Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Ретроспективное исследование эволюции методов лечения и постановки ранней диагностики рака молочной железы (на примере Свердловской обл. за 1950 - 2000 гг.)

На правах рукописи

Титаренко Руслан Андреевич

Ретроспективное исследование эволюции методов лечения и постановки ранней диагностики рака молочной железы (на примере Свердловской области за 1950-2000 гг.)

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2005 год

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Берзин Сергей Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ханов Айрат Мидхатович

доктор медицинских наук Дорофеев Александр Владимирович

Ведущая организация: Государственное учреждение «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится » 2005г. в на заседании

диссертационного совета К.208.006.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа,

ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирского государственного медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Автореферат разослан ^ус^^ 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Рахматуллина И.Р.

2/*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рак молочной железы является наиболее распространённой формой рака у женщин, как в большинстве западных стран, так и в России. В Российской Федерации рак молочной железы, составляет в настоящее время 18,4 % от общей заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями и занимает первое место в её структуре (Е.М. Аксель, 2002). Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы в России к 2000 году, возрос по сравнению с уровнем 1950 года в 7,5 раз и достиг 56,7 на 100 тыс. женского населения. С увеличением показателей заболеваемости, увеличивается смертность. Так за последние пятьдесят лет в России она увеличилась в 6 раз с 3,3 до 20,1 на 100 тыс. женского населения. Средний возраст умерших составил 61,7 года, что только на 3-4 года превышает возраст вновь выявленных больных (Е.М. Аксель, 2000).

При этом невозможно не заметить такого парадоксального факта -показатели смертности растут почти параллельно показателям заболеваемости - притом, что на протяжении последних десятилетий постоянно совершенствовались методы ранней диагностики и особенно — методы лечения. Каждый предлагавшийся метод лечения позволял авторам добиваться всё большей общей и безрецидивной выживаемости в том контингенте, где этот метод использовался. Все эти методы: оперативный, лучевой и, лекарственный, совершенствуясь в отдельности, в комбинациях и комплексах, широко используясь на протяжении полувека, в сумме ожидавшихся улучшений должны были существенно снизить смертность от рака молочной железы. Между тем, на практике этого не произошло. И ведущие исследователи этого направления (В.М Моисеенко, 1997) в конце 90-х годов XX века пришли к мнению, что совершенствование методов лечения развитого рака молочной железы, продолжительности жизни при этом заболевании не увеличивает. Оно способно лишь улучшить её качество.

По данным отечественных и зарубежных публикаций не сказались на уровне смертности от рака молочной железы и массовые, на предмет ранней диагностики, скрининговые маммографические обследования женщин (А. СоМЫгсЬ, 2001, В.Ф. Семиглазов, 2000). Их реализация привела к увеличению выявляемое™ неагрессивных форм рака молочной железы, а для агрессивных -обеспечила только возможность более раннего начала лечения, без выигрыша в общей продолжительности жизни заболевших.

Не снижающаяся в ответ на вышеуказанные мероприятия смертность от рака молочной железы в больших массивах населения не может не вызвать предположения, что параллельно совершенствующимся методам борьбы с раком молочной железы - на протяжении десятилетий меняется само заболевание. И возможный рост его агрессивности нивелирует успехи в плане и лечения и ранней диагностики.

Для проверки вышеуказанных положений мы решили изучить эволюцию методов лечения и методов организации ранней диагностики рака молочной железы и сопоставить их с динамикой смертности от него за последние пятьдесят лет в Свердловской области, а также - выяснить не изменились ли на протяжении этого периода наиболее важные характеристики, с которыми принято в настоящее время связывать течение и результаты лечения этого заболевания.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилась - оценка эффективности менявшихся, на протяжении последних пятидесяти лет в Свердловской области, методов лечения и ранней диагностики рака молочной железы, изучение возможной эволюции самого заболевания, и на основе полученных результатов - предложение наиболее оптимальных мер снижения смертности от него.

Задачи исследования.

1. Изучить эволюцию методов лечения и методов ранней диагностики рака молочной железы в Свердловской области за 1950 - 2000 годы.

2. Изучить динамику смертности от рака молочной железы в интенсивных, стандартизованных показателях и её соотношений с заболеваемостью (относительную смертность) и сопоставить их с эволюцией методов лечения и ранней диагностики в Свердловской области за 50 лет.

3. Изучить в сравнении на начало и конец пятидесятилетнего периода времени клинические и патоморфологические характеристики рака молочной железы, по которым оценивается его злокачественность.

4. Изучить в сравнении за пятидесятилетний промежуток времени некоторые характеристики генеративного статуса заболевших РМЖ.

5. Предложить оптимальные пути снижения смертности от РМЖ.

Научная новизна исследования. Впервые сопоставлены эволюция методов

лечения и мероприятий по ранней диагностике РМЖ с динамикой смертности от него на протяжении длительного промежутка времени.

Впервые изучены в сравнении за 50 лет клинические и патоморфологические характеристики злокачественности РМЖ.

Впервые изучены в динамике за 50 лет характеристики генеративного статуса заболевших раком молочной железы.

Предложены оптимальные пути снижения смертности от РМЖ.

Практическая значимость. В работе показано, что для снижения смертности от рака молочной железы необходимо и далее совершенствовать методы ранней его диагностики и лечения.

При анализе полученных данных стало очевидным, что если оставить в стороне многочисленный контингент больных с предраковыми заболеваниями молочных желёз, то существенных результатов в лечении РМЖ не достигнуть.

В работе показано, что при условии проведения массового выявления параллельно с лечением больных с дисгормональными заболеваниями

молочных желёз, особенно тех, которые сопровождаются явлениями пролиферации и дисплазии эпителия, смертность от РМЖ может быть действительно снижена.

Апробация работы. Диссертационная работа доложена на совместном заседании кафедр онкологии и хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2005).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 6 глав, заключение, выводы и список литературы, который включает 152 отечественных и 97 иностранных источников. Текст иллюстрирован 34 таблицами, 2 рисунками и 2 диаграммами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Совершенствованием только методов лечения РМЖ и даже методов ранней диагностики в Свердловской области на протяжении 50 лет не удалось добиться снижения смертности от этого заболевания.

2. Предполагавшееся нивелирование улучшения методов лечения и ранней диагностики нарастанием злокачественности рака молочной железы за 50 лет не подтверждается. Большинство клинических и патоморфологических характеристик злокачественности РМЖ за пятьдесят лет не изменились.

3. Возможным фактором, нивелирующим результаты совершенствования методов лечения и ранней диагностики РМЖ, является изменение генеративного статуса женщин - увеличение эстрогенового окна и изменение его качества, что способствует утяжелению фона зарождения и развития этого заболевания.

4. Установление возможной связи утяжеления течения РМЖ с изменением генеративного, а следовательно - гормонального статуса, делает рациональным

в борьбе за снижение смертности от этого заболевания, в добавление к совершенствованию методик лечения и ранней диагностики - постановку массового выявления и лечения гормональных дисплазий молочных желёз.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Диссертация выполнена на кафедре онкологии Уральской государственной медицинской академии, клиническими базами которой являются Свердловский областной онкологический центр и отделение онкомаммологии городской клинической больницы № 40 г. Екатеринбурга. Материалами исследования явились истории болезни, амбулаторные карты больных РМЖ, прошедших через Свердловский областной онкологический диспансер и отделение онкомаммологии ГКБ № 40 в 1950 - 2000 гг., общей численностью на 2573 случая. Кроме того, были разработаны годовые отчёты Свердловской городской и областной онкологических служб, данные облстатуправления о смертности и заболеваемости РМЖ в Свердловской области и г. Екатеринбурге за период с 1950 по 2000 годы.

Эволюция методов лечения и организации ранней диагностики РМЖ изучалась по данным текстовых отчётов Свердловского городского и областного онкологических диспансеров за период с 1950 по 2000 годы. Успешность менявшихся на протяжении пятидесяти лет методов лечения и мероприятий по ранней диагностике РМЖ оценивались по динамике относительной смертности от него. Последняя вычислялась, как отношение числа умерших к числу заболевших за пятилетние интервалы времени. Репрезентативность такой оценки была доказана совместным исследованием клиники онкологии УГМА и института математики УРОРАН (С.М. Демидов, С.А. Берзин, В.Д. Мазуров 2000).

Для оценки агрессивности РМЖ, подвергавшегося лечению на протяжении всего исследуемого периода, мы изучили такие его характеристики

как: возраст больных в момент выявления заболевания, распространённость (стадия), частота диффузных форм, частота обнаружения метастазов в лимфатических узлах при клинически установленной первой стадии, а также морфологические варианты удалённых опухолей. Генеративный статус женщин мы изучали по анамнестическим сведениям в историях болезней. Его показателями были: возраст начала и окончания менархе; частота беременностей, родов, абортов; продолжительность фертильного периода и среднее число овариальных циклов.

Для поиска путей реального снижения смертности от РМЖ были разработаны статистические материалы и годовые отчёты маммологической службы (маммологических кабинетов и маммологического центра города Екатеринбурга) за 1986 - 2000 гг., содержащие сведения о 967 больных предраковыми заболеваниями и РМЖ. При этом были изучены методология работы, результаты лечения и диспансеризации этого контингента больных. Кроме того, была изучена частота возникновения РМЖ среди диспансеризованных по поводу предраковых заболеваний, его разновидности и особенности в сравнении с возникающим в общей популяции.

Для изучения динамики морфологических характеристик злокачественных опухолей молочной железы, леченных в 50-60-х годах XX века и в 1995-2000 гг., сопоставлялись подробные гистологические их описания и заключения. Кроме того, 100 гистопрепаратов, изготовленных в 50-е годы, были пересмотрены современными онко-патогистологами.

За пятьдесят лет номенклатура гистологических вариантов рака молочной железы многократно менялась. Поэтому, чтобы избежать путаницы в сравнении гистологических вариантов опухолей, описанных морфологами, середины и конца XX века мы использовали объединённую классификацию составленную Steward и Scarff, Torloni в 1968 году.

Статистическая обработка полученных результатов выполнялась на персональном компьютере, на базе процессора AMD Barton 2500 с

операционной системой Microsoft Windows ХР. Обработка текста, его редактирование и форматирование производились с помощью программы Microsoft Word ХР. Обработка статистических данных, полученных в ходе исследований, производилась с использованием программы Microsoft Excel 7.0. В рамках этой программы были составлены электронные таблицы с промежуточными и общими итогами. Свободные таблицы формировались на основе обобщения однородных табличных данных с их группировкой по уровням структуры. Оценка статистической достоверности проводилась методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента. За достоверные различия принимались значения р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

И так изучение динамики заболеваемости РМЖ показало, что за пятьдесят лет она выросла в стандартизованных показателях по Свердловской области с 7,1 до 51,9 случаев на 100 тыс. женского населения, а в городе Екатеринбурге (Свердловске) с 9,7 до 70,1 т.е. в 7,3 и соответственно 7,2 раза. При этом рост заболеваемости РМЖ и в городе, и в области происходил неравномерно. Темпы роста колебались в отдельные пятилетия от 8,2 до 78,3 %. В динамике её отмечены 3 пика: в области - в периоды с 1960 - 1964 гг., (62,0 %); 1975 по 1979 гг., (38,7 %) и с 1995 по 2000 гг., (20,0 %), а в городе - с 1955 по 1959 гг., (78,3 %); 1970 по 1974 гг., (40,8 %) и с 1985 по 1989 гг., (28,5 %). Полученные нами данные совпадают со среднестатистическими в других регионах России.

При изучении эволюции методов лечения РМЖ в Свердловской области за последние пятьдесят лет было выявлено, что в отрезок времени с 1950 - 1959 гг., основным методом лечения злокачественных опухолей молочной железы являлся хирургический, им пролечивались 78,3 % больных. Начиная с 1960 года доля хирургического метода, как самостоятельного вида лечения РМЖ, уменьшается и к концу исследуемого периода она составила 18,3 %. Вместе с

этим отмечаются изменения в объёме произведённых операций. Если вначале исследуемого периода выполнялись преимущественно мастэктомии по Холстеду - на них приходилось от 76,4 % до 82,5 % всех операций, то с 1980 года отмечается переход к модифицированным операциям меньшего объёма. Так уже в середине 80-х годов доля операций по Пейти и Маддену, сберегающих большую и малую грудные мышцы, составляла 30,4 %. К концу исследуемого периода она увеличилась до 79,3 %. С 1995 по 2000 гг., 4,3 % составила доля органосберегающих операций - радикальных резекций молочной железы.

В 50 - 60-е годы вторым методом в лечении РМЖ после хирургического, являлась лучевая терапия (ЛТ). В начале 50-х годов это была глубокая рентгенотерапия. Её получали 54,2 % больных и, как правило, в послеоперационном периоде. В шестидесятых годах на смену глубокой рентгенотерапии приходит гамматерапия, в начале на относительно слабых (ГУТ Со - 400) излучателях. Лечение осуществлялось большинству больных в два этапа - перед и после оперативного вмешательства. С 1970 по 1979 годы лидирующее место занимает предоперационная ЛТ, она проводится в (37,4 -42,4 %) случаях, от всей проводимой ЛТ. Используемые источники стали более мощными ГУТ Со - 1200, РОКУС, ЛУЧ. С 1980 по 2000 годы ЛТ осуществлялась более эффективными, чем гамматерапия - тормозными излучателями линейных ускорителей электронов. В большинстве случаев (49,6 - 67,4 %) проводится в послеоперационном периоде, что связано с одной стороны с улучшившейся ранней диагностикой, позволяющей части больных начинать лечение с операции, а с другой стороны - в этот период в развитых стадиях перед операцией стала использоваться химиотерапия (ХТ). Доля лучевого метода, как самостоятельного вида лечения, в процентном соотношении к другим изменилась мало. Максимальный уровень применения лучевого метода, как самостоятельного вида лечения, был в период с 1980 по 1984 гг., и удельный вес его составил 7,3. самое низкое значение отмечено в

1955-1959 гг., 1,8%.

Больше всего изменений претерпел лекарственный метод лечения РМЖ. До начала 60-х годов в Свердловской области из лекарственных методов лечения РМЖ применялась только гормональная терапия (ГТ), заключавшаяся в назначении андрогенов после овариэктомии в детородном периоде и эстрогенов в позднем климактерическом. С 1960 года впервые начинают использоваться химиопрепараты, в основном только один тиофосфамид (тиоТЭФ). Применяли его, как правило, в комплексе с оперативным и лучевым методами лечения, а при распространённых стадиях и, как самостоятельный вид лечения. Превалирующим методом лекарственного лечения оставалась в этот период, ГТ она составляла от 66,2 % до 79,6 % от всего лекарственного метода и находила своё применение в основном при III Б или IV стадии РМЖ. С 1970 по 1980 годы интенсивно развивается химиотерапия (ХТ), происходит переход от монотерапии РМЖ к лечению сочетаниями двух и более препаратов. ХТ применяется не только больным с запущенными, но и с относительно ранними, к примеру, II А стадиями, при ожидаемой агрессивности течения. С 1980 по 1989 годы в лекарственном методе лечения РМЖ снизился процент ГТ с 47,0 % до 39,8 %, она стала назначаться в гормонозависимых ситуациях, которые в этот период оценивались по степени дифференцировки опухоли. В этих случаях начали использоваться антиэстрогеновые препараты (тамоксифен, нольвадекс). С появлением в этот период антрациклиновых антибиотиков, ХТ прочно утвердилась, как один из обязательных методов лечения метастатических стадий РМЖ. Значительно увеличилось количество проводимой ХТ в два этапа: как после, так и до операции, т.е. в адъювантном и неоадъювантном режимах с 8,4 % до 22,6 %. В 1990 - 2000 гг., с появлением новых антигормональных препаратов (ингибиторы ароматазы, агонисты релизинг-гормонов), снова увеличился удельный вес применения ГТ с 32,4 % до 41,8 %. Это связано с появлением возможности более точной оценки гормоночувствительности опухолей по

содержанию в них рецепторов эстрогенов и прогестинов. Для ХТ стали использоваться новые высокоактивные препараты (таксаны, навельбин, препараты платины). В большинстве случаев (32,4 - 41,8 %) в этот период ХТ применяется всё же, в послеоперационном периоде. Лекарственный метод лечения используется, в большинстве случаев в сочетании с другими методами лечения. Как самостоятельный метод лечения РМЖ, он используется не часто. Самые высокие показатели такого его использования были в 1970-1974 гг., они составили 7,8 %.

Комбинированный способ лечения РМЖ, активно применялся на протяжении всего исследуемого периода. Причём частота его использования непрерывно увеличивалась. Так если вначале 50-годов его удельный вес составлял 8,9 %, то к периоду 1995-2000 гг., эта цифра увеличилась до 32,7 %. В период с 1950 по 1984 годы комбинированный метод лечения применялся чаще, чем комплексный 8,9-30,0 % против 7,7-27,7%. В период с 1985 по 1989 годы положение изменилось. Комплексным методом пролечено 32,4 % больных, а комбинированным 28,7 %. Таким образом, с 1985 года комплексный метод лечения начал доминировать над остальными методами лечения. За 50 лет его удельный вес увеличился с 7,7 % до 42,7 %, т.е. в 5,5 раз.

На протяжении пятидесяти лет в плане улучшения ранней диагностики рака молочной железы проводилась во-первых большая работа с населением. Она заключалась в санитарном просвещении: издании памяток, выступлений в печати, по радио, по телевидению. В последние 20 лет была развёрнута большая работа по обучению самообследованию молочных желёз, наилучшим способом которого явилось обучение путём организации в г. Екатеринбурге регулярных специальных телепередач. В результате удалось добиться улучшения самостоятельной обращаемости населения к врачам с опухолями молочных желёз. Анализ динамики изменения сроков обращения больных РМЖ, от момента самообнаружения опухоли, за пятьдесят лет показал, что в период с 1950 - 1969 года в основном женщины обращались через 3-6

месяцев после самообнаружения опухоли. Далее прослеживается стойкая тенденция к более раннему обращению и к концу исследуемого периода 61,6 % женщин обращались через 1 - 3 месяца после обнаружения опухоли. Таким образом, удельный вес раннего начала лечения, в период с 1950 по 2000 год вырос в 3,2 раза, а позднего - через 1 год и более - сократился в 2,8 раза. (Таблица 1).

Таблица 1

Сроки обращений больных РМЖ к врачам и начало лечения от момента самообнаружения опухоли в Свердловской области с 1950 по 2000 гг.

Годы Удельный вес обращений в, %

до 1-го мес 1 - 3 мес. 3-6 мес 6-12 мес 12 и более

1950-1954 10,3 18,6 37,7 21,0 12,4

1955-1959 9,8 20,6 34,9 24,6 10,1

1960-1964 12,1 19,8 32,5 23,7 11,9

1965-1969 12,7 21,4 31,7 22,0 12,2

1970-1974 13,6 22,3 23,2 25,3 15,6

1975-1979 13,2 28,6 21,4 27,5 9,3

1980-1984 28,4 38,3 7,3 20,6 5,4

1985-1989 34,7 31,0 14,6 15,9 3,8

1990-1994 25,3 22,0 22,7 21,9 8,1

1995-2000 29,6 32,0 18,9 14,6 4,9

Улучшению ранней обращаемости способствовала постановка и совершенствование профосмотров. Процент женщин осматриваемых на профилактических осмотрах за 50 лет вырос в 6 раз с 2,4 % до 14,6 %. Самый большой процент охвата ими женщин, 21,0 % пришелся на период с 1980 по 1984 годы, но удельный вес выявляемого РМЖ на этих осмотрах в общем числе обратившихся был крайне мал - менее 1 %. В последующем с развитием в некоторых городах области (Екатеринбург, Нижний Тагил, Первоуральск) маммологического скрининга, удельный вес случаев РМЖ выявленных на профосмотрах возрос с 0,7 % в 1950-1954 гг., до 22,5 % в 1995-2000 гг., от числа всех выявленных его случаев.

В результате работы по улучшению ранней диагностики за пятидесятилетний промежуток времени произошли существенные изменения в размерах выявляемых опухолей молочной железы. Так если, в 50-х годах, более

половины опухолей приходилось на группу от 3-до 5 см и более 5 см, то начиная уже с 1980 года, основная масса опухолей молочной железы выявлялась в группах от 1-до 2 см и от 2-до 3 см. С 1970 года стали выявляться опухоли менее 0,4 см.

Таблица 2

Стадии рака молочной железы выявляемого _в период с 1950 - 2000 гг._

Годы Удельный вес стадий РМЖ, %

I ст II Act ИБст III Act HIEci. IV er

1950-1954 4,2 11,2 16,5 24,6 17,4 26,1

1955-1959 4,6 9,8 21,6 15,7 19,9 28,4

1960-1964 2,8 14,2 12,9 18,7 24,6 26,8

1965-1969 5,1 16,4 18,7 20,5 17,4 21,9

1970-1974 6,0 18,4 20,5 16,0 19,8 19,2

1975-1979 7,8 17,3 22,5 13,4 18,2 20,8

1980-1984 12,4 22,8 15,2 18,9 14,6 16,1

1985-1989 9,9 20,2 20,7 17,5 16,2 15,5

1990-1994 13,3 27,3 17,5 16,1 12,0 13,8

1995-2000 15,1 29,4 10,6 20,8 11,8 12,3

За исследуемый промежуток времени значительно увеличилось выявление ранних стадий рака молочной железы. (Таблица 2). Так если в 1950 - 1954 гг., выявляемость I и II А стадий составляла 15,2 %, то в 1995 - 2000 гг., 44,5 %. Количество больных с IV стадией заболевания уменьшилось в 2,2 раза с 26,1 % до 12,3%. Общий процент запущенных случаев III - IV стадий за пятидесятилетний промежуток времени снизился в 1,5 раза с 68,1 % до 44,9 %. Значительное повышение процента диагностики рака молочной железы в ранних стадиях, как и совершенствование методов лечения, должно было положительно отразиться на показателях относительной смертности.

Между тем изучение относительной смертности от РМЖ в Свердловской области за 50 лет показало, что в период 1950-1954 гг., она составляла 46,5, а концу исследуемого периода она не только не снизилась, но даже увеличилась до 50,1. (Таблица 3).

Таблица 3

Динамика относительной смертности при раке молочной железы

Годы Относительная смертность (% умерших к заболевшим)

1950-1954 46,5

1955- 1959 46,7

1960-1964 47,7

1965 - 1969 47,3

1970- 1974 44,8

1975- 1979 46,6

1980- 1984 48,9

1985 - 1989 48,6

1990-1994 52,7

1995-2000 50,1

Поиск причин нивелирования успехов в ранней диагностики и совершенствования лечения РМЖ мы начали с изучения динамики характеристик заболевания, определяющих его течение. Одним из важных факторов, определяющих течение РМЖ, является возраст заболевших. Изучение заболевших по возрасту за 50 лет показало, что в начале исследования, большая часть больных 34,7 % относилась к возрастной группе 50-59 лет, а через пятьдесят лет её стали составлять больные 60-69 лет 29,8 %, 70 и старше 24,5 %. (Таблица 4).

Таблица 4

Возраст больных в момент выявления рака молочной железы в _Свердловской области в период с 1950 по 2000 гг. _

Годы Удельный вес возрастных г] зупп, % Средний возраст

до 30 лет 30-39 40-49 50-59 60-69 70 лет и старше

1950-1954 2,7 9,3 16,0 34,7 25,3 12,0 53,5 ± 1,9

1955- 1959 0,7 10,0 13,3 33,4 27,3 15,3 55,2 ± 2,5

1960- 1964 1,3 14,7 19,3 32,0 21,4 11,3 53,6 ± 2,2

1965-1969 - 17,3 22,7 26,7 19,3 24,0 9,3 56,5 ± 2,0

1970-1974 - 11,4 24,0 28,0 17,3 51,2 ± 1,9

1975- 1979 1,7 13,2 24,9 26,0 22,5 11,7 58,7 ± 1,2

1980-1984 - 11,3 20,7 24,7 21,3 22,0 55,9 ± 1,7

1985-1989 1,3 0,7 8,0 19,3 29,3 23,3 18,8 57,2 ± 1,9

1990- 1994 5,3 24,7 21,3 28,7 20,0 59,5 ± 1,7

1995-2000 0,7 4,7 19,1 21,4 29,6 24,5 60,7 ± 2,7

В результате средний возраст заболевших за пятидесятилетний период времени вырос с 53,5 до 60,7 лет. Таким образом, за 50 лет заболеваемость РМЖ не помолодела, а напротив, постарела. Полученные нами результаты не противоречат данным по Российской Федерации.

Зависит течение РМЖ и от клинической его формы (узловой или диффузной). Изучение их частоты в начале и в конце исследуемого периода показало, что начиная с периода 1970 по 1979 гг., отмечается заметная тенденция к увеличению процентной доли узловых и снижению диффузных форм. Если в 1950 году процент диффузных форм составлял 23,3 %, то к концу исследования их стало 14,0 %, т.е. удельный вес их уменьшился в 1,5 раза. Узловые же формы и рак Педжета увеличились в 1,1 раза. (Таблица 5).

Таблица 5

Динамика частоты различных клинических форм рака молочной железы

в Све рдловской области за период с 1950 по 2000 гг.

Формы РМЖ Удельный вес, %

1950-1959 1960-1969 1970-1979 1980-1989 1990-2000

Узловые и рак Педжета 76,7 75,3 81,3 83,3 86,0

Диффузные 23,3 24,7 18,7 | 16,7 14,0

Сравнение морфологических вариантов опухолей показало, что за 50 лет значительно увеличилась частота обнаружения протокового рака в 1,7 раза с 37,0 % до 60,9 %, а частота долькового снизилась в 1,5 раза с 35,0 % до 22,9 %. Соотношение протоковых и дольковых раков, в начале исследования составило 1 / 1, а к концу 3/1. Такое изменение может указывать на повышение агрессивности РМЖ. С другой стороны начиная с 1970 года стали встречаться случаи обнаружения неинвазивного рака 0,7 %, а к 2000 году их процент уже составлял 3,6 %.

Встречаемость редких форм РМЖ снизилась в 2,2 раза с 28,0 % до 12,6 %. Среди них снизился удельный вес слизистого рака в 1,8 раза с 34,7 % до 19,4 %; медуллярного рака в 1,6 раза с 41,5 % до 25,8 %. Увеличилось обнаружение тубулярного рака в 2 раза с 5,4 % до 10,8 %; папиллярного рака в 3,5 раза с

9,2% до 32,8%. Частота обнаружения рака Педжета за исследуемый промежуток времени, почти не изменилась.

Важное влияние на прогноз заболевания оказывает, состояние стромы опухолей молочных желёз. Степень её склероза является, как известно, показателем худших условий васкуляризации, а лимфоидная инфильтрация -показателем иммунологической защиты. Оказалось, что за пятидесятилетний промежуток времени, частота находок склероза стромы опухоли увеличилась в 2,6 раза, особенно - резко выраженного, с 9,3 % до 24,7 %. Ещё более существенно увеличился показатель умеренной лимфоидной инфильтрации с 2,0 % до 10,7 % (увеличение в 5,3 раза). Заметно существенное сокращение обнаружения опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах молочной железы. Так если в период с 1950 по 1954 годы эмболы обнаруживали в 22,0 % случаях, то в период с 1995 по 2000 годы этот процент снизился до 3,3 %, т.е. в 6,5 раз.

О метастатическом потенциале опухоли говорит частота находок метастазов в лимфатических узлах, при маленьких процессах в первичном очаге. Динамика частоты находок метастазов в лимфатических узлах, в тех случаях, где клинически до оперативного лечения, устанавливалась I стадия заболевания, показывает, что за последние пятьдесят лет отмечается значительное снижение на 54,0 %, обнаружения метастазов в лимфатических узлах. (Таблица 6).

Таблица 6

Частота обнаружения в удалённых препаратах метастатических лимфатических узлов при клинически установленной I стадии в период с 1950 по 2000 гг.

Частота Удельный вес, %

обнаружения 1950-1959 1960-1969 1970-1979 1980-1989 1990-2000

т18 в л/узлах 27,3 16,8 20,1 14,4 12,7

Степень злокачественности опухоли можно оценить и по степени структурного и клеточного атипизма, а также по выраженности

пролиферативных процессов. За исследуемый промежуток времени I степень злокачественности стала встречаться чаще с 10,3 % до 15,9 %. Противоположно менялась частота III степени злокачественности. Начиная с 1970 года, отмечается снижение её удельного веса с 20,4 % до 6,5 %, т.е. в 3 раза. Что касается II степени, то она за исследуемый промежуток времени существенно не изменилась. Наибольшие её колебания составили 9,0 %.

Из всего выше сказанного можно сделать вывод, что по клиническим и морфологическим критериям за прошедшие пятьдесят лет, нарастания злокачественности РМЖ не отмечается. Более того, складывается впечатление даже о некотором её снижении.

Течение РМЖ зависит и от предшествовавшего его развитию гормонального статуса женщины. Поэтому мы изучили сведения, о репродуктивной функции женщин заболевающих РМЖ и проследили динамику её изменений за пятидесятилетний период времени. Оказалось, что у женщин заболевающих в настоящее время РМЖ, менархе наступали почти на два года раньше, чем это было в пятидесятых годах. Если в пятидесятые годы менопауза наступала в среднем 46,3 ± 0,61 лет, то теперь в 50, 3 ± 0,9 лет. Ранее начало менархе и более позднее наступление менопаузы, увеличило продолжительность репродуктивного периода за исследуемое пятидесятилетие в среднем на шесть лет. Эти результаты нашего исследования не сильно разняться с данными в большинстве западных странах.

Изучение качества генеративной функции женщин, на предшествовавшем раку молочной железы этапе жизни, показало, что среднее число беременностей в их анамнезе за пятьдесят лет снизилось более чем в 2 раза. Во столько же раз снизилось среднее число родов. Процент нерожавших увеличился в 3 раза. Не смотря на снижение числа абортов в 1,7 раза, рассчитанное нами среднее число овуляций, приходящихся на одну женщину, увеличилось в 1,3 раза. (Таблица 7).

Можно сделать вывод, что изменившийся за пятьдесят лет гормональный

статус заболевших раком молочной железы, вполне мог обусловить нарастание злокачественности течения заболевания и тем самым нивелировать результаты совершенствовавшихся методов лечения, и ранней его диагностики. Этим возможно и объясняется стабильность на протяжении пятидесяти лет показателей относительной смертности от рака молочной железы в Свердловской области.

Таблица 7

Качественная характеристика генеративной функции женщин, заболевших раком молочной железы в период с 1950 по 2000 гг._

Годы Величина показателей (М+т)

Среднее число беременностей Среднее число родов Отсутствие родов(%) Среднее число абортов Среднее число овуляций

1950-1954 8,4 ± 1,7 3,3 ± 0,7 2,8 5,1 ±0,3 318 ± 11,3

1955- 1959 7,5 ± 1,2 3,7 ± 0,6 2,4 3,8 ± 0,6 315,2 ±12,8

1960-1964 9,1 ± 1,4 2,9 ± 0,4 1,5 6,2 ± 0,8 329,6 ± 12,0

1965-1969 9,8 ± 1,8 2,5 ± 0,7 4,8 7,3 ± 0,8 328,6 ±13,1

1970- 1974 8,1 ± 1,3 3,1 ± 1,1 6,8 5,0 ±0,4 345,2 ± 13,5

1975 - 1979 6,8 ± 1,0 2,3 ± 0,7 3,5 4,5 ± 0,5 342,6 ±14,2

1980-1984 5,7 ± 1,1 1,8 ±0,2 4,6 3,9 ± 0,6 363,0 ±14,0

1985 -1989 6,1 ±1,4 1,9 ±0,5 5,1 4,2 ± 0,9 384,1 ± 14,6

1990- 1994 5,2 ± 1,0 2,1 ± 0,5 9,5 3,1 ±0,8 364,6 ± 13,3

1995-2000 3,9 ± 1,8 1,2 ±0,4 8,4 2,7 ± 0,4 408,2 ± 14,9

Сравнение показателей относительной смертности при РМЖ в динамике за пятьдесят лет в Свердловской области и г. Екатеринбурге (Свердловске) показало, что в области она на протяжении этого периода была почти стабильной и в последние два пятилетия, даже имела тенденцию к увеличению с 46,9 до 50,1. (Таблица 8).

В городе Екатеринбурге, напротив, в последние два пятилетия эти показатели несколько снизились. И мы решили изучить, с чем такие различия могли быть связаны.

Таблица 8

Показатели относительной смертности от рака молочной железы _за 20 лет в г. Екатеринбурге и Свердловской области_

Годы Относи гельная смертность, %

г Екатеринбург Свердловская область Свердловская область за вычетом г. Екатеринбурга

1980- 1984 51,1 45,1 46,9

1985- 1989 46,4 47,8 48,6

1990-1994 42,7 49,5 52,7

1995-2000 40,4 46,5 50,1

В лечебном плане контингента больных РМЖ городские и областные, были в равных условиях. Их лечили в онкологических диспансерах по единым стандартам. Единственным отличием больных города Екатеринбурга являлось то, что часть из них до манифестации заболевания была объектом диспансеризации и лечения по поводу предшествовавших фиброаденоматозов, в городской маммологической службе.

Маммологическая служба г. Екатеринбурга начала организовываться с 1985 года. А в 1988 году был открыт городской маммологический центр. Его основной задачей являлось выявление, лечение и диспансеризация предраковых заболеваний молочных желёз. Облигатно предраковые заболевания молочных желёз, фиброаденоматозы с явлениями пролиферации и дисплазии эпителия, доля которых в маммологических приёмах составила 2,8 %, пролечивались в центре по индивидуализированным методикам. Эти методики состояли в назначении различным контингентам больных патогенетически обоснованных, для каждого конкретного варианта дисгормоноза, препаратов. Прогестины назначались 21,5 % больных, андрогены - 20,5 %, агонисты релизинг-гормонов - 15,5 %, гормональные контрацептивы - 13,6 %, прогестины и эстрогены - 12,5 %, антиэстрогены - 9,6 %, антипролактиновые - 6,8 %. Полный лечебный эффект, в виде подавления пролиферативно-диспластических процессов, был отмечен в 61-80 % случаев.

Диспансерное наблюдение за пролеченными в течение от 2-х до 15 лет,

показало, что во-первых среди этих контингентов РМЖ возникает в 3,1 раза реже, чем среди не леченных (0,65 % против 2,01 %), (Таблица 9). Во-вторых, развившийся среди лечившихся по поводу фиброаденоматоза рак, отличается от выявлявшегося среди не лечившихся и в общей популяции признаками меньшей злокачественности. Среди лечившихся от фиброаденоматозов реже встречались отёчно-инфильтративные формы (8 % против 16 %). Рак среди лечившихся чаще выявлялся в стадии Са in situ (10 % против 5 %). В гистопрепаратах лечившихся значительно чаще отмечались находки склероза стромы (70 % против 19 %), указывающего на худшие условия васкуляризации опухоли, и не обнаруживались опухолевые эмболы в просвете сосудов (0 % против 4 %).

Таблица 9

Выявление случаев возникновения рака молочной железы _при диспансерном наблюдении за больным_

Препараты Сроки наблюдения

до 1 года 1-3 лет 3-5 лет 5-10 лет 10-15 лет Всего

Наблюдавшихся Случаев РМЖ

Аб/ч г %

Без лечения (контроль) - 1 2 2 2 102 7 6,9

Прогестины - - 1 3 2 221 6 2,7

Андрогены - 1 - 2 1 212 4 1,9

Гормональные конграцептивы - - 1 - 1 136 2 1,5

Эстрогены + Прогестины - - 1 2 2 120 5 4,2

Антиэстрогены - - 1 - - 89 1 1,1

Производные 17-этинилтестостсрона (даназол) 85 0 0

Антипролактиновые препараты - - - 1 - 62 1 1,6

Агонисты и 1.И (бусерелин) - - - - - 42 0 0

Всего получившие лек. лечение - 1 4 8 6 967 19 1,96

Таким образом, постановка массового выявления и эффективного

лечения облигатно-предраковых состояний молочной железы в городе Екатеринбурге (Свердловске), вероятно, и явилась причиной различий в показателях относительной смертности от РМЖ, с аналогичными в Свердловской области. Такой вывод представляется нам логичным, и потому что, как мы выявили в нашем исследовании, фактором нивелирующим совершенствование лечения и ранней диагностики РМЖ, явилось увеличение за пятьдесят лет эстрогенового окна у заболевших и изменение его качества, выразившееся в интенсификации стимулирующего влияния эстрогенов на молочные железы. Следовательно, рациональное корригирующее вмешательство в эту сферу, у контингентов риска рака, действительно, может положительно сказаться на смертности от рака молочной железы.

Выводы

1. Развитие и совершенствование системы мероприятий по улучшению ранней диагностики рака молочной железы в Свердловской области на протяжении пятидесяти лет привела к учащению раннего начала лечения: в I -II стадиях - у 44,5 % против 15,2 %.

2. Совершенствование методов лечения и ранней диагностики рака молочной железы на протяжении пятидесяти лет в Свердловской области не отразилось на относительной смертности при этом заболевании, которая колебалась в пределах 47-51 %.

3. Изучение характеристик злокачественности рака молочной железы, как возможного фактора нивелирования результатов совершенствования ранней диагностики и лечения, показало, что за пятидесятилетний период времени они не ухудшились.

4. За пятьдесят лет отмечено существенное изменение в генеративном статусе женщин: увеличение на 6 лет эстрогенового окна и интенсификация его эстрогенового компонента, выразившегося в уменьшении числа беременностей и родов в 2 раза и увеличении среднего числа овуляций в 1,3 раза.

5. Изменения генеративного статуса заболевших, является фактором нивелирования результатов совершенствования методов лечения и ранней диагностики рака молочной железы.

6. Для действительного снижения смертности от рака молочной железы, совершенствование методов лечения и ранней диагностики, должно быть дополнено массовым выявлением и эффективным лечением дисгормональной предраковой патологии.

Практические рекомендации

1. Для снижения смертности от рака молочной железы, необходимо и далее совершенствовать методы по ранней его диагностики и лечению.

2. Наибольшие усилия в борьбе за снижение смертности от рака молочной железы, необходимо сосредоточить на массовом выявлении с последующим лечением и диспансеризацией больных с дисгормональными предраковыми состояниями.

3. Успешная работа с многочисленным контингентом больных, дисгормональными предраковыми состояниями молочных желёз, возможна при наличии в практическом здравоохранении специализированной маммологической службы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Титаренко P.A. Рак молочной железы в г. Екатеринбурге и Свердловской области за последние пятьдесят лет [Текст] / P.A. Титаренко, С.А. Берзин, С.М. Демидов // Достижения и современные возможности лучевой терапии в плане комбинированного и комплексного лечения больных с злокачественными новообразованиями : материалы Российской конференции. - Екатеринбург. -2003. - С. 141-143.

2. Титаренко P.A. Динамика относительной смертности при раке молочной

железы в Свердловской области за пятьдесят лет [Текст] / P.A. Титаренко, С.А. Берзин, С.М. Демидов // Сборник научных статей и тезисов 58-й межвузовской научной конференции молодых ученных. - Екатеринбург, 2003. - С. 195-197.

3. Титаренко P.A. Выявляемость рака молочной железы в г. Екатеринбурге за последние пятнадцать лет [Текст] / P.A. Титаренко, С.А. Берзин, С.М. Демидов // Сборник научных работ молодых онкологов Уральского федерального округа. - Челябинск, 2003. - С. 83.

4. Титаренко P.A. Эволюция методов лечения и динамика относительной смертности при раке молочной железы в Свердловской области [Текст] / P.A. Титаренко, С.А. Берзин, С.М. Демидов // Материалы первой международной ежегодной онкологической конференции. - Санкт-Петербург. - 2004. - С. 138.

5. Титаренко P.A. Динамика показателей репродуктивной функции у больных раком молочной железы Свердловской области в период с 1950 по 2000 гг. [Текст] / P.A. Титаренко, С.А. Берзин, С.М. Демидов // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции. Казань. - 2005. - С. 294-297.

6. Титаренко P.A. Изменение относительной смертности при раке молочной железы в зависимости от совершенствования методов лечения [Текст] / P.A. Титаренко, С.А. Берзин, С.М. Демидов // Совершенствование онкологической помощи на основе новых технологий диагностики, лечения и профилактики опухолевых заболеваний : сборник научных трудов. - Екатеринбург, 2005. -С.165.

»13172

РНБ Русский фонд

2006-4 11137

Актуальность проблемы

Рак молочной железы является наиболее распространённой формой рака у женщин, как в большинстве западных стран, так и в России. В Российской Федерации рак молочной железы, составляет в настоящее время 18,4 % от общей заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями и занимает первое место в её структуре [3,38,84,129]. Рак молочной железы является одной из форм рака, заболеваемость которым продолжает расти. Так, если в начале пятидесятых годов XX века в России заболеваемость раком молочной железы составляла 7,3 случаев на 100 тыс. женского населения и значительно уступала таким локализациям как: желудок, шейка матки, тело матки и яичники, то к середине восьмидесятых заболеваемость им составляла 27,1 на 100 тыс. женщин, и с этого времени рак молочной железы вышел на первое место в структуре женской онкологической заболеваемости и смертности [10,61,89,132,137,143]. Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы в России к 2000 году, возрос по сравнению с уровнем 1950 года в 7,5 раз и достиг 56,7 на 100 тыс. женского населения. Мировая статистика свидетельствует, что аналогичные тенденции наблюдаются практически во всех развитых странах мира, где рак молочной железы составляет от 18,0 до 30,0 % всех форм злокачественных новообразований у женщин.

Прогрессирующий рост заболеваемости раком молочной железы является установленным фактом и не может быть объяснён улучшением выявляемое™ и регистрации или постарением населения. Многие исследователи связывают её с такими факторами как: крайнее экологическое неблагополучие, радиационное загрязнение территорий, дефекты питания, курение [41,54,135].

С увеличением показателей заболеваемости, увеличивается смертность. Так за последние пятьдесят лет в России она увеличилась в 6 раз с 3,3 до 20,1 на 100 тыс. женского населения. Средний возраст умерших составил 61,7 года, что только на 3 - 4 года превышает возраст вновь выявленных больных [18,54,64].

При этом невозможно не заметить такого парадоксального факта — показатели смертности растут почти параллельно показателям заболеваемости — при том, что на протяжении последних десятилетий постоянно совершенствовались методы ранней диагностики и особенно - методы лечения. Каждый предлагавшийся метод лечения позволял авторам добиваться всё большей общей и безрецидивной выживаемости в том контингенте, где этот метод использовался. Все эти методы: оперативный, лучевой и лекарственный, совершенствуясь в отдельности, в комбинациях и комплексах, широко используясь на протяжении полувека, в сумме ожидавшихся улучшений должны были существенно снизить смертность от рака молочной железы. Между тем, на практике этого не произошло. И ведущие исследователи этого направления (Семиглазов В.Ф., Моисеенко В.М., Тюляндин С.А. 1997) в конце 90-х годов XX века пришли к мнению, что совершенствование методов лечения развитого рака молочной железы продолжительности жизни при этом заболевании не увеличивает. Оно способно лишь улучшить её качество.

По данным отечественных и зарубежных публикаций [38,136,188,213] не сказались на уровне смертности от рака молочной железы и массовые, на предмет ранней диагностики, скрининговые маммографические обследования женщин. Их реализация привела к увеличению выявляемости неагрессивных форм рака молочной железы, а для агрессивных - обеспечила только возможность более раннего начала лечения, без выигрыша в общей продолжительности жизни заболевших.

Оба эти положения практическими онкологами не могут быть приняты абсолютно, ибо, во - первых, на практике известна масса примеров многолетних стойких результатов лечения метастатических вариантов рака молочной железы, а во - вторых, профобследования и ранняя его диагностика в ограниченных контингентах населения всегда снижали в них смертность от этого заболевания

С.М. Демидов 2001).

А не снижающаяся в ответ на вышеуказанные мероприятия смертность от рака молочной железы в больших массивах населения не может не вызвать предположения, что параллельно совершенствующимся методам борьбы с раком молочной железы - на протяжении десятилетий меняется само заболевание. И возможный рост его агрессивности нивелирует успехи в плане и лечения и ранней диагностики.

Для проверки вышеуказанных положений мы решили изучить эволюцию методов лечения и методов организации ранней диагностики рака молочной железы и сопоставить их с динамикой смертности от него за последние пятьдесят лет в Свердловской области, а также - выяснить не изменились ли на протяжении этого периода наиболее важные характеристики, с которыми принято в настоящее время связывать течение и результаты лечения этого заболевания.

Такое исследование по нашему мнению помогло бы выбрать наиболее оптимальные пути снижения смертности от рака молочной железы.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилась - оценка эффективности менявшихся, на протяжении последних пятидесяти лет в Свердловской области методов лечения и ранней диагностики рака молочной железы, изучение возможной эволюции самого заболевания, и на основе полученных результатов — предложение наиболее оптимальных мер снижения смертности от него.

Задачи исследования

1. Изучить эволюцию методов лечения и методов ранней диагностики рака молочной железы в Свердловской области за 1950 - 2000 годы.

2. Изучить динамику смертности от рака молочной железы в интенсивных, стандартизованных показателях и её соотношений с заболеваемостью (относительную смертность) и сопоставить их с эволюцией методов лечения и ранней диагностики в Свердловской области за 50 лет.

3. Изучить в сравнении на начало и конец пятидесятилетнего периода времени клинические и патоморфологические характеристики рака молочной железы, по которым оценивается его злокачественность.

4. Изучить в сравнении за пятидесятилетний промежуток времени некоторые характеристики генеративного статуса заболевших раком молочной железы.

5. Предложить оптимальные пути снижения смертности от рака молочной железы.

Научная новизна исследования

Впервые сопоставлены эволюция методов лечения и мероприятий по ранней диагностике рака молочной железы с динамикой смертности от него на протяжении длительного промежутка времени.

Впервые изучены в сравнении за 50 лет клинические и патоморфологические характеристики злокачественности рака молочной железы.

Впервые изучены в динамике за 50 лет характеристики генеративного статуса заболевших раком молочной железы.

Предложены оптимальные пути снижения смертности от рака молочной железы.

Практическая значимость

В работе показано, что для снижения смертности от рака молочной железы необходимо и далее совершенствовать методы ранней его диагностики и лечения.

При анализе полученных данных стало очевидным, что если оставить в стороне многочисленный контингент больных с предраковыми заболеваниями молочных желёз, то существенных результатов в лечении РМЖ не достигнуть.

В работе показано, что при условии проведения массового выявления параллельно с лечением больных с дисгормональными заболеваниями молочных желёз, особенно тех, которые сопровождаются явлениями пролиферации и дисплазии эпителия, смертность от РМЖ может быть действительно снижена.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, содержит 6 глав, заключение, выводы и список литературы, который включает 152 отечественных и 97 иностранных источников. Текст иллюстрирован 34 таблицами, 2 рисунками и 2 диаграммами.

Положения, выносимые на защиту

1. Совершенствованием только методов лечения рака молочной железы и даже методов ранней диагностики в Свердловской области на протяжении 50 лет не удалось добиться снижения смертности от этого заболевания.

2. Предполагавшееся нивелирование улучшения методов лечения и ранней диагностики нарастанием злокачественности рака молочной железы за пятьдесят лет не подтверждается. Большинство клинических и патоморфологических характеристик злокачественности рака молочной железы за пятьдесят лет не изменились.

3. Возможным фактором, нивелирующим результаты совершенствования методов лечения и ранней диагностики рака молочной железы, является изменение генеративного статуса женщин - увеличение эстрогенового окна и изменение его качества, что способствует утяжелению фона зарождения и развития этого заболевания.

4. Установление возможной связи утяжеления течения рака молочной железы с изменением генеративного, а следовательно - гормонального статуса, делает рациональным в борьбе за снижение смертности от этого заболевания, в добавление к совершенствованию методик лечения и ранней диагностики -постановку массового выявления и лечения гормональных дисплазий молочных желёз.

Апробация работы

Диссертационная работа доложена на совместном заседании кафедр онкологии и хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской академии.

выводы

1. Развитие и совершенствование системы мероприятий по улучшению ранней диагностики рака молочной железы в Свердловской области на протяжении пятидесяти лет привела к учащению раннего начала лечения: в I -II стадиях - у 44,5 % против 15,2 %.

2. Совершенствование методов лечения и ранней диагностики рака молочной железы на протяжении пятидесяти лет в Свердловской области не отразилось на относительной смертности при этом заболевании, которая колебалась в пределах 47 — 51 %.

3. Изучение характеристик злокачественности рака молочной железы, как возможного фактора нивелирования результатов совершенствования ранней диагностики и лечения, показало, что за пятидесятилетний период времени они не ухудшились.

4. За пятьдесят лет отмечено существенное изменение в генеративном статусе женщин: увеличение на 6 лет эстрогенового окна и интенсификация его эстрогенового компонента, выразившегося в уменьшении числа беременностей и родов в 2 раза и увеличении среднего числа овуляций в 1,3 раза.

5. Изменения генеративного статуса заболевающих, является фактором нивелирования результатов совершенствования методов лечения и ранней диагностики рака молочной железы.

6. Для действительного снижения смертности от рака молочной железы, совершенствование методов лечения и ранней диагностики, должно быть дополнено массовым выявлением и эффективным лечением дисгормональной предраковой патологии.

Практические рекомендации

1. Для снижения смертности от рака молочной железы, необходимо и далее совершенствовать методы по ранней его диагностики и лечению.

2. Наибольшие усилия в борьбе за снижение смертности от рака молочной железы, необходимо сосредоточить на массовом выявлении с последующим лечением и диспансеризацией больных с дисгормональными предраковыми состояниями.

3. Успешная работа с многочисленным контингентом больных дисгормональными предраковыми состояниями молочных желёз возможна при наличии в практическом здравоохранении специализированной маммологической службы.