Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностическая и лечебная тактика при стерильном и инфицированном панкреонекрозе

На правахрукописи

БУРНЕВИЧ СЛАВОМИР ЗБИГНЕВИЧ

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ СТЕРИЛЬНОМ И ИНФИЦИРОВАННОМ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

М.И. Филимонов Б. Р. Гельфанд

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Ведущее учреждение:

Институт хирургии РАМН им. A.B. Вишневского

Э.В. Луцевич

A. К. Ерамишанцев

B. П. Глабай

о

2005 года в

ео

часов на заседании

Защита состоится

Диссертационного Ученого Совета Д.20807203 в ГОУ ВПО «Российском государственном медицинском университете МЗ РФ» по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова 1а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Минздрава России. (___

Автореферат разослан_ _2005 года.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

А. Г. Кригер

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Одной из наиболее сложных проблем в неотложной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии остается лечение больных панкреонекрозом (ПН). На фоне возрастающей заболеваемости острым панкреатитом остается практически неизменным 15-30% удельный вес больных ПН, который имеет славу потенциально фатального заболевания ввиду высоких показателей летальности (1547%) [B.C. Савельев и соавт. (1993, 2003), В.К. Гостищев и соавт. (2003), И.И. Затевахин и соавт. (2002), М Б. Данилов и соавт. (2003), M.W Buchler, et al. (2000)].

Многолетняя история изучения проблемы деструктивного панкреатита в различных ее аспектах в первую очередь связана с совершенствованием методов диагностики и комплексного лечения больных с распространенными и инфицированными формами панкреонекроза [С.Ф. Багненко и соавт. (2004), В.П. Глабай и соавт. (2003), R. Isenmann et al. (2001), W. Uhl et al. (2002)], что в последнее десятилетие определяет возобновление традиционных направлений клинических исследований патоморфологии, патогенеза и танатогенеза этих форм заболевания [Ю.А. Нестеренко и соавт. (1998), Э.В. Луцевич и соавт. (2001), DJ. Van Westerloo et al. (2003), W. Uhl et. al. (1998)]. В тесной связи с этими явлениями остается изучение закономерностей эволюции ПН от стерильного к инфицированным его формам, что обуславливает повышенное внимание не только к качеству современных методов дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного характера некротического процесса [С.Г. Шаповальянц и соавт. (2004), С. Dervenis et al. (2000)], но и к доказательным исследованиям эффективности различных компонентов интенсивной терапии и вариантов тактики хирургических вмешательств на основании многоцентровых данных [B.C. Савельев B.C. и соавт. (2004), Р. Gotzinger et al. (2003), А. Leppäniemi (2003)].

Однако уже сегодня следует признать, что если унификация методов лабораторного и инструментального обследования у больных ПН является наиболее реальной [Р.В. Ващетко и соавт. (2000), G. Branum et al. (1998)], то стандартизация консервативного и хирургического лечения требует дальнейшей разработки [В.А. Кубышкин (2002), М.В. Данилов (2002), А. Warshaw (2000)]. Это в полной мере относиться к пониманию хирургом проблемы не только с чисто

хирургической позиции, но и объективной оценки эффективности каждого из существующих компонентов консервативного лечения. Нельзя не учитывать и тот реальный факт, что хирург, прицельно занимающийся этой проблемой, не может не интересоваться и вопросами интенсивной терапии этого заболевания, до сих пор оставаясь в какой-то степени "заложником" эффективности консервативной терапии деструктивного панкреатита [E.L. Bradley III (2000)].

Поэтому всестороннее изучение эффективности методов консервативного и хирургического лечения ПН в неразрывной их сущности имеет реальные перспективы только при детальном исследовании клинической патоморфологии, патогенеза и танатогенеза деструктивного панкреатита в свете современных представлений о двухфазовом развитии заболевания от асептического некроза к его инфицированным формам.

Эти вопросы послужили причиной настоящего исследования и определили его цель и задачи.

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных панкреонекрозом на основании изучения патоморфологии, патогенеза и танатогенеза заболевания, совершенствования методов диагностики и разработки оптимальной тактики интенсивной терапии и дифференцированного хирургического лечения.

В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить клинико-патоморфологическую структуру различных форм деструктивного панкреатита, отдельные звенья патогенеза и танатогенеза заболевания в соответствии с распространенностью и эволюцией некротического процесса от абактериального к инфицированным его формам.

2. Разработать классификацию панкрео некроза, его внутрибрюшных и экстраабдоминальных осложнений на основании анализа ведущих факторов пато -и танатогенеза заболевания, информативности современных методов клинико-лабораторной и визуализационной диагностики.

3. Выработать оптимальные критерии дифференциальной диагностики и объективной оценки степени тяжести состояния больного со стерильным и

инфицированным панкреонекрозом в динамике заболевания и комплексного лечения.

4. Разработать рациональный алгоритм дифференцированного подхода к антибактериальной профилактике и терапии заболевания на основании клинической и микробиологической оценки эффективности их режимов при стерильном и инфицированном панкреонекрозе.

5. Изучить эффективность препаратов соматостатина и его синтетического аналога октреотида в комплексной программе консервативного и хирургического лечения больных панкреонекрозом.

6. Разработать показания и последовательность выполнения транскутанных и лапаротомных вмешательств в программе хирургического лечения больных панкреонекрозом.

7. Оценить эффективность различных методов дренирующих операций при стерильном и инфицированном панкреонекрозе в зависимости от распространенности некротического процесса и тяжести состояния больного, и на этом основании выработать дифференцированный подход к тактике этапных хирургических вмешательств.

8. Оптимизировать тактику комплексного лечения больных панкреонекрозом, включающую применение рациональной антисекреторной, антибактериальной терапии и современных методов хирургического лечения.

Научная новизна

Впервые представлена клинико-патоморфологическая характеристика стерильного и инфицированного панкреонекроза, их осложнений в сопоставлении с распространенностью некротического процесса и интегральной оценкой степени тяжести состояния больных, что позволило выявить факторы неблагоприятного развития заболевания и объективно сравнить результаты различных вариантов комплексного лечения.

Изучены особенности патогенеза и танатогенеза панкреонекроза при отдельных его формах и фазах развития заболевания, что послужило основой для разработки клинико-патоморфологической классификации панкреонекроза, его

внутрибрюшных и экстраабдоминальных осложнений, определяющей дифференцированный подход к выбору тактики комплексного лечения.

Получены новые данные о закономерностях трансформации стерильного процесса в инфицированный в зависимости от степени распространенности панкреонекроза, которые позволили представить научное обоснование тактики дифференцированного хирургического лечения больных в асептическую и инфицированную фазы заболевания с использованием малоинвазивных и традиционных дренирующих операций.

Новым является изучение роли прокальцитонинового теста в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза, а также диагностической значимости количественного определения в крови больного С-реактивного белка в комплексной оценке степени тяжести состояния больных в асептическую и инфицированную фазы заболевания.

Впервые проведена комплексная оценка эффективности различных режимов антибактериальной профилактики и терапии, антисекреторной терапии, транскутанных и лапаротомных методов дренирующих операций в забрюшинном пространстве при отдельных формах панкреонекроза и категориях тяжести заболевания.

Доказано, что показания к операции, выбор методов дренирующих операций и вариантов тактики этапного хирургического лечения при стерильном и инфицированном панкреонекрозе должны включать интегральную оценку распространенности поражения поджелудочной железы, клетчатки забрюшинного пространства и степени тяжести состояния больного в динамике интенсивной терапии.

На основе проведенных исследований обоснована целесообразность и доказана высокая эффективность тактики этапных некр-секвестрэктомий и ревизий забрюшинного пространства в программируемом режиме в условиях "открытой" ретроперитонеостомии при распространенных формах панкреонекроза.

Практическая значимость работы.

Показано, что степень распространенности некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки определяет тяжесть состояния

больного со стерильным панкреонекрозом, выраженность системной воспалительной реакции и органных экстраабдоминальных нарушений, его дальнейшую эволюцию в инфицированные формы. Установлено, что выявленные закономерности трансформации стерильного панкреонекроза в инфицированный определяют особенности клинической диагностики различных форм панкреонекроза, обосновывают выбор режима антибактериальной терапии и дифференцированный подход к тактике хирургического лечения.

Результаты проведенного анализа эволюции различных форм панкреонекроза и их осложнений позволили выделить факторы, достоверно определяющие прогноз заболевания и его исходы, что имеет важное значение для оптимизации программы последовательного консервативного и хирургического лечения больных панкреонекрозом.

Изучена информативная значимость патоморфологических, временных, клинико-лабораторных, инструментальных и интраоперационных критериев дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза и их осложнений на последовательных этапах консервативной терапии, использования малоинвазивных и традиционных (лапаротомных) хирургических вмешательств.

С помощью комплекса интегральных систем-шкал, лабораторных маркеров выраженности ферментной токсинемии и системной воспалительной реакции (С-реактивный белок, прокальцитонин) представлена объективная характеристика степени тяжести состояния больного с различными формами панкреонекроза, определяющая их своевременную дифференциальную диагностику и рациональную тактику комплексного лечения.

Сформулированы дифференцированные показания к применению карбапенемов, фторхинолонов и цефалоспоринов III и IV поколения или их последовательной смене в течение продолжительных сроков заболевания и комплексного, в том числе, многоэтапного хирургического лечения.

На основании оценки эффективности применения различных малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств разработана оптимальная тактика лечения больных деструктивным панкреатитом, включающая проведение этапных чрескожных дренирующих операций под УЗ-контролем с

последующим выполнением лапаротомной операции при распространенном инфицированном панкреонекрозе в сочетании с абсцессом.

Разработана дифференцированная тактика этапного и последовательного хирургического лечения больных с ограниченными и распространенными формами панкреонекроза в соответствии с эволюцией заболевания от стерильного процесса к инфицированным его формам, включающая дифференцированный подход к выбору "закрытых" и "открытых" методов дренирования забрюшинного пространства и режимов повторных некр-секвестрэктомий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эволюция и клинические проявления различных вариантов патоморфологии деструктивного панкреатита определяются совокупностью взаимосвязанных факторов патогенеза заболевания: 1) распространенностью некротического поражения поджелудочной железы, клетчаточных пространств забрюшинной локализации и органов брюшной полости; 2) инфицированием зон некроза, что закономерно отражает динамику смены двух фаз процесса от абактериального к инфицированным его формам и интегральную степень тяжести состояния больного.

2. Клинические и патоморфологические данные позволяют утверждать, что в асептическую фазу некротического процесса целесообразно выделять ограниченный (паренхимой поджелудочной железы и парапанкреальной зоной) и распространенный (за их анатомическими границами) характер стерильного панкреонекроза, что в зависимости от соотношения некротического и экссудативного элементов забрюшинного очага в условиях его инфицирования обусловливает закономерности их последующей трансформации в три основные формы панкреатогенной инфекции: 1) инфицированный панкреонекроз; 2) изолированный абсцесс; 3) инфицированный панкреонекроз в сочетании с абсцессом забрюшинной локализации.

3. Оптимальная программа обследования больного с деструктивным панкреатитом, определяющая тактику консервативного и хирургического лечения, включает своевременную дифференциальную диагностику распространенного и ограниченного панкреонекроза в соответствии с асептической и инфекционной фазами развития некротической деструкции. В комплексе методов обследования,

достоверно повышающих качество дифференциальной диагностики различных форм панкреонекроза, целесообразно использование дополнительных лабораторных (определение в крови больного активности панкреатической фракции амилазы, липазы и лактатдегидрогеназы, концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина) и инструментальных методик (диагностическая пункция жидкостных образований под УЗ-контролем, компьютерная томография).

4. Эффективность антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе определяется распространенностью некротического процесса в забрюшинном пространстве, сроками начала антимикробной терапии, назначением только тех антибактериальных препаратов, которые создают достаточную бактерицидную концентрацию в зоне некротического поражения поджелудочной железы и/или забрюшинной клетчатки и соответствуют спектру действия относительно всех этиологически значимых возбудителей панкреатогенной инфекции (карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины III и IV поколений).

5. Основу оптимальной тактики хирургического лечения больных панкреонекрозом должен составлять принцип дифференцированного подхода в использовании лапароскопических, транскутанных и лапаротомных дренирующих операций в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания и интегральной степени тяжести состояния больных, что обусловливает успех непосредственных результатов комплексного лечения.

6. В асептическую фазу заболевания выполнение лапаротомного хирургического вмешательства в ранние сроки заболевания нецелесообразно. В комплексном хирургическом лечении ограниченного и распространенного стерильного панкреонекроза методами выбора являются лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости при панкреатогенном ферментативном перитоните и транскутанное дренирование (пункции) жидкостных образований забрюшинной локализации под УЗ-контролем. Показания к хирургическому (лапаротомному) вмешательству при стерильном панкреонекрозе должны быть строго ограничены наличием быстропрогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне комплексной интенсивной терапии.

7. Доказанный факт панкреатогенного инфицирования является абсолютным показанием к операции. При распространенном инфицированном панкреонекрозе,

когда некротический компонент доминирует над жидкостным, методом выбора в хирургическом лечении является лапаротомия с использованием тактики этапных некр-секвестрэктомий и "открытой" ретроперитонеостомы. В условиях гнойно-некротического очага, когда жидкостной его компонент преобладает над некротическим, либо последний минимален, в качестве первого этапа хирургических мероприятий, предшествующих лапаротомному вмешательству, показано транскутанное дренирование жидкостных образований под УЗ-контролем. При изолированном панкреатогенном абсцессе, в структуре которого некротический компонент минимален, транскутанное дренирование очага является эффективной дренирующей операцией.

Внедрение результатов работы.

Разработанная комплексная диагностика и тактика хирургического лечения больных панкреонекрозом внедрена в клиническую практику хирургических и реанимационных отделений Городской клинической больницы №1 им. Н. И. Пирогова (главный врач - профессор О.В. Рутковский), ЦКБ Московского Патриархата (главный врач - профессор А.И. Федин). Основные положения работы использованы: 1) в разработке проекта стандартов диагностики и лечения деструктивного панкреатита на IX Всероссийском съезде хирургов (2000 г.); 2) в научно-практическом исследовании "Разработка и внедрение в клиническую практику новых технологий диагностики и лечения хирургических гнойно-септических заболеваний и их осложнений" при Правительстве РФ (2003 г.); 3) в учебном процессе и научной работе кафедры факультетской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого ГО УВПО РГМУ МЗ РФ, последипломного обучения врачей курса анестезиологии-реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ, при подготовке аспирантов, ординаторов и интернов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции хирургов. Улан-Уде, 25-27 июля 1997 г.; международном, междисциплинарном конгрессе "Инфекция, профилактика и лечение". Москва, 29-31 декабря 1997 г.; научно-практической конференции хирургов "Актуальные проблемы хирургии". Ростов-на-Дону. 1998.; IX Всероссийском съезде хирургов. Волгоград, 20-22 сентября 2000 г.;

Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Инфекция в хирургии". Пятигорск, 3-5 октября 2001 г.; научно-практической конференции "Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии". Москва, 23-24 октября 2001 г.; Пленуме Научного Совета по хирургии. Москва, 18 декабря 2001 г.; городской научно-практической конференции "Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров". Москва, 19 декабря 2001 г.; XVI Весенней сессии билиопанкреатологии. Москва, 16-17 марта 2002 г.; научно-практической конференции Сибирского региона "Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии". Барнаул-Белокуриха, 3 октября 2002 г.; международном хирургическом конгрессе "Актуальные проблемы современной хирургии". Москва, 20-25 февраля 2003 г.; VI, VII, VII Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 1999,2001, 2002 гг.); межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи". Якутск, 10-11 декабря 2003 г.; объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии - реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ, лабораторий анестезиологии и реаниматологии; внутрисердечных методов исследования; эндоскопии ГО УВПО РГМУ МЗ РФ; академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, хирургических, анестезиологических и реанимационных отделений, лаборатории клинической микробиологии Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 17 февраля 2005 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 74 работы (отдельные главы в 3 руководствах, 52 статьи в центральных медицинских журналах и 19 в сборниках).

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 281 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит ссылки на 370 источников отечественных (95) и зарубежных (275) авторов. В работе содержится 52 таблицы и 22 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу настоящей работы положены результаты ретроспективного и проспективного обследования и лечения 344 больных с различными формами острого панкреатита, которые с 1987 по июнь 2004 годы находились в клинике факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого (зав. кафедрой академик РАН и РАМН B.C. Савельев) Российского государственного медицинского университета.

Клинико-патоморфологическая форма острого панкреатита у обследованных больных была классифицирована на основании рекомендаций Международного Симпозиума по острому панкреатиту (Атланта, 1992 г.) и IX Всероссийского съезда хирургов (Волгоград, 2000 г.): 1) панкреатит отечный (интерстициальный); 2) стерильный панкреонекроз; 3) инфицированный панкреонекроз. В соответствии с представленной классификацией мы наблюдали 175 (51%) больных со стерильными и 125 (36%) пациентов с инфицированными формами ПН. В сравнительном аспекте течения и прогноза деструктивных форм панкреатита нами изучены также результаты обследования 44 (13%) больных с отечным (интерстициальным) панкреатитом.

По степени обширности некротического поражения поджелудочной железы (ПЖ), различных отделов забрюшинного пространства, органов и клетчаточных структур брюшной полости выделены больные с распространенным и ограниченным ПН. Критериями распространенного ПН (142 (41%) больных) считали наличие некротических тканей более чем в одном отделе ПЖ с обязательным вовлечением в патологический процесс клетчатки различных областей забрюшинного пространства (парапанкреальной, околоободочной (справа, слева), паранефральной (справа, слева), малого таза) и/или клетчаточных структур брюшной полости (брыжеечного аппарата тонкой, толстой кишки, малого и большого сальника). При ограниченном панкреонекрозе поджелудочная железа (158 (46%) больных) содержала мелкие (до 1см.) и/или крупные (более 1см.) очаги некроза с формированием области некротической деструкции лишь в пределах какого-либо одного отдела ПЖ и соответствующего ему парапанкреальной клетчатки.

Согласно демографическим данным, во всех исследуемых группах больных панкреонекрозом существенно преобладали лица мужского пола (таблица 1).

Таблица 1.

Демографическая характеристика больных при различных формах панкреонекроза

Клинико-патоморфологическая форма заболевания Возраст больных (М±а) Пол больных, п (%) Соотношение мужчин и женщин

мужской женский

Стерильный ограниченный (п=130) 47 ±17 (15-94) 96 (74%) 34 (26%) 2,8

Стерильный распространенный (п=45) 46 ±16 (20-87) 26 (58%) 19(42%) 1,4

Распространенный инфицированный (п=97) 48 ±17 (17-86) 60 (62%) 37 (38%) 1,6

Изолированный панкреатогенный абсцесс (п=28) 46 ±14 (27-74) 16(57%) 12 (43%) 1,3

ВСЕГО... 48 ±17 (15-94) 198 (66%) 102 (34%) 1,9

При различных клинико-патоморфологических формах заболевания средний возраст больных в группах существенно не отличался. В возрастном интервале свыше 65 лет подавляющее большинство составили женщины (88 %).

Ведущими этиологическим фактором ПН являлся алкогольный эксцесс у каждого второго пациента (50%), желчнокаменная болезнь и ее осложнения в качестве основного фактора выявлены у 37% больных. Среди лиц женского пола доминировал билиарный этиологический фактор (78%), тогда как у мужчин (93%) ведущим пусковым моментом заболевания являлся алкогольный эксцесс. Меньшую удельную значимость в нозологической структуре ПН занимал посттравматический фактор (4%) как следствие тупой комбинированной травмы живота (4), ножевого ранения ПЖ (4), интраоперационного ее повреждения (2) или после ЭРХПГ и папиллотомии (1). У 9% больных этиология ПН не установлена.

Диагноз острого панкреатита с дифференциацией его клинических форм устанавливали на основании всестороннего обследования больных. Комплекс инструментальных методов обследования включал ультразвуковое исследование

(УЗИ) брюшной и грудной полостей, лапароскопию органов брюшной полости, традиционные рентгенологические (обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки) методы. В последние годы в арсенале диагностики используем компьютерную томографию (КТ), тонко игольные пункции жидкостных образований, локализованных в разных отделах забрюшинной клетчатки, которые выполняем под контролем УЗИ с обязательным микробиологическим исследованием пунктата. УЗИ ПЖ и органов брюшной полости проводили в отделении ультразвуковой диагностики и дистанционной литотрипсии или в палате интенсивной терапии на аппаратах "ALOKA 630", "LOGIG 700 Pro", "ACUSON 128 ХРЮ", "SONO-DIAGNOST 360" по общепринятой методике. Пункции и/или дренирование жидкостных образований забрюшинной локализации проводили под контролем УЗИ на аппарате "ALOKA 280" с использованием линейного пункционного датчика 3,5 МГц и одноразового комплекта фирмы "Минимально-инвазивные технологии".

Комплекс методов клинико-лабораторной диагностики включал: клинический анализ крови и мочи; биохимическое исследование плазмы крови (общий белок, альбумин, общий билирубин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина; АлАт, АсАт); оценку кислотно-щелочного и газового состояния артериальной и смешанной венозной крови, содержание электролитов; определение диастазы мочи и перитонеального экссудата. Специальные биохимические исследования (определение активности общей и панкреатической амилазы, липазы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) выполнены с использованием набора "DIASYS" (Германия) на автоматическом анализаторе "Bayer express 560+". В комплекс специальной лабораторной диагностики с 2000 года включали определение в крови больного концентрации прокальцитонина (ПКТ), который является важным биохимическим маркером инфицирования при остром панкреатите. Концентрация ПКТ в сыворотке крови у 60 больных с различными формами острого панкреатита определена количественным иммунолюмино-метрическим методом (диагностический набор «Прокальцитонин-ЛюмиТест®» ("BRAMS" Германия). В качестве второго специального лабораторного метода оценки выраженности воспалительного и некротического процесса у 60 больных с различными формами острого панкреатита мы использовали количественное

определение в крови больного концентрации С-реактивного белка (СРБ) (мг/л), которое выполняли турбидиометрическим методом (диагностический набор "ORION DIAGNOSTICA' (Финляндия).

Для бактериологического исследования забор материала проводили как во время лапароскопии и операции из зон поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки (ЗК) и брюшной полости, так и в послеоперационном периоде, где материалом служило раневое отделяемое.

Комплексную оценку степени тяжести состояния больных с различными формами ПН, включающую как клинические симптомы, так и лабораторные исследования, проводили по интегральным системам-шкалам Ranson (1974), APACHE II (1985) и разработанным в клинике системам: 1) шкале ежедневной оценки тяжести физиологического состояния и полиорганных нарушений (ТФС) и 2) шкале учета распространенности и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости (ИБП).

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

Всем больным с деструктивным панкреатитом проводили комплексную интенсивную терапию в условиях отделения реанимации. Базисное консервативное лечение ПН включало следующие мероприятия: 1) нормализацию объема циркулирующей крови; 2) подавление секреторной функции ПЖ с использованием препаратов соматостатина ("Стиламин", "Сероно", 6000 мкг/сутки или его синтетического аналога - октреотида ацетата ("Октреотид", Фармсинтез, Москва, "Сандостатин" ("Сандозфарма", Швейцария) в суточной дозе 300-600 мкг/сутки; 3) респираторную терапию; 4) парентеральное питание с использованием растворов аминокислот, концентрированных растворов глюкозы с инсулином. Антибактериальная профилактика и терапия ПН и его экстраабдоминальных системных осложнений, включала назначение карбапенемов, фторхинолонов, цефалоспоринов III, IV поколения, флуконазола.

Клиника придерживается дифференцированной тактики консервативного и хирургического лечения больных ПН в зависимости от распространенности некротической деструкции, факта инфицирования и интегральной степени тяжести состояния больного. Все инфицированные формы ПН независимо от степени распространенности некротического процесса и выраженности органных

нарушений являются неоспоримым показанием для проведения хирургического вмешательства. Основными показаниями к хирургическому лечению больных со стерильным ПН являются: 1) неэффективность комплексной консервативной терапии в течение как минимум 3 суток пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, о чем свидетельствует стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность (ПОН) у больных с выраженной системной воспалительной реакцией (СВР); 2) распространенный стерильный некротический процесс.

В зависимости от степени распространенности некротической деструкции, факта инфицирования и используемых при них ведущих методах комплексного хирургического лечения больные разделены на следующие группы (таблица 2).

Таблица 2.

Структура клинических наблюдений в зависимости от распространенности некротического процесса, факта инфицирования и основных хирургических мероприятий

Степень распространенности панкреонекроза Факт инфицирования некротических тканей ИТОГО

Стерильные формы Инфицированные формы

Ограниченный 130 (74%) 28 (23%) 158 (54%)

ОСПлс 99 ОСПлт 31 ПАлт 18 ПАтд 10

Распространенный РСП 45 (26%) 97 (77%) 142 (46%)

РИП 51 РИП+ПА 46

ВСЕГО... 175 (100%) 125 (100%) 300 (100%)

Примечание: ОСПлс - ограниченный стерильный панкреонекроз (основной метод хирургического вмешательства - лечебно-диагностическая лапароскопия); ОСПлт - ограниченный стерильный панкреонекроз (основной метод хирургического вмешательства - лапаротомия); РСП - распространенный стерильный панкреонекроз; РИП - распространенный инфицированный панкреонекроз без жидкостного образования (абсцесса); РИП+ПА - распространенный инфицированный панкреонекроз в сочетании с абсцессом; ПА - изолированный панкреатогенный абсцесс (ПАлт - лапаротомия, ПАтд - транскутанное дренирование).

В асептическую фазу заболевания 42 (14%) больных с распространенным стерильным панкреонекрозом (РСП) подвергнуты лапаротомному вмешательству в различные сроки после лечебно-диагностического этапа лапароскопии. С

ограниченным стерильным ПН у 99 (33%) больных основным и единственным хирургическим пособием явилась лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости (ОСПлс). По поводу ограниченного стерильного панкреонекроза (ОСПлт) после (или без) лечебно-диагностической лапароскопии 31 (10%) пациенту в силу разных обстоятельств выполнено лапаротомное вмешательство.

Отличительными патоморфологическими особенностями распространенного инфицированного панкреонекроза (РИЛ) у 51 (17%) больного явилось наличие некротических тканей серого и/или черного цвета замазкообразной консистенции в ПЖ и забрюшинной клетчатке с диффузным пропитыванием этих тканей мутным экссудатом или гнойным отделяемым без формирования объемных жидкостных образований. При септической флегмоне забрюшинной клетчатки выявляли зоны некроза с явлениями различной по выраженности секвестрации в парапанкреальной, околоободочной, паранефральной и других ее отделах, сопряженных с вегетацией микроорганизмов по результатам микробиологического исследования. При систематизированном анализе интраоперационных данных пришли к выводу о необходимости выделения самостоятельной патоморфологической инфицированной формы деструктивного панкреатита, основной характеристикой которой является сочетание РИП и панкреатогенного абсцесса (РИП+ПА). При РИП+ПА у 46 (15%) больных наиболее часто выявляли поверхностные некрозы в ткани ПЖ при сохранении более глубоких структур органа с формированием в забрюшинной клетчатке инфицированного жидкостного образования, содержащего и гной, и секвестры. В отличие от РИП и РИП+ПА, когда некротические ткани в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке преобладают над экссудативным компонентом гнойно-некротического очага, формирование абсцесса (ПА) у 28 больных (9%) расценивали как отграниченную (изолированную) форму панкреатогенной инфекции. 18 больных с ПА оперированы с использованием традиционных (лапаротомных) методов хирургического лечения (ПАлт), а 10 пациентам выполнено транскутанное дренирование гнойно-некротического очага под УЗ-контролем (ПАтд).

В соответствии с задачами исследования, анализ тактики хирургического лечения больных ПН проведен в двух периодах разработки проблемы, которые отличались различными подходами к выбору показаний к лапаротомному

вмешательству, к тактике этапных операций, включающих применение малоинвазивных и "агрессивных" хирургических технологий.

В первом периоде (1987-1996 гг.). объединяющем результаты комплексного лечения 106 (35%) больных с различными формами деструктивного панкреатита, выбор показаний к хирургическому вмешательству при ПН не имел строго регламентированного характера в рамках стерильного и инфицированного процесса и определялся в первую очередь наличием распространенного перитонита и неэффективностью консервативной терапии в течение 3-х суток интенсивной терапии. Особенностью тактики этапного хирургического лечения распространенных стерильных и инфицированных форм ПН в этот период времени являлось выполнение повторных операций лишь при развитии внутрибрюшных осложнений, т.е. "вынужденных" или "по требованию" санационных релапаротомий. Основным доступом являлась срединная лапаротомия, дополненная синхронной люмботомией (справа, слева) или контраппертурой в пояснично-боковой области. В этой группе больных лапаротомные вмешательства характеризовались той особенностью, что выполнение абдоминизации ПЖ в корпорокаудальном отделе и мобилизация флексур ободочной кишки являлись скорее исключением, чем правилом. На этом фоне при стерильном ПН при выполнении операции в течение первой недели заболевания показания к холецистостомии подчинялись правилу ее обязательного выполнения "с целью декомпрессии желчевыводящих путей". После этапа некр-секвестрэктомии применяли преимущественно лишь "закрытый" или "полуоткрытый" методы дренирования различных зон ЗК, для осуществления которых дренажные конструкции выводили через люмботомию (или боковую контраппертуру), и/или панкреатооментобурсостомию, сформированную по типу операции "марсупиализации". В этих условиях этапную замену установленных на первой операции "сигарообразных" дренажей Пенроза-Микулича проводили в среднем через 5 суток.

По мере совершенствования оперативной техники и вариантов дренирования забрюшинной клетчатки очевидное преимущество при распространенных формах ПН стали получать "полуоткрытые" и "открытые" методы ее дренирования. Впервые в 1994 г. нами была использована тактика программируемых некр-

секвестрэктомий в условиях "открытого" метода дренирования забрюшинного пространства, варианты которого в зависимости от обширности и локализации некротического поражения ПЖ и ЗК, степени тяжести состояния больного включали формирование панкреатооментобурсостомы±люмбостомы или лапаростомы. Показанием к лапаростомии являлись распространенные формы инфицированного перитонита и крайняя степень тяжести состояния больного.

В период с 1997- по июль 2004 гг. (194 (65%) больных) показания к операции были строго ограничены фактом инфицирования, а при стерильном ПН - только полной несостоятельностью методов интенсивной терапии. При распространенных формах ПН преимущества отдавали двухподреберной лапаротомии, формировали ретроперитонеостому преимущественно в верхнем этаже брюшной полости. При ограниченных формах ПН методом выбора являлось "закрытое" дренирование ЗК.

Показанием к холецистостомии у больных с билиарным ПН при проведении лечебно-диагностической лапароскопии или лапаротомии является клинико-лабораторная и инструментальная картина механической желтухи и интраоперационные признаки гипертензии желчного пузыря, когда до вмешательства выполнить ЭРХПГ и ЭПТ не представлялось возможным по техническим причинам. Так, лапароскопическая холецистостомия при ОСП выполнена только у 5 (5%) больных, тогда как в условиях лапаротомной операции в большем числе наблюдений - у 44 (26%) больных: у 33 больных со стерильным и у 11 пациентов с распространенным инфицированным ПН.

В свою очередь тактика хирургических вмешательств при распространенном ПН в это время предусматривала проведение повторных ревизий, некр-секвестрэктомий и санаций ЗК, брюшной полости только в программируемом режиме с использованием преимуществ "открытой" ретроперитонеостомии. В обязательном порядке при распространенном ПН выполняли абдоминизацию ПЖ в области тела и хвоста органа, мобилизацию селезеночной и печеночной флексур ободочной кишки, широкое вскрытие брюшины латеральных каналов для адекватной декомпрессии и некр-секвестрэктомии из околоободочных и паранефральных областей ЗК. К резекции поджелудочной железы прибегали только при полной уверенности в ее нежизнеспособности на "всю толщу" органа, что отчетливо видно только на 2-3 этапной операции, выполненной по поводу

распространенного ПН, когда имеется четкая демаркация тканей. В плане конструктивных особенностей дренажей следует отметить важную позицию этого периода работы - только комбинированного применения "мягких" и "твердых" дренажей, а среди последних - исключительно "активных" ("сквозных" или двухпросветных).

Стандартизация такой лечебной тактики, минимизация интраоперационной травмы и преемственность хирургических мероприятий достигались выполнением каждой этапной операции одной бригадой хирургов и анестезиологов. При наличии признаков распространенного перитонита, обширной и крупномасштабной секвестрации этапные вмешательства выполняли через 24-48 часов, при менее выраженной по своей "агрессивности" некротической деструкции интервал между вмешательствами увеличивали до 3-4 суток.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. КЛИНИЧЕСКАЯ ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ТАНАТОГЕНЕЗ СТЕРИЛЬНОГО И ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА И КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Изучение особенностей развития ПН, которое проведено путем сравнительного анализа клинических данных и интегральных систем-шкал оценки тяжести заболевания с вариантами патоморфологии заболевания в разные сроки существования некротического процесса, позволило выявить закономерности, определяющие с позиции патогенеза объективную трактовку каждой конкретной клинической ситуации и, соответственно, выбор оптимальной диагностической программы и хирургической тактики.

Проведенные исследования показали, что в эволюции различных форм деструктивного панкреатита некротический процесс закономерно проходит две основные фазы заболевания - от стерильного к инфицированному, в которых динамика их смены, выраженность клинических проявлений и степень тяжести заболевания, в первую очередь, зависят от распространенности ПН.

Установлено, что больные с распространенными (стерильными и инфицированными) формами ПН (РСП, РИП, РИП+ПА), а их удельный вес в патоморфологической структуре деструктивного панкреатита составляет 47%,

являются наиболее проблемным контингентом пациентов с развитием комплекса тяжелых внутрибрюшных и экстраабдоминальных полиорганных нарушений.

Комплексная оценка степени тяжести состояния больных ПН по интегральным системам ИБП и APACHE II, представляющих собой максимальные значения этих шкал за все время наблюдения за больным, позволила установить (рисунок), что больные с РСП, РИП и РИП+ПА, имели "критические" показатели, а максимально высокие значения шкалы APACHE II max практически "повторяли" результаты оценки ИБП max.

Рисунок.

Максимальные средние значения степени тяжести состояния больного по шкалам APACHE II и ИБП при различных формах панкреонекроза

■APACHE Umax

□ ИБЛтах

Л XI Г íl п

осп

РСП

РИП

РИП+ПА

ПА

Примечание: ОСП - ограниченный стерильный панкреонекроз; РСП - распространенный стерильный панкреонекроз; РИП - распространенный инфицированный панкреонекроз без жидкостного образования (абсцесса); РИП+ПА - распространенный инфицированный панкреонекроз в сочетании с абсцессом; ПА - изолированный панкреатогенный абсцесс.

Полученные данные позволили заключить, что при всех распространенных вариантах ПН практически идентичная по "силе" выраженности ПОН и СВР определяются обширностью деструкции забрюшинного пространства, на фоне которой особое значение в патогенезе и танатогенезе заболевания приобретает факт инфицирования некротических тканей.

В структуре панкреонекроза разнообразные формы панкреатогенной инфекции верифицированы у 125 (42%) больных. При распространенном поражении ПЖ и забрюшинного пространства частота инфицированных форм ПН (68%) была достоверно выше (р=0,001), чем при ограниченном характере деструкции (18%), что свидетельствует о тесной патогенетической взаимосвязи

между распространенностью забрюшинной деструкции и частотой развития панкреатогенной инфекции.

Установлено, что летальность при распространенных формах (56%) панкреонекроза, без учета фактора инфицирования, в 3,7 раза (р=0,001) превышает таковую при ограниченных его формах (15%). Аналогичная закономерность выявлена при разграничении форм ПН только по факту инфицирования: в асептическую фазу деструкции летальность (25%) практически в 1,9 раза была меньше, чем в условиях развития панкреатогенной инфекции (48%) (р=0,001). При сочетании обширного поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и инфекционного процесса в условиях РИП без формирования жидкостного образования летальность достигает максимальных значений (71%), тогда как при формировании РИП+ПА (41%) (р=0,004) и изолированного ПА (18%) (р=0,001) она достоверно ниже. Таким образом, результаты исследований показали, что в условиях отграничения зон некроза и секвестрации в очаге инфицирования, что характерно для РИП+ПА или существенно меньшей распространенности некроза (при формировании изолированного ПА), прогноз заболевания имеет более оптимистическую характеристику.

Результаты исследований позволили придти к заключению о том, что с позиции патогенеза и танатогенеза заболевания в клинической характеристике патоморфологической формы ПН ведущее значение имеют: 1) оценка распространенности поражения органов забрюшинного пространства и брюшной полости; 2) факт инфицирования некротических тканей и брюшной полости; 3) соотношение некротического и экссудативного компонентов очага забрюшинной деструкции, что в совокупности критериев неблагоприятного развития заболевания определяет степень тяжести состояния больного. С точки зрения интегральной оценки степени тяжести состояния больного на основании стандартизированных систем-шкал достоверными факторами неблагоприятного исхода заболевания являются: значения Ranson более 4 баллов (р=0,032) и APACHE II на момент первых двух суток стационарного лечения более 12 баллов (р=0,02). Вероятность летального исхода наиболее велика при показателях APACHE II и ИБП, соответственно более 13 (р=0,01) и 15 (р=0,008) баллов.

Нами установлено, что степень распространенности поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки определяет не только тяжесть системных органных нарушений, но и варианты трансформации различных форм стерильного панкреонекроза в инфицированный.

Результатом ограниченного стерильного панкреонекроза является развитие преимущественно изолированного абсцесса. Распространенный стерильный ПН, включающий поражение парапанкреальной, околоободочных клетчаточных пространств, характеризуется быстрой эволюцией в инфицированный некроз, либо в инфицированный некроз в сочетании с абсцессом забрюшинной локализации.

С позиции своевременной диагностики и выбора оптимальной лечебной тактики, нами выявлены определенные особенности в сроках эволюции различных форм ПН. В течение первой недели заболевания некротический процесс в забрюшинном пространстве имеет асептический характер, что согласуется с трактовкой патогенеза панкреонекроза, представленного в литературе [Нестеренко Ю.А. и соавт. (1998), UM W. et а1. (1998)]. К концу первой - началу второй недели существования ПН происходит эндогенная бактериальная контаминация вовлеченных в патологический процесс областей забрюшинной клетчатки, что соответствует развитию РИЛ. Удельный вес больных с РИП в общей структуре распространенного ПН составляет 37%, а среди всех форм панкреатогенной инфекции достигает 41%. При большей интегральной тяжести состояния больных с РИП происходит быстрая смена двух основных фаз патологического процесса - от асептического панкреонекроза к инфицированному, а эффективность антибактериальной его профилактики ограничена.

При распространенном поражении ПЖ и ЗК, начиная со 2-ой и более недель заболевания наиболее вероятно развитие РИП+ПА. Удельный вес больных с РИП+ПА среди всех форм распространенного ПН составляет 32%, а в структуре инфицированных форм - 37%. Отличительной особенностью клинических проявлений распространенного ПН в сочетании с абсцессом является улучшение или стабилизация состояния этих больных. На этом фоне формирование РИП+ПА протекает в достаточно широком диапазоне временных интервалов (от 2-х недель до месяца), что зависит от различного соотношения некротического и экссудативного компонентов очага забрюшинной деструкции. В свою очередь, при

ограниченных некротических очагах и успешной интенсивной терапии к концу третьей - началу четвертой недели заболевания наиболее характерно формирование "поздних" отграниченных гнойно-септических осложнений в виде изолированного ПА. Среди всех форм панкреатогенной инфекции ПА занимает 22%.

Таким образом, результаты проведенных исследований позволили установить, что распространенный инфицированный ПН и панкреатогенный абсцесс занимают как бы "полярные точки" в клинической патоморфологии панкреатогенной инфекции. При изолированном ПА, когда степень некротического поражения минимальна, интегральная степень тяжести больного наименьшая среди прочих инфицированных форм ПН и прогноз заболевания наиболее благоприятный. Сочетание инфицированного ПН с абсцессом по степени тяжести течения и срокам развития представляет собой как бы "промежуточную" форму гнойно-некротического процесса. При этом варианте ПН, несмотря на относительное доминирование некротических (секвестральных) масс над жидкостным компонентом в очаге деструкции, интегральная степень тяжести состояния больного меньше, чем при РИП и больше, чем при ПА. Развитие инфицированного ПН в сочетании с ПА обусловлено явной тенденцией к отграничению распространенного очага деструкции в забрюшинном пространстве.

Комплексные исследования показали, что объективными факторами неблагоприятного прогноза заболевания являются: 1) распространенный характер ПН с развитием некротической флегмоны околоободочной, паранефральной клетчатки и области малого таза, что соответствует значению ИБП более 13 баллов; 2) факт инфицирования некротических тканей; 3) развитие ПОН (APACHE II более 15 баллов и ТФС более 13 баллов); 4) возраст больного старше 50 лет. По результатам хирургического вмешательства эти факторы должны быть дополнены такими особенностями патоморфологии ПН, как: 1) нарушение целостности забрюшинного пространства при некротическом поражении клетчатки mesocolon и корня брыжейки тонкой кишки; 2) наличие распространенного фибринозно-гнойного перитонита.

Всестороннее изучение вариантов патоморфологии, патофизиологии и танатогенеза заболевания при стерильном и распространенном ПН, позволили пересмотреть структуру классификации, ранее разработанной в клинике [B.C.

Савельев и соавт. (1983, 1993)]. Итогом всесторонних исследований патоморфо-логии, патогенеза и танатогенеза стерильного и инфицированного ПН является клинико-патоморфологическая система, основу которой составили факторы, определяющие фатальный исход или осложненное развитие заболевания: 1) распространенность некротического процесса в самой ПЖ, различных отделах забрюшинного пространства и брюшной полости; 2) инфицирование некротических тканей различной локализации; 3) степень тяжести состояния больного по интегральным шкалам. Хотим подчеркнуть, что стержнем этой клинико-патоморфологической классификации является фактор тесной взаимосвязи распространенности некротической деструкции с ее инфицированием, обуславливающий степень тяжести состояния больного, выраженность системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности, высокую вероятность неблагоприятного исхода заболевания.

С позиции стандартизации в классификации острого панкреатита целесообразно выделять следующие формы этого заболевания: 1)отечный (интерстициальный) панкреатит; 2)стерильный панкреонекроз; 3) инфицированный панкреонекроз с разграничением двух последних форм на распространенную и ограниченную. В первую доинфекционную фазу заболевания мы выделяем следующие внутрибрюшные осложнения: 1) ферментативный перитонит, развитие которого определяется аутоферментной "агрессией", протекающей в абакте-риальных условиях в ранние сроки заболевания; 2) парапанкреатический инфильтрат, морфологическую основу которого составляет некротическая ("абактериальная") флегмона забрюшинной клетчатки. Для инфекционной фазы патологического процесса наиболее характерно развитие следующих внутрибрюшных осложнений ПН: 1) септической некротической флегмоны забрюшинной клетчатки; 2) изолированного панкреатогенного абсцесса, что характерно для отграниченных (мелко- или крупноочаговых) форм поражения ПЖ и ЗК; 3) фибринозно-гнойного перитонита.

Среди экстраабдоминальных осложнений ПН мы выделяем: 1) в асептическую фазу заболевания - панкреатогенный ферментативный шок и ПОН; 2) во вторую фазу - септический шок и ПОН с указанием степени тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам - APACHE II, ТФС; 3)

тяжелый панкреатогенный сепсис, включающий развитие инфицированного ПН в сочетании с септическим шоком и/или полиорганной недостаточностью.

Выявленные нами закономерности патогенеза заболевания позволили рассматривать ПН как одну из частых причин абдоминального, в частности, панкреатогенного сепсиса, имеющего строгую закономерность в трансформации различных его форм. Эти особенности клинической патоморфологии деструктивного панкреатита при двухфазовом развитии заболевания - от стерильного к инфицированному - составляют алгоритм диагностической программы у больных ПН и дифференцированный характер лечебных мероприятий.

2. ОПТИМИЗАЦИЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ БОЛЬНЫХ СО СТЕРИЛЬНЫМ И ИНФИЦРОВАННЫМ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

Результаты этапных исследований позволили установить такой важный факт, что ни один из используемых в повседневной практике традиционных методов клинической, лабораторной и инструментальной диагностики не может быть признан в качестве абсолютного для точной и своевременной верификации как ограниченного и распространенного, так и стерильного и инфицированного характера ПН. В дифференциальной диагностике различных форм деструктивного панкреатита, в зависимости от сроков от начала заболевания, необходим комплексный подход с ежедневной и интегральной оценкой клинических и лабораторных данных, результатов этапного ультразвукового, лапароскопического и КТ-обследований.

Наиболее информативным симптомокомплексом, свидетельствующим о развитии распространенного стерильного ПН в первую неделю заболевания, является наличие клинико-инструментальных признаков панкреатогенного перитонита, функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, трехкомпонентного синдрома СВР и комплекса экстраабдоминальных полиорганных нарушений. Установлено, что уровень активации ферментов ПЖ (панкреатической амилазы и липазы) не имеет достоверной корреляционной зависимости со степенью распространенности стерильного ПН, поэтому эти лабораторные тест-системы не являются основными методами объективной оценки выраженности забрюшинной деструкции. Информативность ферментных диагностикумов в качестве дополнительных лабораторных критериев

свидетельствует о распространенном характере стерильного ПН только при сочетании лабораторного феномена дисферментемии с наличием инсулинрезистентной гипергликемии (свыше 7 ммоль/л) и гипопротеинемии. Развитие распространенного некротического поражения ПЖ и ЗК достоверно подтверждают значения степени тяжести состояния больного по системам-шкалам Ranson более 4 баллов, APACHE II и ТФС более 12 баллов в течение первых двух суток динамического мониторинга. Для распространенного ПН по результатам динамического УЗИ характерна визуализация "застывших" или "расширяющихся" зон с пониженной эхогенностью в ПЖ, парапанкреальной и околоободочных клетчаточных пространствах и исчезновение свободной жидкости из брюшной полости на фоне лапароскопического ее дренирования. В таких ситуациях оптимальным является выполнение КТ, которая позволяет объективно оценить степень распространенности поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки и четко дифференцировать соотношение "плотных" воспалительно-некротических масс от жидкостных образований, что определяет целесообразность и последовательность применения транскутанных (диагностических и лечебных) вмешательств под УЗ-контролем при различных формах панкреонекроза.

Комплексные исследования, включающие оценку диагностической значимости физикальных симптомов заболевания, выраженности СВР по традиционным клинико-лабораторным критериям, интегральных показателей степени тяжести состояния больного по шкалам Ranson, APACHE И, ТФС показали, что в течение первой недели заболевания при распространенном характере ПН развитие инфицирования характеризуется определенными отличительными признаками. Наряду с активацией широкого спектра индикаторных ферментов различной органной принадлежности патогномоничным является следующий клинико-лабораторный симтомокомплекс: максимальная суточная температура тела выше 37,8 °С; количество лейкоцитов крови более 12 х 109/л, лейкоцитарный индекс интоксикации более 6 усл. ед.; степень тяжести состояния больного по шкалам APACHE II более 13 баллов и ТФС более 12 баллов.

Вместе с тем, нами выявлена важная с практической точки зрения закономерность достоверного и содружественного увеличения концентрации СРБ

(p<0,001) и активности ЛДГ (р<0,05) при распространенном ПН по сравнению с ограниченной деструкцией в забрюшинном пространстве. Результаты исследований показали, что пороговым уровнем, убедительно подтверждающим развитие распространенного характера, является концентрация СРБ более 150 мг/л. и активности ЛДГ более 500 ед./л. В плане информативности СРБ-теста в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного ПН установлено, что при развитии панкреатогенной инфекции в условиях обширного поражения забрюшинной клетчатки концентрация СРБ в крови (180,5 ± 18,2) мг/л) достоверно (р=0,025) выше, чем при распространенном стерильном (118,7 ± 9,5мг/л.) панкреонекрозе. Пороговым уровнем, свидетельствующим о развитии распространенной панкреатогенной инфекции, является концентрация СРБ в крови больного свыше 200 мг/л.

Исследования диагностической значимости прокальцитонинового теста при различных формах заболевания убедительно показали, что у больных с инфицированным ПН концентрация прокальцитонина (ГОСТ) достоверно (р<0,05) выше (2,95 ± 0,84 нг/мл.), чем при стерильном (0,56 ± 0,16 нг/мл) деструктивном процессе. При стерильном ПН пороговой концентрацией, свидетельствующей о распространенной деструкции забрюшинного пространства, является уровень ПКТ более 0,8 нг/мл. Корреляционный анализ показал прямую зависимость между динамикой значений APACHE П и уровнями ПКТ (r=0,56) и СРБ (r=0,41), что является объективным фактом, определяющим необходимость сочетанного использования этих клинико-лабораторных методик для комплексной оценки степени тяжести состояния больного со стерильным и инфицированным ПН.

Определение концентрации СРБ белка, ПКТ плазмы в сопоставлении с клинической картиной заболевания, характером суточной температурной и лейкоцитарной реакцией, динамикой значений шкалы APACHE II обеспечивает своевременность дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного ПН, что позволяет представить количественную характеристику выраженности СВР у больных с различными формами острого панкреатита и обосновывает необходимость использования этих лабораторных тест-систем в качестве дополнительных методов обследования больного панкреонекрозом.

3. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ПОДХОДОВ К ТАКТИКЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

3.1. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ.

Комплексные микробиологические исследования показали, что спектр микрофлоры панкреатогенной инфекции представлен грамотрицательными и грамположительными возбудителями. Основными представителями микроорганизмов грамотрицательного спектра являлись Escherichia coli, Klebsieila spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Citrobacter spp., Proteus spp., а среди грамположительных возбудителей преобладала стафилококковая и энтерококковая флора. На этом фоне выделены бактерии преимущественно в виде монокультуры. При анализе антибиотикочувствительности установлено, что согласно микробиологическому спектру препаратами "выбора" для наиболее часто идентифицированных возбудителей при инфицированных формах ПН являются: имипенем, ципрофлоксацин, цефотаксим, цефтриаксон, а среди аминогликозидов только амикацин.

Полученные данные представили обоснованность и целесообразность первоочередного выбора в качестве эмпирических режимов антибактериальной профилактики и терапии (АБПиТ) у больных ПН карбапенемов, фторхинолонов и цефалоспоринов III и IV поколений в комбинации с метронидазолом и фармакологическую несостоятельность антимикробных препаратов из группы полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов I поколения и гентамицина. Для профилактики инвазивного кандидоза обосновано назначение флуконазола. Кроме того, антибактериальные препараты первых трех групп характеризуются таким важным их свойством как способность достижения максимальной концентрации в панкреатических тканях, превышающую минимальную ингибирующую концентрацию для большинства возбудителей инфекции при ПН [K.M. Kramer et al. (1999)]. Назначение этих антимикробных средств проводили с соблюдением принципа деэскалации с учетом широты антимикробного спектра и фармакокинетических характеристик препаратов.

Результаты применения различных режимов АБПиТ в однородных группах больных позволили установить, что наибольшей клинической эффективностью в

снижении уровня панкреатогенной, респираторной и раневой инфекции обладают карбапенемы, фторхинолоны и цефалоспорины III-IV поколения в комбинации с метронидазолом. Так, положительный бактериологический эффект установлен у 79% больных, которым проводили монотерапию имипенемом и меропенемом, причем наиболее значимый бактериологический эффект (79%) достигнут у больных с интегральной степенью тяжести состояния по APACHE II более 13 баллов.

Проведенные исследования позволили сформулировать и конкретизировать показания к выбору эмпирического режима АБПиТ при ПН в зависимости от категории тяжести состояния больного (таблица 3).

Таблица 3.

Выбор тактики антибактериальной профилактики и терапии при

панкреонекрозе в зависи Режим назначения антибактериальных препаратов мости от степени тяжести состояния оольного Интегральная степень тяжести состояния Оольного по шкалам (баллы)

АРАСНЕ II Капэоп ТФС/ИБП

пефлоксацин + метронидазол В/в менее 13 баллов менее 4 баллов менее 13 баллов

Внутрь* менее 7 баллов менее 2 баллов менее 7 баллов

тиенам в/в более 13 баллов более 4 баллов более 13 баллов

в/м менее 7 баллов менее 2 баллов менее 7 баллов

цефепим в/в + метронидазол Более 13 баллов более 4 баллов более 13 баллов

Примечание: * - при проведении ступенчатой терапии в послеоперационном периоде.

Так, абсолютным показанием к назначению карбапенемов и цефалоспоринов IV поколения у больного ПН является тяжесть его состояния по шкале APACHE II более 13 баллов, по шкале Ranson более 4 баллов. При степени тяжести состояния больного меньше этих значений больному показана АБПиТ с внутривенным использованием пефлоксацина в сочетании с метронидазолом или внутримышечным введением карбапенемов. Важным преимуществом применения пефлоксацина является возможность проведения "ступенчатой" АБПиТ при снижении степени тяжести состояния больного ниже 7 баллов по шкале APACHE II, восстановлении функции желудочно-кишечного тракта.

Комплексные исследования показали, что клиническая эффективность даже оптимизированных по антимикробному спектру и категории тяжести состояния больного режимов АБПиТ определяется степенью распространенности ПН и сроками назначения антибактериальных препаратов. Установлено, что при обширном некротическом процессе в забрюшинной клетчатке назначение карбапенемов и фторхинолонов не обеспечивает адекватную профилактику инфицирования деструктивного очага, что сопровождается его контаминацией у каждого четвертого из пяти больных распространенным ПН. На этом фоне сроки начала АБПиТ существенно не влияют на длительность госпитализации этих больных. Наоборот, своевременное (в течение первых 3-х суток заболевания) назначение тех же антибактериальных препаратов у больных с ограниченным ПН позволяет не только предотвратить инфицирование, уменьшив его частоту развития в 3 раза (р<0,05), но и сократить продолжительность стационарного лечения.

3.2. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕПАРАТОВ СОМАТОСТАТИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ.

Учитывая разноречивые данные литературы, особый интерес представляли исследования по оценке эффективности соматостатина и его синтетического аналога - октреотида в комплексном лечении больных ПН |Ж иЫ Ы а1. (1999), А. АМгшШ Ы а1. (1998)], которые проведены с учетом единых тактических решений в проведении АБПиТ и комплексного хирургического лечения больных ПН. В этой связи оценка эффективности терапии препаратами соматостатина (ПС) проведена нами в репрезентативных группах больных ПН, однородных по этиологии заболевания, демографическим показателям, интегральной тяжести состояния, вариантам хирургической тактики и АБПиТ.

Анализ структуры полиорганной недостаточности показал, что лечение ПС позволяет в одинаковые сроки интенсивной терапии достигнуть достоверного снижения степени ее выраженности за счет преимущественного устранения критических расстройств системной гемодинамики, ликвидации почечной и кишечной недостаточности. Общая летальность в сравниваемых группах больных отличалась в 2 раза (р=О,ОЗ). Аналогичная закономерность выявлена и среди оперированных пациентов, (р=0,02). Анализ послеоперационной летальности в

зависимости от вариантов лечебной тактики показал, что наиболее значимый эффект терапии ПС с достоверным ее снижением с 69% до 30% достигнут при рациональном использовании тактики этапных вмешательств у больных с распространенными формами ПН в сочетании с оптимизированной АБПиТ.

Проведенные исследования оценки эффективности вариантов консервативной терапии больных деструктивным панкреатитом позволяют рекомендовать в качестве единого стандарта назначение препаратов соматостатина и антибактериальных препаратов (карбапенемов, фторхинолонов+метронидазол, цефалоспоринов III и IV поколений+метронидазол) в ближайшие сроки госпитализации больного в стационар.

4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ СТЕРИЛЬНОМ И ИНФИЦИРОВАННОМ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ.

Результаты хирургического лечения больных ПН за последние два десятилетия претерпели существенные изменения, что обусловлено дифференцированным подходом к выбору показаний и тактике оперативных вмешательств в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания.

Анализ тактики хирургического лечения больных ПН в двух периодах наблюдения, особенности которых изложены выше, проведен нами в зависимости от особенностей патоморфологии заболевания, факторов его танатогенеза и интегральной степени тяжести состояния больного.

Разработанный нами дифференцированный подход к тактике консервативного и хирургического лечения ПН позволил свести к минимуму число необоснованно "ранних" лапаротомных операций в абактериальную фазу заболевания, максимально "отсрочить" выполнение первого лапаротомного вмешательства при распространенном стерильном ПН и, наоборот, достигнуть своевременности вмешательства при инфицированных формах ПН.

Анализ результатов лечения больных с ограниченным стерильным ПН (ОСП), которым выполнена лишь лапароскопическая санация брюшной полости, показал, что летальность в двух периодах наблюдения осталась неизменной (соответственно, 7% и 9%). При ОСП, в хирургическом лечении которых прибегли к лапаротомии, послеоперационная летальность снижена с 38% до 30% (р>0,05).

При распространенном стерильном панкреонекрозе (РСП), несмотря на обширный характер поражения ПЖ и ЗК, результаты комплексного лечения обнадеживают, что подтверждает снижение уровня послеоперационной летальности с 71% до 40% (р=0,066). Наиболее значимые положительные тенденции в комплексном лечении этой категории больных с панкреонекрозом достигнуты благодаря рациональному сочетанию тактики лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии распространенного абактериального (ферментативного) перитонита с проведением интенсивной корригирующей терапии на ранних сроках заболевания, обоснованному решению вопроса о лапаротомном вмешательстве при полной несостоятельности консервативных мероприятий, а также использованию стратегии этапных лапаротомных вмешательств, проводимых в программируемом режиме в условиях различных вариантов "открытой" ретроперитонеостомии. Немаловажное значение в этих условиях имеет выполнение декомпрессии всех отделов забрюшинной клетчатки, что достигается абдоминизацией поджелудочной железы в области корпорокаудального ее отдела, мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру, печеночного и селезеночного изгибов ободочной кишки с обязательным сохранением "барьерной" функции брыжейки мезоколон, а также отказом в эти сроки заболевания от какого либо вида "насильственной" некрэктомии или резекции части органа, что чревато развитием фатальных аррозивных кровотечений, необоснованным удалением функционирующей части поджелудочной железы в условиях отсутствия четкой демаркации между жизнеспособными и некротическими тканями. При развитии инфицирования некротических тканей установлено (таблица 4), что если в первом периоде наблюдения (1987 - 1996 гг.) при всех формах панкреатогенной инфекции использованы лапаротомные вмешательства, то в 19972004 гг. в структуре вариантов хирургического лечения наряду с доминированием лапаротомных вмешательств (67%) этапу лапаротомии в 15% наблюдений предшествовала малоинвазивная дренирующая операция (преимущественно при РИП+ПА). При формировании изолированного ПА традиционный (лапаротомия) метод хирургического лечения использован лишь у 6 (38%) больных.

Таблица 4.

Характеристика хирургических вмешательств при инфицированных формах панкреонекроза

Вид хирургического вмешательства при различных формах панкреонекроза Периоды

I период 1987-1996 гг. II период 1997-2004 гг.

Лапаротомия РИП 14 26 (68%) 34 58 (67%)

РИП+ПА 12 24

ПА 12 12 (32%) 6 6 (7%)

Транскутанное дренирование + лапаротомия РИП - - 3 13 (15%)

РИП+ПА - 10

Только транску-танное дренирование ПА - - 10 10(11%)

Всего... 38 (100%) 87 (100%)

Примечание: РИП - распространенный инфицированный панкреонекроз; РИП+ПА -распространенный инфицированный панкреонекроз в сочетании с абсцессом; ПА -панкреатогенный (изолированный) абсцесс.

В хирургическом лечении распространенного панкреонекроза мы являемся сторонниками активной хирургической тактики, которая была обоснована результатами исследований по оценке эффективности этапных и программируемых некр-секвестрэктомий в условиях обширного некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Из важных аспектов разработанного метода лечения обширного стерильного и инфицированного панкреонекроза следует отметить использование бисубкостального доступа, дигитальной некр-секвестрэктомии, комбинированное применение "мягких" дренажей Пенроза-Микулича и "активных" (2-х просветных) дренажных конструкций, а также выполнение всех этапных вмешательств единой бригадой хирургов. Так, если в I периоде наблюдений при всех распространенных формах панкреонекроза тактика программируемых некр-секвестрэктомий использована только у 29% больных, то в 1997-2004 гг. у подавляющего числа (98%) больных, из которых у 89% пациентов тактика этапных вмешательств "по программе" избрана уже на первой операции.

При анализе результатов комплексного лечения больных с инфицированными формами панкреонекроза установлено, что уровень послеоперационной летальности в периодах разработки проблемы имел

существенные отличия в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания (таблица 5).

Таблица 5.

Летальность при инфицированных формах панкреонекроза (%)

Клинико-патоморфологическая форма панкреонекроза Периоды

I период 1987-1996 гг. II период 1997-2004 гг.

Распространенный инфицированный панкреонекроз 14(11) 79% 26(20) 77% 37(25) 68% 71 (35) °02 49%

Распространенный инфицированный панкреонекроз в сочетании с абсцессом 12(9) 75% 34(10)0015 29%

Изолированный абсцесс 12(5) 42% 16 (О)0008

ВСЕГО... 38 (25) 66% 87(35)°-013 40%

Примечание: N - общее число больных; (п) - число умерших больных; %.

При РИП+ПА тактика последовательного использования транскутанных и лапаротомных операций позволила достигнуть достоверного снижения послеоперационной летальности с 75% до 29% (р=0,015). Положительная динамика результатов хирургического лечения больных с РИП+ПА обусловлена эффективным транскутанным дренированием на I этапе инфицированного жидкостного образования в зоне распространенного ПН, что позволяет стабилизировать тяжесть состояния больного и "отсрочить" выполнение лапаротомного вмешательства на 2-3-ю недели заболевания. В этот наиболее благоприятный период развития патоморфологического процесса, характеризующегося продуктивной секвестрацией и оптимальным разграничением тканей, выполнение эффективной некр-секвестрэктомии из забрюшинного пространства достигалось использованием достоверно меньшего суммарного числа этапных программируемых вмешательств. Следует признать, что при этом патоморфологическом варианте инфицированного ПН и сравнительно меньшей интегральной степени тяжести состояния больного наиболее отчетливо проявляется принцип патогенетической обоснованности и целесообразности тактики этапного использования малоинвазивных и "агрессивных" технологий хирургических вмешательств.

Среди распространенных форм панкреатогенной инфекции наиболее резистентной как к "агрессивному" хирургическому лечению, так и к тактике комбинированного применения транскутанных вмешательств, остается категория больных с РИП, что, согласно нашим данным, обусловлено неустраненным (или неадекватно) устраненным обширным по площади и глубине поражения источником забрюшинной локализации, развитием распространенных форм перитонита, выраженных полиорганных нарушений на фоне тяжелого абдоминального сепсиса.

Буквально контрастными по степени эффективности являются результаты комплексного лечения больных с изолированным ПА. Во II периоде при этой форме панкреатогенной инфекции неблагоприятных исходов как при лапаротомном, так и транскутанном вариантах дренирующих вмешательств мы не наблюдали.

Таким образом, дифференцированный подход в выборе лечебной тактики при стерильном и инфицированном панкреонекрозе позволил нам снизить общую летальность с 41 % (1987-1996 гг.) до 31% (1997-2004 гг.).

Выводы

1. Ведущими факторами патогенеза панкреонекроза, определяющими прогноз и исход заболевания, являются: 1) распространенный и инфицированный характер некротической деструкции; 2) преобладание некротического компонента очага забрюшинной деструкции над экссудативным; 3) развитие системной воспалительной реакции и полиорганных нарушений. Сочетание этих факторов составляет основу клинико-патоморфологической классификации панкреонекроза, его внутрибрюшных и экстраабдоминальных осложнений, что позволяет объективно оценить степень тяжести состояния больного и обосновать кардинальные направления тактики комплексного лечения.

2. Выделение в отдельные классификационные единицы стерильного и инфицированного панкреонекроза в зависимости от характера распространенности поражения поджелудочной железы и различных клетчаточных пространств забрюшинной локализации в сопоставлении с оценкой степени тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам (Ranson и APACHE II) определяет

дифференцированный подход к выбору вариантов интенсивной терапии и хирургических вмешательств.

3. Своевременность и точность дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза при ограниченной и распространенной формах патоморфологического процесса включает применение в динамике заболевания комплекса традиционных клинических и инструментальных (УЗЙ, лапароскопия, КТ, диагностические пункции под УЗ-контролем) методов, специальных ферментных гемотест-систем (панкреатическая амилаза, липаза, лактатдегидрогеназа), лабораторных маркеров системной воспалительной реакции (С-реактивный белок и прокальцитонин) и сепсиса (микробиологические исследования).

4. Основной количественной характеристикой в объективной оценке степени тяжести состояния больного со стерильным и инфицированным панкреонекрозом являются интегральные системы-шкалы APACHE II, ТФС, ИБП и определение в крови больного концентрации прокалыштонина и С-реактивного белка.

5. Оптимальный алгоритм тактики антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе базируется на дифференцированном определении показаний к применению карбапенемов, фторхинолонов и цефалоспоринов III и IV поколения или их последовательной комбинации с учетом степени тяжести состояния больного в течение продолжительных сроков заболевания. При ограниченном характере панкреонекроза антибактериальные препараты этих групп, назначенные в соответствии с тяжестью состояния больного в максимально ранние сроки заболевания, позволяют предупредить развитие инфицирования, тогда как при распространенном некротическом процессе их эффективность существенно ограничена.

6. Полученные данные о высокой клинической эффективности препаратов соматостатина и его синтетического аналога октреотида в комплексе интенсивных мероприятий являются основой тактики их назначения в ранние сроки заболевания, а также многоэтапного хирургического лечения.

7. Основным показанием к хирургическому лечению при стерильном панкреонекрозе является стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии, при этом

интраоперационная тактика и выбор дренирующей операции зависит от распространенности некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. В хирургическом лечении ограниченного стерильного панкреонекроза целесообразно использование "закрытых" методов дренирования. При распространенном характере некротического процесса оптимальным является применение программируемых некр-секвестрэктомий в условиях "открытой" ретроперитонеостомии, что позволяет снизить послеоперационную летальность в два раза.

8. В хирургическом лечении распространенного инфицированного панкреонекроза методом выбора является лапаротомное вмешательство, включающее использование бисубкостальной лапаротомии, абдоминизации поджелудочной железы в корпорокаудальном отделе, "открытое" дренирование забрюшинного пространства в сочетании с тактикой этапных некр-секвестрэктомий в программируемом режиме. При инфицированном панкреонекрозе в сочетании с абсцессом забрюшинной локализации целесообразна тактика двухэтапного использования транскутанных дренирующих операций (I этап) и лапаротомных некр-секвестрэктомий (II этап). При изолированном панкреатогенном абсцессе эффективное лечение достигается при применении малоинвазивных "закрытых" технологий хирургических вмешательств.

Практические рекомендации

1. В выборе оптимальной диагностической и лечебной тактики при панкреонекрозе в обязательном порядке необходимо учитывать взаимосвязь следующих факторов танатогенеза заболевания, каждый из которых представляет собой прогностический критерий тяжести и прогноза заболевания: 1) распространенность некротического поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и органов брюшной полости; 2) инфицирование некротических тканей; 3) выраженность органных нарушений. Установленные особенности патоморфологии заболевания, закономерности эволюции различных по распространенности стерильных форм панкреонекроза в инфицированные позволяют рекомендовать включение в клиническую классификацию панкреонекроза ограниченной и распространенной его форм, что являться

практической базой для разработки новых подходов к диагностике и комплексному лечению панкреонекроза.

2. Выявленные особенности патоморфологии заболевания, варианты трансформации стерильного панкреонекроза в инфицированный, а также очевидные трудности клинической их дифференциации дают основание рекомендовать в качестве стандартизированной программы обследования больного динамическое использование комплекса объективных визуализационных методов диагностики - УЗИ, лапароскопия, диагностические пункции под УЗ-контролем. Наряду с традиционными клиническими методами диагностики панкреонекроза (уровень амилаземии и диастазурии, УЗИ, лапароскопия) в план обследования больного целесообразно включать: 1) ферментные тест-системы (активность панкреатической амилазы, липазы, лактатдегидрогеназы крови); 2) лабораторные маркеры системной воспалительной реакции (концентрация С-реактивного белка, прокальцитонина в крови); 3) компьютерную томографию.

3. Основными шкалами интегральной оценки степени тяжести состояния больного следует считать системы Ranson, APACHE II и ТФС, которые объективно отражают выраженность полиорганных нарушений и определяют вероятный прогноз заболевания. Показатель шкалы Ranson более 4 баллов, определяемый в течение первых 2-х суток госпитализации больного, шкал APACHE II более 13 баллов и ТФС более 12 баллов в течение первой недели заболевания следует расценивать как вариант осложненного и неблагоприятного развития некротического процесса.

4. В случаях затруднений клинико-морфологической верификации распространенного и ограниченного панкреонекроза об обширном характере панкреонекроза свидетельствуют: 1) по данным УЗИ - наличие свободной жидкости в брюшной полости, плевральных полостях, забрюшинном пространстве; 2) по данным лапароскопии - наличие распространенных форм ферментативного перитонита (количество отделяемого из брюшной полости по дренажам более 500 мл/сут.), некротической флегмоны парапанкреальной, ретроколической и паранефральной областей (резкое выбухание желудочно-ободочной связки, геморрагическая имбибиция брюшины по ходу латеральных каналов, корня брыжейки тонкой кишки и мезоколон); 3) развитие стойкого пареза желудочно-

кишечного тракта; 4) наличие 4-х компонентного синдрома системной воспалительной реакции; 5) панкреатогенного шока; 5) гипоамилаземия и - урия в ранние сроки заболевания; 6) активность лактатдегидрогеназы крови более 300 ед./л.; 7) гипергликемия (более 7 ммоль/л.); 7) концентрация С-реактивного белка свыше 150 мг/л., прокальцитонина более 0,8 нг/мл.

5. Достоверными признаками инфицирования панкреонекроза следует считать

совокупность данных: 1) максимальная суточная температура выше 37,8°С; 2) количество лейкоцитов более 12 х 109/л.; 3) ЛИИ более 6 усл.ед.; 4) концентрация С-реактивного белка выше 200 мг/л.; 5) прокальцитонина крови более 2,0 нг/мл.; 6) увеличение значений как минимум трех из этих лабораторных показателей более чем на 30% по отношению к "стартовому" уровню в течение 1-2 суток мониторинга. Своевременная дифференциальная диагностика стерильного и инфицированного панкреонекроза обеспечивается использованием специального комплекса лабораторных (концентрация в крови С-реактивного белка, прокальцитонина) и инструментальных (пункции жидкостных образований под УЗ-контолем с микробиологическим исследованиям экссудата) методов обследования больного.

6. Больным с панкреонекрозом, протекающим с развитием выраженной системной воспалительной реакции, панкреатогенного или септического шока, тяжелого сепсиса, что соответствует тяжести его состояния по шкале APACHE II и ТФС более 13 баллов, по критериям Ranson более 4 баллов показано внутривенное назначение имипенема/циластатина (3 г/сут.) или цефепима (4 г/сут.) в комбинации с метронидазолом (1,5 г/сут.). При степени тяжести состояния больного меньше этих значений больному показано внутривенное использование пефлоксацина (8001200 мг/сут.) в комбинации с метронидазолом (1,5 г/сут.) или меропенема (1,5 г/сут.) (внутримышечно). "Ступенчатая" антибактериальная терапия пефлоксацином включает смену парентерального режима введения препарата на пероральный при тяжести состояния больного по шкалам APACHE II и ТФС менее 7 баллов при условии восстановления функции желудочно-кишечного тракта. Антибактериальную монотерапию целесообразно дополнить пероральным назначением флуконазола (150 мг/сут).

7. В условиях распространенного (стерильного и инфицированного) панкреонекроза оптимальным хирургическим доступом следует считать двухподреберную лапаротомию, которая обеспечивает наилучшие условия для полноценной ревизии и декомпрессии всех отделов забрюшинной клетчатки, для рационального размещения трубчатых и "мягких" (дренаж Пенроза-Микулича) дренажных конструкций, для формирования ретроперитонеостомы в верхнем этаже брюшной полости, тем самым предотвращая инфицирование нижележащих отделов брюшины.

8. Обязательным этапом операции при распространенном некротическом процессе должна являться абдоминизация поджелудочной железы в области ее корпорокаудального отдела, мобилизация селезеночного и/или печеночного изгибов ободочной кишки, дополненная рассечением париетальной брюшины по ходу латеральных каналов.

9. При отсутствии четкой демаркации зон некроза и каких-либо явлений секвестрации следует воздержаться от выполнения "активной" ("острым путем") некрэктомии ввиду опасности повреждения артерий и вен мезентериального бассейна и развития аррозивных кровотечений, сопровождающихся большой кровопотерей. В дальнейшем, при проведении этапных (программируемых) некр-секвестрэктомий рекомендуем этот этап операции выполнять с использованием дигитоклазии.

10. Эффективное дренирование различных зон забрюшинного пространства при распространенном панкреонекрозе обеспечивает установка трубчатых - "активных" ("сквозных", двухпросветных) дренажей в сочетании с резиново-марлевыми тампонами (Пенроза-Микулича), пропитанными мазью "Левомеколь". Роль последних не ограничивается кратковременной функцией дренирования, а целесообразность их установки связана с необходимостью формирования единой полости "по тампону" для обеспечения последующих (этапах) полноценных некр-секвестрэктомий, а в ряде ситуаций - с гемостатической целью при наличии диффузной кровоточивости тканей на обширной раневой и воспаленной поверхности забрюшинной клетчатки.

11. При локализации некротического поражения в парапанкреальной, околоободочной, паранефральной отделах забрюшинной клетчатки показано

использование "открытых" (панкреатооментобурсостома, люмбостома, лапаростома) методов дренирования различных отделов забрюшинного пространства с выполнением этапных программируемых некр-секвестрэктомий через 48-72 часа. В условиях ограниченного стерильного панкреонекроза и изолированного панкреатогенного абсцесса методом следует считать использование трубчатых дренажных конструкций.

12. При выявлении у больного с распространенным панкреонекрозом по результатам УЗИ объемного жидкостного образования забрюшинной локализации и отсутствии признаков полиорганной недостаточности на первом этапе лечения целесообразно использовать транскутанные вмешательства с диагностической и лечебной целью. При формировании панкреатогенного абсцесса необходимо производить транскутанное дренирование гнойного образования под УЗ-контролем, которое может стать окончательным методом лечения или обоснованно предшествовать лапаротомному вмешательству. В случаях распространенного панкреонекроза в сочетании с абсцессом забрюшинной локализации и при условии отсутствия полиорганных нарушений первичным лечебным мероприятием, предшествующим лапаротомной операции, следует считать транскутанное дренирование очага под УЗ-контролем.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Оценка эффективности современных методов лечения деструктивного панкреатита. // Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - №» 1. - С. 58 - 61. (соавт. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р.).

2. Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение. // Новый медицинский журнал. - 1997. - № 3. - С. 10 -13. (соавт. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р.).

3. Программируемая некрсеквестрэктомия и перитонеальный лаваж в лечении гнойно-некротических форм панкреонекроза и распространенного панкреатогенного перитонита. // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции хирургов. Улан-Удэ.- 1997. - С. 76-77.) (соавт. Филимонов М.И.).

4. Абдоминальный сепсис. // Русский медицинский журнал. - 1998.- № 6 (11). - С. 697-706. (соавт. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И.).

5. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза. // Анналы хирургии. -1998. - № 1. - С. 34-39. (соавт. Савельев B.C., Филимонов М.И.).

6. Препараты соматостатина в неотложной панкреатологии (обзор литературы). // Вестник интенсивной терапии - 1998,- № 3.- С. 9-24. (соавт. Гельфанд Б.Р., ГройзикК.Л.).

7. Ретроперитонеостомия и программируемые некрсеквестрэктомии при панкреонекрозе. // Тезисы докладов научно-практической конференции хирургов "Актуальные проблемы хирургии". Ростов-на-Дону. 1998. - С. 243244. (соавт. Филимонов М.И., Орлов Б.Б.).

8. Вопросы классификации и хирургической тактики при панкреонекрозе.// Анналы хирургии.-1999.- № 4.- С. 34 - 38. (соавт. Савельев B.C., Филимонов М.И.).

9. Абдоминальный сепсис - современная концепция и вопросы классификации. // Анналы хирургии - 1999.- № в.- С. 14-18. (соавт. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И.).

10. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе. // Анестезиология и реаниматология.-1999.- № 6.- С. 28 -33. (соавт. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский ВА., Филимонов М.И., Цыденжапов Е.Ц.).

11.0 тактике антибактериальной терапии при абдоминальном сепсисе у хирургических больных. // Антибиотики и химиотерапия.- 1999.- 44 (№ 7).- С. 3 - 7 (соавт. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б.).

12. Комплексное лечение больных панкреонекрозом. // Анналы хирургии.-1999.- № 1. - С. 18-22. (соавт. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И.).

13. Антибиотикопрофилактика и терапия при панкреонекрозе // Инфекция и антимикробная терапия. - 1999.- № 2. - С. 36 - 42. (соавт. Гельфанд Б.Р., Брюхов А.Н.).

14. Фармакотерапия препаратами соматостатина при панкреонекрозе // Тезисы докладов VI Российского национального конгресса "Человек и лекарство".- М., -1999.- С. 137. (соавт. Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б.).

15. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива. Часть I. Вопросы классификации, выбора оперативного доступа и интраоперационной тактики при панкреонекрозе. // Анналы хирургии. - 1999. - № 4. - С. 10 -15. (соавт. Филимонов М.И.).

16. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива. Часть II. "Закрытые" и "полуоткрытые" методы дренирующих операций при панкреонекрозе. // Анналы хирургии. - 1999. - № 5. - С. 37 - 42. (соавт. Филимонов М.И.).

17. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива. Часть III. "Открытые" методы дренирующих операций и малоинвазивные технологии при панкреонекрозе. // Анналы хирургии. - 1999. - № 6. - С. 18-21. (соавт. Филимонов М.И.).

18. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе. // Анналы хирургии. - 1999. - № 5. - С. 26 - 29. (соавт. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А.).

19. Тактика антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе. // Тезисы IX Всероссийского съезда хирургов - 2000. - С. 33 - 34. (соавт. Гельфанд Б.Р.).

20. Опыт применения карбапенемового антибиотика имипенема при панкреонекрозе. // Тезисы докладов VII Российского национального конгресс а «Человек и лекарство». Москва, 10 -14 апреля 2000 г. - С. 209. (соавт. Гельфанд Б.Р., Гельфанд Е.Б.).

21. Острый панкреатит. Пособие для врачей, (под редакцией академика РАН и РАМН B.C. Савельева) - М., 2000.- С. 59. (соавт. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц.).

22. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии. // Consilium medicum. - 2000.- 2 (№ 9).- С. 367-374. (соавт. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Цыденжапов Е.Ц., Орлов Б.Б.).

23. Деструктивный панкреатит - современное состояние проблемы (обзор литературы). // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2000.- 159 (№ 2).- С. 116123. (соавт. Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б.).

24. Антибактериальная терапия при отдельных формах абдоминальной хирургической инфекции. // Consilium medicum.- 2000. - (приложение). - С. 4 -7. (соавт. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б., Брюхов А.Н., Бражник Т.Б.).

25. Панкреонекроз - актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения. // Consilium medicum. - 2000. - 2 (№ 7).- С. 293 - 298. (соавт. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Цыденжапов Е.Ц., Орлов Б.Б.).

26. Комплексное лечение панкреонекроза. Анналы хирургической гепатологии. -2000. - 5 (2). - С. 61 - 67. (соавт. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц.).

27. Антибактериальная терапия осложненных интраабдоминальных инфекций и абдоминального сепсиса. // Клиническая антимикробная химиотерапия. 2000.- 2 (№ 1). - С. 16 - 20. (соавт. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б., Цыденжапов Е.Ц.).

28. Роль антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе // Антибиотики и химиотерапия - 2000. - 45 (№ 5).- С. 20 - 27. (соавт. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гельфанд Е.Б., Цыденжапов Е.Ц., Алексеева Е.А.).

29. Оптимизация лечения панкреонекроза: роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии. // Анналы хирургии - 2000.- № 2.- С. 12-16. (соавт. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц.).

30. Панкреонекроз - актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения. // Consilium medicum. - 2000.- № 7.- С. 293 - 298.(соавт. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Цыденжапов Е.Ц., Орлов Б.Б.).

31. Факторный анализ летальности при панкреонекрозе // Материалы городского семинара. "Диагностика и лечение гнойных осложнений панкреонекроза". Том 135. М.: НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского, 2000. - С. 14 - 16. (соавт. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р.).

32. Лечебная тактика при панкреонекрозе. // Тезисы докладов IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград. - 2000 - С. 111 - 112. (соавт. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р.).

33. Хирургическое лечение инфицированных форм панкреонекроза. // Тезисы докладов IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград - 2000. - С. 119. (соавт. Филимонов М. И., Орлов Б. Б.).

34. Острый деструктивный панкреатит - современное состояние проблемы. // Тезисы симпозиума "Ферментозаместительная терапия в абдоминальной хирургии" Волгоград, 2000-С. 11-14. (соавт. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р.).

35. Оптимизация лечебной тактики при панкреонекрозе. Тезисы докладов VII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва, 10-14 апреля 2000 г. - С. 209. (соавт. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б.).

36. Эффективность пефлоксацина (абактала) в комплексном лечении панкреонекроза. // Антибиотики и химиотерапия.-2001.- № 6.- С. 724 - 727. (соавт. Гельфанд Б.Р., Гельфанд Е.Б., Саганов В.П.).

37. Стандарты диагностики и лечения инфицированных форм панкреонекроза. // Материалы конференции Института хирургии им. A.B. Вишневского "Стандарты диагностики и лечения" - 2001. - С. 310 - 311. (соавт. Савельев B.C., Филимонов М.И., Орлов Б.Б.).

38. Оценка эффективности различных режимов антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе. // Consilium medicum. - 2001 - приложение. - С. 12 -15. (соавт. Гельфанд Б.Р., М.И. Филимонов, Гельфанд Е.Б., Орлов Б.Б., Брюхов

A.Н.).

39. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект). // Consilium medicum, том 3. - № 6 - 2001.- С. 273 - 279. (соавт. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р.).

40. Деструктивный панкреатит. Стандарты диагностики и лечения.// Анналы хирургической гепатологии. - 2001.- т.6.- № 2. - С. 115-122. (соавт. Савельев

B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р.).

41. Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза. // Анналы хирургии. - 2001.- № 4 - С. 44 - 49. (соавт. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Сергеева H.A., Бражник Т.Б., Саганов В.П.).

42. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения. // Анналы хирургии.-2001.- № 3.- С. 58 - 62. (соавт. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б., Саганов В.П.).

43. Оценка эффективности вариантов хирургической тактики при инфицированных формах панкреонекроза. // Анналы хирургии.-2001.-№ 5.- С. 30-35. (соавт. Савельев B.C., Филимонов М.И., Орлов Б.Б., Саганов В.П., Пухаев Д.А.).

44. Оценка эффективности различных режимов антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе. Анестезиология и реаниматология. - 2001. - № 1. -

C. 8 -12. (соавт. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Гельфанд Е.Б.).

45. Новый дифференциально-диагностический маркер системной воспалительной реакции прокальциотонин при остром панкреатите. - VIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. - 2001.- С. 446 - 447. (соавт. Бражник Т.Б., Гельфанд Б.Р., Сергеева H.A.).

46. Опыт применения пефлоксацина при панкреонекрозе. VIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Тезисы докладов. - 2001.- С. 256. (соавт. Гельфанд Б.Р., Гельфанд Е.Б., Цыденжапов Е.Ц., Бражник Т.Б.).

47. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики и терапии. // Анналы хирургии. - 2002. - № 1. - С. 31 - 35. (соавт. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Гельфанд Е.Б., Саганов В.П., Пухаев Д.А.).

48. Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больного с острым панкреатитом // Consilium medicum. - 2002. Приложение 2. - С. 36-40. (соавт. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бражник Т.Б., Сергеева H.A., Саганов В.П., Пухаев Д.А.).

49. Инфицированный панкреонекроз. // Инфекция в хирургии,- 2003.- № 1 .- С. 34 -39). (соавт. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р.).

50. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис - состояние проблемы. // Анналы хирургии. - 2003.- № 2.- С. 12 - 20. (соавт. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р.).

51. Оптимизация диагностики и лечения больных панкреонекрозом. // Трудный пациент. - 2003. - № 2. - С. 14 -19.

52. Хирургия панкреонекроза. // 50 лекций по хирургии (под редакцией академика РАН и РАМН B.C. Савельева). - М., "Медиа Медика". - 2003. - С. 243 - 250. (соавт. Филимонов М.И.).

53. Новое в диагностике инфекционных осложнений и сепсиса в хирургии: роль определения концентрации прокальцитонина. // Инфекция в хирургии,- 2003.-№ 1.- С. 8 -13. (соавт. Гельфанд Б.Р., Бражник Т.Б., Сергеева H.A.).

54. Прокальцитонин: новый лабораторный диагностический маркер сепсиса и гнойно-септических осложнений в хирургии (Часть I). // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - № 1. - С. 12 -16. (соавт. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бражник Т.Б., Сергеева H.A.).

55. К вопросу о дифференцированных показаниях и сроках хирургического вмешательства при различных формах панкреонекроза. // Анналы хирургии. -2003. - № 2.- С. 64 - 69. (соавт. Орлов Б.Б., Игнатенко Ю.Н.).

56. Роль неинвазивных методов диагностики и оценки тяжести состояния больного панкреонекрозом с использованием многофакторных систем-шкал и маркеров системной воспалительной реакции. // В кн. "Акутальные проблемы экстренной хирургической помощи" I Межрегиональной научно-практической конференции 10-11 декабря 2003 гг. Якутия. - С. 31 - 33. (соавт. Сергеева H.A., Бражник Т. Б., Орлов Б.Б., Койава С.С., Кирсанов К.В.).

57. Тактика дифференцированного хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза. // В кн. "Акутальные проблемы экстренной хирургической помощи" I Межрегиональной научно-практической конференции 10-11 декабря 2003 гг. Якутия. - С. 116 -118. (соавт. Орлов Б.Б., Куликов В..М., Пухаев Д.А.).

58. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных панкреонекрозом в зависимости от распространенности, факта инфицирования и тактики оперативных вмешательств. // В кн. "Акутальные проблемы экстренной хирургической помощи" I Межрегиональной научно-практической конференции 10-11 декабря 2003 гг. Якутия. - С. 175 - 178. (соавт. Филимонов М.И., Игнатенко Ю.Н., Койава С.С.).

59. Антибактериальная терапия интраабдоминальных хирургических инфекций. // Фарматека. - 2003. - №1. - С. 68-73. (соавт. Гельфанд Б.Р., Гельфанд Е.Б., Попов Т.В.).

60. Тактика дифференцированного хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза. // Анналы хирургии. - 2003. - № 2. - С. 51 - 56. (соавт. Савельев

B.C., Филимонов М.И., Куликов В.М., Орлов Б.Б.).

61. Хирургическая тактика при панкреонекрозе. // Анналы хирургии. - 2003.- № 3. -

C. 30 - 35. (соавт. Савельев B.C., Филимонов М.И.).

62. Вопросы стандартизации в классификации, диагностике и комплексном лечении больных панкреонекрозом. // Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 75-летию члена-корреспондента РАМН, профессора Ю.М.

Панцирева. - 2004. - М:. "Нефтяник".- С. 136 - 145. (соавт. Савельев B.C., Филимонов М. И.).

63. Нереализованые возможности лабораторного контроля в объективизации степени тяжести состояния больных панкреонекрозом. // Юбилейный сборник научных трудов, посвященный 75-летию члена-корреспондента РАМН, профессора Ю.М. Панцирева. - 2004. - М:. "Нефтяник".- С. 166 - 176. (соавт. Филимонов М.И., Карлов, В.А., Сергееева H.A., Тюрина М.Г., Игнатенко Ю.Н., Койава С.С., Кирсанов К.В.).

64. Прогноз и исходы хирургического лечения больных панкреонекрозом в свете современных представлений о танатогенезе заболевания (сообщение 1). // Анналы хирургии. - 2004. - №3. - С. 30-32.(соавт. Игнатенко Ю.Н., Кирсанов К.В.).

65. Прогноз и исходы хирургического лечения больных панкреонекрозом в свете современных представлений о танатогенезе заболевания (сообщение 2) -Анналы хирургии. - 2004. - № 4. - С. 37 - 4L (соавт. Куликов В. М., Игнатенко Ю.Н.).

66. Факторный анализ результатов хирургического лечения больных стерильным панкреонекрозом. // Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Том 9. - № 1.

- С. 17-23. (соавт. Игнатенко Ю.Н., Кирсанов К.В.)

67. Хирургическое лечение распространенного инфицированного панкреонекроза с позиции особенностей его патоморфологии. // Анналы хирургии. - 2004. - №5. -С. 29-32. (соавт. Филимонов М.И., Куликов В.М., Орлов Б.Б., Игнатенко Ю.Н., Кирсанов К.В.).

68. Результаты хирургического лечения больных стерильным панкреонекрозом. // Анналы хирургии. - 2004. - №5. - С. 32-35. (соавт. Игнатенко Ю.Н., Кирсанов К.В., Макарова Л.Д.).

69. The procalcitonin test in the evaluation of clinical severity in patients with acute pancreatitis. // Crit. Care. - 2005.- 9 (Suppl. 1). - P. 171.

70. Острый панкреатит. В кн. "Хирургические инфекции: руководство для врачей". Под редакцией Ерюхина И.А., Гельфанда Б.Р., Шляпникова С.А. - СПб: Питер.

- 2003. - глава XI. - С. 643-669. (соавт. Филимонов М.И.).

71. Абдоминальные хирургические инфекции. В кн. "Рациональная антимикробная химиотерапия: руководство для врачей". - М., "Литтерра". 2003. - Глава V. - С. 385 - 394. (соавт. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Гельфанд Е.Б.).

72. Острый панкреатит. В кн. "Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости" (под редакцией академика РАН и РАМН B.C. Савельева). -М.: 'Триада X". -2004. - С. 365-416. (соавт. Филимонов М.И.).

1. Острый панкреатит. Пособие для врачей, (под редакцией академика РАН и РАМН B.C. Савельева) - М., 2000.- С. 59. (соавт. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц.).

2. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. -Пособие для врачей. Под редакцией академика РАН и РАМН B.C. Савельева). -М.,- 2000.- С. 144. (соавт. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б., Топазова E.H., Алексеева Е.А.).

Заказ №723. Объем 2. п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш» Москва, ул. Палиха, 2а, тел. 2509206

2395

'эм.'яги^

Одной из наиболее сложных проблем в неотложной абдоминальной хирургии остается лечение больных панкреонекрозом. На фоне лавинообразно возрастающей заболеваемости острым панкреатитом в большинстве стран Европы и Америки остается практически неизменным 15-30% удельный вес больных деструктивным панкреатитом, который имеет славу потенциально фатального заболевания ввиду высоких показателей летальности (15-47%) [19, 51-53, 103, 298].

Исторический экскурс, практически всегда предшествующий изложению материала в руководствах по неотложной панкреатологии, обобщающих опыт кропотливой работы больших хирургических коллективов, убедительно показывает, что разнообразная и, порой, противоречивая тактика консервативного и хирургического лечения панкреонекроза является "зеркальным" отображением различных представлений в понимании патогенеза заболевания как универсальной "модели" тяжелого абдоминального сепсиса [26, 45, 59, 128, 176]. По этим причинам многолетняя история изучения проблемы острого панкреатита в различных ее аспектах в первую очередь связана с совершенствованием методов диагностики и комплексного лечения больных с распространенными и инфицированными формами панкреонекроза [2, 16, 149, 211], что находит представление в возобновлении традиционных направлений клинических исследований патоморфологии, танатогенеза и микробиологии заболевания [13, 20, 238].

В тесной связи с этими явлениями остается изучение закономерностей эволюции деструктивного панкреатита от стерильного к инфицированным его формам, что определяет повышенное внимание не только к качеству современных методов дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного характера некротического процесса [12, 37, 52, 299], но и к объективным исследованиям эффективности различных компонентов интенсивной терапии и тактики хирургических вмешательств на основании многоцентровых и доказательных данных [5, 53, 215, 354, 368].

Проведенное нами в 1999-2000 гг. анкетирование хирургических учреждений Российской Федерации обрисовало ситуацию, в которой на сегодняшний день отсутствует единый и согласованный (стандартизированный) подход к трактовке клинической патоморфологии заболевания, различным сторонам диагностики, классификации, к объективной оценке тяжести состояния больных панкреонекрозом в соответствии с закономерностями трансформации абактери-ального процесса в инфицированный [52].

Однако уже сегодня следует признать, что если стандартизация методов лабораторного и инструментального обследования у больных панкреонекрозом является наиболее реальной, тогда как вопросы единых подходов к тактике консервативного и хирургического лечения требуют дальнейшей разработки [24, 43, 51-54, 319, 370]. Это в полной мере относиться к пониманию хирургом проблемы не только с чисто хирургической позиции, но и объективной оценки эффективности каждого из существующих уже сегодня компонентов консервативного лечения больных панкреонекрозом. Нельзя не учитывать и тот реальный факт, что хирург, прицельно занимающийся лечением больных панкреонекрозом, не может не интересоваться и вопросами интенсивной терапии этого заболевания, до сих пор оставаясь в какой-то степени "заложником" эффективности консервативной терапии панкреонекроза.

Поэтому всестороннее изучение эффективности методов консервативного и хирургического лечения панкреонекроза в неразрывной их сущности возможно только при детальном исследовании клинической патоморфологии, патогенеза и танатогенеза деструктивного панкреатита в свете современных представлений о двух фазовом развитии заболевания от асептического некроза к его инфицированным формам.

Эти вопросы послужили причиной настоящего исследования и определили его цель и задачи.

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных панкреонекрозом на основании изучения патоморфологии, патогенеза и танато-генеза заболевания, совершенствования методов диагностики и разработки оптимальной тактики интенсивной терапии и дифференцированного хирургического лечения.

В соответствии с поставленной целью нам предстояло решить следующие задачи:

1. Изучить клинико-патоморфологическую структуру различных форм деструктивного панкреатита, отдельные звенья патогенеза и танатогенеза заболевания в соответствии с распространенностью некротического процесса и эволюцией некротического процесса от абактериального к инфицированным его формам.

2. Разработать классификацию панкреонекроза, его внутрибрюшных и экстраабдоминальных осложнений на основании анализа ведущих факторов пато-и танатогенеза заболевания и информативности современных методов кли-нико-лабораторной и визуализационной диагностики.

3. Выработать оптимальные критерии дифференциальной диагностики и объективной оценки степени тяжести состояния больного со стерильным и инфицированным панкреонекрозом в динамике заболевания и комплексного лечения.

4. Разработать рациональный алгоритм дифференцированного подхода к антибактериальной профилактике и терапии заболевания на основании клинической и микробиологической оценки эффективности их режимов при стерильном и инфицированном панкреонекрозе.

5. Изучить эффективность препаратов соматостатина и его синтетического аналога - октреотида ацетата в комплексной программе консервативного и хирургического лечения больных панкреонекрозом.

6. Разработать показания и последовательность выполнения транскутанных и лапаротомных вмешательств в программе хирургического лечения больных панкреонекрозом.

7. Оценить эффективность различных методов дренирующих операций при стерильном и инфицированном панкреонекрозе в зависимости от распространенности некротического процесса и тяжести состояния больного и на этом основании выработать дифференцированный подход к тактике этапных хирургических вмешательств.

8. Оптимизировать тактику комплексного лечения больных панкреонекрозом, включающую применение рациональной антисекреторной, антибактериальной терапии и современных методов хирургического лечения.

Научная новизна

1. Впервые представлена клинико-патоморфологическая характеристика стерильного и инфицированного панкреонекроза и их осложнений в сопоставлении с распространенностью некротического процесса и интегральной оценкой степени тяжести состояния больных, что позволило выявить факторы неблагоприятного развития заболевания и объективно сравнить результаты различных вариантов комплексного лечения.

2. Изучены особенности патогенеза и танатогенеза панкреонекроза при отдельных его формах и фазах развития заболевания, что послужило основой для разработки клинико-патоморфологической классификации панкреонекроза, его внутрибрюшных и экстраабдоминальных осложнений, определяющей дифференцированный подход к выбору тактики комплексного лечения заболевания.

3. Получены новые данные о закономерностях трансформации стерильного процесса в инфицированный в зависимости от степени распространенности панкреонекроза, которые позволили представить научное обоснование тактики дифференцированного хирургического лечения больных в асептическую и инфицированную фазы заболевания с использованием малоинвазивных и традиционных дренирующих операций.

4. Изучены механизмы формирования системной воспалительной реакции, и полиорганной недостаточности, определяющие степень тяжести состояния больного при различных по распространенности стерильных и инфицированных формах панкреонекроза.

5. Новым является изучение роли прокальцитонинового теста в дифференциальной диагностике стерильного и инфицированного панкреонекроза, а также диагностической значимости количественного определения в крови больного С-реактивного белка в комплексной оценке степени тяжести больных в асептической и инфицированной фазах заболевания.

6. Впервые проведена комплексная оценка эффективности различных режимов антибактериальной профилактики и терапии, антисекреторной терапии, транскутанных и лапаротомных методов дренирующих операций в забрюшин-ном пространстве при отдельных формах панкреонекроза и категориях тяжести заболевания.

7. Доказано, что показания к операции, выбор методов дренирующих операций и тактики этапного хирургического лечения при стерильном и инфицированном панкреонекрозе должны включать интегральную оценку распространенности поражения поджелудочной железы, клетчатки забрюшинного пространства и степени тяжести состояния больного в динамике интенсивной терапии.

8. На основе проведенных исследований обоснована целесообразность и обоснована высокая эффективность тактики этапных некр-секвестрэктомий и ревизий забрюшинного пространства в программируемом режиме в условиях "открытой" ретроперитонеостомии при распространенных формах панкреонекроза.

Практическая ценность

1. Показано, что степень распространенности некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки определяет тяжесть состояния больного со стерильным панкреонекрозом, выраженность системной воспалительной реакции и органных экстраабдоминальных нарушений, его дальнейшую эволюцию в инфицированные формы.

2. Установлено, что выявленные закономерности трансформации стерильного панкреонекроза в инфицированный определяют особенности клинической диагностики различных форм панкреонекроза, обосновывают выбор режима антибактериальной терапии и дифференцированный подход к тактике хирургического лечения.

3. Результаты проведенного анализа эволюции различных форм панкреонекроза и их осложнений позволили выделить факторы, достоверно определяющие прогноз заболевания и его исходы, что имеет важное значение для оптимизации программы последовательного консервативного и хирургического лечения больных панкреонекрозом.

4. Изучена информативная значимость патоморфологических, временных, клинико-лабораторных, инструментальных и интраоперационных критериев дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза и их осложнений на последовательных этапах консервативной терапии, использования малоинвазивных и традиционных (лапаротомных) хирургических вмешательств.

5. С помощью комплекса интегральных систем-шкал, лабораторных маркеров выраженности ферментной токсинемии и системной воспалительной реакции (С-реактивный белок, прокальцитонин) представлена объективная характеристика степени тяжести состояния больного с различными формами панкреонекроза, определяющая их своевременную дифференциальную диагностику и рациональную тактику комплексного лечения.

6. Сформулированы дифференцированные показания к применению кар-бапенемов, фторхинолонов и цефалоспоринов III и IV поколений или к их последовательной смене в течение продолжительных сроков заболевания и комплексного, в том числе многоэтапного хирургического лечения.

7. На основании оценки эффективности применения различных малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств разработана оптимальная тактика лечения больных, включающая проведение этапных чрескожных дренирующих операций, выполняемых под УЗ-контролем, с последующим вы

10 полнением лапаротомной операции при распространенном инфицированном панкреонекрозе в сочетании с абсцессом.

8. Разработана дифференцированная тактика этапного и последовательного хирургического лечения больных с ограниченными и распространенными формами панкреонекроза в соответствии с эволюцией заболевания от стерильного процесса к инфицированным его формам, включающая дифференцированный подход к выбору "закрытых" и "открытых" методов дренирования за-брюшинного пространства и режимов повторных некр-секвестрэктомий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эволюция и клинические проявления различных вариантов патоморфоло-гии деструктивного панкреатита определяются совокупностью взаимосвязанных факторов патогенеза заболевания: 1) распространенностью некротического поражения поджелудочной железы, клетчаточных пространств за-брюшинной локализации и органов брюшной полости; 2) инфицированием зон некроза, что закономерно отражает динамику смены двух фаз процесса от абактериального к инфицированным его формам и интегральную степень тяжести состояния больного.

2. Клинические и патоморфологические данные позволяют утверждать, что в асептическую фазу некротического процесса целесообразно выделять ограниченный (паренхимой поджелудочной железы и парапанкреальной зоной) и распространенный (за их анатомическими границами) характер стерильного панкреонекроза, что в зависимости от соотношения некротического и экссудативного элементов забрюшинного очага в условиях его инфицирования обусловливает закономерности их последующей трансформации в три основные формы панкреатогенной инфекции: 1) инфицированный пан-креонекроз; 2) изолированный панкреатогенный абсцесс; 3) инфицированный панкреонекроз в сочетании с абсцессом.

3. Оптимальная программа обследования больного с деструктивным панкреатитом, определяющая тактику консервативного и хирургического лечения, включает своевременную дифференциальную диагностику распространенного и ограниченного панкреонекроза в соответствии с асептической и инфекционной фазами развития некротической деструкции. В комплексе методов обследования, достоверно повышающих качество дифференциальной диагностики различных форм панкреонекроза, целесообразно использование дополнительных лабораторных (определение в крови больного активности панкреатической фракции амилазы, липазы и лактатдегидрогеназы, концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина) и инструментальных методик (диагностическая пункция жидкостных образований под УЗ-контролем, компьютерная томография).

4. Эффективность антибактериальной профилактики и терапии при панкрео-некрозе определяется распространенностью некротического процесса в за-брюшинном пространстве, сроками начала антимикробной терапии, назначением только тех антибактериальных препаратов, которые создают достаточную бактерицидную концентрацию в зоне некротического поражения поджелудочной железы и/или забрюшинной клетчатки и соответствуют спектру действия относительно всех этиологически значимых возбудителей панкреатогенной инфекции (карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины III и IV поколений).

5. Основу оптимальной тактики хирургического лечения больных панкрео-некрозом должен составлять принцип дифференцированного подхода в использовании лапароскопических, транскутанных и лапаротомных дренирующих операций в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания и интегральной степени тяжести состояния больных, что обусловливает успех непосредственных результатов комплексного лечения.

6. В асептическую фазу заболевания выполнение лапаротомного хирургического вмешательства в ранние сроки заболевания и госпитализации нецелесообразно. В комплексном хирургическом лечении ограниченного и распространенного стерильного панкреонекроза методами выбора являются лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости при панкреа

12 тогенном ферментативном перитоните и транскутанное дренирование (пункции) жидкостных образований забрюшинной локализации под УЗ-контролем. Показания к хирургическому (лапаротомному) вмешательству при стерильном панкреонекрозе должны быть строго ограничены наличием быстропрогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне комплексной интенсивной терапии.

7. Доказанный факт панкреатогенного инфицирования является абсолютным показанием к операции. При распространенном инфицированном панкреонекрозе, когда некротический компонент доминирует над жидкостным, методом выбора в хирургическом лечении является лапаротомия с использованием тактики этапных некр-секвестрэктомий и "открытой" ретроперито-неостомы. В условиях гнойно-некротического очага, когда жидкостной его компонент преобладает над некротическим, либо последний минимален, в качестве первого этапа хирургических мероприятий,- предшествующих лапаротомному вмешательству, показано транскутанное дренирование жидкостных образований под УЗ-контролем. При изолированном панкреатоген-ном абсцессе, в структуре которого некротический компонент минимален, транскутанное дренирование очага является эффективной дренирующей операцией.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции хирургов. Улан-Уде, 25-27 июля 1997 г.; международном, междисциплинарном конгрессе "Инфекция, профилактика и лечение". Москва, 29-31 декабря 1997 г.; научно-практической конференции хирургов "Актуальные проблемы хирургии", Ростов-на-Дону. 1998.; IX Всероссийском съезде хирургов. Волгоград, 20-22 сентября 2000 г.; Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Инфекция в хирургии". Пятигорск, 3-5 октября 2001 г.; научно-практической конференции "Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии". Москва, 23-24 октября 2001 г.; Пленуме Научного Совета по хирургии. Москва, 18 де

13 кабря 2001 г.; городской научно-практической конференции "Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров". Москва, 19 дек. 2001 г.; XVI Весенней сессии билиопанкреатологии. Москва, 16-17 марта 2002 г.; научно-практической конференции Сибирского региона "Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии". Барнаул-Белокуриха, 3 октября 2002 г.; на международном хирургическом конгрессе "Актуальные проблемы современной хирургии". Москва, 20-25 февраля 2003 г.; на VI, VII, VIII Российских национальных конгрессах "Человек и лекарство" (Москва, 1999, 2001, 2002 гг.); на межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи". Якутск, 10-11 декабря 2003 г.; научно-практической конференции "Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии". Барнаул, сентябрь 2004 г.; объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии с курсом анестезиологии-реаниматологии и антимикробной химиотерапии, курсом сердечнососудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ, лабораторий анестезиологии и реаниматологии; внутрисердечных методов исследования; эндоскопии ГО УВПО РГМУ МЗ РФ; академической группы академика РАН и РАМН, профессора B.C. Савельева, хирургических, анестезиологических и реанимационных отделений, лаборатории клинической микробиологии Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова - 17 февраля 2005 года.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанная комплексная диагностика и тактика хирургического лечения больных панкреонекрозом внедрена в клиническую практику хирургических и реанимационных отделений Городской клинической больницы №1 им. Н. И. Пирогова (главный врач -профессор О.В. Рутковский), ЦКБ Московского Патриархата (главный врач -профессор А.И. Федин). Основные положения работы использованы: 1) в разработке проекта стандартов диагностики и лечения деструктивного панкреатита на IX Всероссийском съезде хирургов (сентябрь 2000 г.); 2) в научно-практическом исследовании "Разработка и внедрение в клиническую практику

14 новых технологий диагностики и лечения хирургических гнойно-септических заболеваний и их осложнений" при Правительстве РФ (ноябрь 2003 г.); 3) в учебном процессе и научной работе кафедры факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого ГО УВПО РГМУ МЗ РФ, последипломного обучения врачей курса анестезиологии-реаниматологии и антимикробной химиотерапии ФУВ, при подготовке аспирантов, ординаторов и интернов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 72 работы (отдельные главы в 3 руководствах, 50 статей в центральных медицинских журналах и 19 в сборниках).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 281 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит ссылки на 370 источников отечественных (96) и зарубежных (274) авторов. В работе содержится 52 таблицы и 22 рисунка.

Выводы

1. Ведущими факторами патогенеза панкреонекроза, определяющими прогноз и исход заболевания, являются: 1) распространенный и инфицированный характер некротической деструкции; 2) преобладание некротического компонента очага забрюшинной деструкции над экссудативным; 3) развитие системной воспалительной реакции и полиорганных нарушений. Сочетание этих факторов составляет основу клинико-патоморфологической классификации панкреонекроза, его внутрибрюшных и экстраабдоминальных осложнений, что позволяет объективно оценить степень тяжести состояния больного и обосновать кардинальные направления тактики комплексного лечения.

2. Выделение в отдельные классификационные единицы стерильного и инфицированного панкреонекроза в зависимости от характера распространенности поражения поджелудочной железы и различных клетчаточных пространств забрюшинной локализации в сопоставлении с интегральной оценкой степени тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам (Ranson и APACHE И) определяет дифференцированный подход к выбору вариантов интенсивной терапии и хирургических вмешательств.

3. Своевременность и точность дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного панкреонекроза при ограниченной и распространенной формах патоморфологического процесса включает применение в динамике заболевания комплекса традиционных клинических и инструментальных (УЗИ, лапароскопия, КТ, диагностические пункции под УЗ-контролем) методов, специальных ферментных гемотест-систем (панкреатическая амилаза, липаза, лак-татдегидрогеназа), лабораторных маркеров системной воспалительной реакции (С-реактивный белок и прокальцитонин) и сепсиса (микробиологические исследования).

4. Основной количественной характеристикой в объективной оценке степени тяжести состояния больного со стерильным и инфицированным панкреонек-розом являются интегральные системы-шкалы APACHE II, ТФС, ИБП и определение в крови больного концентрации прокальцитонина и С-реактивного белка.

5. Оптимальный алгоритм антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе базируется на дифференцированном определении показаний к применению карбапенемов, фторхинолонов и цефалоспоринов III и IV поколения или их последовательной комбинации с учетом степени тяжести состояния больного в течение продолжительных сроков заболевания. При ограниченном характере панкреонекроза антибактериальные препараты этих групп, назначенные в соответствии с тяжестью состояния больного в максимально ранние сроки заболевания, позволяют предупредить развитие инфицирования, тогда как при распространенном некротическом процессе их эффективность существенно ограничена.

6. Полученные данные о высокой клинической эффективности препаратов соматостатина и его синтетического аналога октреотида в комплексе интенсивных мероприятий являются основой тактики их назначения в ранние сроки заболевания, а также многоэтапного хирургического лечения.

7. Основным показанием к хирургическому лечению при стерильном панкреонекрозе является стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии, при этом ин-траоперационная тактика и выбор дренирующей операции зависит от распространенности некротического поражения поджелудочной железы и забрюшин-ной клетчатки. В хирургическом лечении ограниченного стерильного панкреонекроза целесообразно использование "закрытых" методов дренирования. При распространенном характере некротического процесса оптимальным является применение программируемых некр-секвестрэктомий в условиях "открытой" ретроперитонеостомии, что позволяет снизить послеоперационную летальность в два раза.

8. В хирургическом лечении распространенного инфицированного панкреонекроза методом выбора является лапаротомное вмешательство, включающее использование бисубкостальной лапаротомии, абдоминизации поджелудочной

239 железы в корпорокаудальном отделе, "открытое" дренирование забрюшинного пространства в сочетании с тактикой этапных некр-секвестрэктомий в программируемом режиме. При инфицированном панкреонекрозе в сочетании с абсцессом забрюшинной локализации целесообразна тактика двухэтапного использования транскутанных дренирующих операций (I этап) и лапаротомных некр-секвестрэктомий (II этап). При изолированном панкреатогенном абсцессе эффективное лечение достигается при применении малоинвазивных "закрытых" технологий хирургических вмешательств.

Практические рекомендации

1. В выборе оптимальной диагностической и лечебной тактики при панкре-онекрозе в обязательном порядке необходимо учитывать взаимосвязь следующих факторов танатогенеза заболевания, каждый из которых представляет собой прогностический критерий тяжести и прогноза заболевания: 1) распространенность некротического поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и органов брюшной полости; 2) инфицирование некротических тканей; 3) выраженность органных нарушений. Установленные особенности пато-морфологии заболевания, закономерности эволюции различных по распространенности стерильных форм панкреонекроза в инфицированные позволяют рекомендовать включение в клиническую классификацию панкреонекроза ограниченной и распространенной его форм, что являться практической базой для разработки новых подходов к диагностике и комплексному лечению панкреонекроза.

2. Выявленные особенности патоморфологии заболевания, варианты трансформации стерильного панкреонекроза в инфицированный, а также очевидные трудности клинической их дифференциации дают основание рекомендовать в качестве стандартизированной программы обследования больного динамическое использование комплекса объективных визуализационных методов диагностики - УЗИ, лапароскопия, диагностические пункции под УЗ-контролем. Наряду с общеклиническими методами диагностики панкреонекроза (уровень амилаземии и диастазурии, УЗИ, лапароскопия) в план обследования больного целесообразно включать: 1) ферментные тест-системы (активность панкреатической амилазы, липазы, лактатдегидрогеназы крови); 2) лабораторные маркеры системной воспалительной реакции (концентрация С-реактивного белка, прокальцитонина в крови); 3) компьютерную томографию.

3. Основными шкалами интегральной оценки степени тяжести состояния больного следует считать системы Ranson, APACHE II и ТФС, которые объективно отражают выраженность полиорганных нарушений и определяют вероятный прогноз заболевания. Показатель шкалы Ranson более 4 баллов, определяемый в течение первых 2-х суток госпитализации больного, шкал APACHE II более 13 баллов и ТФС более 12 баллов в течение первой недели заболевания следует расценивать как вариант осложненного и неблагоприятного развития некротического процесса.

4. В случаях затруднений клинико-морфологической верификации распространенного и ограниченного панкреонекроза об обширном характере панкрео-некроза свидетельствуют: 1) по данным УЗИ - наличие свободной жидкости в брюшной полости, плевральных полостях, забрюшинном пространстве; 2) по данным лапароскопии - наличие распространенных форм ферментативного перитонита (количество отделяемого из брюшной полости по дренажам более 500 мл/сут.), некротической флегмоны парапанкреальной, ретроколической и пара-нефральной областей (резкое выбухание желудочно-ободочной связки, геморрагическая имбибиция брюшины по ходу латеральных каналов, корня брыжейки тонкой кишки и мезоколон); 3) развитие стойкого пареза желудочно-кишечного тракта; 4) наличие 4-х компонентного синдрома системной воспалительной реакции; 5) панкреатогенного шока; 5) гипоамилаземия и -урия в ранние сроки заболевания; 6) активность лактатдегидрогеназы крови более 300 ед/л.; 7) инсулинрезистентная гипергликемия (более 7 ммоль/л.); 7) концентрация С-реактивного белка свыше 150 мг/л., прокальцитонина более 0,8 нг/мл.

5. Достоверными признаками инфицирования панкреонекроза следует считать совокупность данных: 1) максимальная суточная температура выше 37,8°С; 2) количество лейкоцитов более 12 х 109/л.; 3) ЛИИ более 6 усл.ед.; 4) концентрация С-реактивного белка выше 200 мг/л.; 5) прокальцитонина крови более 2,0 нг/мл.; 6) увеличение значений как минимум трех из этих лабораторных показателей более чем на 30% по отношению к "стартовому" уровню в течение 12 суток мониторинга. Своевременная дифференциальная диагностика стерильного и инфицированного панкреонекроза обеспечивается использованием специального комплекса лабораторных (концентрация в крови С-реактивного белка, прокальцитонина) и инструментальных (пункции жидкостных образований

242 под УЗ-контолем с микробиологическим исследованиям экссудата) методов обследования больного.

6. Больным с панкреонекрозом, протекающим с развитием выраженной системной воспалительной реакции, панкреатогенного или септического шока, тяжелого сепсиса, что соответствует тяжести его состояния по шкале APACHE II и ТФС более 13 баллов, по критериям Ranson более 4 баллов показано внутривенное назначение имипенема/циластатина (3 г/сут.) или цефепима (4 г/сут.) в комбинации с метронидазолом (1,5 г/сут.). При степени тяжести состояния больного меньше этих значений больному показано внутривенное использование пефлоксацина (800-1200 мг/сут.) в комбинации с метронидазолом (1,5 г/сут.) или меропенема (1,5 г/сут.) (внутримышечно). "Ступенчатая" антибактериальная терапия пефлоксацином включает смену парентерального режима введения препарата на пероральный при тяжести состояния больного по шкалам APACHE II и ТФС менее 7 баллов при условии восстановления функции желудочно-кишечного тракта. Антибактериальную монотерапию целесообразно дополнить пероральным назначением флуконазола (150 мг/сут).

7. В условиях распространенного (стерильного и инфицированного) пан-креонекроза оптимальным хирургическим доступом следует считать двухпод-реберную лапаротомию, которая обеспечивает наилучшие условия для полноценной ревизии и декомпрессии всех отделов забрюшинной клетчатки, для рационального размещения трубчатых и "мягких" (дренаж Пенроза-Микулича) дренажных конструкций, для формирования ретроперитонеостомы в верхнем этаже брюшной полости, тем самым, предотвращая инфицирование нижележащих отделов брюшины.

8. Обязательным этапом операции при распространенном некротическом процессе должна являться абдоминизация поджелудочной железы в области ее корпорокаудального отдела, мобилизация селезеночного и/или печеночного изгибов ободочной кишки, дополненная рассечением париетальной брюшины по ходу латеральных каналов.

9. При отсутствии четкой демаркации зон некроза и каких-либо явлений секвестрации следует воздержаться от выполнения "активной" ("острым путем") некрэктомии ввиду опасности повреждения артерий и вен мезентериального бассейна и развития аррозивных кровотечений, сопровождающихся большой кровопотерей. В дальнейшем, при проведении этапных (программируемых) некр-секвестрэктомий рекомендуем этот этап операции выполнять с использованием дигитоклазии.

10. Эффективное дренирование различных зон забрюшинного пространства при распространенном панкреонекрозе обеспечивает установка трубчатых- "активных" ("сквозных", "двухпросветных") дренажей в сочетании с резиново-марлевыми тампонами (Пенроза-Микулича), пропитанными мазью "Левоме-коль". Роль последних не ограничивается кратковременной функцией дренирования, а целесообразность их установки связана с необходимостью формирования единой полости "по тампону" для обеспечения последующих (этапах) полноценных некр-секвестрэктомий, а в ряде ситуаций - с гемостатической целью при наличии диффузной кровоточивости тканей на обширной раневой и воспаленной поверхности забрюшинной клетчатки.

11. При локализации некротического поражения в парапанкреальной, ретро-кольной, паранефральной отделах забрюшинной клетчатки показано использование "открытых" (панкреатооментобурсостома, люмбостома, лапаростома) методов дренирования различных отделов забрюшинного пространства с выполнением этапных программируемых некр-секвестрэктомий через 48-72 часа. В условиях ограниченного стерильного панкреонекроза и изолированного пан-креатогенного абсцесса методом следует считать использование трубчатых дренажных конструкций.

12. При выявлении у больного с распространенным панкреонекрозом по результатам УЗИ объемного жидкостного образования забрюшинной локализации и отсутствии признаков полиорганной недостаточности на первом этапе лечения целесообразно использовать транскутанные вмешательства с диагностической и лечебной целью. При формировании панкреатогенного абсцесса

244 необходимо производить транскутанное дренирование гнойного образования под УЗ-контролем, которое может стать окончательным методом лечения или обоснованно предшествовать лапаротомному вмешательству. В случаях распространенного панкреонекроза в сочетании с абсцессом забрюшинной локализации и при условии отсутствия полиорганных нарушений первичным лечебным мероприятием, предшествующим лапаротомной операции, следует считать транскутанное дренирование очага под УЗ-контролем.