Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Ревматические синдромы при различных исходах болезни Лайма

р Г Б Ой 2 3 ОПТ и

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИИ ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ

на правах рукописи

БАРСКОВА Виктория Георгиевна

УДК 816.72-002.1-022-07.

РЕВМАТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ИСХОДАХ БОЛЕЗНИ ЛАЙМА 14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

МОСКВА 1995

Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН

Научный руководитель: кандидат- медицинских наук

Л.П.Ананьева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Н.Н.Кузьмина Доктор медицинских наук профессор Н.П.Шилкина

Ведущее учреждение: Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится 17 ноября 1995г. в__ часов на

заседании Специализированного совета д.001.16.01 при Институте Ревматологии РАМН (115522 Москва,Каширское шоссе, 3*—А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Институ' Ревматологии РАМН.

автореферат разослан 17 октября 1995г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор мед. наук

А.А.кютоеилоо

КТУОЛЬНОСТЬ ПРОбЛОИЫ. Болезнь Лайма (БЛ) - инфекционное природ-о-очаговое заболевание, вызываемое В. ЬигдсЮгТеМ (ВЬ) и пере? аваемое иксодовыми клещами. Большая по протяженности часть ми-ового нозоареала БЛ находится в пределах России, где ее геогра-ия сходна с распространением клещевого энцефалита (Коренберг .И.,1990). БЛ способна поражать опорно-двигательный аппарат, ожу, нервную и другие системы ^аеге А.С., 1989) Ревматологи ринймают активное участие в изучении БЛ с момента первого опи-ания а 1973г оспышки эндемичного артрита в г.Лайм. В настоящее рвия БЛ рассма.ривается как полисистемное заболевание со слож-ьш патогенезом, включающим комплекс иммуноопосредованных реак-,ий (Ма1ам1е1а З.Е., 1984)

В России к настоящему времени боррелиоз Лайма и его природные >чаги серологическими и микробиологическими методами выявлены на |бширных территориях от Калининградской области на западе до Са--:»линской на востоке (Хоренберг Э.И.,1990).

Изучение клинических проявлений, течения болезни и ее эволюции являются актуальными вопросами для России а связи с получении доказательствами существования нескольких геновидов борре-|ий, циркулирующих в различных регионах (Вагаг^оп О.,1992; Ко--эпЬегд ЕЛ., 1994) . Предполагают, что и клинические проявления, вызываемые различными боррел"ями, могут иметь региональные особенности. Поэтому важным является определение особенностей клиники, в том числе суставного синдрома, а также течения и исходов 5олезни, знание которых улучшило бы диагностику и прогноз БЛ.

Учитывая склонность БЛ к Хроническому течению, изучение исходов, выявление факторов риска затяжного течения болезни.и длительного сохранения симптомов является важным для практического здравоохранения.

В России как врачи, так и население в целом еще мало знакомы с БЛ, .диагностика ее находится на низком уровне, оптимальные схемы терапии не разработаны, а применяемые на практике заимствованы из зарубежного опыта. Клинические проявления БЛ изучаются менее 10 лет и эволюция болезни пока мало известна.

Системные проявления; включающие поражение оперно-деигатель-ного аппарата, сердца, сосудов являются типичными для БЛ. Так, для лйериканского варианта "течения БЛ,' где она представляет одну

из самых частых артрологических проблем, характерно воалочонт опорно-двигательного аппарата (СДА) в 50» случаев (Steoro A.C. 1883), для европейского в 20% (Bigalgnon Q, 1987; Herzer Р

1968) ,. в то же время для России эта частота не определена. По лученные предварительные данные свидетельствовали о значительно распространенности как острого боррелиоза в эндемичных регионах так и хронических вариантов, зачастую представленных изолирован ным поражением опорно-двигательного аппарата (Скрипникова И.А 1992). Диагностика ревматических синдромов при БЛ требует разра ботки с использованием клинико-серологических сопоставлений начальных этапов болезни в течении нескольких лет (катамнести ческое наблюдение). Практически неизученными для нашей стран) являются вопросы эволюции заболеваний и его исходов.

По. мнению экспертов, количество свежих случаев не только уве личивается от года к году, не* и происходит накопление в популя ции больных с хроническими, малоизвестными проявлениями: энцефа лолатиями, хроническим артритом, кардиопатией,фибромиалгией другие. Из исследований американских авторов известно, что ря факторов имеет большое значение для течения болезни. Так, пока зана более высокая частота возникновения суставной патологии годы, когда антибиотики в терапии еще не применялись, по сравне нию с настоящим периодом, когда таковые применяются широко дл .лечения всех стадий болезни (Bowen G.S. 1984; Petersen L.R

1969), Известно, что мигрирующая эритема (МЭ),.являясь маркеро первой, ранней стадии заболевания,' служит основанием для назна чения лечения, и тачой вариант течения болезни .(эритематозна форма) является более благоприятным по сравнению с альтернатив ным, когда эритемы нет, а болезнь дебютирует с более поздни стадий. В таком случае диагноз на основании только клинически проявлений часто невозможен или устанавливается поздно, а лече иие на только усложняется, но и становится дороже. Изучение ка тамноаа позволяет более полно представить клинический полимор фиам, определить местг ревматической патологии в исходах БГ Up ль исследования. Изучение исходов БЛ при длительно) наблюдет-за больными, перенесшими МЭ, для рагдаботки рациональных подхс дов к оценке клиники и терапии.

Задачу исследования: 1) изучить эволюцию БЛ как стадийного эабс

оаания и выявить круг клинических симптомокомплексов, характерах для разных стадий; 2) определить исходы болезни; 3) оценить начение различных клинических симптомов, в т.ч. поражение ОДА, I исходах БЛ 4) оценить специфический гуморальный ответ и значена определения антител к ВЬ в трактовке исходов; 5) выявить собенности БЛ у детей; в) оценить значение антибактериальной ерапии на различных стадиях болезни.

1аучная новизна. Впервые прослежена эволюция болезни: показано

У

тадийное и, в целом, доброкачественное течение БЛ, дебютировав-ей с МЭ - у большинства наблюдавшихся больных купировались имптомы болезни. В то »о время у трети больных длительно сохра-ялись болезненные симптомы. Впервые показано, что персистирую-|ие симптомы обусловлены преимущественным поражением ОДА. Выяв-ены достоверно значимые для неблагоприятного исхода болезни ризнаки: отсутствий МЭ в дебюте болезни, присоединение системах проявлений - поражэние сосудов, трофических нарушений, пери-прической полинейропатии.

На основании анализа антибактериальной терапии, проводимой в аннэм периоде болезни по общепринятым терапевтическим схемам, |Пределено главенствующее ее значение для исхода болезни. Впер-*-1Ые а России было показано, что при отсутствии этиитропной тера-ии ранней стадии достоверно чаще развиваются системные проявле-1ия, вовлекается опорно-двигательный аппарат и, в итоге, болезнь южет принимать хроническое течение. . Выявленные благоприятные 1акторы - назначение терапии в первые 10 дней болезни и продол-;ение ее до полного купировния симптомов - позволили сформулиро-ать основные принципы лечения раннего периода.

Проведение клинико-серологических сопоставлений позволило >6основать подход к диагностике поздней БЛ. Показано, что сис-емные проявления инфекции ассоциируются с выраженным специфи-1еским.гуморальным иммунитетом. Среди больных с длительным сох-1анением симптомов болезни, по меньшей мере у трети определяются :пецифические антитела.

1рактическая ценность. Характеристика стадийного течения болезш юзволяет обьективно трактовать различные клинические симптомы ( уценивать состояние больного. Знание исходов БЛ и факторов риска :рониэации увеличит'настороженность врачей о отношении, поздних

проявлений БЛ. Выделение поражения ОДА как основного симптомо комплекса, обусловливающего невыздоровление, позволит ревиатоло гам адекватно оценивать, наблюдать и лечить таких больных, н основании результатов исследования обоснованы пригципиальны подходы к этиотропному лечению больных с БЛ, которые помогу врачам проводить лечение, первичную профилактику поражения ОДА выбирать соттветствующую схему лечения

Положения, выносимые на защиту 1. БЛ в России, крк и в други регионах земного шара, характеризуется стадийным течением. Пр этом у большинства российских пациентов болезнь протекает в вид классического ее варианта, когда аа локальной стадией в дебюте следует стадия диссеминации инфекции, а в дальнейшем может лос ледовать развитие позднего периода болезни. Несмотря на часто развитие диссеминации и тот'факт, что почти у половины пациенто развиваются поздние проявления, болезнь отличается относительн доброкачественным течением. БЛ может закончиться выздоровление на различных стадиях, при этом полное выздоровление было отмече но у 2/3 больных.

2. У трети больных болезнь не заканчивается выздоровлением Основным клиническим проявлением, обусловливающим хроническо течение и длительное сохранение болезненных симптомов в наше группе больных явилось поражение опорно-двигательного аппарата Появление признаков поражения ОДА является неблагоприятным фак тором.в исходе БЛ.

3. Ранняя антибактериальная терапия имеет определяющее значе ние для исходов болезки. Применение этиотропной терапии в парвы месяц и особенно в первые 10 дней является наиболее благоприят нын для течения и прогноза болезни. При проведении ранней тера пии лечение должно проводиться до полного купирования симптомс болезни, в обратном случае происходит дальнейшее развитие болеэ ни и вовлечение в патологический процесс ОДА. Назначёние ее поэ же первого месяца болезни сочеталось с появлением системное! (поражение ОДА, сосудов, нервной системы в виде периферическс полинейропатии, похудание), с длительным течением болезни, и конечном итоге, с неблагоприятным исходом.

Публикации по теме диссертации и апробация работы. По материала диссеотации опубликованы 23 работы: 14 из них в отечественнс

очати., 9 а зарубежном издании, так же изданы методические реко-ендации (Москва, 1992).

ведения о внедрении в практику. Полученные^данные используются клинике НИИ Ревматологии, а так же использовались в подготовке выполнении программы "Экология возбудителей природно-очаговых паразитарных заболеваний и противоэпидемическая защита населе-ия" по разделу "Болезнь Лайма", проводимой Ярославским Облает-ым Центром ГСЭН в 1994г.

бьем и структура диссертации. Диссертация изложена на /с£)страницах машинописна.о текста и состоит из введения, обзора литера-уры, главы "Материалы и методы исследования", 3 глав собствен-ых исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и рактических рекомендаций. Указатель литературы включает 14 оте-ественных и 142 зарубежных источников. Диссертация иллюстриро-ана 14 таблицами, 33 схемами. Приведено 10 клинических примере«

атеоиалы и метопы исследования. 100 пациентов с болезнью Лайма ыли включены в ретро- и проспективное исследование, проведенное Институте Ревматологии с 19Л по 1993 г.: ретроспективно навидалось 75 человек, проспективно - 25.

В настоящее время не существует унифицированных критериев БЛ, связи с этим при отборе больных в исследование мы ориентирова-ись на диагностически значимые признаки БЛ для эпидемиологичес-ого исследования Центра Контроля за Болезнями США (1993). Ос-овным клиническим маркером и по этим признакам, и по данным ли-ературы является МЭ. В случаях отсутствия МЭ, мы исходили из даптированных для клиники диагностических признаков, предложен-ых А.Совете в 1993г. Мы также использовали уже имеющийся пыт, приобретенный группой по изучению БЛ НИИ Ревматологии РАМН Ананьева Л.П. и соавт., 19934

У 93 пациентов отмечалось развитие МЭ, что послужило основа-ием для диагностики БЛ. У 7 пациентов с безэритематозным нача-ом болезни диагноз был выставлен по другим клиническим призна-ам (хронический атрофический акродерматит (ХАД) в 2 случаях и оражение ОДА в 5) с обязательной верификацией диагноза обнару-:ением антител к ВЬ в трех серологических реакциях: непрямая ра-(кция иммунофлюоресценции (нРИФ), реакция энзим-меченных антител

- О -

(РЭMA) и вестернблог (ВБ).

Возникновение МЭ отмечалось с 1982 по 1992гг., с максимальные накоплением в 1987-1992гг.(78 пациентов). Эпидемиологические данные: 92 пациента рассказали о присасывании клеща ь анамнезе с только 2 пациента на заметили вообще никаких укусов; в челове» отметили укусы неизвестных им "насекомых". У всех пациентов присасывание. клеща произошло -в Центральном регионе России. За период наблюдения у в пациентов отмечалась реинфекция,' определяемая нами как повторный укус клеща, сопровождающийся повторным развитием МЭ.

Всем больным, включенным в исследование, проводилось клиническое обследование и специальное серологическое обследование не антитела (ат) к ВЬ. Необходимо подчеркнуть, что для серодиагностики использовались отечественные штаммы ВЬ. В РЭМА обследованс 70 пациентов, методом ВБ - 14 пациентов. Больные по показания* консультировались у невропатолога и дерматолога. Для углубленного обследования, проведения дифференциальной диагностики суставного сйндрома и лечения,30 больных были госпитализированы в НИ1 ревматологии.

Анализ данных обследования проводился по специально разработанной карте, в которую вошло 100 признаков, отражающих общие сведения о больном, эпидемиологические данные, клинические проявления, лабораторные данные, а так же включены основные принципы лечения и исходы болезни.

Статистическая обработка данных проводилась на ЭВМ PC/AT с использованием программ оценки многоклеточных таблиц типа г-с , с расчетом статистики Х2 и коэффициента сопряженности . Пирсон! для сопряженных альтернативных параметров. Достоверность коэффициента сопряженности Пирсона оценивалась с помощью Х2 распределения. Достоверным считался коэффициент при р<= 0,05.

Среди обследованных были 51 женщина и 49 мужчин, средний возраст - 41 год (2-81). 26 больных были в возрасте 2-15 лет, чт< позволило нам в дальнейшем отдельно охаракид, гшать течение EJ у детей. Средний срок наблюдения составил 24 мисяца '3-120 месяцев).

Спектр основных клинических симптомов и признаков БЛ. наблюдаемых у 100 обследованных больных, был сходным с описанным,за-

рубежными авторами и с данными других российских авторов (табл.1), однако наблюдались некоторые отличия по частоте. Так, вели в приводимых исследованиях частота МЭ и общеинфекционного синдрома сравнимы, то в нашем исследовании чаще отмечались вторичные эритемы и поражение ОДА, которые по частоте приближались к американскому варианту. Можно предполагать, что данные отличия обусловлены, с одной стороны, направленностью клиники, а с другой стороны, временем, прошедшим после укуса ,;леща. В нашей группе было много больных с большой давностью заболевания, а поражение ОДА ассоциировалось именно с поздним периодом болезни.

Таблица 1

Частота основных клинических проявлений БЛ (вх) по данным различных авторов.

Собственные Лесняк АзЬМпк Stвere

Синдромы данные О.М. Е. А.С.

1994 1985 1989,1993

мигрирующая эритема 93 94 94 60-80

Общеинфекционный синдром 51 во 62 часто

Диссеминированная МЭ 20 в 7 48

Неврологические нарушения 35 20 5 15-20

Поражение сердца 3 0,3 3 4-8

Поражение опорно-

двигательного аппарата 57 33 12 во

Результаты собственных исследований и их обсуждение: Для характеристики течения болезни мы использовали классификацию, - предло-жвнную Е.АэЬМпк в 1988г., в которрй, основываясь на патогенезе болезни, выделены ранний и поздний периоды инфекции. Ранний период включает в себя перую стадию - локализованную мигрирующую эритему, за которой следует в течении нескольких дней или недель вторая стадия - диссеминированная инфекция. Поздний период, или третья стадия отражает персистенцию инфекции и начинается через месяцы или даже годы после начала болезни. Данная классификация в настоящее время является наиболее известной и ии.роко используемой. Автор данной классификации оговорила, что. в ряде случаев клинического .отображения стадийности может не наблюдаться.

Спектр клинических симптомов, наблюдающийся на различных стадиях болезни .отражен в табл...

Таблица 2

Клинические симптомы и признаки в обследованной группе.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ %

- Мигрирующая эритема 93

- Общеинфекционный синдром 61

- Лимфоаденопатия 23

- Вторичная МЭ 20

Неврологические нарушения 35

- радикулиты, радикулоне'вриты 17

- чувствительная полинейропатия 13

- асептический менингит в

- парез 7 пары черепно-мозговых нервов • 4

Поражение сердца 3

Поражение опорно-двигательного аппарата 57

- артралгии 52

- артриты 34

- поражение периартикулярных тканей 17

Поражение сосудов 11

Поражение глаз 7

Общие симптомы:

- общая слабость 57

- трофические нарушения (похудание,амиотрофия) . 8

- нарушение сна, памяти, концентрация внимания в •

У большинства пациентов, соответственно критериям отбора, основным проявлением была МЭ, которая отражала локальную стадию болезни. Для ранней инфекции, кроме МЭ, были характерны общеин-факционный синдром, вторичные элементы эритемы, лимфоаденопатия, поражение сердца и глаз, что отражало диссеминацию инфекции. Общеинфекционный синдром развился у половины пациентов. Основными его проявлениями была лихорадка, головная боль, общая слабость и боли в области шеи, реже встречались генерализованные миалгии, тошнота, рвота и локальные к укусу клеща миалгии.

Лимфоаденопатия практически у всех пациентов развилась регионарно к укусу клеща. Лишь у 1 пациента наблюдалась гвнсралиэот ванная форма лимфоадонопатии. Она также сопровождала МЭ и быстро купировалась в начало терапии. Только у 3 пациентов она сохранялась в течении нескольких месяцев, сопровождая другие признаки диссеминации.

Поражение сордца диагностировалось редко и только в раннем пориоде. У 1 пациента развилась атриовентрикулирная блокада 3 стопэни, потробозаоиал использования водителя ритма. V 2 пациенток развился суоклинически текущий миокардит боз нарушения ритма, диагноз которого был поставлен на основании совокупности клинических и лабораторных методов исследования (рентгенологи-чоского, электро- и эхокардиографического). Все симптомы кардита быстро купировались на фоне антибактериальной терапии.

Поражение глаз развилось у небольшого количества пациентов: у 5 оно было пpoдcтaвлoнJ коньюнктивитом в остром периоде болезни, у 2 в позднем периоде развились эписклерит и иридоциклит.

Неврологическая симптоматика развилась у трети больных, на разных стадиях болезни и была представлена поражением как центральной, так и периферической нервной системы и также характеризовалась стадийностью. Такие проявления как асептический менингит и поражение черепно-мозговых нервов отмечались только на стадии диссеминации. Другим признаком поражения нервной системы было вовлечение ее периферического эвена в виде радикулоневритов и дистальных парестезий, кличически проявляясь чувствительными расстройствами и корешковым' синдромом. Эти признаки отмечались как на 2 стадии - диссеминированной инфекции, так и в позднем периоде. В позднем периоде болезни у б пациенток отмечались признаки, по клиническим проявлениям близкие к энцефалопатии нарушение концентрации внимания и памяти, депрессия, характерологические изменения.

Поражение опорно-двигательного аппарата явилось наиболее часто встречаемым признаком в клинике БЛ на различных стадиях и развилось более чем у половины больных. Артралгии были наиболее часто встречаемым симптомом и развивались как в ранней стадии болезни (в 40*), сопровождая МЭ и общеинфекционный'синдром, так и в поздней стадий болезни (в 60Х). в основном - в • первый год

- ТО -

болезни. Артралгии могли быть либо мигрирующими, либо локализо-ваными в одних и тех же сустава., и носили умеренный характер. У *г% больных с артралгиями они встретились кьк изолированный симптом и не сопровождались обьективными признаками воспаления суставов.

Почти у трети пациентов из числа всех обследовайных в клинической картине на различных стадиях БЛ отмечалось развитие артрита. Наиболее часто вовлекались крупные суставы - коленные, плечевые, реже голеностопные или локтевые. Поражение мелких суставов в виде моноартрита встретилось в Одном случае.

Наряду с артритом, достаточно частым признаком поражения опорно-двигательного аппарата было вовлечение периартикулярных тканей, которое наблюдалось у 17* пациентов. Нам не встретился »тот признак изолированно, во всех случаях поражение периартикулярных тканей сочеталось с артритом.

Артрит, носил интермиттирующий характер и был представлен 1-2 обратимыми апизодами асимметричного моно-олигоартикулярного поражения. У 9 пациентов артрит принял затяжной характер, продолжаясь более 6 месяцев, и был расценен как хронический.

Поражение сосудов развилось преимущественно в позднем периоде болезни наряду с другими проявлениями БЛ и было представлено синдромом Рейно (3), к&пиллярит&ми (2), сетчатым ливедо (в).

У ряда паментов в позднем периоде болезни появились трофические нарушения в виде похудания и потери мышечной массы. Поражение кожи в виде такого редкого, но типичного позднего проявления БЛ, как ХАД, мы оиечали у 2 пациентов. Более половины пациентов на разных стадиях болезни испытывали выраженную слабость.

В результате динамического наблюдения выявилась отчетливая клиническая очерченность разных стадий боррелиоза. Отражением локальной стадии явилась МЭ. Средняя продолжительность неослож-менной эритемы,составила в среднем 3 недели. Клиническая картина на стадии диссеминации была полиморфной, как правило отмечалось сочетание поражения различных систем. Признаки диссеминации развились в течение первого месяца болезни (только у ^ пациентов они появились несколько позже) и сохранялись на более полугода. Основными проявлениями диссеминации были вторичная эритема, об-щвинфекционный синдром, пнмфоьльиопатия, асептический менингит.

пароэ .7 пары черепно-мозговых нервов и кардит. Поражение ОДА на этой стадии было представлено в основном артралгиями.

Поражение суставов в виде артритов, нервной системы в виде чувствительной полинейропатии, сосудов, трофические нарушения и ХАД наблюдались преимущественно в 3 стадии.' Признаки лерсистен-ции начинали отчетливо выявляться после 8 месяцев болезни.

Изучение эволюции болезни показало, что выздоровление было возможным на любой стадии болезни (рис.1).

Рисунок 1

Эволюция болезни Лайма у 100 пациентов.

Из рис.1 очевидно, что лишь у незначительного количества патентов болезнь -купировалась на стадии локальной инфекции и да-ее не продолжалась. У большинства больных происходит дальнейшее регрессирование болезни и наступление стадии диссеминации, «>а оторой выздоровление также было возможным у большинства пациен-ов;- Выздоровление 'значительного процента пациентов даже в позд-ей стадии болезни позволило нам сделать вывод о благоприятном

течении БЛ в целом. Следует при атом отметить, что большинстве обследуемых больны* получали атиотропную терапию на разных этапах наблюдения.

Затяжное течение болезни, приводящее к неблагоприятному исходу, отмечалось у 24Ж пациентов с эритематоэной формой БЛ, а также у пациентов с беээритематозным дебютом болезни (7Х). Полученные данные соответствуют данным других авторов,, которые отмечают развитие в 10-30* случаев хронических форм болезни (Steere A.C. et al 1994, Лесняк О.М. 1995).

Исход БЛ определрпся на основании совокупности данных клинического динамического наблюдения с учетом анализа оценки больны« своего состояния. Выздоровление или невыздоровление определялось как отсутствие или наличие каких-либо клинических симптомов, которое можно было бы расценивать как проявления БЛ на иомент последнего осмотра больного. На основании такого комплексного подхода к моменту окончания наблюдения к выздоровевшим больным отнесено 69 пациентов (1 группа), к невыздоровевшим больным - 31 пациент (2 группа). Соответственно, выздоровление считалось благоприятным исходом болезни, невыздоровление - неблагоприятным.

Сравнение этих групп больных, выявило отличия по полу и возрасту: выздоровление наблюдалось у мужчин чаще, чем у женщин, < у детей чаще, чем о других возрастных группах, что оказалоа .статистически достоверным при р<0,05. Сравнительный анализ клинических проявлений продемонстрировал достаточно широкий спект| в обоих группах, однако замечены существенные отличия по их частоте. На рис.2 показано сравнение частоты тех клинических симптомов, которые имели достоверные различия по двум группам.

Несмотря на то, что в нашем исследовании было всего 7 пациентов с беээритематозным дебютом болезни, статистическая обработк< показала, что отсутствие в начале болезни маркера заболевани МЭ, имеет достоверную значимость для развития неблагоприятное исхода болезни при р<0,05. Этот факт отмечен некоторыми авторам как феномен "ножниц": именно в тех случаях, когда инфицировани организма произошло, но эритема не наблюдается, в дальнейше развиваются поздние проявлений БЛ, представленные чаще поражени ем опорно-двигательного аппарата. Какие - либо особенности МЭ виде ее размеров, характера или длительности не имели существен

ного значения для исхода болезни. Важным.было само ее наличие в клинике, как главного маркера болезни.

Рисунок 2

СРАВНЕНИЕ ЧАСТОТЫ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ В 1 и 2 ГРУППЕ (6 %)

Ш01 ЕЗг

1 - группа выздоровевших больных

2 - группа невыздоровевших больных

А - безэритематозный дебют болезни, В - поражение ОДА (С,О,Е>: (С - артралгии, Р - артриты, Е - периартриты), Я - поражение сосудов, Э - трофические нарушения, Н - периферическая полинеропа-тия.

Одним из наиболее значимых в неблагоприятном исходе признаком явилось вовлечение ОДА: если в группе выздоровевших пациентов оно развилось в 39Ж, то в группе невыздоровевших у 100Х больных). Не менее важными являются такие проявления, как поражение сосудов, трофические нарушения и такой симптом вовлечения нервной системы как периферическая полинейропатия, которые также свидетельствуют о затяжном, неблагоприятном течении болезни.

Таким образом, проведенное распределение пациентов на две группы по исходу болезни, определяемому нами прежде всего по данным динамического'клинико-серологического исследования, показало значительные отличия внутри этих двух групп и выявило ряд симптомов, достоверно связанных с неблагоприятным исходом, и

обусловливающих длительную лерсистенцию симптомов. Особенности течения БЛ в группе выздоровевших больных, Из рис.1 ридно, что почти у трети пациентов 1 группы течегие болезни ограничилось только локальным поражением кожи (МЭ), после купирования которой наступило полное выздоровление. Течение болезни у них отражало самый благоприятный вариант БЛ - неосложненная МЭ (подгруппа А). У остальных 55 больных первой группы развилась диссеминация инфекции. У 42 из них болезнь закончилась этой стадией и в дальнейшем у них отмечалось полное выздоровление (подгруппа б). У оставшихся 13 пациентов развились симптомы, расцененные, как поздние проявлений - персистенция инфекции (подгруппа С).

Частота развития различных симптомов отличалась в этих подгруппах. Так, у больных с поздними проявлениями (подгруппа С) МЭ чаще протекала более длительно (дольше 1 месяца), по сравнению с подгруппой Б - в 31 и'12% случаев соответственно. В подгруппе Б типичными были симптомы раннего периода, характеризующие его остроту: гриппоподобное состояние с лихорадкой, лимфоаденопатия и поражение сердца, неврологические нарушения, характерные для ранней стадии боли и скованность в шее, радикулиты. В подгруппе д чаще отмечалась диссеминированная эритема, парез 7 пары череп-номозговых нервов и периферическая полинейропатия, в три раза .чаще отмечалось поражение опорно-двигательного аппарата (артрал-гии, артриты, поражение периартикулярных тканой), поражение глаз, сосудов и нарушение трофики.

Существенно отличалась течение суставного синдрома. Так, в подгруппе Б артрит развивался, как правило, в течение первых двух месяцев болезни и ограничивался одним эпизодом. В подгруппе С он возникал значительно позже, через 3-4 месяца после МЭ и носил более длительный и рецидивирующий характер (два-три эпизода)-

Т.о., среди полностью выздоровевших больных лишь у 20% болезнь ограничилась неос.южненной МЭ, у большинства же пациентов развились признаки диссскинации. У 19% развились поздние проявления. Возникновение у больных призклков, обусловливающих длительное течение БЛ, дает основание рассматривать таких пациентов кик группу риска неблагоприятного исхода болезни.

- Г5 -

ечвнна ЕЛ у новмздорововиих Рольных. В эту группу вошли 7 больных с безэритематозным дебютом БЛ и 24 с МЭ, у 21 из которых те-юние болезни носило классический стадийный характер с развитием |ризнаков диссеминации, а в дальнейшем и поздних проявлений. У 3 з 24 после МЭ развились признаки позднего периода болезни, ми-уя стадию диссеминации (рис.1)

Течение болезни^в этой группе с начальных проявлений отлича-ось своеобразием. МЭ была длительной и продолжалась более меся-;а у ЗОХ больных (для сравнения - в 1 группе МЭ такой длитель-ости отмечена лишь у 14Х). Выраженный общеинфекционный синдром, опровождающий МЭ, встречался достаточно часто - в 484 случаев, аще в этой группе встретились генерализованные миалгии (29* и 1« случаев) и рецидивирующая лихоралка (16Х и 2Х).

Основным клиническим синдромом в этой группе было поражен»«« порно-двигательного аппарата, которое развилось у всех больных

в дальнейшем обусловливало невыздоровление. Наиболее частым го проявлением были артралгии. У 24 больных в течение первого ода болезни появился асимметричный моно-олигоартрит, который очти у половины из них принял характер хронического, когда он охранялся более б месяцев. Можно отметить частое сочетание раз-ичных симптомов поражения ОДА. Как артралГический вариант пора-ения суставов, так и артриты встречались изолированно, однако аще в сочетании между собой и с поражением периартикулярных каней.

Поражение ОДА могло сопровождаться неврологической симптома-икой: чувствительной полинейропатией (7 пациентов), радикуло-евритом (4)..

"Таким образом, течение БЛ у невыздоровевших больных с раннего ериода имело ряд особенностей: длительно текущая МЭ, частое овлечение ОДА, которое было склонно к хроническому течению, рисоединение признаков поражения как центральной, так и перифе-ической нервной системы. Поражение сосудов в виде сетчатого ли-едо, синдрома Рейно, а также похудание и амиотрофия в сочетании поражением ОДА и нервной системы отражали картину полисистем-ого заболевания. Эти данные совпадают с представлениями о позд-ем периоде БЛ в США (вгееге, 1994).

нализ фактора__серопозитивности и его роль в трактовке исхода

т 16

болезни, а)ОБСЛЕДОВАНИЕ В нРИФ: Мы проанализировали фактор серо-позитивности по антителам к ВЬ у больных, перейвсших БЛ и егс значение в тоактовке исхода болезни. В проспективной группе серологическое тестирование проводилось в дебюте МЭ в момент обра-

о

щения в институт F-мвматологии и далее в динамике, а в ретроспективной группе в отсроченное время после МЭ, т.е. первое определение антител (ат) проводилось в различные ороки от начала заболевания. За факт серопоеитивности в данном исследовании принималось выявление диагностически значимого титра антител к ВЬ в сы-вогэтке крови. При таком подходе, фактор серопозитивности определен у 31Х больных из общего количества за все время наблюдения. Эти данные несколько выше по сравнению с полученными ране« данными в России (Скрипникова И.А. 1992, Лесняк О.М. 1995). Hpt сравнении количества серопозитивных больных в двух группах былс отмечено, что количество таковых среди невыздоровевших пациентоЕ (2 группа) увеличивается до 48Х, в то время как в 1 группе и> 'дельный вес составил 23Х. Эти различия ицерт статистическую "чачимость при р<0,05.

Несмотря на то, что больные были обследованы в различные сроки и стадии болезни, можно отметить определенные закономерности в характере иммунного ответа. Так, при наличии в клинике болезни только МЭ (подгруппа 1А) ат к В.Ь. не выявлялись, также как у всех больных, у которых длительность болезни ограничилас) одним месяцем ( 27 пациентов), В случае затяжного дебюта болезн» с присоединением таких признаков системности, как диссеминиро-ванная эритема, поражение ОДА, сосудов и трофики, а так же у те) пациентов, у которых антибактериальная терапия назначалась в отдаленные сроки после МЭ (на 2-3 месяц болезни и позднее) выявлялись повышенные ат. Был обнаружен также следующий факт: пациенты, у которых в ранней стадии отмечались повышенные цифры СОЭ, достоверно чаще имели повышенные титры антител к ВЬ. Такая ж< закономерность прослеживалась относительно лимфоаденопатии и пе-рифегаческой полинейропатии, которые при статистической обработке имели достоверную корреляционную связь с развитием серопозитивности по ВЬ в нРИФ.

6) ОБСЛЕДОВАНИЕ В РЭМА: Обследование в РЭМА было предпринято нами у "*0 больных для параллельной оценки фактора серопозитивнос-

и, полусонной в нРИФ, и верификации выводов о значении его для рактовки исходов болезни. Серолозитивным в РЭМА считался боль-юй, у которого хотя бы один раз выявлены Диагностическое повы-1ение титров ат к ВЬ. Как оказалось, частота сероЬозитивности, 1ыявленная в РЭМА, была несколько выше, чем при обследовании |РИФ. В то же время отмечалось аналогичное накопление серопози-ивных больных в группе невыэдоровевших пациентов, при этом сох-•анялась статистическая достоверность различий в частоте серопо-1Итивности -среди выздоровевших и невыэдоровевших больных (р< 1,05). Так, среди всех обследованных этим методом пациентов се-юпозитивность определялась в 44Х, достигая в группе неоыздоро-швших больных 75Х. В группе выздоровевших больных серопозитив-юсть выявлена лишь в 28Х.

При сравнении между собой результатов обследования в двух, 'казанных методах среди всех серопозитивных в нРИФ 75Х оказались гакоаыми и в РЭМА, и наоборот, среди всех серонегативных больных I нРИФ, 75% оставались таковыми и При другом методе обследова-жя.

Анализ клинических проявлений у обследованных в РЭМА показал, »то у серопозитивных больных (аналогично серопозитивным в нРИФ) юстоверно чаща отмечается затяжной дебют болезни, отсутствует 1ечение раннего периода и развиваются системные проявления в ви-;е диссеминированной МЭ, поражение ОДА и сосудов, нарушение тропики.

Таким образом, несмотря на то, что в целом по группе частота эыяления серолозитивности (по ат к возбудителю болезни) состави-1а треть всех больных, выяснилось, что на этот суммарный показатель влияют многие факторы. Благоприятное течение БЛ, когда с'э-тезнь ограничивается только ранней стадией и.длительность ее не превышает месяца, чаще характеризуется серонегат.ивностью. Затяжной дебют болезни с присоединением признаков диссеминированния, появление признаков системности, а также отсутствие лечения раннего периода ассоциируется с более напряженным иммунным ответом, что отчетливо выявляется в примененных методах обнаружения ат.

Для уточнения роли хронической боррелиозной инфекции, как одной из причин невыздоровления, у части больных второй группы, ат к ВЬ определялись высокоспецифичным методом ВБ. При обследовании

14 заведомо позитивных в РЭМА пациентов, у 11 было выявлено на личие 5 или более IдО-антител, что считается положительным ре зультатом, отражающим выраженный иммунный ответ к различным ьн тигенам ВЬ. Подтверждение у этих 11 вольных активного иммунноп ответа к ВЬ позвогчло нам обсуждать наличие у них хфоничвско! боррелиоэной инфекции. Поскольку не у всех больных на достаточном методическом уровне могла быть осуществлена верификация се-ропозитивн->сти, говорить о частоте больных с персистирующей инфекцией не представляется возможным. Однако, мы можем констатировать, что по крайней мере у трети пациентов (11 из 31), кото--рые не чувствовали себя эдорсвыми после перенесенной инфекции, получены объективные доказательства хронической Лайм-инфекции, Анализ некоторых параметров антибактериальной терапии пои БЛ * их значение в исходах болезни. Следует подчеркнуть, что специального испытания различных антибиотиков и схем их применения не проводилось, лечение назначалось в соответствии с общепринятыми подходами к антибактериальной (АБ) терапии, применяемой в клинической практике в эти годы. Масть больных ретроспективной группа лбЗ человека) уже получили терапию до обследования в НИИ Ревматологии. Среди 100 пациентов, включенных в исследование', 16 не получало АБ терапию вообще. 84 пациента были лечены в различные сроки болезни. Достаточно широк был спектр применяемых антибиотиков: наиболее часто применялись препараты тетрациклинового ряда, пеницилли! ч и цьфалоспорины. Различной была длительность терапии - от 7 до 60 дней. I

Учитывая вышеперечисленные особенности мы анализировали и сравнивали антибактериальную терапию между двумя группами больных ( выздоровевших и невыздоровевших) по следующим параметрам: 1) собственно факт назначения ранней терапии, 2) сроки ее начала (в первый месяц болезни или позже), 3) ее адекватность, которая оценивалась как прод лжение (или прекращение) терапии до полного купирования симптомов.

Определяя сроки ранней АБ терапии, мы исходили из представлены 1 о БЛ, как о стадийном заболевании. Ранней мы считали тера-- пию, назначенную по поводу МЭ и последующего после нее острого периода или признаков диссеминации (первые 1-3 месяца болезни).', АБ терапия проводилась 73 больным в раннем периоде болезни.

г1 сравнении частоты назначения раннего лечения между двумя ^ппами больных оказалось, что во 2 группе почти в три раз»» бы-больше нелеченных больных - 48Х и 16Х соответственно.

Большую значимость раннего лечения для течения и исхода БЛ утверждает также изучение корреляционных связей между ним и »личными клиническими признаками. Так, показано, что отсутс-<е раннего лечения является одним из неблагоприятных факторов, >собствующим более частому развитию поздних проявлений (вовле-Ж9 ОДА, сосудов), затяжному течению болезни и в конечном ито-ноблагоприятному исходу (р<0,05).

1АРАМЕТР. Не менее важным, чем факт назначения ранней антибак->иальной терапии, явились сроки ее начала. По временным харак-жстикам ранняя антибактериальная ерапия была условно разде-<а на два срока: назначение антибиотиков в первый месяц бол<Л-(60 пациентов), и позже (13 пациентов). Сравнение сроков наш антибактериальной терапии в двух группах среди выздоровев-[ и невыздоровевших^больных показало, что у последних почти в I раза чаще отмечалось отсроченное лечение (после первого ме-|а болезни) в 14% и 34Х соответственно. Эти два признака: лежа в первый месяц болезни и выздоровление,- коррелировали еду собой с высокой теснотой связи 0,5 при р < 0,05.

При проведении корреляционного анализа было показано, что >ки назначения антибиотиков имели большое значение для даль-шего течения болезни. Можно отметить, что лечение в первый ;яц снижает риск дальнейшего развития таких симптомов как вто-1ная эритема, поражение ОДА и сосудов и является благоприятным тором в дальнейшем течении болезни (р<0,05).

Очень важным для течения и исхода болезни оказалось назна-ие антибиотиков не только в первый месяц болезни, чо особенно |ервые 10 дней заболевания. 29 (48Х) больным из 60, получавших >апию в первый месяц болезни, лечение было назначено в первые дней. Из них 83Х пациентов, полечивших терапию в первые 10 й, принадлежало к группе больных, впоследствии выздоровевших. 8Х этих пациентов болезнь ограничилась неослож.нечной МЭ. Лишь х из получивших терапию в эти сроки принадлежало к 2 группе, важности назначения ранней терапии говорит также то, ^что у ьщниства пациентов, лече-нуых о пареь;е 10 дней, длительность

болезни ограничилась 1 месяцем.

3 ПАРАМЕТР. У 18% из всех рано леченных больных терапия не бы проведена до полного исчезновейия всех симптомов. При 'анали этого параиетра по группам выяснилось, что именно в группе н выздоровевших больных в два раза чаще отмечалась неодекватн терапия (34% и 14% соответственно,р<0,ОБ). Анализ этого параме ра показал, что лечение не до полного купирования всех симптом! является и благоприятным фактором, ведущим к дальнейшему сохр, нению и развитию симптомов болезни, приводящее в конечном htoi к невыздоровлению.

Таким образом, наши результаты свидетельствуют, что сам фа1 наличия ранней терапии имеет большое значение как для теченж так и для Исхода болезни. Особую важность приобретает как мож! раннее назначение антибиотиков и обязательное продолжение леч< ния до полного купирования всех симптомов болеэнн.

Нами была продемонстрирована эффективность АБ терапии ере; пациентов с поздними проявлениями БЛ. Под поздней терапией t понимали лечение, назначенное позже первых трех месяцев болезн) ореди больных, включенных в исследование, у 44% пациентов othí чалось развитие поздних проявлений. Из них терапию в позднем п< риоде получала половина больных. Необходимо отметить, что 40% » них в дальнейшем выздоровели, а 60% - нет.

По характеру назначаемой терапии можно было отметить, чтс в отличие от ранней герапии, гораздо реже назначались перораш ные антибактериальные препараты (тетрациклин и доксициклин) че ще требовалось применение парентеральной терапии - пенициллин в большинстве случаев цефалоспорины. Длительность терапии поз; него периода была различной. Однако развитие поздних проявлена болезни требовало более длительных и повторных курсов по сравнс нию с ранним периодом болезни ( 23 и 14 дней соответственно] Для 56% пациентов, получавших терапию в позднем периоде, этс курс был повторным, 44% пациентов получали антибиотики по пово; БЛ впервые. Терапия до полного купирования симптомов в позднс периоде была достигнута только у 36% от всех леченных в эти срс ки пациентов, по сравнению с 82% больных, получавших терапию раннем периоде. Эти данные говорят о том,, что достигнуть полног купирования в позднем периоде болезни, значительно сложнее, .чем

ином. Однако тот факт, что из всех поздно леченных больных 40Х дальнейшем выздоровело, говорит о целесообразности проведения

терапии в поздней стадии. тественное течение БЛ."Ественноа" течение БЛ, когда атиотроп-л терапия не проводилась вообще или лишь через несколько лет >сле начала заболевания мало изучена в России. Мы наблюдали за больными, не леченными антибиотиками в течении первого года лоэни, из них у 16 пациентов была МЭ в дебюте болезни и у в циентов отмечалась безэритематозная форма БЛ. Течение БЛ у их больных носило такой же стадийный характер, как ив группе целом. При анализе "естественого" течения БЛ было показано, о у трети таких больных произошло самоизлечение, даже при начни признаков системности (поражен.я суставов). Эти данные, лученные на небольшом количестве больных, в целом соответств>-данным О.М.Лесняк (1995г) и А.Смеете (1983г), который отмел у ряда больных склонность артрита к самоизлечению, называя от вариант поражения суставов доброкачественным. У 6856 резвись поздние проявления, болезнь приняла затяжной характер, и и в дальнейшем были отнесены нами к группе невыздоровевших льных. Можно отметить, что среди леченных в раннем периоде бо-зни значительно чаще отмечался благоприятный исход, чем среди всем нелеченных. И наоборот, невыздоровевших Ьациентов с "ес-ственным" течением БЛ было в три раза больше, чем в группе ленных. Этот факт еще раз подтверждает' значение- своевременной АБ рапии в исходах БЛ. Изучение естественного течения болезни жже показало, что основным признаком, обусловливающим невыздо-вление у этих больных, является поражение ОДА, которое приобщает хроничвекое течение и отличается торпидностью. чение БЛ у детей. Наблюдение за детьми с БЛ, начав!, эйся с МЭ, :казало ее благоприятный исход и выявило ряд отличий от взрос-IX. Присасывание клеща и возникновение МЭ у большинства детей ИХ) отмечалось в области головы, особенно в заушной области. У IX укусы локализовались на туловище, причем это отмечалось у арших детей (10-14 лет). Общеинфекционный синдром почти в три раза чаще развивался у 1Тей (92 и 37Х соответственно), что в сочетании с МЭ создавало тичный симптомокомллакс БЛ и слу*Мло основанном для раннего

назначения антибиотиков - в первые 10 дней. Отмечены значител ные возрастные различия в возникновении вторичных эритем: 1 взрослых частота развития этого признака составила 27Х, а у д тей почти в 4 раза реже -6%. По нашем;, мнению, частота возникн вения этого признака зависит прежде всего от своевременного л чения. Это подтверждается так же и литературными данными: зам чено снижение частоты вторичных эритем в годы начала применен

антибиотик в в лечении БЛ с 50-80Х до 20Х (Steere A.C. 198

)

Berger В. 1984)

Основным проявлением поражения глаз у детей в раннем перио, болезни был коныонктивит, который развился в 11% случаев.

Поражение сердца у детей встречалось редко - в ЗХ случаев, было представлено миокардитом (без блокад проводящих путей сер; ца),~наблюдавшимся в стадии диссеминации инфекции. Миокардит о-лича^ой стертым течением. Диагноз кардита был поставлен на осн< вании совокупности клинических и лабораторных методов исследов! ния, выполненных в динамике (рентгенологического, электрон эх< кардиографического). Все симптомы кардита быстро купировались i фоне антибактериальной терапии.

В нашем наблюдении поражение ОДА развивалось чаще у взрослы) чем у детей (62 и 38Х соответственно). Схожим был характер поре жения ОДА: наиболее частым симптомом поражения ОДА у детей бш артр&лгии, которые развились у трети в различные стадии болезни Гораздо реже гоеди детского контингента больных мы отмечали pas витие артрита - лишь в одном случае (ЗХ), когда у пациента пос ледовало за МЭ с интервалом 2 месяца несколько коротких атг артрита коленных суставов, самопроизвольно закочившихся.

Поражение нервной системы является частым проявлениям БЛ KS у взрослых, так и у детей. В нашем исследовании поражение нерв ной системы развилось у 26Х детей. По данным как американской так и европейской nv~ературы наиболее частым проявлением нейро боррелиоза у детей является л>шфоцитарный менингит и поражени черепномозговых нервов, патогномоничным из которых является вов лечение лицевого нерва. Мы получили аналогичные данные; наиболе частым симптомом был асептический менингит - 16Х •(у'взрослых ЗХ), у 6Х детей - нейрит'лицевого-нерва.. Вовлечение периферичес кого ¿вена нервной системы в' виде радикулрнейропатий и перифери

оской полинейропатии у детей нам не встретились. У ЗХ детей в озднем периоде разбивались характерологические изменения, пла-ивость, плохое настроение, нарушение сна. Эти симптомы сопро-ождались артралгиями крупных суставов.

При исследовании специфического гуморального ответа двумя ме-одами (нРИФ и РЭМА) серопозитивность выявлена в два раза реже, ем у взрослых (10Х), причем во всех случаях на фоне активных цинических проявлений БЛ. У всех этих пациентов в момент серо-огического тестирования выявлялись артралгии, что характерно и ля озрослых, когда серопозитивность достоверно ассоциируется с оражением опорно-двигательного аппарата. Необходимо отметить, то после лечения у всех детей отмечалась сероконверсия.

Важность своевременной терапии детей трудно переоценить, ак, в представленной группе детей 83Х получали по поводу МЭ ао-ибактериальную терапию в общепринятых дозировках (тетрациклин, евомицетин, пенициллин, клафоран, сочетание различных групп ан-ибиотиков). Детям раньше, чем взрослым, назначалась антибакте-иальная терапия - обычно в первые 10 дней. По нашему мнению толь ранняя терапия обусловила благоприятное течение болезни у етей: короткий "острый" период, небольшая длительность эритемы не более 2-3 недель) и болезни в целом (до 1 месяца), последующее наступление реконвалесценции. У детей, с развившимися поздний проявлениями БЛ, терапия в раннем периоде либо не проводи-ась совсем, либо проводилась до неполного купирования всех имптомов. Таким детям проведена антибактериальная терапия с хо-юшим клиническим'эффектом и последующим выздоровлением. В целом 1ы можем констатировать, что в случав дебюта БЛ с МЭ и наличии энного лечения, прогноз у детей благоприятный.

ВЫВОДЫ

1. Течение болезни Лайма характеризовалось стадийностью. Пос-е первой (локальной) стадии, которая наблюдалась у 93Х больных,

' 76% отмечалось развитие признаков диссеминации (вторая ста-;ия). У 44Х развились признаки позднего периода заболевания третья стадия)..

2. В целом течение болезни Лайма носило доброкачественный ха-1актер: к моменту окончания наблюдения у двух третей больных

69%) отмечалось выздоровление, которое было возможным на любой

стадии. У 14Х болезнь закончилась на первой стадии купирование!, мигрирующей эритемы. После второй стадии выздоровело 42Х и послс третей стадии - 13Х больных.

3. Неблагоприятный исход болезни, при котором к концу наблюдения сохранялись "линические проявления, отмечался уо31Х больных.

4. Основным клиническим проявлением, обусловливающим длительное сохран ние болезненных симптомов, была поражение опорно-двигательного аппарата, которое часто сочеталось с поражением нервной системы (в виде периферической полинейролатии) и сосудов, и сопровождалось выраженным нарушением общего самочувствия.

5. Повышение уровня антиборрелиозных антител, определяемых с серологических методах (нРИФ и РЭМА) строго коррелировало с затяжным дебютом болезни и развитием системных проявлений: вторичной ьритемы, лимфоаденопатии, поражения опорно-двигательного аппарата, сосудов и периферической полинейролатии. У трети невыздоровевших больных с длительно сохраняющимися^симптомами болезни, серологическая очевидность инфекции, выявленная в РЭМА, верифицирована в вестерн-блотте.

6. Ранняя антибактериальная терапия имеет большое значение для исходов болезни. Отсутствие раннего лечения приводило к развитию системных проявлений, длительному течению болезни.и неблагоприятному исходу. Наиболее благоприятным для течения болезни было назначение антибиотиков в первые 10 дней. При проведении ранней терапии лечение должно быть продолжено до полного купирования симптомов заболевания.

7. Выявлен ряд особенностей !болезни Лайма у детей:

- присасывание клеща происходило в основном в области головы;

- МЭ в 92Х случаев сопровождалась выраженным общеинфекционным синдромом, что создавало типичный симптомокомплекс в дебюте болезни, и служило по эдом для раннего назначения антибиотиков;

- у 11X детей развились признаки позднего периода болезни, который был представлен поражением опорно-двигательного аппарата;

- лнти6оррелиоэные антитела выявлялись при наличии активных проявлений болезни, после антибактериальной терапии в 100Х отмечалась сероконверсия;

- болезнь Лайма, начавшаяся, с мигрирующей!эритемы, имела,благоп-

1ИЯТКМЙ исход.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуем использовать следующие основные принципы ле-1ения:

■ При установлении диагноза болезни Лайма применение антибиотг -;ов обязательно.

■ Назначать лечение необходимо в ранние сроки заболевания (опти-1ально в первые 10 дней).

■Лечение нужно проводить до полного купирования симптомов( не юнее 2-4 недель).

Этиотропная терапия оправдана на любой стадии заболевания, юобенно в тех случаях, когда она не назначалась ранее. При этом :ледует учитывать, что чем позже начато лечение, тем труднее до-¡иться выздоровления.

2. Перед началом курса антибактериальной терапии необходицо фсвести серологическое исследование сыворотки больного на спе-»ифические антиборрелиозные антитела. После окончания курса антибиотиков рекомендуется повторное серологическое обследование. ]инамичоское серологическое исследование, как в остром периоде, гак и в посллдукдам, является важным дополнительным методом, юзволяющим правильно оценивать состояние больного.

3. Рекомендуется наблюдать больного после перенесенной острей ;тадии в течении года в связи с риском развития в эти сроки юзднего периода болезни. Кратность клинико-серологического обс-1едования должна составлять не менее одного раза в в месяцев при этсутствии клинических симптомов. При сохранении или появлении :имптомов болезни, в каждом случае тактика ведения решается ин-1ивидуально. Наблюдение мсжет осуществляться как инфекционистом, гак и терапевтом.

.4. В случае развития у больного поражения суставов, нере юй :истемы или кожи, необходимо привлечение специалистов соотрвтс-гвующвго профиля для дальнейшего ведения и лечения. .1ри наличии как клинических, так и серологических признаков инфекции рекомендуется повторное лечение антибиотиками в течение 20-30 дней а зависимости от динамики клинической картины.

5. Ведение детей с болезнью Лайма осуществляется педиатором по тем же принципам, что и у взрослых.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Ревматические проявления болезни Лайма. Тезисы доклада 4 Всесоюзного сьезд ревматологов. Минск. 1991. С.64.( соавт. Ананьева

Jl.П., Скрилникова И.А.)

2. Методические указания по эпидемиологии, диагностике, клиник и профилактике болезни Лайма. Москва, 1992г. (соавт. Коренберг

3.И., Крюче1 !иков В.Н., Ананьева Л.П. и др.)

3. Изучение 60 пациентов с болезнью Лайма. Тер. архив, 1992.-

о

5.- С. 55-58. (соавт. Ананьева Л.П., Скрилникова И.А.)

4. этот великий имитатор - болезнь Лайма. Мед.газета. 12.8.1992.-, N 63(5288) (соавт. Ананьева Л.П.)

5. Лайм-артрит. Тер. архив,1993, N 12, с.82-87 (соавт. Ананьев Л.П., Скрилникова И.А., Насонова В.А.)

6. Стадийное течение Лайм боррелиоза у больных с мигрирующе эритемой в дебюте. В книге "Проблемы клеще&ых боррелиозов" по ред. проф. Э.И.Коренберга.- Москва,1993.- С.66- 73.

7. К вопросу о диагностике болезни Лайма. В книге "Современны проблемы ревматологии". Тезисы докл. 1 сьезда ревматологов Рос сии, Оренбург, 1993.- С.74-76. (соавт. Ананьева П.П., Скрипнико ва И.А., Ушакова М.А.)

в. Ревматические проявления болезни Лайма.. Там ж«.- С.81-83.(со

вт. Ананьева ГЦП., Скрипникога Vi. А., Уаакссаü. *.„ ) f. Клинико-серологические проявления Лайм-бсррйлиозной инфокци у жителей эндемичного региона. Там же.- С,408

10. Если Вас укусил клещ. Здоровье детей.'.приложение к газет* "Первое сентября".- H 16, авг.1934.- С.Е (сог.зт. Ананьееа Л.П.)

11. Болезнь Лайма у детей. Педиатрия, 1S25. -N 1.- С ( ссаот Ананьева Л.П., Скрилникова И.А., Ушакова М.А., Шайков A.B., Максимов А.А. )

12. Kfииико-инструментальная характеристика поражения опорно-двигательного аппарата у больных, перенесших Болезнь Лайиа Тер.архив, принято в печать, (соавт. Ушакова М.А., Амгчьев: Л.П., Мач Э.С. )

13. Особенности болезни Лайма У детей. Детская ревматологи! (приложение к журналу "Клиническая ревматология", принято в печать, иоавт. Л.П.Ананьева, А.В.Шайков)

14. Болезнь Лайма в детском возрасте. Клиническая ревматология принято в печать (соавт. Л.П.Ананьева, А.В.Шайков, Е.С.Федоров О.В.Пушкова, Э.С.Мач)

1Г Rheumatic manifestation of Lyme disease. Abstracts V International Symposium on Lyme Disease (Virginia, USA), 1992, Abstract 55D (co-autors Ananjeva L.P., Skripnikova I.A.) 16. k. st patients frocn central region of Russia with ECM as ini-

Ial mesnl fastat Ion of LB have benlng outcome? Proo. VI In-ern.Conf. on Lyme Borrellosls. Ed.: Cevenlnl R., Sambrl V.,M.la laca.- Bologna,Italy,1994.- 0012T. (co-autors Ananjeva L.P., krlpnlkova I.A., Steers A.C.)

7. Outcome of Lyme disease and risk factors. Proc. VI In-ern.Cönf.'on Lyme Borrellosla. Ed.: Ceveninl R., Sambrl V.,M.la laca.- Bologna,Italy,1994.- P020T.(co-autors Ananjeva L.P., krlpnlkova I.A.J

a. Radionuclide acijna (RS) In patients with Lyme disease (LO) nd arthralgia. Proc. VI Intern.Conf. on Lyme Borreliosia. Ed.: ovcnin1 R., Sambrl V.,M.la Placa.- Bologna,Italy,1994.- P019T. co-autors Ushakova U.A., Ananjeva L.P., Mach E.3.) 9. Unusual manifestations of Lyme borrellosls. Proo. VI In-ern.Conf.'on Lyme Borraliosla. Ed.: Cevenlnl R., Sambrl V.,M.la laca.- Bologna,Italy,1994.- P021T. (co-authors Ananjeva L.P,,, 11ov N.M.)

0. Evaluation of humoral* response In patlonta with lymo fcorro-losls (LB) by different serological methods. Proo. VI In-ern.Conf. on Lyme Borrellosls. Ed.: Ceveninl R., Sambrl V.,M.la laca.- Bologna,Italy,1994.- P085T. (co-authors Ananjeva L.P., krlpnlkova I.A., Steere A.C., Nassonova V.A.)

1. Clinical and serologic features of Lyme borrellosls 1n Rusia. J.Rheumatol. - 1995.- vol.22.- P.689-694. (co-authors Anan-eva L.P., Skripnikova I.A.t Steere A.C.)

2. The case of detection of antiphosphollpid antibodies in pa-lent with Lyme disease. Abstract XHIth European Cong, of Rheu-latol.- Amsterdam, Netherlands -1995 .- Suppl. N3, vol 24 -B83 co-authors Ananjeva L.P., Alekberova 2.S., Reshetniak T.M.)

!3. Increased HLA-DR4 1n Lyme arthritis. Abstract Xlllth Europe-¡n-Cong. of Rheumatol,- Amsterdam, Netherlands -199? .- Suprl. 13-, vol 24 -B82 (co-authors Ananjeva L.P., Guseva I.A., Ushakova I.A, Moshnlna M.A., Alekberova Z.S., Benavoldnskaya L.I.)

Участок множительной техники ОНЦ РАМН

[одп. к печати\2АО. 9? Заказ-|9^ Тираж -{00 экз.