Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении больных облитерирующими заболеваниями конечностей

■ 1 • г. - ^

\ 5 мил

На правах рукописи

Зусманович Феликс Наумович

РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩАЯ ОСТЕОТРЕПАНАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Курганской областной клинической больнице (главный врач - C.B. Жуков)

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Э.В. Луцевич, доктор медицинских наук, профессор Г. В. Чепеленко

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии СССР, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор A.B. Покровский;

доктор медицинских наук, профессор Г.С. Кротовский;

доктор медицинских наук, профессор В.В. Кунгурцев

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

■Защита состоится "/■Г'^-е^/у Р 1996 г. в 14 часов

на заседании диссертационной Совета Д.084.08.03. при Московском медицинском стоматологическом институте (103473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10-А

Автореферат разослан " У —^1996

г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Б.М. Уртаев

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей, каким является в первую очередь атеросклероз, относятся к наиболее распространенным. По данным B.C. Савельева (1992) болезнями артерий нижних конечностей страдает 1,5-2% лиц старше 40 лет.

Развитие за последние 30 лет реконструктивной хирургии сосудов и внедрение в хирургическую практику синтетических протезов открыли новую эру в лечении заболеваний артериального русла и, казалось, решили проблему лечения хронической ишемии конечностей. Однако по мере накопления опыта было установлено, что восстановление кровотока в одном или нескольких артериальных сегментов приводит лишь к временному эффекту, поскольку операция, приносящая больному облегчение, не влияет на патогенетическую сущность атеросклероза или тромбангиита. Через 25 лет реконструированные сосуды тромбируются, повторная операция зачастую становится невыполнимой, и в связи с развивающейся острой ишемией нередко приходится прибегать к ампутации конечности. Особенно часто подобная ситуация возникает после бедренно-подколенного шунтирования (В.П. Козлов, 1990; Ю.И. Казаков, 1991).

Отсюда вытекает настоятельная необходимость проведения больным, перенесшим операции на сосудах, повторных курсов консервативного лечения, направленного не только на замедление склеротических изменений в сосудах, но и на стимуляцию коллатерального кровообращения, которое компенсирует артериальную недостаточность, неизбежно развивающуюся после тромбоза магистральной артерии и в результате дальнейшего стенозирования и окклюзирования других отрезков артериального русла. Сроки относительно благополучного состояния больных после традиционных реконструктивных операций не превышают аналогичных сроков ремиссии заболевания у больных после консервативного лечения. Поэтому в последние годы появились призывы прибегать к реконструктивным операциям лишь тогда, когда оказываются полностью исчерпанными возможности консервативного лечения и ишемия конечности приближается к третьей стадии по A.B. Покровскому (В.В. Замятин, 1994; В.М. Кошкин, С.Х. Хаев, 1994). Кроме того, хирургическое вмешательство, направленное на прямое восстановление магистрального кровотока, возможно лишь у 17-23% больных атеросклерозом. У подавляющего большинства оно невыполнимо (Г.Л. Ратнер, 1978) из-за мультифокального поражения сосудов и наличия сопутствующих заболеваний, отягощающих общее состояние больных, как правило, пожилого возраста.

Таким образом, в консервативном лечении, направленном на поддержание и улучшение коллатериального кровотока, нуждаются все больные. Однако длительность эффекта всех (кроме симпатэктомии)

активизирующих окольный кровоток методов лечения соответствует фактически срокам их применения с небольшим периодом последействия, в то время как атеросклероз и тромбангиит представляют собой процессы, протекающие непрерывно с прогрессированием сосудистой недостаточности. Отсюда понятен интерес исследователей к методам немедикаментозного лечения, которые обладали бы длительным последействием и которые можно применять повторно.

В первую очередь это относится к иглорефлексотерапии (Д.Н. Стояновский, 1987; Хоанг Бао Тяо, 1988; Гаваа Лувсан, 1991; А.Б. Денисюк, 1980; В.И. Кунцевич, 1988).

В этом отношении перспективным представляется воздействие на костные структуры конечности. Известно, что слабое раздражение кости способствует возникновению длительной сосудорасширяющей реакции в этом же сегменте конечности (F.Egger, 1899; Р.Лериш, 1961). Стойкое расширение сосудов раздражаемой конечности возникает в результате воздействия на костный мозг (П.П.Озолиньш, И.А.Блейерс, 1963; Г.А. Янковский, 1981), который выделяет миелопептиды, обладающие ангио-протекторным и эндорфинным действием (Р.В.Петров, A.A. Михайлова, Л.А.Захарова, 1984, 1985). С целью стимуляции функции костного мозга у больных эндартериитом использовалось внутрикостное введение новокаина • (И.М.Векслер, 1961; М.Г.Малкиель, 1964). Повышенное кровенаполнение конечности отмечается в течение длительного времени при иммобилизованном переломе кости (И.А.Прикладовский, 1974; В.И.Фишкин, С.Е.Львов, В.Е.Удальцов, 1981), а также при создании любым путем дистракционного регенерата кости (В.А.Щуров, 1993).

Теоретическое обоснование и экспериментальное подтверждение повышенного кровенаполнения конечности после локальной травмы костей было осуществлено Г.А. Илизаровым и Ф.Н. Зусмановичем (авторское свидетель'ство на изобретение № 1061803, 1983). В клинических условиях для улучшения кровообращения в конечности мы создавали артифициальные переломы (продольные отщепы) бедренной и большеберцовой костей в аппарате Илизарова (метод остеоклазии). У больных с дистальными формами склеротического поражения сосудов и облитерирующим тромбангиитом нами был получен выраженный и стойкий клинический эффект. Однако изучившие этот метод A.A. Фокин (мл.) с соавт. (1988,1989, 1990,1993), Е.И. Игнатьев с соавт. (1994), Ю.Б. Тебердиев с соавт. (1994) и В.Л. Кочнев с соавт. (1994) рекомендуют применять его преимущественно у больных с критической стадией ишемии конечностей и при окклюзиях берцовых артерий, что резко ограничивает диапазон его использования.Идея дозированной травматизации кости с целью длительного улучшения кровоснабжения конечности несомненно имеет перспективу. Необходимость дальнейшей теоретической и клинической разработки этой идеи безусловна.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностей путем разработки и обоснования нового метода стимуляции коллатерального кровообращения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать и обосновать метод лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностей дозированной травматизацией кости на протяжении, без нарушения опорной и двигательной функций конечности.

2. Разработать инструментарий для осуществления метода в клинических условиях.

3. Разработать технические приемы операции.

4. Установить показания и противопоказания к клиническому использованию метода.

5. Разработать и обосновать конкретную программу комплексного лечения больных после операции дозированной травматизации кости на протяжении.

6. Изучить лечебный эффект рекомендуемого метода в зависимости от уровня окклюзии магистральной артерии и тяжести ишемии конечности.

7. Оценить состояние кровообращения в конечностях после проведенного лечения.

8. Внедрить разработанный метод в клиническую практику.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На 1.и'ыпом клиническом материале разработан и обоснован новый метод эффективного воздействия на коллатеральный кровоток у больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностей путем дозированной травматизации кости - реваскуляризирующая остеотрепанация. Установлена возможность создания нерутинных путей окольного кровообращения с включением костного мозга и околокостных мягкотканных структур.

Разработаны и обоснованы показания и противопоказания к реваскуляризирующей остеотрепанации в зависимости от характера патологического процесса, уровня окклюзии магистральных артериальных сосудов и стадии хронической ишемии конечности.

Разработана и обоснована схема лечения больных в послеоперационном периоде и последующей трудовой реабилитации.

Определены критерии изменений разных параметров периферического кровообращения после реваскуляризирующей остеотрепанации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработан метод реваскуляризирующей остеотрепанации, существенно расширяющий диапазон лечебных средств и методов, способствующих улучшению регионарного кровообращения при окклюзирующих заболеваниях артерий конечностей и доступных к использованию как сосудистыми хирургами, так и хирургами общего профиля. Предложенная операция проста в техническом исполнении и может быть выполнена с использованием стандартного инструмента в условиях отделения общей хирургии. Производство операции по разработанным показаниям позволяет у большинства больных добиться улучшения регионарного кровообращения конечностей и перевести окклюзирующий процесс в фазу ремиссии.

Для больных облитерирующим тромбангиитом разработанную операцию следует рассматривать как хирургическое вмешательство выбора.

У больных с хронической критической ишемией нижних конечностей, когда радикальная реконструктивная операция представляется невыполнимой, реваскуляризирующую остеотрепанацию по разработанной методике необходимо рассматривать как альтернативу ампутации конечности.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на украинской республиканской конференции "Структура и биомеханика скелетно-мышечной и сердечно-сосудистой систем" (Киев, 1984); всесоюзном симпозиуме "Экспериментально-теоретические и клинические аспекты разрабатываемого в КНИИЭКОТе метода чрескостного остеосинтеза" (Курган, 1983); XXII, XXIII, XXIV, XXV, XXVI и XXVIII научно-практических конференциях врачей Курганской области (Курган, 1988, 1989, 1990, 1992,1993,1996); XXXIV международном конгрессе хирургов (Стокгольм, 1991); всероссийской конференции "Хроническая критическая ишемия конечностей" (Москва - Тула, 1994); международной конференции "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии" (Москва: 1995); объединенной научной конференции кафедр хирургических болезней Московского медицинского стоматологического института (Москва, 1996).

По материалам диссертации опубликована 21 работа, в том числе монография, методические рекомендации, получены три авторских свидетельства на изобретения.

Метод реваскуляризирующей остеотрепанации при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей углубленно обсуждался на шести научно-практических семинарах (1991-1995 г.) по циклу "Современные

методы лечения артериальной недостаточности конечностей , на которых обучались 187 врачей-хирургов из стран СНГ. Метод применяется в отделениях сосудистой хирургии России, Белоруссии, Украины, Казахстана.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация выполнена в виде монографии (92 страницы напечатанного полиграфическим способом текста) и состоит из 8 глав, заключения, указателя литературы, включающего 99 работ отечественных и 16 работ зарубежных авторов. Имеется приложение. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на анализе результатов лечения 391 больного облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, находившихся на лечении в отделении сосудистой хирургии Курганской областной клинической больницы за период с 1987 по 1995 годы. Женщин было 18, мужчин - 373. Больные были в возрасте от 21 года до 78 лет. Лица старше 60-летнего возраста составили 26,1% от общего количества. 84 больных страдали ншемической болезнью сердца, 23 - ишемической болезнью мозга, у 36 был сахарный диабет. 76 человек перенесли ранее различные реконструктивные операции на магистральных сосудах конечностей и симпатэктомию. Распределение больных в зависимости от характера заболевания и уровня окклюзии магистральной артерии представлено в таблице 1.

Подготовка больных к операции осуществлялась по общепринятой методике. В зависимости от уровня окклюзии магистральной артерии до операции определяли объем предстоящего вмешательства так, чтобы воздействию обязательно подвергалась зона полноценного кровоснабжения (табл. 2). Например, при окклюзии поверхностной бедренной артерии трепанации подвергали бедренную, большеберцовую и пяточную кости. Пользуясь специальными применяемыми в практике таблицами по рефлексотерапии, определяли биологически активные точки. Для последующего сверления через них могут быть задействованы следующие точки (номенклатура французская): по меридиану УВ - 30, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 39; по меридиану V - 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 31, 33, 34, 51, 61; по меридиану ¥ - 5, 6, 7, 8, 10; по меридиану ИР - 6, 7, 8, 9, 10, 11; по меридиану И - 8, 9; по меридиану Т - 2; по меридиану Е - 32, 38.

Длительность операции не превышала 40 минут. Считаем предпочтительной эпидуральную анестезию, однако возможен и внутривенный

Распределение больных по характеру заболевания и уровню окклюзии магистральной артерии

Характер заболевания Уровень окклюзии

Атеросклероз 270 Аорта и подвздошные артерии 43

Тромбангиит 83 Поверхностная бедренная артерия + стеноз подвздошных

Тромбоз анастомоза 24 артерий 60

Болезнь Рейно 7 Поверхностная бедренная артерия 116

Прочие болезни 7 Поверхностная бедренная артерия + стеноз глубокой

Всего 391 артерии бедра 21

Поверхностная бедренная артерия + берцовые артерии 36

Берцовые артерии 75

Артерии пальцеы 2

Всего: 353

Таблица 2

Объем реваскуляризирующей остеотрепанации в зависимости от уровня окклюзии магистральной артерии и характера заболевания

Уровень окклюзии I поясничный позвонок И поясничный позвонок III поясничный позвонок IV поясничный позвонок V поясничный позвонок о крестец % 2 таз о о бедренная кость р S S большеберцовая кость пяточная кость кости стопы Лаланги пальцев

Брюшная аорта Подвздошные артерии Поверхностная бедренная артерия Подколенная артерия Артерии голени в верхней и средней трети Облитерирующий атеросклероз

+ + + + ++ ++ + + -+ + + + + + + .......+ + + .......+ + + .......+ + +

Поверхностная бедренная артерия Подколенная артерия Артерии голени в средней и нижней трети Артерии стопы Облитерирующий тромбангиит

.......+ + + +

наркоз.

Для выполнения реваскуляризирующей остеотрепанации, в принципе, не требуется специального инструментария. Можно пользоваться электродрелью и сверлами из выпускаемого медицинской промышленностью травматологического набора.

Проведенные экспериментальные макетные исследования показали, что оптимальный угол заточки сверла - 120 . Поэтому рационально переточить сверла из травматологического набора. Можно использовать инструментальные сверла по металлу из стали Р18, но они должны быть обработаны методом воронения или покрыты иридием, золотом или кадмием. Учитывая возможную толщину мягких тканей, сверла должны быть длиной 110-120 мм и диаметром 0,5; 1; 2; 3; 4; 5; 6 мм; для позвонков - длиной 150 мм. Для трепанации фаланг пальцев применяем сверла диаметром 0,5-1 мм.

Наконечник стандартной дрели с ограничивающим движения рукавом неудобен для этой тонкой манипуляции: на большой скорости (1600 об./ мин.) возможно чрезмерное разрушение тонкой костной структуры фаланги. Поэтому для сверления пальцев нужны низкооборотные дрели с регулируемой скоростью вращения и автоматическим торможением при превышении усилия сверления.

Кроме того, используем обычный хирургический инструментарий: остроконечные скальпели, кровеостанавливающие зажимы типа "Москит", хирургические пинцеты, иглодержатели, кожные иглы, а также длинные -18 см - инъекционные иглы или спицы, необходимые для локации позвонков.

Для выполнения операции больной укладывается на операционный стол в положении на спине. Под голень оперируемой конечности продольно укладывают валик. Кожу нижней конечности обрабатывают одним из принятых способов. Поочередно в заранее размеченных биологически активных точках кожу, подкожную клетчатку и апоневроз осторожно прокалывают скальпелем с узким лезвием. Если в проекции намеченной точки расположены сосуды и нервы, кожу прокалывают поблизости так, чтобы при проведении сверла-трепана не повредить анатомически важные образования. В рану вводят кровеостанавливающий зажим и тупо расширяют ее. На сверло надевают защитную трубку-кожух, вводят его вместе с трубкой в рану и проводят сквозь мышцы до кости. Уперев сверло в кость строго перпендикулярно ее длинной оси, включают дрель вначале на малые обороты; засверлившись, их увеличивают. Через каждые 10-15 секунд работы дрель останавливают и возобновляют сверление только после 1015 секунд паузы. Это необходимо для того, чтобы не произошел перегрев сверла и ожог кости. Последние 2-3 мм компактную пластинку просверливают на малых оборотах так, чтобы уловить ощущение провала сверла в костномозговой канал и возможно менее травмировать костный мозг. После

извлечения сверла на рану кожи накладывают один шов или оставляют ее незашитой.

На бедре проколы кожи делают по его наружной поверхности. После упора сверла в кость его направляют перпендикулярно длине бедра косо сзади-вперед. В зависимости от уровня окклюзии магистральных'артерий делают 2-5 трепанационных отверстий. По передне-внутренней поверхности бедра трепанационные отверстия (от 2 до 4) должны располагаться возможно ближе к сосудистому пучку. В верхней трети бедра следует опасаться повреждения глубокой артерии бедра, в нижней трети - большой подкожной вены и кожной ветви бедренного нерва.

На голени трепанируют только большеберцовую кость. На наружной поверхности трепан проводят через переднюю группу мышц, держась ближе к задней стенке фасциального влагалища. Обычно делают 4 отверстия. Необходимо остерегаться повреждения малоберцового нерва. На внутренней поверхности голени кожу прокалывают вне проекции большой подкожной вены на уровне брюшка игроножной мышцы. На бедре и голени используют сверла от 3 до 6 мм. Наиболее распространенная комбинация: по одной стороне конечности применяют сверло диаметром 5-6 мм, по другой -диаметром 3-4 мм. Чтобы не произошло снижения прочностных свойств кости, отверстия в ней не должны совпадать в плоскости поперечного сечения.

Пяточную кость трепанируют снаружи внутрь сверлом диаметром 23 мм. I и V плюсневые кости трепанируют с боковых поверхностей, остальные кости предплюсны, плюсны и фаланги пальцев - косо сверху, стараясь не повредить сухожилия и сосуды; используют сверла от 0,25 до 2 мм диаметром.

Трепанация крыльев таза и лобковых костей трудностей не представляет. Трепанация поясничных позвонков и крестца сложнее и требует высокой точности исполнения во избежание повреждения спинного мозга, его оболочек и корешков. К ней следует приступать только после приобретения определенных навыков в выполнении операции.

Объем реваскуляризирующей остеотрепанации зависит от уровня окклюзии магистральной артерии, операция обязательно должна захватывать зону полноценного кровоснабжения (табл. 2). При высокой окклюзии брюшной аорты трепанируют остистые и поперечные отростки I, II, III, IV, V поясничных позвонков, крестец, крылья таза, бедренные, большеберцовые и пяточные кости с обеих сторон; при закупорке подвздошных артерий и проходимой до бифуркации брюшной аорте трепанацию начинают с III-IV поясничных позвонков, далее - по вышеуказанной схеме; при закупорке одной из подвздошных артерий можно ограничиться трепанацией крестца и далее - костей пораженной конечности; при закупорке поверхностной бедренной артерии вмешательство осуществляют только на бедренной,

большеберцовой и пяточной костях; при окклюзии подколенной артерии и артерий голени ограничиваются трепанацией бедренной (в нижней трети), большеберцовой и пяточной костей; закупорке артерий голени в нижней трети и артерий стопы должна соответствовать трепанация костей голени на всем протяжении и костей стопы.

. Операция может производиться на обеих конечностях в один этап.

Реваскуляризирующая остеотрепанация - операция малотравматичная и не вызывающая значительных болевых ощущений. Поэтому наркотические аналгетики назначают только в первую ночь после операции, а аналгетическне средства - в течение двух-трех суток, за исключением больных, у которых до операции был выраженный болевой синдром. В обычных случаях назначают, кроме того, гепарин по 2,5 тыс. МЕ 3 раза в сутки подкожно или высокомолекулярный гепарин (фраксипарин, фрагмин) по 3000 МЕ 1 раз в сутки. Ангикоагулянтные препараты вводят на протяжении недели. При тяжелой ишемии конечности, когда хирургическое вмешательство произведено как "операция отчаяния", по показаниям проводят дополнительную терапию тренталом, курантилом, реополиглюкином, никотиновой кислотой и др.

Больным разрешается (и рекомендуется!) вставать и ходить в первые сутки после операции. Также с первых суток после операции больным проводится комплекс физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапия, КВЧ-терапия, ДМВ-терапия, магнитотерапия) по скользящей методике, суть которой исходит из заложенного в методе реваскуляризирующей остеотрепанации принципа: нельзя наполнить из пустого. Поэтому первые 3-4 сеанса воздействию подвергают полноценно кровоснабжаемый участок тела, то есть сегмент, располагающийся проксимальнее уровня окклюзии магистральной артерии. Проводя последующие 3-4 процедуры, электроды накладывают на 25-30 см дистальнее, затем на следующий близлежащий сегмент - и так до 12-15 процедур.

Кроме того, со всеми больными с первых суток после операции, независимо от' тяжести ишемии, проводят сеансы лечебной гимнастики - в постепенно возрастающем объеме. Постепенно, от занятия к занятию, увеличивается продолжительность упражнений, но не интенсивность нагрузки. И на дальнейшее больной должен усвоить, что в любых жизненных ситуациях физическую нагрузку ему придется дозировать в объемах, приемлемых для мышечной системы его конечностей, находящейся в условиях хронической гипоксии.

У больных с 2 А - 2 Б и начальной 3 стадией ишемии конечности через 2-3 суток после операции обычно боли в покое и чувство скованности в голени исчезают, оживляются грануляции в язвах. В этих случаях можно прогнозировать положительный непосредственный и ближайший эффект. Однако у ряда больных с тяжелой критической ишемией конечности

умеренное улучшение наступает позже, на 5-6 сутки после операции. Если это улучшение держится несколько дней, а затем ишемия вновь нарастает, прогноз заболевания неблагоприятный.

На 4-5 сутки после операции нередко возникает умеренный отек стопы и голени, который является признаком несоответствия между возросшим артериальным притоком и временно несостоятельным венозным

__«4 1»

оттоком и аналогичен синдрому .включения после реконструктивных операций на артериях.

В те же сроки могут проявляться кровоподтеки на уровне лодыжек и дистальнее', как следствие подтекания крови из трепанационных отверстий, что можно рассматривать прогностически как признак хорошего эффекта.

Ни отек, ни кровоподтеки не требуют лечебной коррекции. Обычно к концу первой недели после операции полностью проходят боли в конечности, увеличивается расстояние безболевой локомоции, исчезает зябкость, теплеет кожа, начинают заживать язвы и четко отграничиваются очаги некроза. Однако спешить с выпиской пациента из стационара не следует. Больной обязательно должен пройти не менее чем двухнедельный курс физиотерапии и, главное, лечебной физкультуры.

Сроки нетрудоспособности после реваскуляризирующей остеотре-панации составляют 1-1,5 месяца. Вопросы дальнейшего трудоустройства следует решать индивидуально.

обычных реконструктивных операций больным, как правило, определяют группу инвалидности. Поскольку после реваскуляризирующей остеотрепанации исключена возможность специфических для реконструктивных операций осложнений, трудоспособность больного ограничивается лишь имеющейся на момент обследования хронической артериальной недостаточностью. Поэтому, если пациент справлялся до операции со своими профессиональными обязанностями, не следует рекомендовать ему смену профессии, а тем более оформлять инвалидность. Привычный труд оказывает благотворное влияние на психику и, кроме того, позволяет сохранить материальный уровень жизни. Окончательно лечебный эффект операции выявляется через 3-4 месяца после вмешательства, на этот срок и надо ориентировать больного. Длительность достигаемой ремиссии - 25 лет.

Результативность проведенного оперативного вмешательства оценивалась в сравнении с предоперационными показателями по субъективным и объективным данным. Учитывалось наличие или отсутствие боли в конечности в покое, повышенной чувствительности к холоду, парестетических . ощущений , изменение расстояния, проходимого до возникновения перемежающейся хромоты, состояние пульсации магистральных артерий, температуры кожи,, состояние язв и некротических участков.

Для объективной оценки системы кровообращения были использованы

специальные методы исследования.

Велоэргометрию выполняли на велоэргометре 6-02 по стандартной методике. Учитывали время, в течение которого больной мог крутить педали до появления боли в ногах при нагрузке 100 вт с частотой 60 об/мин.

Реографию производили на четырехканальном реографе отечественного производства с последующей компьютерной обработкой данных. Учитывали реографический индекс (РИ) голени и стопы.

Ультразвуковую допплерографию выполняли на аппарате "Алока" (Япония). Рассчитывали линейную скорость кровотока в бедренной и подколенной артериях, а также изменения внутреннего диаметра этих артерий. Определяли систолическое давление на задней берцовой артерии и на плечевой артерии и высчитывали соотношение этих показателей -плече-лодыжечный индекс.

Используя полиграф РМ-85 (Япония), определяли амплитуду пульса задней и передней берцовых артерий на обеих конечностях. Методом окклюзионной плетизмографии по Уитни регистрировали объемную скорость кровотока голени (мл/мин. х 100 куб. см) в состоянии покоя и величину пикового кровотока после прекращения кровотока на бедре в течение 3 минут.

Капиллярный кровоток на стопе оценивали с помощью ультразвукового лазерного флоуметра "Angioplus" (США). Оценивали индекс капиллярного кровотока (КК), частоту флюктуаций (ЧФ), регионарное сосудистое сопротивление (РСС).

Для определения характера и локализации поражения артерий таза и нижних конечностей производили рентгенконтрастную артериографию -прямую на аппарате "Хиралюкс" или дигитальную субтракционную на аппарате фирмы "Филипс".

Значительная часть исследований гемодинамики выполнена в лаборатории физиологии Курганского РНЦ ВТО им. Г.А. Илизарова совместно с доктором медицинских наук В.А. Щуровым.

С целью лучшего понимания особенностей воздействия реваскуляризирующей остеотрепанации на кровообращение в конечностях материал излагается с учетом, в первую очередь, стадий хронической ишемии конечности.

У 23 больных имела место 2 А стадия хронической ишемии конечностей. Из них 17 страдали атеросклерозом и 6 - тромбангнитом. По локализации окклюзирующего процесса больные распределялись следующим образом: окклюзия подвздошных артерий была у 1 больного, стеноз подвздошных и окклюзии поверхностных бедренных артерий - у 1, окклюзия поверхностной бедренной артерии - у 11, окклюзия поверхностной бедренной артерии в сочетании с окклюзиями двух берцовых артерий - у 1, окклюзия поверхностной бедренной артерии в сочетании с посттромботической

болезнью - у 1, окклюзия поверхностной бедренной артерии + варикозное расширение вен - у 1, окклюзии берцовых артерий - у 7. Преимущественное поражение берцовых артерий отмечалось у больных тромбангиитом.

Операция на одной конечности произведена 19 больным, на двух одновременно - 4, на позвоночнике, крестце и костях таза - 2. Больному, у которого на фоне облитерирующего атеросклероза имелось варикозное расширение вен, одновременно с реваскуляризирующей остеотрепанацией сделана сафенэктомия.

После операции как у больных атеросклерозом, так и у больных тромбангиитом отмечались одинаковые изменения кровообращения (табл. 3). Во все сроки наблюдений (14 дней, 1 год, 3 года и 5 лет) установлено значительное, в 3-5 раз, возрастание дистанции безболезненной ходьбы и времени велоэргометрии. В то же время показатели инструментального исследования (реографический индекс, плече-лодыжечный индекс, пиковый кровоток) на 14 сутки после операции незначительно, но достоверно снижались, а затем в отдаленные сроки наблюдения повышались на 10-78% (табл. 3).

Через 14 дней после операции положительный результат отмечен у всех больных. Продолжительность ремиссии в течение 1 года констатирована у 19 из 20 обследованных, в течение 3 лет - у 15 из 15, в течение 5 лет -у 3 из 3 обследованных пациентов.

Таким образом, при хронической ишемии конечности 2 А стадии, независимо от характера патологического процесса, выполнение предложенной операции обеспечивает положительный непосредственный эффект у всех больных, особенно у больных тромбангиитом. Характерно, что достигнутый сразу после операции уровень кровообращения не является предельным и постоянно возрастает; даже через 3 года сохраняется почти полная компенсация хронической артериальной недостаточности (у 13 из 15 обследованных). У этих больных качество жизни восстановилось до привычного или приблизилось к таковому. Двигательная активность пациентов была почти не ограничена, они сохраняют профессиональную трудоспособность.

128 больным реваскуляризирующая остеотрепанация была произведена в связи с хронической артериальной недостаточностью конечностей 2 Б стадии. 114 из них страдали атеросклерозом, 14 - тромбангиитом (табл. 4).

Окклюзия поверхностной бедренной артерии имела место у 58 больных, у 25 - в сочетании со стенозом подвздошных артерий, у 17 - в сочетании с окклюзиями берцовых артерий. У 12 больных имелось поражение аорты и подвздошных артерий. Окклюзии только берцовых артерий выявлены у 16 пациентов. 108 больным операция была выполнена на одной конечности, 7 - на позвоночнике, крестце и костях таза; одновременно на двух конечностях реваскуляризирующая остеотрепанация

Динамика кровообращения после реваскулярнзирующей остеотрепанации при 2 А стадии хронической ишемии конечности

Показатели кровообращения Облитерирующий атеросклероз

сроки обследования:

до лечения после операции

14 дней 1 год 3 года 5 лет

Дистанция безболезненной

ходьбы (м) 290±76 922+492 1060+380 1419+725 1500+931

Время велоэргометрии (сек) 262+118 522+148 530±89 347±125 712+161

Реографический индекс голени 0,37+0,07 0,3±0,1 0,6+0,05 0.6+0,1 0,5+0,08

Реографический индекс стопы 0Р42±0,1 0,4±0,07 0,58±0,06 0,6±0,05 0,62±0,09

Плече-лодыжечный индекс 0,66+0,11 0,65+0,07 0,88+0,12 0,85+0,09 0,84±0,09

Пиковый кровоток

(мл/мин х 100 см.куб.ткани) 9,0±1,3 8,6+1.4 9,3+1,6 9,2+1,3 8,9+2,1

Показатели кровообращения Облитерирующий тромбангиит

сроки обследования:

до лечения после операции

14 дней 1 год 3 года 5 лет

Дистанция безболезненной

ходьбы (м) 558±195 1500+561 1500+455 1500+408 1800+0

Время велоэргометрии (сек) 378+157 668±94 726+44 744±49 858+20

Реографический индекс голени 0,41+001 038+01 0,63±0,1 0,62+0,1 0,6+0,04

Реографический индекс стопы 0.32+0,06 037±012 0,68±0,08 0,67±0,06 0,59±0,03

Плече-лодыжечный индекс 0,68+0.12 064+011 0,86±0,09 085+0,09 0,72±0,04

Пиковый кровоток

(мл/мин х 100 см.куб.ткани) 9,2±1,6 8,9±1,7 9,8+1,9 9,6±2,0 -

была произведена 20 больным.

Как у больных атеросклерозом, так и у больных тромбангиитом на 14 сутки после операции и в последующие сроки наблюдения (табл. 5) отмечено возрастание дистанции безболезненной ходьбы и времени велоэ-ргометрии в 2-2,5 раза. Реографический индекс, плече-лодыжечный индекс и пиковый кровоток на 14 сутки после операции были снижены на 10-20%; через 1 год и далее наблюдалось их повышение на 10-32% по сравнению с исходным уровнем. Максимального значения показатели регионарной гемодинамики достигали к 3 годам после операции, а к 5 году снижались, однако были выше исходного уровня.

Анализ клинических наблюдений и сводных материалов объективного исследования показывает, что при 2 Б стадии хронической артериальной недостаточности конечностей реваскуляризирующая остеотрепанация обеспечивает непосредственный положительный эффект у 94,5% оперированных больных. Через 1 год повышенный уровень кровообращения в конечности отмечен у 87,1% обследованных, через 3 года - у 77,6% , через 5 лет - у 57,14% (табл. 4, 5).

Наиболее выраженное и стойкое улучшение коллатерального кровообращения после операции наблюдалось у больных тромбангиитом. Даже при закупорке поверхностной бедренной артерии улучшение наступило у 3 из 4 больных.

При облитерирующем атеросклерозе длительность положительного эффекта операции, т.е. ремиссии заболевания, зависит от уровня окклюзии магистральной артерии и от протяженности склеротических изменений в сосудах. Так, уже через 1 год из 11 обследованных больных с окклюзией аорты и подвздошных артерий у 2 отмечено возвращение кровообращения в конечности к исходному уровню, а через 3 года - у 3 из 7. Приблизительно такое же соотношение наблюдается в сроки свыше 1 года у больных с мультифокальным поражением сосудов - окклюзией поверхностной бедренной артерии в сочетании со стенозом подвздошных или окклюзией берцовых артерий. Более стабильно эффект операции был выражен у больных с одиночными окклюзиями поверхностной бедренной артерии или берцовых артерий, особенно у больных тромбангиитом (табл. 4, 5).

Подобные различия в эффективности реваскуляризирующей остеотрепанации имеют анатомо-физиологическое обоснование. При одиночной окклюзии развивающиеся коллатерали могут обеспечить полноценный переток крови из участка магистрали выше окклюзии в проходимый участок сосуда ниже закупорки, и гемодинамика конечности относительно стабилизируется. При распространенном поражении сосудов с наличием окклюзий артериальной сети на разных уровнях достичь стабильного улучшения регионарной гемодинамики сложно. Как правило, из-за дальнейшего прогрессирования болезни возникает стеноз и окклюзия

Результаты реваскуляризирующей остеотрепанации в зависимости от локализации окклюзии магистральной артерии при 2 Б стадии хронической ишемии конечностей

Облитерирукнций атеросклероз _Результаты:_

Локализация окклюзии

непосредственные

через 1 год

через 3 года

через 5 лет

К X и ° §

Зч =

гз О £ О.Х <

а о го 5 н

о >» ш ы х

** я

в> э

б £

I М-

Я пз о ™

таи <ч к н

< О и >1 О X I

В 35 а &§

? ау >ч т а < о ш х.

Аорта. Подвздошные артерии

Поверхностная бедренная артерия + стеноз подвздошных артерий

Поверхностная бедренная артерия

Поверхностная бедренная и берцовые артерии Берцовые артерии Всего

12 12 -

25 22 3

54 53 1

17 16 1

6 6 -

114 109 5

119 2

19 16 3 2

44 40 4 1

И 9 2 -

6 5 191 79 12 3

7 4 3 1

15 10 5 1

33 27 6 6

7 4 3 4 4 4 - -66 49 17 12

4 2 2

6 3 3 1

10 6 4 9

4 2 2 1 3 2 11 27 15 12 121

Облитсрирующий тромбангиит

4 3 1 3 3 - - 3 3 - -

3 3 - 2 2 - - 2 2 - -

7 7 - 6 5 1 - 5 5 - - 1 1 - -

14 13 1 11 10 1 - 10 10 - - 11--

Поверхностная бедренная артерия

Две берцовые артерии Одна берцовая артерия Всего

о X

Динамика кровообращения после реваскуляризирующей остеотрепанации при 2 Б стадии хронической ишемии конечности

11оказатели кровообращения Облитерирующий атеросклероз

сроки обследования

после операции

до лечения 14 дней 1 год 3 года 5 лет

Дистанция безболезненной

ходьбы (м) 93+44 339±206 334±192 342+201 348±211

Время велоэргометрии (сек) 154±104 363+163 351±146 325±133 284±112

Реографический индекс

голени 0,37±0,07 0,3±0,15 0,52±0,08 0,53+0,11 0,43+0,09

Реографический индекс

стопы 0,32±0,09 0,24+0,12 0,42+0,16 0,46+0,09 0,38+0,08

Плече-лодыжечный индекс 0,61±0,05 0,59+0,07 0,68+0,14 0,7±0,02 0,64+0,03

Пиковый кровоток

(мл/мин х 100 см куб. ткани) 6,9±0,9 6,0±1,3 7,4+1,5 7,1±2,0 6,4+1,6

Показатели кровообращения Облитерирующий тромбангиит

сроки обследования

•• после операции

до лечения 14 дней 1 год 3 года 5 лет

Дистанция безболезненной

ходьбы (м)' 151±70 450+183 477±187 410+245 602±37

Время велоэргометрии (сек) 181+30 364±94 352±125 501+142 500+12

Реографический индекс

голени 0,35±0.08 0,31+0.16 0,44±0,06 0,48±0,06 0,41±0,05

Реографический индекс

стопы 0,20±0,09 0,15±0,11 0,31+0,08 0,32+0,12 0,31+0,06

Плече-лодыжечный индекс 0,68±0,07 0,6±0,05 0,71±0,04 0,72±0,06 0,7+0,07

Пиковый кровоток

(мл/мин х 100 см куб. ткани 7,3±1,3 6,9+1,8 7,8+2,1 7,7+1,9 7,0±1,3

новых сегментов арвтерий, падает регионарное давление в артериях, снижается скорость кровотока, а значит, изменяется динамика сложившегося коллатерального кровообращения; нарастает, усугубляется ишемия, и вновь возникает необходимость в коррекции артериального кровоснабжения конечности.

В целом, результаты реваскуляризирующей остеотрепанации у больных со 2 Б стадией хронической артериальной недостаточности сопоставимы с результатами реконструктивных операций, в частности, бедренно-подколенного шунтирования, особенно в сроки наблюдения свыше 1 года.

Критическая ишемия конечности всегда требует срочных лечебных мероприятий, эффективность которых невозможно прогнозировать. Наиболее целесообразна в этой ситуации реконструктивная операция, восстанавливающая магистральный кровоток. К сожалению, у больных облитерирую-щим тромбангиитом радикальное хирургическое вмешательство чаще всего невозможно из-за тотальной закупорки артериального русла, а у больных атеросклерозом возможности его выполнения нередко ограничены вследствие поражения склеротическим процессом нескольких сегментов артерий или наличия сопутствующих заболеваний, также ограничивающих объем оперативного вмешательства.

Больных, которым реваскуляризирующая остеотрепанация была произведена по поводу хронической ишемии 3-4 стадии, было 202. Из них у 139 был диагностирован облитерирующий атеросклероз, у 63 -облитерирующий тромбангиит. 30 больных атеросклерозом (табл. 6) были подвергнуты операции по поводу синдрома Лериша или окклюзии одной из подвздошных артерий в связи с невозможностью выполнения реконструктивной операции. У 29 больных был стеноз подвздошных артерий и окклюзия поверхностной бедренной артерии - реконструкция у них была признана преждевременной. Окклюзия поверхностной бедренной артерии и стеноз глубокой артерии бедра отмечены у 14 больных (им одновременно' выполнена профундопластика), а изолированная окклюзия поверхностной бедренной артерии была у 33 пациентов. У 18 больных окклюзия поверхностной бедренной артерии сочеталась с окклюзией берцовых артерий, и у 10 была окклюзия берцовых артерий. У 87 больных этой группы реконструктивная операция была признана нецелесообразной. 116 больным операция произведена на одной конечности, 23 - на двух конечностях. Кроме того, на позвоночнике, крестце, костях таза операция выполнена 16 больным.

Из 63 больных облитерирующим тромбангиитом (табл. 6) артерии пальцев были поражены у 2, одна берцовая артерия - у 10, две берцовые артерии - у 32, поверхностная бедренная артерия - у 19. Реконструктивные хирургические вмешательства на артериях у этих больных в связи с

Результаты реваскуляризирующей остеотрепанации в зависимости от локализации окклюзии магистральной артерии при 3-4 стадии хронической ишемии конечностей

Облитерирующий атеросклероз

Локализация окклюзии Результаты:

непосредственные через 1 год через 3 года через 5 лет

Аорта. Подвздошные артерии Поверхностная бедренная артерия + стеноз подвздошных артерий Поверхностная бедренная артерия + стеноз глубокой артерии бедра Поверхностная бедренная артерия Поверхностная бедренная артерия + берцовые артерии Берцовые артерии Всего: обследовано улучшение без эффекта обследовано улучшение возвращение к исходному нет данных обследовано улучшение возвращение к исходному нет данных обследовано улучшение возвращение к исходному нет данных

30 15 15 34 19 15 14 14 -33 30 3 18 9 9 10 9 1 139 96 43 19 13 6 3 19 15 4 2 13 13 - -25 20 5 4 9 3 6 2 6)31 91 67 24 10 И 5 6 1 12 6 6 4 8 8 - -15 12 3 5 3 - 3 -3 3 - - 52 34 18 10 7 2 5 2 9 4 5 2 6 6-1 13 6 7 3 1 1 - - 36 19 17 8

Облитерирующий тромбангиит

Локализация окклюзии Результаты:

Артерии пальцев Одна берцовая артерия Две берцовые артерии Поверхностная бедренная артерия Всего: непосредственные через 1 год через 3 года через 5 лет

о 2 X и с Я = V 3 х К. В « а. 4 а 6« 3 гс я £• т •8 5.<8 обследовано улучшение возвращение к исходному нет данных обследовано улучшение возвращение к исходному нет данных обследовано улучшение возвращение к исходному нет данных

2 2 -10 8 2 32 31 1 19 15 4 63 г>6 7 2 2 - -6.6-23 18 5 4 15 10 5 3 46 36 10 7 1 1 - -11-1 19 16 3 1 13 7 6 1 34 25 9 3 11-11-1 17 10 7 3 12 6 6 3 31 18 137

Динамика кровообращения после реваскуляризирующей остеотрепанацин при 3-4 стадии хронической ишемии конечности

Показатели кровообращения Облитерирующий атеросклероз

- сроки обследования

после операции

до лечения 14 дней 1 год 3 года 5 лет

Дистанция безболезненной

ходьбы (м) 23+19 112±80 142+93 165+105 128+80

Время велоэргометрии (сек) 74±51 110+94 93+77 99+79 87±77

Реографический индекс

голени 0.31±0,03 0,25±0,12 0,34+0,09 0,37+0,07 0,3+0,03

Реографический индекс

стопы 0,15±0,04 0,10±0,06 0,21±0,08 0,24±0,07 0,1+0,04

Плече-лодыжечный индекс 0,58±0,01 0,51±0,05 0,63±0,04 0,65±0,09 0,59±0,02

Пиковый кровоток

(мл/мин х 100 см куб. ткани) 5,9±1,0 5,6+1.2 6,4±1,8 6,5+1,7 5,7±1,1

Показатели кровообращения Облитерирующий тромбангиит

сроки обследования

после операции

до лечения 14 дней 1 год 3 года 5 лет

Дистанция безболезненной

ходьбы (м) 31+27 200±101 237±192 291±184 497±300

Время велоэргометрии (сек) 114±92 159±121 120±19 123+107 153+140

Реографический индекс

голени 0,3±0,04 0,21+0,12 0,35+0,06 0,35+0,05 0,31+0,02

Реографический индекс

стопы 0,12+0,02 0,1±0,08 0,23±0,05 0,21+0,06 0.18+0,03

Плече-лодыжечный индекс 0,58+0,02 0,55±0,03 0,65+0,09 0,6±0,08 0,6+0,08

Пиковый кровоток

(мл/мин х 100 см куб. ткани) 6,3±1,3 5,9±1,1 6,8+1,6 6,7+1,8 6,0±1,2

особенностями патологического процесса представлялись нецелесообразными.

Для большинства больных обеих групп (учитывая тяжесть ишемии) реваскуляризирующая остеотрепанация являлась альтернативой ампутации конечности.

Как у больных атеросклерозом, так и у больных тромбангиитом наблюдались идентичные изменения показателей кровообращения в конечности (табл. 7). На 14 день после операции и в последующие сроки наблюдения отмечалось возрастание дистанции безболезненной ходьбы в 68 раз, а времени велоэргометрии - в 2-2,3 раза. Реографический индекс, плече-лодыжечный индекс и пиковый кровоток к 14 дню после операции снижались на 8-30%, а при обследовании пациентов через 1 и 3 года после операции отмечалось их повышение на 16-30% по сравнению с исходными данными. Через 5 лет после операции у больных тромбангиитом наблюдалось незначительное снижение показателей инструментального исследования гемодинамики, а у больных атеросклерозом - их возвращение к исходному уровню. •

Анализ изложенного выше материала показывает четкую зависимость между уровнем окклюзии магистральной артерии и эффективностью реваскуляризирующей остеотрепанации у больных с тяжелой критической ишемией конечности на почве атеросклероза (табл. 6).

Так, при синдроме Аериша и окклюзии подвздошных артиерий кровообращение в конечности через две недели после операции улучшилось лишь у половины больных (у 15 из 30). У остальных сохранились тяжелые ишемические расстройства, 2 пришлось ампутировать конечность. Через 1 год обследовано 19 больных. Из них у 6, которым операция не принесла облегчения, симптоматика тяжелой ишемии не уменьшилась, и 3 пришлось ампутировать конечность. У 13 больных поддерживался более высокий уровень кровообращения в конечности. Пациенты не испытывали боли в конечности в покое, могли пройти без остановки 70-100 метров, улучшились показатели инструментального исследования. Однако с 3 года наблюдения в этой группе больных эффект операции начинает сглаживаться, ремиссия продолжалась у 5 из 11 обследованных, а через 5 лет - лишь у 2 из 7.

При стенозе подвздошных артерий и окклюзии поверхностной бедренной артерии в ближайший срок после операции улучшение кровообращения отмечено у 19 из 34 больных, а через 1 год - у 15 из 19 обследованных. Однако в дальнейшем, через 3 и 5 лет после операции, эффект операции прослеживается лишь у половины обследованных. У остальных больных вновь нарастала артериальная недостаточность, что приводило к необходимости ампутации конечности. Ухудшение кровоснабжения конечности связано обычно с постепенным, на протяжении нескольких лет превращением стеноза подвздошных артерий в окклюзию. Если процесс, обусловливающий окклюзию, не прогрессирует, эффект

операции выражен дольше.

Наиболее эффективной реваскуляризирующая остеотрепанация, как и у больных со 2 Б стадией хронической ишемии, оказалась при изолированной окклюзии поверхностной бедренной артерии и окклюзии артерий голени. Непосредственно после операции кровообращение в конечности возросло у подавляющего большинства больных (у 30 из 33 и 9 из 10 соответственно). Через 1 год и 3 года у 4/5 обследованных поддерживался достигнутый с помощью операции уровень кровоснабжения конечности. Через 5 лет ремиссия сохранялась у половины обследованных больных. Столь высокая эффективность операции у этой группы больных объясняется тем, что даже при критической ишемии конечности, возникшей в результате изолированной окклюзии магистральной артерии, развивающиеся коллатерали могут обеспечить достаточный объем крови, перетекающей в проходимые сегменты дистального русла, и, следовательно, создать условия для снижения регионарной гипоксии тканей конечности.

Если имеется несколько блоков артериального древа, прогноз болезни значительно хуже, так как давление в коллатералях, обходящих второй блок, как правило, близко к критическому.

Это положение основывается на анализе результатов реваскуля-ризирующей остеотрепанации у больных с окклюзией поверхностной бедренной и берцовой артерий одновременно. Из 18 оперированных лишь у 9 удалось добиться кратковременного улучшения, 4 пришлось сделать ампутацию бедра. Через 1 год из тех 9, у которых были отмечены положительные сдвиги регионарной гемодинамики, они поддерживались только у 3, а через 3 года у этих 3 состояние периферического кровообращения вернулось к исходному уровню - они с трудом проходили расстояние в 25 метров.

Необходимо, однако, учесть, что в связи с невозможностью выполнения реконструктивной операции другого выхода у больных с двойным блоком поверхностной бедренной и берцовых артерий не было. Реваскуляризирующая остеотрепанация в этой группе больных была выполнена как операция отчаяния и являлась альтернативной ампутации конечности.

Более оптимистичная картина наблюдалась при облитерирующем тромбангиите (табл. 6). Больных с акральной, концевой формой поражения сосудов было 2, у обоих после операции отмечено настолько выраженное улучшение, что уже через шесть месяцев они смогли заниматься тяжелым физическим трудом. Полностью зажили имевшиеся у обоих язвы на пальцах. Стабильные положительные непосредственные и отдаленные результаты получены у 8 из 10 больных с окклюзией одной берцовой артерии. У 2 больных с гангреной пальцев стопы эффект не достигнут, одному из них пришлось выполнить ампутацию голени. Улучшение кровообращения после выполненной по разработанной методике операции у остальных больных

объясняется, в первую очередь, формированием коллатеральных сосудов и возникновением новых возможностей для перетока крови в бассейн проходимой берцовой артерии.

В наиболее многочисленной группе больных с закупоркой обеих берцовых артерий непосредственно после операции кровообращение улучшилось у 31 из 32 подвергшихся операции. Результаты в более отдаленные сроки корреллируют с темпом дальнейшего окклюзирования артерий, особенно в проксимальном направлении. Так, через 5 лет у 7 из 17 больных этой группы уровень артериальной недостаточности возвратился к исходному до операции, и у 6 к этому времени определялась окклюзия подколенной артерии.

В группе больных с окклюзией поверхностной бедренной артерии отмечена наиболее тяжелая ишемия конечности, из 19 больных лишь у 15 удалось добиться улучшения, 2 произведена ампутация бедра. Уже через 1 год из этих 15 больных у 5 кровообращение в конечности вернулось к исходному уровню, и 2 пришлось сделать ампутацию бедра. Через 5 лет удовлетворительное состояние кровообращения наблюдалось только у половины обследованных больных.

Следует учесть, конечно, что окклюзия поверхностной бедренной артерии при тромбангиите является конечным этапом окклюзирующего процесса в артериях, который захватывает сегмент за сегментом снизу вверх. Берцовые артерии и подколенная артерия к этому времени оказываются полностью облитерированными и возможности включения в кровоток отдельных сегментов основных магистралей полностью исчерпаны.

В целом, при хронической артериальной недостаточности 3-4 стадии реваскуляризирующая остеотрепанация целесообразна для больных, у которых сохранились процессы компенсации и, следовательно, есть запас времени для развития коллатералей.

Вторым по значимости сосудом, обеспечивающим кровоснабжение конечности является глубокая артерия бедра. Нередко только расширение ее устья обеспечивает предотвращение от ампутации конечности.

Одновременное использование двух способов улучшение коллатерального кровообращения в конечности - рутинной профундопластики и нетрадиционной реваскуляризирующей остеотрепанации - представлялось весьма целесообразным, так как возрастание объемного кровотока в глубокой артерии бедра, несомненно, должно обеспечить больший переток во вновь образовавшихся в результате реваскуляризирующей остеотрепанации коллатералях.

Реваскуляризирующая остеотрепанация в сочетании с профундо-пластикой выполнена 21 больному. 18 больных страдали атеросклерозом, 3 - тромбангиитом. У всех больных был выявлен различной степени стеноз глубокой артерии бедра, причем у 20 из них, кроме стеноза глубокой артерии

бедра, имелась окклюзия поверхностной бедренной артерии, у 2 - стеноз подвздошных артерий, у 1 - стеноз подколенной артерии. Следовательно, у всех больных было многоэтажное поражение артериального древа. Поясничную симпатэктомию ранее перенесли 4 больных, грудную симпатэктомию - 1. Хроническая артериальная недостаточность конечности 2 Б стадии наблюдалась у 3 больных, 3-4 стадии - у 17, острая ишемия И 1-А стадии (по B.C. Савельеву) - у 1.

Установлено, что одномоментное выполнение реваскуляризирующей остеотрепанации и профундопластики заметно улучшает кровоснабжение конечности. Несмотря на то, что у большинства больных имела место тяжелая, 3-4 стадии, ишемия конечности, непосредственный положительный эффект получен у 19 из 21 больного (через 1 год - у 15 из 19 обследованных, через 3 года - у 11 из 14). В дальнейшем этот эффект снижался, в первую очередь у больных тромбангиитом, у которых профундопластика была сделана на фоне практически тотальной облитерации магистральных артерий конечности. Сохранение функционально пригодной конечности через пять лет у половины обследованных (у 4 из 8) - с учетом тяжести заболевания - можно считать неплохим результатом, тем более, что в большинстве случаев операция была своего рода альтернативой ампутации конечности.

Известно, что поясничная симпатэктомия, понижая тонус артериол и магистральных артерий, способствует уменьшению общего периферического сопротивления, возрастанию градиента давления выше и ниже обтурированного участка сосуда и улучшению коллатерального кровообращения (Л.В. Лебедев, Д.Н. Афонин, 1995). В свою очередь, реваскуляризирующая остеотрепанация, способствуя возрастанию притока крови к конечности и увеличению количества действующих коллатералей, на фоне уменьшения периферического сопротивления в результате симпатэктомии должна способствовать более полному обеспечению кровью дистальных отделов конечности.

В настоящее время показания к симпатэктомии значительно сужены. В изолированном виде симпатэктомия нецелесообразна при окклюзиях аорто-подвздошно-бедренного сегмента, при быстром прогрессировании злокачественного течения тромбангиита, на фоне мигрирующего флебита кожи, в фазе обострения. Наиболее приемлемыми объективными критериями, указывающими на возможный положительный эффект симпатэктомии, являются: исчезновение боли в конечности, увеличение дистанции ишемии напряжения и повышение температуры кожи пальцев стопы (по данным термографии) после блокады раствором анестетика второго поясничного симпатического узла на стороне поражения, а также увеличение реографического индекса на стопе и голени после приема нитроглицерина.

Реваскуляризирующая остеотрепанация в сочетании с поясничной

симпатэктомией выполнена 17 больным с явлениями скрытого ангиоспазма, из них у 11 был облитерирующий тромбангиит, у 6 - дистальная форма атеросклерроза. 2 Б стадия хронической ишемии конечности наблюдалась у 6 больных, 3-4 стадии - у 11, причем у 5 из них была гангрена пальцев. Через две недели после реваскуляризирующей остеотрепанации и поясничной симпатэктомии 1 больному была выполнена ампутация пальца, 2 -трансметатарзальная ампутация стопы, 1 - ампутация голени.

В целом, результаты лечения этой группы больных - как непосредственные, так и отдаленные - были хорошими. Через 1 год после реваскуляризирующей остеотрепанации и поясничной симпатэктомии улучшение кровообращения в конечности отмечено у 15 из 16 обследованных, через 3 года - у 10 из 13, через 5 лет - у 5 из 6, хотя у большинства больных были тяжелые ишемические изменения в конечностях (3-4 ст.). Заслуживает внимания тот факт, что четырем больным с реальной угрозой высокой ампутации конечности выполнение реваскуляризирующей остеотрепанации и симпатэктомии дало возможность ограничиться малой ампутацией. По-видимому, в первую очередь при тромбангиите, таким образом удается положительно воздействовать на разные звенья патогенеза болезни: на микроциркуляцию и коллатеральный кровоток. Снижение периферического сопротивления в результате симпатэктомии ведет к увеличению линейной скорости кровотока, а реваскуляризирующая остеотрепанация, способствуя возрастанию притока крови выше окклюзии и увеличению количества действующих коллатералей, приводит к возрастанию объема протекающей крови.

При тромбозах шунтов и реконструированных артерий в большинстве случаев, несмотря на определенные технические трудности, удается вновь восстановить магистральный кровоток. Повторное возникновение тромбоза артерии, которая дважды подверглась операции, как правило, связано с функциональной и анатомической несостоятельностью путей оттока. Для успешного шунтирования тромбированной артерии, из которой была удалена измененная интима с тромбом, требуется как минимум наличие проходимости дистальнее расположенного участка артериального русла. Сохранение конечности у этой группы больных зависит от степени развития коллатерального кровообращения, поэтому для них реваскуляризирующая остеотрепанация являлась методом выбора.

Больных с тромбозами и ретромбозами реконструированных артерий было 24, у 13 из них имел место повторный тромбоз дистальных анастомозов аортобедренных шунтов, у 8 больных имелось тромбирование бедренно-подколенного шунта, у 3 возник тромбоз после выполненной ранее эндартерэктомии. Больные поступали в стационар после возникновения острого тромбоза реконструированного сосуда в сроки от 1 дня до 3 месяцев.

2 А стадия хронической ишемии отмечена у 1 больного, 2 Б - у 10,

3 - у 13 больных.

Из 24 перенесших операцию больных через 14 дней после операции улучшение кровообращения в конечности отмечено у 14, в первую очередь, у больных с 2 А - 2 Б стадией хронической артериальной недостаточности и лишь у 3 больных с 3 стадией. Тяжелая ишемия покоя у этих больных развилась в короткий срок после тромбоза протезо-бедренного анастомоза и фактически была адекватна острой ишемии И 1-Б (по B.C. Савельеву). Реваскуляризирующая остеотрепанация у таких больных оправдана как операция отчаяния, хотя прогноз не всегда может быть благоприятным.

Через 1 год достигнутый положительный эффект поддерживался у 13 из 14 обследованных больных, через 3 года - у 10 из 12, через 5 лет -у 5 из 6.

На определенном этапе развития атеросклероза у больных с действующими аортобедренными и бедренно-подколенными шунтами наступает ухудшение, начинает укорачиваться дистанция безболезненной ходьбы, что является клиническим проявлением назревающего тромбоза дистального анастомоза или шунта в результате образования нового препятствия в системе оттока, развития стеноза или окклюзии дистального артериального русла. Если окклюзия возникает на уровне подколенной артерии и ниже, а большая подкожная вена уже использована или непригодна для пластики, возможность реконструктивной операции становится весьма проблематичной.

Операция реваскуляризирующей остеотрепанации была применена у 6 больных с функционирующими аорто-бедренными шунтами и у 1 с бедренно-подколенным. 2 А стадия хронической ишемии конечности была диагностирована у 1 больного, 2 Б - у 3, 3 стадия - у 3. У всех 7 больных непосредственно после операции (14 дней) отмечено улучшение кровообращения в конечности. Так, у больных с 3 стадией ишемии дистанция безболезненной ходьбы возросла с 20-30 м до 100-150 м, в 2 раза возросло время велоэргометрии, показатели реографического исследования не изменились. Достигнутая ремиссия поддерживалась у всех 7 больных в течение года.

Операция реваскуляризирующей остеотрепанации выполнена 7 больным с болезнью Рейно, которая относится к группе спастико-атоннческих поражений мелких артерий и капилляров с преимущественным расстройством вегетативной иннервации (ангиотрофоневроз) и характеризуется циклическим течением. Диагноз болезни Рейно всегда ставится только после длительного наблюдения за больным, а оперативное вмешательство производят, как правило, уже при наличии гнойно-некротических изменений концевых фаланг пальцев кисти.

У всех наших больных этой группы имелись тяжелые ишемические расстройства микроциркуляции пальцев кистей. Мужчин было 4, женщин

3, длительность заболевания составляла 3-5 лет. Всем больным была выполнена остеотрепанация костей предплечья, пястных костей и фаланг пальцев. Несмотря на тяжелые нарушения регионарной микрокалькуляции (3 стадия), в первые две недели после операции и через 1 год у всех больных отмечено значительное увеличение кровенаполнения верхних конечностей, что клинически проявлялось исчезновением болей в покое при нагрузке и заживлением язв. Повышенная чувствительность к холоду и спастико-атоническая реакция на холодовый раздражитель сохранилась. Та же картина наблюдалась через 3 и 5 лет после операции.

Необходимо отметить, что у 2 из 4 больных мужчин в сроки через 5 и 6 лет наблюдения после операции проявилось поражение сосудов нижних конечностей, что, вероятно, можно связать со своеобразным течением панартериита (тромбангиита).

Кроме облитерирующего атеросклероза, тромбангиита и болезни Рейно реваскуляризирующая остеотрепанация применена в связи с хронической ишемией конечности у 1 больного гипертонической болезнью 3 ст., синдромом Марторелла, у 1 больного с амниотической перетяжкой голени, гипоплазией берцовых артерий, у 1 больного с посттромботической окклюзией поверхностной бедренной артерии и у 2 больных сахарным диабетом 3 ст. и диабетической ангиопатией.

Во всех наблюдениях через 2-3 недели после операции исчезли боли в конечности в покое, увеличилась дистанция безболезненной ходьбы и время велоэргометрии, у больных гипертонической болезнью, синдромом Марторелла наметилась тенденция к отторжению некротических участков кожи н? концевых фалангах пальцев стопы.

Поскольку воздействие реваскуляризирующей остеотрепанации основано на общей и локальной реакции на травму кости, операцию можно использовать неоднократно. Причем, если ишемия конечности не достигла критического уровня, каждый раз можно рассчитывать на положительный эффект. К повторным операциям условно можно отнести и оперативные вмешательства, выполненные через определенный срок после первого вмешательства на второй конечности. Повторно операция реваскуляризирующей остеотрепанации сделана 36 больным, 2 из них оперированы 3 раза, 1 больному операция выполнялась 4 раза.

На той же конечности операция выполнена повторно у 19 больных, на обеих конечностях одновременно - у 8 и на другой - у 9. 23 больных страдали атеросклерозом, 13 - тромбангиитом.

У 20 больных этой группы обострение болезни и возвращение клинических проявлений ишемии конечности к дооперационному уровню произошло в течение первого года после операции. 12 из этих больных страдали облитерирующим тромбангиитом с исходной ишемией конечности 3-4 стадии и часто рецидивирующим течением болезни. У 8 больных имел

место облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

Анализ результатов повторных операций реваскуляризирующей остеотрепанации показал, что необходимость повторения их в течение года после первой операции чаще всего возникала у тех больных облитерирующим тромбангиитом, у которых не удавалось добиться стойкой ремиссии болезни.

В дальнейшем, в сроки через 1 год после операции и позже, показания к повторному вмешательству появляются в связи с закупоркой магистралей, служивших ранее основным приводящим сосудом (выше первоначальной окклюзии) либо участвовавших в перетоке крови ниже окклюзии. Нарушается сложившееся зыбкое равновесие, адаптация за счет коллатералей становится недостаточной, вновь возникает необходимость в стимуляции периферического кровообращения.

Прослеживается также определенная патофизиологическая зависимость. Длительность воздействия реваскуляризирующей остеотрепанации на кровообращение зависит от длительности существования в костях очагов иритации. По данным проведенного рентгенологического исследования, рентгеновские признаки трепанационных отверстий обычно исчезают в сроки от 11 месяцев до 2,5 лет после операции.

Наблюдения показывают, что реваскуляризирующая остеотрепанация, произведенная второй, третий, четвертый раз, если сосудистое русло конечности не полностью облитерировано, оказывает такой же эффект, как и выполненная впервые.

Длина пути безболезненной ходьбы, которая является основным критерием, определяющим тяжесть артериальной недостаточности конечности, изменялась в результате реваскуляризирующей остеотрепанации весьма демонстративно. Наиболее выраженным и стойким эффект операции был у больных атеросклерозом и тромбангиитом с 2 А и 2 Б стадиями хронической ишемии конечности. У них прирост дистанции безболезненной ходьбы был соответственно в среднем на 632-246 м и 1308-300 м и через 5 лет удерживался в пределах 1340-255 м и 1800-500 м. При 3-4 стадии хронической ишемии в ближайшие сроки после операции этот показатель был не столь демонстративным, однако через 1 год и более превышал исходную величину в 4-5 раз.

Об этом же свидетельствуют показатели стандартной велоэргометрии. Так, в обеих группах больных через 14 дней после операции время безболезненной работы на велоэргометре (100 вт, 60 об/мин.) возросло в среднем на 260-209 сек. и на 290-183 сек., а через 5 лет - на 450-130 сек и на 480-320 сек. У больных с 3-4 стадией ишемии прирост времени велоэргометрии был выражен меньше и через 5 лет превышал исходную величину в 2 раза.

Независимо от характера заболевания и тяжести ишемии конечности, через 14 дней после операции у 83% обследованных отмечено снижение

реографического индекса голени и стопы на 0,05-0,15, у 10% реографический индекс остался неизменным, у 7% увеличился на 0,1-0,2. Через 1 и 3 года после опрации у 73% обследованных реографический индекс превышал исходный на 0,1-0,2, а у 27% оказался равным исходным величинам его; через 5 лет это соотношение составило 59% и 41%.

В ближайшие сроки после операции (14 дней) на конечности, на которой выполнялось хирургическое вмешательство, плече-лодыжечный индекс снижался на 0,02-0,08; на контрлатеральной конечности индекс не изменялся. В отдаленные сроки (3-6 мес., 1-3 года) плече-лодыжечный индекс возрастал на 0,04-0,23, при этом систолическое давление в артериях достигало 127 ± 8 мм рт. ст. (+35%, р < 0,001). У этих же больных на интактной конечности плече-лодыжечный индекс снижался на 0,02-0,04.

Объемная скорость кровотока у больных, в большинстве, была в пределах нормы (1,44 ± 0,13 мл/мин. х 100 куб. см ткани). Однако, пиковый кровоток, характеризующий при окклюзии магистральных сосудов резервные возможности в основном сосудов мышц на более пораженной конечности, был достоверно снижен (соответственно 7,90 ± 0,86 и 10,84 ± 0,98 мл/мин. х 100 куб. см ткани). Индекс пикового кровотока был равен 5,5 и 7,5. В процессе лечения кровоток покоя существенно не изменялся. Пиковый кровоток на 14 день после операции во всех наблюдениях снижался на 0,3-0,9 мл/мин. х 100 куб. см ткани, а через 1-3 года повышался на 0,3-0,5 мл/мин. х 100 куб. см ткани. Индекс пикового кровотока через 6 месяцев - 1 год возрастал с 5,5 до 7,5, а в отдаленные сроки снижался ниже исходного уровня - до 4,6. На интактной конечности этот индекс увеличивался до 8,2, что указывает на сложные связи регуляции кровообращения обеих нижних конечностей.

Линейная скорость кровотока по бедренной артерии на стороне операции вначале снижалась, но затем проявлялась тенденция к все возраставшему увеличению ее (табл. 8).

Непосредственно после операции (14 суток) амплитуда пульса артерий стопы на стороне операции практически не менялась и незначительно снижалась на противоположной стороне. Уже через 6 месяцев и более колебания пульса на стороне операции заметно возрастали, а на интактной конечности наблюдались фазовые отклонения в обе стороны (табл. 9).

Индекс скорости капиллярного кровотока (КК), в норме равный 0,98, у большинства больных был снижен соответственно стадии заболевания: на конечности с большими изменениями - на 25-55%, с меньшими - на 1540%. После реваскуляризирующей остеотрепанации скорость капиллярного кровотока существенно не менялась, а через 6-24 месяца возрастала на 1220%.

Минутный объем сердца до лечения равнялся 4877 ± 230 мл/мин., в ближайшие месяцы возрастал до 4398 ±.392 мл/мин., а в отдаленные

Изменения линейной скорости кровотока в магистральных артериях (см/сек)

Этап обследования Бедренная артерия Подколенная артерия

оперирован- интактная оперирован- интактная

ная конечность конечность ная конечность конечность

До лечения 14 дней после операции 6 месяцев после операции 2 года после операции 88±5 76+6 95±11 102+13 91+4 74±5 72±6 67+9 47±3 46±2 43+3 43+3 49+2 47+2 38±2 41+2

Таблииа 9

Динамика амплитуды пульса артерий стопы (мм)

Этап обследования Задняя большеберцовая артерия оперирован- интактная ная конечность конечность Тыльная артерия стопы оперирован- интактная ная конечность конечность

До лечения 14 дней после операции 6 месяцев после операции 2 года после операции 6,78+0,74 6,77+0,97 8,96+1,39 11,2+2,84 8,97+1,46 7,42±0,90 8.35±2,60 9,28±2,70 4,50+0.44 4,06+0,60 6,17+1,90 5,58+2,42 8,11±1,05 8,57+1,28 5,27+0,67 10,76+2,73

сроки - до 4724 ± 202 мл/мин., т.е. практически до исходного уровня.

Проведенные исследования показали, что после целенаправленной травматизации кости как в конечности, подвергшейся операции, так и в интактной происходят сложные изменения гемодинамики. В целом, независимо от стадии ишемии, в ближайшие две недели после операции кровоснабжение конечности на стороне операции значительно возрастает. На это указывает уменьшение или исчезновение болевого синдрома, увеличение расстояния безболезненной ходьбы и данных велоэргометрии. В то же время, показатели инструментального исследования: реографический индекс, плече-лодыжечный индекс, пиковый кровоток, линейная скорость кровотока, амплитуда пульса артерий стопы, скорость капиллярного кровотока - снижаются. Подобное расхождение между клинической картиной, отражающей улучшение кровообращения в конечности, и результатами инструментального исследования отмечали Г.Г. Прохоров, A.A. Алентьев и В.К. Сухов (1984), которые изучали влияние поясничной симпатэктомии на тканевой кровоток при облитерирующем атеросклерозе методом редоксиметрии. Они считают, что снижение в ближайшем послеоперационном периоде клиренса водорода в мышцах на стороне операции объясняется замедлением мышечного и ускорением кожного кровотока, а также раскрытием артерио-венозных шунтов. С. Бартелс, А. Клэйес, К. Кнетидис, М. Бетчел и С. Хорш (1995), которые использовали электростимуляцию спинного мозга в лечении больных с нереконструктабельными окклюзиями верхних и нижних конечностей, отметили, что, несмотря на клиническое улучшение, у больных, подвергшихся операции, не наблюдается значимых изменений показателей ультразвукового исследования.

По нашему мнению, механизм непосредственного воздействия реваскуляризирующей остеотрепанации заключается в следующем. Прежде всего снимается неизбежный при длительном раздражении артериальной стенки продуктивным процессом спазм артерий. Кроме того, в ответ на травму раскрывается максимальное количество резервных коллатералей. В результате увеличивается бассейн оттока ниже уровня окклюзии, снижается периферическое сопротивление, кровью обеспечивается большее количество клеточных структур. В то же время, дополнительные перетоки из бассейна полноценного кровоснабжения выше окклюзии, чаще всего за счет глубокой артерии бедра, в обход окклюзии в проходимые отрезка артериального русла еще не наладились и потому регионарное давление снижается (вследствие протекания крови через возросшее количество разветвлений). Поскольку наличие более выраженного стеноза или окклюзии с одной стороны приводит к перераспределению кровотока в противоположную сторону, требуется также время для перестройки под действием операции сложившегося динамического стереотипа гемодинамики проксимальнее окклюзии. По нашим наблюдениям, такая перестройка занимает 3-4

месяца, и к этому времени показатели инструментального исследования соответствуют клинической картине, так как не ^Лько включаются резервные коллатерали, но и создаются новые. Формируемся бассейн оттока дистальнее окклюзии, и приток крови соответствует его объему, на что указывает увеличение линейной скорости кровотока в общей бедренной артерии. Линейная скорость кровотока возрастает при снижении периферического сопротивления или при уменьшении просвета сосуда (спазм, стеноз). В уравнении Пуазейля радиус сосуда входит как величина, в 4-й степени влияющая на объемный кровоток и во 2-й степени на линейный:

¿у= __!-— (К2г - г3)с1г,

2Ьг|

или после интегрирования в пределах от 0 до Я:

1 лИ4 /п п у =--(Р1 - Р2)1

г) 8Ь

Проведенными исследованиями установлено, что после реваску-ляризирующей остеотрепанации диаметр бедренной артерии не уменьшился, а увеличился на 10%, диаметр подколенной артерии не изменился. Следовательно, возрастание линейной скорости кровотока свидетельствует об увеличении притока крови к конечности. Увеличение индекса пикового кровотока, регионарного давления и скорости капиллярного кровотока показывает, что сосудистое русло заполнено большим, чем до операции, количеством крови, т.е. обеспечен полноценный переток крови в дистальные проходимые сегменты артериального русла. Длительность эффекта повышенного кровенаполнения дистальных сегментов конечности зависит от длительности существования трепанационных отверстий, т.е. от темпа репарационных процессов в костях, и, в первую очередь, от темпа окклюзирующего процесса в артериях, перекрывающего как пути притока крови, так и имеющие важное значение в регионарной гемодинамике дистальные отрезки артериальных магистралей.

Изменения кровообращения после повторной реваскуляризирующей остеотрепанации аналогичны наблюдающимся после первичной операции.

Целесообразность выполнения реваскуляризирующей остеотрепанации определяется анатомическими возможностями развития коллатерального ¡;ровообращения и тяжестью хронической ишемии конечности, которая предопределяет достаточность времени для возникновения полноценного

окольного кровотока.

В лечении окклюзии аорто-подвздошного сегмента предпочтение отдается традиционным реконструктивным операциям. В тех случаях, когда в связи с мультифокальным поражением сосудов, повторной закупоркой реконструированных сосудов, наличием сопутствующих заболеваний восстановительная операция не может быть осуществлена, допустимо выполнение реваскуляризирующей остеотрепанации. При хронической ишемии 2 А стадии, когда традиционное вмешательство считается преждевременным, реваскуляризирующая остеотрепанация может обеспечить возрастание коллатерального кровотока, полностью компенсирующее артериальную недостаточность.

При стенозе подвздошных и окклюзии поверхностной бедренной артерии тактика хирурга зависит от степени стеноза подвздошных артерий. Если стеноз не превышает 50% просвета, даже современными методами исследования трудно определить, какое звено преобладает в генезе ишемии конечности: недостаточность притока в результате стеноза или неполноценный переток по глубокой артерии бедра - скорее всего имеют значение оба фактора. Целесообразность аортобедренного шунтирования вызывает сомнение, а бедренно-подколенное шунтирование рискованно из-за опасности раннего тромбоза. Наиболее обоснованным в такой ситуации является выполнение реваскуляризирующей остеотрепанации. Это позволит отсрочить реконструктивную операцию или, если склеротический процесс будет развиваться медленно, вообще избежать ее.

Окклюзия поверхностной бедренной артерии - наиболее частая локализация периферического атеросклероза. Если, кроме того, имеет место стеноз или окклюзия глубокой артерии бедра, одновременно с реваскуляризирующей остеотрепанацией обязательна профундопластика. Сочетанная операция нередко настолько активизирует коллатеральное кровообращение, что артериальная реконструкция отодвигается на последующие годы или необходимость в ней отпадает вовсе. При изолированной окклюзии поверхностной бедренной артерии возможна реконструктивная операция. Однако ближайшие и отдаленные результаты реваскуляризирующей остеотрепанации не уступают результатам восстановительных операций, позволяя избежать связанных с ними осложнений.

Окклюзия одной, а тем более двух берцовых артерий практически исключает возможность традиционной реконструкции. Между тем, для дистальных форм атеросклероза, и особенно для тромбангиита, характерна полисегментарность поражения сосудов; закупоренные участки чередуются с участками, просвет которых сохранен; рядом с облитерированными мелкими артериями сохраняются сосуды с неизмененной стенкой. Следовательно, сохраняются возможности для коллатерального кровотока. При многоэтажных окклюзиях (поверхностная бедренная и берцовые

артерии, подколенная и берцовые артерии) реваскуляризирующая остеотрепанация становится операцией выбора. У больных с окклюзиями берцовых артерий можно надеяться на стойкий эффект реваскуляризирующей остеотрепанации. Если в результате обследования у больных выявлены явления ангиоспазма, целесообразно одновременно с остеотрепанацией выполнять симпатэктомию. У больных с тяжелой ишемией дистальных отделов конечности, особенно на почве тромбоза всех магистралей голени, целесообразно выполнение операции в два этапа. Вначале производят трепанацию костей голени, а через две-три недели, когда кровообращение сегмента улучшится, производят трепанацию костей стопы.

Окклюзии артерий пальцев и подошвенной дуги наблюдаются у больных тромбангиитом. Несмотря на множество мелких сосудов, суммарный просвет их может оказаться недостаточным, чтобы компенсировать отсутствие кровотока в плантарной дуге. У большинства таких больных хороший эффект обеспечивает реваскуляризирующая остеотрепанация. По показаниям ее можно сочетать с симпатэктомией.

Кроме патологоанатомических изменений, позволяющих обосновать вид хирургической коррекции нарушенного кровообращения, должны обязательно учитываться патофизиологические сдвиги, определяющие компенсаторные возможности сосудистой системы.

При окклюзиях поверхностной бедренной артерии, берцовых артерий и артерий стопы у больных с хронической ишемией 2 А стадии реваскуляризирующая остеотрепанация обеспечивает эффект, превосходящий результаты всех известных методов консервативного лечения. 2 Б стадия хронической ишемии конечности является прямым показанием к выполнению реваскуляризирующей остеотрепанации. У больных с 3-4 стадией хронической ишемии предпочтение следует отдавать реконструктивным операциям или роторной туннелизации артерий. Однако к тяжелой ишемии конечности чаще приводят многоэтажные окклюзии, которые делают выполнение артериальной реконструкции невозможным. В таких случаях альтернативой ампутации конечности остается реваскуляризирующая остеотрепанация, хотя, как и при любых операциях отчаяния, результат прогнозировать трудно.

У больных с тяжелым, не поддающимся воздействию аналгетиков болевым синдромом, наличием "отеков положения", а тем более влажной гангреной стопы не следует рассчитывать на успех реваскуляризирующей остеотрепанации. Ампутация конечности в таких случаях неизбежна.

Поскольку самым серьезным осложнением реваскуляризирующей остеотрепанации может быть возникновение остеомиелита, операцию следует считать противопоказанной при любых распространенных гнойно-воспалительных заболеваниях кожи, подкожной клетчатки и мышц, грибковых заболеваниях кожи, осложненных гнойной инфекцией. Определенные

опасения вызывает наличие гнойного очага на стопе, подколенного или пахового лимфаденита, сухой гангрены фаланг пальцев. Необходимо принимать во; внимание сведения о перенесенном больным в прошлом остеомиелите. Операцию в связи с этим следует делать после бактериологического обследования и на фоне антибактериальной терапии.

В отличие от традиционной сосудистой пластики, реваскуля-ризирующую остеотрепанацию при необходимости, о чем свидетельствует наш опыт, можно выполнить одному больному неоднократно, причем технических трудностей при повторных операциях не возникает.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод реваскуляризирующей остеотрепанации способствует стимуляции коллатерального кровообращения у больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностей как результат локально дозированной травматизации костных структур сегментов конечности.

2. Эффективность реваскуляризирующей остеотрепанации в значительной мере зависит от исходного состояния как костных структур, так и мягких тканей, подверженных хроническому воздействию ишемии конечности, а также от степени облитерации артериального русла. Реваскуляризирующая остеотрепанация, как показали проведенные исследования,'наиболее эффективна у больных тромбангеитом и у больных со склеротическим поражением бедренных и берцовых артерий.

3. Независимо от локализации окклюзии магистральных артерий, больным при наличии противопоказаний к выполнению реконструктивных операций целесообразно применение реваскуляризирующей остеотрепанации с целью улучшения окольного кровообращения и устранения явлений хронической ишемии конечности.

4. Эффект реваскуляризирующей остеотрепанации значительно повышается при сочетании ее с профундопластикой и симпатэктомией. Опыт показывает, что использование реваскуляризирующей остеотрепанации способствует достижению ремиссии и у страдающих болезнью Рейно.

5. Коллатеральное кровообращение в конечности после реваскуляризирующей остеотрепанации претерпевает сложные фазные изменения и стабильно улучшается к-3-4 месяцам после операции. В случае рецидива, обострения заболевания, нарастания клиники ишемии конечности после реваскуляризирующей остеотрепанации операцию можно выполнить повторно.

6. В зависимости от характера заболевания (тромбангиит или атеросклероз) и тяжести исходной ишемии конечности положительный эффект разработанной методики отмечен у 63-97% больных.

7. Длительность положительного эффекта реваскуляризирующей остеотрепанации зависит от темпа прогрессирования окклюзирующего

процесса в магистральных артериях конечности и скорости репаративной регенерации созданных дефектов костной ткани.

8. Операция реваскуляризирующей остеотрепанации малотравматична, проста в исполнении, не требует специального инструментария и может выполняться в хирургических отделениях общего профиля.

9. В результате применения реваскуляризирующей остеотрепанации у больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностей существенно улучшается самочувствие и объективные показатели периферического кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностей следует отдавать предпочтение комплексной терапии, в которой важное место занимают методы, направленные на стимуляцию коллатерального кровообращения. К таким методам относится операция реваскуляризирующей остеотрепанации, основанная на дозированной травматизации костей пораженной конечности.

Для адекватного применения операции необходимо клиническими и инструментальными методами определить уровень окклюзии магистральной артерии и степень хронической ишемии конечности. Операция преимущественно показана больным с окклюзиями бедренной и берцовых артерий на почве атеросклероза, и, особенно, больным тромбангиитом. С целью улучшения коллатерального кровообращения реваскуляризирующую остеотрепанацию целесообразно делать больным, которым невозможно выполнение реконструктивных операций. У больных, у которых выявлен стеноз или окклюзия глубокой артерии бедра, или явления скрытого ангиоспазма, необходимо одновременно с реваскуляризирующей остео-трепанацией выполнять профундопластику или симпатэктомню.

Больным, у которых был получен эффект от реваскуляризирующей остеотрепанации, при обострении клиники хронической артериальной недостаточности показано повторное выполнение операции.

Операцию следует проводить под эпидуральной анестезией или внутривенным наркозом. Для выполнения операции используют стандартный хирургический инструментарий, в том числе из травматологического набора, а также сверла, заточенные под углом 120 .

В послеоперационном периоде обязательно постоянное использование средств лечебной физкультуры, способствующей развитию коллатералей. Сроки нетрудоспособности после операции составляют 1-1,5 месяца. Необходимость оформления группы инвалидности определяется индивидуально, в зависимости от степени компенсации ишемии конечности, которая лимитирует выполнение больным профессиональных обязанностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кровеносная система голени при ее удлинении / / Сб. научн. трудов КНИИЭКОТа. - Курган. - 1982. - С. 84-88. (Соавт. A.M. Мархашов). ,

2. Изменения скелетных мышц при экспериментальной ишемии конечностей // Арх. патологии. - 1983. - Т. 19. - № 7. - С. 36-41. (Соавт. Т.С. Беркуцкая, B.C. Бунов).

3. Новообразование, регенерация и рост кровеносных сосудов под влиянием напряжения растяжения / / Структура и биомеханика скелетно-мышечной и сердечно-сосудистой систем. Ин-т зоологии АН УССР. Тез. докл. - Киев. - 1984. - С. 137-138. (Соавт. Г.А. Илизаров, М.М. Щудло, Н.С. Мигалкин, Ю.М. Ирьянов).

4. Оценка некоторых способов получения хронической ишемии конечности к эксперименте // Хир. - 1985. - №16. - С. 34-36. (Соавт. B.C. Бунов, Т.С. Беркуцкая, А.Д. Наумов).

5. Новый метод активации коллатерального кровообращения -реваскуляризирующая остеотрепанация // Вести, хир. - 1991. - № 5-6.

- С. 114-115.

6. New possibilities for activation of collateral blood flow in cases of occlusive arterial deseases of extremities. Colour sound-film // Program and Abstracts International Surgical Week. - Stockholm, Sweden. - August 25-31, 1991. -P. 82. (Соавт. B.M. Дмитриев).

7. New possibilities for activation of collateral blood flow in cases of occlusive arterial deseases of extremities. Poster // Program and Abstracts International Surgical Week. - Stockholm, Sweden. - August 25-31,1991. - P. 447. (Соавт. B.M. Дмитриев).

8. Врачующая травма//Химия и жизнь. -1991. - №11. - С. 54-55.

9. Остеотрепанация - альтернатива ампутации конечности / / Хир.

- 1992. - №1. - С. 93-94.

10. Оценка клинического применения реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ) // Матер. XXV юбилейной научн.-практ. конф. врачей Курганской области, посвященной 50-летию Курганской области.

- Курган. - 28-29 декабря 1992. - С. 12-14.

11. Пятилетний опыт применения реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ) при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей // Грудн. и серд.-сосуд, хир. - 1994. - № 5. - С. 50-53.

12. Лечение окклюзирующих заболеваний артерий / / Мед. газета.

- 12.02.1993. - № 12 (5340).

13. Лечение облитерирующих заболеваний артерий конечностей методом реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ) // Методические

рекомендации. - Курган. - 1993. - 11 с.

14. Реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) в лечении хронической критической ишемии конечностей //В' сб.: Хроническая критическая ишемия конечностей. Тез. научн. конф. - Москва - Тула. -1994. - С. 108-109. (Соавт. В.М. Дмитриев).

15. При ишемии конечностей//Мед. газета.-24.02.1995.-№15(5550).

16. Показания и противопоказания к реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ) в лечении хронической артериальной недостаточности конечностей // Ангиол. и сосуд, хир. - 1995. - № 2. - С. И. (Соавт. В.М. Дмитриев).

17. Возможности реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ) / / Матер. XXVIII юбилейной научн.-практ. конф., посвященной 50-летию Курганской обл. клин. б-цы. - Курган. - 1996. - С. 197-199.

18. Реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) в лечении больных облитерирующими заболеваниями конечностей // Монография. -

Курган. - 1996. - 92 с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения хронической ишемии конечности//A.c.№ 1061803. -БИ. - 1983. - №47. (Соавт. Г.А. Илизаров).

2. Способ создания хронической ишемии конечности в эксперименте // A.c. № 1101875. (Соавт. B.C. Бунов, Л.Х. Левитина, Т.С. Беркуцкая).

3. Способ хирургического лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. // A.c. № 1860092. - 16.01.1991.

Заказ № 62. Отпечатано в центре "Гармония",