Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Ревматологические синдромы при бета-талассемии

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ

На правах рукописи

МУСАЕВ Сахиб Казимович

РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ - талассемии

14.00.39 — ревматология

горефера г соискание ученой степени медицинских наук

Москва —19 9 1

V н

диссертации на доктора

Работа выполнена в Институте ревматологии АМН СССР и Азербайджанском научно-исследовательском институте гематологии и переливания крови МЗ Азерб. ССР.

Научный консультант - академик АМН СССР Б.А.НАСОНОВА

»

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Н.Н.КУЗЬМИНА доктор медицинских наук, профессор Е.Н.ДОРМИДОНТОВ доктор медицинских наук, профессор И.В.КОШЕЛЬ

Ведущая организация: НИИ экспериментальной и клинической терапии МЗ Грузинской ССР.

Защита состоится ¿V_1991г. в_часов на

заседании специализированного Совета Д 001.18.01 при Институте ревматологии АМН СССР (115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии АМН СССР.

Автореферат разослан "2. 1 "■ У!_1991 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

А.М.МОТОВИЛОВ

f i!

Актуальность проблемы, ß -талассемические синдромы представляют собой наследственные нарушения, обусловленные снижением зплоть до полного отсутствия синтеза 0-глобиновых цепей при нормальной скорости синтеза а-цепей (Токарев В.Н., 1983).

Молекулярно-генетические причины возникновения этих синдро-иов в литературе освешэны достаточно полно (Piraatu at al., 1983; Weinberg, Adams, 1983; Вили, ?orget, 1985; Weatherall, Wainsco-it, 1985; !Takamura et al., 1987; Stammatoyannopoulos et al., 987; Steinberg, Adaas, 1988; Pertulaet, 1990). Коротко суммируя ти данные, следует отметить, что развитие /s-талассемии обуслов-юно точечными мутациями в области или вблизи глобиновых генов, [то приводит к дефектному сцеплению (сплайсингу) (Hoffbrand", Pettit, 1988), преждевременной остановке кодонов и изменением труктуры гемоглобина. Различные комбинации этих нарушений привода к разнообразию форм /j-талассемии.

0-талассемии распространены достаточно широко во всем мире, о преимущественно в странах, где превде или в настоящзе время ысока заболеваемость малярией. Этот "талассемический пояс" ох-атывает страны Средиземноморья, Ближний Восток, Индокитай и юг итая, включая Азербайджан и Среднюю азию в СССР.

Одним из наиболее ярких проявлений болезни является тяжелая немия, сопровождающаяся интенсивным, но неэффективным эритро-оэзом, чрезмерной костно-мозговой активностью и эксграмедуляр-ым гемопоэзом. Все это приводит к выраженным изменениям в раз-итии костей, особенно лица и черепа, увеличению печени и селе-;нки. Ке меньшее значение в развитии разнообразных системных появлений при 0-талассемии имеет чрезмерный распад эритроцитов накопление в тканях железа. В настоящее время наиболее изучены мнические признаки и вышеперечисленные механизмы негематологи-!ских нарушений, однако не все многообразие клинических симпто-

мов и синдромов может быть связано исключительно с экспансией костного мозга и гемосидерозом. Наблюдения больных показывают, что многие проявления напоминают симптомокомплексы, характерные для ревматических заболеваний, в частности суставной синдром и поражение сердечно-сосудистой системы. Ревматологические аспекты /з-талаосемии особенно интересны в настоящее время, поскольку благодаря усовершенствованию методов диагностики и лечения увеличилась продолжительность жизни больных и появилась реальна возможность выявить неукладывающиеся в привычные рамки синдромы и оимптомы. В то же время, использованные рядом авторов (bocoth tis et al., 1972; Cratwick et el., 1978; Slnsterbush et al., 1985; Arman, Bektas, 1989; Arman, 1990) различные методологйче> кие подходы к изучению нарушений функции опорно-двигательного аппарата и изменений со стороны сержа, разнородность больных /5 -талассемией не позволили до сих пор дать комплексную оценку ревматологических проявлений патологического процесса. В связи с вышеизложенным проблема поражения опорно-двигательного аппарата остается актуальной в плане дифференциальной диагностики с гематологическими и ревматологическими заболеваниями. С другой стороны, все еще высокая смертность больных р -талассемией треб? ег не только совершенствования мзтодов диагностики и лечения, особенно поисков и научного обоснования новых патогенетических подходов к коррекции патологического процесса, разработки реабилитационных мероприятий, но и определения комплекса признаков, способных прогнозировать характер и исход ревматологических проявлений и эффективность проводимой терапии. Актуальность проблемы определяется еще и тем, что основная масса больных Р -талассе шей - детский контингент и лица молодого возраста.

Цель и задачи работы. Цель настолпе го исследования - провес-

ти комплексное сравнительное исследование наиболее распространенных клинических форм ¿-талассемия - большой, промежуточной и малой - с использованием принятых в ревматологии подходов изучения ревматологических симптомокомплэксов и механизмов их развития, включая клинико-инструментельные, иммунологические, биохимические и морфологические методы.

Для решения данной проблемы бнли поставлены следующие задачи:

1. Изучить поражение опорно-двигательного аппарата при различных клинических формах д-талассемии.

2. Установить характер поражения сердца при д-талассемии.

3. Исследовать биоптаты тканей синовиальной оболочки и десны для выделения патогномоничных морфологических признаков и уточнения системности патологического процесса.

4. Выяснить патогенетическую значимость антикардиолипинового зиндрома при ¿-талаесемии.

Все перечисленные задачи исследования содержат элементы научной новизны и имеют существенное практическое значение.

Научная новизна. В результате комплексного клинико-инструмен-гального и иммуно-биохимического изучения больных р-талассемией, федставлено полное описание поражения костей, суставов и околоуставных тканей при д-талассемии. Так, впервые описан гипермо-!ильный синдром, наиболее выраженный при большой форме р-талвс-¡емии.

Впервые в отечественной и зарубежной практике проведено мор-талогическое, включая электронно-микроскопическое , исследование ;иновиальноЙ оболочки, показавшее, что основу патологического роиесса составляет сосудистая патология, преимущественно микро- -;иркуляторного русла. В строме гиперплазировачных ворсин обнару-:ено значительное'число капилляров,просветы которых несколько асширены, а стенки капилляров и артериол резко утолщены.

Электронно-микроскопически показано наличие микроворсинок на лшинальной поверхности эндотелиальных клеток сосудов, большое число пиноцитозных пузырьков по базальному и лшинальному краям эндотелиоцитов. Во всех случаях в сосудах микроциркулятор-ного русла отмечалась многократная редупликация базальной мзмб-раны, деструктивные изменения сосудов с разрушением эндотеляаль-ной выстилки, некроз сосудистой стенки и периваскулярный склеро: Отложения окисного железа в синовиальной ткани и в цитоплазме эндотелиальных клеток сосудов и перицитов, а также в виде довол] но крупных глыбок встречались свободно лежащими в соединительно! ткани стромы ворсин. Перечисленные изменения свидетельствуют о компенсаторно-приспособительной реакции синовиальной оболочки ш функционирование в условиях гипоксии, развившейся за счет неэффективного эритропоэза. Сопоставления изменений в прижизненно взятых биоптатах синовиальной оболочки и ткани десны выявили однотипность поражения микроциркуляторного русла и характера гемо-сидерозя, что свидетельствует о системном характере патологического процесса при /з-талассемии.

Выявлены новые качественные и количественные характеристики поранения сердца у больных /з-талассемией: пролапс митрального клапана и структурные изменения клапанного аппарата, расширение аорты и дополнительные эхо-сигналы, по-видимому обусловленные отложением железа и тканевой гипоксией в пристеночных структура: левого жедудочка. Обращает на себя внимание, что перечисленные изменения ассоциируются с периферическим гипермобильнкм синдромом. Выявленные клинико-эхокардиографические изменения существе} но дополняют симптоматику рестриктивной кардиопатии и нарушения внутрисердечной гемодинамики.

Установлены разнообразные и в разной степени выраженные нарушения гуморального иммунитета. Наиболее часто определялись'ал-

титела к кардиолипинам различных классов ишуноглобулинов, коррелировавшие с уровнем гемоглобина я частотой вирусной инфекции, продукцией антител к нативной ДНК.

У ряда больных о больной формой р -та лас сети опясяна клини-ко-ишуно логическая симптоматика, сопоставимая с ангнфосфолипид-ным синдромом - интенсивное развитие поверхностной сосудистой сети (ливедоподобное), изъязвления, асептические некрозы костей.

На основании проведенных комплексных исследований предложена схеиа патогенеза ревматологических проявлений р-талзссемии.

Практическая ценность

Результаты проведенных исследований при различных клинических формах /?-талассемии позволили выявить наиболее характерные клинические, клинико-инструментальнме, иммунологические, морфологические признаки ревматологических симптрмокоыплексов.

Наряду с известными клиническими проявлениями поражения опср-зо-двига тельного аппарата, описан гипермобильный сиядром, наличие которого может способствовать утяжелению суставной симптоматики, учащению внутрикостных и внутрисуставных микропереломов.

Представленные нами комплексные эхо- и апекокардлографичес-<ие донные показали нередкое развитие пролапса митрального кля-тана и расширение аортн, структурное изменение клапанного аппарата, что мо;:;ет ухудшить внутрисердечную гемодинамику и утяже-1ить течение кардиопатии. Необходимо учитывать и тот факт, что !аличие АКЛ, относящихся к различным классам иммуноглобулинов, шляется прогностически неблагоприятным фактором.

Еыделенные нами ревматологические симптомокомплексы позволят [рметить новые патогенетические подходы к коррекции патологичес-:ого процесса.

- 6 -

Положения, выносимые на защиту

1. р -талассемия наряду с гематологическими проявлениями характеризуется системным поражением костно-суставного аппарата, сердца л сосудов.

2. Выявленные клинико-рентгенологические особенности поражения костей и суставов при р -талассемии могут быть использованы при дифференциальной диагностике с ревматическими заболеваниями.

3. Выделенные патогномоничные морфологические признаки поражения тканей синовиальной оболочки и десны (свето-оптические и электронно-микроскопические исследования) при р -талассемии позволят провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, в клинике которых имеет место суставной синдром.

4. Наличие антикардиолипиновнх антител является прогностически неблагоприятным фактором в плане развития гематологических кризов в острой вирусной инфекции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на I Закавказском съезде стоматологов (г. Тбплиси, 1988), на I съезде стоматологов Азербайджанской ССР (г. Баку, 1989), на У конференции патоморфо-логов Закавказья (г. Баку, 1589), на 11 конференции трансфузиоло-гов и гематологов Литовской ССР (г. Вильнюс, 19е9), на заседании проблемной комиссии Института ревматологии АМН СССР (Москва,1989 на П съезде гематологов и трансфузиологов Азербайджанской ССР (г. Баку, 1990), на ХУШ Европейском симпозиумз остеоартрологов (г. Дубровник, Югославия, 1990), на ХХШ конгрессе ревматологов Скандинавских стран (г. Тампере, Финляндия, 199С), на советско-болгарском сишозиуме "Реактивные артриты" (г. Винница, 1990), на няучно-практжчеокой конференции Азерб. НИИ ШК (1991) и И1 Европейском конгрессе ревматологов (г. Будапешт, Венгрия, 1991).

Внедрение полученных результатов в практику проведено в НИИ

гематологии и переливания крови МЗ Азербайджанской ССР, в Институте ревматологии АМН СССР.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введе-*ия, 9 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 194 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 9 рисунками и 41 фотографией. Указатель литературы включает 42 отечественных и 176 работ зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНШ

Нами были обследованы 85 больных с достоверным диагнозом |-талассемии, установленным в Азербайджанском научно-исследовательском институте гематологии и переливания крови.

Среди больных-45 большой формой р -талассемии - 25 мальчиков и 20 девочек в возрасте от 4 до 14 лег. Средний возраст группы составил 7,23±0,37 г.; 30 больных промежуточной формой: 21 человек мужского пола в возрасте от 14 до 32 лет и женского пола 9 человек в возрасте от 19 до 38 лет; средний возраст 23,4± ¿1,24 г. В группу больных малой формой вошли 10 человек в возрасте от 18 до 34 лет (6 мужчин и 4 кэншяны). Средний возраст -25,1±2,01 г. Основными критериями диагнозр у больных р -талассе-иией было повышение фетального гемоглобина ( нвр) и гемоглобина \2, которое также обнаруживали у родителей этих,больных, а в газках периферической крови - анизопойкилоцитоз, мишеневидные гипохрошые клетки, нормоблзстоз, а в некоторых случаях базо&иль-1ую пунктам» эритроцитов, ретикулоцитоз; осмотическая резнстзнт-юсть эритроцитов повышена.

Больные с большой и промежуточной формой /»-талассемии предъ-звляли жалобы на резкую слабость, сердцебиение, боли в области зердца, одышку, головокружение, полиартралгии, оссалгик, ограни-

чение движений в поясничном отделе позвоночника, различной интенсивности и частоты. Больные малой формой /9-талассемии практически не предъявляли жалоб.

Из клинических проявлений большой /?-талассемии на первом месте стоит спленомегалия и селезенка достигает в большинстве случаев уровня малого таза, что наблюдалось у 3? больных, за исключением 8 больных, подвергнутых спленоэктомии. Гепатомегалия обнаружена у всех больных, землистый оттенок кожи и иктеричностз слизистых оболочек - у большинства больных (32 чел.); 41 больно! имел монголоидный тип липа, характеризующийся башенным черепом, увеличением верхней челюсти, монголоидным разрезом глаз, высту-панием резцов и клыков, нарушением прикуса.

Среди больных промежуточной формой вышеперечисленные признаки встречались менее часто, а у больных малой формой клинико-гематологические проявления были минимальными. Более подробная клинико-лабораторная характеристика больных представлена в соот-ветствувдих разделах.

Некоторые лабораторные показатели у обследованных нами больных приведены в табл. I. Некоторые биохимические показатели при 0-талассемии, представлены в табл. 2.

Общеклинические и гематологические показатели периферическо! крови выполняли общепринятыми стандартизованными методами. Биохимические исследования выполняли на анализаторе " Abbott -Spectrum ТМ" Hich Performance Diagnostic System (США) в Республиканском диагностическом центре МЗ Азербайджанской ССР.

Типирование HIA - А, В, С антигенов проводили в лабораторш иммуногематологии Института гематологии и переливания крови МЗ Азерб. ССР с использованием сывороток производства Ленинградского НИИШК.

Форму наследственной аномалии гемоглобина устанавливали, на

Таблица I

Лабораторная характеристика больных уз -таласоемией (м + ш)

Клинические формы

Показатели ! большая ! I гр промежуточная П гр Р

Гемоглобин, г/л 56,90±3,12 71,76±4,09 <0,01

то Эритроциты, х 10 л 2,43^0,11 2,50*0,16

Тромбоциты, х Ю6 л 128,10*5,91 129,7±Ю,8

СОЭ, мм/час 29,70±2,20 31,71±5,08

Билирубин, мкмоль/л: общий 30,27±2,16 44,19±5,28 <0,02

непрямой 19,97±1,76 33,57±4,64 <0,01

прямой 12,21±0,67 9,38±1,80

Нв А2 (в %) 2,49*0,12 3,60±0,37 <0,01

Нв р (в %) 46,81±4,68 41,8±3,39

Сывороточное железо, мкмоль/л 52,03±6,54 34,35±3,91 <0,05

Таблица 2

Биохимические показатели у больных /з-талассемией (м + т)

' Клиническая форма т ¡Контроль 1 | (1У гр)

Показатели ! БольшаЯ|Промежу-! \ точная ; (I гр.); (П гр.) | Малая ! (Ш гр.) Р

л ! 2 1 . 3 ! 4 ! ь б

Дактатдегидро киназа хи/ь - 398,24+ 36,66 233,25+ 17,9 220,88+ 39,25^ 146,13± 11 1-П 1-Ш 1-1У П-1У <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

5- -глутамил- транспепти- даза • 1иД 13,70± 1,42 19,90± 2,16 64,33+ 9,18 1-П 1-Ш 1-1У п-ш П-1У <0,02 <0,01 <0,001 <0,05 <0,001

Окончание табл. 2

I

Щелочная фосфатаза IU/L 250,89+ 33,8э 187,38± 18,2э 97,25± 14,38 92,44+ 12,13 1-Ш 1-1У п-ш П-1У 0,001 0,001 0,001 0,001

Креатинин-киназа IU/L 22,59+ 1,92 55,63* 6,37^ 150,4± 20,40 1-П ни 1-1У п —ш 0,01 0,001 0,001 0,01

Креатинин IU/L 31,24* 2,8 Т 40,44± 2,56 42,49± 3,31 78,34± 8,14 1-П 1-Ш 1-1У П-1У Ш-1У 0,02 0,02 0,001 0,001 0,001

Мочевина ммоль/л 3,51+ 0,2 Т 12,94± 1,76 7,64± 5,12 6,4+ 1,1? 1-П 1-1У П-1У 0,001 0,01 0,01

Мочевая кислота ммоль/л 456,6± 27,58 687,28± 62,11 399 , 5± 52,4 440,2± 64,3 1-П п-ш П-1У 0,001 0,001 0,01

основании комплекса специальных методов исследования (электрофорез гемолвзата на ацетатцеллжшозной пленке, определение Нв F и др.) (Руотаыов Р.Ш.,1980 ). Оценку суставного индекса проводили по методу Ritchie et al. (1968). Антитела к кардиолшшну (АКЛ) определяли иымунофермэнтным методом с использованием моноспецифических антиоывороток к igG , igM , igA человека, меченных перокоидазой ( "Sigma", США) (Насонов Е.Л. и соавт., 1987; Cha-ra\ri et al., 1967).

Определение антинуклеарных факторов (АНФ) осуществляли методом непрямой иммунофлворесценции по Кунсу на криостатных срезах печени крысы. Оценка результатов проводилась в соответствии с рекомендациями Сперанского А.И. (1977). Ревматоидный фактор (РФ) в сыворотке крови определяли в реакциях латекс-агглютинации и Ваалер-Розе.

- II -

Проведено морфологическое исследование тканей десны и синовиальной оболочки, полученной методом пункционной биопсии по РоИеу и В1оке1 (1951). Данная работа выполнена в патоморфо-логической лаборатории Института ревматологии АМН СССР.

Окисное железо выявляли методом Перлса - мэтод с берлинской

лазурью; железосодержащий пигмент гемосидерин - реакцией на турн-

булевую синь и методом Макаллума (Роскин Г.И., Левинсон Л.Б., нно

1957). ЭлектрЭмикроскопическое исследование биоптатов проводили по стандартной схеме с заключением в аралдит М. Ультрасрезы контрастировали уранилацетатом свинца и просматривали в электронном микроскопе там - 100 (Япония).

Полученные данные статистически обрабатывали на ЭВМ "011уе1;-^у ЗГ (Италия).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Клиническая характеристика поражения опорно-двигательного аппарата при /з-талассемии

Проведенные нами комплексные исследования опорно-двигательного аппарата выявили широкий спектр клинических и клинико-рентге-нологичеоких изменений. Основные клинические симптомы поражения опорно-двигательного аппарата представлены в табл. 3.

Оссалгии, обнаруженные у 29 больных с большой и у 25 с промежуточной формой чаше всего локализовались в трубчатых костях (верхних и нижних конечностей). Крепитация, отмеченная нами у 16 больных большой и у 18 - промежуточной формой, характерна для коленных, плечевых и тазобедренных суставов. На боли в поясничном отделе позвоночника предъявляли жалобы 40? больных большой формой и 46,7? промежуточной и ограничение движения у 26,7? и 33,3? (соответственно). По нашему мнению, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника может быть связано с выраженным гепато-лиенальным синдромом, встречающимся при обеих формах па-

Таблица 3

Клинические симптомы поражения опорно-двигательного аппарата при р-талассемии

С и м п т о

i

н i I

Клинические формы

большая ; промежуточная п = 45 ! п = 30

!абс.ч| % |абс.ч|

Субъективные:

артрелгии 27 60 22 73,3

оссалгии 29 64,4 25 83,3 < 0,05

боль в поясничном отделе позвоночника 18 40 14 46,7

Объективные:

припухлость суставов 35 77,8 14 46,7 < 0,01

крепитация при активных и пассивных движениях 16 35,5- 18 60 < 0,05

ограничения движения в поясничном отделе позвоночника 12 26,7 10 33,3

тологии.

Для больных большой формой д-таласоемии по сравнению с промежуточной характерна дефигурадия суставов (Р < 0,01) за счет выпотов, обусловленных усилением сосудистой проницаемости, что было нами подтверждено при исследовании биоптатов синовиальной оболочки; тешература тканей над пораженными суставами была повышенной.

Кроме того, необходимо отметить, что динамика выраженности транссудативных проявлений была обратнопропорциональна степени выраженности анемии. Оссалгии, крепитания чаще обнаруживались при промежуточной форме (Р < 0,05 и Р <0,05 соответственно). По остальным признакам статистически значимой разницы не выявлено.

Оценка суставного индекса по Ritchie для больных большой

Р

р-талассемией составлял 15,88^,78, а" для промежуточной формы 16,03^0,97 баллов. Боли в суставах, отмеченные самими больными при большой и промежуточной формах р -талассемии составляли 1,4± ±0,06 и 1,9840,04 баллов (соответственно), и чате всего они локализовались в голено-стопных, плюсно-фаланговых, луче-запястных суставах и усиливались при движении и длительном стоянии на ногах. Необходимо также отмзтить, что в процесс вовлекались практически все группы суставов. Частота поражения суставов при обеих формах самая различная и составляет от 31,1? до 93,3?. Необходимо отметить, что позвоночник чашэ поражен у больных большой формой р -талассемии по сравнению с промежуточной (Р <0,01), а мелкие суставы - при промежуточной форме (Р < 0,05).

Интересен тот факт, что при клинико-рентгенологяческом обследовании 10 больных гетерозиготной (малой) формой Р-талэссе-мии патологии не выявлено, за исключением околосусгавного остео-пороза коленных суставов у 2-х больных.

Таким образом, проведенные нами комплексные исследования опорно-двигательного аппарата выявили широкий спекгр клинических и клинико-рентгенологичэских изменений у больных $ -талассемией, особенно при промежуточной форме, встречакшейся так же и при ревматических заболеваниях, в частности при ревматоидном артрите (РА), а именно: симметричность поражения суставов, артралгии, повышение температуры над пораженными суставами и дефигурация суставов. Но у больных р-талассемией, в отличие от РА, наблюдается усиление болей при активных движениях и ослабление в покое, отсутствует утренняя скованность; при этой патологии припухлость суставов за счет транссудативных процессов.

2. Суставная гипермобильность (СПЛС) при д-талассемии Учитывая, что для СЛС характерны артралгии, энтезопатии, тендовагиниты, синовиты, вертеброгенные боли, варикозное расши-

рение вен, пролапс митрального клапана, повышенная растяжимость аорты и др. Большинство из перечисленных признаков встречается и при р-талассемии. Поэтому мы сочли целесообразным изучить этот сивдром. Кроме того, по сей день в литературе мы не встретили описания СШС при /з-талассемии. С расширением наших знаний о суставной гипермобильности перед исследователями встает задача по разработке диагностических критериев для оценки данного синдрома.

Первые диагностические критерии были сформулированы в IS64 году Carter И Wilkinson , предложившими методы измерения гя-пермобильности в суставах пальцев рук, в локтевых, коленных, голеностопных суставах. Б 1969 г. эти критерии были модифицированы Beighton и Horaw применительно к опенке суставной подвижности у лиц с синдромом Элерса-Данлоса. Эти критерии оказались наиболее пригодными для эпидемиологических исследований. Альтернативная схема для определения СПС отражена в работе Contompasis (цат. по Mc"erney, Johnston (1979) и детально описана Poul и Pait (1986)). Эти схемы более объективно дифференцируют степень мобильности отдельных суставов, поэтому их целесообразно использовать для клинических исследований (Ондрапшк М., 1989; Hei^hton et al., 1989) и мы использовали их в своей работе.

Минимальное число баллов при использовании этих критериев равно 22, а максимальное - 72 балла.

Учитывая болыиую разницу при CI1WC, выраженную в баллах, мы сочли целесообразным представить СШС следующим образом: минимальная - 22 балла, умеренно-выраженная - ¿¿3-42 балла, выраленная - 43-71 балл и генерализованная - 72 балла. Частота и выраженность CIMC у больных /з-талассемией представлена в табл. 4. У большинства больных большой формой /з-талассемии степень выраженности СШС находится в пределах от 23 до 71 балла, т.е. уме-

Таблица 4

Частота и степень выраженности CMC у больных 0-талассемией

Клиническая форма

Степень выраженности большая i промежуточная п = 40 i п = 26 Р

абс.ч| % ¡абс.ч| %

22 балла (минимальная)

23-42 балла (умеренно выраженная)

43-71 балл (выраженная)

72 балла

(генерализованная) Итого :

25 15

62,5 37,5

40 100,0

5 17,9 20 71,4 3 10,7 <0,001

28 ЮО ,0

ренно выраженная и выраженная (62,5^ и 37,5$ соответственно), тогда как у больных промежуточной формой у подавляющего большинства констатирована умеренно-выраженная степень - 71,4$. Генерализованная форма нами не обнаружена.

При изучении частоты гипермобильности отдельных суставов при Э-талассемии нами получены следующие данные: Пассивное разгибание I пальца к предплечью по балловой оценке: 2 балла наблюдали у большинства больных промежуточной формой по сравнению с большой р-талассемией (Р < 0,01), в то время как 4 балла обнаружены чаще у больных большой формой (Р <0,01). При пассивном разгибании v пальца наибольшее количество баллов констатировано у больных болквой талассемией: 4 балла - 75,0? против 2Ъ% при промежуточной (Р < 0,001). Аналогичная закономерность отмечается и при измерении движений локтевого и коленного суставов (Р < 0,01 и Р < 0,001 соответственно). Статистически значимой

разницы при исследовании наклона туловища вперед нами не выявлено. Этот факт можно объяснить тем, что почти у всех больных большой и промежуточной формами ^-талассемии была резко выражена гелатоспленомз галия.

Пассивное отведение пятки, определяемое по сумме баллов в 6 и 7, также преобладало в груше больных большой формой /э-талае-сеши (Р <0,001 иР <0,001 соответственно).

Средние показатели С1МС в баллах у больных р-талассемией и контрольной группы и частота антигена ША В35 представлены в

табл- 5* Таблица 5

Средние показатели СШС при различных клинических формах /з-талассемии (в баллах) и ША В35 (%)

Клинические, .-формы

СШС [Частота

в баллах г .7Ь.

•частота ™35

Большая /?-т^лассем^я

(I) 42,97*0,65 51,2

Промежуточная р-талассемия

(п = 28) (П) 30,0*1,54 44,3

Гетерозиготная (малая)

/э-талассемия (п = Ю) (Ш) 20,4*0,39 21,4

Контрольная группа ,

(п = 40) (1У) 21,6*1,29 26,1

Статистические различия в показателях СПС у больных з-та-лассемией распределились следующим образом: < 0,01; Рп_щ < 0,001; Р1_ш <0,001; Р1_1у <0,001.

Хотя трактование наследственности гипермобильного синдрома в настоящее время встречает определенные трудности, тем не менее, как показали наши исследования, с большей частотой Н1А-В35 антиген выявлен нами у больных большой формой ¿-талассемии (51,25?).

Необходимо также отметить тот факт, что при выраженном гипермобильном синдроме у больных Р-талассемией выявляется пролапс митрального клапана - при большой форме и у 40% больных

промежуточной формой. При этом средний диаметр аорты составил при большой форме 2,96±0,08 см, и при промежуточной - 2,64±0,10 см, а при малой форме 2,95±0,08 см; в контрольной группе - 1,85± ±0,06 см. При сравнении этого показателя с контрольной группой, сопоставимой по полу и возрасту, разница была статистически значимой (Р < 0,001) также, как у больных промежуточной и малой формами (Р < 0,001).

3. Рентгенологическая характеристика поражения костей и суставов при -талассемии • Общая рентгенологическая картина поражения костей и суставов представлена в табл. 6. Таблица 6

Сравнительная характеристика рентгенологических изменений костно-суставной системы при /9-талассемии (в %)

Формы р- -талассемии

Поражения большая п = 40 •про кб лоточная ; п = 22 Р

I 2 ! 3 4

Черепа

- гиперостоз 96 90,6

- расширение диплоического пространства (лобной области/теменной) 92,5/90 73,3/62,3 <0,01

- симптом "ежика" 50 36,3

Плеча

- кистевидные образования эпифизов 90 80

- истончение коркового слоя 82 78

- расширение костномозгового канала 85 80

Кисти

- расширение костномозгового канала 96 72,7 <0,01

- истончение коркового слоя 94 77,3

Окончание табл. 6

I 2 3 4

- поперечная исчерченность трубчатых костей 32 18,2

- эрозивные изменения в головках пястных костей 45 16 < 0,01

- утолщение мягких тканей проксимальных и дистальных межфаланговых суставов 80 72,7

- кистовидные изменения 30 72,7 < 0,001

Деформация костного рисунка позвоночника 90 63,6 < 0,01

- сколиоз 27,3 31,8

Таза

- деформация костного рисунка 93,5 45,4 < 0,001

- кистовидные образования 35 9,1 < 0,01

- синдром ассимиляции таза 20 36,6

- сакроилизация тазовых костей 20 36,6

- бухтообразные углубления головок бедренных костей 15 -

- сужение щзли тазобедренных суставов 20 45,5 < 0,05

Стоп

- истончение коркового слоя 96 72,7 ' <0,05

- расширение костномозгового канала 92,5 61,8

- кистовидные образования 35 36,4

- периостоз 80 18,2 < 0,001

- околосуставной остеопороз 40 64,5 < 0,05

- утолщение мягких тканей 92 72,71 < 0,05

Расширение диплоического пространства костей черепа в лобной области отмечено нами у 92,5% больных с большой формой /9-талас-семии. Классический выраженный синдром "ежика" зарегистрирован у 50% больных, монголоидный тип лица наблюдали V 79$ больных.

Наиболее частыми рентгенологическими находками при исследовании трубчатых и плоских костей были множественные кистевидные

образования, которые обнаружены в 90$ в эпифизах костей плеч. Так, расширение костно-мозгового канала плечевой кости обнаружено у 853!, истончение коркового олоя у 82% больных. Почти аналогичные изменения были отмечены при исследовании локтевого сустава больных с большой э-талассемией.

Как известно, изменение со стороны кистей является визитной карточкой ревматических заболеваний и поэтому мы особое внимание обратили на эту область. Рентгенологические изменения кистей характеризовались следупшам образом: расширение костномозгового канала у 96$, истончение коркового слоя у 94%, периостоз у 30$, поперечная исчерченность у 325?, эрозивные изменения, наиболее выраженные в головках пястных костей, отмечали у 45$, а утолщение мягких тканей в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах у 80/5 больных. Кистовидные изменения зарегистрированы у 30?С больных.

Поражение тазовых костей у больных гомозиготной /9-талассе-мией определялось следующим образом: деформация костного рисунка у 93,5$, остеопороз у 95$, кистовидные просветления у 35$, синдром ассимиляции таза у 20л. Сакрэилизация тазовых костей обнаружена у 20$ больных. Необходимо также отметить, что в двух случаях сакраилизация носила двухсторонний характер. У шести больных с большой гомозиготной формой р -талассемии обнаруживали бухто-образное углубление головки бедренных костей. Сужение щели тазобедренных суставов отмечено у 8 больных, а периостоз тазовых костей у 35$ больных.

Изменение костей в области голено-стопных суставов в виде истончения коркового слоя костей голени и стоп выявлено почти у всех больных (96$), а расширение костно-мозгового канала в 92,5$ случаев. Утолщение мягких тканей в области голено-стопного сустава нами обнаружено у 92$ больных. В двух случаях обнаружен

асептический некроз ладьевидной кости. Такие характерные изменения как периостоз и кистовидные просветления встречались в 80% а 35/6 случаев (соответственно). У 40? мы обнаруживали околосуставной оотеопороз. У подавляющего большинства (90? случаев) больных обнаружены поперечные полосы уплотнения и нарушение костного рисунка позвоночника. У 4 больных наблюдали синдром расширения ребер.

Необходимо такие отметить, что почти у всех больных большой р -таласоемией наблюдается отставание костного возраста в среднем на 3-4 года и у 3-х больных наблюдался спонтанный перелом трубчатых костей. Кроме того, экспансия костного мозга в трубчатых костях характеризовалась продольной и поперечной направленностью, особенно в сторону суставной поверхности.

Изменение костно-суставной системы при промежуточной форме р-талассемии характеризуется также системными проявлениями, но менее выраженными, чем при большой форме р-талассемии.

При обследовании костно-суставной системы больных с гетерозиготной (малой) формой ^-талассемии выявлен только околосуставной остеопороз, за исключением единичных случаев.

Сравнительная характеристика рентгенологических находок при различных клинических формах р-талассемии, в частности при сравнении большой р-талаосемии с промежуточной формой, наиболее статистически значимыми оказались такие показатели, как кистовидные просветления (Р < 0,001), расширение костно-мозгового канала (Р < 0,05), истончение коркового слоя (Р < 0,05), эрозивные изменения (Р < 0,05), усиление трабекулярности трубчатых костей и позвонков (Р < 0,05), периостоз трубчатых костей {? < 0,001) г расширение диплоического пространства лобных и теменных участков (Р < 0,01).

Подводя итог, следует отметить, что общими рентгенологически-

ми проявлениями костно-суставной патологии при /?-талассемии и РА являются сужение суставной щели, околосуставной остеопороз, остеонекроз, утолщение мягких тканей над областью пораженных суставов, кистовидные изменения в костях и нарушение их роста в детском возрасте. Но у больных р-талассемией практически не наблюдается последовательности рентгенологических стадий поражения суставов, характерных для патологического процесса при РА.

4. Результаты морфологических исследований 4.1. Поражение синовиальной оболочки при js-талассемии Нами проведено светооптическое и электронно-микроскопическое исследования биоптатов синовиальной оболочки коленных суставов у 6 больных гомозиготной /9-талассемией промежуточной формы в возрасте 17-27 лет. Средняя продолжительность болезни 20,4±3,7лзт.

Морфологическое исследование показало, что несмотря на некоторую гиперплазию синовиальных ворсин, морфологическая структура синовиальной оболочки в биоптатах была сохранена: синовио-циты располагались в 1-2 слоя, гиперплазия их отсутствовала; субсиновиальный слой был представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью; коллагенные волокна выглядели несколько набухшими, однако составляющие их коллагеновые фибриллы имели нормальную толщину (50-90 нм) и периодичность (64 нм). В строме ворсин выявлено значительное число капилляров, просветы которых были несколько расширены и содержали эритроциты. Периваскулярных инфильтратов в данных биоптатах не найдено. Стенки капилляров и артериол резко утолщены, имели гомогенный вид и окрашивались пикринофильно по ван-Гизон. В строме ворсин выявлено значительное число капилляров, просветы которых были несколько расширены и содержали эритроциты. Периваскулярных инфильтратов в данных биоптатах не найдено. Стенки капилляров и артериол резко утолщены, имели гомогенный вид и окрашивались пикринофильно по ван-Ги-

- 22 -

зон. В строме ворсин обнаружено отложение окисного железа.

Электронно-микроскопически показано наличие микроворсинок на лшинальной поверхности эндотелиальных клеток сосудов, большого числа пиноцитозных пузырьков по базальному и люминальному краям эндотелиоцитов и множества крупных везикул диаметром более 150 им во всей толще их цитоплазмы. Следует отметить, что расхождения стыков между эндотелиоцитами не найдено. Во всех сосудах микроциркуляции отмечалась многократная редупликация ба-зальной мембраны, так что ширина неклеточного компонента сосудов увеличивалась в несколько раз, причем слоистость его была четко выражена. В сосудах стромального слоя отмечались сходные изменения, но меньшей степени выраженности. Деструктивные изменения сосудов с разрушением эндогелиальной выстилки встречались достаточно часто. В этих случаях отмечался некроз клеток сосуда и периваскулярный склероз.

Отложения окисного железа выявлены в биоптатах синовиальной оболочки всех больных. Они имели вид мелкозернистых внутриклеточных включений в фагоцитирующих клетках поверхностной стромы ворсин, но чаще их можно было видеть в цитоплазме эндотелиальных клеток сосудов, перицитов и клеток адвентиции, причем они либо были сконцентрированы в вакуолях, либо были свободно рассеяны в цитоплазме. Отложение окисного железа в виде довольно крупных глыбок встречались свободно лежащими в соединительной ткани стромы ворсин. Следует отметить, что ни в одном из изученных случаев мы не нашли воспалительные инфильтраты.

Таким образом в ткани синовиальной оболочки при р -талассе-мии имеют место два основных процесса:

1) Нарушение обмена железа с отложением последнего в ткани синовиальной оболочки. Причем нами обнаружены довольно крупные агрегаты железа в стенках сосудов микроциркуляторного русла,

главным образом в цитоплазме перицитов (реже в цнтоплазмз эндо-телиоцитов), хотя мы видели их и в фагоцитирующих клетках, а также'свободно лежащими в строме ворсин (последнее довольно редко). Интенсивность отложений железа в строив синовиальной оболочки ассоциировалась с повышением содержания его в сыворотке крови обследованных больных.

2) В исследованных биоптатах от больных 0-талассемией обнаружен ангиоматоз синовиальной ткани, причем отмечено расширение просвета сосудов, замедление кровотока в них и ультраструктурные признаки повышенной проницаемости сосудистой стенки. Сосуды мик-роциркуляторного русла имели многократно редуплицированную ба-зальную мембрану и увеличенную толщину неклеточного компонента стенки сосудов. Редупликация базальной мембраны может быть обусловлена ускоренным обновлением эндотелиальных клеток сосудов, связанным с усиленной проницаемостью последних и отложением в цитоплазме эндотелиоцитов окисного железа.

4.2. Поражение ткани десен при 0-талассемии Нами проведено светооптическое изучение биопсии от 20 больных 0-талассемией в возрасте от 6 до 37 лет; один биоптат просмотрен в электронном микроскопе. В биоптатах десен обнаружены множественные деструктивно-эрозивные участки, пролиферация клеток шиповатого и базального слоев вглубь собственной пластинки слизистой оболочки без прорыва базальной мембраны, отмечается склонность к кератинизации эпителия. Рыхлая неоформленная соединительная ткань, соответственно участкам деструкции инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами и макрофагальными элементами.

В соединительной ткани слизистой оболочки очаговые кровоизлияния, особенно часто в деструктивно-эрозивных участках, отмечается дезорганизация мезкуточной субстанции соединительной ткани, в собственной пластинке слизистой десны видны многочисленные

тонкостенные сосуды.

■ Мзлкие вены и венулы расширены, в большинстве своем не содержат форменных элементов крови или содержат единичные эритроциты. В некоторых венулах наблюдались явления стаза. Стенки мелких артерий, артериол, прекапилляров - набухшие, с участками гомогенизации. Выявлены накопления окисного железа в виде мелкозернистых внутриклеточных включений в макрофагальных элементах и в вице довольно крупных глыбчатых отложений в рыхлой соединительной ткани среди воспалительно-клеточного инфильтрата вблизи очагов кровоизлияний.

Исследование биоптатов десны в трансмиссионном электронном микроскопе выявило наличие внутриклеточных скоплений окисного железа, главным образом в цитоплазме перицитов мзлких сосудов, хотя небольшие отложения железа можно было видеть и в цитоплазме эндотелиоцитов. Базальная мембрана сосудов микроциркуляции утолщена за счет разрыхления Leonina densa ; в венулах базальная мембрана местами многослойна.

Сопоставление данных, полученных при изучении двух тканей (синовиальной оболочки и десны) больных р-талассемией показало, что, во-первых, окисное железо в обеих тканях откладывается, главным образом, в стенках сосудов; во-вторых, в синовиальной оболочке, а в ткани десны найден ангиоматоз ткани (увеличенное число кровеносных сосудов).

Однако нами выявлены следующие особенности патологического

*

процесса в этих тканях: 1) в синовиальной оболочке воспалительные инфильтраты отсутствовали во всех изученных биоптагах; в ткани десны во всех случаях найдены воспалительно-клеточные инфильтраты, состоящие из нейтрофильных лейкоцитов и макрофагаль-ных элементов в участках деструкции и инфильтраты состоящие из моноцито-макрофагальных элементов с примесью фибробластов и лаб-

роцитов в участках грануляционного воспаления; 2) изменение сосудистой стенки в данных тканях сильно разнилось: для сосудов синовиальной оболочки было характерным утолщение стенки за счет редупликации базальной мембраны и увеличения неклеточного компонента с последующим концентрическим склерозом стенки сосуда; особенностью сосудов ткани собственной пластинки десны было утолщение базальной мембраны за счет ее отека и разрыхления.

По нашему предположению, различие этих изменений может быть связано с морфологической архитектоникой и особенностью функционирования этих тканей, в также различной степенью их травматизации.

5. Поражение сердца при д-талассемии

Нами обследован 51 больной р-талассемией в возрасте от 5 до 37 лет, из них 25 с большой формой (I группа), 20 - с промежуточной (П группа) и 6 - с малой (Ш группа). Среди больных большой д-талассемией преобладали дети и подростки в возрасте от 5 до 13 лет (8,7^0,46), в то время как среди больных промежуточной и гетерозиготной (малой) э-талассемией преобладали лица в возрасте от 17 до 37 лет (23,8±3,02). В качестве контрольной группы по отношению к больным большой формой обследовано 20 здоровых детей в возрасте от 6 до 12 лет (7,8±1,2) (17 группа).

При клиническом обследовании больные нередко предъявляли жалобы на боли за грудиной сжимающего характера, сердцебиения, боли в правом подреберье, усиливающиеся при физической нагрузке, периферические отеки, общую слабость, реже - обморочное состояние. При объективном исследовании больных у подавляющего большинства из них выслушиваются систолические шумы различной интенсивности, периодически ритм "галопа", признаки недостаточности кровообращения.

Всем больным а ¿¿0 здоровым контрольной группы проводили эхо-кардиографическое (Эхо-КГ) исследование на аппарате "АДока - 630"

(Япония), в М- и В-режимах сканирования, 2-х мерную импульсную допплер Эхо-КГ (Д-ЭХО-КГ) по стандартной мэтодике, описанной Мухарлямовым Н.М. (1987), Harrigan и lee (1985). Расчеты проводили на экране аппарата по выбранной программе: диаметр аорты

О

(Ао, см), конечный диастолический (КИИ, мл/м ) и конечный систолический (КСИ, мл/м2) индексы, сердечный индекс (СИ, мл/м^), фракция выброса (ФВ, %) левого желудочка (ЛЖ), циркулярная скорость укорочения волокон миокарда ( vof , окр/с).

Ба основании анализа движения задней стенки Л2£ производили расчет в ре (ж ни изгнаний (ВИ, сек), времени релаксации (BP, сек), времени быстрой релаксации (ВЕР, сек) по методике Waldes-Cruz et al. (1982).

Б допплер-режиме определяли митральную регургитацию, при этом критерием диагностики служило наличие признаков турбулентного систолического потока крови в полость левого предсердия. Анализировали скорости раннего (CPH.khz ), позднего (CIIH.khz ) и интегральной скорости наполнения Л (ИСН, khz). В целях характеристики диастолической функции ЛЖ мы использовали индекс ригидное тя( ИРГ, усл. ед.) и индекс напряжения (ИН, усл. ед.). Для изучения податливости Л& нами были проанализированы показатели отношений и j^H в усл. единицах.

При Эхо-кардиогрефических исследованиях больных р-твлассеми-ей выявлены частые изменения со стороны клапанного аппарата. Наличие пролапса митрального клапана наиболее характерно для больных с большой и промежуточной талассемией, причем в I группе в 3 случаях пролапс митрального клапана носил пансистолический характер.

В группе больных с малой /9-талассемией незначительный пролапс в виде изменений передней створки митрального клапана выявлен только у I больного, не предъявлявшего никаких жалоб.

Своеобразной Эхо-находкой было обнаружение в субэндокардяаль-ном слое миокарда и в папиллярных мышах при секторальном сканировании почти у трети больных большой и промежуточной /5-талас-семией наличия дополнительных ЭХО-сигналов.

Изменения клапанного аппарата в виде структурных нарушений выявлены нами с одинаковой частотой у больных большой и промежуточной формой заболевания (60?) и характеризовались утолщением створок митрального клапана. При малой форме и в контрольной группе этих изменений мы не наблюдали.

Недостаточность митрального клапана выявлена только у 4-х больных большой р-талаосемией, что по нашему мнению обусловлено изменением сосочковых мышц вследствие основного заболевания, в частности гемосидероза.

Выпот в перикарде, не диагностированный клинически отмечен нами у трети больных промежуточной и в 12? случаев при большой форме.

При анализе показателей внутрисердечной гемодинамики и некоторых антропометрических данных (табл. 7) мы сочли целесообразным сравнивать показатели больных большой формой с контрольной группой, аналогичных по возрасту, а показатели больных промежуточной формой с малой р -талассемией.

Диаметр аорты у больных большой формой р -талассемии значительно превышает диаметр аорты у больных промежуточной формой и контрольной группы (Р < 0,001 и Р < 0,005 соответственно). Такая же закономерность обнаружена в отношении диаметра аорты к площади тела и числу сердечных сокрапвний. Плопвдь тела больных большой формой значительно мэньше, чем контрольной группы (Р < 0,001) и меньше у больных промежуточной формой по сравнению с малой (Р < 0,001).

При анализе показателей внутрисердечной гемодинамики обраща-

Таблица 7

Эхо-кардиогрефическив показателя больных р-талаооемивй

Показатвл

I Группы обследован

"¡большая форма|Про1вяуточная| малая

II ! П I Ш

них

-т

I контроль ! 17

I "1-2- 1-з- 1-4- 1-5- 1- 6

Ао, см см/м2 2,96*0,08 2,64*0,10 2,95*0,08 1,85*0,07 1-1У п-ш 0,001 0,005

Ао/Э, 4,46*0,54 3,22*0,32 1,84*0,11 2,02*0,09 1-1У п-ш 0,001 0,05

чсс, в 1' 113,08*3,61 102,4*6,41 84,6*4,44 98,7^6,69 1-1У п-ш 0,02 0,05

8» ' м2 0,664*0,04 0,8240,02 1,6*0,068 0,914*0,03 1-1У п-ш 0,001 0,001

Рост, см 92,41±7,29 151,4*3,45 165,66*1,74 123,4±3,47 1-1У п-ш 0,001 0,001

Вес, мл/м2 кг 16,27^1,16 49,8±1,55 55,16*4,26 25,11*1,78 • 1-1У 0,001

КДИ, 52,24*5,58 50,96*4,90 75,28*5,48 47,60*2,46 п-ш 0,01

КСИ, мл/м2 л/|£ 24,2±2,8 18,83*3,29 28,08±2,25 18,04.*1,70 п-ш 1-1У 0,05 0,02

СИ, 2.93*0,37 2,77*0,79 3,49*0,32 3,25*0,14

ФВ, * 50,56±3,48 59,0±2,73 61,33*2,40 64,3*2,71 1-1У 0,05

усг , окр/сея 1,132*0,009 1,175*0,01 1,21*0,11 1,39*0,09 1-1У 0,05

ксо, ил 36,21*3,18 49,2*3,38 45,5*5,18 20,74^2,06 1-1У 0,001

юю, ил 80,67*6,36 121,90±8,54 120,018,87 121,9*3,62 1-1У 0,01

УО, мл о 44,53*3,91 73,6±7,44 74,5*6,47 83,8±2,15 1-1У 0,05

УИ, мл/м 28,40*3,14 30,51*8,53 47,15*5,18 29,54*1,28

Окончание табл. 7

I 2 3 4 5 6

сссв, мл/сек 160,44*19,90' 166,1*44,06 260,33*24,25 130,4*9,11 1-1У П-Ш < 0,05 < 0,05

МО, л 4,87*0,45 6,74*0,78 • 5,5440,41 3,32^0,13 1-1У П-Ш < 0,05 < 0,05

вй, сек 0,337^0,02 0,479^0,02 0,555*0,02 0,389^0,01 1-1У П-Ш < 0,05 < 0,05

ВР. сек 0,352*0,045 0,673*0,05 0,942*0,07 0,565*0,043 1-1У П-Ш < 0,01 < 0,01

ВБР, сек 0,230^,02 0,278*0,01 0,268*0,08 0,221*0,08

СРН лж 1,82^0,220 2,99^,46 2,16540,52 2,623*0,35 1-1У < 0,05

спн лж 2,92*0,35 2,34*0,36 1,151*0,25 1,653*0,21 1-1У П-Ш < 0,01 < 0,05

иен лж 1,66*0,193 1,82^0,31 1,13*0,22 1,543*0,21

ИРГ лж, усл. ед. 25,34*4,023 13,46*4,14 18,30*2,50 11,77*1,58 1-1У < 0,01

ин лж, усл. ед. 6,09*0,93 3,73*1,04 3,96*1,03 6,658*0,877

ИР лж, усл. ед. 5,09^0 ,814 3,07^0,64 2,17*0,52 4,62*0,64

КДО/СРН, усл. ед. 15,11*2,37 28,58*2,21 25,89*5,59 17,41*2,34

кдо/исн, усл. ед. 28,89*4,62 39,69*5,6 35,93*11,37 53,8*1,25 1-1У < 0,001

вт на себя внимание достоверное увеличение объемов камер левого желудочка (Р < 0,001) для ЮШ и (Р < 0,05) для КСИ в группе больных с большой 0-талассемивй в сравнении с контрольной Группой, а при оравнеяии этих показателей у больных промежуточной формой о малок статистически значим показатель КСИ (Р < 0,02). Фракция выброса у больных большой /»-талаосемией ниже, чем у контрольной группы (Р < 0,05). Такая же закономерность обнаружена при сравнении показателей скорости пиркуляторного сокращения волокон миокарда, конечного систолического, конечного диастолического объема левого желудочка и ударного объема левого желудочка (Р < 0,05; Р < 0,05; Р < 0,001; Р <0,05 соответствию).

При изучении фазовой структуры оердечного цикла отмечено следующее. Средняя систолическая скорость выброса и минутный объем выше у больных большой формой по сравнению с контролем (Р < 0,05 в Р <0,05 соответственно). И, напротив, время изгнания и время релаксации ниже у больных большой формой по сравнению с контролем (Р < 0,05 и Р < 0,01) и ниже у больных промежуточной формой, чем при малой (Р < 0,05 и Р <0,01). Время быстрой релаксации не различалось по группам. Скорость раннего наполнения левого желудочка меньше у больных большой формой по сравнению о контролем (Р < 0,05).

Скорость позднего наполнения левого желудочка оказалась достоверно выше по сравнению с контролем (Р < 0,01) и выше у больных промежуточной формой, чем при малой (Р < 0,05).

Индекс ригидности левого желудочка выше у больных большой формой по сравнению с контролем (Р < 0,01). Отношение конечного диастолического объема к интегральной скорости наполнения левого желудочка ниже у больных большой формой, чем в контроле (р<0,01).

С целью более глубокого анализа диастолического статуса левого желудочка сердца одновременно производили регистрацию адек-

оокардиографии (АКГ) в фонокардиографии (ФКГ), показатели которых обладают высокой информативностью (на аппарате "А1ока - 630" с помощью датчика "ТУ-ЗОЗ" ( "Риеиаа" - Япония).

Объем Ш определяли с помощью ЭхоКГ, а давление в ЛЖ - опосредованно на основании отношения предсердной волны "А" к волне "Т" АКГ. Как показали наши исследования, показатель А/Т у больных промежуточной формой р -талассемии (I) достоверно выше, чем у лиц контрольной (К) группы (20,0^0,20$; 7,68*1,14$ соответственно; Р < 0,001). Промежуток времени от аортального компонента П тона ФКГ до минимальной точки "0" на АКГ отражает период ранней релаксации ЛЖ. Данный фазовый показатель в группе больных с промежуточной р -талассемией был статистически значимым при сравнении с контрольной группой (69,0*6,21 и 10,3*0,68 м сек, соответственно; Р < 0,001). №тересны изменения показателей ЮЮ/А-Т в ЮЩ/А-Т, отражающих растяжимость или податливость и в группе больных промежуточной формой р-талассемии они составили 6,10* *Р,95 усл. ед. и 2,55^0,61 усл. ед., а в контрольной группе 15,9*1,30 усл. ед. и 6,20*0,70 усл. ед. По нашему мнению объяснить высокую ригидность ЛЖ сердца у больных р -талассемией южно гемосидероаом сердца.

Таким образом, частое поражение сердца при р -талассемии укладывается в рамки кардиопатии накопления, является серьезным прогностически неблагоприятным признаком и требует своевременной диагностики о использованием Эхо-КГ и АКГ исследований, тем более, что важно для дифференциальной диагностики, т.к. аналогичные изменения, в частности,клапанного аппарата встречаются при ревматических заболеваниях.

6. Антитела к кардиолипину у больных р -талассемией

У больных р -талассемией нередко встречаются такие симптомо-коиплексы, как асептические некрозы, хронические трофические яз-

вы, интенсивное развитие поверхностной сосудистой сети, некротические изменения сосудов при морфологическом исследовании. Это побудило нас провести исследование сывороток больных на наличие АКЛ.

Нами была определена частота встречаемости АКЛ, относящихся к трем классам иммуноглобулинов (в-, М, А) у больных (9-талаосе-ыией.

Оказалось, что о наиболее высокой частотой АКЛ, относящиеся к классам иммуноглобулинов 0- и М, чаще обнаруживаются у больных большой формой /9-талассемии по сравнению с больными промежуточной (Р < 0,05; Р < 0,001, соответственно).

Нами было также проведено определение уровней антител к кар-диоляпину 3-х класоов. Результаты исследований представлены в

табл. 8.

Таблица 8

Средние показателя содержания антител к кардиолшину классов 5-, А, М у больных ¿-талаосемией

Группы обследованных

АКЛ в еднницах оптической плотности

Большая форма (I)

Промежуточная форма Ш)

Малая форма (Ш)

Контроль (1У)

Р1-П Т1-1У РП-1У Р1-Ш

рп-ш

0,426*0,022 0,435*0,070 0,399*0,027 0,293*0,029

0,154*0,021 0,249*0,038

< 0,005

< 0,0001

< 0,005

< 0,0001 < 0,001

0,321*0,022 0,319*0,029 < 0,005

> 0,5

> 0,5

> 0,5

> 0,5

0,381*0,039

0,295*43,016

0,182*0,021 0,150*0,020

< 0,005

< 0,0001 < 0,001

< 0,001 < 0,001

Наиболее высокие уровни антител к кардиолшину всех трех классов иммуноглобулинов выявлены у больных большой формой ? -та-лассемии, по сравнению с другими формами патологического процесса

II здоровыми лядами.

Клинические признака антикардиолипинового синдрот 7 больных р -таласоемией в наличие повышенных уровней АКЛ представлены в

табл. 9.

Таблица 9

Клинико-лабораториые признаки антикардиолипинового синдрома

г

при р -талассемии

1 АКЛ + | Ш -

Клинические признаки ! п = 24 ! I п = 30 1 Р1-П

1. Интенсивное развитие поверхноотнои оооудис-той сети

2. Изъязвления

3. Острые реопираторные инфекции

4. Асептический некроз костей

20 (83?) 12 (50?)

8 (26,7?) 4 (13,3?)

часто редко

2 (8,33?) I (3,33?)

< 0,001 < 0,01

> 0,5

Показано, что у больных, у которых имеется повышение АКЛ хотя бы одного из 3-х классов иммуноглобулинов, значительно чате наблюдалиоь различные клинические признаки, совместимые с анти-фоофолипндным оиндромом. Например, рецидивирующие изъязвления на коже конечностей и слизиотой оболочке 176, вплоть до развития типичной язвы нижней трети голени образовались у 2-х больных. В 2-х случаях отмечены асептические некрозы различных костей (ладьевидной, плечевой). Почти у 2/3 больных с АКЛ наблкиалось своеобразное развитие поверхностной сосудистой сети на мягком небе, деонах, коже головы и нижних конечностях. 7 АКЛ-вегативяых больных выше перечисленные изменения отмечались значительно реже и были менее выраженными. Обращает на оебя внимание, что наиболее высокая частота рецидивирующих респираторных инфекций наблваалась у АКЛ-положительных больных ¿-талаосемией.

Штересно отметить тот факт, что высокие уровни АКЛ, относя-

пшхся к иммуноглобулинам класса б-, ассоциировались при большой р-талаооемии о низкими уровнями гемоглобина.

Нам было интересно определить, ямэется ли взаимосвязь между выраяэнностьг) анемии и наличем АКЛ. Данные исследования представлены в табл. 10. Оказалось, что чем ниже уровень гемоглобина у больных большой /»-талаооемией, тем выше концентрация АКЛ, относящихся ко воем 3-м классам иммуноглобулинов, превышенная X + Зо ,

а также два любых изотжпа. Кроме того, концентрация АКЛ, относя-

р

щихея к и , при вычислении критерия Хи Пирсона у больных большой формой по сравнении оо здоровыми лицами значительно выше (Р < 0,02; Р < 0,001), чего не наблвдалось у больных промежуточной формой р-талассемии. Таблица 10 Взаимосвязь уровня гемоглобина и АКЛ у больных большой $-талаооемией

¡Содержание гемоглобина (г/л), % 1

АКЛ \ « 30 30-60 j » 60 Всего р

1 т ! 1 п 1 D ! Ш

IgG 100 44 41,6 47,8 1-П 1-Ш < 0,01 < 0,01

IgA 100 44 16,6 34,7 1-Л 1-Ш < 0,01 < 0,001

rgM 100 77,7 . 75 78,2 1-Ш < 0,001

2 лкбых изотипа 100 62,5 33,3 47,8 1-П I-H1 < 0,01 < 0,001

При изучении некоторых клинических проявлений фосфолипвдного сикцрома (сосудистая сеть, изъязвления, асептический некроз костей, острые вирусные инфекции) и частоты определения АКЛ выявили , что АКЛ, относящиеся к различным классам иммуноглобулинов (G-+A + М) и наличие поверхностной сосудистой сети находятся в прямой зависимости (Р(р) < 0,05).

Мы обнаружили прямую коррелятивную взаимосвязь между АКД, относящимися к различным классам 1в , асептическим некрозом и острой вирусной инфекцией (Р(ас?) <0,01; < 0,05 соответственно). У больных промежуточной формой таких закономерностей мы не выявили.

При сопоставлении уровня АКЛ-Гвб с наличием антител к ДНК, как к двуспиральной, так и односпиральной, у больных р-таласое-мией наш обнаружена высокая корреляция ( г « о,В5; Р <0,01; г = 0,66; Р < 0,001 соответственно) и из аду АКЛ-16М и АКЛ-1вО (г =. 0,90; Р < 0,001).

Таким образом, проведению нами исследования показывают, что наличие АКП у больных ¿-талассемией ассоциируется с такими клиническими проявлениями как интенсивное развитие поверхностной оосудистой оети, частига вирусными инфекциями, трофическими нарушениями, асептичеоким некрозом костей, анемией. Выраженность этих проявлений находится в прямой коррелятивной взаимосвязи. Следовательно, наличие АКД, относящихся к различным классам иммуноглобулинов, является прогностически неблагоприятным признаком.

6. Обсуждение полученных результатов

В настоящем исследовании была поставлена задача изучить особенности патологии опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы о точки зрения совместимости их с известными заболеваниями, относящимися к группе ревматических: артритами и артрозами, ревматизмом и патологией миокарда.

Проведенное нами комплексное исследование опорно-двигательного аппарата выявило широкий опектр клинических проявлений патологического процесса. Этот оимптомокомллекс характеризовался артралгиями преимущественно в крупных суставах - коленных, голе-но-стопных, плечевых, чйсто в сочетании с оосалгиями, дефигура-цией суставов за счет накопления жидкооти в суставе, крепитацией суставов при активных и паосивных движениях, ограничениями дви-

жения в суставах различной локализации. Сравнение частот поражения отдельных суставов показывает, что мелкие суставы кистей, лу-чавашютные, голеностопные, локтевые, плечевые, коленные, тазобедренные, виоочно-челюстные суставы вовлекается в патологический процесс практически с одинаковой частотой как при большой форме, так и при промежуточной. Исключение составляют мелкие суставы стоп, которые чаще поражены у больных промежуточной формой (Р < 0,01), а позвоночник чаще при большой (Р < 0,05) и сопровождается болями в поясничном отделе позвоночника и ограничением движения.

Результаты наших исследований согласуются с данными Gratwick et al. (1978) И Finaterbush et al.(1985), описавших изменения в нижних конечностях и клинико-рентгенологическими показателями изменений в костях верхних и нижних конечностей, обнаруженными Lawson et al. (1984) И Arman et al. (1989, 1990).

При рентгенологическом исследовании наиболее часто встречались изменения со стороны костей черепа: гиперостоз свода черепа, расширение диплоического пространства костей черепа, классический симптом "ежика" у половины больных; более часто наблюдались поражения трубчатых костей - кисговацные изменения в эпифизах, что согласуется с данными Exarchou et al. (1984), Pertu-ieet(1990), Rioja et al. (1990). Бухтообразные углубления в головках бедренных костей, синдром ассимиляции и оакраилизации тазовых костей описаны нами впервые. Таким образом поражение коотной системы и суставов при р -талассемии носит системный характер и тяжесть рентгенологических изменений зависит от клинической формы патологического процесса и от адекватных методов лечения, в частности от гипертранофузионного режима, что согласуется с даннши Scutellari et al. (1989).

При морфологическом исследования синовиальной оболочки обна-

- 37 - то-'; Ь

рухвно во всех сосудах микроциркуляторного русла многократная редупликация базальной мембраны, деструктивные изменения сосудов о париваокулярным склерозом и отложение окисного железа, чаще в цитоплазме эндотелиальных клеток сосудов и перицитов. Отложение окисного железа в виде крупных глыбок встречались овободно-лежащими в строив соединительной ткани. Эти изменения мэгут играть определенную патогенетическую роль в развитии артропатии при д-талаооемии. Похожие изменения описаны Б.А.Шахламовым (1971) при исследовании легких в условиях гипоксической гипоксии и трактовались автором как признак тканевой адаптации к условиям гипокоии.

Гипермобильннй синдром, обнаруженный нами впервые при р-та-лаооемни, ассоциировался с различными внесуставядаи проявлениями, такими как раотяяение аорты, пролапс митрального клапана и одновременно с большой частотой выявления ША-В35 антигена. На наш взгляд С1МС также может способствовать артропатии при р-та-лаооемии.

По нашему мнению, поражение суставов при ¿-талассемии может возникнуть следушщм образом. Во-первых, вследствие неэффективного эритроповза компенсаторно возникает пролиферация костного мозга, приводящая к кистозным измгнениям метаэпифизарных областей трубчатых костей, которая вызывает отставание в росте и деформацию оуотавов. Во-вторых, костный мозг как-то вступает в контакт с полоотью сустава, что может быть причиной артропатий. Аналогичного взгляда придерживается и Агяап е* ей. (1969, 1990). Обретает на оебя внимание продольная и поперечная направленность коотного мозга, особенно в сторону суставной поверхности.

Таким образом, полученные нами данные и исследования других

авторов позволили нам представить схему возможного патогенеза

к;г" л

артропатии при ¿-талаооемии (рис. I).

- 38 -снижение синтеза

ГЛОБИНА

ПРЕЦШИТАЦИН а-ЦЕПЕЙ

ГЕМОЛИЗ

сплвномвгалш

(увеличение овьша плазмы)

ДЕСТТУКЦШ ЭРИТРОЦИТОВ-ЕРЕЖБСТВЕННИКОВ

НЕЭФИКТИВНЬЙ ЭРЮТОПОЭЗ

н в м и я

ЭКСПАНСИЯ КОСТНОГО ЮЗГА 4

повшкнив внузриностного давления

I

ПОРАЖЕНИЕ ЭПИФИЗОВ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

1

РАЗДРАЖЕНИЕ

суставных

ПОВЕРХНОСТЕЙ

1

ГШОКСИЧЕСКАЯ

тяююш

синовии

I

увелшение числа сосудов, повше-ние их проншае-мости и реяшй-кадш назальной мцикраны

СТЕНКИ С ПОСЛЕДУЮЩИМ СКЛЕРОЗОМ

гаютРАНсФ/зш

пёре1рузка железом

отложение железа в синэвии

гшерурикемш

отложение кРистАлдав мочевой юелоты

/гшермобиль-/нш синдром

ТРОПАТИИ

Рио. I Патогенез артропатии при р-талассеыии

Обсуждая полученные результаты, следует подчеркнуть, что вы-оокая частота изменения ЭХО-кардиограмм при ¿-талассемии, особенно большой и промежуточной, свидетельствует о нередком вовлечении в патологический процесс сердца. С одной стороны, нарушения размеров различных отделов сердца, снижение инотропных функций и изменение диастоличеокой функции повторяет те изменения, которые достаточно хорошо описаны при гемохроматозе, для которого характерно развитие ыиокардиального гемосидероза. Приведенная аналогия позволяет рассматривать выявленные изменения как проявления кардиопатии дилятационной или реотриктивной. Изменения миокарда проявляется в увеличении его маосы и поперечных размеров в фазах свотолы и диастолы и укорочении фракции выброса и циркулярной скорости волокон миокарда. Соответственно изменялась диастолячеокая функция миокарда. Перечисленные выше изменения были наиболее выраженными при большой я промежуточной формах, при которых особенно значительной была анемия, требовавшая частых и массивных гемотранофузий, и выоокое содержание железа в сыворотке крови. При большой /5 -талаосемии было особенно значительным, по оравяонио о нормой, изменение диастоличеокой функции левого «эхудочка. Вое эти изменения напоминают те, что описаны при гемэхроматозе и позволяют расценивать их как кардиопатию накопления.. То, что наиболее выражены изменения физиологической функции миокарда при больной я промежуточной формах р -талассе-мхи, свидетельствует в связи с выраженностью гемосидероза миокарда я, таким образом, развивающаяся при этой болезни сердечная недоотаточнооть обусловлена механическими причинами, которые характерны для ыиокардиального и эндокардиального фиброаа (Елисеев О.Ы., 1988). Пооледнее, котати, подтверждается обнаружением структурных изменений клапанного аппарата.

Высокая частота развития пролапоа митрального клапана не

исклтает значение отложения железа в пшиллярных мышах и хордах, однако можно обсуждать и генетически детерминированный характер, как проявление общзго оиндрома гипермобильности. Последнее представляет особый интерес ems и потому, что развитие пролапса клапанного аппарата Banella et «1. (I960) связывают с дефектом проколлагенпептидазы.

Высокую ригидность левого же/удочка сердца у больных р -та-ласоемией (по данным апекокардиографии), отражающей его диасто-личеокую функцию, можно объяснить гемооидвроаом сердца. В насто-ягоы исследовании представлены первые результаты изучения частоты и выраженности повшения АКЛ при. р -талаооемии, обнаруженные почти у половины больных и чаще при большой форме. Не исключена возможность, что одним из факторов, способствующих повышению АКЛ в развитию клинических признаков, совместимых с антифосфо-липидннм синдромом, является гемолитическая анемия и частые ге-мотранофузии. Наиболее вероятно предположение о накоплении АКЛ в связи с массивной деструкцией эритроцитов и тромбоцитов, но бесспорно, что присутствие АКЛ отягощает как гематологические проявления, так и, безусловно, сосудиотые. По-видимому, АКЛ могут распознавать эпитопы фосфолипидов на поверхности эритроцитов, связываться с мембраной эритроцитов и таким образом функционировать как антиэритроцитарные антитела, усугубляя гемолитические реакции. Возможно, что АКЛ могут способствовать развитию

умеренной тромбоцитопении, которая нередко наблюдается у больных.

i

Можно также обсуждать свяэь оосудистых нарушений, таких как развитие поверхностной сосудистой сети по типу "красного дерева" на слизистых оболочках и коже, аоептичеоких некрозов, кожных васку-литов.

Обращают на себя внимание некоторые биохимические показатели, в частности, активность лактатдегидрогеназы в сыворотке кро-

вя, которая повышается, как мы о читаем за счет ге мое иде роза и гипоксия и аре ними печена. Повышение уровней щелочной фосфата зы, отракаюврй степень деструкции костной ткани ассоциировалось с наиболее вырахеннши рентгенологическими изменениями костей у больных р-талаоовмивй, на что указали ранее Сга1л»1о]с е« а1. (1978).

Концентрация мочевой кислоты достоверно выше у больных промежуточной формэй, где длительность патологического процесса больше, по оравнение о больной и малой формами, а также с контрольной группой (687,28^62,11; 465,6±27,58; 399,9^52,4; 440,2± ¿64,3 ммогь/л соответственно). Та1Ьо« е« а1. (1959) описали 21 случай подагрического артрита на фоне различных гематологических заболеваний, но ни у одного из этих больных яе отмечалась д-та-лаооемня, что ооглаоувтоя о нашими данными, по которым ни у одного из больных не найдено подагры. В то же время в литературе имэ-втоя единичные оообценяя о подагре при р-таласоемии (ТааоЬа1оа, 1960; ?«1к «г аХ., 1970).

Такш образом, в ходе настоящего исследования у больных р -та-лаооеммй выявлен» наиболее характерные клинические, клинико-инструментальные, иммунологические и морфологические сиштомокош-лекоы, характерные для ревматологических больных. Подученные результаты ив8Вояя*г провести хифферонциальнуи диагностику с заболеваниями, в клинике которых имеет место суставной синдром, наметать невм патогенетические подходы к коррекции патологического процеооа.

ВЫВОДЫ

I. Проведенное нами комплексное исследование больных р -та-ласоемией выявило широкий спектр изменений, яооящий системный характер I проявляют1ся патологией оо стороян ковтно-оуотавного аппарата, тяжесть ж выраженнооть которых завиоела от клинической

формы патологического прдаеоса а адекватных методов лечения, а 4 так *в патологией сердечно-сосудистой оястемы с развитием рест-риктихной и дялятационной кардиомиопатия вследствие гемосидероза.

2. Клиничеахие проявления суставного синдрома характеризовались аргралгиямя (60? при большой я 73,3? - промежуточной форме /5-талвоовмии), оосалгиями (64,4$ и 83,3? соответственно), дефя-гурацяей суставов за очет траносудативных изменений (77,8$ и 46,7? соответственно), крепитацией суотавов при активных и пассивных движениях (35,5? и 60? соответственно), ограничением движения в суставах различной локализации (22,2? а 36,7? соответственно), болями в пояснячном отделе позвоночника я ограничением движения (40?; 46,7? и 26,7?; ¿3,3? - соответственно).

3. Пря рентгенологическом исследования хостно-суставного аппарата обнаружено раоширеняе хостно-мозгового канала и истончение коркового слоя трубчатых костей киотя (у 96?, 94? больных при больной и 72,7-77,3? при промежуточной форме р -талассемии); •розихные яамеиеняя в головках пястных костей (45? и 18,2? соответственно; деформация костного риоунка тазовых костей (93,5? и 45,4? ооответопенно); впервые опиоаны оиндром ассимиляции таза, сакрализация тазовых костей и бухтообразвые углубления головок бедренных костей, сужение щели тазобедренных суставов; утолщение мягких тканей в проксимальных и дистальных мелфаланговых оуота-вах (у 80? и 72,7? соответственно). Почти у всех больных (96?) обнаружено отставание костного возраста на 3-4 года.

4. При оветооптическом исследовании биоптатов синовиальной оболочка выделены патогномонячные морфологические признаки ее поражения, характеризующиеся отложением желева в виде крупных агрегатов в ояновиальной ткани, в стенках оооудов микроциркуля-торного русла я в отроме ворсин, ангяоматовом синовиальной ткани, а так же замедлением кровотока я повышением проницаемости

сосудистой стенки.

5. Электронно-микроскопическое исследование биоптатов синовиальной оболочки и двоен, проведенное нами впервые, позволило уточнить характер нарушения микроциркуляции в виде редупликации базальной мембраны, увеличения толщины неклеточного компонента, некроза и оклероза отенок сосудов синовиальной оболочки и разрыхления я утолщения базалъной мембраны десны.

6. Впервые при /9-таласоемии обнаружен гипермобильный синдром: у больных большой формой умеренно выраженный (23-42 балла) -у 62,5$ больных, выраженный (43-71 балл) - у 37,5$ больных, а для промеау точной формы - у 71,4$ и 10,7$ (соответственно).

7. Поражение сердца при р-таласоемии характеризуется прежде всего тяжелой патологией миокарда, обусловленной гемосидеро-зом; поражением перикарда и клапанного аппарата. Впервые обнаружен дополнительный эхо-сигнал (почти у трети больных) и пролапс митрального клапана, преимущественно при больной форме (у половины больных) и реже при промежуточной (у 40$). Структурные из-«нения клапанного аппарата, связанные о гипоксией, обнаружены

в обеих группах с одинаковой частотой (у 60$), а недостаточность митрального клапана встречается значительно реже и только у больных больяю! формой (16$ случаев).

8. Гшермобильный синдром ассоциировался с внесуставными проявлениями болезни, такими как пролапс митрального клапана и повышение растяжимости аорты. Средний диаметр аорты ооставил

при больной форме 2,96±0,08 ом, в контрольной группе 1,85*0,05 см (Р < 0,001), при промежуточной форме 2,64*0,10 ом, а при малой форме 2,95*0,08 см (Р< 0,01).

9. Впервые у больных р-талаосемивй обнаружены антитела к карцволипину (АКД), относящиеся к , при большой форме -

у 38$ больных, при промежуточной - у 11$, к I- 69$ и 44,4$

(соответственна), к 1&1 - 28? а 22£ (соответственно). 7 больных большой формой наличие высокого уровня АКЛ-1вО ассоциируется с низким содержанием гемоглобина (Р < 0,002). Присутствие АКЛ, от-ноояцихоя х различным классам , коррелирует с острой вирусной инфекцией (Р (?) < 0,001). Интенсивное развитие поверхностной сосудистой оети наблвдаетоя чаще при наличии АКЛ, чем при отсутствии этого типа антител (Р < 0,001). Наличие АКЛ является прогностически неблагоприятны* фактором.

ПРАКТИЧЕСКИ! РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные р-плаооемиеЖ должны консультироваться ревматологом для раннего выявления и правильной трактовки поражения опоряо-двигательного аппарата а оеряечно-оосудистой системы.

2. Больным /»-талаюемией необходимо проводить тщательное рентгенологическое и 2X0-кардиографическое исследование для обнаружения патологи позвоночника, оуставов и сердечно-сосудистой оиотвмы.

Необходимо пожить о том, что наличие дополнительного 8X0-оигналв я отруктурных изменений клапанного аппарата является прогностичеоки неблагоприятным фактором, ведущим к нарушению внутрисердечной гемодинамики, своевременная коррекция которой может улучшить прогноз.

3. Выявление антикардиолипиновых антител является прогностичеоки неблагоприятным признаком и должно настораживать врача в плане развития у пациента резкого снижения гемоглобина вплоть до кризового ооотояния и возможности присоединения вирусной инфекции.

4. При трудностях в дифференциальной диагностике гематологических и ревматологических больных можно последовать биопсийный материал синовиальной оболочки для уточнения характера суставной

патологии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние височно-нижнечелюотных суставов при талассемии

- Тезисы докладов П съезда стоматологов Закавказья. - Тбилиси.

- 1988. - С.230-231 (соавт. Гаоанов И.Г., Багиров И.А.).

2. Артропатии при талассемии: Тезисы докладов 11 республиканской конференции Литовского республиканского научного общества гематологов и трансфузиологов. - Вильнюс. - 1989. - С.233-234 (соавт. Тагиева С.А., Багиров И.А.).

3. Морфология десны при талассемии:Тезисн докладов У Закавказской конференции морфологов. - Баку - 1989. - C.I06-I07 (соавт. Т.ГУоейнова, Г.Д.Мамедбекова, И.Э.Гасанов).

4. Состояние слизистой полости рта и некоторые лабораторные показатели у больных талассемией: Тезисы докладов I съезда стоматологов и зубных врачей Азербайджана. - Баку. - 1989. - С.80-81 (соавт. Гасанов И.Э., Агамалиева М.А., Лэнаговй Т.Д.).

5. Клянико-морфологические изменения слизистой оболочки по-лооти рта при талассемии // Азмвджурнал, 1990. - * 8. - С.47-51 (ооавт. Т.Г.Гусейнова, Л.Г.Мамедбекова. И.Э.Гасанов).

6. Эхокардиографическая характеристика поражения сердца при /»-талаосемни // Ревматология. - 1990. - * 2. - C.II-I7 (соавт. Насонова В.А., Бабаев A.A., Дадавева Т.С.)

7. Antioardiolipln antibody (acL) in /9-Talaaaeraia (with V. Naasonova, V.Kovalev, E.Naaeonov) - XXIII Scandinavian Congress of Rheumatology // Tampere Finland 1990. - P.12.

8. Synovial vaeculopathy in 0-Thalaaaeaia (with V.Naseonova, G.Yakovlera, O.Belskaya, Ch. Aaadovj - 18 th European Oateoarth-rology Syapoaium // Dubrornik. Yueoelayim. - 1990,- QP43. P.50.

9. Гиперурикеммя при P -талассемм // Тезисы докладов П съезда гематологов и транофузиологов Азербайджана - Баку. - 1990. -

С.66 (ооавг. Аоадов Ч.Д., Гаоанов И.Е., Бадырханова А.С., Эфэнди-ева Э.Г.).

10. Характеристика черепн о-лицевых деформаций и их клинико-диагаоотичеокое значение при 0-талаоовмии. - Там же. - С.78 (ооавт. Т.Г.Гуовйнова, И.Э.Гаоанов, Т.С.Дадашева).

11. Оотеоартропатия при j-талассемии // Терапевтичеокнй архив. - 1991. - » 5.-С.56-61(ооавт. Насонова В.А., Яковлева Г.И., Смирнов А.В., Абаоов Э.Ш., Эфвндяева Э.Г.).

12. Антитела к кардиолипину при /j-талаосемии // Клиническая медицина. - 1991. - * 8. - С.

13. Клинвко-мэрфологическая характеристика поражения синовиальной оболочка при ¿-талаосемии // Ревматология. - 1991. - * 3. - С.

14. The rheu=athology probless of p-thalasBe=la (with V.Haa-■опота) HI th European oongreaa of Rheumatology. Budapest. -1991 • - p.

15. Гипермобилъный синдром при f-талаосемии // Тезисы докла-хов U Воеоованого съезда ревматологов - Минск. 1991. - С. (ооавт. Насонова В.А., Буланова Т.Д.).

16. Поражение суставов при /i-талаооемии // Тезисы докладов 17 Воеоовзного оьезда ревматологов.Мшок - 1991. - С. (ооавт. В.А.Насоиова, Э.Ш.Абаоов).

В печать 18.06.91 Изд.№ 35п Формат 60x84/16 Тираж 100 экз. Уч. изд. л. 2,13 Печ. л. 2,875

Размножено в ЦНИИНТИКПК