Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Рецидивы злокачественных новообразований уха (клиника, диагностика, лечение)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

Г Б 04

На правах рукописи

к-и и и^.о

Халад Мохаммед Вадван

РЕЦИДИВЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ УХА (клиника, диагностика, лечени»}

14. №£!± болезни уха, гор.г> а ¡.'ха

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1996

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Российского Университета дружбы народов

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Б.В. Шеярыгин

доктор медицинских наук, профессор Х.Ш. Давудов

Ведущая организация - Российский Государственный медицинский

седании специализированного совета ис^.и^.ий в гиииииокий Медицинской Академии Последипломного Образования по адресу: 123836 Москва, ул. Баррикадная, д.2.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке РМАПО.

профессор В.Ф. Антонив.

университет

Защита состоится

Автореферат

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук, доцент

В.И. Лакомкин

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Ашуальность теш. Количество больных злокачественными опухолями продолжает неуклонно расти. Меняется клиника заболевания. Причин этому предостаточно. Назрела необходимость переосмыслить целый ряд вопросов, касающихся профилактики, диагностики и лечения. Все это имеет непосредственное отношение и к новообразованиям уха., тем более, что эти опухоли изучены намного меньше, чем новообразования других локализаций. Количество больных злокачественными опухолями уха за последние 15-20 лег заметно увеличилось (В.Ф.Антонин, 1989, 1995}. Диагностика этих заболеваний, несмотря на появление новых высокоэффективных методов исследования (KT, ЯМР и др.)остается сложной и трудной. Большинство больных поступают в клиники В III и IV стадиях опухолевого процесса. Этим, отчасти, объясняется сравнительно низкая эффективность лечения больных и тяжелый прогноз заболевания.

Основным методом лечения при опухолях уха является хирургический. Операции на височной кости отличаются сложностью и травматичностью. Лучевая терапия, как самостоятельный метод лечебного воздействия, малоэффективна. Комбинированное лечение, где первым этапом является операция, а вторым облучение, хотя и считается самым эффективным, не может быть достаточно надежным, поскольку с его помощью удается спасти лишь 30 - 35% больных с новообразованиями, исходящими из среднего уха (В.С.Погосов и соавт., 1975). Большинство больных возвращается в клинику по поводу местного рецидива новообразования или продолженного роста. Очень редко причиной неудачи являются метастазы. Итак, 65 - 70% больных поступают в клинику после лечения по поводу рецидива новообразования. Это две трети леченных больных. Существует мнение, что больные с рецидивами опухолей уха обречены, лечение их бесперспективно. Если и проводить такое лечение, то оно, как правило, может быть лишь симптоматическим. Еще совсем недавно такое мнение бытовало по отношению к больным первичными злокачественными опухолями среднего уха. Сейчас мы убедились, что больных первичными опухолями уха следует и можно

лечить. Лечение этих больных не является бесперспективным. То же самое можно априори предположить и по отношению к больным с рецидивами злокачественных новообразований уха.

Нужно подчеркнуть, что такой высокий процент рецидивов новообразований после комбинированного лечения больных наблюдается преимущественно при поражении среднего уха. Количество рецидивов опухолей наружного слухового прохода и ушной раковины значительно меньше. Однако и при этих локализациях возврат болезни возможен и опасен. Злокачественные новообразования уха часто рецидивируют.Рецидив или продолженный рост новообразования своевременно обнаружить не всегда удается. При явных признаках рецидива лечение малоперспективно, но при раннем его выявлении, очевидно, можно рассчитывать на вполне определенный успех.

В настоящее время появились такие методы лечебного воздействия, как луч лазера, его сочетание с использованием гематопорфиринов. способных повышать чувствительность опухолевой клогки к лазерному облучению. Использование этих методов наряду с реоперациями при рецидивах опухолей уха почти не изучено.Следует попытаться найти способы раннего выявления рецидивов и, тем самым, добиться повышения эффективности борьбы с ними. Разработка системы профилактики рецидивов, раннего их выявления и методов борьбы с ними, несомненно, повысит эффективность лечения больных с новообразованиями уха.

Цель и задачи исследования. Целью предпринятого нами исследования является повышение эффективности борьбы с рецидивами злокачественных новообразований уха, а, следовательно, повышение результатов лечения больных с новообразованиями уха.

Для достижения данной цели нам необходимо решить следующие задачи.

1.Определить частоту рецидивов злокачественных новообразований уха в зависимости от гистологической структуры опухоли и исходной ее локализации.

2.Установить зависимость частоты рецидивов от методов лечения.

3.Разработать методы профилактики рецидивов опухолей и способы раннего выявления возврата болезни.

4.Определить эффективность реопераций при рецидивах опухолей.

5.Определить место лазерного воздействия среди мер по борьбе с рецидивами.

6.Определить зависимость эффективности борьбы с рецидивами злокачественных образований от локализации и распространенности первичной опухоли, от ее гистологической структуры.

7.Разработать практические рекомендации по выявлению рецидивов и повышению эффективности борьбы с ними.

Научная новизна работы. Это первое многоплановое исследование, посвященное рецидивам злокачественных новообразований уха.

Основное внимание обращено на изучение причин рецидива, возможность прогнозирования возврата болезни.

Определены основные признаки рецидива, разработана методика раннего выявления продолженного роста опухоли или рецидива с помоисью лазерного луча.

Четко обозначены показания к повторному хирургическому вмешательству с учетом локализации и распространенности опухолевого процесса и наличия вторичных опухолевых очагов (метастазов) .

Определено место лазерного воздействия в борьбе с рецидивами опухолей уха.

Доказана целесообразность повторных палиативных операций при иноперабельных рецидивах опухолей.

Структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя источников отечественной и зарубежной научной литературы.

Объем диссертации 110 страниц машинописного текста. В ней содержится 12 таблиц, 11 рисунков (фотографии и схемы).

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на трех научно-практических конференциях кафедры, на конференции, посвященной применению лазера в медицине (Третья

- б -

Международная конференция "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии" 30 мая - 1 июня 1994г. Москва - Видное) *. на юбилейной конференции отоларингологов Украины (60 лет кафедры отоларингологии Симферопольского медицинского института и Крымского общества отоларингологов) (Крым. Евпатория, 18 - 19 мая 1995 г.) По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 2 в центральной печати.

Практическая значимость работ.

1. Разработана стадийность рецидивов (степени распространения) .

2.Предложены методы определения операбельнос-ти рецидива с учетом локализации и степени распространения.

3.Определены ранние признаки рецидива опухоли.

4.Предложен способ определения продолженного роста опухоли или рецидива в ранние сроки после хирургического вмешательства по поводу первичной опухоли.

5.Определены показания к реоперации по поводу рецидива и методика этого вмешательства.

6.Доказана целесообразность повторных хирургических па-лиативных вмешательств, определен их объем.

?.Уточнены показания к сочетанию операционного и лазерного воздействия.

Внедрение в практику. Основные положения диссертации внедрены в практику клиники отоларингологии Российского Университета дружбы народов на базе ЛОР - отделения Московской городской клинической больницы N4.

Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении семинарских занятий со стажерами, ординаторами и аспирантами упомянутой клиники.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Рецидив злокачественной опухоли уха после хирургического вмешательства и другого лечения не является признаком инкурабельности больного.

2.Рецидивы классифицируются с учетом локализации, распространенности и метастазирования.

3.Зависимость частоты рецидивов от стадии первичной опухоли, ее локализации, гистологической структуры новообра-

зования, от метода предшествующего лечения.

4.Появление рецидивов можно прогнозировать с учетом морфологического строения опухоли,ее распространенности и других данных клинического течения заболевания.

5.Основным методом борьбы с возникшим рецидивом остается хирургический, другие способы лечебного воздействия являются вспомогательными.

Опухоли уха, как доброкачественные, так и злокачественные, по сравнению с новообразованиями других локализаций изучены мало (B.C. Погосов и соавт., 1975; В.Ф.Антонив, 1980, 1985, 1989). Долгое время эффективное лечение больного злокачественной опухолью уха считалось большой редкостью. Единичные наблюдения выздоровления больных раком среднего уха описывались в разделах казуистики. Сравнительно недавно появились сообщения о разработке таких методов лечения, с помощью которых удается добиться излечения со сроком наблюдения не менее 5-ти лет в 25 - 35% наблюдений.

В настоящее время во всем мире пользуются классификацией опухолей человека, разработанной и постоянно дополняемой Международным комитетом по борьбе с опухолями. Согласно этой классификации кроме системы символов TWM вводятся дополнительные, в частности, символ R, обозначающий рецидив.

Однако до настоящего времени клинической классификации опухолей уха Международный комитет по борьбе с опухолями не предложил. Такая классификация по образцу международной классификации опухолей для других локализаций предложена профессором В.Ф.Ангонивым (1980, 1982). Согласно этой классификации ухо (анатомическая область) делится на отделы, а отделы на фрагменты. Различаются 4 стадии как для хрящевого, так и для костного отделов уха. В классификации можно использовать систему символов (TNM - Т1-4; N0-3; М). Однако, автор не упоминает символ R и его значение при классифицируемых опухолях уха.

Клиника и диагностика рака уха, как и его рецидивов, зависит от локализации процесса. Диагностика рака ушной раковины не представляет труда. Несколько трудней поставить диагноз рака наружного слухового прохода ( В.С.Погосов и со-

авторы, 1975). Диагностика рака среднего уха сопряжена с большими трудностями (В.Ф.Антонив, 1982). Можно предположить, что аналогичная ситуация возникает и при диагностике рецидивов новообразования, однако сведений об этом в литературе нет.

Как же обстоит дело с метастазированием опухолей уха? Что чаще приводит к гибели больных: рецидивы или метастазы? Есть ли связь между частотой метастазирования и рецидивами опухолей? На эти вопросы в доступной нам литературе ответов нет, хотя исследования в этих направлениях имеют немалое значение для практической медицины.

Большое количество рецидивов заставляет думать над тем, как уменьшить их число, как предупредить рецидивы. Недавно лечение больных злокачественными опухолями уха с поражением барабанной полости считалось почти бесперспективным. Сейчас уже ясно, что за жизнь этих больных нужно бороться, и эта борьба не является бесперспективной, ибо даже из числа больных с III - IV стадиями опухоли уха удается спасти 25 - 35%. Надеемся, что и борьба с- возникшим рецидивом новообразования даст свои положительные результаты. Конечно, прогноз при ре-цидиЕе опухоли намного хуже, чем при первичном новообразовании.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений с первичными опухолями уха.

Наше исследование основано на анализе 110 историй болезни больных злокачественными новообразованиями уха, взятых из архива ЛОР-клиники Российского университета Дружбы народов. 55 больных мы наблюдали сами. Кроме того нужно отметить, что из 110 больных, истории которых мы взяли из архива, нам удалось обследовать во время посещения ими клиники для профилактического осмотра 52 Сольных. Это дало нам возможность получить группу больных, лечившихся по поводу основного заболевания от 4 до 6 и больше лет тому назад. Таким образом, 107 из 165 больных подробно сообщили нам о развитии

заболевания и другие анамнестические сведения. Все эти сведения из историй болезни и из бесед с больными мы заносили в специальную, разработанную нами карту (анкету). ПО анкете составлены цифровые таблицу. Цифровой материал таблиц был введен в компьютер, с помощью которого были получены более сложные дополнительные таблицы.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в Табл.1.

ТАБЛИЦА 1

Распределение больных по возрасту и полу

1 численность больных по возрастным группам

ПОЛ

II ДО II 20 || лет

МУЖСКОЙ II 1

2130 лет

3140 лет

4150 лег

25

5160 лет

30

6170

лет

27

свыше

70 лет

ЖЕНСКИЙ || 1

24

23

ВСЕГО I

12

33

54

50

-1!_I '_и

_1_и

Лица мужского пола (94) от общего количества больных (165) составили 57% . Лиц женского пола оказалось несколько меньше (71). Они составили 43,ОХ наших наблюдений.

Преимущественное большинство больных было старше 40

лет.

В зависимости от гистологической структуры опухоли и возраста больных наши сведения представлены в табл.2. Поскольку речь идет о злокачественных новообразованиях, то разнообразие морфологии, по сравнению с опухолями уха вообще,

ТАБЛИЦА 2

Гистологическая структура опухолей и возраст больных

Гистологическая структура опухолей численность больных по возрастным группам

ДО 20 лет 2130 лет 3140 лет 4150 лет 5160 лет 6170 лет свыше 70 лет всего

базально-клеточ.рак 9 17 34 • 8 68

плоскоклеточный рак 1 12 22 36 16 87

аденокис-тозньш рак 1 1

злокач.вариант хеыо-дектомы 2 2

злокач. вариант церу-миномы г 2

злокач.вариант нев-риномы 1 1

саркома * 2

цилиндрома 1 2 2

Всего 6 12 33 54 50 8 165

значительно меньше.

Основную массу составили больные раковыми опухолями. На первом месте по частоте - плоскоклеточный рак - 88 больных (53%). Несколько реже встречается базальноклеточный рак - 68 больных (41£). Злокачественный Еариант нейриномы отмечен у 1 больного, а хемоцектома, церуминома, цилиндрома и саркома выявлены по 2 раза.

Ушная раковина была исходной локализацией опухоли в 63 наблюдениях, наружный слуховой проход - в 50, среднее ухо -у 42 больных. В 10 наблюдениях определить исходную локализацию новообразования не удалось.

На результатах лечения и частоте рецидивов злокачественных опухолей сказывается их распространенность в каждом отдельном случае. Другими словами, результаты лечения, прогноз и частота рецидивов зависят от стадии опухолевого процесса.

Стадию опухолевого процесса мы определяли по распространенности опухоли на момент поступления больного в клинику, при этом пользовались классификацией, предложенной В.Ф.Анто-нивым (1982).

У большинства больных со II стадией опухолевого процесса, новообразование исходило из ушной раковины и наружного слухового прохода, как и при I стадии.

Совсем другая картина при опухолях, исходящих из среднего уха. Ни у одного больного не удалось выявить опухоль в I стадии, если новообразование исходило из барабанной полости. У большинства больных диагноз установлен лишь в III - 1У стадиях заболевания - 39 из 42. Лишь в 3 наблюдениях опухоль диагностирована во II стадии заболевания.

Нас интересует вопрос: насколько количество рецидивов зависит от методов лечения больных по поводу первичной опухоли? Целый ряд больных поступили к нам в клинику уже с рецидивами опухоли после лечения, проведенного в других больницах.

Эти сведения, как и сведения о рецидивах после лечения в нашей клинике, мы представили в виде Таблицы 3.

РЕЦИДИВЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ УХА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРЕДПРИНЯТОГО ЛЕЧЕНИЯ ПО ПОВОДУ ПЕРВИЧНОГО ОПУХОЛЕВОГО ОЧАГА

СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ больные без рецидивов сроки появления рецидивов после проведенного лечения всего больных

до года в течение

второго года третьего года 1 четвертс го года пятого года

хирургический 22 19 2 2 2 . - 47

комбини-ровнный (облучсг-ние-+операция) - 6 2 1 - 1 10

комбинированный (операция +облуче-ние) 23 12 4 - 1 1 41

облучение - 12 2 - 1 - 15

криовоз-действие, облучение химиотерапия + операция - 8 - - - - 8

операция* воздействие лучами лазера 35 5 1 - - - 41

всего 80 65 11 3 4 2 165

По данным табл. 5 мы не можем делать и не делаем выводов об эффективности того или иного метода лечения, поскольку в этой таблице не учтены факторы, влияющие на результаты лечения: локализация, распространенность и гистологическая структура опухоли. Эта таблица дает нам возможность отобрать больных с рецидивами заболевания после того или иного метода лечения. Именно эти больные (85) составили основную группу больных для исследования клиники, диагностики и лечения больных с рецидивами злокачественных опухолей уха.

Несмотря на то, что не все наши больные наблюдаются в течение 5 лет, мы вправе подчеркнуть, что, большинство рецидивов возникает на протяжении первого года после лечения. Из 85 больных с рецидивами злокачественных опухолей уха рециди-еы возникли у 79 больных в течение трех лет после лечения, что составило 93% веек наблюдений. Это свидетельствует о том, что основное и постоянное наблюдение за больными нужно проводить в течение первых 3-х лет после лечения. Это. однако, не значит, что рецидив опухоли не может развиться через 4 - 5 и больше лет после лечения, но все же трехлетние отдаленные результаты позволяют делать выводы об эффективности лечения.

Характеристика клинических наблюдений с реицдцяат злокачественных опухолей уха

Рецидивы злокачественных опухолей уха после проведенного лечения возникли у 85 больных из 165, что составило 51,5%. Зависимость рецидивов опухолей от исходной локализации и стадии распространения новообразования представлена в Таблице 4. В данной таблице стадию опухоли определяли при поступлении в клинику у тех больных, которые до поступления не лечились. В тех же наблюдениях в которых лечение проведено в других медицинских учреждениях, то есть у тех больных, которые поступили в клинику по поводу рецидивов (28 больных), стадию обозначали на время их поступления в те учреждения до проведенного там лечения.

На основании данных Таблиц 3 и 4 можно сделать заключение, что на склонность новообразования к рецидиву влияет в

ТАБЛИЦА 4

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В С РЕЦИДИВАМИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСХОДНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ И СТАДИИ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛИ

Стадия опухоли ИСХОДНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ

ушная раковина наружный слуховой проход" среднее ухо исх. ЛОКс ЛИЗ£ ция не опр 1 1- Всего

мочка перед пов-ь хряща задн. пов-ь хряща козелок хрящ, отдел кост. отдел барабан, пол-ь сосц. отрос ток 1

Н Р Н Р Н Р Н Р Н Р Н Р Н Р Н Р н Р н Р

I 1 - 1 8 3 - 4 1 2 - - - - - 1 - - 12 9

II 2 1 12 4 ■ 11 6 2 1 14 5 1 - 2 - 2 - - - 46 17

III 1 1 1 2 6 2 2 - - 6 11 - 2 7 15 - 2 - 2 18 41

IV - - - - - - - - - 1 - - 2 10 - 1 2 6 4 18

все- 4 2 15 16 15 8 6 2 17 1 2 11 25 3 "Ч 3 2 8 80 85„

34 26 29 21 14 28 10 165

*Н - отсутствие рецидивов Р - наличие рецидива

основном распространенность опухолевого процесса. В меньшей степени на частоту рецидивов влияет гистологическая структура опухоли. Исходная локализация процесса сказывается на ре-цидировании опосредовано. Чаще рецидивы появляются после лечения опухолей, исходящих из среднего уха, чем после лечения новообразований с первичной локализацией на ушной раковине или в наружном слуховом проходе. Но разница эта связана с условиями диагностики новообразований наружного и среднего уха.

Несомненно частота развития рецидивов зависит от методов лечения больных со злокачественными новообразованиями уха. Высокой эффективностью отличается хирургический метод, комбинированный, при условии, что операция выполнена первым этапом. Низкий процент рецидивов после хирургического лечения с обработкой тканей операционной раны расфокусированным лучом лазера-

Методы и результатам лечения при реицщвах злокачественных опухолей уха

Методы лечения больных с рецидивами злокачественных опухолей уха представлены в Табл. 5. В лечении этих больных преобладали хирургические способы лечебного воздействия. Резекцию ушной раковины выполняли при рецидиве после криовоз-действия, лучевого и комбинированного лечения, если рецидив занимал меньше половины ушной раковины. Ограничиться таким вмешательством нам удалось всего в 11 наблюдениях. У 16 -пришлось полностью удалить ушную раковину. Резекция слухового прохода с окружающими тканями выполнена в 9 наблюдениях. У большинства больных реоперации носили расширенный характер. Субтотальная резекция височной кости с удалением околоушной слюнной железы (10) и челюстно-височного сустава (5) выполнена в 16 наблюдениях. Резекция височной кости и окружающих структур (слюнная железа, челюстно-височный сустав, часть чешуи затылочной кости, шейная лимфонодулэктомия) с коагуляцией раневых поверхностей расфокусированным пучком лазера имела место в 19 наблюдениях. Таким образом обширное хирургическое вмешательство выполнено в 35 наблюдениях, хоть

Хирургические вмешательства при рецидивах злокачественных опухолей уха

РЕЦИДИВЫ Всего

базально- клеточн. рака плоскоклеточного рака других опухолей

Резекция ушной ракоЕины 5 6 • 11

Удаление ушной раковины 5 11 - 16

Удаление хрящеього отдела наружного слухового прохода с резекцией околоушной слюнной железы 5 2 3

Резекция ушной раковины, наружного слухового прохода, околоушной слюнной железы, кожи околоушной области 1 2 3 9

Субтотальная резекция височной кости и прилегающих областей 4 15 1 16

Хирургическое вмешательство и коагуляция раны расфокусированным лучом лазера 17 19

Палиативные вмешательства 2 8 1 11

ВСЕГО 19 61 5 85

и резекции наружного слухового прохода с иссечением прилегавших к нему тканей тоже большие по объему и сложности хирургического вмешательства. В И наблюдениях пришлось ограничится пдлиативным вмеиательством, заключающимся в удалении доступной части опухоли с последующи лазерным воздействием на ткани.

У 3 больных мы преднамеренно пошли на полиативное вмешательство, зная, что у больных опухоль иноперабельна, а в 3 случаях - от радикального вмешательства воздержались. В ходе операции выявили, что распространенность процесса больше определенного нами на основании данных обследования. И/так, все наши 85 больных оперированы.

Результаты лечения представлены в Табл. 6. Из 85 больных без признаков опухоли от года до 3 лет наблюдаются 20 больных. На первый взгляд для больных с рецидивами такой результат можно считать хорошим. Однако, в это число вошли 1В больных с рецидивом опухоли ушной раковины (11) и наружного слухового прохода (7). С рецидивом опухоли среднего уха и окружающих его структур из 28 живы лишь 2 человека, в 3 наблюдениях снова развивалась опухоль, а 21 больной погиб в основном от прорастания опухоли в вещество мозга. С 2 больными связь потеряна.

Из 19 больных базальноклеточным раком после лечения по поводу рецидива без признаков опухолевого роста живы 7, у 8 определяется возобновление опухолевого процесса, погибло 3. Нужно отметить, что большинство этих больных по поводу ба-зальноклеточного рака оперированы от 2 до 6 раз в течение от 2 до 10 лет. Исходя из этого, мы надеемся, что тем 8 больным, у которых определяется опухоль, нам удастся продлить жизнь путем повторных хирургических вмешательств.

Значительно хуже результаты лечения при наличии плоскоклеточного рака. Из 61 живы 11 больных.

Сравнивая 2 группы больных после проведенного лечения первая группа - после хирургических вмешательств без лазерного воздействия-, и вторая - с лазерной коагуляцией тканей,-мы убедились, что лазерная коагуляция проводилась в основном при весьма распространенных рецидивах опухолевых процессов. В эту группу вошли 19 больных. В первую группу вошли больные

Результаты лечения при рецидивах злокачественных опухолей уха

Локализа- Гистологич. Результаты лечения Поте- Всего

ция ряна

и иль-

рецидива структура живы без имеются умер- связь НЫХ

призна- призна- ли

опухоли ков опу- ки опу-

холи холи

Вазалько- 5 5 - - 10

клеточный,

Ушная Плоскокле- 6 7 2 1 ■16

раковина точный рак

Другие опу- - - - - -

холи

Наружный Баззлъно- о 2 1 1 6

слуховой клеточный,

проход Блоскокле- 4 3 3 о 12

точный рак

Другие опу- 1 1 1 - 3

холи

Полости Плоскокле- 1 3 21 2 27

среднего точный рйК

уха Другие опу- 1 - - - 1

холи

Распростра- Базально- - •1 2 - 3

ненный про- клеточный

цесс выхо- Плоскокле- - 1 4 1 6

дит за пре- точный

делы уха Другие опу- - - - 1 1

холи

Базально- 7 8 3 1 19

клеточный,

ВСЕГО Плоскокле- 11 14 30 6 61

точный рак

Другие опу- 2 1 1 1 5

холи

с аналогичным опухолевым процессом как по гистологической структуре, так и по распространенности. Им выполнены такие же хирургические вмешательства, как и больным второй группы, только без лазерной коагуляции. Эту (первую) группу составили 16 больных. В первой группе из 16 больных без признаков опухоли до года после лечения наблюдается всего 1 больной, а во второй из 19 без признаков опухоли от года до 3 лет наблюдаются 7 больных.

На основании этих данных мы вправе предположить, что лазерная коагуляция тканей после реоперации по поводу рецидива злокачественной опухоли способствует повышению эффективности лечения.

ВЫВОДЫ

1. Злокачественные опухоли уха (базальноклеточный и плоскоклеточный рак) рецидивируют часто. Общая частота рецидивов составляет 51,5%.

2. Наибольшей склонностью к рецидивам обладает базальноклеточный рак, несколько реже рецидивирует плоскоклеточный рак уха.

3. Плоскоклеточный рак, исходящий из среднего уха, рецидивирует чаще, чем плоскоклеточный рак, исходящий из наружного уха.

4. Рецидивы рака уха появляются часто после лучевого лечения и криовоздействия как самостоятельного метода, значительно реже они появляются после хирургического и комбинированного лечения, где первым этапом проводят хирургическое вмешательство. Самый низкий процент рецидивов после хирургического вмешательства с деструкцией послеоперационной раны расфокусированным лучом лазера.

5. Одним из действенных методов профилактики рецидивов является ранняя диагностика первичной опухоли и выбор эффективного метода лечения (хирургический, комбинированный -операция + облучение, операция + лазерная деструкция тканей) .

6. Наиболее эффективным методом борьбы с возникшим рецидивом опухоли является раннее выявление рецидива и реопе-рация с использованием для коагуляции раневой поверхности

расфокусированного луча лазера.

7. Эффективность реопераций зависит от локализации рецидива опухоли. Эффективность лечения рецидивов опухолей ушной раковины и наружного слухового прохода намного выше эффективности реопераций по поводу опухолей среднего уха.

8. Палиативные хирургические вмешательства уменьшают интенсивность болевых ощущений и удлиняют жизнь больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Криовоздействие при бавальноклеточном раке уха малоэффективно. У всех больных после применения криовоздействия как самостоятельного метода лечения возникли рецидивы новообразования.

2. После хирургического вмешательства по поводу злокачественной опухоли уха целесообразно послеоперационную рану обработать расфокусированным лучом лазера. Под коагуляцион-ной пленкой процесс регенерации идет без иагноеыиа. Рану можно оставить открытой (без наложения марлевой повязки).

3. С помощью лазерной деструкции тканей можно в ранние сроки обнаружить продолженный рост опухали или ее рецидив после хирургического вмешательства. Отторжение коагуляцион-ной пленки в месте возобновления опухолевого роста наступает на 3-4 дня раньше, чем над здоровыми тканями. Этот признак может быть использован как диагностический. Повторение лазерной деструкции таких очагов можно рассматривать как один из эффективных методов борьбы с рецидивами.

4. Прогнозировать возможность рецидива опухоли можно на основании учета следующих факторов: а) локализация новообразования: б) гистологическая структура опухоли; в) распространенность новообразования; г) поражение подлежащих тканей (хрящ, кость); д) возникновение опухоли в послеоперационной полости. При новообразованиях, исходящих из среднего уха или костной части наружного слухового прохода, с преобладанием в клеточной структуре эпителиальной опухоли низкодифференциро-ванных форм, при 11ЫУ стадии распространения прогноз плохой.

5. 72% рецидивов возникают в первый год после проведенного лечения. В течение второго и третьего года количество

рецидивов менее значительно, но все же в течение 3-х лет возникает более 901 рецидивов. На последующие годы - 4-5 лет - приходится всего 10-8% возврата болезни. Исходя из этого можно составить план наблюдения за больным в течение 1-5 лет. В первый год после лечения целесообразно профилактические осмотры проводить каждый месяц, На второй-третий годы такие осмотры можно проводить в 2-3 раза реже.

6. Лечение больных с рецидивами рака уха нельзя считать бесперспективным. Таких больных следует и можно лечить. Своевременно выявленный рецидив опухоли - залог успешного лечения больного.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ГЕНЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антонин В.Ф., Бадван Халед М., КовалыкП.Д., Колодий Н.В. Значение луча лазера в комплексе мероприятий по борьбе с рецидивами злокачественных опухолей уха после хирургического лечения.//Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии, - 30 мая-1 июня, 1994, Москва-Видное, Прогр. конф., с.223-224.

2. Любская 0.Г., Бадван Халед М. Лазеры при злокачественных опухолях уха.//Сборник "Современные вопросы клиники, диагностики и лечения злокачественных опухолей уха", каф, болезней уха, горла, носа РУДН, М., 1994, 2 стр.

3. Антонив В.Ф., Перекрест A.B., Попадюк А.И., Бадван Халед М., Колодий Н.В. Лимфосаркома сосцевидной области, прорастающая в наружный слуховой проход.//Вестник оториноларингологии, 1995, N1, с.52-54.

4. Антонив В.Ф., Колодий Н.В., Попадюк В.И., Пушкарь И.С., КралинД.Ю., Бадван Халед М.Невриномы и церуминомы уха.//Тезисы научн.-практической конференции, посвященной 60-летию Крым\:ского научн. общества оториноларингологов, Евпатория, 1995,- Симферополь, 1995, с.64-65..

5. Бадван Халед М., Антонив В.Ф., Васильев А.Ю., Пушкарь И.О., Машаринов Р,.М. Значение компьютерной томографии в диагностике новообразований уха.//