Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клиническая и структурно-функциональная характеристика околоушных слюнных желез при доброкачественной опухоли

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ВДЩШСКОЙ ЩШЬШЗННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ МЩЦШШЙ СТОМАТОД0П1ЧЗСКИЙ ИНСТИТУТ Ш. Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи УДК:616.316.5-006.03-073.75-073.65

Р Г Б ОД

'I Ь АПР 1ПГЗ

ЯКОВЛЕВ Сергей Борисович

КЛИНИЧЕСКАЯ И СТРШТРНО-УЛЩЮНАДЪНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОКОЛОУШНЫХ СЛОЕНЫХ ЖЕЛЕЗ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ

/14.00.21 - "Стоматология"/

Автореферат

диссертации на сспсхшниа учено:: степени кандидата медицинских наук

РабсгЕ взяолпкгс е ;.;оо::сэс:-:з:: ::ед::п;:::ноко:.: стс:лато.-сг::чес:-:о:.:

Научный руководитель доктор-медицинских наук, профессор З.Ф. РУДЕКО

Научный консультант

доктор медицинских нарт:, профессор .".А/ 1С51Н

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ю.И.БОРОБЬЕВ — доктор медицин с::::?: наук, профессор

Бедуцее учреждение: Акционерное общество Стоматология

Защита состоится ^ 1995 г. в часов

на заседании диссертационного Совета^.ОВ1/. ОЯ. 02 ирп .:.:осковско:л медЕЦПнскок стоматологической! институте ш.Н.А.Сетлапко Ц0347Э, Москва, уд.Долгоруковская, до:.: 4, стр.4)

Азгорг; разослан <я м^ел ^ 1С2" г.

С диссертацией можно ознакомиться б библиотеке института но адресу: 125205, ул.Зучетпча, д. 10-а.

Учзннй секретарь специализированного Совета

Д^епт 1-Г.'Ь.Шарагин

Актуальность темы. Объектом зншандя гзгрургоз-стоштологоз зодолзаат оставаться доброкачественные опухоли больших и малых ' ионных келез. Своеобразие их клинического течения, гиетологичес-)Г0 строения, злокачественный потенциал нередко зазывают неуверен->сть в прогнозирована возникновения рецидива, исходе заболевания. ;брокачественные эпителиальные новообразования представляют и гдебислогическии интерес, поскольку встречаются та:-зэ в других :скреторных органах (Дзораксзская Н.Э., 1976; Ольховская ¡1.Г., )82; Саядян K.G., Широкова А.Д. с есавт. I9E5; Акспян Л.А.-, 1982) • к кин не всегда применимы общепринятые критерии доброкачественное злокачественности. 3 этой связи лгбая информация, попек, апрсбац:;. '.едренпе современных методов обследования являются прогрессивными.

Обычно опухоль занимает одну мелезу, однако отмечено двусто-¡кнее поражение околоушных желез-адеко-лой, адзкол;~усмс2 ( Feet -E.V га^еЛ? E.L. 1353; Белоус Т.А., 1978). Одновременный рост делд-»рфноЗ адене:ды в разнеженных железах у одного и того ze больного. ¡наружен Пзнпкарсзокиы 3.3.(1964). 7помянутые наблюдения допускапт :эдислсзенпе о существовании б клинически неизмененных ~ еле г ах :ределенннх имманентных предпосылок, способствующих возникновению •зеобразозакая, зозмсгно, обусловленных гн£ТО!.етескэж аберратас: этих позпцш азученле структуры, а такге температурного рекяка .энных желез монет оказаться перспективным для выяснения локаль-х условий развития опухоли.

Основанием для проведения исследования в этегл направлении служило отсутствие данных литературы относительно структурно-нкцненального состоянья охолоутаых залез, содержащих добро-честзенную опухоль и коь:трлатеральных_ - не затронутых патоло-чеекпм процессе;,'., а так.7.е зозмонноеть использования ссзремен-х методик - функциональной дигитальной субтракцноннсй сиало-афии (ОДСС) и радиотермометрпп (FC.1).

Цель исследования

Целью работы язклось определение клинически:';, функциональных," руктурных и термических характеристик околоушных слюнных гелез и доброкачественных опухолях по данным функциональной дагиталь-й субтракционноЗ сиалсграфки и радиотермометрии.

Задачи работы

1. Изучить клинические, функциональные и структурные показали состояния околоушной железы, содержащей доброкачественное вообразозание.

2. Лсследозать аналогичные признаки в контрлатеральной,

о

клинически здоровой слюнной железе и сопоставить .полученные данные.

3. Оценить значение методов функциональной дигитальной суб-тоакционной сиалографш к радиотермометрии в обследовании больнш - при доброкачественных опухолях сланных желез.

Научная новизна

1. Впервые разработано применение методов функциональной ди-' гигальной субтракциошой сиалографии и радиотермометрии для комплексного изучения функционально-структурного состояния околоушных желез, пораженных доброкачественной опухолью, и дана высокая оценка их информативных возможностей.

2. Впервые в клинической практике обнаружена системность -поражения околоушных желез при наличии доброкачественного новообразования слюнных желез различной локализации. Доказано существование Функциональных и анатомических нарушений в клинически неизмененной противоположной околоушной слюнной железе.

Теоретическая и пт-зктическая значимость работы

Полученные данные способствуют более глубокому пониманию условий, в которых развивается доброкачественная опухоль околоушн слюнной железы; дают основание для пересмотра сложившегося мнени о железе, содержащей доброкачественное новообразование как о неиз мененном органе, обладающем компенсаторными возможностями.

функциональная дигитальная субтракциокная сиалография позволила получить более подробную информации о состоянии околоушных желез по сравнению с обычной сиалографией и поэтому, заслуживает широкого практического применения. Новые сведения об изменении структурного и функционального профиля околоушных желез пополнили арсенал рентгенологических признаков, содействуя решению зопроса об ооъеме хирургического вмешательства на околоушной железе.

Температурные отклонения нейтральной точки подбородка могут быть использованы в качестве объективного указателя на необходимость проведения дополнительного обследования больных с целью выявления причин изменения теплового гомеостаза региона. Радиотермометрия нашла применение как средство первичного отбора пациентов в группу риока возникновения рецидива опухоли.

Предложен комплекс прогностических критериев для определения повышенного риска появления рецидива новообразования, основанный на совокупности данных, полученных с помощью ФДСС и РШ.

Основные полозекия. заносимые на ззшигу

1. Клиническая, функциональная н структурная характеристика околоушной слюнной железы: а) содержащей доброкачественную опухоль, б) контрлатеральной, в) при локализации новообразования в поднизнечелюстной и малых слюнных железах.

2. Методы ФДЗС'2 РТГЛ, оценка их значения в комплексном обследовании онкологических больных.

Внедрение з практику. Методы изучения строения, функции и температурной реакции околоушных желез при доброкачественной опухоли внедрены з практику работы кафедры госпитальной хирургической стоматологии .Московского медицинского стоматологического института пм.Н.А.Семашко и кафедры лучевой терапии и лучевой диагностики .Московской медицинской академии пм. И.М.Сеченова.

обсудцены па хирургической секции Научного общества стсматологсз (сентябрь 1992 г.), на заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии ММСИ, посвященном визиту делегации Пекинского стоматологического института (сентябрь 1992 г.); на Международной конференции челюстно-лицезых хирургов демонстрирован стендовый доклад (С.-Петербург, нюнь IS94 г.).

Луб ликапаи.Основнке положения диссертации опубликованы в 7 научных статьях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 108 стр.машинописного текста, состоит из зведения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована II таблицам::, 15 рисунками ;:

2 ^графикам::. Список литература содержит 102 источника, из них 53 отечественных и 49 иностранных.

Материал и методы исследования. Нами обследовано 54 человека: 44 больных и 10 практически здоровых лиц, составивших группу сравнения. 39 пациентов оперированы в ММСП, двое - на базе городской больницы J5 33, трое - на базе МОНИКИ. 7 всех больных клинический диагноз "Доброкачественная опухоль слюнной аедезы" верифицирован.

3 условиях поликлинического отделения кафедры госпитальной хирургической стоматологии цитологическим исследованием пунктата новообразования, а после операции - патоморфологическам. Противоречий не отмечено. Среди обследованных больных было 32 женщины и 12 мужчин. Средний возраст ;;:енц1:н - 4С,5 лет, мужчин - .45,7 года. Зсзоастныэ г^упдн

18 - 30 лет ~ пацпэнтсз »íofá)

31 - 40 лет 15 пациентов (35Í)

41-50 лет 7 пациентов (16/5) 51 - 60 лет 7 пациентов Ш%) старше 60 лет Б пациентов (.17%)

Данные общепринятых лабораторный анализов и общий статус больных не препятствовали их госпитализации и оперативному вие-шательству. Температура тела находилась в пределах нормальной у всех пациентов. После клинического обследования проводили радио-терыометрию и сункциональнуг; дпгитальную субтракцпонную сиалсгра-оню околоущных сланные: желез с обей::'сторон (последовательно) у каждого больного и лиц группы сравнения.

Таблица £

Распределение больных по характеру з£5олеваний и его локализации

группа с£бОЛ=3£КИ£. —"""" По::ад::г больных

- _ерзичнЕя доорсиачестзенка холь скслоущной железы г опу- 30

?ецид-~ доброкачественно:': ОЦТ—

3 Первичная доброкачественна ноль иодкп~-:ечел::от:-:о:'.; и : "энных желез неба и щек:: ?лых" С:

Ззегс

Ргспределе метода:.; об -:~е больных оледсвакия -о ::лг>:пче=ки!.: группа:: г- Та.£лци,а 2>

Клиническая Число больных ¿¡оличесгво обсле^ ованных

¿.¡етод

30 30 т г-

2 5 5 3

3 9 5 9

Гр.сравнения 10 10 10

Всего 1 54 35

Таблица 3

Локализация новообразования в слюнных железах

Область поражения Число больных

Околоушная железа 30

Поднижнечелюстная железа 6

Малая железа неба 2

Щечная область т L.-. .....-

При осмотре полости рта учитывалось состояние слизистой оболочки, слюнного есс:чка, устья выводного протока околоушной ае-лезы. После клинического изучения больного применяли специальные методы обследования - радиотермометрию и 5ДСС.

зункппокалькая дпгитальная стбттзакшюнкая спалогоайия - это метод рентгенологического исследования структуры слюнных желез с использование:,; водорастворимого рентгеноконтрастногс вещества. Он позволяет достичь четкого изображения паренхимы и протоков, благодаря субтракции - вычитанию проекционных теней костей и мкщ черепа. ;,1етод проводили на установке "Ангпотрон СЫР" ("Сименс", Германия) с диаметром входного окна ЗОД 17 см. Каждое исследование записывали на магнитную ленту з режиме .'14. I по программе ОАА. К документации изображения приступал;! одновременно с началом появления контрастного препарата в протоке железы и заканчивали после ее опорожнения. 3 дальнейшем производили цифровую обработку полученных данных по различным программам всех пмещихся операционных режимов, достигая, тем самым, наибольшей четкости изображений. качество оценизали по контрастности, степени различимости мелких деталей, мере субтракции костных структур. На рентгеновскую пленку фиксировали особенно информативные картины фазы наполнения железы препаратом и фазы его эвакуации.

.Методика контрастирования. Исследование прозодили в боковой проекции в положении больного легка на спине, руки сзободно вытянуты вдоль тела, голова на плотной подкладке, обеспечивающей ее неподвижность а горизонтальность дыхательных путей. Перед катетеризацией слегка массировали область расположения околоушной железы для освобождения протока от секрета и расширения его устья. Б большинстве случаев суженные выходные отверстия долго не открывались в ответ на манипулацпи, были малозаметными и по этой причине приходилось затрачивать "дополнительное зремл на"их пои-

ски и будирования до размеров, позволяющих ввести канюли. Передке после извлечения зонда сфинктер устья вновь плотно смыкался, приводя к необходимости повторного, белее активного его расширения.

Водорастворимое контрастное вещество (76$ верографин и его аналоги) вводили в проток через металлическую канюлю с оливой на конце, диаметр просвета - 0,7-1,2 мм. Наполнение железы осуществляли вручную под рентгенотелевизионным контролем. После максимального насыщения препаратом железы, что определялось визуально на экране телевизора, каншю извлекали и начинали отсчет времени -эвакуации контрастного раствора. На каждое исследование требовалос 0,7-2,0 мл.препарата.

Анализ рентгенологических данных произведен по параметрам, приняты:.: для описания главного выводного протока, протоковой сп-зтемы, парении:.;: железы при различны:: их заболеваниях. Оценочные критерии дополнены нами признаками врожденной патологии желез и выводного протока, представленными в таблице- i.

Одновременно с сиалографией определяли спункционалъное состояние железы путем регистрации времени ее заполнения и времени эвакуа ции контрастного раствора в течение 120 сек.

В связи с тем, что методы ФДСС и РИС впервые применены нами при обследовании"больных, имевших доброкачественное новообразование в одной из слюнных желез, оценочными критериями функциональных и радиотерлсметрпческих данных служили показатели шщ группы сравнения. При сопоставлении полученных показателей с литературными сведениями, касающимися аналогичной контрольной группы б работах, посвященных различным неопухолезъ::: заболевания:.: слюнных желез, расхождений отмечено не было.

Радкотетаометрпя осуществлялась с помощью многочастотной установки РХ^-Б-0,2 , работающей на 8 сантиметровом диапазоне длин волн с точностью до 0,1°С. Прибор заключен в пластмассовый корпус и легко удерживается одной рукой врача. На переднюю панель вынесен электронный указатель температуры. Сбоку имеется металлический датчик диаметром 1,3 см.(рабочая часть), при непосредственном контакте которого с участком ткани измеряется температура, на глубину до 5 см. _ ..

Методика исследования. Контактным способом выявляли тер,отческую реакцию контрольной (нейтральной) точки в центре подбородка, опухолевого узла и поочередно каждой околоушной железы, где отдельно измеряли температуру переднего, заднего и центрального отделов, а затем рассчитывали ее среднее значение - абсолютную температуру железы. Схема измерения температуры показана на рис.1

Таблица V

Показатели саалографш околоушных лэлзз (ОУЗ) у (Зольных, имеющих доброка-: частваыную опухоль в одной из больших или малых лалаз

Показатели

! Парвачная опухоль Г Рацядив опухоли ! 0У1 (а=30) ! (ОТ (п=5)

! Парвачная опухоль [ других залаз ш=9)

_ • слалограйии 0У1 ! поратюн-! нал .чалз-за ! ! контрла- ! таральная ! .-кала за 1 1 ! пора-кенная ! залаза 1 ! !контрлате- !ральная !.1элаза ! » !аэлаза на !лселеза на ¡сторона ■!протяеопо-!поразэ£ШЯ / ,'лолсной ! 'сторона

Г 2 ! 3 ! 4 ! 5 ! 6 ! 7

Хзоактео Еатвланая Главный вы водной проток

а) дохотошчасхоа I ^ 3,3/л - - - 3 33,35? 4 ^

6) по тпяу магистрального 5 16,6% 4 13,3^ 3 3 оС$ - -

з) по талу рассыпного 24 8СЙ 26 36,6;"? о 403 2 4С$ 66,ь% 5 55,5%

Дллатацпя у бя&упкаплл

а) присутствует 53, 18 60,(# 5 Г0С% 5 100? 6 66,6% 4 44,4;»

б) отсутствует II 36,6,1. 12 . 4СЙ . ■ 3 3313% 5 55,55

I 2 1 3 4 5, 6./ ! 7

Положений протока : I

а) лугообразно-Еосходящеэ 24 80% 24 801 - - 5 55,51 4 44,41 •

б) дутообраэно-нисходящаа I 3» З/в 3 101 3 601 3 • 601 11,1% -

в) горизонтальное 16°,6% 3^ 101 2 40$ 2 401 3 ^ 33,31 Г5--, 55 , 0,:

Удвоение поотока

а) присутствует 2 6,5% - - - - -

б) отсутствует 28 93,3,1 30 1001 5 1001 5 1001 1, 1001 9 1001

Изгибы на лугообс? -тых поото-

ках

I. присутствуют 23 76,61 22 „ 73,31 801 801 22 9 2/9 2 22,21

2. мелкие (извилистость) 14 •16,61 II 36,61 - - 2 ^ 22,21 22 9 2.',.}

3. единичный крупный изгиб

а) вверх 9 ЗС1 8 26,61 4 801 4 801 - -

б) вниз 3 101

I 2 3 4 5 ' б> . 7 • «

4. изгибы отсутствуй Дивертикулы поотока 2 , 3 I0ÇS I 20% I 2Q% 7 71,1% , 7 77,7%

a) присутствуют 7 ^ 2313/в 9 30% 5 100% -I005S I ' И,1% ' 2 „ 22,2%

6) отсутствуют Добавочные лолькя 23 76,65» , 21 70/5 8 88,8% 7 17,1%

a) присутствуют - 23 76,6 % 17 56,6 % 2 40% 2 4G% 4 . 44,4% • 2 22,2ft

I I

СХЕМА ИЗМЕРЕНИЯ ТЕМПЕРАТУР (тжс.П ''

А-

КТ

Стрелки указывают условное положительное направление градиента температур.

а1 - разность температур между железеми; Л2 - разность температур мевду пораненной железой и контрольной точкой, расположенной в середине подбородочной области; Л.З - разность температур между контрлатеральной железой

и контрольной точкой; Л 4 - разность температур между опухолевым узлом и контрольной точкой; ~разность температур мевду пораженной железой и опухолевым узлом; Ш1 - пораженная околоушная железа; КЖ - контрлатеральная околоушная железа; КТ - контрольная точка;

- - У - опухолевый узел. _> ■ —

В существующую схему измерения температур мы ввели дополнительные градиенты: 5, 6-и сумму градиентов 2 и 4,-необходимые для — вычисления разности величин теплообразования.

Зоегс оозледован: 2S больных, 21 женщина :: £ нн, имез-

-Cv"0".V42CT35ННТИ "Ь В СД"СХ ИЗ ООИВЩИП ПНИ МаЛЫХ СЛИ-И—

желез. 2 также 1С человек груццы сравнения. Jo все:: гсчка?" измерения проведено 1-;-4 исследования.

¡.'■атематичесг-ая обработка результатов исследований прозоди-лась на ког.пхьютере IRA ?С АТ.

При сравнен:::: показателе:: структурны:-: изменений применялся многоклеточный критерий Аивера. обработки данных £ункционзлъ-•югс исследования - критерий Отьищента, графические изображения -прзгра:г:з "Рлга do-л".

Клинические проявления опухолей больших и кгжа слюнных желез не отличались от описании:: з литературе. лзнгрлатеральные сг.злоу-лнне железы находились в состоянии практического здоровья па:: при поступления 2 клинику, та:: и ъ игожедлие годы. У сСТ-

на::., выявлена клиническая особенность, закличавмаяол в сглаженности слюнного сосочка и незначительной зврагвнзостк устья выводного протона. "лизистая оболочка достаточно узлажнена. Путем опроса у вое:: пациентов, независимо от возраста, обнаружены со-лутстзупцие заболевания, среди которых первое место занимали болезни зелудочне-кизвчкего тракта (холецистит, панкреатит, гастрит, гастро-дусденит, колит). У нзнщкн часто встречалась кисты яичников, миома :.:ат::::, ендсметринг, мастопатия. Аз 32 ос-слгдсзанннн женщин 12 ранее были оперированы ио поводу гинекологических за-

Зт'уктужнке изменения околсулнкгс га лез. Соццй обзор диги-тальнкх скалограмм и их изображений на экране телевизора в момент контрастирования вскрыл множественные и разисс-бразив-; и?:.-"в строения жзлез у все:-: больных, -'акты нарушения структурных элементов контрастпровакы не только в железе, содержащей опухоль, но и в клинически здоровой к.опгрдатеральпок.

Группа I. при наличии доброк-зчествепной опухоли в одной из околоушных желез, в пораженном органе в Ю0£ наблюдений зарегистрированы нарушения контуров железы, формы :: диаметра протоков 1-4 порядков, строения паренхимы.

Неполноценность паренхимы проявлялась дефектами, среди которых различали мелкоочагозые (ось) и крупноочагевые. Азлкоочаговые чаще был:: рассеяны по всему органу.

В протоках I, 3 и особенно часто 2-го порядков контуры отлпчалис неровностью, нечеткостью в 75$ случаев. В ряде желез выявлена оригинальная деформация протоков среднего калибра. В 50$ наблюде ний протоки имели вид узкой зигзагообразной линии, извивающейся под разными углами с маленьким округлым кистовидным расширением на вершине изгиба. Реке проток изгибался под углом 90°. Повышенная проницаемость отмечена в 60$. Особенный интерес вызыв состояние главного зыводного протока: дугообразной формы - 70$, с выпуклостью, обращенной чаще вверх - 80$, он довольно редко им вид прямой линии - 25$. ¿мпуловидная дплатация главного еызодног протока у его бифуркации обнаружена в 68$. Расширение могло быть малозаметным или занимать значительную часть протека. 1Салибр и количество протоков первого порядка было различным в каждой желе Стенки главного выводного протока тлела боковые ответвления с та называемой добавочной долькой - 70$, либо в виде слепо доканчивающихся протокообразшх дивертикулов - 20$. Добавочные дольки были неодинаковы по объему п числу.

Списанные пскакенпя протоковой системы монно днтерпретдрова как результат несовершенного морфогенеза, что не противоречит' данным эмбриологии, тератологии, клинпчес:™х и эксперементальных исследований последних лет. Анатомические изменения в ~.елезе, по-зцщысцу, являются фактором, предрасполагающим к развитию доброкачественной опухоли. Сиалографическая картина ::-.елезы, содержащей крупную опухоль (одно наблюдение), совпадала с приведение:: в литературе: протоки, оттесненные новообразование:.:, были сближены, имели небольшее число ответвлений п охватывали дефект, образуемый опухолью, повторяя его очертания. "~

Клинически здоровые контрлатеральные околоушные целезы, сво бодные от опухоли, заключали в себе те яе изменения, которые наб дались у каждого больного. Однако сходство признаков структурных нарушений, выявленных как в пораненной, так и в парной железе, не означала полного-совпадения строения обеих органов. В свободной железе одни признаки были выражены ярче, другие - слабее. Большое разнообразие рентгенологических вариантов, всевозможных" сочетании признаков, не"позволили уловить каких-либо четких закономерностей а говорили о свойственных железам индивщзуальных особенностях.

Неполноценность структуры контрлатеральных желез, впервые обнаруженная нами, дает основание для пересмотра существующего мнения о них как неизмененных органах, обладающих компенсаторными' возможностями.

Выявленные в обеих железах значительные по количеству и разнородности дефекты структуры свидетельствуют о достаточно глубоких нарушениях их метаболизма и функциональной деятельности. ¿Многообразие и обширность альтераций железистых тканей отягощают прогноз и могут быть трактованы как вероятная предпосылка рецидива новообразования. С помощью многопараметрпческого компьютерного исследования, проведенного по каждому параметру в обеих железах, у 6 больных выявлено наибольшее количество нарулений анатомического строения по всем критерия:.: в железе, содержащей опухоль. ;1ндпБИДуальнем анализом в пораженном органе были выделены 2 признака, закономерно наблюдавшиеся у каздого из б пациентов - диффуз-ность поражения паренхимы и наличие добавочных долек. Эти структурные показатели позволили сформировать группу риска возникновения рецидива опухоли из указанных б человек.

Группа 2. При наличии рецидивирующей опухоли з одной из околоушных желез в сохранившейся части пораженной железы, а также в здоровой парной отмечены такие же сиалографпческие признаки, как и при первичной опухоли, но они отличались множественностью и частотой структурных изменений. Следует отметить, что дишфузность очагов просветления в паренхиме и наличие дивертикулов глазного выгодного протока выявлены в обеих железах у всех пациентов этой группы.

Гггттпга 3. При наличии доброкачественной опухоли в поднпжне-челюстной и малых слюнных железах, обе околоушные железы, несмотря на клиническое благополучие, также шелн изменения строения паренхимы и протоков, напоминая сиалографические изображения околоушных желез при первичной опухоли. Отличие состояло в меньшем числе анатомических дефектов. С целью выявления возможной зависимости строения околоушных желез от локализации новообразования, проведено сопоставление сиалограмгл околоушных желез при опухоли в поднижнечелюстной и в железах неба и щеки. В результате обнаружена идентичность характеристик обеих подгрупп, что является свидетельством независимости тлевшихся в железах изъянов от места расположения новообразования.

Сходство структурных изменений околоушных желез больных, тлевших первичную доброкачественную опухоль околоушной слюнной железы и пациентов с доброкачественной опухолью поднижнечелюстной и малых желез, подтверждает системность нарушения строения

околоушных келез при доброкачественной опухоли люос2 легализации.

>/нкп::с:-:альнкв изменения околоушный слпнных мглез. В обе:::;

заао замедление фазы г ведения верограника и фазы ere эвакуации.

Бизуалыше наблюдения на мониторе sa процессом контрастирования позволили выявить индивидуальные особенности выведения препарата из главного выводного протока и паренхимы желез. В одних случаях освобождение протока происходило плавно, по мере выделения препарата диаметр протока принизал нормальные размеры и полностью освобождался. Такая картина отмечена в обеих железах пациентов 3 группы (опухоль в годнийнече злостной и малых железах), у небольшого числа (2С?.) больных первичным :-::вс:^разованием околоушной железы, а также у лиц группы сравнения. Б других - вслед за катетером выделялась часть контрастной« раоть".а, затем проток и устье резко суЕИзалпсь, создавая впечатление их спазматического сокращения. 3? время эзакуацип препарата просвет протока оставался узким, истонченным, долге сохраняя зачтенные явления в отдельны::' глдггах. Ь парной жздезе, свободней от новообразования, наблюдали аналогичные картины. Феномен суженпя протока отмечен у 80fj больных первичной и у всех пациентов рецидивирующей опухолью. Гипертонус главных выводных протоков и их сфинктеров может быть следствием дестабилизации механизмов, регулирующих :.:ышечн;тз активность. При эвакуации из паренхимы резорбция контрастного вецестза у большинства больных сопровождалась неравномерным понижением интенсивности тени п^рекпимы, ее "пятнистость;-", которая была заметной в течение доли секунды. 3 обеих околоушных железах 7 пациентов значительные по протяжениестп участии парных::; и/, в основном нижний полис, дольше удерживали препарат, в т: время, кап созедн:::-Сыли уже едва заметными. Примечательно, что главный зыеодной проток этих желез также сохранял контрастную массу. Прослеживалась совместная ретенция препарата в паренхиме ;: протоке. Еадержку веро графина в паренхиме 'ложно объяснить нарушениями в микроипркулятор-ком русле, которое обеспечивает транскапиллярный обмен и выполняет ;.рена'ж:о-депон::рут:ж:н: функции. Одномоментный застой ::реп:рат;: в: всех элемента:: структуры органа является условие:.:, существенно

затрудняют,:?; тропику желез у означенных 7 больных, йз них и- находились в состазе i группы (первичная опухоль), трое - принадлежали ко 2-ой (рецидивирующая опухоль).

Визуальное изучение процесса контрастирования желез выявило изменение фпзпо-кпнетпческсгс состояния глазного выводного протона :: его сфинктера в начально:.: этапе введения(спазм устья) :; в

фазе эвакуации (резкое сужение просвета протока), а также необычность резорбции препарата в паренхиме. Обнаруженные признаки отражают функциональную недостаточность околоушных желез.

Анализ цифровых показателей. Скорость введения контрастного раствора в околоушные железы лиц группы сравнения составляла 1,2-4,2 сек. В наших наблюдениях она замедлена в 2-3 раза, что----отражено в таблицей- Время наполнения желез у пациентов I и 3 групп было сходны:,I и не имело прогностического значения. Больший интерес вызывало время эвакуации препарата. 7 лиц с интактными железами цифровые показатели этого этапа колебались от 16 до 25 сек. (Таблица6). 7 всех обследованных больных фаза выведения замедлена и составляла 60-120 сек., т.е. 1-2 мин. в пораженной и свободной околоушных железах. Распределение больных по степени выраженности замедления эвакуации (усредненно):

высокая функциональная активность соответствовала I мин. умеренная функциональная активность соответствовала 1,5 глин, низкая функциональная активность соответствовала 2 мин.

Околоушные железы, содержавшие рзцэдз опухоли, отличались особенно длительней задержке:' выведения верографина; наиболее благополучными в функциональном отношении были железы пациентов" 3-е:': группы с первичным новообразованием з подннжнечелюстной и малых слюнных железах. При первичной опухоли в одной из околоушных желез регистрированы все 3 степени эвакуаторной активности в обеих железах: преобладающей являлись умеренная и высокая -у 24 пациентов, низкая - у 6. Известно, что задержка секрета есть показатель болезненного состояния органа. Замедление эвакуации находится з зависимости, от характера местных трофических расстройств. Этп положения позволяют трактовать низкую" степень"' экскреторной активности (2 мин) околоушных желез как объективный функциональный критерий повышенного риска возникновения ре- ' цидпва опухоли, наряду с застойными явлениями в паренхиме и главном выводном протоке. Согласно утверждению о единстве структуры и функции органов и тканей проведено сопоставление структурных (6 больных) и функциональных (другие 6 больных) признаков групп "риска". Отмечено их полное совпадение по всем 4-м параметрам у 4 пациентов из 12. 7 остальных отсутствовали один или оба функциональных признака. Таким образом, определяющими показателями риска появления рецидива по данным структуры и функции око- лоушных желез является: диффузность-поранения паренхимы, наличие -добавочных долек, низкая степень эвакуаторной активности, застойные явления в паренхиме и выводном протоке пораженной железы.

Таблица £

Скорость 'введения вэрографина в околоушные, л^лазд, ^Р.ТД)-при доброкачественной опухоли

Группа • больных Характер заболевания Время в секундах

ОУЖ на стороне поратсания • ОУЗ на противоположной стороне

Г 2 3 Первичная доброкачзстзештая опухоль ОУЖ Рецидив доброкачественной опухола ОУЖ Первичная доброкачественная опухоль под-нилнечвлпстных а малых слюнных жэлаз нёба я ¡цеки 14,63 +! 0,39 13,11 ± 3,07 13,2 + 0,26 1 14,38 + 0,26 И,II + 1,8 13,1 + 0,74

. 1 Группа сравнения (неизмененные ОУЗ) Праиая ОУЗ ; Левая ОУЖ

2,7 + 1,5 2,7 ¿1,5

/

Скорость эвакуации верографина аз околоушных слюнных залез (ОУЗ) при доброкачественной опухоли

Группа

больных

Характер заболе-. ваняя

Число больных

ОЙ на стороне.поражения

! ОУЖ на стороне противоположной

Вромя эвакуации,мин¡Среднее¡Среднее'Время эвакуации,мин¡Среднее¡Средне

-1-1-¡время ¡КЕадра-!-1-,-¡Время ¡квадра-

I ¡эвакуа-.'тичная ! 1 • ¡эвакуа-!тичная

1,5 ( 2 |ции ! I

¡погреш-! I ¡ность, ! ! глин. !

1,5 ! 2 !ции,~ ¡погреш-(мнн. 1ность, ! мин.

г

I Первичная добоока-чественная опухоль ОЖ

2

Рецидив доброкачественной опухоли ОУЗ

Первичная доброкачественная опухоль поднижначелкзстных и малых слюнных желез нёба и щека

30

II

13

1,42

1,8

1,17

± 0,37

+ 0,25

+ 0,24

II

13

1,42

1,7

1,17

+ 0,3'

+ 0,3

+ 0,2-

Всего:

44

17

18

17

19

Примечание: Время эвакуации приводится в округлении до 0,25 глин.

3

Несомненно, что признаки изменения анатомического строения желез и их функция, полученные с помощью ¿ДОС, имеют значение для характеристики фока, на котором развизается опухоль, для отбора пациентов с повышенны:.! риском появления рецидива новообразования, а в дальнейшем возможно использование их в хирургической практике, что требует индивидуального анализа данных. Одновременное получеш сведений относительно строения и функции слюнных желез является неоспоримым достоинством ;ДЦСС в предоперационном обследовании больных.

Раддотермометтмя околоушных слюнных желез. Изучена температура околоушных желез по параметрам, принятым в онкологии: а) терг. симметрия и термоасиыметрия между парными органами, б) распрострг ценность температурной реакции за пределы опухоли, в) разность величин теплообразования в органах по сравнению с нейтральной контрольной точкой. Результаты исследования показали, чтс ни один из исследованных признаков, свидетельствугао доброкачественности опухоли, не может быть использован для прогнозирования повторного роста новообразования. Как симметрия, так и асимметрия температур между железами, а также любые цифровые значения разности величин теплообразования в железах должны быть отнесены к настораживающим показателям в аспекте возникновения рецидива опухоли.

Анализ абсолютной температуры околоушных желез.

Показатели глубинной температуры неизмененных околоушных желе и контрольной (нейтрально!)) точки у лкц группы сравнения изотермичнь составляют 35,7 0,4°С, т.е. от 35,3...до 36,1°С. Как видно из таблицы7 у всех больных первичной и рецидивирующей "доброкачественной опухолью одной из околоушных желез выявлено расстройство . теплообразования в тех пли иных течках-измерения: в пораженной железе - в 100$ наблюдений, конгрлагеральной - 75$, опухолевом узле-•т 95$, нейтральной точке - 75$. Ведущим тепловым ответом пораженной железы являлась гипертермия, наблюдавшаяся у 80$ пациентов. Все точки измерен:^ з основном ¿злели повышенную температуру, в меньшей мере - пониженную. Относительно низки:: процент пзстермпи (25$) отмечен в нейтральной точке. Келезы, свободные от опухоли, обладали меньшей выраженностью термических реакций. Группа гипотермии обособлена однородностью температурных отклонений во всех точках измерения у одинакового количества больных - 25$. Зе составил:: 4 пациента 50...78 лет, что послужило поводом для сопоставления температуры желез и возраста больных (график I). Сравнение по:-зало некоторое возрастное различие термсрзакций пораженной железы: у ¿5...45 лет отмечена гипертермия, у позплых - направленность к

Таблица 1

«АЗАТШ РАДНОТЕРЖЖТГгШ БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ СТХОЛЬЮ ОДНОЙ ИЗ ОКОЛОУШНЫХ СЛЮННЫХ ЕЕЛЕЗ !0 больных). ' " .

нлпературный зет Точка измерения температуры

Пораженная железа Контрлатеральная железа Опухолевнй узел Контрольная точка

шертермия 3(э,2. • 37,3 (80 %) 36,2..37,0 (55/з) 35,3.. 37,4 (75/а) 35,3..37,0 (551)

шотермия 34,0..35,0 (201) 33,7..35,0 (201) 34,0..35,0 (201) ' 33,0.. 35,0 (201)

зотермия - 35,4..36,1 (251) 35,4 (51) 35,5* »36,1 (251)

•График № I

< ПОКАЗАТЕЛИ ТЕМПЕРАТУРЫ ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЯЫ) И ВОЗРАСТА БОЛЬНЫХ к-.-.ьпмл

1°С

37,4 37,2 37,0 36,8 36,6 36,4 36,2 36,0 35,8 35,6 35,4 35,2 35,0 34,8 34,6 34,4 34,2

го о

Возрас!

1е 1 1а I .Ь I к 1 1г 1 Ь I. Ь.1 ¿4 1 ¿а |СИ

28 32 36 40 . 42 46 53 .57 67 1. 78

• - первичная опухоль; @ - рецидив; [ж] - группа "риска" 35,3 ... 36,1°С - температура неизмененных желез.

Гранях ¿1

ло<1лзл'тп ^ь.'лд'лту]',,1 пк;Ш7ишюн тсна; шзглотл болкж пр.; добгокл'ьятмшсй опухоли у одно»'! из околоушш-к з.::.№*з

О - первичная опухоль; @ - рецидив; [ж] - группа "риска"; 35,3 ... 36,1°С - температура нейтрально!! точки у лиц контрольной группы.

понижению ее. Известно, что повышенная температура е:;тз болезненного состояния органа, отдельного региона пли организма ] целом и в общей патологии оценивается как защитно-приспособительная реакция в ответ на внешние или внутренне раздражители. Предельное повышение или понижение термореакции принято относить к крайне неблагоприятным симптомам. Ориентируясь на указанное положение, мы сочли логичным принять за параметры группы риска появление рецидива опухоли именно крайние, предельные температуры пораженных желез. Однако их предельные температуры оказались не у тех больных, которые ранее выделены в группу "риска" по структур но-^ункциональннм данным, а у других. Термические ответы желез, тлевших рецидивирующую опухоль, также не были предельными. С цел получения информации, которая способствовала бы выявлению параме ров "риска" по температурным признакам, проведено сопоставление -езультатоз радпстермомзтрип контрольной точки п возраста паппзп (график 2). Контрольная точил, расположенная в центре подбородсч области, нейтральна з отношении больших слюнных желез и свободна от непосредственной близости к новообразованию. Ее термореакции, суммирующие температуру глубжележащих тканей подбородка, отражал состояние трофики всего региона "околоушной железы - подбородок1' и служат одним из показателей состояния компенсаторно-адапционнь возможностей местного теплового гомеостаза. Выраженное повышение температуры свидетельствует о напряженности ответных реакций, снижение - является симптомом их истощения и ареактивности. Устг лено, что больные группы "риска" имели предельные температуры контрольной точки, которые и приняты в качестве параметров "рис! по данным термометрии.

Итак, прогностическим критерием повышенного риска возникновения рецидива дсорокачественной опухоли околоушной слюнной жед; зы является комплекс следующих показателей: диффузный характер изменения паренхимы пораженной железы, наличие в ней добавочной дольки, низкая степень эвакуаторной активности, застой з парэнх] предельные температуры контрольной точки, полученный по данным функциональной дпгитальной субтракционной сналографии и радиотермометрии.

Радиотевдометоия околоушных желез пои локализации лобтюка-чертчанной оггтсолп э иоинижнечэлюстной и малых железах неба, ше:

Обе клинические неизмененные околоушные железы и контроль: точка обнаружили термореакцпи аналогичные тем, которые наблхда-

ражзнностью признаков (таблица8). С более спокойном состоянии желез, не имевших новообразования, говорит также отсутствие спа

¿Ш глазного выводного протока п его устья во время эвакуации контрастного препарата, быстрота выведения - преимущественно за I мин.

Таблица 8

Показатели падиотермометвии околоушных желез пои доброкачественной опухоли поднижнечелюстной и малых железах неба и щеки (9 больных)

Возраст больных. Область поражения Точка измерения температуры.

П.1*. 11« •Г ф х.

— /-V .¡.0 Поднижнечелюстная железа 35,2 36,2 35,1

35 п 35,9 36,8 36,5

35 II 35,9 3^ ,о 35,3

39 п 35,5 36,5 35,2

40 35,5 "35,0 35,2

54 Печная область 35,0 35,4 35,3

57 Поднижнечелюстная железа 34,1 33,5 34,0

¡Лягкое небе 35,0 Зо,5 35,0

Граница мягкого и твердого

неба 34,5 с О-х, Э

Примечание: П.- околоушная железа на стороне поражения, К.Ж. - околоушная железа на противоположной стороне, К.Т. - контрольная точка.

Однако многоплановые отклонения от нормы указывают на дефектность околоушных желез даже при отсутствии з них опухоли.

.".¡етод радпотермометрпп непнзазизен, простота, доступность и точность делают его незаменимым з клиническом практике. Одним из путей развития метода может явиться его применение для решения задач ^хспансеризации.

Таким образом, наличие у больных доброкачественно!: опухолью околоушной слюнной железы структурных, функциональных и температурных сдвигоз как на стороне поражения, так и на противоположной, констатация сходных изменений в обеих околоушных железах при локализации новообразования в поднижнечелюстных и малых, свидетельствуют о системности данного процесса и общности вызвавших его причин.

Проведенные исследования показали," что одной из причин системного поражения желез являются аномалии, возникающие в раннем эмбриональном периоде развития железы. У каждого из обследованных больных в обеих_околоушных железах были обнаружены добавочные дольки, своеобразный тип ветвления и деформации глазного выводного протока, дилатация его у бифуркации в различных сочетаниях с частотой от 68 до 9С£.

Известно, что врожденные изменения з развитии органов изначально предопределяют характер) обменных процессов, способствуя:, т самым, повышенной повреждаемости тканей. Исходя из этого, анатоми ческие аберрации, обусловленные несовершенством морфогенеза, могу явиться имманентными предпосылками появления доброкачественной оп холи, но их реализация будет, по-зидиглому, зависеть от индивидуал ных особенностей реагирования организма. Присутствие премсрбиднсг фона в клинически неизмененных околоушных железах, не содержащих опухоль, может объяснить известное из литературы одновременное зс никновение новообразования з разноименных слюнных железах.

Результаты обследования больных показали также, что каццып :: примененных методоз безвреден, информативен и перспективен для кл никл.. Наибольшей г&ект. достигается_совместным использованием фун цпональной дпгптальнсй субтракцпонной спалографпп и радистэрмомет

ВЫВОДЫ

1. уутпсциснальная дпгптальная суотракционная спалографпя является зысокспнформатизнкм и перспективным методом з изучении ¿труктуры и функции слюнных желез.

2. 7 всех больных, имевших первичную ;:дц рец^зпруюсую доброкачественную опухоль околоушной слюнной железы, отмечены изменения функциональных, анатомических :: температурных показателей не только в згдззс, содержащей новообразование, не и з клнп::чес:п: неизмененной ::с:-:грдгтгральзс2.

3. Подобные отклонена з строении, выделительной функции п температурных реакциях обнаружены также -з обепх-сколсушккх железах при локализации опухоли з поднпжнечелюстной н на небе, что свидетельствует о системности поражения слюнных желез при доброкачественных новообразованиях.

4. 3 околоушных железах, независимо от расположения доброкачественной опухоли, выявлены аномалии развития желез, что можно рассматривать как преморбидный бон, повышающий риск зозни-кнозения первичного или рецидивирующего новообразования.

5. Радиотермометрия-может оказать существенную помощь при обследовании и диспансеризации больных опухолевыми поражениями слшкых желез.

1. ¡летод функциональной дигиталькой суотракциоккой спалс-зфип позволил по-новоглу подойти к предоперационному рентгено-зфическому обследованию больных доброкачественным ноЕОобразо-шем одной пз околоушных слюнных желез. Полученные данные пока- ' га практическую пользу изучения обеих органов: пораженной желе- для оценки ее анатомо-функцконального состояния, парней -$елыэ определения компенсаторных возможностей.

Высокое качество изображений деталей строения железы дости-;тся употреблением водорастворимого контрастного вещества

вереграфнн п его аналоги), индгш^'елъноГ: дозировкой препарата, гщеетзляемой "визуальны:.! контролем за наполнением протоков, тца-1ьны1л соблюдением технологических приемов, обязательным инструк-:ем пациента о правилах поведения во время процедуры. Следует !дгпредить больного о необходимости сохранения полного покоя, >егать резкие дыхательных движений, не глотать до разрешения 1ча, который устанавливает момент завершения выведения пре->ата из железы, наблюдая ход его эвакуации на экране монитора.

2. Данные радиотермометрш: контрольной точки подбородка, )ажающие трофику региона, удовлетворяют требованиям-скрининга, 1яясь основанием для последующего целенаправленного обследования [нектов.

Во избежание искажения показателей РТМ безусловными являются птезпш больного к течение 20 глин, к температуре помещения, :от::;о:: '.удег происходить ее измерение, :: строгая псследсза-.ьность проведения методик: в первую очередь - радиотермомет-, не вызывающая-психоэмоционального напряжения человек, и ь затем - рентгенологическая.

3. Рекомендуем комплекс прогностических критериев для опре-ения повышенного риска возникновения рецидива доброкачествен-

огухолп окоаоулне" железы, разработанный по результата:.: местного крылененкя функциональной дигиталькой субтра:;цпок-сиалографлш и рэдиотермометрии.

4. Результаты исследований могут быть использованы в ктнке учебного процесса.

5. Больные доброкачественной опухолью слюнных желез под-ат диспансерному учету.

Список опубликованных работ по материалам диссертации

I; Цитологические исследования пунктатов слюнных желез при сиалозах. ( Статья депонирована во ВНИИМИ 15.03.1991. й Д.21083. (соавт. У.А.Саидкаримова, Л.Д.Анпсимова).

2. Диагностическое значение дигитальной субтракционной сиалографии. (Тез.докл.науч.-практич. конф: М.1СЛ им.Семашко -70 лет М.1992. с. 152.

3. Цитологическая характеристика ацинозно-клеточной опухол) слюнных желез. (Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний: Сб. науч.работ. Ижевск, 1992, с.56 (соавт. Т.П.Селиванова).

4. функциональная дигитальная субтракционная сиалография при доброкачественных эпителиальных опухолях околоушных желез. (17-й конгресс интернациональной ассоциации челюстно-лицевых хирургов. С.-Петербург, 1992. с. 50. (соавт. С.А.Кондрашин).

5. оункциональная дигитальная субтракционная сиалография при заболеваниях слюнных желез. Сиалозы и опухолевые поражения околоушных слюнных желез, (ж.Мед.радиология - 1992. ^ 7-8.

с. 9-13 (соавт.С.А.Кондрашин, С.В.Бруслик).

6. Структурно-функциональные нарушения околоушных слюнных желез при наличии в одной из них доброкачественных опухоли

(по данным функциональной дигитальнои субтракционной скадографи: ( в кн. "Наследие А.И.Евдокимова". Мат.конф..посвященной ПО-ле: со дня рондения А'Ш А.ИЕвдокимова. М.- 1993., - с.76-77.(соавт. С.А.Кондрашин, С.В.Бруслик, Л.Д.Анасямоза).

7". Структура околоушных~сланных желез при доброкачественно: эпителиальной опухоли по данным дигитальнои субтракционной сиал< графии. (Материалы международной конй. челюстно-лицевых хирургоз С.-Петербкрг, - 1994. - с. 95 (соавт.Л.А.Юдан, С.А.Кондрашин, С.В.Бруслик, Л.Д.Анисимова, т.П.Селиванова).