Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Ретроперитонеостомия в лечении инфицированного панкреонекроза

Ы04599850

На правах рукописи

Кузнецов Артём Владимирович

РЕТРОПЕРИТОНЕОСТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 АПР 2010

Томск-2010

004599850

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мерзликин Николай Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Дамбаев Георгий Цыренович

доктор медицинских наук, профессор Поярков Виталий Дмитриевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_» _ 2010 года в _ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научно - медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Петрова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Большая медико-биологическая и . социально-экономическая проблема острого панкреатита (ОП) обусловлена продолжающимся неуклонным ростом заболеваемости, которая на сегодняшний день в Российской Федерации составляет 38 случаев на 100 тыс. населения. Больные ОП составляют 510% общего числа пациентов хирургического профиля, уступая по частоте лишь острому аппендициту и острому холециститу (Савельев B.C. и др., 1999,2001,2008; Вашстко Р.В. и др, 2000; Несгсрскко Ю. А и др., 2002; Лысенко М.В. и др., 2007; Neoptolemos Jit et al, 1998; Buchler MW. et al, 2000; Powell J.J. et al., 2000; O'Reilly D.A., Kingsnorth A.N., 2004).

В 15-25% случаев ОП носит тяжелый деструктивный характер и сопровождается различными осложнениями, являющимися основной причиной летального исхода. Летальность при панкреонекрозе (ПН) остается крайне высокой и, по данным различных авторов, составляет 25- 75%. У 80-90% больных она обусловлена инфицированием очагов деструкции (Савельев B.C. и др., 1999, 2001; Филимонов М.И. 1999; Затевахин И.И. и др., 2007; Bradley E.L., 1996; Lohmann А. et al, 1998; BegerH.G. е1а1,2ШЗ;FlintR.,WindsorJA,2004;Swaroop V.S. et al, 2004).

Существует множество способов, позволяющих как воздействовать непосредственно на саму железу и забрюшинную клетчатку, так и проводить санации поджелудочной железы, сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки (Земсков B.C. и соавт., 2001). Это позволяет снизить летальность при данном заболевании. На сегодняшний день санация может быть произведена как с помощью традиционной лапаротомии, так и путем применения малоинвазивных методик. Малоинвазивные методики, безусловно, являются малотравматичными, но к недостаткам их относятся неадекватное дренирование вследствие обтурации дренажей секвестрами и детритом, отсутствие визуального контроля за динамикой патологического процесса. Исходя из этого необходимо отметить позитивные стороны открытых методик: визуальный контроль за состоянием поджелудочной

железы и забрюшинной клетчатки, формирование широкого дренажного канала и обеспечение адекватного доступа для проведения этапных санаций и секвестрэктомий. К негативным факторам относятся необходимость повторных оперативных вмешательств, удлинение койко-дня, возможность дополнительного инфицирования.

Таким образом, неуклонный рост заболеваемости ОП, особенно его деструктивными формами, высокая летальность, дискутабельность в вопросах лечебной тактики, а с другой стороны - высокий уровень возможностей диагностики и лечения определяют необходимость дальнейшей разработки клинических аспектов острого деструктивного панкреатита.

Учитывая все выше сказанное, актуальным остается вопрос о тактике, хирургическом лечении панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинной клетчатки.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения больных инфицированным панкреонекрозом, осложненным флегмоной забрюшинной клетчатки.

Задачи исследования:

1. Разработать новый способ дренирования забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе -рехроперитонеостому;

2. Определить показания к формированию ретроперитонеостомы;

3. Провести сравнительный анализ эффективности «традиционных» способов дренирования зоны поджелудочной железы при инфицированном панкреонекрозе (оментобурсостомия, люмбостомия) с ретроперитонеостомой;

4. Выявить значение применяемых методов диагностики для контроля за течением послеоперационного периода, прогнозирования развития гнойных осложнений, определения необходимости санации оменто-, ретроперитонеостомы.

Научная новизна.

Разработан и внедрен в практику новый способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреоаекрозс -ретроперитонеостомия (патент на изобретение РФ №2358666). Обоснованы показания к применению ее. Изучена эффективность предлагаемого способа в сравнении с «традиционными» оперативными вмешательствами при инфицированном панкреонекрозе (абдоминизация в сочетании с оментобурсостомией, люмбостомией).

Практическая значимость работы.

Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе исследований изучалось и оценивалось применение нового вида оперативного вмешательства, позволяющего добиться лучших результатов в лечении инфицированного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинной клетчатки. Проанализирован большой клинический материал, что позволило сформулировать показания к формированию ретроперитонеостомии. Метод несложен в техническом исполнении, доступен в любом общехирургическом стационаре. Оценка полученных результатов свидетельствует о высокой эффективности предлагаемого способа в лечении инфицированного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинной клетчатки. Применение его ведет к снижению количества послеоперационных осложнений и летальности при этой тяжелой патологии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Оментобурсостомия, люмботомия у больных инфицированным панкреонекрозом с флегмоной забрюшинной клетчатки не обеспечивают адекватного дренирования, что ведет к прогрессированию флегмоны и развитию других гнойных осложнений, являющихся причиной летальных исходов;

2. Ретроперитонеостомия в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы и оментобурсостомией у больных инфицированным

панкреонекрозом с флегмоной забрюшинной клетчатки является адекватным способом дренирования, предупреждающим прогрессирование флегмоны, позволяющим быстрее купировать гнойную интоксикацию, уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность;

3. Динамическое исследование показателей (данные УЗИ, показатели «красной» крови, ЛИИ, биохимические показатели) позволяет адекватно оценить течение послеоперационного периода, прогнозировать развитие гнойных осложнений, планировать программные санации.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2008), на заседании Томского областного научно - практического общества хирургов (май 2009), III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009), на заседании кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ (март 2010).

Внедрение результатов работы в практику.

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в работу хирургических отделений МКЛПМУ «Городская больница №3» г.Томска и кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение №2358666.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 6 рисунками, 12 диаграммами.

Список литературы включает 129 источников, из них 93 отечественных и 35 иностранных авторов.

Личный вклад автора

Анализ литературных данных по теме диссертации, планирование исследования, сбор и систематизация первичного клинического материала с овладением методикой регроперитонеостомии, а так же анализ, интерпретация и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Материал и методы

Основу работы составили результаты обследования и лечения 60 больных, оперированных по поводу панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинной клетчатки, за период 2004 - 2008 г. в хирургических отделениях МКЛПМУ городская больница №3. Автор непосредственно участвовал в лечении этих больных, которым осуществлено несколько различных видов оперативных вмешательств. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения. Для статистической обработки была создана электронная база данных в программе Microsoft Access, представляющая собой табличный формализованный вариант сведений из историй болезни 60 больных по 130 изучаемым параметрам, полученным в результате клинического, лабораторного и инструментального обследований. В работе использовали классификацию острого панкреатита, принятую по результатам IX Всероссийского съезда хирургов (Савельев B.C., и соавт; 2000).Тяжесть и прогноз заболевания определяли с использованием критериев, предложенных в НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе (Толстой А.Д. и соавт; 1999).

Клинический материал Таблица 1

Общее кол-во С флегмоной

Год больных острым забрюшинной Летальность

панкреатитом клетчатки

2004 62 6(9,6%) 4 (66,6%)

2005 143 12(8,4%) 7 (58,3%)

2006 178 14(7,93%) 7 (50%)

2007 189 11(6,85%) 5 (38,4%)

2008 215 15(7,05%) 4 (26,6%)

Наш клинический материал подтверждает общемировые тенденции: увеличение деструктивных форм, снижение хирургической активности, сохраняющуюся высокую летальность (табл. 1).

У больных преобладал тотальный характер поражения поджелудочной железы, панкреонекроз протекал в крайне тяжелой форме, с развитием панкреатогенного шока, развитием гнойных осложнений (флегмона забрюшинной клетчатки), прогрессированием эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.

В соответствии с задачами исследования больные разделены на основную и контрольную группы (табл.2). Ретроперитонеостомия использована у 19 пациентов, которые составили основную группу. Для оценки, результатов лечения была сформирована контрольная группа (41 пациент) с аналогичными формами панкреонекроза (см. табл. 3), идентичная по возрасту больных, тяжести эндогенной интоксикации. При лечении больных основной и контрольной групп использовалась одинаковая медикаментозная терапия по стандартной схеме, соответствующая действующим в настоящее время стандартам оказания помощи больным деструктивным панкреатитом.

Разделение больных по способу дренирования

забрюшинной клетчатки _Таблица 2

№ Всего Возраст (лет) Летальность (%)

1- контрольная (абдоминизация, оментобурсостомия, люмбостомия) 41 49,3±7,74 23 (56,1%)

II- основная (абдоминизация, оментобурсостомия, ретроперитонеостомия) 19 46,8±7,74 4 ( 21%)

В первой группе представлены больные, которым основным этапом выполнена абдоминизация ПЖ, формирование оментобурсостомы, люмбостома. Следует отметить то, что в ходе операции некоторым пациентам выполнялись холецистэктомия, наружное дренирование жслчевыводящих путей (по показаниям). Всего в этой группе был 41 больной, из них 26 мужчин и 15 женщин, средний возраст которых составил 49,3 лет.

Во вторую группу вошли пациенты, которым выполнили абдоминизацию, оментобурсостомию, при необходимости -холецистэктомия, наружное дренирование жслчевыводящих протоков и ретроперитонеостомию. Всего в этой группе 19 человек, 10 мужчин и 9 женщин, средний возраст которых составил 46,8±7,74 лет. В послеоперационном периоде этим больным под эндотрахеальным наркозом выполнялись плановые санации оменто-, ретропсритонсостом (в среднем 25). Критерием для плановой санации (в среднем на 3-5 сутки после операции) являлось нарастание симптомов интоксикации (повышение температуры тела, числа лейкоцитов, ЛИИ).

Одной из основных задач ставилось изучение влияния способа дренирования забрюшинной клетчатки на непосредственные и ближайшие отдаленные результаты. Для оценки эффективности лечения использовались следующие критерии: частота ранних и поздних гнойных осложнений, летальность ранняя и поздняя, продолжительность лечения и количество санаций. Проведен мониторинг клинической, лабораторной, рентгеновской, эндоскопической и ультразвуковой симптоматики по 130 показателям.

Для оценки эндогенной интоксикации применяли и анализировали лейкоцитарный индекс интоксикации Каль-Калифа.

Основными показателями эффективности дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки считали признаки стихания воспаления, интоксикации, температурной реакции, улучшения клинико-лабораторных показателей.

Статистический анализ данных выполнен с использованием универсального статистического пакета Statistica for Windows. Перед выбором статистических критериев проверки гипотез проводилась проверка на нормальность распределения признака с применением коэффициентов ассиметрии (As) и эксцесса (Ех)для малых выборок. В случаях нормального распределения для оценки достоверности различий использовался t-критерий Стьюдента, точный критерий Фишера; при распределении признака, отличающегося от нормального, при малом объеме выборок (п<30) использовался непараметрический критерий Манна - Уитни. Различия считались достоверными (статистически значимыми) при уровне значимости р <0,0 5, при р > 0,05 различия считались случайными, не доказанными. Результат фиксировался в виде (М± ш), где М - средняя арифметическая, m -стандартная ошибка среднего.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Способ дренирования флегмоны забрюшннной клетчатки прн инфицированном панкреонекрозе.

Новый способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при

инфицированном панкреонекрозе включает в себя формирование ретроперитонеостомы слева после создания широкой оментобурсостомы, секвестрэктомии, абдоминизации поджелудочной железы, установки дренажей при большом распространении процесса и справа путем подшивания апоневроза и фасции поперечной мышцы живота к апоневрозу наружной косой мышцы живота и краям раны, при этом забрюшинную клетчатку обнажают до хвоста поджелудочной железы и малого таза и дренажи устанавливают к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза.

Поэтапно способ осуществляют следующим образом: выполняют лапаротомию, открытую холецистэктомию или холецистостомию (по показаниям), абдоминизацию поджелудочной железы.

Рис. 1.

Последнюю выполняют последовательно, вскрывая желудочно-ободочную связку, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю железы в области тела и хвоста органа, тупым путем выделяя железу из забрюшинной нарапанкреатяческой клетчатки, осуществляя тем самым как

бы «перемещение» поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Затем производят туалет и дренирование брюшной полости. Далее типично осуществляют наложение широкой оментобурсостомы.

После этого выполняют косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота в левой подвздошной области (рис.1), тупым путем выполняют расслоение внутренней косой мышцы живота и поперечной мышцы живота, рассекают апоневроз и фасцию поперечной мышцы живота (рис.2).

Рис. 2.

Апоневроз поперечной мышцы живота подшивают отдельными швами к апоневрозу наружной косой мышцы живота, а затем к краям раны и таким образом формируют ретроперитонеостому. Брюшину тупо отслаивают медиально и обнажают забрюшинную клетчатку до хвоста поджелудочной железы (рис.3). Метод позволяет при необходимости дренировать не только забрюшинную клетчатку области тела и хвоста железы, но и парансфральную и даже забрюшинную клетчатку малого таза. Дренажи, выполненные в виде силиконовых трубок и резиново-марлевых тампонов, устанавливают к хвосту поджелудочной железы и

клетчатке малого таза (рис.4,5). При повторной санации (т.е. через 3-5 дней) удаляют тампоны, а по сформированному ходу устанавливают силиконовые дренажные трубки. При обширном распространении гнойного процесса дренирование забрюшинной клетчатки по вышеописанному способу проводят также и справа, т.е. формируют ретроперитонеостому дополнительно и справа. В дальнейшем проводят плановые санации ретроперитонеостомы с использованием аппарата УРСК - 18 до купирования гнойного процесса (от 3 до 11). В последующем ретроперитонеостома, как и оментобурсостома, закрываются вторичным натяжением.

Рис. 4. Рис. 5.

Все госпитализированные пациенты подвергались в клинике всестороннему клиническому, лабораторному и инструментальному исследованию, на основании чего принималось решение о показаниях к операции и выборе дренирования забрюшинной клетчатки.

Ультразвуковая картина забрюшинной флегмоны отличается полиморфизмом ультразвуковых проявлений, трудностью визуализации, поэтому необходим динамический ультразвуковой контроль за распространенным некротическим процессом. В приведенной таблице №3 представлена характеристика распространенности флегмоны забрюшинной клетчатки в клинике по данным УЗИ:

Таблица 3

Отдел забрюшинной клетчатки ^контрольная группа (п- 41) 11-основная группа (п-19)

Правый ретроперитонеальный тип деструкции 6(14,6%) 2 (10,5%)

Левый ретроперитонеальный тип деструкции 24 (58,5%) 12(63,2%)

Центральный ретроперитонеальный тип деструкции 8(19,5%) 3 (15,8%)

Двухсторонняя флегмона забрюшинной клетчатки 3 (7,3%) 2 (10,5%)

Важным показателем у пациентов обеих групп, который указывает на тяжесть состояния, являются сроки госпитализации от начала заболевания (табл. 4).

Сроки начала заболевания Таблица 4

Средние показатели (сутки) Крайние показатели (сутки)

Основная (п=19) 5,67±3,12 0,5-15

Контрольная (п=41) 3,97±2,54 0-12

Таким образом, из таблицы видим, что больные основной группы госпитализировались практически на двое суток позднее больных контрольной группы, поэтому их состояние было тяжелее из-за уже развившегося эндотоксикоза. Данным пациентам требовалась более интенсивная предоперационная подготовка и послеоперационная терапия, включающая неоднократные плановые санации брюшной полости.

Динамика лабораторных данных.

В работе использовали количественное измерение показателей крови, наиболее ярко реагирующих на токсическое воздействие возбудителей болезни на организм пациентов. В контрольной группе клинические и биохимические показатели крови исследовались в 1, 5, 14 сутки после операции и при выписке пациента. В основной группе эти исследования проводились по несколько иной схеме. Это связано со спецификой метода лечения с использованием ретроперитонеостомии. Показатели изучались

дополнительно и после каждой санации брюшной полости и забрюшинной клетчатки. При этом было выполнено сравнение эти показателей в контрольной и основной группах.

Наиболее распространенным способом количественного определения уровня интоксикации является расчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) Я.Я. Кальф - Калифа. Автор исходил из того, что лейкоцитарный ряд содержит, с одной стороны, клетки, непосредственно участвующие в ликвидации экзо-, эндотоксинов и других токсических продуктов, циркулирующих в крови, к которым относятся нейтрофилы и плазматические клетки, а с другой, - клетки «относительного благополучия», к числу которых принадлежат лимфоциты, моноциты и эозинофилы. Это позволило ему предложить формулу ЛИИ: знаменатель - произведение суммы лимфоцитов и моноцитов на число эозинофилов +1, а числитель -произведение суммы нейтрофилов на плазматические клетки +1.

В завершенном виде формула выглядит следующим образом:

ЛИИ-(4Л/л+зю + 2/7 + СН+ » (М+УГКЭ + 1)

Где Мл - миеяоциты, Пл - плазматические клетки, Ю - юные, П - палочкоядерные, С -сегментоядерные нейтрофилы, М - моноциты, Л - лимфоциты, Э - эозинофилы. Нормальное значение ЛИИ находится в пределах от 0,5 до 1,5.

Динамика ЛИИ у больных инфицированным панкреонекрозом, осложненным флегмоной забрюшинной клетчатки

Таблица 5

Сутки после операции

Группы больных при поступлении 1 сутки 5 сутки 14 сутки Выздоровление

Основная (п-19) 4,0±1,34 4,25±1,34 4,01±1,32 2,09±1,3 1,06±],28

контрольная (п- 64) 4,07±1,56 4,58±1,56 4,45±1,12 4,28±1,67 2,32±1,59

Р р<0,05 р>0,05 р=0,05 р<0,05 р<0,05

Из таблицы 5 и диаграммы 1 видно, что на момент поступления уровень ЛИИ в обеих группах больных был практически одинаков. Динамика изменений ЛИИ была одинаковой, в сторону уменьшения, но к 5-м суткам наблюдения у пациентов основной группы показатели ЛИИ были меньше, чем в контрольной. К 14-м суткам наблюдения у больных основной группы ~ , 7 отмечалось значительное снижение

Динамика ЛИИ у больных инфицированным

нанкреонекрозом, осложненным флегмоной ,.,,.. ..

забрюшннной клетчатки ЛИИ' а В КОНТРОЛЬНОЙ ОН ОСТаваЛСЯ

' значительно выше «нормального»

X уровня. Причем эта тенденция

| —основная сохранялась и до окончания лечения,

^ — контрольная

что свидетельствовало о

I ■......................

0 сохраняющемся эндотоксикозе в

1 сутки Бсутки 14сутки Выписка ..

контрольной группе оперированных.

Диаграмма 1.

Следует указать на высокую объективность, информативность и оперативность исследованных показателей эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитов периферической крови, отражающих эскалацию воспаления в ближайшие часы после его возникновения (табл.6).

Динамика изменении показателей периферической крови в основной н контрольной группах (основная п - 19, контрольная п - 41)

Таблица 6

Показатели Группы Сутки после операции

1 сутки 5 сутки 14 сутки при выписке

Эритроциты (1012/л) Основная 3,93±0,36 3,90±0,30 4,02±0,24 4,05±0,19

контрольная 3,89±0,35 3,73±0,26 3,87±0,28 3,79±0,28

Р р<0,05 р<0.05 р>0,05 р<0,05

Гемоглобин (г/л) Основная 113,19± 13,91 1 Ю,04±11.2 112,3±9,1 114,39±7,4

контрольная 115± 13,35 103,02±9,07 105,6±9,4 108,8±9,54

Р р<0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,05

Лейкоциты (109/л) Основная 11,99±2,32 11,50±1,93 8,24±1,64 7,22±1,57

контрольная 11,64±2,14 11,55±2,02 11,73±2,6 11,23±2,92

Р р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Из таблицы 6 видно, что данные показатели красной крови у больных контрольной группы оставались сниженными на фоне медленного их восстановления, в то время как в основной группе достоверно отличался от нормы только показатель уровня гемоглобина, при этом наблюдалась более интенсивная положительная динамика его нормализации.

Отклонение показателей красной крови у больных контрольной группы в эти сроки свидетельствовало о нарастании воспалительных процессов даже на фоне проводимого лечения. Более выраженная положительная динамика у больных основной группы свидетельствовала о более радикальном снижении эндотоксикоза. К концу 14-х суток у больных основной группы изученные показатели красной крови не отличались от нормальных. В то же время у больных контрольной группы уровень гемоглобина и содержание эритроцитов достигали только 90,6%, и 92,4% от нормы соответственно, что свидетельствовало о сохраняющейся анемии у пациентов этой группы, более слабых компенсаторных возможностях организма и медленном их восстановлении. Кроме того, варьирует и содержание лейкоцитов в основной и контрольной группах: к 14-м суткам в основной группе содержание лейкоцитов - 9x10%, а в контрольной остается на высоком уровне - 12,3 х109/л, что свидетельствует о том, что в основной группе лейкоциты (один из показателей интоксикации) возвращаются к нормальным цифрам раньше, чем в контрольной.

Данные биохимических исследований и динамика их показателей напрямую указывают на наличие гнойной интоксикации и реакцию организма на процесс воспаления. Главнейшими системами борьбы с инфекцией, эндотоксикозом и их осложнениями являются дезинтоксикационные функции печени, почек. Поэтому в работе исследовали наиболее чутко реагирующие в этих условиях показатели и их динамику, как в основной, так и в контрольной группах пациентов с инфицированным панкреонекрозом, осложненным флегмоной забрюшинной клетчатки. По

литературным данным, именно эти показатели наиболее информативны для характеристики эндотоксикоза.

Динамика изменения биохимических показателей

эндотоксикоза

Таблица 7

Показатели Группы Сутки после операции

1 сутки 5 сутки 14 сутки при выписке

глюкоза (ммоль/л) основная 6,12±1,1 5,84±1,02 5,02±0,84 4,5±0,53

контрольная 7,56*2,12 6,49±1,67 6,12±1,47 6,45*1,78

Р р>0.05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

общий белок (г/л) основная 62,0±5,12 59,5±5,64 66,81*4,12 68,92*4,0

контрольная 64,49±4,95 59,0±5,1 59,86±5,34 61,56*4,12

Р р>0,05 р>0,05 р<0,05 р<0,05

мочевина (ммоль/л) основная 113ШД4 10,84±2,01 8,91±2,04 6,33±1,95

контрольная 10,19±3,47 13,76±2,99 13.51*3,42 12,54±3,82

Р р>0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,05

крс.тшип (ммоль/л) основная 0,117±0,02 0,]34±0,08 0,085*0,07 0,076±0,03

контрольная 0,121±0,002 0,149*0,03 0,17б±0,05 0,196*0,05

Р. р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Из таблицы 7 видно, что у больных основной группы показатели содержания глюкозы, общего белка восстанавливались к окончанию второй недели, в то время как у больных контрольной группы эти показатели оставались ниже нормы. Биохимические показатели плазмы крови, которые напрямую указывают на уровень эндотоксикоза в организме (мочевина, креагинин), в основной группе имеют выраженную тенденцию к снижению и уже к 14 суткам болезни достигают нормальных физиологических показателей. В контрольной же группе они снижаются значительно медленнее.

Более быстрое восстановление к норме биохимических показателей в основной группе не смотря даже на то, что при поступлении исследуемые показатели отличались в «худшую» сторону, обусловлено применением ретроперитонеостомии, способствующей быстрейшему купированию

интоксикации. Более быстрое восстановление до нормы показателей как клинических, так и биохимических в основной группе больных с инфицированным панкреонекрозом, осложненным флегмоной забрюшинной клетчатки, коррелирует с тем, что в этой группе пациентов было значительно меньшее число гнойных послеоперационных осложнений.

Теперь остановимся на послеоперационных осложнениях в основной и контрольной группах пациентов. В основной группе из 19 оперированных больных осложнения возникли у 3 (15,79%). В контрольной же группе из 41 оперированного больного различные осложнения возникли у 15 пациентов, что составляет 36,6%.

Структура послеоперационных осложнений

Таблица 8

контрольная основная

Кол-во осложнений Кол-во осложнений

Флегмона передней брюшной стенки 1 ^ 0

Прогрессирование флегмоны забрюшинной клетчатки 2 0

Гнойный перитонит 2 0

Толстокишечный свищ 2 2

Аррозчвные кровотечения 4 1

Абсцесс сальниковой сумки 4 0

Всего 15(36,6%) 3(15,79%)

В представленной таблице просматривается более значительное количество послеоперационных осложнений в контрольной группе. Наибольший интерес для нас представляют гнойные послеоперационные осложнения, такие как флегмона брюшной стенки, абсцессы сальниковой сумки, прогрессирование флегмоны забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, которые приводят к нарастанию эндогенной интоксикации. В основной группе их зарегистрировано в 2,3 раза меньше, чем в контрольной группе. Количество санаций в основной группе составило 3-11, а в

контрольной - 5-13, кроме того больным этой группы было произведено 12 релапаротомий для ликвидации послеоперационных осложнений.

Результаты исследования микрофлоры во время санаций приведены в нижележащей таблице 9.

Характеристика возбудителей инфицированного нанкреоиекроза

Таблица 9

Характер микрофлоры Рост микрофлоры

Абсолютное число %

E.Coli 63 29,43

Pseudomonas aeruginosa 56 26,16

Enterobacter 45 21,03

Acinetobacter iwoffi 12 5,61

Klebsiella pneumonia 7 3,27

Proteus 11 5,14

Streptococcus 14 6,54

Staphylococcus 6 2,84

Из представленной таблицы 9 видно, что основными возбудителями инфицированного панкреонекроза и флегмоны забрюшинной клетчатки являются кишечная палочка, синегнойная палочка, энтеробактерии и стрептококки. Наши данные соответствуют микробиологическим исследованиям других авторов (М.В.Лысснко, С.В.Урсов с соавт., Москва 2007г). Следует отметить тот факт, что соотношение микроорганизмов в обеих группах разное. Так, в основной группе преобладала синегнойная палочка, в контрольной же группе больший процент возбудителей падает на кишечную палочку. Это еще раз подчеркивает большую сложность задачи при лечении данной патологии у больных основной группы, т.к. флегмона забрюшинной клетчатки, вызванная синегнойной палочкой, протекает более тяжело из-за ярче выраженной интоксикации и резистентности данного возбудителя к противомгасробным препаратам.

Из табл. 11 видно, что для контрольной группы выздоровление и

летальный исход наблюдаются примерно в равных соотношениях. В частности, выздоравливают 18 из 41, что составляет 43,90%. В основной группе из 19 человек выздоровело 15, что составляет 78,95%. Как видим, это значение почти в 2 раза больше, чем для контрольной группы (Табл.10).

Анализ таблицы сопряжённости признаков «Исход» и «Группа»

(1- выздоровление, 2- смерть). Таблица 10

Исход Контрольная группа Основная группа Общее количество ряда

Count 1 18 15 33

ColumnPercent 43,90% 78,95%

Row Percent 54,55% 45,45%

Total Percent 30,00% 25,00% 55,00%

Count 2 23 4 27

ColumnPercent 56,10% 21,05%

Row Percent 85,19% 14,81%

Total Percent 38,33% 6,67% 45,00%

Count AIlGrps 41 19 60

Total Percent 68,33% 31,67%

Ниже представлена таблица статистик (табл. 11.), отражающих статистическую взаимосвязь между признаками Исход и Группа.

Анализ таблицы сопряжённости признаков «Исход» и «Группа».

Таблица 11

Statistic: Исход (смерть) х Группа (контрольная)

Statistic Chi-квадрат df P

Chi-квадрат Pearson 6,442603 df=l p=0,01114

Chi-квадрат M-L 6,793045 dP=l p-0,00915

Chi-квадрат Yates 5,104446 df=l p=0,02387

Критерий Фишера p=0,01079

двусторонний p==0,01350

Chi-квадрат McNemar (A/D) 1,289474 df=l p=0,25615

(В/С) 7,681818 df=l p=0,00558

Phi for 2x2 tables 0,3276839

Корреляция 0,5280067

Коэфф.непредвиденного обстоятельства 0,3113919

В этой таблице приведено значение статистики Пирсона Хи - квадрат, равное 6,44, для которого величина достигнутого уровня значимости равна

0,0] 114, что гораздо меньше 5%. Из чего делаем вывод о том, что признаки Исход и Группа имеют статистически значимую связь. И эта связь проявляется в том, что в основной группе процент выздоровления примерно в 2 раза больше, чем в группе контроля. Об этом же говорит и тог факт, что значение точного критерия Фишера (Fisher exact, one-tailed) имеет значение, равное 0,01079, что также значительно меньше 5%.

Таким образом, предлагаемый способ дренирования позволяет купировать флегмону забрюшинной клетчатки при минимальной травматизации и спасти жизнь больному.

Выводы

1. Ретроперитонеостомия- новый способ дренирования забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе, позволяющий снизить послеоперационную летальность с 56,1% до 21%;

2. Показаниями к наложению ретроперитонеостомы являются:

/ Наличие распространенной флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе;

/ Прогрессировать гнойного процесса с переходом на противоположную сторону;

■/ Формирование абсцессов забрюшинного пространства;

3. Ретроперитонеостомия в сравнении с «традиционными» методами дренирования забрюшинной клетчатки проста в техническом исполнении, малотравматична, при необходимости может быть осуществлена с двух сторон, способствует уменьшению количества гнойных осложнений с 36,6% до 15,79%;

4. Для контроля за течением послеоперационного периода, прогнозирования возможности развития гнойных осложнений, решения вопроса о необходимости очередной санации наиболее информативны данные УЗИ в динамике, а также следующие

лабораторные показатели: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, ЛИИ, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин.

Практические рекомендации

1. Больным с инфицированным панкреонекрозом, осложненным флегмоной забрюшинной клетчатки, показано наложение ретроперитонеостомии путем доступа в левой подвздошной области, подшиванием фасции и поперечной мышцы живота к апоневрозу и краям раны, при этом забрюшинную клетчатку обнажают до хвоста поджелудочной железы и малого таза, а дренажи устанавливают к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза;

2. Для контроля за течением послеоперационного периода рекомендуется использовать следующие показатели крови: эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, ЛИИ, биохимические показатели (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина);

3. Закрытие ретроперитонеостомы показано при нормализации температуры тела, лабораторных показателей, включая лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф - Калифа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТИЦИИ

1. Мерзликин, Н.В. Комплексное лечение инфицированного панкреонекроза / Н.В.Мерзликии, В.И. Барабаш, Р.В.Сорокин, А.В.Кузнецов // Анналы хирургической гепатологии,- 2007. - Том 12. N°3, сентябрь - С. 212.

2. Мерзликин, Н.В. Возможность снижения летальности при инфицированном панкреонекрозе, осложненном флегмоной забрюшинной клетчатки / Н.В.Мерзликин, В.И. Барабаш, Р.В.Сорокин, А.В.Кузнецов // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения».- Новокузнецк, 2008г. - С. 55-56.

3. Кузнецов, A.B. Сравнительная характеристика методов дренирования при инфицированном панкреонекрозе / А.В.Кузнецов // Анналы хирургической гепатологии,- 2008. - Том 13. №3, сентябрь.- С. 238.

4. Барабаш, В.И. Инфицированный панкреонекроз: пути улучшения результатов лечения / В.И. Барабаш, Р.В.Сорокин, А.В.Кузнецов И Материалы Ш-го хирургического конгресса - Москва, 2008г.- С. 203-204.

5. Мерзликин, Н.В. Оптимизация методов хирургического лечения панкреонекроза / Н.В. Мерзликин, М.П. Портиягин, В.Н. Сало, A.B. Кузнецов // Анналы хирургической гепатологии.- 2008. - Том 13. №3, сентябрь.- С. 246.

6. Мерзликин, Н.В. Способы дренирования области поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе / Н.В. Мерзликин, В.И. Барабаш, Р.В.Сорокин, А.В.Кузнецов, М.Е. Марьина // XVI международный Конгресс хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». 16-18 сентября - Екатеринбург, 2009г.- С. 83-84.

7. Портнягин, М.П. Выбор тактики при остром панкреатите / М.П Портнягин, Н.В. Мерзликин, А.В.Кузнецов // XVI международный Конгресс хирургов - гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». 16-18 сентября -Екатеринбург, 2009г.- С. 89-90.

8. Мерзликин, Н.В. Сравнительный анализ эффективности «традиционных» оперативных вмешательств с ретроперитонсостомией в лечении флегмон забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе / Н.В.Мерзликин, В.И. Барабаш, Р.В.Сорокин, А.В.Кузнецов // III съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока - Томск, 2009г. - С. 34.

9. Мерзликин Н.В., Барабаш В.И., Сорокин Р.В., Кузнецов A.B. Способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе. Патент РФ №2358666. Бюл. №17. - С. 22.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ЛИИ-лейкоцитарный индекс интоксикации ОП - острый панкреатит ПЖ - поджелудочная железа ПН - панкреонекроз

Отпечатано в ООО «Тройка плюс» 634034, г. Томск, ул. Белинского, 54. Тел.: 555-078 Заказ № 215. Подписано в печать 26.03.2010 г. Тираж 100 экз.

Большая медико-биологическая и социально-экономическая проблема острого панкреатита (ОП) обусловлена продолжающимся неуклонным ростом заболеваемости, которая на сегодняшний день в Российской Федерации составляет 38 случаев на 100 тыс. населения. Больные ОП составляют 5-10% общего числа пациентов хирургического профиля, уступая по частоте лишь острому аппендициту и острому холециститу [22; 23; 25; 30; 32; 40; 41; 51; 53; 56; 60; 72; 73; 96; 97; 110; 113; 127].

В 15-25% случаев ОП носит тяжелый деструктивный характер и сопровождается различными осложнениями, являющимися основной причиной летального исхода. Летальность при панкреонекрозе (ПН) остается крайне высокой и, по данным различных авторов, составляет 25- 75%. У 8090% больных она обусловлена инфицированием очагов деструкции. Именно эта категория больных с гнойно-септическими осложнениями ПН вызывает значительные проблемы в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах [59; 71; 85; 94; 101; 105; 117; 123; 129].

Дискуссия о тактике в лечении острого деструктивного панкреатита не привела к формированию общепринятого алгоритма лечебно-диагностических мероприятий. До сих пор остаются спорными вопросы о критериях эффективности консервативной терапии, сроках и объеме хирургического вмешательства [2; 51; 60; 94; 95; 100; 108; 125; 127; 128].

По мнению большинства специалистов, занимающихся проблемой диагностики и лечения ОП, консервативная терапия эффективна в 75-85% случаев. У остальных больных она не купирует развитие деструктивного процесса в поджелудочной железе (ПЖ), окружающих органах и тканях, что требует применения хирургических методов лечения. В настоящее время в этой проблеме самыми спорными остаются вопросы показаний к хирургическому вмешательству, сроки перехода от консервативного лечения к оперативному и объем операции. Выполнение ранних операций на высоте интоксикации и панкреатогенного шока приводит к летальному исходу в ближайшем послеоперационном периоде. В то же время необоснованно длительная задержка хирургического пособия способствует развитию гнойных осложнений, прогрессированию ПН, интоксикации и полиорганной недостаточности [56; 84; 94; 111; 116; 118; 119; 120].

За последние 15 лет произошел большой прогресс в понимании патогенеза ОП, существенно повысились возможности интенсивной терапии. В это же время визуализация ПЖ (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароскопия) достигла качественно нового уровня, благодаря чему стало возможным определять тяжесть заболевания и оценивать развитие ОП в режиме реального времени [94; 95; 99; 101; 104; 109; 111; 113; 119].

Существует множество способов, позволяющих как воздействовать непосредственно на саму железу и забрюшинную клетчатку, так и проводить санации поджелудочной железы, сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки [59]. Это позволяет снизить летальность при данном заболевании. На сегодняшний день санация может быть произведена как с помощью традиционной лапаротомии, так и путем применения малоинвазивных методик. К последним относятся лапароскопически контролируемые санации, пункции под УЗИ-контролем, вмешательства из минилапаротомного доступа. Все эти оперативные пособия, безусловно, являются малотравматичными, но к недостаткам их относятся неадекватное дренирование вследствие обтурации дренажей секвестрами и детритом, отсутствие визуального контроля за динамикой патологического процесса. Исходя из этого необходимо отметить позитивные стороны открытых методик: визуальный контроль за состоянием поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, формирование широкого дренажного канала и обеспечение адекватного доступа для проведения этапных санаций и секвестрэктомий. К негативным факторам относятся необходимость повторных оперативных вмешательств, удлинение койко-дня, возможность дополнительного инфицирования.

Таким образом, неуклонный рост заболеваемости ОД особенно его деструктивными формами, высокая летальность, дискутабельность в вопросах лечебной тактики, а с другой стороны — высокий уровень возможностей диагностики и лечения определяют необходимость дальнейшей разработки клинических аспектов острого деструктивного панкреатита.

Учитывая все выше сказанное, актуальным остается вопрос о тактике, хирургическом лечении панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинной клетчатки. ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшить результаты лечения больных инфицированным панкреонекрозом, осложненным флегмоной забрюшинной клетчатки. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать новый способ дренирования забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе - ретроперитонеостому;

2. Определить показания к формированию ретроперитонеостомы;

3. Провести сравнительный анализ эффективности «традиционных» способов дренирования зоны поджелудочной железы при инфицированном панкреонекрозе (оментобурсостомия, люмбостомия) с ретроперитонеостомой;

4. Выявить значение применяемых методов диагностики для контроля за течением послеоперационного периода, прогнозирования развития гнойных осложнений, определения необходимости санации оменто-, ретроперитонеостомы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Разработан и внедрен в практику новый способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе -ретроперитонеостомия (патент на изобретение РФ №2358666). Обоснованы показания к применению ее. Изучена эффективность предлагаемого способа в сравнении с «традиционными» оперативными вмешательствами при инфицированном панкреонекрозе (абдоминизация в сочетании с оментобурсостомией, люмбостомией).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе исследований изучалось и оценивалось применение нового вида оперативного вмешательства, позволяющего добиться лучших результатов в лечении инфицированного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинной клетчатки. Проанализирован большой клинический материал, что позволило сформулировать показания к формированию ретроперитонеостомии. Метод несложен в техническом исполнении, доступен в любом общехирургическом стационаре. Оценка полученных результатов свидетельствует о высокой эффективности предлагаемого способа в лечении инфицированного панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинной клетчатки. Применение его ведет к снижению количества послеоперационных осложнений и летальности при этой тяжелой патологии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Оментобурсостомия, люмботомия у больных инфицированным панкреонекрозом с флегмоной забрюшинной клетчатки не обеспечивают адекватного дренирования, что ведет к прогрессированию флегмоны и развитию других гнойных осложнений, являющихся причиной летальных исходов;

2. Ретроперитонеостомия в сочетании с абдоминизацией поджелудочной железы и оментобурсостомией у больных инфицированным панкреонекрозом с флегмоной забрюшинной клетчатки является адекватным способом дренирования, предупреждающим прогрессирование флегмоны, позволяющим быстрее купировать гнойную интоксикацию, уменьшить число послеоперационных осложнений и летальность;

3. Динамическое исследование показателей (данные УЗИ, показатели «красной» крови, ЛИИ, биохимические показатели) позволяет адекватно оценить течение послеоперационного периода, прогнозировать развитие гнойных осложнений, планировать программные санации.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены:

1. На научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» г. Новокузнецк, 2008г.

2. На заседании Томского областного научно - практического общества хирургов, 21 мая 2009г.

3. На заседании кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ, 09 марта 2010г.

4. На III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока, 15-16 октября 2009г., г. Томск.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, внедрены в работу хирургических отделений МКЛПМУ «Городская больница №3» г.Томска и кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент РФ на изобретение №2358666.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 111 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 6 рисунками, 12 диаграммами. Список литературы включает 129 источник, из них 93 отечественных и 35 иностранных авторов.

Выводы

1. Ретроперитонеостомия- новый способ дренирования забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе позволяющий снизить послеоперационную летальность с 56,1% до 21%;

2. Показаниями к наложению ретроперитонеостомы являются:

S Наличие распространенной флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе;

S Прогрессирование гнойного процесса с переходом на противоположную сторону;

S Формирование абсцессов забрюшинного пространства;

3. Ретроперитонеостомия в сравнении с «традиционными» методами дренирования забрюшинной клетчатки проста в техническом исполнении, малотравматична, при необходимости может быть осуществлена с двух сторон, способствует уменьшению количества гнойных осложнений с 36,6% до 15,79%;

4. Для контроля за течением послеоперационного периода, прогнозирования возможности развития гнойных осложнений, решения вопроса о необходимости очередной санации наиболее информативны данные УЗИ в динамике, а также следующие лабораторные показатели (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, ЛИИ, глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин).

Практические рекомендации

1. Больным с инфицированным панкреонекрозом, осложненным флегмоной забрюшинной клетчатки, показано наложение ретроперитонеостомии путем доступа в левой подвздошной области, подшиванием фасции и поперечной мышцы живота к апоневрозу и краям раны, при этом забрюшинную клетчатку обнажают до хвоста поджелудочной железы и малого таза, а дренажи устанавливают к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза;

2. Для контроля за течением послеоперационного периода рекомендуется использовать следующие показатели крови эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, ЛИИ, биохимические показатели (общий белок, глюкоза, креатинин, мочевина);

3. Закрытие ретроперитонеостомы показано при нормализации температуры тела, лабораторных показателей, включая лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф - Калифа.