Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Особенности течения рецидивного базально-клеточного рака кожи и оценка эффективности фотодинамической терапии при интерстициальном введении фотосенсибилизатора

004616564

На правах рукописи

СОКОЛОВСКАЯ Алина Артуровна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВНОГО НАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОМ ВВЕДЕНИИ ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРА

14.01.10 - кожные и венерические болезни

- 9 ЛЕК 2010

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

004616564

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и на базе Федерального государственного учреждения

«Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко Минобороны России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ВОЛГИН

Валерий Николаевич

ПЕРЛАМУТРОВ Юрий Николаевич

ХАЛДИН

Алексей Анатольевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «_» декабря 2010 г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_» ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совет: доктор медицинских наук, профессор

йнИ.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БКРК базально-клеточный рак кожи

ГСМ горючесмазочные (вещества)

ПР полная резорбция (опухоли)

СВЧ сверхвысокочастотное (излучение)

ФД фотодитазин

ФДТ фото динамическая терапия

ФС фотосенсибилизатор

ЧР частичная резорбция (опухоли)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Злокачественные новообразования и смертность от них являются одной из значимых проблем медицины. В мире, по данным ВОЗ (2008), онкологические заболевания имеют более 12 млн. чел. В России с 2009 г. активно реализуется государственная программа по совершенствованию онкологической помощи населению страны. Приоритетными направлениями являются изучение причин возникновения и рецидивирования опухолей, совершенствование методов ранней диагностики, разработка новых неинвазивных методов терапии [Дубенский В.В. и др., 2009; Катунина O.P. и др., 2009; Перламутров Ю.Н. и др.,2009; Потекаев Н.Н. и др., 2010].

Неуклонный рост числа больных раком кожи регистрируется во всем мире [Двойрин В.В. и др., 1995; Гапил-Оглы Г. и др., 2005; Давыдов М.И. и др., 2006; Кубанова А.А. и др.,2007; Fitzpatrick T. et al., 1999]. В США ежегодно выявляется более 1 млн. новых случаев базально-клеточного (БКРК) и плоскоклеточного раков кожи. В структуре онкологической патологии в РФ злокачественные новообразования кожи составляют 10,7%, а среднегодовой прирост заболеваемости - 23%. Среди них наиболее часто встречается БКРК при интенсивном показателе 267,8 случая на 100 тыс. населения [Чиссов В.И. и др., 2006].

Отмечено более тяжелое течение БКРК в современных условиях [Хлебникова А.Н. и др., 2006; Садовская М.В. и др., 2008; Волгин В.Н., 2009; Дубенский В.В. и др., 2009; Asilian А., 2005; Mitropoulos P. et al., 2008]. Каждый десятый больной имеет множественные опухоли, в том числе достаточно крупных размеров. Нередко встречаются редкие варианты опухолей, дифференцировать которые можно только гистологически. Учащаются случаи сочетания плоскоклеточного и БКРК [Кулагин В.И. и др., 2001; Панова И.Е. и др., 2003; Хлебникова А.Н., 2007; Growson А., 2006].

Все актуальнее становится проблема рецидивов БКРК, встречаемость которых колеблется от 4,3 до 24,4% [Писклакова Т.П., 2004; Гладько В.В. и др., 2005; Панова И.Е. и др., 2006; Хлебникова А.Н., 2007; Rass К. et al., 2008]. В большинстве работ акцентируется внимание на том, что причиной рецидива является неадекватно выбранный метод лечения [Каплан М.А. и др., 2002; Волгин В.Н. и др., 2009]. В то же время целенаправленные клинико-эпидемиологические исследования по изучению причин возникновения и особенностей течения рецидивного БКРК практически отсутствуют. Отдельные публикации на эту тему имеются в офтальмологической практике [Ключарева C.B., 2005].

Преобладание БКРК на лице и шее часто приводит к серьезным косметическим дефектам и, как следствие, к психосоматической дезадаптации и ухудшению качества жизни больных [Панова И.Е. и др., 2003; Пальцев М.А. и др., 2005; Странадко Е.Ф. и др., 2008; Takenouchi Т., 2006]. В связи с этим внедрение в практику новых малотравматичных методов лечения актуально для медицины.

Одним из современных методов лечения БКРК является фотодинамическая терапия (ФДТ), основанная на лекарственной фотосенсибилизации опухолей с по-

следующим световым воздействием [Сухова Т. Е. и др., 2006; Таранец Т. А. и др., 2007; Странадко Е. Ф. и др., 2008; Волгин В.Н., 2009; Thissen M. et al., 2005; Szeimies R.M. et al., 2005; Tarstedt M. et al., 2007; Whitaker I.S. et al., 2007]. Наиболее распространена ФДТ с внутривенным введением фотосенсибилизатора (ФС). При высокой эффективности данного метода его недостатком является необходимость соблюдения больным светового режима на протяжении от 5 дней до 4 нед. В связи с этим перспективным направлением считается ФДТ с интерстициапьным введением ФС [Капинус В.Н. и др., 2005; Ярославцева-Исаева Е. В., 2005; Странадко Е.Ф. и др., 2008; Лотти Т. и др., 2008; Коренев C.B. и др., 2010; Berroeta L. et al., 2007]. Однако в литературе имеются единичные публикации об использовании данного метода у небольшого контингента больных. Одним из самых эффективных ФС является фотодитазин. Однако исследования по отработке оптимальных доз этого препарата и плотности энергии лазерного излучения при ФДТ с интерстициапьным введением ФС применительно к различным клиническим формам БКРК отсутствуют. Актуальна оценка клинической и экономической эффективности ФДТ с интерстициапьным введением фотодитазина (ФД).

Другой не менее важной проблемой при удалении опухолей, особенно на открытых участках кожного покрова, является скорость заживления язвенных дефектов [Хосева Е.Н., 2006; Странадко Е.Ф. и др., 2008; Fien S. et al., 2007]. Поэтому оценка эффективности новых препаратов, ускоряющих процессы регенерации кожи, в частности бальзама «Плацентоль», также актуальна.

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель работы: изучить особенности возникновения, течения рецидивного базально-клеточного рака кожи и разработать алгоритм его лечения методом фотодинамической терапии с интерстициальным введением фотосенсибилизатора фотодитазина.

Задачи исследования:

1. Проанализировать возможные причины возникновения рецидивного БКРК после проведенной терапии.

2. Изучить особенности течения рецидивного БКРК в сравнении с первичным процессом.

3. Разработать оптимальные режимы ФДТ при интерстициальном введении ФС фотодитазина с учетом первичности и рецидивирования процесса, клинической формы опухолей и высоты очага опухолевого роста.

4. Оценить эффективность ФДТ при интерстициальном введении ФС фотодитазина.

5. Рассчитать экономические затраты на лечение больных БКРК методом ФДТ

с интерстициальным введением фотодитазина и сравнить их с таковыми при других методах лечения.

6. Дать оценку эффективности бальзама «Плацентоль» как средства для заживления дефектов кожи после ФДТ в сравнении с гелем актовегин.

Научная новизна

1. Использование математического анализа позволило дать количественную оценку процессу рецидивирования БКРК. Впервые доказано, что частота его возникновения зависит пола больных, преобладая у женщин, особенно в зрелом возрасте. Рецидивы БКРК практически всегда регистрируются при множественных очагах опухолевого роста, чаще при поверхностной и сочетанных формах, наличии наследственной предрасположенности к опухолям, у больных с IV (АВ) группой крови и воздействии СВЧ в анамнезе 5 лет и более.

2. На большом однородном контингенте больных БКРК впервые выявлено более тяжелое течение рецидивных опухолей по сравнению с первичным процессом - преобладают множественные опухоли с более крупными размерами, чаще сочетаются различные клинические формы БКРК при локализации в нескольких анатомических областях.

3. Разработан алгоритм лечения больных БКРК на основе отработки индивидуальных доз фотодитазина и световой энергии лазерного излучения при первичном и рецидивном БКРК, поверхностной и опухолевидной формах с учетом высоты последней. Доказана высокая эффективность метода при минимальных осложнениях и высоком косметическом результате.

4. Экономическая оценка эффективности метода ФДТ с интерстициальным введением препарата в сравнении с другими видами лечения показала его существенные преимущества.

5. Впервые дана оценка эффективности бальзама «Плацентоль» как репаративно-го препарата для заживления ран после ФДТ БКРК в сравнении с гелем актове-гин. Разработана методика его применения. Эпителизация дефектов кожи при рецидивном БКРК наступает медленнее, чем при первичном.

Практическая значимость

Возникновение рецидивов БКРК на новом месте (45,8%) не может расцениваться онкологами поликлинического приема как показатель неэффективности проведенной ранее терапии. Опухоли могут развиваться метахронно и при перерождении доброкачественных опухолей кожи. Учитывая частое возникновение рецидивов БКРК при поверхностной, сочетанных формах БКРК и наличии множественных очагов опухолевого роста, необходимо в этих случаях выбирать наиболее оптимальный метод лечения. Более тяжелое течение рецидивного БКРК по сравнению с первичным процессом требует индивидуально подхода к ведению больных. Поздняя обращаемость больных с рецидивным БКРК к специалисту свидетельствует об отсутствии онкологической настороженности даже у лиц, имевших указанную патологию в прошлом. Почти половина (44,4%) больных обратились к врачу, имея рецидив более 6 мес.

При лечении больных БКРК методом ФДТ с интерстициальным введением фотодитазина доза ФС и световой энергии должна подбираться индивидуально с учетом характера опухолевого процесса (первичный или рецидивный), формы опухоли (поверхностная или опухолевидная) и высоты очага поражения. Разрабо-

тайный алгоритм лечения позволяет достичь максимального эффекта при поверхностной и опухолевидной формах БКРК.

Метод ФДТ с интерстициальным введением фотодитазина достоверно в 2,3 раза дешевле метода ФДТ с внутривенным введением ФС (р<0,05) и в 9,7 раза -хирургического иссечения опухолей (р<0,05). При относительно одинаковой стоимости с методами крио-, лазеродеструкции и электрокоагуляции он обладает существенными преимуществами - наименьшее число рецидивов, осложнений и хорошие косметические результаты.

Дано обоснование высокой репаративной активности бальзама «Плацен-толь» при заживлении дефектов кожи, возникающих после ФДТ с интерстициальным введением фотодитазина. Эпителизирующий эффект в 1,6 раза выше, чем у геля актовегин.

Реализация результатов исследования

Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней ГИУВ МО РФ, используются в работе КВО ГВКГ им. H.H. Бурденко, многопрофильного медицинского центра «Астери».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Частота возникновения рецидивного БКРК зависит от тендерных характеристик, эндо- и экзогенных факторов, особенностей клиники заболевания и предшествующих методов лечения.

Рецидивный БКРК по сравнению с первичным отличается более тяжелым течением с преобладанием множественных очагов, более крупных размеров, со-четанных форм опухолей с их локализацией в нескольких анатомических областях.

Фотодинамическая терапия БКРК с интерстициальным введением ФС фотодитазина должна базироваться на индивидуальном подборе доз фотодитазина и световой энергии лазерного излучения, при первичном и рецидивном БКРК, поверхностной и опухолевидной форме заболевания, с учетом размера последней. Учет этих показателей позволяет достичь максимального терапевтического эффекта.

Метод ФДТ с интерстициальным введением фотодитазина экономически выгоден. Его стоимость сопоставима со стоимостью лечения методами крио-, лазеродеструкции и электрокоагуляции и значительно ниже хирургического лечения и ФДТ с внутривенным введением ФС.

Бальзам «Плацентоль» имеет более выраженный репаративный эффект, чем гель актовегин при лечении БКРК методом ФДТ. Отработана тактика применения препарата.

Апробация диссертации

Основные результаты работы доложены и обсуждены на: всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализиро-

ванной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационароза-мещающих технологий» (Москва, 2009); научно-практической конференции дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, 2010); всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Комбинированная и сочетан-ная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (Москва, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 3 научные работ, из них - 1 в журнале, рекомендуемом ВАК РФ. Подготовлены методические рекомендации «Фотодинамическая терапия с интерстициальным введением фотодитазина при БКРК» (Москва, 2010).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 207 источников (129 отечественных и 78 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 20 рисунками, 7 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в ГВКГ им. H.H. Бурденко в рамках госпитальной НИР «Совершенствование диагностики, лечения и профилактики доброкачественных и злокачественных новообразований кожи». Срок выполнения исследований -2008-2010 гг.

Материалы исследования. Проведен в катамнезе анализ 300 амбулаторных карт больных БКРК, мужчин - 279 (93%), женщин - 21 (7%). Все больные ранее получали лечение, амбулаторно или стационарно, в ГВКГ им. H.H. Бурденко.

Оценка эффективности лечения больных БКРК методом ФДТ с интерстициальным введение ФД проведена у 65 больных - мужчин 56 (86,2%), женщин 9 (13,8%) в возрасте от 39 лет до 91 года, среднем 71,8± 12,9 года.

Распределение больных по возрастным группам, принятым в медицине, представлено в табл. 1.

Данные табл. 1 свидетельствуют, что БКРК регистрируется в большинстве случаев у лиц пожилого (36,9%) и старческого (44,7%) возраста. Во II периоде зрелого возраста 16,9% пациентов имели дебют БКРК. Для лиц возрастной группы до 35 лет наличие БКРК нетипично. Отмечаемая малая встречаемость заболевания у долгожителей закономерна, поскольку их популяция среди населения малочисленна.

Таблица 1

Распределение больных БКРК по возрастным группам

Возрастные группы Количество больных

(БМЭ) абс. %

I период зрелого возраста: 21-35 лет - -

II период зрелого возраста: 36-55 (ж.) и 36-60 (м.) лет 11 16,9

Пожилой возраст: 56-74 года (ж.), 61-74 (м.) 24 36,9

Старческий возраст: 75-89 лет 29 44,7

Долгожители: 90 лет и старше 1 1,5

Всего... 65 100,0

Для решения поставленных в диссертации задач использованы различные методы исследований.

Аналитический - ретроспективный анализ данных 300 амбулаторных карт и историй болезни больных БКРК, выкопировка данных по единой методике и создание базы данных для математической обработки материала.

Клинические методы

1. Клинический осмотр больного БКРК с одновременным заполнением «Унифицированной карты обследования больных с опухолями кожи» [Волгин В.Н. и др., 2008].

2. Для оценки особенностей течения БКРК использована общепринятая классификация БКРК по системе TNM.

3. Оценка эффективности ФДТ проводилась в динамике через 1, 3, 7 дней, 2, 3 нед, 1 и 2 мес. Результаты заносились в протокол. Использовались следующие критерии: а) полная резорбция (ПР) опухоли - отсутствие визуальных и папь-паторных признаков опухолевого роста; б) частичная резорбция (4P) опухоли - уменьшение размеров опухоли не менее чем на 50%; в) без эффекта -уменьшение размера опухоли менее чем на 50%. Частичная резорбция оценивалась как положительный терапевтический эффект. Окончательная оценка эффективности ФДТ производилась через 2 мес. Это обусловлено тем, что в большинстве случаев данного времени достаточно для резорбции опухолей и эпителизации дефектов кожи. Если заживление не наступало в течение 2 мес, то проводили повторное цитологическое или гистологическое исследование. При выявлении опухолевых клеток результат расценивался как 4P опухоли.

4. Диспансерное наблюдение за больными БКРК в течение 10 мес - 7,5 лет.

Цитологический метод

Использован для выявления клеток базалиоидного типа и выполнялся по общепринятой методике [Петрова A.C., Полонская Н.Ю., 1997].

Экономическое обоснование эффективности лечения проведено методом сравнительного анализа затрат на проведение того или иного вида лечения БКРК. Использована калькуляция стоимости медицинских услуг, регламентированная

9

соответствующими директивами и приказами МО РФ по данным коммерческого отдела консультативно-диагностической поликлиники ГВКГ им. H.H. Бурденко.

Общая характеристика метода ФДТ

Лечение БКРК проведено методом ФТД с интерстициальным введением фо-тодитазина.

Фотодитазин (Россия) - N-диметилглюкаминовая соль хлорина Е6, ФС второго поколения. Обладает высокой фототоксичностью по отношению к различным видам опухолевых клеток. В течение 24-28 час выводится из организма. Обладает высокой тропностью, определяемой отношением концентраций препарата в опухоли и нормальной ткани, что практически исключает повреждающее действие на здоровые органы и ткани. Регистрационный номер J1C-001246 от 10.02.2006г.

Характеристика лазерных установок, применяемых в ходе работы, представлена в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика лазерных установок для ФДТ БКРК

Модель Тип активного элемента Длина волны излучения, нм Выходная мощность, Вт

Аткус-2 (Россия) Полупроводниковые лазерные диоды 630 До 2,0

АФС (Россия) Лазер на основе сверхъярких свето-диодов 662 До 0,35

Физико-технические характеристики лазерного воздействия при использовании ФДТ приведены в табл. 3.

Таблица 3

Физико-технические условия лазерного воздействия при использовании ФДТ

Показатель Доза

минимальная максимальная средняя

Выходная мощность, Вт 0,1 2,5 1,3

Плотность мощности, Вт/см2 0,1 2,0 0,3

Плотность энергии, Дж/см2* 200 450 300

♦Дозу световой энергии, необходимую для разрушения опухоли, рассчитывали по таблицам расчета плотности мощности.

Измерение мощности светового потока на конце световода проводилось с помощью измерителя Laserguide Power Meter 2015 (США) и Интегрального измерителя мощности лазерного излучения ИИМ-1П (Россия).

Статистические методы

Статистическая обработка результатов исследований проводилась в лаборатории математической теории эксперимента МГУ им. М.В. Ломоносова. Использован пакет статистических программ «STATISTICA» (версия 6.0) и «SPSS» (версия 13.0). Применены методы многофакторного корреляционного анализа с использование коэффициента Спирмена. Сравнение средних значений показателей в группах проводили методом параметрического дисперсионного анализа и непараметрическим вариантом дисперсионного анализа (Kruskal - Wallis). Уровень достоверности соответствовал 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности течения рецидивного БКРК изучены путем ретроспективного анализа 300 амбулаторных карт и историй болезни пациентов, получавших лечение в ГВКГ им. H.H. Бурденко. Для исследования использована «Унифицированная карта обследования больных с опухолями кожи» [Волгин В.Н. и др., 2008]. Данные эпидемиологии были отражены в 17 пунктах данной карты с многочисленными подпунктами, особенностей клиники - в 25.

Анализ факторов, способствующих возникновению рецидивного БКРК. Первичный БКРК в 3 раза преобладал над рецидивным (76% против 24%). Выборки из 228 больных первичным БКРК и из 72 - рецидивным было достаточно для статистической обработки материала и получения достоверных результатов при сравнении двух выборок.

Результаты изучения встречаемости первичного и рецидивного БКРК с учетом пола и возраста больных представлены в табл. 4.

Данные табл. 4 свидетельствуют, что рецидивный БКРК достоверно чаще в 1,4 раза регистрировался у женщин (31,8%) по сравнению с мужчинами (23,4%) (р<0,05). В возрастных группах старше пенсионного возраста рецидивный БКРК регистрировался одинаково часто: в пожилом возрасте - 28 и 25%, соответственно; в старческом возрасте - 24,8 и 25%. Однако в возрастной группе, соответствующей II периоду зрелого возраста, рецидивный БКРК достоверно чаще в 6,7 раза наблюдался у женщин (60% против 8,9%).

Пациенты с рецидивами БКРК после различных методов лечения составили 1А (72 больных, или 25,3%) выборки. Частота возникновения рецидивов с учетом различных методов лечения представлена на рис. 1.

Среди контингента больных, получавших лечение в ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко, рецидивы БКРК почти в половине случаев (45,8%) регистрировались после удаления первичного БКРК методом криодеструкции. Реже наблюдались рецидивы опухолей после хирургического удаления (18,1%), лазерной деструкции (12,5%), лучевой терапии (11,1%) и электрокоагуляции (9,7%). В единичных случаях они регистрировались после ФДТ (1,4%) и при использовании сочетанных методов терапии (1,4%).

Таблица 4

Распределение больных БКРК по возрасту с учетом первичного и рецидивного процесса

Возраст больных Пол Первичный БКРК (п=228) Рецидивный БКРК (п=72)

абс. % абс. %

I период зрелого возраста: 21-35 лет М. (п=1) 1 0,5 - -

Ж. (п=0) - - - -

II период зрелого возраста: 36-55 (ж.) и 36-60 (м.) лет М. (п=45) 41 91,1 4 8,9

Ж. (п=5) 2 40,0 3 60,0

Пожилой возраст: 56-74 (ж.), 61-74 (м.) года М. (п=100) 72 72,0 28 28,0

Ж. (п=12) 9 75,0 3 25,0

Старческий возраст: 75-89 лет М. (п=125) 94 75,2 31 24,8

Ж. (п=4) 3 75,0 1 25,0

Долгожители: 90 лет и старше М. (п=7) 5 71,4 2 28,6

Ж. (п=1) 1 100,0 - -

ВСЕГО: муж (N=278) 213 76,6 65 23,4

жен (N=22) 15 68,2 7 31,8

ФДТ (1,4%)

СОЧЕТАНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ (1,4%) ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯ (9,7%) ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ (11,1%) ЛАЗЕРНАЯ ДЕСТРУКЦИЯ (12,5%)

ХИРУРГИЧЕСКОЕУДАЛЕНИЕ (18,1%)

ИОДЕСТРУКЦИЯ (45,8%)

Рис. 1. Частота возникновения рецидивов БКРК после различных методов лечения (п=72)

Выявлено, что только в половине случаев (39 или 54,2% больных) рецидив опухоли возникал на старом месте, а в 45,8% (33) - на новом. Рецидив опухоли на старом месте свидетельствует о недостаточной эффективности выбранных ранее методов лечения первичного БКРК. Возникновение очагов БКРК на новом месте, оцениваемых врачами поликлинического приема как рецидив заболевания, не может учитываться как показатель неэффективности проведенной ранее терапии. БКРК может возникать последовательно (метахронно), а также при перерождении доброкачественных опухолей кожи, в частности кератом, дерматофибром и др., во времени. Эти случаи должны учитывать как первичный БКРК. Рецидив опухоли

12

на старом месте указывает на необходимость выбора наиболее оптимального метода терапии при этих формах заболевания.

Прослежена зависимость возникновения рецидивного БКРК на старом и новом месте с учетом клинической формы первичной опухоли (табл. 5). При опухолевидной форме БКРК достоверно в 1,3 раза чаще рецидивы регистрировали на новом месте (75,7% против 56,4%) (р<0,05). При остальных формах достоверно чаще (р<0,05) рецидивы возникали на старом месте: поверхностной - в 1,7 раза (15,4% против 9,1%), язвенной - в 1,7 раза (10,3% против 6,1%), сочетанных формах- в 2 раза (17,9% против 9,1%).

Таблица 5

Распределение больных рецидивным БКРК с учетом возникновения опухоли на старом и новом месте в зависимости от клинической формы первичной опухоли

Клиническая форма БКРК Рецидив на старом месте (п-39) Рецидив на новом месте (п=33) Всего (п=72)

абс. % абс. % абс. %

Поверхностная 6 15,4 3 9,1 9 12,5

Опухолевидная 22 56,4 25 75,7 47 65,3

Язвенная 4 10,3 2 6,1 6 8,3

Сочетание несколких форм 7 17,9 3 9,1 10 13,9

Итого... 39 54,2 33 45,8 72 100,0

Проведен анализ встречаемости рецидивов БКРК в зависимости от некоторых эндогенных (наследственность и группы крови системы ABO) и экзогенных факторов (воздействие различных канцерогенов - радиация, СВЧ, ГСМ, инсоляция). Наследственная предрасположенность к опухолевому процессу достоверно в 1,4 раза чаще наблюдалась у больных с рецидивным БКРК по сравнению с первичным (36,1% против 25,4%).

При обследовании больных БКРК и добровольных доноров установлено, что наиболее уязвимы в плане БКРК пациенты с I (0) группой крови, менее - с III (ВО). II (АО) и IV (AB) группы крови у больных и доноров встречались одинаково часто [Волгин В.Н., 2009]. Корреляционный анализ нашей выборки показал зависимость возникновения рецидивов БКРК от групп крови больных. Они достоверно в 2,2 раза чаще (11,8% против 5,4%) возникали у больных с IV (AB) группой крови (р<0,05).

Корреляционный анализ позволил выявить зависимость частоты рецидиви-рования БКРК от воздействия СВЧ в анамнезе. Наличие рецидивов в этом случае наблюдалось достоверно в 1,3 раза чаще, чем их отсутствие (р<0,05).

Выявлено, что поверхностная форма БКРК рецидивировала в 2,1 раза чаще (11% против 5,3%), сочетанные формы - в 2,6 раза (55,5% против 21%). По мере

нарастания числа опухолей у больного частота рецидивов БКРК закономерно возрастала: от 6,4% (1 опухоль) до 83,3% (3 и более).

Особенности клиники рецидивного БКРК. Давность заболевания в целом по выборке колебалась в широких пределах - от 2 мес до 50 лет, составляя в среднем 66,4± 89,2 мес. На рис. 2 представлены сроки существования рецидивного БКРК с момента его возникновения до обращения к специалисту. В течение первых 2 мес после возникновения рецидива опухоли к врачу обратились только 20,8% больных, от 2 до 6 мес - еще 34,8%, от 6 мес до года - 22,2%, остальные 22,2% -свыше года. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии онкологической настороженности даже у пациентов, имевших данную патологию в прошлом. Почти половина (44,4%) больных имели рецидив более 6 мес.

В До 2 мес И От 2 мес до 6 мес 0 От 6 мес до года

□ От года до 2 лет ■ Более 2 лет

Рис. 2. Давность существования рецидивного БКРК (п=72)

В табл. 7 представлено распределение больных первичным и рецидивным БКРК с учетом клинической формы опухоли.

Таблица 7

Распределение больных первичным и рецидивным БКРК с учетом клинической формы опухоли

Первичный БКРК Рецидивный БКРК

Форма БКРК (п=228) (п=72) Р

абс. % абс. %

Поверхностная 20 8,8 9 12,5 >0,05

Опухолевидная 160 70,2 46 63,9 >0,05

Язвенная 27 11,8 6 8,3 <0,05

Склеродермоподобная 2 0,9 1 1,4 >0,05

Пигментная 3 1,3 - - <0,05

Сочетание форм 16 7,0 10 13,9 <0,05

Всего... 228 100,0 76 100,0

Данные табл. 7 свидетельствуют, что при первичном и рецидивном БКРК одинаково часто регистрировалась опухолевидная (70,2 и 63,9% соответственно) и поверхностная (8,8 и 12,5%) формы (р>0,05) БКРК. В то же время при рецидивном БКРК достоверно в 2 раза чаще (13,9% против 7,%) встречались сочетанные формы. При первичном БКРК язвенная форма регистрировалась достоверно в 1,4 раза чаще (11,8% против 8,3%), а пигментная форма наблюдалась только при первичном процессе.

Число опухолей у больных БКРК колебалось от 1 до 31, составляя в среднем 1,97± 3,1. При рецидивном БКРК их было достоверно в 1,6 раза больше, чем при первичном процессе (2,8± 1,3 против 1,7± 1,1).

В целом по выборке больные с единичными опухолями составляли более 3/4 (76%), множественными - около 1/4 (23%). При рецидивном БКРК достоверно в 1,7 раза чаще встречались множественные опухоли (34,7% против 20,2%) (р<0,05). Среди больных БКРК с множественными опухолями более 1/3 (35,2%) составляли лица с 2 очагами, 1/4 (25,4%) - с 4-5, в пределах 1/5 - с 3 и более 5 (18,3 и 21,1% соответственно). У больных рецидивным БКРК 4 опухоли и более наблюдались достоверно в 1,7 раза чаще (15,8% против 9,4%) (р<0,05).

Размеры опухолей в целом по выборке в соответствии с классификацией по ТИМ колебались в широких пределах - от 0,2 до 9 см, составляя в среднем 1,8±1,3 см. Преобладали (71,7%) опухоли малых размеров (Т1). Четверть (25%) составили пациенты с опухолями размером Т2. Редко регистрировались опухоли размерами ТЗ и Т4 (1,3 и 2,0% соответственно).

В табл. 8 представлено распределение больных первичным и рецидивным БКРК с учетом размера опухолей.

Таблица 8

Распределение больных первичным и рецидивным БКРК с учетом размера опухолей

Размер ТМИ Первичный БКРК (п=228) Рецидивирующий БКРК (п=72)

абс. % абс. %

Т1 - менее 2 см 171 75,0 44 61,0

Т2 - от 2 до 5 см 50 21,9 25 34,8

ТЗ - более 5 см 3 1,3 1 1,4

Т4 - прорастание в глубокие ткани 4 1,8 2 2,8

Показано, что при рецидивном БКРК несколько чаще (на 14%) встречались больные с размером опухоли от 2 до 5 см (Т2).

Анализ топических характеристик первичного и рецидивного БКРК представлен в табл. 9.

Установлено, что при первичном и рецидивном БКРК опухоли преобладали на коже головы, встречаясь одинаково часто (74,6 и 70,8%). На туловище БКРК

чаще встречался при первичном процессе (9,6% против 5,6%), однако достоверные различия отсутствовали (р>0,05).

На других локализациях опухоли наблюдались у единичных больных как при первичном, так и при рецидивном БКРК. В то же время выявлено, что локализация БКРК в нескольких анатомических областях достоверно чаще в 1,8 раза встречалась при рецидивировании опухолей (19% против 10,5%).

На различных анатомических областях головы первичный и рецидивный БКРК встречались практически одинаково часто, но локализация опухолей в нескольких анатомических областях в 1,6 раза чаще наблюдалась при рецидивном процессе (23,6% против 14,5%). В области носа, наоборот, в 2,2 раза чаще наблюдался первичный БКРК (17,5% против 8%).

Таблица 9

Распределение больных первичным и рецидивным БКРК с учетом топики опухолей

Локализация общая Первичный БКРК (п=228) Рецидивирующий БКРК (п=72)

абс. % абс. %

Голова 170 74,6 51 70,8

Шея 4 1,8 1 1,4

Туловище 22 9,6 4 5,6

Верхние конечности 2 0,9 1 1,4

Нижние конечности 6 2,6 1 1,4

Сочетанные локализации 24 10,5* 14 19,0*

* Свидетельство наличия достоверных отличий при сравнении выборок.

Оценка эффективности лечения больных базально-клеточным раком кожи методом фотодинамической терапии с интерстициальным введением фотосенсибилизатора фотодитазина. Нами было пролечено 65 больных БКРК методом ФДТ при интерстициальном введении ФС фотодитазина. Данный метод введения препарата обусловлен тем, что при рецидивной форме БКРК по результатам мониторинга 300 «Клинико-эпидемиологических карт больных БКРК» более % (76,4%) пациентов имели поверхностную и опухолевидную формы БКРК, которые нередко сочетались. Преобладали множественные очаги небольших размеров (до 15 мм в диаметре) с локализацией в нескольких анатомических областях, в том числе на лице. Именно эти клинические характеристики БКРК обосновывают целесообразность интерстициального введения ФС. Мужчин было 56 (86,2%), женщин - 9 (13,8%). Возраст больных колебался от 39 лет до 91 года, составляя в среднем 71,8± 12,95. Основную часть выборки (81,5%) составили больные пожилого (36,9%) и старческого (44,6%) возраста. Цитологическое исследование проведено в 100% случаев. Диагноз считался достоверным при обнаружении атипичных клеток. Гистологическое исследование потребовалось только у 7 (10,8%) больных.

Больные первичным БКРК преобладали, составляя более 2/3 (44, или 67,7%). Однако рецидивный БКРК составлял почти 1/3 выборки (21, или 32,3%). Распределение больных БКРК с учетом давности заболевания представлено на рис. 3.

Данные рис. 3 свидетельствуют, что в ранние сроки к врачу обращались единичные (3,3%) больные. От 2 до 6 мес рецидив существовал более чем у 1А (27,3%) больных, от 6 мес до 2 лет - почти у половины (48,7%) и более 2 лет - у 1/5 (20,7%). Как указывалось ранее, это свидетельствует об отсутствии онкологической настороженности даже у пациентов, ранее имевших рак кожи.

В выборке несколько преобладали пациенты с множественными очагами БКРК - 53,8% (35) по сравнению с больными, имеющими единичные опухоли,-

(27,3%) (48,7%) (20,7%)

Рис. 3. Распределение больных БКРК с учетом давности заболевания (N=65)

46,2% (30). Однако данные различия статистически не достоверны (р>0,05). Среди больных с множественными опухолями 60% составляли пациенты с двумя очагами, 25,7% - с тремя, 8,6% - с четырьмя, 5,7% - с пятью. Всего у 65 больных насчитывалась 121 опухоль, в среднем 1,9±0,8 опухоли на 1 больного.

В выборке преобладали больные с опухолевидной формой БКРК, которая составляла более % как при первичном (76,9%), так и при рецидивном (76,7%) БКРК. Поверхностная форма встречалась реже - 23,1 и 23,3% соответственно. Размер опухолей колебался от 5 до 15 мм, составляя среднем 5,5± 3,5 мм. Распределение больных БКРК с учетом размера опухолей представлено на рис. 4.

Как видно на рис. 4, размер опухолей у больных БКРК в большинстве случаев составлял 6-10 мм (46,3%) и 11-15 мм (43%). Значительно реже встречались более мелкие очаги - до 5 мм (10,7%). Высота опухолей от 1 до 5 мм (52,7%) и до 1 мм (47,3%) встречалась практически одинаково часто.

Основные клинические характеристики (пол, возраст больных, встречаемость поверхностной и опухолевидной форм, высота опухолей, среднее количество опухолей и их размер) были практически идентичными у больных с первичным и рецидивным БКРК. При рецидивном БКРК только в 1,8 раза чаще наблюдались множественные очаги поражения (76,2% против 23,8%). Полученные данные позволяют считать выборки репрезентативными.

17

Рис. 4. Распределение больных БКРК с учетом размера опухолей

Подготовка больных к ФДТ включала следующее обследование: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (общий белок, сахар крови, общий билирубин, ACT, АЛТ, холестерин, мочевина), коагулограмма (время свертываемости крови, время кровотечения по Дукке, АЧТВ), реакция микропреципитации на сифилис, тест на ВИЧ-инфекцию, онкомаркеры (простатический специфический антиген (ПСА), СА19-9, раково-эмбриональный антиген, альфа-фетопротеин), ЭКГ.

Каждый пациент подписывал информированное согласие на проведение лечения методом ФДТ с интерстициальным введение ФД. Пациентов информировали о механизме действия ФС, побочных эффектах и возможных осложнениях. Больные подробно инструктировались о соблюдении светового режима. Все исследования проводились строго в соответствии с протоколами, утвержденными Фармакологическим комитетом РФ и Комитетом по этике при Федеральном органе контроля качества лекарственных средств.

Методика ФДТ с интерстициальным введением ФС фотодитазина. Последовательность проведения сеанса ФДТ с интерстициальным введением ФС при лечении БКРК представлена на рис. 5.

Рис. 5. Последовательность проведения сеанса ФДТ с интерстициальным введением ФС при лечении БКРК 18

Отработка оптимальных режимов ФДТ при интерстициалыюм введении фотодитазина. Использование метода ФДТ с интерстициальным введением фотодитазина при лечении поверхностных и опухолевидных форм БКРК показало, что эффективность при единой тактике лечения зависит от первичности и ре-цидивирования процесса. Это послужило поводом для подбора индивидуальных доз световой энергии и доз ФС для каждого больного в зависимости от формы опухоли и характера процесса (первичного или рецидивного).

Оценка эффективности ФДТ при интерстициальном введении ФД выполнена у 65 больных БКРК. Критериями оценки являлись: ПР и ЧР опухоли. Оба показателя характеризуют положительный результат лечения. Учитывались так же отсутствие эффекта и прогрессирование опухолевого процесса.

Отработка индивидуальных доз ФС и световой энергии проводилась параллельно. Учитывая, что множественные очаги опухолевого роста в нашей выборке (65 больных) наблюдались более чем в половине (53,8%) случаев, оценка эффективности проводилась из расчета общего числа (121) опухолей у больных с первичным и рецидивным БКРК.

Эффективность ФДТ с интерстициальным введением ФД при первичном БКРК с учетом дозы ФС представлена в табл. 7.

Таблица 10

Эффективность ФДТ первичного БКРК при использовании различных доз фотодитазина

Доза, мг/см3 Число очагов Результаты ФДТ (через 2 мес)

ПР ЧР

абс. % абс. %

1,0 10 5 50,0 5 50,0

1,5 23 22 95,7 1 4,3

2,0 33 33 100,0 - -

3,0 12 12 100,0 - -

Всего ... 78 72 92,3 6 7,7

Данные табл. 10 свидетельствуют, что наивысшая эффективность лечения первичного БКРК достигнута при использовании ФД в дозе 1,5 мг/см3 (ПР -95,7% и ЧР - 4,3%) и 2,0 мг/см3 (ПР - 100%). Повышение дозы до 3 мг/см3 нерационально, так как оптимальный эффект лечения достигается при меньших дозах -1,5-2,0 мг/см3.

Аналогично выполнены исследования по оценке эффективности лечения рецидивного БКРК методом ФДТ с ФД при учете доз ФС (табл. 11).

Данные табл. 11 свидетельствуют, что эффективность лечения рецидивного БКРК также зависит от дозы ФД.

При использовании ФД в дозе 1,5 мг/см3 ПР опухолей достигнута только в 60% случаев, ЧР - в 40%. Использование доз 2,0-3,0 мг/см3 дало 100% ПР.

Как при первичном, так и при рецидивном БКРК наивысшую из отработанных доз ФС следует применять при наличии крупных очагов поражения, большей их высоте и множественном процессе.

Таблица 11

Эффективность ФДТ рецидивного БКРК при использовании различных доз фотодитазина

Доза, мг/см3 Количество очагов Результаты Ф1 Т (через 2 мес)

ПР ЧР

абс. % абс. %

1,0 8 5 62,5 3 37,5

1,5 10 6 60,0 4 40,0

2,0 13 13 100,0 - -

3,0 12 12 100,0 - -

Всего ... 43 36 83,7 7 16,3

Одновременно проводилась отработка эффективной дозы светового воздействия. В этом случае учитывали не только первичность и рецидивирование опухолей, по и их форму (поверхностная и опухолевидная с учетом высоты последней).

Отработаны дозы световой энергии при ФДТ с интерстициапьным введением ФД. При этом учитывались первичность и рецидивирование процесса, форма опухоли (поверхностная и опухолевидная с учетом высоты последней). Результаты представлены в табл. 12 и 13.

Таблица 12

Эффективность ФДТ с интерстициальным введением фотодитазина при различных дозах световой энергии при первичном рецидивном поверхностном БКРК

Доза световой энергии, Дж/см2 Первичный БКРК (п= 18) Рецидивный БКР (п= 10) Всего (п= 28)

Число опухолей ПР Число опухолей ПР Число опухолей ПР

130-200 8 7 (87,5%) 4 2 (50%) 12 9 (75%)

200 - 250 8 8 (100%) 5 5 (100%) 13 13 (100%)

250 - 300 2 2(100%) 1 1 (100%) 3 3 (100%)

Данные табл. 12 свидетельствуют, что при поверхностной форме БКРК доза световой энергии для получения максимального эффекта не зависела от первичности и рецидивирования опухоли и составляла от 200 до 250 Дж/см2.

Таблица 13

Эффективность ФДТ с интерстициальным введением фотодитазина при различных дозах световой энергии при первичном и рецидивном опухолевидном БКРК

Доза световой энергии, Дж/см2 Первичный БКРК (п= 60) Рецидивный БКРК (п= 33)

Высота до 1 мм (п= 28) Высота от 1 до 5 мм (П= 32) Высота до 1 мм (п=16) Высота от 1 до 5 мм (п= 17)

Число опухолей ПР Число опухолей ПР Число опухолей ПР Число опухолей ПР

200-250 13 10 (76,9%) - - - - - -

250-300 ■' 12 12 (100%) - - 7 5 (71,4%) - -

300-350 3 3 (100%) 14 12 (85,7%) 7 7 (100%) - -

350-400 - - 15 15 (100%) 2 2 (100%) 8 7 (87,5%)

400-450 - - 3 3 (100%) - - 9 9 (100%)

Данные табл. 13 свидетельствуют, что при первичном опухолевидном БКРК при высоте опухоли до 1 мм максимально эффективной была доза световой энергии 250-300 Дж/см2, а при высоте опухоли от 1 до 5 мм - от 350 до 400 Дж/см2. При рецидивном БКРК доза световой энергии возрастала. При высоте опухоли до 1 мм она составляла уже 300-350 Дж/см2, а при высоте от 1 до 5 мм - 400-450 Дж/см2.

Результаты исследования показали, что доза световой энергии при лечении больных БКРК должна подбираться индивидуально. При этом учитываются первичность или рецидивирование опухоли, ее клиническая форма и высота очага при опухолевидной форме.

Алгоритм лечения БКРК методом ФДТ при интерстициалыюм введении ФД (рис. 6).

На основании индивидуальной отработки доз ФС и световой энергии при лечении БКРК установлено, что они напрямую зависят от первичности и рециди-вирования опухолей, их клинической формы - поверхностная и опухолевидная с учетом высоты последней. Это послужило основанием для разработки алгоритма лечения с учетом перечисленных клинических критериев (см. рис. 6).

Минимальные дозы (от 200 до 250 Дж/см2) рекомендуются при поверхностной форме опухоли, средние - при опухолевидной форме высотой до 1 мм (от 250 до 350 Дж/см2), а максимальные (от 350 до 450 Дж/см2) - при опухолевидной

форме высотой 2-5 мм. Дозы световой энергии при рецидивном процессе по сравнению с первичным увеличиваются в среднем на 50-100 Дж/см2.

ДОЗЫ ФОТОСЕНСЙБЙЛИЗАТОРА ___________(мг/см>_______

Первичным I

¡ЛР8-]

1- - - — - -(Тецидивныи

процесс

...........

МИНИ А Г,|Л'Л ».И - .

.а.'АЙ,« <

Рис. 6. Алгоритм лечения БКРК методом ФДТ при интерстициальном пути введения фотодитазина

Оценка эффективности ФДТ при интерстициальном введении ФД в соответствии с разработанным алгоритмом лечения в целом по выборке представлена в табл. 14 и 15.

Таблица 14

Эффективность лечения больных БКРК методом ФДТ при интерстициальном введении фотодитазина (через 2 мес.)

Характер опухоли Число больных Результаты ФДТ

ПР ЧР

абс. % абс. %

Первичный БКРК 44 39 88,6 5 11.4

Рецидивный БКРК 21 17 81,0 4 19,0

Всего ... 65 56 86,2 9 13,8

Данные табл. 14 указывают, что через 2 мес ПР опухолей при первичном и рецидивном БКРК наблюдалась в 88,6 и 81% случаев соответственно. ЧР опухолей зарегистрирована у остальных пациентов. Следовательно, положительный

22

эффект от лечения наблюдался у всех больных БКРК независимо от характера процесса.

Аналогичный расчет сделан не только с учетом числа больных, но и числа опухолей в целом (см. табл. 15).

Таблица 15

Эффективность лечения БКРК методом ФДТ при интерстициальном введении фотодитазина (через 2 мес.) с учетом общего числа опухолей

Характер опухоли Число опухолей Результаты ФДТ

ПР ЧР

абс. % абс. %

Первичный БКРК 78 72 92,3 6 7,7

Рецидивный БКРК 43 36 83,7 7 16,3

Всего ... 121 108 89,3 13 10,7

По данным табл. 15 можно заключить, что ПР опухолей при первичном и рецидивном БКРК наступила у 92,3 и 83,7% соответственно. Все остальные очаги разрешились частично.

Оценка отдаленных результатов лечения БКРК методом ФДТ с интерстици-альным введением ФД проводилась также по частоте возникновения рецидивов опухоли после ее ПР при динамическом диспансерном наблюдении за больными на протяжении 2 лет (табл. 16).

Таблица 16

Частота возникновения рецидивов БКРК при лечении больных методом ФДТ при интерстициальном введении фотодитазина

Характер опухоли Число больных Отдаленные результаты ФДТ

Без рецидива Рецидив

абс. % абс. %

Первичный БКРК 39 34 87,2 5 12,8

Рецидивный БКРК 17 13 76,5 4 23,5

Всего ... 56 47 83,9 9 16,1

Данные табл. 16 свидетельствуют, что частота рецидивов после лечения больных БКРК методом ФДТ при интерстициальном введении ФД составляла 16,1% и была достоверно в 1,8 раза выше при рецидивном процессе, чем при первичном (23,5% против 12,8%). Рецидивы БКРК у пациентов возникали, как правило, в течение 1,5 лет после ФДТ, в среднем через 5,6 мес.

Прослежена частота рецидивов БКРК с учетом общего числа очагов (табл. 17).

Таблица 17

Частота рецидивов очагов БКРК при лечении больных методом ФДТ при интерстициальном введении фотодитазина

Характер опухоли Количество очагов Отдаленные результаты ФДТ

Без рецидива Рецидив

абс. % абс. %

Первичный БКРК 72 64 88,9 8 11Д

Рецидивный БКРК 36 29 80,6 7 19,4

Всего ... 108 93 86,1 15 13,9

Данные табл. 17 свидетельствуют, что частота рецидивов очагов достигала 13,9% и была достоверно в 1,7 раза выше при рецидивном БКРК, чем при первичном (19,4% против 11,1%).

Осложнения при ФДТ при интерстициальном введении ФД составили 7,7%. Среди них следует отметить гиперемию кожи при попадании солнечных лучей на открытые участки тела в результате повышенной светочувствительности (у 3 больных) и гиперпигментацию кожи (у 2 больных). Косметические результаты после лечения были расценены как отличные и хорошие.

Оценка экономической эффективности лечения БКРК методом ФДТ с интерстициальным введением фотодитазина.

Эффективность лечения БКРК оценивается по определенным критериям, среди которых важное значение отводится расчету стоимости курса лечения. Одной из задач нашего исследования являлся сравнительный анализ стоимости курсов лечения БКРК различными методами: хирургическое иссечение, криодест-рукция, лазеродеструкция, электрокоагуляции и ФДТ с внутривенным и интерстициальным введением ФС. В стоимость лечения больных БКРК были включены затраты на обследование, лечение, работу медперсонала и стоимость препарата.

Проведен ретроспективный анализ 90 историй болезни больных БКРК, получавших лечение в условиях стационара и амбулаторно, в дерматологическом, онкологическом и хирургическом отделениях в 2008 г. В каждую группу вошло по 15 больных. Распределение больных по полу, возрасту и клиническим формам БКРК было репрезентативным. Преобладали пациенты с поверхностной и опухолевидной формами, размером от 5 до 15 мм, с 1-2 опухолями.

Стоимость лечения больных в госпитале в условиях стационара рассчитывали по себестоимости, увеличенной на коэффициент рентабельности (прибыли). Себестоимость - денежные затраты, вложенные учреждением для оказания какой-либо услуги. Стоимость лечения больных БКРК различными методами изучена по реестру услуг за 2008 г. Это обусловлено относительной стабильностью цен в этот период.

Для сравнительного анализа экономических затрат на проведение того или иного вида лечения БКРК использована калькуляция стоимости медицинских ус-

луг. Калькуляция на вышеперечисленные затраты регламентирована соответствующими директивами и приказами МО РФ. Эти данные получены в коммерческом отделе консультативно-диагностической поликлиники ГВКГ им. H.H. Бурденко. Использованы расценки на 31.12.2008 г. Полученные данные приведены в табл. 18.

Таблица 18

Калькуляция стоимости медицинских услуг при лечении больных БКРК различными методами

№ п/п Вид медицинских услуг Стоимость одной услуги, руб.

1 Стоимость койко-дня пребывания в стационаре 1880

2 Консультация врача дерматолога или онколога 330

3 Консультация смежного специалиста для определения со-путсвущей патологии 330

4 Стоимость часа работы медицинской сестры 40

5 Наркоз во время операции 550 в час

6 Хирургическая операция 3000-8000

7 Криотерапия 1000

8 Сеанс ФДТ 3000

9 Сеанс лазеродеструкции 1000

10 Сеанс электрокоагуляции 500

11 Интерстициальное введение препарата 100

12 Наложение защитной повязки 20

13 Внутримышечная инъекция 50

14 Перевязка (перевязочный материал и лекарственный препарат) 75

15 Стоимость дозы фотосенсибилизатора для ФДТ 100

16 Стоимость цитологического анализа 300

17 Стоимость гистологического анализа 500

Средняя стоимость курса терапии различными методами рассчитывалась с учетом индивидуальной стоимости лечения каждого больного. Для получения репрезентативных данных пребывание в стационаре учитывалось только для хирургического метода. Для остальных методов взяты выборки больных, получавших лечение в амбулаторных условиях. Показатель стоимости курса лечения умножался на коэффициент рентабельности, равный для госпиталя 1,3. Данные о

25

стоимости лечения БКРК хирургическим методом и методом ФДТ с внутривенным введением ФС заимствованы из работы В.Н. Волгина (2009).

Средняя стоимость лечения больных БКРК при использовании различных методов приведена в табл. 19.

Данные табл. 19 свидетельствуют, что самым дорогостоящим методом лечения является хирургическое удаление опухоли (60 255,9± 35 225,3 руб.). Это связано с необходимостью пребывания больного в стационаре (койко-дни, операция, анестезия, консультация смежных специалистов, перевязки и т. п.). Второе место по стоимости лечения занимает ФДТ с внутривенным введением ФС (13 994,1± 2293,6 руб.). Этот метод в 4,3 раза дешевле хирургического и обладает рядом значимых преимуществ. Основными из них являются низкое число рецидивов и хорошие косметические результаты. ФДТ с интерстициальным введением ФД (6201,9±735,4 руб.) по стоимости сопоставима с лечением мето-

Таблица19

Средняя стоимость лечения больных БКРК различными методами в условиях ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко

№ п/п Название метода лечения БКРК Стоимость курса лечения, руб. Р

1 Хирургическое лечение 60 255,9±35 225,3* <0,05

2 Криодеструкция 4989±1669,8 -

3 Электрокоагуля ция 4345±1084,6 -

4 Лазеродеструкция 5509±1664,2 -

5 ФДТ при внутривенном введении ФС 13 991±2293,6* <0,05

6 ФДТ при интерстициальном введении фотодитазина 6201,9+735,4 -

* Стоимость 1-5-го методов сравнивается с 6-м.

дами криодеструкции (4989±1669,8 руб.), электрокоагуляции (4345±1084,6 руб.) и лазеродеструкции (5509±1664,2 руб.). В то же время этот метод достоверно в 2,3 раза дешевле метода ФДТ с внутривенным введением ФС (р<0,05) и в 9,7 раза -хирургического иссечения опухолей (р<0,05). При интерстициальном введении ФС сохраняются все достоинства метода ФДТ с внутривенным введением препарата. Однако первый метод показан при поверхностных и опухолевидных формах БКРК, небольшой высоты (до 5 мм) и размеров (диметром до 15 мм).

Оценка эффективности методов лечения БКРК по критерию «цена-качество».

Проведено сравнение результатов лечения при использовании менее дорогостоящих методов лечения: электрокоагуляция, криотерапия, лазеродеструкции и ФДТ с интерстициальным введением ФС. Результаты представлены в табл. 20.

Таблица 20

Частота осложнений при лечении БКРК различными методами

Осложнения Крио-деструкция (п=50) Лазеро-деструкция (п=52) Электрокоагуляция (п=54) ФДТ с интерстициальным введением ФС (п=65)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Гипертрофические и келоидные рубцы 7 14,0 11 21,2 9 16,7 - -

Длительно незаживающие язвы 3 6,0 6 11,5 4 7,4 - -

Вторичное инфицирование 5 10,0 4 7,7 3 5,6 1 1,5

Отек окружающих тканей 8 16,0 7 13,5 6 11Д 4 6,2

Данные табл. 20 свидетельствуют, что при лечении больных БКРК могут возникать различные осложнения. Гипертрофические и келоидные рубцы чаще формируются при удалении БКРК методом лазеродеструкции (21,4%), реже - после электрокоагуляции (16,7%) и кри о деструкции (14%). Длительно незаживающие язвы также чаще возникают при лазеродеструкции (11,5%), реже - при электрокоагуляции (7,4%) и криодеструкции (6%). При удалении методом ФДТ с ин-терстициапьным введением ФД эти два осложнения не встречались. Вторичное инфицирование наблюдалось при криодеструкции (10%), лазеродеструкции (7,7%), электрокоагуляции (5,6%) и лишь у 1 пациента при ФДТ (1,5%). Отек окружающих тканей при ФДТ наблюдался в 2,6; 2,2 и 1,8 раза реже, чем при криодеструкции, лазеродеструкции и электрокоагуляции, соответственно.

Ранее при анализе 300 «Клинико-эпидемиологических карт больных БКРК», обратившихся впервые в КВО ГКВГ им. H.H. Бурденко, показано, что наиболее часто рецидивы БКРК возникали после криодеструкции (45,8%), реже - после хирургического иссечения опухоли (18,1%), лазеродеструкции (12,5%), электрокоагуляции (9,7%) и только в 1 случае - после ФДТ (1,4%) и при использовании со-четанных методов лечения (1,4%).

Оценка репаративных свойств бальзама «Плацентоль» для заживления дефектов кожи после ФДТ БКРК.

Реабилитация больных БКРК во многом зависит от длительности заживления раны после удаления опухоли. Нами изучена эффективность репаративных свойств бальзама «Плацентоль» после проведения сеанса ФДТ с интерстициальным введением ФД. Последовательность применения плацентарного комплекса при лечении БКРК разработана с учетом рекомендаций, предложенных Государственным научным центром лазерной медицины (М., 2008) (рис. 7).

Рис. 7. Последовательность применения бальзама «Плацентоль» после метода ФДТ с интерстициальным введением ФС при лечении БКРК

Опытную группу составили 36 больных БКРК в возрасте от 35 до 72 лет (средний возраст 65,2 года). Мужчины преобладали (77,8%). Первичный БКРК имели 22,2% больных, рецидивный - 77,8%. В контрольную группу вошли 14 больных БКРК в возрасте от 42 до 76 лет (в среднем 69,4%), мужчин и женщин практически поровну (42,9 и 57,1%). Первичный БКРК зарегистрирован у 64,3% больных, рецидивный - у 35,7%. Для заживления ран использовали актовегин и солкосерил.

Сравнительный анализ эффективности бальзама «Плацентоль» и общепринятых репарационных препаратов (солкосерил и актовегин) показал, что эпители-зация дефекта кожи в первом случае наступала в 1,6 раза быстрее (32,1 ±8,2 сут против 51,2±18,2 сут). Максимальный срок заживления был в 1,8 раза короче (49 сут против 90 сут), минимальный - в 1,7 раза короче (21 сут против 35 сут). Эпи-телизация рецидивных опухолей проходила несколько медленнее, чем первичных.

ВЫВОДЫ

1. Частота возникновения рецидивного базально-клеточного рака кожи зависит от тендерных характеристик, эндо- и экзогенных факторов, особенностей течения и предшествующих методов лечения. Рецидивный БКРК чаще регистрировался у женщин (в 1,4 раза), резко преобладая в зрелом возрасте (в 6,7 раза), при наличии наследственной предрасположенности (в 1,4 раза), у больных с IV (АВ) группой крови (в 2,2 раза), при воздействии СВЧ в анамнезе 5 лет и более (в 1,3 раза), при удалении поверхностной (в 2,1 раза) и сочетанных (в 2,6 раза) форм БКРК, практически во всех случаях с множественными опухолями (93,6%), особенно методом криодеструкции (45,8%).

2. Особенностями клиники рецидивного БКРК по сравнению с первичным процессом является более тяжелое течение заболевания. Преобладают множественные очаги (в 1,7), в том числе 4 и более (в 1,7), сочетанные формы опухолей (в 2 раза) с локализацией в нескольких анатомических областях (в 1,8 раза), в том числе на лице (в 1,6 раза), несколько чаще (на 14%) встречаются опухоли размером более 2 см.

3. Разработан алгоритм лечения базально-клеточного рака кожи методом ФДТ при интерстициальном введении фотодитазина на основе учета доз фотосенсибилизатора и световой энергии при различных клинических параметрах (первичность и рецидивирование опухолей, поверхностная и опухолевидная форма с учетом высоты последней).

4. Фотодинамическая терапия с интерстициальным введением ФС фотодитазина обладает высоким терапевтически эффектом независимо от первичности и рецидивирования процесса. Полная резорбция опухолей наступила в 88,6 и 81% соответственно, частота рецидивов составила 16,1% и была достоверно в 1,8 раза выше при рецидивном процессе (23,5% против 12,8%). Осложнения наблюдались в единичных (7,7%) случаях.

5. Лечение больных БКРК методом ФДТ с интерстициальным введением фотодитазина экономически выгодно. Стоимость лечения сопоставима с таковой при использовании крио-, лазеродеструкции и электрокоагуляции и значительно ниже лечения хирургическим методом (в 9,7 раза) и ФДТ с внутривенным введением ФС (в 2,3 раза).

6. Сравнительный анализ эффективности бальзама «Плацентоль» и гелей солкосерил и актовегин показал, что эпителизация дефекта кожи в первом случае наступает в 1,6 раза быстрее (32,1+8,2 сут против 51,2±18,2 сут), минимальный и максимальные сроки заживления в 1,7 и 1,8 раза короче. Эпителизация рецидивных опухолей проходит несколько медленнее, чем первичных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке эффективности терапии БКРК различными методами возникновение очагов на новом месте не может расцениваться как рецидив заболевания и учитываться как неэффективность предшествующего лечения.

2. При наличии у пациента язвенной формы БКРК и при сочетании нескольких клинических форм опухолей следует выбирать наиболее эффективный метод лечения, в частности ФДТ.

3. Учитывая нередкое (1/4 больных) рецидивирование БКРК и позднюю обращаемость к специалисту при рецидиве заболевания, обязательным условием успешной терапии и профилактики является целенаправленная работа по формированию у пациентов онкологической настороженности.

4. При наличии у больного поверхностных и опухолевидных форм БКРК небольших размеров (до 15 мм) оптимальным методом лечения является ФДТ с интерстициальным введением ФС.

5. Лечение БКРК методом ФДТ с интерстициальным введением ФС фотоди-тазина должно проводиться в соответствии с рекомендуемым алгоритмом лечения, основанном на индивидуальном подходе к больному. Его основой является увеличение дозы ФС фотодитазина и световой энергии лазерного излучения при рецидивном БКРК, опухолевидной форме при высоте от 1 до 5 мм.

6. Метод ФДТ с интерстициальным введением фотодитазина может быть использован для лечения БКРК в лечебно-профилактических учреждениях дерматовенерологического и онкологического профиля как в стационаре, так и амбула-торно.

7. После проведения сеанса ФДТ с интерстициальным введением фотодитазина образование некротического струпа наступает через 2-7 дней, а его отторжение - через 9-15. В этот период проводится обработка некротического струпа 5% раствором КМпОд. Бальзам «Плацентоль» наносят на стерильную марлевую салфетку после удаления фибринозного налета и промывания раны 3% раствором перекиси водорода, фиксируют пластырем. Экспозиция - 24 ч. Длительность курса - до полной эпителизации дефекта кожи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая характеристика и течение базально-клеточного рака кожи / Волгин В.Н., Соколова Т.В., Колбина М.С., Соколовская A.A. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М„ 2010. T.XII. С. 125-126.

2. Фотодинамическая терапия базально-клеточного рака кожи при интер-стициальном введении фотосенсибилизатора / Соколовская A.A., Волгин В.Н., Соколова Т.В., Колбина М.С., Ламоткин И.А. // Воен.-мед. журн. 2010. С. 80-81.

3. Фотодинамическая терапия базально-клеточного рака кожи / Волгин В.Н., Соколова Т.В., Колбина М.С., Соколовская A.A. // Науч. тр. ГИУВ МО РФ. М., 2010. Т.ХИ. С. 126-127.

Актуальность темы

Злокачественные новообразования и смертность от' них являются одной из самых значимых проблем медицины. В мире по данным ВОЗ (2008) онкологические заболевания имеют более 12 млн. чел. В России с 2009 г. активно реализуется государственная онкологическая программа по совершенствованию онкологической помощи населению страны. Приоритетными направлениями являются изучение причин возникновения и рецидивирования опухолей, совершенствование методов ранней диагностики, разработка новых неивазивных методов терапии [29, 43, 72, 79, 194, 195].

Неуклонный рост числа больных раком кожи регистрируется во всем мире [22, 27, 28, 48, 196]. В США ежегодно выявляется более 1 млн. новых случаев базально-клеточного (БКРК) и плоскоклеточного рака кожи. В структуре онкологической патологии в РФ злокачественные новообразования кожи составляют 10,7%, а среднегодовой прирост заболеваемости - 2-3%. Среди них наиболее часто встречается БКРК при интенсивном показателе 267,8 случая на 100 тыс. населения [121].

Отмечено более тяжелое течение БКРК в современных условиях [13, 29, 85, 115, 133, 180]. Каждый десятый больной имеет множественные опухоли, в том числе достаточно крупных размеров. Нередко встречаются редкие варианты опухолей, дифференцировать которые можно только гистологически. Учащаются случаи сочетания плоскоклеточного и базально-клеточного раков кожи [50, 70, 117, 160].

Все актуальнее становится проблема рецидивов БКРК, встречаемость которых колеблется от 4,3 до 24,4% [26, 71, 77, 117, 186]. В большинстве работ акцентируется внимание на том, что причиной рецидива является неадекватно выбранный метод лечения [13, 41]. В то же время целенаправленные клинико-эпидемиологические исследования по изучению причин возникновения и особенностей течения рецидивного БКРК практически отсутствуют. Отдельные публикации на эту тему имеются в офтальмологической практике [44].

Преобладание БКРК на лице и шее часто приводит к серьезным косметическим дефектам и, как следствие, к психосоматической дезадаптации и ухудшению качества жизни больных [69, 70, 96, 197]. В связи с этим внедрение в практику новых малотравматичных методов лечения актуально для медицины.

Одним из современных методов лечения БКРК является фотодинамическая терапия (ФДТ), основанная на лекарственной фотосенсибилизации опухолей с последующим световым воздействием [13, 96, 102, 104, 197, 198]. Наиболее распространена ФДТ с внутривенным введением фотосенсибилизатора (ФС). При высокой эффективности данного метода его недостатком является необходимость соблюдения больным светового режима на протяжении от 5 дней до 4 нед. В связи с этим перспективным направлением считается ФДТ с интерстициальным введением ФС [38, 45, 53, 96, 129, 138]. Одним из самых эффективных ФС является Фотодитазин (ФД). Однако исследования по отработке оптимальных доз этого препарата и плотности энергии лазерного излучения применительно к различным клиническим формам БКРК отсутствуют. В связи с этим оценка клинической и экономической эффективности ФДТ с интерстициальным введением ФД актуальна для дерматоонкологии и дерматокосметологии.

Другой не менее важной проблемой при удалении опухолей, особенно на открытых участках кожного покрова, является скорость заживления язвенных дефектов [98, 118, 155]. Поэтому оценка эффективности новых препаратов, ускоряющих процессы регенерации кожи, в частности бальзама «Плацентоль», также актуальна.

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: изучить особенности Возникновения, течения рецидивного базально-клеточного рака кожи и разработать алгоритм его лечения методом фотодинамической терапии с интерстициальным введением фотосенсибилоизатора Фотодитазина.

Задачи исследования:

1. Проанализировать возможные причины возникновения рецидивного БКРК после проведенной терапии.

2. Изучить особенности течения рецидивного БКРК в сравнении с первичным процессом.

3. Разработать оптимальные режимы ФДТ при интерстициальном введении ФС Фотодитазина с учетом первичности и рецидивирования процесса, клинической формы опухолей и высоты очага опухолевого роста.

4. Оценить эффективность ФДТ при интерстициальном введении ФС Фотодитазина.

5. Рассчитать экономические затраты на лечение больных БКРК методом ФДТ с интерстициальным введением Фотодитазина и сравнить их с таковыми при других методах лечения.

6. Дать оценку эффективности бальзама «Плацентоль» как средства для заживления дефектов кожи после ФДТ в сравнении с гелем «Актовегин».

Научная новизна

1. Использование математического анализа позволило дать количественную оценку процессу рецидивирования БКРК. Впервые доказано, что частота его возникновения зависит пола больных, преобладая у женщин, особенно в зрелом возрасте. Рецидивы БКРК практически всегда регистрируются при множественных очагах опухолевого роста, чаще при поверхностной и сочетанных формах, наличии наследственной предрасположенности к опухолям, у больных с IV (АВ) группой крови и воздействии сверхвысокочастотного излучения (СВЧ) в анамнезе 5 лет и более.

2. На большом однородном контингенте больных БКРК впервые выявлено более тяжелое течение рецидивных опухолей по сравнению с первичным процессом: преобладают множественные опухоли с более крупными размерами, чаще сочетаются различные клинические формы БКРК при локализации в нескольких анатомических областях.

3. Разработан алгоритм лечения больных БКРК на основе отработки индивидуальных доз Фотодитазина и световой энергии лазерного излучения при первичном и рецидивном БКРК, поверхностной и опухолевидной формах с учетом высоты последней. Доказана высокая эффективность метода при минимальных осложнениях и высоком косметическом результате.

4. Экономическая оценка эффективности метода ФДТ с интерсти-циальным введением препарата в сравнении с другими видами лечения показала его существенные преимущества.

5. Впервые дана оценка эффективности бальзама «Плацентоль» как репаративного препарата для заживления ран после ФДТ БКРК в сравнении с гелем «Актовегин». Разработана методика его применения. Эпителизация дефектов кожи при рецидивном БКРК наступает медленнее, чем при первичном.

Практическая значимость

На основе изучения клинико-эпидемиологических особенностей БКРК разработан метод лечения с применением интерстициального введения Фотодитазина, что сокращает сроки лечения, снижает его себестоимость. Разработанный алгоритм ФДТ при различных клинических формах БКРК, а также последовательное применение различных методов лечения (электрокоагуляция, лазеродеструкция, хирургическое иссечение) позволяет практическому врачу повысить эффективность лечения.

Реализация результатов исследований

Результаты работы внедрены в практику работы дерматовенерологического отделения ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко, кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ, многопрофильного медицинского центра «Астери». Опубликованы методические рекомендации «Фотодинамическая терапия опухолей кожи при интерстициальном введении фотосенсибилизатора» (Москва, 2010).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Частота возникновения рецидивного БКРК зависит от тендерных характеристик, эндо- и экзогенных факторов, особенностей клиники заболевания и предшествующих методов лечения.

Рецидивный БКРК по сравнению с первичным отличается более тяжелым течением с преобладанием множественных очагов, более крупных размеров, сочетанных форм опухолей, с их локализацией в нескольких анатомических областях.

Фотодинамическая терапия БКРК с интерстициальным введением ФС Фотодитазина должна базироваться на индивидуальном подборе доз ФД и световой энергии лазерного излучения при первичном и рецидивном БКРК, поверхностной и опухолевидной форме заболевания с учетом размера последней. Учет этих показателей позволяет достичь максимального терапевтического эффекта.

Метод ФДТ с интерстициальным введением ФД экономически выгоден. Его стоимость сопоставима со стоимостью лечения методами крио-, лазеродеструкции и электрокоагуляции и значительно ниже хирургического лечения и ФДТ с внутривенным введением ФС.

Бальзам «Плацентоль» имеет более выраженный репаративный эффект, чем гель «Актовегин» при лечении БКРК методом ФДТ. Отработана тактика применения препарата.

Апробация диссертации

Основные результаты работы доложены и обсуждены на всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационарозамещающих технологий» (Москва, 2009); научно-практической конференции дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, 2010); всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (Москва, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 -в журнале, рецензируемом ВАК, 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Частота возникновения рецидивного базально-клеточного рака кожи зависит от тендерных характеристик, эндо- и экзогенных факторов, особенностей течения и предшествующих методов лечения. Рецидивный БКРК чаще регистрировался у женщин (в 1,4 раза), резко преобладая в зрелом возрасте (в 6,7 раза), при наличии наследственной предрасположенности (в 1,4 раза), у больных с IV (АВ) группой крови (в 2,2 раза), при воздействии СВЧ в анамнезе 5 лет и более (в 1,3 раза), при удалении поверхностной (в 2,1 раза) и сочетанных (в 2,6 раза) форм БКРК, практически во всех случаях с множественными опухолями (93,6%), особенно методом криодеструкции (45,8%).

2. Особенностями клиники рецидивного БКРК по сравнению с первичным процессом является более тяжелое течение заболевания. Преобладают множественные очаги (в 1,7), в том числе 4 и более (в 1,7); сочетанные формы опухолей (в 2 раза) с локализацией в нескольких анатомических областях (в 1,8 раза), в том числе на лице (в 1,6 раза), несколько чаще (на 14%) встречаются опухоли размером боле 2 см.

3. Разработан алгоритм лечения БКРК методом ФДТ при интерстициальном введении Фотодитазина на основе учета доз фотосенсибилизатора и световой энергии при различных клинических параметрах (первичность и рецидивирование опухолей, поверхностная и опухолевидная форма с учетом высоты последней).

4. ФДТ с интерстициальным введением ФС Фотодитазина обладает высоким терапевтически эффектом независимо от первичности и рецидивирования процесса. Полная резорбция опухолей наступила у 88,6 и 81% больных соответственно, частота рецидивов составила 16,1% и была достоверно в 1,8 раза выше при рецидивном процессе (23,5% против 12,8%). Осложнения наблюдались в единичных случаях (7,7%).

5. Лечение больных БКРК методом ФДТ с интерстициальным введением Фотодитазина экономически выгодно. Стоимость лечения сопоставима с таковой при использовании крио-, лазеродеструкции и электрокоагуляции и значительно ниже лечения хирургическим методом (в 9,7 раза) и ФДТ с внутривенным введением ФС (в 2,3 раза). 6. Сравнительный анализ эффективности бальзама «Плацентоль» и геля «Актовегин» показал, что эпителизация дефекта кожи в первом случае наступает в 1,6 раза быстрее (32,1±8,2 сут против 51,2±18,2 сут), минимальный и максимальные сроки заживления в 1,7 и 1,8 раза короче. Эпителизация рецидивных опухолей проходит несколько медленнее, чем первичных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке эффективности терапии базально-клеточного рака кожи различными методами возникновение очагов на новом месте не может расцениваться как рецидив заболевания и учитываться как неэффективность предшествующего лечения.

2. При наличии у пациента язвенной формы БКРК и при сочетании нескольких клинических форм опухолей следует выбирать наиболее эффективный метод лечения, в частности ФДТ.

3. Учитывая нередкое (1/4 больных) рецидивирование БКРК и позднюю обращаемость к специалисту при рецидиве заболевания, обязательным условием успешной терапии и профилактики является воспитание у пациентов ответственности за собственное здоровье.

4. При наличии у больного поверхностных и сочетанных форм БКРК оптимальным методом лечения является ФДТ.

5. Лечение БКРК методом ФДТ с интерстициальным введением ФС фотодитазина должно проводиться в соответствии с рекомендуемым алгоритмом лечения, базирующимся на индивидуальном подходе к больному. Его основой является увеличение дозы ФС Фотодитазина и световой энергии лазерного излучения при рецидивном БКРК, опухолевидной форме при высоте 1-5 мм.

6; Метод ФДТ с интерстициальным введением Фотодитазина может быть использован для лечения БКРК в лечебно-профилактических учреждениях дерматовенерологического и онкологического профиля как в стационаре, так и амбулаторно.

7. После проведения сеанса ФДТ с интерстициальным введением фотодитазина образование некротического струпа наступает через 2-7 дней, а его отторжение - через 9-15 дней. В этот период проводится обработка некротического струпа 5% раствором КМПО4. Бальзам «Плацентоль» наносят на стерильную марлевую салфетку после удаления фибринозного налета и промывания раны 3% раствором перекиси водорода, фиксируют пластырем. Экспозиция — 24 ч. Длительность курса - до полной эпителизации дефекта кожи.