Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:"Ревматоидная кисть": сосудистые и неврологические факторы, влияющие на формирование ее функциональной недостаточности

РГ6 ОД

1 и ЦЮН

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ СЕДЕРАЦИИ ЯРОСЛАВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

1

МАРАСАЕВ Вячеолав Владимирович

УДК 616. 72т002. 77:616. 13.14.:616.8.

"РЕВШОЩЩДЯ КИСТЬ": СОСУДИСТЫЕ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВШЙЩЕ НА ФОРМИРОВАНИЕ ЕЕ

ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. 14.00.39 - Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 1993

• •• >

_ 8 -

Работа выполнена в Ярославской медицинском институте.,

Научный руководитель: доктор медицинских внук, профессор Е Я.Коршунов.

Официальные оппоненты: доктор ивдицивоких наук, профессор Г. С. К о в л о в, доктор шхищрюких наук, а С.И а ч. •

Ведутаре учреждение - Российский медицинский риверситвт.

Защита состоится - ЫЮНсР ювз года в ^^ часов на заседании специализированного совета К 084.32.01 Ярославского медицинского института (150000,г. Ярославль,ул. Революционная^).

С диссертацией южно ознакомиться в библиотеке Ярославского медицинского института.'

Автореферат разослан п Зх> " 1093 года.

Ученый секретарь специаливированного совета кандидат медицинских наук, доцент

А. А.Э0Т01

Актуальность проблэш. ЯЬляясь грокичэсгам ваболовалиеи соедгаш-гвль'ной тканя с преимущзствепнки поражением суставов по типу [регрессирующего эрозивного артрита, ревматоидная артрит ( РА ) 15ЭЧ9Т за собой значите льнув функциональную недостаточность опор-1о-ДЕстат0льного алпзрата и раянвя кпвалидизацию больных в тру-¡оспособном возрасте (а А. Насопова, 1078; Л. И. Ееневолэпскал, М Н. >ргязовский, 1983).

Есть иге гае, что намЗолее часто ревматоидный артрит дебетирует с поражения »еяссс суставов кгстеЛ руте лучв-заяястша.пгсг-о-фаланговьос и прогсезлалышг ^я^агзяговьос сочленений (Ц.Г. Ас-опенко,1983),и псзтсиу основная тяяэсть патологической агрессии олггея именно ка эти суставы.

В настоящее вре>я бэдуелн патогенетическим звеноц возккяо-эпня п прогрессировал;« ревютокдного артрита прганаотся со-удистыо нарушения,а именно, галунное поражение ыикроциркулятор-ого русла (Ц, Г. Астапенко, Пнхлак, 1966; П П Грицмая с соавт. ,1380, 283; В. А. Пасокова с соавт. 1503; а 1_Сспп 1976; ГзззЬагеЗег, 1976), отя нередко кмнушьй ответ реализуется на уровне магистральных етвей (Т. Е Катаева, 1580;Г. Е Лысенко, 1977).

Дгз диагностики сосудястьлг псра.-2ний артериального звона в эсдеднео рреш довольно "грога применяется ультразвуковая дояя-эрографя (Л. Г. Агад^и.'овз,1С87,19е9;Г. А. Еаяроз 1983 и др. ).Дал-;э иссгодовазвй большее ретатоидам артрото;?, проведеяпъ'э с по-г-ьп этого тотода.кешгогочисленни и порой еесяз противоречивы 10. £руяиккп,19£0;Г. И. Лысенко. 1977; 1053.).

В-пзлсва^ши фа.'стороы парувэпия ¡скроцир^ллига является и ;-олог;:з 1фов!т, а тгаппо, вя8!<ость я агрегах5:о!шая способность хзьСощггсэ (Е А. Пзссповз, Т. Т. Лоазтоса, 1983; Е А. Шеонова, 1984; Т. Дэскутовз, 1986).

РА, крряду с поратэнкем сосудистого русла, патогенному шяняо подвергсятсп а периферическая нервная снетека.чэиу сви-►тельствуот результаты ряда исследователей (Е. Я Новикова, 1987 ; 0. Бададян с соавт. ,1983;Б.ИГерх,Д.И.Шагая,1984), хотя до нас-

тоящего времени остается спорным вопрос о первопричине неврологических нарушений.

Объединив вышесказанное, можно сделать вывод о тон,что сосудистые и неврологические нарушения .имеющие место при РА .оказывают непосредственное влияние на функциональный статус кисти. Подтверждение такому высказыванию можно найти в работах Е. Я. Ш-виковой, 1587; Ы. Чоботас.Б. Гайгадене, 1973. Однако н/ в одном доступном нам литературном источнике не встретилось сведений, обоб-щаодих подобные данные и харакгеризукцих факторы,непосредственно влияющие на формирование "ревматоидной" кисти.

В этой связи представляет определенный научный и практический интерес изучение факторов и условий,влияющих на формирование функциональной недостаточности кисти и ее динамики под воздействием реабилитационных занятий .

Дель работы. Дать комплексную оценку регионарного артериального и капиллярного кровотока; неврологических нарушений в руке и кисти;определить их роль в развитии функциональных нарушений кисти у больных ревматоидным артритом.

Задачи исследования:

1. Оценить степень и качество функциональных нарушений в кистях у больных РА.

2. Оценить магистральный артериальный и капиллярный кровоток, реологические свойства крови,а также капилляроско-пическую картину микроциркуляторного русла в ревматоидной кисти.

3. Сопоставить, данные о состоянии регионарного кровообращения и функциональных способностей кисти при различных клинических вариантах ревматоидного артрита

4. Дать оценку неврологических нарушений в связи с функциональной недостаточностью кистей и другими характеристиками ревматоидного артрита

Б. На основе многофакторного анализа уточнить взаимосвязь сосудистых, неврологических и реологических нарушений, а

также параметров, характеризующих активность болезни, в становлении ИЖ.

6. Оценить динамику функции и регионарного кровообращения кисти в связи с проводимыми реабилитационными гапятияшг

V

у больных ребматоидвьм артритом.

Научная новизна работы. " На^ большом клиническом материале проведена комплексная оценка влияния регионарного артериального I капиллярного кровотока, периферической нервной системы на фор-нирование функциональной недостаточности кисти; установлена пос-ведовательность порахения ее функции. Впервые, на основе многофакторного анализа выделены констелляции признаков, имепдие существенное значение для развития "ревматоидной кисти и определен а конкретный вклад. Шказаяо, что эффект реабилитационных меро-зриятий обусловлен нейро-сосудистыми механизмами. ,

Практическая ценность. Шлученнда результаты позволяет оце-твать прогностическое значение сосудистых нарушений в кисти для >е функционального состояния, оценить значимость рааличных факторов на этапах формирования "ревматоидной" кисти, что позволит 5олее дифференцированно подходить к лечении больных для сохранена ее функции.'

Полэявния, выносишэ па защиту.

1. Пэ мере прогрессировать функциональной недостаточности •уставов кисти у больных РА, отмечается определенная последовательность нарушения ее различных функций .

2. Степень функциональной недостаточности кисти зависит от тогих факторов. Шмимо собственно воспалительных изменений сус--авов и периартикулярных тканей, в ее развитии существенную пато-■енетическую роль играет неврологические нарушения, нарушения сровообращения кисти вследствие сосудистых поражений на уровне в:'астральных артерий, дистальных отделов артериального русла окклшионнш поражения пальцевых артерий и артериол), а также апилляров.

Апробация работа Основные положения диссертации были до*>-

лены и обсуждены на 31 и 32 научно - практических конференциях Ярославской областной клинической больницы (1989,1990),IV Всесоюзном съезде ревматологов (1991,г. Иинск), I Съезде ревматологов России (г. Оренбург, 1993).

Внедрение в практику. Основные положения диссертации внед-ревы в практику ревматологического отделения Ярославской областной клинической больницы и используются при обучении с-гудателей на кафедре терапии факультета специализации и усовершенствований врачей Я1Ш

ПуОлмкануи. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, из них 2 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных -набладений и заключения. Работа содержит >1 клинических примера, 65 таблиц. Обзор литературы содержит 127 отечественных и 98 иностранных источника.

МАТЕРИАЛЫ И тош ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты,полученные' при проведении этого .исследования,основаны на изучении функционального состояния кистей, шгистрадь-ного артериального- и регионарного кровотока верхних конечностей, капиллярного кровотока, неврологнчешсих* кзмэпений в кистях и реологических свойств крови у 104 больных реьштовдныу артритои с валисимостк от степени выраженности функциональных нарушений суставов кистей,преобладающее большинство среди которых, составили кеншцны (85,5Х). Доминирую^ возрастной группой были Сольные от 41 до 60 лет.

Шдленно-лрогрессирущэе течение, как наиболее типичная форма РА,, встречалась в 89,4 X злучаев, быстро-прогрессирующе течение наблюдалось в 6,8 X случаев, течение без заметного лрог-рессирования отмечалось у 4,8 X больных. Активность процесса составила: 11, Б 2-1 степени;65,4 X - II, и 23,1 X - III степени.Характерные рентгенологические "изменения суставов, соответствующие

- б -

[I стадии буди выявлены у 76 Х;П и IV стадии 11,6 X и 12,6 X »ответственно. Системные проявления были диагностированы у 39 малых (37,6 X ).По степени выраженности функциональной недос-яочности суставов (СНС), исследуемая группа болъных РА соста-шитаз О-бчоловек (5,8 Х);ФНС I- 26 человек (25 X); ФЮ П-57 >ловек (54,в X) и ШЗ Ш-15 человек (14-;4 X).

Для определения функционального состояния кистей в нагем «следовании применялся метод Мигиг (1980). Исследовалась форма и «ество цилиндрического хвата цилиндров диаметром 25, 50, 76 и Юмм; подутечкового хвата цилиндров диаметром 25 и 100мм; ладон-)го хвата саров диаметром 25 и 100мм, а такте сила ( динаыомет-и) и манипуляционные способности кистей (количество спичек,со-фаемых больным за 10 сек.).

Все перечисленные исследования проводились для каждой гати в отдельности при поступлении и при выписке больного из •ационара. Дня приведения всех показателей к единому процент->ыу выражению все показатели нормы принимали за 100 процентов гунктов),а затем суммировались показатели всех хватов,в том юле и нх разновидности, сила и манипуляционные способности.

Лея изучение регионарного артериального кровотока в верхи конечностях и кисти использовались серийно выпускаемые ап-фаты допплерографии НПК-1 и КСКН,полученные результаты оцени-иягаь по методике Л Г. Агадкановой (1987).

Проводилось "картирование" кистей рук ^определение наличия га отсутствия допплеровского зхосигнала в 28 сегиэнтах пальцев к ,что свидетельствовало об окклвэионных поражениях исследуе-сс участков артерий),с использованием "холодовой" пробы (погру-1Ние кисти в воду на 3 минуты при температуре +10 градусов).

Для изучения капиллярного кровотока в напей работе мы про->дили чрезкпжную капилляроскопию ногтевого лоха с помощью оте-¡ственного капилляроскопа №-70-А. фи исследовании оценивались [едущие показатели: видимость,фон кашшироскопической картины, ииичество функционирупших капилляров, форма капилляров и состо-

яние кровотока.

Изучались реологические свойства крови: вязкость крови определяли с помощью модифицированного ротационного соосно-цилин-дрического вискозиметра конструкции ЕЕЗахарченко и соавт. (1065) на двух скоростях сдвига 1 и 5,что в цифровом выражении определяло напряжение сдвига 1-0,077 Па и 5-0,0048 Па; агрегационнуа

• способность тромбоцитов исследовали фотометрическим методом (Born. 1962) на фотокалориметре КФК-2МП, агрегант- раствор динатриевой соли аденоаиндифосфата (АДФ) фирмы "Reanal",

Неврологические нарушения изучали о помощью электромиографа МЗ-440 (Венгрия).Исследовалась спонтанная биоэлектрическая активность мышечных и периферических нервных волокон вблизи пораженных кистей путем регистрации интерференционной электроней-ромиографии /ЭНМГ/ мышц возвышения большого пальца Кроме того, определялась болевая и температурная чувствительность кистей,а также сухожильные рефлексы на верхних конечностях.

В зависимости от вида лечения все больные РА были разделены на две, репрезентативные по полу, возрасту, активности, стадии и

* функциональной недостаточности суставов кистей группы.

Шрвой груше больных (п-51) на фоне обычно проводимой терапии ревматоидного артрита проводились реабилитационные занятия с кистями. Второй груше больных (п-53) на фоне обычно применяемой терапии реабилитационные занятия с кистями не проводились.

Для обработки полученных данных применялись следующие статистические методы: вариационно-статистический анализ с применением t-критерия Стыодента;корреляционный анализ по сгруппированным данным; двухфакгорный дисперсионный анализ качественно - неравномерных комплексов;интеркорреляционный многофакторный анезиз; непараметрические методы (критерий X,критерий знаков,точный метод Фишера ).

РЕЗУЛЬТАТУ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЩРШ

1. Результаты исследования функции кистей.

Анализируя взаимосвязь ФНС и различных форм хватов левой кисти выявлено, что наиболее чувствительным видом хватов кисти, ранее всех подвергандахся агрессивному воздействию, является по-дупечковый хват цилиндра 25 мм. Объяснением этому служит то, что для его осуществления, кроме способности к манипуляции пальцами, необходима и сила для удерживания предмета, которая может снижаться из-за болевого ограничения и воспалительного процесса. Вторым по значимости в поражении стоял боковой хват цилиндра 25 и 50 «м. Наиболее стойким и интакгным к воздействию оставался ладонный хват (табл. 1; 2).

Таблица 1. Хватательная способность язвой кисти в зависмюсти от степени СПС.

1 Раздавая-1 Степень ФНС

•

хватов 1 сасо ФБС I . | Ж! II «ЗС III

1 1 (п-6) - (п-26) 1 (п-57; 1 1 (п-15)

1 БХ 100м | 100 98,45+1,06 99,3+0,49 86,6+6,37

БХ 75ш | 100 98, ¿6+1,06 98.25+0,76 81,33+6,00*

БХ ¿Ом/ | 100 96/15+2,22 90,63+1,61* 70,67+4, 72***

БХ 25м/ | 100 86,92+3,31** 79,65+2,71 62.67+3,83***

ИХ 100/М | 100 99,23+0,76 94,04+1,22 70,87+9,62***

ПХ 25ш/ | 100 94,62+2,61** 81,75+2, ббт* 57,33+6,43***

ЛХ 100ии | 100 . 96,93+1,82 95,79+1,64 73,63+10,71*

ЛХ БОш/ | * 100 96,92+1,82 95,09+1,89 86,67+6,37 .

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001.

- 8 -■

Таблица 2. Хватательная способность правой кисти в аависииости от степени ййС .

Разновид-1 Степень Ф В С

Таблица 2. Хватательная способность правой кисти в зависимости от степени <ЯЗ7 .

Рвэновхд-1 , С т е п е в ь Ф В С

НОСТ И 1 -1—:-1 . ' . " I

хватов | С!НС О | <№С I | <Ш7 // . | ФПС III

I (п-6)■ | (п-26) | (п-57) | (п-15)

•Ь

БХ 100 м 100 99,8Э*0,76 99,65+0,35 74,87+11,19*

БХ 75м 100 100 97,69-43,82 81,33+4,96**

БХ 50ш | 100 96,15+1,57* ' 88,07+1,4** 76,0+2,13***

БХ 25ми | 100 92,31+2,24** 78,95+2,42*** 57,33+6,13**

ПХ 100ш | 100 86,15+1,57* 91,23+1}58* 69.53+9,63*

ПХ 25мм | 100 93,08+2,45** 83,86+2.37* 62,67+7,26**

ЛХ 100 и» | 100 ' 99,46+1,06 94,74+1,9 72,2+10,55*

МХ 50т. { 100 97,69+1,69 94.74+1,54 84,0+6,53

X

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001.

Хватательная функция правой, кисти страдала а большей степени, чем левая. Объяснением этому может служить тот факт,что правая кисть,являясь превалирующей в низни, подвергается большему функциональному воздействию, чем левая. Это ведет к значительному раздражению •суставных поверхностей, а следовательно, и к ' усилению воспалительного процесса в них,что в итоге заканчивается пролиферацией, склерозированием и анкилозированием суставов.

Шнипуляционные способности кистей обладали достаточно высоким адаптационным резервом и поражались,в меньшей степени, чем хваты, фи сохраненной манипуляционной способности левой кисти (27 человек-26 2 ),все ее хваты,за исключением ШЮ0мм,имелц на-

шения различной степени. Умеренным нарушениям маякпуляционных особностей (59чол. -56,7 2) левой кисти соответствовали более ачительнда нарушения ЕХ 50, 25мм и ИХ 25мм. Выраженные наруше-s манипуляционных способностей левой кисти бьш выявлены у 18 вовек (17,3 Z). Манипуляционные способности правой кисти также рушались в большей мере, чем левой: 26 человек (25 Z) у кото? нарушения не определялись, у 48 больных (46,1 Z) отмечались »ренные нарушения, а у 30 больных (28,8 2)-выраженные нарушения шпуляциояных способностей. Сила ' тетей играла заметную роль а в начальных «стадиях ФНЗ, а затем отходила на второй план, •упая место более значимым нарушениям (болевое ограничение , >ли$еративны0 и деструктивные процессы, в костях суставов). Она йгистически достоверно была снижена в правой и левой кистях ужэ i ШЗ 0 ( р<0,001).В дальнейшем, по мере прогрессирования ЙК, пень снижения силы была невелика и достоверно отличалась линь правой кисти при ФНС II степени.

После расчета всех показателей функционального состояния ти у обслбдованных больных ревматоидный артритом, нами было-елено, в соответствии с классификацией СЖК 7. Ы. Павленко с вт. (1980), четыре степени функциональных нарушения в кисти : т. 1200-901; II ст. 900-801; III ст. 800-701; IV ст. менее 700 ( X пунктов). В соответствии с этими данными,функциональных нару-кй правой кисти I степени было выявлено 40,4 X ; II степени-5 X, III - 13,5 X и IV степени - 11,5 X. Нарушения I степени в эй кисти - 39,4 X.II степени -36,5 Z;III-1V,4 X и IV степени-X. В дальнейшем,для удобства статисттеского анализа и соэда-более однородных групп сравнения, в зависимости от степени одганальной недостаточности кистей, больных РА мы раздечлили рри группы : I ст. (1200-901 X );И ст. (901-801 X ) и III ст. jee 800 X ).

Проведенный корреляционный анализ ФВЗК и лабораторных постелей воспаления выявил, что наиболее тесная корреляционная ib суп^ствует с титром РФ ( г-+0,51; р<0,001 ).Статистически

вначимая корреляционная связь СЖК и СОЭ отмечалась лишь при III ст.ШЗК (г-+0,44;р<0,01). Кроме этого, при «ЖК III ст. наблюдалась достаточно сильная корреляционная вависимость с уровнем Ig М ( г-40,б0;р<0,001),что позволило сделать вывод о том, что уровень иммунных нарушения в большей мере влияет на функциональное состояние кисти, чем показатели неспецифического воспаления. 2. Результаты исследования регионарного артериального и капиллярного кровотока,реологических свойств крови и неврологических нарушений у Сольных РА.

Нарушение магистрального кровотока в сосудах верхних конечностей по данным допплерографии были выявлены у 86 человек,что составило 82,6 % обследованных больных. Качественный анализ кривы допплерограмм у них позволил выявить уменьшение амплитуды доп-плеровских волн,раскирение основного зубца,хотя резкого снижения амплитуды волн,позволяющего сказать о выраженных окклюзионяых поражениях артерий, выявить не удалось. Подобные изменения можно трактовать как снижение эластичности артерий, при этом, подобные нарушения были более выражены на локтевой артерии, что подтверждается достоверным' ускорением Тв (р<0,001) - время проведения пульсаторной волны от аубца R ЭКГ до начала допплерограммы и удлинением Тв (р<0,001), более выраженные на локтевой и лучевой, артериями,при чем,показатель Тв локтевой артерии был достоверно ниже показателя лучевой артерии ( Тв локтевой. 0,19 + 0.004 ; Тв луч. 0,18+0,004; р<0,05 ).Мы объяснили это тем,что локтевая артерия преимущественно участвует в кровоснабжении III ;IV' и V пальцев кисти. Ввиду своих функциональных особенностей, именно эти пальцы несут основную нагрузку при манипуляциях и хватах , следовательно создается условия для большего, нежели к I и II пальцам, притоку крови. Во взаимодействии с различными факторами (нарушением вязкости,агрегации тромбоцитов, ст.азы и др. ) возникают предпосылки к осаждению на сосудистой стенке циркулирующих иммунных комплексов.Реализуясь,ватем, черев воспаление, этот процесс в дальнейшем создает предпосылки для ускоренного развития

-11 -

клероэирования и окклюзии артерии.

Оккдюэионные поражения артерий пальцев рук различной выра-енности были выявлены: в правой кисти у 65 человек (62,5 X ); в евой кисти у 66 человек (53,5Х). Выраяенные скклвэиощше пораже-ия (III и IV степени ) составили 31,8 X в левой и 47.4 X в пра-зй кистях. 1Ьрагеяия I-Пстепени составили 68,1 X левой и 64,6 X равой кисти. Топографическая характеристика окклюеионных пора-эний представлена в таблице 3.

Показатели "картирования" кистей после проведения холодовой зобы не оставляли сомнений в органической генезе окклюзии.

Окклюэионные поражения пальцевых артерий правой и девой юти отмечались при всех степенях функциональной недостаточнос-I (р<0,01) - таблица 4.

Таблица 3. Топическая характеристика окклххзиоиных порахений артерий кистей.

'опика окклвз ионного i------------ ------- правая кисть - 1 левая кисть

(п-65) 1 (г>-6б)

поражения 1

■ 1 1

абсолютное| в |абсолютное! в

значение | X | значение | t 1 X

стальные отделы IV и

пальцев (17;18;20;21; 32 49,2 30 45,5

; 24; 26; 27). -

стадьный отдел 1паль- 19 29,2 22 33,3

(1:3).

стальные отделы II и 12 18,5 13 19,7

Шальцев (5;б;8;9; 11;

;14;15).

зтальые отделы I;II; 2 3,1 1 1.5

I; IV и V пальцев.

Проводимый наш корреляционный анализ окклюеионных поражений (ОТ) и нарушения хватательной .функции кистей выявил,что наиболее тесная связь существует с боковыми хватами цилиндров малых диаметров 50,25 мм (г-+0,50; г-+0,43; р<0,001, правой и г-+0,55; г-+0,45; р<0,001,левой кисти) и подулючковыми хватами 100 и 25мм (г-+0.38; Г-+0.34; р<0,001 для правой и г-+0.43;г-+0,44.;р<0»001 для левой кисти). Наименее чувствительными оказались боковые хваты цилиндров большого диаметра (100; 75мм) и ладоннь»' хвати

Таблица 4. Зависимость поназатежй дошшрогрофян и нарушения функции кистей.

Шка-| вате-I

Степень О Н С К

ли. | I (п-42) | II (п-35) | III (п-2б) | Здоровые

| (1200-001) | (801-900) |' (менее 800) | (п-30)

—I—:-<__-.---.-

!

I Пальцевые артерии

ОП 124,98+0,623*** 22,57+0,781 ** 19,28+1,146* 28,0+0,012

ОП 123,85+0,569 21,87+0,703 19,28+1,152 21,0+0,501

хол. i пробы]

Примечание: * р<0,05;** р<0,01;*** р<0,001.

Изменения капилляроскопической картины (ЕК) различной степени выраженности,отмечалось у 93 больных РА (89,4 X) .неизмененной она оставалась лишь у 11 человек (10,4 X) с длительностью заболевания 1-2 года Цианотичньй и ыутнкй фон КК отмечался у 56,8 х больных, что указывало на значительный венозный вастой н перикапилляркый отек, связанный с повышением емкости капилляров и набуханием соединительно-тканных структур. Вероятно,это связано с повышением проницаемости сосудов и сдавленней их отечными тканями при активном воспалительной процессе.

- 13 -

Изменения со стороны капиллярного кровотока наблюдались , 95 X случаев: ускорение кровотока,связанное с компенсацией недос таточности капиллярного кровообраЕ&нпд,наблюдалось у 23 больных (22,2 X ),замедление кровотока,свидетельствующее о начяпаицэйся декомпенсации, у 47 больных (45,2 2 ). Прерывистый кровоток отмечался у 9 больных (8,6 X),связанный , вероятно,со спастическими явлениями вследствие нарушения регуляции сосудистого тонуса,воз- • можно как проявление ревматоидного артрита. У 20 больных (19,2 X) кровоток не прослеживался. Объяснением этому может служить либо окклюзионное поражение мелких артериальных ветвей пальцев, либо выраяэкпый отек тканей вследствие воспалительного процесса в них.

Отмечалась четкая,статистически достоверная,зависимость фона капилляров от степени ECK, в основном, за счет более выраязп-ных изменений (цианотичный и мутный фон по мэре нарастания «ЖСК отмечался у 39,5 X при I ст. ;Б9,4 X при II ст. и 84,6 Z больных Iii ст. вНСК ). В обратной последовательности изменялся розовый фон КК (от 4,6 X до 0), бледно-розовый и бледный фон (56,9-40,6 -15,4 X ).что указывало на снижение компенсаторных возможностей капиллярного русла с увеличением ШЖ (р-0,037; р-0,023).

На ухудшение трофики тканей с увеличением степени fiflCK , а также на истог^ние компенсаторных возможностей капиллярного русла указывало процентное снижение количества больных с равномерным и ускоренным кровотоком по мере нарастания СИСК. Возрастание количества больных с прерывистым и непрослеживаицкмся кровотоком (4,6-40,6-53,9 X) ,а также соответствие-последнего с показателем фона KR (цианотичкость и мутность) позволяло предположить единое объяснение, а пиенцо : указанна паления возникает как результат отечности ткани вследствие воспалительного процесса, который играет с умственную роль в формировании ШШ.

Достоверное повыпение вязкости крови отыочалоеь при нишюм напряжении сдвига, который соответствует циркуляции крови па уровне капилляров, II (24,81+0,890 Па;р<0,001) и III степени активности воспалительного процесса (31,97+1.104;р<0,001).

Вязкость крови низкого напряжения сдвига достоверно повышалась при II (24,0+1,051;р<0,001) И III (28,38+1,523;р<0,05) степенях «ШК.что указывает на определенную значимость данного показателя в формировании функциональных нарушений в кистях. Это высказывание подтверждалось н выявлением умеренной корреляционной зависимости между данным показателем я функциональными нарушениями обеих кистей III степени (г -+0,39;р,0.05).

Симптомы парестезии различной интенсивности отмечались у 83 больных (79,8 2).при этом,они носили как температурный,так и болевой характер.

. Нарушение температурной чувствительности отмечалось у 83 человек (79,8 2): в виде гиперестезии,особенно ее холодовый вари-ант.у 71 человека (68,32),в виде гипостеэии у 12 человек (11,62).

Нарушение болевой чувствительности также было выявлено у значительного количества обследованных больных (58 человек) и составило 65,4 2. Нарушения в виде гиперестезии у 58 человек (55,8 2 ),в виде гипостезии у 10 человек (9,6 2).

Отмечалось увеличение количества больных с явлениями температурной и болевой гиперестезии при усилении степени ФШК (48,82 -76,9Х-76,02 температурной;30,82-50,0 2-92,0 2 болевой чувствительности). Обратная зависимость отмечалась у больных с ненарушенной чувствительной сферой кистей при усилении ФИСК ( 61,5' 234,22-02 болевой;34,12-23,12-8,02 температурной).

При качественной оценке гатерференционой ЭНМГ у всех больных был выявлен I тип ЭШГ (по И С. Юсевич). Цри оценке качественных показателей ЭШГ, оказалось статистически значимое снижение вольтажа интерференционной ЭШГ (р<0,001) при максимальном мышечном сокращении,амплитуды максимального ответа (р<0,01) и скорости проведения импульса по двигательным волокнам нерва.

Анализируя показатели ЭШГ в зависимости от степени ФШК , было выявлено достоверное снижение скорости проведения импульса по двигательным волокнам нерва (р<0,05), что вероятно можно расценить, как факт влияния полиневропатии на функцию кисти. Пэдтверж-

дениеы этому такяэ служило выявление умеренной корреляционной зависимости (г—0,48; р<0,01) между ФВ2К и СПИ-эфф 3. Влияние различных факторов на формирование "ревматоидной кисти".

С целью выявления значимости влияния факторов на формирование ФВЗК.мы испольэовали дисперсионный анализ одно и двухфвк-торных неравномерных комплексов. Установлено, что на ФЖК сущэст-

I

венное влияние оказывала длительность РА (п-207;р<0,001).

Среди клинико-лабораторных показателей наибольшей силой влияния»обладала выраженная атрофия межкостных мышц кистей (1^0,283; р<ТЭ,001). И это не удивительно, т. к. именно мышечный аппарат осуществляет функцию движения, и его поражение непосредственным образом отражается на функциональном состоянии кистей. Менее значимое влияние,чем атрофия, оказывали два,практически равноценных фактора: воэраст больного старше 51 грда (гД 0,193; р<0,001) и умеренное повышение титре ревматоидного фактора (1:80 и 1:160) ,г^О, 193;р<0,001. Ревматоидный фактор,олицетворяющий собой выраженность иммунной активности,соответственно влияет и на ШЗК, т. к. именно кисть подвергается при РА наибольшему влиянию, причем значение РФ по мере прогрессировать болезни уменьшается и уступает место другим факторам.

В отсутствие системных проявлений степень функциональной недостаточности кистей проявлялась более демонстративно. Возможно, это объясняется тем,что присоединение системных поражений ведет к преимущественному воздействию на отдельные органы и системы , тем самым перераспределяя "агрессивное" начало в пользу послед-, них. Следовательно, снимается влияние на кисть. Отсутствие же снс-. темности ведет к обратному процессу и более выраженному влиянию на костно-мшечнуп систему. ■

Среди лабораторных показателей активности воспаления Соль-шее значение, имел уровень На крови (г^-0,070;р<0,01),чем ООЭ (i^-О,051;р<0,05),что подтверждает мнение о Нв, как показателе более специфично реагирующем на воспаление при РА.

Снижение влияния,оказываемого на ШЖ активности, системных поражений и рентгенологической стадии по мере прогрессировавши РА, вероятно объясняется тем, что с течением болезни на первый план выступают другие причины (неврологические поражения,нарупе-ние реологических свойств крови и микроциркуляции, амиотрофия).

Среди показателей реологических свойств крови наибольший вес для выраженности СЖК имела агрегационная способность тромбоцитов в сочетании с длительностью болезни (г^О, 170;р<0,001). Вероятно, это связано со способностью тромбоцитов к образованию агрегатов из форменных элементов крови,что ведет к микротромбозам и трофическим повреждениям тканей. Длительно протекающий РА ведет к повреждению интимы сосудистой стенки и нарушению синтеза тром-бокс ана А2 и простоциклина, в сторону уменьшения последнего. Это также способствует усилению тромбообразования'(ЕЯКузиик, ЕП. Скипетров, 1974; Е П. Балуда, 1979; Бт1 , е. а., 1976).

Большое влияние на формирование выраженных нарушений ФШК у больных РА оказывало поражение периферической нервной системы, в частности нарушение болевой чувствительности а виде гиперестезии (г^О,239;р<0,001).Менее значимым являлось сохранение температурной чувствительности0,203;р<0,001) и повышение сухожильных рефлексов (г^ 0,163; р<0.001). Среди показателей ЭНШ1 статистически достоверной и определяющей наибольшее влияние на ШЖ оказалась скорость проведения импульса по нервному стволу (|>» 0,095; р<0,05). Все это позволяет говорить о значительной роли полиневропатии в формировании АЖК.

Среди показателей капилляроскопии, ведущую роль для й£К играло замедление капиллярного кровотока (|>Ю,242;р<0.001).т.е. фактора,создающего условия для тромбообразования и нарушения трофики тканей. Именно этот фактор в сочетании с атрофией межкостных мышц, уровнем СОЭ, длительностью болезни и РФ среди показателей капилляроскопии, имел решайте значение для выраженного нарушения функции кистей.

Среди показателей допплерографии отмечалось превалирующее

вияние на ФНСК выраженные оюшяионные паражения пальцевых артерий (1^0,256;р<0,001),в сочетании с различными факторами,« нарушение эластических свойств .локтевой артерии (Та г^0,133;р<0,01). В этом случае, вновь на передний план выходят показатели,отражайте степень трофического нарушения тканей.

На функциональный сгатус кистей первостепенную роль оказывали их внутренние факторы, т. е. функциональные показатели. Наибольшей силой влияния среди них, обладали умеренные нарушения (80 % и 60 X) подушечкового («¿0,635; р<0,001) и бокового ( 0,471;р<0,001) хватов цилиндра 25 мм.т.е. ,та разновидность хвата, которая поражается на ^оздата стадиях формирования "ревматоидной кисти".

В итоге было выделено три группы факторов, оказывающих наиболее существенное влияние на формирование "ревматоидной кисти" (табл.5).

Таблица 5. Показатели клюшнэ-лаборвторных я ¡тструиэнтальных к?годов жолвдэвания, оказивазсс&е наивозэе сильное влияние на формирование ФВСК.

...... ' ------ 1 ' г Я АЗВАВИЕ Ф А К Т 0 Р А\ — — ......г--..... ■ ■ Сила влияют | Ранговое часто

Атрофия межкостных ыьвд | 1 0,283*** { 1

Нарушение капиллярного кровотока | 0,242*** | 2

крушение болевой чувствит. | 0,239*** { 3

Нарутенке температурной чувст. | 0,203*** | 4

Ревматоидный фактор | 0,193*** I 5

Рентгенологическая стадия | 0,180*** | 6

Агрегация тромбоцитов+дл. болезни | 0,170*** | 7

Изменение сухожильных рефлексов | 0,167*** | 8

Атрофия межкостных иыкц+кашчляр-1 1

ный кровоток . ! » 0,149** | 1 9

Первая:группа трофических нарушений'(атрофия межкостных мышц, на руивние капиллярного кровотока,рентгенологическая стадия,атрофи межкостных мышц + капиллярный кровоток); вторая-группа неврологи ческих нарушений в кисти ( нарушение болевой и температурной чувствительности,повышение сухожильных рефлексов); третья-группа фактора активности воспаления (РФ,степень агрегации тромбоцитов длительности болезни, отражающая активность воспаления). В резуш тате,на первое место мы поставили фактор "трофических нарушения

I

костно-мышечной системы, на второе-фактор неврологических вар; тений в кистях и на третье место-фактор активности ревматоидног процесса в сочетании с нарушением реологических свойств крови , причем, ведудее место в третьей группе принадлежало РФ.

Большой интерес представляет не только роль отдельных фе* торов в формировании "ревматоидной кисти",но и разнообразные 1 сочетания,когда они, взаимодействуя друг с другом, образуют ме> собой целые комплексы. Такой комплекс первичных признаков,связш них между собой .фактически образует новый,порой более активш фактор,вносящий существенное значение в формирование функцис нальной недостаточности кисти.

Во внимание принимались наиболее информативные показатели характеризующие временные параметры,активность болезни,ее сист< ность и иммунные нарушения,нейротрофические и.мышечные поражен) реологичеаяе свойства крови и патологию сосудов на разном уро] не-магистральном и микроциркулярном.

Цри факторном анализе ФЙЗК 1 ст. путем процедуры интеркорр< ляции было выделено три фактора для правой и левой кистей,подл жащих интерпретации,согласно правила Вагргап.

I фактор можно интерпретировать как фактор рентгенологиче! кш. и амиотрофических влияний,связанных с длительностью болезн: При этом, структура фактора для правой и левой кисти была практ; чески одинакова.

Структура 11 фактора больных РА с ФНЖ I степени для прав и левой кисти различна. Общим является только то, что он характ

зует сосудистые нарушения. Но если для левой кисти его можно бы' бы обозначить как фактор окклюеионных поражений пальцевых ар-рий.то для правой-как фактор поражения магистрального кровото-i при сохранении циркуляции на уровне периферических дистальных делов артериальной системы. Заметим,что в соответствии со струк-рой II фактора как слева, так и справа,выраженность сосудистых менений была диаметрально противоположна длительности болезни, е. в целом, они характеризуют более ранние стадии заболевания.

III фактор больных с СЕТОК I ст. для левой кисти был факти-ски представлен однии весомым признаком-степенью активности и, едовагельно.его можно обозначить как Фактор активности процес-.Для правой же кисти,очевидна умеренная связь этого фактора с ологическими нарушениями, а также, с высоким урЬвнем Нв и низ-ми титрами РФ, что мы интерпретировали как реологические нару-ния э отсутствие значимых иммунопатологических расстройств.

При II степени ФИСК,I фактор для правой кисти мы назвали ктором, характеризующим временные параметры (возраст больного длительность болезни) и связанные с ним рентгенологические из-ненкя. Структура I фактора для левой кисти позволяла назвать его ктором, исключающим системность поражения. Иначе говоря, в дан-м случае этот фактор определяет явления амиотрофических и рент-нологических изменений в кисти. 11 фактор у больных с ФВЗК 11 . для правой кисти интерпретировали как фактор реологических на-шений при системности процесса III фактор для левой и правой зти хотя и различались по своей структуре, но по своему смыслу ли приблизительно одинаковы. Пээтому обобщая структуру 111 фак-ра, интерпретировали его как фактор выраженности иммунопатоло-ческого процесса •

При III ст. ФЖК также было выделено три фактора для левой средой кисти, вносящие существенный вклад в формирование ШЖ.

Структура I фактора,несмотря на некоторые различия справа и эва, позволяла однозначно интерпретировать его в обоих случаях, < фактор исключающий системность процесса Но в том случае,ног-

- 20 - .

да речь шла о левой киоти,его назвали фактором реологкчеоких нарушений связанных с возрастом в отсутствии системных поражений , а-когда о правой-то фактором рентгенологических и амиотрофическз изменений тоже связанных с возрастом, и тоже при отсутствии системности. II фактор при СЖК III ст. как для правой,так и .для девой кисти, характеризовался рентгенологическими, реологическими и сосудистыми (магистральный кровоток) изменениями связанными с длительностью болезни, но не с ее активностью. III фактор для левой кисти обозначили как фактор клинико-рентгенологкческих и сосудистых изменений, связанных с активностью ревматоидного артрита, для правой кисти, как фактор микроциркудяториых и клинико-рентгенологических нарушений не зависимых от степени иммунных нарушений.

4. Динамика показателей доппдерографии, ЭШГ и функции кистей в процессе лечения. •

Среднее значение клинических показателей обеих групп до лечения были достоверно выше значений после лечения. ( р<0,001 i pxO.Ol). При этом, статистически достоверных различий между группами больных РА не отмечалось,что наблюдалось при всех стадиях ' ШЗК. Среднее значение показателя ШЗ электронейромиография (0,8+0,164 до лечения; 1,4+0,129 после лечения) и показателя доп-плерографии ОП ( 24,69+0,477 до лечения; 27,18+0,625 после лечения) у больных первой группы при <КЮК I ст. были достоверно выое (р<0,01) по сравнению с показателями второй группы.

Цри Ш II в III степени, также отмечалось достоверное улучшение показателей 8BUT и додплерографки пергой группы до и после лечения в отличие от показателей второй группы, где статистически достоверного. улучшения не выявилось. При ДНЖ I ст. статистически достоверное различие значений функциональных нарушений кисти до и после лечения отмечались лишь с манипуляцнонными способностями кисти (р<0,001), при чем, они практически не различались среди больных первой и второй групп. Цри ФШК II ст. достоверное различие данных первой группы выявилось у показателя

киота (р<0',001);БХ 50мм (р<0,001) и ыаяилуляционных способ-гостей кисти (р<0,001).Статистически вначимых изменений во второй группе больных до и после лечения не отмечалось, фи ФШК 111 у:, достоверное различие у больных первой группы до и после лече-тия отмечалось с четырьмя показателями: сила кисти (р<0,05), БХ ГБт (р<0,05),БХ 50sai (р<0,05) и иачипуляцнонными способностями ,р<0,001). Статистически значимых изменений во второй группе пе шявлено.

Такиы образом,южно предположить,что отсутствие достоверного улучшения показателей функции кисти при ИЖ I ст. связано с ■ем, что в данном случае нарушение функции малозначиш и обуслов-:snii в больЕинстве случаев экееудативнши проявлениям;! воспале-кя. Следовательно,обычно проводимая лекарственная терашш является достаточной для востачозлзшш функции. При Ш II и III ст. i силу вступаэт процессы пролиферации и анкилозированкя, что ве-[бт к значительный Функциональным нарушзпиям кистей, и привычной ;эд!^аментозной терапии становится недостаточно для улучиения ункции. Поэтому проводимые реабилитационные занятия с кистяш |казываит положительное влияние па утерянную функции. Хваты боль-зп диаметров (100,75 и 50 им) позлее вовле1сагтся в цепочку па-»угтэгай и, следовательно,первши откликаются на реабилитационнш содействия. T&^ie функции кисти, teic сила и изнипуляцконныз спо-обпостп, является более лабильнкми по сравнения с различила ■ватами и гаасг больпнэ адаптационнкз способности, позтоху опи згчэ госталавляваятся дапэ при СЕСК III ст.При атом, у болышх CHJK II ст. способность к постановления функционального дефиса левой кисти Сига гигэ.чан празой.что доказывали показатели вптов. При вирагавЕоЯ степени ШЖ способность к функциональной? остановлен®) под воздействием реабилитационных занятий резко пигазтса м ограничивается увеличением силы и ЛХ 100.v2J,b отлгсэ т правой пясти, где эти показатели были вьта. Это объясняется , о-видимому, более югдаыма функциональными резервами правой киста

Такиы обравом, проведенные исследования позволили установить

ряд признаков, формирупзих комплексные факторы, которые оказывают существенную роль в становлении функциональной недостаточности кистей. Что очень важно, определен комплексный вклад этих Факторов в развитие ФВСК. Анализ полученных данных позволяет глубже понять патогенетическую роль сосудистых,неврологических I функциональных нарушений разного уровня на различных стадиях формирования "ревматоидной кисти" и ФВСК.

Анализ результатов лечения двух групп больных РА позволил статистически достоверно показать положительное влияние,оказываемое реабилитационными занятиями с кистями на сохранение их фуш циональных способностей,а также на улучшение регионарного крове тока и коррекции нарушений периферической нервной системы.

выводи.

1. Степень функциональной недостаточности кистей в цело» соответствует интегральной оценке степени функциональной недостаточности суставов, при этом,парциальные функции кисти страдают в разной мере. Раньше всего нарушаются боковые и подушечко-вые хваты, предметов меньшего диаметра; далее-зти же хваты более крупных предметов. Относительно долго сохраняется ладонный хват I манипуяяционяые способности кисти. Оумкция правой кисти у больныз РА нарушается в большей мере,чем левой.

2. Ва становление функциональной недостаточности кистей непосредственное влияние оказывает иммунное воспаление,что подтверждается наличием корреляционной зависимости СШК от титров Р< и уровня 1е И.

. З.У больных РА имеет место уплотнение сосудистой стенки магистральных артерий верхних конечностей, снижение ее эластичности, что подтверждается изменениями показателей допдлерогра-фии. статистически ввачимыми при системных проявлениях болезни. 1 большей мере эти изменения выявляются на локтевой артерии,преимущественно участвующей в кровоснабжении III,IV и V пальце]

- 23 -

мсти,несущих основную нагрузку при манипуляциях и хватах.

4. у 2/3 Сольных РА при "картировании" кисти по отсутствию хо-сигнала установлены оккдхеконные поражения артерии пальцев ук,при этом у половины из них III-IY степени выраженности. Ре-ультаты "холодовой" пробы свидетельствуют об органическом гене-е окклюзии.

5. Нарастание степени функциональной недостаточности суста-ов кистей сопровождается прогрессировавшем изменений со стороны алиллярного кровотока, выявляемых при капилляроскопии ногтевого ожа и сочетающихся с повышением вязкости крови при низком наряжении сдвига, что соответствует циркуляции крови на уровне апилляров.

6.Степень вьраженности функциональной недостаточности кис-зй зависит от полинейропатии, о чем свидетельствует корреляци-яная зависимость ее от ряда показателей злектронейромиографии , 'том числе,фактом гтрогрессирухкзэго снижения скорости проведения дгульса по двигательным волокнам нерва.

7. В соответствии с данными дисперсионного анализа, ведущими еинико-лабораторными и инстру>,детальными признаками, оказывавши наибольшую силу влияния на формирование выраженной степени гнкциональной недостаточности суставов кистей являются (в ран-звой последовательности): атрофия межкостных мькц; нарушение ка-!ллярного кровотока; нарушение болевой и температурной чузстви->льности; титр F3 ; рентгенологическая стадия процесса; степень ■регации тромбоцитов и длительность болезни; изменение сухо-[льпых рефлексов.

8. В процессе формирования "ревматоидной кисти",па начальных ■о этапах,наибольшую роль играет поражение магистральных арте-й.реализугщэеся при наличии высокой активности воспалительного юцесса,влекущее за собой атрофию меякостных мышц и прогросси-1вание рентгенологической стадии. В дальнейшем, яри нарастании епени функциональной недостаточности, суставов, активность вос-ления утрачивает свое значение, и на первый план выступает по-

ражение микроцнркуляторного русла, связанное с возрастом и ами-отрофическими нарушениями в кисти. Цри этом,наличие системных поранений уменьшает выраженность ФШК.

9. Различные клинические, иммунологические, неврологические, сосудистые и реологические нарушения образуют у больных РА ело»-ные констелляции признаков,которые формирует новые интегральны© факторы, игралдие определенную патогенетиуоскую роль в становлении функциональной недостаточности суставов кистей различной степени. Многофакторный анализ позволяет дать характеристику этих факторов и определить их конкретный вклад.

10. Сушодш кистей существенно, улучшается при выполнении физических упражнений, реализующих свое действие через нейро-сосу-дистыз иеханизш. При этом, наибольшее положительное влиянко реабилитации отмечается через воздействие на сосудистое русло.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЮШЩЩИ.

1. Для более точного определения степени СЖ. особенно а трудных экспертных случаях, необходимо использовать результаты дополюиельных методов,таких как тест Lee, индекс Ritchi или специальных функциональных тестов для кистей.

2. Для сохранения функциональных способностей кистей необходим соблюдать определенную осторожность в отиоюнии агрессивных физических упражнений во время обострения РА, но более активно использовать реабилитационные ваемтия по море его стихания.

Список работ, опубликованных по теш диссертации.

1. Функциональное состояние, сосудистые и неврологические признаки нарушения кисти у больных ревматоидным артритом (в со-авт. с . С. Я Брусиным.) - Профилактика, диагностика и лечение ревматических заболеваний; Сборник научных трудов. -Иваново. -1991. -С. 5а

. - 25 -

2. Сосудистые и неврологические нарушения в кисти у больных ревматоидным артритом ( в соавт. о & И. Корщуновьы, С. КБрусюши, В. Е. Лапшиным, Е П. Амииовыы). -Тезисы докладов IV Всесоюзного съезда ревматологов. -Ишск. -1961. -С. 42.

3. Влияние поражения сосудистой и периферической нервной системы на'становление "ревматоидной кисти" (в соавт.с Ей.Коршуновым, С. И.Брусиным). -Современные проблемы ревматологии: Теаисы докладов I съезда ревматологов России. -Оренбург. -1993. -С. 275-277.

Подписано р печать 13.05.93. Формат 60X84^/13. Бумага газетная. Офсетная печать.

Печ.л. I. Типах 100. Заказ 1471. Типография Ярославского политехнического института. Ярославль, ул.Советская, 14а.