Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования: причины развития и хирургическая тактика

ДИССЕРТАЦИЯ
Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования: причины развития и хирургическая тактика - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования: причины развития и хирургическая тактика - тема автореферата по медицине
Абазаид, Мохамед Ахмед Яхья Аль Канади Нижний Новгород 2004 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.44
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования: причины развития и хирургическая тактика

На правах рукописи

Абазаид Мохамед Ахмед Яхъя Аль-Канади

РЕЦИДИВ СТЕНОКАРДИИ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ: ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2004

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии на базе Областной Специализированной клинической кардиохирургической больницы г. Нижнего Новгорода.

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Медведев А.П.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Рыбинский А.Д. Доктор медицинских наук, профессор Вязников В.А.

Ведущая организация:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН им. А.Н.Бакулева

Защита состоится «_»_2004г. в_час.

на заседании Диссертационного совета Д 208.061.01 при Нижегородской государственной медицинской академии (603005, г.Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г.Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).

автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктормедицинскихнаук,профессор

В.В.Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) имеет богатое историческое прошлое и является одним из наиболее распространенных хирургических вмешательств в мире. В настоящее время только в США ежегодно производится более 400.000 таких операций [Mueller R.L., Rosengart Т.К., Wayne Isom О., 1997].

За последнее десятилетие результаты хирургического лечения ИБС значительно улучшились: снизилась интраоперационная летальность, отмечено повышение выживаемости таких пациентов в раннем и отдаленном периодах после операции по сравнению с медикаментозной терапией [Meluzin J., Zeman К., Cemy J., Simek P., Julinek J., 1995]. Однако, хирургическое лечение не останавливает развитие коронароатеросклероза. Кроме того, на протяжении всего послеоперационного периода сохраняется риск развития несостоятельности аутовенозных шунтов, наиболее часто используемых для восстановления кровотока в коронарных артериях. Поэтому широкое распространение АКШ неизбежно приводит к постоянному увеличению числа больных с рецидивом стенокардии (PC) (Б.В. Шабалкин, 1998;B.L van Brussel и соавт., 1997).

В медицинской литературе имеется большое количество публикаций, анализирующих причины рецидива заболевания после хирургического вмешательства, основными из которых являются: стенозы или окклюзии шунтов, прогрессирование атеросклероза в собственных коронарных артериях и неполная реваскуляризация миокарда. [Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Абугов А.М., 1990; Hjelms E., Kjaergard Н„ 1991; Kondoh К., Sasaki S., Oku Т., et al, 1992]. По данным Cameron А.А. и соавт. (1995) через 1 год после аутовенозного АКШ стенокардия возобновляется у 24% пациентов, а к

6 году их доля составляет уже 40%. .

| ЮС. НАЦИОНАЛЬНА* БИМИОТСКЛ

! 2VML.

При возврате стенокардии после прямой реваскуляризации миокарда обсуждаются три варианта лечения: медикаментозная терапия (подавляющее большинство пациентов лечатся консервативно), коронарная ангиопластика и повторные хирургические вмешательства, которые выполняются приблизительно в одинаковом проценте случаев [Tabbalat R.A., Haft J.I., 1990; Hofmann R., Kerschner К., Felbermayr M., Leisch F., 1993]. Carrey J.S. и соавт. (1992) считают, что 20 % больных спустя 10 лет после операции по своему клиническому состоянию нуждаются в повторной реваскуляризации миокарда. Cosgrove D.M. и соавт. (1986) отмечают необходимость выполнения реоперации у 2,7 % больных через 5 лет, 11,4 % -через 10 и 17,3 % - спустя 12 лет после АКШ. Если в первые 5 лет ежегодная потребность в повторной реваскуляризации миокарда возникает у 1,1 % пациентов, перенесших АКШ, то к 10 году этот показатель составляет уже 3,9%. В этой связи выглядит вполне естественным рост количества реоперации АКШ, наблюдаемый в различных кардиохирургических клиниках (J.M. Craver и соавт, 1996; F. Edwards и соавт., 1994; F.D. Loop и соавт., 1990). Повторная реваскуляризация миокарда, наряду с применением аутоартериальных трансплантатов, интракоронарным стентированием и внедрением в клиническую практику операций малоинвазивной реваскуляризации миокарда, является одной из основных тенденций в развитии современной хирургии ИБС (R.S. Pallazo и соавт., 1994; M.J. Readron и соавт., 1997).

Решение проблемы повторной реваскуляризации миокарда включает в себя детальный анализ причин PC после АКШ, определение показаний и противопоказаний к различным видам операций, поиск перспективных сосудистых трансплантатов для реконструкции пораженных коронарных сосудов, разработку и совершенствование хирургической техники, оптимизацию методов интраоперационной защиты миокарда. Помимо реоперации АКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) необходимо оценить возможности применения малоинвазивной

реваскуляризации миокарда (МИРМ) для повторной коррекции коронарной недостаточности. Важное место среди методов хирургического лечения пациентов с PC после АКШ занимает транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) (Н.К. Najm и соавт., 1995; J.E. Nordrehaug и соавт., 1994).

Разработка методик прогнозирования, профилактики и лечения рецидива стенокардии после коронарного шунтирования стала предметом исследования множества клиник различных городов и стран мира, но, тем не менее, до сих пор эта проблема остается одной из актуальнейших в современной кардиохирургии и кардиологии.

Актуальность данной научной работы заключается в необходимости исследовать причины развития рецидива стенокардии, выявить хирургические факторы, приводящие к развитию данного заболевания и определить хирургическую тактику лечения больных с рецидивами стенокардии после коронарного шунтирования.

Цель исследования.

Целью исследования является оптимизация методов хирургического лечения больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования.

Задачи исследования.

1. Изучить причины, приводящие к развитию рецидива стенокардии после операций коронарного шунтирования.

2. Выявить хирургические факторы риска, способствующие развитию рецидива стенокардии после коронарного шунтирования.

3. Выработать оптимальную тактику и подходы к лечению пациентов с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования.

4. Определить эффективность повторной реваскуляризации миокарда при рецидиве стенокардии после коронарного шунтирования

Научная новизна

1. Впервые обобщены данные по развитию рецидива стенокардии после операций коронарного шунтирования.

2. Уточнены причины и выявлены хирургические факторы риска развития рецидива стенокардии после коронарного шунтирования, которые позволят обосновать показания к операции и оптимизировать сроки хирургического лечения.

3. Предложен алгоритм комплексной диагностики и лечения больных с рецидивом стенокардии, основанный на использовании клинических, функциональных методов исследования, диспансерного наблюдения и результатов селективной коронарографии и шунтографии.

Практическая значимость

Показано, что предложенный алгоритм комплексной диагностики и лечения больных с рецидивом стенокардии позволяет конкретизировать показания к операции и оптимизировать сроки и результаты хирургического лечения. Уточнены и классифицированы причины развития рецидива стенокардии после коронарного шунтирования. Выявлены хирургические факторы риска возникновения рецидива стенокардии, что дает возможность выполнить хирургическое вмешательство с меньшей вероятностью развития послеоперационных осложнений и низкой летальностью.

Реализация результатов работы

Практические результаты и рекомендации, полученные при проведении данного исследования, внедрены в клиническую практику в отделении хирургии коронарных сосудов Нижегородской специализированной клинической кардиохирургической больницы, Нижегородском кардиологическом диспансере и других кардиологических отделениях лечебно-диагностических учреждений Нижнего Новгорода и области. Полученные результаты используются также при чтении лекций и

проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии Нижегородской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту

Прогрессирование атеросклероза в непораженных ранее коронарных артериях, тромбоз и атеросклероз шунтов, неполная реваскуляризация миокарда, а также сочетание вышеуказанных процессов являются основными причинами развития рецидива стенокардии после операций коронарного шунтирования.

Между рядом клинических, функциональных и интраоперационных параметров состояния пациентов и рецидивом стенокардии существует достоверная корреляционная статистическая взаимосвязь.

Дифференцированная тактика хирургического лечения больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования в зависимости от причин возникновения и наличия факторов риска является оптимальной.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (Н.Новгород, 2003), на восьмом Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2002), на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов» (С.-Петербург, 2003), на девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии и лучевой диагностики НГМА и сотрудников Специализированной кардио-хирургической клинической больницы (2004).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации в центральной печати опубликовано 7 научных

работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 201 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав по результатам собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 65 отечественных и 223 иностранных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 39 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

За период с 1995 по 2001 г.г. в отделении коронарной хирургии Областной специализированной клинической кардиохирургической больницы г. Нижнего Новгорода были выполнены 1073 операции коронарного шунтирования. Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования имели 119 пациентов, что составило 11% от числа операций за данный период. В исследованную группу вошли только те пациенты, которым диагноз рецидива стенокардии был достоверно подтвержден при проведении повторной селективной коронарографии и шунтографии. Рецидив стенокардии после АКШ возник в среднем через 27,1±2,1 мес (от 2 дней до 120 мес.)

Преобладали лица мужского пола (89,1%) в возрасте от 33 до 77 лет (средний возраст - 59,6±5,3 лет лет). Длительность анамнеза ишемической болезни сердца колебалась от I до 204 месяцев и в среднем составила 37,1±2,5 мес. Большая часть пациентов до первичной операции находились в IV функциональном классе по Нью-Йоркской классификации - 60/114 случаев, что составило 52,6%, 47/114 пациентов (41,2%) находились в III ФК и 7/114 (6,2 %) - во II ФК. В 5 случаях первичная операция была выполнена в клиниках г. Москвы и данные дооперационного обследования отсутствовали. То есть в нашей группе пациентов с PC доминировали пациенты с исходно

тяжелым поражением коронарного русла. Нестабильная стенокардия при госпитализации диагностирована у 19/119 (16%) пациентов. Среди сопутствующей патологии выделяли гипертоническую болезнь и сахарный диабет, выявленные соответственно у 76/119 (63,9%) и у 23/119 пациентов (19,3%). У 57/119 больных (47,9%) диагностировано поражение других сосудистых бассейнов: брахиоцефальных артерий - у 23/119 (19,3%), почечных артерий - у 19 (15,9%), сосудов нижних конечностей - у 15 (12,6%). В качестве одного из этапов хирургического лечения, вмешательства на периферических сосудах выполнены у 17 (29,8%) из них.

Диагноз ИБС был поставлен на основании клинической картины, анамнеза и данных клинико-инструментальных методов обследования.

У 98/119 пациентов (82,3%) обнаружили на электрокардиограмме постинфарктные изменения миокарда: интрамуральный - 17/98 (17,3%), трансмуральный - 81/98 (82,7%).

Увеличение размеров левого желудочка выявили у 22/114 больных. Значение общей фракции выброса (ОФВ) варьировало от 30,7% до 74% и в среднем составило 46,8±1,3%. Аневризма ЛЖ диагностирована у 12/96 пациентов, что составило 12,5% от общего количества больных. У 4/12 (33,3%) пациентов определено тромбирование полости ЛЖ.

Селективная коронарография выполнена всем 119 больным, включенным в данное исследование, однако проанализировать исходные данные оказалось возможным у 114 (95,8%) из них.

Состояние венечных артерий оценивали по классификации Ю.С. Петросяна и Л.С. Зингермана.

У большинства больных наблюдали тяжелые нарушения коронарного кровообращения: в 53/114 случаях (46,5%) были изменены все три основные артерии, двухсосудистое поражение выявлено у 36/114 (31,6%), однососудистое - у 20/114 (17,5%). Поражение ствола ЛКА имели 10 из 114 пациентов (11,4%).

Всем обследованным больным выполнена операция реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК) у 115/119 пациентов (96,6%), и у 4/119 (3,4%) без ИК (offpump) на работаещем сердце. У 13/119 (11%) хирургическое вмешательство выполнялось по экстренным показаниям. Всего выполнено 372 аорто-коронарных шунтов (в среднем 3.2+0.1 шунта на каждого пациента). АКШ: 1 коронарная артерия реваскуляризирована у 7 (5,9%), 2 артерии - у 30 (25,2%), 3 артерии - у 35 (29,4%), 4 артерии - у 36 (30,3%), 5 артерий - у 10 (8,4%) и 6 артерий у 1 пациента (0,8%). Помимо АКШ, 9 (7,6%) больным дополнительно выполнена резекция или пликация аневризмы ЛЖ.

Аутовенозное шунтирование выполнено у 94/119 пациентов (79%), и у 25/119 (21,0%) - наложены артериальные трансплантаты. Изолированные шунты наложены у 53/119 пациентов (44,5%), секвенциальные шунты у 7/119 пациентов (5,9%), У-образные шунты у 2/119 пациентов (1,7%), и комбинация различных шунтов - у 57/119 пациентов (47,9%). Эндартерэктомию с последующим шунтированием выполнили у 25/119 пациентов (21,%), в большинстве случаев это вмешательство осуществляли на ПНА (16/25 наблюдений), на правой коронарной артерии 6/25, гораздо реже на боковых ветвях огибающей артерии 3/25. В 17/119 случаях (14,3%) выполнены комбинированные операции, которые включали в себя: в 9/17 случаях - резекцию постинфарктной аневризмы левого желудочка, в 3/17 — хирургическую коррекцию вазоренальной гипертензии и в 5/17 -эндартерэктомию из коротидных сосудов.

При госпитализации по поводу рецидива стенокардии наибольшая часть пациентов (73% )находилась в III функциональном классе (ФК), 20% больных- во II (ФК) и 7% - в IV ФК. (рис.1).

ямок г Н1ФК >1УФК

Рис. 1 Распределение пациентов по функциональному классу на момент вьявлениярецидива стенокардии

Для клинической и функциональной оценки состояния исследуемых пациентов при рецидиве стенокардии всем больным проводились общеклинические методы исследования (сбор анамнеза, физикальное обследование, общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови). Из инструментальных методов исследования применялись электрокардиография, велоэргометрия, эхокардиоскопия, стресс-ЭХО, которые позволяли определить тяжесть стенокардии, степень и характер нарушений коронарного кровообращения, дать анализ сократительной функции миокарда, выявить поражение других сосудистых регионов при мультифокальном атеросклерозе.

Электрокардиография (ЭКГ): исследование проводили всем больным в состоянии покоя до и после оперативного лечения, а также после физических нагрузок. Признаки рубцовых изменений миокарда ЛЖ на ЭКГ отмечались у 106/119 пациентов (73,8%) с ГО после АКШ: трансмуральные - у 86/119 (72,2 %), интрамуральные - у 20/119 (16,8%). Признаки аневризмы ЛЖ выявлены у 15/106 (14,2%) из них.

Велоэргометрическое исследование (ВЭМ): выполнено у 91/119 больного (76,5%). У 28/119 пациентов (23,5%) исследование не выполнялось из-за наличия противопоказаний к ней. Нагрузочный тест был

положительным у 85/91 пациентов (93,4%): по типичному приступу стенокардии - у 27/85 (31.8%), по наличию признаков ишемии на ЭКГ - у 24/85 (28,2%), по сочетанию этих причин - у 34/85 больных (40%). Тест был отрицательным у 6/91 (6,6%) пациентов. Порог толерантности у 36/91 пациентов (39,6%) был низким (25-50 Вт), у 47/91 (51,6%) - достигал среднего уровня нагрузки (75-100 Вт) и у 8/91 пациентов (8,8%) он оценен как высокий (125-150 Вт).

Эхокардиографическое исследование ЭХОКП: выполнено всем пациентам с PC после АКШ. У 19/119 пациентов (16%) выявлена относительная недостаточность МК, у 5/119 больных (4,2%) - АК. Наличие регургитации на клапанах мы связывали с дилатацией полости ЛЖ вследствие наличия аневризмы ЛЖ у 10/19 (52,6%) и вследствие обширного рубцового поражения миокарда ЛЖ у 9/19 (47,4%) пациентов.

Размеры ЛП составили в среднем 36,2±0,5 мм. Увеличенные объемы полости ЛЖ отмечены у 35/119 больных (29,4%). КСО ЛЖ в среднем составил 81,6±4,5 мл и КДО ЛЖ- 157,6±6,0 мл.

Общая фракция выброса (ОФВ) колебалось от 22,5% до 73% и в среднем составила 49,3±1,4%. Аневризма ЛЖ диагностирована у 15/119 пациентов, что составило 12,6% от общего количества больных. У 5/15 пациентов (33,3%) определено тромбирование полости ЛЖ.

Селективная коронарография и шунтография: выполнялась всем 119 больным в сроки от 1 месяца до 10 лет (в среднем 33,5±4,4 мес) после операции АКШ.

По типам коронарного кровоснабжения миокарда пациенты распределились следующим образом: правый - определен у 80/119 (67,2%), левый - у 34/119 (28,6%), сбалансированный - у 5/119 пациентов (4,2%).

Трехсосудистое поражение выявлено у 59/119 больных (49,6%), двухсосудистое - у 32/119 (26,9%), однососудистое - у 13/119 (11%). Поражение ствола ЛКА имели 24 из 119 пациентов (20,2%).

При анализе коронарограмм изменения имелись в 435 коронарных артериях (в среднем на каждого пациента пришлось 3,7 пораженных сосуда). В 283/435 коронарных артериях поражение носило локальный характер при хорошем состоянии их дистального русла (65%); диффузный коронаро-атеросклероз выявили в 152/435 коронарных артериях (35%).

Поражение 1 коронарной артерии определено у 6/119 пациентов (5,0%), 2 артерий - у 16/119 (13,4%), 3 артерий - у 30/119 (25,3%), 4 артерий - у 34/119 (28,6%), 5 артерий - у 27/119 (22,7%) и 6 артерий - у 6/119 больных (5,0%).

На основании сопоставления результатов неинвазивных методов исследования и селективной коронарографии и шунтографии определилось 195 "клиникозависимых" артерий у 119 пациентов. У 62 (52,1%) больных в качестве "клиникозависимой" артерии определена ПМЖВ (31,8% от общего количества заинтересованных в ишемии артерий), у 3 (2,5%) пациентов -ИМА (1,5 %), у 7 (5,9%) пациентов - ДВ (3,6 %), у 53 (44,5%) - система ОВ (27,2%), у 59 (49,6%) - система ПКА (30,3%), у 10 (8,4%) - основного ствола ЛКА (5,1% от общего количества заинтересованных в ишемии артерий).

Из 119 пациентов "клиникозависимая" артерия оказалась не шунтированой у 36 (30,3%), что составило 16,6% от общего количества заинтересованных в ишемии артерий; окклюзированы к ней шунты у 53 (44,5%) больных, что составило 24,4% от общего количества заинтересованных в ишемии артерий; стенозированы к ней шунты - у 32 (26,9%) пациентов, что составило 14,7% от общего количества заинтересованных в ишемии артерий, хорошо функционируют шунты у 38 (31,9%) больных, что составило 17,5% от общего количества заинтересованных в ишемии артерий.

Статистическая обработка материала проведенна на персональном компьютере IBM "Celeron 2800 Мгц", в программе Windows-XP, Microsoft Word XP, Microsoft Excel XP.

Математическая обработка данных проводилась в таблицах Microsoft Excel XP и пакете программ Statistics 5.5.

Для статистической обработки данных использовались величины: средняя арифметическая, среднее квадратичное отклонение, средняя ошибка средней арифметической. Для статистической оценки значимости различия между средними величинами мы применяли вычисление коэффициента t (критерия Стьюдента). В основу оценки статистической достоверности наших показателей мы приняли уровень вероятности более 95%.

Причины развития рецидива стенокардии после коронарного шунтирования

Причины рецидива стенокардии у исследуемых пациентов представлены в таблице 1.

Наиболее часто рецидив стенокардии вызывался нарушениями проходимости аортокоронарных шунтов , которые отмечены у 81/119 пациентов (68,1%): в 46/119 (38,7%) наблюдениях только они обуславливали возврат стенокардии, в 35/119 (29,4%) - сочетались с другими причинами.

Таблица 1.

Причины рецидива стенокардии после АКШ (п=119)

Причины рецидива стенокардии Количество случаев

Абс. %

1 Нарушения проходимости шунтов 46 38,7

2 Прогрессирование коронароатеросклероза шунтированных артерий 20 16,8

3 Прогрессирование коронароатеросклероза нешунтированных артерий 6 5,0

4 Неполная реваскуляризация миокарда 2 1,7

5 Сочетания поражений: 45 37,8

1+2 17 14,3

Б 1+3 12 10,1

В 2+3 10 8,4

Г 1+2+3 6 5,0

Всего 119 100,0

У 71/119 больного (59,7%) имели место признаки прогрессирования атеросклероза коронарных артерий в нешунтированных артериях и/или в шунтированных артериях ниже места наложения дистального анастомоза с шунтом, которое являлось единственной причиной рецидива стенокардии у 36/119 пациентов (30,3%), у остальных 35/119 (29,4%) - сочеталось с другими причинами. Очень редко (в 2/119 наблюдений (1,7%) - возврат стенокардии был связан с неполной реваскуляризацией миокарда.

В целом, рецидив стенокардии был обусловлен только одной из вышеперечисленных причин у 74/119 пациентов (62,2%), двумя причинами -у 39/119 (32,8%), сочетанием всех трех причин - только у 6/119 больных (5,0%).

Следует отметить, что в нашей группе обследованных не отмечено ни одного случая ни ранней, ни поздней окклюзии аутоартериальных шунтов. Все пораженные шунты - аутовенозные. Имеются 3/119 случая недостаточности маммарокоронраных шунтов: один связан с синдромом обкрадывания, один - со стенозом левой подключичной артерии и недостаточным кровотоком по внутренней грудной артерии и один случай -со стенозом наложенного аутоартериального шунта 2 степени.

В общей группе пациентов из наложенных при первичной операции 372 шунтов у 119 пациентов, нормально функционировали 250/372 шунтов (67%), поражение шунтов отмечено в 122/372 случаях (33%), из них - 80/122 окклюзий шунтов (65,5%) и 42/122 стенозов различной степени (34,5%).

Случаи неполной реваскуляризации миокарда характеризовались тем, что все наложенные шунты функционировали отлично, картина атеросклеротического поражения основного коронарного русла была без изменений, но симптомы стенокардии сохранялись, хотя в меньшей степени. Подробный анализ показал, что в этих 2 случаях необходимо было шунтировать большее количество ветвей коронарных артерий, чтобы полностью ликвидировать проявления ишемической болезни сердца.

Факторы риска развития рецидива стенокардии

С целью выявления возможных причин развития рецидива стенокардии проанализированы исходные данные и некоторые интраоперационные показатели при первичной операции коронарного шунтирования в группе пациентов с РС в сравнении с контрольной группой из 50 больных, перенесших операцию коронарного шунтирования и не имеющих симптомов рецидива стенокардии. Статистический корреляционный анализ, проведенный с помощью программы «Статистика 5.5» позволил выявить ряд дооперационных и интраоперационных факторов риска, которые представлены в таблице 2.

Таблща2.

Фактпрыриска рецидива стенокардии после АКШ

Факторы риска Коэффициент корреляции Степень влияния

1 Стенокардия покоя 0,34 +

2 IV фунциональный класс 0,32 +

3 Сопутствующая патология гипертоническая болезнь и сахарный диабет 0,39 ++

4 Постинфарктный кардиосклероз 0,44 ++

5 Низкая фракция выброса ЛЖ 0,39 +

6 Рентгеноэндоваскулярные вмешательства до АКШ 0,34 +

7 АКШ по экстренным показаниям 0,43 ++

8 Время пережатия аорты 0,30 +

9 Время перфузии 0,31 +

По другим дооперационным и интраоперационным показателям статистически достоверной корреляции с развитием РС после операции коронарного шунтирования не отмечено.

Своевременное воздействие на дооперационные и интраоперационные факторы риска и соответствующая оптимизация тактики ведения пациентов после коронарного шунтирования позволят уменьшить число случаев рецидива стенокардии и увеличить сроки нормального функционирования коронарного русла после первичных операций коронарного шунтирования.

Тактика и методы лечения больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования

В исследованной группе пациентов по результатам проведенного обследования и контрольной селективной коронарографии и шунтографии в 37 (31%) случаях выполнено повторное коронарное шунтирование, в 32 (27%) случаях - рентгенохирургическое вмешательство, и в 50 (42%) случаях была подобрана консервативная терапия (таблица 3).

ТаблицаЗ

Методы лечения больных с рецидивом стенокардии после коронарного

шунтирования (п=119)

Выбранный метод лечения Количество случаев

Повторное коронарное шунтирование аутовенозное 20 37 (31%)

маммаро-коронарное или МКШ+АКШ 17

Рентгено-хирургический метод лечения Ангиопластика 11 32 (27%)

Стентирование 21

Консервативная терапия 50 (42%)

ВСЕГО 119

При изолированном прогрессировании атеросклероза нешунтированных коронарных артерий и их ветвей ниже места наложения анастомоза (36 случаев) повторное коронарное шунтирование выполнено в 5 случаях (13,9%), стентирование и баллонная ангиопластика в 10 (27,8%) случаях, консервативное лечение - в 21 (58,3%) случаях. В группе

пациентов с рецидивом стенокардии, связанным с поражением шунтов (п=46) - повторное коронарное шунтирование выполнено в 23 (50%) случаях, стентирование и баллонная ангиопластика в 12 (26%) случаях и консервативное лечение в 11 (24%) случаях. В группе пациентов с рецидивом стенокардии, связанным с неполной реваскуляризацией миокарда при первичном оперативном вмешательстве (п=2) в 1 случае выполнено повторное коронарное шунтирование и в 1 случае подобрана консервативная терапия. В группе пациентов с рецидивом стенокардии, связанным с сочетанием различных причин развития рецидива стенокардии (п=35) повторное коронарное шунтирование выполнено в 9 (25,7%) случаях, стентирование и баллонная ангиопластика - в 9 (25,7%) случаях и консервативное лечение - в 17 (48,6%) случаях.

Особенности рентгенохирургических вмешательств при рецидиве стенокардии после коронарного шунтирования

В группе обследованных пациентов выполнено 32 рентгенохиру-ргических лечебных манипуляций, что составило 27% от всех случаев рецидива стенокардии после коронарного шунтирования. Из этих 32 пациентов у 11 выполнена баллонная ангиопластика и у 21 - стентирование. Ангиопластика и стентирование производились как в зоне вновь возникших стенозов коронарных артерий и их ветвей, так и в зоне стенозов наложенных при первичном коронарном шунтировании шунтов.

Из 11/32 пациентов с изолированым поражением коронарных артерий в качестве причины рецидива стенокардии балонная дилятация выполнена у 4/11 и дилятация вместе со стентированием у 7 пациентов. У 2/7 пациентов выполнена механическая реканализации. Из 12/32 пациентов с изолированным поражением шунтов дилятация выполнена у 4/12 больных и стентирование у 8/12 пациентов, из них у 1/8 выполнена механическая реканализация. Из 9/32 пациентов с сочетанием причин РС - балонная

дилитация выполнена у 3/9 и дилятация вместе со стентированием у 6/9 пацентов (тавлица 4).

Таблица4.

Рентгенохирургическии метод лечения рецидива стенокардии в зависимости

от причины

Причина РС Прогрессирование атеросклероза в нативных коронарных артериях Изолированное поражение шунтов Сочетание причин всего

Кол-во больных 11 12 9 32

Количество дилятаций 4 4 3 И

Количество агентирований 7 8 6 21

Из всех шунтов, на которых выполнена дилятация или стентирование было 24/29 изолированных и 2 секвенциальных (5/23) - 1 х2 ( ЗНА-МВ1) и 1x3 (ЗНА-МВ1-МВ2).

Отдаленные данные после ретгеноэндоваскулярного лечения прослежены через год у 18 пациентов. Непосредственные и отдаленные результаты представлены в таблице5.

Таблица5.

Непосредственные и отдаленные результатырентгенохирургического

лечения PC

Результат Непосредственные результаты (п=32) Отдаленные результаты (п=18)

Хороший 28(87%) И (61%)

Удовлетворительный 4(13%) 4 (22%)

Неудовлетворительный 0 3 (17%)

Всего 32 18

Особенности повторных операций коронарного шунтирования при рецидиве стенокардии.

Повторное коронарное шунтирование в общей группе пациентов проведено у 37 больных, из них - 20 аутовенозных шунтирований и 17 изолированных маммарокоронарных или сочетанных маммарокоронарных и аутовенозных аортокоронарных шунтирований. В 33/37 случаях выполнено повторное коронарное шунтирование с искусственным кровообращением и в 4/37 случаях - off pump.

В 4 случаях выполнены малоинвазивные операции повторного коронарного шунтирования, из них через левую переднее-боковую торакотомию - 2 операции, где была реваскуляризирована ПНА и 2 операции через срединную стернотомию, где были шунтированы у одного пациента 1 артерия - ПНА, и у одного - 2 артерии - ПНА и ПКА.

Показания к повторной операции определялись индивидуально на основе данных контрольной коронарографии и шунтографии, показателей функционального обследования больных, общего состояния пациентов и их согласия на повторное оперативное лечение.

Алгоритм повторного аортокоронарного шунтирования существенно отличается от первичных операций. Повторные операции являются технически более сложными, чем первичные. Можно выделить следующие специфические технические проблемы, с которыми хирурги сталкиваются во время операции:

1. Повторный доступ с разделением спаек в полости перикарда

2. Стенозированные шунты (с наличием детрита), способные вызвать острые тромбоэмболии коронарных артерий

3. Аортальный атеросклероз

4. Диффузный нативный атеросклероз коронарных артерий

5. Сложность определения местонахождения ветвей коронарных артерий на фоне старых шунтов и рубцовых изменений тканей

6. Несостоятельность обходных шунтов

7. Повторная операция всегда является более сложной проблемой в решении вопроса защиты миокарда и анестезии.

Объем повторной реваскуляризации составил, в среднем, 2.1+0.1 (1-5) шунта на пациента: шунтирование 1 коронарной артерии выполнили у 16/37 больных, 2 артерий - у 11/37, 3 артерий - у 8/37, 4 артерий - у 3/37, и 5 артерий у 1/37 пациента. Среднее время пережатия аорты - 30,2+1,3 (12-61) мин, время ИК - 74,36+1,6 (32-137) мин. У 7/37 пациентов (18,9%) выполняли операцию МКА в сочетании с аутовенозным АКШ. Аутовенозное АКШ выполнено у 20/37 пациентов (54,1%). И у 10/37 больных (27,0%) наложены только артериальные шунты. В таблице 6 более детально показано сколько шунтов и к каким ветвям коронарных артерий они были наложены при повторной операции коронарного шунтирования.

Большинство коронарных артерий шунтировали линейными трансплантатами, создавая анастомозы конец в бок (43/76). Шунтировали последовательно (секвенциально) 31 артерию, сформировав 18 анастомозов бок в бок и 13 анастомозов конец в бок. У-образным шунтом шунтировали 2 артерии. Реконструкцию аутовенозных шунтов (интерпозиция, резекция) произвели для восстановления кровотока в 7 коронарных артериях (рис.2а,б,д).

Таблща 6.

Повторное коронарное шунтирование при рецидива стенокардии

Коронарные артерии ПНА ДВ ИМА ПКА ЗНА ЗБВ ОА МВ1 МВ2 ВСЕГО

Количество шунтов 27 1 3 4 12 1 0 13 15 76

Количество пациентов 27 1 3 Бассейн ПКА Бассейн ОА

15 24

Большинство коронарных артерий шунтировали линейными трансплантатами, создавая анастомозы конец в бок (43/76). Шунтировали последовательно (секвенциально) 31 артерию, сформировав 18 анастомозов

бок в бок и 13 анастомозов конец в бок. У-образным шунтом шунтировали 2 артерии. Реконструкцию аутовенозных шунтов (интерпозиция, резекция) произвели для восстановления кровотока в 7 коронарных артериях (рис.2а,б,д).

Рис.2 а созданиие проксимального анастамоза с культей "старого" шунта по типу конец в конец

Рис.2.б. Создание дистального анастомоза с культей "старого" шунта по типу конец в конец

Рис.2.д Интерпозиция аутовенозного

трансплантата в шунт после резекции его стенозированного сегмента.

б

а

В группе обследованных пациентов было наложено 17 аутоартериальных кондуитов (все из ЛВГА). Во всех случаях маммарокоронарное шунтирование было выполнено к ПНА. 4 операции были выполнены без искусственного кровообращения. В 10 случаях операция включала в себя только аутоартериальное шунтирование, а у 7 пациентов - сочеталось с аутовенозным шунтированием.

Летальность при повторной реваскуляризации миокарда составила -2,7% (погиб один больной от некупируемой острой сердечной слабости в первые сутки после операции). Госпитальная летальность в общей группе обследованных с рецидивом стенокардии после АКШ составила - 0,8%.

Летальных исходов в госпитальном периоде при рентегнохирургическом методах лечения не было.

Отдаленные данные после повторных операций коронарного шунтирования прослежены в течении года у 23 пациентов. Отдаленные и непосредственные результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7

Непосредственные и отдаленные результаты после повторных операций коронарного шунтирования

Результат Непосредственные результаты (п=37) Отдаленные результаты (п=23)

Хороший 31 (84%) 15 (65%)

Удовлетворительный 5 (13,5%) 6(26%)

Неудовлетворительный 1 (0,5%) 2(9%)

Всего 37 23

По результатам проведенного исследования разработан алгоритм лечения больных с рецидивом стенокардии после операции коронарного шунтирования, который представлен на рис.3.

Жалобы на рецидив проявлений стенокардии

РисЗ Алгоритм ведения пациентов с рецидивом стенокардии послe коронарного шунтирова

При наличии симптомов рецидива стенокардии больной должен быть госпитализирован для проведения контрольного клинико-функционального исследования. Подтверждение диагноза рецидива стенокардии требует проведения контрольной селективной коронарографии и шунтографии. В случаях, когда технически возможно выполнение лечебных рентгенохирургических вмешательств, больному следует предложить баллонную ангиоплатику или стентирование; когда же эндоваскулярное лечение выполнить технически невозможно, решается вопрос о проведении повторного оперативного лечения. При рецидиве стенокардии с умеренной степенью выраженности (1-11 КФК), предпочтение следует отдавать консервативной терапии и диспансернму наблюдению, в остальных случаях -инвазивным методам лечения (в обоих случаях с объяснением больному всех за и против каждого вида лечения).

ВЫВОДЫ

1. Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования вызывается следующими причинами: нарушение проходимости шунтов (38,7% случаев), прогрессирование атеросклероза в непораженных ранее коронарных артериях (5%), прогрессирование атеросклероза шунтированных артерий (16,8%), неполная реваскуляризация миокарда (1,7%); или сочетание вышеуказанных причин (37,8%).

2. Выявлен ряд дооперационных и операционных (хирургических) факторов риска развития рецидива стенокардии после коронарного шунтирования, из которых наиболее значимыми явились: наличие стенокардии покоя до первичной операции коронарного шунтирования (коэффициент корреляции 0,34), наличие таких сопутствующих заболеваний как гипертоническая болезнь и сахарный диабет (0,39), наличие у больного на исходной ЭКГ трансмуральных рубцовых изменений (0,44), случаи коронарного шунтирования, выполненные по экстренным показаниям (0,43).

3. Применение аутоартериальных кондуитов для проведения операций коронарного шунтирования не вызывало окклюзий шунтов и давало длительный хороший клинико-функциональный эффект.

4. Для достижения наилучших результатов лечения больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования необходима своевременная госпитализация, проведение повторной селективной коронарографии и шунтографии, определение возможности проведения рентгенохирургических вмешательств и показаний к повторной операции коронарного шунтирования

5. Применение оптимальной хирургической тактики и усовершенствование технических приемов при лечении больных с рецидивом стенокардии позволяют в 97,3% случаев получить хорошие и удовлетворительные непосредственные результаты с летальностью 2,7 % при повторных операциях коронарного шунтирования

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения многофакторного вероятностного статистического анализа с целью прогнозирования развития рецидива стенокардии у пациентов после коронарного шунтирования рекомендуется создание электронных баз данных, содержащих разработанный комплекс исходных клинических и функциональных параметров состояния пациентов.

2. С целью профилактики рецидива стенокардии и сохранения максимального эффекта от оперативного лечения следует максимально часто использовать методику аутоартериального маммарокоронарного шунтирования. Для возможности аутоартериального шунтирования множественных поражений коронарного русла изучать и отрабатывать методики использования различных аутоартериальных шунтов.

3. При составлении схемы оперативного лечения и определения количества шунтированных артерий следует придерживаться вариантов максимального шунтирования всех пораженных ветвей коронарного русла для исключения случаев неполной реваскуляризации миокарда.

4. Согласно разработанному алгоритму ведения пациентов с рецидивом стенокардии после операции коронарного шунтирования больного необходимо госпитализировать с целью проведения контрольного клинико-функционального исследования. При подтверждении подозрений на рецидив стенокардии и в сомнительных случаях необходимо провести контрольную селективную коронарографию и шунтографию.

5. При верификации по данным СКГ и ШГ причин, приведших к развитию рецидива стенокардии и возможности проведения рентгено-эндоваскулярных лечебных вмешательств, больному в первую очередь следует предложить методику ангиопластики или стентирования. Если

эндоваскулярное вмешательство технически невозможно, следует рассматривать возможность проведения повторной операции коронарного шунтирования. При несогласии больного на инвазивное вмешательство или наличии абсолютных противопоказаний больному подбирается консервативная терапия.

6. При повторных оперативных вмешательствах следует также отдавать предпочтение использованию аутоартериальных кондуитов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алькинди Абузейд, А.П.Медведев, С.В.Киселев, П.Н.Кордатов, М.В.Рязанов, В.В.Соколов. Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования: причины и тактика дальнейшего лечения // Патология кровообращения и кардиохирургия, №4, Новосибирск, 2003, с.37-39.

2. А.Абузейд, А.П.Медведев, С.В.Киселев, В.В.Соколов, П.Н.Кордатов, М.В.Рязанов. Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования: причины и лечение // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии», Н.Новгород, 2003, с.97-100.

3. Алькинди Абузейд, А.П.Медведев, С.В.Киселев, В.В.Соколов. Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования: причины и лечение // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2002. с.83.

4. Алькинди Абузейд, А.П.Медведев, С.В.Киселев, П.Н.Кордатов, М.В.Рязанов. Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования: причины развития и тактика лечения // Тезисы докладов Всероссийской конференции «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов», С.Петербург, 2003, с.7-8.

5. В.В.Пичугин, П.Н.Кордатов, А.П.Медведев, А.Н.Иванов, Алькинди Абузейд. Прогнозирование острых нарушений кровообращения при

АКШ на дооперационном этапе // Тезисы докладов 9-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2003, с.83.

6. В.В.Пичугин, П.Н.Кордатов, А.П.Медведев, А.Н.Иванов, Алькинди Абузейд. Профилактика острых нарушений кровообращения при прямой реваскуляризации миокарда // Тезисы докладов 9-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2003, с.84.

7. Алькинди Абузейд, А.П.Медведев, С.В.Киселев, В.В.Соколов. Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования: причины развития и хирургическая тактика // Тезисы докладов VIII Всероссийской сессии НЦССХ им.Бакулева, Москва, 2004, с.69.

»19558

 
 

Оглавление диссертации Абазаид, Мохамед Ахмед Яхья Аль Канади :: 2004 :: Нижний Новгород

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Историческая справка

1.2 Причины развития рецидива стенокардии после АКШ

1.3 Оценка факторов риска рецидива стенокардии после АКШ и ^ вопросы диагностики

1.4 Аспекты лечения рецидива стенокардии после АКШ

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Общая характеристика исследуемой группы пациентов

2.2 Общая характеристика методов исследования

2.3 Общая характеристика искусственного кровообращения и ^ анестезии

2.4 Особенности оперативного лечения

Глава 3. Причины развития рецидива стенокардии после операции ^ коронарного шунтирования

3.1 Анализ причин рецидива стенокардии у обследованных ^ больных

3.2 Факторы риска развития рецидива стенокардии

Глава 4. Тактика ведения больных с рецидивом стенокардии после операции коронарного шунтирования

Глава 5. Особенности и результаты инвазивных методов лечения ^ рецидива стенокардии

5.1 Особенности рентгенохирургических лечебных манипуляций ^ при рецидиве стенокардии после коронарного шунтирования

5.2 Особенности повторных операций коронарного шунтирования при рецидиве стенокардии

 
 

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Абазаид, Мохамед Ахмед Яхья Аль Канади, автореферат

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) имеет богатое историческое прошлое и является одним из наиболее распространенных хирургических вмешательств в мире. В настоящее время только в США ежегодно производится более 400 ООО таких операций [Mueller R.L., Rosengart Т.К., Wayne Isom О., 1997].

За последнее десятилетие результаты хирургического лечения ИБС значительно улучшились: снизилась интраоперационная летальность, отмечено повышение выживаемости таких пациентов в раннем и отдаленном периодах после операции по сравнению с медикаментозной терапией [Meluzin J., Zeman К., Cemy J., Simek P., Julinek J., 1995]. Однако хирургическое лечение не останавливает развитие коронароатеросклероза. Кроме того, на протяжении всего послеоперационного периода сохраняется риск развития несостоятельности аутовенозных шунтов, наиболее часто используемых для восстановления кровотока в коронарных артериях. Поэтому широкое распространение АКШ неизбежно приводит к постоянному увеличению числа больных с рецидивом стенокардии (PC) [Шабалкин Б.В., 1998; B.L van Brussel и соавт., 1997].

В медицинской литературе имеется большое количество публикаций, анализирующих причины рецидива заболевания после хирургического вмешательства, основными из которых являются: стенозы или окклюзии шунтов, прогрессирование атеросклероза в собственных коронарных артериях и неполная реваскуляризация миокарда [Шабалкин Б.В., Жбанов

И.В., Абугов A.M., 1990; Hjelms E., Kjaergard H„ 1991; Kondoh K., Sasaki S., Oku Т., et al., 1992]. По данным Cameron А.А. и соавт. (1995), через год после аутовенозного АКШ стенокардия возобновляется у 24% пациентов, а к 6 году их доля составляет уже 40%.

При возврате стенокардии после прямой реваскуляризации миокарда обсуждаются три варианта лечения: медикаментозная терапия (подавляющее большинство пациентов лечатся консервативно), коронарная ангиопластика и повторные хирургические вмешательства, которые выполняются приблизительно в одинаковом проценте случаев [Tabbalat R.A., Haft J.I., 1990; Hofmann R., Kerschner К., Felbermayr M., Leisch F., 1993]. Carrey J.S. и соавт. (1992) считают, что 20 % больных спустя 10 лет после операции по своему клиническому состоянию нуждаются в повторной реваскуляризации миокарда. Cosgrove D.M. и соавт. (1986) отмечают необходимость выполнения реоперации у 2,7 % больных через 5 лет, 11,4 % - через 10 и 17,3 % - спустя 12 лет после АКШ. Если в первые 5 лет ежегодная потребность в повторной реваскуляризации миокарда возникает у 1,1 % пациентов, перенесших АКШ, то к 10 году этот показатель составляет уже 3,9%. В этой связи выглядит вполне естественным рост количества реопераций АКШ, наблюдаемый в различных кардиохирургических клиниках [J.M. Craver и соавт, 1996; F. Edwards и соавт., 1994; F.D. Loop и соавт., 1990]. Повторная реваскуляризация миокарда, наряду с применением аутоартериальных трансплантатов, интракоронарным стентированием и внедрением в клиническую практику операций малоинвазивной реваскуляризации миокарда, является одной из основных тенденций в развитии современной хирургии ИБС [R.S. Pallazo и соавт., 1994; M.J. Readron и соавт., 1997].

Решение проблемы повторной реваскуляризации миокарда включает в себя детальный анализ причин PC после АКШ, определение показаний и противопоказаний к различным видам операций, поиск перспективных сосудистых трансплантатов для реконструкции пораженных коронарных сосудов, разработку и совершенствование хирургической техники, оптимизацию методов интраоперационной защиты миокарда. Помимо реоперации АКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК), необходимо оценить возможности применения малоинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ) для повторной коррекции коронарной недостаточности. Важное место среди методов хирургического лечения пациентов с PC после АКШ занимает транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) [Н.К. Najm и соавт., 1995; J.E. Nordrehaug и соавт., 1994].

Разработка методик прогнозирования, профилактики и лечения рецидива стенокардии после коронарного шунтирования стала предметом исследования множества клиник различных городов и стран мира, но, тем не менее, до сих пор эта проблема остается одной из актуальнейших в современной кардиохирургии и кардиологии.

Актуальность данной научной работы заключается в необходимости исследовать причины развития рецидива стенокардии, выявить хирургические факторы, приводящие к развитию данного заболевания, и определить хирургическую тактику лечения больных с рецидивами стенокардии после коронарного шунтирования.

Цель исследования

Целью исследования является оптимизация методов хирургического лечения больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования.

Задачи исследования

1. Изучить причины, приводящие к развитию рецидива стенокардии после операций коронарного шунтирования.

2. Выявить хирургические факторы риска, способствующие развитию рецидива стенокардии после коронарного шунтирования.

3. Выработать оптимальную тактику и подходы к лечению пациентов с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования.

4. Определить эффективность повторной реваскуляризации миокарда при рецидиве стенокардии после коронарного шунтирования.

Научная новизна

1. Обобщены данные по развитию рецидива стенокардии после операций коронарного шунтирования.

2. Уточнены причины и выявлены хирургические факторы риска развития рецидива стенокардии после коронарного шунтирования, что позволяет обосновать показания к операции и оптимизировать сроки хирургического лечения.

3. Предложен алгоритм комплексной диагностики и лечения больных с рецидивом стенокардии, основанный на использовании клинических, функциональных методов исследования, диспансерного наблюдения и результатов селективной коронарографии и шунтографии.

Практическая значимость

Доказано, что предложенный алгоритм комплексной диагностики и лечения больных с рецидивом стенокардии позволяет конкретизировать показания к операции и оптимизировать сроки и результаты хирургического лечения. Уточнены и классифицированы причины развития рецидива стенокардии после коронарного шунтирования. Выявлены хирургические факторы риска возникновения рецидива стенокардии, что дает возможность выполнить хирургическое вмешательство с меньшей вероятностью развития послеоперационных осложнений и низкой летальностью.

Реализация результатов работы

Практические результаты и рекомендации, полученные при проведении данного исследования, внедрены в клиническую практику в отделении хирургии коронарных сосудов Нижегородской специализированной клинической кардиохирургической больницы, в Нижегородском кардиологическом диспансере и других кардиологических отделениях лечебнодиагностических учреждений Нижнего Новгорода и области. Полученные результаты используются также при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии Нижегородской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту

Прогрессирование атеросклероза в не пораженных ранее коронарных артериях, тромбоз и атеросклероз шунтов, неполная реваскуляризация миокарда, а также сочетание вышеуказанных процессов являются основными причинами развития рецидива стенокардии после операций коронарного шунтирования.

Между рядом клинических, функциональных и интраоперационных параметров состояния пациентов и рецидивом стенокардии существует достоверная корреляционная статистическая взаимосвязь.

Дифференцированная тактика хирургического лечения больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования в зависимости от причин возникновения и наличия факторов риска является оптимальной.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии» (Н. Новгород, 2003), на VIII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2002), на Всероссийской конференции

Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов» (С.- Петербург, 2003), на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003), на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии и лучевой диагностики НГМА и сотрудников Специализированной кардиохирургической клинической больницы (2004).

12

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования: причины развития и хирургическая тактика"

ВЫВОДЫ.

1. Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования вызывается следующими причинами: нарушением проходимости шунтов (38,7% случаев), прогрессированием атеросклероза в не пораженных ранее коронарных артериях (5%), прогрессированием атеросклероза в шунтированных артериях (16,8%), неполная реваскуляризация миокарда (1,7%) или сочетанием вышеуказанных причин (37,8%).

2. Выявлен ряд дооперационных и операционных (хирургических) факторов риска развития рецидива стенокардии после коронарного шунтирования, из которых наиболее значимыми явились: наличие стенокардии покоя до первичной операции коронарного шунтирования (коэффициент корреляции 0,34); наличие таких сопутствующих заболеваний, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет (0,39); наличие у больного на исходной ЭКГ трансмуральных рубцовых изменений (0,44); случаи коронарного шунтирования, выполненные по экстренным показаниям (0,43).

3. Применение аутоартериальных кондуитов для проведения операций коронарного шунтирования не вызывало окклюзий шунтов и давало длительный хороший клинико-функциональный эффект.

4. Для достижения наилучших результатов лечения больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования необходима своевременная госпитализация, проведение повторной селективной коронарографии и шунтографии, определение возможности проведения рентгенохирургических вмешательств и показаний к повторной операции коронарного шунтирования 5. Применение оптимальной хирургической тактики и усовершенствование технических приемов при лечении больных с рецидивом стенокардии позволяют в 97,3% случаев получить хорошие и удовлетворительные непосредственные результаты с летальностью 2,7 % при повторных операциях коронарного шунтирования

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для проведения многофакторного вероятностного статистического анализа с целью прогнозирования развития рецидива стенокардии у пациентов после коронарного шунтирования рекомендуется создание электронных баз данных, содержащих разработанный комплекс исходных клинических и функциональных параметров состояния пациентов.

2. В целях профилактики рецидива стенокардии и сохранения найболыпего эффекта от оперативного лечения следует максимально часто использовать методику аутоартериального маммарокоронарного шунтирования. Для создания возможности аутоартериального шунтирования множественных поражений коронарного русла необходимо изучать и отрабатывать методики использования различных аутоартериальных шунтов.

3. При составлении схемы оперативного лечения и определения количества шунтированных артерий следует придерживаться вариантов максимального шунтирования всех пораженных ветвей коронарного русла для исключения случаев неполной реваскуляризации миокарда.

4. Согласно разработанному алгоритму ведения пациентов с рецидивом стенокардии после операции коронарного шунтирования больного необходимо госпитализировать для проведения контрольного клинико-функционального исследования. При подтверждении подозрений на рецидив стенокардии и в сомнительных случаях необходимо провести контрольную селективную коронарографию и шунтографию.

5. При верификации по данным СКГ и ШГ причин, приведших к развитию рецидива стенокардии, и возможности проведения рентгено-эндоваскулярных лечебных вмешательств больному в первую очередь следует предложить методику ангиопластики или стентирования. Если эндоваскулярное вмешательство технически невозможно, рассматривается возможность проведения повторной операции коронарного шунтирования. При несогласии больного на инвазивное вмешательство или наличии абсолютных противопоказаний больному подбирается консервативная терапия.

6. При повторных оперативных вмешательствах следует также отдавать предпочтение использованию аутоартериальных кондуитов.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Абазаид, Мохамед Ахмед Яхья Аль Канади

1. Агапов, А.А. Прогноз коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца с поражением ствола левой коронарной артерии / А.А.Агапов и др. // Кардиология. 1998. - № 8. - С.15-19.

2. Акчурин, Р.С. Современные тенденции развития коронарной хирургии / Р.С.Акчурин и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991.-№ 6. - С.3-6.

3. Агапов, А.А. Ранние и одногодичные результаты коронарного шунтирования; связь с дислипопротеидемией / А.А.Агапов и др. // Кардиология. 1996. - № 12. -С.13-17.

4. Араблинский, А.В. Степень реваскуляризации миокарда с помощью транслюминальной баллонной ангиопластики у больных с многососудистым поражением коронарного русла // Международный медицинский журнал. 2000. - № 1. - С.32-34.

5. Бабунашвили, A.M. Коронарная ангиопластика / A.M. Бабунашвили, И.Х. Рабкин, В.А. Иванов. М. : АСВ, 1996.-352 с.

6. Бакулев, А. Н. Хирургическое лечение коронарной недостаточности // Труды Ин-та сердечно-сосудистой хирургии АМН СССР. М.,1961. -Вып.5. - С.5-11.

7. Белов, Ю.В. Реконструктивная хирургия при ишемической болезни сердца : дис. . д-ра мед. наук / Ю.В. Белов. М., 1987.

8. Белов, Ю.В. Современное состояние проблемы хирургического лечения ишемической болезни сердца: обзор // Кардиология. 1989. - № 8. - С. 104-111.

9. Ю.Белов, Ю.В. Показания и противопоказания к аортокоронарному шунтированию // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1992. - №1/2. С. 8-10.

10. Бураковский, В.И. Сердечно-сосудистая хирургия / В.И.Бураковский. М. : Медицина, 1989. - 750 с.

11. Бокерия, JI.A. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда СО2- и ХеС1-лазером у больных ишемической болезнью сердца / Л.А.Бокерия и др. // Кардиология. 2001. - № 10. - С.21-26.

12. И.Бокерия, Л. А. Современные тенденции и перспективы развития коронарной хирургии / Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили, И.Ю. Сигаев // Анналы хирургии. 1997. - № 4. - С. 31-45.

13. Бураковский, В.И. Сердечно-сосудистая хирургия : руководство / В.И. Бураковский, Л.А.Бокерия. М., 1996. - 768 с.

14. Бурдули, Н.М. Проходимость шунтов и систолическая функция левого желудочка по данным стресс-ЭхоКГ / Н.М. Бурдули // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002. - № 1. - С. 22-27.

15. П.Бураковский, В.И. Роль реваскуляризации миокарда в лечении ишемической болезни сердца / В.И. Бураковский, B.C. Работников // Кардиология. 1977. - № 6. - С. 5-11.

16. Бураковский, В.И. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца: (опыт 1200 операций) и перспективы его развития / В.И. Бураковский, B.C. Работников, Д.Г. Иоселиани // Грудная хирургия. № 5. - С. 5-10.

17. Бураковский, В.И. Состояние и перспективы развития хирургического лечения ИБС / В.И. Бураковский, B.C. Работников, Э.Н. Казаков // Грудная хирургия. 1980. - № 2. - С. 13-19.

18. Горбашко, А.И. Топография основных сосудов желудка и их значение в хирургии / А.И. Горбашко, Л.И. Рогозов, Д.В. Федоткин // Вестн.хирургии. 1964. - Т.92, N 3. - С.49-55.

19. Григорьева, Н.Н. Морфологические изменения аутовенозных трансплантатов у больных хронической ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования / Н.Н. Григорьева, С.Д. Грачев, В.Е. Ищенко // Врачебное дело. 1990. - № 4. - С. 38-40.

20. Дементьева, И.И. Предупреждение кровопотери при использовании внутренней грудной артерии для реваскуляризации миокарда / И.И. Дементьева и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1995. № 1. - С. 34-37.

21. Дронов, А.Ф. Атеросклероз и морфогенез сосудистых трансплантатов и протезов / А.Ф. Дронов и др. // Трансплантология и искусственные органы. 1997. - № 4. - С. 92-97.

22. Жбанов, И.В. Рецидив стенокардии после аортокоронарного шунтирования : автореф.дис. . канд. мед. наук / И.В.Жданов. М., 1989. -50 с.

23. Жбанов, И.В. Состояние коронарного русла при рецидиве стенокардии после аортокоронарного шунтирования / Жбанов И.В. и др. // Кардиология. 2002. - № 9. - С. 17-21.

24. Жбанов, И.В. Использование внутренних грудных артерий при повторной реваскуляризации миокарда / И.В. Жбанов, А.А. Батрынак, Б.В. Шабалкин // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1994. - № 1. -С. 18-20.

25. Жбанов, И.В. Хирургическая тактика при повторной реваскуляризации миокарда / И.В. Жданов, Б.В.Шабалкин // Тезисы докладов 3-го Всеросс. съезда сердечно-сосудистых хирургов. -1996.-С. 11.

26. Жбанов, И.В. Аутоартериальные трансплантаты для реваскуляризации миокарда и их морфологическая оценка у больных ишемическойболезнью сердца / И.В. Жбанов, С.М. Минкина, М.В. Самойленко, Б.В. Шабалкин // Хирургия. 1996. - № 3.

27. Иоселиани, Д.Г. Первый опыт применения проволочного коронарного протеза Кроссфлекс в лечении больных разными формами ишемической болезни сердца / Д.Г. Иоселиани и др. // Кардиология. 1999. - № 4. - С. 8-12.

28. Ишенин, Ю.М. Хирургия ишемических состояний сердца / Ю.М. Ишенин и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1999. № 1. - С. 2632.

29. Казаков, Э.Н. Аортокоронарное шунтирование у больных с множественным поражением венечных артерий // Грудная хирургия. -1980.-№1.-С. 7-11.

30. Карпова, Д.П. Кровоснабжение желудка : автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.П.Карпова. Сталинград, 1952. - 21 с.

31. Карпова, Л.П. Артерии и вены желудка человека и позвоночных животных : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Л.П.Карпова. Воронеж, 1966.-34 с.

32. Кириченко, А.А. Сравнительная оценка эффективности хирургического и терапевтического методов лечения ишемическои болезни сердца : дис. . д-ра мед. наук / А.А. Кириченко. М., -1986.

33. Князев, М.Д. Современные принципы хирургии ишемическои болезни сердца и ее осложнений // Вестник АМН СССР. 1983. - № 1. - С. 61-66.

34. Князев, М.Д. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца путем аорто-коронарного шунтирования / М.Д. Князев, Р.А. Стегайлов // Кардиология. 1972. - № 10. - С.45-47.

35. Колесов, В.И. Венечно-грудной анастомоз как способ лечения коронарной болезни сердца // Клиническая медицина. 1966. - № 7. - С. 7-12.

36. Колесов, В.И. Хирургия венечных артерий сердца / В.И.Колесов. JI. : Медицина, 1977. - 360 с.

37. Колесов, В.И. Имплантация системных артерий в миокард как способ лечения стенокардии // Хирургическое лечение сердечно-сосудистых, опухолевых и эндокринных заболеваний / В.И.Колесов. JL, 1967. - С. 5459.

38. Колесов, В.И. Первый опыт лечения стенокардии наложением венечно-системных сосудистых устьев // Кардиология. 1967. - № 4. - С. 20-25.

39. Колесов, В.И. Отдаленные результаты маммарокоронарного анастомоза // Вестник хирургии. 1982. - Т. 128, № I. - С.49-55.

40. Колесов, В.И. Применение венечно-грудного соустья при коронарной болезни сердца // Хирургическое лечение сердечно-сосудистых, опухолевых и эндокринных заболеваний. Л., 1967. - С.48-54.

41. Колесов, В. И. Прямые операции на венечных артериях // Хирургическое лечение коронарной болезни. М.,1965. - С. 162-166.

42. Колесов, В.И. Хирургическое лечение коронарной болезни сердца. Л., 1966.-262 с.

43. Константинов, Б.А. Современные проблемы кардиохирургии // Клиническая медицина. 1988. - № 9. - С. 12-18.

44. Константинов, Б.А. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца // Клиническая медицина. 1991. - № 1. - С. 3-6.

45. Константинов, Б.А. Применение модифицированных ксенотрансплантатов для аортокоронарного шунтирования / Б.А. Константинов и др. // Грудная хирургия. 1981. - № 1. - С. 25-27.

46. Мартынов, А.А. Повторные операции у больных с ишемической болезнью сердца / А.А. Мартынов и др. // Клиническая хирургия. -1986. -№ Ю. С.40-41.

47. Работников, B.C. Клинико-функциональные результаты аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца / B.C. Работников, Н.С. Бусленко, B.JI. Керцман, В.Д. Степанова // Кардиология. -1987.-№ 11.-С. 22-25.

48. Работников, B.C. Состояние коронарного русла и кровоток в аортокоронарных шунтах / B.C. Работников, С.А. Выщипанов, Э.Н. Казаков // Вестник хирургии. 1977. - № 11. - С. 34-37.

49. Работников, B.C. Современные подходы к отбору больных ишемической болезнью сердца на операцию аортокоронарного шунтирования / B.C. Работников, В.Е. Маликов // Терапевтический архив. 1988. - № 10. - С. 15-19.

50. Саакян, Ю.М. Балонная коронарная ангиопластика у больных ишемической болезнью сердца при многососудистом поражении коронарного русла : дис. . канд. мед. наук / Ю.М.Саакян. М., 1997.

51. Самойленко, М.В. Топографоанатомическое обоснование использования правой желудочносальниковой артерии для прямой реваскуляризации миокарда : дис. . канд. мед. наук /М.В.Самойленко. М., 1991. - 163 с.

52. Сандриков, В.А. Влияние величины и фазовой структуры объемного кровотока по аортокоронарным шунтам на их проходимость / В.А. Сандриков и др. // Кардиология. 1989. - № 2. - С. 98-99.

53. Соловьев, Г.М. Операции на коронарных артериях при ишемической болезни сердца без искусственного кровообращения // Кардиология. -1998.-№8.-С.4-6.

54. Шабалкин, Б.В. Аорто-коронарное шунтирование в лечении ишемической болезни сердца : дис. д-ра мед. наук / Б.В. Шабалкин. М., 1975.

55. Шабалкин, Б.В. Современные аспекты аортокоронарного шунтирования // Кардиология. 1987. - № 6. - С. 5-10.

56. Шабалкин, Б.В. Прошлое, настоящее и будущее в хирургическом лечении ишемической болезни сердца //Анналы РНЦХ РАМН. 1998. -№ 7.-С. 159-162.

57. Шабалкин, Б.В. Эффективность и перспективы повторной реваскуляризации миокарда / Б.В. Шабалкин, И.В. Жбанов //Анналы НЦХ РАМН. 1994. - С. 38-42.

58. Шабалкин, Б.В. Основные принципы коронарной хирургии / Б,В. Шабалкин, И.В. Жбанов, А.Г. Кротовский, А.А. Батрынак // Тезисы докладов 3-го Всеросс. съезда сердечно-сосудистых хирургов. 1996. -С. 160-161.

59. Шабалкин, Б.В. Реваскуляризация миокарда с использованием левой внутренней грудной, правой желудочно-сальниковой артерий и аутовенозного шунта /Б.В. Шабалкин, М.В. Самойленко, И.В. Жбанов, Г. Пиллай // Кардиология. 1990. - № 8. - С.96-98.

60. Acinapura, A.J Internal mammary artery bypass grafting: influence on recurrent angina and survival in 2,100 patients / A.J. Acinapura et al. // Ann. Thorac. Surg. V. 48. - P. 186-191.

61. Agnew, T.M. The role of dipyridamole in addition to low dose aspirin in the prevention of occlusion of coronary artery bypass grafts / T.M. Agnew et al. // Aust. N. Z. J. Med. 1992. - Vol. 22, № 6. - P. 665-670.

62. Aiba, M. Coronary artery bypass grafting for a patient with left ventricular ejection fraction of 16%: a case report and review of the Japanese literature / M. Aiba et al. // Kyobu-Geka. 1995. - Vol. 48, № 10. - P. 861-864.

63. Aki, E.S. Early and long term results of re-operations for coronary artery disease / E.S. Aki, E. Ozdogan, S.K. Ohri // Br. Heart J. 1992. - V.68. - P. 176-180.

64. Akins, C.W. Trends and risk in reoperatiive myocardial revascularization / C.W. Akins, M.J. Buckley, W.M. Daggett // J. Cardiovascular Surg. 1988. -V. 29. - P. 31.

65. Akins, C.W. Reoperative coronary grafting: changing patient profiles, operative indications, techniques, and results / C.W. Akins, M.J. Buckley, W.M. Daggett //Ann. Thorac. Surg. 1994.-V.58.- P. 359-365.

66. Alderman, E.L. Angiographic correlates of graft patency and relationship to clinical outcomes // Ann. Thorac. Surg. 1996. - V.62. (Suppl). - P. 31-32. - (discussion).

67. Amrani, M. Complete myocardial revascuarization with arterial grafts without using mammary artery / M. Amrani, G.E1. Khoury, R. Dion// J. Cardiothorac Surg. 1994. - V.8. - P. 283-284.

68. Antona, C. Mid-term follow-up of 183 arterial revascularization procedures / C. Antona et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. - V.l 1. - P. 140-148.

69. Aris, A. One hundred years of cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. 1996. -Vol. 62. - P. 636-637.

70. Asada, T. Coronary artery bypass surgery in patients with severely impaired left ventricular function / T. Asada et al. // Nippon. Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1992. - Vol. 40, № 10. - P. 1876-1885.

71. Avital, S. Angioplasty for vein grafts and native coronary artery after previous coronary artery bypass grafting / S. Avital et al. // Harefauh. -1995. -V. 129. P. 159.

72. Baillot, R.G. Reoperation after previous grafting with the internal mammary artery: technique and early results / R.G. Baillot, F.D. Loop, D.M. Cosgrove, B.W. Lytle//Ann. Thorac. Surg. 1985. - V. 40. - P. 271-273.

73. Bergsland, J. Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass an attractive alternative in high risk patients / J. Bergsland et al. // Eur. J.Cardiothorac. Surg. - 1997. - V. 11. - P. 876-880.

74. Bical, O. Interet et indication de ('utilization des 2 arteres mammaires internes dans la chirurgie coronaire redux / O. Bical et al. // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 1993. - V. 86. - P.423-426.

75. Boonstra, P.W. Reoperative coronary bypass grafting without cardiopulmonary bypass trough a small thoracotomy / P.W. Boonstra, J.G. Grandjean, M.A. Mariani // Ann. Thorac. Surg. 1997. -V. 63. - P. 405407.

76. Bourassa, M.G. Atherosclerosis after coronary artery bypass surgery / results of recent studies and recommendations regarding prevention / M.G. Bourassa, L. Campeau, J. Lesperance, B.C. Solimoss // Cardiology. 1986. - V. 73. - P. 259-268.

77. Bloomer, W. E. Clinical use of the splenic artery for miocardial revascularizations ( Technical considerations) / W.E. Bloomer, A.J. Beland, J. Cope // Ann. Thorac. Surg. 1968. - Vol. 5, N 5. - P. 419-428.

78. Braunberger, E. En chirurgie coronaire I'utilization des deux arteres mammaires internes peut-elle etre systematique? A propos de 560 patients / E. Braunberger et al. //Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 1997. - V. 90. - P. 239243.

79. Bryan, F.C. Coronary-subclavian steal-syndrome: report of five cases / F.C. Bryan, R.C. Allen, A.B. Lumbsden //Ann. Vase. Surg. 1995. - V. 9. - P. 115122.

80. Buche, M. Use of inferior epigastric artery for coronary bypass / M. Buche et al. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - V. 103. - P. 665-670.

81. Buckberg, G.D. A new technique for delivering antegrade // retrograde blood cadioplegia without right heart isolation / G.D. Buckberg, D.C. Drinkwater, H. Laks // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1990. - V. 4. - P. 163-167.

82. Calafiore, A.M. Composite arterial conduits for wider arterial myocardial revascularization / A.M. Calafiore et al. // Ann. Thorac. Surg. 1994. - V. 58. - P. 185-190.

83. Calafiore, A.M. Minimally invasive coronary artery bypass grafting on a beating heart / A.M. Calafiore et al. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - V. 63. (Suppl). - P. 72-75.

84. Calhoun, T.R. Retrograde coronary sinus cardioplegia in redo aortocoronary bypass (letter) / T.R. Calhoun, R.H. Johnston, R.L. McKowen, R. Garcia-Rinaldi //Ann. Thorac. Surg. 1990. - V.49. - P. 687.

85. Cameron, A.A. Recurrence of angina after coronary artery bypass surgery: predictors and prognosis (CASS Registry). Coronary artery Surgery Study / A.A. Cameron, K.V. Davis, W.J. Rogers // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. -V. 26. - P. 895-899.

86. Cameron, A.A. Internal thoracic artery grafts: 20-year clinical follow-up / A.A. Cameron, G.E. Green, D.A. Brogno, J. Thornton // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. - V. 25. - P. 188-192.

87. Cameron, A.A. Role of internal mammary artery in reoperation for coronary artery disease / A.A. Cameron, G.E. Green, H.G.Jr. Kemp //Adv. Cardiol. -1988.-V. 36.-P. 84-89.

88. Cameron, A.A. Reoperation for coronary artery disease: 10 years of clinical follow-up / A.A. Cameron, H.G.Jr. Kemp, G.E. Green // Circulation. 1988. -V. 78. (Suppl 1).-P. 158-162.

89. Campeau, L. Late changes in saphenous vein coronary artery bypass grafts and their implications in clinical practice // Can. J. Cardiol. 1987. - V. 3. (Suppl A). - P. 23-29.

90. Carrel, T. Problemes et resultats des reoperations coronariennes / T. Carrel et al. // Schweiz. Med. Wochenchr. 1994. - V. 124. - P. 136-145.

91. Carrey, J.S. Quality of life after myocardial revascularization. Effect of increasing age / J.S. Carrey, R.A. Cukignan, L.K.M. Singer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. -V. 103. - P. 108-115.

92. Carter, M.J. The use of the right gastroepiploic artery in coronary artery bypass grafting // Aust. N. Z. J. Surg. 1987. - Vol. 16. - P. 111-121.

93. Chard, R.B. Aorta-coronary by-pass grafting with polytetrafluoroethylene conduits / R.B. Chard, D.C. Johnson, G.R. Nunn, T.B. Gastmill // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987. - Vol. 94. - P. 132-134.

94. Chen, Т.Н. Coronary artery bypass surgery utilizing right gastroepiploic artery // J. Formos. Med. Assoc. 1992. - V. 91. - P. 10841087.

95. Chino, M. Improvement in long-term prognosis by coronary bypass surgery in patients with 3-vessel coronary disease a matched case control study / M. Chino et al. // Jpn. Circ. J. 1992. - Vol. 56, № 11. - P. 1124-1129.

96. Christenson, J.T. Is reoperative coronary artery bypass grafting in patients with poor left ventricular ejection fraction <or=25 % worthwhile / J.T. Christenson et al. //Coron. Artery Dis. 1995. - V. 6. - P. 423-428.

97. Christenson, J.T. The impact of a short interval (< or = 1 year) between primary and reoperative coronary artery bypass grafting procedures / J.T. Christenson, F. Simonet, M. Schmuziger // Cardiovasc. Surg. 1986. - V. 4. -P. 801-807.

98. Christenson, J.T. The influence of age on the results of reoperative coronary artery bypass grafting / J.T. Christenson, F. Simonet, M. Schmuziger // Coron. Artery Dis. 1997. - V. 8. - P. 91-96.

99. Christenson, J.T. Third-time coronary bypass operation. Analysis of selection mechanisms, results and long-term follow-up / J.T. Christenson, M. Schmuziger//Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1994. - V. 8. - P. 500-504.

100. Christenson, J.T. Risk, benefits and results of reoperative coronary surgery with internal mammary grafts / J.T. Christenson et al. // Cardiovasc. Surg.- 1995.-V.3.-P. 163-169.

101. Clark, R.E. The society of thoracic surgeons national database status report // Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol. 57. - P. 20-26.

102. Cosgrove, D.M. Predictors of reoperation after myocardial revascularization / D.M. Cosgrove et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1986.-V. 92.-P. 811-821.

103. Cohen, A.J. Retrograde flow in the internal mammary artery / A.J. Cohen et al. //Ann. Thorac. Surg. 1988. - Vol. 45, Ml. - P. 48-49.

104. Craver, J.M. Third-time coronary artery bypass operations: surgical strategy and results / J.M. Craver et al. // Ann. Thorac. Surg. 1996. -V. 62. - P. 1801-1807.

105. Cushing, G.L. Quantitation and localization of apolipoproteins (a) and В in coronary artery bypass vein grafts resected at re-operation / G.L. Cushing et al. // Atherosclerosis. 1989. - V. 9. - P. 593-603.

106. Dalle-Mule, J. Results of coronary surgery in mildly symptomatic patients with left ventricular dysfunction, multivessel disease and stenotic single residual patent vessel IIG / J. Dalle-Mule et al. // Ital. Cardiol.-1995. -Vol. 25, №5.-P. 561-574.

107. Scheerder et al. // Am. Heart. J. 1992. - Vol. 123, № 4 (Pt 1). - P. 10461054.

108. Dietl, C.A. Which is the graft of choice for the right coronary and posterior descending arteries ? Comparison of right internal mammary artery and right gastroepiploic artery / C.A. Dietl et al. // Circulation. 1995. - V. 92 (Suppl). - P. 92-97.

109. Edwards, F. Coronary artery bypass grafting: society of thoracic surgeons national database experience / F. Edwards, R. Clark, M. Schwartz // Ann. Thorac. Surg. 1994. - V. 57. - P. 12-19.

110. Edwards, W.H. An unsuspected cause for recurrent angina: subclavian artery stenosis//Am. Surg. 1995. - V. 61. - P. 1057-1060.

111. Endo, M. Seventy-seven coronary reoperations: incidence, indications and results / M. Endo et al. // Rinsho Kyobu Geka. 1994. -V.14.-P. 379-385.

112. Essentials of Cardiovascular Medicine / edited by M. Freed, C. Grines. -Birmingham, Michigan : Physician Press, 1994. 728 p.

113. Ferraris, V.A. Risk factors for postoperative morbidity / V.A. Ferraris, S.P. Ferraris // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - V. 111. - P. 738-741.

114. Fitzgibbon, G.M. Coronary bypass graft fate. Angiographic study of 1,179 vein grafts early, one year and five years after operations / G.M.

115. Fitzgibbon et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986. - V. 91. - P. 773-778.

116. Foster, E.D. Reoperation for coronary artery disease // Circulation -1985.-V. 72, Pt 2. P. 59-64.

117. Foster, D.A. Large mediastinal mass secondary to an aortocoronary saphenous vein bypass graft aneurysm / D.A. Foster, M.S. Haupert // Ann. Thorac. Surg. 1991. - V. 52. - P. 547-548.

118. Frapier, J.M. Aneviysme d'un pontage veineux aorto-coronarien. A propos d'un cas revele par une masse pre-sternale et revue de la literature / J.M. Frapier, J.R. Seguin, R. Grolleau-Raoux, P.A. Chaptal // Ann. Chir. -1991. -V. 45. P. 657-660.

119. Fujiwara, T. Coronary reoperation report of 16 cases / T. Fujiwara et al. // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. - 1993. - V. 41. - P. 957-961.

120. Fukuda, S. The inferior epigastric artery as a coronary artery bypass graft / S. Fukuda et al. // Kyobu Geka. 1995. - V. 48. - 1096-1100.

121. Fuster, V. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes / V. Fuster, L. Badimon, J. Badimon, J. Chesebro // N. Engl. Med. 1992. - V. 326. - P. 242-250.

122. Galbut, D.L. Seventeen-year experience with bilateral internal mammary artery grafts / D.L. Galbut et al. // Ann. Thorac. Surg. 1990. -V. 49.-P. 195-201.

123. Galbut, D.L. Bilateral internal mammary artery grafts in reoperative and primary coronary bypass surgery / D.L. Galbut et al. // Ann. Thorac. Surg. -1991.- V. 52.-P. 20-27.

124. Gall, S.A.Jr. Revascularization of the internal mammary artery after coronary artery bypass grafting / S.A.Jr. Gall, C.H. Owen, F.M. Clements, R.L. McCann // Ann. Thorac. Surg. 1995. - V. 60. - P. 186-188.

125. Gallo, I. In situ right gastroepiploic artery. A conduit for coronary revascularization /1. Gallo et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1991. - V. 5.- P. 34-36.

126. Gallotti, R. Reoperation for myocardial revascularization using internal mammary artery / R. Gallotti et al. // J. Cardivasc. Surg. 1988. -V. 29.- P. 31.

127. Gardner, T.J. Routine use of the left internal mammary artery graft in elderly / T.J. Gardner et al. // Ann. Thorac. Surg. 1990. - V. 49. - P. 188194.

128. Glock, Y. Vent'ani di rivascularizzazione chirurgica coronarica. Importanza degli innesti arteriosi / Y. Glock, J. Herreros //Ann. Ital. Di Chir.- 1992. -V. 113. P. 61-67.

129. Goldman, S.M. Continuous retrograde cardiac perfusion decreases risk of reoperative coronary artery bypass grafting / S.M. Goldman, F.P. Sutter,

130. B.P. Priest, M.A. Wertan // Angiology. 1997. - V. 48. - P. 433-443.

131. Green, G.E. Reoperation and the internal mammary artery // Adv. Cardiol. 1988.-V. 31. - P. 158-161.

132. Green, G.E. Use of internal thoracic artery for coronary artery grafting// Circulation. 1989. - Vol. 79, Suppl. 1. - P.30-33.

133. Grondin, CM. Graft disease in patients with coronary bypass grafting. Why does it start ? Where do we stop ? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1986.-V. 92, Pt l.-P. 323-329.

134. Grondin, CM. Comparison of late changes in internal mammary artery and saphenous vein grafts in two consecutive series of patients 10 years after operation / C.M. Grondin et al. // Circulation 1984. - V. 70 (Suppl 1).-P. 208-212.

135. Grondin, C.M. Coronary artery bypass grafting with saphenous vein /

136. C.M. Grondin et al. // Circulation 1989. - V. 79, Pt 2. - P. 124-129.

137. Grondin, CM. Reoperation in patients with patent atheroscleroticcoronary vein grafts. A different approach to different disease / C.M. Grondin et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984. - V. 87. - P. 379-385.

138. Gundry, S. Optimal delivery of cardioplegic solution for redo operations / S. Gundry et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - V. 103. - P. 896-901.

139. Haan, C. Superiority of retrograde cardioplegia after acute coronary occlusion / C. Haan et al. //Ann. Thrac. Surg. 1991. - V. 51. - P. 408-412.

140. Hashimoto, H. Effects of competitive blood flow эл arterial graft patency and diameter / H. Hashimoto et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1996.-Vol. 111.- P.399-407.

141. Harjola, P.T. Sequential internal mammary artery (IMA) grafts in coronary artery bypass surgery / P.T. Harjola et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984. - Vol. 32. - P.288-292.

142. Hayashi, I. Reoperation and PTC A after coronary artery bypass graft /1. Hayashi etal. // Rinsho Kyobu Geka. 1994. - V. 14. - P. 390-393.

143. Hayashi, S. Results of sequential coronary artery bypass grafting only with arterial grafts / S. Hayashi, Y. Kawaue // Nippon Kuobu Geka Gakkai Zasshi. 1994. - V. 42. - P. 1892-1896.

144. He, G.W. Determinants of operative mortality in reoperative coronary artery bypass grafting / G.W. He et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. -V. 110, Ptl.-P. 971-978.

145. Hehrlein, F.W. The use of expanded polytetrafluoroethylene (PTPE) grafts for myocardial revascularization / F.W. Hehrlein et al. // J. Cardiovasc. Surg. 1984. - Vol. 25, N 6. - P. 549-553.

146. Herlitz, J. Determinants of time to discharge following coronary artery bypass grafting / J. Herlitz et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. - V.11. P. 533-538.

147. Hjelms, E. Repeat coronary artery bypass grafting / E. Hjelms, H. Kjaergard // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - Vol. 25, № 2. - P. 133-135.

148. Hofmann, R. Redeutung der Koronardilatation bei patienten nach bypassoperation / R. Hofmann, K. Kerschner, M. Felbermayr, F. Leisch // Wien Klin. Wochenschr. 1993. - V. 105. - P. 17-20.

149. Horton, D.A. Reoperation for recurrent coronary artery disease a ten year experience / D.A. Horton, R.G. Hick // Aust. N. Z. J. Med. - 1992. - V. 22.-P. 364-368.

150. Ishitoya, H. Saphenous vein to saphenous vein bypass grafting in four redo CABG patients / H. Ishitoya et al. // Kyobu Geka. 1995. - V. 48. - P. 100-105.

151. Islam, M.N. Aortocoronary Gore-Tex grafts: 18-month patency / M.N. Islam et al. // Ann. Thorac. Surg. -1981. Vol. 31. - P.569-573.

152. Isomura, T. Use of the right gastroepiploic artery as a pedicled arterial graft for coronary revascularization / T. Isomura et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1993. - V. 7.- P. 38-41.

153. Israelsson, B. Need for a long-term program in the follow-up of anti-lipid treatment following coronary artery surgery? / B. Israelsson et al. // Nord. Med. 1995. - Vol. 110, № 8/9. - P. 221-223.

154. Ivert, T.S. Coronary artery reoperations. Early and late results in 101 patients / T.S. Ivert, S. Ekestrom, A. Peterfly, R. Welti R. // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988. - V. 22. - P. 111-118.

155. Izzat, M.B. Cardiac stabilizer for minimally invasive direct coronary artery bypass / M.B. Izzat, A.P.C. Yim // Ann. Thorac. Surg. 1997. - V. 64.-P. 570-571.

156. Jain, U. Myocardial injury during reoperation for coronary artery bypass surgery //J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 1995. - V. 9. - P. 389-394.

157. Janardhan, T. Reoperation for recurrent angina after aortocoronary bypass surgery / T. Janardhan et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1990. -Vol. 4,№ 1.-P. 29-32.

158. Jarvinen, A. Experience with, arm veins as aorto-coronary bypass grafts / A. Jarvinen et al. // J.Cardio vase. Surg. 1984. - Vol. 25, N 4. - P. 344-347.

159. Eker, A. Technical aspects and late results of gastroepiploic bypass grafting (400 cases) / O. Jegaden et al.// Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1995. -V. 9. P. 575-580.

160. Johnson, W.D. Factors influencing long-term (10- year to 15-year) survival after successful coronary artery bypass operation / W.D. Johnson, J.B. Brenowitz, K.L. Kayser // Ann. Thorac. Surg. 1989. - V. 48. - P. 1924.

161. Jones, E.L. Coronary bypass surgery : is the operation different today ? / E.L. Jones et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - V. 101. - P. 108-115.

162. Joyce, F.S. Cardiac reoperation in patients with bilateral internal thoracic artery grafts / F.S. Joyce et al. //Ann. Thorac. Surg. 1994. -V.58. - P. 8085.

163. Kahn, J.K. Early postoperative balloon coronary angioplasty for failed coronary artery bypass grafting / J.K. Kahn et al. // Am. J. Cardiol. 1990. -Vol. 66, №12.-P. 943-946.

164. Kaul, Т.К. Coronary artery bypass grafting in patients with an ejection fraction of twenty percent or less (comments) / Т.К. Kaul, A.K. Agnihotri // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - V.l 1. - P. 998-1000.

165. Kaul, Т.К. Reoperative coronary artery bypass surgery: early and late results and management in 1300 patients / Т.К. Kaul et al. // J. Cardiovasc. Surg. 1995. - V. 36. - P. 303-312.

166. Kawata, Т. Percutaneous transluminal angioplasty for stenosis of coronary artery bypass grafts: a comparison of arterial grafts versus vein grafts with regard to restenosis and re-do CABG / T. Kawata et al.// Kyobu Geka. 1994. - V. 47. - P. 434-437.

167. Kawasuji, M. Coronary steal caused by a right gastroepiploic artery graft / M. Kawasuji et al. // Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol 57. - P. 1645-1647.

168. Kawaue, Y. Coronary revascularization using only arterial grafts in patients with left main coronary artery stenosis / Y. Kawaue, T. Nakao // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1992. - V. 40. - P. 2144-2149.

169. Kawaue, Y. Coronary revascularization with arterial bypass graft as a routine / Y. Kawaue, T. Nakao // Kyobu Geka. 1992. - V. 45 (Suppl 1). - P. 728-731.

170. Keon, W.J. Perioperative myocardial infarction caused by atheroembolism / W.J. Keon, H.A. Heggtreit, J. Ledue // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982. - V. 84. - P. 849-855.

171. King, K.B. Coronary artery bypass graft surgery in older women and men / K.B. King, P.C. Clark, L.H. Norsen, Jr. Hicks-GL // Am. J. Crit. Care. -1992.-Vol. 1, № 2. P. 28-35.

172. Kitamura, S. Coronary artery bypass surgery-redo operation particularly in patients with a functioning ITA graft or with a patent atheromatous vein graft / S. Kitamura et al. // Rinsho Kyobu Geka. 1994. -V. 14. - P. 373-378.

173. Kondo, K. The causes and timing of reoperation for coronary artery disease / K. Kondo et al. // Kyobu-Geka. 1994. - Vol. 47, № 8. - P. 628-632.

174. Kondoh, K. The results and problems of reoperation for coronary artery disease / K. Kondoh et al. // Kyobu-Geka. 1992. - Vol. 45, № 7. - P. 565569.

175. Kurki, T.S.O. Preoperative prediction of postoperative morbidity in coronary artery bypass grafting / T.S.O. Kurki, M. Kataja //Ann. Thorac. Surg. 1996.-Vol. 61.-P. 1740-1745.

176. Kusukawa, J. Efficacy of coronary artery bypass surgery with gastroepiploic artery: Assesment with Thallium 201 myo-cardial scintigraphy / J. Kusukawa et al. // Circulation. 1989. - Vol.80, Suppl.l. - P. 135-140.

177. Langenburg, S.E. Predicting survival after coronary revascularization for ischemic cardiomyopathy / S.E. Langenburg et al. // Ann. Thorac. Surg. -1995.-Vol. 60, №5.-P. 1193-1196.

178. Lawrie, G.M. Long-term results of coronary bypass surgery / G.M. Lawrie, G.C.Jr. Morris, N. Earle // Ann. Surg. 1991. - V. 213. - P. 377385.

179. Lemmer, J.H. Jr. Clinical outcome of emergency repeat coronary artery bypass surgery / J.H.Jr. Lemmer, D.W. Ferguson, B.A. Rakel, N.P. Rossi //J. Cardiovasc. Surg. 1990. - V.31. - P.492-497.

180. Loop, F.D. A 20-year experience in coronary artery reoperation // Eur. Heart J. 1989. - V. 10 (Suppl H). - P. 78-84.

181. Loop, F.D. Reoperation for coronary atherosclerosis: changing practice in 2509 consecutive patients / F.D. Loop // Ann. Surg. 1990.-V. 212. -P. 378-386.

182. Loop, F.D. Free (aorto-coronary) internal mammary artery grafts. Late results / F.D. Loop et al. // J.Thorac. Cardiovasc.Surg. 1986. - Vol.36, N 5. -P.827-831.

183. Loop, F.D. The free internal mammary artery bypass groft / F.D. Loop et al. //Ann. Thorac. Surg. 1973. - Vol. 15. - P.50-54.

184. Lytle, B.W. Fifteen hundred coronary reoperations. Results and determinants of early and late survival / B.W. Lytle et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987. - V. 93. - P. 847-859.

185. Lytle, B.W. The vein graft disease: the clinical impact of stenoses insaphenous vein to coronary artery bypass grafts / B.W. Lytle et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - V. 103. - P. 831-840.

186. Lytle, B.W. The effect of coronary reoperation on the survival of patients with stenoses in saphenous vein bypass grafts to coronary arteries / B.W. Lytle et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. - V. 105. - P. 605614.

187. Lytle, B.W. Influence of arterial coronary bypass grafts on the mortality in coronary reoperations / B.W. Lytle et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - V. 107. - P. 675-683.

188. Malhotra, R. Morphometric analysis of the Right Gastroepiploic artery and the internal mammary artery / R. Malhotra et al. // Ann. Thorac. Surg. -1996.-Vol. 61.- P. 124-127.

189. Manapat, A.E. Gastroepiploic and inferior epigastric arteries for coronary artery bypass. Early results and evolving applications / A.E. Manapat et al. // Circulation. 1994. - V. 90, Pt 2. - P. 144-147.

190. Marshal, W.G.Jr. Management during reoperation of aortocoronary saphenous vein grafts with minimal atherosclerosis by angiography / W.G.Jr. Marshal, J. Saffitz, N.T. Kjuchoukos // Ann. Thorac. Surg. 1986. -V. 42. -P. 163-167.

191. May, A., Bailey C. // Intern. Coll. Surg. 1958. - Vol. 29, N 2. - P. 160.

192. Meluzin, J. Symptomatic and silent myocardial ischemia during drug therapy and after aortocoronary bypass / J. Meluzin et al. // Vnitr. Lek. -1995. -Vol. 41, № 11.-p. 739-743.

193. Menasche, P. Efficacy of coronary sinus cardioplegia in patients withcomplete coronary artery occlusions / P. Menasche, J.B. Subayi, L. Veyssie //Ann. Thorac. Surg. 1991. - V.51. - P. 418-423.

194. Miller, D.D. Evaluation of the patient with stable angina following coronary artery bypass surgery // Cardiovasc. Clin. 1991. - Vol. 21, № 2. - P. 137-167.

195. Mills, N.L. Technique for use of the inferior epigastric artery as a coronary bypass graft / N.L. Mills, C.T. Everson // Ann. Thorac. Surg. -1991. -V. 51. P. 208-214.

196. Mills, N.L. Vein graft failure / N.L. Mills, C.T. Everson // Curr. Opin. Cardiol. 1995. - V. 10. - P. 562-568.

197. Mills, N.L. Right gastroepiploic artery used for coronary artery bypass grafting. Evaluations of flow characteristic and size / N.L. Mills, D.R. Hockmuth, C.T. Everson // J.Thorac.Gardiovasc. Surg. 1993. - Vol. 106. -P. 579- 585.

198. Minami, K. Risk factors in patients with recurrent coronary heart disease / K. Minami et al. // Helv. Chir. Acta. 1990. - Vol. 57, № 2. - P. 379-384.

199. Morrison, D.A. Percutaneous transluminal angioplasty of saphenous vein grafts for medically refractory unstable angina / D.A. Morrison et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. - Vol. 23, № 5. - P. 1066-1070.

200. Moshkovitz, Y. Coronary artery bypass without cardiopulmonry bypass: analysis of short-term and mid-term outcome in 220 patients / Y. Moshkovitz, A. Lusky, R. Mohr // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. - V. 110, Pt l.-P. 979-987.

201. Mueller, C.F. The angiographic appearance of splenic-to-coronary artery anastomosis / C.F. Mueller, C.E. Lewis, W.S. Edwards // Radiology. 1973. -Vol. 106.-P.513-516.

202. Najm, H.K. Postoperative symptomatic internal thoracic artery stenosis and successful treatment with PTCA / H.K. Najm et al. // Ann. Thorac. Surg. 1995. -V. 59. - P. 323-327.

203. Nair, U.R. Reoperation for recurrent coronary artery and graft disease.

204. A review of 73 patients in a group of 2573 consecutive first operations / U.R. Nair et al. // J. Cardiovasc. Surg. 1989. - V. 30. - P. 656-660.

205. Navia, D. Is the internal thoracic artery the conduit of choice to replace a stenotic vein graft? / D. Navia et al. // Ann. Thorac. Surg. -1994.-V. 57.-P. 40-44.

206. Nemoto, S. Coronary artery bypass grafting with all arterial grafts using the internal thoracic, the gastroepiploic and the inferior epigastric arteries / S. Nemoto et al. // Kyobu Geka. 1993. - V. 46. - P. 109-112.

207. Nishida, H. Long-term results in 1,400 patients with coronary artery bypass grafting: saphenous vein vs arterial grafts / H. Nishida et al. // Kyobu Geka. 1992. - V.45. - P. 660-664.

208. Nordrehaug, J.E. Self expanding stent for management of aorto-ostial stenoses in saphenous vein bypass grafts / J.E. Nordrehaug et al.4// Br. Heart J.- 1994.-V. 72.-P. 285-287.

209. Noyez, L. Morbidity and mortality in consecutive coronary reoperations- / L. Noyez, S.H. Skotnicki, L.K. Lacquet // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. - V. 11. - P. 528-532.

210. Noyez, L. Early results with bilateral mammary artery grafting in coronary reoperations / L. Noyez et al. // Am. J. Cardiol. 1992. - V.70. -P. 1113-1116.

211. Noyez, L. Experience and early results of second reoperations for coronary artery disease. Should patent vein grafts be replaced during reoperation? / L. Noyez et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - V. 107. - P. 684-689.

212. Nwasokwa, O.N. Coronary artery bypass graft disease // Ann.1.tern. Med. 1995. - V. 123. - P. 528-545.

213. Oku, T. Comparison of prostacyclin production of human gastroepiploic artery and saphenous vein / T. Oku et al. // Aim. Thorac. Surg. 1990. - Vol. 49. - P. 767-770.

214. Osaka, S. Early and late results of reoperation for coronary artery disease: a 13-year experience / S. Osaka, B.G. Barrat-Boyes, P.W. Brandt // Aus. N. Z. J. Surg. 1988. - V. 58. - P. 537-541.

215. Osaka, S. A case report of coronary artery bypass grafting with the left internal mammary, the right gastroepiploic, and the inferior epigastric arteries / S. Osaka et al. // Kyobu Geka. 1990. - V. 43. - P. 977-980.

216. Owen, E.W. Jr. The third time coronary artery bypass graft: is the risk justified? / E.W.Jr. Owen, G.P.Jr. Schoettle, A.S. Marrotti, O.B. Harrington //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990. - V. 100. - P. 31-34.

217. Ozaki, S. Coronary reoperation selection of conduit material and management of stenotic vein graft / S. Ozaki etal. // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. - 1996. - V. 44. - P. 1969-1975.

218. Pagni, S. Anastomotic complications in minimally invasive coronary bypass grafting / S. Pagni, N.K. Qaqish, D.G. Senior, P.A. Spence // Ann. Thorac. Surg. 1997. - V. 63.(Suppl). - P. 64-67.

219. Pallazo, R.S. Surgery for ischemic heart disease / R.S. Pallazo, H.B. Barner // Curr. Opin. Cardiol. 1994. - V. 9. - P. - 216-221.

220. Perrault, L.P. Early experience with inferior epigastric artery in coronary artery grafting. A word of caution / L.P. Perrault et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. - V. 106. - P. 928-930.

221. Pym, J. Gastroepiploic-coronary anastomosis: A viable alternative bypass graft / J. Pym et al. // J. Thorac.Cardiovasc.Surg. 1987. - Vol.94, N 2. - P. 256-259.

222. Quaini, E. Repeat myocardial revascularization / E. Quaini et al. // G. Ital. Cardiol. 1992. - Vol. 22, № 3. - P. 363-372.

223. Rahimtoola, S.H. Survival 15 to 20 years after coronary bypass surgery for angina / S.H. Rahimtoola, C.L. Fessler, G.L. Grunkemeier, A. Starr // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 21, № 1. - P. 151-157.

224. Reardon, M.J. Coronary artery bypass conduits: review of current status / M.J. Reardon, L.D. Conkin, P.R. Reardon, J.C. Baldwin // J. Cardiovascular. Surg. 1997. - V. 38. - P. 201-209.

225. Rocha-Singh, K. Coronary stenting for treatment of ostial stenoses of native coronary arteries or aortocoronary saphenous venous grafts / K. Rocha-Singh et al. // Am. J. Cardiol. 1995. - Vol. 75, № 1. - P. 26-29.

226. Rosengart, Т.К. Risk analysis of primary vs reoperative coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 1993. - V. 56. - P. 74-77.

227. Rossum, A.C. Failure of internal mammary artery grafts in patients with narrowing of the subclavian artery / A.C. Rossum et al. // Am. J. Cardiol. 1994.-V. 73.-P. 1129-1131.

228. Salm, T.J.V. Internal mammary artery grafts: The shortest route to the coronary arteries / T.J.V. Salm et al. // Ann. Thorac. Surg. 1989. -Vol. 47. -P. 421-427.

229. Sapsford, R.N. Early and late patency of expanded polytetrafluoroethylene vascular grafts In aorta-coronary bypass / R.N. Sapsford, G.D. Oakley, S. Talbot//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1981. - Vol. 81.-P. 860-864.

230. Sasaguri, S. Immunocytochemical investigations of occluded saphenous vein grafts / S. Sasaguri et al. // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1993. -Vol. 41, №3.-P. 421-426.

231. Sasaki, Y. Early changes at anastomotic sites of saphenous vein grafts after coronary artery bypass grafting / Y. Sasaki et al. // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1995. - Vol. 96, № 7. - P. 466-472.

232. Sasako, Y. Clinical analysis of second CABG / Y. Sasako, Y. Kito // Rinsho Kyobu Geka. 1994. - V. 14.- P. 386-389.

233. Schmert, G. Improved, patency of coronary double grafts with bilateral internal mammary artery anastomosis / G. Schmert et al. // Medicine and Surgery Conceps and Controversies / ed. J.C. Norman. New York, 1975. -P.538-542.

234. Schmuziger, M. Reoperative myocardial revascularization: an analysis of 458 reoperations and 2645 single operations / M. Schmuziger et al. // Cardiovasc. Surg. 1994. - Vol. 2, № 5. - P. 623-629.

235. Schulman, M.L. Late results and. angiographic evaluation of arm veins as long bypass grafts / M.L. Schulman, M.R. Bodkey // Surgery. 1982. -Vol.92, N19.-P. 1032-1041.

236. Schwartz, D. A modern view of atherosclerosis / D. Schwartz, A. Valenty, E. Sprague // Am. J. Cardiol. 1993. -V. 71. - P. 9B -14B.

237. Serruys, P.W. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. Benestent Study Group / P.W. Serruys et al. // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 331, № 8., -P. 489-495.

238. Shapira, I. Long-term results of coronary artery bypass surgery in patients with severely depressed left ventricular function / I. Shapira, A. Isakov, V. Yakirevich, M. Topilsky // Chest. 1995. - Vol. 108, № 6. - P. 1546-1550.

239. Shark, W.M. Repeat myocardial revascularization in coronary artery disease therapy: consideration of primary bypass failure and success of second graft surgeiy / W.M. Shark, R.M. Kass // Am. Heart J. 1981. - V. 102. - P. 303-307.

240. Sharma, S. Coronary artery reoperations using arterial conduits: immediate and early results / S. Sharma et al. // Indian. Heart J. 1994. -Vol. 46,№6.-P. 335-339.

241. Shennib, H. A survey on minimally invasive coronary artery bypass grafting / H. Shennib, M.J. Mack, A.G. Lee //Ann. Thorac. Surg. 1997. -V. 64.-P. 110-115.

242. Shimoyama, Y. Right gastroepi-ploic arteiy for reoperation on the right coronary artery (Letter to the Editor) / Y. Shimoyama, H. Suma, Y. Wanibuchi, H. Takagi // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990. - Vol. 99, N 1. -P. I 77-178.

243. Silver, G.M. Clinical experiences with the stabulised human umbilical vein in coronaiy bypass surgery: a preliminary report / G.M. Silver, G.E. Katske // Vase. Surg. -1960. Vol. 14. - P. 192-194.

244. Silver, G.M. Umbilical vein for aortocoronary bypass / G.M. Silver, G.E. Katske, F.L. Stutzman, N.E. Wood // Anglology. 1982. - Vol.33. - P. 450-453.

245. Sittaro, N.A. Prognosis and trends in bypass surgery // Versicherungsmedizin. 1990. - Vol. 42, № 3. - P. 80-83.

246. Stephan, W.J. Coronary angioplasty versus repeat coronary artery bypass grafting for patients with previous bypass surgery / W.J. Stephan et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. - V.28. - P. 1140-1146.

247. Strauss, B.H. Quantitative angiographic foilow-up of the coronary Wallstent in native vessels and bypass grafts (European experience March 1986 to March 1990) / B.H. Strauss et al. // Am. j. Cardioi. - 1992. - Vol. 69; №5.-P. 475-481.

248. Subramanian, V.A. Less invasive arterial CABG on a beating heart // Ann. Thorac. Surg. 1997. - V. 63 (Suppl). - P. 68-71.

249. Suma, H. Optimal use of the gastroepiploic artery // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - V. 8. - P. 24-28.

250. Suma, H. Coronary artery reoperation // Chest 1998. - V. 113. - P. 878-882.

251. Suma, H. Myocardial revascularization with combined arterial grafts utilizing the internal mammary and the gastroepiploic arteries / H. Suma, A. Takeuchi, Y. Hirota // Ann. Thorac. Surg. 1989. - V. 47. - P. 712-715.

252. Suma, H. The right gastroepiploic artery graft. Clinical and angiographic midterm results in 200 patients / H. Suma et al. // J. Thorac.

253. Cardiovasc. Surg. 1993. - V. 105. - P. 615-623.

254. Tabbalat, R.A. Coronary angioplasty in symptomatic patients after bypass surgery / R.A. Tabbalat, J.I. Haft // Am. Heart J. 1990. - Vol. 120, № 5.-P. 1091-1096.

255. Tavilla, G. Right gastroepiploic artery for coronary bypass reoperation without cardiopulmonary bypass / G. Tavilla, N.H. Pijls // J. Cardiovasc. Surg. 1997.-V. 38.-P. 77-80.

256. Tanimoto, Y. Multiple free (aorta-coronary) gastroepiploic artery grafting / Y. Tanimoto et al. // Ann. Thorac. Surg. 1990. - Vol. 49. - P. 479480.

257. Tector, A.J. Total revascularization with T grafts / A.J. Tector et al. //Ann. Thorac. Surg. 1994. - V. 57. - P. 33-39.

258. Tedoriya, T. Coronary artery bypass surgery in patients with familial hypercholesterolemia / T. Tedoriya et al. // Nippon Kyibu Geka Gakkai Zasshi. 1992. - V. 40. - P. 1095-1099.

259. Tellides, G. Minimally invasive coronary artery bypass grafting: initial Connecticut experience / G. Tellides et al. // Conn. Med. 1997. -V. 61.-P. 135-141.

260. Tice, D.A. Coronary artery bypass with freezepreserved, saphenous vein allografts / D.A. Tice et al. // J.Tho-rac.Cardiovasc.Surg. 1976. -Vol.71, N 3. - P.378-382.

261. Ulicny, K. S. Twenty-year follow-up of saphenous vein aortocoronary artery bypass grafting / K.S. Ulicny, J.B. Flege, G.M. Callard // Ann. Thorac. Surg. 1992. - Vol. 53. - P. 258- 262.

262. Unterberg, C. Coronary angioplasty in patients with previous coronary artery bypass grafting / C. Unterberg, A. Buchwald, V. Wiegand, H. Kreuzer // Angiology. 1992. - Vol. 43, № 8. - P. 653-660.

263. Urban, P. Intravascular stenting for stenosis of aortocoronary venous bypass grafts / P. Urban et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1989. -V. 13. - P. 1085-1091.

264. Van Brussel, B.L. Clinical outcome in venous coronary artery bypass grafting: a 15-year follow-up study / B.L. Van Brussel et al. // Int. J.Cardiol. 1997.-V. 58. - P. 119-126.

265. Van Damme, H. Coronary artery reoperations / H. Van Damme et al. //J. Cardiovasc. Surg. 1990. - V. 31. - P. 255-262.

266. Van Son, J.A.M. Spasm of arterial conduits in aorta-coronary bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 1990. - V. 50. - P. 1019.

267. Van Son, J.A.M. Spasm in free arterial grafts // Ann. Thorac. Surg. 1991.-V. 52.-P. 896-897.

268. Vecht, R.J. Intravascuiar stenting following bypass grafting in terminal coronary artery disease / R.J. Vecht, U. Sigwart // J. R. Soc. Med. -1995. Vol. 88, № l.-P. 47-48.

269. Verkkala, K. Results of reoperations for coronary artery disease / K. Verkkala et al. // Ann. Chir. Ginaecol. 1989. - V. 78. - P. 282-286.

270. Vincent, J.G. Inferior epigastric artery as a conduit in myocardial revascularization: the alternative free arterial graft / J.G. Vincent, J.A.M. Van Son, S. Skotnicki // Ann. Thorac. Surg. 1990. - V. 49. - P. 323-325.

271. Walter, P.J. Mortality, morbidity and long term results of a reoperation or rereoperation for unsuccessful coronary artery bypass surgery / P.J. Walter, B.J. Amsel, Van der Mast, D. Verhulst // J. Cardiovasc. Surg. 1988.-V. 29.-P. 31.

272. Watanabe, G. Use of inferior epigastric artery for coronary artery bypass grafting / G. Watanabe et al. // Kyobu Geka. 1994. - V. 47. - P. 8997.

273. Weintraub, W.S. In-hospital and long-term outcome after reoperative coronary artery bypass graft surgery / W.S. Weintraub et al. // Circulation1995. V. 92 (Suppl). - P. 50-57.

274. Weintraub, W.S. Outcome of reoperative coronary bypass surgery versus coronary angioplasty after previous bypass surgery / W.S. Weintraub et al. // Circulation 1997. - V. 95. - P. 868-877.

275. Wyatt, A.P. The vasculariziation of vein grafts / A.P. Wyatt, N.G. Rothnia, E.W. Taylor // Brit.J.Surg. 1967. - Vol.51. - P.378-382.

276. Zely, P. Double anevrysme sur greffon veineux aorto-coronaire / P. Zely et al. // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 1996. - V. 89. - P. 1213-1216.

277. Yokoyama, T. Aorta-coronary re-vascularization with an expanded polytetrafluoroethylene vascular graft / T. Yokoyama et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1978. - Vol. 76. - P. 552-555.

278. СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ АВТОРА ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ1. РАБОТЫ.

279. Название работы, её вид Форма работы Выходные данные Объем в/п или с Соавторы

280. Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования: причины и лечение Печат Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, Москва, 2002, с 83 1 А.П.Медведев С.В.Киселев В.В.Соколов

281. Прогнозирование острых нарушений кровообращения при АКШ на дооперационном этапе Печат Тезисы докладов 9-го Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, Москва, 2003. С.83 1 В.В.Пичугин, П.Н.Кордатов А.П.Медведев А.Н.Иванов

282. Профилактика острых нарушений кровообращения при прямой реваскуляризации миокарда Печат Тезисы докладов 9-го Всероссийского съезда сердечно сосудистых хирургов, Москва, 2003. С.84 1 В.В.Пичугин, П.Н.Кордатов, А.П.Медведев, А.Н.Иванов

283. Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования: причины и тактика дальнейшего лечения (статья) Печат / Патология кровообращения и кардиохирургия, 2003, №4, С.37-39 3 А.П.Медведев С.В.Киселев П.Н.Кордатов М.В.Рязанов В.В.Соколов

284. Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования: причины развития и хирургическая тактика Печат Тезисы докладов VIII Всероссийской сессии НЦССХ им.Бакулева, Москва, 2004. С.69 1 А.П.Медведев, С.В.Киселев, В.В.Соколов