Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Применение имплантатов из сетчатого никелида титана при восстановлении нижней стенки глазницы

На правах рукописи

ШАМАНАЕВА ЛЮДМИЛА СЕРГЕЕВНА

ПРИМЕНЕНИЕ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ СЕТЧАТОГО НИКЕЛИДА ТИТАНА ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ГЛАЗНИЦЫ

14.01.14 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О МАЙ 2013

005060356

Москва-2013

005060356

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Медведев Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Гунько Валерий Иосифович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Дробышев Алексей Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.Н. Евдокимова» Минздрава России

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России

Г7 /С ^

Защита состоится « /У» ¿¿Л-Эиир 2013 года в // на заседании диссертационного совета Д 208.040.14 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « /4» сСе&Х 2013

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Платонова Валентина Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Травматические повреждения костей средней зоны лицевого скелета представляют одну из наиболее сложных проблем экстренной челюстно-лицевой хирургии. Процент травматических повреждений челюстно-лицевой области во всем мире остается на постоянно высоком уровне без тенденции к уменьшению. По данным разных авторов от 6 до 23% в структуре травмы по локализации повреждений принадлежит средней зоне лица (Левченко О.В., Шалумов А.З., 2011; Brasileiro B.F., Passen L.A., 2006; О. Obuekwe, F. Owotade, O. Osaiyuwu, 2005). Данный процесс можно связывать с развитием городов, повышения уровня технической оснащенности общества и производства, развитием кризисной ситуации и повсеместным ухудшением криминогенной обстановки.

Современная тактика хирургического лечение данной патологии предусматривает точную реконструкцию, стабильную фиксацию и по возможности восстановление всех поврежденных структур (Медведев Ю.А., 2008; Маланчук В.А., Астапенко О.О., Чепурный Ю.В., 2012). Пристальное внимание при этом уделяется реконструкции нижней стенки глазницы. Выполнение рентгенографии в стандартных проекциях не позволяет выявить данную патологию (Сысолятин П.Г., Дергилев А.П., Сысолятин С.П., 2010; Еолчиян С.А., Серова Н.К., Катаев М.Г., 2006; Hopper N., Salemy S., Sze R.W, 2006 ). Гиподиагностика и связанное с ней отсутствие лечения способствуют формированию костных деформаций с возникновением стойких эстетических и функциональных нарушений у этой категории больных, таких как нарушение конфигурации лица, ограничение подвижности глазного яблока, бинокулярная диплопия, развитие гипо- и энофтальма (Ховрина Е.С., Груша Я.О., 2012; R.P. Green, 1990; Longaker М.Т., Kawamoto Н.К., 1998). Исходя из этого, переломы лицевого скелета, включающие повреждения стенок глазницы, составляют чрезвычайно важный раздел в травматологии челюстно-лицевой области и требуют внимания со стороны как челюстно-лицевых хирургов, так и офтальмологов, оториноларингологов и нейрохирургов (Еолчиян С.А., 2002; Караян A.C., Безруков В.М., 2005; Whitaker L.A., Yaremchuk M.J., 1990).

Для достижения хороших результатов и наиболее полной социальной реабилитации больных этой категории требуется разработка общепринятой диагностической тактики и алгоритма хирургического лечения. На данный момент среди челюстно-лицевых хирургов отсутствует единое мнение об объеме оперативного вмешательства, материалах для фиксации костных фрагментов и устранении дефектов стенок глазницы (Малаховская В.И., Неробеев А.И., Бытдаев З.М., 2001; Кудинова Е.С., 2006; Медведев Ю.А., Хоанг Т.А., 2009; Guthoff R., Katowitz J., 2006; Kosaka M., Matsuzawa Y., Mori H., 2004; Marasco M., De Ponte F.S., 2006; Holzle F., Strahleck M., Kesting M.R., 2008). Составление четкого индивидуального плана каждого оперативного вмешательства позволяет рассчитывать на благоприятный результат и уменьшение количества осложнений в послеоперационном периоде.

Цель работы: повышение эффективности хирургического лечения больных с повреждением нижней стенки глазницы на основе применения имплантатов из сверхэластичного сетчатого никелида титана.

Задачи:

1. Изучить клиническую картину повреждений нижней стенки глазницы при различных травмах средней зоны лицевого черепа.

2. Разработать способ восстановления нижней стенки глазницы с использованием сверхэластичного сетчатого никелида титана.

3. Определить показания и противопоказания к применению сверхэластичных сетчатых имплантатов из никилида титана при повреждении нижней стенки глазницы.

4.Провести анализ полученных результатов, определить возможные тактические ошибки и пути их профилактики.

Научная новизна

Впервые разработана технология операции по восстановлению целостности нижней стенки глазницы при различных травмах средней зоны лицевого черепа на основе применения сверхэластичного сетчатого никелида титана (положительное решение по заявке на патент «Способ восстановления нижней стенки глазницы и нижнеглазничного края после травмы» №2012115209 от 18.04.2012).

Доказана возможность и эффективность использования сетчатого никелида титана при реконструктивно-восстановительных операциях при травматических повреждениях средней зоны лицевого черепа.

Практическая значимость

Практическое значение результатов работы определяется тем, что разработан и используется в клинической практике метод восстановления нижней стенки глазницы на основе применения сетчатого никелида титана (Сетификат соответствия сплава на основе никелида титана № РОСС 1Ш.А_Я79.В 15041). Даны практические рекомендации по лечению больных с травматическим повреждением нижней стенки глазницы. Применение сетчатых имплантатов из никелида титана расширяет тактический диапазон хирурга и уменьшает травматичность оперативного вмешательства.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Переломы нижней стенки глазницы закономерно возникают при различных повреждениях средней зоны лицевого черепа (скуло-глазничного комплекса, носо-решетчато-глазничного комплекса, верхней челюсти) и, в сущности, являются сочетанными с вовлечением органа зрения.

2. При повреждениях скулоглазничного комплекса и верхней челюсти по ЛеФор II и III показано восстановление целостности нижней стенки глазницы.

3. Имплантаты из сверхэластичного сетчатого никелида титана представляют конкурентное направление в восстановительной хирургии травматических повреждений средней зоны лицевого скелета.

Апробация диссертации.

Материалы диссертационного исследования доложены на:

• IV Всероссийском симпозиуме с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии» (Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2010 года);

• Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 20-25 сентября 2010 года);

• Итоговой Всероссийской научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (Москва, 24-26 января 2011 года);

• научно-практической конференции «Учителя- ученикам», посвященной памяти академика РАМН H.H. Бажанова (Москва, 17 марта 2011 года);

• I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы травматологии челюстно-лицевой области» (Москва, 27 сентября 2011 года);

• XVII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 15-17 мая 2012 года);

• 21 конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Хорватия, г. Дубровник, 11-15 сентября 2012 года);

• II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Остеосинтез лицевого черепа» (Москва, 25-26 октября 2012 года);

• II Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 12-14 декабря 2012 года);

• в рамках X Всероссийской конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по единой тематике «Стоматология и социально-значимые заболевания» (Москва, 11-13 февраля 2013 года).

Диссертационная работа апробирована 5 апреля 2013 года на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, факультетской хирургической стоматологии и отделения челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Личный вклад автора.

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направлении исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В печатных работах, выполненных в соавторстве, лично проведены аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач исследования и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, их внедрения в практику.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 21 научная работа, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 3 статьи в иностранных изданиях. Получено положительное решение по заявке № 2012115209 от 18.04.2012 на «Способ восстановления нижней стенки глазницы и нижнеглазничного края после травмы».

Результаты исследования используются в клинической практике отделения челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, а так же в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст иллюстрирован 40 рисунками, 2 таблицами. Указатель использованной литературы включает 148 источников, из них 81 отечественный и 67 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы

Данная работа основана на анализе результатов наблюдения 60 больных с различными травматическими повреждениями костей средней зоны лицевого черепа, сопровождающимися переломами нижней стенки глазницы. Клинико-лабораторное обследование и лечение проводили в отделении челюстно-лицевой хирургии Университетской клинической больницы №2 (база кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии) Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова в период с 2009 по 2012 гг. Перечень включения пациентов в исследование: 1. наличие травматического перелома костей средней зоны

лицевого скелета, сопровождающегося переломом нижней

стенки глазницы;

2. наличие перелома нижней стенки глазницы, сопровождающегося смещением фрагментов, наличием дефекта и изменением параметров глазницы и верхнечелюстного синуса;

3. наличие отклонений со стороны органа зрения (нарушение подвижности глазного яблока, изменение его положения, диплопия);

4. срок с момента получения травмы до поступления в стационар не более 10 дней, что связано с первичной консолидацией переломов;

Перечень не включения пациентов в исследование:

1. наличие травматического перелома костей средней зоны лицевого скелета, сопровождающегося переломом нижней стенки глазницы без смещения фрагментов;

2. срок с момента получения травмы до поступления в стационар более 10 дней;

Перечень исключения пациентов из исследования: Нарушение пациентом рекомендаций в послеоперационном периоде.

Возраст больных состоял в диапазоне от 18 до 64 лет, среди них мужчин - 54 человека, женщин - 6. Распределение больных по полу и возрасту представлено на рисунках 1 и 2. Среди больных преобладают люди трудоспособного возраста от 20 до 40 лет, средний возраст составил 33,8±10,1 лет.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20%

90%

10%

| Мужчин (N=54)

' Женщин (N=6)

Рисунок 1. График распределения больных по полу

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

40%

3,33% ■■■

35%

15%

6,67 %

■ до 20-ти лет(7\[=2)

■ 20-30 лет(1Ч—24) 30-40 лет (N=21)

■ 40-50 лет (N=9)

■ от 50-ти лет (N=4)

Рисунок 2. График распределения больных по возрасту

Все больные были разделены на три группы. В 1-ю группу включены пациенты с переломами скулоглазничного комплекса (48 наблюдений). Во 2-ю группу включены пациенты с переломами средней зоны лица по типу ЛеФор II и III (6 наблюдений). В 3-ю -пациенты с переломом нижней стенки глазницы по типу «blow-out» (6 наблюдений). Соотношение больных по группам в зависимости от диагноза представлено на рисунке 3.

■ Гр.1 - перелом,! скулоглазничного комплекса (4S наблюдений)

Гр 2 - переломы верхней

челюсти

(6 наблюдении)

Гр. 3 - изолированные переломы нижней стенки глазницы (6 наблюдений)

Рисунок 3. График распределения больных по группам в зависимости от

диагноза

Клинические методы исследования

Обследование больных с травматическими переломами нижней стенки глазницы начинали с подробного сбора жалоб, выяснения анамнеза жизни и заболевания с выяснением механизма травмы, срока, прошедшего после ее получения.

9

■ Нарушение конфигурации лица (N=54)

■ Бинокулярная диплопия (N=14)

■ Субконъюнктивальиое кровоизлияние (N=58)

■ Ограничение открывания рта (N=2)

Комоциональные явления (N=19)

Рисунок 4. График распределения больных по предъявляемым жалобам

Промежуток времени от момента получения травмы до госпитализации в стационар составлял от нескольких часов до 10 дней, средний срок составил 2,9±1,6 дней. Полученные результаты представлены на рисунках 4 и 5.

гой

96.67%

30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00%

26,67%..

- 28,33%-

¡11,67%

5%

6,67%

-3,33%-

■ 1 сутки (N=11)

■ 2 сутки (N=16)

■ 3 сутки (N=17)

■ 4 сутки (N=7)

■ 5 сутки (N=3)

■ 6 сутки (N=4)

■ 7 сутки (N=4)

Рисунок 5. Время, прошедшее с момента получения травмы до госпитализации

При поступлении оценивали общее и местное состояние пациентов, проводили внешний осмотр, осмотр полости рта, пальпацию тканей челюстно-лицевой области, рентгенографию костей лицевого скелета, компьютерную томографию средней зоны лица и головного мозга.

Все пациенты были обследованы в объеме общепринятой предоперационной подготовки, включающей

электрокардиографию, рентген грудной клетки, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимию крови, коагулограмму,

определение группы крови и резус-фактора, выявление таких инфекций, как ВИЧ, сифилис, гепатит В и С.

Лучевые методы исследования.

Для уточнения диагноза и определения объема оперативного вмешательства выполняли рентгенографию костей лицевого скелета в полуаксиальной проекции на аппарате «SilhouetteHF» фирмы GeneralElectricMedicalSystems, мультиспиральную компьютерную томографию средней зоны лица с 3D-реконструкцией проводили на томографе «SomatomSensation» фирмы Siemens.

При изучении снимков обращали внимание на степень и направление смещения фрагментов, локализацию и характер перелома нижней стенки глазницы, наличие и размер костных дефектов, объем мягких тканей, пролабирующих в полость верхнечелюстного синуса, изменение параметров глазницы и ее объема. Анализ компьютерных томограмм проводили в 3D-реконструкции и трех проекциях: фронтальной, аксиальной и сагиттальной, что дает более четкое представление о характере перелома. Следует отметить, что в ряде случаев рентгенологическая картина была отлична от клинической ситуации, выявляемой интраоперационно.

При изучении контрольных снимков в послеоперационном периоде обращали внимание на положение фрагментов после репонирования и фиксации костных отломков, положение имплантата из сверхэластичного сетчатого никелида титана, качество восстановления нижней стенки глазницы. Контрольная компьютерная томография средней зоны лица выполнялась в период нахождения больного в стационаре и через год после оперативного вмешательства.

Всего проанализировано 60 рентгенограмм и 180 компьютерных томограмм.

Офтальмологические методы исследования.

Все больные были консультированы офтальмологом и неврологом, проводилась соответствующая медикаментозная терапия. Офтальмологическое обследование заключалось в определении остроты и полей зрения, осмотре глазного дна, выявляли кровоизлияния и наличие диплопии. Для измерения экзо-и энофтальма использовали данные компьютерной томографии.

и

Оценить моторику глазных яблок позволяет тракционный тест, являющийся важным диагностическим приемом. Для его осуществления в условиях аппликационной анестезии офтальмологическим пинцетом захватывали основание нижней прямой мышцы и перемещали глазное яблоко во все стороны. Тест является отрицательным, если пассивная подвижность глазного яблока осуществлялась в полном объеме, ограничение подвижности говорит о возможности ущемления глазодвигательных мышц. Данный тест так же проводили в условиях оперативного вмешательства.

Характеристика имплантатов из сетчатого иикелида титана.

Технология получения сверхэластичного сетчатого материала из никелида титана разработана в Медико-инженерном центре Томского Университета под руководством профессора В.Э. Гюнтера. Материал представляет собой тканевую систему из нитей никелида титана диаметром 60-80 мкм. Расстояние между нитями равно 180 мкм (Рис. 6). Из сетчатой ткани заготавливаются имплантаты в виде прямоугольников размером 3,0*4,0 см и отправляются ЦСО. В ходе оперативного вмешательства имплантат извлекали из пакета и помещали в физиологический раствор. Далее его интраоперационно моделировали при помощи хирургических ножниц, исходя из параметров дефекта нижней стенки глазницы.

Рисунок 6. Имплантат из сверхэластичного сетчатого никелида титана

Положительными свойствами данного материала является его эластичность, позволяющая легко вводить имплантат в полость глазницы и восстанавливать архитектонику её нижней стенки. Высокая биоинертность, способность не вызывать иммунных

реакций и воспалительных процессов, сетчатая структура имплантата способствует «прорастанию» тканей, а, следовательно, хорошей его фиксации, предупреждению смещения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У всех наблюдаемых нами 60 больных в той или иной степени отмечались признаки контузии тканей глазницы: отеки и гематомы век, ссадины кожи век и субконъюнктивальные кровоизлияния. У всех пациентов травма средней зоны лица сочеталась с черепно-мозговой травмой различной степени тяжести.

Клинически для травматического перелома нижней стенки глазницы характерны следующие симптомы: нарушение подвижности глазного яблока, гипофтальм, экзофтальм, диплопия, нарушение чувствительности в области иннервации п. 1п1гаогЬиаН8, подкожная эмфизема (Рис. 7).

■ Нарушение подвижности глазного яблока (N=34)

■ Гипофтальм (N=7)

■ Экзофтальм (N=53)

■ Диплопия (N=14)

■ Нарушение чувствительности в области иннервации n.Infraorbitalis (N=54)

■ Подкожная эмфизема (N=17)

Рисунок 7. Симптомы при переломе нижней стенки глазницы

Переломы нижней стенки глазницы, потребовавшие оперативного вмешательства в объеме эндопротезирования сверхэластичным сетчатым имплантатом из никелида титана, присутствовали у 48 (80%) пациентов с травматическими повреждениями скулоглазничного комплекса, у 6 (10%) - с переломами средней зоны лица по типу ЛеФор II, III и у 6 (10%) — с изолированными переломами по типу «blowout».

Все пациенты были обследованы офтальмологом в первые дни после госпитализации в стационар, 100% из них был поставлен

lUU,UU7o

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

88,33»/

м

23,33»/

90%

28%

диагноз «Контузия глазного яблока» различной степени в соответствии с классификацией В.А. Бутюковой.

Контузия первой степени была диагностирована у 42 больных с травматическими переломами нижней стенки глазницы с экзофтальмом до 2,0 мм и незначительно выраженным ограничением подвижности глазного яблока. Клинические признаки под влиянием консервативной терапии постепенно исчезали.

Контузия второй степени - у 18 больных с экзофтальмом более 3.0 мм и выраженной офтальмоплегией.

Случаев контузии третьей степени с повреждениями нижней стенки глазницы, сопровождающимися энофтальмом, длительной офтальмоплегией с одномоментным поражением зрительного нерва выявлено не было. Зависимость степени контузии глазного яблока от характера повреждений средней зоны лицевого скелета представлена в таблице 1.

Таблица 1. Соотношение степени тяжести контузии глазного яблока и характера травматических повреждений средней зоны лицевого скелета

Степень

Характер перелома средней зоны лицевого

скелета

тяжести контузии глазного яблока Перелом скулоглазничного комплекса Перелом верхней челюсти по типу ЛеФор Изолированный перелом по типу Blow-out Абс %

I степень 34 (70,83%) 2 (33,33%) 6(100%) 42 70

II степень 14(29,17%) 4(66,67%) 0 18 ■Л<>

III степень о о 0 0 о

Итого 48 6 ь 6о юо

Нарушение подвижности глазного яблока было диагностировано у 34 больных. Из них 31 (91,18 %) человек с травматическими переломами скулоглазничного комплекса, 2 (5,88 %) - с переломами средней зоны лица по ЛеФор II, III и у 1 (2,94 %)

пациента с изолированными переломами нижней стенки глазницы. В 5 случаях, когда нарушение моторики было обусловлено развитием отека или гематомы, симптомы самостоятельно исчезали по мере их разрешения. Стойкое нарушение моторики, обусловленное ущемлением содержимого глазницы и пролабированием его в гайморову пазуху, отмечено у 29 больных.

Рентгенография в полуаксиальной проекции была проведена всем 60 больным. На обзорных снимках отмечались косвенные рентгенологические признаки перелома нижней стенки глазницы: затемнение верхнечелюстной пазухи, нечеткая визуализация поврежденной стенки, нарушение целостности нижнеглазничного края.

По данным рентгенографии в классических проекциях невозможно определить размер и протяженность перелома нижней стенки глазницы в переднезаднем направлении, его характер. С помощью данного метода нельзя оценить состояние мягких тканей глазницы и глазного яблока, а следовательно, решить вопрос о тактике лечения и необходимости оперативного вмешательства (Teng Chen, 2009).

Наиболее точное представление о картине перелома позволяет получить проведение мультиспиральной компьютерной томографии (Караян A.C., 2007). Которая за последние годы стала считаться «золотым стандартом» диагностики травмы челюстно-лицевой области, позволяющим более точно провести планирование объема оперативного вмешательства при необходимости его проведения. Следует помнить, что при краниофациальной травме даже небольшие по объему повреждения могут привести к значительным изменениям функции. Исходя из этого, толщина срезов компьютерной томографии должна быть минимальной и в идеале не превышать 1,5-2,0 мм.

Методика лечения больных с травматическими переломами нижней стенки глазницы.

Исходя из сложности анатомического строения структур, входящих в состав средней зоны лица, существует необходимость в создании широкого доступа для проведения адекватной репозиции и фиксации фрагментов, а так же формирования эстетичного, малозаметного рубца в последующем. Для доступа к линиям

переломов в зависимости от характера повреждения были применены подресничный, латеральный бровный, разрез со стороны полости рта в области переходной складки верхней челюсти и их комбинации.

Оперативное лечение в объеме эндопротезирования нижней стенки глазницы сверхэластичным сетчатым Т1№ было проведено 60 больным с травматическими переломами нижней стенки глазницы в срок до 10 суток после получения травмы.

После выполнения оперативных доступов и репозиции скуловой кости в правильное анатомическое положение скуловую кость фиксировали в области скулолобного сочленения при помощи фиксаторов из никелида титана с памятью формы или титановой микропластины на 4 отверстия - по 2 микровинта на каждый фрагмент перелома. Далее фиксировали отломки в области нижнего края глазницы, где применяли микропластины на 6-8 отверстий или мини-скобки из никелида титана с памятью формы в зависимости от типа перелома. В случае мелкооскольчатого перелома нижнеглазничного края использовали микропластины из титана. После чего переходили к доступу со стороны полости рта, ревизировали гайморову пазуху и накладывали фиксаторы по линиям контерфорсов. В верхнечелюстной синус устанавливали катетер Фолея, который приводили в рабочее состояние под визуальным контролем нижней стенки глазницы и выводили через дефект передней стенки гайморовой пазухи.

После фиксации скуловой кости в трех точках, снова осматривали дно глазницы на предмет наличия дефектов костной ткани. Принимая во внимание, что дефект дна глазницы на этапе скелетирования до репозиции скуловой кости мог иметь меньший диаметр, в то время как при осмотре нижней стенки после репозиции обнаруживали увеличение его параметров. После чего из сетчатой ткани никелида титана в соответствии с площадью дефекта кости интраоперационно при помощи хирургических ножниц моделировали имплантат, вводили его в глазницу и устанавливали в правильное анатомическое положение. Размер эндопротеза должен превышать размеры дефекта не менее чем на 5 мм (Рис.8). Дополнительной фиксации имплантата не требовалось. Имплантат принимал соответствующую форму и надежно удерживался в тканях. Далее ушивали надкостницу узловыми швами У1сп1 4.0. Все это позволяет сократить время оперативного

вмешательства и, как следствие, пребывание пациентов под наркозом.

В случае оскольчатого перелома нижнеглазничного края, чтобы избежать контурного элемента конструкций, фиксирующих костные фрагменты, применяли технику оперативного вмешательства, заключающуюся в перегибании имплантата из сетчатого никелида титана, установленного на нижнюю стенку глазницы, через нижнеглазничный край (Рис. 9). Далее ушивали надкостницу. Дополнительной фиксации имплантата не требуется.

TiNi, установленный на нижнюю нижнеглазничного края,

стенку глазницы.

Кожно-мышечный лоскут укладывали на место. Подресничный разрез ушивали внутрикожным швом Prolen 5.0, в рану устанавливали латексный дренаж. После слизистую оболочку ушивали непрерывным или узловыми швами Vicril 4.0. В область вывода катетера накладывали провизорный шов, который затягивали сразу после его извлечения. В послеоперационном периоде наблюдали за состоянием глазного яблока, реакцией зрачка на свет и контролировали остроту зрения.

У пациентов с переломами средней зоны лица по типу ЛеФор II и III оперативное вмешательство в связи с анатомической особенностью прохождения линий переломов помимо описанных выше этапов включало дополнительные точки фиксации согласно линиям контрфорсов.

В случае изолированного перелома нижней стенки глазницы оперативное вмешательство ограничивалось проведением подресничного доступа и этапа эндопротезирования сверхэластичным сетчатым никелидом титана. В ряде случаев, когда у пациентов отмечали наличие гемосинуса, выполняли

внутриротовой разрез и трепанировали переднюю стенку верхнечелюстной пазухи с целью санации.

Заключение.

По нашему мнению, способ восстановления целостности нижней стенки глазницы с помощью имплантатов из сверхэластичного сетчатого никелида титана является достаточно эффективным, обеспечивает хорошее восстановление костных структур глазницы, надежное положение имплантата без дополнительной фиксации и прост в исполнении. Заживление ран у всех пациентов проходило первичным натяжением, снятие швов проводили на 5-е сутки после оперативного вмешательства. Необходимо отметить малое количество отделяемого из раны, что в большинстве случаев позволяло удалить дренаж через сутки после операции. Это обстоятельство является принципиально важным с точки зрения получения оптимального рубца в области нижнего века. Во всех случаях лечения был достигнут положительный результат.

Отдаленные результаты прослежены нами в сроки до 2,5 лет. В послеоперационном периоде ни в одном случае мы не встретили осложнений, связанных с нарушением функции зрения, инфицированием или изменением положения имплантата.

Выводы

1. Повреждение нижней стенки глазницы при различных травмах костей средней зоны лицевого черепа следует считать закономерным. Обследование подобных пациентов должно быть комплексным, с привлечением офтальмолога, нейрохирурга и оториноларинголога.

2. Характер повреждения нижней стенки глазницы не зависит от степени тяжести местных проявлений и офтальмологических симптомов. Угрожающие органу зрения повреждения нижней стенки глазницы в остром периоде после травмы могут протекать по типу «субклинических».

3. Разработана и используется в клинической практике технология лечения больных с переломами нижней стенки глазницы на основе применения имплантатов из сетчатого никелида титана.

4. Применение сетчатого никелида титана для восстановления нижней стенки глазницы показано при острой травме костей средней зоны лица, когда нет атрофии параорбитальной клетчатки, сопровождающейся образованием дефекта до 1,0 см2. Противопоказанием для применения данного материала является наличие посттравматических деформаций и дефектов нижней стенки глазницы площадью более 1,0 см2.

5. При лечении пациентов с различными травматическими повреждениями костей средней зоны лица, требующими восстановления нижней стенки глазницы, обязательным предварительным этапом является выполнение реконструктивных приемов, включающих в себя остеосинтез, восстановление контрфорсов и стенок верхнечелюстного синуса, декомпрессию подглазничного нерва.

Практические рекомендации.

1. При травматических повреждениях костей средней зоны лица необходим комплексный подход к диагностике заболевания. Следует обследовать больных в паре со специалистами смежных специальностей, таких как невролог, офтальмолог, оториноларинголог, рентгенолог. Выполнение мультиспиральной компьютерной томографии позволяет предварительно определить объем и характер перелома, спланировать объем оперативного вмешательства.

2. Анализ компьютерных томограмм следует проводить в трех проекциях, что позволяет выявить локализацию изменений в области нижней стенки глазницы без клинического проявления в раннем периоде после травмы. При сравнительном анализе стороны повреждения и здоровой можно определить направление и степень смещения глазного яблока. При изучении изображений объемной ЗБ-реконструкции уделяют внимание направлению смещения скуловой кости, характеру перелома, что позволяет спланировать доступы и фиксирующие конструкции для металлостеосинтеза.

3. В остром периоде после травмы при дефектах нижней стенки глазницы размером до 1,0 см2 в качестве материала для эндопротезирования следует применять сверхэластичный сетчатый никелид титана, позволяющий анатомично восстановить архитектонику глазницы.

4. Имплантаты из сверхэластичного сетчатого никелида титана моделируют интраоперационно обычными хирургическими ножницами, исходя из параметров дефекта нижней стенки глазницы, дополнительной фиксации имплантата не требуется.

5. Имплантат из сверхэластичного сетчатого никелида титана должен перекрывать края дефекта нижней стенки глазницы не менее, чем на 0,5 см, чтобы избежать смещения в полость верхнечелюстного синуса.

6. Техника восстановления нижней стенки глазницы, когда имплантат из сетчатого никелида титана перегибают через нижнеглазничный край с целью устранения контурного элемента конструкций, фиксирующих костные фрагменты, требует тщательного ушивания надкостницы, чтобы исключить его распрямление и контурирование.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шамандсва Л.С. Реконструкция нижней стенки орбиты имплантатами из тканевого никелида титана. // Тезисы итоговой Всероссийской научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день». -Москва, - 25 января 2011.-С. 132-133.

2. Медведев Ю.А., Гюнтер В.Э., Черкесов И.В., Шаманаева Л.С. Применение сверхэластичной ткани в реконструкции нижней стенки глазницы. // Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии: Сборник тезисов четвертого всероссийского симпозиума с международным участием: / Под редакцией: акад. РАН и РАМН С.П. Миронова - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье». - 21-22 апреля 2010. - С. 234-235.

3. Медведев Ю.А., Шаманаева Л.С., Ламброва В.Ю. Реконструкция стенок верхнечелюстного синуса при переломах средней зоны лицевого черепа. // Сборник трудов научно-практической конференции Студенческого научного общества стоматологического факультета ММА им. И.М. Сеченова, посвященной 85-летию патриарха отечественной стоматологии, Заслуженного деятеля науки Российской Федерации, профессора Е.В. Боровского. - Москва, - 2010-С. 112-114.

4. Шаманаева Л.С. Использование имплантатов из сверхэластичного тканевого никелида титана для реконструкции нижней стенки глазницы. // Материалы II международной (IX итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. — Челябинск. - 2011. — С. 291-292.

5. Шаманаева Л.С. Проблемы клинической диагностики и лечения переломов нижней стенки глазницы по типу «blowout». // Материалы II научно-практической конференции молодых учёных «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии».- Москва. — 2011.-С. 135-136.

6. Шаманаева Л.С., Дьячкова Е.Ю. Диагностика и лечение изолированных переломов нижней стенки глазницы. // Сборник трудов научно-практической конференции Студенческого научного общества стоматологического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, посвященный памяти академика РАМН, профессора Н.Н. Бажанова «Стоматология XXI века-эстафета поколений».- Москва. - 17 марта 2011.- С. 63.

7. Медведев Ю.А., Гюнтер В.Э., Шаманаева Л.С. Применение сверхэластичных тканей из никелида титана в реконструкции нижней стенки глазницы. // Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Сб. научн. тр,-Кемерово.- 2011. - С. 47-49.

8. Шаманаева Л.С. Применение сверхэластичных материалов для восстановления нижней стенки глазницы. //«Челюстно-лицевая хирургия и хирургическая стоматология» №1. -Москва.-2011.-С. 58.

9. Медведев Ю.А., Шаманаева Л.С., Соловьева А.А. Реконструкция стенок верхнечелюстного синуса при переломах

средней зоны лицевого черепа. // Российская ринология, №2. -Москва.-2011.-С. 37.

10. Шаманаева JI.C. Диагностика и тактика лечения при переломах нижней стенки глазницы. // Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени - поиск инноваций: Сборник тезисов научно-практической конференции. - Москва. - 8 февраля 2012 г. - С. 207-208.

11. Медведев Ю.А., Шаманаева JI.C. Диагностика травматических повреждений нижней стенки глазницы. // Сборник научных статей и тезисов XII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» - Москва. - 710 декабря 2011.-С. 553.

12. Медведев Ю.А., Шаманаева Л.С. Сетчатый никелид титана в реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области. // Материалы XVII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов « Новые технологии в стоматологии», - Санкт-Петербург.- 15-17 мая 2012.-С. 116.

13. Медведев Ю.А., Шаманаева JI.C. Алгоритм диагностики травматических повреждений средней зоны лица. // Реабилитация в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: сб. тр. Респ. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Паринские чтения 2012». - Беларусь, Минск.- 3-4 мая 2012-С. 214-215.

14. Шаманаева JI.C., Владимиров Ф.И. Современный способ реконструкции нижней стенки глазницы. // Сборник трудов Межвузовской научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Стоматология XXI века. Эстафета поколений». - Москва. - 2012. - С. 85-86.

15. Медведев Ю.А., Шаманаев С.В., Шаманаева JI.C., Соловьева A.A., Волкова В.А. Травма глазницы. Механизм, клиника, диагностика, принципы лечения. // Сборник тезисов II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием и специализированная выставка «Остеосинтез лицевого черепа». — Москва. — 25-26 октября 2012.-С. 20-21.

16. Медведев Ю.А., Николенко В.Н., Волкова В.А., Соловьева A.A., Шаманаева JI.C. Анатомо-топометрическое обоснование реконструкции нижней стенки глазницы при переломах скуло-глазничного комплекса. // Сборник тезисов II Всероссийской

научно-практической конференции с международным участием и специализированная выставка «Остеосинтез лицевого черепа». - Москва. - 25-26 октября 2012. - С. 9-10.

17. Соловьева А.А., Шаманаева JI.C., Волкова В.А. Применение перфорированного титанового имплантата при переломах скулоглазничного комплекса. // Сборник тезисов II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием и специализированная выставка «Остеосинтез лицевого черепа». - Москва. - 25-26 октября

2012.-С. 28-29.

18. Yuri Medvedev, Ludmila Shamanaeva, Evgeny Basin. Orbital floor reconstruction with nikelid titanium tissue. // XXI Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. -Croatia, Dubrovnik - 11-15 September 2012,- P. 74.

19. Медведев Ю.А., Гюнтер В.Э., Шаманаева JI.C. Реконструкция стенок глазницы при травмах и деформациях. // Материалы Национального конгресса Пластическая хирургия. - Москва. -12-14 декабря 2012. - С. 138.

20. Медведев Ю.А., Шаманаев С.В., Шаманаева JI.C., Соловьева А.А., Ян Синь, Петрук П.С. Тактика хирургического лечения травматических повреждений средней зоны лица на основе применения имплантатов из сетчатого никелида титана. // Тихоокеанский медицинский журнал, №1. - Владивосток. -

2013.-С. 78-79.

21. Medvedev U.A., Shamanaeva L.S., Petruk P.S., Yang Xin. Shape memory alloy in surgical treatment of orbital fractures. // The fifth National conference and International symposium of Oral and Maxillofacial Plastic & Reconstructive Surgery. - China, Shanghai. -23-28 April 2013,-P. 1-2.

22. Николенко B.H., Медведев Ю.А., Шаманаева JI.C. Положительное решение по заявке на патент № 2012115209 от 18.04.2012 «Способ восстановления нижней стенки глазницы и нижнеглазничного края после травмы».