Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Поражение опорно-двигательного аппарата при лайм-боррелиозе в Иркутской области

На правах рукописи

УСОЛЬЦЕВА Ольга Николаевна

ПОРАЖЕНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРИ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗЕ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.39 - ревматология

Ярославль 2004

Работа выполнена в Иркутском государственном медицинском университете (ректор - доктор биологических наук, профессор Майборода А.А.)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Горяев Юрий Аркадьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Баранов Андрей Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Лесняк Ольга Михайловна

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «Л» Ь-ЫХЛ^и^ 200Уг. на заседании диссертационного совета Д.208.119.01 в Ярбславской государственной медицинской академии (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Зотов А.А.

2005-4

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лайм боррелиоз (ЛБ) - инфекционное, природно-очаговое, трансмиссивное, полисистемное заболевание с преимущественным поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата (ОДА) и склонностью к затяжному и хроническому течению (Богомолов Б.П. и др., 1990; Ананьева Л.И.. 1995; Лобзин Ю.В. и др., 2004).

Иркутская область высоко эндемична по Лайм-боррелиозу. По данным Иркутского областного ЦГСЭН, среднемноголетняя заболеваемость за 10 лет (1992-2001 гг.) в области составила 11,9, тогда как по России аналогичный показатель был равен 5,4 на 100 тыс. населения (Черногор Л.И., 2004). Особенно неблагополучное положение сложилось в Усть-Ордынском Бурятском национальном округе, где показатель заболеваемости боррелиозом вырос с 0,70 в 1995 г. до 28,63 в 1999 г. (Арумова ЕА, Воронцова Г.В., 2004).

Известно, что генотипические и антигенные особенности возбудителей Лайм боррелиоза могут обусловливать особенности патогенеза, а также различия в клинической картине болезни (Лобзин Ю.В. и др., 2004; van Dam A.P. et al., 1993; Balmelli Т., Piffaretti J.C., 1995; Wang G. et al., 1999). Для природных очагов боррелиоза Иркутской области характерна преимущественная циркуляция штаммов В. garinii, реже - В. afzelii (Хаснатинов МА, 2001). Однако изоляция в этом регионе боррелий, которые по генетическому статусу отличаются от В. garinii (Горин О.З. и др., 1998), дает основания предполагать наличие здесь более широкого спектра генотипов боррелий и, следовательно, -особенностей клинических проявлений ЛБ.

Синдром поражения ОДА при ЛБ является неотъемлемой составляющей клинической картины заболевания, однако частота его возникновения колеблется в широких пределах в зависимости от региона и стадии заболевания. В раннем периоде ЛБ частота поражения ОДА варьирует в пределах 20,428,0%, в поздних периодах разброс показателей более значительный - 34,263,0% (Скрипникова И.А., 1992; Ананьева Л.П., 1993; Волегова Г.М., 1993; Усков A.M., 1993; Барскова В.Г., 1995; Лесняк О.М., 1995; Громыко Ю.И., 1996; Дерюгин М.В., 1996). В Иркутской области поражение ОДА при ЛБ до сих нор никем не изучалось, в связи с чем, учитывая региональные особенности возбудителя, рассмотрение этого вопроса является весьма актуальным.

ЛБ имеет склонность к хронизации, при этом хронические формы ЛБ трудны для диагностики и терапии, приводят к длительной потере трудоспособности, а иногда - к инвалидности. Кроме того, на поздних стадиях заболевания поражение ОДА встречается чаще, в связи с чем актуальным становится вопрос о своевременной профилактике возникновения хронических форм заболевания. На сегодняшний день имеются весьма отрывочные сведения о факторах, влияющих на исход заболевания, поскольку до сих пор факторы риска

(ФР) хронизации ЛБ в достаточной мере не исследованы.

С учетом эндемичности области и региональных особенностей боррелий вызывают интерес вопросы о вкладе Лайм-боррелиоза в структуру ревматических болезней г. Иркутска и о характере «масок», под которыми он может протекать. В России известна лишь одна серьезная работа по данному вопросу - на Среднем Урале (Лесняк О.М., 1995), где определялся удельный вес Лайм-артрита среди больных ревматического профиля.

Роль цитокинов в патогенезе инфекционных и ревматических заболеваний не вызывает сомнений. Однако цитокиновый статус при ЛБ до настоящего времени изучен недостаточно, существуют лишь отдельные публикации,, в основном, в зарубежных источниках. Эти исследования носят преимущественно экспериментальный характер, клинических же работ - явно недостаточно

Цель исследования

Охарактеризовать поражение опорно-двигательного аппарата при ЛБ в Иркутской области и выявить его клинико-иммунологические особенности. Определить факторы риска хронизации болезни с целью прогнозирования возможности формирования хронических форм поражения ОДА.

Задачи исследования

1. Определить частоту и охарактеризовать клиническую картину поражений ОДА у больных в остром, затяжном и хроническом периодах Лайм-боррелиоза в Иркутской области.

2. Определить факторы риска хронизации ЛБ и дать им количественную оценку.

3. Прогнозировать индивидуальный риск неблагоприятного исхода ЛБ в остром периоде болезни.

4. Оценить вклад ЛБ в структуру ревматических заболеваний города Иркутска и определить «маски», под которыми он протекает.

5. Определить содержание цитокинов ИЛ|р, ИЛб и ФНО„ в зависимости от стадии заболевания, поражения ОДА и оценить их роль как возможных факторов риска, влияющих на исход болезни.

Научная новизна

Впервые в Приангарье детально описан характер поражения опорно-двигательного аппарата при ЛБ в остром, затяжном и хроническом периодах болезни. Показано, что поражение ОДА является характерной чертой борре-лиоза в Иркутской области и выявлены его особенности.

Впервые определены факторы риска хронизации болезни и дана их количественная оценка. На основе определения информативности этих факторов составлена карта прогнозирования неблагоприятного исхода болезни уже в остром периоде ЛБ.

Оценен вклад ЛБ в структуру ревматических болезней города Иркутска, определены его основные «маски».

Впервые дана характеристика уровня провоспалительных цитокинов ИЛ 13, ИЛб И ФНОц на разных стадиях ЛБ, выявлены иммунологические особенности реагирования у больных с поражением ОДА, а также оценено влияние данных цитокинов на исход заболевания.

Практическая значимость работы

Создана карта прогноза исходов заболевания, которая позволяет определять индивидуальный риск развития неблагоприятного исхода уже в острый период ЛБ. Воздействие на управляемые факторы риска обеспечит снижение частоты формирования хронических форм болезни.

Установление в структуре ревматической патологии серопозитивного и серонегативного вариантов ЛБ, а также выявление его основных «масок» дают основание ревматологам для дифференциальной диагностики Лайм- боррелио-за в эндемичной области.

Работа имеет практическое значение как этап к разработке иммунокор-регирующей терапии на основании соответствующего воздействия на цитоки-новый статус.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Поражение ОДА является характерной чертой Лайм-боррелиоза в Приангарье и характеризуется его ранним развитием. Частота поражения ОДА в Приангарье в затяжном и хроническом периодах болезни превышает показатели по стране. По спектру клинических проявлений синдрома поражения ОДА Иркутская область существенно не отличается от других регионов России. Лайм-артрит встречается одинаково часто как в остром, так и в поздних периодах болезни.

2. Хронизация заболевания в Иркутской области происходит у 24,3% больных ЛБ, что чаще (7-11,5%), чем в других географических зонах России.

3. Факторами риска хронизации болезни являются: позднее обращение к врачу, нерациональная антибиотикотерапия (позднее начало лечения, короткий курс терапии), поражение ЦНС и суставной синдром в дебюте заболевания, безэритематозная форма болезни и женский пол.

4. В структуре ревматической патологии в Приангарье ЛБ представлен в виде достоверного (серопозитивного) - 1,8% и вероятного (серонегативного) -0,8% вариантов болезни. Основными «масками» ЛБ в Иркутской области являются остеоартроз и реактивный артрит.

5. Провоспалительные цитокины играют важную роль в патогенезе ЛБ. Содержание цитокинов зависят от стадии и клинических проявлений болезни (у больных с поражением ОДА), а их уровень в остром периоде болезни может служить прогностическим фактором исхода заболевания.

Внедрение результатов работы

Основные положения, полученные в результате исследования, используется в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней (с курсом ревматологии) и кафедры инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета, а также в лечебно-диагностической практике городского ревматологического центра и Иркутской городской клинической инфекционной больницы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на обществе ревматологов (Иркутск, 2001), 3 съезде ревматологов России (Рязань, 2001), геронтологиче-ской конференции (Иркутск, 2001), международной монгольско-французской конференции (Иркутск, 2001), научно-практической конференции ревматологов (Звенигород, 2002), медицинской выставке «Сибздравоохранение 2002» (Иркутск, 2002), Конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, 3 из них - в международных сборниках тезисов докладов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 77 отечественных и 158 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В проспективном исследовании участвовало 220 больных ЛБ, выявленных в острой стадии болезни в эпидсезоны 1998-2000 гг. на базе горрдской клинической инфекционной больницы (г. Иркутск). Среди них мужчин - 122 (55,5%), женщин - 98 (44,5%), средний возраст в группе составил 44,5± 2,3 лет. Диспансерное наблюдение проводили через 3, 6, 12 и более месяцев от начала заболевания (в среднем в течение 18,3±4,5 мес), каждого больного осматривали не менее 3 раз. Охват диспансеризацией составил 95,5% (10 человек из исследования выбыло в силу немедицинских причин).

Диагноз Лайм-боррелиоза выставляли на основании эпиданамнеза, характерной клинической картины и данных лабораторных исследований в соответствии с рекомендациями центра контроля за болезнями США (1991) и более поздними дефинициями европейских авторов (1996). Для диагностики микст-инфицирования всех больных одновременно обследовали на клещевой энцефалит и клещевой сыпной тиф.

В остром периоде ЛБ манифестное течение имело место у 197 человек: мужчин - ПО (55,8%), женщин - 87 (44,2%), средний возраст - 44,9±1,8 лет. Латентное течение ЛБ в остром периоде выявлено у 23 (10,5%) человек (характерный эпиданамнез, положительные результаты в ИФА и РНИФ), у всех впоследствии развилось манифестное течение болезни, за исключением 2 чел., которые на диспансерный осмотр не явились. Группа больных с затяжным и хроническим течением ЛБ составила 87 человек: мужчин - 41 (47,1%), женщин

- 46 (52,9%), средний возраст - 42,9±2,3 лет. Затяжным считали период болезни более 3 мес, хроническим - более б мес. от начала заболевания (Лесняк О.М., 1995; ЛобзинЮ.В., 1996).

Как в остром, так и в поздних периодах болезни были сформированы подгруппы больных с поражением ОДА: в остром периоде - 48 (24,4%), в затяжном и хроническом - 63 (72,4%) чел.

Еще одной группой стали 610 ревматических больных, обратившихся за консультативной помощью в городской ревматологический центр (ГРЦ) г. Иркутска (зав. - Т.И. Злобина) в течение 4 мес. Среди них было 159 (26,1%) мужчин и 451 (73,9%) женщина. Больные были в возрасте от 16 до 86 лет, средний возраст - 51,5±2,1 лет. По нозологическим формам пациенты распределились следующим образом: первичный остеоартроз - 209 (34,3%) человек, ревматоидный артрит - 122 (20%), ревматизм - 48 (7,9%), реактивный артрит -39 (6,4%), серонегативный спондилоартрит - 32 (5,2%), псориатический артрит

- 31 (5,1%), подагра - 27 (4,4%), СКВ - 24 (3,9%), анкилозирующий спондилоартрит - 17 (2,8%), поражение мягких тканей (в виде плечелопаточного пери-артрита, эпикондилитов, трохантеритов, бурситов) - 12 (1,2%), системные вас-кулиты - 9 (1,5%), болезнь Рейтера - 5 (0,8%), узловая эритема - 4 (0,6%), юве-нильный ревматоидный артрит 4 (0,6%), хондрокальциноз - 3 (0,5%), системная склеродермия - 3 (0,5%), болезнь Шегрена - 3 (0,5%) и дерматомиозит -1 (0,2%) человек.

С целью диагностики и дифференциальной диагностики больных подвергли четырехэтапному скрининговому обследованию: 1. Анкетирование, 2. Подробное клиническое обследование, 3. Лабораторное исследование сывороток крови на ЛБ (ИФА, РНИФ), 4. Динамическое (с повторным исследованием в ИФА и РНИФ через 2 недели) клинико-лабораторное наблюдение с верификацией в иммунном блотинге и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Всех больных с поражением ОДА обследовали также с помощью рутинных лабораторных (OAK, острофазовые показатели) и инструментальных (рентгенография суставов, позвоночника) методов. При необходимости исследовали синовиальную жидкость, для диагностики миозита оценивали уровень креатинфосфокиназы и альдолазы в сыворотке крови.

Определение суммарных антител (IgM+IgG) к В. burgdorferi (В 31) в сыворотке крови методом ИФА (ELISA) с использованием коммерческой диаг-

ностической тест-системы «Lyme disease» (Sigma diagnostics, США) проводили совместно с отделом лабораторной диагностики Иркутского областного диагностического центра (зав. - д.б.н., профессор Р.Г. Скворцова).

Иммунный блотинг для определения IgM и IgG проводили с использованием коммерческой тест-системы фирмы «Immunetics» (США). Для идентификации IgM и IgG к вирусу клещевого энцефалита в сыворотке крови методом ИФА использовали коммерческие диагностические тест-системы «Вектор ВКЭ - IgM-стрип» и «Вектор ВКЭ - IgG-стрип» производства ЗАО «Вектор-Бест» (Кольцово). Оба исследования проводили в бактериологической лаборатории Городской инфекционной клинической больницы (зав. лабораторией -Н.М. Михайлов).

Тестирование сывороток крови больных методом ПЦР проводили в микробиологическом отделе Иркутского научно-исследовательского противочумного института Сибири и Дальнего Востока (зав. - д.м.н. СВ. Балахонов). Для постановки ПЦР использовали родо- и видоспецифичныё праймеры на ДНК

В. burgdorferi sensu lato.

РНИФ на ЛБ проводили в лаборатории эпидемиологии трансмиссивных инфекций института эпидемиологии и микробиологии НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (зав. - к.б.н. ГА Данчинова), куда больные направлялись на обследование.

Содержание ИЛ|р, ИЛв И ФНОа в сыворотке крови больных определяли в ИФА с использованием коммерческих тест-симтем «Набор реагентов РгоСоп », «Набор реагентов РгоСоп » и «Набор реагентов РгоСоп »

производства ТОО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург). Исследование проводили в бактериологической лаборатории Городской инфекционной клинической больницы (зав. лабораторией - Н.М. Михайлов). Уровни цитокинов исследовали в динамике: в остром периоде (с 1 по 14 и с 15 по 30 сут.), в затяжном периоде (с 3 по 6 мес. от начала заболевания) и в хроническом периоде (с 6 мес. и более от начала заболевания). Контрольную группу составили здоровые доноры. Исследуемые и контрольные группы были репрезентативны по полу и возрасту.

Статистический анализ полученных материалов осуществляли с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов вариационной статистики. Для факторов риска неблагоприятного исхода болезни определяли относительный и этиологический риск (Измеров И.Ф. 1985), а также чувствительность (ч), специфичность (с) и информативность (и) (Гублер Е.В., 1978; Случанко И.С., Стоногина В.П., 1979). В связи с асимметричным характером распределения вариант при изучении цитокинового статуса для

определения достоверности использовали критерий Колмогорова-Смирнова 2 2 (X) (Гублер Е.В., 1978) и критерий соответствия % (по Yates) (Гланц С, 1998).

Достоверность различий полученных данных учитывали при уровне значимо-

сти р<0,05 или р<0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Поражение опорно-двигательного аппарата при Лайм-боррелиозе в Иркутской области

Поскольку клинический полиморфизм ЛБ зависит как от региона, так и от стадии заболевания, мы рассмотрели клиническую картину болезни раздельно: в остром, затяжном и хроническом периодах. По спектру и частоте встречаемости клинических синдромов у больных в затяжном и хроническом периодах болезни статистически достоверных различий выявлено не было, в связи с чем в дальнейшем мы рассматривали этих больных в единой группе.

Поражение опорно-двигательного аппарата является характерной чертой ЛБ в Приангарье. В остром периоде данный синдром встречается в 24,4% случаев, что сопоставимо с показателями по России (от 20,4% до 28% случаев) (Усков А.Н., 1993; Волегова Г.М., 1993; Дерюгин М.В., 1996). В затяжном и хроническом периодах поражение ОДА в нашем регионе наблюдалось в 3 раза чаще (72,4% случаев), чем в остром, что достоверно превышает показатели по стране (от 34,2% до 57% случаев) (Барскова В.Г., 1995; Громыко Ю.Н., 1996; Дерюгин М.В., 1996). Такой высокий процент поражения ОДА в поздних периодах болезни, вероятно, связан с более частой хронизацией ЛБ в нашем регионе. В Иркутской области хронизация Лайм-боррелиоза происходит в 24,3% случаев, тогда как в других регионах данный показатель варьирует от 7 до 11,5% (Усков А.Н., 1993; Лесняк О.М., 1995; Дерюгин М.В., 1996; Ананьева Л.П., 1999; Asch E.C., 1994). Довольно частую хронизацию процесса в Приангарье по сравнению с другими регионами можно связать с более редкой встречаемостью здесь мигрирующей эритемы (основной маркер острой стадии заболевания), а также с высоким процентом больных микст-инфекцией (КЭ+ЛБ), когда на фоне более тяжелой патологии (КЭ) боррелиоз может своевременно не диагностироваться.

Поражение ОДА в Приангарье характеризуется ранним развитием. Арт-ралгии возникают, по нашим данным, в среднем через 2,5±0,2 мес, что близко к соответствующим показателям (2 мес.) на Среднем Урале (Лесняк О.М., 1995; Куфко И.Т., 1999]. По данным Л.П. Ананьевой (1999), в Центральном и Северо-Западном регионах первые признаки суставного синдрома развиваются в среднем через 4,2±0,6 мес. (что несколько позднее, чем в Иркутской области). В соответствии с другими материалами, в Центральном регионе России артралгии появляются, как правило, на 7 мес. болезни (Ушакова М.А., 1996).

Лайм-артрит в нашем регионе дебютирует в среднем через 3,4±0,5 мес. На раннее развитие суставного синдрома у больных ЛБ Центрального и СевероЗападного районов указывает Л.П. Ананьева (1999), по данным которой явле-

ния артрита у 69% больных этого региона появляются уже в период диссеми-нации возбудителя. Однако указываются и более поздние сроки появления артритов: на Среднем Урале - на 6 мес. болезни (Лесняк О.М., 1995, Куфко И.Т., 1999), а в Центральном регионе России - даже на 11 мес. (Ушакова МА, 1996). Более раннее развитие артритов в нашем регионе может быть связано с ранней диссеминацией возбудителя, что, вероятно, обусловлено особенностями циркулирующих здесь штаммов боррелий.

По спектру клинических проявлений поражения ОДА Иркутская область не отличается от других регионов. Он представлен артралгиями, артритами и поражением периартикулярных мягких тканей (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика частоты скелетно-мышечных поражений в разные периоды ЛБ

№ п/п Клинические признаки поражения ОДА Острый ■ период Поздние периоды Р

чел. % чел.. %

1 Артралгии 30 62,5 26 41,3 <0,05

Синдром поражения мышц 14 29,2 26 41,3 >0,05

2 миалгии 12 25 22 34,9 >0,05

миозиты 2 4,2 4 6,4 >0,05

3 Лайм-артрит 7 14,6 13 20,6 >0,05

4 Энтезопатии 5 10,4 23 36,5 <0,001

5 Тендиниты 5 10,4 9 14,3 >0,05

6 Оссалгии 4 8,3 ■2 3,2 >0,05

7 Синдром фибромиалгии - - 3 ' 4,8 >0,05

8 Бурсит - - 2 3,2 >0,05

Артралгии в Приангарье являются наиболее распространенным проявлением поражения ОДА, что сопоставимо с данными по России, за исключением Среднего Урала, где на первое место выходит поражение мышц (Скрипникова ИА, 1992; Лесняк О.М. 1995; Ушакова МА, 1996; Ананьева Л.П. 1999; Куфко И.Т. 1999). Боли в суставах в остром периоде боррелиоза встречаются достоверно чаше, чем на поздних стадиях болезни (р<0,05). В затяжном и хроническом периодах артралгии имеют преимущественно олигоартикулярный (р<0,05), в остром периоде - моноартикулярный (р<0,01) характер. Артралгии чаще поражают коленный и плечевой суставы. Синдром поражения мышц (миалгии, миозиты) по частоте стоит на втором месте после артралгии и встречается одинаково часто как в остром, так и в поздних периодах ЛБ (р>0,05). Лайм-артрит наблюдается одинаково часто как в остром (14,6%), так и в поздних периодах болезни (20,6%, р>0,05), чтр в очередной раз подчерки-

вает раннее развитие ЛА в Приангарье. Артрит имеет характерное течение, как правило, в виде рецидивирующего моно-олигоартрита и поражает преимущественно коленный сустав.

Поражение периартикулярных мягких тканей у больных в Иркутской области представлено энтезопатиями, тендинитами (преимущественно плечело-паточный периартрит), тендовагинитами, таллалгиями, бурситами, синдромом фибромиалгии и по частоте встречаемости сопоставимо с данными по стране. Наиболее частыми среди них являются энтезопатии, которые достоверно чаще возникают в поздних периодах болезни (р>0,001).

Внесуставные проявления ЛБ в Иркутской области имеют характерную для данного заболевания клиническую картину и характеризуются преимущественным поражением нервной системы (острый период - 30,5%, поздние периоды - 78,2%) с преимущественным поражением периферического звена. Особенностью нашего региона является более редкая встречаемость кожных проявлений. МЭ наблюдается в 57,4% случаев (по России - от 86,9 до 94,3%), вторичные мигрирующие эритемы - в 3,6% случаев (по России - 7,7%-47%) (Скрипникова И.А., 1992; Усков А.Н., 1993; Лесняк О.М., 1995; Ушакова М.А., 1996; Ананьева Л.П., 1999). Доброкачественная лимфоцитома кожи (ДЛК) встречается крайне редко - в 0,5% случаев, а хронический атрофический акро-дерматит (ХААД) у наших больных вовсе отмечен не был. Более низкий удельный вес кожной симптоматики в Иркутской области можно связать с преимущественной циркуляцией здесь штаммов В. garinii, которые, как известно, более тропны к нервной системе и в меньшей степени поражает кожу.

Достаточно высокий процент в нашем регионе составляют больные с микст-инфицированием. Количество случаев КЭ+ЛБ достигает 18,6%, тогда как по России данная категория больных не превышает 5,2%-15% (Усков А.Н, 1993; Лесняк О.М., 1995; Баранова Н.С., 1996; Лайковская Е.Э., 1997; Лобзин Ю.В.,1997).

Другие синдромы заболевания по спектру и частоте клинических проявлений не отличаются от соответствующих материалов других российских исследователей.

Факторы риска развития хронических форм Лайм-боррелиоза

Учитывая высокий процент хронизации ЛБ в Иркутской области, нашей задачей было: выявить факторы риска хронизации заболевания, а также определить значимость каждого из них. В качестве возможных было рассмотрено 19 факторов риска (некоторые из них были дополнительно развернуты: 1) позднее обращение к врачу, 2) пол: (мужской, женский), 3) возраст: средний возраст, возрастные группы (16-30, 31-45, 46-60, 61-75, более 75 лет), 4) время укуса клеща (апрель, май, июнь, июль, август), 5) локализация укуса (голова, верхние конечности, нижние конечности, туловище шея), 6) множественные укусы, 7) длительность инкубационного периода (1-10, 11-20, 21-

30, более 30 дней), 8) форма заболевания (эритематозная, безэритематозная, микст-инфекция), 9) характер начала заболевания (острое, подострое, латентное), 10) клинические синдромы острого периода ЛБ (изолированный общевоспалительный, изолированная эритема, общевоспалительный + кожный, кардиальный, суставной, поражение ЦНС, поражение ПНС), 11) нерациональная антибиотикотерапия (позднее начало, короткий курс, антибиотики запаса, неадекватная дозировка), 12) вид антибиотика (доксициклин, тетрациклин, пенициллин, другие антибиотики), 13) аллергоанамнез, 14) ревматические заболевания в анамнезе, 15) сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, 16) неврологические заболевания в анамнезе, 17) сопутствующие заболевания кожи, 18) очаги хронической инфекции, 19) длительность острого периода. Данные факторы риска рассматривались в остром периоде ЛБ и впоследствии сравнивались в группах больных с разным исходом болезни (выздоровление, хронизация).

Для каждого исследуемого фактора вычисляли коэффициент Стьюдента (1), показатель соответствия (х2) и коэффициент корреляции (г), на основании которых достоверные различия выявлены только для 7 факторов, признанных нами значимыми ФР хронизации ЛБ. Для каждого значимого фактора риска дополнительно были рассчитаны относительный и этиологический риски (Из-меров И.Ф., 1985) (табл. 2).

Таблица 2

Значимые факторы риска хронизации Лайм-боррелиоза

№ п/п Фактор риска Р пЬт, ОР ЭР (%)

1 Позднее обращение к врачу 77,9 <0,002 0,61±0,09 6,92 80,9

2 Поражение ЦНС в дебюте болезни 55,4 <0,002 0,55±0,14 6,19 73,7

3 Суставной синдром в дебюте болезни 39,6 <0,002 0,49±0,12 5,48 75,0

4 Позднее начало антибиотико-герапии 43,6 <0,002 0,48*0,14 5,23 70,7

5 Безэритематозная форма 39,5 <0,002 0,4б±0,10 4,73 76,6

6 Неадекватная длительность антибиотикотерапии 22,4 <0,002 0,35±0,09 4,10* ' 77,1

7 Женский пол 18,3 <0,002 0,29±0,09 2,92 66,4

Наибольшее значение показателя соответствия (х2) выявлено для позднего обращения к врачу (77,9). Поздним считали обращение спустя 14 дней от начала заболевания. Такой срок избран потому, что он соответствовал средней продолжительности не осложненного течения острого периода ЛБ. Далее по

убыванию значения показателя соответствия следовали: поражение ЦНС в дебюте заболевания (55,2), позднее начало антибиотикотерапии (43,6), суставной синдром в дебюте болезни (39,6), безэритемтозная форма (39,5), неадекватная длительность антибиотикотерапии (22,4) и женский пол (18,3).

Наибольшая корреляционная связь также определена для позднего обращения к врачу (0,61), тогдг. как поражение ЦНС (0,55) и суставной синдром (0,49) в дебюте заболевания, позднее начало антибиотикотерапии (0,48), без-эритематозная форма болезни (0,46) и неадекватная длительность антибиотикотерапии (0,35) имели среднюю положительную корреляционную связь. Слабая положительная корреляционная связь выявлена для женского пола (0,29).

В результате вычисления относительного и этиологического рисков хро-низации ЛБ наибольший как ОР, так и ЭР выявлены для позднего обращения к врачу. Позднее обращение к врачу увеличивает риск хронизации в 6,9 раз, а его этиологическая значимость составляет 80,9%. Далее по значимости стоит поражение ЦНС в дебюте болезни, которое увеличивает риск хронизации в 6,2 раза, однако этиологический риск этого фактора находится (по значимости) на 5 месте, составляя 73,7%. В.Г. Барскова (1995) как неблагоприятный фактор для исхода заболевания рассматривает поражение периферической нервной системы в виде полинейропатий. Мы в своем исследовании достоверной корреляционной связи для этого фактора не выявили. На 3 месте по величине ОР оказался суставной синдром в дебюте болезни,, который повышает риск хронизации болезни в 5,5 раз, а его этиологическая значимость составляет 75,0%. На данный фактор как на неблагоприятный указывают и другие российские авторы (Лесняк О.М., 1995; Барскова, В.Г., 1995; Ананьева Л.П. 1999), однако мы установили его значимость для хронизации. Позднее начало анти-биотикотерапии (более 14 дней от начала заболевания), безэритематозная форма болезни и неадекватная длительность антибиотикотерапии (менее 14 дней) также являются весьма значимыми для хронизации факторами: их ОР составляет 5,2,4,7 и 4,1 соответственно. Однако этиологический риск для данных факторов расположился несколько иначе: у лиц, прошедших неадекватную по продолжительности антибиотикотерапию, риск хронизации увеличивается' на 77,1%, у пациентов с безэритематозной формой заболевания - на 76,6%, а у лиц с поздним началом терапии - на 70,7%. В литературе отмечаются разные сроки позднего начала антибиотикотерапии. Мы согласны с мнением И.Т. Скрипниковой (1992), которая считает благоприятным назначение АБ в первые 2 недели заболевания. Однако существуют и другие мнения: В.Г. Барскова (1995) считает ранним назначение антибиотикотерапии в первые 5 дней, а Л.П. Ананьева (1999) - в течение 4 недель от начала заболевания. У женщин риск хронизации ЛБ повышается в 2,9 раза при ЭР, равном 66,4%.

Помимо этого, на основе вычисления показателей чувствительности, специфичности и информативности с использованием метода последовательного

анализа Вальда (Гублер Е.В., 1978) мы разработали карту индивидуального прогнозирования хронизации ЛБ (табл. 3).

Таблица 3.

Прогностическая карта хронизации Лайм-боррелиоза

№п/п Фактор риска ч с и

1 Позднее обращение к врачу 0,64 0,93 2,8

2 Поражение ЦНС в дебюте болезни 0,50 0,96 2,5

3 Суставной синдром в дебюте болезни 0,58 0,90 1,9

4 Позднее начало АБ-терагши 0,50 0,93 1,9

5 Безэритематозная форма 0,67 0,80 1,2

6 Неадекватная длительность АБ-терапии 0,75 0,67 0,7

7 Женский пол 0,бЬ 0,65 0,5

В соответствии с полученными данными, наибольшей информативностью обладал фактор позднего обращения к врачу (и - 2,8), который имел средний показатель чувствительности (ч - 0,64) и достаточно высокий показатель специфичности (с - 0,93). На втором месте, с прогностической точки зрения, оказалось поражение ЦНС в дебюте заболевания. Чувствительность данного фактора была невысокой (ч - 0,5), однако, он обладал наибольшей специфичностью (с - 0,96), в связи с чем показатель информативности у него также был достаточно высоким (и - 2,5). Позднее начало антибиотикотерапии и суставной синдром в дебюте заболевания имели одинаковые значения информативности (и - 19 и 1,9, соответственно), но при этом фактор позднего начала антибиотикотерапии был более специфичным (с - 0,93 и 0,90), а суставной синдром в дебюте болезни - более чувствительным (ч - 0,58 и 0,50). Для без-эритематозной формы болезни значения исследуемых показателей были средними (ч - 0,67, с - 0,8 и -1,2). Неадекватная длительность антибиотикотерапии и женский пол обладали средними показателями чувствительности (ч - 0,75 и 0,69, соответственно) и самыми низкими показателями специфичности (с -0,67 и 0,65, соответственно), что обусловливает их невысокую информативность (0,7 и 0,5, соответственно). Однако в сочетании с другими факторами риска они существенно ухудшали прогноз заболевания.

При сумме показателей информативности <3,0 бит исход ЛБ расценивали как благоприятный, при сумме >3 бит - как неблагоприятный (ошибки а и 6=5%).

Кроме того, в результате исследования нам удалось выявить 4 фактора, при которых выздоровление наступает достоверно чаще: эритематозная форма болезни (х2=26,2, р<0,002,1=0,37), мужской (к'2=18)3, р<0,002^г=0,29), -

роткий инкубационный период (1-10 дней) (х2=16,9, р<О,0О2,1=0,28) и острое начало заболевания Средняя корреляционная связь

выявлена только для эритематозной формы болезни, для остальных факторов корреляция низкая.

Лайм-боррелиоз в структуре ревматических болезней г. Иркутска

Поскольку Иркутская область эндемична по ЛБ и в поздних периодах болезни скелетно-мышечная патология встречается чаще, чем в других регионах России, нашей задачей стало определить удельный вес Лайм-боррелиоза в структуре ревматических болезней г. Иркутска.

В результате четырехэтапного скрининга 610 ревматических больных достоверный (серопозитивный) ЛБ выявлен у И (1,8%), вероятный (серонегатив-ный) - у 5 (0,8%) чел. от всех обследованных ревматических больных (рис 1).

Такая частота выявления ЛБ среди пациентов ревматического профиля сопоставима с данными по другим регионам, где частота интермиттирующего олигоартрита с высокими титрами антител к боррелии колебалась в пределах 1,4-5% случаев (Лесняк О.М., 1995; Kryger P. et а!., 1990; Blaauw A.A. et al., 1992; Berghund J.et al., 1996).

Поражение ОДА при ЛБ у больных ревматического профиля может возникать как самостоятельно, но под «масками» других ревматических заболеваний, так и на фоне уже существующей ревматической патологии.

В результате исследования мы выявили основные ревматические «маски» ЛБ. Среди больных с достоверным (серопозитивным) ЛБ наиболее частой «маской» стал остеоартроз, который мы наблюдали у 7 из 11 больных. Это связано как с особенностями течения ЛА (умеренная экссудативная и лабораторная активность), так и с достаточно высоким средним возрастом больных данной группы (57,4±4,2 лет). Признаки остеоартроза до развития ЛБ среди этих пациентов имели 3 чел. У 2 чел. в группе с достоверным (серопозитив-ным) ЛБ заболевание протекало под «маской» реактивного артрита; в обоих случаях больные были направлены в ГРЦ с диагнозами - реактивный артрит не уточненной этиологии (носоглоточной, кишечной или мочеполовой инфекций выявлено не было, однако имелась хронологическая связь с укусом клеща). У одной больной заболевание протекало под «маской» серонегативного ревматоидного артрита, еще один больной наблюдался у ревматолога с плечелопа-точным периатритом (который был локален к месту укуса клеща и сопровождался миозитом дельтовидной мышцы).

Среди больных с вероятным (серонегативным) ЛБ наиболее частой «маской» стал реактивный артрит, с которым наблюдались 3 из 5 человек данной группы. У одной больной была «маска» серонегативного спондилоартрита, и еще одна больная наблюдалась с остеоартрозом.

У всех больных представленных групп, помимо суставной патологии, имели место внесуставные проявления болезни (астения, общевоспалительный синдром, неврологический синдром и т.д.). По клинической картине данные больные не отличались от больных основной группы в затяжном и хроническом периодах болезни. Начало заболевания в большинстве случаев было латентным либо субклиническим. В силу указанных причин больные за медицинской помощью не обращались, и заболевание своевременно не диагностировалось, переходя в хроническую стадию.

Хотя в нашем регионе хронизация ЛБ и поражение ОДА в затяжном и хроническом периодах встречается чаще, чем по стране, ЛБ в структуре ревматических болезней не является широко распространенной патологией. Это может быть связано с тем, что под наблюдение ревматолога попадают только случаи тяжелой суставной патологии, которой при ЛБ немного. Большая часть пациентов по поводу более серьезных расстройств наблюдается у других специалистов (чаще невропатолога) либо при невыраженных суставных проявлениях занимаются самолечением.

Цитокины при Лайм-боррелиозе

На сегодняшний день известно, что в патогенезе ЛБ ведущую роль играет не только непосредственно микроорганизм, но и неадекватное реагирование иммунной системы организма хозяина. Мы рассмотрели уровень провоспали-тельных цитокинов в зависимости от стадии заболевания,

поражения ОДА и как факторы риска, влияющие на исход болезни.

Исследование показало, что в остром периоде боррелиоза независимо от длительности болезни (1-14 и 15-30 сут. от начала заболевания) уровни ИЛ|р (А2=8,3,/=35,7, р<0,01 и Х2=9,8, /=39,0 р<0,01), ИЛ6 (Х2=2,4, /=9,8, р<0,05 и Х2=3,4,/=13,5, р<0,01),ФН0а (Х2=7,3,/=29,1, р<0,01 и Х2=6,3, /=25,3, р<0,01) оказались достоверно выше контрольного. Это согласуется с данными экспериментальных исследований in vitro, где показано, что В. burgdorferi является потенциальным индуктором указанных цитокинов (Kochi S.K et al., 1988). Кроме того, предполагается, что ИЛ^ может инициировать кожные поражения (МЭ), гриппоподобный синдром, а также запуск реакции Яриша Герцгей-мера (Habicht G.S. et al., 1991; Habicht G.S., 1992), характерные для острого периода болезни, а ИЛ$ может служить хорошим индикатором активности заболевания.

При рассмотрении уровня цитокинов в остром периоде ЛБ оказалось, что у больных с неблагоприятным исходом (переход в затяжную или хроническую стадии) уровень был достоверно более высоким, а уровни достоверно более низкими по сравнению с соответствующими данными в группах лиц с последующим выздоровлением (табл. 4).

Таблица 4

Уровни цитокинов в остром периоде ЛБ у больных с разным исходом болезни

Параметры илш ил6 ФНО„

хрони-зация выздоровление хрони-зация выздоровление хрони-зация выздоровление

п 49 30 30 39 58 30

М 154 84,2 8,8 21,4 32.9 38,6

D max 0,41 0,35 0,35

X1 3,1 2,1 2,4

р <0,01 <0,05 <0,05

^ 12,3 7,1 10,9

р <0,01 <0,05 <0,05

Примечание (здесь и в последующих таблицах): п - количество наблюдений; М- средний уровень цитокина в сыворотке крови (пкг/мл) (статистического значения не имеет, представлена в таблице для наглядности); D 1шх-максимальная разница между вариантами; X1 - критерий Колмогорова-Смирнова (в связи с неправильным характером распределения вариант) при Я' <1,84 (р<0,05), Д" <2,65 (р<0,01); р - достоверность различий; ^ -показатель соответствия (по Yates).

Более низкий уровень ИЛв мог вести к неадекватной стимуляции созревания В-клеток в плазмоциты и, как следствие, - к низкой продукции специфиче-

ских антител, которые, по мнению М.С. 8Ьапа1еЙ: с соавт. (1995), играют ведущую роль в очищении организма от боррелий. Показано также, что фактором, способствующим переходу болезни из острого в хроническое, является относительная недостаточность в гуморальном звене хозяина (Лебедев К.А. и др.., 1990; Йегер Л., 1990; Хайнес Б.Ф. и др., 1993). Это согласуется с данными ВА Хабудаева (2001), который указывает на то, что у больных ЛБ с исходом в затяжное и хроническое течение уже в остром периоде заболевания на фоне гиперактивации Т-звена иммунной системы повышается количество СБ8,что приводит к иммунологической недостаточности в гуморальном звене.

Более низкий уровень ФНОа у больных Лайм-боррелиозом с последующим неблагоприятным исходом заболевания (хронизация) согласуется с экспериментальными данными N. 2е1ёпег с соавт. (1996, 1997), который показал, что ФНОа при введении мышам линии С3Н/Не1 в течение 10 дней после присасывания инфицированного возбудителем ЛБ клеща, предотвращал развитие Лайм-боррелиоза в 95% случаев. Это указывает на протективную роль данного цитокина

В затяжном и хроническом периодах болезни уровень был

достоверно выше контрольных показателей, тогда как уровень ФНОа оказался достоверно ниже нормы, что также подтверждает его защитную роль (табл. 5).

Таблица 5

Уровень цитокинов в затяжном и хроническом периодах ЛБ

Параметры ИЛ.0 ИЛб ФН0о

Поздний период Контроль Поздний период Контроль Поздний период Контроль

М 157,2 43,7 66,3 8,0 12,8 50,6

. п 82 29 72 30 30 36

пи* 0,79 - 0,58 - 0,73 -

X1 13,5 - 6,6 - 8,8 -

р <0,01 - <0,01 - <0,01 -

УС 53,9 - 36,7 - 35,2 -

р <0,01 - <0,01 - <0,01 -

При рассмотрении уровня цитокинов у одних и тех же пациентов в динамике (от острого к поздним периодам) показано, что в остром периоде (1-14 и 15-30 сут.) показатели изучаемых цитокинов достоверно не различались (р>0,05), тогда как в поздних периодах выявлены иные закономерности. Оказалось, что содержание ИЛ)р (Х=24,5, х=18,0, р<0,01) и ФНОа(Я2=2,8,х2=18,7, р<0,01) в затяжном и хроническом периодах ЛБ достоверно снижается, тогда как уровень ИЦ становится достоверно выше (Х2= 2,2, х2=8,3, р<0,05).

Снижение уровня ИЛ^ и ФНОа на поздних стадиях ЛБ, возможно, обу-

словлено более стертым и торпидным течением болезни. Что касается более высокого уровня ИЛ6, то следует учитывать, что на поздних стадиях ЛБ возрастает частота выявления антиборрелиозных антител (Лобзин Ю.В. и др., 2004), в регуляции синтеза которых участвует этот цитокин.

При изучении особенностей интерлейкинового реагирования у больных ЛБ с поражением ОДА выявлено, что в остром периоде у них достоверно выше, чем у лиц без скелетно-мышечной патологии, оказался только уровень ИЛф. В затяжном и хроническом периодах у пациентов с поражением ОДА показатели всех изучаемых цитокинов были достоверно более высокими, чем в остром (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная характеристика уровней цитокинов у больных с поражением опорно-двигательного аппарата и без скелетно-мышечной патологии в разные периоды ЛБ

Параметры ил,в ил6 ФНОа

Острый период Затяжной и хронический периоды Острый период Затяжной и хронический периоды Острый период Затяжной и хронический периоды

* ** ♦ ** * ** * ** * ** » **

п 28 30 31 28 33 49 46 40 30 35 31 36

М 286 134 51 76 29 20 117 79 113 28 154 7

О щах 0,45 0,41 0,26 0,29 0,23 0,50

X1 2,99 2,46 0,62 1,84 0,9 4,2

р <0,01 <0,01 >0,05 <0,05 >0,05 <0,01

■у X 12,0 9,8 5,35 7,37 3,5 18,7

Р <0,01 <0,01 >0,05 <0,05 . >0,05 <0,01

Примечание:*-больные с поражениемопорно-двигательного аппарата ** - больные без скелетно-мышечной патологии

Это говорит о том, что у лиц с поражением ОДА при ЛБ повышение содержания провоспалительных цитокинов отражает общую тенденцию, характерную для ревматических заболеваний.

После успешного лечения ЛБ уровень всех исследуемых цитокинов приходит к норме.

выводы

1. Поражение ОДА при Лайм-боррелиозе в Иркутской области в остром периоде болезни наблюдается у 24,4%, в затяжном и хроническом периодах -у 71,6% больных. В Приангарье поражение ОДА характеризуется ранним началом (артралгии в среднем на 2,5±0,24 мес, артриты на - 3,4±0,49 мес. от начала заболевания). Лайм-артрит развивается одинаково часто как в остром периоде -14,6%, так и на поздних стадиях болезни - 20,6% (р>0,05).

2. В Иркутской области отмечается более высокий процент хронизации ЛБ чем в других регионах России, -24,3%.

3. Факторами риска хронизации болезни являются: позднее обращение к врачу (/=77,9, г=0,6, ОР=6,9, ЭР=80,9%), поражение ЦНС в дебюте заболевания (/=55,4, г=0,6, ОР=6,2, ЭР=73,7%), суставной синдром в дебюте заболевания (/=39,6, г=0,5, ОР=5Д ЭР=75,0%), позднее начало антибиотикотерапии (/=43,6, г=0,5, ОР=5,2, ЭР=70,7%), короткий курс антибиотикотерапии Ос =22,4, г=0,4, ОР=4,1, ЭР=77,1%), безэритематозная форма болезни (/=39,5, г=0,5, ОР=4,7, ЭР=76,6%) и женский пол (/='18,3, г=0,3, ОР=2,9, ЭР=66,4%).

4. Несмотря на эндемичность региона, в структуре ревматических заболеваний Приангарья ЛБ имеет низкий удельный вес и встречается в виде достоверного (серопозитивного) варианта - в 1,8% случаев и вероятного (сероне-гативного) варианта - в 0,8% случаев, протекая преимущественно под «масками» остеоартроза и реактивных артритов.

5. В остром периоде уровень провоспалительных цитокинов

ФНОа достоверно превышает контрольный (р<0,01, р<0,05). У больных с последующей хронизацией уровень ИЛ^ в дебюте болезни достоверно выше (р<0,01), а уровень ИЛ6 и ФНОа - достоверно ниже, чем у больных с выздоровлением, что можно рассматривать как иммунологические факторы риска хронизации ЛБ.

6. Более низкий уровень ФНОа в остром периоде ЛБ у больных с последующей хронизацией и его низкие значения в затяжном и хроническом периодах свидетельствуют о протективной роли этого цитокина при боррелиозной инфекции. Более низкий уровень ИЛ6, в остром периоде у больных с последующей хронизацией, вероятно, ведет к недостаточност и в гуморальном звене иммунной защиты, а в затяжном и хроническом периодах наблюдается его компенсаторное повышение (р<0,01).

7. В остром периоде у больных с поражением ОДА отмечается более высокий уровень На поздних стадиях болезни показатели уровня ИЛ6, ФНОа становятся более высокими, чем у пациентов без скелетно-мышечной симптоматики, что отражает общую тенденцию для провоспали-тельных цитокинов при ревматической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании определения чувствительности, специфичности и информативности факторов риска составлена карта прогнозирования хронизации ЛБ, которая позволяет выявить индивидуальный риск хронизации заболевания и воздействовать на управляемые факторы риска (позднее обращение к врачу, неадекватная антибиотикотерапия). Начало антибиоткотерапии должно быть не позднее 14 дней от начала заболевания и продолжительность ее в остром периоде должна быть не короче 14 дней (для препаратов первого ряда). Кроме того, необходимо проводить активную санитарно-просветительную работу среди населения

2. На основании карты прогнозирования в остром периоде необходимо выделять группы риска хронизации и ориентировать пациентов этой группы на регулярное диспансерное наблюдение.

3. Учитывая высокий процент поражения ОДА в затяжной и хронический периоды, а также неспецифический характер этих поражений, врачи поликлинического звена (терапевты, ревматологи) эндемичного района должны иметь настороженность в плане ЛБ, особенно среди пациентов с остеоартрозами и реактивными артритами.

5. Определение иммунологических факторов риска хронизации является подготовительным этапом для изучения иммуномодулирующей терапии как в остром периоде с целью предупреждения хронизации, так и в поздних периодах болезни.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая характеристика Лайм-боррелиоза в Иркутской области / О.Н. Усольцева, В.А. Хабудаев, И.В. Малов, КА. Аитов // Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика: Материалы VI Российско-Итальянской науч. конф., 14-16 декабря 2000 г. - СПб., 2000. - С. 273.

2. Клинические особенности течения острого периода Лайм-боррелиоза в Иркутской области / О.Н. Усольцева, ЮА Горяев, И.В. Малов, ВА Хабудаев // Науч.-практ. ревматология. - 2001. - № 3. - С. 119.

3. Усольцева О.Н. Течение Лайм-боррелиоза у лиц пожилого и старческого возраста в Иркутской области. / О.Н. Усольцева, ЮА Горяев // Актуальные вопросы клинической геронтологии: Тез. 1 науч. конф. к 5-летию Иркутского госпиталя Ветеранов Войн. - Иркутск, 2001. - С. 45.

4. Усольцева О.Н. Частота Лайм-артрита среди больных ревматологического профиля / О.Н. Усольцева ЮА Горяев, И.В. Малов // Сибирский медицинский журнал: Материалы междун. науч. конф. - Иркутск, 2002. - Том 32, №3.- С. 28-31.

5. Усольцева О.Н. Количественная оценка некоторых факторов риска в развитии хронических форм Лайм-боррелиоза в Иркутской области / О.Н. Усольцева, Ю.А. Горяев, И.В. Малов // Сибирский медицинский жур-нал.-2002.-Том 31, №2.-С. 15-17.

6. Усольцева О.Н. Поражение опорно-двигательного аппарата при Лайм-боррелиозе в Иркутской области / О.Н. Усольцева, Ю.А. Горяев, И.В. Малов // Современные проблемы ревматологии: Сб. статей Юбилейной межрегиональной науч. конф., посвящ. 35-летию Иркутского ревматологического центра. - Иркутск, 2002. - С. 33-35.

7. Усольцева О.Н. Характеристика синдрома поражения ОДА при Лайм-боррелиозе в острый, затяжной и хронический периоды болезни на территории Иркутской области / О.Н. Усольцева // Там же. - С. 51-53.

8. Усольцева О.Н. Роль Лайм-боррелиоза в структуре ревматических заболеваний в Иркутской области / О.Н. Усольцева, Ю.А. Горяев, И.В. Малов // Науч.-практ. ревматология. - 2002. - № 4. - G. 130.

9. Усольцева О.Н. Характеристика поражений опорно-двигательного аппарата при Лайм-боррелиозе в Иркутской области / О.Н. Усольцева, Ю.А. Горяев, И.В. Малов // Науч.-практ. ревматология. - 2003. - № 2 (приложение). -С. 99.

10. Clinical characteristics of acute period of Lyme borreliosis in Irkutsk region / O.N. Usoltseva, V.A. Habudaev, I.V. Malov et al. // 1st Mongolian-Russian International Medical Symposium. Abstracts, 19-21 June 2000. -\ Ulaan-Bator, 2000.-P. 18-19.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АБ-терапия - антибиотикотерапия

АВ-блокада - атрио-вентрикулярная блокада

АД - артериальное давление

ГРЦ - городской ревматологический центр

Д-3 - диспансерные осмотры 1-3

ДЛК - доброкачественная лимфоцитома кожи

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

и - информативность

ИЛ,р - интелейкин-1(5

ИЛб - интерлейкин-6

ИФА - иммуноферментный анализ

КЭ - клещепой энцефалит

ЛА - Лайм-артрит

ЛБ - Лайм-боррелиоз

МЭ - мигрирующая эритема

OAK - общий анализ крови

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ОР - относительный риск

ПНС - периферическая нервная система

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНИФ - реакция непрямой иммунофлуоресценции

с - специфичность

ФИОа - фактор некроза опухоли-а

ФР - факторы риска

ЦНС - центральная нервная система

ЦРБ - центральная районная больница

ч - чувствительность

ЭР - этиологический риск

#20034

РНБ Русский фонд

2005-4 15758