Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Ретроспективный анализ эффективности адъювантной лучевой терапии при раке почки

На правах рукописи

ЕНГАЙ Вадим Анатольевич

РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ АДЬЮВАНТНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАКЕ ПОЧКИ

14.00.40 - «Урология» 14.00.14-«Онкология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

■11111

1 Ь У 1 I т>

Москва - 2008

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Серегин

Доктор медицинских наук, профессор Андрей Дмитриевич Каприн

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, старший научный сотрудник МНИОИ им. П.А.Герцена Борис Яковлевич Алексеев

Доктор медицинских наук

профессор кафедры Урологии МГМСУ Андрей Владимирович Зайцев Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет»

Защита состоится _ 05 _ 2008 года в '{часов на заседании

диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127006 ул. Долгоруковская, д.4. Почтовый адрес: 127449, Москва, ул. Делегатская д.20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медикостоматологического университета (127006 г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан « » _2008г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Рак почки (РП) составляет, по данным ВОЗ, 3% всех злокачественных новообразований взрослого населения. Среди опухолей мочеполовой системы РП в России занимает 2-е место, а по смертности нахбдится на 1 месте. С 1992 года по 2003 год заболеваемость данным видом опухоли возросла с 6,6 до 10,2 на 100 тыс населения Несмотря на внедрение в практику здравоохранения ультразвукового исследования и компьютерной томографии (КТ), доля больных с местно-распространенными и диссеминированными формами РП составляет более 50%, а результаты лечения РП при Ш-1У стадии имеют лишь незначительную тенденцию к улучшению 5-летняя выживаемость колеблется от 12 до 37%

В 2004г. в России выявлено 15397 больных со злокачественными новообразованиями почки, их доля среди всех злокачественных новообразований составила 3,95% у мужчин и 2,7% у женщин Прирост абсолютного числа заболевших с 1994 по 2004 год составил 59,5% Средний возраст больных раком почки -61 год Ежегодно в России от рака почки умирают 7999 человек, что составляет 2,79% в структуре смертности от злокачественных новообразований. Стандартизированный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями почки-7,54 (45).

Основным и единственно радикальным методом лечения РП на сегодняшний день остается хирургический - радикальная нефрэктомия (удаление пораженной почки вместе с мочеточником, окружающей жировой капсулой, лимфоузлами, надпочечником). Однако, результаты хирургического лечения до сих пор остаются неудовлетворительными, так у 30% пациентов при первичном обращении уже диагностируются метастазы У 50% больных локализованным РП отмечается диссеминация опухолевого

процесса после нефрэктомии (32,50) Неудовлетворительные результаты хирургического лечения заставляют искать дополнительные методы лечения рака почки, одним из которых является лучевая терапия Перспективы лучевой терапии оцениваются неоднозначно, а эффективность существующей лекарственной терапии не превышает 10-15%. С 1934 года по 1980 имеется около 115 работ посвященных лучевой терапии в комплексном лечении ПКР.

С 1980 по 2000 год около 20 работ посвященных адьювантной лучевой терапии при ПКР

По данной проблеме имеется небольшое количество работ, что и определяло актуальность нашего исследования

Вопрос об эффективности лучевой терапии как в плане предоперационной, так и послеоперационной, до настоящего времени остается дискутабелышм Ряд рандомизированных исследований показали неэффективность послеоперационной лучевой терапии фракциями по 2 Гр до суммарной очаговой дозы 45-50 Гр (Finney R 1973 г, 1973 г, Mantyla M et.al., 1977 г, Rafla S ,1970 г, Zhang, Bmg-Xmg, 1991 г ).

Другие авторы отмечают, что послеоперационная лучевая терапия все же оказывает эффект у части больных (Захарьева JTT 1988 г, Eilenberger M et al, 1990 г, Тштшаш A et al., 1990 г, Мавричев AM 1993 г., Каприн АД 2006г ). Попытка увеличения лучевой нагрузки до 60 Гр и более приводит к появлению осложнений, связанных с превышением толерантности здоровых тканей (Kjaer M. et.al., 1987 г, SchererE et al., 1988 г)

Другие авторы (Maulard-Durdux С et. al, 1996 г.) доказывают, что при проведении послеоперационной лучевой терапии возникают осложнения, а пятилетняя выживаемость такая же, как и после хирургического лечения. В нашей работе мы хотели бы оценить эффективность адьювантной лучевой терапии.

Цель и задачи исследования

Определить эффективность адьювантной лучевой терапии у больных раком почки.

В соответствии с целью исследования были сформулированы следующие задачи исследования:

1 Проанализировать общую выживаемость больных почечноклеточным раком, получавших адьювантную лучевую терапию, и больных, перенесших только хирургическое лечение

2 Проанализировать специфическую выживаемость больных почечноклеточным раком, получавших адьювантную лучевую терапию, и больных, перенесших только хирургическое лечение.

3. Оценить качество жизни пациентов, получавших адьювантную лучевую терапию и пациентов без лучевой терапии

4. Проанализировать выживаемость в * зависимости от патоморфологического вида РП в группе пациентов с адьювантной лучевой терапией и в группе пациентов,, леченных только хирургическим методом.

Научная новизна исследования

Проведен ретроспективный анализ эффективности адьювантной лучевой терапии у больных с местнораспространенным почечноклеточным раком ТЗаШМО Доказана неэффективность адьювантной лучевой терапии Проведен анализ общей и специфической выживаемости Выявлены побочные эффекты адьювантной лучевой терапии, ее влияние на качество жизни больных РП. Проанализирована выживаемость больных РП в зависимости от патоморфологического вида опухоли

Практическая значимость исследования

Проведенные исследования и полученные при этом результаты позволили определить, что проведение адьювантной лучевой терапии у больных раком почки неэффективно.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Проведение адьювантной лучевой терапии больным раком почки

не улучшает общую и специфическую выживаемость 2 Проведение адьювантной лучевой терапии не улучшает качество

жизни больных раком почки. 3. Патоморфологический вид рака почки оказывает влияние на течение заболевания.

Апробация работы Результаты научного исследования были доложены на:

1 3-ей Московской Ассамблее « Здоровье столицы » г Москва декабрь 2004 год.

2 Конференции- « Онкоурология: Основные аспекты » в рамках Российского медицинского форума. - 2006 год

В завершенном виде диссертация обсуждена на совместной конференции сотрудников кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО и урологических отделений ГКБ им. С.П Боткина 23 11.2007 г Внедрение

Проведенный ретроспективный анализ показал, что адыовантная лучевая терапия неэффективна при лечении ПКР и не может быть рекомендована для продолжения лечения.

Выявлена зависимость течения заболевания от патоморфологического вида почечно-клеточного рака. У пациентов с светлоклеточным видом рака почки прогноз жизни лучше, чем у пациентов с другими видами почечно-клеточного рака.

Личное участие

Из 259 историй болезни пациентов с раком почки(все оперированы), которые находились в Клинике Урологии с 1993 по 1999 год, проанализированы 108 историй болезни, которые составили группы сравнения В ходе сбора материалов для диссертационной работы освоены оперативные методы лечения больных раком почки Планирование и проведение исследований, расчетов, обработка и обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.

Публикации

По теме диссертации в печати опубликовано 11 научных работ, в том числе 1 публикация в журнале рекомендуемым ВАК Минобрнауки России

Объем и структура работы Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав с описанием материалов и методов исследования, собственных результатов, заключения, а также выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 121 источник, из них 54 отечественных и 67 зарубежных. Работа иллюстрирована 10 рисунками, 10 таблицами и 7 графиками.

Основное содержание работы

Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования.

Материалы диссертации составили результаты клинических, лабораторных и морфологических исследований у 108 пациентов, находившихся на лечении в стационаре клиники урологии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования на базе ГКБ им. С.П. Боткина с 1993 по 1999

год . За этот период в Клинике Урологии произведено 259 радикальных нефрэктомии, при этом надо отметить увеличение количества больных с ПКР Если в 1993 году произведено 27 радикальных нефрэктомий, то в 1999 уже выполнено 48.

В наше ретроспективное исследование были включены 55 пациентов с ГЖР, которым проведена адьювантная лучевая терапия и 53 пациента с ПКР, перенесших только радикальную нефрэктомию. Всем пациентам произведена нефрэктомия из люмботомического доступа.

Больные, вошедшие в исследование, были разделены на две группы. Таблица 1 Распределение на группы.

N группы Характеристика Число пациентов

группы Кол-во больных %

1 С адыовантной лучевой терапией 55 50,9%

2 Без лучевой терапии 53 49,1%

Всего 108 100%

Показания к адьювантной лучевой терапии:

-наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах; -прорастание опухолью капсулы почки, фасции Герота, -наличие опухолевого тромба в почечной вене или НПВ.

Таблица 2 Распределение пациентов по возрасту.

Возраст Число пациентов в группах

С лучевой терапией Без лучевой терапии Всего

Кол-во %

До 49 лет 9 5 14 12,9%

50-69 лет 40 37 77 71,3%

70-80 лет 6 И 17 15,8%

Всего 55 53 108 100%

Таблица 3 Распределение пациентов в зависимости от стадии рака почки по

Стадия рака почки по ТИМ С лучевой терапией Без лучевой терапии

III T2N1M0 6 10,9% 4 7,5%

T3N1M0 T3N0M0 12 30 21,8% 54,5% 15 25 28,3% 47,1%

IV T4N1M+ 7 12,8% 9 17,1%

всего 55 100% 53 100%

Методы обследования Сбор жалоб и анамнеза

Основное внимание при сборе жалоб и анамнеза обращалось на семейный анамнез заболеваемости ПКР. Также немаловажную роль играло наличие жалоб, характерных для местного и общего распространения рака почки, паранеопластических симптомов

Распределение пациентов в зависимости от сопутствующих заболевший

Таблица 4

Соматические заболевания С лучевой терапией Без лучевой терапии

Артериальная гипертензия 15 18

ИБС 23 21

Ожирение 28 30

Язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки, гастрит, хронический панкреатит 4 8

Мочекаменная болезнь 2 2

Сахарный диабет 6 5

Гематологические заболевания 4 5

Варикозное расширение вен нижних конечностей 12 14

Физикальное обследование.

При физикальном обследовании пациента помимо данных об общем состоянии, особое внимание уделялось пальпации, подвижности опухоли почки.

Ультразвуковые методы исследования

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах Toshiba SSA-250 (Япония), LOGIC 400 фирмы «General Electric», фирмы В&К Medical 3533 (Дания), оснащенных режимами цветового допплеровского картирования, Импульсного Допплера и «энергетического» цветового картирования Компьютерная томография и магнитно-резонансная томографии.

Компьютерная или магнитно-резонансная томографии (КТ и МРТ) проводились всем больным. При этом оценивались такие параметры как-размер опухоли; наличие нескольких опухолевых узлов; признаки распространения опухоли за пределы почки; признаки прорастания опухоли в соседние органы, а также наличие или отсутствие увеличенных лимфоузлов, наличие и протяженность тромбов в почечной вене и нижней полой вене подтверждались МРТ.

Рентгенологическое исследование.

Всем больным выполнялась обзорная и экскреторная урография, нисходящая цистография Они позволяли определить состояние чашечно-лоханочной системы и мочеточников, выявить локализацию, размеры, плотность и количество конкрементов, а также функцию контрлатеральной почки.

Радиоизотопные исследования

При непереносимости пациентами контрастного вещества для определения функционального состояния контрлатеральной почки проводилась Динамическая нефросцинтиграфия, которая осуществлялась с использованием комплекса Те 99-ДТПА или Те 99м пентатех.

Лабораторные методы и патоморфологические исследования

Лабораторные методы диагностики включали в себя стандартный набор рутинных методов, а именно: исследование клинического и биохимического анализов крови, коагулограммы, общего анализа мочи.

После обследования больным проводилось оперативное лечение, после чего проводилось патоморфологическое исследование

Морфологическое исследование удаленных почек производилось в отделении патоморфологии ГКБ им С П.Боткина.

Распределение пациентов в соответствии со степенью дифференцировки раковых клеток.

Таблица 5.

Степень дифференцировки Число пациентов(%)

Кол-во больных %

01 44 40,7%

58 53,7%

03-04 6 5,6%

Итого1 108 100%

Распределение больных на группы в зависимости от патоморфологического вида почечно-клеточного рака. Рисунок 1.

] □ с ДЛТ абезДЛТ

зернисто- светло- смешанно- аденокарцинома

клеточный рак клеточный рак клеточный рак

Общая характеристика аппарата Агат-С.

I Адьювантная лучевая терапия проводилась в Клинике радиологии

РМАПО на аппарате Агат-С.

В дозе - 2 Гр, 5 фракций в неделю, суммарная очаговая доза -20-60 Гр.

I Со средней дозой облучения 48 Гр.

Методика послеоперационного облучения больных раком почки

Задачи и методика адьювантной лучевой терапии определялись в зависимости от стадии заболевания. Если операция выполнена радикально и при гистологическом исследовании операционного препарата не определяется прорастание опухоли в окружающие ткани, но выявлены метастазы в | регионарные лимфатические узлы, единственной задачей послеоперационной лучевой терапии является воздействие на зону регионарного метастазирования - лимфатические узлы, расположенные по ходу аорты и нижней полой вены. Облучение регионарных лимфатических узлов проводили с двух противолежащих полей вентрального и дорзального.

Размеры полей варьировали в зависимости от размера тела больного в пределах 6x16 см, 10x20см

Для определения побочных эффектов адьювантной лучевой терапии проведен сравнительный анализ качества жизни пациентов в двух группах.

Качество жизни пациентов, получающих адьювантную лучевую терапию.

Качество жизни, связанное со здоровьем, является одним из ключевых понятий современной медицины, позволяющих дать глубокий многоплановый анализ важных составляющих здоровья, т. е физиологических, психолошческих и социальных проблем больного человека Для оценки качества жизни пациентов, которым проведена адьювантная лучевая терапия и без терапии использовался Общий опросник MOS-SF-36.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v 6.0, StatSoft Inc. (США)

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ и оценка результатов эффективности лучевой терапии в зависимости от стадии заболевания

Клиническая характеристика больных. Таблица б

Клиническая характеристика больных С лучевой терапией Без лучевой терапии

N % N %

Возраст до 49 лет 9 16% 5 9%

Возраст от 50-69 лет 40 72% 37 70%

Возраст свыше 70 лет 6 12% 11 21%

Мужчины 33 60% 30 64%

Женщины 22 40% 23 36%

Правая почка 24 44% 21 40%

Левая почка 31 56% 32 60%

Стадия ТШ0М0 0 0% 0 0%

Стадия Т2№М0 6 11% 4 7,5%

Стадия ТЗКОМОДЗШМО 42 76% 40 75,5%

Стадия Т4М)М0, Т4Ы1М0 7 13% 9 17%

При распределении больных по классификации ТЫМ использовалось 6-ое изд. 2002 г.Все больные адаптиованы к классификации 2002 г.

В зависимости от стадии ТЫМ пациенты были распределены следущим образом

Распределение больных по TNM.

Рисунок 2.

□ с терапией 0-без терапии

42 у/1 ' //ш, //ш / / уЩ Щ

л 6 Шш у\ /А ¿3

Т2 ТЗ Т4

Все больные с Т2 (III стадией) имели поражение регионарных лимфоузлов: в группе с адьювантной лучевой терапией у 6 пациентов, в группе без лучевой терапии у 4 пациентов.

У пациентов с III стадией (ТЗ) из 42(76%) пациентов в группе с адьювантной лучевой терапией поражение регионарных лимфоузлов (Т31М1) наблюдалось у 12 больных, во 2 группе без лучевой терапии со стадией (ТЗ) из 40 пациентов у 15 выявлено поражение лимфоузлов.

У пациентов с IV стадией (Т4) из 7 пациентов в группе с адьювантной лучевой терапией у 2 выявлено поражение лимфоузлов и из 9 пациентов без лучевой терапии у 3 выявлены метастазы в регионарные лимфоузлы.

Анализируя 5-ти летнюю выживаемость в 2 -х группах выявлено, что ни один пациент с III стадией Т2Ш и IV стадией Т4 не пережили 5-и лет. Все

22 пациента 1-й группы, и 21 пациент 2-й группы, которые пережили 5-и летний срок имели III стадию заболевания.

Ни один пациент с III стадией заболевания (T2N1M0, и T3N1M0) не пережили 5-и летний срок.

В зависимости от возраста пациенты были распределены на группы Распределение больных по возрасту. Рисунок 3.

! ine лучевой терапией 0 без лучевой терапии

I |

40

х 35

! 3

х 30

| § 25 ю

£ 20 Р

8 15

| 10

° с

ж 5 0

до 49 лет до 69 лет свыше 70 лет

После проведения адьювантной лучевой терапии со средней суммарной очаговой дозой 48 Гр. Проведен анализ выживаемости в зависимости от пола. Сравнивали 5-и летнюю выживаемость у мужчин и женщин в группе с адьювантной лучевой терапией и без лучевой терапии. График №1.

График № 1 Сравнение общей выживаемости у мужчин

без лучевой терапии с лучевой терапией

Количество лет

Через 5-ь лет наблюдения общая выживаемость у мужчин лучше в группе с лучевой терапией и составила 13 пациентов, а в группе без лучевой терапии 11 пациентов. Сравнивали ракоспецифическую выживаемость у мужчин. График №2

График N2 2 Сравнение ракоспецифической выживаемости у мужчин.

При анализе ракоспецифической выживаемости у мужчин в двух группах, выявлено что ракоспецифическая выживаемость у мужчин в группе с лучевой терапией лучше на 3 пациента (10%)

Через 5-ь лет наблюдения сравнивали общую выживаемость у женщин График №3.

График N°3. Сравнение общей выживаемости у женщин.

без лучевой терапии с лучевой терапией

Количество лет

При анализе выявлено что общая выживаемость у женщин с лучевой терапией 11 пациенток (50%) выше на 2 (10%), чем в группе без лучевой терапии 9 пациенток (40%)

Через 5-ь лет сравнивали ракоспецифическую выживаемость у женщин График №4

График №4 Сравнениеракоспецифической выживаемости у женщин. —без лучевой терапии с лучевой терапией

100 80 60 40 20 0

Анализируя ракоспецифическую выживаемость у женщин через 5-ь лет различий не выявлено.

Сравнивали 5-и летнюю общую и ракоспецифическую выживаемость в 2-х группах. График №5, №6

График №5. Сравнение общей выживаемости в 2-х группах

без лучевой терапии —»— с лучевой терапией

100 80 60 40 20 0

исходно

1 год

2 год 3 год Количество лет

4 год

5 год

График Мб Сравнение ракоспецифической выживаемости в2-х группах..

без лучевой терапии с лучевой терапией

Количество лет

При сравнении двух групп 5 летняя общая выживаемость составила 39,8% , специфическая 28%, безрецидивная 21% соответственно Ни один пациент с Ш стадией (T2N1, T3N1) не прожил более 5 лет

Анализ и оценка результатов эффективности лучевой терапии в зависимости от гистологической формы рака почки.

Все 108 больных были распределены на группы в зависимости от патоморфологического вида почечно-клеточного рака Светлоклеточный рак 73( 68%) Смешанно-клеточный рак 18(17%) Аденокарцинома 7(7%) Зернистоклеточный 7(7%)

Анализируя зависимость эффективности адьювантной лучевой терапии от патоморфологического вида почечно-клеточного рака, выявленно, что из 22 пациентов 1 группы переживших, 5 лет, и 21 пациента, пережившего 5 лет, 2 группы (без лучевой терапии)у всех выявлен светлоклеточный вариант ПКР.

(рис.9) Из 33 умерших пациентов 1 группы у 72% имели светлоклеточный ПКР в сочетании с другими формами ПКР. Из 32 пациентов 2 группы у 78% имелось сочетание светлоклеточного варианта с другими вариантами ПКР.

Распределение выживших больных через 5-ь лет наблюдения в зависимости от патоморфологического вида почечно-клеточного рака. Рисунок 4.

□ светло-клеточный рак с ДЛТ ® светло-клеточный рак без ДЛТ

Таким образом у пациентов с светлоклеточный видом рака почки прогноз жизни лучше, чем у пациентов с другими патоморфологическими видами почечно-клеточного рака.

Анализ и оценка качества жизни больных, перенесших адьювантную лучевую терапию.

Сравнение показателей качества жизни пациентов двух групп. Рисунок 5.

& без терапии

□ с терапиеи

¿=4

/ - Л

5

/ / / /

/ / / у

ЯР

На основании полученных нами результатов можно высказать суждение, что КЖ пациентов после лучевой терапии снижается по сравнению с группой пациентов, не прошедших лучевую терапию, в основном за счет физического компонента здоровья.

Выводы:

1. Комбинированное лечение рака почки включающее радикальную нефрэктомию и лучевую терапию, не увеличивает общую 5-ти летнюю выживаемость больных перенесших только хирургическое лечение, которая соответственно составляет 40,00% и 39,62%

2 Специфическая выживаемость у больных РП после комбинированного лечения такая же, как и в группе без лучевой терапии, и составляет 60,00% и 60,38% соответственно.

3. Качество жизни пациентов которым проведена адьювантная лучевая терапия по шкале МОС-БР-Зб ниже на 11%, чем у пациентов не прошедших лучевую терапию в основном за счет физического компонента здоровья.

4. У пациентов со смешанным видом почечно-клеточного рака при третьей стадии заболевания продолжительность жизни ниже, и составляет в среднем 30 месяцев, чем у пациентов при только светлоклеточном виде почечно-клеточного рака

Практические рекомендации:

1 Проведение адьювантной лучевой терапии не показано больным с ПКР

2 Несветлоклеточные формы ПКР более агрессивны в отношении прогрессирования заболевания и его рецидива, в связи с чем, требуют более тщательного и длительного послеоперационного наблюдения.

3. Прогноз и течение болезни у пациентов с светлоклеточным видом ПКР более благоприятное, чем с другими патоморфологическими видами ПКР

4 Адьювантная лучевая терапия ухудшает качество жизни пациентов с ПКР, в основном за счет физического компонента здоровья

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Роль определения маркеров апоптоза и пролиферации при проведении адъювантной иммунотерапии по поводу рака почки / Серегин А В , Шустицкий Н.А, Енгай В А, Мовсесян В.В.// Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 300-летию основания Главного военно клинического госпиталя имени академика H H,Бурденко. 19мая 2006г. Москва.-2006.-С.176-178

2. Эффективность адъювантной лучевой терапии при ПКР /Серегин А В, Енгай В. А, Мовсесян В В , Шустицкий НА// Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 300-летию основания Главного военно клинического госпиталя имени академика H H Бурденко 19мая 2006г Москва.-2006.-С.191.

3. Клиническое значение аллельного распределения гена GP3A при раке почки / Серегин А В , Енгай В А, Мовсесян В В., Шустицкий H А, Кашинцев К.Ю.// Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 300-летию основания Главного военно клинического госпиталя имени академика Н.Н.Бурденко 19мая 2006г Москва.-2006 -С.145

4 Диагностическая значимость нового опухолевого маркера- метаболический онкомаркер PTu М2-РК/ Серегин AB., Енгай В.А, Мовсесян В В, Шустицкий H А., Кашинцев К.Ю // Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 300-летию основания Главного военно клинического госпиталя имени академика H Н.Бурденко 19мая 2006г Москва -2006 -С 1134-135

5. Роль факторов апоптоза и пролиферации при проведении адъювантной иммунотерапии по поводу рака почки / Серегин A.B., Шустицкий H А, Енгай В.А., Мовсесян В.В // Материалы 1 конгресса российского общества онкоурологов. 4-5 октября 2006г.-Москва-2006.-С 157-158

6. Диагностическая значимость нового опухолевого маркера: РТи М2-РК. / Серегин А.В , Енгай В А, Мовсесян В.В., Шустицкий Н А, Кашинцев К.Ю.// Материалы 1 конгресса российского общества онкоурологов 4-5 октября 2006г -Москва.-2006.-С 158-159.

7 Эффективность адъювантной лучевой терапии при почечноклеточном раке / Серегин А.В., Енгай В А., Мовсесян В.В, Шустицкий Н.А, Кашинцев К.Ю.// Материалы 1 конгресса российского общества онкоурологов 4-5 октября 2006г -Москва -2006.-С.159.

8 Роль факторов апоптоза и пролиферации в прогнозе рака почки / Серегин А.В, Енгай В.А, Мовсесян В.В , Шустицкий Н.А., Кашинцев К.Ю // Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири- сборник научных трудов под редакцией доктора медицинских наук, профессора А И Неймарка 10-11мая2007г.-Белокуриха-2007-С.264-265

9 Прогностическое значение РЬА полиморфизма гена вРЗ А при раке почки /Серегин А.В., Кашинцев К.Ю., Шустицкий Н Е, Енгай В.А., Серегин А А// Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний:У1 региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири, сборник научных трудов под редакцией доктора медицинских наук, профессора А.И. Неймарка 10-11мая 2007г.-Белокуриха -2007.-С 42-43.

10.Адъювантная лучевая терапия при ночечно-клеточном раке / ПрофЛоран О.Б., Серегин А.В., Енгай В.А.// Ежемесячный научно-практический и публистический журнал «ВРАЧ» май 2007. С.32-35.

П.Адъювантная лучевая терапия при почечено-клеточном раке /Серегин А.В , Енгай В. А // Онкоурология. Материалы VI Всероссийской научно-практичевкой конференции «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОУРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ» ГУ РОЩ им. Н.Н Блохина РАМН, Москва МРНЦ РАМН, Обнинск 4-5 октября 2005 г. С.28

Заказ № 285. Объем-1 пл. Тираж^ЮО; экз.

Отпечатано в,ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

Рак почки (РП) составляет, по* данным ВОЗ, 3% всех злокачественных новообразований взрослого-населения. Среди опухолей мочеполовой системы РП в России занимает 2-е место, а по смертности находится на 1 месте. С 1992 года по 2003 год заболеваемость. данным видом* опухоли^ возросла с 6,6 до 10,2 на' 100 тыс: населения. Несмотря на внедрение в практику здравоохранения ультразвукового исследования И' компьютерной томографии (КТ), доля больных с местно-распространенными- и диссеминированными формами РП составляет более 50%, а результаты* лечения РП при Ш-1У стадии имеют лишь незначительную тенденцию к улучшению: 5-летняя выживаемость колеблется ют 12 до: 37%.

В? 2004г. в России»- выявлено- 15397 больных со злокачественными^ новообразованиями почки, их доля среди всех злокачественных новообразований составила 3,95% у мужчин, и 2,7% у женщин. Прирост абсолютного числа' заболевших с 1994 по 2004 год составил 59,5%. Средний возраст больных раком почки -61 год. Ежегодно в, России от рака почки умирают 7999 человек, что составляет 2,79% в структуре смертности от злокачественных новообразований. Стандартизированный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями почки-7,54 (45).

Основным и единственно радикальным методом лечения РП на сегодняшний день-остается* хирургический - радикальная нефрэкто-мия (удаление пораженной- почки вместе с мочеточником, окружающей жировой капсулой, лимфоузлами, надпочечником). Однако, результаты хирургического лечения до сих пор остаются неудовлетворительными, так у 30% пациентов при первичном обращении уже диагностируются метастазы. У 50% больных локализованным РП отмечается диссеминация опухолевого процесса после нефрэктомии (34,53). Неудовлетворительные результаты хирургического лечения заставляют искать дополнительные методы лечения рака почки, одним из которых является лучевая терапия. Перспективы, лучевой терапии оцениваются неоднозначно, а эффективность существующей лекарственной терапии не превышает 10-15%. С 1934 года'по 1980 имеется около 115 работ посвященных лучевой терапии в комплексном лечении ПКР.

С 1980° по 2000 год опубликовано около 20 работ, посвященных адьювантной лучевой терапии при ПКР.

По данной проблеме имеется небольшое количество работ, что и определяло актуальность нашегоисследования.

Вопрос об эффективности лучевой терапии как в плане предоперационной, так и послеоперационной, до настоящего времени остается дискутабельным. Ряд рандомизированных исследований показали неэффективность послеоперационной лучевой терапии фракциями по 2 Гр до1 суммарной очаговой дозы 45-50 Гр (Finney R. 1973 г., 1973 г., Mantyla M. et.ah, 1977 г., Rafla S.,1970 т., Zhang, Bing-Xing., 1991 г.).

Другие авторы отмечают, что послеоперационная лучевая терапия все же оказывает эффект у части больных (Захарьева JIT 1988 г., Eilenberger M. et.al., 1990 г., Turriziani A. et.al., 1990 г., Мавричев A.M. 1993 г., Каприн А.Д. 2006г.). Попытка увеличения лучевой нагрузки до 60 Гр и более приводит к появлению осложнений, связанных с превышением толерантности здоровых тканей (Kjaer M. et.al., 1987 г., Scherer Е. et.al., 1988 г.).

Другие авторы (Maulard-Durdux С. et. al., 1996 г.) доказывают, что при проведении послеоперационной лучевой терапии возникают осложнения, а пятилетняя выживаемость такая же, как и после хирургического лечения. В нашей работе мы хотели ретроспективно проанализировать эффективность адьювантной лучевой терапии.

Цель исследования:

Определить эффективность адьювантной лучевой терапии у больных раком почки.

Задачи исследования:

1. Проанализировать общую выживаемость больных почечноклеточным раком, получавших адьювантную лучевую терапию, и больных, которым выполнено только хирургическое лечение.

2. Проанализировать специфическую выживаемость больных почечноклеточным раком, получавших адьювантную лучевую терапию, и больных без лучевой терапии.

3. Проанализировать качество жизни пациентов, получавших адьювантную лучевую терапию и пациентов без лучевой терапии.

4. Проанализировать выживаемость в зависимости от патоморфологического вида РП в группе пациентов с адьювантной лучевой терапией и в группе пациентов, леченных только хирургическим методом.

Научная новизна:

Проведен ретроспективный анализ эффективности адьювантной лучевой терапии у болных с местнораспространенным почечноклеточным раком ТЗаМ)М0. Впервые доказана неэффективность адьювантной лучевой терапии. Все пациенты разделены на две группы: в 1-ую группу вошли пациенты, получившие адьювантную лучевую терапию, во 2-ую группу пациенты без лучевой терапии. Проведен анализ общей и специфической выживаемости. Выявлены недостатки адьювантной лучевой терапии на качество жизни больных РП. Проанализирована выживаемость больных РП в зависимости от патоморфологического вида опухоли.

Практическая значимость:

Проведенные исследования и полученные при этом результаты позволили определить неэффективность адьювантной лучевой терапии у больных раком почки.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведение адьювантной лучевой терапии больным раком почки не улучшает общую и специфическую выживаемость.

2. Проведение адьювантной лучевой терапии не улучшает качество жизни больных раком почки.

3. Патоморфологический вид рака почки оказывает влияние на течение заболевания.

Апробация диссертации:

Результаты научного исследования были доложены на:

1. 3-ей Московской Ассамблее « Здоровье столицы » г. Москва декабрь 2004 год.

2. Конференции: « Онкоурология: Основные аспекты » в рамках Российского медицинского форума. - 2006 год

Публикации:

По теме диссертации в печати опубликовано 11 научных работ, из них 1 в центральной печати в журнале рекомендуемым ВАК Минобразования и науки РФ

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав с описанием материалов и методов исследования, собственных результатов, заключения, а также выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 121 источник, из них 54 отечественных и 67 зарубежных. Работа иллюстрирована 10 рисунками, 10 таблицами и 7 графиками.

Выводы:

1. Комбинированное лечение рака почки включающее радикальную нефрэктомию и лучевую терапию, не увеличивает общую 5-ти летнюю выживаемость больных перенесших только хирургическое лечение, которая соответственно составляет 40,00% и 39,62%.

2. Специфическая выживаемость у больных РП после комбинированного лечения такая же, как и в группе без лучевой терапии, и составляет 60,00% и 60, 38% соответственно.

3. Качество жизни пациентов которым проведена адьювантная лучевая терапия по шкале МОС-БР-Зб ниже на 11%, чем у пациентов не прошедших лучевую . терапию в основном за счет физического компонента здоровья.

4. У пациентов со смешанным видом почечно-клеточного рака при третьей стадии заболевания продолжительность жизни ниже, и составляет в среднем около 30 месяцев, чем у пациентов при только светлоклеточном виде почечно-клеточного рака.

Практические рекомендации:

1. Проведение адьювантной лучевой терапии не показано больным с ПКР.

2. Несветлоклеточные формы ПКР более агрессивны в отношении прогрессирования заболевания и его рецидива, в связи с чем, требуют более тщательного и длительного послеоперационного наблюдения.

3. Прогноз и течение болезни у пациентов с светлоклеточным видом ПКР более благоприятное, чем с другими патоморфологическими видами ПКР.

4. Адьювантная лучевая терапия ухудшает качество жизни пациентов с ПКР, в основном за счет физического компонента здоровья.