Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Электрическое выключение критической массы миокарда методом радиочастотной аблации для лечения фибрилляции предсердий

На правах рукописи

Хоменко Егор Александрович

ЭЛЕКТРИЧЕСКОЕ ВЫКЛЮЧЕНИЕ КРИТИЧЕСКОЙ МАССЫ МИОКАРДА МЕТОДОМ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.05 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

13 ФЕВ 2014

Кемерово-2014

005545088

005545088

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Кемерово

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мамчур Сергей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Попов Сергей Валентинович - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, руководитель отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, зам. директора по лечебной и научной работе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН

Смакотина Светлана Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии и эндокринологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_2014 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22-а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России

Автореферат разослан « »_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Разумов Александр Сергеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Фибрилляция предсердий (ФП) является самым распространенным видом нарушений ритма сердца и встречается от 0,4 до 1% населения (Go A.S et al., 2001; Feinberg W.M. et al., 1995). Наличие у пациентов ФП ассоциируется с двукратным увеличением смертности (Wolf P. A. et al., 1996), в значительной степени обусловленной развитием инсульта и прогрессированисм сердечной недостаточности (СН). Проблема лечения ФП в первую очередь связана с низкой эффективностью антиаритмической терапии.

Хирургические методы лечения активно развиваются с середины 80-х гг. прошлого века. М. Haissaguerre et al. в 1998 г. продемонстрировали успешное устранение пароксизмов ФП путем радиочастотной аблации (РЧА) эктопических очагов в устьях легочных вен (ЛВ). Суть метода состоит в разрушении и/или изоляции эктопических фокусов, которые играют роль в индукции и поддержании ФП, т.е. была определена мишень для нанесения РЧ энергии. Тем самым были определены перспективы катетерной РЧА как эффективного метода лечения ФП (Haissaguerre М. et al., 2000)

Однако низкая эффективность при оценке отдаленных результатов, а также ряд осложнений предопределяли необходимость поиска новых методик РЧА. С внедрением в практику систем нефлюороскопической трехмерной навигации стало возможным помимо элиминации триггеров применять РЧА и в области сократительного миокарда левого и правого предсердий, что позволило разрушать субстрат для поддержания ФП (Рарропе С. et al., 2000). Используются различные подходы «субстратной» РЧА: круговая аблация вокруг пар правых и левых ЛВ, изоляция участков левого предсердия (ЛП) путем линейных аблаций, изоляция полых вен и т.д. Эффективность процедуры по данным разных авторов составила до 90%, но частые случаи рецидивов требовали проведения повторных вмешательств (Cappato R. et al., 2003). Частота неэффективных РЧА связана, в первую очередь, с невозможностью создания трансмуралыюго повреждения вдоль всей линии РЧ аппликаций. В то же время, проведение процедуры сопряжено с риском развития таких специфических осложнений, как стеноз ЛВ. предсердно-пищеводная фистула и ле-вопредсердное трепетание (Cappato R. et al.. 2010).

Используются другие катетерные подходы, не связанные с воздействием на область легочных вен. Например, разрушение ганглионарных сплетений, что

приводит к вагусной денервации предсердий. При этом подавляется эктопическая активность и способность миокарда к поддержанию ФП (Покушалов Е.А. с соавт., 2006). Ганглионарные сплетения локализуются в основном рядом с легочными венами, верхней полой веной. Продемонстрирована возможность лечения ФП, нанося РЧ энергию в вышеуказанные очаги, не прибегая к электрической изоляции ЛВ. Другой метод - нанесение РЧ энергии по миокарду левого и правого предсердий с прицелом на зоны, проявляющие фрагментированную активность (Nademanee К., 2009). При этом исключается из электрического возбуждения миокард, участвующий в поддержание волн риентри, что устраняет субстрат ФП.

Широко используются методики воздействия одновременно на различные звенья патогенеза ФП (Hunter R. J. et al., 2010). Тем не менее, сохраняется высокая частота неэффективных процедур, особенно при персистирующей форме ФП. Рецидивы в отдаленном периоде наблюдения требуют проведения повторных вмешательств (Kirchhof Р., 2009). Усложнение оперативного вмешательства за счет вовлечения в зону РЧА большего объема предсердного миокарда, а также повторные процедуры повышают эффективность аблации, но подобный подход опасен развитием синдрома «жесткого предсердия» (Gibson D. N. et al., 2011). Таким образом, оптимального метода лечения ФП до настоящего времени не предложено.

Степень разработанности темы исследования

В развитие катетерных методов лечения ФП большой вклад внесли исследования А.Ш. Ревишвили, С.В. Попова, М. Haissaguerre, С. Pappone, К.-Н. Kuck. Результаты катетерных аблаций при ФП активно обсуждаются, формируются международные регистры, исследующие эффективность подходов в лечении (Cap-pato R. et al., 2010). На основании этих исследований формулируются ежегодно обновляемые зарубежные и отечественные руководства по проведению катетер-Пой аблации (Calkins Н. et al., 2012). До настоящего времени не оценивалась эффективность лечения в зависимости от количественных показателей, характеризующих объем повреждения миокарда левого предсердия при РЧА.

Цель исследования

Оценить эффективность «электрического выключения» критической массы миокарда предсердий путем расширенной антралыюй изоляции легочных вен для лечения персистирующей формы фибрилляции предсердий и разработать подходы, позволяющие повысить безопасность операции.

Задачи исследования:

1. Сравнить клиническую эффективность и безопасность первичной кате-терной процедуры антрапыюй изоляции легочных вен, расширенной антральной изоляции легочных вен и аблации вегетативных ганглионарных сплетений левого предсердия в ближайшем и отдаленном периоде.

2. Определить оптимальное значение размера площади поверхности предсердий, подвергнутой нанесению радиочастотных аппликаций, необходимого для восстановления и длительного поддержания синусового ритма.

3. Изучить влияние площади повреждения миокарда на механическую функцию левого предсердия и научно обосновать ее оптимальное значение.

4. Оценить результаты расширенной антральной изоляции легочных вен у пациентов с рецидивами мерцательной аритмии после радиочастотных процедур на открытом сердце.

Научная новнзна

Доказана более высокая клиническая эффективность нового метода радиочастотной аблации - расширенной антральной изоляции легочных вен в сравнении с антральной изоляцией легочных вен и аблацией вегетативных ганглионарных сплетений левого предсердия для лечения персистирующей фибрилляции предсердий. Метод основан на концепции «электрического выключения» критической массы миокарда и характеризуется деструкцией большей площади миокарда левого предсердия, что повышает эффективность операции при долгосрочном удержании синусового ритма. При этом безопасность сопоставима с методами антральной изоляции и аблации вегетативных ганглионарных сплетений.

Впервые продемонстрировано наличие изменений механической функции левого предсердия в зависимости от количественных показателей размера площади повреждения миокарда. Научно обосновано, что развитие значимой механической дисфункции левого предсердия не происходит при значении площади повреждения менее 25% от общей площади левого предсердия, а при превышении этого порога развиваются изменения по типу диастолической псевдодисфункции преимущественно за счет нарушения пассивной растяжимости.

Научно обоснована эффективность применения расширенной антральной изоляции легочных вен как в группе больных, подвергшихся первичному кате-терному вмешательству, так и у пациентов с рецидивами мерцательной аритмии после радиочастотных процедур на открытом сердце.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработана патогенетически обоснованная методика расширенной ан-тральной изоляции легочных вен, основанная на концепции «электрического выключения» критической массы миокарда для лечения больных псрсистирующей формой ФП. Решение поставленных задач позволило внедрить в практическую деятельность учреждений здравоохранения новый высокоэффективный метод катетерного лечения ФП, в том числе у пациентов с рецидивами мерцательной аритмии после неэффективных радиочастотных процедур на открытом сердце. Сформулированы научно-обоснованные рекомендации по выбору метода РЧА в левом предсердии и разработан алгоритм оценки его интраоперациоиного эффекта.

Методология и методы исследования

Для решения поставленных задач проведено клиническое, лабораторное, инструментальное обследование 135 больных с персистирующей ФП, которым проведена РЧА. Интраоперационные данные сопоставлены с клиническими результатами. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики.

Положения, выноснмые на защиту:

1. При персистирующей фибрилляции предсердий расширенная антраль-ная изоляция легочных вен характеризуется лучшей кинической эффективностью, чем антральная изоляция или аблация вегетативных ганглионарных сплетений, за счет «электрического выключения» большей площади миокарда левого предсердия, участвующей в поддержании фибрилляции предсердий.

2. При выполнении расширенной антралыюй изоляции легочных вен создание нелинейных гомогенных повреждений в области межпредсердной перегородки и латерального гребня левого предсердия, площадью не более 25% от общей площади предсердия, не приводит к изменениям его механической функции в сравнении с традиционной антральной изоляцией.

3. Расширенная антральная изоляция легочных вен с высокой эффективностью восстанавливает синусовый ритм у пациентов с рецидивами мерцательной аритмии после радиочастотных процедур на открытом сердце.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения и результаты исследования внедрены в киническую практику ФГБУ «НИИ КПССЗ» СО РАМН и МБЛПУ Городская клиническая больница № 29 г. Новокузнецка.

Степень достоверности результатов проведенных исследований

О достоверности результатов диссертационного исследования свидетельствует достаточная выборка больных (135 пациентов). Непосредственное участие соискателя в получении исходных данных. Статистический анализ результатов произведен с помощью программ: STATISTICA версии 6.0.437.0. компании StatSoft, Inc (США).

Апробацпя работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на IX Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра (Кемерово, 2010); XVI Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2010); IV Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2011); IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечнососудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011); 60th International Congress of European Society of Cardiovascular Surgery (Moscow, 2011); XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011); IV Всероссийском съезде специалистов по ультразвуковой диагностике (Москва, 2011); X Международном славянском конгрессе но электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2012); VII региональной научно-практической конференции «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск. 2012); XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2012); VIII региональной научно-практической конференции «Клиническая электрофизиология и интервенционная аритмология» (Томск, 2013); V Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 работ, среди которых 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, оформлен 1 патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований), заключения, выводов, практиче-

ских рекомендаций, списка сокращений и указателя литературы, включающего 133 источника, в т.ч. 121 иностранных. Диссертация содержит 23 рисунка и 28 таблиц. ,

Личный вклад автора в получении научных результатов Автором проведен анализ данных литературы, разработан дизайн исследования. выполнен первичный набор пациентов (осмотр, оценка критериев включения, проведение хирургического лечения), систематизированы данные историй болезни и результаты проведенных операций, проведено послеоперационное и амбулаторное наблюдение, а: также статистическая обработка материала и оценка полученных данных, написание всех глав диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В исследование включено 135 пациентов (80 мужчин и 55 женщин) с перси-стирующей формой ФП в возрасте 55,7±8,2 лет (от 15 до 72). Длительность «аритмического» анамнеза составила от 1 года до 17 лет, в среднем 5,2 ± 3,1 года. Основное заболевание представлено в основном в виде ишемичеекой болезни сердца (ИБС) и гипертонической болезни; велика также доля идиопатической формы ФП.

ИБС диагностирована у 39 пациентов (28,9%), 8 пациентов ранее перенесли инфаркт миокарда. Коронарография проведена 87 пациентам (64,4%). Из этих пациентов у 79 (90,8%) отсутствовали значимые поражения коронарных артерий. Восьми (5,9%) пациентам ранее была выполнена прямая реваскуляриза-ция миокарда и десяти протезирование митрального клапана биологическим протезом. 15 (11,1%) пациентов с персистирующей формой ФП ранее перенесли радиочастотные процедуры на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения. Шестерым (4,4%) проведены операции по поводу нарушений ритма и проводимости: 2 имплантации электрокардиостимулятора, 2 успешные РЧА по поводу синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, 2 РЧА по поводу типичного трепетания предсердий (ТП). Дополнительно у 17 (12,6%) пациентов на этапе дооперационного обследования было выявлено наличие ТП, которое по данным ЭКГ соответствовало критериям типичного. Все пациенты имели симптоматику 1II-IV класса по EHRA и умеренно выраженные проявления хронической сердечной недостаточности.

По данным эхокардиографии (ультразвуковой сканер «SSD-550Ö ProSound» Aloka. Япония), у большинства пациентов отсутствовали нарушения систолической и насосной функций сердца. Однако диастолическая дисфункция гипертрофического или псевдонормального типа наблюдалась в 35 и 6% случаев, соответственно. Увеличенные размеры ЛП можно трактовать как умеренную дилятацшо. Подавляющее большинство пациентов (98,5%) постоянно принимали антиаритмические препараты.

Критериями включения в исследования являлись: персистирующая или длительно персистирующая форма ФП; симптоматичность аритмии III-IV класса по EHRA; неэффективность антиаритмической терапии хотя бы одним препаратом I или III класса или РЧА в качестве первичной терапии в связи с предпочтением пациента; отсутствие противопоказаний к приему антикоагулянтов и антиаритмических препаратов; подписанное информированное согласие.

Критерии исключения: внутриеердечный тромбоз; кардиальная патология, требующая оперативного лечения или срок менее 6 с момента предшествующей хирургической коррекции; наличие механического протеза в митральной позиции; ХСН III-IV ФК по NYHA, атриомегалия (переднезадний размер ЛП >55 мм, объем >90 мл по данным эхокардиографии (ЭХОКГ) или >110 мл по данным мультиспиралыюй компьютерной томографии); сопутствующая некардиальная патология в стадии декомпенсации; возраст старше 75 лет и низкая приверженность к лечению непрямыми антикоагулянтами.

Кроме общеклинических исследований, всем пациентам проводился комплекс необходимых лабораторных, инструментальных тестов, позволявший установить корректный клинический диагноз: электрокардиография (аппарат «EGG-9320К» Nihon Kohden, Япония), суточное электрокардиографическое мониториро-вание (комплекс «Кардиотехника-04-8» Инкарт, Россия), рентгеноконтрастная ко-ронарография (ангиографические комплексы «Innova 3000» General Electric, США и «Artis Zee» Siemens, Германия).

Внутрисердечное элекгрофизиологическое исследование проводили под эндотрахеальным наркозом. Во всех случаях процедура выполнялась с использованием систем нефлюороскопической навигации (комплекс «Биоток SpaceVision» Биоток, Россия или «Caito 3» Biosense Webster, Израиль). После установки диагностических электродов перед пункцией межпредсердной перегородки проводилось чреспищеводное исследование для получения данных, характеризующих объемные и гемодинамические характеристики ЛП и ЛВ. После

катетеризации ЛП проводилось картирование ЛВ электродом с наружным контуром ..орошения. Получали объемную электроанатомическую модель предсердия, .впадающих в него вен, а также их электрофизиологические свойства, .. характеризующиеся амплитудной, активационной картами, и картой распределения зон фрагментированных электрограмм.

РЧА выполнялась в орошаемом режиме со скоростью 17 мл/мин при температуре 40-45 °С и мощности 30-40 Вт. Критерием эффективности аппликации считалось исчезновение или уменьшение потенциала более чем на 70% от исходной амплитуды в зоне аблации.

Эффективность лечебных воздействий оценивалась как субъективное исчезновение ФП, уменьшение частоты возникновения и длительности пароксизмов ФП, подтвержденное объективными данными, ЭКГ и результатами суточного мониторирования ЭКГ. Оценивалось также изменение субъективных проявлений ФП в случае их сохранения. По данным объективных исследований оценивался вид нарушений ритма, сохраняющихся в послеоперационном периоде, а также появление новых видов аритмий, не диагностированных ранее. Также оценивалась необходимость дальнейшего назначения антиаритмической и анти-коагулянтной терапии.

В соответствии с целью и задачами исследования пациенты были разделены на несколько групп.

Для сравнения клинической эффективности первичной катетерной процедуры антральной изоляции легочных вен, расширенной антральной изоляции легочных вен и аблации вегетативных ганглионарных сплетений левого предсердия пациенты были распределены на три группы в соответствии с выбранным видом операции. 120 пациентов (84 мужчины и 36 женщин), рандомизированных на три группы: группа антральной изоляции (АИ), в которую включено 45 пациентов; группа расширенной антральной изоляции (РАИ) - 39 пациентов; группа аблации вегетативных ганглионарных сплетений (ОР)- 36 пациентов. Сопоставление исходных клинических данных показало, что исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, форме ФП, сопутствующим кардиальной, некар-диапыюй патологии и сопутствующим нарушениям ритма. Включение этих методов в сравнение возможно на основании наличия схожести всех трех методик. Во всех случаях РЧ аппликации наносятся в антральной зоне или в зоне, примыкающей к этой области, не проводя линейных аблаций в области митрального истмуса или на крыше ЛП.

На этапе РЧА аппликации наносились:

отступя около 1 см от устьев вен, окружая единой линией верхнюю и нижнюю правые вены, далее аналогично левые вены - антрапьная изоляция;

вокруг устьев пар правых и левых легочных вен, аналогично антральной изоляции, по с расширением зоны РЧА на прилегающий миокард ЛП в области латерального гребня и межпредсердной перегородки - расширенная ангральная изоляция в авторской терминологии;

в области анатомической локализации вегетативных ганглионарных сплетений (вР) - четырех зон округлой или овальной формы размером 1,5-2,5 см2, каждая из которых соприкасается с устьем легочной вены.

По окончании намеченного нлана РЧА программными средствами системы вычислялась площадь радиочастотного повреждения левого предсердия и отношение ее к общей площади ЛП. Критерием окончания аблации считалось покрытие зон расположения ОР или достижение определенного процента площади РЧ повреждения в соответствии с выбранным вариантом метода РЧА.

Изучение влияния объема проведенной РЧА на механическую функцию левого предсердия и легочных вен было проведено у части пациентов оперированных по поводу ФГ1. В исследование включено 66 пациентов (42 мужчины, 24 женщины), которые были рандомизированы на две группы. В группе I (36 пациентов) АИ дополнялась гомогенными повреждениями в области межпредсердной перегородки, латерального гребня и частично крыши ЛП. В группу 11 вошло 30 пациентов, у которых АИ не сопровождалась дополнительными радиочастотными повреждениями. Всем пациентам интраоперационно проведено чреспищеводная и трапсторакальная эхокардиография дважды: до и после РЧА. Данные ЭХОКГ включали расширенную оценку объемных и скоростных показателей левого предсердия и легочных вен, а также данных трансмитралыюго кровотока. Показатели ЭХОКГ в дальнейшем сопоставлялись с объемом проведенной РЧА.

Третий раздел работы посвящен оценке результатов электрического выключения критической массы миокарда путем расширенной антральной изоляции у пациентов с рецидивами мерцательной аритмии после неэффективных радиочастотных процедур на открытом сердце. Предпочтение катетерному методу у данной категории пациентов объясняется в первую очередь высоким риском повторного проведения на сердце открытых операций.

Эффективность катетерной аблации ФП была изучена в группе 15 пациентов в возрасте 48±7 лет (7 женщин и 8 мужчин) с длительно персистирующей

ФП (9,5±5,8 лет). Десяти из них радиочастотная процедура «Лабиринт» выпо; нялась одномоментно с хирургической коррекцией ревматического митральног порока н пяти при коронарном шунтировании. В послеоперационном период наблюдения, превышающем три месяца, у этих пациентов было диагностирован рецидивирование симптомной ФП, что послужило поводом для принятия реш ния о проведении повторного вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая эффективность первичной катетерной процедур антральной изоляции легочных вен, расширенной аптралыюй изоляцш легочных вен и аблации вегетативных ганглионарных сплетеннй левог предсердия

Процедура РЧА ганглионарных сплетений оказалась статистически значим короче по общей продолжительности и длительности РЧ воздействий. При этом уве личение длительности РЧ воздействия в группе РАИ не привело к значимому удли нению процедуры. Кумулятивная площадь повреждения миокарда значимо отлича лась во всех сравнениях и оказалась наибольшей в группе РАИ и наименьшей группе GP. В группах РАИ и GP значимо чаще наблюдались вагу сные реакции.

Эффект процедуры расценивался как:

• оптимальный - как отсутствие пароксизмов ФП в течение периода на блюдения как на фоне приема ААТ, так и после ее дальнейшей отмены;

• удовлетворительный - как уменьшение выраженности клинических проявлений ФП (числа пароксизмов, их длительности, более легкого купирования, улучшения субъективной переносимости и т.д.);

• отсутствие эффекта - как сохранение прежней картины течения аритмии;

• отрицательный эффект - как утяжеление клинической картины ФП.

В группе GP в срок наблюдения 3 месяца после операции оценены все 36 пациентов, в срок 6 месяцев - 33,' поскольку троим из них определены показания к проведению повторной РЧА и в срок 12 месяцев - 31 (двое направлены на повторную РЧА).

Наилучшие клинические показатели в сроки 3 месяца после процедуры отмечены в группе GP, однако в сроки 6 и 12 месяцев происходила выраженная динамика критериев эффективности, которые оказались наилучшими в группе РАИ (имеется в виду оптимальные + удовлетворительные результаты).

Динамика рецидивирования симптомной ФП была изучена при помощи анализа Каплана-Мейера в течение 16 месяцев после выполнения вмешательств (рисунок 1).

-Группа ОГ

- - Грута АИ ---Группа РАИ

а Законченные случаи (рецидив ФП)

+■ »^няурмровямнь.« опучни (нот ряцидияа ФП)

Р{1-2)=0 277 Р(1-Э)=0.00б Р<2-3)*0.028

Длительность наблюдения. мес

Рисунок I - Динамика рецидивирования симптомной ФП в исследованных группах в сроки наблюдения с трех («слепой» период) до 16 месяцев

Полученные данные свидетельствуют, что отдаленная клиническая эффективность первичной РАИ легочных вен по истечении 16 месяцев проспективного наблюдения составила 69%, в то время как соответствующий показатель для традиционной антральной изоляции и аблации ВГС левого предсердия - 56 и 38%, соответственно. При этом была отмечена положительная взаимосвязь между общей площадью повреждения миокарда по отношению к общей площади ЛГ1 и отдаленной эффективностью (рисунок 2).

7 8 «Л,

70% -| ев"Л "

| в О о/-,

I 5 5%

-е-

| во»/«, | аб% -

° 4044, 36% 30%

I-

18-21% 22-26% 28 29°. Площадь повреждения

Рисунок 2 - Зависимость между общей площадью повреждения миокарда по отношению к общей площади ЛП и отдаленной эффективностью

Рецидивы предсердных аритмий представлены в виде ФИ. атипичного и типичного ТГ1. Первые два вида можно представить как закономерный результат | первой операции, а ТП ] типа следует трактовать как недиагностированное при ЭФИ либо вновь возникшее нарушение ритма. Решение о повторной процедуре было принято в отношении 35 пациентов всех групп (29.1%) в сроки от 3 до 26 месяцев после первой РЧА и в среднем составило 7,5 месяцев (таблица 1).

Таблица 1 - Структура предсердных аритмий, при повторных РЧА

Вид аритмии АИ (п=45) РАИ (п=39) GP (п=36) Р Всего

ФП, п (%) 10(22,2%) 7(17,9%) 10(25%) 0,594 22,5%

ЛПТП, п (%) 1 (2,2%) 4 (8,8%) 0 (0%) 0,06 4,1%

ТП 1 типа, п (%) 2 (4,4%) 0 (0%) 1 (2,7%) 0,425 2,5%

Итого, п (%) 13 (28,8%) 11 (28,2%) 1 1 (30,5%) 0,974 29.1%

Как следует из приведенных данных, подавляющим видом аритмий, выявленных при рецидивах, является ФП, что сопоставимо с данными других авторов (Hussein A. et al.. 201 1). Большее количество левопредсердного трепетания при относительно небольшом числе ФП в группе РАИ, вероятно, связано с более широким вовлечением в зону РЧА сократительного миокарда Jill, что устраняет вероятность существования ФП. но, вместе с тем, способствует организации 1 крупной петли риентри в ЛП.

При повторных процедурах левопредсердный этап обязательно включал реизоляцию ЛВ с нанесением РЧ аппликаций в антральной зоне при регистрации электрически активного миокарда. В каждом таком случае выстраивалась амплитудная карта ЛП. Наиболее часто обнаруживалось наличие зон с низкоамплитудным потенциалом (рубцовых) по большей части периметра правых вен. Изоляция левых вен, при этом, выглядит менее полной с сохранением электрически активного миокарда преимущественно в области латерального гребня и митрального перешейка. Нанесение РЧА аппликаций в зоне «gap» в случае одной лишь ФП позволяло ограничиться именно данным объемом вмешательства ввиду его эффективности, основанной или на купируемости ФП при РЧА, или невозможности ее индуцировать. В случае левопредсердного трепетания проводились линейные аблации между верхними правыми и левыми легочными венами по крыше ЛП, между правой верхней легочной веной и кольцом МК по пе-

редней стенке ЛП. При наличии эффекта выполненных аблаций, избегали нанесения линейных аппликаций в области митрального истмуса: между кольцом МК и левой нижней легочной веной.

Влияние объема проведенной РЧА на механическую функцию левого предсердия и легочных вен

В общей группе площадь ЛП, подвергшегося радиочастотному воздействию по отношению к общей площади ЛП составила 27.8±4,1%. В результате проведенной оценки показателей внутрисердечной гемодинамики у всех пациентов после проведения процедуры отмечалось ухудшение механической функции ЛП и ЛВ. проявлявшееся изменениями скоростных показателей трансмитрального кровотока и кровотока в легочных венах, увеличением размеров и объема ЛП. Однако между группами не было обнаружено статистически значимых различий ни по одному из изученных показателей. На основании сопоставления данных ЭХОКГ и инвазивным замером конечно-диастоличсского давления левого желудочка нами сделаны выводы, что после выполнения антральной изоляции ЛВ в ближайшем послеоперационном периоде происходит снижение механической функции ЛП за счет его пассивного опорожнения.

Площадь РЧА %

Сплошная линия - полиномиальная подгонка, пунктирная - график ее 95% доверительного интервала

Рисунок 3 - Диаграмма рассеяния зависимости изменений пика Э от щади повреждения миокарда левого предсердия.

Расширение зон изоляции на области межнредсердной перегородки и латерального гребня ЛП повышает эффективность процедуры, однако ухудшает механическую функцию ЛП в случае, если площадь повреждения превышает 25% от общей площади ЛП (рисунок 3).

Электрическое выключение критической массы миокарда путем расширенной антральной изоляции у пациентов с рецидивами мерцательной аритмии после неэффективных радиочастотных процедур на открытом сердце

При эндокардиальном картировании во всех случаях было подтверждено рецидивирование мерцательной аритмии. Несмотря на наличие рубцовых зон в месте ранее проведенной РЧА, наиболее часто выявлялись участки восстановления проведения через линии изоляции легочных вен, в связи с чем выполнялась их реизоляция позволившая в 3 случаях (20%) восстановить синусовый ритм.

Среднее количество РЧ аппликаций, потребовавшихся для реизоляции вен, составило 46,4±12,5. У 12 (80%) пациентов после реизоляции ЛВ ритм не восстанавливался. В этом случае процедура продолжалась в объеме РАИ. При этом восстановление синусового ритма непосредственно во время процедуры произошло у 9 (60%) пациентов. В остальных случаях индуцировалось атипичное ТП или наблюдалась интраоперационная конверсия ФП в ТП. Путем электроанатомического картирования и вхождения в цикл тахикардии у всех подтвердился перимитральный риентри или риентри вокруг попарно изолированных ЛВ, что требовало создания дополнительных линейных повреждений по крыше ЛП и от правой верхней легочной вены к кольцу МК.

Через 6 месяцев на фоне антиаритмической терапии синусовый ритм регистрировался у всех пациентов. Непосредственно после процедуры у 12 (80%) пациентов регистрировались явления станнинга ЛП, проявляющиеся отсутствием предсердной систолы в спектре трансмитрального кровотока и ретроградной фазы кровотока в ЛВ. В динамике отмечалось восстановление сократительной функции ЛП, регистрируемое у половины из вышеназванных 12 пациентов через 6 месяцев после РЧА, что являлось основанием для отмены варфарина. Таким образом, в отдаленном периоде нормализация механической функции ЛП всего отмечалась у 9 (60%) пациентов. При этом ни у одного из пациентов не было выявлено дисфункции клапанного протеза.

Анализ полученных данных позволяет заключить, что катетерная процедура в объеме РАИ позволяет восстановить синусовый ритм у 60% пациентов, перенесших ранее радиочастотную процедуру на открытом сердце. Остальным 40% пациентов требуется дополнять РАИ линейными аблациями в'ЛП ввиду сопутствующего атипичного ТП. При этом механическая функция ЛП в сроки до 6 месяцев восстанавливается у 60% пациентов, что позволяет большинство из них избавить от приема непрямых антикоагулянтов. Это особенно важно после применения биологических протезов в митральной позиции и коронарного шунтирования.

ВЫВОДЫ

1. Первичная катетерная расширенная антральная изоляция легочных вен эффективнее по сравнению с традиционной антральной изоляцией и аблацией вегетативных ганглионарных сплетений левого предсердия. При этом отсутствуют статистически значимые различия в динамике эхокардиографических показателей, количестве постаблационных тахикардии и прочих осложнений.

2. Чем большая площадь миокарда левого предсердия подвергается «электрическому выключению» в процессе выполнения радиочастотной аблации, тем выше эффективность такой процедуры в долгосрочном удержании синусового ритма.

3. После выполнения в левом предсердии радиочастотной аблации, независимо от применяемой методики, происходит изменение механической функции левого предсердия по типу диастолической псевдодисфункции преимущественно за счет нарушения пассивной растяжимости, выраженность которой связана с объемом выполненного радиочастотного повреждения миокарда и становится значимой при суммарной площади повреждения, превышающей 25% от общей площади левого предсердия.

4. Катетерная процедура в объеме расширенной антральной изоляции позволяет восстановить синусовый ритм у большинства пациентов, перенесших ранее неэффективную радиочастотную процедуру на открытом сердце. У части пациентов дальнейшее повышение эффективности достигается только за счет проведения линейных аблации в левом предсердии ввиду сопутствующего атипичного трепетания предсердий. При этом механическая функция левого предсердия у большинства пациентов восстанавливается в сроки до 6 месяцев, что позволяет прекратить прием непрямых антикоагулянтов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с переиетирующей формой фибрилляции предсердий, в качестве первичной катетерной радиочастотной процедуры целесообразно применять расширенную антральную изоляцию легочных вен - методику, при которой линии антралыюй изоляции дополняются нелинейными гомогенными повреждениями в области латерального гребня левого предсердия и межпредсердной перегородки.

2. Увеличение суммарной площади всех радиочастотных воздействий приводит к повышению эффективности расширенной антралыюй изоляции легочных вен. Однако следует избегать неоправданного увеличения суммарной площади аблации свыше 25% от общей площади левого предсердия из-за опасности нарушения его механической функции.

3. Пациентам, перенесшим неэффективные радиочастотные процедуры на открытом сердце по поводу мерцательной аритмии, в качестве метода радикальной коррекции следует обязательно реизолировать легочные вены, дополняя такую процедуру радиочастотными воздействиями в объеме расширенной ан-тральной изоляции.

4. При выполнении расширенной антральной изоляции легочных вен в любой клинической группе пациентов необходимо всегда проводить электрофизиологическую провокацию возможного типичного или атипичного трепетания предсердий. В случае провокации левопредсердного трепетания следует избегать линейных воздействий между левой нижней легочной веной и фиброзным кольцом митрального клапана, отдавая предпочтение линейной аблации между правой верхней легочной веной и фиброзным кольцом митрального клапана.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в журналах, рекомендованных ВАК

1. Клинический случай картирования и успешной аблации «гнезда фибрилляции» в правом предсердии при помощи спектрального анализа электрограмм / С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко, О. М. Чистюхин и др. // Вестник аритмологии. - 2010. - № 62. - С. 63-65 (0,375 пл.).

2. Мамчур, С. Е. Случай перфорации ушка левого предсердия у пациента с частичной аплазией перикарда / С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко, О. М. Чистюхин //Вестник аритмологии. -2011.-№ 65.-С. 68-70 (0,375 пл.).

3. Расширенная антральная изоляция легочных вен - новый способ лечения фибрилляции предсердий / С. Е. Мамчур, Л. И. Оферкин, Е. Л. Хоменко с соавт. // Вестник аритмологии. - 2011.-№ 65. - С. 33-38 (0,75 пл.).

4. Катетерная аблация фибрилляции предсердий после неуспешной радиочастотной процедуры «Лабиринт» / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова, Е. Л. Хоменко с соавт. // Вестник аритмологии. - 2012. - № 69. - С. 16-20 (0,625 пл.).

Патент на изобретение

5. Способ радиочастотной катетерной аблации фибрилляции предсердий: пат. 2443390 Рос. Федерация : (51) МПК А61 В/5/00 / С. Е. Мамчур, М. Ю. Курилин, Е. А. Хоменко, Л. С. Барбараш. - № 2010124103/14 ; заявл. 11.06.2010; опубл. 27.02.2012. - Бюл. № 6 (1,0 пл.).

Материалы конференций

6. Atrial spectral mapping and radiofrequencyablation of regions with dominant frequencies for atrial fibrillation treatment / S. E. Mamchur, A. I.Oferkin, E. A. Khomenko et al. // Interactive cardiovascular and thoracic surgery. - 2011. -Vol. 12, suppl. 1.-S115 (0,125 пл.).

7. Сравнение эффективности радиочастотной аблации вегетативных ганглионарных сплетений и расширенной антральной изоляции коллекторов легочных вен / С. Е. Мамчур, А. И. Оферкин, Е. А. Хоменко и др. // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии : материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 20-лстию Кузбасского кардиологического центра. - Кемерово, 2010. - С. 180-181 (0,125 пл.).

8. Новый метод лечения персистирующей фибрилляции предсердий -расширенная антральная Изоляция коллекторов легочных вен / Е. А. Хоменко, С. Е. Мамчур А. И. Оферкин и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания Г тез. докл. и сообщ. 16 Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. -2010.-Л« 6, Прил. - С. 83 (0,125 пл.).

9. Сравнение двух дизайнов радиочастотной аблации фибрилляции предсердий / Е. А. Хоменко, С. Е. Мамчур, О. М. Чистюхип и др. // Вестн. Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2011.-№ 13.-С. 211-212 (0,125 пл.).

10. Сравнение эффективности радиочастотной аблации вегетативных ганглионарных сплетений и расширенной антральной изоляции устьев легочных вен / Е. А. Хоменко, С. Е. Мамчур, О. М. Чистюхин и др. // Анналы аритмологии. - 2011. - № 2. - С. 47 (0,125 пл.).

11. Сравнение эффективности различных дизайнов радиочастотно' аблации фибрилляции предсердий / Е. Л. Хоменко, С. Е. Мамчур О. М. Чистюхин и др. // Сборник материалов IV Съезда кардиолого Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: о первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике». Кемерово. 2011. - С. 185 (0,125 пл.).

12. Эхокардиографическая оценка станнинга левого предсердия пациентов с персистирующей формой фибрилляции пресдердий поел восстановления синусового ритма / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова Е. А. Хоменко и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. №4.-С. 84 (0,125 пл.).

13. Катетерная аблация фибрилляции предсердий поел биопротезирования митрального клапана и неуспешной процедуры «Лабиринт) / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова, Е. А. Хоменко и др. // Бюл. НЦССХ им. А.H Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания : тез. докл. и сообщ. 1 Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2011. №6.-С. 76 (0,125 пл.).

14. Катетерная аблация фибрилляции предсердий после неуспешно' радиочастотной процедуры «Лабиринт» / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова Е. А. Хоменко и др. // Вестн. аритмологии. - 2012. - Прил. А. - С. 66 (0,125 пл.).

15. Катетерная аблация фибрилляции предсердий после неуспешно радиочастотной процедуры «Лабиринт» / Е. В. Горбунова, Т. В. Горшкова Е. А. Хоменко и др. // Вестн. Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2012. Вып. №15. - С. 37-38 (0,125 пл.).

16. Комплексная оценка предсердного станнинга после антралыго' изоляции легочных вен / С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко, И. Н. Мамчур и др. / Материалы VII Региональной научно-практической конференции «Клиническг электрофизиология и интервенционная аритмология». - Томск. 2012. - С. 3 (0,125 пл.).

17. Катетерная аблация мерцательной аритмии после неуспешно радиочастотной аблации на открытом сердце / Е. В. Горбунова, С. Е. Мамчур Е. А. Хоменко и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно сосудистые заболевания : тез. докл. и сообщ. 16 Всерос. съезда сердечно сосудистых хирургов.-2012.-Т. 13, № 6, Прил. - С. 76 (0,125 пл.).

18. Влияние объема проведенной РЧА на механическую функцию левого предсердия и легочных вен / Н. С. Бохап, И. Н. Мамчур. Е. А. Хоменко и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания : тез. докл. и сообщ. 16 Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2012. -Т. 13, № 6, Прил. — С. 83 (0,125 пл.).

19. Влияние электрической изоляции легочных вен на механическую функцию их муфт / С. Е. Мамчур, И. Н. Мамчур, Е. А. Хоменко и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания : тез. докл. и сообщ. 16 Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. -2012. -

Т. 13, №6, Прил.-С. 90(0,125 пл.).

20. Хоменко, Е. А. Отдаленная эффективность радиочастотной аблации фибрилляции предсердий в зависимости от ее интраоперационной купируемости / Е. А. Хоменко, С. Е. Мамчур // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания : тез. докл. и сообщ. 16 Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2012. - Т. 13, № 6, Прил. -С. 90 (0,125 пл.).

21. Станнинг левого предсердия непосредственно после антральной изоляции легочных вен / С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко, И. Н. Мамчур и др. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания : тез. докл. и сообщ. 16 Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2012. -Т. 13, №6, Прил.-С. 91 (0,125 пл.).

22. Катетерная аблация мерцательной аритмии после неуспешной радиочастотной аблации на открытом сердце / Е. В. Горбунова, С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко и др. // Веетн. Кузбасского научного центра. - 2013. - № 17. -С. 16-17 (0,125 пл.).

23. Станнинг левого предсердия непосредственно после антральной изоляции легочных вен / С. Е. Мамчур, Е. А. Хоменко, И. Н. Мамчур и др. // Вестн. Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2013. - № 17. - С. 66-67 (0,125 пл.).

24. Влияние электрической изоляции легочных вен на механическую функцию их муфт / С. Е. Мамчур, И. Н. Мамчур, Е. А. Хоменко и др. // Вестн. Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2013. -№ 17. - С. 67-68 (0,125 пл.).

25. Хоменко, Е. А. Отдаленная эффективность радиочастотной аблации фибрилляции предсердий в зависимости от ее интраоперационной купируемости / Е. А. Хоменко, С. Е. Мамчур // Вестн. Кузбасского научного центра.- Кемерово, 2013.-№ 17.-С. 101-102 (0,125 пл.).

26. Влияние объема проведенной РЧА на механическую функцию левого предсердия и легочных вен / Е. А. Хоменко, С. Е. Мамчур, И. Н. Мамчур и др. // Вести. Кузбасского научного центра. - Кемерово, 2013. - № 17. - С. 102-103 (0,125 пл.).

Список сокращений

GP вегетативные ганглионарные сплетения (ganglionic plexi)

АИ антральная изоляция

ЛВ легочные вены

ЛП левое предсердие

мк митральный клапан

РАИ - расширенная антральная изоляция

РЧА радиочастотная аблация

ТП трепетание предсердий

ФП фибрилляция предсердий

ЭХОКГ- эхокардиография

/

Подписано в печать: 13.01.2014 г. Заказ № 15 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная Оперативная полиграфия "От А до Я" г. Кемерово, ул. Кирова, 45 тел.: 3842 34-82-42