Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Пути оптимизации медико-социальных мероприятий по снижению материнской смертности в Красноярском крае

На правах рукописи

РЕБЕДЮК СВЕТЛАНА ИВАНОВНА

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ

14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2002

Работа выполнена в Красноярской государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Модестов А. А. доктор медицинских наук, профессор Цхай В. Б.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гончарова Г.Н. кандидат медицинских наук Росснева Т.В.

Ведущее учреждение: Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Министерства труда и социального развития Российской Федерации (Москва).

Защита состоится «_» _2002 г. в_ часов

на заседании диссертационного совета К. 208. 037. 01. при Красноярской государственной медицинской академии (660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, д. 1)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии (660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, д. 1)

Автореферат разослан «_» _ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук В.О. Тимошенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Снижение материнской заболеваемости и смертности — одна из актуальных задач органов и учреждений здравоохранения.

К концу XX века в мире во время беременности и родов ежегодно погибают 500 ООО женщин, и столько же становятся инвалидами вследствие травматизма в родах и послеродовых осложнений. Число случаев смерти матерей на 100 ООО живорожденных по странам резко колеблется: от 1800 — 1500 в странах третьего мира (Сьерра-Леоне, Афганистан, страны Восточной и Западной Африки) до 6 -15 (Швейцария, Скандинавские страны, Франция) (В. Е. Радзинский, 1997; В. И. Кулаков с соавт., 1998, 2000; R. Laúrenti, С. М. Buchalla, 1997).

Материнская смертность в России более чем в 2 - 2,5 раза превышает среднеевропейский показатель (около 30 на 100 000 живорожденных) и в 2000 году составила - 39,7 на 100 000 родившихся живыми (В. И. Кулаков, 2000).

Проблема материнской смертности приобретает особую значимость на фоне снижения рождаемости (1995 - 9,8; 2000 - 9,2) и повышения смертности населения (14,0 - 1995; 14,5 - 2000). Несмотря на постоянное внедрение новых, медицинских технологий в диагностический и лечебный процесс акушерских амбулаторных и стационарных учреждений, в течение последних двух десятилетий положительной динамики материнской смертности в целом по Российской Федерации фактически не отмечается (М. А. Репина, 2000).

В государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 году приводятся данные о крайне низких показателях репродуктивного здоровья населения, особенно женского (Ю. Л. Шевченко, 1999). За последние 3 года заболеваемость анемией возросла на 5% , болезнями почек на 15%. Остается высокой доля женщин, страдающих поздним гестозом. Резко снизилось количество нормальных родов, удельный

3

вес которых в 1999 году составил по России 31,1%, а в ряде субъектов Российской Федерации этот показатель не составляет и 25%.

В Красноярском крае за последние 10 лет отмечается рост заболеваемости анемией в 6 раз, болезнями мочеполовой системы — в 4 раза, болезнями системы кровообращения и гестозами - в 1,8 раза. Показатель материнской смертности на протяжении последних лет стабильно превышает среднеевропейский и среднероссийский уровень (46,0 на 100 ООО живорожденных) в 2000 году (Г. 3. Слепнева, 2001).

Поиск путей повышения качества работы служб родовспоможения отражен в работах Л. И. Герасимова (2000), Г. Б. Безнощенко (1994), Н. И. Закирова (1998), Е. Н. Кудрявцевой (1982), Р. Н. Степановой (1998), Г. А. Ушакова (1999), I. Бапе1 (1996) и других. При значительном количестве исследований, посвященных отдельным компонентам репродуктивного здоровья, отсутствуют работы, отражающие интегральную оценку его состояния на региональном уровне.

Вопросы изучения всего многообразия причин материнской смертности, а также создания наиболее совершенных клинических и медико-организационных мероприятий, направленных на ее снижение являются актуальными в настоящее время. Это определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: разработка модели оптимизации медико-социальных мероприятий беременным, роженицам и родильницам, направленной на профилактику и снижение материнской смертности в Красноярском крае. Задачи исследования

1. Выявить особенности состояния материнской смертности и ее тенденции в Красноярском крае;

2. Определить роль социально-гигиенических факторов в материнской смертности в Красноярском крае;

3. Провести комплексный анализ случаев материнской смертности от основных акушерских причин;

4. Определить значимость ятрогенных и медико-организациониых факторов в материнской смертности;

5. Разработать модель оптимизации медико-социальных мероприятий беременным, роженицам и родильницам, проживающим на территории Красноярского края.

Научная новизна исследования

Впервые в Красноярском крае на региональном уровне проведен научный комплексный анализ материнской смертности с социально-гигиенических и клинических позиций.

Разработаны алгоритмы и стандарты медицинской помощи женщинам с инфицированным и септическим абортом на всех этапах ее оказания.

Впервые разработана модель оптимизации медико-социальных мероприятий беременным, роженицам и родильницам, направленная на профилактику и снижение материнской смертности в Красноярском крае.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволили установить степень влияния социально-гигиенических и медико-организационных факторов на уровень материнской смертности в Красноярском крае, которые необходимо учитывать при разработке мероприятий по ее профилактике.

По результатам исследования разработаны методические рекомендации для врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, врачей общей практики, интернов и клинических ординаторов, фельдшеров и акушерок: «Принципы организации и алгоритмы оказания медицинской помощи женщинам с инфицированным и септическим абортом», направленные на профилактику и снижение материнской смертности.

Результаты исследования используются на кафедрах перинатологии, акушерства и гинекологии; медицинского страхования, менеджмента и маркетинга; общественного здоровья и здравоохранения Красноярской государственной медицинской академии для студентов, интернов, врачей-

5

ординаторов и врачей-организаторов здравоохранения в системе последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту Репродуктивное здоровье женщин оказывает существенное влияние на состояние материнской смертности и является резервом ее снижения.

Материнская смертность в Красноярском крае обусловлена социально-гигиеническими, медико-организационными и клиническими факторами.

Модель оптимизации медико-социальных мероприятий беременным, роженицам и родильницам является эффективной технологией профилактики и снижения материнской смертности.

Внедрение результатов в практику Исследование проведено в рамках краевых целевых программ «Безопасное материнство» и «Охрана здоровья матери и ребенка в Красноярском крае на 2002 - 2004 годы».

Методические рекомендации "Принципы организации и алгоритмы оказания медицинской помощи женщинам с инфицированным и септическим абортом" внедрены в работу родильных домов, родильных отделений и женских консультаций г. Красноярска и Красноярского края, используются в учебном процессе на кафедрах перинатологии, акушерства и гинекологии, медицинского страхования, менеджмента и маркетинга КрасГМА.

Апробация работы

Материалы исследования и основные положения диссертации были доложены: на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Красноярск, 2001); межкафедральном заседании кафедр перинатологии, акушерства и гинекологии и медицинского страхования, менеджмента и маркетинга КрасГМА (2001); коллегии УЗ администрации Красноярского края (2000,2001 гг.); на краевой конференции

акушеров - гинекологов (Красноярск, 2001); на Российско-Японском симпозиуме (Каназава, 2001), на III Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2001), на Всероссийской конференции «Современные направления исследований в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Томск, 2001).

Публикации

По основным научным результатам исследования, опубликованы 6 печатных работ, в том числе 1 в зарубежной печати и 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 131 страницах печатного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 36 таблицами, 14 рисунками. В указателе литературы приведены 179 источников, из которых 69 иностранных авторов.

Содержание работы Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, ее апробация, положения, выносимые на защиту.

В первой главе дается подробный обзор отечественной и зарубежной литературы, рассматриваются социально-гигиенические и юганико-технологические аспекты материнской смертности, а также пути снижения материнской смертности.

Вторая глава посвящена характеристике базы, объекта и методов исследования. Служба родовспоможения в крае представлена следующими структурами: в составе амбулаторно-поликлинических учреждений функционирует 25 женских консультаций, 93 акушерско-гинекологических и 70 смотровых кабинетов, 3 центра планирования семьи и репродукции, 1076 фельдшерско-акушерских пунктов. Стационарная помощь представлена 7 самостоятельными родильными домами, в том числе 4 развернуты в г. Красноярске, 1 самостоятельной гинекологической больницей, родильными

7

и гинекологическими отделениями центральных районных больниц. Для беременных женщин с критическим состоянием различного генеза (тяжелые формы позднего гестоза, акушерские кровотечения, гнойно-септические инфекции) функционирует специализированный родильный дом № 1 в котором с 1998 года открыт акушерский реанимационно-консультативный центр (АРКЦ), оказывающий специализированную анестезиолого-реанимационную и акушерско-гинекологическую помощь. В соответствии с принятой в социальной гигиене классической схемой исследование проводилось по четырем этапам: составление программы и плана исследования; сбор материала; обработка материала; анализ полученных данных, выводы, предложения, написание диссертации. В соответствии с целью исследования определена единица статистического наблюдения - женщина, умершая от основных акушерских причин (тяжелого позднего гестоза, кровотечения, гнойно-септической инфекции) за период с 1995 - 2000 гг. в Красноярском крае.

Генеральная совокупность составила 126 случаев материнской смерти.

В работе использовались методы: клинико-экспертный, социально-гигиенический, выкопировки данных, моделирования, логического анализа. Применялись методы математической статистики: расчет средних и относительных показателей, средних ошибок этих показателей. При соответствии данных нормальному распределению для их сравнения использовался критерий Фишера-Стьюдента для связанных и несвязанных величин.

Сбор информации о случаях смерти беременных, рожениц и родильниц осуществлялся с использованием метода выкопировки сведений из первичной медицинской документации: медицинской карты амбулаторного больного (форма № 025/у-87), индивидуальной карты беременной и родильницы (форма № 111/у), медицинской карты стационарного больного (форма № 003/у), истории родов (форма № 096/у), медицинской карты прерывания беременности (форма № 003-1/у), протокола (карты) патолого-

8

анатомического исследования (форма № 013/у), рецензии на случай материнской смерти ведущих специалистов.

Собранная информация дифференцировалась и вносилась в разработанную нами "Карту экспертной оценки случаев материнской смерти в Красноярском крае". Карта включала 134 пункта и состояла из четырех разделов. Первый раздел - паспортная часть - касался сведений общего характера. Второй раздел - социальный анамнез - включал социально-гигиеническую характеристику погибших женщин. В третьем разделе дана клиническая характеристика - акушерско-гинекологический анамнез. Четвертый раздел - комплексная экспертная оценка случая.

Обработка полученного материала была проведена на ПЭВМ "Pentium" с использованием стандартного программного продукта "MS Offis -2000":"MS Word", "MS Access", "MS Exel".

В третьей главе дана характеристика репродуктивного здоровья женского населения в Красноярском крае.

Женщины фертильного возраста составляют 53,6% от всего женского населения Красноярского края. Вследствие высокой рождаемости начала 80-х годов, за последние пять лет, отмечается увеличение числа женщин фертильного возраста на 1,2%. Фактор увеличения числа женщин репродуктивного возраста создает предпосылки для увеличения рождаемости. Однако, на фоне волнообразной динамики отмечается снижение рождаемости. Среднее число детей в одной семье у одной женщины остается низким - 1,2.

Низкий уровень рождаемости находится в сочетании с негативными показателями репродуктивного здоровья женского населения. Среди женщин репродуктивного возраста у 70% имеет место экстрагенитальная патология. В ее структуре первое место занимают болезни органов пищеварения -38,15%, второе - болезни системы кровообращения - 28,65% и третье -мочеполовой системы (13,4%).

За последние пять лет отмечается рост экстрагенитальной патологии, которая во многих случаях определяет состояние женщины в гестационном периоде (табл. 1). Среди основных заболеваний наибольший уровень распространенности приходится на анемии беременных. В крае только у 27,8% беременных отмечены нормальные роды (РФ - 30%).

Таблица 1

Динамика распространенности основных заболеваний и позднего токсикоза беременных женщин (в % к числу закончивших беременность) за 1996-2000 годы

Заболевания 1996 1997 1998 1999 2000 Измен, к 1996

Поздний токсикоз 8,7 8,7 9,8 12,5 12,9 +4,2*

Анемия 23,6 25,5 26,0 27,3 28,5 +4,9*

Болезни системы кровообращения 3,8 4,3 4,9 4,6 4,4 +0,6

Болезни мочеполовой системы 10,6 10,7 11,4 11,8 10,8 +0,2

Сахарный диабет 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1

* р<0,05

Таблица 2

Динамика распространенности причин осложнения родов и послеродового

Причины 1996 1997 1998 1999 2000 Изм. к 1996

Пащний токсикоз 1064,9 1119,8 1204,4 1295,3 1344,7 +279,8*

Анемия 2163,7 2293,1 2359,5 2427,0 1940,3 -223,4*

Болезни мочеполовой системы 808,1 834,7 897,7 877,2 935,4 +127,3*

Болезни системы кровообращения 343,0 422,9 440,8 377,6 373,9 + 30,9*

Кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты 105,4 113,2 107,0 119,7 130,0 +24,6*

Аномалии родовой деятельности 1445,5 ¡491,0 1538,0 1451,1 1557,6 +112,1*

Кровотечения в последовом и послеродовом периоде 327,2 272,8 264,5 239,4 246,6 -80,6*

Разрыв матки 3,4 2,0 0,7 2,0 2,8 -0,6

Родовой сепсис 7,2 5,2 6,7 4,1 9,1 +1,9

в том числе перитонит после кесарева сечения 4,9 2,8 4,1 3,3 5,2 +0,3

*р<0,05

В динамике распространенности причин заболеваемости, осложнения родов и послеродового периода, наблюдается существенное (р<0,05) увеличение (в сравнении с 1996 годом): поздних токсикозов, аномалий родовой деятельности, кровотечений в связи с отслойкой плаценты, болезней мочеполовой системы. Достоверно снизилось число анемий и кровотечений в последовом и послеродовом периоде (табл.2).

Ухудшение состояния здоровья беременных женщин привело к росту числа оперативных вмешательств в акушерских стационарах. Уровень частоты кесарева сечения за последние пять лет увеличился на 23,0% и составил в 2000 году 172,5 на 1000 родов (РФ 1999 год - 134,3).

Для Красноярского края актуальной является проблема высокого уровня искусственного прерывания беременности. Несмотря на снижение абсолютного числа абортов за последние пять лет на 21,8% (-15,9 тыс.) показатель их распространенности на 1000 женщин фертилыюго возраста остается выше среднего по России на 25,4% и составляет 71,0 (РФ - 53,0).

Динамика гинекологической заболеваемости в крае по основным нозологическим формам свидетельствует о преобладании обращений по поводу обострений хронических заболеваний, что является отражением низкой эффективности диспансеризации (реабилитации) (табл.3).

Таблица 3

Гинекологическая заболеваемость (на 1000 женского населения)

за 1996-2000 годы

Заболевания Общая заболеваемость Первичная заболеваемость

1996 1997 1998 1999 2000 1996 1997 1998 1999 2000

Салышпгит, оофорит 13,4 11,8 12,1 14,5 13,6 5,9 5,2 5,1 6,8 6,6

Эрозия и эктропион шейки матки 18,6 18,6 17,5 17,7 17,1 8,1 7,9 7,6 8,6 8,1

Расстройства менструации 3,8 3,4 3,4 4,5 4,6 2,3 1,7 2,0 2,8 2,9

Женское бесплодие 3,0 3,0 2,6 2,5 2,4 1,0 0,8 0,7 0,8 0,8

Анализ демографической ситуации и репродуктивного поведения и здоровья женщин выявил следующие тенденции: устойчивое снижение рождаемости при увеличении смертности населения; высокий уровень

11

абортов; большой удельный вес абортов в структуре причин материнской смертности; высокая гинекологическая заболеваемость; недостаточное использование современных методов контрацепции.

Стойкому снижению материнской смертности способствует охват женщин фертильного возраста гормональной контрацепцией. В Красноярском крае охват гормональной контрацепцией в 1999 г составил 6,9 на 100 женщин фертильного возраста и 7,7 - в 2000г, однако одним из основных видов контрацепции является внутриматочная спираль (16,7 -1999, 16,3 -2000).

Четвертая глава посвящена изучению материнской смертности в Красноярском крае, дана социально-гигиеническая и клиническая характеристика погибших беременных, рожениц и родильниц за период с 1995-2000 годы.

Установлено, что структура материнской смертности сохраняет определенную стабильность, но имеет тенденции к изменению. Так, суммарные данные за 1995 - 2000 гг. свидетельствуют, что в структуре материнской смертности первое место составили основные акушерские причины (41,26%), на втором - аборты (26,98%), на третьем - причины, не связанные с беременностью и родами (25,39%), на четвертом - ятрогенные факторы (3,96%) (табл. 5).

Результаты исследования показали: в структуре основных акушерских причин материнской смертности в крае (1995 - 2000 гг.): 1-е место занимают септические состояния, преимущественно связанные с осложнениями внебольничных и криминальных абортов (26,98%), 2-е место - поздние гестозы (19,84%), 3-е место занимают акушерские кровотечения (15,07%) (табл.4).

В 2000 году наметилась тенденция к росту материнской смертности от абортов на фоне снижения материнской смертности от акушерских причин. Среди основных причин материнской смертности в 2000 году, 1 место

занимают аборты (44,44%), 2 - акушерские причины (27,77%), на 3 месте -причины, не связанные с беременностью (22,22%).

Таблица 4

Структура причин материнской смертности в Красноярском крае за период 1995 - 2000гг.

Причины материнской смерш Годы

1995 1996 1997 1998 1999 2000 Всего

Акушерсмеприч 50 35,3 47,61 50 31,81 27,77 41,26

Гестоз 20,8 29,4 23,80 25 9,09 11,11 19,84

Кровотечение 20,8 - . 14,28 20,83 13,63 16,66 15,07

reo 8,3 5,9 9,52 4,16 9,09 - 6,34

Аборты 29,2 23,5 23,80 20,83 22,72 44,44 26,98

Внемат.берем. 4,2 5,9 4,16 2,38

ПНСБ 12,5 35,3 23,80 20,83 40,90 22,22 25,39

Ятрогении, из них: 4,2 - 4,76 4,16 4,54 5,55 3,96

Анестезиологии 4,2 - 4,76 4,16 4,54 - 3,17

Акушерские - - - - 5,55 0,79

Всего: 100 100 100 100 100 100 100

Распределение умерших беременных, рожениц и родильниц по возрасту выявило, что преобладающее их количество находилось в возрасте от 25 до 35 лет, при этом средний возраст за весь исследуемый период составил 28,512±0,707 лет, а по годам с 1995 г. до 2000 г. соответственно: 27,957±1,707; 24,353±1,487; 28,091±1,870; 32,125±1,377; 27,048±1,708; 30,111±1,899. В юном возрасте (до 19 лет) находилось всего -11,90 % женщин, а в позднем репродуктивном (после 35 лет) - значительно больше -27,76 %.

При этом в последние годы (1998 и 2000) средний возраст умерших

женщин был статистически достоверно выше (32,125±1,377 и 30,111± 1,899),

чем в 1995 и 1996 гг. (27,957± 1,707; 24,353±1,487; р <0,001-0,05).

Распределение умерших женщин во всей совокупности по месту

жительства было практически одинаковым: городских 50,79%, сельских -

13

49,20%. Однако, за период 1995 - 1998 гг. среди умерших женщин преобладали (р<0,001-0,05) городские жительницы - соответственно по годам: 69,6% и 30,4%; 52,5% и 47,1%; 59,1 и 40,9%; 52,2% и 47,8%; а за последние годы ситуация изменилась и среди умерших женщин стали преобладать (р < 0,001) сельские жительницы (1999 - 28,6% и 71,4%; 2000 -38,9% и 61,1%).

Анализ уровня образования среди исследуемых групп женщин выявил следующее: имели среднее образование - 71,42%, неполное среднее - 15,2% и высшее - 10,31%. Таким образом, уровень образования в совокупности умерших женщин оказался существенно ниже, чем во всей популяции женщин репродуктивного возраста. Так, по данным Г.З. Низамеевой (2002), при обследовании репродуктивного поведения 730 жительниц г. Красноярска преобладали женщины с высшим и средним специальным образованием.

Большинство женщин, умерших за исследуемый период, были работающими - 46,02%, доля неработающих женщин также была значительной - 40,47%. Среди работающих женщин основной удельный вес занимали рабочие, занимающиеся неквалифицированным физическим трудом - 26,98%, служащие составили - 19,2%.

В последние годы наметилась определенная тенденция увеличения' доли неработающих женщин. Так, если в 1995 г. среди умерших неработающие женщины составляли всего 30,0%, в 1997 г. - 36,4%, то в 2000 г. - 60% (р < 0,001). Не менее важным является тот факт, что 55,55 % мужей умерших женщин также были неработающими.

Обращает внимание, что такие социальные группы женщин фертильного возраста, как учащиеся, студенты, предприниматели среди умерших женщин практически отсутствовали.

Анализ показал, что только 21,6% умерших женщин состояли в гражданском браке, 4,0% - были разведены и 12,8% женщин - никогда не состояли в браке. Установлено, что среди умерших женщин за исследуемый период статистически достоверно увеличилось число женщин никогда не

состоявших в браке. Так, в 1995 г. они составляли 11,8%, в 1996 г. — 7,1%, то в 1999 г. - 25,0%, а в 2000 г. - 30,8% (р < 0,05).

Таким образом, в структуре причин и факторов материнской смертности, можно выделить следующие социальные факторы: отсутствие удовлетворяющей материальные и духовные запросы работы — 40,47%, отсутствие официального мужа - 38,4%, низкий уровень образования -15,2%, проживание в сельской местности — 49,20%.

Анализ репродуктивного поведения, умерших женщин, выявил следующие характерные особенности: преобладали повторно - беременные женщины (66,7%), у которых среднее количество беременностей, приходившихся на одну женщину, составляло 4,3±0,4, а среднее количество родов -1,7±0,2.

Почти каждая пятая женщина, умершая по причине связанной с беременностью и родами, имела в анамнезе внебольничные аборты и криминальные вмешательства с целью прерывания беременности. Подавляющее большинство из этих женщин - 51,58% не пользовались никакими методами контрацепции, только 6,34% - применяли современные средства (1,58% - гормональные методы, 4,76% - внутриматочные контрацептивы).

Среди женщин с летальными исходами по поводу криминальных вмешательств 79,6% находились вне брака, а 72,8% имели конфликтные ситуации с брачным партнером или в семье.

Среди причин материнской смертности от гнойно-септических осложнений послеродовые септические осложнения составляют 23,52%. Из них генерализованные осложнения после операции кесарева сечения, такие как метроэндометрит, перитонит, сепсис составили 37,5%.

Удельный вес материнской смерти от септических абортов у городских и сельских жительниц (57,69% и 42,30% соответственно) не имел существенных различий

Средний возраст женщин, умерших от гнойно-септических осложнений составлял 27,1 ±1,8 года. Среди них преобладали повторнобеременные, повторнородящие женщины. Среднее количество беременностей на одну женщину составляло 4,65±1,19; среднее количество родов - 1,60±0,46; медицинские аборты отмечались в анамнезе у 64,0% женщин; внебольничные и криминальные — у 19,2% женщин. Из числа погибших состояло под наблюдением женской консультации 29,42% женщин, в 67,64 % беременность была нежеланной.

По социальному статусу умершие распределились следующим образом: безработные - 50%, рабочие - 35,29%, служащие - 14,70%.70,58% имели среднее образование, высшее - 2,94%. Не имели нормальных жилищных условий - 20,58% женщин.

Результаты клинико-зкепертного анализа первичной медицинской документации свидетельствуют, что врачебные ошибки со стороны акушеров-гинекологов имели место в 64,7% случаев. В основном эти ошибки были связаны с запоздалым (44,0%), а в 17,8% - не в полном объеме, оперативном лечении. В 52,5% имело место необоснованное выскабливание полости матки у больных с сепсисом. В 44,1% случаев летальные исходы были предотвратимы.

Нами установлено, что среди причин, способствующих материнской смертности значимую роль играет отсутствие этапности оказания медицинской помощи, наличие дефектов в преемственности работы между лечебными учреждениями уровня ЦРБ, ЦГБ с вышестоящими лечебными учреждениями. Как показали наши исследования, поздняя транспортировка больных с послеабортным сепсисом имела место в 46,15% случаев, в 34,61% отсутствовала. Позднее поступление информации наблюдалось в 50% случаев, в 30,76% вообще не было. У женщин с послеродовым сепсисом, родоразрешенных в 37,5% операцией кесаревым сечением, в 50% транспортировка была запоздалой и в 25% не проводилась.

Результаты нашего исследования показали, что тяжелые формы позднего гестоза занимают второе место среди причин материнской смертности в Красноярском крае.

Одними из важных факторов риска развития позднего гестоза являются паритет и возраст.

Так, среди 25 женщин, погибших от гестоза основную долю составили беременные, роженицы и родильницы в возрасте до 19 лет - 28% и 20-29 дет - 36%, что суммарно равнялось 64%.

Среди женщин, умерших от позднего гестоза, более чем у половины (62,5%) настоящая беременность была первой.

Преобладающее большинство женщин были городскими жительницами (52%). По социальному статусу женщины распределились следующим образом: неработающие - 40%, рабочие - 24%, служащие — 16%, студентки - 4%. В браке состояли 68%. Имели удовлетворительные жилищные условия 56% женщин.

В группе женщин, умерших в связи с развитием тяжелого позднего, гестоза (эклампсии) высшее образование имели 8%, среднее - 76%. Вредные привычки, погибших беременных, рожениц и родильниц: злоупотребляли табакокурением — 8%, алкоголем - 4%.

Обращает внимание превалирование тяжелых форм позднего гестоза -66,7%, над легкой и средней степенями тяжести - 29,1%.

О неудовлетворительном качестве наблюдения беременных с поздним гестозом на уровне женских консультаций свидетельствуют следующие показатели: не состояли на учете по беременности 28% женщин, регулярно посещали врача акушера-гинеколога - 32% беременных; адекватное наблюдение, соответствующее стандартам имело место в 32% случаев; обязательное аппаратное исследование состояния фето-плацентарного комплекса в полном объеме проводилось у 32% умерших женщин.

По результатам экспертного анализа первичной медицинской документации женщин, умерших от тяжелых форм позднего гестоза,

17

признаны предотвратимыми 66,7% случаев смерти. Основными врачебными ошибками были следующие: неправильная тактика родоразрешения - 51%, неадекватная фармакотерапия — 42%, прочие ошибки составили 7%.

Анализ структуры основных акушерских причин материнской смертности в Красноярском крае показал, что акушерские кровотечения составляют 15,07% и занимают 3-е место. Летальные исходы преимущественно наступали от гипотонического и атонического кровотечения (47,36%), а также в связи с преждевременной отслойкой и предлежанием плаценты (26,31%). В группе умерших женщин, средняя величина кровопотери составляла 1890.625±193 мл.

В результате исследования установлено, что большинство умерших от кровотечения женщин находились в возрасте от 30 до 39 лет - 57,9%; в группе от 20 до 29 лет - 42,1%.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что акушерские кровотечения в качестве основной причины смерти достоверно чаще отмечаются среди повторнородящих женщин - 66,66%, чем среди первородящих - 33,33% (р<0,05). В среднем на одну женщину приходилось 4,37+1,32 беременности.

В 94,73% случаев материнской смертности от акушерских кровотечений акушерский анамнез был отягощен: медицинскими абортами -44,44%, внебольничными — 11,11% и самопроизвольными абортами - 39,18%.

В структуре причин и факторов материнской смертности от акушерских кровотечений нами выделены следующие социально-гигиенические факторы: отсутствие постоянной работы у женщины — 36,84% и ее мужа — 31,57%, нежеланная беременность — 10,52%, проживание в сельской местности - 63,15%, поздняя явка и постановка на учет по беременности - 70%, полное отсутствие медицинского наблюдения за беременной - 30%.

В результате проведенного клинико-экспертного анализа первичной медицинской документации женщин, умерших от акушерских кровотечений,

18

структура врачебных ошибок была следующей: нерациональное ведение родов — 35%, запоздалое хирургическое вмешательство, и нередко в недостаточном объеме - 29%, неадекватная и несвоевременная инфузионно-трансфузионная терапия и фармакотерапия - 24%, отсутствие препаратов и компонентов крови — 10% и прочие ошибки составили 2%.

В пятой главе описана модель оптимизации медико-социальных мероприятий беременным, роженицам и родильницам. Модель ориентирована на улучшение качества оказания медицинской помощи женщинам на всех этапах ее оказания, направлена на снижение материнской смертности.

Модель носит многофункциональный характер и включает 5 блоков: информационный, медицинский, организационный, клинико-экспертный и технологический.

Информационный модуль включает информацию и анализ сети лечебно-профилактических учреждений и направлен на оптимизацию работы амбулаторно-поликлинического звена.

Медицинский модуль направлен на решение задач по снижению уровня акушерской патологии и сопутствующей заболеваемости беременных, рожениц и родильниц, способствующих снижению материнской смертности.

Клинико-экспертный модуль включает разработку стандартов и алгоритмов оказания медицинской помощи на всех этапах лечения.

Технологический модуль включает квалифицикационные признаки эффективности модели: медицинскую (сохранение и реабилитация здоровья беременных, рожениц и родильниц), экономическую (экономия средств за счет сокращения расходов на лечение стационарных больных, что связано с внедрением и эффективной работой стационарозамещающих технологий) и социальную эффективность (уменьшение репродуктивных потерь за счет снижения материнской заболеваемости и смертности, увеличение воспроизводства населения).

Организационный модуль ориентирован на доступность и рентабельность медицинских услуг на всех этапах на основе интеграции сведений, полученных из других модулей.

Модель оптимизации медико-социальных мероприятий беременным, роженицам и родильницам направлена на профилактику и снижение материнской смертности.

Выводы

1. Последние 5 лет показатели материнской смертности в Красноярском крае почти в 2 раза превышают общероссийские и находятся в пределах 64,0 - 78,4 на 100 ООО живорожденных (в РФ за аналогичный период -39,7-58,0).

В структуре причин материнской смертности совокупности женщин, умерших за 1995-2000 гг. преобладают основные акушерские причины -41,26%. Осложнения, связанные с абортами составляют 26,98%, причины непосредственно не связанные с беременностью и родами - 25,39% и ятрогенные причины (в основном, анестезиологические и акушерские) -3,96%.

В структуре основных акушерских причин материнской смертности 1-е место занимают септические состояния, преимущественно связанные с осложнениями внебольничных и криминальных абортов (26,98%); 2-е место - поздние гестозы (19,84%); 3-е место - акушерские кровотечения (15,07%).

2. Установлено существенное влияние социально-гигиенических факторов на показатели материнской смертности в Красноярском крае. Наиболее значимыми являются следующие: возраст матери более 28 лет, неустойчивое семейное положение, низкое материальное положение семьи, низкий уровень образования, проживание в сельской местности, отсутствие работы.

Так, у женщин, умерших от гнойно-септических осложнений после внебольничных и криминальных абортов выявлено: недостаточно высокий уровень образования - 73,07% (женщин с высшим образованием не было);

20

низкий уровень материального положения - 76,91% (46,15% - безработные, 30,76% - не имели нормальных жилищных условий); внебрачная беременность - 42,30% (незарегистрированный брак - 26,92%; отсутствие мужа- 15,38%); проживание в сельской местности - 50%.

3. Непосредственными причинами смерти беременных, рожениц и родильниц являются являются септический шок после внебольничных и криминальных абортов (76,47%) и генерализованные осложнения после операции кесарева сечения (37,5%), тяжелые формы позднего гестоза (19,84%) и акушерские кровотечения (15,07%). При этом, летальные исходы от акушерских кровотечений преимущественно связаны с гипотоническими и атоническими состояниями матки (50%) и в связи с преждевременной отслойкой и предлежанием плаценты (27,77%).

4. Основными ятрогенными и медико-организационныМи факторами, способствующими летальности беременных, рожениц и родильниц являются: недооценка состояния беременной при тяжелых формах позднего гестоза в женской консультации; недоучет степени тяжести гестоза; поздняя диагностика и поздняя госпитализация; отсутствие должной преемственности в работе женских консультаций и акушерских стационаров; нерациональная и неадекватная терапия позднего гестоза; необоснованная выписка из стационара с поздним гестозом незадолго до срока родов; нерациональное ведение родов и запоздалое оперативное родоразрешение; неквалифицированная и неадекватная анестезиологическая помощь в родах, в послеродовом и послеоперационном периодах, отсутствие алгоритмов и стандартов оказания медицинской помощи.

5. При оказании медицинской помощи женщинам при гнойно-септических осложнениях типичными ошибками являются несвоевременная диагностика, запоздалое удаление первичного очага инфекции, необоснованное

21

выскабливание полости матки на фоне септического состояния (52,5%), неадекватная инфузионная и антибактериальная терапия (42%).

При ведении женщин, умерших от акушерских кровотечений, выявлены следующие просчеты: нерациональное ведение родов (35%); запоздалое хирургическое вмешательство, и нередко в недостаточном объеме (29%); неадекватная и несвоевременная инфузионно-трансфузионная терапия (24%); организационные проблемы службы трансфузиологии (10%).

6. Модель оптимизации медико-социальных мероприятий беременным, родильницам и роженицам носит многофункциональный характер и состоит из пяти блоков: информационного, медицинского, клинико-экспертного, организационного и технологического. Модель носит интеграционный и адресный характер и является эффективной технологией при внедрении в практику на региональном уровне в Красноярском крае - способствует повышению качества оказания акушерской помощи и снижению материнской смертности.

Практические рекомендации Исходя из результатов собственного исследования, органам практического здравоохранения предлагается:

1. Новая информация о социально-гигиенических аспектах материнской смертности в Красноярском крае, которую целесообразно использовать при проведении адресной помощи женщинам, при разработке и принятии управленческих решений по оптимизации лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, влияющих на здоровье беременных, рожениц и родильниц.

2. Принципы организации, алгоритмы и стандарты оказания медицинской помощи женщинам с инфицированным и септическим абортом, которые позволят практическим врачам в оказании неотложной медицинской помощи на всех этапах (фельдшерско-акушерские пункты, участковые

больницы, центральные районные больницы и центральные городские больницы).

3. Модель оптимизации медико-социальных мероприятий беременным, роженицам и родильницам является эффективной технологией профилактики и снижения материнской смертности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ребедюк С. И. Ятрогения как причина материнской смертности в г. Красноярске // Достижения науки и техники - развитию сибирских регионов: Матер. III Всерос. науч. конф. с междунар. участием, Красноярск, 6-7 июн. 2001. - С. 213 - 214.

2. A. A. Modestov, V. Tschay, S. Rebeduck. Socio - hygienic and clinical aspects of the maternal mortality in Krasnoyarsk // The Nith International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange. - Kanazawa, 2001. - P. 193.

3. Ребедюк С. И. Социально-гигиенические и клинические аспекты материнской смертности в г. Красноярске // Актуальные вопросы здравоохранения й медицинской науки: Сб. науч. тр.- Красноярск, 2000. - С. 173-175.

4. Ребедюк С. И. Экстрагениталыпле заболевания в структуре материнской смертности в г.Красноярске // Современные направления исследований в акушерстве, гинекологии и перинатологии. - Томск, 2001. - С. 85-86.

5. Цхай В. Б., Шагеева Г. А., Ребедюк С. И., Модестов А. А. Социально-гигиенические аспекты материнской смертности в Красноярском крае // Матер. III Рос. форум «Мать и дитя» - Москва, 2001. - С. 253-254.

Методические рекомендации

1. Принципы организации и алгоритмы оказания медицинской помощи женщинам с инфицированным и септическим абортом (в соавторстве с Цхай В. Б.). - Красноярск. -2002., 38с.

Модель оптимизации медико-социальных мероприятий беременным, роженицам и родильницам

Информационный модуль Анализ акушерско-гинекологической заболеваемости Модель конечных результатов мед. учреждений, ориентированных на сохранение и улучшение репродуктивного здоровья женщин; информация для потребителей лечебно-профилактических и реабилитационных услуг

Медицинский модуль Анализ состояния сети мед. учреждений, оказывающих помощь жен. населению; организация консультативных приемов в жен. консультациях, центрах планирования семьи, перинатальном и медико-генетич. центрах; комплексная поэтапная реабилитация беременных с гестационными осложнениями и экстрагенитальной патологией; разработка мероприятий, направленных на подготовку кадров с учетом наиболее часто встречающихся ошибок в акушерско-гинекологической практике

Клинико-экспертный модуль

Разработка стандартов и алгоритмов оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях и на уровне стационара; раннее выявление и регистр, недостатков при наблюдении за женщинами в жен. консультациях, отделениях патологии беременных, во время родоразрешения и в послерод.овом периоде

Технологический модуль

Разработка

квалификационных

признаков

эффективности модели, включающих элементы оптимизации лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на снижение материнской смертности

Организационный модуль Разработка и принятие управленческих решений по оптимизации профилактических, диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, влияющих на здоровье беременных, рожениц и родильниц