степени Л Г у больных с РМП отмечается также достоверное уменьшение КДР н КСР ЛЖ вслелствие роста лёгочного сосудистого сопротивления, по приподиг к уменьшению предна|рузки на ЛЖ, снижению ударного обьёма.

Из параметров иптраоперацнонной гемодинамики наиболее значимыми в оценке ггепенн ЛГ япляется давление в ЛА, среднее давление в ПГ1 и ЛП, интегральный пока-ютель ПЖ/ЛЖ.

ч

По мере сужения левого атриовентрнкулярного отверстия, роста градиента давления на МК - происходит увеличение ОЛС, ЛАС, что приводит к повышению давления 9 МКК, ПЖ н ПП, развитию правожелудочковон недостаточности, снижению проиэ-зодителыгости работы сердца.

Так, среди больных, у которых течение порока было осложнено I степенью ЛГ, среднее значение ОЛС составило 246,2 + 89,7 дин- с- см 5, что превышает норму в 1,1 раза, П тгененью - 476 + 35,7 дин- с- см 5, что превышает норму в 2,16 раза, Ш степенью -760 ± 100 дин- с- см \ что превышает норму в 3,5 раза. Среднее значение величшты лё--очно-артернолярного сопротивления (ЛАС) среди больных с I степенью ЛГ составило 166,3 .+ 52,1 дни с- см'.что практически совпадает с верхней границей нормы, со П сте-тенью - 321,6 ± 24,6 дин- с- см ', что выше нормы в 2 раза, а с ГП степенью - 475 ± 56 щи- с- см', чю выше нормы в 3 раза. Эти величины достоверно различались между »семи группами пациентов. Также статистически значимые различия были выявлены в отношении ОЛС/ОПС между всеми группами больных. Так, среди больных с I стЛГ :то среднее значение составило 0,12, со П - 0,21, а с Ш -0,35. Эти различия характер и->уют морфологические изменения как тотального лёгочного сосудистого русла , так и та уровне резистнвнмх сосудов.

При исследовании динамики величин сосудистых сопротивлений у пациентов с различными степенями ЛГ выявлено, что во всех группах имеет место лить частичная цормалша

пня лёгочного кровотока, связанная с резндуальными морфологическими изменениями неточных сосудов. Среди больных с I степенью Л Г ОЛС в среднем снизилось на 13%, а ПАС - на 1IV»; различия в величинах этих показателей среди этой группы больных до и после операции были статистически незначимы, близки к нормальным до операции и практически нормализовались после устранения препятствия на уровне левого венозного устья. Среди пациентов, у которых течение порока было осложнено исходно II тгатенью ЛГ, операция сразу же приводит к значимому снижению ОЛС и ЛАС засчёт устранения на операционном столе препятствия на уровне левого атрновентрихуляр-

ною отверстия: O'lC снижается на 29% (р<0,01), а ЛАС снижается па 28% (р<0,01). Срелн пациентов с исходной 111 степенью Л Г значение ОЛС уменьшается на 37% !р<0,05), а ЛЛС ма 35% (р<0,01), и, тем не менее, и после коррекции порока, эти показатели остаются значительно повышенными, хотя среднее давление в ЛП практически нормалиэуегся уже на опсраиионном столе (уменьшается на 48%; р<0,0001).

Устранение клапанного дефекта приводит к снижению ПЖ/Л^Ж во всех группах больных. В I ipynne отмечается его уменьшение с 0,4 до 0,38; степень уменьшения составляет S% и статистически иезначимо. Во 2 группе ПЖ/ЛЖ уменьшилось с 0,56 до 0,45 и уменьшение составило -20%(р< 0,0001), в 3 группе - с 0,85 до 0,61; уменьшение составило 28% (р < 0,0001).

По мере роста исходной степени ЛГ имеют место нарастающее снижение производительности сердца вследствие нарушения механизма Франка-Старлинга; стойкое закрепление же ЛГ приводит к сохраняющемуся снижению их и после устранения клапанного дефекта.

После коррекции порока давление в МКК нормализовалось только у 9% больных, тогда как у остальных больных сохранялась резидуальная ЛГ. Это также заставляет думать о стабильности ЛГ у этих больных, в связи с чем полной нормализации давления в МКК не произошло.

Мошгтсрнмг центральной гемодинамики в течение 24 часов после коррекции показал, что из 8 пациентов с 1 степенью ЛГ последняя сохраняется у 5(62,5%) больных, у 1(12,5%) - уровень давления в МКК через 24 часа нормализовался, у 1(12,5%) - степень Л Г повысилась до П, и у 1(12,5%) пациента - до Ш. Этот пациент имел исходно Ш степень Л Г, и у него интраоперационно произошло снижение степени ЛГ до I. У 5 пациен тов со I! сгепеныо ЛГ" гемодинамика в МКК не изменилась. Также у единственного i исследуемой группе пациента с III степенью ЛГ и через 24 часа после коррекции сохра няется резидуальная ЛГ Ш степени.

Для выявления факторов риска резидуалыюй ЛГ исследуемая выборка разделен! на 2 группы; количество пациентов в ней составило 88. В первую вошли 45 больны: (51%), у которых после коррекции имела место резидуальная ЛГ 1 степени (ПЖ/ЛЖ О' 0,3 до 0,45), во вторую группу - 43 пациента (49%), у которых зафиксировано наличи резидуальной ЛГ П-1П степени (ПЖ/ЛЖ больше 0,45). Во вторую группу вошли 3 больных со П степенью Л Г и четверо с ЛГ Hi степени.

Показатели центральной гемодинамики достоверно изменяются в зависимости о степени выраженности митрального стеноза, приводящего к градиенту давления н МК в диастолу, степени нарушения кровообращения и активности ревматическог процесса. Площадь митрального отверстая в I группе составила 22,5 ± 2,8 мм1, во

группе 14,5 + 1,4 мм', что достоверно (р<0,05) меньше, чем в I ipynne. Градиент давления на МК в I группе больных составил 12,3 + 0,Х мм рг ст., а во 2 группе - 15,5 _± 0,9 мм рт.ст (р <0,05). Оценка исходной стадии сердечной недостаточности показала, что у больных I ?руппы сердечная недостаточность Ш ст. имела место у 21(47%), а IV ст.- у 24(53%) больных, в то время, как во 2 группе преобладали больные с более тяжёлым течением болезни: сердечная недостаточное». IV сг. имела место у 31(72%) больных, что достоверно (р<0,05)чаще, чем в 1 группе.

Параметр М + m миним.знач. максим.знач.

ЛЛ сист.,мм рт.ст. 48,7 ± 2,01 28 105

ПЖ/ЛЖ 0,49 + 0,02 0,3 1

Rvi, мм 4,3 ± 0,7 1 25

ПЖ, см 2 + 0,11 0,8 4,3

S м.о.,мм 1 22,5 + 2,8 5 85

EF, мм 10,4 ±0,4 6 18

общ.экск. МК, мм 22,4 + 0,8 12 43

МОД, л/мин 7,5 + 0,4 1.4 16,5

Таблица 1.

Факторы риска резидуальной ЛГ I степени, выявленные у пациентов, оперированных

по поводу РМП.

Параметр М± m миним.знач. максим.знач.

Л А сист.,мм рт.ст. 64,7 ±2,4 37 110

ПЖ/ЛЖ 0,68 + 0,03 038 137

Rvi, мм 7 +■ 0,84 1 30

ПЖ, см 3±0,13 1.1 5,2

S м.о .мм г 14,5 ±0,2 г 80

EF, мм 8,44 ± 0,3 5 12

общ.экск. МК, мм 19,1 + 0,7 12 31

МОД, п / мин 9,2 ± 0,6 3,4 19

Таблипя 2.

Факторы риска речилуальной ЛГ 11-111 степени, выявленные у пациентов, оперированных по поводу РМП.

Показатели пеппвазивных исследований до операции достоверно отличались в двух группах. Отклонение ЭОС вправо зафиксировано в I группе в 62% случаев (у 28 пациентов),что достоверно (р<0,05) реже, чем во 2 группе, где правограмма имеет место а 79% случаев (у 34 больных). У больных двух групп достоверно отличались значения а также линейный размер ПЖ, измеренный эхокардиографически (табл.49). У больных I группы среднее значение амплитуды Нлм составило 4,3 ± 0,7 см, а у больных 2 группы - 7 ± 0,8 см (р<0,05). Линейный размер ПЖ у больных I группы составил 2 ± 0,11 см, а у больных 2 группы - 2,8 ,± 0,13 см (р<0,05). Среди проанализированных параметров

ФВД у больных двух ipynn пашетическн значимые различия зафиксированы в значе ниях МОД- В I ipyrinc ею среднее значение составило 7,5 ± 0,4 л/мин, а во 2 фуппе -9,2 + 0,6 л/мин (р<0.()5). что прежде всего объясняется большей тяжестью состояни) больных 2 группы и большей выраженностью у них гипервентиляции вследстви! одышки. Описанные достоверно различающиеся параметры мы считаем факторам! риска развития резнлуальной Л Г различных степеней и предлагаем для прогнозирова ния степени Л Г после операции.(табл. 1,2).

Анализ средних показателей центральной гемодинамики выявил достоверные раз личия величин лавпения в ЛА, Г1П, ЛП, а также и ПЖ/ЛЖ, ОЛС, ЛАС между двум: группами.

Наибольшая динамика гемодннамичсош ПОШЭТОТЙ ПрОШОШПЙ В ГруПП? бОЛЬ пых с резидувлыюй JII I пепаш. После коррекции пороки пиковое ьиемлическое да! ленне в ЛА в 1 группе уменьшилось на 15% (р<0,01), его значение составило 41,1 ± 1, мм рт.ст.. Значимой динамики же этого показателя во 2 группе не отмечено, его сре,д нее значение составило 59,6 ,± 2,1 мм рт.ст. Уменьшение среднего давления в ЛА I ПЖ/ЛЖ в обеих фунпах было статистически значимым. Среднее давление в ЛА в группе уменьшилось на 24%(р<0,001) и составило 22,1 _± 0,6 мм рт.ст., в 2 группе зна ченне этого показателя уменьшилось на 22% (р<0,001), составило 28,9 ±_ 0,9 мм рт.ст ПЖ/ЛЖ в I группе уменьшилось на 22% (р<0,001) и составило после операции 0,38 j 0,01, а во 2 tpynne динамика этого показателя хотя и была статистически значимо] (р<0,01), но степень уменьшения составила лишь 5%. Значение ПЖ/ЛЖ во 2 групп после операции составило 0,57 ± 0,02. После коррекции порока отмечена достоверна динамика ОЛС и ЛАС в обеих группах: в I группе ОЛС уменьшилось на 28% (р<0,0! Ii составило 240.R _± 23.8 дин- с- см \ Во 2 группе ОЛС уменьшилось на 20%, и его зш чение составило 430,7 + 39,8 дин- с- смs. ЛАС в 1 группе уменьшилось также на 284 (р<0,05), ею значение составило 165,1 дин- с- см' и было нормальным. Во 2 групп ЛАС уменьшилось на 254'» (р<0,05), но его значение оставалось повышенным и cocti вило 290,4 _+ 23,1 дин с- см'. Значимой же динамики показателей, характеризуют»! процессы сокращения и расслабления ПЖ (dp/dt max, dp/dt min) не отмечено, что cbi детельствует об их нарушении вслсдствии хронической гемодинамической перегрузки декомпенсации.

Таким образом, в основе формирования резидуалышй ЛГ лежат стабильные изм! нения в сосудах МКК, приводящие к повышению ОЛС, ЛАС, нарушению функциош рования механизма Франха-Старлинга, снижению производительности сердца и разв1 ттш сердечной недостаточности. Важная роль в закреплении этих изменений npiutaj

лежит изменению гопояния миокарда пслсдс!вне гемодииамнческой перегрузки и рев-мокардша.

Частот сохранения резидуалыюй ЛГ" обуславливает необходимость попытки терапии 1аких больны*. Нами исследована группа, состоящая из 22 пациентов, оперированных по поводу 1'МП и страдающих резидуалыюй ЛГ различных степенен. Терапия начата в сроки от полугола до 3 лет после операции. Группа состояла из 8 мужчин (36%) и 14 женщин (64%). Средний возраст больных составил 43,8 _+ 2,7 лет (мннимум-35 лег, максимум 56 лет). Больных с резидуалыюй Л Г I степени было 5 (23%), II степени - 13 (59°,!,) и III ciencHH - 4 (18%). Отношение ПЖ/ЛЖ в среднем составило 0,67 ± 0,08 и варьировало от 0,3 ло 1,1. Состояние всех больных перед началом лечения расценивалось как среднетяжелос или тяжелое: сердечная недостаточность расценивалась как Щ ф.к. в 36°,U (у 8 больных) и как IV ф.к. в 64% (у 14 больных) случаев. Всем больным в течение 6 месяцев проводилась непрерывная терапия репитеком (MSD); доза препарата в среднем составила 12,3 ± 1,57 мг/м1 поверхности тела и варьировала от 5 до 23,5 мг/ м1.

Оценивая клиническое состояние пациентов, следует отметить, что у всех больных перед началом лечения имела место одышка. Наличие выраженного цианоза имело место в 63.6% (у 7 больных). На повышенную утомляемость жаловались 91% (20) больных. Из проявлений венозного застоя в большом круге кровообращения мы обращали внимание на набухание вен шеи, которое было зафиксировано в 7,2% (8 больных) наблюдений. Всем больным па фоне терапии в динамике проводилась стандартная оценка толерантности к физической нагрузке прн помощи проведения теста с 6-минутной ходьбой. Оценивалось систолическое и диастолическое ЛД, ЧСС до и после физической нагрузки. Через 6 месяцев одышка имела место в 36% случаев (8 больных), что достоверно (р <0,1)1) меньше, чем до лечения. Цианоз в покое фиксировался через полгода в 18% (4 больных), причем уменьшение цианоза через полгода по сравнению с исходом было статистически значимо (р<0,05). Также достоверно меньшее количество пациентов стали предъявлять жалобы на повышенную утомляемость через 6 месяцев лечения - 28% (6 больных), что также достоверно отличается от исходного уровня (р<0,01). Уменьшились явления застоя в большом круге кровообращения: через полгода терапии набухание вен шеи имело место в 28% (6 больных), что достоверно меньше (р < 0,05), чем в начале терапии.

При динамической оценке толерантности к физической нагрузке в тесте с 6-минутной ходьбой через 6 месяцев отмечена статистически значимая динамика пройденного расстояния и ЧСС.

При анализе тисктрокардно1рафических показателей отмечается достоверное улучшение а/в и nitvr рнжелудочковой проводимости, амплитуды и продолжительности зубиа Г во II стандартном отведении. Также достоверно изменилась амплитуда зубца R в отведении Vi Пергл начатом лечения её величина составляла !4,5 _± 2,7 мм, через 3 месяца - 10,25 .+ 2.5 мм, а через 6 месяцев - 8,28 1,6 мм, что достоверно (р<0,01) меньше, чем до начала лечения.

Выла достоверной динамика линейного размера ПЖ на фоне терапии. Перед нача-Jiom лечения линейный размер ПЖ составил 3,13 _±. 0,2 см, через 3 месяца - 2,76 +. 0,3 см; через 6 месяцев среднее значение линейного размера ПЖ составило 2,3 _£ 0,5 см, что соответствует нормальному значению и достоверно отличается от исходного (р<0,001)

При исследовании давления в ПЖ на фоне терапии зафиксировано достоверно! снижение давления в ПЖ и отношения ПЖ/ЛЖ. В исходе пиковое систолическое дав ление в Г1Ж составило в среднем 68,2 ±_ 6,6 мм рт.ст., через 3 месяца - 60,12 ± 6,3 ми рт.ст., и через по п ода терапии - 53,4 _t 6,3 мм рт.ст., причём различия между данным» а исходе н через полгода были статистически значимыми (р<0,01). Показатеш ПЖ/ЛЖ также претерпел в течение полугода значимую динамику: в исходе его значе ние составило 0.63 0.06, через 3 месяца - 0,54 ± 0,05 и через полгода терапии - 0,49 J 0,05. Статистически значимыми были различия между величинами, измеренными в ис холе и через нолюда (р <0,01).

Исследована динамика степени ЛГ и сердечной недостаточности на фоне терапш (риг.4). ЛГ I степени до начала печения имела место В 23% наблюдений (5 больных), Л/ П степени - в 59% (13 больных), ЛГ Ш степени - в 18% (4 больных). Через 3 месяц из труппы больных с. ЛГ II степени в 27% (6 больных) последняя изменилась до 1, и 31% (7 больных) сохранилась II степень ЛГ. Из 18% (4) больных с ЛГ Ш степени 31,6% (3 больных) давление в МКК снизилось до II степени, и у 3% (1) 111 степень ЛГ сс хранилась на протяжении дальнейшего срока наблюдения. Таким образом, через 3 Mi сяца количество больных с ЛГ ГО степени уменьшилось до 3% (I), с ЛГ 11 степей уменьшилось до 47"/. (10), а количество больных с ЛГ 1 степени увеличилось до 50% (11 Через полгода из 50% (II) Сольных у 30% (4) давление в лёгочной артерии нормализс валось, у 31 */о(7) сохранялась ЛГ I степени. Из 10 пациентов с ЛГ II степени через noj года у 18% (4) она стала I степени, и у 27% (6) оставалась П степени. Таким образом, к< личество больных с Л Г I степени через полгода составило II (50%), а количество бол! ных с Л Г □ степени уменьшилось до 6 (27%).

Доля лиц с сердечной недостаточностью U и Ш ф.к. до лечения составила по 24% человек), IV ф.к. г 52% (12 человек). Через полгода количество лиц с сердечной недо

таючиоси.ю IV ф к. уменьшилось до 5% (I), с III ф.к,- до 9°/°<2); со I! ф.к. увеличилось до 41% (9), с I ф.к. - до 45% (10 больных).

Препарат хорошо переносился, на фоне его применения не отмечено тяжёлой артериальной гипотензии, потребовавшей его отмены; ни у одного больного не зафиксированы такие опасные побочные эффекты, как нарушение функции кишечника, печени, почек, тяжёлые цигопенические реакции, и другие нарушения, которые потребовали бы полной отмены или уменьшения дозы препарата.

ДО ЛЕЧЕНИЯ

ЧЕРЕЗ 3 МЕСЯЦА

ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ

Ост.

I ст.

Пег.

III ст

Рис.4. Динамика степени резндуалмюй ЛГ на фоне терапии у пациентов, опери*

ропанных по поводу РМП.

Таким образом, можно говорить об эффективности ренитека (МЯО) для терапии синдрома резидуальной легочной гипертензнн у больных, оперированных по поводу РМП. Как было показано, терапия приводит к достоверному уменьшению клинических проявлений ЛГ и сердечной недостаточности, так и к улучшению ряда показателей инструментальных исследований.

Возможно, у ряда пациентов целесообразно начинать терапию на дооперационном этапе с целью снижения операционного и послеоперационного риска, улучшения прогноза и качества жизни. Можно предполагать, что современные знания о патогенетических механизмах развития нарушений гемодинамики в МКК будут способствовать

формированию подходов к рациональной и эффективной патогенетической терапии згой тяжёлой категории больных.

Выводы

1. Jleiочная тгтфтензия (ЛГ) различной степени тяжести, как частое осложнение есте ственното течения ГМП, была зафиксирована у всех обследованных больных, причём степень ее тяжести имела место у 33,6% (33) больных, II степень - у 47,1% (46) больных н Ш степень - у 19,1% (1Ч> больных.

2. ЛГ значительно ухудшает состояние больных с изолированными РМП и обуславли ваг г наличие у них тяжелой сердечной недостаточности - все пациенты, даже с ЛГ степени, имели Ill-TV функциональный класс сердечной недостаточности по классифи капни NYHA. По мере роста давления в лёгочной артерии достовфно (р < 0,05) ув( лнчивается доля пациентов с сердечной недостаточностью IV функционального класса Так, в группе пациентов ГМП с ЛГ 1 степени сердечная недостаточность IV фуикцис нальнот о класса нмелагь в 48.5% случаев (у 16 больных), с ЛГ U степени в 65,3% случ< ев (у 30 больных), и с ЛГ III степени в 84,3% случаев (у 16 больных).

3. Для количественной оценки степени ЛГ хронического течения в широкой практик целесообразно применение неннвазивных методов обследования больных - ЭКГ ЭХО-КГ. Критериями дматностики следует считать параметры, отражающие степа гипертрофии правою желудочка (ПЖ). Выявлены достоверные различия (р<0,01) амплитуде зубца R в отведении Vi и линейного размера ПЖ (ЭХО-КГ). Амплитуда R при Л Г I степени составила 2.96 + 0,3 мм, при ЛГ II степени - 5,23 J; 0,6 мм, и при ЛГ' степени - 10,35 + 1,7 мм. Линейный размф ПЖ при ЛГ I степени составил 2,19 ± 0,! мм, при ЛГИ степени ■ 2,44 ± 0,66 мм, и при Л Г1П степени - 3,24 ± 0,69 мм. Показа) достоверная корреляция (г = 0,53 и 0,4 соответственно для Rvi и ЭХО-КГ размера Ш р<0,01) этих показателей с отношением пиковых систолических давлений в правом левом желулочках, а также величинами пикового систолического давления в праве желудочке, измеренными прямым методом.

3. Нормализация давления в МКК непосредственно после устранения клапанного г раженпя наступает лишь в 9% случаев. ЛГ I степени фиксируется после коррекции г рока у 5СГ/. больных. ЛГ 11 степени - у 38% и ЛГ Ш степени - у 3% больных. Через часа после операции резндуальная ЛГ I степени имеет место у 40% больных, II стспе - также у 40"/., и резндуальная ЛГ III степени зафиксирована у 14% больных.

4. Выявлены факторы риска для резидуальной ЛГ I степени и резндуалыюй ЛГ II степеней. Факторами риска резидуальной ЛГ I степени являются исходные значо амплитуды зубца R в отведении vi 4,3 ± 0,7 мм, линейного размера ПЖ 2 ± 0,11 i площади митрального отверстия 22,5 ±. 2,8 мм1, общей экскурсии митрального клап<

22,4 + 0,Х мм, МОД 7,5 + 0,4 л/мин. Факторами риска рсзидуальной Л Г 11-111 степени являются исходные значения амплитуды зубца R в отведении vi 7 ± 0,84 мм, линейного размера ПЖ 3 + 0,13 см, площади митральною отверстия 14,5 +. 0,2 ммг, общей экскурсии митральною клапана 19,1 + 0,7 мм, МОД 9,2 ± 0,6 л/ мин.

5. Показана эффективность рсиитека (MSD) при лечении резидуальных расстройств кровообращения в МКК в средней дозе 12,3 +. 1,57 мг/м' поверхности тела (минимум 5, максимум 23,5 мг/мг). При непрерывном его применении в течение полугода отмечено достоверное (р<0,05) улучшение клинических показателен, достоверная положительная динамика показателей ЭКГ и ЭХО-КГ (р <0,05), а также достоверное (р<0,01) уменьшение степени JII н функционального класса сердечной недостаточности.

Практические рекомендации

1. Больным ревматическими митральными пороками следует оценивать степень легочной runepieiniiH на основании общедоступных методов - ЭКГ и ЭХО-КГ. Л Г I степени будет имегь место при величине амплитуды Rvi 2,96 ± 0,3 мм и линейного размера ПЖ 2,19 ± 0,55 см, 11 степени - при их величине 5,23 ± 0,6 мм и 2,44 ± 0,66 см и Ш степени -при их величине 10,35 ± 1,7 мм и 3,24 _+ 0,69 см.

2. Степень ЛГ находится в зависимости от амплитуды Rvi и линейного размера ПЖ и выражается уравнениями, которые можно использовать для неинвазивной оценки степени ЛГ. Предложен расчётный показатель для неинвазивной оценки ОЛС. ПЖ/ЛЖ - 0,0202 Rv,+ 0,6494

ПЖ/ ЛЖ 0.0S74 ПЖ (см) + 0,3614

ОЛСг.г, ^ 5,63 ПЖ 1,59 Rv, + 0,2 EF + 0,54 S м.о.+ 4,36

ОЛС (дин*сек*см') - -76,676 ОЛС^с + 407,83 ОЛСР,с + 446,44

3. Выявленные факюры риска, указанные в выводах (исходные значения Rvi. ЭХО-КГ размер Г1Ж, плошадь митральною отпсрстня, величина общей экскурсии митрального клапана, величина минутного объема дыхании) служат основанием для прогноза эволюции Л Г после операции и определение показаний к терапии.

4. Ренитек (MSD) показан для лечения рсзидуальной ЛГ у больных с корригированными PMII вдозе от 5 до 23 мг/м! поверхности тела.

Список литературы, опубликованной по теме диссертации I. Гемодинамика малого круга кровообращения у больных с врождёнными пороками сердца, осложненными легочной гипертенэией, на фоне терапии ренитеком MSD // Современные технологии хирургической коррекции пороков сердца с учётом их естественного развития (проблемы и решения): Материалы сессии.-Новосибнрсх,1995.-С.124-125. (Совместно с Е.В.Приваловой, А.В.Сумароковым, Л.П.Черслениным и др.).

2. Днашостическая значимость инвазивных и неинвазивных методов исследования в опенке состояния малою «pyia кровообращения у больных с ДМПП, осложненным лёгочной тнперк-тпней II Современные технологии хирургической коррекции порокое серлпа с учётом их естественного развития (проблемы и решения): Материалы сессии. Новосибирск, 1945 <'.135 126. (Совместно с А.В.Сумароковым, Л.П.Черелениным Л.С.Ивановым и др.).

3. Динамика лёточной i инертеттзни после коррекции врождённых и приобретённых по роков серлпа. Принципы па тот енетической терапии // Материалы Респ. конф. «Вахи довские чтения»,-Ташкент. 1996,- С.50-52. (Совместно с А.С.Ивановым Л.П.Черепенниым, Е.В.Прнваловой и др.).

4. Значение аморальных факторов в генезе вторичной лёгочной гипертензии // Шее той национальный кошресс по болезням органов дыхания: Сб. Резюме, Новосибирск 1-4 июля 19% т-11овосибирск, 1996.-С.220. (Совместно с Л.И.Винницким А.С.Ивановым, F. В.Приваловой).

5. Вторичная лёт очная тнттертензия у больных ревматическими митральными порокам; сердца // 1ЬИ - С. 223. (Совместно с А.С.Ивановым, Л.П.Черепснины* Е. В Приваловой, О. Б Лысенко).

6. Ингибитор ашиотензннконвертирующего фермента реннтек MSD в терапии резид) алытой лёгочной гипертензии у карднохирургических больных II Ibid.-C.227. (Совмест но с Е.В.Прнваловой, М.Д.Лксюк, Т.Н.Добровольской, А.С.Ивановым).

7. Критерии неипвазивнон диагностики лёгочной гипертензии у больных ревматич! скими митральными пороками сердца // Ibid.-C.228. (Совместно с А.В.Сумароковы» Е.В.Приваловой. Т.Л.Буравихиной и др.).

8. Резидуальная лёгочная гипертензии у карднохирургических больных. Клиника, д| агностика, принципы патогенетической терапии II Грудная и сердечно-сосудист« хирургия.- 1996.-№6.-С.75.-( В этом номере опубликованы тез.докл. и сообщ. Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, 17-20 декабря 1996 г., Москва (Совместно с А.С.Ивановым, Е.В.Приваловой, О.БЛысетжо и др.).