Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Ревматоидный артрит у мужчин (клиническая характеристика и особенности гормонального статуса)

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ

На правах рукописи

ПРОКАЕВА Татьяна Борисовна

УДК 01«. 72—002. 77—055.1

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ У МУЖЧИН

(клиническая характеристика и особенности гормонального статуса)

14,00.39 — ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в Институте ревматологии АМН СССР

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор 3. С. Алекберова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Р. М. Балабанова доктор медицинских наук профессор Ю. К. Токмачев

Ведущее учреждение: II Московский медицинский

институт им. Н. И. Пирогова МЗ СССР

Защита состоится «_»_1991 г. в_часов

на заседании Специализированного совета Д. 001.18.01 при

Институте ревматологии АМН СССР (115522 Москва, Каширское шоссе, 34-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии АМН СССР.

Автореферат разослан « $ »

ми

1991 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат мед. наук

А. А. МОТОВИЛОВ

iTiEfWf]

Шт

3!1ММ1Ш^1П00леш. изучение вопроса половой избиратель-

рп ревматических заболеваниях в последние годы внило па качественно новы!; уровень, благодаря значительному прогрессу в ¡»следования иэрмаяышх механизмов иммупоэндонриппого взаимодей-зтвпл. 3 первую очередь это касается системы ишоталамус-глпофиз-гонадо, которой принадлежит ведущая роль в разветш и подаорнацил таюрфпзш именного ответа полов .

Бксперкноятальгего свидетельства как прямого ( Cohen jr.п.к. ; соавт.,1983; д.': :•;<» А.о. с соавт.,1386), так и опосредованного [ Гало?, с соавт, ,IS83; 3|Л ГЛ. с соавт. ,1985) действия" полозах к йшофдаарянх гормонов «а систеад кимутиета позволили ряду '.аторсв считать правомерней выделение сравнительно нового разде-iflt знаний - аедяоиоЯроэвдокрянологзи, интегрирующей в себе поездов досттаешш клчуиологт, нейрофизиологии п эндокринология ; Чгогдат» с. с соавт.,1986).

Реальность существования датой дксциплпш подтворждаотся пе только экспериментальными, но л мпогочпсленными клиническими дап-п1гп. С одной сторону, при есох формах эндокринной патология наб-адавтся различные нарушения конного статуса, не только отяго-дащае течение основного заболевания, но а виступавдиэ в качество даюликтельных звеньев патогенеза данного отрадания (Тронько Н.Д. s соавт.,1330). С другой стороны, иммунологические нарушения, в гастности аутогааунный процесс, могут быть 'непосредственной причиной тязшлнх расстройств нелсз внутренней секреции, по-видимому, !ще более усугубляющих аутоиядунше сдвиги.

При■■ изучении проблемы,полового "диморфизма у больных ревматп-гескаки ;болезнями наибольший интерес представляет рассмотрение, аряду с влиянием гонад, всей пшоталамо-гипофпзарной систеиы на гзбяратольность поражения данными заболеваниям лщ разного пола, ¿то в полной кора относится и к рамптоиднсму артриту (РА) - забо-

леванюо о выраженной половой предрасположенностью, поражающему преимущественно женщин. Наиболее четко разница в частоте заболо-вания у полов прослеживается в репродуктивном возрасте, что; позволило исследователям связать:предрасположенность женщин к РА с действием половых горлонов.

Исхода из выаосказанного, представляет интерес изучите РА у малоподверженного ему пола. Нам не встретилось работ с подробной хлинико-лабораторной характеристикой заболевания у мужчин и одновременным рассмотрением связи различных клинических проявлений с показателями, отражающими функционирование системы гипофиз-гонады.

Цель работы: изучить клинико-лабораторные и ро нтге нэлогяче с-кие особенности и оценить функциональное состояние оси гипофиз-гонада у мужчин с РА. •

ЗддУЯ

1. Охарактеризовать клинические, лабораторные и рентгенологические особенности, свойственные РА, у лиц мужского пола.

2. Оценить функциональное состояние слстогаг гипофиз-гонады по уровням тестостерона, эстрадяола, лютеанизпрувщего и фоллшуло-стимулирувдего гормонов, а также пролактина у мужчин,, страдапцих РА.

3. С помощью корреляционного анализа определить степень связи клшшко-лабораторных показателей и рентгенологических даншх с уровнями половых и гипофйзарных гсрлонов при РА у ЛИЦ МУКСКОГО пола.

,;-.■' Нзетт йрвязвд > / :: л '

На основании комплексного клинико-лабораторного и рентгенологического исследования представлена: детальная характеристика особенностей РА у лиц мужского пола в разных возрастных группах. Установлено, что характер поражения суставов (в дебюте заболела-

иия и в развернутую стадии болезни) у мужчин и женщин с РА сходен.

К особенностям РА у мужчин относится большая частота и выра-кшшость системности процесса. Это в первую очерець касается- различных проявлений ревматоидного васкулита, генерализованной лим$а-ценопатии и лихорадочного синдрома, а такае поражения серозных оболочек. Обнаружена отчетливая склонность лиц мугского пола, особенно пожилого возраста, к вторичному амилоидозу.

Установлено, что у мужчин с РА нарушение эстрогеп-андрогонно-го баланса (снижение уровней общего а .свободного тестотерона п повышение эстрадаола) происходит в результате нарушения функционирования гонад, а повышение секреции гонадотропных гормонов гипофиза развивается по механизму отрицательной обратной связи в ответ на первичный тестикулярный дефект. Показано, что измененный баланс половых гормонов не: отражает активности РА и системности процесса. Выявлена высокая частота сексуальных нарушений у мужчин, страдавши РА.

. Практическая ценность .

. Выявленные 'особенности.клинических проявлений РА у мало подверженного заболеванию пола будут способствовать правильной ранней диагностике и своевременному назначению адекватной базисной терапии у мужчин с РА. Обнаружение даже следовой протеинурии у лиц мужского пола с РА требует; обязательного исключения ашшоидо-за. Проведение анкетирования с использованием квакти^кационной икалн "сексуальная формула мужчины" послугит раннему выявлению галовой дисфункции у мужчин, страдающих РА.

■ На зашит? выносится положонив о более тяжелой течении и серь-эзном прогнозе РА у мужчин по сравнении с лицами хенского пола. 1зменение деятельности системы гипофиз-гонада у них происходит в

результате нарушения функционирования гонад с повышением секреции гояадотрошшх гормонов гипофиза по механизму отрицательной обратной связи.

Материалы дисоертагши доложены и обсуждены на ХУЛ Симпозиуме Европейского общества осте оаотрологов(Будапешт, 1988), Всесоюзной .конференции молодых ученых-ревматологов (Вильнюс, 198.9) , на конкурсе молодых ученых Института ревматологии АМН СССР (Москва, 1990), на конференции молодых ученых Урала и Сибири "Актуальные вопросы ревматологии" (Первоуральск, 1990).

Публфедфщ. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из которых I I иностранном издании. ''

ВН'Э-хппта в ррактику. Основные результаты внедрены в: клинике ■ г

Института ревматологии "АМН СССР. В практике Института используется пункционнаА биопсия .подкожно-кировой клетчатки для подтверзде-ния диагноза амилоицоза. Проводится анкетирование по "карте сексологического обследования мужчины" с целью выявления половых нарушений у. мужчин, страдающих РА.

Объем " структура шгосетзтации. Диссевташш изложена на 194 отранвдах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов (всего 5 глав), выво-. дов, практических рекомендаций, указателя литературы,■ включавшего 38 отечественных и 139 иностранных источников. Диссертация ил люотрирована 50 таблицами, 13 рисунками, 7 фотографиями, 7 клини ческими примерами, имеет 8 приложений.

МАТЕРИАЛ и метода ИССЛЕДОВАНИЯ , Раблта основана на изучении клинико-лабораторных и рентгено логических показателей у 56 мужчин и 50 яекщин с достоверным по

критериям АРА пзресмотра 1987 г. РА, наблюдавшихся в клиника Института ревматологии'АМН СССР с 1986 по 1989 года.

Дополнительными критериями включения большие в обследование били: начало болезни в возрасте старше 20 лот; питательность заболевания к моменту обследования не йолее 10 лет; позитивность по ревматоидному фактору. Возрастные особенности заболевания изучались при раз целошщ.большх па группы по признаку возраста начала заболевания"(но и после 50 лат).

В группа цртин средний возраст больных составил 48,1+1,9 года, средняя длительность болезни - 4,0+0,4 года. Подгруппу лиц молодого возраста составили 33 человек, пожилого возраста - 13 человек. В груше кощян средний, возраст бил 49,3+2,2 года, продолжительность .болезни - 3,4+0,3 года. Разделение по возрастному фактору было следующим: 27 молодых и 23' шшвше женщины.

* Сравниваемые по полу гдуппн били сопоставимы по активности болезни, степени фушшзюнальной недостаточности к частоте системная проявлений. В группе мужчин достоверно преобладала Ш ронтгоно-логическая стадия-болезни (51,8$ и 30$; р<0,05)..

Возрастные подгруппы пациентов обоего пола, такзо были сопоставимы по. возрасту, длительности болезнп, степени фун'здюналъной недостаточности и. частоте , систешшх: проявлений. . У лиц пожилого возраста П степень активности достоверно чаще наблюдалась у мук-чин (61,И л 21,7%; р< 0,05). а Ш - у явадин (78,и 33.9ÍS; р< 0,05).

. Больнма ПроводалосЬ'- полное, клинико-лабораторное, рентгенологическое и функциональное обследование. Иммунологическое исследование включало4, определение ангинуклеарнпго фактора (AHÍ), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), ревматоидного фактора (Рй) в латекс-тесте и реагщлл Ваалер-Роузе, 1фиопрециш:тянов и яшуно-

глобулинов ( ty) классов С-, А, М. Определение тестостерона (Т), эстрадиола (Eg), лютеинизиругацего гормона (ЛГ) и фолликулостиму-лирупцего гормона (ФСГ), а также пролактина (Прл) в сыворотке крови проводилось радиоиммунным методом, секссвязыващего глобулина (ССГ) - методом сатурационного анализа с использованием декстран-покрнтого угля. Процент свободного тестостерона (сТ) рассчитывали по формуле:; ЯсТ = 2,28-1,38 tyJQ f CCrJ (Anderson в. s. с соавт.. 1975). Контролем служили 20 здоровых мужчин. Грохантврный индекс вычисляли,'используя антропометрические данныэ, по формуле: ТИ = дога нога • 33 контрольную величину принимали ТИ = 1,97 t О,003(Васильченко Г.С., 1977). Сексуальные расстройства выявляли при анкетировании с использованием квантификационной шкалы "сексуальная формула мужчины" (Васильченко Г.С., 1977).

Статистическая обработка материала проведена с'использованием теста Сгьюдента, критерия X методов корреляционного и регрессионного анализа на ПЭВМ типа I ВЫ PC AT на основе ряда специализированных пакетов по обработке статистической информации. Уравнение множественной линейной регрессии имело вид: У уу jXjj + а^

. F » В2 =

где: У - зависимая переменная

aQ - свобсднгй член регрессии . ■ aj, аз, а0 - дараштры (коэффициенты) регрессии X - факторы регрессии ¿= 1,2,3. В качестве независимых переменных использованы следующие факторы: Хг - возраст больных в начале болезни Хз - длительность заболевания

Х3 - пол больных (женский со знаком "-", мужской - "+").

В скобках под значащими параметров приведены соотватствую-ие им значения Ь -критерия Сяэдэнта, указывающие на значимость араметра регрессии.'

Б . - критерий Фишера, свидетйльсизувдяй о значимости влияния независимых переменных на зависимую перемзнвуп У.

й2 - коэффициент детерминации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Сопоставление пациентов обоего пола как в целом по группе, ак и в подгруппах молодого и пожилого возраста из выявило полосе различий в частоте предшествовавших заболеванию факторов (р > ,1).

Начальные проявления суставного синдрома у мужчин и женщин цеже имели.мало отличий. В обеих половых группах преобладало поселенное начало заболевания (р >0,1), У жзкщкн наблюдалась слабо 1ра».енная тенденция гк более частому поражении в дебюте суставов фхних конечностей;(60,? и 46,4$; р>ОД), тогда как мужчинам бы> более присуще сочетанное поражений верхних и нижних конечнос-)й.(17,9$ и 6$; р>б,1). В различный возрастных подгруппах отли-й в начальных/проявленйях заболевания у полов не выявлено. Та-1М образом,. РА у мужчин и женщин дебютировал, практически аналоге. ■■'■,;■■■ --гЧ--'-- -'V-:

' Детальный анализ характера суставного синдрома в развернутую алию болезни также не обнаружил принципиальных половых различий : в целом1по группе, ни в разных возрастных подгруппах. Не уставлено значимых отличий у мужчин и женщин по таким показателям к число воспаленных суставов, суставной индекс Ричи, продолгш-льностЬ утренней скованноста, а также по поражению конкретных ставов. Достоверное преобладание у мужчин 8 целом по группе 0,4$ в 56%; р<0,02) и в подгруппе молодого возраста (78,9^ в

48,1$; р<0,05) поражения локтевых суставов не сказывалось на практически идентичной клинической картине поражения суставов у полов. Определенные особенности выявлены в отношении поражения периартикудярных тканей, в частности контрактур Диншгрена, достоверно чаще обнаруживавшихся у пациентов пожилого возраста по сравнению с молодыми, как мужчин (44,tí и 7,955; р<0,01), так и женщин (47,8$ и 14,8$; р< 0,05).

Внесуставные проявления болезни обнаружили более определенны! половые особенности. Во всех рассматриваемых группах системные npi явления выявлялись практически с одинаковой частотой, а среднее число проявлений системности у мужчин несколько превышало таковое у женщин, хотя статистически значимых различий ни в одной из труп получено не было (р>0,1). Однако при вычислении-данного показате ля у пациентов.только с системными проявлениями оказалось, что среднее их число было достоверно большим как у мужчин, в целом по группе (4,12±р,27 и 3,23±0,24; р<0,02), так и у лиц молодого воз раста (4,44±Р,36 и 2,86±0,31; р<.0,01) по сравнению с. женщинами соответствующих груш. При анализе числа признаков системности -малого (1-4) и большого (5 и более) (рис.1) статистически значил различия стали еще более .очевидными у мужчин молодого возраста. Если у женщин достоверно чаще по сравнению с мужчинами Наблюдали) 1-4 признака системности (р<0,05), то у мужчин - 5 и более признаков (р<0,05),- В целом по группе сохраяялась аналогичная тенце. ция, не достигавшая однако достоверных различий (р>0,05), а у больных пожилого возраста значимых половых различий не установле но (р>0,1). •

Построению уравнения множественной регрессии (рис.1), описи вающего совокупное влияние возраста начала болезни (переменная I длительности заболевания (переменная Xg) и пола больных (перемок

Частота малого и большого числа приънакоЬ системности у больных РА роъиого поле/ молодого возраста

100

60 ьо ао4-

\ ?<0,05 \

ч

о-

Нумсгини(п*27) Женщины (л>2г)

}5 призиокэЗ ыстгмнзеш

Урабнения мноясестбенной рвшииц

£ для среднего »/йога системны/ррои&пгш*

У- ¿,66'0,001X1-о,огхг+о,б5Хз (Ш со, щ (о,гв) и54)

Р* 0.80 0,023

В. для разного ьиспсе (малого, среднего, большого) признаков системности:

3 * гМ- 0,007^- о,онА * о,з?Х& (¿л) (0,09) (0,24) (Ш)

£-•0,90 0,01В

ф

Рисунок I

вая Х3) на среднее число системных проявлений, а тадже на разное число признаков системности, не обнаружило влияния возрасти пациентов в начале заболевания на системность процесса (значения коэффициента t -Стьюдента 0,10 и 0,09 соответственно). В то же время 8 обоих уравнениях значения регрессионных коэффициентов переменной Х3, оиределявдей влияние пола, приближались к достоверным ( £ =1,54 и t=1,63 соответственно). Это позволило обсуждать ассоциацию системных проявлений с мужским полом больных РА. '

При изучении конкретных проявлений системности установлено, что ревматоидный васкулит в целом (58,91 и 44%; р >0,1), как и его различные признаки, были прерогативой чужчин (рис.2). Аналогичная картина, наблюдалась и в подгруппах пациентов молодого и пожилого возраста. Преобладание сосудистых расстройств-у мужчин с РА представляется закономерным,'если принять-во внимание факт большей предрасположенности лиц мужского пола к целому ряду других заболеваний, в основе которых лежит поражение сосудов различного генеза -ишемической болезни сердца (Чазов Е.И., 1982) , системным васкули-там (узелковому периартерииту и гранулематозу Вегенера) (Семенксва E.H., 1988).

Другим проявлением системности, более присущим лицам мужскогй пола, явилось поражение ретикулоэадотелиальной системы-г оно. имело место в целом по группе у 42,9£ мужчин по сравнению с 32$ женщин . (р>0,1), а у лиц молодого возраста ее поражение наблюдалось у половины обследованных мужчин по сравнению с 40$ у женщин (р>0,1), Столь высокий процент был обусловлен в первую очередь генерализованной лим^аденопатией, в 2,3 раза чаще наблюдавшейся у мужчин молодого возраста по сравнению с женщинами (р>0,05) и в 2,5 раза ... чаще по сравнению с пожилыми мужчинами (р >0,1). В группе же боль-

Реёматоадиый Ваекцлит ибольнш РА разного пола {частота / °/о

[а"п*5б [ Р>о,1

9 гр ер ко

1 "¿'У у . 1' Iч

шш

50 аО

10

20

3

I

I и.'

п 3,6

0 3.6 0«

1

с

58,9

ще

ЦЦ.6

Ре&ттоцбнт батмитоцелон

РеинатвиЬные уш

Ладанная эритема

Сетчатое лив¿до

Зигитамныи

баскулит

Сцзсие некрозы

Синдром Р&йно

аьдеииа: некроти-хесшй баскулит

ЧцВапВцтгльназ . нгцропатиа

, Нононебрцт

« Ш

1&

г\

%

I

«

ных только с системными проявлениями поражение ретикулоэндотели-' ачьной системы достоверно чаще встречалось у мужчин молодого возраста по сравнению с пожилыми (70,и 31,; р <0,05). Аналогичная тенденция сохранялась и в отношении генерализованной лим^аде-нопатии: она достоверно преобладала у молодых мужчин по сравнению с женщинами (59,3% и 22,7$; р<0,05), а также по сравнению с мужчинами пожилого возраста (59,3$ и 18,8$;' р <0,05). Что касается гепатоспленомегалии, то частота обнаружения ее во всех рассматриваемых группах пациентов была сопоставимой. Принимая во внимание мнение ^июав ю.р,мс соавт.(1987) о высоком ряске развития лим-фом у лиц мужского пола с РА, сопровождающимся генерализованной лимфаденопатией, мы полагаем, что прогноз .заболевания у данной категории мужчин может рассматриваться как особенно неблагоприятный.

Патология сердца встречалась.достаточно редко и была представлена в основном поражением перикарда в виде .его утолщения. При эхо-кардиографическом обследовании 13 мужчин, и 14 женщин утолщение перикарда несколько чаще обнаруживалось у ,мужчин по сравнению с'женщинами как в целом по группе (38,5$ и 2б,.6/5; р> 0,1) , так и у луж-чин пожилого возраста (80$ и .25$; р >0,1); Вероятно, преобладание среди пациентов с перикардитом лиц мужского пола отражало общие закономерности , наблюдаемые в отношении полового распределения больных с перикардитом в общей популяции, - соотношение мужчины: женщины 2:1 - 3:1 (Гогин Е.Е., 1979).

Поражение почек также характеризовалось рядом половых и возрастных особенностей. Так, в целом протеинурия.не превышавшая I грамма в , сутки, достоверно чаще встречалась у женщин - 78^ по сравнению с 46,3$ у мужчин (р<0,05). Данная тенденция прослеживалась и в обеих возрастных подгруппах, нй достигая однако значимых величин (р >0,05). Высокую частоту протеинурии обусловили:

- инфекция мочевого тракта, в частности пиелонефрит, диагноз которого устанавливался в ходе комплексного обследования, включавшего экскреторную урографию и ультразвуковое исследование почек;

- амилоидоз, диагностировавшийся при обнаружении отложений амилоидных масс в биоптато слизистой десны, а у ряда больных и в под-кожножировой клетчатке, полученной методом пушщионной биопсии.

Пиелонефрит чаще обнаруживался у женщин (163! и 5,4$; р>0,1). В анализируемых подгруппах частота его постепенно возрастала от мо-лодах женщин (7,4$) к пожилым мужчинам (16,7?) и достигала наибольшего значения (26,1%) у женщин пожилого возраста. У мужчин молодого возраста пиелонефрит на встречался.

Одной из основных причин протепнурил выступал амилоидоз. Частота его у мужчин составила 50$ (23 пациента), а у женщин -(15 пациентов)(р>0,1). В разншс возрастных подгруппах сохранялась тенденция к преобладанию ш.шлоидоза у лиц мужского пола: у молодах мужчин он обнаруживался в 3,2 раза (р>0,1), а у пожилых - в 1,3 раза (р>0,1) чаще пд сравнению с женщинами. Возрастные особенности заключались в резком возрастании частоты амилоидоза у больных пожилого возраста по сравнеЕпт с молодыми как у .мужчин (70,6? и 37,9^; р >.0,05), так и. у женщин (56,5$ п 11,85?; р < 0,02). У всех пациентов наблюдалась протеинурическая стадия амилоидоза с нориаль-ным уровнем креатинина и скудным мочевым осадком.

У ряда больных протеинурия была^изолированной непостоянной с неизмененным мочевым осадком, что/не исключало лекарственное про-исхождегше нефропаиш.

. Таким образом, преобладание у мужчин во всех возрастных группах вторичного амилоидоза служило дополнительным свидетельством более тяжелого течения и серьезного прогноза заболевания у них по сравнению с женщинами.

Сопоставление острогоззовьк и тамукологическах показателей активности не выязило значимых различий у болышх обоего пола. Исключение составили лишь 2 параметра: СОЭ, и С-роактивный белок - на них оказывали совокупное влияние половой и возрастной факторы. Глк слеяует иг уравнений токвствешгой регрессии, высокие значения 00Э ассоциировались с женским полом л началом болезни в старших возрастных группах:

У = 25,0 f+ 0,298Xjj + 0,23Xg £ 7,2IXg] F = 4,72 (4.37)j__ J_2_,84)J (0,39) [__(2,32)] & 0,122 Что касается С-реактивного белка, то на ого значенич в большей степени влияли мужской пол и начало заболевания в пожилом возрасте: 7 = 2,ВЭ Г+ 0,04ХГ~] - 0,05Х2 + I,26X5~! Р = 3,21 (2,83|L_ JZ'3*U (0.44) L L(2,2_5)j ' ¡Е&Ю.093 Как следуе^г из представленных уравнений множественной регрессии, длительность заболевания (пораненная Х2) на влияла на уровни •Х)Э и С-реактивного балка. Низкие значения коэффициента детерминации (Е?) указывает на то, что, наряду с полом и возрастом, на рассматриваемые острофазовые показатели влияли также и другие Факторч, установление которых не входило в задачу исследования.

На иммунологические показатели ни пол, ни возраст, ни длитель-нссть болезни не влияли. Поэтому уравнение множественной регрессии, оцисываицее активность заболевания в целом с учетом острофазовых и иммунологических параметров, установило влияние, на нее только возрастного фактора: • .

; У = 1,97 oTÖiXj 1- 0,006Х2 - 0,I2X3 F = 3,37

(9,46) [_ (2,90)j (0,28) (1,03) В2* 0,09

Мы полагаем, что причина отсутствия половых отличий у больных в отношения активности заболевания в какой-то мере мокет быть объяснена особенном;еми звдокринншс нарушений у мужчин с РА. Будучи

по своему гормональному статусу более близки,® к женщинам, они становятся л более подобными им по характеру иммунных и воспалительных нарушений.

Наряду со своеобразием распределения системных проявлений, у больных разного пола наблюдались определенные особенности рентгенологической картины заболевания. С целью их выявления анализ рентгенограмм проводился по специально разработанной карте. По 3-балльной система оценивалась выраженность рентгенологических признаков: ос-теопороза, кистовидншс.просватленнй, сужения щели и эрозий костей в суставах кистей и стоп. При последующем.суммировании баллов каждого рентгенологического признака внчислялись индексы поражения ■ каждого ряда суставов, а также суммарный рентгенологический индекс поражения клетей и стоп. Данные показатели использовались с целью получения цифрового выражения в отношении данных, носящих опяеа-. телышй хатактер и для удобства позледущей математической обработ-. ки. О методически правильном вычислении их свидетельствовали достоверные коэффициенты корреляции у мужчин и женщин индекса поражения кистей с рентгенологической стадией кистей ('7-=0,77; р< 0,001 и £>=0,?6; р<0,001).и индекса пора-шш стоп с рентгенологической стадией стоп (1 =0,75; р< 0,001 и £=0,84; р <0,001).

. Столь подробный анализ был предпринят в связи с противоречивостью суждений, различных авторов о половых особенностях рентгенологической, картины заболевания, а также потому, что'Множественная регрессионная модель общей рентгенологической стадии, установив .значимое влияние на нее только длительности болезни, не обнаружила воздействия полового и возрастного факторов: ' . У = 1,83. + о,оогх1 0,05Х3 V = 12,0

(7,41) (0,19) I _ _ (5. "8) | (0,41) й2* 0,26

Сопоставление ..'рентгенологических. чятексов поражения каждого

ряда суставов, а также кисти в.делом не обнаружило- значимых половых различий в целой группе больных, у пациентов молодого возраста, а также у мужчин в разных возрастных группах. У лиц пожилого возраста половые особенности сводились к достоверно большей выраженности изменений в суставах запястий у женщин по сравнению-с мужчинами (5,96±0,41 и 4,61±0,50; р<0,05).

Наиболее выраженные отличия обнаружены только у пожилых жен- . щин при сравнении с молодыми. Она касались поражения суставов запястий (5,96±0^41 и 4,35±р,58; р <0,05.), лучезапясишх суставов (4,57±р,51 и 3,11+0,48; р<0,05) и кисти в целом (20,1+1,5 и 15,1+ 1,7; 0,05).

Следовательно, характер изменений в разных рядах суставов кис- та был неодинаков у больных разного пола и возраста. Поэтому был / применен множественный регрессионный анализ, позволивший выделить' факторы, значимо влияющие на выраженность их поражения (рис.3). Как следует из уравнений, значимое влияние полового фактора (в данном случае женского пола) установлено'в отношении поражения лишь одного ряда суставов - запястья. Следует отметить,, что влияние на данный показатель остальных факторов (длительности болезни и возраста пациентов) было также значимым. Возрастное влияние было существенным в отношении поражения пястнофаланговьк суставов и кисти в целом. "'...,■

В отличие от кистей, большая выраженность поражения суставов .стоп была присуща мужчинам. При этом в целом по группе у них достоверно чаще встречалась Ш рентгенологическая стадия болезни (53,5$ и 32%; р<0,05). В подгруппах пациентов молодого.и пожилого возраста значимых половых различий не установлено. Множественная регрессионная модель подтвердила влияние мужского пола на рентгенологическую стадию в суставах стоп:

Прокситлшю У--18 гу- а/б х1 • -о,Шз

! »

пеокраланго- (Ш) (1,22) \ Ы.гО | (*,гг)

и.

сустав

юстносрат-+о,№ъ Л-4,/5

го$№сусгг)С1§н ! /2» I (0,35) Я*-'О, Н

1ф. ■«»•. м11» «.»«.«Г

Сустабц у:г,щ"оЩиГ+ 0,35Х2"| ?>д

запястий (д оц)! [г,05) II 13) ! I (2,Н) ! 0.189

А-~____К-.—---1 С.1----

•лцгеэсгггзш' у.- т +0,02X1 Г^ЙХг! -ОМь Я-нив суставы (г,Ь5) (1^7) | (3,22)1 (ЦО) йг.-0,НЗ

суст#8н ,хис• у.-9,561+а'оЩГ+Д93/1 - /, ХЗХ? Г--5.76 ти & целом р,6о)\ (2,03)\\ (3,59) | и,го)

I___л '

Рисунок 3. Уравнения множественной линейной регрессии, описывающее влияние возраста больных в начале болезни, длительности заболевания и пола пациентов на вираяшшоеть поражения суставов кисти. / ■ --------

Г: гм

Я3: 0,07

, У = 1,39. - O.OOOHj [+ 0,I5X2"j fi- 0,32Х3 F * 10,5

(4,70) (0,02) [ _ <4^,96) j U,98)j #4,237 Подобно суставам кистей, на нее влияла и длительность болезни, тогда как возрастной фактор значим не был. Сравнение рентгенологических индексов поражэния стоп не выявило значимых половых различий во всех рассматриваемых группах (р > 0,1). Однако данный показатель был наиболее выражен у мужчин особенно молодого возраста. Поэтому анализировались разные значения (малые, средние, большие к очень'большие) индекса в группе пациентов молодого возраста. Оказалось, что если средние и большие значения рантгенологического индекса поражена стоп встречались с одинаковой частотой, то малые чаще наблюдались у женщин (40,7^ и 23,7t), а очень большие - ,у . мужчин (13,2? и 3,7í), хотя различта и не были статистически значимы (р?0Д). Аналогичное распределение обнаруживалось и в целом по группе.

\аким образом, кекщинам, преимущественно пожилого возраста, была присуща большая выраженность изменений в суставах кистей в первую цнередь в запястьях, а мужчинам - в суставах стоп.

>у-т ' Особенности гор,¡овального статуса мужчин с РА В^Непосредственной связи с клшпгческцг.ш особенностями находится вопрос!о гормональном статусе мужчин с РА. У них обнаружено достоверное снижение (рис.4) значений Т (р<0',001).и сТ (р<0,01) при неизмененном уровне транспортного протеина - ССГ (р> 0,1).. Уровень Eg существенно превышал контрольные величины (р<0,001), что приводило к значимому смещению о.ношения í^/T, опроделящего баланс половых гормонов, в сторону эстрогенов (р<0,01). Вследствие этого мужчины по своему гормональному .профилю, становились более близки к женщинам. Повыпйяае уро^ей гормонов гипофиза - ЛГ (p<0,Q0I) и 9СГ (р<0,01) происходило по механизму отрицательной обратной свя-

Уробни полЬёых и аипотизсюных гормоноё у нижний с РА

wmffl

20

АО

ter

Е г/т

" HHOJH/ji h

i

i

á,

à

a« turn

i

ко

(ID

m

40

пном/я с

p<0,00í P>Q,i P<0,Ol дМЁ/мл

»I J

АГ Ш

45

9

.63-

<Р<Д(КН дМЕ/нп

ПрА

i

i

I

зов

гю

too

ВТ

21

F<O.OCH P<O,0f

i_! муясгины с PA

контроль

Р>оД

i

/ д

У

Р<0,О1

Рисунок '* ;

зи;, что свидетельствовало о непосредственной заинтересованности салак гонад и интактности гипофизарных механизмов.

Возникал вопрос о причинах и сроках развития гормональные нарушений. Отсутствие отличий в уровнях гормонов при разных степенях активности, различном числе системных проявлений, отсутствие корреляции Т и Eg с клиническими и острофазовыми.индексами активности, обратная корреляция Eg с ^jG- (~0,35; р >0,05) и А® ('I = -0,46; р>0,1) позволили считать, что дисбаланс половых гормонов при Ра' не был связан с активностью болезни и скорее всего являлся проявлением самого заболевания. ;

Большое внимание уделялось такяе поиску маркеров первичного по отношению к заболеванию те'стикуляриого дефекта. Показателем, объективно отражакщим поражение гонад в препубертатном и пубертатном периодах развития человека, является трохантерннй индекс (ТИ). Значения его у мужчин с РА были достоверно снижены по сравнению с контролем (l,94j£,00S и 1,97±р,003; р<0,001), что позволило предположить развитие гормональных нарушений у них преморбидно. Однако отсутствие клинических*проявлений гормональной недостаточности, умеренно сниженные значения индекса наводили на мысль о том, что преморбидный тестикуляршй дефект но является облигатным признаком. Анализ величины ТИ обнаружил неоднородность его значений: у 56,мукчлн он был достоверно ниже контрольных.цифр - I,9IiP,005 (р<0,001), поэтому у данной категории больных была предположена . преморбидная недостаточность гонад. У остальной части - 43,15? пациентов ТИ укладавался в границы нормы. Вероятно, гормональный дисбаланс у них был вторичным феноменом, развившимся ва фоне самого ёаболеваняя.

На рисунке 5 представлена гипотетическая схема развития имцу-ноэндокринных нарушений у мужчин с РА, в которой мы попытались сум-

УСИЛИВАЮ14ЕЕ ВЛИЯНИЕ ТОРМОЗЯЩЕЕ ВЛИЯНИЕ

Ристчок 5 ГИПОТеТИЧССКАЯ СХеМА РАЗВИТИЯ ИММУНО-ЭНДОКРИННЫХ. НАРУШЕНИЙ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ у МУЖЧИН.

22 1 ■ ^

мировать сведения, касающиеся паяного вопроса. Как еле,дует из схемы, в реализации млуноэндокришшх .нарушений принимают участие гормоны гонад, гипофиза, гипоталамуса и тимуса,' а также, возможно, - . печень, как один из основных органов метаболизма и объектов действия половых гордонов, и различные клетки иммунной системы. Результатом данного взаимодействия является гиперпродукция антител различных классов. Однако дисбаланс половых гормонов, являясь важйым и зачастую инициальным фактором в запуске аутош,лунного процесса, в последащей, по всей видимости, не оказывает заметного влияния на активность и тяжесть РА у мужчин. '

В связи с эндокринными нарушениями находятся и сексуальные расстройства. Ока изучались при проведении анкетирования с использованием квантификационной шкалы'"сексуальная формула мужчины" (СФМ) у 28 пациентов, при этом частота их составила 46,2$.. Обобщав получения© давние, у мужчин о РА были выделены следующие особенности сексуальных нарушений: , ;

' I) развитие, ва фоне основного заболевания;.

2) частая ассоциация с обостретем РА; ,' '.':..'

3) сохранность репродуктивной функции;' ■'■':■

, .4) поражение всех составляющих копулятивиого цикла с преиму- '. цоственной заинтересованносийнейрогумсральной и. эякуляторной. . .

I Основными,патогенегичаскими механизмами развития этих нарушений служили: , •■■■■■ - .первичный гшюргонадотропный гшшгонадазм,

- гиперпролактинемаческий гипогонадизм. Данный вывод был сделан аа основании обнаружения изменений со стороны уровней только двух гормонов - Т и Прл у мужчин с сексуальными расстройствами при сравнении их о больший без таковых, а также в связи с установлением достоверной корреляции этих гормонов с

общим суммарным показателем СФМ (£ = 0,56; р¿10,02 и £ » -0,50; р со,05),

'''Способствующими возникновению сексуальной дисфункции факторами у муж-чин с РА были:

;- преморбидная гормональнаянедостаточность;

- возрастные инволютивнно процессы;

терапия кортикостеро!,1дныга• гортрнами и цитостатическими-препаратами; / '.•.'■'•

- сопутствующие заболевания, 'в первую очередь, атеросклероти-ческое поражение сосудов.

Обобщая результаты клинико-лабораторного сопоставления следует признать, что, не. отличаясь от. женщин по характеру поражения суставов и активности болезни, мало отличаясь по рентгенологической картине, РА у мужчин характеризовался более выраженной систем. ностью 'процесса (ревматоидный васкулит, лихорадочный синдром, . лим£аденопатия) и высокой частотой такого серьезного ослозйения, как аиилопдозЧ Это позволило констатировать йолее тяжелое течение заболевания и более неблагоприятный , прогноз у лицмужского пола с

рл. ■"г... ■ . ■'

ВЫВОДЫ

1. РА у мужчин й.1ёет ряд клттко-лабораторных и рентгенологических особенностей,- обусловленных половым диморфизмом. При сопоставимом характере поражения;суставов, у больных обоего пола (в дебюте и в развернутую.стадию болезни) установлена большая выраженность ' системности процесса у мужчин:,1-4 системных, признака чаще наблюдаются у женщин, а 5 и более - у мужчин.,

2. У мужчгн чагуз обнаруживались такие системные проявления как ревматоидные узлы, ладонная эритема, сетчатое ливедо, генера-лизованнач лж^аденэпатвд ипоракегае серозных оболочек. ; ..

1 3. РА у мужчин в половина случаев осложнялся развитием вторичного аммлоидоза. У молодое мужчин частота его превышала таковую у женщин.в 3,2 раза.

4. Своеобразие рентгенологической картины заболевания у больных разного пола характеризовалось большей выраженностью рентгенологического индекса поражения суставов стоп у мужчин и суставов кисти (преимущественно запястий) у 'женщин.•

5. Существенных половых отличий в отношении острофазовых к , ' нимунологиче'ских показателей активности РА но догаяево. Исключение составили достоверно болао высокие значен'«; СОЭ у жоиицщ и С-реак-тивного белка у (.¡укчкн.

6. Изучение содержания половах гормонов у мужчин с РА показало нарушение эстроген-анцрогенного баланса: ешкенке уровней общего к свободного тестостерона и 'повышение эстрадный. Установленное изменение деятельности системы гипофиз-гонада происходит в результата нарушения функционирования гонад с повышением секреции гона-

дотрояних гормонов гипофиза по механизму отрицательной обратной

- . СВЯЗИ.V1. - .

■7;\ Нарушенный баланс половых гормонов .у мужчин с. РА- не связан с активностью заболёвшиш, .системностью процесса и является проявлением самого заболевания. Практически у половины.(42,9?) обследо- , \ \ д. 1 . ■ 1 -ванных мужчин обнаружены половые расстройства, разв1шшиеся после

возникновения РА и лрояиившиеся поражением всех^составляющих копу-лятганого текла. Основными патогенетическими механизмами: развития ■ сексуальной да«$упкции слехуот считать первичный Гипвргонадотрол-ный и гтшрпроЛактяйемлческий гизогокат:зм. . ■

ПРАКТИЧЕСКИ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. В связи с высокой'частотой различных признаков системности у мужчин с РА неооходимо проведение целенаправленного поиска и как

можно более раннего их выявления с целью своевременного назначо-: ния адекватной базисной терапии. !

2. Большая подверженность мужчин с РА вторичному адилоидозу требует тщательного обследования и при обнаружении даже следовой щютеинурии - . проведения биопсии для его подтверндеяия.

3. У мужчин, страдающих-РА, показано анкетирование с использованием кшнтифдкационной. шкалы "Сексуальная формула мужчины"; для -своевременного выявления к последущей коррекции сексуальннх

. расстройств.

л : СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ,СШБ ЛИНОВАННЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ . I. Особенности.гормонального статуса мужчин с системной, красной, волчанкой и.ран^товднш артритом. Тезисы сессии ВНОР. Орджоникидзе, I9SS, с.116-117. Соавторы: Фоломеев М.Ю., Полынцев ГО.В. "_, .2- Половые и возрастные особенности вторичного амиловдоза при .ревматоидном артрите, Ревматология, 1989, 5 4, с.74-75.

.. . 3, Типоандрогенемяя у мужчин сревматоидным артритом., Тезисы Ш конгресса ревматологов Болгарии., София, 1989, с.158. Соавторы: АДекберова 3.G., Блшенталь A.A.', Матарадзе'Г.Д.

4. Уровни сывороточного гфолактпна у мужчин с системной ¡фасной волчанкой и ревматоидным артритом. Терапевтический архив, 1990, JS I, 0.62-63. Соавторы:'Фоломеёв М.Ю., Насонов É.Л.', МасенкЬ В.П.,

' Овтрахт Н.В.

.■ .':'■' 5. ВтЬричшй амилоидбз у. больных ревматоидным артритом пожилого возраста. Клиническая медицина,;J990,, К 6, с.42-44. Соавторы: ■ Алокборова З.С.', MiiiyibicDa Л.С., Симонова М.В., Ананьева Л.П.

MnturlspuoeB . of . Ъопе foiraatión яз a. riflectioh o'f early dcvelo^od ввх kovr.:cné с1йЪя1спае In nstient3 Víith'rhoiraatio diseases. 17th. Symp../Задор., Sor -. Csteom-throlopy, Bua»pest, 1903 - (Abotrects), pviT.'-Ctwañt :<Jí-3*"";:Vítui,cr>>ev,• Tu'.^olyntéev.

•JtiiMA»;*, -УшлУеб.гПд