Реваскуляризирующие операции в лечении больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности

Васильев, Сергей Леонидович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Реваскуляризирующие операции в лечении больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Васильев, Сергей Леонидович Новосибирск 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Реваскуляризирующие операции в лечении больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности

064612421

Васильев Сергей Леонидович

РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

14.01.17-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 НОЯ 2010

Новосибирск - 2010

004612421

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Анищенко Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шевела Андрей Иванович доктор медицинских наук Старостин Сергей Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ШРЛС/0 2010 г. в

Защита диссертации состоится _2010 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел. (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан « ¿^¿У _ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

М. Н. Чеканов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Хронический остеомиелит конечностей возглавляет заболевания хирургического профиля по разнообразию клинических проявлений, длительности течения, по количеству используемых способов лечения, частоте рецидивов и неблагоприятных исходов (Шевцов В. И., Клюшин Н. М., 2006; Chihara S., Segreti J., 2010).

Среди гнойных заболеваний на долю остеомиелита приходится от 3 до 10 % (Гостищев В. К., 2003; Коваль А. В., 2009; Shetty А. К., Kumar А., 2007). У 15-30% больных острый гематогенный остеомиелит переходит в хроническую форму (Коваль А. В., 2009; Dieckmann R., Hardes J. et al., 2008). Хронический остеомиелит осложняет течение послеоперационного периода у 13,3-20,4% больных с изолированными открытыми переломами трубчатых костей и у 60 % больных при сочетанной и множественной травме (Абаев Ю. К., 2006; Рахимжанова Р. И. с соавт., 2007; Rico A., Paflo J. R. et al., 2009). От 8 до 34,8 % больных остеомиелитом становятся инвалидами (Зайцев А. Б., 2007; Egol К. A., Singh J. R. et al., 2009).

Неудовлетворительные результаты после операций по поводу остеомиелита констатированы у 13 — 65,7 % пациентов (Радаев С. В., 2003; Гурин Н. Н., 2004; Hoffmann Т., Finger D., 2009). Повторным операциям подвергаются до 80 % больных (Амирасланов Ю. А., Светухин А. М. с соавт., 2008), а количество операций колеблется от 2 до 28 (Уразгильдеев 3. И., Бушуев О. М. с соавт., 2002; Зайцев А. Б., Ежов Ю. И. с соавт., 2006; Ledermann Н. Р. et al., 2002). Причины неудовлетворительных результатов авторы видят в ошибках диагностики на догоспитальном этапе (Амирасланов Ю. А. с соавт., 2008; Dieckmann R., Hardes J. et al., 2008), в предоперационной подготовке (Ерюхин И. А., 2003; Ratliff С. R., 2007), в технике выполнения операции (Гаврилов А. Н., Перова Е. В. 2006; Smith I. М., Austin О. М., 2006).

В клинической практике при лечении хронического остеомиелита нижней конечности посттравматические сосудистые осложнения, функциональные ангиопатии и сопутствующие сосудистые заболевания часто не учитываются. На сегодняшний день нет стандартов обследования больных, позволяющих четко дифференцировать нарушения регионарного кровоснабжения нижней конечности при хроническом остеомиелите. Нераспознанное повреждение

сосудов, длительный артериальный спазм, посттравматический отек, артериовенозные тромбозы, напряженные гематомы, сопутствующие атеросклероз артерий и диабетическая ангиопатия нижних конечностей могут играть решающую роль в патогенезе хронического остеомиелита (Бондаренко А. В., Лукьянов В. В. с соавт., 2002; Hartemann-Heurtier А, Senneville Е., 2008; Game F., 2010). Ухудшение сосудистой и нервной трофики в условиях микробного воспаления вызывает выраженное искажение репаративного остеогенеза (Котельников Г. П., Сонис А. Г. с соавт., 2006).

Таким образом, выбор оптимального для каждого пациента с хроническим остеомиелитом метода хирургической коррекции, обусловленный существованием различных патологических гнойно-воспалительных и сосудисто-тканевых нарушений, до настоящего времени продолжает оставаться в центре внимания гнойной хирургии, что и определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности путем применения реваскуляризируюхцих операций.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую значимость нарушения артериального притока у больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности.

2. Проанализировать изменения качественных показателей инструментальных методов исследования артериального притока после прямых и непрямых реваскуляризирующих операций у больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности.

3. Разработать лечебно-тактические алгоритмы выявления нарушений артериального притока и их сочетанной коррекции у больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности

4. Сравнить отдаленные результаты хирургического лечения больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности в комбинации с реваскуляризирующими операциями и без применения реваскуляризирующих операций.

Научная новизна. Предложен комплексный подход к применению хирургических методов коррекции нарушенного артериального притока у больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности.

Дана сравнительная оценка результатов применения изолированных санирующих операций и комбинированных с реваскуляризацией хирургических вмешательств у больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности.

Доказана клиническая значимость комбинирования санирующих операций с операциями, корригирующими нарушенный артериальный приток.

Обоснована эффективность применения радиочастотной деструкции поясничных симпатических ганглиев в комплексе с местными санирующими операциями у больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности.

Доказано, что радиочастотная деструкция поясничных симпатических ганглиев, в отличие от "открытых" операций (классическая симпатэктомия), приводит к более физиологичному варианту стабилизации гемодинамических параметров и нормализации кинетической функции.

Практическая значимость. Предложены алгоритмы хирургического лечения больных с хроническим остеомиелитом конечностей с использованием методов прямой и непрямой реваскуляризации, микрохирургической пластики; разработаны показания и противопоказания к применению комбинированных операций, а также лечебно-диагностические мероприятия в предоперационном периоде и на этапе послеоперационной реабилитации.

Применение малоинвазивных хирургических методов лечения, таких как радиочастотная деструкция поясничных симпатических ганглиев, позволяет расширить показания к хирургическому лечению больных (пожилого возраста, с сопутствующими заболеваниями) с хроническими остеомиелитами нижней конечности, сокращает сроки лечения в 1,5 - 2 раза, уменьшает частоту послеоперационных осложнений, обострений и рецидивов заболевания.

Применение хирургических методов коррекции нарушенного артериального притока позволяет добиться лучших результатов операций на патологическом очаге - купирования гнойного процесса, срастания костных отломков после резекции ложного сустава, приживления трансплантатов.

Использование предоперационного дуплексного ангиосканирования у больных с хроническим остеомиелитом позволяет своевременно диагностировать нарушения артериального притока нижней конечности и выбрать оптимальную хирургическую тактику с применением реваскуляризирующих операций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нарушение артериального притока является фактором, поддерживающим хронический воспалительный процесс у больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности.

2. Применение прямых и непрямых методов реваскуляризации у больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности улучшает тканевой обмен и тем самым - условия выполнения санирующего оперативного вмешательства на патологическом костном очаге, что в конечном итоге позитивно влияет на течение основного заболевания.

3. Применение разработанных лечебно-тактических алгоритмов позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с хроническим остеомиелитом, сопровождающимся нарушением артериального притока нижней конечности.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику. Выработанная тактика ведения больных с хроническими остеомиелитами конечностей при различных видах нарушений регионарного кровоснабжения применяется в Дорожной клинической больнице на ст. Новосибирск-Главный. Результаты научного исследования используются в учебно-методической работе на кафедре хирургии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета. Тема "Реваскуляризирующие операции в лечении больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности" включена в перечень научных разработок Сибирского фонда "Медицина высоких технологий".

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции хирургов Сибирского региона «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» (Барнаул, Белокуриха, 2002), на заседании «Клуба ангиологов» (Новосибирск, 2003), на конференции хирургов Западно-Сибирской железной дороги, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск-Главный (Новосибирск, 2003), на городской конференции хирургов (Новосибирска, 2006), на заседании областного общества хирургов (Новосибирска, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, отражающих основное содержание диссертационных исследований, из них 2 работы - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 146 страницах, иллюстрированы 21 таблицей и 11 рисунками. Библиография содержит 253 источника (158 отечественных и 95 зарубежных авторов).

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автору принадлежит идея применения радиочастотной деструкции поясничных симпатических ганглиев у больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности. Автором лично выполнены радикальные операции на остеомиелитичсском очаге и реваскуляризирующие операции у большинства больных исследуемых групп, разработаны лечебно-тактические алгоритмы «Применение реваскуляризирующих операций у больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности».

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск-Главный (протокол №2/2006 от 27.10.2006).

В основу работы положены клинические исследования, выполненные в отделении гнойной хирургии Дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск-Главный в период 1999 - 2009 гг. и направленные на изучение результатов радикального хирургического лечения пациентов с хроническим остеомиелитом нижней конечности. Всего за указанный период в отделении пролечено 236 больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности. Критерии включения в исследование: мужчины или женщины в возрасте от 14 до 85 лет, страдающие хроническим остеомиелитом нижней конечности; выполнена радикальная хирургическая обработка остеомиелитического очага; больные находились на стационарном лечении. Критерии исключения из исследования: больные, получавшие только консервативное лечение; больные с параоссальными флегмонами и абсцессами, которым проводились только паллиативные операции; одновременное участие в другом клиническом исследовании. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Дизайн исследования

Из таблицы 1 следует, что сравниваемые группы были однородными по всем этиопатогенетическим формам хронического остеомиелита и равными по численности (метод пар-копий).

Таблица 1

Распределение больных по этиопатогенетическим формам

Этиопатогенетическая форма остеомиелита Количество больных * р

Абсолютное число (%)

1 группа (п = 62) 2 группа (п = 62)

Посттравматический 37 (61,7) 37 (61,7) 0,00 1,00

Послеоперационный 5 (8,3) 5 (8,3) 0,00 1,00

Контактный 15(21,7) 15 (21,7) 0,00 1,00

I ематогенный 5 (8,3) 5 (8,3) 0,00 1,00

Пациенты в обеих клинических группах были также сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания, по сегментам и по стороне

пораженной конечности, по сопутствующим заболеваниям, по выявленным нарушениям артериального притока пораженной конечности (критерий %2).

Соотношение мужчин к женщинам в обеих группах составило 3,4 : 1. Возраст исследуемых пациентов от 14 до 83 лет представлен в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по возрасту

Возраст больных Количество больных х2 Р

Абсолютное число (%)

1 группа (п = 62) 2 группа (п = 62)

До 20 лет 4(6,5) 4(6,5) 0,00 1,00

20-29 лет 10(16,1) 11 (17,7) 0,04 0,81

30-39 лет 10(16,1) 13(21,0) 0,33 0,49

40-49 лет 14 (22,6) 14 (22,6) 0,00 1,00

50-59 лет 8(12,9) 9(14,5) 0,05 0,79

60-69 лет 9(14,5) 6 (9.7) 0,54 0,41

70 лет и > 7(11,3) 5 (8,0) 0,30 0,54

В обеих группах остеомиелит преобладал у лиц наиболее работоспособного возраста 18-49 лет, что составило 64,5 % от общего количества. Средний возраст по обеим группам 43 года. Длительность заболевания - от 3 месяцев до 40 лет (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по длительности заболевания

Длительность заболевания Количество больных

Абсолютное число (%) Р

1 группа (п = 62) 2 группа (п = 62)

До 1 года 42 (67,7) 43 (69,4) 0,07 0,85

1 - 2 года 7(11,3) 8(12,9) 0,06 0,78

2 - 5 лет 5(8,1) 3 (4,8) 0,47 0,47

> 5 лет 8(12,9) 8(12,9) 0,00 1,00

Частота локализации остеомиелитического процесса в обеих группах: бедро - 15,3 %, коленный сустав - 2,4 %, голень - 45,2 %, голеностопный сустав - 4 %, стопа - 33,1 %. Таким образом, остеомиелитический очаг локализовался дистальнее коленного сустава в 82,3 % случаев.

Одновременное поражение 2-5 костей отмечено в 22 случаях (17,7 %). Многоочаговое (в одной кости) поражение отмечено у 6 больных (4,8 %).

Рубцово-язвенная форма хронического остеомиелита нижней конечности констатирована у 40 больных (32,3 %). Многосвищевая форма остеомиелита выявлена у 21 больного (16,9 %). Инфицированные ложные суставы констатированы у 26 больных (21 %), укорочение конечности более 4 сантиметров у 7 пациентов (5,6 %). Хронический остеомиелит осложнился

гнойным остеоартрнтом у 10 пациентов (8,1 %), патологическим переломом у 3 пациентов (2,4 %).

В обеих группах выявлено 197 сопутствующих заболеваний.

До поступления в отделение 107 больных (86,3 %) обеих групп были ранее оперированы: в среднем 2,2 раза в основной группе и 2,1 раза в контрольной группе.

Вопросы предоперационной подготовки, обезболивания, хирургического доступа к остеомиелитическому очагу решали по общепринятым принципам.

Всем пациентам (п = 124) выполнили радикальную хирургическую обработку остеомиелитического очага (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных по видам радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага

Вид вмешательства Количество больных х1 Р

Абсолютное число (%)

1 группа (п = 62) 2 группа (п = 62)

Фистулосеквестрнекрэктомия и сегментарная резекция кости 48 (77,4 <&) 46 (74,2 %) 0,02 0,68

Ампутация на уровне пальцев стопы и сегмента конечности 14 (22,6 %) 16 (25,8 %) 0,11 0,67

Примечание. Различия статистически не значимы (р > 0,05)

В обеих группах применяли физические методы обработки и активное дренирование раны. Медикаментозная терапия в сравниваемых группах включала антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры, по показаниям назначали ангиотропные и иммунные препараты.

Характеристика реваскуляризируннцих операций

Всем больным основной группы, кроме радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага, выполняли операции, улучшающие регионарное кровоснабжение нижней конечности:

I. Операции, улучшающие магистральный кровоток - 5 (7,2 %): бифуркационное аорто-глубокобедренное шунтирование синтетическим протезом - 1, общебедренно-дистальноподколенное протезирование сосудистым биопротезом - 1, балонная ангиопластика поверхностной бедренной артерии и глубокой артерии бедра - 1, балонная ангиопластика подколенной артерии - 1, пересадка свободного васкуляризованного лоскута-1.

II. Операции, стимулирующие развитие коллатерального кровотока (32):

а) операции на симпатической нервной системе - 18 (25,7 %): радиочастотная деструкция поясничных симпатических ганглиев (РЧД ПСГ) -16, эндоскопическая поясничная симпатэктомия - 2;

б) реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) - 14 (20 %).

III. Реваскуляризирующие пластические операции - замещение дефектов васкуляризированными тканями - 33 (47,1 %): перемещенными (ротированными) кожно-фасциальными лоскутами на питающей ножке - 12, мышечным лоскутом на питающей сосудистой ножке - 7, несвободной костной пластикой по Илизарову - 8, васкуляризованными костными аутотрансплантатами малоберцовой кости - 2, методом костно-пластической трепанации типа «саквояж» - 1, пластикой шагающим Филатовским стеблем-1, мостовидным кожно-фасциальным лоскутом - 1, местными тканями методом дозированного растяжения - 1.

У 16 больных основной группы комбинировали прямые и непрямые реваскуляризирующие операции и пластику некровоснабжаемыми лоскутами (аутотрансплантатами): бедренно-подколенное протезирование сосудистым биопротезом + РОТ + ротационный лоскут - 1, балонная ангиопластика поверхностной бедренной артерии и глубокой артерии бедра + РЧД ПСГ + РОТ + расщепленный кожный лоскут - 1, балонная ангиопластика подколенной артерии + РОТ - 1, свободный васкуляризованный лоскут с применением микрососудистой техники + полнослойный кожный лоскут - 1, эндоскопическая симпатэктомия + РОТ - 1, РЧД ПСГ + миопластика - 1, РЧД ПСГ + РОТ - 3, РЧД ПСГ + костная пластика - 1, РЧД ПСГ с последующей эндоскопической поясничной симпатэктомией - 1, РОТ + мостовидный лоскут, вторым этапом - несвободная костная пластика по Илизарову - 1, РОТ + расщепленный кожный лоскут - 2, мышечный лоскут на питающей сосудистой ножке + несвободная костная пластика по Илизарову - 1, перемещенный васкуляризованный лоскут на питающей ножке + полнослойный кожный лоскут + костный трансплантат - 1.

Радиочастотная деструкция поясничных симпатических ганглиев

Выполнена 16 пациентам на поясничном уровне (JI2-JI4). Критериями отбора больных для этой операции служили: стойкий спазм периферических артерий пораженной конечности, длительный болевой синдром и симптомы рефлекторной симпатической дистрофии; нестойкий эффект или его отсутствие после проводимой медикаментозной терапии; отсутствие грубых нарушений

анатомических взаимоотношений на поясничном уровне; отсутствие наркотической зависимости и привыкания к седативным препаратам, алкоголю, отсутствие социальных и психологических факторов, доминирующих над восприятием боли. Метод радиочастотной деструкции основан на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении через биологические ткани токов ультравысокой частоты. Электрод, подключенный к радиочастотному генератору тока RFG-3C компании «Radionics» (США), подводится под контролем электронно-оптического преобразователя к анатомической области, в которой планируется произвести деструкцию через изолированную канюлю. Поскольку ток распространяется в ткань с кончика электрода, то наибольшая плотность тока, равно как и самая горячая часть ткани, будет находиться в области, непосредственно смежной с кончиком электрода. Таким образом, контролируется размер коагуляционного поражения, поскольку оно находится в прямой зависимости от степени нагрева ткани и электроды снабжены термисторами, обеспечивающими точное измерение температуры. Использование местной анестезии обеспечивает короткий восстановительный период. Возможны повторные сеансы радиочастотной деструкции.

Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее общеклинические, биохимические, микробиологические, морфологические и рентгенологические методы исследования, по показаниям проводили компьютерную и магнитно-резонансную томографию, УЗИ мягких тканей и костного регенерата, иммунологические исследования.

Для оценки состояния регионарного кровоснабжения нижней конечности и влияния прямых и непрямых методов реваскуляризации нами в дооперационном и послеоперационном периодах применены современные инструментальные методы исследования:

1. Дуплексное сканирование артерий нижней конечности с цветным доплеровским картированием и функциональными пробами проводилось на аппаратах ««Phillips HD1 5000» и «Acuson-128 ХР/10» при использовании стандартных методик обследования. Сканирование производилось линейным мультичастотным датчиком с фазированной решеткой, частотой 5-12 МГц, полипозиционно, на симметричных участках. При выполнении дуплексного сканирования оценивались проходимость, форма спектра и степень стеноза артерий. Определялись количественные показатели: максимальная скорость прямого и обратного кровотока, средняя скорость за сердечный цикл,

пульсаторный индекс, демпинг-фактор. С целью определения резервных возможностей сосудистого русла и реактивности резистивных сосудов в пораженной нижней конечности проводили пробу на реактивную постокклюзионную гиперемию, а для определения вагусного влияния на регионарное кровоснабжение - пробу Вальсальвы с задержкой дыхания.

2. Сегментарная продольная реовазография с нитроглицериновой пробой проводилась на аппарате «Medicor» при использовании стандартных методик обследования. Проводился компьютерный анализ реовазограмм с автоматическим вычислением реографического индекса, а также индексов эластичности и периферического сопротивления. Для выявления спастического компонента при снятии РВГ проводилась проба с нитроглицерином.

3). Рентгеноконтрастная ангиография нижней конечности проводилась на ангиографической установке Integris V 5000 при использовании стандартных методик обследования и неионного (омннпак) рентгеноконтрастного вещества. Рентгеноконтрастная ангиография применялась для уточнения процента и протяженности стеноза в тех случаях, когда изучалась возможность применения прямых реваскуляризирующих операций на магистральных артериях нижней конечности, а также когда решался вопрос о проведении внутриартериальной катетерной ангиотропной и антибактериальной терапии.

Кроме инструментальных методик при оценке эффективности лечения сравнивали клинические проявления: уменьшение боли, отека конечности, изменение степени хронической ишемии, заживление свищей и язв, костное сращение.

Статистическую обработку проводили с помощью стандартного пакета программы «Биостатистика» (версия 4.03). Результаты представлены в виде М ± ш, где М - среднее арифметическое, ш - стандартная ошибка среднего арифметического. Проверку на нормальность распределения изучаемых количественных показателей проводили по тесту Колмогорова-Смирнова. Основные изучаемые количественные показатели имели ненормальный характер распределения значений, что позволило применить непараметрические методы исследования: критерий Манн-Уитни (для независимых выборок), критерий Уилкоксона (для зависимых выборок). Качественные показатели проверяли по критерию х"' _ Пирсона (для независимых выборок). Проверка гипотез проводилась для уровня вероятности 95 % (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Дуплексное сканирование применено у всех пациентов обеих исследуемых групп (п = 124) в предоперационном периоде (табл. 5, 6). Параллельно проведено обследование группы здоровых мужчин (п = 38) в возрасте 30 - 55 лет во время диспансерного осмотра для определения нормальных количественных значений показателей УЗДГ.

Таблица 5

Исходные показатели УЗДГ у больных хроническим остеомиелитом

Показатель УЗДГ Норма (п = 38) Основная гр уппа (п = 62) Контрольная г эуппа (п = 62)

Пораженная конечность Интактная конечность Пораженная конечность Интактная конечность

V шах, см/сек ПКА 63,9 ±0,98 53,6 ± 1,62* 59,9 ± 0,97 53,8 ± 1,34* 60,2 ± 0,92

V шах, см/сек ЗББА 55,4 ± 1,65 40,7 ± 0,78* 53,3 ± 0,86 40,9 ± 0,74* 53,4 ± 0,85

ПИПКА 6,67 ± 3,30 6,22 ±2,98 6,46 ± 1,72 6,24 ±2,64 6,45 ± 1,84

ПИ ЗББА 7,98 ± 2,42 6,36 ±1,37* 6,93 + 2,10* 6,41 ± 1,19* 7,13 ±2,20

Демпинг-фактор ЗББА >1 1,02 ±0,34 1,07 ±0,78 1,03 ±0,36 1,10 ±0.23

определенными нормальными значениями показателей (критерии Манн-Уитни);

2) при сравнении результатов между основной и контрольной группами различия были статистически не значимы (р > 0,05);

3) демпинг-фактор в сравниваемых группах оставался в пределах нормы (> 1), что указывало на одинаковый характер выявленных нарушений.

Таблица 6

Динамика показателей УЗДГ на фоне пробы Вальсальвы и пробы на

Показатель УЗДГ В покое (п = 124) Проба Вальсальвы (п = 124) Постокклюзионная проба (п = 124)

V шах, см/сек ПКА 53,7 ± 1,44 35,6 ± 2,35* 78,8 ± 2,76*

V max, см/сек ЗББА 40,8 ±0,76 28,2 ±1,78* 56,9 ±2,54*

ПИПКА 6,23 ± 2,77 4,34 ± 2,32* 10,62 ±2,14*

ПИ ЗББА 6,38 ± 1,22 4,41 ± 1,36* 12,54+ 1,53*

Примечание. *Различия статистически значимы (р < 0,05) по сравнению с определенными значениями показателей в покое (критерий Уилкоксона).

Изучение регионарного кровоснабжения методом сегментарной продольной реовазографии у больных обеих групп выявило характерные изменения качественных и количественных показателей: у большинства больных наблюдалось уменьшение объемного кровотока в пораженной конечности, снижение амплитуды, закругление и уплощение вершины рсовазографнческой волны, удлинение восходящей и нисходящей часта систолической волны, стертость дополнительных волн.

У больных основной группы зарегистрировано снижение исходных амплитудных показателей на пораженной конечности по сравнению с контрлатеральной на 41,9 % на голени и на 35,6 % на стопе (табл. 7).

Таблица 7

Исходные амплитудные показатели (РИ) у больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности основной группы (п = 38), М ± т

Величина РИ, Ом Сегмент конечности

Голень Стопа

Пораженная Контрлатеральная Пораженная Контрлатеральная

До Н/Г 0,025 ± 0,005* 0,043 + 0,006 0,029 ± 0,004* 0,045 ±0,005

После Н/Г 0,038 + 0,008* 0,056 + 0,007 0,044 ± 0,008* 0,082 ±0,009

Примечание. *Различия статистически значимы (р < 0,05) по сравнению с одноименным сегментом контрлатеральной конечности (критерий Уилкоксона).

У больных контрольной группы зарегистрировано снижение исходных амплитудных показателей на пораженной конечности по сравнению с контрлатеральной: на 39,6 % на голени и на 34,8 % на стопе (табл. 8).

Таблица 8

Исходные амплитудные показатели (РИ) у больных с хроническим

остеомиелитом нижней конечности контрольной группы (п = 26), М ± ш

Величина РИ, Ом Сегмент конечности

Голень Стопа

Пораженная Контрлатеральная Пораженная Контрлатеральная

ДоН/Г 0,026 ± 0,006* 0,043 + 0,007 0,030 + 0,005* 0,046 ±0,007

После Н/Г 0,039 ±0,007* 0,057 + 0,008 0,046 + 0,006* 0,083 ±0,008

Примечание: *Различия статистически значимы (р < 0,05) по сравнению с одноименным сегментом контрлатеральной конечности (критерий Уилкоксона).

При сравнении исходных амплитудных показателей на пораженных конечностях у больных основной и контрольной групп не выявлены статистически значимые различия (р > 0,05), что указывало на одинаковую степень выраженности выявленных сосудистых нарушений в этих группах.

Рентгенангиография выполнена 17 пациентам обеих групп для уточнения степени и протяженности стеноза артерий и изучения возможности реконструктивной операции на артериальном русле. У 11 пациентов выявлено окклюзионно-стенотическое поражение артериального русла нижней конечности, у остальных 6 пациентов выявлена картина стойкого вазоспазма в виде резкого ослабления артериального кровотока по дистальному руслу берцовых артерий (истончение просвета ЗББА и ПББА). У 8 пациентов после проведения ангиографии сосудистый катетер оставлялся для проведения

внутриартериальной терапии ангиотропными и антибактериальными препаратами. В 1 случае имела место постпункционная паравазальная гематома, купировавшаяся после консервативной терапии и не увеличившая сроки стационарного лечения пациента.

Выявлена патология регионарных артерий нижней конечности у 84 пациентов в обеих исследуемых группах (табл. 9).

Таблица 9

Патология артерий пораженной конечности у больных с хроническим

остеомиелитом в обеих исследуемых группах

Заболевание 1-ая группа п = 62 чел 2-ая группа п = 62 чел X2 Р

Облитерирующий атеросклероз артерий 16 (25,8 %) 13 (20,9 %) 0,25 0,52

Облитерирующий эндартериит 2 (3,2 %) - - -

Сахарный диабет, диабетическая ангиопатия 10(16,2%) 9(14,5%) 0,04 0,80

Функциональные ангиопатии в виде стойкого спазма периферических артерий 18 (29 %) 20 (32,3 %) 0,08 0,70

Патологии артерий не выявлено 16 (25,8 %) 20 (32,3 %) 0,34 0,43

Примечание: не выявлено статистически значимых различий (р > 0,05), критерий х2.

Классификация нарушений артериального кровотока у больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности:

I. По нозологии:

- Облитерирующий атеросклероз артерий нижней конечности;

- Облитерирующий эндартериит нижней конечности;

- Диабетическая микроангиопатия нижней конечности;

- Диабетическая макромикроангиопатия нижней конечности; -Функциональные ангиопатии в виде стойкого спазма периферических артерий нижней конечности:

- Сочетание органических заболеваний артерий нижней конечности с функциональными ангиопатиями.

И. По степени и протяженности окклюзионно-стенотического поражения сосудистой стенки:

- гемодинамически незначимый стеноз;

- локальная окклюзия или гемодинамически значимый стеноз;

- протяженная окклюзия или гемодинамически значимый стеноз.

III. По локализации окклюзионно-стенотического поражения сосудистой стенки:

- проксимальный тип поражения;

- дистальный тип поражения;

- многоуровневый тип поражения.

Лечебно-тактические алгоритмы применения реваскуляризирующих операций у больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности

(рис. 2,3)

Рис. 2. Схема применения РЧД ПСГ при функциональных ангиопатиях со стойким периферическим вазоспазмом и при гемодинамически незначимых стенозах артерий нижних конечностей

Рис.3. Схема применения реваскуляризирующих операций при окклюзиях или гемодинамически значимых стенозах артерий нижних конечностей

Результаты исследования гемодинамики в магистральных артериях пораженной остеомиелитом нижней конечности после реваскуляризирующих операций показали, что значения Ушах и ПИ на ЗББА были статистически значимо выше (р < 0,05) по сравнению с определенными дооперационными значениями. Значение ПИ на ПКА после реваскуляризирующих операций была также выше исходной, но разница была статистически не значимой р (Р > 0,05). При изолированном выполнении РОТ через год ПИ на ЗББА приблизился к исходной величине (Р > 0,05).

После комбинирования непрямых методов реваскуляризации (РОТ, РЧД ПСГ, ЭСЭ) и прямых сосудистых операций зарегистрировано наибольшее возрастание значений Vmax и ПИ на ЗББА. Так, через месяц зарегистрировано повышение максимальной скорости кровотока по задней большеберцовой артерии в 1,5 раза. Показатели УЗДГ, постепенно снижаясь от первого послеоперационного месяца к сроку после года, оставались выше исходных значений (различия статистически значимы, р < 0,05) и даже выше значений, выявленных в группе здоровых мужчин (различия статистически не значимы, Р > 0,05).

Результаты исследования гемодинамики в магистральных артериях пораженной остеомиелитом нижней конечности у больных контрольной группы в первые 3-6 месяцев после РХООО показали, что значения Vmax и ПИ были статистически значимо ниже (р < 0,05) по сравнению с определенными дооперационными значениями. Эти показатели, постепенно возвращались к исходным значениям только через год после операции (различия статистически не значимы, Р > 0,05).

Методом РВГ изучено изменение амплитудных показателей на пораженной конечности у больных основной группы (п = 24) через 3-4 недели после проведения непрямых методов реваскуляризации. Зарегистрировано увеличение РИ на пораженной конечности после реваскуляризирующих операций по сравнению с дооперационной величиной на 203,8 % на голени и на 203,4 % на стопе (различия статистически значимы, р < 0,05).

При оценке результатов руководствовались клинической (анатомо-функциональной) схемой (Кутин A.A., Мосиенко Н.И., 2000; Шевцов В.И. и соавт., 2003, 2006; Амирасланов Ю.А., Светухин А.М. и соавт., 2004).

Ближайшие результаты лечения (до 1 года)

Хорошие - остеомиелитический процесс ликвидирован,

опороспособность конечности восстановлена (достигнуто костное сращение в правильном положении) при ее хорошей функции; устранены пластическими методами имевшие место дефекты мягких тканей, хронические язвы конечности.

Удовлетворительные - остеомиелитический процесс ликвидирован, опороспособность конечности восстановлена (достигнуто костное сращение) при ограничении функции (анкилозы и стойкие контрактуры крупных суставов, укорочение конечности более 3-4 см, искривление оси голени или бедра более 15 градусов, выраженные рубцовые изменения мягких тканей, явления хронической лимфовенозной недостаточности); устранены пластическими методами имевшие место дефекты мягких тканей над костью, но остались хронические язвы конечности без оголения кости; малые ампутации (на уровне стопы или пальцев).

Неудовлетворительные - не удалось ликвидировать остеомиелитический процесс и/или восстановить опороспособность конечности (костное сращение не наступило); случаи, закончившиеся ампутацией конечности на уровне голени или бедра или смертью больного.

Отдаленные результаты лечения (более 1 года)

Хорошие - остеомиелитический процесс ликвидирован,

опороспособность конечности восстановлена (достигнуто костное сращение в правильном положении) при ее хорошей функции; отсутствуют дефекты мягких тканей, хронические язвы конечности.

Удовлетворительные - остеомиелитический процесс ликвидирован, опороспособность конечности восстановлена (достигнуто костное сращение) при ограничении функции (анкилозы и стойкие контрактуры крупных суставов, укорочение конечности более 3-4 см, искривление оси голени или бедра более 15 градусов, выраженные рубцовые изменения мягких тканей, явления хронической лимфовенозной недостаточности); отсутствуют дефекты мягких тканей над костью, но остались хронические язвы конечности без оголения кости.

Неудовлетворительные - относили случаи продолжения остеомиелитического процесса (рецидив остеомиелита) и когда не удавалось

восстановить опороспособность конечности (костное сращение не наступало); в случае малигнизации.

С учетом вышеизложенных критериев получены следующие результаты: - ближайшие результаты: 1-я группа больных - хорошие (80,6 %), удовлетворительные (11,3 %), неудовлетворительные (8,1 %); 2-я группа больных - хорошие (50,0 %), удовлетворительные (29,0 %), неудовлетворительные (21,0 %).

-отдаленные результаты: 1-я группа больных - хорошие (80,6 %), удовлетворительные (12,9 %), неудовлетворительные - (6,5 %); 2-я группа больных - хорошие (56,5 %), удовлетворительные (22,5 %), неудовлетворительные (21,0 %).

Сумма полученных хороших и удовлетворительных результатов рассматривалась нами как благоприятный исход лечения, а неудовлетворительные результаты - как неблагоприятный исход лечения (табл. 10).

Таблица 10

Отдаленные исходы в исследуемых группах

Исходы 1-ая группа п = 62 чел 2-ая группа п = 62 чел х2 Р

Благоприятный 58 (93,5 %) 49 (79 %)* 2,35 0,02

Неблагоприятный 4 (6,5 %) 13 (21 %)* 2,33 0,02

Примечание. *Различия значений достоверны (р < 0,05) при сравнении групп (критерий х2).

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что клиническая значимость нарушений артериального притока у больных хроническим остеомиелитом нижней конечности наблюдается у большинства пациентов в обеих исследуемых группах (67,7 %).

2. Статистически значимое улучшение качественных показателей инструментальных методов исследования артериального притока после применения реваскуляризирующих операций (через месяц повышение реографического индекса более чем на 200 % на голени и стопе и повышение максимальной скорости кровотока по задней большеберцовой артерии в 1,5 раза) доказывает положительное влияние этих операций на течение местного репаративного процесса.

3. Разработанные алгоритмы установки показаний к прямым и непрямым реваскуляризирующим операциям и их комбинации у больных с хроническим остеомиелитом позволяют объективно обосновать целесообразность их применения в зависимости от конкретной клинической ситуации.

4. Использование реваскуляризирующих операций в комплексном лечении больных с хроническим остеомиелитом позволило статистически значимо улучшить более чем на 30 % хорошие отдаленные результаты лечения, в том числе на 14,5 % - благоприятные (хорошие и удовлетворительные) отдаленные результаты лечения по сравнению с теми больными, которым выполнялась только радикальная хирургическая обработка остеомиелитического очага без реваскуляризирующей операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо включать в обязательный объем обследования больных с хроническим остеомиелитом дуплексное ангиосканирование конечности с ЦДК и функциональными пробами.

2. Рентгеноконтрастную ангиографию нижней конечности следует выполнять после дуплексного ангиосканирования и только в случае планирования прямой реваскуляризирующей операции на магистральных артериях пораженной остеомиелитом конечности.

3. Для лечения больных с хроническим остеомиелитом рекомендовано использование предложенных лечебно-тактических алгоритмов с включением в комплекс хирургического пособия непрямых и прямых реваскуляризирующих операций, замещение дефектов тканями с сохраненным кровоснабжением.

4. Выполнение прямых реваскуляризирующих операций и операций, стимулирующих развитие коллатерального артериального кровотока должно предшествовать радикальной хирургической обработке остеомиелитического очага, а замещение дефектов тканями с сохраненным кровоснабжением -завершать реконструктивно-восстановительный этап лечения.

5. При получении данных о нарушении артериального притока больным с хроническим остеомиелитом следует сразу начинать и проводить весь период реабилитации терапию, направленную на устранение периферического спазма артерий, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови.

6. Радиочастотную деструкцию поясничных симпатических ганглиев рекомендовано выполнять больным с хроническим остеомиелитом нижней конечности при стойком периферическом вазоспазме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Васильев С. Л., Анищенко В. В., Козлов A.B., Мелиди Е. Г., Ненарочнов С. В., Береговой Е. А., Худашов В. Г. Результаты лечения больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2009. - Том 7, выпуск 2. - С.144-148, автора - 0,08 п.л.

2. Васильев С. Л., Мосунов А. И., Козлов А. В., Майер Е. О., Мелиди Е. Г., Ненарочнов С. В. Коррекция сосудистых нарушений в хирургическом лечении больных с хроническим остеомиелитом конечностей //Сибирский консилиум: медико-фармацевтический журнал. - 2006. - № 5 (52). - С. 40 - 42, автора - 0,06 п.л.

3. Васильев С. Л., Мосунов А. И., Козлов А. В., Майер Е. О., Мелиди Е. Г., Ненарочнов С. В. Реваскуляризирующие операции в лечении больных с хроническим остеомиелитом конечностей // Современные методы лечения при осложнениях в хирургии: материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки России профессора Вицина Б.А. - Новосибирск, 2006. - С. 142 - 145, автора - 0,08 п.л.

4. Васильев С. Л., Мосунов А. И., Майер Е. О., Ненарочнов С. В., Думан А. И., Суханов Ю. А. Случай восстановления глубокого мягкотканого дефекта опорной поверхности пятки, сочетающегося с остеомиелитом пяточной кости И Современные технологии в клинической практике: тезисы докладов сетевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск-Главный. - Новосибирск, 2003. - С. 261 - 263, автора - 0,06 п.л.

5. Ненарочнов С. В., Мосунов А. И., Васильев С. Л., Майер Е. О., Суханов Ю. А. Дуплексное мониторирование при восстановлении глубокого мягкотканного дефекта опорной поверхности пятки удлиненным Филатовским стеблем // Современные технологии в клинической практике: тезисы докладов сетевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию Дорожной

клинической больницы на ст. Новосибирск-Главный. - Новосибирск, 2003. - С. 263 - 265, автора - 0,08 п.л.

6. Ненарочнов С. В., Васильев С. Л., Мосунов А. И., Майер Е. О., Худашов В. Г. Особенности оценки периферической гемодинамики при лечении больных хроническим постгравматическим остеомиелитом методом радиочастотной симпатэктомии // Современные технологии в клинической практике: тезисы докладов сетевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы на ст. Новосибирск-Главный. - Новосибирск, 2003. - С. 265 - 267, автора - 0,07 п.л.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДС - дуплексное сканирование

ЗББА - задняя большеберцовая артерия

Н/Г - нитроглицериновая проба

ПИ - пульсаторный индекс

ПКА - подколенная артерия

РАГ - рентгеноконтрастная ангиография

РВГ -реовазография

РИ - реографический индекс

РОТ - реваскуляризирующая остеотрепанация

РСО - реконструктивные сосудистые операции

РХООО - радикальная хирургическая обработка остеомиелитического очага

РЧД ПСГ- радиочастотная деструкция поясничных симпатических ганглиев УЗДГ - ультразвуковая допплерография ЦДК - цветное допплеровское картирование

ЧТБА -чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика ЭСЭ - эндоскопическая симпатэктомия V шах - максимальная систолическая скорость кровотока

Отпечатано в типографии Новосибирского Государственного технического университета 630092, г.Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, Тел./факс (383) 346-08-57 Формат 60 х 84/16. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 287. Подписано в печать 15.10.2010 г.

Оглавление диссертации Васильев, Сергей Леонидович :: 2010 :: Новосибирск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ХРОНИЧЕСКОМ

ОСТЕОМИЕЛИТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Этиология и патогенез.

Диагностика.

Методы лечения.

ГЛАВА И. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА III. ДИАГНОСТИКА РЕГИОНАРНЫХ СОСУДИСТЫХ

НАРУШЕНИЙ.

ГЛАВА IV. ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ ПРИМЕНЕНИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ НИЖНЕЙ

КОНЕЧНОСТИ.

ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА VI ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Васильев, Сергей Леонидович, автореферат

Актуальность проблемы

Хронический остеомиелит конечностей возглавляет заболевания хирургического профиля по разнообразию клинических проявлений, длительности течения, по количеству используемых способов лечения, частоте рецидивов и неблагоприятных исходов. При этом рецидивы заболевания могут возникать как в ранний послеоперационный период, так и через многие годы после окончания лечения (Шевцов В.И., Клюшин Н.М, 2006; Chihara S., Segreti J., 2010).

Хронический остеомиелит занимает первое место среди осложнений при оперативном лечении закрытых переломов (Киселев В.Я. с соавт., 2003; Рахимжанова Р.И. с соавт., 2007). Повторным операциям подвергаются 73,9 -80 % больных (Гостищев В.К., 2003; Амирасланов Ю.А., Светухин А. М. с соавт., 2008), а количество операций, выполняемых каждому больному с рецидивирующим течением хронического остеомиелита, колеблется от 2 до 28 (Уразгильдеев З.И. Бушуев О.М. с соавт., 2002; Зайцев А.Б., Ежов Ю.И. с соавт., 2006; Ledermann HP. et al., 2002).

Средняя длительность стационарного лечения больного с хроническим остеомиелитом составляет более 3 месяцев, при осложненных формах, как правило, требуется многократная госпитализация (Мельникова A.B., Сакаев Р.Ш. с соавт., 2007; Амирасланов Ю.А. с соавт., 2008).

Более 70 % больных остеомиелитом на длительное время становятся нетрудоспособными, из них почти 90 % впоследствии становятся инвалидами (Линник С.А.с соавт., 2001; Казарезов М.В., Бауэр И.В с соавт., 2004; Зайцев А. Б., 2007). Удельный вес посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей в общей структуре инвалидности колеблется от 10,6 до 11,1 % (Радаев C.B., 2003; Амирасланов Ю.А. с соавт., 2008).

Неудовлетворительные результаты после операций по поводу остеомиелита констатированы у 13 — 65,7 % пациентов (Радаев C.B., 2003; Гурин H.H., 2004; Catalano-Pons С., Comte A., et al., 2008; Dzupa V., Nejedly A. et al., 2008;,. Hoffmann T., Finger D., 2009; Eyichukwu GO., Anyaehie UE., 2009). Причины неудовлетворительных результатов авторы видят в ошибках диагностики на догоспитальном этапе (Гостищев В.К. 2003; Амирасланов Ю.А. с соавт., 2008; Dieckmann R., Hardes J., et al., 2008), в предоперационной подготовке (Ерюхин И.А, 2003; Ratliff CR., 2007), в технике выполнения операции (Гостищев В.К., 2003; Гаврилов А.Н., Перова Е.В., 2006; Smith IM., Austin ОМ., 2006).

Абсолютное большинство хирургов, занимающихся лечением больных с хроническим остеомиелитом, отмечают неуклонное увеличение количества пациентов с данной патологией, т.к. у этой категории больных имеется высокая толерантность к проводимому медикаментозному лечению, имеют место сосудистые нарушения и трофические расстройства в мягких тканях, что вызывает выраженное искажение репаративного остеогенеза (Котельников Г.П., Сонис А.Г. с соавт., 2006).

В клинической практике при лечении хронического остеомиелита нижней конечности посттравматические сосудистые осложнения, функциональные ангиопатии и сопутствующие сосудистые заболевания часто не учитываются. Между тем, в России только облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 1,5 - 2 % населения в возрасте 40 - 49 лет и 12 -15 % населения старше 50 лет, сахарный диабет с диабетической ангиопатией диагностирован более чем у 3 миллионов человек (Савельев В. И., Кошкин В.М., 1997; Клиническая ангиология: Руководство под ред. A.B. Покровского, 2004; Шевцов В.И., Попков A.B. с соавт., 2007). По данным Беляевой A.A. (1993) первичная хроническая посттравматическая сосудистая недостаточность при осложненном течении тяжелых переломов достигала 98,5 % и являлась одной из главных составных частей патогенеза гнойных осложнений, прежде всего, хронического посттравматического остеомиелита.

На сегодняшний день нет стандартов исследования, позволяющих четко дифференцировать те или иные, изменяющиеся в динамике, нарушения регионарного кровоснабжения нижней конечности при хроническом остеомиелите. Нераспознанное повреждение сосудов, длительный артериальный спазм, посттравматический отек, артериовенозные тромбозы, напряженные гематомы, сопутствующие атеросклероз артерий и диабетическая ангиопатия нижних конечностей могут играть решающую роль в патогенезе хронического остеомиелита, ложного сустава (Бондаренко A.B., Лукьянов В.В. с соавт., 2002; Hartemann-Heurtier A., Senneville Е., 2008; Game F., 2010). Травматичное выполнение операции, длительное обескровливание конечности жгутом, остеосинтез с помощью массивных накостных металлоконструкций и эндопротезов усугубляют ситуацию (Никитин Г.Д., Рак A.B. с соавт., 2002; Haaker R., Senqe А., 2004; Gannon FH., Thompson LD., 2005; Li Dan et al., 2008).

Таким образом, выбор более эффективного, оптимального для каждого пациента с хроническим остеомиелитом метода хирургической коррекции, обусловленный существованием различных патологических гнойно-воспалительных и сосудисто-тканевых нарушений, до настоящего времени продолжает оставаться в центре внимания гнойной хирургии и травматологии, что и определило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности путем применения реваскуляризирующих операций.

Задачи исследования:

3. ' Разработать лечебно-тактические алгоритмы выявления нарушений артериального притока и их сочетанной коррекции у больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушение артериального притока является фактором,,, поддерживающим хронический воспалительный процесс у больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности.

Научная новизна:

1. Предложен комплексный подход к применению хирургических методов коррекции нарушенного артериального притока у больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности. Дана сравнительная оценка результатов применения изолированных санирующих операций и комбинированных с реваскуляризацией хирургических вмешательств у больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности. Доказана клиническая значимость комбинирования санирующих операций с операциями, корригирующими нарушенный артериальный приток.

2. Обоснована эффективность применения радиочастотной деструкции поясничных симпатических ганглиев в комплексе с местными санирующими операциями у больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности. Доказано, что радиочастотная деструкция поясничных симпатических ганглиев, в отличие от "открытых" операций (классическая симпатэктомия), приводит к более физиологичному варианту стабилизации гемодинамических параметров и нормализации кинетической функции.

Практическая значимость работы:

1. Предложены алгоритмы хирургического лечения больных с хроническим остеомиелитом конечностей с использованием методов прямой и непрямой реваскуляризации, микрохирургической пластики; разработаны показания и противопоказания к применению комбинированных операций, а также лечебно-диагностические мероприятия в предоперационном периоде и на этапе послеоперационной реабилитации.

2. Применение малоинвазивных хирургических методов лечения, таких как радиочастотная деструкция поясничных симпатических ганглиев, позволяет расширить показания к хирургическому лечению больных (пожилого возраста, с сопутствующими заболеваниями) с хроническими остеомиелитами нижней конечности, сокращает сроки лечения в 1,5 - 2 раза, уменьшает частоту послеоперационных осложнений, обострений и рецидивов заболевания.

3. Применение хирургических методов коррекции нарушенного артериального притока позволяет добиться лучших результатов операций на патологическом очаге - купирования гнойного процесса, срастания костных отломков после резекции ложного сустава, приживления трансплантатов.

4. ' Использование предоперационного дуплексного ангиосканирования у больных с хроническим остеомиелитом позволяет своевременно диагностировать нарушения артериального притока нижней конечности и выбрать оптимальную хирургическую тактику с применением реваскуляризирующих операций.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику и выработанная тактика ведения больных с хроническими остеомиелитами конечностей при различных видах нарушений регионарного кровоснабжения применяется в Дорожной клинической больнице на станции Новосибирск-Главный. Результаты научного исследования используются в учебно-методической работе на кафедре хирургии ФПК и ППВ Новосибирского государственного медицинского университета. Тема "Реваскуляризирующие операции в лечении больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности" включена в перечень научных разработок Сибирского фонда "Медицина высоких технологий".

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции хирургов Сибирского региона «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» (Барнаул, Белокуриха, 2002), на заседании «Клуба ангиологов» (Новосибирск, 2003), на конференции хирургов Западно-Сибирской железной дороги, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск - Главный (Новосибирск, 2003), на городской конференции хирургов (Новосибирска, 2006), на заседании областного общества хирургов (Новосибирска, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, отражающих основное г содержание диссертационных исследований, из них 2 работы - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных работ.

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, главы «Диагностика регионарных сосудистых нарушений», главы с описанием лечебно-тактических алгоритмов применения реваскуляризирующих операций, глав с изложением результатов собственных исследований и с их обсуждением, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 146 страницах компьютерного текста, иллюстрированы 21 таблицей и 11 рисунками. Библиография содержит 253 источника (158 отечественных и 95 зарубежных авторов).

Заключение диссертационного исследования на тему "Реваскуляризирующие операции в лечении больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности"

ВЫВОДЫ

2. Статистически значимое улучшение качественных показателей инструментальных методов исследования артериального притока после применения реваскуляризирующих операций (через месяц повышение реографического индекса более чем на 200 % на голени и стопе и повышение максимальной скорости кровотока по задней болыпеберцовой артерии в 1,5 раза) доказывает положительное влияние этих операций на течение местного репаративного процесса.

4. Использование реваскуляризирующих операций в комплексном лечении больных -с хроническим остеомиелитом позволило статистически значимо улучшить более чем на 30 % хорошие отдаленные результаты лечения, в том числе на 14,5 % - благоприятные (хорошие и удовлетворительные) отдаленные результаты лечения по сравнению с теми больными, которым

I 1 I выполнялась только радикальная хирургическая обработка остеомиедитического очага без реваскуляризирующей операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. При получении данных о нарушении артериального притока больным с хроническим остеомиелитом следует сразу начинать и проводить весь период ' реабилитации терапию, направленную на устранение периферического спазма артерий, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Васильев, Сергей Леонидович

1. Абаев Ю.К. Справочник хирурга: Раны и раневая инфекция. //Ростов-на-Дону. «Феникс», 2006. 427 с.

2. Айтимбетова Т.С. Возможности ультразвукового исследования при хроническом остеомиелите. //Материалы научно-практической конференции молодых ученых КазГМА «Актуальные вопросы медицины». Астана, 2006. - С. 4 - 5.

3. Акжигитов Г. Н., Юдин Я. Б. Гематогенный остеомиелит. М.: Медицина, 1998.-266 с.

4. Амирасланов Ю. А., Светухин А. М., Борисов И. В., Ушаков А. А. Выбор хирургической тактики при лечении больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера поражения. //Хирургия, 2008, № 9. С . 46 - 50.

5. Амирасланов Ю.А., Светухин A.M., Борисов И.В. Современные принципы хирургического лечения хронического остеомиелита. //Инфекции в хирургии, 2004. № 2. С. 8-13.

6. Баймагамбетов Ш.А., Балгазаров С.С., Ботаев P.C., Жунусов Е.Т., Ахметжанов Э.С. Анализ микрофлоры в гнойном очаге у больных с хроническим остеомиелитом длинных костей конечностей. //Травматология и ортопедия России. 2006. - № 2. - С. 31 - 32.

7. Баймагамбетов Ш.А., Хамзабаев Ж.Х., Ботаев P.C. Современные аспекты диагностики остеомиелита (Обзор литературы). //Клиническая медицина Казахстана. 2006. - № 1. - С. 119 - 124.

8. Байтингер В.Ф., Цуканов А.И., Малиновская И.С. Свободные реваскуляризируемые лоскуты (free flaps): новая эра в пластической хирургии. //Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. -2002.-№3(4)-С. 8-12.

9. Барков A.B. Применение биоимплантатов «Тутопласт» при переломах костей нижних конечностей, осложненных несращениями, остеомиелитом и дефектами кости //Ортопедия, травматология и протезирование, 2008, № 4 С. 31 - 34.

10. Башинская В.А. Экспериментальный остеомиелит и некоторые вопросы его патогенеза. //Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. М., 1959, - т. 48, - № 7, - 38 с.

11. Бейдик О.В., Царев O.A., Киреев С.И., Левченко К.К., Трошкин Ю.В., Афанасьев Д.В. Исследование регионарной макрогемодинамики в процессе фиксации диафизарных переломов стержневыми аппаратами внешней фиксации. //Гений ортопедии, 2004, № 4. С. 46 - 48.

12. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998. - 744 с.

13. Беляева A.A. Ангиография в клинике травматологии и ортопедии. -М.: Медицина, 1993.-238 с.

14. Беелекоев У.С., Федосеев М.М., Анипченко А.Н. Восстановление дефектов длинных костей конечностей после огнестрельных остеомиелитов. //Военно-медицинский журнал», 2005, № 6 С. 19-21.

15. Бесчастнов В.В. Аппаратная дозированная дермотензия при закрытии обширных гранулирующих ран мягких тканей. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2008, № 2. С. 75 - 81.

16. Борзунов Д. Ю., Макушин В.Д., Чевардин А.Ю. Несвободная костная пластика по Илизарову в проблеме возмещения гетерогенных дефектов длинных костей. //Гений ортопедии, 2006, № 4. С. 43 - 46.

17. Ботаев P.C. Современные технологии в комплексной лучевой диагностике хронического остеомиелита длинных костей конечностей //Гений ортопедии. 2005. - № 4. - С. 27 - 28.

18. Брискин Б.С., Прошин A.B., Полянский М.В. ЛДФ в оценке состояния микроциркуляции в нижних конечностях при осложненных формахдиабетической аигиопатии. Лазерная допплеровская флоуметрия крови. М: Медицина 2005. С. 189 - 204.г

19. Бугайченко Н.В., Бромбин А.И., Беспалов A.A. К вопросу о длительности дренирования полости после секвестрнекрэктомии. //Тезисы конференции с международным участием "Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии". M 2001 С. 14.

20. Васильев А. Ю., Буланова Т. В., Онищенко М. П. Спиральная компьютерная томография в диагностике остеомиелита конечностей //Вестник рентгенологии и радиологии. 2002. - № 6. - С. 44 - 49.

21. Гаврилов А.Н., Стрелков Н.С. Патоморфологические особенности очагов хронического остеомиелита и костной ткани перифокальной области //"Морфологические ведомости" Москва - Берлин, 2006. - № 3 -4.-С. 76-78.

22. Гланц Стентон. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., Практика, 1999. - 459 с.

23. Горидова Л.Д., Дедух Н.В. Репаративная регенерация кости в различных условиях //Травма. 2009. - Т. 10, № 1. - С. 88 - 91.

24. Горюнов C.B., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. Гнойная хирургия: Атлас / под ред. Абрамова И.С. М.; Бином. Лаборатория знаний, 2004. - 558 с.

25. Гостищев В. К. Некрэктомия; ее возможности и место в современной хирургии //Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии. 50 лекций по хирургии под ред. B.C. Савельева. М: Media Medica, 2003. -С. 344 349.

26. Гринев М.В. Остеомиелит. Л., - 1977. - 151 с.109

27. Грицай М.П., Лшенко О.М., Колов Г.Б. Лшування гншних ускладнень теля ендопротезування культового суглоба. //Лггопис травматолопЧ та ортопедп. 2008, № 1 2 - С. 69 - 72.

28. Турин H.H. Лечение ложных суставов, осложненных остеомиелитом. -Санкт Петербург, 2004. - 267 с.

29. Дедов И.И., Удовиченко О.В. Диабетическая стопа. М.; Издательство: Практическая медицина, 2005. 216 с.

30. Дерижанов С.М. Патологическая анатомия и патогенез остеомиелита. -Смоленск, 1940. 107 с.

31. Травматология и ортопедия России» С.Пб. - 2006. - № 4. - С. 43 - 47.

32. Долганова Т. И., Борзунов Д. Ю. Репаративные возможности костной ткани (по данным сонографии) при полилокальном удлинении отломков //Сб. науч. статей «Биохимия соединительной ткани (норма и патология)» Ижевск, 2005. - С. 77 - 80.

33. Дьячкова Г.В., Митина Ю.Л. Компьютерно-томографическая семиотика остеонекроза и секвестрации при хроническом гематогенном остеомиелите. //Вестник хирургии, 2007, № 4. С. 25 -29.

34. Еланский H.H. К вопросу о патогенезе и лечении больных гематогенным остеомиелитом. //Военно-медицинский журнал. 1957. -№11.-С. 9-11.

35. Еремин A.B., Волошин В.П., Оноприенко Г.А., Савицкая К.И., Зубиков B.C. Хирургическая санация при инфицировании эндопротезатазобедренного сустава. //Травматология и ортопедия России, 2006, № 2(40).-С. 119г

36. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции: новый уровень познания и новые проблемы. //Инфекции в хирургии, 2003. № 1 (1). С. 2 - 7.

37. Жиляков A.B., Гаев A.B. Лимфовенозная недостаточность при хроническом остеомиелите костей голени. //Гений ортопедии, 2001, № 2.-С. 29-31.

38. Зайцев А. Б., Хирургическая тактика при лечении ложных суставов большеберцовой кости, осложненных хроническим остеомиелитом //Травматология и ортопедия России. 2007,- № 3 (45). - С. 22 - 26.г

39. Земляной А.Б., Жуков А.О., Оруджева С.А. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы (часть 1). //Инфекции в хирургии, 2008. Том 6. № 4,- С. 5-13.

40. Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Склянчук Е.Д., Васильев А.П. Ферментная стимуляция остеогенеза при лечении несросшихся переломов и ложных суставов костей конечностей. //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2007, № 2. С. 80 - 85.

41. Зюбов Ю.Ш. Применение свободной аутокожи донорской области после забора свободных реваскуляризируемых аутотрансплантатов

42. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии,2005, № 4. С. 98.

43. Казарезов М.В., Бауэр И.В., Королева A.M. Реабилитация больных с инфицированными тканевыми дефектами и псевдоартрозами. Новосибирск, НГМА, 2004. 250 с.

44. Клиническая ангиология: Руководство /под ред. А.В. Покровского в двух томах Т.1 М., 2004 - 808 е., Т2. М., 2004 - 888 с.

45. Ключевский В.В., Суханов Г.А., Падалко Л.В. Модификация методики реваскулляризирующей остеотерапии. //Вестник хирургии, 2008, том 167'-№3. С. 69-71.

46. Коваль А.Н. Гематогенный остеомиелит длинных трубчатых костей у лиц молодого возраста. //Вестник хирургии имени И.И. Грекова 2008. - № 5. - С. 114-120.

47. Ковальчук В. И., Мацкевич Б. И. Этиопатогенез острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста. //Медицинские новости, 1998, №11.-С. 16-18.

48. Козлов И.В., Родоманова JI.A., Кочиш А.Ю. Возможности пластического замещения остеомиелитических дефектов голени и стопы лоскутами с осевым типом кровоснабжения. //Травматология и ортопедия России, 2006, № 2 (40). С. 156 - 157.

49. Комментарий проф. Р.Т.Адамяна к статье А.А.Фоминых «Лучевой лоскут в лечении дефектов мягких тканей стопы». //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2007, № 3,-С. 59.

50. Корж H.A., Горидова Л.Д, Романенко К.К. Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Локальные факторы, влияющие на заживление перелома (сообщение 4). //Ортопедия, травматология и протезирование. 2006. - № 2. - С. 99 - 106.

51. Корж H.A., Дедух Н.В., Никольченко O.A. Репаративная регенерация кости: современный взгляд на проблему. Системные факторы,влияющие на заживление перелома (сообщение 3). //Ортопедия, травматология и протезирование. 2006. - № 2. - С. 93 - 99.

52. Корженевский А. А. Дискриминантный анализ и показатели иммунного статуса в прогнозировании течения обострения хронического остеомиелита. //Инфекции в хирургии, 2008. Том 6. № 4. С. 29 -32.

53. Королева А.М., Байтингер В.Ф., Бауэр И.В., Головнев В.А., Головнев A.B. Устранение анатомических и эстетических нарушений у больных с грубыми инфицированными тканевыми дефектами. //Вестник хирургии, 2006, № 1. С. 62 - 66.

54. Котляров П.М., Сенча А.Н., Беляев Д.В. Ультразвуковая диагностика хронического остеомиелита //Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2008, № 5. С. 70 - 77.

55. Крочек И.В., Привалов В.А. Морфологическая и рентгенологическая оценка результатов лазерной остеоперфорации при лечении хронического остеомиелита. //Гений ортопедии, 2004, № 2. С. 43 - 47.г

56. Кутин A.A., Мосиенко Н.И. Гематогенный остеомиелит. М., - 2000. -223 с.

57. Кутин A.A. Слюньков В.В. О стандартах диагностики и лечения гематогенного остеомиелита взрослых пациентов. //Тезисы конференции с международным участием "Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии". М 2001 С. 5

58. Лазерная допплеровская флоуметрия крови. Под ред. А.И. Крупаткина, В.В. Сидорова. М: Медицина, 2005 254 с.

59. Лезвшсысий Я.С., Добрянська М.А., Пищик M.I. Методика експериментального моделювання травматичного остеом1елпу. /ЛШтопис травматологи та ортопеди. 2008, № 1 2 - С. 182.

60. Лекишвили М. В., Панасюк А. Ф. Новые биопластические материалы в реконструктивной хирургии. //Вестник Российской академии медицинских наук, 2008, № 9. С. 33 - 35.

61. ЛиНник С.А., Никитин Г.Д., Рак A.B. Послеоперационный остеомиелит, его профилактика, диагностика и лечение. //Тезисы конференции с международным участием "Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии". M 2001 С. 7 - 10.

62. Литвин Ю.П., Кушниренко А.Г. Магнитно-резонансная томография в диагностике травматического остеомиелита. //Инфекции в хирургии мирного и военного времени: Сборник материалов VI Всеармейской международной конференции. Москва, 2006,- С. 53.

63. Малышев Е.С., Малышев Е.Е., Паршиков В.В., Горохов A.M., Крюков В.А., Алейников А.В. Способы пластики костных полостей при хирургическом лечении хронического остеомиелита. Нижний Новгород, 2001.-40 с.

64. Масимов М.О. Профилактика и лечение гнойно-некротических осложнений и последствий тяжелой огнестрельной травмы конечностей на этапе специализированной хирургической помощи. //Травматология и ортопедия России, 2005, № 2. С. 26 - 34.

65. Масленников Е.Ю. Некоторые технические аспекты замещения дефектов костной ткани методом Г.А. Илизарова. //Инфекции в хирургии мирного и военного времени: Сборник материалов VI Всеармейской международной конференции. Москва, 2006,- С. 60 -61.

66. Машков А. Е., Цуман В. Г., Слесарев В. В., Пыхтеев Д. А., Пинегин Б. В., Сучков С. В. Иммунопатогенетические аспекты хронического остеомиелита. //Детская хирургия, 2004, № 2 С. 42 - 45.

67. Миролюбов Б.М. Система классификации сосудистой недостаточности органов и частей тела. //Анналы хирургии, 2006, № 3. С. 62 - 64.

68. Науменко 3. С., Розова JI. В., Клюшин Н. М. Участие неклостридиальных анаэробных микроорганизмов в патогенезе хронического остеомиелита. //Клиническая лабораторная диагностика: Научно-практический журнал. 2005. - № 3 . - С. 18 - 20.

69. Никитенко В.И., Захаров В.В., Бородин A.B., Симоненко Е.В., Копылов В.А., Фомина М.В. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции. //Хирургия. 2001. - № 2. - С. 63 - 66.

70. Никитин Г.Д., Рак A.B., Линник С.А., Салдун Г.Р., Кравцов А.Г., Агафонов И.А., Фахругдинов В.В., Хаймин В.В. Хирургическое лечение остеомиелита. Санкт-Петербург, - 2000. - 288 с.

71. Никитин Г.Д., Рак A.B., Линник С.А., Николаев В.Ф. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов. Санкт-Петербург, - 2002. - 185 с.

72. Никитин Г.Д., Рак A.B., Линник С.А. Наш взгляд на остеомиелит и его лечение. // Тезисы конференции с международным участием

73. Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии". М 2001 С. 11 - 13.

74. Николенко В.К., Бабич М.И., Грицюк A.A., Брижань JI.K., Лукомский М.И. Лечение огнестрельных дефектов длинных костей нижних конечностей //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2007, № 2 С. 64 - 70.

75. Николенко В.К., Буряченко Б.П., Давыдов Д.В. Особенности ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу инфекционных осложнений //Инфекции в хирургии, 2008. Том 6. № 4. -С. 50 55.

76. Носков В.К., Гостинцев A.A., Дзюба Г.Г., Агарков В.П. Метод лечения больных с хроническим гнойным остеомиелитом длинных трубчатых костей. //Гений ортопедии, 2005, № 1. С. 26 - 28.

77. Обыденов С.А., Фраучи И.В. Основы реконструктивной пластической микрохирургии. Санкт-Петербург, - 2000. - 144 с.

78. Овденко А.Г., Голубева A.B. Концепция провоспалительных цитокинов в раневом отделяемом и в периферической крови у раненых с огнестрельным остеомиелитом конечностей. //Медицинская Иммунология, 2002, Т.4, № 4 5: стр 625 - 628.

79. Овечкин Д.В., Зайцев И.Э. Клинико-эпидемиологическая характеристика острого гематогенного остеомиелита у детей Сумской области. //Вiсник Сумського державного ушверситу. Сер1я Медицина. -2005. № 3 (75). - С. 162- 166.

80. Оноприенко Г.А., Буачидзе О.Ш., Еремин A.B., Савицкая К.И., Зубиков B.C., Волошин В.П. Хирургическое лечение больных с хроническим гнойным поражением костей и крупных суставов конечностей. //Хирургия, Издательство Медиа Сфера, 2005, № 8.

81. Переслыцких П.Ф. Патогенез гематогенного и посттравматического остеомиелита (экспериментально-теоретические аспекты). Иркутск, 2002. - 122 с.

82. Петров В.И., Недогода C.B. Медицина, основанная на доказательствах: учебное пособие. М., 2009. - 144 с.

83. Пичхадзе И.М., Кузьменков К.А., Жадин A.B., Цискарашвили A.B., Доржиев Ч.С., Данелия Л.М., Реквава Г.Р. Классификация остеомиелита //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. М., 2008. № 3. - С. 57 - 61.

84. Попкиров С.Т. Гнойно-септическая хирургия. София: Медицина и физкультура, 1977. - 502 с.

85. Пшениснов К.П. Принципы реконструкции нижней конечности. //Избранные вопросы пластической хирургии. 2003. - Т. 1, № 9. - 48 с.

86. Пшениснов К.П., Демченко В.А., Кадочников C.B. Основы пластической хирургии. //Избранные вопросы пластической хирургии. -2005. -Т.1,№ 13. 80 с.

87. Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей. М.: Медицина, 1987. 256 с.

88. Радаев C.B. Анализ заболеваемости и исходов лечения остеомиелитов по данным учреждений г. Тольятти //Сборник тезисов докладов 71-й итоговой научной конференции СНО СамГМУ. -Самара, 2003. С. 158 - 159.

89. Радаев C.B., Столяров Е.А., Батаков Е.А., Кричмар М.И., Батаков В.Е. Новые технологии в лечении хронического остеомиелита //Самарский медицинский журнал. Самара, 2008,- № 1 (41). - С. 15 -17.

90. Ручкина И.В., Дьячков А.Н. Роль мягких тканей в заживлении переломов и дефектов трубчатых костей. //Гений ортопедии, 2005, № 4. -С. 162 167.

91. Саакян А.Б., Ягджян Г.В. Анализ факторов риска ранних послеоперационных осложнений при использовании сурального лоскута. //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, 2004, № 4. С. 141 - 142.

92. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М.: Медицина, 1997. - 160 с.

93. Стецула В.И., Веклич В.В. Основы чрескостного управляемого остеосинтеза. М., 2003. - 224 с.

94. Тихилов P.M., Кочиш А.Ю., Родоманова Л.А., Разоренов В.Л., Козлов И.В. Современные тенденции пластики лоскутами с осевым типом кровоснабжения на нижней конечности. //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2007, № 2. С. 71 - 75.

95. Уразгильдеев З.И., Бушуев О.М., Роскидайло A.C., Лялин

96. Федотов Е.Ю. Фасциальные лоскуты в хирургии конечностей //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, 2004, № 3.1. C. 86 90.

97. Федянин С.Д., Окулич В.К., Павленко A.B., Дроздов В.М. Микробный пейзаж посттравматического остеомиелита. //Инфекции в хирургии мирного и военного времени: Сборник материалов VI Всеармейской международной конференции. Москва, 2006. - С. 56 -57.

98. Хамзабаев Ж.Х., Рахимжанова Р.И., Айтбаева Т.К., Ботаев P.C. Роль ультразвуковой диагностики при хроническом остеомиелите //Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в лечении переломов». Курган, 2006. - С. 240.

99. Хасанов А.Г., Каюмов Ф.А., Мельникова A.B. Эффективность использования клеток пуповинной крови для восстановления дефектов длинных трубчатых костей в условиях инфицирования. //Казанский медицинский журнал. 2008. - Т. 89. - № 4. - С. 462 - 466.

100. Хирургические инфекции: Руководство. Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. СПб.: Питер, 2003. - 864 с.

101. Чадаев А.П., Хуторянский И.Н. Дренажно-промывное лечение хронического гематогенного остеомиелита трубчатых костей. // Тезисы конференции с международным участием "Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии". М 2001 С. 15.

102. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. М.: Медицина, 2002. 223 с.

103. Шамсиев А. М., Атакулов Д. О., Аманов А. И. Хирургическое лечение хронического гематогенного остеомиелита у детей //Детская хирургия, 2004, №2 С. 22 - 24.166. ' Шаповалов В.М., Овденко А.Г. Огнестрельный остеомиелит. СПб.: МОРСАР, 2000. 144 с.

104. Шаповалов В.М., Лесков Н.И., Овденко А.Г. Диагностика и лечение огнестрельного остеомиелита. //Тезисы Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». СПб., 2001. - С. 138 - 139.

105. Шевцов В.И., Юпошин Н.М. Отдаленные результаты лечения больных с хроническим остеомиелитом. //Инфекции в хирургии мирного и военного времени: Сборник материалов VI Всеармейской международной конференции. Москва, 2006. - С. 76 - 77.

106. Явлиева Р.Х., Кавалерский Г.М., Петров Н.В., Арсомаков А.З. Особенности лечения инфицированных несросшихся переломов и ложных суставов костей голени с дефектом мягких тканей. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, 2007, № 3 С. 48 - 51.

107. Ahmadi ME., Morrison WB., Carrino JA., Schweitzer ME., Raikin SM., Ledermann HP. Neuropathic arthropathy of the foot with and without superimposed osteomyelitis: MR imaging characteristics. //Radiology. 2006; 238: P. 622-631.

108. Al-Maiyah M., Hemmady MV., Shoaib A., Morgan-Jones RL. Recurrence of chronic osteomyelitis in a regenerated fibula after 65 years. //Orthopedics. 2007 May; 30(5): 403 4.

109. Averill Lauren W., Hernandez Andrea, Gonzalez Leonardo, Pena Andres H. and Jaramillo Diego. Diagnosis of Osteomyelitis in Children: Utility of Fat-Suppressed Contrast-Enhanced MRI. //Am. J. Roentgenol. 2009; 192: P. 1232- 1238.r

110. Beals RK., Bryant RE. The treatment of chronic open osteomyelitis of the tibia in adults. //Clin Orthop Relat Res. 2005 Apr; (433): 212-7.

111. Bodde E., Visser E., Duysens J. Hartman H. Donor-site morbidity after free vascularized autogenous fibular transfer. Subjective and Quantitative analyses. //Plast. Reconstr. Surg. 2003. V. 111. N. 7. - P. 2237 - 2242.

112. Calhoun JH., Manring MM. Adult osteomyelitis. //Infect Dis Clin North Am. 2005 Dec; 19(4): 765-86.

113. Catagni MA., Ottaviani G., Camagni M. Treatment of massive tibial bone loss due to chronic draining osteomyelitis: fíbula transport using the Ilizarov frame. //Orthopedics. 2007 Aug; 30(8): 608 11.

114. Catalano-Pons C., Comte A., Wipff J., Quartier P., Faye A., Gendrel D., Duquesne A., Cimaz R., Job-Deslandre C. Clinical outcome in children with chronic recurrent multifocal osteomyelitis. //Rheumatology (Oxford). 2008 Sep; 47(9): 1397 9.

115. Chen SL., Chen TM., Wang HJ. The distally based sural fasciomusculocutaneous flap for foot reconstruction. //J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006; 59(8): 846 55.

116. Chihara S., Segreti J. Osteomyelitis. //Dis Mon. 2010 Jan; 56(1): P. 5 -31.

117. Chiu CK., Singh VA. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis of the first metatarsal bone: a case report. //J Orthop Surg (Hong Kong). 2009 Apr; 17(1): 119-22.

118. De Cunto A., Maschio M., Lepore L., Zennaro F. A case of chronic recurrent multifocal osteomyelitis successfully treated with neridronate. //J Pediatr. 2009 Jan; 154(1): 154-5

119. Dieckmann R., Hardes J., Ahrens H., Flieger S., Gosheger G., Götze C., Rödl R. Treatment of acute and chronic osteomyelitis in children. //Z Orthop Unfall. 2008 May-Jun; 146(3): 375 80.

120. Dzupa V., Nejedly A., Cech O. Reccurent tibial osteomyelitis after the segmental bone transport: a radical interdisciplinary treatment. //Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2008 Oct; 75(5): 387 91.

121. Egol KA., Singh JR., Nwosu U. Functional outcome in patients treated for chronic posttraumatic osteomyelitis. //Bull NYU Hosp Jt Dis. 2009; 67(4): 31 P. 3-7.

122. Ertugrul MB., Baktiroglu S., Salman S. et al. The diagnosis of osteomyelitis of the foot in diabetes: microbiological examination vs. magnetic resonance imaging and labelled leucocyte scanning. //Diabet Med. 2006; 23: P. 649-653.

123. Eyichukwu GO., Anyaehie UE. Outcome of management of chronic osteomyelitis at National Orthopaedic Hospital, Enugu. //Niger J Med. 2009 Apr-Jun; 18(2): 194 8.

124. Fodor L., Horesh Z., Lerner A., Ramon Y., Peled IJ., Ullmann Y. The distally based sural musculoneurocutaneous flap for treatment of distal tibial osteomyelitis. //Plast Reconstr Surg. 2007 Jun; 119(7): 2127 36.

125. Fritz Joseph M., McDonald Jay R. Osteomyelitis: Approach to Diagnosis and Treatment Phys Sportsmed. //Author manuscript; available in PMC 2009 June 15. Published in final edited form as: Phys Sportsmed. 2008; 36(1)

126. Fuchs B., Knothe U., Hertel R., Ganz R. Femoral osteotomy and iliac graft vascularization for femoral head osteonecrosis. //Clinic. Orthop. Relat. Rese. 2003. N. 412. - P. 84 - 93.

127. Game F. Management of osteomyelitis of the foot in diabetes mellitus. //Nat Rev Endocrinol. 2010 Jan; 6(1): 43 7.

128. Gonzalez MH, Weinzweig N. Muscle flaps in the treatment of osteomyelitis of the lower extremity. //J Trauma. 2005 May; 58(5): 1019 -23.

129. Gross T., Kaim A.H., Regazzoni P. et al. Current concepts in posttraumatic osteomyelitis: a diagnostic challenge with new imaging options. //J. Trauma. 2002. - Vol. 52 (6). - P. 1210 - 1219.

130. Haaker R., Senqe A., Kramer J., Rubenthaler F. Osteomyelitis nach Endoprothesen. //Der Orthopade. 2004. - Bd. 4. - S. 431 - 438.

131. Hettman C., Erdmann D., Levin L.S. Treatment of Segmental Defects of the Humerus with an Osteoseptocutaneous Fibular Transplant. //The J. of Bone Joint Surgery. Br. 2002. - Vol.84-A. N 12. - P. 2216 - 2223.

132. Johnson Paul W., Collins Mark S. and Wenger Doris E. // Diagnostic Utility of Tl-Weighted MRI Characteristics in Evaluation of Osteomyelitis. //Am. J. Roentgenol. 2009; 192: P. 96 100.

133. Kalicke T., Kutscha-Lissberg F., Frangen T.M. et al. Pathophysiology of posttraumatic osteitis. //Orthopäde. 2004. - Vol. 33 (4). - P. 405 - 410.

134. Kanoun ML., Khorbi A., Khmiri C., Tebourbi A., Hadded N., Boughzala W., Ben Maitig M., Chebil M., Hachem A., Essadem H. Diagnosis and treatment of Brodie's abcess in adults: about twenty cases. //Tunis Med. 2007 Oct; 85(10): 857-61.

135. Kapoor Alok, Page Stephanie, LaValley Michael, Gale Daniel R., Felson David T. Magnetic Resonance Imaging for Diagnosing Foot Osteomyelitis. //Arch Intern Med. 2007; 167(2): P. 125 132.

136. Karchevsky M., Schweitzer ME., Morrison WB., Parellada JA. MRI findings of septic arthritis and associated osteomyelitis in adults. //AJR Am J Roentgenol. 2004; 182: P. 119 122.

137. Khanna G., Sato TS., Ferguson P. Imaging of chronic recurrent multifocal osteomyelitis. //Radiographics. 2009 Jul-Aug; 29(4): 1159 77.

138. Kocaoglu M., Eralp L., Rashid HU., Sen C., Bilsel K. Reconstruction of segmental bone defects due to chronic osteomyelitis with use of an external fixator and an intramedullary nail. //J Bone Joint Surg Am. 2006 Oct; 88 (10)

139. Kolker D., Wilson MG. Tibiocalcaneal arthrodesis after total talectomy for treatment of osteomyelits of the talus. //Foot Ankle Int. 2004 Dec; 25(12): 861 5.r

140. Ledermann HP., Schweitzer ME., Morrison WB. Nonenhancing tissue on MR imaging of pedal infection: characterization of necrotic tissue and associated limitations for diagnosis of osteomyelitis and abscess. //AIR Am J Roentgenol. 2002; 178: P. 215 222.

141. Lipsky BA., Berendt AR., Deery G. et all. Infectious Diseases Society of America. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. //Clin Infect Dis. 2004; 39: P. 885 -910.

142. Makay B., Unsal E., Anal O., Gune§ D., Men S., Cakmak^ H., Ozer E. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis in a patient with selective immunoglobulin M deficiency. //Rheumatol Int. 2009 May; 29(7): 811-5.141

143. Minami A., Kasashima T., Iwasaki N., kayo H., Kaneda K. Vascularized fibular grafts. An experiens of 102 patients. //J. Bone Joint Surg. Br. 2000. Vol. 82. - P. 1022 - 1025.

144. Narang S. Pseudomonas osteomyelitis of the talus: review of the pathophysiology and report of a rare case. //J Foot Ankle Surg. 2009 Nov-Dec; 48(6): 672 6.

145. Nejedly A., Dzupa V., Zahorka J., Tvrdek M. Muscle flap transfer of the treatment of infected tibial and malleolar fractures and chronic osteomyelitis of the tibia. //Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2007 Jim; 74(3): 162-70.

146. Park G., Kim H. Treatment of chronic osteomyelitis using the medial sural perforator flap. //J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009 Feb 10.

147. Phillips J.E., Grane T.P., Noy M., Elliott T.S.J., Grimer R.J. The incidence of deep prosthetic infections in a specialist orthopaedic hospital. //J. Bone Jt Surg. - 2006. - V0I.88B, № 7. - P. 943 - 948.

148. Ratliff CR. Osteomyelitis: principles to guide prevention, diagnosis and treatment. //Adv Nurse Pract. 2007 Jul; 15(7): 25 9232. , Rico A., Paño JR., Cruz A. Chronic osteomyelitis of the foot. //Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009 Nov 5.

149. Rizzello G., Meloni MC., Ippolito M., Marinozzi A., Barnaba SA., Denaro V. Chronic osteomyelitis: one-step treatment. //Clin Ter. 2006 May-Jun; 157(3): 207 11.

150. Rubino C., Figus A., Mazzocchi M., Dessy LA., Martano A. The propeller flap for chronic osteomyelitis of the lower extremities: a case report. //J Plast Reconstr Aesthet Surg., Rome, 2009 Oct; 62(10): 401 -4.

151. Salgado CJ., Mardini S., Jamali AA., Ortiz J., Gonzales R., Chen HC. Muscle versus nonmuscle flaps in the reconstruction of chronic osteomyelitis defects. //Plast Reconstr Surg. 2006 Nov; 118(6): 1401 -11.

152. Senneville E. Diabetic foot osteomyelitis. //Rev Prat. 2007 May 15; 57(9): 991 -4.

153. Shen Y., Xiang D., Wang H. Distally-based sural musculocutaneous flap for chronic calcaneal osteomyelitis. //Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2007 Apr; 21(4): 360 2.

154. Shetty AK., Kumar A. Osteomyelitis in adolescents. //Adolesc Med State Art Rev. 2007 May; 18(1): 79 94.

155. Tajsi? N., Winkel R., Hoffmann R., Husum H. Sural perforator flap for reconstructive surgery in the lower leg and the foot: a clinical study of 86 patients with post-traumatic osteomyelitis. //J Plast Reconstr Aesthet Surg. 200'9 Dec; 62(12): 1701 -8.

156. Termaat MF., Raijmakers PGHM., Schölten HJ., Bakker FC., Patka P., Haarman HJTM. The accuracy of diagnostic imaging for the assessment of chronic osteomyelitis: a systematic review and meta-analysis. //J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: P. 2464 2471.

157. Turhan E., Ege A., Keser S., Bayar A. Elephantiasis nostras verrucosa complicated with chronic tibial osteomyelitis. //Arch Orthop Trauma Surg. 2008 Oct; 128(10): 1183 -6.

158. Van der Brüggen W., Bleeker-Rovers CP., Boerman OC., Gotthardt M., Oyen WJ. PET and SPECT in osteomyelitis and prosthetic bone and joint infections: a systematic review. //Semin Nucl Med. 2010 Jan; 40(1): P. 3 15.

159. Wagner C., Kondella K., Bernschneider T. et al. Post-traumatic osteomyelitis: analysis of inflammatory cells recruited into the site of infection. //Shock. 2003. - Vol. 20 (6). - P. 503 - 510.

160. Wang X, Li Y., Guo J. Repairing chronic osteomyelitis complicated by long bone defect in tibia with free segmented-fibula transplantation. //Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2007 Mar; 21(3): 278-81.

161. Xu XY., Zhu Y., Liu JH. Treatment of calcaneal osteomyelitis with free serratus anterior muscle flap transfer. //Foot Ankle Int. 2009 Nov; 30(11): 1088-93.

162. Záhorka J., Nejedly A., Tvrdek M., Dzupa V. Management of infected tibial fractures and chronic tibial osteomyelitis by muscle flap transfer: a comparison of two series of patients. //Acta Chir Plast. 2009; 51(1): 3-9.

163. Zuluaga AF., Galvis W., Saldairiaga JG., Agudelo M., Salazar BE., Vesga O. Etiologic diagnosis of chronic osteomyelitis: a prospective study. //Arch Intern Med. 2006 Jan 9; 166(1): 95 100.

164. Zweifel-Schlatter M., Haug M., Schaefer DJ., Wolfinger E., Ochsner P., Pierer G. Free fasciocutaneous flaps in the treatment of chronic osteomyelitis of the tibia: a retrospective study. //J Reconstr Microsurg. 2006 Jan; 22(1): 41 7.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Реваскуляризирующие операции в лечении больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности

Автореферат диссертации по медицине на тему Реваскуляризирующие операции в лечении больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности

Оглавление диссертации Васильев, Сергей Леонидович :: 2010 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Васильев, Сергей Леонидович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Реваскуляризирующие операции в лечении больных с хроническим остеомиелитом нижней конечности"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Васильев, Сергей Леонидович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций