Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Рецидивы атрио-венозного проведения и течение фибрилляции предсердий после катетерной изоляции легочных вен

На правах рукописи

лян

Евгений Викторович

РЕЦИДИВЫ АТРИО-ВЕНОЗНОГО ПРОВЕДЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ КАТЕТЕРНОЙ ИЗОЛЯЦИИ

ЛЕГОЧНЫХ ВЕН

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

5107 ¿УН £

005559812

Санкт-Петербург - 2015

005559812

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Яшин Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:

Михайлов Евгений Николаевич, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий научно-исследовательской лабораторией нейромодуляции

Романов Александр Борисович, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник Центра интервенционной кардиологии

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится «23» апреля 2015 г. в » часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47) и на сайте www.szgmu.ru

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Н.В. Захарова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность и степень разработанности темы исследования

Фибрилляция предсердий (ФП) — самое распространенное устойчивое нарушение ритма, которым страдают до 1-2% общей популяции (Go A. et al., 2001) (Kannel W. et al., 1998). Наличие y пациента ФП в 5 раз увеличивает риск инсульта, а в общей популяции каждый пятый инсульт ассоциирован с ФП, вдвое увеличивает смертность при отсутствии антиагрегантной или антикоагулянтной терапии (Benjamin Е. et al., 1998; Ryder К. et al., 1999). У 30% пациентов с ФП имеет место сердечная недостаточность (Nabauer M. et al., 2009; Maron В. et al., 2006).

Эффективность медикаментозного контроля ритма при ФП не превышает 42% и сопряжена с рядом побочных эффектов (Pedersen О. et al., 2003). После открытия роли торакальных вен в индукции ФП катетерная радиочастотная изоляция легочных вен (JIB) получила широкое распространение как немедикаментозный метод лечения (Haïssaguerre M. et al., 1994; Camm A. et al., 2010). Цель этой методики - полное электрическое разобщение муфт ЛВ и левого предсердия (ЛП) (Shah D. et al., 2009). Эффективность ее значимо превысила таковую при медикаментозной антиаритмической терапии, однако по современным данным достигает лишь 70-80% (Calkins H. et al., 2009). Основная причина возврата ФП после катетерной изоляции ЛВ - рецидив проведения между предсердным миокардом и мышечной муфтой ЛВ. Это связано с тем, что часть радиочастотных повреждений во время абляции носит обратимый характер. Такие факторы, как возраст, артериальная гипертензия, дилатация ЛП и сонное апноэ, могут являться клиническими предикторами развития острых рецидивов атрио-венозного проведения (Sauer W. et al., 2006). Существуют данные о связи локализации сегмента, где произошла первичная изоляция ЛВ с локализацией возможных рецидивов проведения в ЛВ (Rajappan К. et al., 2008). Однако, нет данных об интраоперационных предикторах их развития.

Для выявления интраоперационных рецидивов атрио-венозного проведения используют, так называемый, обсервационный период наблюдения, который может составлять 30-60 минут после достижения изоляции. Другой метод выявления интраоперационных рецидивов - фармакологическая проба с аденозином, позволяющим временно девуалировать скрытое проведение в JIB Есть предположение, не подтвержденное данными исследований, что инфузия аденозина способствует «ускорению» во времени появления острых рецидивов проведения во время обсервации (Jiang С. et al., 2009). Если аденозин, действительно способствует выявляемое™ рецидивов в период обсервации, то рационально было бы проводить пробу с АТФ сразу же после изоляции антрума. Если же, напротив, такой взаимосвязи не существует, то инфузию аденозина следовало бы проводить в конце процедуры после обсервационного периода для большей чувствительности этого фармакологического теста (Ninomiya Y. et al., 2009).

Таким образом, в настоящее время нет единого мнения, какая же из методик более эффективна как инструмент выявления рецидивов проведения в JIB, нет алгоритмов использования их в комбинации. Более того, несколько исследований с различным дизайном показали противоречивые результаты о влиянии устранения скрытого проведения на эффективность катетерной абляции ФП. Не определены интраоперационные предикторы, указывающие на вероятность развития рецидива проведения в JIB. Ответы на эти нерешенные вопросы могли бы уменьшить частоту рецидивов атрио-венозного проведения и увеличить эффективность абляции ФП.

Цель исследования

Разработать оптимальную методику профилактики рецидивов атрио-венозного проведения после радиочастотной изоляции легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать острые и хронические рецидивы проведения по локализации и связи с особенностями проведения первичной изоляции легочных вен, роли их в развитии постабляционных тахикардий.

2. Сравнить две методики интраоперационного выявления рецидивов: применение обсервационного периода и пробы с АТФ и определить оптимальную тактику их использования и клиническое значение.

3. Выявить предикторы развития рецидивов атрио-венозного проведения.

4. Определить предикторы возникновения рецидивов аритмии в послеоперационном периоде.

5. Определить оптимальную методику профилактики рецидивов атрио-венозного проведения.

Научная новизна

1. Дана характеристика возбудимости изолированных легочных вен, описан феномен АТФ-индуцированной возбудимости легочных вен при сохранном блоке атрио-венозного проведения

2. Определена связь динамики достижения признаков изоляции и вероятности интраоперационных рецидивов атрио-венозного проведения

3. Получены данные о влиянии устранения скрытого проведения (после обсервационного периода) на отсутствие рецидивов аритмии в отдаленном периоде

4. Описан феномен «выскальзывания из окна интереса» при картировании постабляционных тахикардий, связанных с рецидивами атрио-венозного проведения

5. Описан феномен механической блокады атрио-венозного проведения и влияние на него пробы с АТФ

Теоретическая и практическая значимость

1. Разработан алгоритм профилактики интраоперационных рецидивов с применением обсервационного периода и пробы с АТФ

2. Определена клиническая значимость устранения скрытого проведения в легочные вены

3. Определено практическое значение пробы с АТФ для верификации блока

атрио-венозного проведения при повторных операциях

Методология и методы исследования

Рандомизированное исследование включило 134 человека, которым была выполнена катетерная абляция ФП в СПб ГМА им. И.И.Мечникова и в СПб ГМУ им. И.П. Павлова. Критериями включения служили:

1. Наличие симптомной пароксизмальной или персистирующей ФП

2. Рефрактерность ФП как минимум к одному антиаритмическому препарату

3. Возраст пациента не старше 75 лет

Всем пациентам выполнялся ряд лабораторных и инструментальных исследований: 1) клинический и биохимический анализы крови, определение уровня тиреотропного гормона в крови, коагулограмма, общий анализ мочи; 2) ЭКГ в 12 отведениях и суточное мониторирование ЭКГ; 3) трансторокальная ЭХО-кардиография и чреспищеводная ЭХО-кардиография для исключения тромбов в полостях сердца. Антиаритмические препараты отменялись за 1 неделю до операцию (амиодарон за 1 месяц).

Первичная радиочастотная катетерная изоляция ЛВ проводилась под местной анестезией и внутривенной седацией с использованием флюороскопического контроля и навигационной системы Carto ХР (Biosense Webster, США). Выполнялась эндокардиальная радиочастотная абляция с охлаждением с достижением параметров воздействия на передней стенке, крыше и дне антрума 45 С, 35 Ватт до 60 секунд в одной точке; на задней стенке — 45 С 30 Ватт до 30 секунд до достижения признаков изоляции JIB на циркулярном диагностическом катетере «Лассо». При этом регистрировалась локализация точки окончательной изоляции (ТОЙ).

Обсервационный период 30 минут применялся у всех пациентов. В случае, если во время обсервационного периода возникали признаки проведения из ЛП в ЛВ (острый рецидив, ОР), выполнялось картирование, регистрация локализации и абляция «прорыва».

Проба с АТФ. В случае, если протокол предусматривал проведение пробы с АТФ, то 1% раствор АТФ в дозе 20 мг вводился внутривенно болюсом. При появлении электрического проведения из ЛП в ЛВ регистрировалась локализация аденозин-индуцированного прорыва (скрытое проведение, СП), а абляция прорыва проводилась либо нет согласно протоколу исследования. Если проба с АТФ проводилась сразу после изоляции ЛВ (первичная проба с АТФ) и возникало СП, то последнее абляции не подвергалось. В дальнейшем, если в течение обсервационного периода возникал ОР, регистрировалась его локализация и проводилась абляция. Вне зависимости от появления или отсутствия ОР, после обсервационного периода проводилась еще одна проба с АТФ (вторичная). Согласно протоколу, в зависимости от результатов рандомизации, вторичное СП оставался интактным или проводилась последующая его абляция до полного исчезновения СП при повторных инфузиях АТФ.

В послеоперационном периоде пациентам назначался варфарин с достижением целевого уровня MHO (2-3). Медикаментозная антиаритмическая терапия (соталол или пропафенон) назначалась сразу после операции с отменой через 3 месяца. На Зй и 6й месяц и далее каждые 6 месяцев после операции пациенты обследовались амбулаторно со сбором анамнеза, регистрацией ЭКГ и суточным мониторированием ЭКГ.

Повторные вмешательства проводились при рецидиве ФП или возникновении постабляционной тахикардии. В случае постабляционной тахикардии для определения ее механизма строилась электро-анатомическая активационная карта предсердий и проводилось стимуляционное Entrainment -картирование. Далее проводилась регистрация электрической активности ЛВ. В случае регистрации хронического рецидива (ХР) атрио-венозного проведения в

JIB, определялась его локализация и выполнялась ре-изоляция JIB. Абляция постабляционной тахикардии проводилась на основании данных о ее механизме.

Протокол исследования включал 2 этапа.

Этап 1: На первом этапе проводилась рандомизация больных на две группы для проверки двух гипотез:

Гипотеза №1: Проведение первичного АТФ-теста, вне зависимости от выявления СП может ускорить время появления ОР;

Гипотеза №2: Устранение СП в JIB увеличивает эффективность операции.

Группу 1 (контрольная группа) составили пациенты, подвергшиеся изоляции JIB, которым перед обсервационным периодом не проводился первичный АТФ-тест, а после окончания обсервационного периода и устранения всех возникших ОР, выполнялся только вторичный АТФ-тест. В случае выявления СП в JIB, дальнейшая абляция для его устранения не проводилась.

Группу 2 составили пациенты, подвергшиеся изоляции ЛВ, у которых перед обсервационным периодом проводился первичный АТФ-тест и случае выявления СП до обсервационного периода его устранение не проводилось. Далее после окончания обсервационного периода и абляции всех ОР, проводился вторичный АТФ-тест. В случае выявления СП во время вторичного АТФ теста проводилось его абляция (Рисунок 1).

Группа 1 [Изоляция Яв|| | Обсервационный гьд || АТФ №2 |

✓ ✓ У

Группа 2 I Изоляция лв| |дТФ№1||эбсервацйонный п-д| | АТФ№2 |

Рисунок 1 - Этапы операции в группах исследования 1 и 2. В Группе 2 проводился первичный АТФ-тест без устранение СП и устранение СП при вторичном АТФ-тесте

Этап 2: На втором этапе проводились повторные катетерные вмешательства в том случае, если у пациента имели место два и более эпизода аритмии после окончания «слепого периода» 3 месяца. Выполнялась ревизия электрического состояния ЛВ (изолированность, автоматизм, возбудимость, реакция на пробу с АТФ), в случае необходимости их реизоляция. Если имела место постабляционная предсердная тахикардия, после определения ее механизма, проводилась абляция.

Положения, выносимые на защиту

1. АТФ-тест не способен заменить обсервационный период как метод выявления интраоперационных рецидивов

2. Устранение скрытого проведения в легочные вены во время первичной процедуры не влияет на эффективность операции в отдаленном периоде

3. Скорость возникновения признаков блока атрио-венозного проведения в точке окончательной изоляции антрума является предиктором развития интраоперационных рецидивов

4. Часть изолированных легочных вен теряет свою возбудимость, что является предиктором отсутствия как интраоперационных, так и хронических рецидивов атрио-венозного проведения

5. Рецидивы фибрилляции предсердий и большинство механизмов регулярных постабляционных тахикардий связаны с восстановлением атрио-венозного проведения

Степень достоверности и апробация работы

О достоверности результатов работы свидетельствуют рандомизированный контролируемый дизайн исследования с достаточным количество наблюдений, использование современных методов исследования и статистической обработки полученных материалов. Сформулированные в результате работы научные положения, выводы и рекомендации подкреплены достоверными фактическими сведениями, представленными в приведенных таблицах и на рисунках.

Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных данных проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.

Основные результаты исследования опубликованы в 17 научных работах, в

том числе 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, и доложены на международных конференциях: Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 16-18 июня 2011), Европейском конгрессе кардиологов - Европейском конгрессе кардиологов - 2011 (Париж, Франция, 31 августа - 4 сентября 2011), конгрессе "Venice Arrhythmias" 2011 (Венеция, Италия, 9-10 октября 2011), 4-м конгрессе Кардиостим 2012 (Санкт-Петербург, 16-18 февраля 2012), 5-м Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 13-15 июня 2013), конгрессе Europace 2013 (Афины, Греция, 23-26 июня 2013), 2013 (Амстердам, Нидерланды, 31 августа - 4 сентября 2013).

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения кардиологии для лечения больных инфарктом миокарда ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России (СПб), отделения неотложной кардиологии N2 ГМПБ N2, отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции ГБОУ ВПО Первый СПб ГМУ им. И П. Павлова.

Личное участие автора в получении результатов. Ляном Е.В. обоснованы цель, задачи исследования, сформулированы выводы и положения выносимые на защиту. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы. При сборе материала диссертант лично организовал и выполнил клинические исследования, лично проводил эндокардиальное картирование и радиочастотную абляцию. Обобщение и статистическая обработка данных, полученных в ходе выполнения данной работы и изложенных в диссертации, также выполнены лично автором.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах, состоит из введения, описания материала и методов исследования, изложения собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 20 таблиц и 33 рисунка. В работе использовано 226 источников литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Этап 1. Клиническая характеристика групп пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, вошедших в исследование

Характеристика пациентов Группа 1 Группа 2 Р Итого

Количество пациентов, п 69 65 134

Возраст, лет (±о) 56±8 (35-73) 57±9 (29-75) 0,47 56±8,6

Пол женский, п (%) 23 (33%) 25 (38%) 0,38

Индекс массы тела, (±о) 25±2,9 (20-33) 25±3 (21-33) 0,79 25±3

Анамнез ФП, мес, (±о) 51±30 (9-124) 51±21 (10-108) 0,99 51 ±26

Пароксизмальная ФП, п (%) 54 (78%) 47 (72%) 0,42 101 (75%)

Количество неэффективных антиаритмических препаратов, п (±о) 1,7+0,6 (1-3) 1,8±0,7 (1-3) 0,33 1,7±0,7

Наличие типичного ТП, п (%) 18 (26%) 16 (25%) 0,85 34 (25%)

Артериальная гипертензия, п (%) 37 (54%) 37 (57%) 0,70 74 (55%)

ИБС, п (%) 10(14%) 10(15%) 0,89 20(15%)

ХСН, п (%) 3 (4%) 2 (3%) 0,69 5 (3,7%)

Сахарный диабет, п (%) 3 (4%) 3 (5%) 0,94 6 (4,5%)

Левое предсердие, мм (±о) 42,2±2,5 (37-49) 41,8±2,7 (37-50) 0,37 42±2.6

ФВ ЛЖ, % (±о) 62±6,1 (50-75) 63±7,1 (50-75) 0,43 63±6,7

Группу 1 и группу 2 составили 69 пациентов и 65 пациентов соответственно. Статистически значимых различий в клинической характеристике пациентов в этих группах не наблюдалось.

Характеристика особенностей изоляции JIB

Основные показатели, характеризующие особенности проведения изоляции Л В в группах 1 и 2 приведены в таблице 2.

Таблица 2. Характеристика первичной операции.

Особенности операции Группа 1 Группа 2 Р Итого

Количество пациентов, п 69 65 134

Синусовый ритм на момент начала операции, п (%) 45 (65%) 38 (59%) 0,42 83 (62%)

Длительность операции, мин (±о) 116±18 (90-150) 130±16 (100-170) <0,0001* 123±18

Длительность флюороскопии, мин (±а) 22,4±7,5 (8-40) 24,0±5,5 (12-39) 0,16 23±6,7

Длительность РЧ воздействий для 42,3±5,1 41,4±6,2 0,36 41,9±5,7

достижения первичной изоляции всех ЛВ, мин (±о) (31-52) (29-52)

Общая длительность РЧ воздействия в область ЛВ, мин (±а) 43,1+5,1 (31-53) 42,4±6,2 (30-54) 0,56 ' (30-54)

Статистически значимым явилась разница в средней длительности проведения операции между двумя группами (116±18 уб 130±16, р<0,0001).

Распределение локализации ТОЙ между группами достоверно не отличалась (Рисунок 2 А, Б)

Правые ЛВ

Рисунок 2А - Схема распределения локализации ТОЙ в антрумах ЛВ в группе I

Рисунок 2Б - Схема распределения локализации ТОЙ в антрумах ЛВ в группе 2

Возбудимость изолированных JIB

Изолированные JIB считались возбудимыми при наличии спонтанной диссоциированной электрической активности JIB или при наличии диссоциированного захвата ЛВ при стимуляции. После изоляции антрумов хотя бы одна из пар ипсилатеральных ЛВ была возбудима у 128 из 134 (95,5%) пациентов. Всего 210 из 268 (78,4%) пар ипсилатеральных ЛВ были возбудимы, 103 пар левых ЛВ и 107 пар правых ЛВ.

АТФ-индуцированная возбудимость JIB определялась как транзиторное появление захвата ранее невозбудимой ЛВ при стимуляции на фоне инфузии АТФ, если при этом остается сохранным блок выхода из стимулируемой ЛВ (рисунок 3).

Рисунок 3 - АТФ-индуцированная возбудимость JIB при сохранном блоке атрио-венозного проведения. LSPV - эндограммы в устье левой верхней легочной вены. CS - эндограммы в коронарном синусе. При стимуляции с циркулярного катетера на фоне инфузии АТФ вначале отсутствует стимуляционный захват муфты JIB, а затем он транзиторно проявляется (PV), при сохранении блока проведения из JIB в ЛП

Так из 58 невозбудимых пар ЛВ в 26 (45%) удалось зарегистрировать АТФ-индуцируемую возбудимость, 15 левых пар ЛВ и 12 правых пар ЛВ. Это явление наблюдалось у 25 (19%) пациентов.

Острые рецидивы (ОР) в обсервационном периоде

В обсервационном периоде у 84 из 134 (63%) пациентов наблюдались ОР, хотя бы в одной из ЛВ. Всего в 94 из 268 (35%) пар ипсилатеральных ЛВ наблюдались ОР, частота их достоверно не отличалась между левыми (37%) и правыми (33%) ЛВ (р=0.44) (Рисунок 4 А,Б).

Рисунок 4А - Схема распределения локализации ОР ЛВ у пациентов в группе 1. Треугольным знаком обозначена локализация ОР. В случае совпадения локализации ОР и ТОЙ, треугольник обведен

Рисунок 4Б - Схема распределения локализации ОР ЛВ у пациентов в группе 2. Треугольным знаком обозначена локализация ОР. В случае совпадения локализации ОР и ТОЙ, треугольник обведен

В 60 из 94 (64%) пар ипсилатеральных ЛВ с ОР их локализация совпадала с локализацией ТОЙ.

Время от начала РЧ воздействия в ТОЙ до достижения признаков электрической изоляции ЛВ большее или равное 5 секундам с чувствительностью 85% и специфичностью 85% обладало положительным прогностическим значением в развитии ОР в ТОЙ (площадь под кривой = 0,90; р<0,0001) (Рисунок 5).

1 - специфичность

Рисунок 5 - Кривая ШЭС-анализа зависимости возникновения ОР в ТОЙ от времени достижения признаков изоляции в ТОЙ. Зависимость статистически значима (р<0,0001). Значение времени достижения признаков изоляции в ТОЙ равное или более 5 секундам с чувствительностью 85% и специфичностью 85% является обладает положительным прогностическим значением возникновения ОР в обсервационном периоде

Скрытое проведение в ЛВ, выявленное при АТФ-тесте

В группе 2 сразу после изоляции антрума ЛВ проводилась первичная проба с АТФ. При этом у 27 из 65 (41,5%) пациентов было выявлено СП хотя бы в одну из ЛВ. Всего в 30 из 130 (23%) пар ипсилатеральных ЛВ было выявлено СП и, согласно протоколу, оставлено интактным (Рисунок 6).

Рисунок 6 - Схема распределения локализации СП выявленного при первичном АТФ-тесте у пациентов в группе 2. Звездочкой обозначена локализация СП. В случае совпадения локализации СП и ТОЙ, звездочка обведена.

Из 30 пар ЛВ, в которых было выявлено СП при первичном АТФ-тесте, в 22 (73%) случаях локализация СП совпадала с локализацией ТОЙ. Из 30 антрумов ЛВ, в которых было выявлено СП при первичном АТФ-тесте, в 18 (60%) случаях в обсервационном периоде возник ОР в этом же антруме ЛВ. При этом в 2 антрумах ЛВ локализация первично-выявленного СП и ОР различалась, а в 16 антрумах локализация первично-выявленного СП и ОР была идентична.

Вторичный АТФ-тест. После обсервационного периода при проведении пробы с АТФ у 31 из 134 (23%) пациентов было выявлено СП хотя бы в одну из пар ипсилатеральных ЛВ. Всего в 34 из 268 (12%) пар ипсилатеральных ЛВ наблюдалось СП (Рисунок 7 А, Б).

Рисунок 7А - Схема распределения Рисунок 7Б - Схема распределения

локализации СП выявленного при локализации СП выявленного при

вторичном АТФ-тесте у пациентов в группе вторичном АТФ-тесте у пациентов в группе

1. * обозначена локализация СП. В случае 2. * обозначена локализация СП. В случае

совпадения локализации СП и ТОЙ, * совпадения локализации СП и ТОЙ, *

обведена. обведена.

Из 34 пар ЛВ, в которых было выявлено СП при вторичном АТФ-тесте, в 15 (44%) случаях локализация СП совпадала с локализацией ТОЙ (рисунок ). В 10 из 34 (29.4%) антрумов ЛВ, в которых было выявлено СП при вторичном АТФ-тесте, в обсервационном периоде имели место ОР. В 8 случаях в одном и том же антруме ЛВ было выявлено СП как при первичном, так и при вторичном АТФ-тесте. В 7 из них (87,5%) локализация СП при обоих тестах была идентична.

Результаты регрессионного анализа показали, что предикторами

возникновения OP в обсервационном периоде являются время РЧ воздействия в ТОЙ до появления признаков электрической изоляции JIB (OR = 1,4; р < 0,0001, чувствительность 85%, специфичность 85% при значении 5 секунд) и возбудимость изолированных ЛВ (OR= 4,0; р = 0,02, чувствительность 95%, специфичность 30%, положительное прогностическое значение 42%, отрицательное прогностическое значение 91%).

Регрессионный анализ выявил единственный предиктор возникновения СП при первичном АТФ-тесте является время РЧ воздействия в ТОЙ до появления признаков электрической изоляции ЛВ (OR = 1,16; р = 0,003, чувствительность 75%, специфичность 75% при значении 4,5 секунды).

За период наблюдения 40 месяцев 65 пациентов (48,5%) имели рецидивы аритмии после первичной процедуры. При этом 16 (12%) у пациентов имели место постабляционные ПТ, а у остальных 49 пациентов зафиксирован хотя бы один пароксизм ФП (36,6%).

Мультивариантный регрессионный анализ Кокса выявил, что сочетание ОР и СП при вторичном АТФ тесте хотя бы в одной из ЛВ является предиктором возврата аритмии (OR= 3,31; 95% ДИ OR 1,00:10,99; р = 0,05) с высокой специфичностью (94%) при низкой чувствительности (17%).

Сочетание ОР и СП при вторичном АТФ-тесте является предиктором рецидива аритмии в послеоперационном периоде (OR=2,427, р=0,039). В группе 2 влияние этого комбинированного фактора на свободу пациента от аритмии не было статистически значимым (ОR= 1,445, р=0,491).

Эффективность катетерной абляции в группе 1 и группе 2.

В период наблюдения 40 месяцев у 33 (48,8%) пациентов из Группы 1 и у 32 (49,2%) пациентов из Группы 2 имел место хотя бы один устойчивый эпизод ФП или постабляционной тахикардии. Разница в свободе от аритмии пациентов двух групп в течение 40 месяцев после первичной операции не достигла статистической значимости (Log Rank test = 0,084; р = 0,77) (Рисунок 8).

первичной операции, >

Рисунок 8 - Кривые Каплан-Мейера:

Свобода от аритмии в группах 1 и 2 в послеоперационном периоде.

Клиническое значение устранения СП

Рецидивы аритмии в послеоперационном периоде имели место у 19 из 31 пациента (61%), у которых было выявлено СП при вторичном АТФ-тесте. Одиннадцать из 17 пациентов (65%) в подгруппе 1(СП+) и 8 из 14 пациентов (57%) в подгруппе 2(СП+) имели хотя бы один эпизод ФП или постабляционной тахикардии в периоде наблюдения 40 месяцев. Разница в свободе от аритмии у пациентов в подгруппах 1(СП+) и 2(СП+) не достигла статистической значимости (Log Rank = 0,75; р = 0,39) (Рисунок 9).

Подфумпы с выявленным СП при вторником ЛТЧ» тате

Рисунок 9 - Кривые Каплан-Мейера: Свобода от аритмии в подгруппах групп 1 и 2 в послеоперационном периоде у пациентов с выявленным СП.

ч

Log Rank - 0.75 р = 0.39

Время с момента первичной операции, мес

У тех пациентов в Группе 1, у которых возник ОР и при последующем АТФ-тесте выявлено и не устранено СП, имела место статистически значимая

разница в свободе от аритмии по сравнению с остальными пациентами Группы 1 (57% vs 22%; Log Rank = 4,68 ; р = 0,027) (Рисунок 10).

Рисунок 10 - Кривые Каплан-Мейера:

Частота рецидивов аритмии в послеоперационном периоде в группе 1 в подгруппах пациентов с сочетанием СП и ОР и без такого сочетания.

время с момента первичной операции, мес

Этап 2.

Повторные вмешательства

Из 65 пациентов с рецидивом аритмии повторному катетерному вмешательству подверглись 50 пациентов (77%). Средние сроки повторного вмешательства составили 7,5 ±6,9 мес (раннее 1 мес, позднее 35 мес).

При повторном вмешательстве у 1 (2%) пациента была выявлена электрическая изоляция всех JIB. У 25(50%) пациентов были верифицированы ХР как в правых, так и в левых антрумах JIB. У 24 (48%) пациентов ХР были зарегистрированы только в одном из антрумов JIB.

ХР наблюдались в 73 (73%) из 100 антрумов. Большинство антрумов (47 из 73 антрумов - 64%) с ХР имели два и более сегмента с восстановленным атрио-венозным проведением. Из 37 антрумов левых JIB, в которых были выявлены рецидивы атрио-венозного проведения, локализация 14 (38%) совпадала с локализацией ТОЙ, зарегистрированной при первичной процедуре. Большинство антрумов JIB (80%), в которых возникли и были устранены ОР во время первичной операции, при повторной операции показали восстановление проведения (ХР). Однако только в 27% случаев ХР, возникшие в тех антрумах,

где имели место ОР при первичной операции совпадали по локализации с ОР. Из 9 антрумов, в которых устранялось СП во время первой операции путем нанесения дополнительных воздействий и которые были доступны для анализа при повторной операции, в 8 имели место хронические рецидивы в том же либо смежном сегменте, где и устранялось СП.

Электрический статус изолированных ЛВ в начале повторного вмешательства

На момент начала вторичной операции была верифицирована полная электрическая изоляция в 27 из 100 антрумах JIB. Из 27 антрумов 22 (81,5%) были не возбудимы антрумов. Скрытое проведение в начале повторной процедуры в изолированной JIB удалось выявить при пробе с АТФ только в одном случае в верхней правой JIB у пациента после 3 месяцев от первичной процедуры.

Предикторы возникновения хронических рецидивов (ХР) атрио-венозного проведения

Логистический регрессионный анализ показал, что сохранная возбудимость ЛВ являются предикторами возникновения ХР в послеоперационном периоде. Сохранная возбудимость изолированных ЛВ в качестве предиктора ХР обладает высокой чувствительностью (97%), но низкой специфичностью (67%).

Характеристика постабляционных тахикардии

В послеоперационном периоде из 64 пациентов с рецидивами аритмии 17 (27%) человек имели постабляционные тахикардии. Шестнадцати из них было выполнено повторное вмешательство. Большинство механизмов (в 9 из 16 случаев) тахикардии было связано с рецидивами атрио-венозного проведения и для их устранения была необходима лишь реизоляция ЛВ.

Алгоритм профилактики рецидивов атрио-венозного проведения.

На основании полученных результатов был разработан алгоритм интраоперационной профилактики рецидивов атрио-венозного проведения Рисунок 11:

Изоляция ЛВ

1 Врем изоляции в ТОИ> 5 сек

Дополнительные воздействия в смежных сегментах Нет

Да Возбудимость изолированны* ЛВ сохранена |

. О&ЕрвационныйлерходЗО минут ^

OP [

Да j Нет

Окончание операции J

Рисунок 11 - Этапы алгоритма: 1) изоляция легочных вен (JIB); 2) Обсервационный период 30 минут; 3) Проба с АТФ для выявления скрытого проведения и его устранения. ТОЙ - точка окончательной изоляции антрума JIB; OP - острый рецидив выявленный в обсервационном периоде.

Алгоритм основан на дихотомии трех интраоперационных параметров:

1) Время наступления признаков изоляции легочной вены в окончательной точке (ТОЙ) превышающая или нет 5 секунд;

2) Наличие или отсутствие возбудимости изолированных легочных вен;

3) Возникновение или отсутствие острого рецидива в обсервационном периоде.

Так при длительности наступления признаков изоляции антрума в ТОЙ более 5 секунд требуется выполнение дополнительных воздействий с смежных с ТОЙ сегментах. При отсутствии возбудимости изолированных легочных вен не требуется применение обсервационного периода. Проба с АТФ и устранение выявленного СП требуется только в случае возникновения острого рецидива в обсервационном периоде.

Проба с АТФ

21

Выводы

1. Обсервационный период более эффективен как метод выявления интраоперационных рецидивов атрио-венозного проведения, чем проба с АТФ

2. При комбинации двух методов проба с АТФ, выполненная до обсервационного периода, не способствует улучшению выявляемости острых рецидивов в обсервационном периоде

3. Устранение скрытого проведения, выявленного с помощью пробы с АТФ, во время первичной процедуры не влияет на эффективность операции в отдаленном периоде

4. Предикторами стойкого блока атрио-венозного проведения является время достижения изоляции легочных вен в окончательной точке менее 5 секунд и потеря возбудимости изолированных муфт легочных вен

5. Единственным предиктором возврата аритмии в послеоперационном периоде является сочетание возникновения острого рецидива атрио-венозного проведения и скрытое проведение в легочные вены

6. Большинство механизмов регулярных постабляционных тахикардий (56%) и рецидивов фибрилляции предсердий (98%) связано с восстановлением атрио-венозного проведения

Практические рекомендации

1. При медленной динамике появления признаков изоляции легочных вен в точке окончательной изоляции (>5 секунд от начала воздействия) необходимо выполнить дополнительные РЧ воздействия в смежных точках

2. Применение обсервационного периода не целесообразно при отсутствии возбудимости изолированных антрумов легочных вен

3. Проба с АТФ и устранение скрытого проведения целесообразна только в случае возникновения острого рецидива (после его устранения)

4. Проба с АТФ целесообразна при верификации изолированности легочных вен в начале повторной процедуры

5. При операции по поводу постабляционных тахикардий первым этапом целесообразно выполнить верификацию и реизоляцию легочных вен

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Таким образом, проведенное исследование показало, что у большинства пациентов сразу после изоляции ЛВ имеют место интраоперационные рецидивы проведения в ЛВ и АТФ-индуцированное скрытое проведение. Обсервационный период обладает большей мощностью в выявлении «прорывов» по сравнению с АТФ-тестом. Более того, результаты нашего рандомизированного исследования с трехлетним периодом наблюдения показали, что устранение скрытого проведения в ЛВ во время первичной процедуры не снижает количество послеоперационных рецидивов и рутинное применение АТФ- теста не целесообразно. Это может объясняться тем фактом, что интраоперационные рецидивы атрио-венозного проведения и СП в частности возникают вследствие отека и функционального блока проведения в ЛВ. Причиной этому может служить отсутствие трансмурального повреждения в сегментах с низкой силой контакта абляционного электрода с тканью. Дополнительные воздействия, наносимые с целью устранения СП в область отека, могут также иметь нестабильный эффект. Недавнее появление технологии прямого мониторинга силы контакта, прямого ультразвукового мониторинга объема повреждения ткани позволяют уменьшить количество неэффективных воздействий на ткань и степень отека в периабляционной зоне, что предполагает вероятное уменьшение количества интраоперационных рецидивов атрио-венозного проведения. Перспективным могут оказаться исследования, определяющие влияние устранения скрытого проведения на эффективность катетерной абляции ФП с использованием абляционных катетеров с мониторингом силы контакта или ультразвуковым мониторингом объема повреждения ткани.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лян, Е.В. Ранний рецидив после катетерного лечения фибрилляции предсердий — как долго может длиться «слепой» период? / С.М. Яшин, А.С. Клюквин, О.Г. Лопатенкова, А.А. Лопухов // Вестник Аритмологии. -2009.-№57.-С. 57-62.

2. Лян, Е.В. Передне-септальные эктопические предсердные тахикардии в ходе абляции фибрилляции предсердий / Е.В. Лян, А.С. Клюквин, Г.А. Громыко, А.И. Казаков, С.М. Яшин С.М. // Анналы аритмологии. Материалы IV Всероссийского съезда аритмологов. — 2011. - №2 (приложение). — С. 82.

3. Лян, Е.В. Сегментарность в процессе антральной изоляции легочных вен / Е.В. Лян, А.С. Клюквин, С.М. Яшин // Анналы аритмологии. Материалы IV Всероссийского съезда аритмологов. - 2011. - №2 (приложение). - С. 84.

4. Лян, Е.В. Влияние аденозина на возбудимость изолированного антрума легочных вен / Е.В. Лян, А.С. Клюквин, С.М. Яшин // Анналы аритмологии. Материалы IV Всероссийского съезда аритмологов. — 2011. - №2 (приложение). — С. 86.

5. Lyan, Е. Excitability of isolated pulmonary veins antrum and veno-atrial reconnections / E. Lyan, A. Klukvin, S.Yashin // European Heart Journal-2011.-Vol.32.(s.l)-P- П06.

6. Lyan, E. Adenosine can restore excitability of isolated pulmonary vein antrum with veno-atrial conduciton block / E. Lyan, A. Klukvin, S. Yashin // Journal of Cardiovascular Electrophysiology. - 2011. - Vol. 22. (Suppl 1) - P. 24.

7. Lyan, E. «Single Lasso» antral pulmonary vein isolation: indirect criteria of the both ipsilateral pulmonary veins isolation / E. Lyan, A. Klukvin, S. Yashin // Journal of Cardiovascular Electrophysiology. - 2011. - Vol. 22. (Suppl 1) - P. 107.

8. Lyan, E. Validation of pulmonary vein isolation during ongoing atrial fibrillation: the utility of pulmonary vein pacing / E. Lyan, A. Klukvin, S. Yashin // Journal of Cardiovascular Electrophysiology. - 2011. - Vol. 22. (Suppl 1) - P. 108.

9. Lyan, E. Mechanisms of atrial tachycardias after antral pulmonary vein isolation E. Lyan, A. Klukvin, S. Yashin // Journal of Cardiovascular Electrophysiology. - 2011. -Vol. 22. (Suppl 1)-P. 115.

10. Lyan, E. Ablation of epicardial connections between pulmonary vein left and atrium/ E. Lyan, A. Klukvin, G. Gromyko, A. Kazakov, A. Merkureva, S.Yashin// Europace. - 2012. - Vol. 14. (suppl 1) - P. 92.

11. Лян, Е.В. Клиническое значение устранения скрытого проведения в легочные вены, выявленного с помощью аденозинтрифосфата после изоляции легочных вен: результаты рандомизированного исследования с 3-летним периодом наблюдения / Е.В. Лян, А.С. Клюквин, А.Е. Ривин, А.А. Громов, О.Е. Велиславова, Г.А. Громыко, А.С. Казаков // Анналы аритмологии. Материалы 5-го всероссийского съезда аритмологов (13-15 июня 2013г.). — 2013. - №2 — С. 172

12. Lyan, E. Escaping from the window of interest phenomenon during electroanatomical mapping of atrial tachycardias / E. Lyan, A. Klukvin, G. Gromyko,

F. Tursunova, A Kazakov, A. Merkureva, A. Morozov, P. Krasnoperov, S. Yashin // Europace. - 2013. - Vol. 15. (suppl 2) - P. 141.

13. Lyan, E. Mechanically-mediated pulmonary vein conduction block during Redo procedure: clinical utility of adenosine / E. Lyan, F. Tursunova, A. Morozov, S. Yashin // Europace. - 2013. - Vol. 15. (suppl 2) - P. 182.

14. Lyan, E. Point-by-point electroanatomical mapping of localized source driving atrial fibrillation / E. Lyan, F. Tursunova, S.Yashin // Europace- 2013 - Vol.15, (s.2) -P. 184.

15. Lyan, E. Predictors of acute pulmonary vein reconnection and dormant conduction during pulmonary vein isolation for treatment of atrial fibrillation / E. Lyan, A. Klukvin,

G. Gromyko, A. Kazakov, A. Morozov, F. Tursunova, A. Merkureva, P. Krasnoperov, S. Yashin // Europace. - 2013. - Vol. 15. (suppl 2) - P. 228.

16. Ляп, E.B. Характеристика интраоперационных рецидивов атрио-веиозного проведения во время катетерной изоляции легочных вен у пациентов с фибрилляцией предсердий / Е.В. Ляп, Г.А. Громыко, А.С. Клюквин, Ф.А. Турсунова, А.Н. Морозов, А.И. Казаков, А.Б. Меркурьева, С.М. Яшин // Вестник Аритмологии. - 2013. - №73. - С.54-57.

17. Лян, Е.В. Клиническое значение устранения скрытого проведения, выявленного с помощью АТФ, после изоляции легочных вен / Е.В. Лян, А.С Клюквин, А.Н. Морозов, Ф.А. Турсунова, А.И. Казаков, С.М. Яшин // Вестник Аритмологии. - 2014. - № 77 - С. 42-47.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТФ - аденозин-5'-трифосфат ЛВ - легочная вена ЛП - левое предсердие

ОР - «острые» рецидивы атрио-венозного проведения

ПП - правое предсердие

РЧА - радиочастотная абляция

СП - «скрытое» проведение в легочные вены

ТОЙ - точка окончательной изоляции антрума

ТП - трепетание предсердий

ФП - фибрилляция предсердий

ХР — «хронические» рецидивы атрио-венозного проведения

Подписано в печать 17.02.2015 Формат 60x84 '/1в Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ № 21/02 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)