Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Дифференцированная оценка результатов реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.44
Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференцированная оценка результатов реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей
На правах рукописи
АЛЕКСЕЙЦЕВ ВЛАДИМИР АНДРЕЕВИЧ
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩЕЙ ОСТЕОТРЕПАНАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Новосибирск - 2004
Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации (454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Фокин Алексей Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
доктор медицинских наук, профессор
Бурлева Елена Павловна Щукин Владимир Степанович
Ведущая организация:
Самарский государственный медицинский университет (443099, г.Самара, ул.Чапаевская, 89)
Защита состоится 22 сентября 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15.
(e-mail.: diss2002@mail.ru).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России
Автореферат разослан августа 2004 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Е.В. Ленько
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ
АГС артерии голени и стопы
АПБЗ аорто-подвздошно-бедренная зона
БАП баллонная ангиопластика
БПБЗ бедренно-подколенно-берцовая зона
ГАБ глубокая артерия бедра
ЛПИ лодыжечно-плечевой индекс
ОААНК облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
ОТА облитерирующий тромбангиит
ПБА поверхностная бедренная артерия
ПСЭ поясничная симпатэктомия
РБАП роторно-баллонная ангиопластика
РВГ реовазография
РСО реконструктивные сосудистые операции
РОТ реваскуляризирующая остеотрепанация
УЗДГ ультразвуковая допплерография
ХАН хроническая артериальная недостаточность
ХОЗАНК хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы
Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) страдает 2-3 % населения, причем частота этой патологии увеличивается с возрастом и в возрастной группе старше 60 лет составляет 5-7%. Лечение этих заболеваний продолжает оставаться одной из важнейших задач современной клинической ангиологии и сосудистой хирургии, так как многие вопросы хирургического лечения этой группы больных до настоящего времени не решены или спорны (А.В.Покровский и соавт. 1996, В.М.Кошкин 1999, В.В.Княжев 1999, И.И.Затевахин и соавт. 2001). Средний возраст больных составляет 45 - 54,5 года, т.е. наиболее трудоспособный (А.Г.Пулин 2000, И.Г.Халилов 2000). Вместе с тем у 15,6 - 25% больных ХОЗАНК выполняются первичные ампутации (Ю.В.Белов и соавт. 1997, З.З.Каримов и соавт. 2001, А.В.Гавриленко и соавт. 2001).
Наибольшую сложность представляет лечение пациентов с распространенными и дистальными поражениями артериального русла конечностей. Среди больных с атеросклеротическим поражением окклюзия артерий голени встречается в 11,9 - 20% случаев, при облитерирующем тромбангиите такую ситуацию имеют уже до 40% пациентов (В.Г.Самодай и соавт. 1999, И.И.Затевахин и соавт. 2001, Kruger К. et al. 2000).
Сложности в лечении больных с дистальными и распространенными формами поражения артериального русла, ограниченные возможности выполнения в этой ситуации реконструктивных сосудистых операций привели к разработке целого ряда методов непрямой реваскуляризации конечности.
Новые возможности направленного влияния на кровообращение в конечности открыли научные исследования и разработки, проведенные в Курганском НИИЭКОТЕ под руководством Г.А. Илизарова. Стимулирующее влияние "напряжения растяжения" и механической травмы было использовано
для лечения больных ХОЗАНК и реализовано в методике компактотомии (А.А.Фокин и соавт. 1988, Ф.Н.Зусманович 1991, В.Д.Шатохин и соавт. 1993, А.А.Ларионов и соавт. 1997). Кроме методик, разработанных и примененных Г.А.Илизаровым, в последующие годы появились менее травматичные, но не менее эффективные способы стимуляции кровообращения, микроциркуляции и неоангиогенеза в конечности (В.Д.Шатохин и соавт. 1997, Е.П.Кривощёков 1997, В .А. Сорокин 1999, А.В.Макаров 1999).
Одним из таких методов является предложенная в 1991 году Ф.Н. Зусма-новичем и разработанная в отделении сосудистой хирургии Курганской областной клинической больницы операция реваскуляризирующая остеотрепана-ция (РОТ).
В последнее время появился целый ряд публикаций об использовании РОТ в лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, однако серьезного критического и дифференцированного анализа эффективности операции не производилось. Приводимые данные об эффективности РОТ весьма разноречивы. В связи с этим и предпринято настоящее научное исследование.
Цель исследования - улучшение результатов использования реваскуля-ризирующей остеотрепанации на основе дифференцированной оценки ее эффективности в лечении больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с распространенными и дистальными поражениями артериального русла.
Задачи исследования
1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты реваскуляризирую-щей остеотрепанации в зависимости от этиологии заболевания, степени хронической артериальной недостаточности, распространенности окклюзионного поражения артериального русла конечности.
2. Определить рациональное место использования изолированной реваскуляризирующей остеотрепанации, остеотрепанации в сочетании с поясничной симпатэктомией в хирургическом лечении окклюзи-рующих заболеваний артерий нижних конечностей.
3. Проанализировать эффективность и целесообразность применения реваскуляризирующей остеотрепанации в сочетании с реконструктивными сосудистыми операциями и рентгенэндоваскулярными вмешательствами.
4. Установить причины отрицательных результатов при использовании реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.
5. Изучить эффективность и целесообразность повторного применения реваскуляризирующей остеотрепанации.
Научная новизна
Впервые дифференцированно анализируется столь обширный клинический материал (684 наблюдения) использования реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении больных ХОЗАНК. Впервые проводится оценка отдаленных результатов применения реваскуляризирующей остеотрепанации в сроки до 10 лет.
Практическая значимость
Дана дифференцированная оценка эффективности операции РОТ в зависимости от характера поражения, степени ХАН, распространенности окклю-зионного процесса. Доказана эффективность повторного и неоднократного использования операции РОТ в лечении ХОЗАНК.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Реваскуляризирующая остеотрепанация является эффективным методом лечения нереконструктабельных поражений артериального русла у больных ХОЗАНК.
2. Реваскуляризирующая остеотрепанация может применяться изолированно, в сочетании с поясничной симпатэктомией, реконструктивными сосудистыми операциями и рентгенэндоваскулярными вмешательствами, расширяя возможности применения традиционных оперативных вмешательств.
3. Повторное использование реваскуляризирующей остеотрепанации целесообразно и эффективно при прогрессирующем течении заболевания' у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и облитерирующим тромбангиитом.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, которые отражают основные положения диссертации.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделений сосудистой хирургии Областной клинической больницы, г. Курган и Городской клинической больницы №3, г. Челябинск. Основные положения исследования также используются в учебном процессе на кафедре неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.
Апробация работы
Материалы работы доложены на научно-практической конференции «Проблемы патологии сосудов у онкологических больных» (Челябинск 2002), научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» (Барнаул - Белокуриха 2002), XXXV Областной науч-
но-практической конференции, посвященной 60-летию Курганской области (Курган 2003), XIV международной конференции «Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии» (Ростов-на-Дону 2003), на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию Б.С.Брискина (Москва 2003), в сборниках научных работ «Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии» (Челябинск 2002,2004).
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 163 страницах. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 59 таблицами и 39 рисунками. Список литературы насчитывает 211 источников (из них 132 отечественных и 79 иностранных).
Содержание работы
Работа выполнена на основании совместного материала отделений сосудистой хирургии Курганской областной клинической больницы и Челябинской городской клинической больницы № 3. Исследования проводились с января 1987г. по декабрь 2001г.
За период наблюдения РОТ выполнена у 684 больных. Среди них было 658 мужчин (96,2%) и 26 женщин (3,8%). Возраст пациентов варьировал от 21 до 82 лет (средний возраст Основную массу составили паци-
енты трудоспособного возраста от 31 до 60 лет. Их было 535 человек (78,2%).
Больные были разделены на группы в зависимости от вида заболевания, степени артериальной недостаточности, уровня поражения артериального русла конечности и характера выполненной операции.
Большинство больных страдали ОААНК - 522 (76,3%), по поводу ОТА операции выполнены у 162 пациентов (23,7%).
Для оценки степени ХАН в конечности использовали классификацию Фонтена - А.В. Покровского. ХАН НА стадии имели 49 пациентов (7,2%),
ХАН НБ стадии - 252 пациента (36,8%), ХАН III и IV стадии - 383 пациента (56%).
Наибольшее количество оперированных больных ОААНК имели поражение в бедренно-подколенно-берцовой зоне - 350 пациентов (67%). Вовлечение в процесс аорто-подвздошной зоны имело место в 78 случаях (14,9%). У 94 больных (18%) было изолированное поражение артерий голени и стопы. Больным ОТА преимущественно РОТ выполнялась по поводу изолированной окклюзии берцовых артерий - 110 случаев (67,9%) и сочетанного поражения бедренно-подколенно-берцовой зоны - 43 случая (26,5%).
РОТ выполнялась как изолированно, так и в сочетании с поясничной сим-патэктомией (ПСЭ), реконструктивными сосудистыми операциями (РСО) и эндоваскулярными вмешательствами.
РОТ выполняли по стандартной методике (Ф.Н.Зусманович 1991, 1992, 1996). Использовали сверла от 2,0 до 6,0 мм в диаметре. В случае выполнения сочетанных операций, ПСЭ и РСО делались по известным методикам. Ротор-но-баллонная ангиопластика выполнялась при помощи ротора Кэнзи.
Показания к РОТ выставляли в тех случаях, когда после всесторонней оценки артериального русла конечности, включающей клиническое обследование, УЗДГ, УЗИ, ангиографию приходили к заключению о невозможности выполнить реконструктивную операцию. Основными причинами этого были дистальные и распространенные поражения артерий конечности.
Изолированной РОТ отдавали предпочтение у больных с ХАН II ст., а также у больных с ХАН III и IVCT. В случае умеренного болевого синдрома и ограниченных трофических изменений кожи конечности.
РОТ изолированно была выполнена у 504 больных. Из них 394 пациента (78,2%) страдали ОААНК, 110 больных (21,8%) страдали ОТА. В подгруппе ОААНК ХАН НА ст. имели 37 (9,4%), ХАН ПБ ст. - 177 (44,9%), ХАН III и IV ст. - 180 (45,7%) больных. Поражение аорто-подвздошно-бедренной
зоны в этой подгруппе имело место у 53 (13,5%), бедренно-подколенно-берцовой зоны у 263 (66,7%), берцовых артерий у 78 (19,8%) пациентов. В подгруппе ОТА основную массу составили больные с ХАН III и IV стадии, их было 85 человек (77,3%). ХАН НА ст. имели 6 (5,4%), ХАН ИБ ст. -19 (17,3%) пациентов. Подавляющее большинство в этой подгруппе составили пациенты с окклюзией берцовых артерий и артерий стопы, их было 76 (69,1%).
У 180 больных РОТ выполнялась в сочетании с традиционными операциями. РОТ сочеталась с ПСЭ в 101 (56,1%) случае, с реконструктивными сосудистыми операциями (РСО) в 66 (36,7%) случаях, с баллонной или ро-торно-баллонной ангиопластикой в 13 (7,2%) случаях. В зависимости от вида выполненной сочетанной операции больные разделены на 3 группы.
1 группа. РОТ в сочетании с ПСЭ выполнена у 54 больных с ОААНК (53,5%) и у 47 пациентов с ОТА (46,5%). Преимущественно это были больные с ХАН III и IVCT. - 75 человек (74, 3 %). В 26 случаях (25,7 %) имела место ХАН ПБ ст. У большинства больных ОААНК (68,5%) имелось поражение бедренно-подколенно-берцовой зоны. При ОТА были преимущественно окклюзированы берцовые артерии - 37 случаев (78,7 %) , реже с вовлечением бедренно-подколенной зоны - 10 случаев (21,3%). В целом, использовали РОТ в сочетании с ПСЭ в более тяжелых случаях ишемии конечности, когда было сложно рассчитывать только на эффект от изолированной РОТ.
2 группа. Реконструктивные операции на артериях нижних конечностей дополнялись РОТ у 66 больных. При этом ОААНК имел место в 62 случаях (93,9%), ОТА- в 4 случаях (6,1 %). По поводу ХАН НА ст. было сделано 6 (9,1%) сочетанных операций, по поводу ХАН НБ ст. - 22 (33,3%), при ХАН Ш и IV ст. - 38 операций (57,6%). В 49 случаях (74,2%) имела место зокклюзия ПБА в сочетании со стенозом ГАБ. Профундопластика сочета-
лась с РОТ у 44 больных. РОТ в сочетании с эндартерэктомией использовали. у 10 больных ОААНК. Эндартерэктомии выполняли в подвздошно-бедренной зоне. Реконструкцию дистального анастомоза аортобедренных шунтов сочетали с РОТ у 12 пациентов с ОААНК. РСО применяли совместно с РОТ у пациентов с сочетанным поражением подвздошно-бедренной зоны и дис-тальных отделов сосудистого русла конечности.
3 группа. Баллонная. (БАП) или роторно-баллонная ангиопластика (РБАП) с использованием ротора Кензи применена совместно с РОТ в 13 случаях. 12 пациентов (92,3%) страдали ОААНК, 1 - ОТА. Вмешательства выполнены по поводу ХАН НБ ст. у 8 больных (61,6%), по поводу ХАН III и IV ст. - у 5 больных (38,4%). В 8 случаях (61,5%) имела место окклюзия ПБА в сочетании со стенозом подвздошных артерий, в 5 случаях (38,5%) имелось поражение бедренно-подколенно-берцовой зоны.
Повторно на ипсилатеральной конечности операция РОТ выполнена у 78 больных в возрасте от 30 лет до 71 года. Мужчин было 76 (97,4%), женщин -2 (2,6%). Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей имели 47 пациентов (60,3%), 31 больной (39,7%) страдал ОТА.
По поводу ХАН ПБ ст. повторно были оперированы 16 человек (20,5%), по поводу ХАН III и IV ст. - 62 человека (79,5%). Среди страдающих ОААНК преобладали больные, имеющие сочетанное поражение бедренно-подколенно-берцовой зоны, таких было 34 человека (72,3%). Среди больных ОТА наиболее часто встречалось поражение берцовых артерий и артерий стопы - 26 случаев (83,9%). У 13 пациентов РОТ выполнена трижды.
Мы выполняли повторно операцию РОТ с интервалом от 1 до 99 месяцев после первичной. Средний интервал между операциями при ОААНК составил 32,7±3,5 месяца, при ОТА - 29,7±4,4 месяца.
Ухудшение кровообращения в конечности, обусловившее необходимость повторной РОТ, было связано с вовлечением в процесс проксимальнее распо-
ложенного артериального региона, что имело место у 24 больных или окклюзией проходимых ранее участков артерий в том же сегменте конечности.
Рентгеноконтрастное исследование сосудов производили на аппаратах "Chirolux-2" с сериографической приставкой (Чехословакия), "Philips BW 29" (Голландия), "Angioscop D-33" (Германия). Ультразвуковую допплеро-графию выполняли на аппаратах "Angiodop" (Франция), "Сканмед" (Россия), дуплексное сканирование проводилось на аппарате "Acuson 128 ХР" (США). Для реовазографии использовали аппарат "Реоспектр" (Россия), велоэргомет-рию проводили на аппарате "Велоэрготест" (Россия).
Ближайшие результаты после РОТ оценивали по количеству больных, у которых наступило улучшение кровообращения в конечности. При этом наиболее показательны были клинические результаты. В качестве критериев улучшения кровообращения расценивали повышение кожной температуры стопы, исчезновение болей покоя в конечности у больных с критической ишемией, нормализация окраски кожи стопы, заживление или появление отчетливой тенденции к заживлению трофических язв, увеличение, как минимум, в 2 раза дистанции безболевой ходьбы. Оценивали также динамику ЛПИ, времени велоэргометрии при стандартной нагрузке.
Отдаленные результаты оценивали в сроки до 10 лет по количеству сохраненных конечностей.
Статистическая обработка материала проводилась при помощи пакета "Анализ данных" компьютерной программы Microsoft Excel. Также использовались оригинальные программы в среде экспертной системы BCL с использованием библиотеки модулей SADQO / SADEX.
Наилучшие результаты получены у больных с ХАН НА ст. Улучшения кровообращения удалось добиться у всех больных ОААНК и ОТА, незави-
симо от уровня поражения и вида заболевания. После РОТ у этой группы больных сохранялся стойкий многолетний эффект улучшения кровообращения в конечности в виде увеличения дистанции безболевой ходьбы.
В отдаленном периоде наблюдения после изолированной РОТ. среди больных ОААНК процент сохраненных конечностей составил через 1 год 100%, через 5лет 96,2%, через 10 лет 92,9%. Среди больных ОТА ампутаций не было.
У больных с ХАН ИБ ст. результаты были несколько хуже. Среди больных ОААНК непосредственные положительные результаты получены в 93,8% случаев после изолированной РОТ и в 100% после сочетанных операций. Больные ОТА имели улучшение кровообращения в конечности после всех вариантов РОТ.
В отдаленном периоде наблюдения процент сохраненных конечностей (суммарные результаты) составил среди больных ОААНК через 1 год 100%, через 5лет 80%, через 10 лет 75%, среди больных ОТА соответственно 100%, 91,2%, 83,3%.
Эффективность РОТ у больных с ХАН Ш и IV ст. достоверно ниже, чем в предыдущих группах.
После изолированной РОТ среди больных ОААНК самые скромные результаты получены в подгруппе с поражением аорто-подвздошно-бедренной зоны (АПБЗ), улучшение кровообращения получено в 60% случаев. У больных с поражением бедренно-подколенно-берцовой зоны (БПБЗ) и артерий голени и стопы (АГС) непосредственные результаты достоверно лучше, улучшение кровообращения в конечности после операции получено в 76,2% и
87,5% случаев соответственно. Отдаленные результаты также достоверно лучше у больных с поражением артерий голени и стопы (рисунок 1).
АГС (п=39)
БПБЗ (п=104)
АПБЗ (п=34)
Рис. 1. Уровень сохраненных конечностей после изолированной РОТ у больных ОААНК с ХАН III н IV ст. р< 0,02.
РОТ в сочетании с ПСЭ была выполнена у 54 больных ОААНК. Непосредственные результаты в подгруппе больных ОААНК, которым РОТ выполнена в сочетании с ПСЭ, достоверно выше, чем после изолированной РОТ, улучшение кровообращения отмечено у 87,2% и 75% больных соответственно. Отдаленные результаты также достоверно лучше у больных после РОТ в сочетании с ПСЭ. Так, в отдаленные сроки наблюдения среди больных ОААНК с ХАН Ш и IVCT. процент сохраненных конечностей после изолированной РОТ (суммарные результаты) составил 80,1% через 1 год, 67,6% через
100
90-
80-
g 70 -
о
60-
и
X О 60-
X
40 -
30
89,6 86,9 • 84,8
• 82,8 " 80,8
81,2 80,4 78,4 -СИ.4" 66,7
70,6 69,7 вм*" - 67,2 .
61^ 6oVi~
52,4 * 52,4
"42,9 40
-I-г
S е
(О
3
о
& с
ю
& С
0) С
ГМ (О
годы после операции
5 лет и 54,3% через 10 лет. После сочетанного использования РОТ и ПСЭ в эти же сроки сохранено 86,5%, 73,3%, 66,7% конечностей (рисунок 2)
100
40 -1-1-1-1-1-г
а ? I 1 I I I
щ т- и 1Л Ь. О
МП т-
юды мосле операции
Рис. 2. Суммарные отдаленные результаты (процент сохраненных конечностей) изолированной РОТ и РОТ в сочетании с ПСЭ у больных ОААНК с ХАИ Ш и IV ст. р< 0,02.
После сочетанного использования РСО и РОТ удалось добиться улучшения кровообращения в конечности у 85,7% пациентов. В отдаленные сроки наблюдения процент сохраненных конечностей в этой подгруппе больных составил 87,1% через 1 год, 73,3% через 5 лет, 50% через 10 лет.
Из 12 больных ОААНК, которым РОТ была выполнена в сочетании с КАИ улучшения не удалось получить только у 1 больного в связи с тромбозом реканалпзованной артерии. При ХАН Ш и IV ст. ангиопластика позволяла выиграть время для развития эффекта от РОТ даже при коротком сроке функционирования реканалнзованного сосуда. Через год реканализованные ПБА окклюзировалнсь у 5 из 6 больных. При этом значимого ухудшения кровообращения в конечности не наблюдалось. Подвздошные артерии после ангиопластики были проходимы значительно дольше. В 1 случае - 7 лет, в 2 случаях - 5 лет, в 2 случаях - 3 года.
Среди пациентов с ОТА с ХАН Ш и IVCT. наилучшие непосредственные результаты получены в группе больных с поражением артерий голени и стопы, как при изолированном использовании РОТ, так и при сочетании РОТ с ПСЭ - 90,2% и 93,1% соответственно. Отдаленные результаты при изолированном использовании РОТ у больных ОТА также лучше при дистальных поражениях артериального русла (рисунок 3).
Рис. 3. Уровень сохраненных конечностей после изолированной РОТ у больных ОТА с окклюзией бедренно-подколенно-берцовой зоны (БПБЗ) и артерий голени и стопы (АГС) с ХАН Ш и IV ст. р< 0,02
В отдаленные сроки наблюдения после сочетанного использования РОТ и ПСЭ отдаленные результаты лучше, чем после изолированной РОТ. В первой группе процент сохраненных конечностей составил 90,9% через 1 год, 81,8% через 5 лет и 66,7% через 10 лет. Во второй группе в эти же сроки сохранено 86,1%, 77,6%, 58,3% конечностей соответственно.
РОТ в сочетании с профундопластикой выполнены у 4 больных ОТА, улучшения кровообращения в конечности удалось добиться во всех случаях.
У больных ОААНК и ОТА улучшение кровообращения в конечности после повторной РОТ получено в 74,3% и 80,6% случаев соответственно.
Достоверной разницы в непосредственных результатах между подгруппами больных ОААНК и ОТА выявить не удалось. Также не найдено достоверной разницы в непосредственных результатах между аналогичными по уровню поражения подгруппами после первичной и повторной РОТ как у больных ОААНК, так и у больных ОТА.
В отдаленном периоде наблюдения результаты достоверно лучше у больных ОТА (рисунок 5).
100 g 90 ^ 80 i 70 60 50 40
S
х о
о 0), 2 <6
16
Ч.
О
Я 5
5 f
N ■ П
годы после операции
«
с; ю
«
с ь
-■-ОТА (п=25) . -Ф- ОААНК (п=35)
80 79,2 ■ .. .. . .а 75. __________
. . »Тгт. ♦ .ТТТ^у64,7........ .... 73'7 71,4 70^^*^55,6
>42,9
Рис. 5. Суммарные отдаленные результаты повторной РОТ у больных ОТА и ОААНК с ХАН III и IV ст.
Мы в своей работе проанализировали количество и причины неудовлетворительных результатов и осложнений при использовании РОТ. Анализ неудовлетворительных непосредственных результатов применения РОТ (отсутствие улучшения кровообращения в конечности после операции) представлен в таблице I.
Таблица 1. Неудовлетворительные непосредственные результаты применения реваскуляризирующей остеотрепанации.
Вид операции^ ОААНК ОТА
Стадия ишемии Стадия ишемии
11Б III и IV 11Б III и IV
Изолированная РОТ 6,8% 24,4% - 15,3%
РОТ в сочетании с поясничной симпатэктомией - 12,8% - 8,3%
РОТ в сочетании с реконструктивными операциями - 14,3% - -
РОТ в сочетании с ангиопластикой • 12,5% - - -
Из таблицы видно, что наибольшее количество неудовлетворительных результатов получено в группе больных с ХАН Ш и IV ст. у больных ОААНК и ОТА после изолированной реваскуляризирующей остеотрепанации - 24,4% и 15,3% соответственно.
Наиболее часто неудовлетворительные результаты встречались у больных с поражением аорто-подвздошно-бедренной зоны и при тотальном поражении артериального русла конечности у больных с ХАН Ш и IV ст. Наихудшие результаты были получены у больных с выраженными болями покоя в конечности и отеками положения. При окклюзии артерий голени РОТ была неэффективна, если по данным ангиографии имело место тотальное поражение всех трех берцовых артерий и отсутствовала сеть коллатералей.
В ближайшем послеоперационном периоде после первичной РОТ всего выполнено 45 больших ампутаций, в отдаленном периоде - 84 ампутации. 13 ампутаций выполнено на уровне голени. Использование реваскуляризирую-щей остеотрепанации позволило ограничиться трансметатарзальной ампутацией стопы у 6 и ампутацией пальцев у 40 пациентов.
Непосредственно связанные с РОТ осложнения имели место у 19 больных (2,8%).
• На начальном этапе освоения методики в трех случаях (0,4%) в бли-
жайшие 1-3 месяца после реваскуляризирующей остеотрепанации произошел перелом бедренной кости.
• У 6 пациентов (0,9%) при выполнении реваскуляризирующей остео-
трепанации сломалось сверло и остались в кости его отломки, которые не удалось удалить.
• У 3 пациентов (0,4%) имел место локальный остеомиелит в зоне остео-
трепанации на голени. Явления остеомиелита быстро купировались после назначения антибиотиков.
• В 5 случаях (0,7%) в местах нанесения трепанационных отверстий об-
разовались трофические язвы. Причиной этого явилось воздействие на ишемизированные ткани в нижней трети голени. В последующем у больных с выраженной ишемией тканей голени и стопы дисталь-ные отделы конечности подвергали реваскуляризирующей остеотре-панации вторым этапом через 2-4 недели.
За время наблюдения в общей сложности умерло 129 человек. Наиболее частой причиной летальных исходов была ишемическая болезнь сердца (45 случаев или 34,1%), ишемические инсульты явились причиной летальных исходов в 30 случаях (22,7%), онкологические заболевания - в 28 случаях (21,2%), другие причины - в 15 случаях (11,4%), у 14 пациентов (10,6%) причина смерти не установлена.
Выводы
1. Реваскуляризирующая остеотрепанация является эффективным методом лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с нереконструктабельными поражениями артериального русла. Наилучшие результаты реваскуляри-зирующей остеотрепанации получены у больных с II стадией заболевания, независимо от его этиологии. Чем ниже проксимальный уровень поражения артериального русла конечности, тем лучше результаты операции. Оптимальные результаты получены у больных с поражением артерий голени и стопы.
2. Изолированную реваскуляризирующую остеотрепанацию наиболее рационально использовать у больных с хронической артериальной недостаточностью 11Б ст. при отсутствии условий для артериальной реконструкции, а также у пациентов с хронической артериальной недостаточностью IIA ст. при отсутствии эффекта от консервативной терапии. У больных с хронической артериальной недостаточностью Ш и IV ст. изолированная реваскуляризирующая остеотрепанация может быть использована в случае умеренного болевого синдрома и ограниченных трофических изменений кожи. Сочетанное использование остеотрепанации и поясничной симпатэктомии достоверно улучшает результаты лечения.
3. Применение реваскуляризирующей остеотрепанации в сочетании с реконструктивными сосудистыми операциями и рентгенэндоваску-лярными вмешательствами позволяет улучшить результаты лечения у больных со скомпрометированным дистальным сосудистым руслом конечности.
4. У больных с критической ишемией конечности с обширными трофическими дефектами тканей использование реваскуляризирующей остеотрепанации дает неудовлетворительные результаты.
5. Повторное применение реваскуляризирующей остеотрепанации приводит к результатам, сопоставимым с результатами после первичной остеотрепанации.
Практические рекомендации
1. Реваскуляризирующая остеотрепанация может применяться в тех случаях, когда после всесторонней оценки состояния артериального русла конечности с помощью ультразвуковых методов исследования и ангиографии сделан вывод о невозможности выполнения реконструктивных сосудистых операций..
2. Реваскуляризирующая остеотрепанация может успешно дополнять реконструктивные сосудистые операции в аорто-подвздошно-бедренной зоне у больных с нереконструктабельным поражением артерий голени.
3. Реваскуляризирующую остеотрепанацию предпочтительнее использовать в сочетании с поясничной симпатэктомией у больных с хронической артериальной недостаточностью НБ , III и IVCT., особенно у больных облитерирующим тромбангиитом.
4. При сочетании поражения дистального сосудистого русла конечности с сегментарным поражением поверхностной бедренной артерии или подвздошных артерий показано комбинированное использование реваскуляризирующей остеотрепанации и рентгенэндоваскулярных вмешательств, особенно у больных с хронической артериальной недостаточностью III и IVCT.
5. Изолированная реваскуляризирующая остеотрепанация наиболее показана больным с дистальными поражениями сосудистого русла конечности, а при вовлечении в процесс аорто-подвздошного региона или бедренно-подколенной зоны наиболее эффективна на стадии перемежающейся хромоты.
6. Повторную реваскуляризирующую остеотрепанацию при прогрессирующем течении заболевания лучше применять на стадии перемежающейся хромоты, не допуская критического ухудшения кровообращения в конечности.
7. Если после первичной реваскуляризирующей остеотрепанации прошло менее 18 месяцев, при выполнении повторной остеотрепана-ции необходимо учитывать схему расположения трепанационных отверстий после первичной операции и применять более тонкие сверла (диаметром 3,0 мм).
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Фокин А.А. Причины неудовлетворительных результатов использования реваскуляризирующей остеотрепанации при хронической артериальной' недостаточности нижних конечностей / А.А.Фокин,
B.А. Алексейцев, А.В. Руденко и др.// Проблемы патологии сосудов у онкологических больных. Сборник научных трудов. Челябинск, 2002.
C.109-110.
2. Фокин А.А. О месте и необходимости повторного использования ре-васкуляризирующей остеотрепанации в лечении хронической артериальной недостаточности нижних конечностей / А.А.Фокин, В.А. Алексейцев, А.В. Руденко и др.// Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии. Материалы научно-практической
конференции хирургов Сибирского региона. Барнаул-Белокуриха, 2002.С.139-140.
3. Алексейцев В.А О месте и необходимости повторного использования реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении хронической артериальной недостаточности нижних конечностей / В.А. Алексейцев, А.А.Фокин, А.В. Руденко и др.// Материалы XXXV областной научно-практической конференции, посвященной 60-летию образования Курганской области. Курган, 2003. С.95-97.
4. Фокин А.А. Использование реваскуляризирующей остеотрепанации в сочетании с поясничной симпатэктомией, реконструктивными сосудистыми операциями и эндоваскулярными вмешательствами в лечении хронической артериальной недостаточности нижних конечностей / А.А. Фокин, В.А. Алексейцев, А.В. Руденко и др. // Традиционные и новые направления в сосудистой хирургии и ангиологии. Сборник научных работ, выпуск 1. Челябинск, 2002. С.216-222.
5. Фокин А.А. Результаты использования операции реваскуляризирую-щей остеотрепанации в лечении больных с хроническими облитери-рующими заболеваниями артерий нижних конечностей / А.А.Фокин, В.А. Алексейцев, А.В. Руденко и др.// Современные методы лечения в сосудистой хирургии и флебологии. Материалы XIV международ. ной конференции. Ростов-на-Дону, 2003. С.ЗЗ 1-332.
6. Фокин А.А. Эффективность использования реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении больных с язвенно-некротическими поражениями нижних конечностей вследствие хронической артериальной недостаточности / А.А.Фокин, В.А. Алексейцев, А.В. Руденко и др. // Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию Б.С. Брискина. Москва, 2003. С.208-210.
7. Фокин А.А. Результаты использования операции реваскуляризирую-щей остеотрепанации в лечении больных с хроническими облитери-рующими заболеваниями артерий нижних конечностей / А.А.Фокин, В.А Алексейцев, А.В. Руденко и др. // Традиционные и новые направления в сосудистой хирургии и ангиологии. Сборник научных работ, выпуск 2. Челябинск, 2004. С.248-252.
Соискатель
В.А.Алексейцев
Подписано в печать 12.08.2004г. Формат60x84 1/16. Усл. печ.Лист1,0. Тираж 100 экз.
Отпечатано в типографии Курганского государственного университета. 640000 г.Курган, ул. Гоголя 23
- 1 525 4
Оглавление диссертации Алексейцев, Владимир Андреевич :: 2004 :: Новосибирск
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Характеристика больных.
2.2. Методы диагностики.
2.3. Реваскуляризирующая остеотрепанация - методика операции
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩЕЙ ОСТЕОТРЕПАНАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОБЛИГЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
3.1. Изолированная реваскуляризирующая остеотрепанация.
3.2. Реваскуляризирующая остеотрепанация в сочетании с поясничной симпатэктомией
3.3. Реваскуляризирующая остеотрепанация в сочетании с реконструктивными операциями
3.4. Сочетанное применения реваскуляризирующей остеотрепана-ции и баллонной ангиопластики.
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩЕЙ ОСТЕОТРЕПАНАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОБЛИГЕРИРУЮЩИМ ТРОМБАНГИИТОМ
4.1 Изолированная реваскуляризирующая остеотрепанация.
4.2 Реваскуляризирующая остеотрепанация в сочетании с поясничной симпатэктомией.
4.3 Реваскуляризирующая остеотрепанация в сочетании с реконструктивными операциями и баллонной ангиопластикой.
ГЛАВА V. ПОВТОРНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩЕЙ ОСТЕОТРЕПАНАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕ
РИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ГЛАВА VI. ПРИЧИНЫ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩЕЙ ОСТЕОТРЕПАНАЦИИ
ГЛАВА VII. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩЕЙ ОСТЕОТРЕПАНАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНО
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Алексейцев, Владимир Андреевич, автореферат
В ВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы
Актуальность проблемы хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей обусловлена их широкой распространенностью, ими страдает 2-3 % населения. Лечение этих заболеваний продолжает оставаться одной из важнейших задач современной клинической ангиологии, так как многие вопросы хирургического лечения этой группы больных до настоящего времени не решены или спорны (А.В.Покровский и соавт. 1996, В.М.Кошкин 1999, В.В.Княжев 1999, И.И.Затевахин и соавт. 2001), Средний возраст больных составляет 45—54,5 года, т. е. наиболее трудоспособный (А.Г.Пулин 2000, И.Г.Халилов 2000). Вместе с тем у 15,6-25% больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей выполняются первичные ампутации (Ю.В.Белов и соавт. 1997, З.З.Каримов и соавт. 2001, А.В.Гавриленко и соавт. 2001).
Наибольшую сложность представляет лечение пациентов с поражением дистальных отделов артериального русла конечностей. Среди больных с ате-росклеротическим поражением окклюзия артерий голени встречается в 11,9 —20% случаев, при облитерирующем тромбангиите такую ситуацию имеют уже до 40% пациентов (В.Г.Самодай и соавт. 1999, И.И.Затевахин и соавт. 2001, Кпщег К. & а1. 2000).
Сложности в лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностей с дистальными и распространенными формами поражения артериального русла, ограниченные возможности выполнения в этой ситуации реконструктивных сосудистых операций, привели к разработке целого ряда методов непрямой реваскуляризации конечности. Одним из таких методов является предложенная в 1991 году Ф.Н. Зусмановичем операция реваскуля-ризирующая остеотрепанация (РОТ).
В последнее время появился целый ряд публикаций об использовании рева-скуляризирующей остеотрепанации в лечении больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, но, как правило, приводится ограниченное количество наблюдений. Приводимые данные об эффективности остеотрепанации весьма разноречивы.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является улучшение результатов использования реваскуляризирующей остеотрепанации на основе дифференцированной оценки ее эффективности в лечении больных хроническими облите-рирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с нереконструкта-бельными поражениями артериального русла.
Задачи исследования:
1. Изучить ближайшие и отдаленные результаты реваскуляризирующей остеотрепанации в зависимости от этиологии заболевания, степени хронической артериальной недостаточности, распространенности окк-люзионного поражения артериального русла конечности.
2. Определить рациональное место использования изолированной реваскуляризирующей остеотрепанации и остеотрепанации в сочетании с поясничной симпатэктомией в хирургическом лечении окклюзирую-щих заболеваний артерий нижних конечностей.
3. Проанализировать эффективность и целесообразность применения реваскуляризирующей остеотрепанации в сочетании с реконструктивными сосудистыми операциями и рентгенэндоваскулярными вмешательствами.
4. Установить причины отрицательных результатов при использовании реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.
5. Изучить эффективность и целесообразность повторного применения реваскуляризирующей остеотрепанации.
Научная новизна
Впервые дифференцированно анализируется столь обширный клинический материал (684 больных) использования реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Впервые проводится оценка отдаленных результатов применения реваскуляризирующей остеотрепанации в сроки до 10 лет.
Практическая значимость проводимого исследования
Дана дифференцированная оценка эффективности реваскуляризирующей остеотрепанации в зависимости от характера поражения, степени хронической артериальной недостаточности, распространенности окюпозионного процесса. Доказана эффективность повторного использования реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, причем повторные операции могут выполняться неоднократно, вновь позволяя сохранить конечность и избежать ампутации в тех случаях, когда другие способы лечения малоэффективны.
Положения, выносимые на защиту:
1. Реваскуляризирующая остеотрепанация является эффективным методом лечения нереконструктабельных поражений артериального русла у больных с хроническими облитерируюшими заболеваниями артерий нижних конечностей.
2. Реваскуляризирующая остеотрепанация может применяться как изолированно, так и в сочетании с поясничной симпатэктомией, реконструктивными сосудистыми операциями и рентгенэндоваскулярными вмешательствами, расширяя возможности применения традиционных оперативных вмешательств.
3. Повторное использование реваскуляризирующей остеотрепанации целесообразно и эффективно при прогрессирующем течении заболевания как у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, так и облитерирующим тромбангиитом.
Заключение диссертационного исследования на тему "Дифференцированная оценка результатов реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей"
выводы
1. Реваскуляризирующая остеотрепанация является эффективным методом лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с нереконструктабельными поражениями артериального русла. Наилучшие результаты получены у больных с II стадией заболевания, независимо от его этиологии. Чем ниже проксимальный уровень поражения артериального русла конечности, тем лучше результаты остеотрепанации. Оптимальные результаты получены у больных с поражением артерий голени и стопы.
2. Изолированную реваскуляризирующую остеотрепанацию наиболее рационально использовать у больных с хронической артериальной недостаточностью ПБ ст. при отсутствии условий для артериальной реконструкции, а также у пациентов с хронической артериальной недостаточностью IIA ст. при отсутствии эффекта от консервативной терапии. У больных с хронической артериальной недостаточностью III и IV ст. изолированная реваскуляризирующая остеотрепанация может быть использована в случае умеренного болевого синдрома и ограниченных трофических изменений кожи. Сочетанное использование остеотрепанации и поясничной симпатэктомии достоверно улучшает результаты лечения.
3. Применение реваскуляризирующей остеотрепанации в сочетании с реконструктивными сосудистыми операциями и рентгенэндоваскуляр-ными вмешательствами позволяет улучшить результаты лечения у больных со скомпрометированным дистальным сосудистым руслом конечности.
4. У больных с критической ишемией конечности с обширными трофическими дефектами тканей использование реваскуляризирующей остеотрепанации дает неудовлетворительные результаты.
5. Повторное применение реваскуляризирующей остеотрепанации приводит к результатам, сопоставимым с результатами после первичной остеотрепанации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Реваскуляризирующая остеотрепанация может применяться в тех случаях, когда после всесторонней оценки состояния артериального русла конечности с помощью ультразвуковых методов исследования и ангиографии сделан вывод о невозможности выполнения реконструктивной сосудистой операции.
2. Реваскуляризирующая остеотрепанация может успешно дополнять реконструктивные сосудистые операции в аорто-подвздошно-бедренной зоне у больных с нереконструктабельными поражениями артерий голени.
3. Реваскуляризирующую остеотрепанацию предпочтительнее использовать в сочетании с поясничной симпатэктомией у больных с хронической артериальной недостаточностью 1ГБ ст., а также П1 и IVct., особенно у больных облитерирующим тромбангиитом.
4. При сочетании поражения дистального сосудистого русла конечности с сегментарным поражением поверхностной бедренной артерии или подвздошных артерий показано комбинированное использование рева-скуляризирующей остеотрепанации и рентгенэндоваскулярных вмешательств, особенно у больных с хронической артериальной недостаточностью III и IVct.
5. Изолированная реваскуляризирующая остеотрепанация наиболее показана больным хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с дистальными поражениями сосудистого русла, а при вовлечении в процесс аорто-подвздошного региона или бедренно-подколенной зоны наиболее эффективна на стадии перемежающейся хромоты.
6. Повторную реваскуляризирующую остеотрепанацию при прогрессирующем течении заболевания лучше применять на стадии перемежающейся хромоты, не допуская критического ухудшения кровообращения в конечности.
7. Если после первичной реваскуляризирующей остеотрепанации прошло менее 18 месяцев, при выполнении повторной реваскуляризирующей остеотрепанации необходимо учитывать схему расположения тре-панационных отверстий после первичной реваскуляризирующей остеотрепанации и применять более тонкие сверла (диаметром 3,0 мм).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Алексейцев, Владимир Андреевич
1. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза.// М.: Триада-Х. 2000. 410с.
2. Асланов А.Д. Тактика хирургического лечения больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей.// Автореф. дисс. канд. мед. наук.-М, 1999.- С. 16-17.
3. Бальцер К., Гудз И.М., Генык С.Н. Оправдано ли применение аллопласти-ческого материала при берцовых реконструкциях.// Ангиология и сосудистая хирургия.-1999.-№ 1.-С. 89-94.
4. Барац С.С., Смоленская О.Г. Клиника, лечение и профилактика атеросклероза.//Екатеринбург,- 1998. 85с.
5. Бахритдинов Ф.Ш., Каримов 3.3., Трынкин A.B. Операции на бифуркации бедренной артерии при окклюзии подколенно-берцового сегмента.// Хирур-гия.-2001.-№ 6.-С. 34-37.
6. Белков Ю.А., Бойко И.К.,Богданова М.Г. Тактика лечения облитерирующе-го атеросклероза артерий нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста.// Вестник хирургии.-1997.-№ 4.-С. 83.
7. Белов Ю.В., Косенков А.Н., Баяндин Н.Л. Тактика хирургического лечения больных с диффузными поражениями артерий нижних конечностей.// Хирур-гия.-1999.№ 4.-С, 4-9.
8. Белов Ю.В., Сандриков В.А., Косенков А.Н. и др. Хирургическое лечение больных с хронической критической ишемией нижних конечностей атеро-склеротической этиологии.// Хирургия.-1997.№ 2.-С. 45-51.
9. Белов Ю.В., Степаненко А.Б. Хирургическая тактика лечения послеоперационных тромбозов реконструированных артерий.// Хирургия.-1998.-№ 11-С. 4-8.
10. Н.Белов Ю.В., Гавриленко A.B., Косенков А.Н. Сравнительная оценка бед-ренно-бедренных и бедренно-подколенных шунтов в свете отдаленных результатов.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996.-№ 1.-С. 98-106.
11. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2002. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения.// М.- Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-С. 3.
12. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И. и др. Эндоваскулярные методы в лечении больных мультифокальным атеросклерозом.// Анналы хирур-гии.-2002.-№ 1.-С. 11-17.
13. Бузиашвили Ю.И., Бусленко Н.С., Спиридонов A.A. Диагностика и тактика лечения больных с мультифокальным атеросклерозом при доминирующей клинике ишемической болезни сердца.//Груд, и серд.-сосуд. хирургия.-1996.-№3.-С. 96-101.
14. Булынин В.И., Мартемьянов C.B., Сидоров С.Л. и др. Выбор варианта ре-васкуляризации при заболеваниях дистального сосудистого русла нижних конечностей.//Хирургия.-1997.-№ 7-С. 13-15.
15. Буров Ю.А., Москаленко А.Н., Гаврилов В.А. Комбинированные реваску-ляризации нижних конечностей у больных с критической ишемией.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.-№ 4.-С.-86-89.
16. Бытка П.Ф., Чикалэ Е.Т. Стимуляция кровотока в конечностях при облите-рирующих поражениях артерий.// Хирургия.-1982.-№ 1-С. 102-105.
17. Гавриленко A.B., Скрылев С.И., Вериго A.B. и др. Артериализация поверхностных вен голени и стопы в лечении критической ишемии нижних конечностей при дистальной форме их поражения.// Анналы хирургии.- 2000.-№ 2.-С. 48-52.
18. Гавриленко A.B., Скрылев С.И., Кузубова Е.А. Выбор хирургической тактики и методики реваскуляризации после неэффективных реконструктивных сосудистых операций на нижних конечностях.// Анналы хирургии.-2001.-№1.-С. 48-53.
19. Генык С.Н., Гудз И.М., Рыжик В.Н. Поясничная симпатэктомия.// Хирургия.-1998.-№ 5-С. 31-37.
20. Гублер Е.В., Генкин A.A. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях.// Л.- Медицина.-1973. 141с.
21. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов.// Л.- Медицина.-1978. 294с.
22. Тез. докл. междун. конф.- Москва-Кисловодск.-1997. Ангиология и сосудистая хирургия.- 1997.-№ 2.-С. 34.
23. Дадвани С.А., Артюхина Е.Г. Значение дуплексного сканирования для выбора хирургической тактики при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 1999.-№ 2.-С. 4249.
24. Дадвани С.А., Синицын В.Е., Артюхина Е.Г. Неинвазивные методы исследований в хирургии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.// Хирургия.-2000.-№ 9-С. 32-36.
25. Дадвани С.А., Успенский Л.В., Артюхина Е.Г. Роль дуплексного сканирования в определении показаний к шунтирующим операциям у больных с синдромом Лериша.// Хирургия.-1996.-№ З.-С. 34-37.
26. Дадвани С.А., Фролов К.Б., Артюхина Е.Г. и др. Хирургическая тактика и результаты реваскуляризации конечности через систему глубокой артерии бедра при облитерирующем атеросклерозе II Анналы хирургии,- 2000.-№ 5.-С. 47-52.
27. Дадвани С.А., Фролов К.Б., Артюхина Е.Г. Реконструктивная хирургия глубокой артерии бедра в лечении хронической ишемии нижних конечностей.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.-№ 3.-С.-66-74.
28. Демин В.В., Зеленин В.В., Желудков А.Н. Эндоваскулярное лечение поражений бедренно-подколенного сегмента: причины неудач, условия успеха.// Ангиология и сосудистая хирургия,- 2000.-№ 3.-С.-56-64.
29. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей.// Документ Российского консенсуса. Москва, 2002. 40с.
30. Дибиров М.Д., Гаджимуратов Р.У., Евсеев Ю.Н. Хирургическое лечение больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией при дис-тальных окклзозиях.// Вестник хирургии.-2000.-№ 4.-С. 85-86.
31. Дубров Я.Г., Оноприенко Г.А., Штернберг A.A. Местные циркуляторные расстройства и репаративная регенерация костной ткани при переломах диа-физа.// Труды инст. МОНИКИ т.6.- М.-1975.-С. 170.
32. Дуданов И.П., Гуни П., Щеглов Э.А. и др. Дистальное шунтирование при критической ишемии нижних конечностей у больных моложе и старше 80 лет.// Вестник хирургии.-1997.-№ 2.-С. 47-50.
33. Еськин H.A. Периферическое кровообращение и микроциркуляция у больных с последствиями переломов костей.// Автореф. дис. . канд. мед. наук,-М., 1987.-С. 5.
34. Затевахин И.И., Цициашвили МЛН., Золкин В.Н. Перспективы сосудистой хирургии при атеросклеротическом поражении аорты и артерий нижних конечностей.// Российский мед. журнал.- 2001.-№ 5.-С.З-5.
35. Золоев Г.К., Ивицин Н.П., Литвиновский C.B. Выбор уровня и способа формирования культи конечности у больных облитерирующими заболеваниями артерий.//Хирургия ,-1998.-№ 4.-С. 36-38.
36. Зусманович Ф.Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении больных облитерирующими заболеваниями конечностей.// Курган.-1996. 92с.
37. Зусманович Ф.Н. Новый метод активации коллатерального кровообращения — Реваскуляризирующая остеотрепанация.// Вестник хирургии.-1991 .-№ 5.-С. 114-115.
38. Зусманович Ф.Н. Остеотрепанация альтернатива ампутации конечности при её ишемии.//Хирургия .-1992.-№ 1.-С. 93-94.
39. Зусманович Ф.Н. Лечение облитерирующих заболеваний артерий конечностей методом реваскуляризирующей остеотрепанации.// Хирургия .-1996.-№ 6.-С. 34-36.
40. Зусманович Ф.Н., Николаенко Т.М., Щуров В.А. и др. Выявление системного атеросклеротического поражения сосудов у больных, перенесших инфаркт миокарда.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.-№4.-С. 21-24.
41. Иванов C.B., Криковцов A.C., Капустин A.A. Использование сосудистых биопротезов нового поколения для бедренно-дистально-подколенных и бед-ренно-берцовых реконструкций.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 1998.-№ 3-4.-С. 79-88.
42. Иванов C.B., Кудряшев В.Э., Кириченко A.A. Оценка фармакологической терапии периферической артериальной недостаточности с помощью многоступенчатого тредмил-теста.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996.-№ 2.-С. 62-67.
43. Илизаров Г.А., Зусманович Ф.Н. Способ лечения хронической ишемии конечности. // Авт. свид, № 1061803.- Б.И.-1983.- № 47.
44. Ильинский О.Э., Швальб П.Г. Дуплексное сканирование основной диагностический метод в определении показаний к операциям в регионе глубокой артерии бедра.// Ангиология и сосудистая хирургия.-1996.-№ 2.-С. 18-23.
45. Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В. Хирургическая реваскуляриза-ция нижних конечностей при критической ишемии.// Новые направления в диагностике и лечении заболеваний сосудов. Тез. докл. XI Междун. конф.
46. Российского общ. ангиологов и сосуд, хирургов. Ангиология и сосудистая хирургия.- 2000.-№3.-С. 75.
47. Каримов 3.3. Хирургия окюпозий бедренно-подколенно-берцового сегмента при критической ишемии.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2001.-№ 2.-С. 88-91.
48. Каримов 3.3., Бахритдинов Б.Ш., Трынник A.B. Длительная внутриартери-альная терапия в хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей.//Хирургия.-2001.-№ 12.-С. 42-44.
49. Каримов 3.3., Бахритдинов Ф.Ш., Соатов P.P. Симпатэктомия и внутриар-териальная перфузионная терапия при критической ишемии.// Вестник хи-рургии.-1999.-№ 5.-С. 19-21.
50. Кириченко A.A., Ежовская И.Г., Виноградова И.В. Оценка эффективности клопидогреля у больных с перемежающейся хромотой.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2002.-№ З.-С. 14-18.
51. Климов А.Н., Нагорнев В.А. Взгляд на решение проблемы атеросклероза.// Российские мед. вести.- 1999.-№ 2.- С. 31-36.
52. Комаров A.J1., Панченко Е.Л. и др. Течение перемежающейся хромоты и прогноз больных атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Анализ результатов проспективного наблюдения.// Ангиология и сосудистая хирургия.-2000.-№ 2.-С. 9-18.
53. Коновец Ю.А., Мазуренко A.A., Хотченков М.В. и др. Методы непрямой реваскуляризации в комплексном лечении ишемии нижних конечностей.// Материалы VIII всеросс. Съезда серд.-сосуд. хирургов.-2002. Бюлл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-С. 156.
54. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии // М.- Наука. -2000.- С. 93-105.
55. Кохан Е.П., Митрошин Г.Е., Батрашов В.А. и др.Современные принципы диагностики и лечение заболеваний аорты и магистральных артерий нижних конечностей. // Военно-медицинский журнал.- 1998.-№ 5.- С. 31-34.
56. Кохан Е.П., Пннчук О.В. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении облитерирующих заболеваний нижних конечностей.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 1997.-№ 1.-С. 128-136.
57. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Симпатический тонус и поясничная симпатэктомия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей.// Вестник хирургии,-1997.-№ 4.-С. 17-21.
58. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Современные аспекты поясничной симпатэкто-мии в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 1999.-№ 2.-С. 12-16.
59. Кохан Е.П., Пинчук О.В., Кохан В.Е. Поясничная симпатэктомия при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей и возраст пациентов.// Хирургия.-2000.-№ 11.-С. 41-43.
60. Кохан Е.П., Пинчук О.В., Савченко C.B. Ранние тромботические осложнения после бедренно-подколенного шунтирования.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2001.-№ 2.-С. 83-91.
61. Кошкин В.М. Амбулаторное лечение атеросклеротических поражений сосудов нижних конечностей.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 1999.-№ 1.-С. 106-111.
62. Кошкин В.М., Зимин В.Р. Артериовенозные шунты в нижних конечностях: наличие и локализация.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 2001.-№ З.-С. 79-88.
63. Крашутский В .В., Митрошин Г.Е. и др. Влияние реваскуляризирующей остеотрепанации на состояние микроциркуляции дистального русла и метаболизм костной ткани при хронической ишемии конечностей.// Тез. докл. Ш
64. Всеросс. съезда серд.-сосуд. хирургов.- Москва, 1996. Груд, и сердеч.-сосуд. хирургия.-1996.-№ 6.-С. 324.
65. Кривощеков Е.П. Компьютерная диагностика и лечение больных с облите-рирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей методом аппаратной дистракции.// Автореф. дисс. докг. мед. наук.- Самара, 1997.- С.ЗО 31
66. Кудрявцев Б.П., Чарушин М.В., Jloiyni Н.О. Поясничная симпатэктомия в комплексном лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей.//Военно-мед. ж.-1996.-№ 12.-С. 18-20.
67. Ларионов A.A., Леонова С.Н., Шатохин В.Д. и др. Реакция микрогемоцир-куляторного русла мышц после остеотрепанации с частичным повреждением костного мозга длинной трубчатой кости // Анналы травматологии и ортопе-ДИИ.-1997.- №1.-С. 25-31.
68. Лебедев Л.В. Перспективы комплексного лечения атеросклероза.// Регионарное кровообращение и микроциркуляция.- 2002.-№ 1.-С. 8-13.
69. Леменев В.Л., Михайлов И.П., Жулин Д.В. и др. Хирургическое лечение больных старших возрастных групп с критической ишемией нижних конечностей при окюпозионных поражениях аорты и подвздошных артерий.// Хирургия .- 2002.-№ 6.-С. 52.
70. Либов И.А., Иткин Д.А., Черкесова C.B. Нарушение липидного обмена и атеросклероз.// Лечащий врач,- 2001.-№ 3.- С.-72-75.
71. Липницкий Е.М., Мамуров В.А. Пролонгированная нормоволемическая гемодилюция в терапии больных с облитерирующим тромбангиитом сосудов нижних конечностей.//Научно-практ. ж. Кл. медицина.-1996.-№ 7.-С. 24-25.
72. Лосев Р.З., Буров Ю.А., Москаленко А.Н. и др. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза.// Вестник хирургии.-1999.-№ 4.-С. 42-45.
73. Лохвицкий С.В., Исмаилов Ж.К., Мамалинов К.Г. Оментопластика в хирургии конечностей.//Вестник хирургии.- 2001.-№4.-С.54-57.
74. Луцевич Э.В., Зусманович Ф.Н., Чепеленко Г.В. Методы стимуляции коллатерального кровотока при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей.// М.: ВУНМЦ, 1999.- 194с.
75. Макаров A.B. Костная электростимуляция в комплексной хирургической коррекции ишемизированных тканей конечности. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Челябинск, 1999.- С.8 — 10.
76. Макаров A.B. Электростимуляция при лечении критической ишемии нижних конечностей. // Хирургия.-2000.-№ 7-С.44-45.
77. Миначенко В.К., Сапожников Ю.В. Прогнозирование результатов реваску-ляризирующей остеотрепанации по данным лазерной допплеровской фло-уметрии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.// Методология флоуметрии.-М, 2002.-С. 29-33.
78. Миролюбов Б.М., Замалеев А.З. Аутовенозное глубокобедренно-подколенное шунтирование.// Груд, и серд.-сосуд. хирургия.-1999.1.-С. 43-45.
79. Образцов A.B. Реваскуляризирующая остеотрепанация в комплексном лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.// Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М, 1998.- С. 12.
80. Образцов A.B., Кохан Е.П., Заварина И.К. Патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации.// Ангиология и сосудистая хирургия.-2000.-№ 1.-С. 18-21.
81. Пархисенко Ю.А., Звягин A.B. Хирургическое лечение больных в терминальных стадиях окюпозионных заболеваний периферических артерий нижних конечностей.// Вестник хирургии.-1999.-№ 5.-С. 25-29.
82. Петров Р.В., Михийлова A.A., Захарова Л.А. Регуляторные медиаторы костного мозга — миелопептиды.// Вестн. Акад. мед. наук.-1985.-№ 8.-С. 58-62.
83. Покровский A.B., Дан В.Н., Зотиков А.Е. Применение протеза «Gore-Tex» в бедренно-подколенной позиции. // Ангиология и сосудистая хирургия.-1997.-№ З.-С. 125-134.
84. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B. Вазапростан в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996.-№ 1.-С. 63-70.
85. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B. и др. Артериализация венозной системы стопы в лечении критической ишемии нижней конечности при окклюзии дистального артериального русла.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996.-№ 4.-С. 73-93.
86. Пулин А.Г. Хирургическое лечение больных при дистальном поражении артериального русла нижних конечностей.// Автореф. дисс. . докт. мед. наук.-М., 1999.- С.7-18.
87. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей.// Документ Российского консенсуса. Москва, 2001. 27с.
88. Речкин М.Ю. Изменение сосудистой реакции и репарации тканей конечностей после повторяющихся остеоперфораций.// Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Курган, 2000.- С. 13-14 .
89. Савельев B.C. Липидный дистресс синдром при облитерирующем атеросклерозе.// Российские мед. вести.- 1999.-№ 2.- С. 27-31.
90. Савельев B.C., Кошкин В.М., Дадова JI.B. и др. Консервативная терапия больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.// Учеб. пособие. РГМУ. Москва, 2002. 9с.
91. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин A.B. и др. Критическая ишемия: определение понятия и гемодинамическая характеристика.// Ангиология и сосудистая хирургия.- 1996.-№ З.-С. 84-90.
92. Самодай В.Г., Пархисенко Ю.А., Звягин A.B. Хирургическое лечение больных в терминальных стадиях окклюзий периферических артерий нижних конечностей. Вестник хирургии. 1999. - №5. — С.25-29.
93. Свешников A.A., Шатохин В.Д. Функциональное состояние костного мозга при стимуляции кровообращения в конечности методами пролонгированного остеогенеза.// Анн. травм, и ортоп.-1997.-№ 1.-С. 39-43.
94. Седов В.М., Гусинский A.B., Андреев Д.Ю. Перспективы использования сосудистых протезов с предварительным эндотелиальным покрытием.// Вестник хирургии.-1999.-№ 5.-С. 89-96.
95. Сорокин В.А. Лечение критической ишемии нижних конечностей методом костной реваскуляризации.// Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- Владивосток, 1999.- С.9- 17.
96. Сусеков A.B., Соловьёва Е.Ю., Рожкова Т.А. и др. Новые аспекты диагностики и лечения атеросклероза.// Клинич. фармакология и терапия.- 2001.- № 3.- С.69-74.
97. ПЗ.Тиси В.П., Кован А.Р. Эндоваскулярное лечение окклюзионных поражений поверхностной бедренной артерии.// Ангиология и сосудистая хирургия-1999.-№4.-С. 31-40.
98. Урбах В.Ю. Статистический анализ в биологических и медицинских исследованиях.// М.- Медицина,-1975. 295 с.
99. Фишкин В.И., Львов С.Е., Удальцев В.Е. Регионарная гемодинамика при переломах костей.// М.- Медицина.-1981. 276 с.
100. Фокин A.A., Вербовецкий Л.П., Фокин Ал.Ан. и др. Эффективность метода Г.А.Илизарова при лечении больных с III и IV стадиями хронической ишемии нижних конечностей .// Вестник хирургии.-1990.-№ 11.-С. 15-19.
101. Фокин A.A., Кулак А.Н., Фокин Ал. Ан. и др. Лечение окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей по методу Г.А. Илизарова.// Хи-руршя.-1988.-№ 8.-С. 82-85.
102. Фокин A.A. Причины неудовлетворительных исходов лечения хронической ишемии нижних конечностей с применением метода Г.А. Илизарова.// Клиническая хирургия.-1989.-№ 7.-С. 9-11.
103. Фокин Ал. Ан., Манойлов А.Е., Барыкин Д.Ю. Консервативная терапия хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.// Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: Сб. науч. трудов. — Челябинск, 2002.- С. 55-61.
104. Фокин Ал. Ан., Манойлов А.Е., Барыкин Д.Ю. Диагностика и консервативное лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.// Учеб.-метод. пособие. УГМАДО, Челябинск, 2001.- 19с.
105. Халилов И.Г. Оценка результатов хирургического лечения больных с множественным поражением артерий нижних конечностей.// Автореф. дисс. . канд. мед. наук.- М, 2000.- С.5.
106. Шатохин В.Д. Стимуляция периферического кровообращения и микроциркуляции при хронической ишемии нижних конечностей.// Автореф. дисс. . докт. мед. наук.- Самара, 1997.- С. 14.
107. Швальб П.Г.// Системный подход к консервативному лечению облитери-рующих заболеваний артерий нижних конечностей.// Ангиология и сосудистая хирургия (приложение).- 1997.-№2.-С. 96.
108. Шевцов В.И., Бунов B.C., Гордиевских Н.И. Влияние туннелизации на давление в полости болыпеберцовой кости при артериальной недостаточности в конечности.//Вестник хирургии.-1999.-№ 6.-С.-30-33.
109. Шевцов В.И., Ларионов A.A., Пепеляев А.Г. Дистракционный остеосин-тез при окклюзирующих заболеваниях артерий конечностей.// Хирургия.-1998.-№ 11.-С. 17-21.
110. Шевцов В.И., Шатохин В.Д., Свешников A.A. и др. Обоснование возможности улучшения кровообращения в конечности в условиях искусственной стимуляции остеогенеза.// Гений ортопедии.-1997. № 1.-С. 54-59.
111. Шевцов В.И., Шатохин В.Д., Свешников A.A. и др. Состояние кровообращения в стопе в процессе лечения больных с облитерирующим эндарте-риитом и атеросклерозом //Гений ортопедии.- 1997.-№1.- С. 60-64.
112. Шевцов В.И., Щурова E.H., Щуров В.А. Чрескожное определение напряжения кислорода и углекислого газа у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.// Вестник хирургии.-1999.-№ З.-С. 30-33.
113. Шульц A.A. Роль и место реваскуляризирующей остеотрепанации в лечении больных облитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей.// Автореф. дисс. канд. мед. наук.- Нижний Новгород, 1998.- С.И 12.
114. Яковлев В.М., Новиков А.И. Сосудистый эндотелий и хламидийная инфекция. // М.: Медицина. 2000.- 170 с.
115. Abbot W.M. What Are the best alternatives if the ipsilateral greater saphenous Vein in unavailable or inadequate?// Angiol. and Vase. Surg.-2000. № 4.-pp. 6670.
116. Anand S.S., Kundi A., Eikelboom J. et al. Low rates of preventive practices in patients with peripheral vascular disease.// Can. J. Cardiol.- 1999. Vol. 15, №11.-pp. 1259-1263.
117. Aveu F., Akar E., Demirkilis U. et al. The role of prothrombotic mutations in patients with Buerger's disease.// Thromb. Res.- 2000. Vol. 100, №3.- pp. 143-147.
118. Berteli V., Roncaglioni MC., Pangrazzi J. et al. Clinical outcome and its predictors in 1560 patients with critical leg ischemia. Chronic critical leg ischemia Group.// Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 1999. Vol. 18, № 5.- pp. 401-410.
119. Boyer L., Therre T., Garcier J.M. et al. Infrapopliteal percutaneous transluminal angioplasty for limb salvage.// Acta Radiol.- 2000. Vol. 41, №1.- pp. 73-77.
120. Burger D.H., Kappetein A.P., Van Bockel J.H. et al. A prospective randomized trial comparing vein with polytetrafluoroethylene in above-knee femoropopliteal bypass grafting.//J. Vase. Surg.- 2000. Vol. 32, №2.- pp. 278-283.
121. Cardon A., Aillet S., Podeur L. et al. Isolated popliteal arteries: results of surgical treatment and causes of failure.// Ann. Chir.- 2000. Vol. 125, № 8.- pp. 752756.
122. Carman T.L., Fernandez B.B. A primary care approach to the patient with claudication.// Am. Fam. Physician,- 2000. Vol. 61, №4.- pp. 1027-1034.
123. Chew D.K., Conte M.S., Donaldson M.C. et al. Autogenous composite vein bypass graft for infrainguinal arterial reconstruction.// J. Vase. Surg.- 2001. Vol. 33, №2.- pp. 259-264.
124. Conte M.S., Belkin M., Upchurch G.R. et al. Impact of increasing comorbidity on infrainguinal reconstruction: a 20-year perspective.// Ann. Surg.- 2001. Vol. 233, №3.-pp. 445-452.
125. Devuyst G., Bogousslavsky J. Cholesterol and stroke risk: a role for statins? //Schweiz Med. Wochenschr.- 2000. Vol. 130, № 33.- pp. 1157-1163.
126. Do D.D., Mahler F. Fortschritte in der endovaskularen Therapie peripherer Arterien.// Schweiz Rundsch. Med. Prax.- 2000. Vol. 89, №25, pp. 1105-1113.
127. Dyet J.F., Nicholson A.A., Ettles D.F. Vascular imaging and intervention in peripheral arteries in the diabetic patient.// Diabetes Metab. Res. Rev.- 2000. Vol. 16, Suppl. 1.- pp. 16-22.
128. Eichhorn J., Sima D., Lindschau C. et al. Antiendothelial cell antibodies in thromboangiitis obliterans.//Am. J. Med. Sci.- 1998 . Vol. 315, №1.- pp. 17-23.
129. Falaschi M., Valentini D., Fazzini F. et al. Reconstructive and non-reconstructive procedures in the treatment of the threatened limb.// Minerva Chir.- 1996 . Vol. 51, №4.- pp. 203-208.
130. Feinglass J., Kaushik S., Handel D. et al. Peripheral bypass surgery and amputation: northern Illinois demographics, 1993 to 1997. // Arch. Surg.- 2000. Vol. 135, №1.- pp. 75-80.
131. Greenstein D., Brown T.F., ICester R.C. Assessment of chemical lumbar sympathectomy in critical limb ischemia using thermal imaging.// Int. J. Clin. Monit. Comput.- 1994. Vol. 11, №1.- pp. 31-34.
132. Gschwandtner M.E., Minar E., Ahmadi A. et al. Impact of different therapeutic alternatives in treatment of severe limb ischemia: experiences on 190 consecutive patients at a department of medical angiology. // Vasa,- 1999. Vol. 28, №4.-pp. 271-278.
133. Holiday F.A., Barendregt W.B., Slappendel R. et al. Lumbar sympathectomy in critical limb ischemia: surgical, chemical or not at all?// Cardiovasc. Surg.-1999. Vol. 7, №2.- pp. 200-202.
134. Hooten W.M., Bruns H.K., Hays J.T. Inpatient treatment of severe nicotine dependence in a patient with thromboangiitis obliterans (Buerger's disease).// Mayo Clin. Proc.- 1998. Vol. 73, №6.- pp. 529-532.
135. Huber T.S., Wang J.G., Wheeler K.G. et al. Impact of race on the treatment for peripheral arterial occlusive disease. // J. Vase. Surg.- 1999. Vol. 30, № 3. pp. 417-425.
136. Hussmann J., Bahr C., Steinau H.U. et al. Indications for arterialization of tissue. Indikationen fur die Arterialisation von Gewebe.// Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd.- 1996. Vol. 113. pp. 1164-1166.
137. Iiiig K.A., Moran S., Serletti J. et al. Combined free tissue transfer and infrainguinal bypass graft: an alternative to major amputation in selected patients.// J. Vase. Surg.- 2001 Vol. 33, №1.- pp. 17-23.
138. Jimanez-Paredes C.A., Cacas-Dovila C.A., Sanchez A. et al. Buerger's disease at the 'San Juan De Dios' Hospital, Santa Fe De Bogota, Colombia.// Int. J. Car-diol.- 1998. Vol. 66, Suppl. 1.- pp. 267-272.
139. Kalra M., Gloviczki P., Bower T.C. et al. Limb salvage after successful pedal bypass grafting is associated with improved long-term survival.// J. Vase. Surg.-2001. Vol. 33, №1.- pp. 6-16.
140. Kim E.J., Cho B.S., Lee T.S. et al. Morphologic change of the internal elastic lamina in Buerger's disease.// J. Korean Med. Sei,- 2000. Vol. 15, №1.- pp. 44-48.
141. Knyazhev V.V., Golemanov D., Angelov A. et al. Potenciality of femoro-distal in situ Vein autografting for critical lower limb ischemia.// Angiol. and Vase. Surg.-1999. №2.-pp. 79-84.
142. Krankenberg H., Sorge I., Walther C. et al. Percutaneous revascularization of long-standing chronic occlusion of the superficial femoral artery.// Deutsch Med. Wochenschr.- 2001. Vol. 126, №17.- pp. 491-495.
143. Rruger K., Buss C., Renzing-Kuhler K. et al. Segmental manifestation of peripheral atherosclerosis and its association to risk factors.// Vasa,- 2000. Vol. 29, №3.- pp. 199-203.
144. Kuntscher V., Treska V. Femorodistal vascular reconstruction at the Surgical Clinic of the Medical School Hospital in Plzen 1993-1999.// Rozhl. Chir.- 2000. Vol. 79, №1.- pp. 9-12.
145. Kurata A., Franke F.E., Machinami R. et al. Thromboangiitis obliterans: classic and new morphological features.// Virchows Arch.- 2000. Vol. 436, №1.- pp. 59-67.
146. Lepantalo M., Rosenberg P., Pohjola J. et al. Epidural spinal cord stimulation in the treatment of limb threatening vasospasm report of a case with a five-year follow-up.// Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 1996. Vol. 11, №3.- pp. 368-370.
147. Lepantalo M., Salenius J.P., Albock A., et. al. Frequency of repeated vascular surgery. A survey of 7616 surgical and endovascular Finnvasc procedures. Finn, vase. Study Group.// Eur. J. Surg.-1996. Vol. 162, № 4.- pp. 279-285.
148. Lepantalo M., Salenius J.P., Harjola P.T. Trends in vascular surgery an evaluation of operative activity in Finland 1976- 1992.// Ann. Chir. Gynaecol.- 1996. Vol. 85, №3.- pp. 225-229.
149. Lie J.T. Visceral intestinal Buerger's disease.// Int. J. Cardiol.- 1998. Vol. 66, Suppl. l.-pp. 249-256.
150. Ljungman C., Ulus A.T., Almgren B. et al. A multivariate analysis of factors affecting patency of femoropopliteal and femorodistal bypass grafting.// Vasa-2000. Vol. 29, №3.- pp. 215-220.
151. Luther M. Surgical treatment for chronic critical leg ischemia: a 5 year follow-up of socioeconomic outcome.// Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 1997. Vol. 13, №5.-pp. 168-172.
152. Luther M., Kantonen I., Lepantalo M. et al. Arterial intervention and reduction in amputation for chronic critical leg ischemia.// Br. J. Surg.- 2000. Vol. 87, №4.-pp. 454-458.
153. Mahler F. Treatment of peripheral arterial occlusive disease.//Schweiz Rundsch. Med. Prax.- 2001, Vol. 90, №4.- pp. 108-112.
154. Maillard L., Peycher P., Fichaux O. et al. Gene therapy with VEGF.// Presse Med.- 2000. Vol. 29, № 31.- pp. 1731-1737.
155. Majewski W., Marszalek A., Staniszewiski R. et al. Clinical and morphological aspects of Buerger's disease.// Int. Angiol.- 1997. Vol. 16, №4.- pp. 239-244.
156. Mateo Gutierrez A.M. Lumbar sympathectomy as isolated technique for the treatment of lower limbs chronic ischemia.// J. Cardiovasc. Surg.- 1999. Vol. 40, №1.- pp. 7-13.
157. Matsushita M., Nishikimi N., Sakurai T. et al. Decrease in prevalence of Buerger's disease in Japan. // Surgery,- 1998 . Vol. 124, № 3.- pp. 498-502.
158. Matzke S., Pitkanen J., Lepantalo M. Does saphenous vein arterialisation prevent major amputation in critical leg ischemia? A comparative study.// Cardiovasc. Surg. 1999. Vol. 40, №6.- pp. 845-847.
159. Nakajima N. The change in concept and surgical treatment on Buerger's disease personal experience and review.// Int. J. Cardiol.- 1998. Vol. 66, Suppl. 1.- pp. 273-280.,
160. Peng C.W., Tan S.G. Perioperative and rehabilitative outcomes after amputation for ischaemic leg gangrene.// Ann. Acad. Med. Singapore,- 2000. Vol. 29, №2,-pp. 168-172.
161. Petrakis E., Sciacca V. Prospective study of transcutaneous oxygen tension (Tcp02) measurement in the testing period of spinal cord stimulation in diabetic patients with critical lower limb ischemia. // Int. Angiol.- 2000. Vol. 19, №1.- pp. 18-25.
162. Petrakis I.E., Sciacca V. Spinal cord stimulation in diabetic lower limb critical ischemia: transcutaneous oxygen measurement as predictor for treatment success.// Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 2000. Vol. 19, №6.- pp. 587-592.
163. Piano G., Massad M.G., Amory D.W. et al. Omental transfer for salvage of the moribund lower extremity.// Am. Surg.- 1998. Vol. 64, № 5.- pp. 424-427.
164. Pilcher J.M., Danaher J., Khaw K.T. The prevalence of asymptomatic carotid artery disease in patients with peripheral vascular disease.// Clin. Radiol.- 2000. Vol. 55, №1.- pp. 56-61.
165. Podlaha J., Roubal P., Gregor Z., Ischemic disease of the lower extremity and lumbar sympathectomy.// Bratisl. Lek. Listy,- 2000. Vol. 101, №4.- pp. 229-30.
166. Reny J.L., Cabane J. Buerger's disease or thromboangiitis obliterans.// Rev. Med. Interne,- 1998. Vol. 19, № 1.- pp. 34-43.
167. Santilli J.D., Santilli S.M. Chronic critical limb ischemia: diagnosis, treatment and prognosis.// Am. Fam. Physician,- 1999. Vol. 59, №7.- pp. 1899-1908.
168. Sasajima T., Kubo Y., Inaba M. et al. Role of infrainguinal bypass in Buerger's disease: an eighteen-year experience.// Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 1997. Vol. 13, №2,-pp. 186-192.
169. Sasaki S., Sakuma M., Yasuda K. Current status of thromboangiitis obliterans (Buerger's disease) in Japan.// Int. J. Cardiol.- 2000. Vol. 75 Suppl. 1,- pp. 175181.
170. Seeger J.M., Pretus H.A., Carlton L.C. et al. Potential predictors of outcome in patients with tissue loss who undergo infrainguinal vein bypass grafting.// J. Vase. Surg.- 1999. Vol. 30, №3.- pp. 427-435.
171. Seror D., Zamir O., Eimerl D. et al. First experiences with retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy.// Harefiiah.- 1999. Vol. 136, № 11.- pp. 848-849.
172. Shionoya S. Diagnostic criteria of Buerger's disease.// Int. J. Cardiol.- 1998. Vol. 66, Suppl. 1, pp. 243-245.
173. Spincemaille G.H., Klomp H.M., Steyerberg E.W. et al. Technical data and complications of spinal cord stimulation: data from a randomized trial on critical limb ischemia.// Stereotact. Funct. Neurosurg.- 2000. Vol. 74, №2.- pp. 63-72.
174. Stonebridge P.A., Naidu S., Colgan M.P. et al Tibial and peroneal artery bypasses using polytetrafluoroethylene (PTFE) with an interposition vein cuff.// J. R. Coll. Surg. Edinb.- 2000. Vol. 45, №1.- pp. 17-20.
175. Stvrtinova V., Ambrozy E., Stvrtina S. 90 years of Buerger's disease what has changed? // Bratisl. Lek. Listy.- 1999. Vol. 100, №3.- pp. 123-128.
176. Swigris J.J., Olin J.W., Mekhail N.A. Implantable spinal cord stimulator to treat the ischemic manifestations of thromboangiitis obliterans (Buerger's disease).// J. Vase. Surg.- 1999. Vol. 29, №5.- pp. 928-935.
177. Szuba A., Cooke J.P. Thromboangiitis obliterans. An update on Buerger's disease.// West J. Med.- 1998. Vol. 168, №4.- pp. 255-60.
178. Talwar S., Jain S., Porwal R. et al. Pedicled omental transfer for limb salvage in Buerger's disease. // Int. J. Cardiol.- 2000. Vol. 72, №2.- pp. 127-132.
179. Talwar S., Jain S., Porwal R. Free versus pedicled omental grafts for limb salvage in Buerger's disease. // Aust. N. Z. J. Surg.-1998. Vol. 68. №1.- pp. 38-40.
180. Talwar S., Prasad P. Single-stage lumbar sympathectomy and omentopexy: a new surgical approach towards patients with Buerger's disease. // Trop. Doct.-2001. Vol. 31, № 2.- pp. 73-75.
181. Taylor R.S., Belli A.M., Jacob S. Author's Distal venous arterialisation for salvage of critically ischaemic inoperable limbs. // Lancet,- 1999. Vol. 354 (9194).- pp. 1962-1965.
182. Ubbink D.T., Jacobs M.J. Spinal cord stimulation in critical limb ischemia. A review.// Acta Chir. Belg.- 2000. Vol. 100, №2.- pp. 48-53.
183. Ubbink D.T., Tulevski I.I., de Graaff J.C. et al. Optimisation of the noninvasive assessment of critical limb ischemia requiring invasive treatment.// Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 2000. Vol. 19, №2.- pp. 131-137.
184. Valentine R.J., Jackson M.R., Modrall J.G. et al. The progressive nature of peripheral arterial disease in young adults: a prospective analysis of white men referred to a vascular surgery service.// J. Vase. Surg.- 1999. Vol. 30, № 3.- pp. 436444.
185. Van Damme H. Buergers disease in Belgium.// Angiol. and Vase. Surg.-2001. Vol. 7,№3.-pp. 75-81.
186. Wolfe J.H., Wyatt M.G. Critical and subcritical ischemia.// Eur. J. Vase. Endovasc. Surg.- 1997. Vol. 13, №6.- pp. 578-582.
187. Wysokinski W.E., Kwiatkowska W., Sapian-Raczkowska B. et al. Sustained classic clinical spectrum of thromboangiitis obliterans (Buerger's disease). // Angi-ology,- 2000 . Vol. 51, № 2.- pp. 141-150.
188. Zubilewicz T., Wronski J., Bourriez A. et al. Injury in vascular surgery-the intimai hyperplastic response.// Med. Sei Monit.- 2001. Vol. 7, № 2.- pp. 316-324.