Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Реваскуляризация миокарда и аневризмэктомия в профилактике и лечении сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска

На правах рукописи

БРОДСКАЯ ИННА СЕМЕНОВНА

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА И АНЕВРИЗМЭКТОМИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ РИСКА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова и Научно-исследовательском институте кардиологии МЗ РФ имени В.А.Алмазова.

Научный консультант: член-корр. РАМН, д.м.н., проф. Евгений Владимирович Шляхто.

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор Чурина Светлана Константиновна,

д.м.н., профессор Нестерко Андрей Онуфриевич,

член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Бузиашвили Юрий Иосифович.

Ведущая организация — Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.

Защита состоится "_"_2004 года в_на заседании

диссертационного Совета Д.208.090.01 в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (197022, филиал 1, ул. ЛТОЛСГОГО, д. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Т.В.Антонова

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее частой причиной возникновения сердечной недостаточности (СН) в индустриально развитых странах (Braunwald E., 2000; Bouc hart F. et al., 2001; Bolooki H. et al., 2003). В настоящее время используются два основных метода лечения больных ИБС: консервативный, включающий в себя не только симптоматическую, но и патогенетическую, цитопротектив-ную терапию, и хирургический — с применением реваскуляризирующих операций (Fortescue E. et al, 2001; Не G., 2001; Ellis S.G. et al., 2002; van Brassel B.L. et al., 2003; Henderson R.A. et al., 2003). На старте хирургии коронарных артерий в арсенале кардиохирургов была одна операция - аорто-коронарное шунтирование (АКШ). В последние годы стали широко использоваться новые методы реваскуляризации миокарда, что значительно расширило возможности по оказанию эффективной помощи ранее неоперабельным больным. Этому способствовало внедрение в клиническую практику новых неинвазивных методов диагностики дисфункционирую-щего, но жизнеспособного миокарда, что дало возможность улучшить функцию левого желудочка (ЛЖ), восстанавливая кровоток ишемизиро-ванного миокарда. Несмотря на это, коронарная реваскуляризация не получила широкого использования как стратегия лечения пациентов с ИБС и сердечной недостаточностью (Мареев В.Ю. и соавт., 2002; Саидова М.А. и соавт., 2002; Bouchart F. et al., 2001; van Brassel B.L. et al., 2003). Лишь в единичных наблюдениях рассматривается эффективность хирургического лечения ИБС в профилактике возникновения и прогрессирования СН у больных высокой степени риска в различные сроки после восстановления кровообращения в дисфункционирующем миокарде. Результаты этих исследований противоречивы (Herlitz J. et al., 2000; Jones R., 2001; Elefte-riades J. et al., 2002; Miller W.L. et al., 2002; O'Connor CM. et al., 2002).

Данная проблема в России имеет особое значение, поскольку контингент больных с ИБС отличается значительной тяжестью как вследствие несвоевременности оперативного вмешательства, так и низкой эффективности консервативных методов лечения (Маколкин В.И. и соавт., 2001; Мареев В.Ю. и соавт., 2002). Особенного внимания заслуживают больные с постинфарктными аневризмами ЛЖ. До настоящего времени остается не ясно, как влияет хирургическое ремоделирование аневризмы ЛЖ на гемодинамику, структурно-функциональные показатели миокарда, темпы про-грессирования СН. Не до конца определены и показания к эффективной аневризмэктомии (АЭ).

РОС. национальная^ библиотека 1

«

Последние десятилетия исследования патофизиологии СН и подходы к ее лечению сосредоточены на теории нейрогуморальной активации (Мог-tara A. et al., 2000; Parati G. et al., 2000; Jong P. et al., 2002). Тем не менее, малоизученным и потому представляющим интерес остается вопрос о прогностической значимости юменений нейрогенных механизмов регуляции кровообращения и их вклада в формирование и прогрессирование СН у больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда. Применение методик изучения барорефлекторных рефлексов и анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) создает возможность для неинвазивной оценки симпатической и парасимпатической активности, что позволяет более детально исследовать роль изменений вегетативной регуляции в формировании и/или прогрессировании СН у больных ИБС (Haikuri H.V. et al., 2001; Lopera G.A. et al., 2001; Modesti PA. et al., 2004). Остаются малоизученными динамика ВРС и величина кардиопульмонального барорефлекса (КПБР), а также взаимосвязь этих показателей с функциональным состоянием миокарда и параметрами гемодинамики у больных ИБС на фоне длительного лечения современными фармакологическими препаратами, после АКШ и эндоваскулярных вмешательств. Наибольший интерес в связи с этим представляет изучение эффектов нейрогуморальных модуляторов, особенно ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), ß-адрено-блокаторов (ББ) и антагонистов I типа рецепторов ангиотензина II (APAI).

Таким образом, анализ результатов хирургического и медикаментозного лечения больных ИБС высокой степени риска является чрезвычайно важным как для профилактики, так и для терапии СН.

Изучение этих вопросов и послужило целью настоящей работы.

Цель исследования. Выявить факторы, влияющие на формирование и прогрессирование сердечной недостаточности, и оценить эффективность хирургических и терапевтических методов лечения больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические исходы, состояние гемодинамики, структурно-функциональные параметры миокарда и вегетативную регуляцию кровообращения у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда и/или аневризмэктомию.

2. Изучить прогностическое значение оценки жизнеспособности миокарда у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью при проведении хирургической реваскуляризации миокарда. Опре-

делшъ связь между юменением перфузии миокарда и его вегетативной регуляцией.

3. Изучить влияние длительной медикаментозной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов к ангиотензину II и |3-адреноблокаторами на клинические и гемодинами-ческие параметры, структурно-функциональное состояние сердца и вегетативную регуляцию кровообращения у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью.

4. Проанализировать эффективность реваскуляризации миокарда и/или аневризмэктомии с последующей фармакотерапией в профилактике и лечении сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска в сопоставлении с консервативной терапией.

5. Выявить факторы, позволяющие прогнозировать возникновение и прогрессирование сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца при хирургических и терапевтических методах лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Оперативная реваскуляризация миокарда и/или аневризмэктомия в большей степени, чем консервативная терапия, замедляют прогрессиро-вание сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска. Наибольший эффект хирургического лечения, как правило, отмечается при исходно более значимом снижении сократительной способности жизнеспособного миокарда и более тяжелой сердечной недостаточности.

2. Нарушение вегетативной регуляции кровообращения у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска является ранним показателем прогрессирования сердечной недостаточности и/или низкой эффективности проводимой терапии.

3. Эффективная реваскуляризация миокарда, в большей степени эндо-васкулярная, приводит к улучшению состояния вегетативной регуляции кровообращения на фоне положительных изменений клинико-гемодина-мических показателей.

4. На формирование и прогрессирование сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда в более ранние сроки после операции наибольшее влияние оказывают предоперационные и интраоперационные факторы. В отдаленные сроки после операции большее значение приобретают полнота реваскуляри-зации миокарда и проходимость шунтов.

5. Медикаментозное лечение больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью более эффективно при менее выраженных структурно-функциональных изменениях сердца. Терапия антагонистами рецепторов к ангиотеюину II при сопоставимом клиническом эффекте с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента не способствует восстановлению вегетативной регуляции сердца. Длительная терапия Р-адреноблокаторами не только улучшает клинико-гемодинамические параметры, но и сопровождается восстановлением модулирующей способности автономной нервной системы.

Научная новизна. Показано, что хирургическая реваскуляризация миокарда обеспечивает замедление прогрессирования сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца в большей степени, чем только медикаментозная терапия. Установлено, что снижение сократительной способности миокарда может быть устранено восстановлением кровоснабжения ишемизированного миокарда, при этом условии исходно низкая фракция выброса и высокий функциональный класс сердечной недостаточности перестают быть факторами риска неблагоприятного прогноза.

Доказано, что прямая реваскуляризация миокарда, особенно правой коронарной артерии, приводит к восстановлению чувствительности вазомоторного компонента кардиопульмонального барорефлекса и улучшению автономного баланса сердца. При этом показано, что наибольшее улучшение вегетативной регуляции обеспечивается при проведении эндоваску-лярной реваскуляризации.

Выявлено, что восстановление барорефлекторной регуляции связано с приростом перфузии и скорости окислительного метаболтома миокарда.

Продемонстрировано, что Р-адреноблокаторы замедляют прогресси-рование сердечной недостаточности у больных с хронической аневризмой левого желудочка и с высоким функциональным классом сердечной недостаточности. При этом наблюдается улучшение показателей вегетативной регуляции сердца.

Выявлено, что длительная терапия антагонистами рецепторов к ан-пютензину II в сравнении с ингибиторами антиотензинпревращающего фермента у больных с сердечной недостаточностью не оказывает положительного влияния на вегетативную регуляцию сердца.

Практическая значимость.

Установлено, что реваскуляризация миокарда является эффективным методом профилактики и лечения сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца. Показано, что использование внутренней

грудной артерии (ВГА) и полная реваскуляризация замедляют прогрессиро-вание сердечной недостаточности у больных после оперативного лечения.

У больных с низкой фракцией выброса и тяжелыми проявлениями сердечной недостаточности обоснована целесообразность оценки жизнеспособности миокарда для прогнозирования течения сердечной недостаточности после реваскуляризации. Продемонстрировано, что лечение сердечной недостаточности ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента имеет преимущества по сравнению с антагонистами рецепторов к ан-гиотензину II, особенно в отношении влияния на вегетативную регуляцию сердца.

Продемонстрировано, что терапия карведилолом улучшает клиническое течение сердечной недостаточности у больных с хронической аневризмой левого желудочка и с высоким функциональным классом сердечной недостаточности.

Показано, что хирургические методы лечения больных ишемической болезнью сердца, в противоположность консервативным, наиболее эффективны в профилактике и лечении сердечной недостаточности при исходно более выраженных нарушениях функции и геометрии сердца.

Апробация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования и основные положения работы были представлены и обсуждены на 1-й Северо-западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (1996), научной конференции сердечно-сосудистых хирургов "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии" (Москва, 1996), юбилейной конференции "Проблемы и прогресс в лечении заболеваний сердца и сосудов" (Санкт-Петербург, 1997), Всероссийской конференции кардиологов, посвященной проблеме внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1998), заседании Санкт-Петербургского кардиологического общества имени Г.Ф.Ланга (1998), Российской научно-практической конференции "Патогенез и лечение сердечной недостаточности" (Санкт-Петербург, 1998), научно-практической конференции "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний" (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности "Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности" (Москва, 2003).

По результатам диссертации опубликовано 37 работ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, отделения сердечно-сосудистой хирургии кафедры факультетской хирур-

гии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, кардиологического консультативно-диагностического центра кафедры факультетской терапии, в лечебный процесс поликлиники №31.

Объем работы. Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения и выводов. Указатель литературы содержит 59 отечественных и 407 иностранных источников. Работа содержит 16 рисунков и 78 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для анализа послужили результаты обследования 581 больного ИБС, осложненной клиническими проявлениями СН или бессимптомной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ).

Большинство обследованных больных были мужчины - 571 человек (98,3%) и только 10 (1,7%) - женщины. Возраст больных на момент операции составлял от 36 до 68 лет (средний возраст 52,0±3,6 года). Все больные имели факторы риска прогрессирования атеросклероза. Хирургическое лечение ИБС перенесли 447 больных. Из них АКШ проводилось 272 больным, АКШ в сочетании с АЭ — 79 больным, эндоваскулярная реваскуляри-зация (стентирование) коронарных артерий - 96 больным. Шунтография выполнялась 47 больным.

Оперативное лечение проводилось в отделении сердечно-сосудистой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и НИИ кардиологии МЗ РФ в период с 1988 по 1999 гг.

Группу больных, находящихся только на консервативной терапии, составили 134 больных, по основным клиническим и гемодинамическим показателям сопоставимых с соответствующей группой прооперированных больных. Всем больным этой группы было показано хирургическое лечение, которое по различным причинам выполнено не было.

Эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась на аппарате "Vingmed CFM-800" (GE, США), датчик 3,25 МГц в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных эхокардиографических позициях. Для вычисления объемов ЛЖ использовался модифицированный алгоритм (Simpson), метод дисков. Оценивались показатели диастолической функции ЛЖ: максимальная скорость кровотока пика Е(Е), максимальная скорость кровотока пика А(А), их соотношение (Е/А), время изоволемического расслабления (ВИВР).

Для оценки функционального состояния миокарда и диагностики аневризмы ЛЖ перед операцией всем больным выполнялась вентрикулография.

Коронарография проводилась на аппаратах "Gigantos" и "Multistar D" (Siemens). Показанием к проведению шунтографии был высокий функциональный класс стенокардии в позднем послеоперационном периоде (5 лет). Шунтография проводилась при выполнении повторной коронарографии.

Для получения кардиосигнала и проведения анализа ВРС использовался аппаратный комплекс Кардио-8 "АПРИ" (Санкт-Петербург). Ритмограм-ма регистрировалась в покое (512 отсчетов) и после перевода больного в положение пассивного ортостаза 70°. Рассчитывалась мощность низкочастотного (НЧ) (от 0,3 до 0,14 Гц) и высокочастотного (ВЧ) (от 0,15 до 0,40 Гц) компонентов, а также их соотношение как симпатовагальный индекс (СВИ).

Состояние КПБР исследовалось посредством оценки вазомоторного компонента в ходе деактивации барорецепторов низкого давления в камере отрицательного давления (-10 мм рт.ст.). Вазомоторный компонент рассчитывался как приведенная разница объемной скорости кровотока до и во время создания разрежения. Методика впервые была описана R.H. Муггау в 1965 г.

Исследование параметров периферической гемодинамики в сосудах верхней трети предплечья проводилось методом окклюзионной плетизмографии. Использовалась методика Dohn (1956) в модификации Я.В. Скардс (1974). В качестве преобразователя колебаний давления использовался датчик ЕМТ-311. В ходе обследования проводилось измерение основных параметров гемодинамики, таких как объемная скорость кровотока и венозная емкость с последующим расчетом венозного тонуса.

Для определения жизнеспособности миокарда применялась позитрон-ная эмиссионная томография (ПЭТ) с F-фтордезоксиглюкозой (18Р-ФДГ) и с пС-бутиратом натрия ("С-БН). ПЭТ-исследование выполнялось на аппарате Ecat-Exact-47" (Siemens, Германия) и включала трансмиссионное и эмиссионное сканирование.

ПЭТ с "С-БН выполнялась в покое, натощак. Коэффициент регионарного накопления (КРН) использовался для оценки равномерности захвата "С-БН в миокарде ЛЖ и рассчитывался как отношение значения SUV (Standartized Uptake Value) над зоной интереса к значению SUV над полостью ЛЖ. Сегменты ЛЖ, в которых КРН был более 1,15, считались жизнеспособными. Процент выведения радиофармпрепарата (%ВРФП) из миокарда представлял собой отношение разности SUV над зоной интереса на первом скане и SUV над зоной интереса на втором скане к SUV над зоной интереса на первом скане, выраженный в процентах.

ПЭТ с 18Р-ФДГ выполнялась с глюкозной нагрузкой (50 г глюкозы перорально за 1 час до исследования) в статическом режиме сбора данных через 40 минут после внутривенной инъекции 185 МБк РФП. Оценка накопления РФП (в SUV) проводилась полуколичественным методом с вычислением процента накопления РФП в зоне интереса по отношению к ин-тактному сегменту. Жизнеспособным считался сегмент, где накопление 18Р-ФДГ составляло 50% и более [Rossetti С, 1995].

Оценка показателей центральной гемодинамики производилась с помощью ^"-альбумина. Использовался радиоциркулограф HS-110 (Gamma, Венгрия). По данным радиокардиограммы с использованием общепринятых формул рассчитывались показатели центральной гемодинамики.

Определение показателей почечной гемодинамики проводилось методом измерения почечного клиренса !131-гиппурана. Использовался отечественный радиокардиоанализатор РКАЗ-01, вывод сигнала прекарди-ального датчика на регистратор КСП-4. Радиометрический анализ взятых образцов плазмы проводился на многоканальном анализаторе LP4840 (Nokia, Финляндия). Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с помощью носимого кардиомонитора - анализатора "Кардиотехника-4000" (ИНКАРТ, Санкт-Петербург) по общепринятой методике.

Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием пакетов статистических программ Statgraphics plus 2.1. for Windows. В пакете Statistica 6.0 for Windows были построены оценки кривых дожития Каплана-Мейера. Достоверность различия кривых проверялась по критериям Вилкоксона, F-Кокса и др. Достоверность групповых различий рассчитывалась по t-критерию, критериям знаков и рангов, по таблицам сопряженности и х2 для дискретных величин. Применялись корреляционный, регрессионный и дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические исходы аортокоронариого шунтирования (1,5,10 лет наблюдения).

Динамическое наблюдение и анализ исходов проводился у 206 больных ИБС, перенесших АКШ.

Кардиальная выживаемость после операции через 1, 5, 10 лет наблюдения составила 98,6, 93,2 и 73,8% соответственно. При этом отмечалось резкое возрастание кардиальной летальности к концу 5-го года наблюдения (на 5,3%), которая через 10 лет составила 26,2%. Полнота реваскуляри-

зации миокарда (г=-0,74; р<0,05) и трехсосудистое поражение коронарного русла (г=0,84; р<0,05) имели большое значение, но только в первый год после операции. Через 5 лет после АКШ эти факторы снижали свое влияние на смертность и наиболее значимыми оказались возраст больных на момент операции (г=0,72; р<0,05), исходная фракция выброса (ФВ) как показатель функции ЛЖ (г=-0,84; р<0,05), артериальная гипертензия (АГ) (г=0,68; р<0,05) и сахарный диабет (СД) (г=0,82; р<0,05).

Через 1, 5 и 10 лет после АКШ 100, 90,7 и 82,7% пациентов соответственно не перенесли острого инфаркта миокарда (ИМ). Гиперлипидемия (г=0,37; р<0,03) и даже более существенно, длительный стаж курения повлияли на возникновение ИМ после операции.

Необходимость в повторных реваскуляризациях (рецидив стенокардии высокого функционального класса (ф.к.)) повышалась отчетливо за 10 послеоперационных лет и через 1, 5 и 10 лет наблюдения не отмечалась у 93,8, 88 и 66,3% больных соответственно. Возраст пациентов (i=0,52; р<0,05), неиспользование в качестве шунта ВГА (г=0,32; р<0,05), нефункционирование венозных ш у (г=0,б5; р<0,05)а также выраженность систолической дисфункции ЛЖ имели значение в более позднем послеоперационном периоде, в то время как в первый год после операции наибольшее влияние оказывали интраоперационные факторы, такие как полнота реваскуляризации и интраоперационный ИМ осложнивший течение операции в 7,7% случаев.

Хирургическая реваскуляризация миокарда приводила к исчезновению и/или замедлению прогрессирования СН у большинства больных. Так, через 1, 5, 10 лет после АКШ возросло количество больных без клинических проявлений СН на 76,9, 25,5 и 18,4% соответственно (р<0,05). В то же время отмечалось снижение числа пациентов с СН I-II ф.к. (NYHA) на 44,2, 16,3 и 16,2% соответственно (р<0,05). Если через 1 и 5 лет наблюдения сохранялась тенденция к снижению количества пациентов с СН III ф.к. (NYHA) на 26 и 10% соответственно (р<0,05) и с СН IV ф.к. (NYHA) на 6,7 и 3,2% соответственно (р<0,05), то через 10 лет после АКШ отмечалось увеличение числа больных с высоким ф.к. СН (NYHA) (СН III ф.к. на 6,4%; р<0,05 и СН IV ф.к. на 4,8%; р<0,05). При этом в первый послеоперационный год прогрессирование СН отмечалось у пациентов более старшей возрастной группы с факторами риска и длительным анамнезом ИБС и зависело от интраоперационных осложнений (интраопераци-онный ИМ и синдром малого выброса (СМВ)). Зависимость выражалась следующим регрессионным уравнением

ф.к. СН = 0,17 + 0,09 х давность стенокардии + 0,005 х возраст - ОД 1

Включение таких показателей, как артериальная гипертензия, СМВ, интраоперационный ИМ увеличивало предсказательную ценность модели.

Возраст больных (г=0,86; р<0,05), отказ от использования ВГА (г=0,68; р<0,02), а также распространенность атеросклеротического поражения коронарных артерий (г=0,51; р<0,01) сохраняли свое положительное влияние на прогрессирование СН и через 5 лет после АКШ. Наиболее значимыми предикторами неблагоприятного прогноза были: неиспользование ВГА, неполная реваскуляризация миокарда и наличие нефункционирующих венозных шунтов. При этом включение в модель таких факторов, как курение, СД, перенесенный за время наблюдения ИМ увеличивали ее предска-зательность (р<0,05).

Таким образом, в отдаленные сроки после оперативной реваскуляри-зации миокарда на формирование и/или прогрессирование СН большое влияние оказывал дооперационный статус больных, но в меньшей степени, чем "болезни" венозных шунтов и неполная реваскуляризация миокарда.

Характер медикаментозной терапии, получаемой больными после АКШ, зависел от года выполнения операции. Так, в период с 1988 по 1992 гг. большинство больных (78,7%) регулярно принимали только аспирин и при необходимости нитраты. С течением времени нарастала доля пациентов, получавших ББ (42,7%), ИАПФ (65,6%), статины (27%). При этом 38,9% больных получали комбинированную терапию, включающую в себя сочетание ББ и ИАПФ.

Сравнительный анализ показал, что в группе больных, регулярно получавших после операции ББ (р=0,05) и ингибиторы АПФ (р=0,02), отмечалось замедление прогрессирования СН, особенно значимое при комбинированном приеме этих препаратов (р=0,008). Регулярный прием статинов достоверно влиял на снижение необходимости в повторных реваскуляри-зациях миокарда (р=0,04) и не оказывал существенного влияния на характер течения СН после АКШ.

Динамика структурно--функциональных показателен сердечнососудистой системы после аортокоронарного шунтирования (1 год наблюдения).

Анализ динамики показателей Эхо КГ выявил через 1 год после АКШ значимое уменьшение размеров левого предсердия (ЛП) (Д=-7%), конечно-

го систолического (КСР) (Д=-9,5%) и конечного диастолического (КДР) размеров ЛЖ (Д=-1б,1%; р<0,05). В среднем по группе возросла ФВ (Д= 19,6%; р=0,02), отмечалась положительная динамика показателей диасто-лической функции ЛЖ как активного (ДВИВР=-10%; р=0,005), так и пассивного его расслабления (ДЕ/А)=33,7%; р=0,02). При анализе изменений показателей центральной гемодинамики отмечалось увеличение сердечного индекса (СИ) (Д=34,0%; р=0,004), при этом общее периферическое сопротивление (ОПС) достоверно снижалось (Д=-22,8%; р=0,05). Указанные изменения центральной гемодинамики сопровождались увеличением периферического кровотока в предплечье (Д=2,4±1,2; р=0,001), прирост которого коррелировал с выраженностью вазоконстрикторной реакции при деактивации КПБР (г=0,68; р=0,001) и динамикой ОПС (г=-0,48; р-0,02).

Через 1 год после АКШ не было выявлено изменений величины вегетативных пиков на спектрограмме ВРС в покое, при этом выраженность симпатического ответа на ортостаз достоверно нарастала р=0,04). Усиление вазоконстрикторного ответа в предплечье в ответ на деактивацию КПБР (Д^,33±0,2%; р=0,01) может свидетельствовать о благоприятном эффекте АКШ на кардиопульмональный барорефлекторный контроль симпатической активности. При этом прирост вазомоторного компонента КПБР был связан с динамикой размеров ЛП (г=-0,5б; р=0,005), КДР Л Ж (г=-0,51; р=0,04), В Цг=«,48} р^О.ОЗ), к . С Н (КУНА) (г= -0,42; р=0,01) и длительностью существования АГ (г=-0,52; р=0,006). Выявлены взаимосвязи между приростом чувствительности КПБР и выраженностью адаптивных реакций со стороны вегетативной нервной системы на ортостаз после АКШ (г=0,6б; р=0,005). Прирост ФВ через 1 год после АКШ был связан с исходным ее значением (г=-0,56; р=0,01), ВИВР (г=-0,42; р=0,05), а также интраоперационными осложнениями, такими как СМВ (г=-0,58; р=0,005) и ИМ (г=-0,46; р=0,002). Выявлена слабая, но достоверная связь реваскуляризации миокарда в бассейне ПКА и улучшением систолической функции сердца

Полученные данные свидетельствуют об участии нарушений вегетативной регуляции в формировании структурно-функциональных изменений у больных ИБС после АКШ. В то же время ремоделирование миокарда и нарушение его функции могут также оказывать влияние на состояние автономного контроля сердца. При этом снижение активности КПБР может носить обратимый характер и частично восстанавливаться через 1 год после хирургической реваскуляризации миокарда. Восстановление автономного контроля сердца может быть следствием улучшения условий функцио-

нирования рецепторов зон низкого давления под влиянием эффективной хирургической реваскуляризации миокарда. Возможной причиной сохранения автономного дисбаланса после устранения ишемии может являться частичная денервация сердца, мелкие церебральные эмболии во время подключения АИК или операционная травма.

Итак, улучшение структурно-функциональных показателей сердечнососудистой системы после операции отмечалось при исходно более выраженных изменениях анализируемых параметров и сопровождалось улучшением автономного контроля сердца.

Прогностическое значение оценки жизнеспособности миокарда у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью, перенесших коронарное шунтирование.

Оценка жюнеспособности миокарда проводилась у 32 мужчин, больных ИБС, до и через 6 месяцев после АКШ. Критериями включения в исследование были: наличие СН вследствие гемодинамически значимого стеноза и/или окклюзии коронарных артерий, ФВЛЖ меньше 45% (Simpson), полная реваскуляризация всех дисфункционирующих сегментов. В исследование не включались больные с нестабильной стенокардией или ИМ в анамнезе давностью меньше 1 года, техническими осложнениями операции, приводящими к ишемии миокарда, СД.

Установлено, что пациенты с наличием жизнеспособных дисфунк-ционирующих сегментов (1-я группа) по исходным клинико-гемодинами-ческим показателям не отличались от больных с нежизнеспособными дис-функционирующими сегментами (2-я группа) (табл.1).

В то же время после АКШ в 1-й группе пациентов отмечался существенный прирост ФВ (р<0,05), уменьшение объемов ЛЖ (р<0,05) и индекса нарушений локальной сократимости (ИНЛС) (р<0,05). Положительная динамика отмечалась также и в отношении клинических проявлении СН (NYHA) (р<0,01). Изменение ф.к. стенокардии не зависело от жизнеспособности миокарда. Улучшение глобальной сократительной функции ЛЖ было прямо связано с числом жизнеспособных дисфункциональных сегментов (г=0,52; р<0,05). Динамика КРН и %ВРФП была связана с приростом вазомоторного компонента КПБР после АКШ (г=0,66; р<0,05), приростом ФВ (г=0,72; р<0,001), динамикой КДО ЛЖ (г=-0,47; р<0,05) и ф.к. СН (г=-0,68; р<0,05) и не зависела от изменений ф.к. стенокардии после операции. Динамика ф.к. СН (NYHA) после АКШ была взаимосвязана с динамикой КРНФП (1^0,72; р<0,05), %ВРФП (г=-0,67; р<0,05), ИНЛС (г=0,48;

р<0,02), трехсосудистым поражением коронарного русла (г=0,52; р<0,04) и ф.к. стенокардии до операции (г=0,48; р<0,05). При этом прирост чувствительности КПБР (ДОСК%) наиболее сильно связан с улучшением окислительного метаболизма "С-бутирата натрия (Д%ВРФП) и локальной сократимости в сегментах нижней стенки ЛЖ (ДИНЛС).

Таблица 1

Динамика клинико-гемо динамических показателей больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью, перенесших аортокоронарное шунтирование, в зависимости от жизнеспособности дисфункционирующих сегментов миокарда

Показатель Значение Р

I группа (п=20) II группа (п=12)

ФВ ЛЖ, % исходно после АКШ 38,4±0,52 50,3±0,84 37,5±0,78 39,5±0,56

КДО ЛЖ, мл исходно после АКШ 133,5±0,8 122,3±1,1 137,4±1,5 136,0±1,5

КСО ЛЖ, мл исходно после АКШ 88,7±1,91 55,9±0,89 93,6+1,83 92,4± 1,10

ИНЛС исходно после АКШ 1,75±0,8 1,22±0,8 1,80±0,1 1,72±0,1

Стенокардия, чел. (%) I ф.к. исходно после АКШ 0 2(10) 0 2(16,7)

II ф.к. исходно после АКШ 4(20) 0 4 (33,3) 0

III ф.к. исходно после АКШ 12 (60) 0 6 (50,0) 0 <0,01

IV ф.к. исходно после АКШ 4(20) 0 2(16,7) 0 <0,05

Сердечная недостаточность (NYHA), чел. (%) I-II ф.к. исходно после АКШ 8(40), 4(20)' 8 (66,6) 8 (66,6) <0,01

III ф.к. исходно после АКШ 12(60) 0 4(33,3) 4(33,3) <0,02

р<0,05.

Уравнение линейной регрессии имело вид (1=0,68; р<0,05): ДОСК% = 0,07 - 007 х mtHC,™«« „«„» + 0,006 X Д%ВРФПН1„

Таким образом, улучшение локальной сократимости и окислительного метаболизма жирных кислот в области нижней стенки ЛЖ можно рассматривать как факторы, способствующие восстановлению барорефлек-торной активности.

Итак, наличие дисфункционирующего, но жизнеспособного миокарда у больных ИБС было связано не только с улучшением структурно-функциональных параметров ЛЖ, но также со снижением ф.к. СН, что наряду с уменьшением ангинозного синдрома обусловливало клиническую эффективность реваскуляризации миокарда, несмотря на высокий риск операции в исследуемой группе больных. В то же время реваскуляризация нежизнеспособных сегментов не влияла на темпы прогрессирования СН и не ассоциировалась с улучшением структурно-функциональных показателей ЛЖ.

В ходе регрессионного анализа установлено, что динамика ф.к. СН (КУИЛ) после АКШ была связана с исходными показателями жизнеспособности миокарда, нарушения локальной сократимости и объема ЛЖ, а также активности КПБР. Зависимость выражалась следующим регрессионным уравнением (г=0,94; р<0,01):

Дф.к.СН = 0,5 - 0,25 X %ВРФП + 5.8ИНЛС + 0.075КДО ЛЖ.

Включение в уравнение регрессии исходной ДОСК% увеличивало предсказательную значимость модели.

Настоящее исследование показало, что восстановление региональной и глобальной сократительной функции ЛЖ в отдаленные сроки после хирургической реваскуляризации миокарда связано с жизнеспособностью дисфункционирующих сегментов ЛЖ сердца перед операцией. После эффективной хирургической реваскуляризации миокарда отмечалось частичное восстановление барорефлекторного контроля периферической циркуляции, которое было связано с приростом перфузии и скорости окислительного метаболизма, а также улучшением локальной сократимости миокарда, прежде всего в бассейне ПКА.

Эффективность аортокоронарного шунтирования с последующей фармакотерапией в профилактике и лечении сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска в сопоставлении с консервативной терапией (1 год наблюдения).

Медикаментозное лечение в виде стандартной терапии (ИАПФ, ББ, нитраты, мочегонные, аспирин, статины) получали 53 больных ИБС с клиническими проявлениями СН. Длительность лечения составила 12 месяцев.

Группу больных, перенесших АКШ, составили 104 мужнины, средний возраст Все больные имели клинические проявления СН и по

основным клиническим и гемодинамическим параметрам не отличались от больных, получавших медикаментозную терапию.

При сопоставлении изменений клинических показателей и структурно-функциональных параметров миокарда больных после АКШ и больных, которым проводилась только консервативная терапия, выявлено, что оперативное лечение приводило к более значимому улучшению как клинических, так и гемодинамических показателей.

Через 1 год наблюдения у 86,5% прооперированных больных клинических проявлений стенокардии не отмечалось, в то время как в группе сравнения отмечалось увеличение количества больных с высоким ф.к. стенокардии (на 23,8%; р<0,05).

Хирургическая реваскуляризация миокарда приводила к более значительному, чем в группе сравнения снижению ф.к. СН (NYHA) (рис.1), что сопровождалось большим приростом СИ (Д=34% И Д=7,7% соответственного,03),ОСК (Д=2,4±0,5 и Д=1,6±0,3 см3Хмин соответственно; р=0,003), более значимым улучшением систолической (Д=19,6% И Д=11,3% соответственно; р=0,01) и диастолической функций ЛЖ как активного (Д=-10% и Д=-6,6% соответственно; р=0,05), так и пассивного его наполнения (Д=33,7% И Д=15,5% соответственно; р=0,01). Улучшение функционального состояния сердца у больных, перенесших АКШ, сопровождалось улучшением структурных параметров ЛЖ - более значимым уменьшением КСР ЛЖ (Д=-9,5% и Д=-4,8% соответственно; р=0,04) и КДР ЛЖ (Д=-6,1% и Д=-2,9% соответственно; р=0,002). Анализ ВРС подтвердил симпатоин-гибиторный эффект исследуемых препаратов, что, в отличие от группы прооперированных больных, проявлялось нарастанием мощности Вч-ком-понента спектра (Д=35,3% и Д=8,б% соответственно; р=0,01) и снижением СВИ (Д=-17,7% и Д=-8,3% соответственно; р=0,05).

В то же время хирургическая реваскуляризация миокарда сопровождалась более значимым, чем в группе сравнения приростом чувствительности вазомоторного компонента КПБР (19,3±П,3 и 7,66±4,2% соответственно; р=0,001). При этом улучшение систолической функции ЛЖ в группе больных, получавших консервативное лечение, было связано с исходным значением ФВ (г=0,61; р<0,01), ДВИВР (г=-0,53; р<0,05), ДСВИ (г=-0,51; р<0,01) и исходной кардиопульмональной барорефлекторной активностью

Рис. 1. Динамика функционального класса сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования и консервативной терапии в течение 12 месяцев. *р<0,05.

Таким образом, в отличие от АКШ, наиболее благоприятный клини-ко-гемодинамический эффект медикаментозной терапии отмечался при исходно меньших патологических изменениях структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы, при этом улучшение анализируемых показателей как после операции, так и на фоне консервативного лечения сопровождалось улучшением автономного контроля сердца.

В группе больных, получавших только консервативную терапию, проводилось открытое рандомизированное исследование по типу 1:1:2, в котором к стандартной терапии 15 больным был добавлен каптоприл (тен-зиомин, Эгис, Венгрия) в дозе 50-75 мг, 14 больным - лозартан (козаар, М8Б, США) в дозе 25-50 мг и 24 больным - периндоприл (престариум, Сервье, Франция) в дозе 2-4 мг в сутки. Длительная терапия ингибиторами АПФ, также как АРА1 приводила к улучшению клинического статуса больных и сопровождалась однонаправленными изменениями гемодинамики. При этом терапия периндоприлом приводила к несколько более значимому, чем препараты сравнения, улучшению структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы, которые проявлялись уменьшением КДР ЛЖ (Д=-4,5%; р<0,05), снижением индекса массы миокарда ЛЖ

Терапия лозартаном, в отличие от ИАПФ, сопровождалась только тенденцией к увеличению ФВ (р=0,082) и не приводила к улучшению вегетативной регуляции сердца. Корреляционный анализ выявил, что прирост ФВ на фоне терапии ингибиторами АПФ ассоциировался с нарастанием ВРС (г=0,56; р=0,01) и приростом чувствительности вазомоторного компонента КПБР (г=0,35; р=0,04). Полученные данные свидетельствуют о том, что улучшение автономного контроля сердца может быть одним го механизмов, который способствует симпатоингибиторному эффекту ингибиторов АПФ.

Эффективность хирургических методов лечения больных ише-мической болезнью сердца с постинфарктной аневризмой левого желудочка в сопоставлении с изолированной консервативной терапией (3 года наблюдения).

Обследовано 160 мужчин с постинфарктной аневрюмой ЛЖ сердца. Оперативное лечение (АЭ в сочетании с реваскуляризацией миокарда) перенесли 79 больных. Группу больных, получавших только консервативную терапию, включающую ИАПФ, ББ, статины, аспирин, при необходимости нитраты и мочегонные, составил 81 больной. Длительность наблюдения в среднем была 30± 18 месяцев (до 50 месяцев). Кардиальная выживаемость в группе прооперированных больных через 12, 24, 36 месяцев составила 98,2, 94,6 и 92,4% соответственно. В группе больных, получавших только консервативную терапию, отмечалось более значимое снижение выживаемости, начиная с первого года наблюдения (94,8, 82,7 и 70,4% соответственно; р<0,05). Сравнительный анализ причин смерти показал (рис.2), что в группе прооперированных больных отмечалось меньше, чем в группе сравнения случаев фатальных ИМ (р<0,05), прогрессирования СН (р<0,05) и внезапной коронарной смерти (р<0,05). При этом в группе прооперированных больных наиболее значимыми предикторами летального исхода оказались (р<0,01) высокий ф.к. СН (КУНА) до операции, СМВ в раннем послеоперационном периоде, а также поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА).

Выраженная СН явилась одним из основных прогностических факторов летального исхода и в группе только консервативно леченых больных, наряду с распространенным атеросклеротическим поражением как коронарных (стенокардия напряжения высокого ф.к.), так и некоронарных артерий (р<0,05).

% человек

20 и 18-

Инфаркт миокарда Внезапная коронарная Прогрессирование СН

смерть

□хирургическое и консервативное лечение □ консервативное лечение

Рис.2. Причины смерти у больных ишемической болезнью сердца после анев-ризмэктомии с последующей консервативной терапией и на фоне изолированной консервативной терапии (3 года наблюдения). р<0,05.

В группе прооперированных больных за время наблюдения отмечалось постепенное снижение количества больных, не перенесших нефатальный ИМ (100,97,4% и 94,9% соответственно), но в меньшей степени, чем в группе консервативного лечения (96,3, 91,4, 83,9% соответственно) (р<0,05). Необходимость в повторной реваскуляризации миокарда, которая была обусловлена рецидивом стенокардии напряжения высокого функционального класса, отмечалась у 6 оперированных больных (8,2%). В группе сравнения 11 больных (19,4%) перешли в более тяжелый функциональный класс стенокардии (р<0,05).

Через 3 года после операции 20,5% больных не имели клинических проявлений СН. Отмечалось уменьшение количества больных с высоким ф.к. СН (ОТИЛ) на 11% (р<0,05) и СН II ф.к. на 27,3% (р<0,05). Наиболее значимыми факторами, повлиявшими на прогрессирование СН в позднем послеоперационном периоде явились классические факторы риска: АГ,СД, гиперхолестеринемия, а также СМВ (р<0,05). Хирургическое ремоделиро-вание ЛЖ методом пластики заплатой оказало отрицательное влияние на темпы прогрессирования СН после операции (р<0,01). В группе сравнения отмечалось снижение количества пациентов с низким ф.к. СН ^УИЛ) на

35,4% (р<0,05), нарастание числа больных с высоким ф.к. СН (№УИЛ) на 35,1% (р<0,01), что было связано с перенесенным за время наблюдения ИМ, СД и исходным объемом ЛЖ.

Уравнение линейной регрессии имело вид (г=0,72; р=0,005):

Дф.к. СН (ЛУНА) = -0,5 + КДО ЛЖ х 0,01 + ИМ х 0,32 + СД х 0,28.

Оперативное лечение приводило к наиболее значимому улучшению не только клинических, но и гемодинамических показателей (табл.2). При этом наибольший прирост ФВ после операции отмечался при исходно меньших ее значениях (г=-0,48; р=0,001) и больших величинах КДР ЛЖ (1=0,69; р=0,01) и КСО ЛЖ (г=0,75; р=0,02). В то же время трехсосудистое поражение коронарного русла и АГ ухудшали показатели функции ЛЖ Выявленные закономерности сохранялись при исходных значениях ФВ более 25% и КДО ЛЖ менее 220 мл. При более низких показателях ФВ и высоких значениях КДО ЛЖ резко ухудшалось функциональное состояние сердца, прежде всего систолическая и диастоличес-кая функции. В группе больных, получавших только консервативную терапию, прирост ФВ был напрямую связан с ее исходным значением р<0,05).

Таблица 2

Изменения показателей эхокардиографии больных ишемической болезнью сердца с аневризмой левого желудочка после хирургических и терапевтических методов лечения

Показатели Аневризмэктомия + консервативная терапия, Д (%) Консервативная терапия, Д (%)

КСР ЛЖ, см -0,99±0,03 (19,7) -0,1010,02(1,7)*

КДР ЛЖ, см -0,9510,13 (14,1) -0,2010,08 (2,7)'

КСО ЛЖ, см3 -11,3+1,8(9,2) -3,210,7 (2,8)

КДО ЛЖ, см3 -9,811,5(5,2) -2,510,6 (1,1)'

ФВ, % 8,211,2 (20,4) 2,510,3 (6,2)'

Е, м/с 0,0410,02 (6,3) 0,10Ю,04 (2,2)

А, м/с д=о -0,0510,01 (8.1)

E/A 0,1010,06(10,2) 0,2610,10 (28)

ВИВР, м/с -10,8Ю,04 (8,3) -3,110,01 (5,4)'

* р<0,05.

После оперативного лечения 71,2% больных регулярно принимали ингибиторы АПФ, 67,1% - ББ и 37% - статины, при этом 28,7% больных получали комбинированную терапию. Сравнительный анализ показал, что в группе больных, регулярно получавших ингибиторы АПФ, отмечалось замедление прогрессирования СН (р=0,04). Наблюдалась тенденция к замедлению прогрессирования СН в группе больных, получавших ББ (р= 0,07) и комбинированную терапию (р=0,09). Регулярный прием статинов не влиял на характер течения СН.

Таким образом, несмотря на регулярную медикаментозную терапию с использованием современных препаратов, только консервативное лечение больных ИБС с постинфарктной аневризмой ЛЖ не приводило к повышению выживаемости и улучшению структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы при сопоставлении с хирургическими методами лечения этой категории больных.

Влияние терапии карведилолом на структурно-функциональные показатели больных ишемической болезнью сердца с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

Терапия карведилолом (дилатренд, Хоффман - Ля Рош, Швейцария) проводилась у 15 больных ИБС, перенесших ИМ, осложненный АЛЖ (1-я группа). Группу контроля (2-я группа) составили 15 больных, сопоставимых по основным клинико-гемодинамическим параметрам с больными 1-й группы и получавших сердечно-сосудистую терапию без назначения ß-адреноблокаторов. Проводилось открытое рандомизированное исследование 1:1. Критериями включения в исследование были ФВ ЛЖ менее 40% (по Simpson) и клинические проявления тяжелой СН.

Больным 1-й группы карведилол назначали дополнительно к плановой терапии 2 раза в сутки, постепенно увеличивая дозу препарата с 3,125 до 12,5-50 мг/сутки. Длительность наблюдения составила 6 месяцев. При анализе динамики клинических проявлений СН (NYHA) выявлено, что большинство больных 1-й группы перешли в более низкий функциональный класс СН (7 больных - 46,6%; р<0,05), в группе сравнения существенной динамики клинических проявлений СН не отмечалось. Помимо хорошо известных эффектов на показатели центральной гемодинамики, терапия кар-ведилолом сопровождалась улучшением почечной гемодинамики. Так, в сравнении с группой контроля, достоверно повысился ЭПК (Д=1,5% и соответственно), отмечалась тенденция к повышению КФ.

В группах сравнения отмечались однонаправленные изменения как систо-

лической, так и диастолической функции ЛЖ, размеров полостей сердца. Тем не менее, в отличие от 1-й группы больных, где изменение ФВ и показателей активного расслабления ЛЖ были достоверны (Д=24,9 И Д=-7,4%; р<0,05 соответственно), во 2-й группе больных отмечалась лишь тенденция к улучшению этих параметров.

На фоне терапии карведилолом отмечалось увеличение ВРС (А=18,6%; р<0,05), преимущественно за счет повышения вагусной активности, при этом снижался СВИ (Д=-22,2%; р<0,05) и отмечалось улучшение адаптивных реакций со стороны вегетативной нервной системы, что выражалось в усилении симпатического ответа на ортостаз (Д=27,9±5,1; р<0,05). Выявлено, что изменение ВИВР зависело от изменений СВИ а у больных с большими нарушениями активного расслабления ЛЖ отмечалась меньшая мощность вагального компонента спектра ВРС (г=-0,48; р<0,05). Кроме того, увеличение симпатического компонента на ортоста-тический стресс было меньше у больных с нарушенной диастолической функцией ЛЖ (г=-0,62; р<0,05).

Терапия карведилолом, в отличие от группы сравнения, сопровождалась выраженной вазодилататорной реакцией в регионе скелетной мускулатуры, проявлением которой явилось значимое увеличение кровотока в предплечье

Анализ динамики показателей КПБР выявил, что величина вазокон-стрикторного рефлекса сосудов предплечья при деактивации КПБР была более выражена у больных 1-й группы (Д=36,7%; р<0,05) и прямо коррелировала с выраженностью ВРС (г=0,82; р<0,05) и исходной ОСК (г=0,54; р<0,05). При этом в группе сравнения указанные закономерности не определялись.

У больных, получавших карведилол, выявлена взаимосвязь чувствительности вазомоторного компонента КПБР с ф.к. стенокардии (г=-0,51; р<0,05), ф.к. СН (г=-0,56; р<0,05), КДР ЛЖ (г=-0,79; р<0,01), СИ (г=0,56; р<0,05)и ОПС (г=-0,62; р<0,05).

Корреляционный анализ показал, что прирост ФВ на фоне терапии карведилолом был связан с исходным ф.к. СН (NYHA) (г=-0,65; р<0,05), исходной ФВ размером аневризмы ЛЖ

а также атеросклеротическим поражением некоронарных сосудов р<0,05). Изменение ф.к. СН (КУНА), помимо перечисленных факторов, было связано с показателями активного диастолического расслабления ЛЖ (г=0,56; р<0,05).

Таким образом, добавление карведилола к терапии больных ИБС с тяжелой СН, включая ИАПФ, приводило к значительному улучшению симптомов, показателей центральной, периферической и почечной гемодинамики, функционального состояния сердца, а также способствовало восстановлению автономного баланса и повышению вагусной активности.

Эффективность эндоваскулярной реваскуляризации (стентнро-вания коронарных артерий) в профилактике и лечении сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска (1 год наблюдения).

Обследовано 96 мужчин. Средний возраст больных составил 51,9± 6,7 лет. У большинства пациентов (69%) отмечались клинические проявления СН, причем у 7,4% высокого ф.к. (№УНЛ). По данным коронарографии, больные имели одно- или двухсосудистое поражение (51,1 и 47,9% соответственно), при этом у 70% больных отмечалось поражение ПМЖВЛКА, у 28,1% больных - огибающей ветви ЛКА и у 51,1% - ПКА. В среднем по группе ФВ была 43,2±3,8%.

Выживаемость пациентов после операции составила 98%. Острая окклюзия коронарной артерии в результате тромбообразования в этой зоне стала причиной интраоперационной летальности у 2 больных (2%).

Длительный анамнез АГ (г=0,57; р<0,05), СД (г=0,62; р<0,05) и атеросклероз некоронарных артерий (г=0,48; р<0,05) в наибольшей степени ассоциировались с формированием острого тромбоза артерии-"мишени".

Необходимость в повторной реваскуляризации отмечалась у 8,5% больных. Гипертриглицеридемия (г=0,64; р<0,05), окклюзия ПМЖВЛКА (г=0,4б; р<0,05), но в большей степени наличие резидуального стеноза (г=0,85; р<0,05) были связаны с прекращением эффекта операции.

При анализе динамики показателей ЭхоКГ отмечалось увеличение ФВ ЛЖ (А=+14,3; р<0,05) и улучшение параметров диастолической функции сердца (ДЕ/А=+34,8%; р<0,05 и ДВИВР=-24,1; р<0,05). Повышение ОСК (д=2,3±0,3; р<0,05) в сосудах предплечья может указывать на усиление вазодилататорных реакций под влиянием эндоваскулярной реваскуля-ризации миокарда.

Через 1 год после операции возросла чувствительность сосудистого компонента КПБР (Д=19,4±1,2; р<0,05), что было связано с улучшением показателей активного расслабления миокарда (г=0,48; р<0,05) и периферического кровотока в предплечье (г=0,58; р<0,05), реваскуляризацией ПКА (г=0,бб; р<0,05).

Подтверждением влияния стенирования коронарных артерий на автономный контроль сердца явилось увеличение ВРС (Д=2,3±0,2; р<0,05) и снижение СВИ (Д=-0,84±0,12; р<0,05), преимущественно за счет повышения мощности Вч-компонента спектра при этом отмечалось повышение выраженности симпатического ответа на ортостаз (Д=0,98±0,24;р<0,05).

Через 1 год после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда ни у одного из больных не отмечалось СН III ф.к. (МУНА), количество больных с СН II ф.к. (ОТНА) снизилось с 38,5 до 16% (р<0,05), а у 51,5% больных исчезли клинические проявления СН. Однако у 7,4% пациентов отмечалось прогрессирование СН до II ф.к. (МУНА) (р<0,05). Выявлена зависимость между приростом ф.к. СН (]ЧУНА) после операции и ф.к. стенокардии до операции (г=0,60; р<0,05), ф.к. возвратной стенокардии (г=0,56; р<0,05), длительным анамнезом АГ и выраженностью барорефлек-

торной дисфункции при контрольном осмотре (г=0,82; р<0,05), а также регулярным приемом ИАПФ (г=-0,36; р=0,04). При этом прирост ФВ сопровождался уменьшением клинических проявлений СН после операции р<0,05) и был связан с исходными КДР ЛЖ и чувствительностью КПБР.

Зависимость выражалась следующим уравнением линейной регрессии (г=0,88; р<0,05):

ДФВ = 0,48 - (ф.к. стенокардии)«* х 2,1 + КДР ЛЖ х 6,8 - сЮСК% х ОД.

Это означает, что наибольший прирост ФВ отмечался при исходно больших размерах ЛЖ и нарушениях барорефлекторной чувствительности, а также меньшем функциональном классе стенокардии до операции.

После операции, наряду с нитратами (12,7%) и мочегонными (15,9%) по показаниям, большинство больных регулярно принимали дезагреганты (96,8%), около половины больных (45,7%) - ИАПФ и 3,2% - АРАХ, только 29,8% - ББ, 8,5% - антагонисты кальция и 25,6% - статины. При этом с динамикой ф.к. СН (]ЧУНА) был связан регулярный прием ИАПФ (г=-0,32; р=0,02) и, в меньшей степени, - ББ (г=-0,24; р=0,05).

Таким образом, эндоваскулярная реваскуляризация миокарда позволила достигнуть улучшения клинико-гемодинамических показателей и восстановить модулирующий контроль автономной нервной системы. Наиболее значимыми факторами, повлиявшими на прогрессирование СН у больных после операции были выраженность ишемии миокарда, АГ и СД, при этом реваскуляризация ПКА и регулярный прием ИАПФ и ББ ассоциировались с более благоприятным прогнозом.

выводы

1. Операция аортокоронарного шунтирования с последующей фармакотерапией при сопоставлении с изолированным консервативным лечением у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска сопровождается улучшением структурно-функциональных параметров сердечно-сосудистой системы (уменьшением клинических проявлений сердечной недостаточности, размеров и объемов левого желудочка, улучшением систолической и диастолической функций сердца, периферической гемодинамики), приростом чувствительности кардиопульмонального баро-рефлекса и улучшением вегетативного ответа при ортостатической пробе.

2. Через год после аортокоронарного шунтирования прогрессирова-ние сердечной недостаточности помимо классических факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, возраст) связано с особенностями интраоперационного периода (интраоперационный инфаркт миокарда, синдром малого выброса, отказ от использования внутренней грудной артерии). В отдаленном периоде после операции возникновение и степень тяжести сердечной недостаточности определяют дооперационные факторы (гипер-холестеринемия, сахарный диабет, курение, возраст), а также неполная ре-васкуляризация миокарда и несостоятельность шунтов.

3. Наличие жизнеспособного миокарда, по данным позитронной эмиссионной томографии, является прогностически благоприятным признаком в отношении улучшения глобальной сократимости миокарда и уменьшения клинических проявлений сердечной недостаточности после прямой реваскуляризации миокарда.

4. Через год после аортокоронарного шунтирования наблюдается частичное восстановление барорефлекторной регуляции кровообращения, что связано с приростом перфузии и скорости окислительного метаболизма, а также с улучшением сократимости миокарда, прежде всего в бассейне правой коронарной артерии.

5. Через год после эндоваскулярного стентирования коронарных артерий наблюдается улучшение клинико-гемодинамических показателей и параметров, характеризующих вегетативную регуляцию кровообращения. Наиболее значимыми факторами, влияющими на формирование и прогрессиро-вание сердечной недостаточности после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, являются распространенность поражения коронарного русла и функциональный класс стенокардии до операции, а также наличие артериальной гипертензии и сахарного диабета. При стентировании правой коро-

нарной артерии не отмечается прогрессирования сердечной недостаточности и выявляется значимое улучшение вегетативной регуляции сердца.

6. Аневризмэктомия в сочетании с реваскуляризацией миокарда и последующей фармакотерапией при сопоставлении с консервативным лечением больных ишемической болезнью сердца с постинфарктной аневризмой левого желудочка приводит не только к повышению выживаемости, но и к улучшению клинико-гемодинамических показателей и функции миокарда. Больший прирост фракции выброса после операции отмечается при исходно более выраженных нарушениях функции и геометрии сердца.

7. Добавление карведилола к стандартной терапии больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка приводит к улучшению параметров центральной, периферической и почечной гемодинамики, систолической и диастолической функции левого желудочка, сопровождается восстановлением чувствительности вазомоторного компонента кардиопульмо-нального барорефлекса и сдвигом вегетативного баланса сердца в сторону повышения вагусной активности. Лечение карведилолом более эффективно при меньших размерах аневризмы, более высоких значениях фракции выброса и меньшей выраженности сердечной недостаточности.

8. Длительная терапия каптоприлом, периндоприлом и лозартаном больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью сопровождается сопоставимым улучшением клинических симптомов и однонаправленными изменениями параметров гемодинамики. При этом лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, в отличие от терапии лозартаном, сопровождается увеличением фракции выброса, величины вазомоторного компонента кардиопульмоналыюго барорефлекса и активности парасимпатической составляющей спектра вариабельности сердечного ритма. Терапия периндоприлом приводит к более значимому уменьшению конечного диастолического размера левого желудочка и снижению симпатовагального индекса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При наличии показаний к оперативному лечению у больных ишеми-ческой болезнью сердца сердечная недостаточность является дополнительным показанием к прямой реваскуляризации миокарда и/или аневризм-эктомии. С целью профилактики сердечной недостаточности показана полная реваскуляризация миокарда и использование в качестве шунта внутренней грудной артерии.

Для прогнозирования улучшения сократительной функции миокарда после реваскуляризации целесообразно проведение позитронной эмиссионной томографии с оценкой жизнеспособности миокарда. При наличии жизнеспособных сегментов исход операции наиболее благоприятный. При этом отмечается не только замедление прогрессирования сердечной недостаточности, но и обратная динамика структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы.

У больных ИБС с обширной аневризмой левого желудочка при проведении аневризмэктомии в качестве метода реконструкции целесообразно использовать пластику заплатой.

Регулярный прием ингибиторов АПФ и/или ß-адреноблокаторов после хирургического лечения ишемической болезни сердца у больных высокой степени риска способствует замедлению прогрессирования сердечной недостаточности.

Больным с хронической аневризмой левого желудочка и высоким функциональным классом сердечной недостаточности в составе комплексной терапии показано назначение карведилола.

При лечении больных ишемической болезнью сердца исследование чувствительности кардиопульмонального барорефлекса и вариабельности ритма сердца имеет прогностическое значение в отношении возникновения и/или прогрессирования сердечной недостаточности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Немков А.С., Седов В.М., Лебедев Л.В., Пизин В.М., Гусинский А.В., Александрова Л.С., Бродская И.С., Лукьянова А.Ф., Михайлов И.В, Белый С.А., Азовцев Р.А., Хотина А. Возможности хирургического лечения нарушений ритма и проводимости у больных ИБС // Тезисы 1-й Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти. - СПб., 1996. - С.51.

2. Бродская И.С., Захаров Д.В., Рудоманов О.Г., Зуева И.Б. Длительная терапия тен-зиомином у больных с сердечной недостаточностью, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования // Материалы международного симпозиума.- СПб., 1996.- С. 15-17.

3. Немков А.С., Седов В.М., Лебедев Л.В., Гусинский А.В., Александрова Л.С., Бродская И.С., Лукьянова А.Ф., Михайлов И.В., Белый СА., Дубровский И.А. Кардиомиопласти-ка - хирургический способ лечения сердечной недостаточности // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1996. - №6. - С. 182.

4. Шляхто Е.В., Бродская И.С., Буйвол А.И., Зуева И.Б. Показатели вариабельности сердечного ритма у больных с сердечной недостаточностью, перенесших операцию аортоко-ронарного шунтирования // Тезисы международного симпозиума. - Ижевск, 1996. - С.33-34.

5. Немков А.С., Седов В.М., Лебедев Л.В., Пизин В.М., Гусинский А.В., Бродская И.С., Белый С.А., Дулаев А.В. Хирургическое лечение ишемических дисфункций миокарда и постинфарктных аневризм сердца // Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии: Тезисы научной конф. сердечно-сосудистых хирургов. - М., 1996. - С. 16.

6. Бродская И.С., Зуева И.Б., Захаров Д.В., Рудоманов О.Г., Конради А.О. Эффективность длительной терапии каптоприлом у больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью // Материалы международного симпозиума. - СПб., 1996. — С.39-43.

7. Алмазов В.А., Шляхто Е.В., Бродская И.С., Захаров Д.В., Зуева И.Б. Влияние различных факторов на возникновение сердечной недостаточ-носги и левожелудочковой дисфункции у больных, перенесших операцию прямой реваскуляризации миокарда // Клиническая эхокардиография: Материалы III международного симпозиума.- СПб., 1997. - С.3-4.

8. Седов В.М., Лебедев Л.В., Немков А.С., Дубровский И.А., Гусинский А.В., Белый С.А., Лаврусенко СР., Бродская И.С., Карпов А.П. Лечение сердечной недостаточности при ишемической болезни сердца и кардиомиопатиях хирургическими методами // Проблемы и прогресс в лечении заболеваний сердца и сосудов: Тезисы юбилейной конференции. -СПб., 1997.-С.59.

9. Немков А.С., Бродская И.С., Седов В.М. Хирургические аспекты лечения сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность: актуальные вопросы патогенеза и терапии: Материалы Российской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 25-26 июня 1998 г.). - СПб., 1998. - С. 17-20.

10. Максимова Т.С., Мамонтов О.В., Гордеева М.В., Бродская И.С. Динамика структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных ИБС через год после аортокоронарного шунтирования // Российский кардиологический журнал. - 1999. -№6.-С62.

11. Яковлев А.Н., Мамонтов О.В., Гордеева М.В., Бродская И.С. Качество жизни больных после аортокоронарного шунтирования // Российский кардиологический журнал. -1999.-№6.-С.62-63.

12. Бродская И.С, Мамонтов О.В., Яковлев А.Н. Клинико-прогностическое значение кардиопульмонального барорефлекса при сердечной недостаточности у больных ишемичес-кой болезнью сердца // Ученые записки. -1999. - Т.4, №2. - С. 17-22.

13. Мамонтов О.В., Гордеева М.В., Яковлев А.Н., Бродская И.С. Участие кардиопуль-монального барорефлекса в регуляции вегетативного баланса сердца // Российский кардиологический журнал. - 1999. - №6. - С.62.

14. Мамонтов О.В., Яковлев А.Н., Бродская И.С, Шляхто Е.В. Влияние длительной терапии лозартаном на структурно-функциональные показатели и барорефлекторную регуляцию системы кровообращения у больных ИБС с сердечной недостаточностью // Кардиология, основанная на доказательствах: Материаты Первого Российского национального конгресса кардиологов. - М., 2000. - С.118.

15. Мамонтов О.В., Яковлев А.Н., Бродская И.С, Шляхто Е.В. Динамика структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болезнью сердца после прямой реваскуляризации миокарда // 100 лет кафедре факультетской терапии им. Г.Ф.Ланга.-СПб.,2000.-С.151-156.

16. Бродская И.С., Яковлев А.Н., Мамонтов О.В., Петрова Н.Н., Ванчакова Н.П. Качество жизни больных в отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования // 100 лет кафедре факультетской терапии им. Г.ФЛанга.- СПб., 2000.- С.204-210.

17. Бродская И.С., Петрова Н.Н., Мамонтов О.В., Яковлев А.Н. Структурно-функциональные изменения в сердечно-сосудистой системе и качество жизни больных в отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования // Кардиология, основанная на доказательствах: Материалы Первого Российского национального конгресса кардиологов. - М.,2000.-С.46.

18. Бродская И.С., Петрова Н.Н., Мамонтов О.В., Яковлев А.Н. Терапия хронической сердечной недостаточности на рубеже нового тысячелетия // Международный медицинский журнал. - 2000. - Т.6, №2. - С.5-11.

19. Ситникова М.Ю., Большакова О.О., Бродская И.С., Козлова С.Н., Крутиков А.Н., Шляхто Е.В. Клиническая эффективность карведилола у больных с тяжелой сердечной недостаточностью // Тер. архив. - 2001. -№ 1. - С.46-48.

20. Мамонтов О.В., Гордеева М.В., Яковлев А.Н., Бродская И.С. Влияние длительной терапии лозартаном на структурно-функциональные показатели и состояние барорефлектор-ной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных ИБС с признаками сердечной недостаточности // Клиническая медицина. - 2002. - Т.80, №3. - С.67-71.

21. Зуева И.Б., Бродская И.С. Влияние обучения больных с сердечной недостаточностью на качество жизни и потребность в повторных госпитализациях // Материалы Российского национального конгресса кардиологов: Сборник тезисов. - СПб., 2002. - С. 152.

22. Шляхто Е.В., Нифонтов Е.М., Бродская И.С., Рыжкова Д.В., Гордеев МЛ., Мамонтов О.В. Восстановление кардиопульмонального барорефлекса у больных ишемической болезнью сердца с жизнеспособным миокардом после операции аортокоронарного шунтирования // Материалы Российского национального конгресса кардиологов: Сборник тезисов. -СПб., 2002.-С.465-466.

23. Шляхто Е.В., Нифонтов Е.М., Бродская И.С., Рыжкова ДВ., Гордеев МЛ., Мамонтов О.В. Динамика структурно-функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у больных ишемической болезнью сердца после прямой реваскуляризации миокарда // Кардиология .- 2002.- Т.42,№5.- С.48-51.

24. Гордеева М.В., Бродская КС , Шляхто Е.В. Оценка сократительной способности миокарда левого желудочка у больных, перенесших пластику постинфарктной аневризмы левого желудочка: Материалы научно-практической конференции в рамках V Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 2002) // Вестник аритмологии. - 2002. - №25. - С. 176.

25. Шляхто Е.В., Нифонтов Е.М, Бродская И.С., Рыжкова Д.В., Гордеев МЛ., Мамонтов О.В. Реваскуляризация миокарда способствует восстановлению кардиопульмонального барорефлекса у больных ишемической болезнью сердца с левожелудочковой дисфункцией // Сердечная недостаточность' 2002: Тезисы ежегодной Всерос. конф. общества специалистов по сердечной недостаточности (9-11 декабря 2002 г.). - М., 2002. - С.43.

26. Зуева И.Б., Бродская И.С., Беркович О.А., Киселев И.О., Седов В.М., Пизин В.М. Сердечная недостаточность у больных, перенесших операцию прямой реваскуляризации миокарда // Сердечная недостаточность. - 2002. - Т.З, №6( 16). - С.286-288.

27. Гордеева М.В., Бродская И.С., Шляхто Е.В. Факторы риска неблагоприятного течения заболевания у больных с постинфарктными аневризмами левого желудочка // Вестник аритмологии. - 2002. - №26, Приложение А.- С. 121-122.

28. Шляхто Е.В., Мамонтов О.В., Бродская И.С. Клинико-патогенетическое значение кардиопульмонального барорефлекса у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью // Вестник аритмологии. - 2003. - Т.31.- Приложение А.- С.60.

29. Бродская И.С., Шляхто Е.В., Нифонтов Е.М., Мамонтов О.В., Рыжкова Д.В. Прогностическое значение оценки жизнеспособности миокарда у больных ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда // Кардиология СНГ. -2003. - Т.1, Приложение. - С.37.

30. Бродская И.С., Максимова Т.С.,Мамонтов О.В., Азовцев РА., Седов В.М. Сердечная недостаточность после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда. Причины возникновения и прогресскрования // Вестник аритмологии. - 2003. - Т.31, Приложение А.- С.52.

31. Lukyanova A., Pisin V., Brodskaya I. Methods of functional diagnostic in the treatment of patients with extent atherosclerosis // Advances in brain revascularisation: The 2nd International Congress (April,28-May, 2,1996). - Jerusalem, 1996.-P.17.

32. Sedov V.M., Nemkov A.S., Dubrovsldi LA., Lcbedev LV., Gusinskii A.V., Belyi S.A., Brodskaya I.S., Lukyanova A.F., Maksimova T.S., Karpov A.P., Michailov I.V., Predvechnyi V.V. Cardiomyoplasty possibilities in treatment of patients with heart failure // ExConsilio. - 1997. -Vol.l,№l.-P.l-6.

33. Almazov VA, Shlyakhto E.V, Brodskaya I.S., Conrady AO., Pushkarev AA, Zueva I.B, Effects of captopril on cardiac performance and heart rate variability in congestive heart failure // 5 th Congress on Heart Failure. - Washington, 1997. - P.23-24.

34. Shlyakhto E.V., Brodskaya I.S., Zakharov D.V., Rudomanov O.G., Zueva I.B. Perindopril in treatment of congestive heart failure: Effects on heart rate variability and renal function // 6th Congress on Heart Failure. - Geneva, 1998. - P.27-28.

35. Shlyakhto E.V., Sedov V.M., Brodskaya I.S., Nemkov AS., Lyasnikova E.A., Zakharov D.V., Zueva I.B. Comparative analysis of long-term response of surgical and chemotherapy of patients with left ventricular aneurism // ExConsilio. - 1998. - Vol.2, №3. - P.157-162.

36. Brodskaya LS., Mamontov O.V., Shryakhto E.V., Usatchov N.L, Yakovlev A.N. Cardio-pulmonary barorcflex in patients with heart failure // Clinical Autonomic Research: Abstract -1999.- Vol.9. -P.220.

37. Mamontov O.V., Brodskaya LS, Yakovlev AN., Pushkarev AA Losartan in heart failure: haemodynamics and baroreflex // 9 th International congress on cardiovascular pharmacoterapy (Savator, Bahia, Brasil, March, 26-30). - [S.L], 2000. - P.32-33.

»11267

Подписано в печать 28.04.04. Усл. печ. л. 2,0. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ №307/04. 197089, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6/8 Издательство СПбТМУ

Одной из центральных проблем современной кардиологии является профилактика и лечение сердечной недостаточности (СН), осложняющей течение большинства заболеваний сердца и приводящей к значительному ухудшению прогноза как трудоспособности, так и жизни пациентов. Наиболее частой причиной возникновения СН является ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая приводит к снижению его насосной функции за счет нарушения сократимости миокарда как вследствие гипоперфузии, так и в результате очагового и диффузного кардиосклероза, формирования аневризмы левого желудочка (АЛЖ) [Baireymerr C.N. et al., 1997; Braunwald E. et al., 2000; Fang Z.Y. et al., 2002].

В последнее десятилетие заслуженное признание получили хирургические методы лечения больных ИБС, убедительно доказана их эффективность и благоприятное влияние не только на качество, но и на продолжительность жизни больных, обратную динамику структурно-функциональных изменений сердца [Седов В.М. и соавт., 2002; Halon D. et al., 2000; Chen J., et al., 2000; Gershlick A.H.,2001; Bolooki H. et al.,2003; van Brussel B.L. et al.,2003].

Еще 10-15 лет назад при необходимости реваскуляризации миокарда в арсенале кардиохирургов была одна операция - аортокоронарное шунтирование (АКШ). В последние годы в клиническую практику стали широко внедряться новые методы реваскуляризации миокарда, что значительно расширило возможности по оказанию эффективной помощи ранее неоперабельным больным. Наибольшее распространение в настоящее время получили операции коронарного шунтирования и баллонной коронарной ангиопластики (БКА).

Несмотря на многочисленные проспективные исследования за больными после оперативной реваскуляризации миокарда, проведенные в различных клиниках с целью определения универсальных факторов прогнозирования исхода операции, даже сегодня по многим вопросам существуют разногласия.

К бесспорным преимуществам БКА относятся: малая травматичность, отсутствие анестезиологического пособия, возможность активизации пациента в ранние сроки после вмешательства [Halon D. et al., 2000; Johansen О. et al., 2001; Padilla A.J. et al., 2001; Li C. et al., 2002; Henderson R.A. et al., 2003]. Одной из проблем коронарной ангиопластики является формирование ресте-ноза коронарных артерий после успешного вмешательства [Hannan Е. et al., 1999; Espinola-Klein С. et al., 2000; Gershlick A.H., 2001; Johansen O. et al., 2001; Moliterno D.J. et al., 2003]. Решением проблемы формирования ресте-ноза, отчасти, является внедрение в практику эндоваскулярного протезирования (стентирования) коронарных артерий, значительно улучшающего ближайший и отдаленный прогноз у оперированных больных [Lauritsen A.M. et al., 2000; Li С. et al., 2002; Lowe H.C. et al., 2002].

В большинстве исследований, направленных на изучение эффектов хирургического лечения ИБС в качестве конечных точек анализируются смертность пациентов, частота возникновения возвратной стенокардии, необходимость в повторных реваскуляризациях. Лишь в единичных наблюдениях рассматривается эффективность хирургического лечения ИБС в профилактике возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности у больных высокой степени риска в различные сроки после восстановления кровообращения в дисфункционирующем миокарде. Результаты этих исследований противоречивы [Macdonald P.S. et al., 1999; Nicolini F. et al., 1999; Mickle-borough L. et al., 2000; Miller W.L. et al., 2002].

Особого внимания заслуживают больные, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ), осложненный формированием АЛЖ, что встречается у 4-15% больных [Marks С. et al., 1986; Muhlberger V. et al., 1988; Magovern G.J. et al., 1989].

До настоящего времени остается не до конца ясно, как влияет аневриз-мэктомия (АЭ) на гемодинамику, структурно-функциональные показатели миокарда, темпы прогрессирования сердечной недостаточности.

Около 20 лет исследования патофизиологии СН и ее лечения сосредоточены на роли нейрогуморальной активации и ее блокаде. Тем не менее малоизученным и потому представляющим интерес остается вопрос о прогностической значимости изменений нейрогенных механизмов регуляции кровообращения и их вклада в формирование и прогрессирование СН у больных ИБС после АКШ, аневризмэктомии и эндоваскулярных вмешательств. В этой связи большое значение отводится изучению барорефлекторных механизмов регуляции кровообращения и анализа вариабельности ритма сердца (ВРС).

Представляет интерес изучение динамики ВРС и величины кардио-пульмонального барорефлекса (КПБР), взаимосвязь этих показателей с функциональным состоянием миокарда и параметрами гемодинамики у больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда, а также после длительного лечения современными фармакологическими препаратами.

Наибольший интерес в связи с этим представляет изучение эффектов нейрогуморальных модуляторов, особенно ингибиторов ангиотензинпревра-щающего фермента (ИАПФ), Р-адреноблокаторов (ББ) и антагонистов I типа рецепторов ангиотензина II (APAI).

Таким образом, анализ результатов хирургического и терапевтического лечения больных ИБС высокой степени риска является чрезвычайно важным как для профилактики, так и для терапии СН.

Все вышеизложенное и послужило основой для выполнения данного исследования.

Цель исследования.

Выявить факторы, влияющие на формирование и прогрессирование сердечной недостаточности, и оценить эффективность хирургических и терапевтических методов лечения у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические исходы, состояние гемодинамики, структурно-функциональные параметры миокарда и вегетативную регуляцию кровообращения у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда и/или аневризмэкто-мию.

2. Изучить прогностическое значение оценки жизнеспособности миокарда у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью при проведении хирургической реваскуляризации миокарда. Определить связь между изменением перфузии миокарда и его вегетативной регуляцией.

3. Изучить влияние длительной медикаментозной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами рецепторов к ан-гиотензину II и (3-адреноблокаторами на клинические и гемодинамические параметры, структурно-функциональное состояние сердца и вегетативную регуляцию кровообращения у больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью.

4. Проанализировать эффективность реваскуляризации миокарда и/или аневризмэктомии с последующей фармакотерапией в профилактике и лечении сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска в сопоставлении с консервативной терапией.

5. Выявить факторы, позволяющие прогнозировать возникновение и прогрессирование сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца при хирургических и терапевтических методах лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Оперативная реваскуляризация миокарда и/или аневризмэктомия в большей степени, чем консервативная терапия, замедляют прогрессирование сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска. Наибольший эффект хирургического лечения, как правило, отмечается при исходно более значимом снижении сократительной способности жизнеспособного миокарда и более тяжелой сердечной недостаточности.

2. Нарушение вегетативной регуляции кровообращения у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска является ранним показателем прогрессирования сердечной недостаточности и/или низкой эффективности проводимой терапии.

3. Эффективная реваскуляризация миокарда, в большей степени эндо-васкулярная, приводит к улучшению состояния вегетативной регуляции кровообращения на фоне положительных изменений клинико-гемодинамичес-ких показателей.

4. На формирование и прогрессирование сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца после реваскуляризации миокарда в более ранние сроки после операции наибольшее влияние оказывают предоперационные и интраоперационные факторы. В отдаленные сроки после операции большее значение приобретают полнота реваскуляризации миокарда и проходимость шунтов.

5. Медикаментозное лечение больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью более эффективно при менее выраженных структурно-функциональных изменениях сердца. Терапия антагонистами рецепторов к ангиотензину II при сопоставимом клиническом эффекте с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента не способствует восстановлению вегетативной регуляции сердца. Длительная терапия (3-адреноблока-торами не только улучшает клинико-гемодинамические параметры, но и сопровождается восстановлением модулирующей способности автономной нервной системы.

Научная новизна.

Показано, что хирургическая реваскуляризация миокарда обеспечивает замедление прогрессирования сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца в большей степени, чем только медикаментозная терапия. Установлено, что снижение сократительной способности миокарда может быть устранено восстановлением кровоснабжения ишемизированного миокарда, при этом условии исходно низкая фракция выброса и высокий функциональный класс сердечной недостаточности перестают быть факторами риска неблагоприятного прогноза.

Доказано, что прямая реваскуляризация миокарда, особенно правой коронарной артерии, приводит к восстановлению чувствительности вазомоторного компонента кардиопульмонального барорефлекса и улучшению автономного баланса сердца. При этом показано, что наибольшее улучшение вегетативной регуляции обеспечивается при проведении эндоваскулярной реваскуляризации.

Выявлено, что восстановление барорефлекторной регуляции связано с приростом перфузии и скорости окислительного метаболизма миокарда.

Продемонстрировано, что (3-адреноблокаторы замедляют прогрессиро-вание сердечной недостаточности у больных с хронической аневризмой левого желудочка и с высоким функциональным классом сердечной недостаточности. При этом наблюдается улучшение показателей вегетативной регуляции сердца.

Выявлено, что длительная терапия антагонистами рецепторов к ангио-тензину II в сравнении с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента у больных с сердечной недостаточностью не оказывает положительного влияния на вегетативную регуляцию сердца.

Практическая значимость.

Установлено, что реваскуляризация миокарда является эффективным методом профилактики и лечения сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца. Показано, что использование внутренней грудной артерии (ВГА) и полная реваскуляризация замедляют прогрессиро-вание сердечной недостаточности у больных после оперативного лечения.

У больных с низкой фракцией выброса и тяжелыми проявлениями сердечной недостаточности обоснована целесообразность оценки жизнеспособности миокарда для прогнозирования течения сердечной недостаточности после реваскуляризации. Продемонстрировано, что лечение сердечной недостаточности ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента имеет преимущества по сравнению с антагонистами рецепторов к ангиотензину И, особенно в отношении влияния на вегетативную регуляцию сердца.

Продемонстрировано, что терапия карведилолом улучшает клиническое течение сердечной недостаточности у больных с хронической аневризмой левого желудочка и с высоким функциональным классом сердечной недостаточности.

Показано, что хирургические методы лечения больных ишемической болезнью сердца, в противоположность консервативным, наиболее эффективны в профилактике и лечении сердечной недостаточности при исходно более выраженных нарушениях функции и геометрии сердца.

Апробация и внедрение результатов исследования.

Результаты исследования и основные положения работы были представлены и обсуждены на 1-й Северо-западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (1996), научной конференции сердечно-сосудистых хирургов "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии" (Москва, 1996), юбилейной конференции "Проблемы и прогресс в лечении заболеваний сердца и сосудов" (Санкт-Петербург, 1997), Всероссийской конференции кардиологов, посвященной проблеме внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1998), на заседании Санкт-Петербургского кардиологического общества имени Г.Ф. Ланга (1998), Российской научно-практической конференции "Патогенез и лечение сердечной недостаточности" (Санкт-Петербург, 1998), научно-практической конференции "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний" (Санкт-Петербург, 2003), Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности "Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности" (Москва, 2003).

По результатам диссертации опубликовано 37 работ.

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс кафедры факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, отделения сердечно-сосудистой хирургии кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, кардиологического консультативно-диагностического центра кафедры факультетской терапии, в лечебный процесс поликлиники №31.

ВЫВОДЫ

1. Операция аортокоронарного шунтирования с последующей фармакотерапией при сопоставлении с изолированным консервативным лечением у больных ишемической болезнью сердца высокой степени риска сопровождается улучшением структурно-функциональных параметров сердечно-сосудистой системы (уменьшением клинических проявлений сердечной недостаточности, размеров и объемов левого желудочка, улучшением систолической и диастолической функций сердца, периферической гемодинамики), приростом чувствительности кардиопульмонального барорефлекса и улучшением вегетативного ответа при ортостатической пробе.

2. Через год после аортокоронарного шунтирования прогрессирование сердечной недостаточности помимо классических факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, возраст) связано с особенностями интра-операционного периода (интраоперационный инфаркт миокарда, синдром малого выброса, отказ от использования внутренней грудной артерии). В отдаленном периоде после операции возникновение и степень тяжести сердечной недостаточности определяют дооперационные факторы (гиперхолесте-ринемия, сахарный диабет, курение, возраст), а также неполная реваскуляри-зация миокарда и несостоятельность шунтов.

3. Наличие жизнеспособного миокарда, по данным позитронной эмиссионной томографии, является прогностически благоприятным признаком в отношении улучшения глобальной сократимости миокарда и уменьшения клинических проявлений сердечной недостаточности после прямой реваскуляризации миокарда.

4. Через год после аортокоронарного шунтирования наблюдается частичное восстановление барорефлекторной регуляции кровообращения, что связано с приростом перфузии и скорости окислительного метаболизма, а также с улучшением сократимости миокарда, прежде всего в бассейне правой коронарной артерии.

5. Через год после эндоваскулярного стентирования коронарных артерий наблюдается улучшение клинико-гемодинамических показателей и параметров, характеризующих вегетативную регуляцию кровообращения. Наиболее значимыми факторами, влияющими на формирование и прогрессирование сердечной недостаточности после эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, являются распространенность поражения коронарного русла и функциональный класс стенокардии до операции, а также наличие артериальной гипертензии и сахарного диабета. При стентировании правой коронарной артерии не отмечается прогрессирования сердечной недостаточности и выявляется значимое улучшение вегетативной регуляции сердца.

6. Аневризмэктомия в сочетании с реваскуляризацией миокарда и последующей фармакотерапией при сопоставлении с консервативным лечением больных ишемической болезнью сердца с постинфарктной аневризмой левого желудочка приводит не только к повышению выживаемости, но и к улучшению клинико-гемодинамических показателей и функции миокарда. Больший прирост фракции выброса после операции отмечается при исходно более выраженных нарушениях функции и геометрии сердца.

7. Добавление карведилола к стандартной терапии больных с постинфарктной аневризмой левого желудочка приводит к улучшению параметров центральной, периферической и почечной гемодинамики, систолической и диастолической функции левого желудочка, сопровождается восстановлением чувствительности вазомоторного компонента кардиопульмонального барорефлекса и сдвигом вегетативного баланса сердца в сторону повышения вагусной активности. Лечение карведилолом более эффективно при меньших размерах аневризмы, более высоких значениях фракции выброса и меньшей выраженности сердечной недостаточности.

8. Длительная терапия каптоприлом, периндоприлом и лозартаном больных ишемической болезнью сердца с сердечной недостаточностью сопровождается сопоставимым улучшением клинических симптомов и однонаправленными изменениями параметров гемодинамики. При этом лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, в отличие от терапии ло-зартаном, сопровождается увеличением фракции выброса, величины вазомоторного компонента кардиопульмонального барорефлекса и активности парасимпатической составляющей спектра вариабельности сердечного ритма. Терапия периндоприлом приводит к более значимому уменьшению конечного диастолического размера левого желудочка и снижению симпатовагаль-ного индекса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При наличии показаний к оперативному лечению у больных ишемической болезнью сердца сердечная недостаточность является дополнительным показанием к прямой реваскуляризации миокарда и/или аневризм-эктомии. С целью профилактики сердечной недостаточности показана полная ревас-куляризация миокарда и использование в качестве шунта внутренней грудной артерии.

Для прогнозирования улучшения сократительной функции миокарда после реваскуляризации целесообразно проведение позитронной эмиссионной томографии с оценкой жизнеспособности миокарда. При наличии жизнеспособных сегментов исход операции наиболее благоприятный. При этом отмечается не только замедление прогрессирования сердечной недостаточности, но и обратная динамика структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы.

У больных ИБС с обширной аневризмой левого желудочка при проведении аневризмэктомии в качестве метода реконструкции целесообразно использовать пластику заплатой.

Регулярный прием ингибиторов АПФ и/или (3-адреноблокаторов после хирургического лечения ишемической болезни сердца у больных высокой степени риска способствует замедлению прогрессирования сердечной недостаточности.

Больным с хронической аневризмой левого желудочка и высоким функциональным классом сердечной недостаточности в составе комплексной терапии показано назначение карведилола.

При лечении больных ишемической болезнью сердца исследование чувствительности кардиопульмонального барорефлекса и вариабельности ритма сердца имеет прогностическое значение в отношении возникновения и/или прогрессирования сердечной недостаточности.