Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Ретроспективный анализ и оптимизация терапии бронхиальной астмы у детей

На правах рукописи

Мокина Наталья Александровна

РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ

14.00.43 - Пульмонология 14.00.09. - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2005 г.

Работа выполнена в ГОУВПО «САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Научные консультанты:

доктор медицинский наук, профессор Геппе Наталья Анатольевна доктор медицинский наук Сахарова Галина Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинский наук, профессор Ревякина Вера Афанасьевна доктор медицинский наук, профессор Белевский Андрей Станиславович доктор медицинский наук, профессор Дидковский Николай Антонович

Ведущая организация:

Самарский военно-медицинский институт

Защита состоится "16" февраля 2005 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.053.01. при Научно-исследовательском институте пульмонологии МЗ РФ по адресу: г. Москва, ул. 11 -я Парковая, д. 32/61. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ Пульмонологии МЗ РФ и в библиотеке ГОУВПО «САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Автореферат разослан "_" января 2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Васильева Ольга Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В современной концепции развития здравоохранения приоритетным является направление экономической целесообразности с наибольшей эффективностью медицинских мероприятий, призванных обеспечить процесс достижения контроля над бронхиальной астмой (БА) у детей. Обозначение этой проблемы как приоритетной, с позиций профилактической медицины, позволяет существенно улучшить качество жизни детей и подростков, снизить рост заболеваемости и детской инвалидности по БА [Балаболкин И.И. 2003; БА у детей под ред. Каганова С.Ю.].

Современная программа терапии БА у детей включает несколько основных позиций с учетом тяжести течения: длительная медикаментозная терапия для профилактики обострений, выработка индивидуальных планов терапии обострений, диспансеризация с мониторированием и поддержанием длительной ремиссии, антиастматическое образование детей и родителей [Global initiative for asthma. 1995, 2002]. Одной из задач международных и отечественных согласительных документов по лечению БА (GINA 1995 и 2002 г.г.; Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика») является информирование медицинских работников, а через них, - и пациентов о целях терапии и различных путях достижения этих целей. Для этого разработаны различные образовательные программы, которые сегодня получили распространение на различных этапах лечения детей с БА [Геппе H.A., Ревякина В. А.]. Фактор образованности значительно снижает число экстренных и повторных госпитализаций, особенно у детей с более тяжелым течением БА [Ronchetti R. и Wesseldine L].

Согласно международным и национальным согласительным документам, основу лечения БА составляет медикаментозная терапия. Сегодня, в связи с расширением возможностей фармакотерапии, открылись новые возможности для адекватного контроля детей с тяжелой и со среднетяжелой недостаточно контролируемой БА. В то же время, по данным

зарубежных исследователей, от 55 до 80 % родителей детей с БА используется хотя бы один из немедикаментозных методов терапии (НМТ) у своих детей [Shapiro G., Lumry W.f et al ] Однако до настоящего времени лишь в единичных работах получены данные с позиций доказательной медицины, подтверждающие положительный вклад НМТ в терапию БА [Long L, Huntley A. et al.; Orhan F. et al.].

Реабилитация у детей с БА сегодня приобретает особое значение, учитывая тот факт, что лечением БА у детей занимаются врачи различных специальностей: участковый педиатр, пульмонолог, аллерголог, - в результате чего на практике редко удается добиться их согласованности и хорошего сотрудничества с родителями и ребенком, а значить в итоге - и адекватного контроля над БА. Ситуацию усугубляет кратковременность контактов пациента с врачом, зачастую недостаточные возможности самого врача или медицинского учреждения, на фоне сокращения сроков пребывания детей в стационарах, изменения приоритетов стационарной и поликлинической помощи в сторону последней, актуальностью развития стационарзамещающих технологий.

На сегодняшний день, той организационной структурой, которая позволяет одновременно использовать все основные методы терапии и реабилитации при БА у детей, являются детские специализированные санатории или пульмонологические центры. Вопрос разработки полноценной программы терапии и реабилитации при БА у детей, с учетом возможности ее последующей реализации в полном объеме, - это ключевой вопрос при лечении детей с БА, поскольку полученный результат напрямую влияет на здоровье завтрашней трудоспособной молодежи.

Цель исследования:

Разработать оптимальную комплексную программу терапии и реабилитации при различной степени тяжести БА у детей.

Задачи исследования:

1. Оценить реализацию положений международных и национальных согласительных документов, на основе ретроспективного анализа проводимой на практике медикаментозной терапии у детей с БД за 10 летний период с 1993 по 2003 гг.

2. Оценить эффективность внедрения программ терапии БА у детей, в соответствии с международными и национальными согласительными документами за указанное 10-летие, по среднесрочным (число экстренных обращений в поликлинику или на СМП, частота и длительность госпитализаций) и долгосрочным (число пациентов, выросших с БА или без нее) исходам терапии.

3. Проанализировать отдаленные исходы в течение 3 лет после комплексного лечения у детей, получивших его в различные годы (1993,1998, 2003 г.г.), в соответствии с составом регулярной базисной фармакотерапии (кромоны, иГКС, СКС).

4. Изучить степень информированности родителей о заболевании ребенка и уточнить роль образовательных программ по БА для детей и родителей в комплексной программе терапии и реабилитации

5. Оценить диагностическое и прогностическое значение показателей функции внешнего дыхания у детей с БА и разработать оптимальный алгоритм их применения.

6. Оценить эффективность нестероидной терапии (кромонами) у детей с легкой персистирующей и среднетяжелой БА, и возможность повышения эффективности этой терапии с помощью длительно действующих (52-агонистов.

7. Оценить эффективность и безопасность комбинированной терапии иГКС и длительно действующими |32-агонистами у детей со среднетяжелой и тяжелой БА.

8. Изучить эффективность немедикаментозных методов лечения (галотерапия, ЛФК, массаж) и место этих методов в комплексной программе терапии и реабилитации детей с БА.

9. Изучить некоторые триггерные факторы обострений БА у детей и разработать подходы к терапии.

10. Разработать алгоритм комплексной программы терапии и реабилитации, с использованием релевантных медикаментозных и немедикаментозных методов терапии

Научная новизна.

• Впервые проведено многолетнее (10 лет) ретроспективное когортное исследование по изучению эффективности теории БА у детей, с учетом положений международных и национальных согласительных документов по БА

• Впервые прослежены среднесрочные и долгосрочные отдаленные исходы БА, в результате чего показано, что внедрение в клиническую практику педиатров рекомендаций по диагностике, ступенчатому подходу к лечению БА у детей обеспечивает стандартизацию терапии и вторичной профилактики, улучшает отдаленные исходы и прогноз детей с БА.

• Впервые разработан алгоритм оптимального применения методов ФВД у детей с БА, от простых к более сложным, и изучены данные бодиплетизмографии у детей при БА до и после программы комплексной терапии и реабилитации.

• Впервые доказано, что полноценно реализованная современная программа терапии и реабилитации при БА у детей, включающая: индивидуальный подбор длительной медикаментозной терапии, соответственно тяжести заболевания, в комбинации с немедикаментозной терапией (НМТ); образовательные программы для детей и родителей, с обучением самопомощи в период обострения, пользованием ингаляторами, контролем ФВД (пикфлоуметрии), а так же, как результат комплексной оценки состояния пациентов и наблюдения, - выработкой индивидуальных длительных планов ведения, позволяют достичь ремиссии длительностью, по крайней мере, до 3 лет в отдаленной перспективе.

• Впервые показано влияние астма-школ, примененных в комплексной программе терапии и реабилитации, на отдаленные исходы лечения.

• По данным полученным автором, от 5 до 33% подростков курят, в результате чего показана необходимость, в ходе проведения комплексной программы терапии реабилитации, образовательных бесед, антиникотиновых программ, на фоне адекватной противовоспалительной терапии, что позволяет достичь быстрой стабилизация состояния подростков с БА

• В ходе многолетнего наблюдения, доказано, что на отдаленные исходы БА у детей оказывают влияние в среднесрочной перспективе релевантная базисная терапия В отдаленной перспективе необходимо также учитывать конституционально-возрастные особенности каждого ребенка, так как ряд детей может просто «перерасти» астму по окончании пубертата Причем, процент «переросших» БА детей снижается по мере увеличения степени тяжести заболевания в детском возрасте

• Впервые в отечественных условиях у детей с БА различной степени тяжести проведены проспективные рандомизированные программы изучения эффективности схем фармакотерапии, в результате которых показано, что легкой персистирующей и среднетяжелой БА у детей, не получающих иГКС, добавление к терапии кромонами {32-агонистов ДД (формотерол) существенно улучшает эффективность лечения, у детей со среднетяжелой и тяжелой БА стабилизировать состояние позволяет применение комбинированных препаратов, содержащих иГКС и ДД [32-агонист (флутиказон/сальметерол и будесонид/формотерол) Впервые на практике доказано, что такая терапия дает возможность быстро стабилизировать состояние детей с БА, избегать тяжелых обострений, а также своевременно использовать немедикаментозную терапию (НМТ) для наиболее полного восстановления нарушенных функций

• Впервые проведено проспективное рандомизированное исследование по изучению эффективности НМТ (галотерапия, ЛФК, массаж) у детей с БА, в ходе которого установлена доказательная эффективность немедикаментозных методов при БА у детей, примененных на фоне релевантной базисной терапии, что объективно подтверждено динамичным улучшением функциональных показателей легких

• Впервые доказана на практике важность, для достижения более длительной ремиссии БА у детей, исключение влияния триггеров (элиминации воздействия внешних аллергенов, инфекционных факторов) с БА в ходе комплексной программы терапии и реабилитации.

• Впервые разработана организационная концепция и алгоритм оптимальной комплексной программы терапии и реабилитации у детей с БА, учитывая развитие стационарзамещающих технологий, и формирование центров профилактики и реабилитации детей с БА, в том числе, на базе специализированных детских пульмонологических санаториев

Практическая значимость.

Показано, что внедрение принципов международных и национальных согласительных документов в практическую работу педиатров позволяет объективизировать подходы к медицинской помощи детям с БА и доказательно улучшить отдаленные исходы терапии.

Практически подтверждено, что на исходы лечения БА у детей оказывают влияние: в среднесрочной перспективе релевантная базисная терапия. В отдаленной перспективе необходимо также учитывать конституционально-возрастные особенности каждого ребенка, так как ряд детей может просто «перерасти» астму по окончании пубертата. Причем, процент «переросших» БА детей снижается по мере увеличения степени тяжести заболевания в детском возрасте.

Показано, что регулярное и длительное наблюдение, внедрение образовательных программ для детей, больных БА и их родителей, последующая выработка плана наблюдения ребенка, - позволяют подобрать индивидуальную тактику ведения больного с контролем клинических проявлений БА и достичь наилучшего взаимодействия врача и пациента и длительного эффекта терапии.

Разработан алгоритм комплексной оценки ФВД, позволяющий повысить точность диагностики и степени тяжести БА у детей, и выбрать соответствующий метод лечения.

Показано, что для продления ремиссии заболевания у детей с БА, особенно важно максимально учесть комплекс триггеров (особенно внешних аллергенов и инфекционных агентов), что позволяет своевременно провести элиминационные мероприятия и улучшить эффективность лечебной программы в целом.

Разработаны оптимальные на сегодняшний день программы терапии различной степени тяжести БА у детей: у детей с легкой персистирующей и среднетяжелой БА, не получающих иГКС, - назначение кромонов, при недостаточном контроле - комбинация кромонов с ДД Р2-агонистом (формотеролом), с возможным переходом на низкие дозы иГКС при недостаточном эффекте; у детей со среднетяжелой и тяжелой БА -назначение комбинации иГКС (средние дозы) и ДД -агониста (флутиказон/сальметерол или будесонид/формотерол). При недостаточном эффекте рекомендован, в соответствии с согласительными документами, переход на высокие дозы иГКС плюс ДД (32-агонист, а в дальнейшем при все еще недостаточном контроле - присоединение терапии пероральными СКС коротким курсом.

Установлено, что применение ДД (32-агонистов в сочетании с кромонами, или иГКС, оказывает бронхопротективное действие, объективно выражающееся в улучшении клинико-функциональных показателей, подготавливает больного к проведению курса НМТ, таких как ЛФК, массаж, галотерапия, с достижением последующего оптимального суммарного эффекта.

Показана эффективность НМТ: галотерапии, ЛФК, массажа, -примененных «сверху» на корректную базисную терапию, объективно подтверждено динамичным улучшением функциональных показателей легких.

Показано, что раннее начало противовоспалительной терапии, в соответствии с тяжестью заболевания, и быстрая адекватная коррекция терапии, с использованием синергической комбинации лекарств, использование НМТ для коррекции клинико-функциональных нарушений, а также образовательных программ, - позволяет осуществлять комплексный подход к решению проблем установления контроля над БА.

Разработана программа терапии и реабилитации детей с БА различной степени тяжести и показана ее эффективность. Данная программа включает: раннюю и регулярную противовоспалительную терапию, согласно степени тяжести БА; широкое использование образовательных программ; устранение или минимизацию воздействия триггеров; релевантное применение НМТ, «сверху», на корректную базисную фармакотерапию; разработку длительного плана ведения ребенка на ближайшие 3-6 месяцев и непрерывный проспективный клинико-функциональный контроль эффективности с принципом обратной связи.

Внедрение.

Выводы и предложения, полученные в результате исследования, внедрены в практику Самарского областного детского санатория «Юность», в педиатрическую практику амбулаторно-поликлинического звена в Промышленном (поликлиника №1, № 15), Кировском районах (педиатрическое отделение поликлиники №15) г. Самары, в ЦРБ Красноярского района Самарской области. Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий со студентами Самарского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Международные и национальные согласительные документы оказали существенное влияние на проводимую на практике медикаментозную терапию за 10 летний период, с 1993 по 2003 гг., на разных этапах лечения детей с БА, что максимально приблизило педиатров к применению доказательных методов фармакотерапии БА у детей. Использование согласованных унифицированных подходов в практике педиатров позволило существенно улучшить отдаленные исходы БА (число экстренных обращений в поликлинику или на СПМ, частота и длительность госпитализаций) в среднесрочной перспективе.

2. Образовательные программы, примененные в схеме комплексной терапии и реабилитации, позволяют получить максимальный

непосредственный и отдаленный эффект, влияющий на длительность ремиссии БА у детей.

3. Выявление характера провоцирующих факторов обострения и проведение целенаправленного лечения, в ходе комплексной программы терапии и реабилитации, позволяет добиться выраженного и длительного результирующего эффекта.

Проведение комплексной терапии и реабилитации детей, страдающих БА, с применением релевантной базисной фармакотерапии, в зависимости от степени тяжести БА, и немедикаментозных методов, «сверху», на корректную базисную терапию, способствует общему усилению эффективности противовоспалительной терапии, максимальному восстановлению нарушенных функций и улучшению прогноза заболевания.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на V, VII, VIII, IX, X Российских Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва), IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Экология и здоровье человека» (Самара, 1997), VI Международном Конгрессе «Экология и здоровье человека». (Самара, 1999 г.), VI Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996 г.), VII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997 г.), VIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1998 г.), XIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), на Ежегодных Конгрессах Европейского респираторного общества в Вене (Австрия) - в 2003 г., в Глазго (Великобритания) - в 2004 г

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста, и состоит из введения, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 7 приложений. Текст иллюстрирован 38 таблицами, 18 рисунками. Список литературы включает 438 источников (185 отечественных и 253 зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Данная работа проведена в Самарском областном детском санатории «Юность», который рассчитан на 150 коек для детей с бронхолегочной патологией, в возрасте от 4 до 15 лет. Средняя длительность пребывания в санатории составляет 28 дней. Это самое крупное в области специализированное подразделение по численности детских пульмонологических коек. С 1980 г. санаторий является базой для областного пульмонолога, где также по настоящее время проводятся занятия со студентами медицинского университета. В 1997 г. на функциональной основе при санатории был создан центр профилактики и реабилитации детей с бронхиальной астмой. Задачами центра является разработка и внедрение систематического подхода к профилактике БА, образовательная работа с врачами поликлиник, астма-школы для детей и родителей, консультации больных, осуществление научной деятельности. В санатории работает целевая программа, рассчитанная на период 2000-2005 г.г. «По снижению заболеваемости детей Самарской области» (постановление губернатора №116). Одним из разделов это программы является первичная и вторичная профилактика БА у детей.

Как указывалось, 10-летний период, с 1993 по 2003 г.г, был особенно важе'н в связи с публикацией и внедрением в практику международных и национальных согласительных документов по БА. Обращает на себя внимание то, что в течение 1993 г. (рис. 1) было пролечено всего 178 детей, из которых 18% с легкой, 58% со среднетяжелой и 24% - с тяжелой БА. В 1998 г. число пролеченных детей с БА в санатории возросло по сравнению с 1993 г. в 2,5 раза и составило 446. Из них: 48% с легкой, 36% со среднетяжелой и 16% с тяжелой БА. В 2003 г. количество пролеченных детей с БА в санатории возросло по сравнению с 1993 г., уже в 7 раз и составило 1194 ребенка, из которых 12% с диагнозом легкой БА, 38% - среднетяжелой БА, 50% - тяжелой БА. В 2003 г. также отмечалась динамика в сторону увеличения тяжелой степени БА, что было связано с более активным оздоровлением в санатории детей-инвалидов с тяжелой БА, а также, по-

прежнему, низкои диагностиком в первичном звене здравоохранения легкой степени БА.

Рис. 1. Количество детей с диагнозом БА пролеченных в санатории «Юность» в 1993,1998 и 2003 гг, всего и по степеням тяжести (в год, абс. числа).

Согласно данным годовых отчетов санатория, несмотря на то, что в 2003 г. сохранялась гиподиагностика БА врачами первичного звена, однако, она составляла всего 4%, по сравнению с 13% гиподиагностики в 1998 г. А именно: в 1998 г. было направлено в санаторий с диагнозом БА 390 детей, а выписано 446 детей с установленным диагнозом БА; в 2003 г. был направлен в санаторий 1151 ребенок, а выписано 1194 ребенка с установленным диагнозом БА (рис. 1).

В ходе реализации поставленных задач, для изучения влияния международных и национальных руководств по лечению БА на проводимую на практике медикаментозную терапию БА у детей, нами проведено ретроспективное когортное исследование за 10-летний период: с 1993 по 2003 гг. Выбор лет был обусловлен внедрением в России международного согласительного документа, созданного ВОЗ и Национальным институтом сердца и легких США «Глобальная инициатива по диагностике и лечению бронхиальной астмы» (0!ЫА 1995 и 2002 г.г.), Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997 г.).

Нами изучалась частота использования различных групп лекарственных препаратов и эффективность схем лечения, по мере внедрения международных и национальных согласительных документов.

Для оценки исторической картины проводимой медикаментозной терапии нами были изучены: за 1993 год - 46 историй болезни (9 - с легкой БА, 27 - со среднетяжелой БА, 10 - с тяжелой БА), за 1998 г. - 498 истории болезни (130- с легкой БА, 288 - со среднетяжелой БА и 80 - с тяжелой БА), за 2003 г. - 702 (183 - с легкой БА, 407 - со среднетяжелой БА и 112 - с тяжелой БА) истории болезни детей с установленным диагнозом БА. Всего нами было проанализировано 1246 историй болезни. Средний возраст детей составил, на момент лечения в санатории, 9,4±0,5 лет. Нами использована классификация БА по степеням тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая, в соответствии с рекомендациями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика».

В среднесрочном плане, отдаленные исходы прослежены по амбулаторным картам и данным диспансерного наблюдения в санатории, в рамках работы центра профилактики и реабилитации при санатории, за год до и в течение 3 лет после лечения в санатории. Мы изучали число экстренных

обращений в поликлинику или на скорую медицинскую помощь (СМП), частоту, длительность госпитализаций у 144 пациентов Из них 37 случаев составляли пациенты за 1993 г. (9 случаев - легкая БА, 18 - среднетяжелая БА, 10 - тяжелая БА), и 107 случаев (17 - легкая БД 62- среднетяжелая БА, 28 - тяжелая БА) - пациенты за 1998 г. Средний возраст детей составил за 1993 г. 11,710,7, за 1998 г. -10,6±0,8 лет.

В долгосрочном плане, в этой же группе детей (п=144), мы изучили число пациентов, выросших с БА и детей, оставивших заболевание в детском анамнезе. Средний возраст пациентов к 2003 г. составлял для группы 1993 г. 21,3±0,4 лет, для группы 1998 г. 16,4±0,5 лет.

Для совершенствования комплексной терапии, выполнено несколько проспективных программ по оценке эффективности медикаментозных и

немедикаментозных методов лечения. Среди них: проспективное сравнительное изучение эффективности и безопасности применения формотерола, по 12 мкг 1-2 раза в день, сальбутамола, применяемого по потребости, в разовой дозе 100-200 мкг, на фоне регулярного приема кромогликата натрия в суточной дозе 40 мг, и только формотерола, применяемого по 12 мкг 1-2 раза в день в течение 12 недель, (n=77); открытое проспективное изучение в параллельных группах сравнительной эффективности комбинированного препарата флутиказон/сальметерол (100/50 мкгх2 раза в день), флутиказона (200 мкг в день) и бекламетазона (400 мкг в день), в течение 16 недель, у детей со среднетяжелой и тяжелой БА (n=216); открытое проспективное изучение эффективности и безопасности терапии комбинированным препаратом будесонид/ формотерол (160/ 4,5 мкгх2-4 раза в день) у детей со среднетяжелой и тяжелой БА (n=54), в течение 12 недель; открытое проспективное изучение в параллельных группах сравнительной эффективности курсов немедикаментозных методов лечения (галокамеры, ЛФК, массажа) (n=93), в комплексе с базисной медикаментозной терапией комбинированным препаратом флутиказон /сальметерол (100/50 мкгх2-4 раза в день). При оценке эффективности лечения в ходе проведенных программ, учитывались выраженность клинических проявлений БА и физическая активность детей в баллах, показатели ФВД. При проведении длительных проспективных программ, нами использованы дневники пациентов.

По нашим данным, с 1997 по 2003 гг., в средним только 7% родителей демонстрировали корректные навыки использования ингаляторов и пикфлоуметров и имели представление хотя бы об отличии противовоспалительной терапии от бронхорасширяющей. В связи с этим, нами, начиная с 1997 г., при первой встрече с родителями проводилась вводная беседа врача, а затем - астма школа, как минимум один раз за 28 дней с применением лекций, наглядных пособий, брошюр, видеокассет [Геппе H.A., Ревякина В. А., 2002.] В ходе лекций врача родителям кратко

разъяснялся патогенез БА, характеризовались основные группы противоастматических препаратов и их значение в терапии, показывалась техника использования ингаляторов разного типа и правила заполнения домашнего графика пикфлоуметрии. Для детей, индивидуальные и групповые занятия проводились с привлечением психолога, который выявлял и корректировал дополнительные трудности адаптации ребенка с заболеванием и получением постоянной терапии. Средним медперсоналом, в игровой форме, с детьми проводились групповые образовательные занятия по БА. При необходимости навыки отрабатывались также в индивидуальном порядке. В конце срока лечения проводилась заключительная образовательная беседа для закрепления с ребенком и родителями полученных на астма-школах знаний и навыков, а также выдавался подробный план ведения ребенка на ближайшие 3-6 месяцев.

Проведенный нами анализ особенностей течения БА у подростков показал, что от 5 до 33% поступающих на лечение в санаторий с диагнозом БА подростков, курят. В ходе комплексной программы реабилитации, с курящими подростками проводились антитикотиновые программы с оценкой статуса курения и мотивации бросить курить, с мотивирующими беседами врача и психолога, с лечебной программой, направленной на успешный отказ от курения. В качестве никотинзаместительной терапии, назначаемой при необходимости (недостаточном эффекте бесед врача и психолога) при слабой степени табачной зависимости, и обязательно, - при средней степени табачной зависимости, мы использовали жевательную резинку Никоретте (в дозе 2 мг) [Комплексное лечение табачной зависимости...]. Эти меры существенно повышали эффективность последующей противоастматической терапии.

Поскольку триггерами БА у детей чаще всего являются внешние аллергены и респираторные инфекции [Геппе Н.А, Каганов С.Ю.], мы уточнили роль обоих факторов в развитии обострений БА у детей. Для этого, до и после комплексной программы терапии и реабилитации, мы изучили:

уровни общего и специфических IgE (69 детей), специфические IgE к пищевым аллергенам: смесь групп, рыба и морепродукты, пыльцевые аллергены (амброзия, полынь), бытовым аллергенам (эпидермис кошки и собаки, клещ Dermatophagoide pt. плесеням Cladosporium herb., Aspergillus funig.), сывороточный уровень эозинофильного катионного белка (ЭКБ). Нами были также изучены уровни lgG-антител к хламидиям, микоплазмам и вирусу герпеса (n=69) на портативном автоматическом фотометре с интерференционными фильтрами с микропроцессорным управлением EOS 880 с помощью метода иммунофлюоресценции.

У всех детей, поступающих в санаторий, нами поводились: пикфлоуметрия (пикфлоуметры фирмы Клемент Кларк) в динамике; спирометрия (на спирометре «Флоускрин» Эрих Егер), с оценкой ОФВ1, ФЖЕЛ, ПСВ, МОС 25-75 и пробой с бронхолитиком (200 мкг сальбутамола). У части детей проводилась бодиплетизмография, с оценкой остаточного объема легких (ООП), общей емкости легких (ОЕЛ), внутригрудного объема газа (ВГО). Проведение бодиплетизмографии у части детей с БА оказалось возможным в связи с тем, что Московским НИИ Пульмонологии (директор -академик РАМН А.Г. Чучалин) и Региональным центром респираторной медицины (директор - профессор Б.Л, Медников) нам был предоставлен бодиплетизмограф «Пневмоскрин-2» фирмы Эрих Егер, размещенный в лаборатории «Пульмобиль».

Сводные данные о проведенных иммуноаллергологических и функциональных исследованиях приведены в таб. 1.

Первым этапом обработки результатов проведенных исследований явилось применение методов вариационной статистики. Достоверность различия между изучаемыми показателями оценивалась по t-критерию Стьюдента. С этой целью нами применялась программа «STATISTICA 5 0» (2002 г.) для статистического анализа данных в среде Windows (Гублер Е В.,1978). Возможность применения параметрического t-критерия Стьюдента для сравнения показателей подтверждена нормальным распределением признаков. В отсутствии

нормального распределения показателей, проверку гипотез осуществляли с помощью непараметрических методов статистики - точный метод Фишера (ТМФ) и метод углового преобразования Фишера (УПФ). С этой целью нами применялся пакет прикладных программ «Statgraphics» (2002), разработанный корпорацией Manugistrics Inc. и Российско-Датским СП ИнфоСтрой (Григорьев С.Г. и соавт, 1992)

Таблица 1

Сводные данные об объеме и методах проведенного исследования.

Метод Количество Количество

обследованных проведенных тестов

Пикфлоуметрия 622 1866

Спирометрия 582 1746

Бодиплетизмография 108 324

Общий Ig Е (ИФА, МЕ/мл) 69 138

Эозинофильный катионный белок (мкг/мл) 69 138

Специфические Ig Е (ИФА, МЕ/мл)

Смесь круп 69 138

Рыба 69 138

Смесь злаков 69 138

Амброзия 69 138

Полынь 69 138

Эпидермис-кошки 69 138

Эпидермис собаки 69 138

Клещ dermatophagoides pt. 69 138

Cladospor.Herbarum 69 138

Aspergillus funigatus 69 138

Candida Albicans 69 138

Ig G к возбудителям респираторных инфекций

Clamidia pneumonia 69 138

Mycoplasma pneumonia 69 141

Virus Herpes 69 138

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Опыт реализации положений международных согласительных документов. Ретроспективный анализ проводимой на практике медикаментозной терапии за 10-летний период (с 1993 по 2003 гг.)

На первом этапе исследования, для оценки исторической картины проводимой медикаментозной терапии нами были изучены за 1993 год - 46 историй болезни (9 - с легкой БА, 27 - со среднетяжелой БА, 10 - с тяжелой БА), за 1998 г - 498 истории болезни (130- с легкой БА, 288 - со среднетяжелой БА и 80 - с тяжелой БА), за 2003 г - 702 (183 - с легкой БА, 407 - со среднетяжелой БА и 112 - с тяжелой БА) истории болезни детей с установленный диагнозом БА Всего было проанализировано 1246 историй болезни Средний возраст детей, чьи истории болезни мы проанализировали, составил на момент лечения в санатории 9,4±0,5 лет

Нами установлено, что в 1993 г три ведущих места в терапии астмы занимали кромоны (73,1%), метилксантины (72,2%) и антигистамины (72,0%), р:2-агонисты короткого действия (КД) применялись у 33,3% детей с астмой Частота использования системных глюкокортикостероидов (сГКС) составляла 11,0% Довольно широко - в 31,0% - при лечении БА у детей в 1993 г применялся иммуномодуляторы (иммуномоглобулин, спленин, тактивин), в 40,2% - муколитики (мукалтин, бромгексин, бронхолитин), в 42,3% -антибактериальные препараты (сульфаниламиды, пенициллины, гентамицин, канамицин) (таб 2)

В 1998 г кромоны (79,0%) и метилксантины (73,0%) по-прежнему занимали лидирующие позиции При этом, заметным образом увеличилась частота применения 2-агонистов короткого действия (93,8%) Начали применяться 2-агонисты длительного действия (1,1%) Продолжали при лечении БА у детей - 34,2% - использоваться муколитики (мукалтин, бромгексин, лазолван), антибактериальные препараты (среди них котримоксазол, линкомицин, пенициллины, рокситромицин, гентамицин) применялись заметно реже, чем в 1998 - в 13,1%, иммуномодуляторы непосредственно для лечения БА уже не использовались Очень важным является начало использования ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС)-16,1% и заметное снижение применения сГКС-4,2% (таб 2)

Сравнительная характеристика проводимой у детей медикаментозной терапии по годам: 1993,1998,2003 г.г., в %

Группы препаратов 1993, п=379 1998, п=662 2003, п=852 Р 19931998 Р 19932003 Р 19982003

Кромоны 73,1 79,0 62 1,2 0,065 1,2

Антигистамины 72,0 32* 27 0,037 0,001 0,06

Метилксантины 72,2 73,0 8* 3,68 0,001 0,001

Антибиотики 42,3 13,1* 0* 0,039 0,001 0,02

Муколитики 40,2 34,2 3* 3,48 0,002 0,002

[?2-а гон исты КД 33,3 93,8* 74* 0,008 0,02 0,04

р2-агонисты ДД 0 1,1 56* 2,98 0,0001 0,001

иГКС 0 16,1* 39* 0,014 0,001 0,01

сГКС 11,0 4,2* 1* 0,048 0,04 0,04

Иммуномодуляторы 31,0 0* 0* 0,0001 0,0001 0,0001

* - p<0,05.

В 2003 г. арсенал используемых препаратов заметно сократился, очевидно, за счет более четкого соблюдения педиатрами тактики ступенчатой терапии. Кромоны применялись в 62%, иГКС - уже в 39%, сГКС - в 1 %, пролонгированные р.2-агонисты применялись даже чаще, чем иГКС, а короткодействующие 2-агонисты - стали применяться несколько реже, чем в 1998 г. Антигистамины использовались преимущественно у детей с выраженными проявлениями атопии при этом (27%), метилксантины (8%), муколитики (3%) для лечения БА у детей в 2003 г. применялись редко (таб. 2).

Вторым этапом исследования логично явилось установление среднесрочных и долгосрочных отдаленных исходов медикаментозной терапии, начавшейся в 1993 и 1998 г.г. Среднесрочные отдаленные исходы лечения (число экстренных обращений в поликлинику или на СМП, частота и длительность госпитализаций) изучались по амбулаторным картам пациентов за год до лечения, через год и через три года после лечения. Общее число детей с прослеженными за три последующих года отдаленными исходами лечения, составило 144 человека. Из них 37 случаев составляли пациенты за 1993 г. (9 случаев - легкая БА, 18 - среднетяжелая БА, 10 - тяжелая БА), и

107 случаев (17 - легкая БА, 62- среднетяжелая БА, 28 - тяжелая БА) -пациенты за 1998 г. Средний возраст детей составил за 1993 г. 11,7±0,7, за 1998 г.-10,6+0,8 лет.

Необходимо отметить, только 12% пациентов получали корректную базисную терапию до лечения в санатории. В санатории всем детям назначалась терапия, адекватная степени тяжести, либо продолжалась корректная предшествующая терапия. После выписки из санатория пациентам выдавались длительные планы ведения, и они находились под наблюдением, совместно с участковым врачом, в течение не менее 3-6 мес, с продолжением начатой противовоспалительной терапии.

Таблица 3

Сравнительная характеристика числа экстренных обращений к врачу за год, через год и через три года после проведенного в санатории лечения (данные для детей, получивших санаторное лечение в 1993,1998, 2003 г.г.)

Наименование исхода/год 1993 г. 1998 г. 2003 г.

Число экстренных обращений за год до лечения в санатории 12,9±2,199 13,9 + 2,024 11,4 ± 1,041

Число экстренных обращений через год после лечения в санатории 2,5 ±1,144 1,3 ±0,811* 0,9 + 0,402*

Число экстренных обращений через 3 года после лечения в санатории 4,3 ±1,308 1,9 ±0,476*

*- р<0,05.

В целом, при сравнении среднесрочных отдаленных исходов лечения: число экстренных обращений в поликлинику или на СМП, частота госпитализаций и длительность госпитализаций, установлено достоверное улучшение таковых (р<0,05) для групп 1998 г. и 2003 г., по сравнению с группой 1993 г. (таб 3-5)

Сравнительная характеристика частоты госпитализаций за год, через год и через три года после проведенного в санатории лечения (данные для

детей, получивших санаторное лечение в 1993,1998,2003 г.г.)

Наименование исхода/год 1993 г. 1998 г. 2003 Г.

Частота госпитализаций за год до лечения в санатории 1,6 + 0,789 1,9 + 0,569 1,7 ±0,643

Частота госпитализаций через год после лечения в санатории 1,4 ± 0,121 1,0 ±0,982 0,4 ±0,183

Частота госпитализаций через 3 года после лечения в санатории 1,3 ±0,459 1,7 ±0,896

Возможной причиной улучшения отдаленных исходов лечения в 1997 г. являлось изменение структуры медикаментозной терапии (таб. 3-5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика длительности госпитализаций за год, через год и через три года после проведенного в санатории лечения (данные для детей, получивших санаторное лечение

в 1993,1998, 2003 г.г.)

Наименование исхода/год 1993 г. 1998 г. 2003 г.

Длительность госпитализаций за год до лечения в санатории 25,7 ±1,363 22,1+0,531 17,7 ±0,422

Длительность госпитализаций через год после лечения в санатории 17,9 ±3,321 10,0±1,910* 9,4 ±0,110*

Длительность госпитализаций через 3 года после лечения в санатории 19,5±0,016 15,1 ±0,896* -

* - р<0,05.

Мы изучили также и взаимосвязь между регулярной терапией кромонами или иГКС и отдаленных исходов лечения, в зависимости от степени тяжести БА В качестве примера зависимости проводимой противовоспалительной терапии и среднесрочных исходов лечения, мы

выбрали группу детей, лечившихся в санатории в 1998 г. (3 года спустя после публикации 0!ЫА и 1 год спустя после публикации Национальной программы) При легкой БА было установлено снижение (р<0,05) экстренных обращений в течение трех лет после назначенного лечения, по сравнению с годом до лечения в санатории, как на фоне регулярного применения как кромонов, так и иГКС (таб. 6).

Таблица 6

Взаимосвязь назначенной противовоспалительной терапии с числом экстренных обращений в поликлинику или на СМП для группы 1998 г.

при легкой БА (п=17), в %

Число экстренных обращений

Препараты за год до лечения в санатории через год после лечения в санатории через 3 года после лечения в санатории

Кромоны 3,4 + 3,459 1,76 + 0,569* 1,8 ±0,982*

иГКС 3,5 ±1,363 0,74 ±0,321* 1,4 ±-0,01*

В целом 3,3 ±3,531 1,25 ±0,321* 1,1 ±0,321*

* - р<0,05.

При среднетяжелой БА число экстренных обращений было ниже (р<0,05), по сравнению с годом до лечения в санатории, также в течение трех лет после лечения, как при использовании кромонов, так и иГКС (таб. 7).

Таблица 7

Взаимосвязь назначенной противовоспалительной терапии с числом экстренных обращений в поликлинику или на СМП для группы 1998 г. при среднетяжелой БА (п=62), в %

Число экстренных об эащений

Препараты за год до лечения в санатории через год после лечения в санатории через 3 года после лечения в санатории

Кромоны 5,9 ± 1,179 2,9 ± 0,173* 2,5 ± 0,057*

иГКС 5,7 ± 1,135 1,7 ± 0,153* 1,4 ± 0,043*

В целом 5,8 ± 1,435 2,3 ± 0,833* 1,95 ± 0,352*

* - р<0,05.

Среди больных со среднетяжелой БА, получавшие иГКС отмечались достоверно более низкие показатели экстренных обращений, по сравнению с пациентами, получавшими кромоны (р<0,05) (таб 7) При тяжелой БА (таб 8) применение кромонов практически не влияло на исходы лечения, поскольку не отмечено снижения числа экстренных обращений в поликлинику или на СМП, на фоне лечения (р>0,05) В то же время, у пациентов, получавших иГКС и сГКС экстренные обращения были достоверно ниже все три года после лечения (таб. 8).

Таблица 8

Взаимосвязь назначенной противовоспалительной терапии с числом экстренных обращений в поликлинику или на СМП для группы

1998г. при тяжелой БА (п-28), в %

Число экстренных обращений

Препараты за год до лечения в санатории через год после лечения в санатории через 3 года после лечения в санатории

Кромоны 10,2+ 2,7 9,5 ± 2,8 10,0 ± 2,7

иГКС 11,1 ± 2,4 2,7 ± 0,3* 6,9 ± 0,5*

сГКС 17,0 ± 2,1 5,2 ± 1,0* 11,1 ± 2.7*

В целом 12,7 ± 1,2 5,8 ± 0,7* 9,3 ± 2,7*

*- р<0,05.

Частота госпитализаций, как при легкой, так и при среднетяжелой БА, была ниже (р<0,05) в течение трех лет после лечения в санатории (таб. 9, 10)

Таблица 9

Частота госпитализаций в зависимости от противовоспалительной терапии для группы 1998 г. при легкой БА, в %

Частота госпитализаций

Группы препаратов за год до лечения в санатории через год после лечения в санатории через 3 года после лечения санатории

Кромоны 1,2 + 0,122 0,2 ±0,07* 0,4 ±0,1*

ИКС 1,2 ±0,777 0,2 ±0,03* 0,4 ±0,02*

В целом 1,2 ±0,202 0,2 ±0,04* 0,4 ±0,2*

* - р<0,05.

При этом, несколько лучшие показатели отмечены у больных, получавших иГКС при среднетяжелой БА, по сравнению с пациентами лечившихся кромонами (таб. 10).

Таблица 10

Частота госпитализаций в зависимости от противовоспалительной терапии для группы 1998 г. при среднетяжелой БА, в %

Частота госпитализаций

Группы препаратов за год до лечения в санатории через год после лечения в санатории через 3 года после лечения санатории

Кромоны 3,6 ±0,309 3,4 ±0,281* 3,5 ±0,068

иГКС 3,5 ±0,970 1,3 ±0,384* 1,3 ±0,084*

В целом 3,5 ±0,400 2,35 ±0,831* 2,4 ±0,129*

* - р<0,05.

При тяжелой БА не было выявлено достоверных различий между изучаемыми периодами по частоте госпитализаций (таб. 11).

Таблица 11

Частота госпитализаций в зависимости от противовоспалительной терапии для группы 1998 г. при тяжелой БА, в %

Частота госпитализаций

Группы препаратов за год до лечения в санатории через год после лечения в санатории через 3 года после лечения санатории

Кромоны 3,0 ±0,122 3,3+0,311 3,6 ±0,568

иГКС 3,1 ±0,777 1,8 ±0,749* 2,0 ±0,217*

сГКС 3,0 ±0,202 1,9 ±0,122* 2,2±0,112*

В целом 3,0±0,176 2,5 ±0,029* 2,5 ±0,037*

* - р<0,05.

Показатель длительности госпитализаций при легкой БА был ниже (р<0,05) все три года после лечения в санатории (таб. 12).

Взаимосвязь назначенной противовоспалительной терапии с длительностью госпитализаций для группы 1998 г. при легкой БА, в %

Длительность госпитализаций

Группы препаратов за год до лечения в санатории через год после лечения в санатории через 3 года после лечения ' санатории

Кромоны 24,0 ±1,482 18,0 ±1,776* 22,2 ±2,122*

иГКС 23,8 ±2,143 18,0 ±1,058* 20,0 ±1,777*

В целом 24,0 ±2,771 18,0 ±1,046* 21,1 ±2,202*

* - р<0,05.

При среднетяжелой БА лучшие результаты демонстрировали больные, получавшие иГКС (таб 13), по сравнению с пациентами получавшими кромоны (р<0,05).

Таблица 13

Взаимосвязь назначенной противовоспалительной терапии с длительностью госпитализаций для группы 1998 г. при среднетяжелой

БА, в %

- Длительность госпитализаций

Группы препаратов за год до лечения в санатории через год после лечения в санатории через 3 года после лечения санатории

Кромоны 33,0 ±2,202 15,0 ±2,387* 21,1 ±1,358*

иГКС 32,7 ±3,311 13,4 ±2,270* 16,9 ±1,137*

В целом 33,0±2,217 14,2 ±1,482* 19,0 ±1,238*

* - р<0,05.

При тяжелой БА достоверное влияние на длительность госпитализаций оказали иГКС и сГКС. Для кромонов такого результата получено не было (таб.14).

Взаимосвязь назначенной противовоспалительной терапии с длительностью госпитализаций для группы 1998 г. при тяжелой БА, в %

Длительность госпитализаций

Группы препаратов за год до лечения в санатории через год после лечения в санатории через 3 года после лечения санатории

Кромоны 40,3 26,4 37,4

иГКС 41,3 15,6* 16,4*

сГКС 40,0 17,9* 17,6*

В целом 40,3 19,7* 21,7*

* - р<0,05.

В долгосрочной перспективе, нами были изучены исходы БА в той же группе детей (п=144). Мы изучили число пациентов, выросших с БА или без нее Средний возраст пациентов к 2004 г составлял для группы 1993 г 21,3±0,4 лет, для группы 1998 г 16,4±0,5 лет. Из детей, имевших диагноз легкой БА, 84% выросли без симптомов БА, и 16% - продолжали страдать БА Из детей, имевших диагноз среднетяжелой БА, 27% выросли без БА и 73% -продолжали иметь симптомы и получать терапию Среди детей, имевших диагноз тяжелой БА, только 18% выросли оставив симптомы БА в детском возрасте, и 82% остались с диагнозом БА (рис 2)

Легкая Среднетяжелая Тяжелая

ЕЗ Выросли без БА Р Выросли с БА

Рис 2 Число детей, выросших с БА или без нее, в %.

Таким образом, внедрение международных согласительных документов по лечению астмы у детей (0!ЫА, Национальная программа и др.), основанных на принципах доказательной медицины, приводит к стандартизации подходов врачей к этой проблеме и получению максимально эффективных и длительных результатов лечения. На отдаленные исходы БА у детей оказывают влияние: в среднесрочной перспективе релевантная базисная терапия. В долгосрочной перспективе необходимо также учитывать конституционально-возрастные особенности каждого ребенка, так как ряд детей может просто «перерасти» астму по окончании пубертата. Причем, процент «переросших» БА детей снижается по мере утяжеления степени тяжести заболевания в детском возрасте.

2. Место исследований функции внешнего дыхания в диагностике и в контроле над проводимой терапией и реабилитацией у детей с бронхиальной астмой.

Перед началом и в ходе проведения комплексной программы терапии, ключевую роль для мониторирования БА, наряду с клиническими симптомами, играет оценка данных функции внешнего дыхания (ФВД). По нашим данным, 67% детей, при поступлении в санаторий, не имели простейших, типа пикфлоуметрии, функциональных ихледований, в раннем или позднем анамнезе. Поэтому, всем детям с БА мы проводили пикфлоуметрию, спирометрию; у части детей проводилась также дополнительная оценка ФВД методом бодиплетизмографии.

Измерение ПСВ проводилось дважды в сутки: утром и вечером, до приема препаратов, с занесением данных в индивидуальный дневник. Вариабельность ПСВ оценивалась нами за недельный период. При недельной вариабельности ПСВ свыше 20% считалось необходимым провести пересмотр противовоспалительной терапии в сторону усиления Несмотря на то, что согласно данным направительных документов, большинство детей поступает вне обострения БД по данным физикального

обследования у 65% детей были выявлены симптомы БА (свистящие хрипы, жесткое дыхание). ПСВ варьировала от практически нормальных показателей при легкой БА, до существенно снижения при среднетяжелой и тяжелой БА. После проведенного комплексного санаторного лечения, через 28 дней, отмечался заметный прирост ПСВ и достоверное снижение вариабельности ПСВ (таб. 15).

Таблица 15

Показатели пикфлоуметрии до (М1±m1) и после (М2±m2) комплексного лечения в санатории, при различных степенях тяжести БА у детей (в %)

Показатели До лечения М1±т1 После лечения М2±т2

Легкая БА

ПСВ 83,1+3,9 97,0+3,7

Вариабельность ПСВ за неделю 16,3±2,3 3,2±8,4*

Среднетяжелая БА

ПСВ 75,0+3,3 88,6±4,4

Вариабельность ПСВ за неделю 22,2±16,5 13,9±13,9*

Тяжелая БА

ПСВ 64,7±3,6 76,4±10,7

Вариабельность ПСВ за неделю 26±7,8 15,5±6,4*

* - р<0,05.

По данным спирометрии, основные отклонения показателей были со стороны МОС 50 и 25 при среднетяжелой и тяжелой БА. О наличии обратимой бронхиальной обструкции свидетельствовала значительная вариабельность ПСВ и при всех степенях тяжести БА и положительный бронхолитический тест (прирост более 12%) у 78% детей (таб. 16).

В соответствии с клинико-функциональными параметрами, у 20% детей была уточнена степень тяжести БА, в соответствии с которой больным назначалась терапия: дети с легкой БА получали кромоны; дети со среднетяжелой - кромоны или низкие/средние дозы иГКС, при необходимости

добавлялись Р2-агонисты ДД, дети с тяжелой БА получали комбинированную терапию средними или высокими дозами иГКС и (32-агонистами ДД В целом, через 4 недели (28 дней) комплексной программы терапии и реабилитации, с применением базисной терапии и НМТ (ЛФК, массаж, галотерапия), отмечался заметный прирост ПСВ и показателей спирометрии, снижение вариабельности ПСВ при всех степенях тяжести БА (таб. 16).

Таблица 16.

Динамика показателей спирометрии у детей с БА (п=280) при поступлении в санаторий и через 28 дней комплексного лечения в санатории, в зависимости от степени тяжести (М±m, в % от должного)

Показатели Легкая Среднетяжелая Тяжелая

ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения до лечения после лечения

ЖЕЛ 90,5+4,8 98,6±2,2* 85,4±3,5 97,5±2,5* 84,4+3,3 91,0+4,2

ФЖЕЛ 92,8±3,5 102,5±3,7* 85,3±2,7 98,9±2,8* 86,3±3,2 96,4±6,1

ОФВ! 92,6±7,6 105,6+3,0* 91,2±2,6 103,5±2,4* 87,9±3,6 97,9±6,9

Индекс Тиффно 86,4+3,7 97,8+3,3* 92,9±2,4 101,5+1,7* 84,8±6,7 95,9±4,2

МОС во 76,0+4,3 90,0±4,9* 55,9±6,3 85,2+6,1* 58,5±4,9 73,4±11,6

МОС 25 67,4+5,5 85,1 ±6,1* 56,3±7,7 80,7+5,2* 44,2±7,2 69,6±4,8

* р<0,05.

Данные бодиплетизмографии (БПГ) были изучены у 108 детей с различной степенью тяжести БА в возрасте 12,4±3,2 лет. Это исследование проводилось нами на бодиплетизмографе в лаборатории «Пульмобиль», которая была предоставлена нам НИИ Пульмонологии МЗ РФ во главе с академиком А.Г. Чучалиным (рис. 3).

Рис 3 Подвижная лаборатория по исследованию функции легких «Пульмобиль».

Распределение по степени тяжести БА было следующим легкая БА -28 детей, среднетяжелая БА - 69 детей, тяжелая БА -1 1 детей Проведенный до и после 4 недель (28 дней) комплексной программы терапии и реабилитации анализ показал, что, при легкой БА остаточный объем легких (ООЛ), и соотношения ВГО%ОЕЛ и ООЛ%ОЕЛ после лечения улучшались достоверно у 78% детей Общее сопротивление дыхательных путей (ОС), внутригрудной объем газа (ВГО), общая емкость легких (ОЕЛ), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), имели также тенденцию к улучшению без достоверности различий, и улучшались также у 78% детей При среднетяжелой БА, у 74% детей, все показатели бодиплетизмографии (БПГ) после лечения были лучше (р<0,05), кроме ОС, которое, однако, имело также тенденцию к снижению (улучшению) после комплексного санаторного лечения При тяжелой БА у 44% детей, из изученных нами показателей, достоверно улучшались следующие ВГО, ООЛ, ОЕЛ, ООЛ%ОЕЛ (таб 17)

Такое улучшение параметров БПГ при всех степенях тяжести БА свидетельствует о возможности возврата у детей функциональных параметров к средневозрастной норме, в том числе и при тяжелой астме

Данные БПГ дополняют информацию о ФВД, полученную с помощью спирометрии и пикфлоуметрии Такая комплексная оценка ФВД показывает, что при всех степенях тяжести БА, в том числе и при тяжелой, возможно восстановление функциональных параметров до средневозрастной нормы

Таблица 17

Данные бодиплетизмографии до (М1±m1) и после (М2±m2) курса терапии и реабилитации в санатории при различной степени тяжести БА, п=1 08

Легкая БА, п=28 Среднетяжелая БА, п=69 Тяжелая БА, п=11

Показатели БПГ До курса терапии и реабилитации После курса терапии и реабилитации До курса терапии и реабилитации После курса терапии и реабилитации До курса терапии и реабилитации После курса терапии и реабилитации

ОС 156,9±3,8 141,9±4,2 158,7+7,3 155,5±4,2 203,3±6,5 199,8±9,7

ВГО 99±7,4 95,3±8,8 95,3±8,8 91 ±4,2* 99±9,3 92,8+5,7

ООЛ 99,8±6,5 74,9+3,5* 91,4+6,2 85,2±7,1 109,8+7,1 106±4,1

ОЕЛ 80,7+3,1 89+6,4 79,4±4,6 82,2±2,6 86±7,2 84,8+2,8

ВГО%ОЕЛ 118,6+2,1 99±15,2* 116,5+9,2 115,7+6,5 116+8,7 114,5+2,3

ООЛ%ОЕЛ 112+2,6 94,9±7,9* 107,5±9,8 104+3,0 121,8±4,2 121,3+2,9

ЖЕЛ 83,8+7,9 86,6±2,5 78+2,5 88,7±2,8 78+8,4 78+6,1

*- р < 0,05

Исходя из полученных результатов, мы разработали алгоритм исследования ФВД на санаторном этапе (алгоритм 1)

Алгоритм 1. Алгоритм оптимального пути оценки функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой перед началом и в ходе проведения программы терапии и реабилитации.

3. Совершенствование программы медикаментозной терапии у детей с легкой персистирующей и среднетяжелой БА

Так как проблема недостаточного контроля БА у детей с различной степенью тяжести БА является актуальной, мы провели 3 проспективных программы по изучению эффективных подходов к фармакотерапии БА у детей.

С целью изучения возможного пути оптимизации регулярной терапии кромонами у детей с легкой персистирующей и среднетяжелой БА, не получающих иГКС, нами было спланирована и проведена данное открытое проспективное сравнительное изучение эффективности формотерола, применяемого по 12 мкг 1-2 раза в день, и сальбутамола, применяемого по потребности, в разовой дозе 100-200 мкг, на фоне регулярной терапии кромогликатом натрия в суточной дозе 40 мг. Контрольную группу составили дети, получавшие только формотерол в регулярной дозе 12 мкг 1-2 раза в день (рис. 4).

Рис. 4. Открытое проспективное сравнительное изучение эффективности и безопасности применения формотерола, по 12 мкг 1-2 раза в день, сальбутамола, в разовой дозе 100-200 мкг применяемого по потребности, на фоне регулярного приема кромогликата натрия, и формотерола, применяемого по 12 мкг 1-2 раза в день, у детей 6-12 лет.

У детей, включенных в данную программу, исходный объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1, в отсутствие использования препаратов, был в пределах от 80% от должного и выше, а прирост через 30 минут после ингаляции 200 мкг сальбутамола с помощью дозированного аэрозольного ингалятора составлял 12% или более. В ходе рандомизации нами были сформированы три единообразные по возрасту и полу, а также степени тяжести БА группы детей. Детям 1 группы (п=31) был назначен формотерол, по 12 мкг 1-2 раза в день (утром и/или вечером) Детям 2 группы (п=28) был назначен сальбутамол, который использовался по потребности для купирования приступов затрудненного дыхания или их эквивалентов, в разовой дозе 100-200 мкг. Обе группы детей в качестве противовоспалительной терапии получали кромогликат натрия в одинаковой суточной дозе 40 мг. Детям из 3 (контрольной) группы (п=18) был назначен формотерол, по 12 мкг 1-2 раза в день (утром и/или вечером). Всего участвовало 77 детей: с легкой - 25 и со среднетяжелой 52 ребенка с БА. Во всех группах детей был разрешен бронхолитик короткого действия (КД) сальбутамол для использования по потребности, в разовой дозе 100-200 мкг. Средний возраст детей в 1 группе составил 9,1+0,53 лет, во 2 группе 9,6±0,62 лет и в 3 группе 8±0,47 лет.

Пикфлоуметрия проводилась пациентами дома утром до приема лекарств и вечером до приема лекарств, приблизительно в одно и то же время В дневник заносился лучший показатель ПСВ из трех попыток. Частота пульса регистрировалась при скрининге, перед приемом утренней дозы исследуемого препарата и после приема в день 1, а также на визите 3 и 4. Регистрация электрокардиограмм проводилась в начале, перед назначением исследуемых препаратов, и в конце исследования, через 12 недель лечения

При осмотре детей, на момент визита 1, у 87% детей выявлялись симптомы БА в виде сухого кашля, одышки при физической нагрузке, преимущественно экспираторного характера периодических приступов удушья Средняя длительность заболевания составляла 3,7±0,6 лет

Во вводном периоде в 1 группе детей баллы дневных симптомов составляли 0,35+0,02, а ночных - 0,17±0,01. Во 2 группе во вводном периоде симптомы БА были 0,44±0,03 балла днем и 0,2±0,02 балла ночью. В третьей группе дневные симптомы БА составляли 0,36±0,2 днем и 0,15±0,1 ночью, при отсутствии достоверности различий между тремя группами во вводном периоде

В лечебном периоде (ЛП) нами был проведен анализ данных за каждые 2 недели. В результате установлено, что в 1 группе дневные и ночные проявления БА уменьшились (р<0,05) уже с первых двух недель применения и составляли 0,12±0,01 и 0,07±0,01 соответственно. Затем проявления БА были на стабильном уровне, достоверно более низком (р<0,05) чем во вводном периоде, до 12 недели включительно как днем, так и ночью и составляли: 0,11+0,01 и 0,09±0,01 (3-4 неделя ЛП); 0,16±0,02 и 0,13+0,01 (5-6 неделя ЛП); 0,12+0,01 и 0,1+0,01 (7-8 неделя ЛП); 0,09+0,03 и 0,08+0,03 (9-10 неделя ЛП); 0,13+0,02 и 0,09+0,01 (11-12 неделя ЛП). Во 2 группе симптомы БА также уменьшились, по сравнению с вводным периодом, с началом терапии лечебного периода, однако в группе 2 симптомы БА отмечались чаще, чем в группе 1 (р<0,05). Так, в ходе лечебного периода, дневные и ночные проявления БА составляли: 0,28+0,02 и 0,18+0,01 (1-2 недели ЛП); 0,22+0,01 и 0,2+0,001 (3-4 недели ЛП); 0,021 +0,001 и 0,2+0,001 (5-6 недели ЛП); 0,23+0,01 и 0,20+0,010 (7-8 недели ЛП), 0,23+0,01 и 0,20+0,010 (9-10 недели ЛП) и 0,21+0,01 и 0,19+0,01 (11-12 недели ЛП). В 3 группе дневные и ночные симптомы БА в течение лечебного периода составляли: 0,21+0,11 и 0,21+0,11 (1-2 неделя ЛП); 0,26+0,07 и 0,19+0,06 (3-4 недели ЛП); 0,25+0,02 и 0,17+0,01 (5-6 недели ЛП); 0,24+0,06 и 0,18+0,01 (7-8 недели ЛП); 0,24+0,06 и 0,18+0,01 (9-10 недели ЛП); 0,24+0,06 и 0,18+0,01 (11-12 недели ЛП) При этом, различия между группами 1 и 3 были достоверны (р<0,05), чего не было отмечено для различий между группами 2 и 3. Группы были сходны также по физической активности детей во вводном периоде, которая в 1 группе составляла 1,54+0,02 балла, во 2 группе 1,56+0,03 балла, в 3 группе 1,57+0,17

балла (р>0,05) Наибольшая из трех групп физическая активность (р<0,05) наблюдалась в 1 группе детей 2,17±0,03 (1-2 недели ЛП); 2,36+0,03 (3-4 недели ЛП); 2,63±0,03 (5-6 недели ЛП), 2,54±0,04 (7-8 недели ЛП), 2,63±0,03 (9-10 недели ЛП), 2,54±0,04 (11-12 недели ЛП) Во 2 группе физическая активность детей была на высоком уровне, но ниже, чем в

1 группе: 1,8410,01 (1-2 недели ЛП); 1,92+0,02 (3-4 недели ЛП), 1,96+0,02 (5-6 недели ЛП), 1,9910,02 (7-8 недели ЛП), 1,85+0,05 (9-10 недели ЛП), 2,81+0,01 (11-12 недели ЛП) В 3 группе физическая активность детей достоверно не различалась, по сравнению со 2 группой и составляла' 1,57+0,04 (1-2 недели ЛП); 1,4310,04 (3-4 недели ЛП); 1,6310,01 (5-6 недели ЛП); 1,61+0,09 (7-8 недели ЛП); 1,5910,02 (9-10 недели ЛП), 1,59+0,02 (11-12 недели ЛП). Число ингаляций бронхолитика короткого действия (КД) по потребности во вводном периоде составляло: в 1 группе 1,82+0,03, во

2 группе 1,8510,04 и в 3 группе 1,5710,58 (р>0,05) В ходе ЛП во всех группах потребность в КД бронхолитике снизилась достоверно, по сравнению с вводным периодом (р<0,05). В группе 1 по неделям ЛП изменение потребности в бронхолитке КД было следующим. 0,18+0,02 (1-2 недели ЛП); 0,15+0,02 (3-4 недели ЛП), 0,12+0,02 (5-6 недели ЛП); 0,14+0,02 (7-8 недели ЛП); 0,12+0,05 (9-10 недели ЛП), 0 (11-12 недели ЛП) (рис 5).

Во 2 группе потребность в бронхолитике КД в ЛП была выше 1,84+0,04 (1-2 недели ЛП); 1,73+0,05 (3-4 недели ЛП), 1,92+0,02 (5-6 недели ЛП); 2,0+0,001 (7-8 недели ЛП), 1,9210,05 (9-10 недели ЛП), 1,99+0,01 (11-12 недели ЛП). В 3 группе потребность в бронхолитке КД была ниже, чем во 2 группе, но выше, чем в 1 группе 0,86+0,06 (1-2 недели ЛП), 0,93+0,07 (3-4 недели ЛП), 1,21 +0,02 (5-6 недели ЛП), 0,93+0,07 (7-8 недели ЛП), 1,27+0,06 (9-10 недели ЛП), 1,27+0,02 (11-12 недели ЛП) (рис 5)

2,5

Вводный 1-2 недели 3-4 недели 5 6 недели 7-8 неделя 9-10 недели 1112 период ЛП ЛП ЛП ЛП ЛП недели ЛЛ

-♦-1 группа -Ш-2 группа —А—3 группа

Рис 5 Сравнительная характеристика числа ингаляций бронхолитика короткого действия (КД) по потребности в 1, 2, 3 группах детей, во вводном и лечебном периодах (в сутки).

Пиковая скорость выдоха во вводном периоде составляла в 1 группе 254+2 мл утром и 263+2 мл вечером, во 2 группе 286±4 мл утром и 294±4 мл вечером, в 3 группе 240±5 утром и 244±5 мл вечером (р>0,05) В лечебном периоде ПСВ была достоверно выше в группе 1, по сравнению с группами 2 и 3, при отсутствии достоверности различий между 2 и 3 группами Так, в группе 1 ПСВ утром и вечером соответственно составляла 289±4 мл и 295±4 мл (1-2 недели ЛП), 301±4 и 305+4 мл (3-4 недели ЛП), 324±6 и 329±6 мл (5-6 недели ЛП), 322±6 мл и 326±6 мл (7-8 недели ЛП), 324±6 и 329±6 мл (9-10 недели ЛП), 322+6 мл и 326±6 мл (11-12 недели ЛП) Во 2 группе ПСВ утром и вечером составляла 270±2 мл и 277±2 мл (1-2 недели ЛП), 284±3 и 285±3мл (3-4 недели ЛП), 285±2 и 286±3 мл (5-6 недели ЛП), 287±2 мл и 288±3мл (7-8 недели ЛП), 269±4 и 270±4 мл (9-10 недели ЛП), 271 ±10 мл и 275±10мл (11-12 недели ЛП) В 3 группе ПСВ утром и вечером соответственно составляла 255±4 мл и 257±2 мл (1-2 недели ЛП), 251±2 и 253±2 мл (2-4 недели ЛП), 257+12 и 255+14 мл (5-6 недели ЛП), 271±10 мл и 2872±13 мл (7-8 недели ЛП), 255±13 и 250±16 мл (9-10 недели ЛП), 255±13 мл и 250±10 мл (11-12 недели ЛП) (рис 6)

Рис. 6. Характеристика вечерней ПСВ в 1, 2, 3 группах детей, во вводном и лечебном периодах (мл).

Объем форсированного выдоха за 1 секунду составил во вводном периоде: 85±1%, 85±2% и 87±1% - в 1, 2, 3 группах соответственно (р>0,05). В лечебном периоде во всех группах отмечалось улучшение данного функционального показателя, по сравнению с вводным периодом, причем оно было наиболее выражено в 1 группе, по сравнению со 2 и 3 группами, и составляло по 1, 2 и 3 группам соответственно: 100±4%, 91 ±1% и 93+3% на

I-2 неделях ЛП; 104+3%, 95±5% и 93+2% на 3-4 неделях ЛП; 104±4%, 97±2% и 95±3% на 5-6 неделях ЛП, 107+4%, 103±4 % и 94±3% на 7-8 неделях ЛП; 104+4%, 99+4% и 91 ±3% на 9-10 неделях ЛП; 103±4%, 99+3% и 93±1% на

II-12 неделях ЛП.

Анализ отдаленных исходов терапии показал, что во вводном периоде число пропусков детского учреждения, пропусков работы родителями из-за астмы ребенка, посещений врача, вызовов врача на дом, дней госпитализации, вызовов скорой помощи достоверно не различалось между группами (р>0,05). В лечебном периоде наилучшие отдаленные исходы были зарегистрированы в 1 группе (р<0,05) Нами не было выявлено сколько-

нибудь значительных нежелательных явлений в ходе лечебного периода ни в одной из групп. Длительность интервала ОТ достоверно не различалась в начале и по окончании ЛП, и составляла- в 1 группе 0,33±0,001 мс в начале ЛП и 0,32 ±0,01 мс в конце ЛП; во 2 группе 0,33±0,001 мс в начале ЛП и 0,33 ±0,001 мс в конце ЛП, в 3 группе 0,32±0,04 мс в начале ЛП и 0,32 ±0,04 мс в конце ЛП (р > 0,05), что подтверждает хороший профиль безопасности примененной терапии.

Таким образом, согласно данным нашего исследования, наиболее оптимальным способом усиления эффективности нестероидной терапии кромонами у детей с легкой персистирующей и среднетяжелой БА, является присоединение к ним, на регулярной основе, формотерола, поскольку данное сочетание характеризуется аддитивным эффектом препаратов и приводит к более эффективным и длительным клинико-функциональным результатам и подготавливает ребенка к получению курса НМТ. В случае недостаточной эффективности данной терапии необходимо рассматривать вопрос о назначении иГКС.

4. Роль комбинированной терапии ингаляционными кортикостероидами и пролонгированными {32-агонистами в программе медикаментозной терапии детей со среднетяжелой и тяжелой БА.

Для улучшения контроля при среднетяжелой и тяжелой БА у детей, нами была изучена эффективность комбинированной терапии иГКС и ДД (32-агонистом, по сравнению с терапией «чистыми» иГКС, и в проспективном наблюдении.

Для изучения эффективности комбинированной терапии иГКС флутиказоном и ДД В2-агонистом сальметеролом, по сравнению с терапией «чистыми» иГКС флутиказоном и бекламетазоном, в биоэквивалентных дозах, мы провели данную сравнительную программу исследования Продолжительность данной программы составляла 4 месяца, и она включала: 2 недели вводного периода, 4 месяца лечебного периода В лечебном периоде была назначена терапия 1 группе пациентов - комбинированный препарат флутиказон/сальметерол мультидиск в дозе 100/50 х 2 раза в день; 2 группе - флутиказон ротадиск в дозе 100 мкг х 2 раза в день, 3 группе -

беклометазон ротадиск, в два раза большей дозе по 200 мкг х 2 раза в день (рис 7)

Рис. 7. Открытое проспективное рандомизированное изучение в параллельных группах эффективности комбинированной терапии иГКС и ДД В2-агонистом (флутиказоном/сальметеролом в дозе 100/50 мкг х 2 раза в день), по сравнению с терапией флутиказоном (100 мкг х 2 раза в день) и беклометазоном (200 мкг х 2 раза в день) при среднетяжелой и тяжелой астме у детей 5-11 лет.

Скрининг детей проводился при поступлении в санаторий, после чего, в ходе вводного периода, дети продолжали получать свою предшествующую терапию- кромонами или иГКС (в пересчете на флутиказон, не более 200 мкг в сутки) В лечебном периоде (до окончания 28 дней пребывания в санатории) дети из всех трех групп также получали необходимую немедикаментозную терапию (НМТ): ЛФК, массаж, курс галокамеры, физиопроцедуры. Через

2 недели пребывания и лечения в санатории, проводилась рандомизация пациентов по группам методом простой выборки (в конверт из белой плотной бумаги были помещены карточки с названием изучаемых препаратов) После 28 дней пребывания в санатории, дети оставались под наблюдением еще

3 мес, продолжая получать назначенную базисную терапию В целом программа длилась 4 месяца Данную программу завершили 73 пациента в группе флутиказона/сальметерола (51 - со среднетяжелой БА и 22 - с тяжелой БА), 72 пациента в группе флутиказона (50 - со среднетяжелой БА и

22 - с тяжелой БА), 71 пациент в группе - беклометазона (54 - со среднетяжелой БА и 17 - с тяжелой БА) Средний возраст участвовавших в исследовании детей составил 10,2 + 0,6 лет.

Дневные и ночные симптомы БА были сходными в 3 группах в течение 2 недель вводного периода: 0,25+0,03 и 0,11+0,02 в 1 группе, 0,32+0,04 и 0,12+0,03 во 2 группе, и 0,25+0,06 и 0,11+0,01 в 3 группе В лечебном периоде, дневные и ночные симптомы были наименьшими в 1 группе: 0,12+0,004 и 0,02+0,003 против 0,16+0,05 и 0,04+0,04 во 2 группе и 0,17+0,01 и 0,04+0,04 в 3 группе (при р<0,05) (рис. 8).

1 группа 2 группа 3 группа

Рис. 8 Сравнительная характеристика клинических симптомов у детей с БА, в течение лечебного периода программы по группам в зависимости от назначенной терапии (баллы).

Физическая активность во всех группах детей была приблизительно одинаковой во вводном периоде в 1 группе 1,58+0,04, во 2 группе 1,42+0,03, в 3 группе 1,14+0,04. В контрольном периоде физическая активность возросла во всех группах, и составляла: 1,81+0,03,1,78+0,03 и 1,7+0,08 соответственно

Число ингаляций бронхолитика КД по потребности было приблизительно одинаковым в 3-х группах, в ходе вводного периода: 0,14+0,03 в 1 группе, 0,17+0,008 во 2 группе, и 0,14+0,04 в 3 группе В лечебном периоде минимальной потребность в бронхолитике КД была в 1 группе и составила 0,02+0,003 ингаляций в сутки в среднем на одного больного, против 0,07+0,04 во 2 группе и 0,07+0,11 в 3 группе (р<0,05).

В ходе вводного периода, ПСВ в трех изучаемых группах достоверно не различалась и составляла утренняя 301+4,0мл и вечерняя 310+4,0 мл в

1 группе; утренняя 305+4,0 мл и вечерняя 303±5,0 мл во 2 группе, утренняя 288±8,0 мл и вечерняя 303±9,0 мл в 3 группе В лечебном периоде, ПСВ возросла достоверно, по сравнению с вводным периодом, во всех группах, и была наибольшей в 1 группе (флутиказона/сальметерола): 346±5,0 и 341 ±5,0 мл соответственно, против 332±5,0 (утро), 328±4,0 мл (вечер) во

2 группе (флутиказона) и 318±8,0 (утро) и 325±8,0 мл (вечер) в 3 группе (беклометазона) (р<0,05).

Сколько-нибудь заметных, тем более серьезных, нежелательных явлений не было отмечено ни в одной из групп.

В качестве проспективного наблюдения, при среднетяжелой и тяжелой астме у детей, нами было проведено открытое изучение клинической эффективности и безопасности комбинированной терапии препаратом, содержащим комбинацию иГКС будесонида и ДД |32-агониста и формотерола в дозе 160 и 4,5 мкг, соответственно. Будесонид/формотерол назначался нами по гибкой схеме: от 1 до 4 раз в день (рис. 9).

1-3 день пребывания в санатории

2 недели (14±3 день) в санатории 3-4 неделя пребывания в санатории 3 месяца наблюдения ±3 дня

Скрининг

Вводный Лечебный период: Контрольный

период Симбикорттурбухалер в период

(2 недели) дозе 160/4,5 мкг 1-4 раза в (2 нед.)

сутки

Рис 9. Открытое проспективное изучение эффективности и безопасности терапии комбинированным препаратом

будесонид/формотерол турбухалер (160/4,5 мкг х 1-4 раза в день) среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы у детей 6-12 лет.

Скрининг детей проводился при поступлении в санаторий, после чего, в ходе вводного периода, дети продолжали получать свою предшествующую терапию: кромонами или иГКС (в пересчете на флутиказон, не более 200 мкг в сутки) В лечебном периоде (до окончания 28 дней пребывания в санатории) дети из всех трех групп также получали необходимую немедикаментозную

терапию (НМТ). ЛФК, массаж, курс галокамеры, физиопроцедуры. Через 2 недели вводного периода, пребывания и лечения в санатории, детям назначалась терапия комбинированным препаратом будесонид 160 мкг/формотерол 4,5 мкг 1-4 раза в день. После 28 дней пребывания в санатории, дети оставались под патронажным наблюдением до 3 мес, в рамках работы Центра профилактики и реабилитации детей с БА. Программу завершили 28 детей со среднетяжелой БА и 26 детей - с тяжелой БА Средний возраст участвовавших в исследовании детей составил 11,5±0,5 лет. Длительность заболевания составляла в среднем на одного пациента 4,8 ±0,6 лет.

Проведенный анализ показал, что в ходе вводного периода, баллы дневных симптомов составляли 0,53±0,03, ночных симптомов - 0,22±0,02. В контрольном периоде, через 12 недель терапии, баллы дневных симптомов, на фоне применения будесонида/ формотерола, снизились до 0,01 ±0,0001, баллы ночных симптомов достоверно снизились до 0,01 ±0,003 (р<0,05). Физическая активность возросла от 1,65±0,02 баллов во вводном периоде до 2,18±0,01 баллов в контрольном периоде (р<0,05).

В ходе вводного периода, ПСВ составляла 313±5,0 мл утром, и 320±7,0 мл - вечером, объем форсированного выдоха за 1секунду (ОФВ1) составлял 78,4±8,1 от должного После 12 недель терапии, в контрольном периоде, ПСВ достоверно возросла, по сравнению с вводным периодом, до 330+5,0 утром, и 335±6,0 вечером, а ОФВ1 возрос до 97,7+7,2 от должного (р<0,05) Число ингаляций бронхолитика КД по потребности, составлявшее 1,35+0,02 ингаляций в сутки, в среднем на одного больного, во вводном периоде, снизилось достоверно до 0,01+0,002 ингаляций в контрольном периоде (р<0,05).

Оценка долгосрочных исходов лечения будесонидом/формотеролом: госпитализации, вызовы скорой медицинской помощи, пропуски детского учреждения, вызовы врача на дом, пропуски работы родителями из-за астмы ребенка, внеплановые посещения врача показала, что в течение всего лечебного периода (3 мес.) отсутствовали данные дни, по сравнению с

месяцем до вводного периода (данные амбулаторных карт и анамнеза), что свидетельствует об отсутствии обострений астмы в течение всего периода лечения будесонидом/ формотеролом

Дополнительно к общему сравнительному анализу, мы провели анализ данных за каждые 2 недели исследования вводный период, лечебный период по 2 недели (всего 10 недель), и контрольный период В результате установлено, что в течение вводного периода симптомы БА были 0,56±0 06 баллов днем и 0,23±0,04 балла ночью (рис 10)

Вводный 4,5 недели 8,9 недели Контрольный

период ЛП ЛП период

□Дневные симптомы □ Ночные симптомы ОФизическая активность ребенка

Рис 10 Показатели клинических симптомов и физической активности у детей с бронхиальной астмой по неделям терапии комбинированным препаратом будесонид/формотерол турбухалер, а также во вводном и контрольном периодах (баллы).

На 1 и 2 неделе лечебного периода (ЛП) ни дневные, ни ночные симптомы БА, не достигли достоверного уменьшения, по сравнению с вводным периодом 0,49+0,05 днем и 0,17±0,04 ночью (р>0,05) На 3 и 4 неделе ЛП более редкое проявления симптомов БА, по сравнению с вводным периодом, было уже достоверным 0,26±0,04 днем и 0,06±0,02 ночью (р<0,05) (рис 10) На 5 и 6 неделях ЛП дневные симптомы составляли 0,04+0,01, ночные - 0,01+0,01 баллов (р<0,05, по сравнению с вводным периодом)

На 7 и 8 неделях ЛП дневные и ночные симптомы БА отсутствовали (р<0,05). На 9 и 10 неделях ЛП дневные симптомы БА составляли 0,01+0,01 баллов, ночные - 0,02+0,01 баллов (р<0,05, по сравнению с вводным периодом) В контрольном периоде дневные симптомы БА отсутствовали, а ночные симптомы составляли 0,01 ±0,01 баллов. Физическая активность детей составляла 1,63±0,011 балла в течение вводного периода и возросла до 1,95+0,1 уже в течение 1 и 2 недель Л П. На 3 и 4 неделях ЛП физическая активность составляла 2,1+0,012 баллов, на 5 и 6 неделях - 2,25+0,12, на 7 и 8 неделях-2,3+0,12 баллов, на 9 и 10 - 2,05+0,12 баллов (рис. 10).

Вводный 1,2 нед ЛП 3,4 нед ЛП 5,6 нед. Л 7, 8 нед. ЛП 9,10 нед ЛП Контрольный период период

ПСВ утро (мл) -В-ПСВ вечер (мл)

Рис. 11. Динамика ПСВ у детей по неделям терапии препаратом будесонид/ формотерол турбухалер, а также в течение вводного контрольного периодов (мл).

Во вводном периоде, ПСВ составляла 313+5,0 (утро) и 320±7,0 мл (вечер). В лечебном периоде (ЛП) прирост ПСВ начался уже на 1 и 2 неделях: 326+10,0 мл утром и 328±7,0 вечером, на 3 и 4 неделях ПСВ достигла значений 336±8,0 мл и 342±5,0 мл, на 5 и 6 неделях ЛП 330+2,0 и 335±9,0 мл, на 7 и 8 неделях 330±2,0 мл и 333±9,0 мл, а на 9 и 10 неделях 324+4,0 и 333+5,0 мл соответственно утром и вечером (рис 11)

Число ингаляций бронхолитика КД, применяемого по потребности, составляло во вводном периоде 1,35+0,02. Уже на 1 и 2 неделе Л П оно уменьшилось до 0,05+0,02, на 3 и 4 неделях и включительно до 7 и 8 недель потребность в бронхолитике КД у детей отсутствовала (р<0,05) На 9, 10 неделях ЛП ив контрольном периоде оно составляло: 0,01+0,002 и 0,03+0,02 ингаляций в сутки соответственно.

Эта стабилизация симптомов и снижение потребности в короткодействующем бронхолитике происходило благодаря гибкому подходу к ежедневному назначению ингаляций будесонида/формотерола от 1 до 4 раз в день. Так, на 1 и 2 неделе ЛП число ингаляций будесонида/формотерола составило 1,55+0,04, на 3 и 4 неделе ЛП - 1,51 +0,0,04, на 5 и 6 неделях ЛП -1,41+0,04, на 7 и 8 неделях ЛП 1,39+0,04, на 9 и 10 неделях ЛП - 1,32+0,04, в контрольном периоде - 1,22+0,04. То есть, каждые последующие 2 недели число ингаляций будесонида/формотерола уменьшалось Если на 2 неделе лечения дети в среднем получали 1,85 ингаляций будесонида/формотерола для контроля симптомов БА, то к концу 3 месяца лечения, было уже достаточно 1,22 ингаляций будесонида/формотерола в день, для контроля симптомов (р>0,05).

Нами не было отмечено сколько-нибудь значительных нежелательных явлений на протяжении всего периода лечения будесонидом/формотеролом Анализ ЭКГ показал, что интервал О-Т достоверно не различался, до лечения (0,32+0,02), и после (0,33+0,02 те) него, при р>0,05. Все это свидетельствует о хорошей безопасности данного комбинированного препарата будесонида 160 мкг/формотерола 4,5 мкг. Также, после завершения исследования, 92% родителей детей, участвовавших в исследовании, охарактеризовали лечение будесонидом/формотеролом как высоко эффективное, и лишь 8% - как недостаточно эффективное, у 100% детей не вызывала сложностей техника ингаляции. Важно отметить, что стабилизация состояния у большинства детей наступила при использовании данного комбинированного препарата весьма быстро, уже в течение первых 2 недель терапии. Это положение является особенно важным для санатория или пульмонологического центра, где быстрое достижение контроля над заболеванием позволяет полноценно

использовать программы реабилитации с применением немедикаментозных методов терапии

Таким образом, у детей со среднетяжелой и тяжелой БА применение комбинации иГКС и ДД Р2-агониста является более результативным, чем изолированное применение иГКС, поскольку дает возможность добиться эффективного улучшения клинико-функциональных показателей, что подготавливает пациента к проведению курса ' альтернативных (немедикаментозных) методов лечения, с последующим оптимальным суммарным эффектом

5. Альтернативные (немедикаментозные) методы реабилитации у детей с БА. Возможности применения в современных условиях.

На следующем этапе нашего исследования, нами была изучена эффективность немедикаментозных методов лечения (НМТ): галотерапии, лечебной физкультуры, массажа, методов, которые наиболее широко применяются при БА у детей, однако их эффективность пока не признана доказательной.

Для изучения терапевтического эффекта наиболее применяемых как в России, так и за рубежом, немедикаментозных методов терапии (НМТ), таких, как галокамера ЛФК и массаж, мы провели проспективную программу изучения в параллельных группах эффективности ЛФК, галотерапии и массажа, в рамках санаторного лечения у детей с БА

Данная программа состояла из вводного периода (2 недели, когда дети получали свою предшествующую терапию), рандомизации, проведенной методом простой выборки (1 день), начального периода медикаментозной терапии (2 недели базисной медикаментозной терапии комбинированным препаратом флутиказон/сальметерол по 100 мкг/50 мкг, 2-4 раза в день), периода комплексной (базисной медикаментозной и немедикаментозной терапии - 2 недели) и периода заключительной медикаментозной терапии (12 недель базисной медикаментозной терапии комбинированным препаратом флутиказон/сальметерол по 100 мкг/50 мкг, 2-4 раза в день) (рис 12)

Рис. 12. Открытое проспективное рандомизированное изучение в параллельных группах сравнительной эффективности

немедикаментозных методов лечения (галокамеры, ЛФК, массажа) у детей с БА.

ОФВ1 детей, на начало программы, составлял не менее 70% от должных величин, прирост ОФВ1 после ингаляции 200 мкг вентолина составлял 12% и более В качестве базисной противовоспалительной терапии был применен комбинированный препарат флутиказон/сальметерол 100 мкг/50 мкг, назначаемый 2-4 раза в день После рандомизации было сформировано 3 группы детей 1 группе детей (п=30) была назначена только базисная терапия флутиказоном/сальметеролом, 2 группе детей (п=31) дополнительно к базисной терапии был назначен курс галокамеры (10 процедур), 3 группе детей (п=32), дополнительно к базисной терапии, был назначен курс ЛФК и массажа (10 процедур) Всего в программу были включены 93 ребенка с установленным диагнозом среднетяжелой БА, из них 77 мальчиков и 16 девочек, средний возраст детей составил 10,2+1,2 лет.

Нами установлено, что в течение вводного периода, когда дети продолжали получать исходную терапию, дневные и ночные симптомы БА

достоверно не различались в анализируемых группах. 0,36±0,018 и 0,22+0,06 в 1 группе, 0,48±0,08 и 0,25±0,09 во 2 группе, и 0,54±0,13 и 0,34±0,13 в 3 группе соответственно. В начальном периоде медикаментозной терапии, когда дети начали получать терапию флутиказоном/сальметеролом, дневные и ночные проявления астмы стали уменьшаться, однако недостоверно, по сравнению с вводным периодом: 0,26±0,006 и 0,18±0,07 в 1 группе, 0,29±0,0б и 0,15±0,06 во 2 группе, и 0,36±0,10 и 0,16+0,10 в 3 группе соответственно. В периоде комплексной терапии, 1 группа детей продолжала получать медикаментозную терапию без дополнения ее НМТ, при этом симптомы БА продолжали снижаться (дневные - 0,17±0,005, баллов и ночные - 0,08±0,001 баллов (р<0,05)). Во 2 группе, в периоде комплексной терапии, дети получали дополнительной к базисному лечению, курс галокамеры, при этом, симптомы БА также снижались (р<0,05), по сравнению с вводным периодом: дневные 0,23±0,05 баллов и ночные 0,05±0,05 баллов. В 3 группе, дополнительно к базисному лечению, в периоде комплексной терапии, дети получали курс ЛФК и массажа, и симптомы БА составляли: дневные 0,25±0,06 и ночные 0,11 ±0,05 баллов. В последующем периоде, базисной медикаментозной терапии, во всех трех группах сохранялось достоверное снижение баллов симптомов БА, по сравнению с вводным периодом: дневные 0,11 ±0,005 и ночные 0,03±0,00б баллов в 1 группе, дневные 0,19±0,04 и ночные 0,03±0,03 во 2 группе, дневные 0,19±0,05 и ночные 0,07±0,04 в 3 группе. Однако, при сравнении трех групп между собой, различия не были достоверны.

Физическая активность детей достоверно не различались в анализируемых группах в во вводном периоде и в периоде начальной медикаментозной терапии: 1,33±0,14 в 1 группе, 1,49+0,07 во 2 группе, 1,49±0,09 баллов в 3 группе (р>0,05). Начиная с начального периода медикаментозной терапии, затем в периоде комплексной терапии, и в периоде заключительной медикаментозной терапии, физическая активность детей нарастала, во всех группах- в 1 группе 1,46±0,10, 1,68±0,06, 1,77±0,06; во 2 группе 1,77+0,05, 1,80+0,05, 1,84+0,04; в 3 группе 1,68±0,10, 1,84±0,07,

1,89+0,06 (р<0,05 во всех случаях, по сравнению с вводным периодом), при отсутствии достоверности различий между группами (р<0,05).

Число ингаляций бронхолитика КД по потребности практически не различалось между группами во вводном периоде: 1 группа - 1,67+0,14,

2 группа - 1,77+0,18, 3 группа - 1,63+0,14. В периоде начальной медикаментозной терапии оно составило: 0,40+0,12 ингаляций в сутки в среднем на одного больного, в 1 группе, 0,76+0,19 во 2 группе, 0,73+0,11 в

3 группе (р<0,05, по сравнению с вводным периодом, во всех группах). В периоде комплексной терапии: 0,24+0,09 в 1 группе, 0,22+0,06 во 2 группе, 0,18+0,05 в 3 группе (р<0,05, по сравнению с вводным периодом, во всех группах). В заключительном периоде медикаментозной терапии: 0,07+0,10 в 1 группе, 0,06+0,03 во 2 группе, 0,10+0,08 ингаляций в 3 группе (р<0,05, по сравнению с вводным периодом, во всех группах). При этом, различия между группами по данному показателю не были достоверны. Число ингаляций флутиказона/сальметерола в сутки, применяемого в среднем на одного больного, варьировало от 2,43+0,19 до 2,80+0,12 в разных группах и в разные периоды нашей программы исследования, и достоверно не различалось между группами по периодам программы исследования.

Для функциональных показателей была характерна несколько иная динамика. Во вводном периоде ПСВ была единообразной во всех группах (1 группа: утренняя 302+16 мл, вечерняя 314+15 мл; 2 группа' утренняя 311+9 мл, 314+10 мл вечерняя; 3 группа: утренняя 317+8 мл, вечерняя 319+8 мл), достигла максимального прироста во 2 и 3 группе (р<0,05), с достоверной разницей между 1 и 2, 1 и 3 группами в периоде комплексной терапии и заключительном периоде медикаментозной терапии. В периоде начальной медикаментозной терапии, значения ПСВ составляли: 1 группа -утренняя 319+14 мл, вечерняя 320+10 мл; 2 группа - утренняя 332+7 мл, вечерняя 336+7 мл; 3 группа утренняя 335+11 мл, вечерняя 337+11 мл (р>0,05) (рис. 13).

300 290 280

Вводный период Начальная МТ Комплексная Заключительная

НМТ+МТ МТ

—♦—1 группа -Ш-2 группа -4—3 группа

Рис. 13. Динамика вечерней ПСВ у детей по периодам программы в зависимости от получаемой терапии (мл).

В периоде комплексной терапии ПСВ достигла максимального прироста во 2 и 3 группе детей, получавших, дополнительно к базисному, -немедикаментозное лечение в периоде комплексной терапии: 1 группа -утренняя ПСВ 329+10 мл, вечерняя 333+15мл; 2 группа - утренняя ПСВ 351+7мл, вечерняя 352+8мл; 3 группа утренняя ПСВ 346+9мл, вечерняя 347+9мл (р<0,05). И этот достоверный прирост сохранялся до контрольного периода включительно' 1 группа - утренняя ПСВ 336+10 мл, вечерняя 342+10 мл; 2 группа - утренняя ПСВ 364+6 мл, вечерняя ПСВ 362+7 мл; 3 группа утренняя 377+5 мл, вечерняя 376+4 мл (р<0,05) (рис. 13).

Данный факт свидетельствует о том, что НМТ, примененная «сверху» на корректную базисную терапию, позволяет достичь усиления и продления ее эффекта, что объективно подтверждается динамичным улучшением функциональных показателей легких.

6. Изучение некоторых триггерных факторов воспаления и маркеров воспаления при БА у детей. Практическое применение и прогностическое значение.

Для продления ремиссии БА у детей, особенно важно максимально учесть комплекс триггеров, с тем чтобы устранить или минимизировать их воздействие. Известно, что триггерами у детей с БА чаще всего являются внешние аллергены и респираторные инфекции. По нашим данным, у большинства детей с БА (при легкой 67%, при среднетяжелой 74%, при тяжелой 78%), определялось повышение уровня общего Наиболее высокие показатели отмечались у детей с тяжелой БА (793,6±96,4 уе/мл), затем при среднетяжелой БА (689,1+92,0 уе/мл), и наименьшие - при легкой БА (558,8+109,6 уе/мл). У большинства из обследованных детей (73%) наблюдалась поливалентная сенсибилизация к пыльцевым, пищевым и бытовым (эпидермис кошки и собаки, клещ Dermatoph. pt., грибы) аллергенам. Бытовая аллергия нередко сочеталась с пыльцевой и пищевой сенсибилизацией (смесь круп и злаков, амброзия, полынь). В период пребывания ребенка в санатории, была использована гипоаллергенная диета, исключалось воздействие привычных домашних аллергенов.

У 94% детей с БА, независимо от степени тяжести, при поступлении в санаторий отмечались ОРВИ в раннем и позднем анамнезе, являвшиеся наиболее частым провоцировавшим обострение фактором. Для уточнения этиологии триггеров, мы провели исследование уровней ^-антител к наиболее распространенным атипичным возбудителям: хламидиям, микоплазмам. Частота выявления антител к хламидиям и микоплазмам у детей с различными степенями тяжести была сходной. В целом, хламидийная инфекция при поступлении в санаторий выявлялась у 9% детей с БА, микоплазменная инфекция у 34%; у 5% детей выявлялась смешанная инфекция (микоплазмы и хламидии одновременно). Кроме этого, у 76% детей с БА, независимо от степени тяжести, выявлялась герпетическая инфекция. К особенностям течения БА у детей с выявленными титрами антител ^ к

хламидиям, микоплазмам и вирусу герпеса относились частые респираторные инфекции начиная с раннего возраста, характеризующиеся длительным кашлем, затяжными приступами БА, медленной клинико-лабораторной динамикой выздоровления

При выявлении диагностических титров !дв к возбудителям респираторных инфекций (хламидиям, микоплазмам, вирусу герпеса), проводилось этиотропное лечение препаратами рокситромицина по 150 мг 2 раза в день в течение 10 дней и ацикловира по 0,2 мг 4 раза в день 7 дней, на фоне прежней базисной терапии. Проведенное этиотропное лечение, в рамках комплексного санаторного лечения, привело к достоверному снижению титров антител к хламидиям у 94%, микоплазмам у 96% и вирусу герпеса у 84% детей.

Дополнительным объективным подтверждением эффективности проведенной нами комплексной программы терапии являлось снижение эозинофильного катионного белка (ЭКБ) в сыворотке крови у детей, демонстрирующих его повышенные уровни при поступлении в санаторий. Нормой считался уровень ЭКБ до 15 мкг/мл. По результатам нашего исследования, повышение сывороточного уровня ЭКБ, при поступлении, выявлялось у 36 % детей с легкой БА, у 41 % - со среднетяжелой БА и у 23% - с тяжелой. До комплексной программы лечения, у детей с легкой БА, у которых уровень ЭКБ был исходно повышен, он составлял 33,9±5,4 мкг/мл После проведенного комплексного лечения уровень ЭКБ снизился у этих детей до 12,4 ±5,2 (р>0,05). У детей со среднетяжелой БА с исходно повышенным уровнем ЭКБ до лечения он составлял 33,9±5,4 мкг/мл, а после проведенного лечения снизился до 13,1 ±3,4 мкг/мл (р<0,05) У детей с тяжелой БА с исходно повышенным уровнем ЭКБ, он составлял до лечения 33,5 ±7,5, а после лечения снизился до 11,5±4,3 мкг/мл, при р<0,05. После 4 недель комплексной терапии, у детей, имевших повышенные уровни ЭКБ при поступлении, он достоверно снизился при всех степенях тяжести,

что дополнительно подтверждает достижение адекватного противовоспалительного эффекта и установлении контроля над БА.

Исходя из полученных нами данных по применению оптимальной программы терапии и реабилитации БА у детей различной степени тяжести, мы разработали алгоритм оптимального подхода к комплексной терапии и реабилитации у детей с БА различной степени тяжести:

I. Первичный контакт врача и пациента.

1. Вводная образовательная беседа врача с родителями ребенка.

2. Назначение базисной противовоспалительной терапии в зависимости от степени тяжести БА.

A. Легкая БА: натрия кромогликат в суточной дозе 20мг, формотерол в дозе 12 мкг дважды в сутки (при наличии потребности в короткодействующих р2-агонистах более 1-2 раз в неделю).

Б. Среднетяжелая БА: комбинированная терапия (флутиказон 100 мкг/ сальметерол 50 мкг 1-2 раза в сутки или будесонид 160 мкг/формотерол 4,5 мкг 1-2 раза в сутки).

B. Тяжелая БА: комбинированная терапия (флутиказон 100 мкг/ сальметерол 50 мкг 2-4 раза в сутки или будесонид 160 мкг/формотерол 4,5 мкг 2-4 раза в сутки).

II. В ходе лечения.

1. Контроль эффективности противовоспалительной терапии через 7-10 дней.

• А. Терапия эффективна (минимальные или отсутствие симптомов БА, вариабельность ПСВ за неделю менее 15 %) - продолжить медикаментозную терапию в прежнем объеме.

Б. Терапия недостаточно эффективна - увеличить дозу иГКС при среднетяжелой и тяжелой БА или перевести с кромонов на иГКС при легкой БА

2. При достижении минимальных симптомов БА и вариабельности ПСВ за неделю менее 15% через 7-10 дней после поступления ребенка в санаторий добавить немедикаментозную терапию (массаж, ЛФК, галотерапия) -10-12 процедур.

3. Провести клинико-функциональный контроль эффективности комплексного санаторного лечения перед выпиской с отработкой длительного плана ведения ребенка с БА после выписки.

4. Провести астма-школу для родителей минимум один раз за 28 дней с использованием лекции, беседы, брошюр, буклетов и видеокассет.

5. Провести астма-школу для групп детей 2-3 раза за 28 дней с привлечением психолога и применением лекций, бесед, брошюр, видеокассет.

III. При выписке.

1. Закрепление с ребенком и родителями полученных на астма-школах навыков самоконтроля с учетом симптомов и значений пиковой скорости выдоха, отработка понятий зеленой, желтой и красной зон графика пикфлоуметрии, в зависимости от должных значений ПСВ для ребенка

2. Разработка длительного плана ведения ребенка на ближайшие 3-6 месяцев и непрерывный проспективный клинико-функциональный контроль эффективности с принципом обратной связи (алгоритм 2).

Алгоритм 2. Алгоритм оптимального подхода к комплексной терапии и реабилитации при БА у детей.

выводы

1. Внедрение в клиническую практику рекомендаций по лечению БА у детей (0!ЫА, Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика») привело к стандартизации подходов врачей к фармакотерапии БА, за 10-летний период с 1993 по 2003 г.г.

2. Внедрение ступенчатого подхода к лечению БА у детей, в соответствии с международными и национальными согласительными документами, привело к достоверному улучшению отдаленных исходов лечения БА в среднесрочной перспективе (числа экстренных обращений в поликлинику или на «скорую», частоты и длительность госпитализаций). В отдаленной перспективе (число выросших с БА детей) необходимо, прежде всего, учитывать коституционально - возрастные особенности каждого ребенка, так как ряд детей может просто «перерасти» астму по окончании пубертата. Причем, процент «переросших» БА детей снижается по мере увеличения степени тяжести заболевания в детском возрасте.

3. Улучшение среднесрочных исходов (числа экстренных обращений в поликлинику и на СМП, частоты и длительности госпитализаций) связано с регулярной терапией кромонами и иГКС при легкой персистирующей БА и терапией иГКС при среднетяжелой и тяжелой степени БА.

4. Степень информированности родителей о заболевании ребенка и корректной терапии БА крайне низка, поэтому следует рассматривать "проведение астма-школ с детьми и родителями как необходимый компонент программы терапии и реабилитации, что приводит к дальнейшему эффективному сотрудничеству с ребенком и родителями и является гарантией успешного лечения.

5. Комплексная оценка ФВД, перед началом и в ходе проведения программы терапии и реабилитации, примененная от простого к более сложному методу (пикфлоуметрия - спирометрия - бодиплетизмография) позволяет повысить корректность назначения и точность контроля эффективности лечения.

6. У детей с легкой персистирующей и среднетяжелой БА, не получающих иГКС, наиболее оптимальным способом усиления эффективности нестероидной терапии кромонами, является присоединение к ним, на регулярной основе, формотерола, поскольку данное сочетание характеризуется аддитивным эффектом препаратов и приводит к более эффективным и длительным клинико-функциональным результатам. В

случае недостаточной эффективности данной терапии необходимо рассматривать вопрос о назначении иГКС

7. У детей со среднетяжелой и тяжелой БА применение комбинации иГКС и ДД |3;2-агониста является более результативным, чем изолированное применение иГКС, поскольку дает возможность добиться эффективного улучшения клинико-функциональных показателей, что подготавливает пациента к проведению курса альтернативных (немедикаментозных) методов лечения, с последующим оптимальным суммарным эффектом.

8. Немедикаментозная терапия (галотерапия, лечебная физкультура, массаж), примененная «сверху» на корректную базисную терапию, в ходе комплексной программы терапии и реабилитации у детей с БА, позволяет достичь усиления и продления эффекта базисной фармакотерапии, что объективно подтверждается динамичным улучшением функциональных показателей легких.

9. Наиболее частыми триггерами БА у детей являются внешние аллергены и респираторные инфекции. При этом, у 9% детей в качестве инфекционных триггеров выступают хламидии у 34% - микоплазмы, у 5% детей - смешанная атипичная инфекция (микоплазмы и хламидии одновременно), и у 76% детей с БА - герпетическая инфекция. Своевременное элиминационное и этиотропное лечение повышает итоговую эффективность комплексной терапии.

10. Повышение сывороточного уровня ЭКБ, при недостаточном контроле БА, выявляется у 36 % детей с легкой БА, у 41 % - со среднетяжелой БА и у 23% - с тяжелой. Дополнительным объективным подтверждением эффективности комплексной программы терапии является снижение эозинофильного катионного белка (ЭКБ) в сыворотке крови у детей, демонстрирующих его повышенные уровни до комплексного лечения, при всех степенях тяжести БА.

11. Ранняя и регулярная противовоспалительная терапия, согласно степени тяжести БА, широкое использование образовательных программ, устранение или минимизация воздействия триггеров, релевантное применение НМТ «сверху» на корректную базисную фармакотерапию, разработка и реализация длительного плана ведения ребенка на ближайшие 3-6 месяцев и непрерывный проспективный клинико-функциональный контроль эффективности, с принципом обратной связи, составляют полноценную комплексную программу терапии, которая, с

учетом всех многочисленных факторов, влияющих негативно на течение БА и максимальным устранением этих факторов, помогает устранить или минимизировать клинико-функциональные нарушения; а также успешно осуществлять комплексное решение проблем контроля течения БА различной степени тяжести у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .

1. В практической работе педиатрам необходимо активно использовать рекомендации международных и национальных согласительных документов по ведению детей с БА, поскольку это является важнейшим самообразовательным фактором, приводящим к внедрению доказательным методов лечения в практику педиатров.

2. Применение ступенчатого подхода позволяет быстро добиться эффективных результатов лечения и максимально продлить ремиссию заболевания у ребенка с БА различной степени тяжести.

3. У детей со среднетяжелой и тяжелой БА лучшим выбором является длительное применение ГКС, по сравнению с кромонами, так как доказательно приводит к достоверному улучшению среднесрочных исходов терапии (числа экстренных обращений в поликлинику и на СМП, частоты и длительности госпитализаций) в течение 3 лет.

4. Необходимо широко применять образовательные программы для детей и родителей, что способствует эффективному сотрудничеству с ребенком и родителями и длительному эффекту фармакотерапии.

5. Рекомендуется использование алгоритма исследования ФВД у детей с БА от простого метода к более сложному (пикфлоуметрия - спирометрия - бодиплетизмография), что позволяет быстро оценить тяжесть течения БА и выработать адекватную терапевтическую тактику.

6. В ходе комплексной терапии и реабилитации у детей с легкой персистирующей и среднетяжелой БА не получающих иГКС, в качестве базисной терапии, рекомендуется назначение кромонов, а при недостаточном контроле, - комбинация кромонов с ДД 2-агонистом (формотеролом), или назначение низких до иГКС.

7. У детей со среднетяжелой и тяжелой БА, в качестве длительной базисной медикаментозной терапии, рекомендуется назначение комбинации' средние дозы или высокие дозы иГКС и ДД |32-агонист (флутиказон/сальметерол и будесонид/формотерол). При тяжелой БА,

при недостаточном контроле, - возможно назначение короткого курса пероральных СКС.

8. Рекомендуется применение ДД В2-агонистов в сочетании с кромонами, или иГКС, при различной степени тяжести БА у детей, так как эта комбинация оказывает бронхопротективное действие, объективно выражающееся в улучшении клинико-функциональных показателей, подготавливает ребенка к проведению курса НМТ, таких как ЛФК, массаж, галотерапия, с оптимальным суммарным эффектом.

9. Рекомендуется применение НМТ у детей с БА «сверху» на релевантную базисную фармакотерапию, так как это дает дополнительный положительный эффект, направленный на объективное улучшение функциональных показателей легких.

10. Рекомендуется использование уровня сывороточного ЭКБ для контроля эффективности проводимой комплексной программы терапии у пациентов, демонстрирующих повышенные его уровни до начала лечения.

11. У детей, часто болеющих ОРВИ с затяжным течением, рекомендуется проводить иммуноаллергологическое обследование на атипичные возбудители (хламидии, микоплазмы) и герпетическую вирусную инфекцию, для своевременного проведения этиотропной терапии, что позволяет повысить итоговую эффективность противовоспалительной терапии.

12. При БА у детей, для максимального эффекта лечения, рекомендуется применять разработанную комплексную программу терапии и реабилитации, согласно предложенному алгоритму.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1. Бронхиальная астма по данным эпидемиологических исследований.//Материапы шестого национального конгресса по болезням органов дыхания. Новосибирск. 1996. С. 2161 (в соавт. с Медниковой О.Б., Родниной Т.П. и др.).

2. Оценка клинической эффективности комбинированного использования препаратов «Фликсотид» и «Серевент» у больных бронхиальной астмой средней степени тяжести. //Тезисы докладов четвертой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Экология и здоровье человека». Самара. 1997. С. 209 (в соавт. с Косаревым В В).

3 Иммунокорректоры в лечении обструктивных бронхитов//Сборник тезисов V Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство» Москва 1998 С 308 (в соавт с Розановой М В , Битюцкой Т М)

4 Сцинтиграфическая оценка бронходилатирующего эффекта серевента (сальметерола) при профессиональном пылевом бронхите//Тезисы докладов четвертого Российского национального конгресса «Человек и лекарство» Москва 1997 С 87 (в соавт с Калинниковым А В)

5 Эозинофильный катионный белок при заболеваниях органов дыхания//Сборник - резюме восьмого национального конгресса по болезням органов дыхания, Международного конгресса «Интерастма» Москва 1998 С 118 (в соавт с Медниковым Б Л , Битюцкой Т М и др)

6 Современные диагностические подходы и рациональная фармакотерапия при бронхиальной астме и ХОБЛ Методические рекомендации Самара 2000 30 с (в соавт с Суздальцевой Т В)

7 Образовательная программа для детей, страдающих бронхиальной астмой, и их родителей Методические рекомендации для врачей Самара 48с 2002 (в соавт с Медниковой О Б, Пиявским С А, Битюцкой Т М , Медниковым Б Л)

8 Эффективность санаторно-курортного лечения детей, страдающих бронхиальной астмой, в местном специализированном санатории «Юность»/Тезисы докладов 12 НациональныогоКонгресса по болезням органов дыхания 2002 С 010 (соавт С Бударина И Ю, Кузьмин А 3 , Битюцкая Т М , Дудинцева Л И)

9 Современные методы диагностики и лечения профессиональной бронхиальной астмы //Медицина труда и промышленная экология №6 2003 (в соавт с Косаревым В В)

10 Retrospective study of GINA influence on long-term outcomes of bronchial asthma (CA) treatment in children/ERS Abstracts Vienna 2003 P 1989 [Ретроспективное исследование влияния Глобальной Инициативы по диагностике и лечению БА (GINA) на отдаленные исходы лечения БА у детей/Тезисы Конгресса ЕРО Вена 2003 С 1989 ] (в соавт с Геппе Н А)

11 Немедикаментозная терапия бронхиальной астмы у детей Современное состояние проблемы//Вопросы курортологии терапии и ЛФК №3 2003 С 54-55

12 Немедикаментозная терапия бронхиальной астмы (БА) у детей по данным ретроспективного исследования//Материалы 13 Национального

конгресса по болезням органов дыхания Санкт-Петербург 10-14 ноября 2003 С 64

13 Изучение влияния международных согласительных документов на эффективность лечения бронхиальной астмы (БА) у детей (ретроспективное когортное исследование)//Материалы 13 национального конгресса по болезням органов дыхания Санкт-Петербург 10-14 ноября

2003 С 183

14 Влияние международных согласительных документов на клиническую практику лечения астмы у детей//Российский педиатрический журнал № 5 2003 С 43-45

15 Ретроспективное когортное исследование по изучению влияния международных согласительных документов на эффективность лечения астмы у детей//Педиатрическая фармакология №6 2003 С 12 (в соавт с Геппе Н А)

16 Эффективность санаторного этапа реабилитации детей, перенесших деструктивную пневмонию//Российский вестник перинатологии и педиатрии № 3 2003 С 59-60 (в соавт с Битюцкой Т М , Розановой М В, Муниным А Г)

17. Оптимизация терапии у детей, больных бронхиальной астмой, регулярно получающих кромоны1//СопзШит Medicum Экстравыпуск 2004 С 19-21

18 Optimization of treatment of mild persistent to moderate bronchial asthma of children who are taken sodium cromoglicate regularly//14-th National Congress on Lung Diseases, International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 3-rd Congress of European Region Moscow June 22-26,

2004 P 202 № 772 [Оптимизация терапии легкой персистирующей и среднетяжелой астмы у детей получающих натрия кромогликат регулярно//Тезисы 14-го национального конгресса по болезням органов дыхания и 3-го Конгресса Международного Конгресса Европейского региона по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких (IUATLD) 22-26 июня, 2004 С 202 №772]

19 The experience of study of comparative efficiency of Seretide, fluticasone and beclametasone at children of 4-10 years old with moderate bronchial asthma//14-th National Congress on Lung Diseases, International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 3-rd Congress of European Region Moscow June 22-26, 2004 P 202 № 773 [Опыт изучения сравнительной эффективности серетида, флутиказона и бекламетазона у

детей со среднетяжелой БА в возрасте 4-10 лет /Яезисы 14-го национального конгресса по болезням органов дыхания и 3-го Конгресса Международного Конгресса Европейского региона по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких (IUATLD) 22-26 июня, 2004 С 202 №773]

20 Symbicort for preventive therapy of asthma in chi!dren//14-th National Congress on Lung Diseases, International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 3-rd Congress of European Region Moscow June 22-26, 2004 P 202 № 774 [Симбикорт для профилактической терапии астмы у детей //Тезисы 14-го национального конгресса по болезням органов дыхания и 3-го Конгресса Международного Конгресса Европейского региона по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких (IUATLD) 22-26 июня, 2004 С 202 №774]

21 GINA influence on the treatment of bronchial asthma in children//14-th National Congress on Lung Diseases, International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 3-rd Congress of European Region Moscow June 22-26, 2004 P 251 № 959 [Влияние GINA на лечение бронхиальной астмы у детей// Тезисы 14-го национального конгресса по болезням органов дыхания и 3-го Конгресса Международного Конгресса Европейского региона по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких (IUATLD) 22-26 июня, 2004 С 251 №959]

22 .The efficiency of alternative (non-medictnal) methods (halotherapy, physical training, massage) at moderate bronchial asthma in children of 5-12 years old//14-th National Congress on Lung Diseases, International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 3-rd Congress of European Region Moscow. June 22-26, 2004 P 251 № 960 [Эффективность альтернативных (немедикаментозных) методов (галотерапия, лечебная физкультура, массаж) при среднетяжелой БА у детей 5-12 лет Тезисы 14-го национального конгресса по болезням органов дыхания и 3-го Конгресса Международного Конгресса Европейского региона по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких (IUATLD) 22-26 июня, 2004 С 251 №960]

23 Bodypletismography of children with bronchial asthma//14-th National Congress on Lung Diseases, International Union against Tuberculosis and Lung Diseases (IUATLD) 3-rd Congress of European Region Moscow June 22-26, 2004 P 251 № 961 [Бодиплетизмография у детей с бронхиальной

астмой Тезисы 14-го национального конгресса по болезням органов дыхания и 3-го Конгресса Международного Конгресса Европейского региона по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких (IUATLD) 22-26 июня, 2004 С 251 №961] 24. Bodipletismography at children with asthma after sanatonum rehabilitation//Abstracts of 14-th ERS Annual Congress Glasgow, UK, September 4-8, 2004 160s P 1039 [Бодиплетизмография у детей с астмой после санаторной реабилитации/Тезисы 14-го Ежегодного Конгресса ЕРО Глазго Великобритания 4-8 сентября 2004 С 160 № 1039] {в соавт с Геппе Н А)

25 The expenence of study of comparative efficiency of seretide, fluticasone and beclametasone at childrerV/Abstracts of 14-th ERS Annual Congress Glasgow, UK, September 408, 2004 165s P 1067 [Опыт изучения сравнительной эффективности серетида, флутиказона и бекламетазона у детей/Тезисы 14-го Ежегодного Конгресса ЕРО Глазго Великобритания 4-8 сентября 2004 С 165 №1067] (в соавт с Геппе Н А) 26. Symbicort's base prevention effect at asthma of children//Abstracts of 14-th ERS Annual Congress Glasgow, UK, September 408, 2004 165s P. 1068 [Профилактический эффект базисной терапии симбикортом при астме у детей /Тезисы 14-го Ежегодного Конгресса ЕРО Глазго Великобритания 4-8 сентября 2004 С 165 №1068] (в соавт с Геппе Н А) 27 Alternative methods at bronchial asthma of children//Abstracts of 14-th ERS Annual Congress Glasgow, UK, September 408, 2004. 165s P1069 [Альтернативные методы лечения при бронхиальной астме у детей /Тезисы 14-го Ежегодного Конгресса ЕРО Глазго Великобритания 4-8 сентября 2004 С 165 №1069] (в соавт с Геппе Н А) 28. How to optimize bronchial asthma treatment of children who are taken sodium cromoglycate regularly?/Abstracts of 14-th ERS Annual Congress Glasgow, UK, September 408, 2004 165s P 1070 [Как оптимизировать лечение при бронхиальной астме у детей, получающих регулярно кромоны?/Тезисы 14-го Ежегодного Конгресса ЕРО Глазго Великобритания 4-8 сентября

2004 С 165 №1070] (в соавт с Геппе Н А)

29 Мокина НА Этап специализированной санаторной помощи детям с бронхиальной астмой в программе терапии и реабилитации Самара

2005 162 с

БЛАГОДАРНОСТИ

Автор благодарит за помощь и поддержку при написании работы

1. Татьяну Михайловну Битюцкую

2. Александра Григорьевича Мокина 3 Егора Дмитриевича Мокина

4. Александра Григорьевича Чучалина

5. Наталью Анатольевну Геппе 6 Галину Михайловну Сахарову

7. Бориса Львовича Медникова

8. Владислава Васильевича Косарева

9. Андрея Станиславовича Белевского

Отпечатано с орипнш-макета в типографии ООО «РА «ДСМ» г. Самара, ул Верхне-Карьерная, За. Формат 60x84/16. Бумага" офсетная Печать оперативная Тираж 100 экз Заказ № 87.

Í ï '

ît о » —. %

» i t 7

Ч % t r' ■

\4S У 1531

16 Ot„ 35 '

I. Актуальность. В современной концепции развития здравоохранения приоритетным является направление экономической целесообразности с наибольшей эффективностью медицинских мероприятий, призванных обеспечить процесс достижения контроля над бронхиальной астмой (БА) у детей. Обозначение этой проблемы как приоритетной, с позиций профилактической медицины, позволяет существенно улучшить качество жизни детей и подростков, снизить рост заболеваемости и детской инвалидности по БА [Балаболкин И.И. 2003; БА у детей под ред. Каганова С.Ю.].

Современная программа терапии БА у детей включает несколько основных позиций с учетом тяжести течения: длительная медикаментозная терапия для профилактики обострений, выработка индивидуальных планов терапии обострений, диспансеризация с мониторированием и поддержанием длительной ремиссии, антиастматическое образование детей и родителей [Global initiative for asthma. 1995, 2002]. Одной из задач международных и отечественных согласительных документов по лечению БА (GINA 1995 и 2002 г. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика») является информирование медицинских работников, а через них, - и пациентов о целях терапии и различных путях достижения этих целей. Для этого разработаны различные образовательные программы, которые сегодня получили распространение на различных этапах лечения детей с БА [Геппе H.A., Ревякина В. А.]. Фактор образованности значительно снижает число экстренных и повторных госпитализаций, особенно у детей с более тяжелым течением Б A [Ronchetti R. и Wessel dine L ]. Кроме этого, в группе детей и родителей, участвующих в образовательных программах, отмечается более высокая степень сотрудничества с врачом (комплаенс) [Lagerluv P., et al.]. Адекватное применение медикаментозного воздействия при БА у детей, которое сопровождается образованием родителей, позволяет добиться лучших результатов лечения и снизить его стоимость [Mellon M. et al.; Boulet L.]. rO^

У >

Проведение астма - школ для родителей и детей в процессе лечения позволяет значительно снизить незапланированные визиты к врачу, число пропусков детского учреждения, предотвращает утяжеление течения и переход среднетяжелой Б А в тяжелую, позволяет добиться убедительного улучшения легочной функции и физической активности детей и правильного приема ими дома предписанных медикаментов [Meng A. Et al.; Clark NM et al.; Richardson CR.; MeGhan SL. et al.].

Согласно международным и национальным согласительным документам, основу лечения БА составляет медикаментозная терапия. В то же время, по данным зарубежных исследователей, от 55 до 80 % родителей детей с БА используется хотя бы один из немедикаментозных методов терапии (НМТ) у своих детей [Shapiro G., Lumry W., et al.]. Однако до настоящего времени лишь в единичных работах получены данные с позиций доказательной медицины, подтверждающие положительный вклад НМТ в терапию БА [Long L., Huntley A. et al.; Orhan F. et al.].

Публикация Глобальной Инициативы по ведению и профилактике БА «GINA» в 1995 и 2002, и разработанной на их основе с использованием отечественного опыта, Национальной программы по лечению Б А у детей (1997 г.), позволило шире внедрять, в том числе, и новые эффективные противоастматические препараты. Как известно, до недавнего времени существовал практика направления на реабилитацию в специализированные санатории пульмонологического профиля детей почти исключительно с легкой и среднетяжелой БА, в стадии стойкой ремиссии. В связи с расширением возможностей фармакотерапии, сегодня открылись новые возможности реабилитации для детей с тяжелой и со среднетяжелой БА плохо контролируемой Б А [Бронхиальная астма под ред. проф. Г.Б.Федосеева;].

Учитывая тот факт, что лечением БА у детей занимаются врачи различный специальностей: участковый педиатр, пульмонолог, аллерголог, - на практике редко удается добиться их согласованности и хорошего сотрудничества с родителями и ребенком, а значить в итоге - и адекватного контроля над БА. Ситуацию усугубляет кратковременность контактов пациента с врачом, зачастую недостаточные возможности самого врача или медицинского учреждения, на фоне сокращения сроков пребывания детей в стационарах, изменения приоритетов стационарной и поликлинической помощи в сторону последней, актуальностью развития стационарзамещающих технологий.

На сегодняшний день, той организационной структурой, которая позволяет одновременно использовать все основные методы терапии и реабилитации при БА у детей, являются детские специализированные санатории или пульмонологические центры. Вопрос разработки полноценной программы терапии и реабилитации при БА у детей, с учетом возможности ее последующей реализации в полном объеме, - это ключевой вопрос при лечении детей с БА, поскольку полученный результат напрямую влияет на здоровье завтрашней трудоспособной молодежи.

Цель: Разработать оптимальную комплексную программу терапии и реабилитации при различной степени тяжести БА у детей.

Основные задачи исследования:

1. Оценить реализацию положений международных и национальных согласительных документов, на основе ретроспективного анализа проводимой на практике медикаментозной терапии у детей с БА, за 10 летний период: с 1993 по 2003 гг.

2. Оценить эффективность внедрения программ терапии БА у детей, в соответствии с международными и национальными согласительными документами за указанное 10-летие, по среднесрочным (число экстренных обращений в поликлинику или на СМП, частота и длительность госпитализаций) и долгосрочным (число пациентов, выросших с БА или без нее) исходам терапии.

3. Проанализировать отдаленные исходы в течение 3 лет после комплексного лечения у детей, получивших его в различные годы (1993, 1998, 2003 гг.), в соответствии с составом регулярной базисной фармакотерапии (кромоны, иГКС, СКС).

4. Изучить степень информированности родителей о заболевании ребенка и уточнить роль образовательных программ по БА для детей и родителей в комплексной программе терапии и реабилитации.

5. Оценить диагностическое и прогностическое значение показателей функции внешнего дыхания у детей с БА и разработать оптимальный алгоритм их применения.

6. Оценить эффективность нестероидной терапии (кромонами) у детей с легкой персистирующей и среднетяжелой БА, и возможность повышения эффективности этой терапии с помощью длительно действующих (32-агонистов.

7. Оценить эффективность и безопасность комбинированной терапии иГКС и длительно действующими р2-агонистами у детей со среднетяжелой и тяжелой БА.

8. Изучить эффективность немедикаментозных методов лечения (галотерапия, ЛФК, массаж) и место этих методов в комплексной программе терапии и реабилитации детей с БА.

9. Изучить некоторые триггерные факторы обострений Б А у детей и разработать подходы к терапии.

10. Разработать алгоритм комплексной программы терапии и реабилитации, с использованием релевантных медикаментозных и немедикаментозных методов терапии.

11. Положения, выносимые на защиту.

1. Международные и национальные согласительные документы оказали существенное влияние на проводимую на практике медикаментозную терапию за 10 летний период, с 1993 по 2003 г., на разных этапах лечения детей с БА, что максимально приблизило педиатров к применению доказательных методов фармакотерапии БА у детей. Использование согласованных унифицированных подходов в практике педиатров позволило существенно улучшить отдаленные исходы БА (число экстренных обращений в поликлинику или на СПМ, частота и длительность госпитализаций) в среднесрочной перспективе.

2. Образовательные программы, примененные в схеме комплексной терапии и реабилитации, позволяют получить максимальный непосредственный и отдаленный эффект, влияющий на длительность ремиссии БА у детей.

3. Выявление характера провоцирующих факторов обострения и проведение целенаправленного лечения, в ходе комплексной программы терапии и реабилитации, позволяет добиться выраженного и длительного результирующего эффекта.

Проведение комплексной терапии и реабилитации детей, страдающих Б А, с применением релевантной базисной фармакотерапии, в зависимости от степени тяжести БА, и немедикаментозных методов, «сверху», на корректную базисную терапию, способствует общему усилению эффективности противовоспалительной терапии, максимальному восстановлению нарушенных функций и улучшению прогноза заболевания.

III. Научная новизна.

Впервые проведено ретроспективное когортное исследование за 10 летний период, с 1993 по 2003 г., по изучению эффективности терапии БА у детей, с учетом положений международных и национальных согласительных документов по БА (GINA, Национальная программа).

Впервые прослежены отдаленные исходы БА в среднесрочной (в течение 3 лет) и долгосрочной перспективе (число выросших детей с БА или без нее). В результате этого показано, что внедрение в клиническую практику педиатров рекомендаций по ведению БА у детей обеспечивает стандартизацию терапии и вторичной профилактики, улучшает среднесрочные отдаленные исходы и, снижая тяжесть течения Б А у детей, улучшает долгосрочный прогноз.

Впервые разработан алгоритм оптимального применения методов ФВД у детей с БА, от простых к более сложным, и изучены данные бодиплетизмографии у детей при БА до и после программы комплексной терапии и реабилитации.

Впервые доказано, что полноценно реализованная современная программа терапии и реабилитации при Б А у детей, включающая: индивидуальный подбор длительной медикаментозной терапии, соответственно тяжести заболевания, в комбинации с немедикаментозной терапией (НМТ); образовательные программы для детей и родителей, с обучением самопомощи в период обострения, пользованием ингаляторами, контролем ФВД (пикфлоуметрии), а так же, как результат комплексной оценки состояния пациентов и наблюдения, - выработкой индивидуальных длительных планов ведения, позволяют достичь ремиссии длительностью, по крайней мере, до 3 лет в отдаленной перспективе.

В ходе многолетнего наблюдения, доказано, что на отдаленные исходы Б А у детей оказывают влияние: в среднесрочной перспективе релевантная базисная терапия. В отдаленной перспективе, % «переросших» БА детей снижается по мере увеличения степени тяжести заболевания в детском возрасте, что подчеркивает необходимость своевременной и корректной терапии и предотвращения тем самым утяжеления течения БА у ребенка.

Впервые показано, что на сегодняшний день, от 5 до 33% подростков с БА курят, в результате чего показана необходимость включения образовательных бесед, антиникотиновых программ в комплексную программу терапии реабилитации подростков с БА, для лучшего эффекта противовоспалительной терапии и быстрой стабилизация симптомов БА.

Впервые в отечественных условиях у детей с БА различной степени тяжести проведены проспективные рандомизированные программы изучения эффективности схем фармакотерапии, в результате которых показано, что легкой персистирующей и среднетяжелой БА у детей, не получающих иГКС, добавление к нестероидной терапии (кромонами) р2-агониста длительного действия (формотерола) существенно улучшает эффективность лечения; у детей со среднетяжелой и тяжелой БА стабилизовать состояние позволяет применение комбинации иГКС и ДД р2-агониста (флутиказона/сальметерола или будесонида/формотерола). Впервые в отечественной педиатрической практике доказано, что такая терапия дает возможность быстро стабилизировать состояние детей с БА, избегать тяжелых обострений, а также своевременно использовать немедикаментозныю терапию (НМТ) с оптимальным суммарным эффектом.

Впервые проведено проспективное рандомизированное исследование по изучению эффективности НМТ (галотерапия, ЛФК, массаж) у детей с Б А, в ходе которого установлена доказательная эффективность немедикаментозных методов при БА у детей, примененных на фоне релевантной базисной терапии, что убедительно подтверждено динамичным улучшением функциональных показателей легких.

Впервые показано, что у детей с БА, с частыми «ОРВИ» в раннем или позднем анамнезе, в 9% случаев выявляются повышенные титры ^О к хламидиям, в 34% - к микоплазмам, в 5% - смешанная атипичная инфекция (микоплазмы и хламидии одновременно), а в 76% случаев - повышенные диагностические титры ^О к вирусу герпеса. В результате этого впервые, на современном этапе лечения БА у детей, доказана важность исключения влияния инфекционных триггеров (наряду с элиминацией воздействия внешних алергенов): хламидий, микоплазм, вируса герпеса, - для полноценной реализации программы терапии и реабилитации, и для достижения более длительной ремиссии.

Впервые установлено, что у детей с БА повышение сывороточного уровня ЭКБ, до регулярного лечения, выявляется в 36 % случаев при легкой БА, в 41% случаев при среднетяжелой БА и в 23% при тяжелой БА. Впервые доказана эффективность разработанной и примененной комплексной программы терапии и реабилитации объективным лабораторным маркером: снижением эозинофильного катионного белка (ЭКБ) в сыворотке крови у детей, демонстрирующих его повышенные уровни до проведения предложенной программы терапии и реабилитации.

Впервые разработана организационная концепция и алгоритм оптимальной комплексной программы терапии и реабилитации у детей с БА, учитывая развитие стационарзамещающих технологий, и формирование центров профилактики и реабилитации детей с БА, в том числе, на базе специализированных детских пульмонологических санаториев.

IV. Практическая значимость.

Показано, что внедрение принципов международных и национальных согласительных документов (ОГКА, Национальная программа) в практическую работу педиатров позволяет объективизировать подходы к медицинской помощи детям с БА и доказательно улучшить отдаленные исходы терапии.

Практически подтверждено, что на исходы лечения БА у детей оказывают влияние: в среднесрочной перспективе релевантная базисная терапия. В отдаленной перспективе необходимо также учитывать коституционально-возрастные особенности каждого ребенка, так как ряд детей может просто «перерасти» астму по окончании пубертата, что обратно пропорционально связано со степенью тяжести Б А в детском возрасте.

Показано, что внедрение образовательных программ для детей, больных БА и их родителей, с последующей выработкой плана длительного ведения ребенка с БА, - позволяют подобрать индивидуальную тактику для больного, с контролем клинических проявлений БА, и достичь наилучшего взаимодействия врача и пациента и длительного эффекта терапии.

Разработан алгоритм комплексной оценки ФВД, позволяющий повысить точность диагностики и степени тяжести БА у детей, и выбрать соответствующий метод лечения.

Показано, что для продления ремиссии заболевания у детей с БА, особенно важно выявлять, с помощью проведения иммуноаллергологического исследования сыворотки крови, комплекс активных триггеров: внешних аллергенов, инфекционных агентов. Показано, что среди последних важную роль играют хламидии, микоплазмы, вирус герпеса, а своевременная этиотропная терапия позволяет улучшить эффективность лечебной программы в целом.

Разработаны оптимальные на сегодняшний день программы фармакотерапии различной степени тяжести БА у детей: у детей с легкой персистирующей и среднетяжелой БА, не получающих иГКС, - назначение кромонов, при недостаточном контроле - комбинация кромонов с ДД (32-агонистом (формотеролом), с возможным переходом на низкие дозы иГКС при недостаточном эффекте; у детей со среднетяжелой и тяжелой БА - назначение комбинации иГКС (средние дозы) и ДД (32-агониста (флутиказон/сальметерол или будесонид/формотерол). При недостаточном эффекте рекомендован, в соответствии с согласительными документами, переход на высокие дозы иГКС плюс ДД (32-агонист, а в дальнейшем при все еще недостаточном контроле -присоединение терапии пероральными СКС коротким курсом.

Установлено, что применение ДД р2-агонистов в сочетании с кромонами, или иГКС, оказывает бронхопротективное действие, объективно выражающееся в улучшении клинико-функциональных показателей, подготавливает больного к проведению курса НМТ, таких как ЛФК, массаж, галотерапия, с достижением последующего оптимального суммарного эффекта.

Показана эффективность НМТ: галотерапии, ЛФК, массажа, примененных «сверху» на корректную базисную терапию, что объективно подтверждено убедительным улучшением функциональных показателей легких.

Показано, что важную роль в оценке противовоспалительного эффекта проводимой терапии и грает оценка сывороточного уровня ЭКБ, до и после регулярного лечения. Показана эффективность разработанной и примененной комплексной программы терапии и реабилитации, что подтверждено снижением эозинофильного катионного белка (ЭКБ) в сыворотке крови у детей, демонстрирующих его повышенные уровни до проведения предложенной программы терапии и реабилитации.

Разработана программа терапии и реабилитации детей с БА различной степени тяжести и показана ее эффективность. Данная программа включает: раннюю и регулярную противовоспалительную терапию, согласно степени тяжести БА; широкое использование образовательных программ; устранение или минимизацию воздействия триггеров; релевантное применение НМТ, «сверху», на корректную базисную фармакотерапию; разработку длительного плана ведения ребенка с БА и непрерывный проспективный клинико-функциональный контроль эффективности с принципом обратной связи.

V. Апробация работы. Основные положения работы доложены на V, VII, VIII, IX, X Российских Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва), IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Экология и здоровье человека" (Самара, 1997), VI Международном Конгрессе "Экология и здоровье человека". (Самара, 1999 г.), VI Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Новосибирск, 1996 г.), VII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1997 г.), VIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1998 г.), XIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), на Ежегодных Конгрессах Европейского респираторного общества в Вене (Австрия) - в 2003 г., в Глазго (Великобритания) - в 2004 г.

VI. Внедрение результатов исследования в практику.

Выводы и предложения, полученные в результате исследования, внедрены в практику Самарского областного детского санатория «Юность», в педиатрическую практику амбулаторно-поликлинического звена в Промышленном (поликлиника №1, 15), Кировском районах (педиатрическое отделение поликлиники №15) г. Самары, в ЦРБ Красноярского района Самарской области. Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении практических занятий со студентами Самарского государственного медицинского университета.

VII. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста, и состоит из введения, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 7 приложений. Текст иллюстрирован 38 таблицами, 18 рисунками. Список литературы включает 438 источников (185 отечественных и 253 зарубежных).

ВЫВОДЫ.

1. Внедрение в клиническую практику рекомендаций по лечению БА у детей (ОША, Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика») привело к стандартизации подходов врачей к фармакотерапии БА, за 10-летний период с 1993 по 2003 г.г.

2. Внедрение ступенчатого подхода к лечению Б А у детей, в соответствии с международными и национальными согласительными документами, привело к достоверному улучшению отдаленных исходов лечения БА в среднесрочной перспективе (числа экстренных обращений в поликлинику или на скорую медицинскую помощь, частоты и длительности госпитализаций). В отдаленной перспективе (число выросших с Б А детей) необходимо, прежде всего, учитывать коституционально - возрастные особенности каждого ребенка, так как ряд детей может просто «перерасти» астму по окончании пубертата. Причем, процент «переросших» БА детей снижается по мере увеличения степени тяжести заболевания в детском возрасте.

3. Улучшение среднесрочных исходов (числа экстренных обращений в поликлинику и на СМП, частоты и длительности госпитализаций) связано с регулярной терапией кромонами и иГКС при легкой персистирующей БА и терапией иГКС при среднетяжелой и тяжелой степени БА.

4. Степень информированности родителей о заболевании ребенка и корректной терапии БА крайне низка, поэтому следует рассматривать проведение астма-школ с детьми и родителями как необходимый компонент программы терапии и реабилитации, что приводит к дальнейшему эффективному сотрудничеству с ребенком и родителями и является гарантией успешного лечения.

5. Комплексная оценка ФВД, перед началом и в ходе проведения программы терапии и реабилитации, примененная от простого к более сложному методу (пикфлоуметрия - спирометрия - бодиплетизмография) позволяет повысить корректность назначения и точность контроля эффективности лечения.

6. У детей с легкой персистирующей и среднетяжелой Б А, не получающих иГКС, наиболее оптимальным способом усиления эффективности нестероидной терапии кромонами, является присоединение к ним, на регулярной основе, формотерола, поскольку данное сочетание характеризуется аддитивным эффектом препаратов и приводит к более эффективным и длительным клинико-функциональным результатам. В случае недостаточной эффективности данной терапии необходимо рассматривать вопрос о назначении иГКС.

7. У детей со среднетяжелой и тяжелой БА применение комбинации иГКС и ДЦ р2-агониста является более результативным, чем изолированное применение иГКС, поскольку дает возможность добиться эффективного улучшения клинико-функциональных показателей, что подготавливает пациента к проведению курса альтернативных (немедикаментозных) методов лечения, с последующим оптимальным суммарным эффектом.

8. Немедикаментозная терапия (галотерапия, лечебная физкультура, массаж), примененная «сверху» на корректную базисную терапию, в ходе комплексной программы терапии и реабилитации у детей с БА, позволяет достичь усиления и продления эффекта базисной фармакотерапии, что объективно подтверждается динамичным улучшением функциональных показателей легких.

9. Наиболее частыми триггерами Б А у детей являются внешние аллергены и респираторные инфекции. При этом, у 9% детей в качестве инфекционных триггеров выступают хламидии, у 34% - микоплазмы, у 5% детей - смешанная атипичная инфекция (микоплазмы и хламидии одновременно), и у 76% детей с БА - герпетическая инфекция. Своевременное элиминационное и этиотропное лечение повышает итоговую эффективность комплексной терапии.

10. Повышение сывороточного уровня ЭКБ, при недостаточном контроле Б А, выявляется у 36 % детей с легкой Б А, у 41% - со среднетяжелой Б А и у 23% - с тяжелой Дополнительным объективным подтверждением эффективности комплексной программы терапии является снижение эозинофильного катионного белка (ЭКБ) в сыворотке крови у детей, демонстрирующих его повышенные уровни до комплексного лечения, при всех степенях тяжести БА.

11. Ранняя и регулярная противовоспалительная терапия, согласно степени тяжести БА, широкое использование образовательных программ, устранение или минимизация воздействия триггеров, релевантное применение НМТ, «сверху», на корректную базисную фармакотерапию, разработка и реализация длительного плана ведения ребенка на ближайшие 3-6 месяцев и непрерывный проспективный клинико-функциональный контроль эффективности, с принципом обратной связи, составляют полноценную комплексную программу терапии, которая, с учетом всех многочисленных факторов, влияющих негативно на течение БА и максимальным устранением этих факторов, помогает устранить или минимизировать клинико-функциональные нарушения; а также успешно осуществлять комплексное решение проблем контроля течения БА различной степени тяжести у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В практической работе педиатрам необходимо активно использовать рекомендации международных и национальных согласительных документов по ведению детей с БА, поскольку это является важнейшим самообразовательным фактором, приводящим к внедрению доказательным методов лечения в практику педиатров.

2. Применение ступенчатого подхода позволяет быстро добиться эффективных результатов лечения и максимально продлить ремиссию заболевания у ребенка с БА различной степени тяжести.

3. У детей со среднетяжелой и тяжелой Б А лучшим выбором является длительное применение ГКС, по сравнению с кромонами, так как доказательно приводит к достоверному улучшению среднесрочных исходов терапии (числа экстренных обращений в поликлинику и на СМП, частоты и длительности госпитализаций) в течение 3 лет.

4. Необходимо широко применять образовательные программы для детей и родителей, что способствует эффективному сотрудничеству с ребенком и родителями и длительному эффекту фармакотерапии.

5. Рекомендуется использование алгоритма исследования ФВД у детей с БА от простого метода к более сложному (пикфлоуметрия - спирометрия -бодиплетизмография), что позволяет быстро оценить тяжесть течения БА и выработать адекватную терапевтическую тактику.

6. В ходе комплексного терапии и реабилитации у детей с легкой персистирующей и среднетяжелой БА не получающих иГКС, в качестве базисной терапии, рекомендуется назначение кромонов, а при недостаточном контроле, - комбинация кромонов с ДД р2-агонистом (формотеролом), или назначение низких до иГКС.

7. У детей со среднетяжелой и тяжелой БА, в качестве длительной базисной медикаментозной терапии, рекомендуется назначение комбинации: средние дозы или высокие дозы иГКС и ДД р2-агонист флутиказон/сальметерол и будесонид/формотерол). При тяжелой БА, при недостаточном контроле, - возможно назначение короткого курса пероральных СКС.

8. Рекомендуется применение ДД [32-агонистов в сочетании с кромонами, или иГКС, при различной степени тяжести БА у детей, так как эта комбинация оказывает бронхопротективное действие, объективно выражающееся в улучшении клинико-функциональных показателей, подготавливает ребенка к проведению курса НМТ, таких как ЛФК, массаж, галотерапия, с оптимальным суммарным эффектом.

9. Рекомендуется применение НМТ у детей с БА «сверху» на релевантную базисную фармакотерапию, так как это дает дополнительный положительный эффект, направленный на объективное улучшение функциональных показателей легких.

10. Рекомендуется использование уровня сывороточного ЭКБ для контроля эффективности проводимой комплексной программы терапии у пациентов, демонстрирующих повышенные его уровни до начала лечения.

11. У детей, часто болеющих ОРВИ с затяжным течением, рекомендуется проводить иммуноаллергологическое обследование на атипичные возбудители (хламидии, микоплазмы) и герпетическую вирусную инфекцию, для своевременного проведения этиотропной терапии, что позволяет повысить итоговую эффективность противовоспалительной терапии.

12. При БА у детей, для максимального эффекта лечения, рекомендуется применять разработанную комплексную программу терапии и реабилитации, согласно предложенному алгоритму.