Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор способы операции при язвенном пилородуоденальном стенозе

РГ6 од г ъ (мт ъ**

На правах рукописи

Кувшинов Дмитрий Алексеевич ВЫБОР СПОСОБА ОПЕРАЦИИ ПРИ ЯЗВЕННОМ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград-1999

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.Г. Бебуришвили

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор A.B. Федоров, доктор медицинских наук, профессор A.B. Быков.

Ведущее учреждение: Научный цешр хирургии РАМН

Защита состоеттои?/^г. в . на заседании

диссертационного Совета при Волгоградской медицинской академии по адресу: г.Волгоград, 400066, пл. Павших борцов,!.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разосл аverr ^-¿2^999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор А.А. Полянцев

Г

LffrT 6 О Г ¿ОГ. 2, О

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хроническая язва пилородуоденальной локализации у 10,0-17,0% больных осложняется стенозом выходного отдела желудка. Среди других осложнений язвенной болезни пилородуоденальный стеноз является показанием к хирургическому лечению у 45,0-47,0% больных (Сибуль У. Ф. и соавт., 1985; Курыгин А. А. и соавт., 1985). Несмотря на большую частоту этого осложнения, вопросы выбора метода операции, основанные на клиническом и лабораторном изучении параметров патологического дуоденогастрального рефлгокса и его роли в развитии патологических синдромов, изучены недостаточно.

Выбор способа операции при рубцово-язвешюм пилородуоденальном стенозе стал предметом дискуссии в связи с широким распространением орга-носохраняющих операций. Внедрение в широкую хирургическую практику щадящих методик, совершенствование аппаратуры и техники оперирования позволяют значительно улучшить результаты хирургического лечения язвепных пилородуоденалышх стенозов (Егиев В.Н., 1995; Goh Р., 1993). Однако, опасение развития длительной послеоперационной атонии и без того растянутой стенки желудка при язвенном стенозе служит причиной отказа от ваготомии в пользу резекции желудка.

С этих позиций А.Г. Земляной (1986), А.И. Горбашко и соавт. (1995), являются убежденными сторонниками резекции желудка при любой стадии стеноза. Другие авторы (Гринберг A.A., 1980; Кузин М.И. и соавт., 1989; Таджиев Х.Т. и соавт., 1991) в ранних стадиях стеноза считают допустимым различные варианты ваготомии с дренированием желудка или без него. На ранних стадиях стеноза желудок функционально сохранен. Выбор вида ваготомии не столь важен (Постолов П.М. и соавт., 1991), как важен выбор способа дренирования желудка.

Функциональные показатели результатов различных видов дренирования изучены недостаточно. Опираясь на исследования, проведенные в нашей клинике (Постолов П.М., Зюбина Е.Н., 1989, Гук Е.В., 1991, Полянцев А.А., 1997), мы изучили патологический дуоденогастральный рефлюкс на разных стадиях рубцово-язвенного стеноза.

Дренирующие желудок операции в результате рассечения привратника, наложения желудочно-кишечного соустья, неизбежно приводят к ускорению эвакуации из желудка, усилению патологического ДГР и развитию других патологических синдромов.

В настоящее время четко не определены критерии выбора способа операции у больных с пилородуоденальиым стенозом. Не всегда клиницистами учитывается степень выраженности ДГР при выборе способа операции.

Значение вышеизложенной проблемы для клинической практики и существование вышеперечисленных нерешенных вопросов в хирургическом лечении ПДС послужили основаниями к выполнению данной работы.

ЦЕЛЬРАБОТЫ

Цель настоящей работы - улучшение результатов оперативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальиым стенозом, путем оптимизации выбора метода операции, в зависимости от стадии патологического процесса и интенсивности дуоденогастрального реф-люкса.

Для ее достижения поставлены задачи:

1. Изучать клинические и лабораторные параметры ДГР у больных с пилородуоденальиым стенозом в дооперационном периоде.

2. Провести сравнительный анализ результатов оперативного лечения пациентов с язвенным стенозом в зависимости от стадии, степени выраженности дуоденогастрального рефлюкса.

3. Уточнить показания к резекции желудка и органосохраняющей операции в зависимости от стадии стеноза и выраженности ДГР.

4. Оценить возможность выполнения комбинированной лапароскопической ваготомии с п ил о ро пласта ко й из миннлапаротомного доступа при язвенном ПДС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании данных клинического и лабораторного обследования разработаны критерии оценки интенсивности дуоденогастрального рефлюкса на разных стадиях язвенного пилородуоденального стеноза. Определены показания к различным видам оперативного вмешательства при язвенном ПДС.

Обоснована возможность применения комбинированной лапароскопической ваготомии с дренирующей желудок операцией из миннлапаротомного доступа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенные исследования позволяют оценить эффективность хирургического лечения больных язвенным стенозом на различных стадиях патологического процесса. Определены критерии к выбору способа операций. Описана методика комбинированной лапароскопической ваготомии в сочетании с дренирующей операцией. Доказаны преимущества органосохраняющих операций па стадиях компенсации и субкомпенсации ПДС с учетом клинических и лабораторных показателей ДГР и необходимость выполнения резекции желудка в стадии декомпенсации.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации опубликованы в 9 печатных работах, перечень которых приведен в списке литературы. Материалы работы доложены на Всероссийской конференции хирургов (Волгоград, 1993); 1-й Всероссийской гастроэнтерологической неделе (С-Петербург, 1995); 4-м заседании Волгоградского общества хирургов (Волгоград, 1995); Всероссийской конференции хирургов (Кисловодск, 1996).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Содержит 17 таблиц и 8 диаграмм. Библиографический указатель включает 226 источников, в том числе 138 работ отечественных и 88 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положены результаты обследования и хирургического лечения 220 пациентов с язвенной болезнью 12-перстной кишки, осложненной пилородуоденалышм стенозом, за период с 1984 по 1998 г.г. включительно.

При распределении больных с пилородуоденальным стенозом по возрасту отмечено, что значительная часть их заболевает в возрасте до 40 лет (55,0%). Следовательно, рассматриваемая нами проблема имеет важное социальное значение.

В зависимости от стадии стеноза, болыше распределились следующим образом:

- формирующийся стеноз - 17 пациентов (7,7%), соотношение мужчин и женщин составило 3:1, средний возраст - 28,6 лет;

- компенсированный стеноз - 26 пациентов (11,8%), соотношение мужчин и женщин составило 4:1, средний возраст - 29,7 лет;

- субкомпенсированный стеноз - 114 пациентов (51,8%), соотношение мужчин и женщин составило 4:1, средний возраст - 42,8 лет;

- декомпенсированный стеноз — 63 пациента (28,7%), соотношение мужчин и женщин составило 3:1, средний возраст- 47,9 лет.

Распределение больных по виду оперативного вмешательства представлено в таблице 1.

Таблица 1. ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, ВЫПОЛНЕННЫХ ПО ПОВОДУ ЯЗВЕННОГО ПДС.

Наименование операции Кол-во Процентное

Больных Отношение

СПВ 17 7,7

Стволовая ваготомия с дренированием

желудка 110 50,0

Стволовая ваготомия с антрумэктомией 22 10,0

Резекция желудка 71 32,3

Итого: 220 100

Органосберегающие операции выполнены 127 больным, что составило 57,7%, соотношение мужчин и женщин составило 3,5:1, средний возраст - 35,7 лет.

Всем пациентам, с учетом анамнеза заболевания и симптоматологии, проводили комплексное обследование с использованием различных методов, которые по цели направленности можно разделить на следующие группы:

1) эндоскопия с биопсией и морфологическим исследованием слизистой желудка и 12-перстной кишки;

2) рентгенологическое исследование моторно-эвакуаторной функции желудка,

3) регистрация дуоденогастрального рефллокса и определение степени тяжести рефлюкс-гастрита (по объему рефлкжса, концентрации желчных кислот в желудочном содержимом, обратная диффузия ионов Н+).

В стадии формирующегося стеноза и компенсации патологического процесса у 38 (65,1%) из 43 больных данной группы, которым выполнена ЭГДС, наблюдали картину очагового атрофического гастрита.

В стадии субкомпепсации ПДС у 73 (64,0%) из 114 пациентов выявлена эндоскопическая картина атрофического гастрита.

В стадии декомпенсации у 40 (62,5%) из 63 больных превалировала кар-

тина атрофического гастрита.

Биопсию проводили по большой и малой кривизне с последующим морфологическим исследованием. В качестве фиксаторов биоптатов использовали 10% раствор нейтрального формалина. После проводки в спиртах возрастающей концентрации ткань заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилин - эозином.

По данным гистологического исследования поверхностный гастрит отмечен нами у 12,0% больных; глубокий хронический гастрит - у 26,4%; хронический атрофический гастрит - у 28,7%; атрофический гастрит с перестройкой желез по пилорическому типу - у 32,9% пациентов.

Рентгенологическое обследование провели 193 (87,9%) пациентам

Изучение эвакуаторной функции желудка начинали сразу после приема бариевой взвеси и продолжали в течении всего исследования. При этом учитывали характер распространения по желудку перистальтических волн, их скорость. Фиксировали время начала эвакуации желудочного содержимого и полного опорожнения желудка. Определяли характер поступления контрастного вещества в 12-перстную кишку, количество оставшегося в желудке взвеси.

При определении функционального состояния желудка обязательным является изучение кислотопродукции. Для этого мы использовали аспирационно -тшрационный метод. С целью одновременного определения степени тяжести и оръема дуоденогастрального рефлюкса мы этот метод модернизировали, применив внутривенное капельное введение стимуляторов желудочной секреции после определения базальной кислотопродукции (РаЬег И.в. е! а1., 1974; КсШап-Огеепе1а1., 1979).

Исследоваяие кислотопродуцирующего потенциала желудка, выполнено 136 (61,8%) пациентам. У 37 (27,3%) больных базальная и стимулированная кислотность были в пределах нормы, у 82 (61,8%) - определена гиперсекреция желудка с пропорциональным повышением базальной и стимулированной кислотопродукции и у 7 (10,9%) - отмечена пониженная кислотность желудочного сока.

В нашей работе мы использовали количественный метод оценки ДГР, основанный на определении концентрации желчных кислот в желудочном содержимом, предложенный Г.Г. Ивановым (1978), а также методику определения объема рефлюкса по концентрации ионов натрия в желудочном содержимом.

В полученный при зондировании желудочный сок добавляли насыщенный раствор углекислого натрия для доведения рН сока до 7,0-8,0. Затем, к 1,0 мл приготовленной смеси добавляли 5,0 мл. 96% этилового спирта и в течение 5 минут нагревали в термостате. Выпавшие в осадок белки и слизь удаляли центрифугированием. Надосадочнуго жидкость сливали в стаканчики и выпаривали в водяной бане досуха. Концентрацию желчных кислот в желудочном содержимом вычисляли по формуле:

V

О (2,49 X Д 389 - 1,85 х Д 347) х--------- , где

10

С - концентрация холевой кислоты,

Д - оптическая плотность раствора при соответствующих длинах волн,

V - объем добавленной серной кислоты.

Для определения дуоденогастрального рефлюкса нами использована формула, предложенная Р)(№ап-Сгееп:

V- 7,47 х <3 № х V сока - 2,48, где

V - объем дуоденогастрального рефлюкса,

0 Ыа = С Ыа х V сока, а С Иа - концентрация ионов натрия в желудочном содержимом.

Концентрацию ионов натрия определяли на пламенном фотометре "ПСМ МУ" в каждой порции желудочного содержимого, разводя его предварительно в 50 раз.

Объем дуоденогастрального рефлюкса вычисляли в процентном

отношении к объему аспирированного желудочного содержимого.

Повреждающее действие дуоденогастрального рефлюкса на защитный барьер слизистой оболочки желудка изучали по величине обратной диффузии ионов водорода из просвета желудка в слизистую с помощью инфузионного теста, предложенного Л.И. Геллером и соавт. (1971). Метод основан на учете потока ионов водорода через слизистую оболочку желудка в плазму крови.

Количественный метод оценки ДГР, основанный на определении концентрации желчных кислот в желудочном содержимом и определении объема рефлюкса по концентрации ионов натрия в желудочном содержимом, проведен 136 (61,8%) из 220 оперированных больных.

Такой объем диагностических приемов позволил нам установить характер и степень изменений в слизистой оболочке желудка в зависимости от стадии пилородуоденального стеноза язвенной этиологии, определить их связь с величиной дуоденогастрального рефлюкса, что является критерием выбора способа оперативного лечения и его эффективности.

Используя значения величины объема ДГР для оценки его интенсивности, мы установили, что на стадиях формирующегося и компенсированного стеноза превалируют интенсивный (40,3%) и чрезвычайно интенсивный (29,3%) ДГР, на стадиях суб- и декомпенсации - умеренный ДГР (34,1%).

При исследовании концентрации желчных кислот в качестве критерия интенсивности ДГР у всех больных с язвенным ПДС выявлена следующая закономерность, что на стадиях формирующегося и компенсированного ПДС так же преобладает интенсивный ДГР (37,5%), на стадии субкомпенсации - интенсивный (34,7%) и чрезвычайно интенсивный (30,6%), а на стадии декомпенсации - чрезвычайно интенсивный ДГР (39,5%).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В своей работе, направленной на улучшение результатов хирургического лечения язвенных пилородуоденальных стенозов, мы применили следующие типы оперативных вмешательств: СПВ, трункулярную ваготомию с дренирующими желудок операциями, лапароскопическую стволовую ваготомию с пилоропластикой из минилапаротомного доступа, стволовую ваготомию с гемигастрэктомией и резекцию 2/3 желудка.

Органосохраняющие операции выполнены у 127 (57,7%) пациентов. Из них: СПВ - 17 (7,7%); стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими операциями -110 (50,0%), в т.ч. 12 - лапароскопическим способом.

Из 17 пациентов, которым выполнена СПВ в стадии формирующегося и компенсированного стеноза, обследовано 11. Обобщая полученные данные, установлено, что среднее значение объема ДГР составило 50,7%, величина обратной диффузии ионов водорода - 2,7 ммоль/15мин., концентрация желчных кислот - 0,6 мг/мл.

Проведенные в нашей клинике исследования результатов хирургического лечения рубцово-язвенных стенозов пилородуоденальной зоны, включающие в себя качественные и количественные методы определения степени тяжести рефлюкс-гастрита, позволили сделать вывод, что СПВ, дополненная пилоропластикой, лишается основного преимущества, а именно сохранения регуляторной функции привратника (Полянцев A.A., 1997).

Стволовую ваготомию с дренированием желудка считаем операцией выбора у большого числа больных со стенозирующей язвой ДПК в стадии компенсации и субкомпенсации. При этом выполнение пилопропластики приводит к усилению ДГР и развитию РГ. Нами обследовано 72 (65,4%) больных из 110, после выполнения следующих видов дренирующих желудок операций:

- пшторопластика по Гейнеке-Микуличу -18;

- по Джадду - 7;

- поФшшею-15;

гастродуодеиостомия по Джабулею - 32.

Таблица 2.ЧАСТОТА РЕГИСТРАЦИИ ДГР В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ ЧАСТОТА РЕГИСТРАЦИИ ДГР

РЕНТГЕН ЭГДС АСПИРАЦИЯ СОКА

Натощак Стимул! рованш

СПВ И 3 8 4 9

СтВ с пило-ропластикон 72 23 И 15 36

СтВ с антрум-резекцией 9 3 7 2 6

Резекция желудка 44 12 6 7 16

Комплексное обследование больных позволило определить частоту и интенсивность ДГР, проследить степень тяжести РГ, в зависимости от вида дренирующей желудок операции.

У пациентов, перенесших пилоропластику по Гейнеке-Микуличу и Джадду (I), параметры ДГР и степень тяжести РГ были выше, чем у больных, которым была выполнена гастродуодеиостомия по Джабулею (2) и примерно такие же, как у больных после гастродуоденоанастомоза по Финнею (3):

1- среднее значение объема ДГР составило 61,3%, величина обратной диффузии ионов водорода - 4,2 ммоль/15мин, концентрация желчных кислот в желудочном соке - 0,52 мг/мл;

2- среднее значение объема ДГР составило 51,3%, величина обратной диффузии ионов водорода - 2,4 ммоль/ 15 мин., концентрация желчных кислот в желудочном соке - 0,46 мг/мл;

3- среднее значение объема ДГР - 58,3%, величина обратной диффузии ионов водорода - 3,2 ммоль/15мин., концентрация желчных кислот - 0,51 мг/мл.

Наиболее технически доступным и функционально выгодным способом дренирования желудка является гастродуоденостомия по Джабулею, позволяющий накладывать соустье вне зоны рубцово-язвенной инфильтрации или рубцово-измененных тканей практически при любой локализации язвы и протяженности сужения пилородуоденального отдела. Данным способом оперировано 43 (39,2%) больных.

Пилоропластика по Финнею имеет свои преимущества. При этом способе осуществляется полноценная ревизия слизистой пилородуоденальной зоны и адекватное дренирование эктазированного желудка. Оперировано 27 (24,5%) пациентов.

При незначительной рубцово-язвенной деформации 12-перстной кишки, приведшей к стенозированию ее просвета, применяли пилоропласгику по Гейнеке-Микуличу. Данным способом оперировано 27 (24,5%) больных.

При ограниченной локальной инфильтрации передней стенки 12-перстной кишки и отсутствии протяженной рубцово-язвенной деформации пилородуоденальной зоны, применяли пилоропласгику по Джадду с иссечением язвенного инфильтрата. Операция выполнена 13 (11,8%) больным.

Возрастание концентрации желчных кислот и объема ДГР у больных после пилоропластикн по Джадду и Гейнеке-Микуличу указывает на усиление рефлюкса (р<0,01).

Оценивая влияние гастродуоденостомии на величину ДГР, считаем, что технически соразмерно наложенный гастродуоденоаиастомоз по Джабулею по частоте и интенсивности ДГР является наиболее функционально предпочтительным видом дренирования желудка.

Таблица 3. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПИЛОРОПЛАСТИКИ ПО ШКАЛЕ VISICK

ВИД ДРЕНИРОВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТ (%)

Отличные Хорошие Удовлетворительные Плохие

ГДА по Джабулею 40,0 24,1 21,8 14,1

ГДА по Финнею 35,5 23,2 27,5 13,8

ПП по Гейнеке-Микуличу 28,7 27,1 28,1 16,1

ПП по Джадду .31,2 24,9 27,1 16,8

Требования, предъявляемые к органосберегающим операциям, реализуются комплексом новых хирургических технологий, применяемых в нашей клинике, обозначенным как комбинированная лапароскопическая ваготомия с дренирующей желудок операцией, выполненной из минилапа-ротомного доступа.

Стволовая ваготомия выполнена с применением эндоскопической аппаратуры немецкой фирмы "Dufner", а пилоропластика из минилапаро-томного доступа с помощью отечественного инструментария фирмы "San".

Основные этапы операции заключаются в следующем:

1- мобилизация абдоминального отдела пищевода с визуальной и инструментальной верификацией блуждающих нервов,

2- визуальная оценка топографо-анатомических особенностей пи-лородуоденального сегмента,

3- наложение желудочно-кишечного соустья из минилапаротомного доступа.

Комбинированная лапароскопическая ваготомия с пилоропластикой из минилапаротомного доступа выполнена нами 12 (10,9%) больным с компенсированным и субкомпенсированным ПДС язвенной этиологии. Из

них оперировано: в стадии формирующегося стеноза - 4, в стадии компенсации - 5, в стадии субкомпенсации - 3 пациента.

Соотношение мужчин и женщин составило 4:1. Средний возраст пациентов - 25,8 лет.

Предоперационное обследование и подготовка к операциям проводились по стандартным методикам с оценкой параметров РГ. Рентгенологическая и эндоскопическая симеотика не отличались от описанных выше изменений, характерных для соответствующих стадий ПДС.

Для оценки параметров рефлюкса л степени тяжести РГ всем больным выполнялось комплексное обследование, включающее в себя качественные и количественные методы. Указанный объем исследований позволил выявить интенсивный ДГР у 8 пациентов.

При выполнении дренирующей желудок операции предпочтение отдавалось гастродуоденоанастомозу по Джабулею как технически наиболее доступному в условиях минилапаротомного доступа. Данным способом оперировано 8 пациентов. Гастродуоденостомия по Финнею - 2 пациентам. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу произведена 2 больным.

Эндоскопический контроль произведен всем 12 пациентам. Явления анастомозита отмечены у 7 из них.

В раннем послеоперационном периоде у 5 больных наблюдалась длительная атония желудка, что потребовавато у 3 из них проведения иипельного зонда через стому в 12-перстную кишку для энтерального питания.

Через 2-3 года обследовано 10 пациентов. Отличные и хорошие результаты отмечены у 7 человек, 2 - удовлетворительные, у I - рецидив язвы.

В качестве примера применения данной методики приводим следующее наблюдение.

Все 12 оперированных нами данным способом пациентов, обследованы в сроки от 2 до 3,5 лет. Рецидива заболевания не выявлено. Повторных госпитализаций, операций не было. Трудоспособность не нарушена.

Таким образом, сочетание лапароскопической и минилапаротомной текхники позволяют расширить арсенал операций на желудке при язвенном пилородуоденальном стенозе.

В некоторых клинических ситуациях на стадии субкомпенсации и практически во всех при декомпенсации шшородуоденального стеноза мы отказываемся от выполнения органосохраияющих операций в пользу резекции желудка. Критериями выбора способа операции являются:

1. Рентгенологическая и эндоскопическая оценка эктазии и моторики желудка, выраженности эвакуаторных расстройств и степени расп-росраненности стриктуры выходного отдела желудка. Существующие до настоящего времени принципы диагностики стенозов, основаны на оценке задержки эвакуации бариевой смеси из желудка не всегда обоснованы, так как позволяют выявить лишь защитные стадии стеноза, сопровождающиеся защитными эвакуаторными нарушениями. Поэтому, при снижении мышечного тонуса желудка, отсутствии перистальтики в обоих его отделах, при значительной дилатации желудка, зависящей от степени сужения выходного отдела, сохранение желудка в подобных клинических ситуациях считаем нецелесообразным. Так как, перерастянутый эктазированный желудок с резко ослабленой моторикой, не в состоянии обеспечить необходимый пассаж пищи по 12-ти перстной кишке. Показана резекция желудка.

2. Умеренный и интенсивный патологический ДГР (по объему рефлюкса) в стадиях суб- и декомпенсации ПДС и тяжелая степень рефлкже-гастрита.

3.Сочетанная форма язвенной болезни, когда вместе с рубцово-язвепным стенозом выходного отдела желудка имеется хроническая язва желудка.

4. Признаки дуоденсстаза, выявленные рентгенологически, а также во время операции, подлежат хирургической коррекции в объеме резекции 2/3 желудка с выключением 12-перстной кишки по Ру.

5. Рецидивные постваготомные язвы пилородуоденальной зоны, независимо от степени нарушения эвакуации из желудка.

Стволовая ваготомия с антрумэктомией выполнена 22 (23,6%) пациентам с суб- и декомпесированиым стенозом выходного отдела желудка.

Перед операцией всем папистам данной группы проведена оценка количественных показателей ДГР: объем рефлюкса составил - 56,8%, концентрация желчных кислот в желудочном содержимом - 0,69 мг/мл.

Средние показатели кислотопродукции желудка: БАО — 17,3 мэкв/ч, МАО-26,4 мэкв/ч.

У 16 (72,7%) из них операция завершена по второму способу Бильрота, у 6 (27,3%) - наложен прямой гастродуоденоанастомоз по Бильрот-1.

Восстановительный этап операции осуществлялся с учетом характера и распространенности патологического процесса в пилородуоденальной зоне, интенсивности ДГР.

Традиционная резекция желудка с гастроэнтероанастомозом по Бильрот-П в модификации Гофмейсгера-Финстерера выполнена 59 (63,4%) пациентам.

Средние показатели ДГР перед операцией у данных больных составили: объем ДГР - 50,6%, концентрация желчных кислот в желудочном соке - 0,50 мг/мл.

Средние показатели кислотопродукции были следующими: БАО - 7,8 мэкв/ч, МАО -12,5 мэкв/ч.

Нами анализированы параметры ДГР у 53 (56,9%) пациентов, которым выполнена резекция желудка по поводу ПДС язвенной этиологии в стадии суб-и декомпенсации.

Операцией выбора считаем традиционную резекцию 2/3 желудка. Из оперированных по способу Бильрот-I обследовано 8 (15,0%) пациентов, по способу

Бильрот-П - 36 (68,0%) пациентов, после стволовой ваготомии с антрумрезекцией - 9 (17,0%).

Принятый объем исследований позволил определить изменения частоты и интенсивности ДГР после резекции и выраженность рефлюкс-гастрита культи желудка.

При обследовании больных учитывались не только данные, относящиеся непосредственно к основному предмету исследования, но и другие патологические процессы в эзофагогасгродуоденалыюй зоне. Так у 7 (13,2%) больных была обнаружена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, клинические признаки демпинг-синдрома наблюдались у 6 (11,3%) больных, при этом 4 (7,5%) из них оперированы по способу Бильрот-1. Ускорение начальной эвакуации из желудка обнаружено в 9 наблюдениях (17,0%). У 10 (18,8%) пациентов отмечены различные рентгенологические признаки синдрома "приводящей петли1': длинная приводящая петля - у 5, расширение просвета приводящей петли с атонией и значительная задержка контрастного вещества - у 4 пациентов. У 6 (11,3%) больных после резекции желудка по способу Бильрот-1 имелся дуоденостаз с мощным рефлюксом желчи в культю желудка.

В данной группе больных возросла частота выявления РГ и имбибиции слизистой оболочки желудка при гастроскопии: у 26 (72,2%) пациентов из 36 обследованных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-Ц, у 5 (62,5%) из 8 обследованных, перенесших операцию по Бильрот-1 и у 4 (44,4%) из 9 обследованных - после стволовой ваготомии с антрумрезекцией. Желчные кислоты в желудочном содержимом были обнаружены у всех больных данной группы. Концентрация желчных кислот в желудочном соке составила: Бильрот-1 - 0,61 мг/мл, Бильрот-Н - 0,75 мг /мл, ТВ с антрумрезекцией - 0,66 мг /мл.

Можно было бы преположить, что интенсивность рефлюкса у больных по методу Бильрот-П будет выше, чем у пациентов, перенесших операцию по способу Бильрот-1, но различие оказалось статистически недостоверным (р>0,05), поэтому мы не стали проводить сравнения между подгруппами.

Клиническая картина пострезекционного рефлкзкс-гастрита, к сожалению, недостаточно хорошо известна большей части практических врачей. Однако нельзя не признать, что его диагностика представляет определенные трудности в силу сходства его проявлений с признаками других заболеваний и синдромов. Нередко РГ протекает совместно с ними, отягощая им свое собственное течение.

В большинстве наблюдений симптомы РГ появились через 1,5-2 года после резекции желудка по поводу язвенных стенозов, и юс выраженность увеличилась по мере удлинения срока, прошедшего после операции. У части больных не удалось определить момент начала заболевания из-за наличия сопутствующей патологии и обусловленной этим полиморфности клинической картины.

Чаще всего пострезекционный РГ проявлялся болями в верхних отделах живота, ощущением горечи во рту, тошнотой, рвотой с примесью желчи, потерей веса и метеоризмом.

Болевой синдром в той или иной степени выраженности присутствовал у больных, перенесших резекцию желудка: по Бильрот-И - у 30 (83,3%), по Бильрот-1 - у 5 (62,5%), после ТВ с антрумрезекцией - у 5 (55,5%). Обычно боли локализовались в эпигастральной области, иногда имели разлитой характер. Чаще всего болевые ощущения усиливались после еды, реже появлялись натощак. Большинство пациентов характеризовали боли как "жгучие" или "распирающие", во всех наблюдениях они отличались продолжительностью и упорством.

Вторым по частоте клиническим признаком пострезекционного. РГ является ощущение горечи во рту: после операции по Бильрот-1 - у 4 (50,0%), по Бильрот-П - у 19 (62,7%), после ТВ с антрумрезекцией - у 5 (55,5%) наблюдений. Обычно оно возникало по утрам или ночью, в некоторых наблюдениях после еды.

На фоне ощущения горечи во рту нередко возникала рвота со значительной примесью желчи - в 18 (36,0%) наблюдений. Следует отметить,

что после рвоты чувство тяжести и распирания в эпигастральной области обычно проходило, но появлялось или усиливалось "жжение" в верхней половине живота. Эпизоды рвоты были не чаще 1 раза в 2-3 недели.

Тошнота беспокоила 20 (37,7%) пациентов, у половины из них она возникала после еды или была связана с погрешностью в диете и в 5 (8,4%) наблюдений - присутствовала постоянно и была очень мучительна.

С учетом параметров рефпюкса и клинического течения в нашей клинике была составлена и применяется в настоящее время классификация пострезекционного РГ (Тук Е.В., 1990):

1 - легкая форма: обострения, требующее стационарного лечения наблюдаются не чаще 1 раза в год. Купируются медикамештано, трудоспособность сохранена;

2 — форма средней тяжести: обострения, требующие лечения в стационаре, наблюдается 2-3 раза в год. Трудоспособность ограничена;

3 - тяжелая форма: стойкость клинической симптоматики и потеря веса, достигающая 10 кг и более. Отсутствие ремиссий. Трудоспособность значительно ограничена или стойко утрачена.

По приведенной классификации у больных с ПДС после резекции желудка чаще наблюдали тяжелый РГ - в 27 (50,9%), форма средней тяжести выявлена у 18 (33,9%), у 7(13,2%) - РГ протекал в легкой форме.

Таблица 5,

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ШКАЛЕ УШСК

Вид дренирования РЕЗУЛЬТАТ

Отличные Хорошие Удовлетвор. Неудовлетв.

Бильрот -1 24,6 20,6 34,2 20,6

Бильрот - П 17,3 22,8 36,8 23,1

Таким образом, в результате проведенных исследований, мы пришли к заключению, что в тех клинических ситуациях, когда имеются клинические и

рентгенологические признаки, характерные для стадий субкомпенсации ПДС и длительный язвенный анамнез с частыми рецидивами язвенной болезни, высокие цифры кислотопродукции и умеренный ДГР, от органосохраняющей операции необходимо отказаться в пользу резекции желудка.

ВЫВОДЫ

1. Патологический дуоденогастральный рефлюкс определяется у всех больных с лилородуоденальным стенозом, выраженность и интенсивность которого обуславливает рефлюкс-гастриг.

2. Наибольшая интенсивность дуоденогастрального рефлюкса отмечена на стадиях формирующегося и компенсированного гшлородуоденального стеноза.

3. На стадиях су б- и декомпенсации выявлена тенденция к снижению объема рефлюкса с одновременным увеличением концентрации желчных кислот в желудочном содержимом.

4. Патологический дуоденогастральный рефлюкс сохраняется у всех пациентов, оперированных по поводу пилородуоденального стеноза. Интенсивность его после резекций желудка выше, чем после органосберегагощих операций.

5. Установлено, что наименьшая выраженность ДГР у больных с лилородуоденальным стенозом, перенесших корригирующую операцию, отмечена после стволовой ваготомии с гастродуоденоанастомозом по Джабулею.

6. Оптимальные результаты после корригирующих операций получены: при формирующемся, компенсированном и субкомпенсированном пилоро-дуоденальном стенозе после стволовой ваготомии с дренированием желудка, при декомпенсированном стенозе - после резекции желудка.

7. Дополнительным критерием при выборе способа операции является выраженный ДГР. В этих ситуациях предпочтение отдается органосберегаю-щим операциям.

8. Критериями отказа от органосберегающих операций являются: длительный язвенный анамнез с частыми рецидивами, превалирование гуморальной регуляции кислотопродукции и рентгенологические признаки значительной эктазии желудка.

9. При пилородуоденальных стенозах язвенной этиологии технически возможной и оправданной является стволовая ваготомия с дренированием желудка из мшшлапаротомного доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с рубцово-язвенными стенозами необходимо проводить исследование количественных и качественных показателей дуоденогаст-рального рефлюкса, моторно-эвакуаторной функции желудка с целью определения показаний к выбору способа оперативного вмешательства.

2. Выбор способа дренирования желудка определяется характером и протяженностью пилородуоденального стеноза, выраженностью патологических изменений в пилородуоденальном сегменте, интенсивностью дуоденога-стрального рефлюкса.

3. При декомпенсированном стенозе предпочтение следует отдавать резекции желудка. У больных с формирующимся, компенсированным и суб-компенсированным стенозом, при прочих равных условиях в сопоставимых группах, следует выполнять стволовую ваготошпо с гастродуоденостомией по Джабулею.

4. Наличие клинических и рентгенологических признаков декомлен-сированного стеноза, дуоденостаза, сочетанная форма язвенной болезни, низкие дуоденальные стенозы являются показаниями к резекции желудка.

5. При определении показаний к операции при язвенном ПДС следует учитывать реальную возможность выполнения малоинвазивного вмешательства: лапароскопической стволовой ваготомии с дренированием желудка из ми-нилапаротомного доступа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бебуришвили А.Г., Кувшинов Д.А, Полянцев A.A. Выбор метода хирургического лечения язвенного пилородуоденального стеноза // Росс, журнал гастроэнт., гепатол., колопрокт.- 1995.- T.5,N3.- С.23.

2. Выбор метода оперативного лечения при кровоточащей язве желудка / A.A. Полянцев, Д.А. Кувшинов, А.Н. Овчаров, A.B. Быков // Всеросс. научно-пракг. конф. хирургов - М., 1993,- С.26-27.

3. Выбор метода операции при язвенном стенозе / А.Г. Бебуришвили, A.A. Полянцев, ДА Кувшинов, Е.В. Гук // Всеросс. Науч.-практ. конф. хирургов: Тез. Докл.-Кисловодск., 1996.-С.48-49.

4. Лапароскопическая ваготомия в сочетании с пилоропластикой из микродоступа / АГ. Бебуришвили, С.С. Нестеров, Д.А Кувшинов и др. // Всероссийская конференция хирургов: Тез. докл.- М., 1995.

5. Лечение острых язвенных гастродуоденальных кровотечений / П.М. Постолов, Э.Х. Акрамов, A.A. Полянцев, Д.А. Кувшинов // Хирургия,- 1987,-N7,- С.63-70.

6. Отдаленные результаты ваготомии при лечении кровоточащей дуоденальной язвы / П.М. Постолов, Э.Х. Акрамов, A.A. Полянцев, Д.А. Кувшинов //В кн.; Диагностика и хирургическое лечение осложненных язв желудка и двенадцатиперстной кишки,- Л., 1987,- С.58-63.

7. Пострезекционный и постваготомный рефлюкс-гастрит / A.A. Полянцев, А.Г. Бебуришвили, Е.В. Гук, Д.А. Кувшинов // VIII-й Всероссийский съезд хирургов: Тез. докл.-Краснодар, 1995,-С.232-233.

8. Результат применения дуоденостомий у больных с хронической дуоденальной непроходимостью / П.М. Постолов, Е.В. Гук, А.П. Духанин, A.A. Полянцев, Д.А. Кувшинов // Хирургия,- 1986.- N10,- С.57-63.

9. Целесообразна ли селективная проксимальная ваготомия в лечении кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки / П.М. Постолов, A.A. Полянцев, В.Б. Писарев, Д.А. Кувшинов // Хирургия,-1991,- N3,- С.14-19.

Формат 60X84/16. Бумага типографская № 1. Гарнитура Times New Roman Усл.печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № /¿>3

Издательство Волгоградского государственного университета 400062, Волгоград, ул. 2-я Продольная, 30.