Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-серологическая характеристика болезни Лайма у детей

На правах рукописи.

РГБ ОД

Фёдоров Евгений Станиславович ] 4 И/ Й ?;'<и

■ Клннико-серологическая характеристика болезни Лайма у детей.

14.00.39. -Ревматология. 14.00.09. - Педиатрия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени > кандидата медицинских наук.

Москава -

2002.

Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН (Директор- член-корр. PAN Е.Л.Насонов).

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук В.Г.Карскова.

Научный консультант:

доктор медицинск!гх наук, профессор Н.Н.Кузьмина.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук С.К.Соловьев,

доктор медицинских наук Г.А.Лыскина.

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет I Н.И.Пирогова.

' Защита состоится 2002 г в «3^2» час на заседании Диссертационш

Совета Д. 001.018.01. при Институте ревматологии РАМН (115522, г.Москва, Кашире! шоссе, дом 34А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института ревматологии РАМН.

J

Автореферат разослан » 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Кандидат медицинских наук И.С Дыдыкина

/

ч.; /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Актуальность изучения болезни Лайма (иксодового <лещевого боррелиоза, Лайм-боррелиоза) у детей обусловлена с одной стороны тем, что данная нозология является одной из самых распространенных природно-очаговых инфекций 1 России, которая является крупнейшим назоареалом данного заболевания (Коренберг Э.И., Совалевский В.Ю., 1991), а с другой стороны тем, что значительную часть - не менеее 10% аболевших составляют пациенты детского возраста (Дружинина Т А., 1999). Болезнь Лайма БЛ) широко встречается в различных регионах нашей страны, в том числе в Москве и Лоскосскон области (Арумова Е.А, Лексикова Л.В., 1995).

Возбудитель БЛ -спирохета Borrelia burgdorferi (Bb) характеризуется выраженным нутривидовым полиморфизмом - выделяют 12 генотипов данного микроорганизма, при том достоверно патогенны для человека три геновида - Bb sensu stricto, с инфицированием

0 горой связаны случаи заболевания с преимущественным поражением суставов, В. garinii, ля которой характерно вовлечение нервной системы и B.afzelii, которая характеризуется пособностью вызывать поздние кожные поражения. Распространенность различных с нов к лов на той или иной территории неодинакова, в связи с чем заболевание имеет ущественные географические различия, что так же обуславливает необходимость изучения Л в различных странах, где она встречается (Лесняк О.М., 1999). Можно считать становленным, что на территории Российской Федерации циркулируют все 3 патогенных :новида Bb, что обуславливает высокую степень полиморфизма клинических проявлений шной нозологии у пациентов в России. В то же время следует констатировать, что осмотри на то, что заболевание изучается в нашей стране с середины 80-х годов XX века, <азанная патология все еще недостаточно известна широкому кругу врачей в России, что Зуславливает позднюю диагностику, а также множественные диагностические ошибки, глн в отношении изучения течения БЛ у взрослого контнгента больных в нашей стране ожно отметить существенный прогресс, о.чем свидетельствует ряд крупных публикаций

1 П.Ананьева, 2000, В.Г.Барскова ,1995,г; О.М.Лесняк ,1997, 1999; Ю.В.Лобзнн, 2000), то в ношении изучения особенностей клиники и течения БЛ у детей, дело обстоит существенно 'же. В то же время эффективность лечения данной нозологии во многом определяется его 1нней диагностикой. В отношении изучения БЛ у детей в нашей стране существуют ^многочисленные работы, в которых акцентируется прежде всего неврологическая 'ставляющая клинической картины, при этом поражению опорно-двигательного аппарата ДА) практически не уделяется внимания (Иванова Г.П, 1998 г., Субботин А.В. с соавт. 98 г) Для ревматолога данное заболевание представляет существенный интерес как с

практической стороны, принимая во внимание вовлечение в патологический процесс многих органов и систем, при котором существенную часть клинической картины составляет поражение элементов ОДА (суставов, периартикулярных тканей, мышц). Для детского ревматолога БЛ важна также как дифференциально-диагностический вариант моноолигоартритов и артралгий, столь часто встречающихся в детском возрасте. Изучение БЛ в ревматолгии имеет также большое теоретическое значение как модель воспалительного поражения суставов с известным этиологическим агентом и точным сроком начала заболевания.

Цель работы: изучение БЛ у детей в России и установление возможных корреляций между её клиническими проявлениями и характером серологического ответа.

Задачи исследования:

1. Описать особенности клинической картины и течение БЛ у детей в отличие от взрослых больных.

2. Установить возможные варианты серологического ответа у детей с БЛ и их влияние на характер клинической картины.

3. Изучить исходы БЛ в детском возрасте в зависимости от сроков ее идентификации и назначения адекватной терапии.

4. Выявить частоту встречаемости аштггел к ВЬ среди детей с ревматической патологией.

Научная новизна: прослежено течение БЛ у детей в России, впервые дана клиническая характеристика поражения ОДА у детей при данной нозологии, показано значение ультразвукового (УЗ)-метода исследования для оценки состояния ОДА при БЛ, показана роль раннего лечения в профилактике хронических форм заболевания, прослежено влияние возрастного фактора на особенности клинической картины и течения. Принципиально новым является оценка специфического гуморального иммунного ответа у детей с помощью общепринятого в мире двухступенчатого метода, который включал непрямую реакцию иммунофлюоресценции (нРИФ) и иммуноблот. Выявлен спектр антител к ВЬ на различных стадиях БЛ у детей, выявляемых методом иммуноблот.

Практическая значимость: Показана роль и место синдромов поражения ОДА в формировании клинической картины БЛ у детей на различных стадиях. Выявлено преобладание в клинической картине у пациентов в позднем периоде синдромов поражения ОДА. Выделен вариант безэритематозного первично-хронического течения БЛ у детей, протекающего по типу моноолигоартритов с поражением коленных суставов. Выделены варианты течения стадии диссеминации в детском возрасте. Показана роль ранней антибиотнкотерапни в профилактике прогресснрованпя и хронизации заболевания у детей.

Впервые показана динамика клинических синдромов БЛ у детей в соотношении с показателями специфического гуморального ответа. Показано соотношение результатов исследования АТ к ВЬ при использовании двух методов их определения -нРИФ и иммуноблот. Выявлен спектр АТ к различным антигенам (АГ) ВЬ, выявляемый у детей с различными стадиями БЛ в иммуноблоте. Выявлена частота встречаемости АТ к ВЬ у детей с эазличной ревматологической патологией, проживающих в эндемичных по БЛ регионах.

Публикации и апробация работы: Результаты работы доложены на заседании <ардиоревматологической секции Московского общества детских врачей, зевматологнческой секции Московского общества терапевтов, 3-ем Съезде ревматологов России в г Туле, 1997г.; Научно-практической конференции института ревматологии в 199S Конгрессе «Детская кардиология 2000», VIII Российском национальном конгрессе (Человек и лекарство», 5-ой Европейской конференции по педиатрической ревматологии в г. "армиш-Партенкирхен, ФРГ, научно-практическом совещании врачей г. Калуги и Салужской обл., конференциях врачей г. Павловский Посад, Электрогорск, Королёв и loniHCK Московской обл., посвященных проблемам БЛ.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 6 в отечественной и 5 в арубежной печати.

Внедрение в практику. Полученные данные используются в работе детской клиники i кабинета по болезни Лайма Института ревматологии РАМН, а также при подготовке и (роведенни программы "Биология возбудителя и клиника болезни Лайма", выполняемой овместно с Биологическим факультетом МГУ в рамках проекта "Интеграция".

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах

(ашинописного текста и состоит из введения, и 7 глав, включающих обзор литературы, гатериалы и методы исследования, 4 глав с результатами собственных исследований, бсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель итературы включает отечественных и иностранных источника. Диссертация ллюстрирована 22 таблицами, 26 рисунками (в т.ч. 1 фотографией) и 4 выписками из сторий болезни.

Положения, выносимые на защиту:

1. БЛ может встречаться у детей любого возраста и также, как и у взрослых ольных, имеет тенденцию к стадийному течению.

2. В диагностике раннего периода БЛ решающую роль играют клинико-пидемиологические данные (факт присасывания клеща и наличие мигрирующей эритемы) в зязи с тем, что специфические серологические реакции (нРИФ и иммуноблот) у «чительной части данных пацие1ггов негативны.

3. Поражение ОДА у детей с БЛ могут встречаться на любой стадии заболевания составляя существенную часть клинической картины заболевания, а у пациентов с поздне! стадией заболевания формируют основу клинической картины, проявляясь либо упорным! артралгиями, либо рецидивирующим артритом коленных суставов. Особым вариантов первично—хронического течения БЛ, обычно, у детей старшего школьного возраст; является безэритематозный вариант течения с рецидивирующим моноартритом коленноп сустава. Существенную помощь в диагностике поражений ОДА у детей с артралгиям! оказывает УЗИ суставов, выявляющее, главным образом, поражение периартикулярны; тканей.

4. БЛ может быть полностью излечена на любой стадии, однако наилучшт результат дает лечение, проводимое на локальной стадии. Адекватная антибиотикотерапи; назначенная на 1"" неделе заболевания, способствует предотвращению хронизацн патологического процесса.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основу исследования составило наблюдение за 4 группами детей. Основную групп составили 70 пациентов с достоверным диагнозом БЛ, наблюдавшихся в Институт ревматологии РАМН с 1993г. по 1999г. Диагноз у этих пациетов соответстова рекомендациям Центра по контролю за болезнями - Center for Disease Control (CDC) CHL для эпидемиологических исследований (1993), апробированных Группой по изучению Б. Института ревматологии РАМН на взрослых пациентах. Оценку течения заболевания м проводили в соответствии с классификацией Е. Asbrink (1988 г.), согласно которой процессе развития заболевания выделяют 3 стадии- локальную, стадию диссеминации поздних проявлений, при этом первые 2 стадии с оставляют ранний, третья стадия - поздни период болезни. Согласно этой классификации у 65 пациентов были выявлены признак локальной стадии, у 27 - стадии диссеминации и у 15 детей - признаки поздней стади Возраст детей основной группы составил от 11 мес. до 14 лет, в среднем 7,8+/-0,43 ле Мальчиков и девочек в основной группе было равное количество - по 35 человек. Срои наблюдения за пациентами составили от 1 года до 5 лет. Регионы, где произош; присасывание клеща представлены в таблице №1.

Таблица №1.

Регионы, где произошло присасывание клеща у больных с достоверной БЛ.

Регион. п(%)

Москва и Московская обл. 27 (38,6%)

Северо-Западный регион (Ленинградская обл., Прибалтика). 20 (28,6%)

Центральная Россия (Тверская, Ярославская, Владимирская, Рязанская, Калужская, Смоленская, Нижегородская обл.) 14 (20%)

Юг и Юго-Запад России 7(10%)

Сибирь и Дальний Восток 2 (2,9%)

Группу пациентов с вероятной БЛ составили 13 детей в возрасте от 2 до 13 лет, среднем 7,4+/-0,9. Среди этих детей было 8(61,5%) девочек и 5(38,5%) мальчиков. В эту руппу вошли пациенты, у которых после укуса клеща развилась симптоматика, подобная ой, что была выявлена у пациентов основной группы, но которые не соответствовали олностью диагностическим признакам CDC (отсутствовала МЭ и не было серологического одтверждения в 2-ух ступечатом методе определения AT к ВЬ: при наличии диагностически иачпмых титров в нРИФ, результаты иммуноблота не удовлетворяли критериям озитивности CDC США).

Две другие группы были включены для оценки результатов серологических реакций пределения AT к ВЬ. 3-я группа или группа здоровых контролен включала 29 детей с кусом клеща, остававшихся после этого практически здоровыми. Возраст детей от 2 до 14 ет, средний 7,6+/-0,7. Среди этих детей было 10 (34,5%) девочек и 19 (65,5%) мальчиков.

4-ую группу составили 115 детей с различными ревматологическими заболеваниями, бследованными на антитела к ВЬ. У 115 из них прошведено определение AT к ВЬ методом РИФ и у 74 из них антитела определялись также методом иммуноблот. Нозологический тектр у детей, которым было проведено определение AT к ВЬ методом нРИФ был педующнм: ювенильный хронический артрит (ЮХА), полиартрит - 15 пациентов; ЮХА, пигоартрит -25 пациентов; ювенильный ревматоидный артрит (ГОРА), системная форма -3; ЮРА, суставная форма - 13, группа серонегативных спондилоартритов - 5; реактивный зтрит - 4, артралгии - 5; ревматизм - 6; системная красная волчанка - 3; склеродермия и 1болевания склеродермической группы - 23; болезнь Шегрена - 2; смешанное заболевание зединительной ткани - 1.

Нозологический спектр у детей, которым было проведено определение AT к ВЬ етодом иммуноблот: ЮХА, полиартрит - 10 пациенто; ЮХА, олигоартрит -23 пациентов; )РА, системная форма - 6; ЮРА, суставная форма - 9; группа серонегативных

спондилоартритов - 5; артралгии - 6; ревматизм - 2, системная красная волчанка - 3; склеродермия и заболевания склеродермической группы - 7; болезнь Шегрена - 2; дерматомиозит - 1.

4-я группы была сопоставима по возрастному и половому составу с первыми двумя группами.

Для выявления особенностей симптоматики БЛ в детском возрасте проведено сравнение с группой взрослых больных БЛ - 144 человека, разделенных на 3 подгруппы: 1640 лет -21 человек, 41-60 лет -26, старше 60 лет 53 пациента. Подходы к постановке диагноза у детей и взрослых были одинаковыми.

Комплексное клиническое и лабораторно-инстументалыюе обследование пациетов проводилось с момента обращения в Институт ревматологии и включало наблюдение за больными в динамике в ранней и поздней стадии и в период реконвалесценции. Всем больным, включенным в исследование, проводилось общепринятое в педпатр1гческой практике клиническое обследование. Пациентам выполнялись общеклинические, биохимические и иммунологические анализы крови, общеклинические анализы мочи. Выполнялась ЭКГ, по показаниям ЭХО-кардиография на аппарате Aloka-680. Больным с поражением опорно-двигательного аппарата выполнялось рентгенологическое, а также УЗИ пораженных суставов на аппаратах Aloka-680 и Hitachi (к.м.н. Г.Р. Мовсисян и Пушкова О.В.) с датчиком 7,5 МгГц. УЗИ проведено 13 детям с БЛ. Возраст детей от 7 до 14 лет. Среди детей было 9 девочек и 4 мальчика. 8 детям исследование проводилось в динамике: до или в начале лечения и по завершении его.

Гематологические исследования проводились в лаборатории клинической биохимии Института ревматологии РАМН (заведующая - к.б.н. Л.Н. Кашникова). Количественно определялись гемоглобин, эритроциты, лейкоциты и лейкоцитарная формула, тромбоциты, СОЭ, время кровотечения, свертываемость крови, протромбиновый индекс.

Иммунологические исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии (заведующий - профессор, д м.н А. И. Сперанский) - 26 детей. Производилось определение С-реактивного белка методом лазерной нефелометрии, криопрецилитинов -методом крипреципитации в стеклянных капиллярах при температуре 4"° в течение 4 часов, комплемента методом 50% гемолиза, ревматоидного фактора (РФ) - в реакции латекс-агглютинации, антинуклеарного фактора (АНФ)- методом непрямой иммунофлюоресценцни на криостатных срезах печени крыс, антител к нативнон ДНК иммуноферментным методом, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - методом преципитации 3,5% полиэтиленгликолем, иммуноглобулинов классов G, А и М - методом радиальной

1мму но диффузии в агаре. Пациенты с хронической БЛ для исключения др. этиологии тболевания исследовались на наличие стрептококковой инфекции путем определения AT к ггрептолизину-0 методом дисков, AT к иерсиниям сероваров 03, 09 и возбудителю 1севдотуберкулеза - методом непрямой иммунофлюоресценции с соответствующими АГ. На 1редмет хламидийной инфекции указанная группа пациентов обследовалась путем определения хламидий в соскобе с уретры методом прямой реакции иммунофлюоресценции.

Специфические антитела к ВЬ определялись модифицированным методом непрямой шмунофлюоресценции (реакция Кунса) и методом иммуноблот.

Непрямая реакция иммунофлюоресценции (нРИФ) выполнялась по общепринятой методике Кунса в модификации В Н.Крючечникоча и С В.Щербакова, общепринятой в 'оссии для серодиагностики БЛ данным методом, с использованием в качестве антигена АГ) убитых клеток ВЬ российского штамма 1р21. В качестве пограничного титра (cut оЯ) в ¡ашей лаборатории рассматривалось разведение 1/40, все разведения выше этого титра - 1/80 i более рассматриваются как положительный результат реакции, ниже 1/40 -прицательный.

Методом иммуноблот (Вестерн-блот) определялись антитела к ВЬ класса IgM и IgG. 1пя постановки реакции использовались промышленно выпускаемые диагностические 1аборы фирмы "MarDX" США, где в качестве АГ использовался классический американский итамм В31, относящийся к геновиду Bb sensu sticto. Оценка результатов производилась в оответсгвии с критериями CDC США и разработанными в 2000 г. российскими критериями юзитивности для IgG антител (В.Г.Барскова, Л.П.Ананьева, 2001 г.) а также сопоставление щенок по этим двум критериям. Согласно критериям CDC, позитивным для исследования на gM антитела являлись сыворотки, дававшие на стрипе 2 из следующих 3 диагностистически начимых полос, соответствующих антителам к антигенам с массой 23,39 и 41 кДА. Для юследопания на Ig G антитела позитивными рассматривались сыворотки, дававшие 5 из ледующих 10 полос: 18, 23, 28, 30, 39, 41, 45, 58, 66 и 93 кДа. Согласно российским ритериям за позитивный результат рассматривается наличие 3 из следующих 11 полос: 18, 3, 28, 30, 37, 39, 41,45, 58, 66 и 93 кДа.

Статистическая обработка проводилась с использованием общепринятых араметрических методов, включавших критерий и t-критерий Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

С нашей точки зрения целесообразно рассматривать отдельно вопрос об нкубационном периоде при типичном - эритематозном течении заболевания и атипичном -езэритематозном. Инкубационный период для больных с эритематозной формой заболева-ня продолжался от 12 час до 60 суг, при этом подавляющее большинство значений

расположилось в интервале от 3 до 15 сут. Вопрос об инкубационном периоде для безэритематозной стадии сложнее. В наших наблюдениях он составлял от 2,5 до 9 месяцев, в среднем 4,8+2,09 месяцев.

Соответственно классификации Е. АзЬппк, 1-ую (локальную) стадию имело 65 (92,9%) пациентов основной группы. Учитывая, что свежие случаи БЛ возникают в теплое время года, что связано с активностью переносчиков - иксодовых клещей, распределение эритематозных случаев (включая также 2 пациентов, дебютировавших со 2-ой стадии с наличием вторичных МЭ), заболевания по месяцам года было следующим: апрель 8(12%), май 26(39%), июнь 15(22%), июль 9(13%), август 3(5%), сентябрь 4(6%), октябрь 2(3%) .

Симптоматика локальной стадии у наших пациентов представлена в табл №2.

Таблица №2.

Симптоматика локальной стадии.

Симптоматика п %*

Мигрирующая эр1ггема 65 100(93,9)

Гриппоподобный синдром 38 58,5(54,3)

Регионарная лимфаденопатия 23 35,4(32,9)

*Проценты даны от футы детей, имевших локальную стадию (п=65), в скобках -от всей группы с достоверной БЛ (п= 70).

Основным симптомом этой стадии,,, также как и у взрослых была мигрирующая эритема (МЭ) - «золотой стандарт» диагностики БЛ. Типичная МЭ в наших наблюдениях представляла собой гомогенно окрашенное пятно от розового до ярко красного цвета, сохранявшего однородную окраску в течение всего времени - 41 наблюдение (63,1 % от числа больных с МЭ) и только у 24 (36,9%) в процессе своего развития она приобретала вид кольца с просветлением в центре. В большинстве случаев - 75,4% МЭ не сопровождалась какими-либо субъективными ощущениями. Как показало наблюдение и статистические расчеты, вид МЭ влияет на течение заболевания - больные с гомогенной МЭ реже, чем больные с кольцевидной, развивают хроническую стадию (р<0,05). Размеры МЭ были следующими: 5-10 см в диаметре у 36 детей (56,25% от всех эритем), 11-25 см у 20 (31,25%), больше 25 см - у 10 (15,63%). Особенностью локализации МЭ (совпадающей с локализацией присасывания клеща) у детей было преобладание числа эритем в области головы и шеи, что особенно характерно для детей дошкольного возраста - 88,5% этой возрастной подгруппы. Частота различной локализации МЭ у детей отражена таблице №3.

Таблица№3.

Локализация МЭ у детей.

Область головы и шеи 47(67,1%)

Туловище 14(20%)

Нижние конечности 5(7,1%)

Верхние конечности 4(5,7%)

Проценты даны от числа больных основной группы »=70.

Сроки исчезновения эритемы после начала лечения сильно различались у разных больных и составили от 1 до 75 дней. У 7 детей МЭ исчезла без лечения. Сроки сохранения МЭ у этих детей составили от 5 до 35 дней, в среднем 12,7+/-4,1 дня.

Другим важным проявлением локальной стадии БЛ у детей является 1-рнппоподобный синдром (ГПС), который встретился у 39 детей с локальной стадией, что составило 60% от всех больных, развивших данную стадию. ГПС характерен как для локальной стадии, так и для стадии диссемннации, которые составляют ранний период заболевания и ГПС, таким образом, является как бы объединяющим моментом этих двух стадий. С учетом пациентов, имевших ГПС на стадии диссемннации, общее количество больных с данным проявлением в основной группе составило 46 или 65,7%. Симптоматика ГПС на 1-ой и 2-ой стадии не отличалась и была следующей: у 39 пациентов (55,7% от основной группы) отмечалось повышение температуры, в т.ч. в пределах 37,1-38,0 - у 22 (47,8%), в пределах 3,8,1-40 у 16 (22,9%), свыше 40 - 1 (2,2%), слабость разбитость, плохое самочувствие наблюдалось у 14 (20%), головная боль у 9 (12,9%), тошнота у 6 (8,6%), рвота у 2 (2,9%), эпизоды потери сознания у 3 (4,3%), боль и скованность в шейном отделе позвоночника у 5 (7,1%), миалгии у 5, боли в животе, сонливость, боль в горле имели по 2 пациента. Такие проявления ГПС как анорексня, раздражительность, возбуждение, тахикардия выявлялись у единичных больных.

Симптоматика ГПС появляется либо одновременно с МЭ - 46,2% наблюдений, либо несколько позже, через 1-2 дня после появления МЭ - 30,8%.

ГПС являлось наиболее характерным проявлением именно детского и в меньшей ;тепени молодого возраста (16-40 лет) возраста: у взрослых пациентов старше 40 лет появления данного синдрома встретились менее, чем в половине наблюдавшихся случаев.

Третьим важным синдромом локальной стадии БЛ, наблюдавшимся у детей, была )егионарная к расположению МЭ лимфаденопатия, выявленная у 23(32,9%) пациентов основной группы. Лимфоузлы могли увеличиться до 3 см и всегда были безболезненны. Толная нормализация размеров лимфоузлов может происходить медленнее, чем ючезновение МЭ и ГПС и бывает отсрочена до 2-3 месяцев, что не указывает на неполное ■злечение болезни.

На локальной стадии заболевание завершилось у 34(48,6%) пациентов, у 25 (38,5%) перешло в диссеминацию и у 12 (18,5%) в хроническую стадию.

Следующей стадией является стадия диссеминации, симптоматика которой отмечена у 27(38,6%) пациентов. Эту стадию характеризовал выраженный полиморфизм симптоматики, которая представлена в таблице №4.

Таблица №4.

Симптоматика стадии диссеминации.

Проявления Кол-во %

Вторичные МЭ 14 20(51,9)

Доброкачественная лимфоцитома кожи 1 1,4(3,7)

Гриппоподобный синдром 17 24,3(62,9)

Неврит лицевого нерва 7 10(25,9)

Неврит тройничного нерва 1 1.4(3,7)

Менингизм, асептический менингит 4 5,7(14,8)

Судорожный синдром 3 4,3(11,1)

Артралпш 8 11,4(29,6)

Артрит 2 2,9(7,4)

Лайм-кардит 2 2,9(7,4)

Кардиалгии 2 2,9(7,4)

Офтальмологические проявления 8 11,4(29,6)

Проценты даны от общего количества больных с БЛ (п=70) , в скобках указаны щюценты от числа больных, имевших стадию диссеминации (п "-27).

У 25 (92,6% от числа пациентов, имевших симптоматику 2-ой стадии) детей стадия диссеминации развилась вслед за локальной стадией. Сроки, отделявшие дебют заболевания от появления признаков диссеминации, были различными и составляли от 1 дня до 3 месяцев, в среднем 15,8+/-5,8 дней. У 18 детей проявления стадии диссеминации отмечены на фоне сохраняющейся МЭ. У 2 (2,9%) детей заболевание дебютировало с проявлений диссеминации.

Самым частым специфическим проявлением стадии диссеминации оказались вторичные МЭ - 14 детей или 51,9% от числа больных со 2-ой стадией. Наши данные совпали с результатами авторов из США (Gerber М.А., Shapiro E D., 1996, Shapiro E D., Seltzer E.G.,1997), которые также выявляли вторичные МЭ в качестве наиболее частого проявления стадии диссеминации. Количество вторичных элементов было 1-4, чаще всго они располагались на туловище, лице и шее. Доброкачественная лимфоцитома кожи встретилась у 1(1,4%) больной и по локализации совпала с укусом клеща - в области мочки уха.

Другим часто встречавшимся проявлением БЛ на стадии диссеминации был ГПС, который отмечен нами у 17 детей, что составило 65,3% от тех, кто развил 2-ую стадию. Характеристики ГПС на стадии диссеминации совпадали с теми, что выявлены у больных с

локальной стадией. У 10 (37% от числа развивших 2-ую стадию) детей этот синдром имел место на локальной стадии и сохранялся на стадии дпссеминации.

Характерным проявлением стадии дпссеминации у детей было поражение нервной системы. Детей с неврологическими проявлениями в нашей группе было 13 человек, что составило 18,6% от всей обследованной группы и 48,1% от числа больных с диссеминацией. Практически во всех наблюдениях при развитии на стадии дпссеминации неврологических проявлений, именно они доминировали в клинической картине. Спектр неврологических синдромов представлен в таблице №5.

Таблица №5.

Неврологические синдромы у детей с БЛ на стадии дпссеминации.

Синдром п %

Парез лицевого нерва 7 10(25,9)

Парез др. черепно-мозговых нервов (ЧМН) 1 1,4(3,7)

Менингеальный синдром 4 5,7(14,8)

Судороги 3 4,3(11,1)

Энцефалитические реакции 2 2,9(7,4)

Проценты даны от общего количества детей с достоверной БЛ (п=70), в скобах -от числа детей, развивших стадию дпссеминации (п=27).

У всех детей с невритом лицевого нерва укус клеща отмечался в область головы и шеи, причем на той же стороне, на которой потом имел место неврит. Поражение др. ЧМН (тройничного) наблюдалось нами всего лишь у 1 пациента и сочеталось с невритом лицевого нерва. У 5 детей симптоматика пареза подверглась полному излечению без остаточных явлений, в т.ч в 1 случае наблюдалось самоизлечение в короткий срок, у 2 остались минимальные остаточные изменения. Таким образом, наши данные согласовываются с данными мировой литературы, указывающим на благоприятный прогноз пареза лицевого нерва при БЛ и даже возможности его самоизлечения.

Другим типичным неврологическим синдромом при БЛ на стадии дпссеминации были явления менингизма или асептического менингита. Особенностью этих случаев была слабая выраженность таких объективных симптомов, как симптомы Кернига, Брудзинского и преобладание явлений сильнейшей головной боли, рвоты и т.д . У всех пациентов отмечался подъем температуры до 40 - 41 00 и другие проявления ГПС. В наших наблюдениях подобная симптоматика встретилась у 4(5,7%) детей. Проявления менингизма сформировались у пациентов довольно быстро - от дебюта заболевания их появление этделяло 1-2 дня.

У 3 (4,3% от группы детей с достоверной БЛ) пациентов на стадии дпссеминации лмел место судорожный синдром. У всех этих пациентов укус клеща отмечался в область

головы. Судороги носили клонико-тоническнй характер, в каждом случае судорожный эпизод был единственным.

Следует подчеркнуть, что у 12 из 13 пациетов с неврологической симптоматикой имело место присасывание клеща в области головы и шеи, что лишний раз указывает на тенденцию к локальной приуроченности симптоматики при БЛ к месту укуса и говорит е пользу гипотезы о необходимости попадания возбудителя в поражаемые ткани и органы и непосредственном повреждающем действии ВЬ.

Поражение суставов на 2-ой стадии имело место у 9 детей, что составило 12,9% от всей группы и 33,3% от числа больных, развивших диссеминацию. Указанное поражение ) всех пациентов проявилось артралгиями, а у 2 детей также и сочетавшимися с ними истииыми артритами: у 1 олиго- и у 1 симметричным полиартритом. "Классический" Лайм-кардит с АВ-блокадой нам встретился у 2 пациенток, что составило 2,9% от всей группы и 7,4% от числа больных, развивших стадию диссеминации. В обоих случаях какая-либс субъективная симптоматика со стороны сердца отсутствовала: диагноз Лайм-кардита бы* поставлен только благодаря ЭКГ и ЭХО-КГ-исследованию. В исходе у пациенток отмечен: блокада правой ножки пучка Гиса. С целью уточнения частоты встречаемости поражение сердца при БЛ нами проанализированы ЭКГ 31 больного, не имевших кардиологическо! симптоматики и 15 детей, имевших укус клеща и не заболевших БЛ в сроки от 3 до 40 днег после укуса. В группе пациентов с достоверной БЛ у подавляющего большинства - 21 пациента (67,7% обследованных) имела место нормальная ЭКГ. У 5 пациентов в раннек периоде БЛ нам встретились (в сочетании с другими проявлениями БЛ) следующш изменения ЭКГ, купировавшиеся в процессе антибиотикотерапии: нарушения процесс! реполяризации миокарда - 3, миграция водителя ритма по предсердиям и блокада право! ножки пучка Гиса - 2, резко вертикальное положение электрической оси сердца в сочетанш с признаками перегрузки правого предсердия - 1. На аналогичные находки у своих пациенто) указывают и др. авторы (Субботин A.B. с соавт.1998, Иванова Г.П..1999 г.) Ни у одной ребенка из контрольной группы не было сходных ЭКГ-изменений.

Офтальмологические проявления в раннем периоде Б Л отмечены у 9 (12,9% больных; (чаще на 2-ой стадии - 8 детей) и были представлены конъюнктивитом у 8(11,4% человек, дакриоциститом в сочетании с конъюнктивитом у 1 и склеритом у 1 ребенка. ) большинства детей с поражением глаз - у 7 укус клеща отмечался в область головь Поражение глаз на поздней стадии в нашем исследовании не отмечалось.

Вышеописанные синдромы могли встречаться у детей как изолированно, так и различном сочетании друг с другом. В зависимости от наличия одного, двух, трех и боле специфических для стадии диссеминации синдромов, мы выделили moho-, би-

полисиндромный варианты диссемннации у детей. Моносиндромный вариант диссемннации имел место у 13, бисиндромный у 8 и полисиндромный у 6 детей.

При моносиндромном варианте в 5 наблюдениях клиника была представлена вторичными МЭ, в 5 - неврологической и в 2-ух - суставной симптоматикой. В половине случаев бисиндромного варианта одним из синдромов были вторичные МЭ. В 5 из 6 случаев полисиндромного варианта одним из присутстующих проявлений были вторичные МЭ. Средний возраст детей с полисиндромным вариантом 10,9+/-0,9 лет был достоверно выше возраста детей с моносиндромным вариантом 7,6+/-0,8 лет, р<0,05 и бисиндромным -7,1+/-1,3 лет, р<0,01. В подгруппах моно- и бисиндромных вариантов преобладали девочки: 77% и 75% от числа указанных подгрупп соответственно. В подгруппе полисиндромного варианта преобладали мальчики - 67%.

Продолжительность второй стадии заболевания составила от 4 дней до 5,5 мес. На 2-эй стадии заболевание завершилось у 19 (27,1% от всей группы и 70,4% от числа больных, эазвивших стадию диссемннации) больных, у 8 (11,4% от всей группы и 29,6% от числа имевших стадию диссемннации) детей перешло в хроническую (позднюю) стадию.

Для анализа влияния ранней антибиотикотерапии на течение БЛ и ее хронизацию мы зыделили из числа больных в раннем периоде заболевания, группу пациентов, получивших печение в 1-ую неделю развития симптомов; группу детей, которым терапия была назначена 1а 2-ой неделе заболевания; группу получавших лечение в сроки от 2-ух до 4 недель и группу больных, не получавших раннее лечение. Результаты оказались следующими: из 31 Зольного, которым лечение назначено в 1-ую неделю развития симптоматики, заболевание свершилось в раннем периоде у 26 детей, что составило 83,9% от этой группы больных. У 5 '16,1%) сформировалась хроническая стадия заболевания. Из 12 больных, у которых лечение начато на 2-ой неделе развития симптоматики, хронизация отмечена у 2(16,7%). Из 8 зольных, получивших курс антибиотикотерапии со 2-ой по 4 неделю от момента появления :имптоматики, хроническая стадия развилась у 2(25% пациентов данной группы). Из 12 пациентов, не получавших раннего лечения (т.е. лечение назначено спустя 1 мес. и более от появления симптомов раннего периода или не проводилось в раннем периоде вообще), фоническая стадия развилась у 6 (50%). Пр1г расчете критерия XI2 достоверная

>азница (р<0,05) отмечена только между 1-ой и 4-ой группами.

В качестве хронического течения заболевания мы рассматривали те случаи, когда ¡охранение симптоматики БЛ отмечалось в течение 6 и более месяцев. Позднюю стадию >азвили 15 пациентов, включенных в наше исследование - 21,4%. Возраст детей составил гг 3 до 14 лет в среднем 10,4+/-0,9. Средней возраст детей с поздней стадией выше, чем

детей с локальной и диссеминированной стадией, разница статистически достоверна р<0,01 -локальная стадия, р<0,05 - стадия днссеминации.

Общая характеристика поздней стадии представлена в таблице №6.

Таблица .№6.

Общая характеристика поздней стадии.

Прооявлелия Кол-во %

Суставной синдром 15 21,4 (100)

В том числе

-артралгии 12 17,1(80)

-артрит 6 8,5(40)

Энцефалопатия 11 15,7(73,3)

Нефрит 1 1,4(6,6)

Кардиалгии 1 1,4(6,6)

% даны от общего количества детей с достоверной БЛ, в скобках, от числа детей, развивших позднюю стадию.

7 детей (46,7% от числа больных с хронической стадией) развили позднюю стадию после 1-ой и 2-ой, т.е продемонстрировали течение заболевания с прохождением всех стадий. 4 (26,7%) ребенка развили позднюю стадию, минуя стадию днссеминации. В большинстве случаев (6 из 7) между ранней стадией (локальной или диссеминированной) отмечался светлый промежуток, продолжавшийся от 1 до 4 мес. У 3 (20%) детей заболевание дебютировало с симптомов поздней стадии, минуя ранний период.

Основным проявлением БЛ в поздней стадии, присутствовавшим у всех наблюдаемых нами детей, был суставной синдром, представленный длительными сильными артралгиями или моноолигоартритом.

Кроме суставного синдрома, к проявлениям поздней стадии относился неярко выраженный неврологический симптомокомплекс, получивший в литературе название "Лайм-энцефалопатия", которое встретилось нам у 11 (73,3% от числа больных с поздней стадией). Этот синдром вызывает значительные споры у исследователей. Многие специалисты относят его к так называемым постлаймским синдромам, полагая что его развитие не связано с персистированием ВЬ и не поддается лечению антибиотиками, и что особенно важно, данные серологических тестов у больных с этими проявлением обычно негативны. Нет ясности и относительно встречаемости этого проявления в России. Г.П.Иванова (2000 г.) наблюдала детей с подобной симптоматикой. Этот синдром включает снижение памяти, нарушение концентрации внимания, снижением успеваемости в школе, частыми (не реже 4 раз в месяц) головными болями, эмоциональной лабильностью, снижением толерантности к психическим нагрузкам. Мы наблюдали этот синдром у 11 детей из числа больных с достоверной БЛ, развивших позднюю стадию заболевания. По нашему мнению, энцефалопатия является одним из достаточно типичных проявлений хронической

стадии БЛ у детей в России и не должна рассматриваться как проявления постлаймского синдрома. В пользу этой точки зрения говорит факт, что указанный синдром никогда не проявлялся изолировано, но всегда закономерно сочетался с типичным для поздней стадии поражением ОДА, развивался в большинстве случаев у неадекватно леченных в раннем периоде пациентов, практически во всех случаях сопровождался выявлением антител к ВЬ и хорошо поддавался терапии антибиотиками.

Таких неврологических синдромов поздней стадии как полирадикулонейропатий, лейкоэнцефалита и лейкомиелита мы не наблюдали.

У 1 ребенка - девочки 6 лет - в хронической стадии заболевания наряду с поражением суставов в виде артралгин было выявлено очень редкое проявление БЛ - нефрит, полностью излеченный после проведения соответствующей антибиотикотерапии.

БЛ в поздней стадии поддается излечению, хотя менее успешно, чем в раннем периоде. Под влиянием проводимой терапии у 10 человек (66,7% от числа больных с данной стадией) наступило полное выздоровление с исчезновением всех клинических и лабораторных проявлений болезни. У 4(26,7%) больных под влиянием терапии отмечена четкая положительная динамика в виде значительного ослабления артралгий, резкого урежения рецидивов артрита, улучшения психологичекого статуса, однако незначительные артралгии и неврологические жалобы все же сохраняются. У 1(6,4%) пациента, не получавшего никакой антибиотикотерапии, симптоматика персистировала.

Таким образом, исходы у детей с БЛ даже на стадии персистенции являются, как правило, благоприятными. Успешное лечение данных больных является еще одним доказательством того, что в генезе проявлений поздней стадии заболевания ведущую роль играет персистенция живых микроорганизмов ВЬ.

При оценке общего анализа крови у детей с достоверной БЛ специфичных отклонений выявить не удалось. Умеренный лейкоцитоз однократно вьивлен у 13,8% от числа обследованных и у такого же количества -лейкопения. В лейкоцитарной формуле чаще всего - у 41,3% обследованных отмечалась эозинофилия, в т.ч. в динамике. У 37,9% детей выявлялся лимфоцитоз, у 20,7% - моноцитоз. Следует отметить, что повышение СОЭ оказалось нехарактерно для детей с БЛ. В среднем СОЭ составило 8,3+/-0,9 мм/час, о=7,2.

При изучении результатов иммунологического анализа крови наиболее частым отклонением оказалось повышение уровня у 18 (69,2% от числа обследованных). У 7(26,9%) детей выявлялся ревматоидный фактор в средних титрах: 1/20-1/80. У 5(19,3%) выявлялся АНФ в невысоких титрах (1/10-1/64) гомогенного и крапчатого свечения, повышение уровня антител к ДНК выявлено у 2 (7,7%) детей. У 8(30,8%) пациентов отмечено повышение ЦИК. Повышение уровня СРБ отмечено только у 3(11,5%) детей с БЛ.

Для ревматолога особый интерес представляет поражение элементов ОДА в рамках БЛ. Суставная симптоматика у детей встречалась как в раннем, так и в позднем периоде заболевания. У 27 детей, что составило 38,6% от всей основной группы мы констатировали вовлечение элементов ОДА. Соотношение детей с поражением и без поражения ОДА отражено на диаграмме № 1.

Мальчиков и девочек в группе больных с поражением ОДА было примерно равное количество. Возрастной диапазон был широк: от 3 до 14 лет, в среднем 9,6+7-0,7 лет.

Проявлений со сторны ОДА был следующим: артралгии - у 22 больных, артриты у 9, миалгии - у 9 больных.

Синдром миалгий развивается в раннем периоде БЛ. У 9 (12,9% от общего количества пациентов с БЛ) детей выявлялись миалгии, но только у 2 (2,9%) они были единственным проявлением поражения ОДА, а у остальных 7 сочетались с поражением суставов. Среди больных с миалгиями у 5 этот синдром отмечался в рамках ГПС: у 3 на 1-ой и у 2 на 2-ой стадии. Миалгии носили умереный характер, не вызывали существенных функциональных нарушений и не доминировали в клинической картине. В исходе 2-ой стадии у 2-ух пациентов мы выявили неопределенные ноющие мышечные боли, названные нами "поздними" миалгиями.

На 1-ой стадии заболевания поражение суставов рассматривалось как одно из проявлений ГПС. Оно отмечалось у 6 детей (9,2% от числа больных, имевших эту стадию). Сроки появления артралгий составили от 2 до 20 дней от начала заболевания, в среднем 10,8+/-3,6 дня, ст=8,1. Интенсивность болей в суставах была умеренной. У 4 больных поражение носило симметричный и у 2-ух унилатеральный (т.е все пораженные суставы располагались на одной стороне тела) характер. У 5 поражение было моноолнгоартикулярным, у 1 ребенка - полиартикулярным. Чаще всего боли выявлялись в коленных и лучезапястных суставах. Продолжительность артралгий не превышала ни у одного ребенка 2 недель. Таким образом, суставной синдром у детей с локальной стадией можно охарактеризовать как острые, нетяжелые артралгии, возникающие в рамках ГПС и не определяющие исход заболевания.

На 2-ой стадии поражение суставов отмечалось у 9 детей (34,6%-здесь и далее проценты даны от числа больных, развивших эту стадию). Возраст детей от 10 до 14 лет в среднем 11,3+/-0,5,о=1,5. Возраст детей имевших поражение суставов на стадии диссеминации был достоверно выше, чем средний возраст детей, развивших эту стадию-8,2+/-0,7, разница достоверна р<0,001. У 8 пациентов заболевание было представлено артралгиями и у 2-ух детей, мальчиков 10 и 14 лет истиными артритами, причем у одного из них в сочетании с артралгиями. На стадии диссеминации, в отличие от локальной стадии,

артралгии были значительно более сильными, делая невозможным передвижение ребенка в течение некоторого времени. Боли в суставах сохранялись также более длительно. Среди больных с артралгиями у 5 (19,2%) поражение носило олигоартикулярный характер и у 3 (11,5% ) полиартикулярный. У всех больных с артралгиями поражение суставов было симметричным. Чаще всего боли локализовались в коленных и лучезапястных суставах. Продолжительность сохранения синдрома артралгии составила от 1 до 2 месяцев.

У 2 (7,7%) больных на стадии дпссеминации отмечались истиные артриты - у одного больного симметричный олигоартриг с поражением коленных суставов, и у другого -симметричный полиартрит с поражением локтевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных и голеностопных суставов.

Лишь у 1 больного на этой стадии поражение суставов было единственным клиническим проявлением, у остальных 8 оно сочеталось с другими проявлениями БЛ. Чаще всего сопутствующей патологией являлись вторичные МЭ и ГПС - по 5 наблюдениий.

Из 9 больных с поражением суставов на стадии диссеминации заболевание завершилось на этой стадии у 4 (44,4%), а у 5 (55,6%) перешло в хроническую стадию, в то же время в подгруппе больных с диссеминацией в целом заболевание завершилось на 2-стадии у 77,8%.

На 3-ей или поздней (хронической) стадии БЛ поражение суставов отмечалось у всех 15 больных развивших эту стадию, т.е. можно назвать суставной синдром маркером позднего периода БЛ у детей. Среди этих детей было 10 девочек и 5 мальчиков.

У 8 детей (11,4% от общего числа больных и 53,3% от числа больных с поздней стадией) эта стадия была представлена исключительно артралгиями, у 4 (5,7% и 26,7% соответственно) сочетанием выраженных артралгии с эпизодическими артритами и у 3 (2,1% и 20% соответственно) - истиными хроническими рецидивирующими артритами. У больных с артралгическим синдромом в 8 наблюдениях поражение носило олигоартикулярный характер и в 7 - полиартикулярный. Чаще всего артралгии отмечались в голеностопных суставах (66,6%), коленных (60%), плечевых суставах (40%) и суставах свода стопы (33,3%), тазобедренных суставах (20%). Боли в лучезапястных, локтевых, височно-нижнечелюстных суставах и грудино-реберных сочленениях отмечены в единичных наблюдениях. Таким образом, отчетливо вырисовывается тенденция к преобладанию болей в крупных и средних суставах, хотя могли встречаться боли в мелких суставах как кистей, так и стоп. Наибольшие функциональные проблемы для больных с поздней стадией БЛ составляло поражение суставов нижних конечностей, что часто затрудняло, а иногда на короткий срок делало невозможным самостоятельное передвижение.

У 4 детей выраженные артралгии сочетались с эпизодическими артритами. У всех больных истиные артриты носили моно- или олигоартикулярный характер. Проявления артритов (дефигурация суставов, припухлость, боли при движении и пальпации, локальная гипертермия) у этих пациентов были слабо или умеренно выражены, и только у одной девочки артрит коленного сустава носил выраженный характер с формированием кисты Бейкера. Появлению артрита у них обычно предшествовали боли как в тех же, так и других суставах, где артрит не развивался. Среди пораженных суставов преобладал коленный- 3 наблюдения, реже отмечались поражения - лучезапястных- 2 наблюдения и -голеностопного -1 наблюдение. Следует подчеркнуть, что тяжесть поражения у этих детей определяли артралгии. На наш взгляд дебют артритов у больных БЛ с артралгий, а также то, что число суставов, в которых отмечаются боли обычно больше, чем число суставов с объективно выявляющимися изменениями иллюстрирует мысль, что артриты и артралгии при БЛ являются стадиями единого процесса с различной степенью выраженности.

Особую группу составили пациенты с безэритематозным, первично-хроническим течением БЛ. Как свидетельствуют данные литературы (Petersen L.R., 1989, Huppertz H.I., 1995 г.; Барскова В.Г., 1995 г.), именно эти пациенты имеют наиболее тяжелое течение заболевания. Таких больных было 3. Среди них - 2 мальчика и 1 девочка. Возраст этих пациентов был значительно старше, чем во всей основной группе-от 12 до 14 лет. Можно предполагать преимущественную тенденцию развития безэритематозного течения с поражением ОДА у детей старшего школьного возраста. У всех этих больных отмечался моноартрит с поражением коленного сустава. Сроки от момента укуса клеща до появления первых симптомов БЛ составили при безэритематозной форме составили от 2,5 до 9 месяцев, в среднем 4,8+2,09 месяцев.

Течение заболевания у детей с безэритематозным течением имело ряд общих черт: -наличие эпиданамнеза, хронологическая связь дебюта заболевания с присасыванием клеща в эндемичном регионе;

-дебют с артралгий различной продолжительности, которая не превышала одного месяца,

-хронический cnHOBirr развивался только в коленных суставах;

-артрит характеризовался накоплением значительного количества выпота при незначительной выраженности болевого компонента. После пункции сустава с введением кортикостероидов происходило быстрое накопление синовиальной жидкости вновь;

-рецидивирующее течение заболевания, отсроченный клинический эффект после проведения этиотропной терапии,

-развитие выраженного гуморального иммунного ответа к антигенам ВЬ.

Таким образом поражение ОДА у больных с 3-ей стадией было представлено следующими синдромами:

Артралгии 13 пациентов (18,5% от всех больных основной

группы и 86% от числа больных с 3-ей стадией) Артриты 7 пациентов (10% и 46,6% соответственно).

Из представленного материала видно, что у значительной части больных -5 пациентов с 3-ей стадией артралгии и артриты сочетались и артрит являлся как бы эпизодом в течении болезни, моментом её максимальной выраженности. Это привело нас к убеждению, что как артриты, так и артралгии являются при БЛ проявлениями одного и того же процесса, но только различной степени выраженности и разница между ними чисто количественная.

В доступной литературе нам не попалось ни одного исследования, где бы для оценки поражения суставов при БЛ у детей был применен УЗ-меггод. УЗИ суставов проводилось детям с артралгиями без внешних изменений суставов. Если в клинической картине имелись признаки истиного артрита, то анализировались результаты исследования внешне не изменённых суставов. Распределение детей, которым выполнено УЗИ, суставов было следующим: 1-ая стадия - 1 ребенок, 2-ая стадия - 4 ребенка, 3-я стадия - 8 детей. Тазобедренные суставы исследовались у 11 детей, коленные у 10, плечевые у 5 детей.

Результаты исследования представлены в таблице №7.

Таблица №7.

Данные УЗИ у пациентов с БЛ, имевших артралгии.

Признак

Число пациентов

Тендиниты

Утолщение и отёк прилежащей к суставу мышцы в т.ч.

-т.Шорзоаэ -т.сЫЫсЬиз

Утолщение капсулы тазобедренного сустава, отёк периартикулярных тканей

Участки уплотнения в мышце Бурсит

Выпот в полости тазобедренного сустава Утолщение синовиальной оболочки Вт. ч.

-тазобедренного сустава -коленного сустава

_Отсутствие изменений__

7 (53,9%) 5(38,5%)

4(30,8%)

1 (7,7%)

2(15,4%)

1(7,7%) 2(15,4%) 2(15,4%) 3(23,1%)

1 (7,7%) 2(15,4%)

1(7,7%)

Проценты даны от числа детей, которым проведено УЗИ суставов.

Единственный пациент, у которого УЗИ не выявило изменений в болезненных суставах имел 1-ую стадию заболевания с артралгиями в рамках гриппоподобного синдрома.

В динамике, до и после лечения получены следующие результаты у 3-х больных (23,1% от числа больных которым проведено УЗИ) отмечено полное исчезновение УЗИ-изменений. У 3-ёх пациенток отмечался частичный регресс симптоматики в одних суставах, при сохранении без изменений явлений в др. суставах, при том что у одной из них развилась в последующем хроническая стадия, в процессе формирования которой проявление УЗ-изменений вновь усилилась. У 2-ух больных положительной динамики со стороны УЗ-картины суставов отмечено не было. Динамика УЗ-симптоматики у вышеописанных пациентов практически полностью коррелировала с клинической динамикой. Лишь у 1 больной в поздней стадии мы отметили некоторое расхождение данных клиники и УЗИ: при почти полном исчезновении артралгий в коленных суставах сохранялись явления тендишгтов.

Таким образом, с помощью УЗИ метода удалось выявить морфологическую основу артралгий при БЛ, заключающуюся в поражении периартикулярных структур (тендиниты, отёк прилежащих мышц, капсулиты) и в субклинически текущем синов!гге.

Для оценки гуморального иммунного ответа к ВЬ мы применили общепринятый в мире 2-ух ступенчатый метод, при этом в качестве скринингового исследования использовалась наиболее распространенный в нашей стране способ определения АТ к ВЬ нРИФ, а в качестве подтверждающего - метод иммуноблота. Таблица № 8 отражает проценты позитивных результатов в нРИФ у обследованных пациентов осоновной группы по стадиям, а также результаты в контрольных группах.

Таблица №8. Доля серопозитивных в нРИФ пациентов.

Группа А В С Д Е

% позитивности 19,2 50 86,7 18,2 7,7

А- пациенты с 1-ой стадией LUI (п=24), В - пациенты со 2-où стадией 1Ш (п -16), С-пациенты с 3-сй стадией (п-15), Д- пациенты с различными ревматическими заболеваниями (п=П5), Д - здоровые дети после укуса клеща(п=29). В группе А и В рассмотрены результаты только тех пациентов, у которых определение AT производилось до назначения аптибиотикотерапии или в первые 3 дня.

Как видно из вышеприведенной таблицы, максимальное число позитивных результатов отмечено в подгруппе пациентов с поздней стадией и, соответственно хроническим поражением суставов. Существенно меньший процент позитивности отмечен в группе больных на стадии диссеминации. В то же время, среди больных с локальной

стадией заболевания лишь 19,2% пациентов имели положительные титры АТ, что близко к результатам контрольной группы.

Мы сочли целесообразным раздельно проанализировать динамику титров АТ к ВЬ в нРИФ среди больных с ранним периодом заболевания (включающим локальную стадию и стадию дпссеминации), не развившими хронизации процесса и у больных с хронической (поздней) стадиен БЛ.

Были проанализированы результаты исследования титров антител в динамике у больных в раннем периоде БЛ в течение 3 мес наблюдения. Кровь у этих пациентов бралась до назначения лечения , затем через 2 недели, через 1 и 3 мес от момента первого визита. Динамику титров нам удалось проследить у 25 пациентов раннего периода, не имевших хронизации процесса. Из них 4 (16% от данной подгруппы) были серопозитивны в нРИФ (то есть имели титр 1/80 и более) при первом обращении в наше учреждение. Из этих 4 детей у 3 снижение титра до негативного значения произошло в течение 3 месяцев и у 1 девочки для снижения титра до отрицательного значения потребовалось б месяцев. У 3 (12%) детей с исходно негативными или пограничными тирами в пределах 3 месяцев отмечалось нарастание титров до позитивных значений на фоне регресса симптоматики БЛ и при отсутствии симптомов хронизации процесса. У 18 (72%) детей с исходно негативными значениями нРИФ колебание титра происходило в пределах негативных значений (до 1/40).

Динамику титров на протяжении срока более 1 года удалось проследить у 11 пациентов с поздней стадией. Сроки сохранения серопозитивности в нРИФ у них были от 3 мес до 24 мес, в среднем 11,7 +/-2,5мес, сг=8,1. Наблюдались следующие варианты динамики титров: у 5 (45,5% от данной подгруппы) отмечался так называемый "флюктуирующий" вариант динамики титров, когда в процессе наблюдения титр мог снижаться, даже становясь отрицательным, но затем вновь возвращался к высоким, позитивным значениям. Другой тип динамики титров АТ у пациентов этой подгруппы представлен "нисходящим" вариантом, при котором отмечалось поступательное снижение титра. Данный вариант имел место у 3(27,3%) пациентов. Третий вариант динамики титров АТ в нРИФ у пациентов с поздней стадией БЛ , который получил название "восходящий", при котором происходило нарастание титра и с исходно негативных значений титр становился позитивным. Этот вариант имел место у 3 (27,3%) пациентов. Указанные варианты динамики представленны на диаграмме №1

Диаграмма№ 1. Варианты динамики титров АТ у пациентов с поздней стадией.

| ♦ Флюктуирующий — 7* Нисходящий — - — Восходящий | Говоря о соотношении клинических проявлений поздней стадии и результатов нРИФ можно отметить, что только у 4-х (36,4%) имело место корреляция клинической и серологической картины, у остальных пациентов изменение титра АТ в нРИФ не соотносилось с клинической картиной. Так у больных с "флюктуирующим" вариантом колебание титра в процессе лечения не отражало динамику клинического стихания и обострения процесса. У 3-х больных исчезновение клинической симптоматики отмечено ранее нормализации титра и у 3 -х серологические показатели в нРИФ нормализовались ранее исчезновения клинических проявлений.

Оценка результатов реакции иммуноблота проводилась с использованием критериев СЭС и недавно разработанных отечественных критериев (Л.П.Ананьева, В.Г.Барскова). Всего исследовано 192 сывотротки от 172 детей, при этом 120 сывороток тестировано с одновременным использованием в качестве АГ трех геновидов ВЬ, при этом совпадение результатов по всем 3 АГ получено в 98,3% исследований, если использовались критерии оценки иммуноблота, предложенные СИС и 95%, если использовались отечественные критерии.

Среди пациентов с локальной стадией в иммуноблоте позитивных по АТ класса 1&М не было. При тестировании на АТ класса 1 из 10 сывороток была позитивна по

критериям СОС и 3 по российским критериям. Эти данные укладываются в представление о существовании серонегативного периода в начале БЛ. В среднем на 1 пациента с локальной стадией приходилось 2,1 значимых полос. Спектр АТ у пациентов с локальной стадией Б Л был узок: АТ к АГ 18, 28, 30 и 45 кДа в этой группе не встречались вообще, чаще всего (60% сывороток от пациентов с 1-ой стадией) выявлялись АТ к АГ 41 кДа, затем по частоте шли АТ к АГ 37 кДа (30%) и 23 и 58 кДа - по 20%.

У пациентов со стадией диссеминации из 9 сывороток, тестированных на -АТ позитивными были 3, а из 10 сывороток, тестированных на АТ класса О - 2 согласно

критериям СБС и 3 в соответствии с отечественными критериями. Всего же серопозитвными (либо по АТ класса 1зМ, либо или по тем и другим) из 11 сывороток больных со стадией днссеминации были 5 (45,5%). Среди ^в-АТ чаще всего встречались АТ к АГ р41(90%), и к АГ р 39 (60%) и р58(30%). ^ О-ЛТ к АГ с массой 30 и 23 кДа у этой группы пациентов не выявлялось. Среднее количество полос ^О-АТ, приходившихся на 1 пациента со стадией днссеминации было 2,7.

Подводя итог результата серологического тестирования у пациентов с ранним периодом БЛ (локальная стадия и стадия днссеминации) можно констатировать, что значение серологических методов, как в нРИФ, так и иммуноблота в постановке диагноза невелика. На локальной стадии большинство пациентов серонегативны: 80,8% в нРИФ и 7090% в иммуноблоте.

У детей с поздней стадией заболевания (исследовано 12 сывороток) отмечен максимально выраженный АТ-ответ, проявляющийся как максимальным количеством полос, приходящихся на одного больного, так и наиболее широким спектром АТ, в котором представлены все диагностически значимые полосы. Согласно критериям СРС позитивными по 1£0-АТ были 5 пациентов (41,7%), согласно российским критериям -7(66,7%).

При исследовании сывороток реконвалесцентов после ранней стадии БЛ позитивных, согласно СОС критериям не было, а по российским критериям позитивны по ^ О-ЛТ были 2 пациента.

При обследовании на АТ к ВЬ группы детей с различными ревматическими заболеваниями серопозитивность в нРИФ выявлена в 10,3% тестов, а при выполнении иммуноблота с оценкой по критериям СИС 3 пациента с моноартритом коленных суставов (4,1% от числа обследованных) были серопозитивными. После выявления связи дебюта заболевания у этих пациентов диагноз ЮХА был изменен на БЛ, безэритематозного течения, поздняя стадия. Ни у кого из других пациентов с ревматической патологией результаты не удовлетворяли критериям серопозитнвности СОС. Эти данные показывают, что серологические исследования, особенно при использовании 2-ух ступенчатого подхода позволяют с высокой вероятностью дифференцировать пациентов с поражением суставов в рамках поздней стадии БЛ от пациентов с другими ревматическими заболеваниями.

Половина детей с ревматической патологией- 50,7% не имели ни одной полосы. Наиболее часто у детей данной группы встречалась полоса р41, несколько реже полосы рбб и р28. АТ к белкам с массой 60, 58, 39, и 18 кДа не выявленны ни у одного ребенка данной группы.

При сопоставлении результатов нРИФ и иммуноблота отмечено расхождение результатов в 15,8% случаев. При этом гораздо чаше позитивный результат нРИФ не подтверждался в блоте -35,3%, чем у пациента с негативным результатом нРИФ выявлялся положительный результат при тестировании сыворотки в иммуноблоте - 8,6%. Чаще всего позитивный результат нРИФ не подтверждался в иммуноблоте у пациентов контрольной группы - 90% расхождения. В то же время у пациентов с локальной стадией при негативном результате нРИФ в 18,2% случаев выявлен позитивный результат иммуноблота.

Вывозы

1. Болезнь Лайма может развиться у ребенка любого возрастного периода, хотя преобладающей группой являются дети дошкольного (37,1%) и младшего школьного (34,2%) возраста, и, как и у взрослых больных, протекает стадийно.

2. Самым частым проявлением БЛ у детей является МЭ (95,7%). Существенной особенностью детского возраста следует считать преобладание (более 2/3 случаев) локализации присасывания клеща и соответственно первичной МЭ в области головы и шеи. Характерным проявлением раннего периода (локальная стадия и диссеминация) БЛ в детском возрасте, отмечающийся почти у 2/3 больных, является гриппопоподобный синдром. Сочетание триады симптомов: первичной МЭ, ГТ1С и регионарной лимфаденопатии(32,9%) создает типичную клиническую картину локальной стадии БЛ у детей, дающую возможность клинически диагностировать это состояние.

3. Для стадии дпссеминации характерен полиморфизм симптоматики. Наиболее часто в детском возрасте встречаются вторичные МЭ (51,9% пациентов с диссеминацией), неврологическая симптоматика (48,1%) чаще всего в виде.одностороннего пареза лицевого нерва и асептического менингита (менингизма), синдромы поражения ОДА (34,6%), чаще всего в виде артралгий, реже истиного артрита, носящего интермитгирующий характер. Лайм-кардит и доброкачественная лимфоцитома относятся к редким проявлениям БЛ у детей. Стадия диссеминации наиболее часто носит моносиндромный характер (48,1% случаев диссеминации), но нередко отмечается би- (29,6%) и полисиндромное (22,2%) течение. При полисиндромном варианте один из синдромов, как правило, представлен вторичными МЭ .

4. Поражение ОДА может встретиться на любой стадии заболевания и, таким образом, вносит существенный вклад в формирование клинической картины данной нозологии у детей, отмечаясь у 38,6% заболевцигх. На 1-ой стадии данный синдром характеризуется артралгиями и миалгиями в рамках ГПС, на стадии диссеминации нарастает

частота, выраженность и продолжительность синдромов поражения ОДА при преобладании артралгин, но также могут возникать и интермигтирующие артриты.

5. Поражение ОДА является маркером позднего периода заболевания (100%). Преобладающими являются упорные длительные артралгии (53,3% от числа больных с поздней стадией). Хронический Лайм-артрит, встречается у детей России и проявляется, как правило, в виде рецидивирующего моноартрита коленного сустава. Суставной синдром имеет тенденцию к утяжелению с увеличением возраста ребенка: хронический Лайм-артрит формируется обычно у детей старшего школьного возраста.

6. Наличие лабораторных показателей активности воспаления не характерно для детей с БЛ.

7. К особенностям БЛ в детском возрасте относятся высокая частота локализации присасывания клеща и первичной МЭ в области головы и шеи (67,1%), высокая частота ГПС (65,7%), развитие в стадии диссеминации парезов лицевого нерва (10%) и асептического менннгнта (5,7%) Реже, чем у взрослых больных, встречается поражение суставов как на стадии диссеминации, так и в позднем периоде. У детей не отмечено таких проявлений, как радикулоневриты, хронический атрофический акродерматит и полинейропатия позднего периода.

8. На локальной стадии заболевания большинство пациентов серонегативны по антителам к ВЬ в нРИФ: пациенты с позитивными результатами составили 19,2%, на стадии диссеминации отмечается нарастание доли серопозитивных пациентов до 50%. аналогичная тенденция прослеживается для иммуноблота: на локальной стадии позитивными были 10%, на стадии диссеминации 45,5%. По мере прогрессирования заболевания расширяется спектр антител к ВЬ, выявляемых в иммуноблоте..

9. Поздняя стадия заболевания с поражением ОДА характеризуется максимальными уровнями АТ к ВЬ; стойко негативных результатов в нРИФ у этих больных не было, данные иммуноблота характеризовались максимальным числом полос, приходящихся на 1 больного и максимальным разнообразием спектра антител. В то же время при неадекватной терапии в раннем периоде заболевания пациенты с поздней стадией могут быть исходно серонегативными, становясь серопозитивными в процессе лечения.

10. Частота позитивности по антителам к боррелиям при различных ревматических заболеваниях у детей составляет 18,2% в нРИФ и 0% в иммуноблоте при использовании критериев СОС, что позволяет использовать эти методики для дифференциальной диагностики хронической БЛ с поражением суставов от других ревматических заболеваний.

11. БЛ может быть полностью излечена на любой стадии, при этом раннее лечение (назначеное в раннем периоде в 1 неделю от момента появления симптомов) является фактором формирования благополучного исхода и, в большинстве случаев, предотвращает хроннзацию патологического процесса.

Практические рекомендации.

1. Учитывая наиболее частую локализацию присасывания клеща в область головы и шеи, особенно у детей дошкольного и младшего школьного возраста, а также частое сочетание МЭ и ГПС в детском возрасте, у всех пациентов, обратившихся с жалобами на подъем температуры в теплое время года, необходимо тщательно изучать эпидемиологический анамнез (посещение леса, присасывание клеша) и внмателыю осматривать волосистую часть головы и заушные области.

2. Поскольку наилучшие результаты отмечаются при назначении лечения в 1-ую неделю развития симптоматики, а результаты серологических тестов у больных в раннем периоде в большинстве случаев негативны, при обнаружении МЭ антибиотикотерапия должна быть назначена немедленно, не дожидаясь результатов исследования на АТ к ВЬ.

3. Исходя из возможности безэритематозного течения заболевания с развитием хронического рецидивирующего моноартрита коленных суставов, у всех пациентов с

подобной патологией, особенно у детей школьного возраста в круг дифференцируемых состояний должна включаться БЛ и проводиться серологическое тестирование на AT к ВЬ. Целесообразно также тестирование на AT к боррелиям всех детей с невритами лицевого нерва, развившимися в теплое время года.

4. Для более точной оценки поражения элементов ОДА у детей с артралгиями и подозрением на БЛ целесообразно производить УЗ-исследование суставов.

5. При выявлении положительного или пограничного результата нРИФ на AT к ВЬ целесообразно определение AT методом иммуноблота для исключения ложноположительных реакций.

6. Всех детей, перенесших острую БЛ (ранний период), целесообразно брать под диспансерное наблюдение сроком на 1 год для своевременного выявления и проведения соответствующей терапии синдромов позднего периода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Болезнь Лайма в детском возрасте. //"Детская ревматолгия" 1996 г. №1 - С. 23-26. Соавт. В.Г.Барскова, Л.П.Ананьева, А.В.Шайков, О.В. Пушкова, Э.С. Мач

2. Два случая фибромиалгии у детей, ассоциированной с болезнью Лайма.// "Детская ревматология." 1996, №2 - С. 48-54. Соавт. В.Г. Барскова, Е.В. Иголкина, А.В.Шайков, Л.П.Ананьева.

3.Болезнь Лайма у детей в России.// "Детская ревматология." 1997, №4 - С. 26-31. Соавт. В.Г.Барскова, А.В.Шайков, Л.П.Ананьева.

4.Болезнь Лайма. Современные воззрения на этиологию, патогенез, потоморфологию и эпидемиологию.// "Детская ревматология." 1997, №4 - С.31-39. Соавт. Л.П.Ананьева, В.Г.Барскова, А.В.Шайков.

5.Механизмы регуляции воспаления и иммунитета в патогенезе болезни Лайма.// "Клиническая медицина" 1999 г. №6 - С. 14-20. Соавт. Барскова В.Г., Ананьева Л.П., А.В. Шайков, Е.Л.Насонов.

6.Возраст и течение лаймской болезни.// "Терапевтический архив." 2001 г. №11, С. -30-33. Соавт. В.Г.Барскова, Л.П.Ананьева, О.А.Чепрова, В.А.Насонова.

7.The Cases of Tendinitis in children with Lyme Disease, Revealed by Ultrasonography.// 8U> International Congress on Lyme Borreliosis. 1996. Abstracts, p. 144; co-autors V.G.Barskova, L.P.Ananjeva.

8. Lyme Disease in Childhood.// Revue Du Rhumatisme. Engl. Edition. 1997, vol.64 N10(sp.), p.202S-204S. co-autors V.G.Barskova, A.V. Shaikov, L.P.Ananjeva.

9.Course peculiaritis of Lyme Disease in Different Ages.// Symposium on the Pathogenesis and Management of Tick-Borne Disiases. Vienna, Austria. 19p8. Book of Abstracts, p.30-31.

10. The course of Lyme Disease in different age group.// Wiener Kliniche Wochenschift (The Middle European Jornal of Medicine), 1999, 111/22-23. P. 978-980. co-autors V.G.Barskova, L.P.Ananjeva.

11. Evolution of joint damage in children with Lyme Disease.//VIII International Conferece on Lyme Borreliosis and other Emerging Tick-Borne Diseases. 1999, Abstract Book. P 99. co-autors V.G.Barskova, L.P.Ananjeva.

Актуальность проблемы.

Болезнь Лайма (БЛ) - инфекционное, природноочаговое, полисистемное заболевание, вызываемое спирохетой Borrelia burgdorferi (Bb) и передаваемое иксодовыми клещами, характеризующееся поражением кожи, нервной системы, сердца, опорно-двигательного аппарата, протекающее стадийно с тенденцией к хронизации. БЛ как самостоятельная нозологическая форма была впервые описана именно у детей в 1977 г. при локальной вспышке артритов в г.Лайм, штат Коннектикут, США (A.C.Steere). Этиология заболевания была расшифрована в 1982 г. (W.Burgdorfer) (58). Уже то, что БЛ относится к сравнительно недавно описанным нозологическим формам и многие проблемы ее диагностики и лечения остаются нерешенными, делает актуальным ее изучение, в особенности для России, где эта нозология начала активно изучаться с середины 80-х годов. В силу вышесказанного данное заболевание в нашей стране остается малоизвестной широкому кругу врачей, что влечет за собой многочисленные диагностические погрешности. Такое положение вызывает серьезную озабоченность, учитывая хотя бы тот факт, что Россия по данным Э.И.Коренберга с соавт. (1990) является крупнейшим назоареалом БЛ в мире. Если с диагностикой ранней локализованной стадии - мигрирующей эритемы (МЭ) можно отметить определенный прогресс, то проявления хронической стадии заболевания менее известны практическим врачам и не получили должного отражения на страницах медицинской печати. Остаются плохо изученными в России клинический полиморфизм и варианты течения БЛ-этого «великого иммитатора» по удачному выражению A.R.Pachner(126) Особые сложности вызывает диагностика безэритематозных форм БЛ. В нашей стране существенно осложняет проблему относительная малодоступность лабораторных исследований, направленных на выявление антител (AT) к ВЬ. Наименее доступным является определение AT методом иммуноблота, которая, согласно общепринятым подходам относится к подтверждающим диагноз методикам. Использование иммуноблота в России пока не получило широкого распространения в связи с отсутствием отечественной тест-системы. Отсутствие отечественной тест-системы для данной методики в нашей стране значительно осложняет работу еще и потому, что в России циркулируют, в отличие от США различные геновиды ВЬ. Слабость лабораторной базы для диагностики БД в нашей стране является особенно негативным фактором, учитывая что предположительно 20-40% всех случаев БД составляют именно безэритематозные формы (Коренберг Э.И., 1990 г., Jonson R.C.,1994 г.), которые как раз и характеризуются наиболее частым вовлечением в процесс элементов опорно-двигательного аппарата (Petersen L.R.,1989; H.l. Huppertz , 199S ), тенденцией к системности и плохим прогнозом. Как правило, именно в этой группе пациентов встречаются диагностические ошибки, что негативно сказывается впоследствии на результатах лечения. Если в отношении изучения БЛ у взрослого контингента больных достигнуты определенные результаты, о чем свидетельствует ряд диссертационных работ, выполненных в этом направлении (Л.П.Ананьева, 2000; В.Г.Барскова ,1995,г; О.МЛесняк ,1997, 1999; Ю.В.Лобзин, 2000), то особенности данного заболевания у детей в России отражены лишь в небольшом числе статей. В отечественной литературе имеются единичные работы обобщающего характера (Г.П.Иванова, 1998,) посвященные БЛ у детей, в которых делается акцент на неврологические аспекты данного заболевания, а поражению опорно-двигательного аппарата (ОДА) отведено минимум внимания или же о нем не упоминается вовсе. Статистическая регистрация случаев БЛ введена в Российской Федерации с 1992 г. В 1998 г в России было зафиксировано 8539 свежих случаев БЛ, что составило 5,8 на 100 тыс населения, что почти в 3,5 раза превышает цифру, полученную в первый год статистической регистрации данной нозологии - 1,7 на 100 тыс (15). Из них по данным эпидемиологических исследований примерно 10% составляют дети (Т.А.Дружинина, 1998). Сотрудниками группы по изучению болезни Лайма Института ревматологии РАМН, а также коллегами из Московского центра Госсанэпиднадзора установлено, что в Московской области имеются множественные природные очаги этого заболевания (6). В тех районах Московской области, где указанная группа проводила свои исследования, заболеваемость БД составляет 10 свежих случаев на 100 ООО населения в год. Необходимо остановиться и на таком факте, как важность изучения региональных особенностей данной нозологии, поскольку в настоящее время установлено существование 13 геновидов ВЬ, из которых достоверно патогенны для человека 3 геновида (Baranton G.,1996), причем клиническая картина заболеваний, вызываемых ими, отличается друг от друга, и в то же время на различных территориях преимущественно циркулируют те или иные ге но виды. Кроме того, необходимо учитывать огромную важность при БД своевременной диагностики и, соответствующим образом, своевременно начатого лечения, как одного из важнейших факторов, определяющих прогноз. Так, по данным, полученным многими авторами (В.Г.Барскова, 1995 г.; Е.Э.Лайковская, 1997) на основании изучения преимущественно взрослого контингента, лечение, проведенное в первый месяц заболевания, дает значительно больший шанс к выздоровлению и резко снижает риск прогрессирования и хронизации заболевания. Для ревматолога БЛ представляет интерес как человеческая модель ревматической патологии с известным этиологическим агентом (116). С патологиями, традиционно изучаемыми ревматологией, БЛ роднит вовлечение в патологический процесс элементов опорно-двигательного аппарата, полисистемность, а также участие иммунологических механизмов в патогенезе заболевания (156). Исходя из этого при обследовании того или иного пациента детский ревматолог, очерчивая круг возможных ревматических состояний, должен в определенных случаях включать в него и БЛ (25, 156, 162). В связи с этим необходимо тщательное изучение клинической картины БЛ у детей, а также факторов, непосредственно влияющих на ее становление.

Цель диссертации: изучение БЛ у детей в России и установление возможных корреляций между её клиническими проявлениями и характером серологического ответа. Задачи работы:

1. Описать особенности клинической картины и течение БЛ у детей в отличие от взрослых больных.

2. Установить возможные варианты серологического ответа у детей с БЛ и их влияние на характер клинической картины

3. Изучить исходы БЛ в детском возрасте в зависимости от сроков её идентификации и назначения адекватной терапии.

4. Выявить частоту встречаемости антител к ВЬ среди детей с ревматической патологией.

Научная новизна: прослежено течение БЛ у детей в России, впервые дана характеристика поражения опорно-двигательного аппарата (ОДА) у детей при данной нозологии, показано значение ультразвукового (УЗ) метода исследования для оценки состояния ОДА при БЛ, показана роль раннего лечения в профилактике хронических форм заболевания, прослежено влияние возрастного фактора на особенности клинической картины и течения болезни. Впервые произведена оценка специфического гуморального иммунного ответа у детей с помощью общепринятого в мире двухступенчатого метода, который включал нРИФ и иммуноблот Выявлен спектр AT к ВЬ на различных стадиях БЛ у детей, выявляемых методом иммуноблот.

Практическая ценность: Характеристика особенностей клинических проявлений и течения БЛ в детском возрасте, постадийное описание типичных синдромов, развивающихся у детей при данной нозологии позволит врачам объективно трактовать состояние у конкретного больного, ставить правильный диагноз и назначать в соответствии с ним адекватную терапию. Описание наиболее типичных вариантов локализации МЭ у детей и особенностей течения раннего периода будет способствовать своевременному выявлению БЛ у педиатрического контингента. Описание поражения ОДА у детей с БЛ, в том числе на хронической стадии заболевания, расширит возможности детского ревматолога в проведении дифференциального диагноза у детей с моно-олигоартритами и артралгиями. Данные по гуморальному ответу дадут возможность адекватного толкования результатов лабораторного исследования при БЛ у детей при постановке диагноза.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 6 в отечественной и 5 в зарубежной печати.

Результаты работы доложены на заседании кардиоревматологической секции Московского общества детских врачей, ревматологической секции Московского общества терапевтов, 3-ем Съезде ревматологов России в г, Туле, 1997г., Научно-практической конференции Института ревматологии в 1998 г.; Конгрессе «Детская кардиология 2000», VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 5-ой Европейской конференции по педиатрической ревматологии в г. Гармиш-Партенкирхен, ФРГ, научно-практическом совещании врачей г. Калуги и Калужской обл, конференциях врачей гг. Павловский Посад, Электрогорск и Королёв Московской обл., посвященных проблемам БЛ.

Внедрение в практику. Полученные данные используются в работе детской клиники и кабинета по болезни Лайма Института ревматологии РАМН, а также при подготовке и проведении программы "Биология возбудителя и клиника болезни Лайма", выполняемой совместно с Биологическим факультетом МГУ в рамках проекта "Интеграция".

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы исследования", четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.

Выводы

1. Болезнь Лайма может развиться у ребенка любого возрастного периода, хотя преобладающей группой являются дети дошкольного (37,1%) и младшего школьного (34,2%) возраста, и, как и взрослых больных, протекает стадийно.

2. Самым частым проявлением БЛ у детей является МЭ (95,7%). Существенной особенностью детского возраста следует считать преобладание (более 2/3 случаев) локализации присасывания клеща и соответственно первичной МЭ в области головы и шеи. Характерным проявлением раннего периода (локальная стадия и диссеминация) БЛ в детском возрасте, отмечающийся почти у 2/3 больных является гриппопоподобный синдром. Сочетание триады симптомов: первичной МЭ, ГПС и регионарной лимфаденопатии(32,9%) создает типичную клиническую картину локальной стадии БЛ у детей, дающую возможность клинически диагностировать это состояние.

3. Для стадии диссеминации характерен полиморфизм симптоматики. Наиболее часто в детском возрасте встречаются вторичные МЭ (51,9% пациентов с диссеминацией), неврологическая симптоматика (48,1%) чаще всего в виде одностороннего пареза лицевого нерва и асептического менингита (менингизма); синдромы поражения ОДА (34,6%), чаще всего в виде артралгий, реже истинного артрита, носящего интермиттирующий характер. Лайм-кардит и доброкачественная лимфоцитома относятся к редким проявлениям БЛ у детей. Стадия диссеминации наиболее часто носит моносиндромный характер (48,1% случаев диссеминации), но нередко отмечается би-(29,6%) и полисиндромное (22,2%) течение. При полисиндромном варианте один из синдромов, как правило, представлен вторичными МЭ .

4. Поражение ОДА может встретиться на любой стадии заболевания и, таким образом, вносит существенный вклад в формирование клинической картины данной нозологии у детей, отмечаясь у 38,6% заболевших. На 1-ой стадии данный синдром характеризуется артралгиями и миалгиями в рамках ГПС, на стадии диссеминации нарастает частота, выраженность и продолжительность синдромов поражения ОДА при преобладании артралгий , но также могут возникать и интермиттирующие артриты.

5. Поражение ОДА является маркером позднего периода заболевания (100%). Преобладающими являются упорные длительные артралгии (53,3% от числа больных с поздней стадией). Хронический Лайм-артрит, встречается у детей России и проявляется, как правило, в виде рецидивирующего моноартрита коленного сустава. Суставной синдром имеет тенденцию к утяжелению с увеличением возраста ребенка: хронический Лайм-артрит формируется обычно у детей старшего школьного возраста.

6. Наличие лабораторных показателей активности воспаления не характерно для детей с БЛ.

7. К особенностям БЛ в детском возрасте относятся высокая частота локализации присасывания клеща и первичной МЭ в области головы и шеи (67,1%), высокая частота ГПС (65,7%), развитие в стадии диссеминации парезов лицевого нерва (10%) и асептического менингита (5,7%). Реже, чем у взрослых больных встречается поражение суставов как на стадии диссеминации, так и в позднем периоде. У детей не отмечено таких проявлений, как радикулоневриты, хронический атрофический акродерматит и полинейропатия позднего периода.

8. На локальной стадии заболевания большинство пациентов серонегативны по АТам к ВЬ в нРИФ: пациенты с позитивными результатами составили 19,2%, на стадии диссеминации отмечается нарастание доли серопозитивных пациентов до 50%. аналогичная тенденция прослеживается для иммуноблота: на локальной стадии позитивными были 10%, на стадии диссеминации 45,5%. По мере прогрессирования заболевания расширяется спектр AT к ВЬ, выявляемых в иммуноблоте.

9. Поздняя стадия заболевания с поражением ОДА характеризуется максимальными уровнями AT к ВЬ; стойко негативных результатов в нРИФ у этих больных не было, данные иммуноблота характеризовались максимальным числом полос, приходящихся на 1 больного и максимальным разнообразием спектра антител. В то же время при неадекватной терапии в раннем периоде заболевания пациенты с поздней стадией могут быть исходно серонегативными, становясь серопозитивными в процессе лечения.

10. Частота позитивности по антителам к боррелиям при различных ревматических заболеваниях у детей составляет 18,2% в нРИФ и 0% в иммуноблоте при использовании критериев CDC, что позволяет использовать эти методики для дифференциальной диагностики хронической БЛ с поражением суставов от других ревматических заболеваний.

11. БЛ может быть полностью излечена на любой стадии, при этом раннее лечение (назначенное в раннем периоде в 1 неделю от момента появления симптомов) является фактором формирования благополучного исхода и, в большинстве случаев, предотвращает хронизацию патологического процесса.

Практические рекомендации.

1. Учитывая наиболее частую локализацию присасывания клеща в область головы и шеи, особенно у детей дошкольного и младшего школьного возраста, а также частое сочетание МЭ и ГПС в детском возрасте, у всех пациентов, обратившихся с жалобами на подъем температуры в теплое время года, необходимо тщательно изучать эпидемиологический анамнез посещение леса, присасывание клеща) и внмательно осматривать волосистую часть головы и заушные области.

2. Поскольку наилучшие результаты отмечаются при назначении лечения в 1-ую неделю развития симптоматики, а результаты серологических тестов у больных в раннем периоде в большинстве случаев негативны, при обнаружении МЭ антибиотикотерапия должна быть назначена немедленно, не дожидаясь результатов исследования на AT к ВЬ.

3. Исходя из возможности безэритематозного течения заболевания с развитием хронического рецидивирующего моноаргрита коленных суставов, у всех пациентов с подобной патологией, особенно у детей школьного возраста в круг дифференцируемых состояний должна включаться БЛ и проводиться серологическое тестирование на AT к ВЬ. Целесообразно также тестирование на AT к боррелиям всех детей с невритами лицевого нерва, развившимися в теплое время года.

4. Для более точной оценки поражения элементов ОДА у детей с артралгиями и подозрением на БЛ целесообразно производить УЗ-исследование суставов.

5. При выявлении положительного или пограничного результата нРИФ на AT к ВЬ целесообразно определение AT методом иммуноблота для исключения ложноположительных реакций.

6. Всех детей, перенесших острую БЛ (ранний период) целесообразно брать под диспансерное наблюдение сроком на 1 год для своевременного выявления и проведения соответствующей терапии синдромов позднего периода.

176