Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Особенности патогенеза анемий у беременных женщин в Сирии

РГб им

, ■ . 'Ц 10СП

Н ф Фс^ИЙСКЛЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

И С мл ИЛ ЗЕИНАБ

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА АНЕМИЙ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН В СИРИИ.

(14.00.29. - гематология и переливание крови)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1996

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии Последипломного Образования, кафедра гематологии.

Научные руководители : д.м.н. профессор А.Д.Макацария д.м.н. Л.Л.Еременко

Официальные оппоненты: д.м.н. профессор А.К.Голйнков д.м.н. профессор В.А.Макаров

Ведущая организация - Московская медицинская академия

им. Сеченова

Зашита диссертации состоитсяД,^1996г. в/^ часов на заседании Диссертационного Ученого Совета Д.001.45.01 при Гематологическом Научном Центре РАМН (125167, Москва, Ново-зыковский проезд, д.4-А).

С диссертации можно ознакомиться в библиотеке Гематологического Научного Центра РАМН.

Автореферат разослан • 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат биологических наук В.Д.Реук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:

.Анемия беременных представляет собой серьезную угрозу для матери и плода, в силу развития на ее фоне тяжелых акушерских осложнений и повышения риска материнской и принатальной заболеваемости и смертности. Она является важной проблемой здравоохранения во многих странах мира, в том числе и в Сирии, где отмечается значительная распространенность этой патологии.

Особый интерес вызывают так называемые наследственные гемолитические анемии, в частности гемоглобинопатии, которые являются наследственно обусловленными нарушениями синтеза белка глобина в молекуле гемоглобина. Различают несколько групп этой патологии. Одну группу составляют аноматьные гемоглобины с изменением первичной структуры глобиновой цепи. Наиболее распространенными из аномальных гемоглобинов являются НЬБ, НЬС, НЬО и НЬЕ. Вторая группа характеризуется наследственно обусловленным снижением синтеза полипептиднъгх цепей. Во вторую группу входят талассемические синдромы.

Доказано, что течение беременности и родов у женшин, страдающих анемией, осложняется проявлением рахтичных патологии беременности, особенно патологических кровопотерь, так как при беременности отмечается повышение активации свертывания крови.

Также известно, что при гемоглобинопатии преобладает пшер-коагуляшюнный статус, который может привести к возникновению кактромбозов, так и геморрагии. Более того, особенности изменения

системы гемостаза при анемических синдромах у беременных с данными патологиями изучены недостаточно. Суммируя вышеизложенные факты, разработка принципов дифференциального подхода ведения беременных женщин с различными формами анемий, приобретает особое практическое значение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Целью данной работы явилась разработка дифференциального подхода ведения беременности и родов у беременных с анемическим синдромом в Сирии.

ЗАДАЧИ:

1 — Исследовать гематологические особенности з течении беременности и послеродового периода у женщин Сирии с анемическим синдромом.

2 — Сравнительное изучение биохимических отклонений у беременных с анемическим синдромом в. зависимости от клинических признаков болезни.

3 — Изучение характера изменений обмена железа у беременных с анемическим синдромом в Сирии и его влияние на клиническое течение основного заболевания.

4 — Изучение характера изменении системы гемостаза у беременных с анемическим синдромом и его влияние на течение беременности и родов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Разработаны дифференциально-диагностические принципы особенностей патогенеза анемий беременных в Сирии. Проведен дифференцированный подход при ведении беременности и родов у беременных женщин с анемическим синдромом в данной популяции. Сопоставлены особенности лабораторных критериев для улучшения ведения беременности и родов у обследованных с анемическим синдромом.

Изучены изменения в звене ингибиторов свертывания крови и фибринолиза, свидетельствующие о развитии фона для патологической активации системы гемостаза у беременных с анемическим синдромом. Определена диагностическая ценность определения маркеров тромбинемии и антигена фактора VIII для прогнозирования активации свертывания крови по типу синдрома ЛВС и геморрагических осложнений в родах.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

1 — Разработанные диагностические критерии анемий при беременности, осложненной анемией, могут быть использованы лля массовых скринингов на выявление гемоглобинопатий, с последующим осуществлением пренатальной диагностики.

2 — Полученные результаты об особенности течения беременности и родов при анемии беременных и методы ее оценки могут быть использованы для улучшения ведения беременности и родов при данной патологии.

3 — Проведено изучение лабораторных методов обследования для оценю! характера изменения системы гемостаза у беременных с анемическим синдромом и его влияние ка течение беременности и родов. При этом важно отметить, что значительное повышение РА1, который указал на блокаду фибринолиза у беременных с анемическим синдромом. является характерным критерием нарушения фибринолитического звена системы гемостаза при данной патологии.

4 — Результаты, полученные при обследовании системы гемостаза у больных с гемоглобинопатиями, могут служить основанием для разработки диагностических мероприятий для выявления патологической активации гемостаза и диагностики нарушении ингибиторов свертывания крови и фибринолиза при тромбо-геморрагических синдромах у беременных женшин с анемическими синдромами в Сирии.

На защиту выносятся:

1 — Выявлено, что гемоглобинопатии больше влияют на течение беременности и родов, так как усугубление нарушений свертывания крови и анемизации матери привело к повышению возникновения осложнений беременности и родов, в том числе и патологической кровопотери.

2 — Внедрение методов микропрепаративного электрофореза гемоглобннов и глобиновых цепей в Сирин, с последующим протеолизом цепей на целлюгеле.

3 — Внедрение лабораторных методов обследования системы гемостаза для прогнозирования активации свертываемости крови по типу ДВС синдрома в данной популяции. При этом отмечена

выраженная блокада фибринолиза, о чем свидетельствовало значительное повышение PAI и нарушение соотношения концентрации и активности плазминогена.

Апробация работы

Диссертация апробирована на заседании кафедры гематологии РАМПО (25 октября 1996г). Основные результаты диссертационной работы доложены на Международном симпозиуме "Патология эритрона и метаболизма железа", Рязань, 1995 г.

Публикации

По материалу работы опубликована 1 научная работа на Международном симпозиуме "Патология эритрона и метаболизма железа , Рязань, 1995 г., с.1 00.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах, состоит из введения, 5 глав, выводов и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами и 19 рисунками. Список литературы содержит 175 источников. Материхт данной работы набран в городской больнице города Латакзш, (глав врач: Д. Даууд. X.), а таюке в городском родильном доме города Халеб (главврач: Д. Кади. Н.) в Сирии.

Дифферешшальная диагностика анемий беременных в данной обследуемой группе выполнена с консультативной помошью старшего научного сотрудника ГНЦ РАМН Луценко И.Н.).

Совместно с сотрудником функциональной группы исследования гемостаза к.м.н. Мищенко А.Л. проведено изучение системы гемостаза на кафедре акушерства и гинекологии Московской медицинской академии (заведующий кафедрой: Макацария А.Д.).

Материалы и методы

Обследовано всего 70 человек, проживающих в двух регионах Сирии (Латакия, Халеб) Из них 50 беременных и родильниц с анемией, 10 небеременных с гемоглобинопатией, 10 практически здоровых женщин. В контрольную группу включили практически здоровых женщин (10 человек), в возрасте от 20 до 40 лет, у которых предварительно исключили какие-либо соматические заболевания. В прошлом у этих женщин было от 1 до 7 родов. Большинство женщин были повторно и много рожавшими.

В группе беременных с анемией находилось 50 человек. Их разделили по патогенезу анемии на 3 группы. Первая группа составила 72% обследованных. В эту группу были вошли 36 беременных и родильниц с ЖДА, в возрасте от 17 до 40 лет. В зависимости от срока беременности группу разделили на 3-й подгруппы: беременные во II и III триместрах и родильницы. Диагноз ЖДА основывался на определении клинико-гематолошческих показателей, среди которых основными явились содержание НЬ, а также транспортного железа.

Во второй группе беременных и родильниц находилось 11 человек с гетерозиготной талассемией, в возрасте от 20 до 35 лет. Также эту группу разделили на 2 подгруппы: беременные во II триместре и роженицы.

Третья группа беременных с анемией состояла из 3-х женшин, страдающих СКА, а возрасте от 23 ло 26 лег.

Большинство женшин были повторно и многорожавшими.

Диагноз р-талассемии и СКА устанавливался нами на основании клинико-гематологических показателей, электрофорети-ческого разделения НЬ на ацетат целлюлезной пленке Celiogel (Chemetron, Italy), с последующей количественной оценкой HbA? (РН 8.6); электрофореза глобиновых цепей на ацетат-целлюлезной пленке Celiogel (Chemet-rou, Italy), при двух значениях рН: 8.9 и 6.5, количественной оценки глобиновых фракций, определении уровня HbF, пробы Itano.

Также производилось обследование двух групп небеременных с р-талассемией и СКА. В группах гетерозиготных больных р-талассемией и СКА находилось 4 и 6 небеременных женшин, в возрасте от 29 до 43 лет.

Для постановки правильного диагноза в плане общего клтшческого обследования всем больным производились стандартные гематологические анализы: 1-определение концентрации НЬ 2-опреде-ление эритроцитарных показателей 3-подсчет ретикулоцитов 4-описание морфологии мазков крови 5-определение HbF по (Бетке) 6-определеиие железа сыворотки крови 7-электрофорез НЬ на ацетат-целлюлезной пленке РН 8.5 8-электрофорез глобиновых цепей на ацетат-целлюлезных пленках РН 8.9 и 6.5. 9-количественная оценка гемоглобиновых фракций методом электрофореза.

С целью изучения системы гемостаза при данной патологии у беременных и небеременных женшин производилось исследование 3-х звеньев системы гемостаза:

1 — Звено ингибиторов свертывания крови и фибринолиза;

— Активность антитромбина III (ATIII) с помощью хромогенных субстратов (Behring-WerKe, Germany).

— Концентрация ATIII с помощью метода радиальной иммунодиффузии по Mancini (пластинки Norpartigen, Behring Werker, Germany).

— Концентрация а-антитрцпсина (alAT) с помощью метода ради альной иммунодиффузии по Mancini( пластинки NoRpartigen, Behring-Werke, Germany).

— Концентрация а-макроглобулина (a2MG)c помощью метода радиальной иммунодиффузии по Mancini ( пластинки NOR partigen, Behrig-Werke, Germany).

— Активность PrC с использованием хромогенных субстратов (наборы, Behring-Werke Germany).

2 —Компоненты фибринолитического звена:

— Активность плазминогена и ингибитора активатора плазминоге на (PAI) с использованием хромогенных субстратов Behring-Werke (Germany).

— Концентрация плазминогена с помощью метода радиальной иммунодиффузии по Mancini пластинки M-partigen Behring-Werke (Germany).

3 — Маркеры ДВС и белки острой фазы :

— Неактивный комплекс тромбин-антитромбина (ТАТ) с помощью им муноферментативного метода с использованием наборов Enzignoct-TAT (М Behring-Elisa-Photometer Behring-WerKe, Germany).

— Фибронектин и кислый ос2-макроглобулин Aa2GP с помощью метода радиальной иммунодиффузии по MancLni, пластинки LC- и NOR-partigen Behring-Werke (Germany).

— Концентрация Оинактиватора (CLIN) с помощью метода радиальной иммунодиффузии по Mancini, пластинки NoR-Partigen фирмы Behring-Werke (Germany).

— Антиген фактора VIII (O.VIII:RA.)c помощью иммунофер-ментативного метола, набор Elisa VIII: RA. Bhrenger Manheim (Germany).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Известно, что анемия беременных является одной из распространенных патологий, сопровождающих беременность, при которой развиваются различные осложнения (Brabin В.J., 1990; Gynthia J., 1984). По данным Султанова С.Н. 1992, установлено нарастание осложнений беременности и родов по мере усугубления анемизашш беременных. При этом осложнения беременности проявляются лишь при тяжелой и средней степени анемии.

Анализ течение гистоиионного процесса у женщин с ЖДА показал наличие особенностей развития беременности, ролов и послеродового периода у этих больных.

Угроза прерывания беременности отмечатась у 2-х женщин (6.7% беременных). В одном случае угроза прерывания беременности закончилось самопроизвольным выкидышем в начхте II триместра, в другом преждевременными родами на 30 неделе беременности.

Своевременные роды произошли у 15 из 16 наблюдавшихся родильниц. У 3-х отмечались различные отклонение от

нормального течения родового акта: в одном случае несвоевременное излитие околоплодных вод, в 2-х кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Все женщины были родоразрешены через естественные родовые пути, родилось 13 живых детей, трое плодов погибло интернатально:

один при преждевременных родах на 30 неделе беременности,

2 других в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Особый интерес заслуживает тот факт, что осложнения беременности и родов наблюдались при тяжелой степени анемизации беременных, где концентрация НЬ в крови составила менее 70 г/л.

Электрофорез НЬ в данной обследуемой группе показал достоверное снижение НЬАэ, по сравнению со здоровыми. Определение НЬР по Ветке, выявило повышение этого показателя, по сравнению с контрольной группой, при этом средний уровень НЬР оказался ниже стандартных границ нормы (0.969 ± 0.06%).

При рассмотрении содержания НЬР в зависимости от срока беременности обнаружено, что наиболее высокое его значение наблюдается у беременных в послеродовом периоде, где уровень этого показателя достигает 1.001 ±0.06%.

Вышеизложенные данные согласуются с данными Тихонова Л.В. (1981), которые свидетельствуют о достоверном снижением НЬАг у беременных, больных ЖДА. Так, выявлена прямая корреляция между снижением уровня НЬАг и тяжестью жслезодефицита. При этом содержание НЬР в данной группе проявляет тенденцию к некоторому повышению.

Повышение НЬР по мнению этих авторов, связано с нарушением гормонального баланса при беременности, что

способствует увеличению синтеза бета глобиновых цепей и повышению плодового НЪ. Снижение НЬАз, объясняется тем фактом, что при дефиците железа синтез альфа цепей снижается (Сагпе О., 1975).

При изучении системы гемостаза в данной группе выявлено, что активность АТШ достоверно снижается в Ш-ем триместре беременности и послеродовом периоде, по сравнению с контрольной группой (Р < 0.02); тогда, как достоверных изменений в содержании этого показателя во П-ом триместре, по сравнению со здоровыми и между подгруппами не найдено (Р > 0.05).

Содержание концентрации АТШ у обследуемых беременных, больных ЖДА. во II, Ш-ем триместрах и послеродовом периоде оказалось достоверно выше, по сравнению с контрольной группой (Р = 0.01. 0.05, 0.002). Однако, это повышеш!е не было статистически значимым в зависимости от срока беременности (Р > 0.05).

Вероятно, увеличение концентрации АТШ вызвано потреблением активных молекул АТШ с образованием неактивных комплексов и характеризующихся иммунологичными методами однотипно.

Также выявлено достоверное повыше1ше а2.\Ю з 3-х обследуемых подгруппах, по сравнению с контрольной группой, однако более достоверное его повышение наблюдалось в Ш-ем триместре ('Р = 0.05, 0.002, 0.05).

Отмечается достоверное увеличение РгС. по сравнению с контрольной группой при всех сроках беременности (Р < 0.01, Р < 0.02, Р < 0.01).

Таб. 1 :Содержание звена ингибиторов свертывания крови , мркеров ДВС и белков острой фаиы у беременных и родильниц и родильниц с ЖДА.

Беременные ЖДА

показатель контроль 11=10 II грим. п-12 III трим. П = 8 родильницы п-16

1 2 3 4 1 2 1- 3 1 -4

активность АТ1IIX 121.53511.536 106 ± 3.96 99.25+ 2.9 101.59 1 3.3 >0 05 0 02 0 02

концен-ция АТ111 д/1 0.355±0.012 0.524±0.04 0.4591 0.045 0.507 1 0.03 0 01 0 05 0 002

0.2МС д/1 6.2У±0.2о4 /.95 + 0.67 9.91 ± 0.76 7.75 1 0.7 0 05 0 002 0 ОЬ

\'гС % 103.4б1ь.176 131.19±7.27 125.78+ 6.3 130.56 14.82 0 01 0 02 0 01

Ц1АТ д/1 4 . 37-0.289 6.47 ±0.75 9.68 ±0.889 7.74 +0.8 0 02 0 002 0 .002

ТАТ д/1 3.63 1 0.29 2.71 ± 0.67 2.59 + 0.69 2.27 1 0.48 05 >0 05 0 02

лагон д/1 1.458 1 0.12 3.57 1 0.48 2.667 1 0.24 3.98 1 0.35 0 002 0 002 0 . ио1

ф.VI11:НА % 154 1 17.7 112 18.4В 115.611 8.27 122.5/18. 1 0 001 0 01 0 02

ГЫ д/1 338.9±22.17 750.83176.¿5 611.63+101.16 594.21 70.8 0 01 0 02 0 .01

сны д/1 0.448 1 0.063 0.635 ±0.06 0.636 ± 0.04 0.633 + 0.06 0 05 0 02 0 05

Обнаружено достоверное повышение уровня а1АТ во всех 3-х подгруппах, по сравнению с контрольной группой, но наиболее высокое его повышение обнаружено во Ш-ем триместре беременности (Р < 0.02, Р < 0.002, Р < 0.002), таб.1.

7 - t*

б Г / А !

5! t _ ? 3 Hl 11 S! i |

! I :: 3j. j ii ! 1 \!

, 1 1 / - - /__ i 1 i i | i , i ! ' 1 : : 1 i 'i 1 ,1 i1 i . i! ! ! i1 i i j ij i i

1 - Контроль.

2 - II триместр.

3 - III триместр.

4 - Родильниц

Рис. 1. Содержание PAI у беременных и родшьниц с ЖЛА.

Из рис.1, видно достоверное увеличение уровня PAI во всех подгруппах, по сравнению со здоровыми (Р < 0.002, Р < 0.002, Р < 0.001); Наиболее его высокое повышение наблюдалось в послеродовом периоде.

Известно, что различают 3 типа РА1: РА1-1 эндотелиальный, РА1-П, выделенный из плаиенты. и РА1-1П протеаза NEXIN-полученный из культуральной среды фибробластов (Иванов Е.П., 1991). По всей вероятности, увеличение уровня РА1 наблюдается за счет П-ого типа: плацентарного.

При определении активности плазминогена выявлено его достоверное снижение во [I, Ш-ем триместрах, по сравнению с контрольной группой (Р < 0.01. Р < 0.02).

Содержание Ф.УШ:ЯА. достоверно снизилось в различных сроках беременности, по сравнению с контрольной группой. Снижение содержания ФЛ'Ш;КА. убедительно свидетельствовало о недостаточной выраженности т.н адаптивных изменений в системе гемостаза.

Известно, что активность Ф.УШ и его антигена УНГЯА. во время физиологически протекающей беременности прогрессивно увеличивается, достигая максимальных значений к концу III триместра, степень увеличения может достигать 150-200% (Очан Т.Е., 1981).

2-х женщин, больных ЖДА, выявлено глубокое снижение этого фактора до 21 и 44% ( норма 154 ± 17.7% ). Клинически у обеих женщин наблюдались кровотечения в раннем послеродовом периоде. Причина кровотечения заключалась в преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и развитии ДВС синдрома.

В данных случаях, развивающаяся острая форма ДВС синдрома была компенсирована только переливанием свежезамороженной плазмы.

Уровень Aa2GP у обследуемых женщин во II, Ш-ем триместрах и послеродовом периоде оказался достоверно выше, по сравнению с контрольной группой ( Р < 0.002, Р < 0.002, Р < 0.001).

Отмечается снижение концентрации TAT до 3 г/л во всех подгруппах, по сравнению с контрольной группой.

Содержание фибронектина у беременных и родильниц ЖДА во II, Iii-ем триместрах и послеродовом периоде было почти одинаковым и достоверно превышало соответствующие показатели в контрольной группе (Р < 0.05. Р < 0.02, Р < 0.05 ), таб.1.

Гиперкоагуляционный статус и увеличение белков острой фазы у беременных и родильниц с ЖДА, тем не менее не сопровождался патологической тромбинемией и образованием TAT самого раннего маркера внутрисосудистого свертывания крови.

Так, судя по содержанию 3-х обследованных звеньев свертывания крови, можно заключить, что данные изменения в содержании таких факторов, как активность ATIII и плазминогена, Ф-VIII: RA., PAi, Aa2GP, свидетельствуют о преобладании гиперкоагуляционного статуса при данной патологии; причем выраженное в 11-ой половине беременности. Однако, особый интерес заслуживает тот факт, что более глубокие изменения уровней перечисленных факторов наблюдаются у тех беременных и родильниц, где имелось возникновение осложнений беременности, в связи с истощением антикоагулянтного потенциала, что и привело к преобладанию птперкоагуляционных тенденции и их реализации (Абдурахманов Ф.М., 1989).

В настоящее время общепризнанно, что анемия беременных часто является тем патологическим фоном, на котором развиваются самые разнообразные осложнения беременности и родов (Долхаева

М.Ф., 1987). Многочисленными исследователями доказана роль анемии беременных, как фактора, увеличивающего частоту и объем патологических кровопотерь во время родов (Додхаева М.Ф., 1987; Сумская Г.Ф., 1989; Ходжаева Р.Х., 1984) .

Данные Султанова С.Н., 1992, свидетельствуют о наличии пшеркоагуляционного статуса у беременных с ЖДА. Автор связывает это с развитием хронической формы ДВС синдрома при анемии 1 степени тяжести и компенсированной формой ДВС синдрома при II степени; тогда как при III степени анемизации беременных имеет место развитие острой формы ДВС синдрома, вследствие истощения защитно-приспособительных механизмов гемостаза, в первую очередь, естественных антитромбинов крови. С другой стороны, дизадаптационные нарушения могут в 15% реализоваться в послеродовом периоде в вше патологической кровопотери. (Абдурахманов Ф.М., 1989)

ГРУППА БЕРЕМЕННЫХ С р-ТАЛАССЕМИЕЙ.

Группа состояла из 11 больных, 5 - во П-ом триместре, и 6 родильниц.

Диагноз "р-талассемия" установлен на основании клинико-гематологических данных, электрофореза гемоглобина и глобиновых цепей на ацетат-целлюлезных пленках (РН 8.6, 8.9), с последующей количественной оценкой фракционного состава НЬ; определения НЬР и железа сыворотки.

Клинически у всех обследуемых женщин выявлена анемия различной степени тяжести. У 6 женшин (54.5%) отмечались гепатоспленомегалия, желтушность кожных покровов и слизистых оболочек. У 3 женшин в анамнезе имелось рождение детей гомозиготной (3-талассемией.

Угроза прерывания беременности отмечалось у одной женщины, страдавшей привычным невынашиванием.

Своевременные роды произошли у всех 6-и родильниц страдающих р-талассемией. 5 из 6 (83.3%) были родоразрешгны через естественные родовые пути, одна операцией кесарева сечения по акушерским показаниям. У 2-х отмечалось кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Родилось 5 живых доношенных детей, массой от 2600 г до 4240 г, один плод погиб интернатально, в результате глубокой анемии и гипоксии.

Переливание крови производилось у 4 родильниц, в связи с глубокой анемией.

Исследование содержания железа сыворотки в данной группе выявило наличие железодефицита у 5 женщин, что составило 45%; тогда как у остальных женщин уровень железа в сыворотке оказался нормальным.

Необходимо отметить, что обмен железа у больных с та-лассемией бывает нормальным или превышает норму. Тогда, на фоне беременности присоединение дефицита железа к данной патологии не исключен (White J.M., 1986; Mavis S.F, 1972; Тихонова Л.В., 1985).

Данные Тихонова, 1985; Mavis F., Anderson M.R., 1972, свидетель-овуют о снижении уровня НЬА? при железодефишггных состояниях.

Этими же авторами установлено что уровень HbAi у больных р-талассемией бывает нормальным или снижается при сочетании дефицита железа с данной патологией. Так доказано наличие прямой корреляционной связи между уровнем НЬАт и тяжестью дефицита железа.

Снижение HbAi объясняется тем фактом, что при дефиците железа синтез а-цепей сшскается (Cartie G., 1975).

Соотношение (3/а-цепей значительно снизилось в обеих группах беременных и небеременных с (3-талассемией, по сравнению с контрольной группой.

В литературе имеются доказательства отрицательного влияния талассемических синдромов на течении беременности и родов. Lings. Т, et.al., 1985, суммируя 10-и летний опыт изучения талассемических синдромов, пришел к выводу, что патологические кровопотери, внутриутробные нарушение состояние плода, врожденные уродства, недоношенность, держится на высоком уровне, особенно при сочетании этой патологии с беременностью.

Среди 11-и беременных женщин и родильниц с (5-талассемией отмечено развитие различных осложнений беременности, особенно возникновение патологических кровопотерь, которые составили 18.2%. Вероятно, проявление патолошческих кровопотерь наблюдалось за счет нарушения адаптационных механизмов гемостаза к моменту родов.

При изучении состояния системы гемостаза в данной группе выявлено, что никаких отклонений от нормы в содержании показателей 3-х обследуемых звеньев в обеих контрольных группах не обнаружено (Р > 0.05). Исключение составили концентрации ТАТ и alAT.

Содержание ТАТ достоверно повысилось в группе непеременных больных гетерозиготной (3-талассемией, а уровень alAT достоверно снизился, по сравнению со здоровыми (Р < 0.05, Р < 0.01).

Выявлено недостоверное снижение активности ATIII и повышение его концентрации в различных сроках гистационного процесса по сравнению с контрольной группой (Р > 0.05).

Однако выявлено достоверное повышение уровня РгС у беременных и родильниц больных с [3-талассемией во 11-ом триместре, по сравнению с группой беременных женщин в послеродовом периоде и группой практически здоровых женшин (Р < 0.01, Р < 0.02).

Тиб-2.; содержание ингибиторов свертывании крови, маркеров ДВС и белкой острой фаиы у беременных и родильниц с Р талассемией .

контроль ВЫНККИШЫЕ С (5 ТАЛАСС-ИЫИ

ПОКАЗАТЕЛЬ ЗДОРОВЫЕ п-1 0 НЕБ- К ТЛА-И 11-4 II ТРИМ П-5 РОДИЛЬНИЦЫ п- 6 р

1 2 3 4 1- 3 1- 4 2- 3 2-4

актиьносгь А'Г III % 121.5351/.53Ь 117.631 4.37 111.67 ±14.04 11 У.33 1 6.9 . 05 >0. 05 >0 05 >0 . 05

концен А'Г III ция д/1 0.335 1 0.012 0.3/6 1 0.02 0.485 ± 0.11 0.473 1 0.06 " II

агш д/1 6.29 ± 0.264 6.34 1 0.1У 8.21 ± 1.3 8.14 1 1 .1У "

РгС % 103.4616.1/6 110.771 6.001 15 7.3 ± 15.3 109.4 1 10.9 0 . 01 0 05 1«

(XIАТ д/1 4.37 1 0.289 3.285 1 0.186 8.17 ± 2.05 9.99/ 1 0.7 >0 . 05 0 001 0 05 0.001

ТАТ у/1 3.о 3 ± 0.2УУ 4.5 1 0.268 2.75 1 1.4 2.92 ± 1.08 05 >0 05 --0 05 >0,1'5

лагвр д/1 1.4 53±0.12 1 .7 У2 ± 0.21 4.У9 1 1.4 3.597 1 0.7/ 0 05 0 02 0 05 0 ,02

ч>.У111 : НА % КМ д/1 154 ± 1 . / 1 338 1 22.17 113.25124.83 347 1 31.601 123.67113.6 644.67+92.9У 123.4114.16 609.331129.9 >0 0 05 02 >0 0 .05 .01 >0 0 05 .02 >0,05 0 ,05

СИ» д/1 0.44810.063 0.446+0.104 0.392 ±0.02 0.764 Ю.125 >0 . 05 0 .02 >0 05 >0 , 05

Из таб.2 видно достоверное повышение а1АТ во П-ом триместре и послеродовом периоде, по сравнению с группой больных гетерозиготной (3-талассемией.

Также никаких значимых изменении в содержании а2МО в различных сроках беременности, по сравнению с обеими контрольными группами найти не удалось (Р > 0.05).

Выявлено достоверное снижение активности плазминогена в послеродовом периоде, по сравнению с обеими контрольными группами (Р < 0.01, Р < 0.02).

7

б >

I

5 Г з -

7 I

3

/—т

—Л

11

ч

ри

\ \ \

1-Контроль.

2-Небеременные с [3-талассемией.

3-П триместр.

4-родильнииы.

Рис.2 Содержание РА1 у беременных и родильниц с р-талассемией.

Содержание концентрации плазминогена достоверно повысилось в различных сроках беременности, по сравнению с контрольными группами, но значимых изменений в содержании плазминогена между подгруппами не обнаружено (Р > 0.05).

Также важно отметить достоверное повышение PAJ в различных сроках беременности, по сравнению с двумя контрольными группами (Р < 0.05), рис.2.

Уровень 4>.VIII:RA во всех сроках беременности и в обеих контрольных группах оказался почти одинаковым и следовательно, значимых различий в содержании этого фактора во всех группах выявить не удалось (Р > 0.05).

Среди 11 обследуемых нами беременных и родильниц больных ß-талассемией выявлено значительное снижение фЛИ1:ЯА: у 2-х женщин до 31% и 58%, при норме 154i"7+i01.77.Клинически у этих женщин отмечалось кровотечение в раннем послеродовом периоде. Возникновение патологических кровопотерь. вероятно за счет нарушения адаптационных механизмов гемостаза к моменту родов и развитие острой формы ДВС синдрома.

Статистически достоверных изменений в содержании TAT во всех сроках беременности, по сравнению с контрольными группами не обнаружено (Р > 0.05); при этом важно отметить, что выявлено достоверное повышение этого показателя у небеременных больных гетерозиготной ß-талассемией, по сравнению со здоровыми (Р < 0.05).

Высокая активность поливатентных ингибиторов свертывания и фпбринолиза alAT, a2iVlG на фоне низкой активности плазминогена и блокады фибринолиза за счет прямого влияния PAJ в данной группе было наиболее выраженным. В целом пшеркоагуляционнып статус и блокада фибринолиза в условиях возникновения акушерских

осложнений могут самостоятельно усугубить течение беременности и нарушение функции плаценты вследствие патологически измененного репаративного фибринолиза.

Существенные изменения в содержании TAT и <t>.VIII:RA. отмечались лишь в некоторых случаях, означая, либо активацию свертывания крови по типу ДВС синдрома (TAT), или дизадаптацию системы гемостаза к концу родоразрешения (снижение ФЛ'Ш ЯА).

Анализируя вышеизложенное, можно заключить, что у беременных и родильниц с ß-талассемией имеется тенденция к гиперкоагуляции, более выраженная в послеродовом периоде. Хотя по содержанию таких факторов, как C1IN, alAT, PrC, a2Mg, которые достоверно повысились, по сравнению с контрольной группой, можно говорить о повышении активации ингибиторов свертывания крови и фибринолиза. Данные изменения в содержании таких факторов, как активность и концентрация ATIII, TAT, PrC, и Ф.VTII:RA. позволяют предполагать наличие гиперкоагуляшюнного статуса в данной группе.

ГРУППА БЕРЕМЕННЫХ С СКА:

В этой группе находилось 3 беременных женшин. Одна — во втором триместре беременности и две — в послеродовом периоде.

Клинически у всех 3-х женщин выявлена анемия средней степени тяжести .Изучение обмена железа у этой группы беременных выявило присоединение железодефицита к данной патологии у обеих рожениц. Средний уровень железа в сыворотке при этом составил 41.5 ± 27.6; тогда как уровень этого микроэлемента оказался в пределах нормы у 3-ей женщины.

Выявлено достоверное снижение уровня НЬАо в двух группах беременных и небеременных, больных СКА, по сравнению со здоровыми (Р < 0.001).Однако, никаких достоверных изменений в содержании HbA¿ не отмечалось. Уровень HbF в двух группах беременных и небеременных с СКА достоверно выше, чем у здоровых ÍP < 0.05).

Многие авторы показывают повышение материнской токсикашш у беременных СКА. которая нередко носит летальный характер и, по всей вероятности на фоне, этого чаше возникают гемолитические кризы (Billett H.H., 1993). Исследования других авторов противоречат этому. Perrien et.al., 1974, при изучении течения беременности и родов у группы саудовско-арабских женщин, имевших легкую форму CKA(SS) со значительным повышением HbF, показал, что течение беременности и родов такое же. как у здоровых женщин (Perrien, 1979). Однако в литературе имеются свидетельства отрицательного влияния повышения уровня HbF на течение и возникновение вазооклюзионных кризов и, следовательно, на течение беременности и родов у этой категории беременных (Cao А. 1991; Saleh М. 1991).

Среди 3-х женщин с СКА отмечалось возникновение осложнений беременности у 2-х из них, причем в этих случаях наблюдалось присоединение ЖДА к данной патологии. В связи с этим, беременность осложнялась глубокой анемизацией беременных. Было проведено лечение препаратами железа, витаминотерапия и гемотрансфузионная терапия с хорошим эффектом.

г

В литературе имеются доказательства наличия гипер-коагуляшгонного статуса у больных с СКА. Повышение свертывания крови при данной патологии некоторые авторы связывают с

наличием хронической формы ДВС синдрома, которая может привести к появлению тромбозов и повреждению внутренних органов (Бакарев И.Н.,1991; Савина Т.С., 1992; Porter J.В., 1993). Доказано, что при СКА активация внешнего механизма фибринообразования сочетается с достоверно повышенным содержанием в крови активатора плазминогена, при нормальном уровне плазминогена, плазмина и ингибиторов плазмина (Савина Т.С., 1992).

Исследование антикоагулянтной системы у больных СКА свидетельствует о значительном снижении протеина S в сыворотке крови, причем наступает наиболее глубокое снижение свободной его формы. Однако уровень С4-|3-связывающего протеина остается нормальным во время и вне вазоокклюзионного криза. Это скорее всего связано со снижением антикоагулянтного фактора и повышением синтеза фибрина, который часто увеличивается при данной патологии (Robert В., 1988).

При изучении системы гемостаза у беременных с СКА выявлено снижение активности ATIII в обеих группах беременных и небеременных женщин, больных СКА. Более низкие показатели определялись у беременных.

Содержание концентрации ATIII достоверно было выше в группе небеременных женщин, больных СКА. по сравнению со здоровыми (Р < 0.05).

Достоверно значимое повышение уровня a2MG выявлено только в группе беременных женщин с СКА, по сравнению со здоровыми (Р < 0.02).

Таб-2'- Содержание ингибиторов свертывания крови у больных СКА.

1 1 ПОКАЗАТЕЛЬ КОНТРОЛЬ п = 10 БОЛЬНЫЕ С СКА

НЕБЕР.СКА п=6 БЕРЕ-ЫЕ СКА П=3

1 2 3 1 -2 1-3

активность ATIII % 121. 535±7.536 113.22 ± 12.6 106.38±6.93 >0 05 >0 . 05

концен-ция ATIII g/1 0.355±0.012 0 . 504 1 0.04 0.450 ±0.11 0 02 >0.05

aim g/i 6.29 ± 0.26 9 . 016 = 1.34 10.48 ±1.59 >0 05 0.02

РГС % 103.46-6.17 130.35:29.3 113.3 ±22.7 >0 05 >0.05

aiAT g/l 4.37 : 0.289 4 .43о ± 0.74 7.0.» i 0.44 >0 05 0 . 001

Как видно из таб.3, уровень РгС повышался в обеих группах беременных и небеременных женшин, больных СКА. по сравнению с контрольной группой.

Уровень а1АТ в группе беременных женшин с СКА достоверно выше, чем в группе небеременных женшин больных с таким же диагнозом, и в контрольной группе (Р < 0.001. Р < 0.02). Уровни этого показателя в контрольной группе и в группе небеременных женшин с СКА почти одинаковы (Р>0.05).

а

1 — Контроль.

2 — Небеременные с СКА.

3 — Беременные с СКА.

Рис.3 Содержание РА1 у больных с СКА.

При этом никаких достоверных отклонении от нормы з содержании активности и концентрации плазминогена во всех группах не выявлено (Р > 0.05). Тогда как отмечается достоверное повышение содержания РА1 в двух группах беременных и небеременных женшин, больных СКА, по сравнению с контрольной группой ( Р < 0.001, Р < 0.0001). Наиболее высокое его содержание обнаружено при беременности и, следовательно, наблюдается достоверное повышение уровня РА1 у беременных, больных СКА. по сравнению с небеременными (Р < 0.003), рис.3.

Повышение уровня РА1 убедительно свидетельствовало о выраженной блокаде фибринолиза.

Таб. 4: Маркеры ЛВС и бе.1ки острой фазы у больных с СКА.

i ! ПОКАЗАТЕЛЬ [ I БОЛЬНЫЕ С СКА

ЗДОРОВЫЕ п = 1 0 НЕБЕР-ЫЕ СКА п = 6 БЕРЕМЕННЫЕ П = 3

I 1 2 3 1 -2 1-3

TAT д/1 3.65 ± 0.29 4 . 233 1 1.08 5.25 1 1.75 >0 05 >0.05

A0L2GP д/1 1.453 ±0.12 3.4 Г 0.55 4.310.452 0 01 0 . 001

1ф.VI11 :RA % 154 1 9.177 137.25116.99 143.67110.105 >0 05 >0 . 05

FN д/1 338.3122.17 366.5111.163 714 .331137.4 >0 05 0 . 02

C1XN д/1 0.443-0.063 0.73110.109 0.71310.22 0 05 >0. 05

Из таб.4, видно недостоверное повышение содержания TAT в обеих группах беременных и небеременных больных СКА, по сравнению с контрольной группой (Р > 0.05).Выявлено достоверное позышение уровня этого показателя в группах беременных и небеременных с СКА, по сравнению со здоровыми, но наиболее высокое его повышение наблюдалось у беременных (Р < 0.01, Р < 0.001).

Содержание O.VIILRA. не имело существенных изменений, что характеризовало достаточный уровень адаптивных изменений в системе гемостаза в данной группе, по сравнению с другими группами обследованных беременных и родильниц.

Содержание фибронектина в группе беременных, больных СКА. достоверно выше, чем его уровни в группе здоровых женщин (Р < 0.05): однако значимых изменений этого показателя в группе

небеременных женшнн. больных СКА, по сравнению с беременными и здоровыми женщинами, выявить не удалось (,Р > 0.05).

Так, судя по содержанию TAT и Ф.VIII:RA, наши данные свидетельствуют о повышении свертываемости крови в данной группе по типу хронической формы ДВС синдрома, более выраженном при беременности и наличии достаточной циркуляторной адаптации системы гемостаза.

Особый интерес заслуживает повышение уровня PAI у беременных и небеременных больных с СКА. Наиболее высокое его содержание наблюдается при беременности, где уровень этого показателя в два раза выше, чем у нсбеременных, вероятно за счет PAI И.

Повышение уровня PAl у беременных с СКА означает также недостаточную активность репаративного фибринолиза. Таким образом, среди анемий у беременных женшин преобладают железодефицитные (71 %), однако встречаются как талассемии (22 %), так и СКА (7 %).

Установлено преобладание гилеркоагуляшюнного статуса у беременных женщин по всем группам, более выраженное во второй половине беременности, о чем свидетельствовало повышение концентрации ATIII и снижение его активности при всех сроках беременности. С другой стороны, повышение содержания al AT. a2MG и РгС свидетельствовало о повышении активации ингибиторов свертывания крови .

Снижение <t>.VIII:RA. указывало на недостаточный уровень адаптивных изменений в системе гемостаза и риск геморрагий в родах. У беременных с СКА повышение TAT выявило активацию свертывания крови.

Для проведения дифференциальной диагностики и предупреждения геморрагических осложнений во время беременности и родов необходимо исследование показателей гемостаза.

ВЫВОДЫ

1 — Анемия у беременных женшин является важным клиническим синдромом. В патогенезе анемий у беременных женшин в Сирии ведущее место занимают ЖДА (71%), (3-талассемия (22%) и СКА (7%).

2 — Анемический синдром у беременных женшин Сирии приводит к самопроизвольным выкидышам в первой половине беременности в 4% случаев, преждевременным ролам в 2% случаев, осложнешюму течению родов в 14% случаев.

3 — Тяжелая анемия у беременных женшин в Сирии призодит к кровотечеш1ям в родах в 8% случаев, к интернатальной гибели плода в 8% случаев.

4 — Обследование обмена железа и фракционного состава НЬ у беременных с гемоглобинопатиями доказало смешанный генез анемии. В 50% случаев обнаружено присоединение железодефииита к данной патологии. При этом уровень НЬАт оказался нормальным, а уровень НЬР значительно увеличенным.

5 — Изучение фибринолитического звена выявило значительное повышение содержания РА1 и нарушение соотношения активности и концентрации плазминогена, что свидетельствовало о выраженной блокаде фибринолиза у беременных с анемическим синдромом.

6 — Проведение дифференциальной диагностики дефектов гемостаза

в условиях беременности у женшин Сирии с анемическим синдромом позволяет определить форму и степень выраженности гемор-рагическоо синдрома и оценить степень компенсации системы гемостаза перед родами.

Публикации

По материалу работы публикована 1 научная работа на международном симпозиуме по патологии эритрона и метаболизма железа, Рязань,1995 г., с.100.