Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Трепетание предсердий: клиническая электрофизиология и катетерная абляция

2 0

На правах рукописи

Ардашев Андрей Вячеславович

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ: КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ И КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ

14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук по монографии

Москва - 2002

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко и на кафедре кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

РЕВИШВИЛИ А.Ш КОЛОМОЕЦ Н.М.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

БРЮХОВЕЦКИИ А.Г. ЕМЕЛЬЯНЕНКО В.М. ЖДАНОВ А.М.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Главного управления Здравоохранения Московской области.

Защита состоится «

2002 года в 14.00 на заседании дис-

сертационного совета Д 215.009.02 в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан «_»_

2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

БЕЛКОВ С.А.

f 41 О -ICO • S";

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Выбор и применение наиболее эффективных способов, позволяющих до-:тичь позитивного антиаритмического эффекта, остается ответственной и слож-[ой задачей для клиницистов. Подбор антиаритмической терапии в отечествен-юй практике в большинстве случаев осуществляется эмпирическим методом Кушаковский М.С., 1992; Померанцев В.П., Гороховская Г.Н., 1987; tae А.Р. et al., 1988). Общеизвестно, что ко многим фармакологическим пре-[аратам рано или поздно развивается резистентность. Примерно у 10-15% ольных в результате непредсказуемого действия препарата на проводящую сис-ему сердца развивается проаритмический эффект (Глезер М.Г., Орлов JI.JI., 1995; 'lorganroth J., Horowitz L.N., 1984). Нередко многим больным приходится прини-гать антиаритмические лекарственные препараты в течение длительного време-и, вследствие чего возникают серьезные побочные реакции (Реброва Г.А., 1986; ейнгардене Д. М., Келерас Э. Ю., 1989; Хмельницкая Т. О. и др., 1986; rimeau R. et al., 1989). И, наконец, в настоящее время доказано, что продол-:ительная терапия противоаритмическими медикаментозными средствами кономически невыгодна. В последние годы в мире широкое клиническое приме-ение получили нефармакологические методы лечения аритмий, в том числе и тектрохирургнческие способы лечения (Бокерия Л. А., 1990;БредикисЮ.Ю., 1985; ickman W.M. et al., 1991; Huang S.K. et al., 1987; Langberg J.J. et al., 1989).

В середине 80-х гг. прошлого столетия в эксперименте на моделях опытных ивотных впервые использовалась энергия радиочастотного тока для лечения на-,тлений сердечного ритма (Hoyt R.H. et al., 1986; Huang S.K., Graham A.R., Tiarton K., 1988). Радиочастотная энергия в клинических условиях впервые лла использована в 1986 г. (Borggrefe М. et al., 1987), для создания полной В-блокады-в 1989 г. (Jackman W.M. etal., 1991), модификации АВ-соедине-1я-в 1991 г. (Lee М.А., Morady F., Kadish А., 1991), радиочастотной абляции 'ЧА) дополнительного АВ-соединения - также в 1991 г. (Jackman W.M. et al., >91) и для лечения предсердных и желудочковых аритмий — в 1992 и 1993 гг. Llein L.S., 1992; Morady F., Harvey M., Kalbfleisch S.J., 1993).

Традиционно нефармакологические методы лечения трепетания предсер-ш (ТП) рассматривались только в плане ведения пациентов, у которых отмеча-рсь развитие резистентности к антиаритмической терапи (ААТ). Метод радио-

частотной катетерной абляции (РЧА) ТП имеет почти десятилетнюю истори клинического применения (Calkins Н., 1994; Espaliat Е., Lagrange Р., Bóveda £ 1999; Feld G., Fleck R., Chen P. et al., 1992). Нам представляется, что сегод! РЧА ТП - метод выбора в лечении больных трепетанием предсердий. Эт положение, безусловно, может показаться спорным. Во-первых, показания проведению РЧА ТП, датируемые 1995 г., весьма ограниченны. Во-вторых, РЧ при ТП — не только самая частая катетерная операция в США, но и самая "выс корецидивная" катетерная процедура (по разным данным риск рецидива дост гает 30-40%). В-третьих, сообщается о возможности развития полной попере ной блокады при проведении РЧА, а значит, не следует забывать о риске разв тия осложнений от вмешательства.

Традиционная техника проведения РЧА на зону нижнего перешейка пр дусматривает верификацию двунаправленного блока перешейка непрямы] косвенным методом. Блокада в перешейке констатируется на основании изм нения геометрии внутрипредсердной активации в пределах латеральных гр ниц ТП. При этом осуществляется стимуляция из области нижнелатеральнь отделов правого предсердия (ПП) и верифицируется "обходная активаци септальных отделов ПП через латеральные отделы ПП снизу вверх и дал через свод ПП к перегородке - сверху вниз по направлению к септальног перешейку (СП) и нижнему перешейку (НП). Противоположная направле ность блока верифицируется при стимуляции из области устья коронарно синуса (КС) и на основании констатации "обходной активации" перешей через перегородку снизу вверх в направлении свода ПП и далее по латерал ным отделам ПП сверху вниз. При этом решающим фактором является регк трация множественных отведений из области латеральных границ ТП. Эта те ника традиционна. Однако она не позволяет исключить наличие неполно блока проведения в перешейке, так как не предусматривает возможность е оценки непосредственно в зоне НП. Уже появилась первая работа д-A.Takahashi (2000), наглядно иллюстрирующая данное положение. Мож: предположить, что по мере того как спадает отек в области выполнения Р аппликаций, возможно восстановление проведения через НП и рецидивир вание ТП при условии, что блок проведения не был полным.

Трудности, связанные с эффективным лечением трепетания предсерд* обусловлены в том числе и тем фактом, что до настоящего времени остается

онца неизученным ряд вопросов, касающихся фундаментального представле-ия о патогенезе трепетания предсердий. Например: локализация и роль анато-[ического и функционального блока проведения в правом предсердии, наличие эны медленного "внутриправопредсердного" проведения и ее роль в генезе ТП, заимосвязь трепетания предсердий и мерцательной аритмии предсердий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы явилось изучение патогенеза и разработка бо-ее эффективной терапии трепетания предсердий с использованием метода адиочастотной катетерной абляции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить функцию анатомических структур правого предсердия и их оль в формировании функциональной блокады проведения.

2. Исследовать значимость фракцинированной электрограммы, регист-ируемой из области линии анатомического блока проведения для конечной })фективности процедуры катетерной абляции трепетания предсердий.

3. Изучить возможность однокатетерной методики картирования трепета-яя предсердий для верификации данной аритмии и проведения дифференциаль-эго диагноза левопредсердного и правопредсердного трепетания предсердий.

4. Исследовать роль локальных критериев достижения блокады проведе-ия в перешейке для оценки эффективности абляции трепетания предсердий отдаленных результатов.

5. Изучить эффективность и безопасность использования орошаемых аб-щионных катетеров для лечения пациентов с трепетанием предсердий.

6. Оценить сократительную функцию предсердий у пациентов с паро-;измальной формой трепетания предсердий до и после проведения абляции

)итмии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основе полученных результатов расширены представления о фунда-гнтальных патогенетических аспектах типичного трепетания предсердий и грцательной аритмии предсердий. Показана, в частности, роль Евстахиево-| клапана/ Евстахиевой складки (ЕК/ЕС) как анатомического и функциональ-

ноге барьера проведения между нижней полой веной и устьем коронарно1 синуса, что актуализирует возможность радиочастотной абляции в области се1 тального прешейка. Предложена научно-обоснованная интерпретация рях электрофизиологических феноменов, регистрируемых из области латеральнс и септальной частей анатомического блока проведения в правом предсерди!

Впервые в России показано, что РЧ-изоляция легочных вен поз воля е контроллировать мерцательную аритмию предсердий. Разработаны диффере] цированные подходы к ведению больных, страдающих и трепетанием и ме| цанием предсердий.

Доказана эффективность однокатетерной техники проведения процед; ры эндокардиального картирования трепетания предсердий, его дифферент альной диагностики, верификации блокады проведения в нижнем и септал ном перешейках.

Впервые в России представлен опыт использования орошаемых элек родов для деструкции трепетания предсердий. Обоснована целесообразное' проведения абляции трепетания предсердий уже на раннем этапе клиническо] течения данной аритмии. Впервые в мире продемонстрированы возможное развития предсердного станирования после абляции трепетания предсердий улучшение насосной функции предсердий в отдаленном периоде после РЧА г сравнению с исходными характеристиками у пациентов с пароксизмальным в риантом течения данного аритмического синдрома.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предложен дифференцированый подход к интерпретации фракцинир ванной электрограммы, регистрируемой из области анатомической линии бло] в правом предсердии и собственно нижнего и септального перешейков. Пок зано, что исходная регистрация указанного феномена из области линии пре, полагаемого анатомического блока проведения не имеет практического знач ния для выбора оптимальной позиции для деструктирующего электрода в хо, проведения радиочастотной абляции трепетания предсердий. Фракцинирова ность же, возникающая в зоне перешейка, в пределах границ трепетания пре сердий, на фоне проведения радиочастотного воздействия, является иллюс рацией замедления проведения в зоне интереса, а значит объектом РЧ-возде ствия для успешного проведения абляции.

Разработана оригинальная методика гарантированного позиционирова-[я деструктирующего электрода в области септального перешейка в правом 'едсердии для абляции типичного трепетания предсердий.

Определены подходы, позволяющие эффективно картировать цикл трепе-ния предсердий и дифференцировать правопредсердное трепетание предсер-й от левопредсердного, основываясь на использовании только одного дест-ктирующего электрода, что имеет важное экономическое значение.

Доказано преимущество локальной методики верификации блокады про-цения в перешейке по сравнению с традиционной техникой верификации ока в плане отдаленных результатов абляции, что позволяет значительно изить вероятность рецидивирования трепетания предсердий в отдаленном слеоперационном периоде.

Показано позитивное клиническое значение проведенного лечения па-ксизмальных вариантов трепетания предсердий методом радиочастотной пяции для улучшения насосной предсердной функции, что в конечном итоге зволяет трактовать данный метод лечения трепетания предсердий как важ-е мероприятие в профилактике сердечной недостаточности.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Анатомическая структура Евстахиев клапан/ Евстахиева складка явля-;я линией анатомического и функционального блока проведения в правом едсердии.

2. Фракцинированный потенциал, регистрируемый из области септаль-й части линии анатомического блока проведения в правом предсердии явля-:я механическим наложением нескольких составляющих, собственно ортод-иной активации в области перешейка и антидромной активации, распрост-мющейся в обход устья коронарного синуса.

3. Фракцинированный потенциал, регистрируемый из области латеральной :ти линии анатомического блока проведения в правом предсердии, является здетельством несостоятельности функционального барьера проведения в обла-I интереса и иллюстрацией проведения через линию анатомического блока.

4. Однокатетерная методика картирования трепетания предсердий позволяв жфицировать трепетание предсердий и провести дифференциальный диагноз авопредсердного трепетания от левопредсердного трепетания предсердий.

5. Использование локальных критериев для достижения блокады провед ния в перешейке при абляции трепетания предсердий является предпочтител] ным по сравнению с традиционной техникой верификации блокады провед ния, основанной на использовании многополюсного референтного электрода,

6. Использование орошаемых деструктирующих электродов являете безопасным и высокоэффективным при деструкции трепетания предсердий

7. Насосная функция левого предсердия через 2 месяца после абляци пароксизмальной формы трепетания предсердий достоверно улучшается г сравнению и исходными характеристиками.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику Гла ного военного клинического госпиталя им. акад. H.H. Бурденко, НЦССХ ш акад. А.Н. Бакулева, Санкт-Петербургского Государственного медицинско! университета им. Акад. И.П. Павлова; используются в учебном процессе научной работе на кафедре кардиологии Государственного института усове] шенствования врачей МО РФ. Разработанные методики и практические рек мендации могут быть использованы в работе всех клинических электрофиз! ологических лабораторий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и материалы диссертации были представлены на еж годных итоговых научных конференциях ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко (199 2001 гг.), на Всероссийских и международных конференциях: на Российском н циональном конгрессе кардиологов в 2000 г. и 2002 г.; на международной конф ренции "Кардиология - XXI век" (г. Санкт-Петербург, 2001 г.); на 3,4 и 5-й еж годных сессиях НЦССХ им. акад. А.Н. Бакулева (г. Москва); на 5,6 и 7-м Всеро сийских съездах сердечно-сосудистых хирургов; на международных конгресс; "Кардиостим-2000" и "Кардиостим-2002" (г. Санкт-Петербург); на междунаро ных симпозиумах "Современные методы визуализации в сердечно-сосуцистс хирургии" в 1999-2001 гг. (г. Москва); на конгрессе Северо-американского обш ства электрофизиологов (NASPE) в 1998 г., на европейском конгрессе "EUROPAC 2001" (г. Копенгаген); на конгрессе Европейского общества кардиологов в 2001 (г. Стокгольм); на 5-й международной конференции по катетерной абляции

, Праге (2002 г.); на международном конгрессе "CARDIOSTIM-2002" (г. Ница).

ПУБЛИКАЦИИ

Собственно работа представлена монографией, по теме диссертации опуб-[иковано 35 научных работ, в том числе 7 работ в зарубежных журналах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа представлена в виде монографии на 142 страницах. Содержит писок сокращений, пять глав (история развития представлений о трепетании [редсердий, классификация трепетания предсердий, клиническая картина тре-[етания предсердий, диагностика трепетания предсердий, лечение трепета-[ия предсердий), список литературы.

В монографии 50 рисунков, 2 таблицы, список использованной литера-уры содержит 50 работ, из них 3 - на русском и 47 - на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Контингент больных

С марта 1999 г. по март 2002 г. в клинической электрофизиологической :аборатории ГВКГ имени академика H.H. Бурденко выполнено 228 диагнос-ических эндокардиальных электрофизиологических исследований (ЭФИ) и 61 процедура радиочастотной катетерной абляции (РЧА) по поводу различ-1ых нарушений сердечного ритма. Структура аритмий представлена в табл. 1.

Первичная эффективность при РЧА суправентрикулярных тахикардий исключая вмешательства при мерцательной аритмии предсердий) составила '1,6%. Эффективность после повторной операции - РЧА суправентрикуляр-[ых тахикардий - 94,1%.

Первичная эффективность при РЧА всех желудочковых аритмий соста-ила 71,1%. Эффективность после повторной операции - РЧА желудочковых ритмий - 76,7%.

Особую группу составили пациенты, перенесшие вмешательство по по-оду мерцательной аритмии предсердий. В данной группе эффективность пер-ичной процедуры РЧА составила 50%. Всем 17 пациентам выполнялись по-торные вмешательства, общее количество процедур — 29. Причина низкой ффективности первичной процедуры при РЧА мерцательной аритмии - пи-

Таблица 1

Структура аритмий

№ п/п Разновидность аритмии Число больных

I Диагностическое эндокардиальное ЭФИ 228

II РЧА нарушений сердечного ритма 261

1. АВ-узловая реципрокная тахикардия: 42

а) атипичная (быстрый-медленный) 4

б) атипичная (медленный-медленный) 8

в) типичная (медленный-быстрый) 30

2. Синдром предвозбуждения желудочков: 55

а) левый латеральный 26

б) левый заднесептальный 6

в) левый переднесептальный 1

г) правый передний (переднелатеральный) 9

д) правый средний септальный 2

е) правый парагисиальный 4

ж) правый задний 3

з) медленный типа Махайма справа 4

3. АВ-реципрокная ортодромная тахикардия 28

4. АВ-реципрокная антидромная тахикардия 4

5. Трепетание предсердий: 72

а) атипичное 9

б) типичное 63

6. Фибрилляция предсердий: 17

а) компартментализация правого предсердия в сочетании с модификацией АВ-соединения 5

б) «фокусная» фибрилляция предсердий (изоляция «легочных» вен) 12

7. Внугрипредсердные тахикардии 9

8. Посгяннорецщивирующая реципрокная тахикардия АВ-соединения (РЖТ) 1

9. Деструкция компактной части АВ-узла у пациентов с ранее имплантированными ЭКС (УУЮ) 13

И Желудочковые тахикардии: 30

а) идиопатические варианты 23

б) ишемические 3

в) аритмогенная дисплазия правого желудочка 2

г) фасцикулярная . 2

ВТ ИТОГО:

а) операций РЧА 261

б) диагностического эндокардиального ЭФИ 228

в) всего 489

лотный характер вмешательств, уровень технического обеспечения лаборатории, отсутствие четких критериев отбора пациентов для проведения данное операции.

Осложнения не являлись жизнеугрожающими и составили 1,7% за вес!

гериод работы.

Радиочастотная абляция трепетания предсердий выполнена 72 пациен-ам (в монографии освещается опыт лечения 59 больных). РЧА выполнялась сосле получения письменного согласия больного на операцию, натощак, пос-[е отмены антиаритмических средств (на 3-5-й день, а в случае приема корда-юна - через 1 мес). Клиническая характеристика пациентов, включенных в састоящее исследование и оперированных по поводу трепетания предсердий I различных вариантах клинического течения, представлена в табл. 2-5.

Таблица 2

Клиническая характеристика пациентов с трепетанием предсердий

Характеристика больных Число больных, (п=72)

абс. %

Постинфарктный кардиосклероз 23 31,9

Стенокардия напряжения: 37 51,4

1ФК 8 11,1

IIФК 22 30,6

III ФК 7 9,7

Идиопатическое трепетание предсердий 9 12,5

Постмиокардитический кардиосклероз 6 8,3

Гипертоническая болезнь 5 6,9

Дисгормональная миокардиодистрофия 5 6,9

Радиочастотная абляция трепетания предсердий выполнялась преимуще-гвенно лицам с ишемической болезнью сердца, страдающим стенокардией апряжения в варианте стабильного течения. В 31,9% случаев имелось указа-ие в анамнезе на перенесенный острый инфаркт миокарда. В 12,5% случаев о данным инструментального и клинического обследований, не было выяв-ено органических заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от частоты рецидивов трепетания предсердий

Периодичность пароксизмов трепетания предсердий Число больных, (п=72)

абс. %

Несколько раз в сутки 5 6,9

Ежесуточно 9 12,5

Еженедельно 12 16,7

Ежемесячно 25 34,7

Ежеквартально 15 20,8

Постоянная форма ТП 6 8,3

Радиочастотная абляция трепетания предсердий выполнялась преимуще ственно пациентам с пароксизмальной формой трепетания предсердий. Тре петание предсердий во всех клинических случаях расценивалось нами как реф рактерное к консервативному лечению. Эпизоды трепетания предсердий имел! место в большинстве случаев один раз в месяц (34,7%).

Таблица '

Распределение больных в зависимости от длительности аритмического анамнеза

Длительность аритмического анамнеза Число больных, (п=72)

абс. %

До 1 года 8 11,1

1-5 лет 31 43,1

5-10 лет 19 26,4

Более 10 лет 14 19,4

У большинства пациентов (88,9%) аритмический анамнез превышал одш год. В 19,4% случаев давность аритмии превышала 10-летний период.

Таблица

Частота основных клинических проявлений во время пароксизма трепетания предсердий

Клинические проявления аритмии Число больных, (п=72)

абс. %

Общая слабость 39 54,2

Головокружение 37 51,4

Боль в сердце 34 47,2

Одышка 29 40,3

Артериальная гипотензия 24 33,3

Потемнение в глазах 15 20,8

В подавляющем большинстве клинических случаев трепетание предсер дий имело выраженную гемодинамическую значимость: наиболее частым кли ническим проявлением данного аритмического синдрома явились жалобы па циентов на общую слабость (54,2%), головокружение (51,4%), боли в обласп сердца (47,2%). Наиболее вероятной причиной вышеуказанной симптоматию является снижение ударного выброса на фоне тахисистолических проявление при нарастающей потребности миокарда в кислороде.

Технологическое обеспечение

Эндокардиальное электрофизиологическое исследование выполнялось по стандартной методике с использованием традиционных диагностических электродов (Bard Ekctrophysiology, Daig, Medtronic, Cordis). Регистрация стандартных отведений ЭКГ и эндокардиальной электрограммы (ЭГ) осуществлялась при помощи восьмиканального полиграфа "Recor" ("Siemens", Германия).

Использовались стандартные деструктирующие электроды с возможностью температурного контроля и величиной деструктирующего наконечника 4 и 8 мм. В некоторых случаях мы использовали длинные интродюсеры (Swartz, model SR-0) для поддержки деструктирующих катетеров и обеспечения их бо-пее устойчивого положения в отношении предполагаемого формирования линейного повреждения в правом предсердии. Использовался генератор радиочастотной энергии (Medtronic Atakr®) с лимитом мощности 50 Вт и нагрева 65°С.

При использовании орошаемых деструктирующих электродов температура нагрева не превышала 45 СС, лимит предельной мощности составил 45 Вт. Продолжительность каждой аппликации - 60 — 90 с. Инфузия физиологического раствора хлористого натрия при РЧА ТП осуществлялась через трригационый катетер во время подачи радиочастотной энергии со скоростью 10-17 мл/мин. Между аппликациями во избежание закупорки просвета катетера раствор вводился с той же скоростью потока. Во время радиочастотного зоздействия каждые 10 секунд регистрировались достигаемая мощность, тем-тература и сопротивление.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ Методика верификации функциональной блокады проведения в области Евстахиевого клапана — Евстахиевой складки.

Роль фракцинированной электрограммы

Медленная часть цикла ре-ентри - зона нашего пристального интереса в тобой тахикардии, любой анатомической локализации. Здесь наиболее веро-[тной является возможность развития однонаправленной блокады проведены. Последняя в свою очередь является необходимьм условием формирова-шя повторного входа электрического возбуждения. Традиционно признается, LTO функциональный блок проведения у пациентов с ТП может локализовать-

ся в области латеральных отделов правого предсердия, от нижней полой д< верхней полой вены, и топографически совпадает с рентгенанатомией терми нальной кристы (ТК).

Кроме этого, в 1990 г. F. Cosío предположил, что зона медленного проведе ния при ТП находится в области задненижних отделов ПП. Косвенным свиде тельсгвом этого явилась регистрация "своеобразной" уширенной фракциниро ванной электрограммы (ФЭГ) из области задненижних отделов ПП. Существу ет и противоположное мнение - зоны медленного проведения при ТП нет. Ев стахиев клапан/складка (ЕК/ЕС), т. е. фактически эндокардиальная дубликату ра, которая разделяет устье коронарного синуса и нижней полой вены (НПВ), это линия анатомического блока. Есть предположение, что она выполняет рол) анатомического барьера между КС и НПВ. Это означает, что проведение элект рическош импульса через данный барьер возможно только обходным путем Таким образом, при регистрации эндограммы (ЭГ) из области ЕК/ЕС "своеоб разный" фракцинированный уширенный потенциал маскируется под зону мед ленного проведения и является механическим наложением нескольких состав ляющих. Одно из них отражает собственно ортодромное проведение в обласп перешейка, а другое (или другие компоненты) свидетельствует о распростране нии проведения электрического импульса в обход устья коронарного синуса i антидромном направлении в анатомический тупик.

Задачей исследования для нас явилось изучение роли ФЭГ, регистрируе мой из области предполагаемого анатомического блока проведения в право? предсердии при проведении РЧА ТП.

В исследование были включены 34 пациента (65,4±6,3 года) с тахисисто лической формой ТП в различных вариантах клинического течения, в том числ и со структурной патологией сердца (ИБС, п=19). Всем пациентам выполня лась РЧА ТП на область НП. В 10 (30%) случаях РЧА включала воздействи на область септального перешейка (СП). При проспективном анализе в 15 (45% случаях интраоперационно удавалось зарегистрировать ФЭГ из облает: ТК/ЕК/ЕС. Во всех случаях выполнялась РЧА на зону регистрации ФЭГ. В те случаях, когда РЧА выполнялась на зону септального перешейка, деструкти рующий электрод позиционировался в точку интереса на фоне референтно стимуляции из области нижнелатеральных отделов 1111. При этом о существ лялся тщательный анализ величин постстимуляционных интервалов и геомет

эии регистрируемой ЭГ, отражающей локальную ортодромную и антидром-^yю активацию в точке интереса. После каждой РЧ-аппликации, наносимой в гане септального перешейка, деструктирующий катетер репозиционировался ! область ЕК/ЕС в непосредственной близости от устья коронарного синуса. Зозникновение полной блокады проведения в септальном перешейке являюсь конечной точкой проведения процедуры РЧА.

Методика эндокардиального электрофизиологического исследования и радиочастотной катетерной абляции трепетания предсердий

Всего прооперировано 72 человека с ТП. В исследование были включе-ш 59 пациентов (по данным монографии).

При абляции ТП два катетера вводились через бедренную вену, один останавливался на область нижнего перешейка, второй — на область нижней юковой стенки правого предсердия. При абляции, осуществлявшейся на фоне :инусного ритма, проводилась постоянная асинхронная стимуляция через 4-юлюсный катетер, позиционированный в области нижнелатеральных отде-юв правого предсердия. Во время внутрисердечного картирования при ТП у ¡сех пациентов распространение волны возбуждения имело место по пери-яетру кольца трикуспидального клапана против часовой стрелки (63 пациен-а) и в 9 случаях импульс проходил через кавотрикуспидальный перешеек по [асовой стрелке. Для создания линейного повреждения выполнялись после-ювательные аппликации РЧ-энергии от кольца трикуспидального клапана ю нижней полой вены. В каждой аблируемой точке используемый темпера-урный режим не превышал 65 °С на протяжении 90-180 секундных апплика-шй РЧ-энергии. Лимит мощности составлял 50 Вт.

Двунаправленный блок проведения в кавотрикуспидальном перешейке ;ерифицировался на основании локальных критериев блока истмуса при сти-1уляции из области нижней боковой стенки правого предсердия и из области стья или проксимального отдела коронарного синуса (см. рисунок).

При исходном ТП в начале процедуры выбор цели для проведения РЧА 1пределялся по проекции предсердной ЭГ на поверхностную ЭКГ. Предсерд-[ая ЭГ позиционировалась с фазой плато на кривой ТП в нижних отведениях [ри трепетании предсердий с циркуляцией деполяризационного фронта про-ив часовой стрелки (СС\\^ ТП) и с вершиной позитивной волны ТП или нача-

Панель А Панель Б

Верификация двунаправленного блока проведения в нижнем перешейке

На панели А изображено правое предсердие (ПП), периметр которого - периметр трехстворчатого клапана; схематически показаны: Евстахиева складка и Евстахиев клапан (ЕК/ЕС), терминальная криста (ТК), устье нижней полой вены (НПВ), компактная часть АВ-соединения (Гис). Осуществляется асинхронная стимуляция с электрода, находящегося в устье КС (звездочка). "Обходная активация" перешейка через перегородку снизу вверх и далее по латеральным отделам ПП сверху вниз является антидромной в отношении активации нижнего перешейка. Ортодромная активация нижнего перешейка при стимуляции из области коронарного синуса (КС) блокирована (зигзагообразная стрелка, БП- блокада проведения в нижнем перешейке). На панели Б представлена асинхронная стимуляция из области нижнелатеральных отделов ПП. Верифицируется "обходная активация" септальных отделов ПП через латеральные отделы ПП снизу вверх и далее к перегородке - сверху вниз по направлению к септальному перешейку и нижнему перешейку. В данном случае при стимуляции из области нижнелатеральных отделов ПП ортодромная активация в нижнем перешейке блокирована (извитая стрелка), а активация септальных отделов является антидромной

лом ее нисходящей части при трепетании предсердий с циркуляцией деполя-

г

ризационного фронта по часовой стрелке (С\У ТП).

После восстановления синусового ритма на фоне РЧА или при исходном синусовом ритме осуществляется позиционирование референтного электрода в нижнелатеральных отделах ПП в пределах латеральных границ ТП. Осуществляются регистрация с референтного электрода (две пары) и стимуляция с его дистальной пары, при которой отмечаются ортодромная активация (через перешеек) и антидромная активация (через свод ПП) септальных отделов ПП (см. рисунок, панель Б). Оценивались интервалы от артефакта экстрастимула, наносимого с референтного электрода (нижнелатеральные отделы правого

тредсердия) до компактной части АВ-соединения, устья коронарного синуса, тижнего перешейка. Фиксировались постстимуляционные интервалы в каждой точке. Выполнение РЧ-аппликаций осуществлялось на область нижнего терешейка (в 60 случаях) и на область септального перешейка (в 12 случаях) три сохраняющейся стимуляции с референтного электрода. После каждой ап-тликации анализировалась картина локальной эндографической активации «посредственно с позиции, где выполнялась абляция. Возникновение полюй блокады проведения в перешейке сопровождалось манифестацией двух-сомпонентной ЭГ, регистрируемой из области нижнего перешейка, и измене-шем морфологии предсердной электрической активации на фоне стимуляции ; нижнелатеральных отделов ПП и при одновременной регистрации поверх-гостной ЭКГ.

Методика эндокардиального электрофизиологического исследования и

радиочастотной катетерной абляции мерцательной аритмии

предсердий

Клиническая картина трепетания предсердий часто сопровождается и напишем фибрилляции предсердий (ФП). Обе аритмии - и ТП, и ФП - могут наблю-щться у одного и того же пациента. Какие возможные механизмы лежат в основе той общности, мы попытались разобраться в настоящей работе. Факторы, пред->асполагающие к развитию ФП и трепетанию предсердий, - те же самые (гипер-иреоз, эмболия ветвей легочной артерии, алкогольная интоксикация, хирурги-[еское вмешательство на сердце и т. д.). Как правило, ведение таких больных радиционно осуществляется так, как если бы они имели только ФП.

В монографии нашли свое отражение вмешательства, выполненные в пе->иод с мая 1999 г. по декабрь 2000 г. по поводу ФП. Бъшо выполнено 17 вмеша-ельств. Всего за период работы электрофизиологической лаборатории выпол-1ено 29 операций (включая повторные вмешательства) по поводу мерцательной ритмии предсердий. Следует отметить, что ТП ни в одном из случаев не было 'первичным" по отношению к ФП. Это значит, что ни в одном из случаев не ¡ыло достоверных указаний на более длительный анамнез ТП по сравнению с намнезом ФП. Не было отмечено превалирования в количественном отноше-[ии эпизодов ТП к эпизодам ФП, как не было отмечено и различий в продолжи-ельности пароксизмов ТП по сравнению с ФП. Всем больным выполнялась

РЧА на область устьев легочных вен в левом предсердии и на область нижнеп перешейка в правом предсердии. Этапность вмешательств была различна: в од них случаях создание двунаправленной блокады проведения в перешейке пред шествовало левопредсердному вмешательству, в других - РЧА на область "арит могенных" легочных вен была первична и вторым этапом выполнялась дест рукция на область нижнего перешейка. Необходимость этапности объясняете: сохраняющимися эпизодами правопредсердного ТП после выполнения абля ции мерцательной аритмии (МА) слева и соответственно сохраняющимися эпи зодами МА после выполнения абляции правопредсердного ТП.

Процедура РЧА была предложена всем лицам как альтернатива импланта ции алектрокардиостимулятора в сочетании с выполнением полной поперечно] блокады в ABC. Информированное согласие пациентов на проведение проце дуры было получено. Антиаритмические препараты были отменены всем паци ентам до операции. Все больные получали фенилин для контроля интернацио нального нормализационного индекса в пределах от 2.0 до 3.0 в период от дву: недель до полутора месяцев перед РЧА. Прием антикоагулянтов прекращала за 24 ч до вмешательства. Трансэзофагеальная эхокардиограмма выполнялас всем пациентам для исключения наличия внутрисердечных тромбов. Парамет ры, характеризующие общее число и продолжительность эпизодов МА, оцени вались при суточном мониторировании ЭКГ в период одной недели до РЧА.

Изоляция легочных вен методом РЧА осуществлялась на фоне транссеп тального пункционного доступа и восстановления синусового ритма наруж ной кардиоверсией. Осуществлялась ревизия каждой легочной вены с цель» выявления потенциалов легочных вен. Аппликации РЧ-тока производились : зонах предполагаемых "выходов" электрической активации в области веноз ных устьев. При абляции в области систем левых легочных вен использова лась референтная асинхронная стимуляция с катетера, позиционированного области ушка левого предсердия или дистальной части коронарного синусг Прямая ангиография осуществлялась исходно и после завершения РЧА дл исключения стенозирования легочных вен. Верификацией эффективной РЧ/ являлось наличие диссоциации электрической активности, иллюстрирующе] спонтанную деполяризацию легочных вен, от предсердной электрической ак тивации. Всем пациентам выполнялось суточное мониторирование ЭКГ чере три месяца и далее каждый шестой месяц после процедуры.

Методика оценки сократительной предсердной функции до и после проведения радиочастотной абляции трепетания предсердий

Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу ТП, включало в том числе и проведение повторной чреспищеводной эхокардиог-рафии (ЧПЭхоКГ) на 4-е сутки и через 2 мес после РЧА. В исследование был включен 21 пациент (все мужчины, средний возраст 56±15,5 лет). У 16 больных была верифицирована ишемическая болезнь сердца, в том числе у 2 из них в анамнезе имелись указания на перенесенный острый инфаркт миокарда и формирование хронической аневризмы миокарда левого желудочка. Анамнез аритмического синдрома составил 5,5±2,0 года. Для оценки эффективности процедуры РЧА использовались прямые (локальные) критерии достижения блокады проведения в перешейке. Всем пациентам (за исключением лиц с хронической аневризмой миокарда левого желудочка) терапия антикоагулянтами не проводилась в период более трех дней с момента проведения РЧА. Выполнение фиброгастродуоденоскопии предшествовало проведению ЧПЭхоКГ во всех случаях для исключения патологии пищевода (неоплазия, стеноз, дивертикулит и т. д.).

ЧПЭхоКГ выполнялось за два дня до абляции у 14 пациентов, за 4-5 дней -у 4 больных и непосредственно в день предполагаемого вмешательства - у 3 больных. Премедикация выполнялась с использованием раствора метоклопра-мида и сибазона. Исследование проводилось на фоне 12-часового голодания в положении больного на левом боку после локальной фаренгиальной анестезии 10% спреем лидокаина. Исследование проводили при помощи ультразвукового диагностического аппарата ACUSON 128 ХР/10, с использованием бипланового чреспищеводного датчика с рабочими частотами 3.5,5 и 7 МГц. ЧПЭхоКГ проводилась по стандартной методике в режимах: 2D, спектральном допплеровском (импульсном и постоянном) и цветового допплеровского картирования кровотока. Ушко левого предсердия тщательно оценивалось на предмет выявления тромбов и стаза крови. Пиковая скорость опорожнения ушка левого предсердия оценивалась в импульсном допплеровском режиме в устье ушка, в вертикальной плоскости сечения. Усреднялись значения пиковых скоростей опорожнения в трех последовательных кардиоциклах при синусовом ритме. Планиметрически измерялись максимальная и минимальная площади ушка левого предсердия для оценки

фракции опорожнения ушка левого предсердия (максимальная площадь - минимальная площадь / максимальная площадь). Эти измерения также выполнялись в вертикальной плоскости сечения. Усреднялись значения фракции опорожнения ушка левого предсердия (ФОУЛГТ) в трех последовательных кардиоциклах при синусовом ритме. Трансмитральный поток регистрировался между створками митрального клапана с использованием импульсного допплеровского режима в горизонтальной плоскости. Планиметрически измерялся общий интеграл линейной скорости, а также отдельно интеграл линейной скорости для предсердного пика наполнения. Затем расчитывалось процентное отношение вклада систолы предсердий в общее диастолическое наполнение (интеграл линейной скорости предсердного пика наполнения/общий интеграл линейной скорости диастоличес-кого наполнения). Эти измерения усреднялись по трем последовательным карди-оциклам на фоне синусового ритма.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анатомический и функциональный блок проведения в правом предсердии

Ни у одного из пациентов РЧА в зоне регистрации фракцинированной электрограммы (ФЭГ) не привела к незамедлительной манифестации блокады проведения в перешейке. Только в 3 (10%) случаях отмечалось восстановление синусового ритма при выполнении аппликаций на область регистрируемой ФЭГ. Эффективной блокады проведения при этом, тем не менее, отмечено не было.

Наши данные подтверждают представление об Евстахиевом клапане/ Евстахиевой складке как об анатомическом блоке проведения. После каждой РЧ-аппликации, наносимой в зоне септального перешейка, деструктирующий катетер репозиционировался в область ЕК/ЕС в непосредственной близости от устья коронарного синуса. Возникновение замедленного проведения в сеп-тальном перешейке вследствие РЧ-повреждения и в конечном итоге - полной блокады проведения в септальном перешейке иллюстрировалось изменением геометрии и временных характеристик ЭГ, регистрируемой из зоны предполагаемого анатомического блока проведения (ЕК/ЕС). Эти изменения были вторичными по отношению к изменениям локальной активации в области септального перешейка. Таким образом, фракцинированная ЭГ - феномен, реги-

стрируемыи в различных отделах линии анатомического внутрипредсердного блока (как в области его латеральной, так и септальной части), не имеет связи с созданием блокады проведения ни в нижнем перешейке, ни в септальном перешейке и, следовательно, не имеет прямого значения для выбора оптимальной позиции электрода для проведения РЧА ТП. Нами впервые в России показано, что на всем протяжении линии анатомического блока любые фракци-нированность и "своеобразие" ЭГ не имеют ничего общего с представлениями о медленном проведении в нижних отделах ПП. В лучшем случае ФЭГ из области ЕК/ЕС — это свидетельство механического наложения эндографичес-кой регистрации, отражающей собственно ортодромное проведение в области перешейка и дальнейшее распространение деполяризационного фронта в обход устья коронарного синуса в антидромном направлении. Регистрация же фракцинированной ЭГ из области латеральных отделов ПП (терминальная криста) может являться иллюстрацией нарушения целостности латеральных границ трепетания предсердий, по крайней мере на фоне синусового ритма.

Анализируя данные группы F. Halimi (1999) и собственные результаты, мы представляем общую картину понимания патогенетических основ ТП бо-пее цельной - наши иллюстрации касаются зоны ЕК/ЕС и ТК/ЕК, т.е. латеральных и септальных отделов предполагаемого функционального блока проведения в правом предсердии, а трактовка группы F. Halimi свидетельствует о токализации блокады собственно в области ЕК. Все ТП как бы заключено в тределы латеральных границ (lateral boundaries), - спереди ограничиваясь периметром трехстворчатого клапана, "сзади-латерально/снизу/септально" — ганией анатомического блока (ТК/ЕК/ЕС). Возможность стойкого сохранения »того функционального блока проведения в правом предсердии находится под юпросом. Регистрация специфической ФЭГ из области латеральной границы терминальная криста) - это свидетельство несостоятельности анатомическо-•о и функционального барьера проведения, а не цель для катетерной деструк-щи. Вероятно, полнота блока и является необходимым условием для индук-(ии и поддержания ТП.

Картирование цикла трепетания предсердий

Традиционный путь верификации ТП - картирование цикла тахикардии : использованием многокатетерной техники. Широкое использование нашел

катетер HALO (нимб), который выставляется по периметру трехстворчатого клапана в пределах латеральных границ ТП. Установка этой системы кпереди от терминальной кристы позволяет проследить геометрию внутрипредсерд-ной активации при ТП. 10-20 пар, регистрирующих биполярную ЭГ, выявляют четкую иерархию внутрипредсердной активации. При типичном ТП эта геометрия распространения волны деполяризации будет иллюстрировать направление циркуляции импульса либо по часовой стрелке (CW), либо против часовой стрелки (CCW) по периметру ТА. Полезным может быть и регистрация ЭГ из области КС, что будет отражать особенности левопредсердной активации при ТП.

Способ верификации ТП, используемый нами, более прост. Мы применяли его при картировании ТП последовательно у 46 пациентов и находим его абсолютно информативным и полезным. Одним из основных его достоинств является дешевизна. Мы используем только один деструктирующий электрод и регистрацию с его двух дистальных пар для верификации цикла ТП. При ТП картирующий электрод позиционируется на область компактной части атрио-вентрикулярного соединения (ABC), далее на область устья КС и затем на НП. При этом особое внимание уделяется проекции предсер-дной ЭГ в отношении поверхностной ЭКГ. При циркуляции волн ТП против часовой стрелки предсердная ЭГ смещается влево относительно поверхностной ЭКГ, что свидетельствует о более ранней активации зоны НП по сравнению с СП и тем более с парагисиальной областью. Это и является эндо-кардиальной иллюстрацией активации межпредсердной перегородки (МПИ в каудокраниальном направлении, а латеральных отделов ПП - в краниокау-дальном. При типичном истмус-зависимом ТП с циркуляцией волн ТП пс часовой стрелке помимо специфической геометрии волн ТП в отведениях поверхностной ЭКГ геометрия внутрипредсердной активации будет абсолютно противоположной. Предсердная ЭГ смещается вправо относительно поверхностной ЭКГ, что свидетельствует о более ранней активации парагисиальной области по сравнению с зоной, близкой к СП, и далее о распространении импульса к НП. Это и является эндокардиальной иллюстрацией активации МПП в краниокаудальном направлении, а латеральных отделов ПП -в каудокраниальном.

Верификация правопредсердного трепетания предсердий

При подозрении на атипичное, истмус-независимое левопредсердное ТП уместно использование критериев дифференциальной диагностики левопред-сердного ТП на основании результатов ЭФИ, проведенного в нашей клинике 46 пациентам. Мы предлагаем использование следующих критериев: 1) отсутствие вхождения (entrainment) в цикл ТП при стимуляции из области латеральных отделов ПП; 2) возможность вхождения (entrainment) в цикл ТП при стимуляции из области септальных отделов ПП и из области КС; 3) наличие слияния (fusion) в области латеральных отделов ПП. Использование этих критериев нам представляется как оправданное. Возможность вхождения в цикл ТП обусловлена наличием окна возбуждения. Следует считать, что окно тахикардии само по себе определяется фактически временным интервалом между выходом из рефрактерности конкретного участка в цепи ре-ентри до момента "подхода" нового/очередного фронта деполяризации к этому же участку. Предложенные критерии дифференциальной диагностики левопредсердного ТП обусловлены анатомической близостью цикла ре-ентри и стимуляционного позиционирования при попытке вхождения в цикл ТП. Шансы вхождения в цикл левопредсердного ТП будут тем выше, чем ближе будет стимуляцион-ный электрод к левому предсердию. Комментируя третий критерий дифференциальной диагностики левопредсердного ТП - наличие слияния {fusion) в области латеральных отделов ПП при левопредсердном ТП, мы считаем безусловно важным тот факт, что геометрия предсердной активации латеральных отделов ПП как на фоне синусового ритма, так и на фоне ТП остается неизменной в случае типичного трепетания предсердий. В этом подтверждение типичности и "правопредсердности" ТП.

Локальные критерии достижения блокады проведения в перешейке

Двунаправленный блок в перешейке на электрограммах характеризовался формированием двойного потенциала, который состоял из двух компонентов. Первый компонент иллюстрировал локальную активацию нижнего перешейка при ортодромном распространении стимуляционного импульса. Второй компонент электрограммы, регистрируемый непосредственно из зоны выполнения РЧ-воздействия, являлся следствием антидромной активации нижнего перешейка, распространяющейся через свод правого предсердия на

фоне контрлатеральной стимуляции (см. рисунок).

Критическое значение имеет интервал "стимул — ответ" до второго компонента предсердной ЭГ, регистрируемой из НП. Величина, приближающаяся к 160 мс, будет свидетельствовать о полной блокаде в НП. При контрольной оценке интервалов "стимул — ответ" до позиции компактной части АВ-соеди-нения и устья коронарного синуса определялась четкая иерархия внутрипред-сердной активации: сначала компактная часть ABC, затем — устье КС и далее -второй компонент ЭГ из области НП. Двунаправленность блока проведения в НП иллюстрировалась при стимуляции из области устья КС (см. рисунок, панель А). Имевшиеся в нашем распоряжении две пары электродов референтного катетера в нижнелатеральных отделах ПП свидетельствовали об идентичной иерархии и геометрии активации как при стимуляции из области устья КС, так и на фоне синусового ритма. Таким образом, мы верифицировали двунаправленный блок НП на основании не косвенных, а прямых /непосредственных/ direct-критериев блокады проведения в НП.

Данная методика верификации двунаправленного блока проведения (БП) в нижнем перешейке при адекватной оперативной технике абсолютно безопасна. Наши результаты, полученные на 72 больных (59 — по данным монографии), подтверждают этот факт. Возникновения полной поперечной блокады не было отмечено ни в одном случае. Объяснение этому - топографическая разнесенность зоны нижнего перешейка и септального перешейка при зоне интереса в подавляющем большинстве случаев в нижнем перешейке. Эффективность процедуры по результатам проспективного наблюдения в период до одного года составляет, по нашим данным, 92,4%. Этот факт выгодно отличает данную методику от традиционной, основанной на верификации блокады проведения в НП на основе непрямых критериев блока истмуса. Данные годичного наблюдения за группой из 8 пациентов, у которых РЧА ТП выполнялась по традиционной методике, свидетельствуют о вероятности рецидива ТП, составляющей 37% (3 пациента). Все рецидивы имели место в раннем послеоперационном периоде. Безусловно, наши результаты, иллюстрирующие эффективность непрямых критериев БП в НП, получены на немногочисленной группе пациентов. Но нам они представляются как весьма информативные, причем настолько, что мы отказались от проведения РЧА ТП с использованием непрямых критериев блока проведения в перешейке. Полученные нами

результаты сопоставимы только с данными группы профессора M.Haissaguerre и впервые выполнены в нашей стране. Следует отметить, что мы проводили РЧА в том числе и клинически тяжелым больным. Это были лица с высоким функциональным классом стенокардии напряжения, с указанием в анамнезе на перенесенную операцию аортокоронарного шунтирования и с неудовлетворительной потентностью аутовенозных шунтов в отдаленном послеоперационном периоде, с хронической аневризмой миокарда ЛЖ и выраженными проявлениями сердечной недостаточности (СН).

Абляция мерцательной аритмии предсердий

Антиаритмическая терапия была возобновлена во всех случаях в период от 2 нед до 4 мес с момента проведения РЧА мерцательной аритмии предсердий. Общее количество радиочастотных воздействий в левом предсердии составило 28±13. Средняя длительность процедуры - 248±70 мин. Время флюо-роскопии - 102±45 мин. Среднее число кардиоверсий на одного пациента -1,8. Три месяца спустя после выполненной процедуры РЧА не было отмечено значимых различий параметров частоты рецидивирования МА по сравнению с исходными характеристиками во всех клинических случаях. Причины низкой эффективности первичной процедуры при РЧА мерцательной аритмии -пилотный характер вмешательств (в апреле 1999 г., впервые в России, нами выполнена изоляция легочных вен при мерцательной аритмии предсердий), уровень технического обеспечения лаборатории, отсутствие четких критериев отбора пациентов для проведения данной операции.

В последние годы предложен целый ряд вариантов лечения МА с использованием оперативных методов (Сох J.L. et al., 1991; Сох J.L. et al., 1993; Defauw J.J., Guiraudon G.M. et al. 1992; Gaita F., 2000; Haissaguerre M., Jais P., Shah D. et al., 1996). Представление о том, что для возникновения и поддержания МА необходима критическая масса миокарда, обуславливает интенсивные попытки контроля МА. Используется техника нанесения множественных линейных разрезов в области предсердий (Сох J.L. et al., 1991; Guiraudon G.M. et al., 1992). Попытки разделения (компартментализации) ткани предсердий направлены на фрагментирование ткани предсердий, уменьшение массы миокарда предсердий, необходимой для формирования и поддержания множественных фронтов повторного входа электрического возбуждения. Было показано в

частности, что выполнение линейных РЧ-воздействий в ПП на основе толью рентгенанатомических ориентиров, может быть обнадеживающим методов лечения МА (Gaita F., 2000; Haissaguerre М., 1996).

Важным моментом, объясняющим потенциальную эффективность огра ниченной правопредсердной компартментализации для контроля МА (изоли рованное РЧ-воздействие на область перешейка), является расширение пред ставлений о механизмах, лежащих в основе трансформации ТП в МА. Клини ческие иллюстрации, представленные группой M.Scheinman (1999), расши рили наши представления об атипичных вариантах ТП. Эти рубрики включа ют в себя: двухволновое ТП (dual loop re-entiy), ре-ентри нижней петли (lowe¡ loop re-entry), ре-ентри верхней петли (upper loop re-entry) и множественно цикловое ре-ентри (complex circuits). Представленной монографией мы впер вые вводим в отечественную кардиологическую практику вышеуказанные тер мины. Во всех вышеперечисленных вариантах атипичного трепетания пред сердий критическое значение имеет терминальная криста и возможность в ton числе множественного прорыва волн деполяризации через данную линию ана томического и функционального блока. Следствием данного прорыва является трансформация ТП, в частности, в множественноцикловое ТП (coraple? circuits atrial flutter), которое правомочно трактовать как МА.

Возможность проникновения электрической активации через предполагаемую линию анатомического блока может быть объяснена целым рядом факторов (Allessie М. A., Lammers W. J.E.P., Rensma P.L., Bonke F.I.M., 1987; Anselme F., Saoud: N., Poty H. et al., 1999). Предположение первое: терминальна* криста представляет собой анатомический и функциональный барьер проведения. При преждевременной активации или при специфических условиях ("длинный-короткий" цикл) преждевременный импульс может найти область на кристе с менее продолжительной характеристикой длительности потенциала действия, а значит, и с меньшей длительностью рефрактерности, в том числе и абсолютной. Это обусловит возможность проведения/прорыва в данной зоне через функциональный барьер проведения. Предположение второе: проведение через кристу обусловлено характеристиками анизотропии в этой области, так как криста сужается и становится тоньше, уходя меди-альнее в направлении НПВ и нижнего перешейка. Предположение третье: теория развития дискордантной альтернации была предложена

группой J. Pastore (1999) на основании экспериментальных данных, полученных на перфузируемых желудочках гвинейских свинок. Потенциалы действия кардиомиоцитов оценивались с использованием вольтаж-чувствительных красителей. При увеличении частоты стимуляции в эксперименте отмечалась альтернация величин, характеризующих длительность Т-волны. Дальнейшее увеличение частоты стимуляции приводило к разнонаправленным изменениям длительностей потенциалов действия между соседними кардиомиоцитами, т. е. к развитию дискордантной альтернации. Последняя рассматривается как возможная причина возникновения однонаправленного блока на уровне проведения импульса в клетках с более продолжительным потенциалом действия. Это одно из условий ре-ентри. Сочетание данного условия с возможностью обходного продвижения фронта деполяризации и последующей возможностью ретроградной активации — практически сформированная цепь повторного входа. Следствием же дискордантной альтернации являлось развитие фибрилляции желудочков в эксперименте J. Pastore. Можно допустить, что аналогичные изменения могут иметь место и в предсердиях. Все три вышеизложенных предположения в конечном итоге иллюстрируют теорию несостоятельности латеральных границ (failure of lateral boundaries).

Линейное повреждение, выполненное в области перешейка, препятствует проникновению электрической активации в этой области и в конечном итоге обуславливает терапевтическую роль в отношении истмус-зависимых вариантов ТП. Это в конечном итоге, вероятно, препятствует нарушению целостности латеральных границ (lateral boundaries), приводит к большей эндокар-диальной организации MA, а значит снижает шансы на поддержание данной аритмии.

Использование орошаемых электродов для абляции трепетания

предсердий

Одними из основных общепринятых объяснений неудач абляции, в частности ТП, являются небольшой размер повреждения, создаваемый методом РЧА, и необходимость достижения ультраточного позиционирования деструкгирую-щего электрода (Haissaguerre M. et al., 1994; Nath S. and Haines D.E., 1995). Экспериментальные и клинические исследования показали, что более глубокие и обширные повреждения ткани сердца достигнуты при использовании

ирригационных катетеров. В то же время в последние годы очевидной становится тенденция к трансформации катетерной абляции от локальной РЧА к линейной (протяженной) при устранении аритмий, связанных, в частности, с формированием множественных цепей повторного входа возбуждения с большими "критическими перешейками" (Jais Р. et al., 2000). Наиболее типичный пример - трепетание I типа.

Под нашим наблюдением находились 16 пациентов (14 мужчин и 2 женщины, средний возраст 45±14,5 года). Всем пациентам в нашей клинике выполнялась РЧА с использованием ирригационных катетеров. Период послеоперационного наблюдения составил от 6,5 до 24 мес. Рецидивы трепетания предсердий не были выявлены ни у одного из пациентов на протяжении всего периода наблюдения.

РЧА типичного трепетания предсердий ирригационным катетером была успешной у всех 16 пациентов. Как видно из табл. 6, средняя мощность радиоТаблица 6

Параметры абляции трепетания предсердий орошаемыми электродами

Параметры абляции Величина параметра

Продолжительность процедуры, мин 28,3±15,4

Продолжительность рентгеноскопии, мин 11,2±2,6

Средняя мощность РЧ-энергии, Вт 41,5±4,2

Средняя температура нагрева электрода, "С 48,3±4,6

Количество аппликаций РЧ-энергии 11,7±3,1

частотной энергии во время абляции составляла (41,5±4,2 Вт). Средняя продолжительность самой процедуры абляции и рентгеноскопии равнялась 28,3±15,4 и 11,2±2,6 мин, соответственно. Необходимое число аппликаций радиочастотной энергии для достижения полного блока в кавотрикуспидаль-ном истмусе составило 11,7±3,1 воздействия.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что использование ирригационного катетера увеличивает эффективность и сокращает длительность процедуры РЧА ТП, не снижая безопасность.

В исследованиях, использовавших двунаправленный блок кавотрикус-пидального перешейка как "конечный пункт" абляции ТП, общая продолжи-

гельность процедуры и рентгеновского излучения занимала довольно длительный промежуток времени. Так, при использовании электродов с 4-мм наконечниками для лечения трепетания предсердий общая продолжительность эперации и время рентгеноскопии составляли от 76 до 197 мин и от 20 до 41 пин, соответственно (Poty H. et al., 1996; Schumacher В. et al., 1998; Tai C.T. et al., 1998; Yesaka Y., Takahashi A., Goya M., 1998). В нашем иссле-ювании средняя продолжительность процедуры и экспозиции рентгеновского излучения составила 28,3±15,4 мин и 11,2±2,6 мин соответственно. Существенное уменьшение продолжительности процедуры РЧКА ТП и экспози-лии рентгеновской нагрузки, наблюдаемое у пациентов, леченных ирригационными катетерами, представляется очевидным. Полученные нами результаты сопоставимы только с данными группы профессора M.Haissaguerre и явля-отся впервые выполненными в России. Возможность уменьшения характери-:тик параметров средней продолжительности рентгенолучевой нагрузки до > мин, а общей длительности вмешательства до 27 мин на сегодняшний день невидна (Jais P. et al., 2000). Использование орошаемых электродов мы считаем методом выбора при лечении пациентов с истмус-зависимыми вариантами трепетания предсердий.

Сократительная предсердиая функция после абляции трепетания

предсердий

РЧА ТП оказалась эффективной во всех случаях. У всех пациентов имею место типичное ТП. Улучшение клинического статуса пациентов выражаюсь в снижении функционального класса стенокардии и уменьшении выра-кенности проявлений CH. Это, в конечном счете, приводило к улучшению :ачества жизни, подтверждение чему мы нашли в литературе (Anselme F., iaoudi N., Poty H. et al., 1999). Решающим моментом в этой связи, вероятно, ледует считать улучшение сердечного выброса и коронарного кровотока за чет контроля тахисистолических проявлений аритмического синдрома. Нами юлучены данные, свидетельствующие о достоверно значимом улучшении ди-столической сократительной функции миокарда левых отделов сердца после гроведения процедуры РЧА (табл. 7).

Не было отмечено статистически значимых различий параметров, харак-еризующих ФОУЛП на четвертые сутки после проведенной РЧА ТП

Таблица 7

Динамика изменений параметров фракции опорожнения ушка левого предсердия и процента предсердного наполнения желудочков у больных

ТП (п = 21; М±8)

Параметры До операции На 4-е сутки после операции Через 2 мес после операции

ФО ушка левого предсердия 42,4±3,1 45,6±2,6 52,1±3,8*

Фракция А к общему УТ1 30±2,3 26,7±5,2* 38,8±3,1*

* Различия значимы по отношению к исходному показателю (р<0,05).

(42,4±3,1% до РЧА и 45,6±2,6% на четвертые сутки после РЧА ТП, р=0,7). Однако статистически значимый прирост показателей ФОУЛП имел место через 2 мес после проведенной процедуры (42,4±3,1% до РЧА ТП и 52,1±3,8% через 2 мес после РЧА, р<0,01). Процент предсердного наполнения желудочков (ППНЛЖ) достоверно снижался через три дня после проведенной РЧА ТП на область нижнего перешейка по сравнению с исходными характеристиками (30±2,3% до абляции и 2б,7±5,2% на четвертые сутки после операции, р<0.05). Однако через 2 мес после РЧА отмечалось увеличение параметров, характеризующих ППНЛЖ (30±2,3% до РЧА ТП и 38,8±3,1% 2 мес после РЧА ТП, р<0,01).

Достоверный прирост фракции опорожнения ушка левого предсердия через 2 мес после операции по сравнению с исходными параметрами составил 22,9%.

Достоверное увеличение характеристик параметров сократительной систолической активности левого предсердия (ЛП) отмечалось у всех пациентов через 2 мес после РЧА. Важно отметить, что исходное исследование (до операции) выполнялось у обследуемых лиц на фоне синусового ритма. Прирост параметров, характеризующих сократительную предсердную активность, отмечался безотносительно к проводимой терапии. Большинству пациентов данной группы ААТ не проводилась. Эти данные убедительно свидетельствуют о значительном улучшении насосной функции предсердий, что в конечном итоге может объяснять значимую положительную клиническую динамику.

Ранее было показано, что предсердное станирование развивается после

восстановления синусового ритма различными методами (фармакологическая, электрическая кардиоверсии). Однако немногое известно о роли РЧА в развитии предсердного станирования у этих больных. Немногочисленные работы свидетельствуют о развитии предсердного станирования в первые сутки после выполнения процедуры РЧА (Welch P., Afridi I., Joglar J. et al., 1999).

Нет определенности в отношении длительности сохранения этого синдрома в связи с недостаточной изученностью данной проблемы. Вот почему нас интересовали характеристики и динамика изменений параметров пред-сердной сократительной активности не только сразу после операции, но и через 2 мес после проведения процедуры (см. табл. 7). Следует обратить внимание на то, что на 4-е сутки после РЧА отмечалось достоверное уменьшение параметров, характеризующих процент предсердного наполнения желудочков. Этот факт позволяет сделать вывод о том, что станирование действительно развивается после проведения РЧА пациентам с ТП. Значимое улучшение характеристик параметров, иллюстрирующих предсердное станирование, отмечается ко второму месяцу после проведения процедуры. Это косвенным образом свидетельствует о том, что РЧА — метод лечения и профилактики диасто-лической миокардиальной дисфункции, а значит, важное лечебное мероприятие по предотвращению прогрессии проявлений и/или исхода в сердечную недостаточность у больных с различными вариантами клинического течения ТП. Наши результаты подтверждают необходимость вмешательства уже на раннем этапе существования ТП; следовательно, проведение РЧА следует обсуждать с пациентом, у которого имеет место первый затяжной пароксизм ТП.

Полученные нами результаты имеют некоторое сходство с данными, представленными группами P.Welch с соавторами (1999) и P.Sparks с соавторами (1998). В настоящее исследование были включены пациенты с пароксизмаль-ной формой течения аритмического синдрома; в то время как в вышеупомянутых исследованиях обсуждались результаты, полученные при лечении методом РЧА больных, страдающих трепетанием предсердий в вариантах постоянно-возвратного и хронического течений соответственно. Следует обратить внимание на тот факт, что полученные нами результаты указывают на возникновение сократительной предсердной дисфункции, основываясь на изолированном использовании только метода ЧПЭхоКГ. В исследовании, проведенном группой P. Welch с соавторами, осуществлялось сочетанное использова-

ние ЧПЭхоКГ и трансторакальной ЭхоКГ. Кроме этого, повторное выполне ние ЭхоКГ осуществлялось этими авторами незамедлительно после восста новления синусового ритма безотносительно к тому, был ли достигнут пол ный блок проведения в перешейке. В работе P. Sparks и соавторов насосна) функция левого предсердия оценивалась так же незамедлительно после вое становления синусового ритма и затем после истечения 30 мин и 3 нед спуст> с момента устранения аритмии методом ЧПЭхоКГ. Нам представляется чрез вычайно важным тот факт, что сократительная функция предсердий не восста навливалась к четвертому дню с момента проведения РЧА ТП, в то время Kai большинство пациентов не получало к этому моменту никакой антикоагулян тной терапии. Этот факт в некоторой степени настораживает, так как обще принятой практикой является неназначение антикоагулянтов после процеду ры РЧА ТП.

Настоящее исследование — это первая известная нам работа, в которое оценка указанных гемодинамических параметров выполнялась после подтвер ждения эффективности РЧА при использовании локальных критериев дости жения блокады проведения в перешейке. Это относительно новая методик, верификации двунаправленного блока истмуса связана с более оптимистич ными представлениями об отдаленной эффективности РЧА и отсутствии ре цидивов ТП (Shah D., 1999). Разумеется, мы не склонны объяснять возникно вение предсердного станирования исключительно методом и объемом прове денного вмешательства. Скорее, возникновение синдрома предсердного ста нирования не связано с вариантом лечения аритмии. Мы согласны с утвержде нием, что патогенез станирования до конца не изучен. В этом, по нашему мне нию, заключается перспектива для будущих исследований.

выводы

1. "Своеобразие" эндографической регистрации, имитирующей фракци-нироваиность регистрируемого сигнала, на всем протяжении линии анатомического блока не является следствием истинного замедления проведения электрического импульса в нижних отделах ПП.

Лжефракцинированный потенциал, регистрируемый из области терминальной кристы является свидетельством несостоятельности анатомического и функционального барьера проведения в области интереса.

Аналогичный фракцинированный потенциал, регистрируемый из области Евстахиевого клапана/ Евстахиевой складки является механическим наложением нескольких составляющих. Одно из них отражает собственно ортод-ромное проведение в области перешейка, а другое (или другие компоненты) свидетельствуют о распространении проведения электрического импульса в обход устья коронарного синуса в антидромном направлении.

2. Анатомическая структура Евстахиев клапан/ Евстахиева складка является линией анатомического и функционального блока проведения в правом предсердии.

3. Однокатетерная методика картирования трепетания предсердий, основанная на использовании одного деструктирующего электрода, является эффективной для верификации трепетания предсердий и дифференциального диагноза правопредсердного трепетания от левопредсердного трепетания предсердий.

4. Дифференциально-диагностическими критериями, свидетельствующими о локализации ведущего круга трепетания предсердий в левом или правом тредсердии, являются: возможность или невозможность вхождения в цикл тре-тетания предсердий при стимуляции из области латеральных и септальных зтделов правого предсердия, наличие или отсутствие слияния в области латеральных отделов правого предсердия при эндографической регистрации на |юне синусового ритма и при трепетании предсердий.

5. Использование локальных критериев достижения блокады проведе-шя в перешейке является более предпочтительной техникой достижения бло-сады проведения в нижнем перешейке по сравнению с традиционной техни-сой. Основные преимущества связаны с улучшением отдаленных результатов сатетерной абляции трепетания предсердий.

6. Катетерная абляция мерцательной аритмии предсердий, сочетающейся с типичным трепетанием предсердий, включает в себя поэтапные вмешательства в области как левого, так и правого предсердия.

7. Использование ирригационных катетеров при абляции трепетания предсердий является безопасным и высокоэффективным методом лечения указанной аритмии.

8. Предсердное станирование возникает после абляции пароксизмаль-ной формы трепетания предсердий и не восстанавливается к четвертому дню после процедуры. Значимое улучшение параметров, характеризующих насосную функцию сердца, отмечается через 2 мес после абляции трепетания предсердий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении успешной радиочастотной абляции трепетания пред-ердий не требуется достижение регистрации "своеобразной" фракцинирован-юй электрограммы из области анатомического блока проведения в правом [редсердии.

2. Анатомический и функциональный блок проведения электрического [мпульса в области между устьем коронарного синуса и нижней полой веной ктуализирует роль септального перешейка как цели для проведения катетер-гой абляции типичного трепетания предсердий.

3. Позиционирование деструктирующего электрода на фоне синусового (итма на область септального перешейка целесообразно осуществлять при [спользовании референтной стимуляции с электрода, находящегося в области [ижнелатеральных отделов правого предсердия.

4. Для дифференциального диагноза правопредсердного и левопредсер-,ного вариантов трепетания предсердий необходимо проведение анализа слегших критериев: возможность или невозможность вхождения в цикл тре-(етания при стимуляции из области латеральных и септальных отделов пра-ого предсердия, наличие или отсутствие слияния в области латеральных отелов правого предсердия при эндографической регистрации. Чертами право-[редсердного трепетания предсердий будут являться: возможность вхождения ; цикл трепетания как при стимуляции из области латеральных, так и септаль-[ых отделов правого предсердия, отсутствие слияния эндографической регис-рации в области латеральных отделов правого предсердия, как на фоне сину-ового ритма, так и на фоне трепетания предсердий.

5. Для оценки конечной эффективности процедуры радиочастотной ка-етерной абляции трепетания предсердий необходимо использование локаль-[ых критериев достижения блокады проведения как в нижнем, так и в сеп-альном перешейках.

6. Если мерцательная аритмия сочетается с типичным трепетанием пред-ердий, первым этапом следует проводить РЧА в области перешейка в правом [редсердии. Если мерцательная аритмия носит черты крупноволновой, если [нициация данной аритмии иллюстрирована предсердной экстрасистолией по ипу Р на Т, если отсутствуют признаки типичного трепетания предсердий в бозримом анамнезе, объектом интереса следует считать левое предсердие (ле-

точные вены).

7. Использование орошаемых деструктируюгцих электродов - метод выбора при лечении пациентов с истмус-зависимыми вариантами трепетания предсердий.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование дигитальной ангиографии при радиочастотной кате-терной абляции нарушений ритма сердца // Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии: Тез. докл. международного симпозиума 22 октября 1999 г. - М., 1999. - С. 10 (соавторы: Емельянова Г.Ф., Абрамов А.Н., Степуро Д.К., Стеклов В.И., Климов В.П.).

2. Катетерная абляция фибрилляции предсердий: опыт ограниченной компартментализации правого предсердия в сочетании с модификацией атри-овентрикулярного соединения // Вестник аритмологии. - №15. - 2000. -С. 89 (соавторы: Макаренко A.C., Климов В.П., Стеклов В.И., Кривозубов Е.Ф.).

3. Клинический опыт катетерной абляции фибрилляции предсердий // Тез. докл. четвертой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых 14-16 мая 2000 г. - М., 2000. - С. 49 (соавторы: Макаренко A.C., Климов В.П.).

4. Фракцинированная электрограмма из области нижнего истмуса при проведении катетерной абляции типичного трепетания предсердий // Тез. докл. четвертой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых 1416 мая 2000 г. - М., 2000. - С. 53 (соавторы: Макаренко A.C., Климов В.П.).

5. Клинический опыт радиочастотной абляции фибрилляции предсердий // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов 10-12 октября 2000 г. - М., 2000. - С. 19.

6. Катетерная абляция типичного трепетания предсердий: роль фракци-нированной электрограммы из области нижнего истмуса // Тез. докл. шестого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, 5-8 декабря 2000 г. -М., 2000. - С. 336.

7. Различные варианты радиочастотной абляции фибрилляции предсердий // Тез. докл. шестого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов 5-8 декабря 2000 г. - М., 2000. - С. 341.

8. Использование орошаемых деструктирующих электродов для абляции париетальных добавочных путей проведения // Тез. докл. пятой ежегодной сессии

Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых 13-15 мая 2001 г. - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2001. -№ 3. - С. 45 (соавтор: Макаренко A.C.).

9. Левопредсердная дисфункция после радиочастотной абляции мерцательной аритмии предсердий II Тез. докл. пятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых 13-15 мая 2001 г. - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2001. - № 3. - С. 52 (соавторы: Савина Л.Н., Шаронова С.П., Деревянко О.Р., Чернов М.Ю., Корнеев Н.В., Никитин A.B., Макаренко A.C.).

10. Радиочастотная абляция трепетания предсердий: отдаленные результаты использования прямых и косвенных критериев для верификации блокады истмуса // Тез. докл. пятой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых 13-15 мая 2001 г. - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2001. - № 3. - С. 215 (соавторы: Климов В.П., Макаренко A.C.).

11. Отдаленные результаты правопредсердной линейной радиочастотной абляции фибрилляции предсердий с одновременной модификацией атриовентрикулярного соединения // Тез. докл. пятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых 13-15 мая 2001 г. — Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - М., 2001. - № 3. - С. 243.

12. Катетерные методы лечения нарушений сердечного ритма // Воен.-мед. журн. - 2001. - №7. - С. 31—41 (соавторы: Ардашев В.Н., Стеклов В.И., Климов В.П.).

13. Современные аспекты клинической электрофизиологии и катетер ной абляции трепетания предсердий // Кардиология - XXI век: Тез. докл. Всероссийской науч. конф. 22-23 ноября 2001 г. - СПб., 2001. - С. 245 (соавтор: Климов В.П.).

14. Трепетание предсердий: клиническая электрофизиология и катетер-ная абляция // Кардиостим-2002: Тез. докл. V Международного славянского конгресса 7-9 февраля 2002 г. - СПб., 2002 г. - С. 86.

15. Левопредсердная дисфункция после абляции мерцательной аритмии и трепетания предсердий // Кардиостим-2002: Тез. докл. V Международного

славянского конгресса 7-9 февраля 2002. — СПб., 2002 г. - С. 86 (соавторы: Корнеев Н.В., Савина JI.H., Шаронова С.П., Деревянко O.P., Чернов М.Ю., Никитин A.B., Климов В.П., Макаренко A.C.)

16. Отдаленные результаты радиочастотной абляции мерцательной аритмии предсердий // Кардиостим-2002: Тез. докл. V Международного славянского конгресса 7-9 февраля 2002 г. - СПб., 2002. - С. 87 (соавторы: Макаренко A.C., Климов В.П.)

17. Электрические методы катетерной абляции нарушений ритма сердца// Клиническая медицина. — 2001. -№12. — С.4-8 (соавторы: Ардашев В.Н., Стеклов В.И., Климов В.П.).

18. Клинический опьгг использования орошаемых абляционных катетеров в лечении больных с типичным трепетанием предсердий и синдромом пред-возбуждения желудочков // Вестник аритмологии. — 2001. - Т.23. — С. 10-14.

19. Клинический опыт ограниченной компартментализации правого предсердия и одновременной модификации атриовентрикулярного соединения у больных тахисистолической формой мерцательной аритмии предсердий // Вестник аритмологии. -2001. -Т.24 —С. 12-16.

20. Левопредсердная дисфункция после радиочастотной абляции трепетания предсердий // Тез. докл. седьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов 27-30 ноября 2001 г. - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2001. - Т.2. - № 6. - С. 65 (соавторы: Савина Л.Н., Шаронова С.П., Деревянко O.P., Чернов М.Ю., Корнеев Н.В., Никитин A.B., Климов В.П., Стеклов В.И.).

21. Наш опыт радиочастотной абляции фибрилляции предсердий // Тез. докл. седьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов 27-30 ноября 2001 г. - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2001. -Т.2. - № 6. - С. 65 (соавторы: Макаренко A.C., Климов В.П.).

22. Клиническая электрофизиология трепетания предсердий: евстахиева складка — анатомический и функциональный блок проведения в правом предсердии // Тез. докл. седьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов 27-30 ноября 2001 г. - Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - М., 2001. - Т.2. - № 6. - С.71.

23. Однокатетерния методика картирования и верификации эффективной абляции трепетания предсердий // Тез. докл. седьмого Всероссийского съезда

сердечно-сосудистых хирургов 27-30 ноября 2001 г. - Бюллетень НЦССХ им А. Н. Бакулева РАМН. - М., 2001. - Т.2. - № 6. - С. 71.

24. Трепетание предсердий. Современное состояние проблемы. Часть I / От исследований к клинической практике: Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов 8-11 октября 2002 г. - СПб., 2002. (в печати).

25. Трепетание предсердий. Современное состояние проблемы. Часть I] // От исследований к клинической практике: Тез.докл. Российского национального конгресса кардиологов 8-11 октября 2002 г. - СПб., 2002. (в печати)

26. Использование орошаемых деструктирующих электродов для абляции типичного трепетания предсердий // От исследований к клинической практике: Тез.докл. Российского национального конгресса кардиологов 8-11 октября 2002 г. - СПб., 2002. (в печати). (Соавторы: Климов В.П.).

27. Использование орошаемых деструктирующих электродов для абляции париетальных добавочных путей проведения // От исследований к клинической практике: Тез.докл. Российского национального конгресса кардиологов 8 -11 октября 2002. - СПб., 2002. (в печати). (Соавторы: Макаренко А.С., Климов В.П., Горбатов Е.А.).

28. Возможно ли развитие сократительной левопредсердной дисфункции после радиочастотной катетерной абляции мерцательной аритмии и трепетания предсердий? // От исследований к клинической практике: Тез.докл. Российского национального конгресса кардиологов 8-11 октября 2002. - СПб.. 2002. (в печати). (Соавторы: Корнеев Н.В., Макаренко А.С., Кривозубов Е.Ф.. Савина JI.H., Шаронова С.П., Деревянко О.Р., Чернов М.Ю., Никитин А.В.. Климов В.П., Стеклов В.И.).

29. A Program for Automated Evaluation of the PR Interval from Holtei Recordings. - PACE 21(4), Part II; 906, 1998 April. (Соавторы: Grubman E.. Pavri В., Shub D., Foster K., Simson M., Kocovic D.).

30. Left Atrial Mechanical Dysfunction Following Radiofrequency Ablation oi Paroxysmal Atrial Flutter. In Europace-2001. Ed. By P.E.Bloch Thomsen; Bologna. Italy: Monduzzi Editore, 2001:271 - 275 (соавторы: Kornejev N.V., Chernov M.Yu.. Klimov V.P., Steklov V.I., Nikitin A.V., Savina L.N.).

31. Simultaneous Right Atrial Linear Radiofrequency Ablation and AV Node Modulation in Atrial Fibrillation Patients. In Europace-2001. Ed. By P.E.Bloct TTiomsen; Bologna, Italy: Monduzzi Editore, 2001:277-281 (соавторы: Makarenko A.S.,

Klimov V.P., Steklov V.l.).

32. Left Atrial Mechanical Dysfunction Following Radiofrequency Ablation of Paroxysmal Atrial Flutter. Europace Supplements 2001; vol. 2; Suppl В: B96 (соавторы: Chernov M.Yu., Kornejev N.V., Steklov V.l., Klimov V.P., Nikitin A.V., Savina L.N.).

33. Simultaneous Right Atrial Linear Radiofrequency Ablation and AV Node Modulation in Atrial Fibrillation Patients. Europace Supplements 2001; vol. 2; Suppl В: B96 (соавторы: Makarenko A.S., Klimov V.P., Steklov V.l.).

34. Atrial stunning following radiofrequency ablation of atrial flutter. Europian Heart Journal Supplements 2001; Vol. 22:184 (соавторы: Savina L.N., Sharonova L.P., Derevianko O.R., Chernov M.Yu., Niki tin A.V., Steklov V.l., Klimov V.P.).

35. Does the atrial stunning occur after RFA of flutter and fibrillation? PACE 2002 (в печати). (Соавторы: Sharonova S., Kornejev N., Chernov M., Klimov V.).

Ардашев Андрей Вячеславович

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ: КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЯ И КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ

(Автореферат)

Издано Научно-методическим центром ГВКГ им. академика H.H. Бурденко (Лицензия серия ЛР, № 040846 от 23.09.97 г.) 105229, Москва, Госпитальная пл., 3

Подписано в печать 24.04.02 г. Бумага «Тут Lux» Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 404