Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Ретроперитонеоскопия в лечении мочекаменной болезни и острого гнойного пиелонефрита, лечебные возможности и осложнения

На правах рукописи

Рублевский Борис Вячеславович

Ретроперитонеоскоиия в лечении мочекаменной болезни и острого гнойного пиелонефрита, лечебные возможности и осложнения

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3492874

Саратов - 2010

003492874

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Неймарк Александр Израилевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Борисов Владимир Викторович; Митряев Юрий Иванович.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования « Курский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится « 24 » марта 2010 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им В.И.Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им В.И.Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «16» февраля 2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема мочекаменной болезни и острого гнойного пиелонефрита является одной из актуальнейших в теоретической и практической урологии. За последние годы количество больных с камнями почек и мочевых путей все время увеличивается. Нефролитиаз распространен среди людей самого работоспособного возраста - от 20 до 50 лет.

Несмотря на успехи лекарственного лечения уролитиаза последних лет, в настоящее время оперируется одна треть всех больных уролитиазом и половина больных с почечными камнями.

В пользу широких показаний к оперативному лечению нефролитиаза высказывается значительное число урологов как в нашей стране (Джавад- Заде М.Д. и соавт., 1961; Вайнберг З.С., 1972; Хоменко В.Ф., 1975; Лопаткин H.A., 1980), так и за рубежом (Balogh F., 1969; Marshall et all., 1975; Gill - Vernet, 1976).

В настоящее время широко распространены дистанционная ударно-волновая литотрипсия, перкутанный метод удаления камней (Авдейчук Ю.И., Голубчиков В.А., 1987; Лопаткин H.A. с соавт., 1988; Wickham I.E., Kollet М.Е., 1981; Saxton H.M., 1981; Segura I.W, 1984).

В конце XX века в связи с развитием эндоскопической техники, ряд операций в урологии стали выполняться с помощью дапароскопичесских методик (Балыкин A.C., 1996; Jaenetscher Y., Marberger М., 2000; Breda Y., 2001). С другой стороны, в урологии успешно применяются малоинвазивные видеоассистированные операции, сочетающие возможность оптического увеличения с непосредственным визуальным контролем зоны операционного действия ( Енгалиев В.Н., 1998, 2007; Крапивин Б.В., 2002).

Однако методика проведения этих оперативных вмешательств при лапароскопических доступах достаточна сложна, требует специальной дорогостоящей аппаратуры и недоступна большому количеству стационаров специализированной помощи районному и городскому звеньев.

Между тем, имеется достаточно перспективный метод оперативных

пособий, использующий минидоступ к верхним мочевым путям через забрюшинное пространство с применением аппаратуры и инструментария, не требующих больших материальных затрат. Этот метод - ретроперитонео-скопия - в последнее время несколько забыт.

В то же время сведений об использовании ретроперитонеоскопии для лечения острого гнойного пиелонефрита, а также опасностях и осложнениях данного метода лечения нам не встретились. Цель исследования

Выявить эффективность модифицированной ретроперитонеоскопии в лечении больных мочекаменной болезнью и острым гнойным пиелонефритом. Задачи исследования:

1. Разработать основные показания к применению ретроперитонеоскопии для лечения больных мочекаменной болезнью и острым гнойным пиелонефритом.

2. Усовершенствовать и сконструировать новые инструменты для ретроперитонеоскопии.

3. Разработать методику нефропексии методом ретроперитонеоскопии с фиксацией почки мышечным лоскутом и сеткой.

4. Вывести алгоритм оперативной тактики ведения пациентов с мочекаменной болезнью и острым гнойным пиелонефритом.

5. Провести анализ осложнений ретроперитонеоскопии и дать им критическую оценку.

Научная новизна

Разработана ретроперитонеоскопическая техника операций на почке, мочеточнике.

Дополнены и расширены показания для применения РПС в лечении пациентов с патологически подвижной почкой.

Впервые предложен алгоритм оперативной тактики ведения пациентов с мочекаменной болезнью и острым гнойным пиелонефритом.

Проведение ретроперитонеоскопии благодаря малотравматичности и кратковременности манипуляций, бережному отношению к почкам и окружающим тканям в минимальные сроки способствует восстановлению

почечной гемодинамики. Это, в свою очередь, способствует увеличению клубочковой фильтрации, почечного плазмотока, что благоприятно отражается на функциональном состоянии других органов и систем.

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований определен наиболее оптимальный доступ к почке, лоханке, лоханочно - мочеточниковому сегменту: межреберный, люмбодорзальный и паховый.

Разработаны и внедрены в практику операция нефропексии с фиксацией сеткой ИПК и новый инструментарий для нефропексии.

Применение ретроперитонеоскопии в клинике позволило выявить его диагностические и лечебные возможности, уточнены и дополнены показания к применению метода.

Дана критическая оценка промышленному образцу ретроперитонеоскопа, внесены предложения по его усовершенствованию.

Предложенный алгоритм оперативной тактики ведения пациентов с мочекаменной болезнью и острым гнойным пиелонефритом обеспечил высокоэффективную социальную реабилитацию этого контингента больных.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции урологов Сибири (Белокуриха, 2003); на конференции «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005); на III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009); на совместном заседании кафедр общей хирургии и урологии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ; получен 1 патент на изобретение.

Внедрение результатов исследования

Материалы работы внедрены в учебный процесс кафедры урологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава;

кафедр хирургии, урологии и эндоскопии ГОУ ДПО «Нижегородский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава.

Разработанные методики ретроперитонеоскопии у урологических больных внедрены в работу урологических клиник гг. Барнаула, Новокузнецка, Новосибирска, Кемерово.

Положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный и примененный в урологической практике метод

ретроперитонеоскопии ( РПС) - наиболее щадящий при выполнении оперативных вмешательств на почках и верхних мочевых путях по сравнению с обычными оперативными вмешательствами.

2. Операции с применением РПС несложны по технике исполнения при

соответствующей подготовке и навыке, непродолжительны, малотравматичны, что предопределяет использование указанного метода у больных с повышенным риском операции и в ургентной урологии.

3. Разработанные новые методики для проведения РПС по удалению

камней из почек и мочеточников, нефропексии рационально дополняют комплекс лечения этого контингента больных и значительно повышают его клиническую эффективность.

4. Малотравматичные операции методом РПС обеспечивают раннее

восстановление пассажа мочи, предупреждают развитие острого гнойного пиелонефрита и являются операцией выбора по устранению обтурации мочеточника.

5. Предложенный алгоритм оперативной тактики ведения пациентов с

мочекаменной болезнью и острым гнойным пиелонефритом обеспечивает высокоэффективную и социальную реабилитацию этого контингента больных. Объём и структура работы

Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками, 12 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, заключения, выводов,

практических рекомендаций, внедрения и списка литературы, состоящего из 179 отечественных и 75 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты комплексного исследования 559 человек с различными урологическими заболеваниями за период с 1984 но 2008 год. Из них женщин было 421, мужчин - 138.

Наблюдаемым пациентам выполнено 559 операций. Из них - 485 носили лечебный характер; 74 - диагностический. 216 больных оперировано по поводу острого гнойного пиелонефрита н 237 - по поводу мочекаменной болезни. Возраст больных колебался от 15 до 90 лет.

Из 237 больных, страдавших нефролитиазом, у 180 операции выполнены на мочеточнике, и у 57 произведена пиелолитотомия. Иссечение карбункулов при гнойном пиелонефрите осуществлено у 142 пациентов, часть операций у этой группы больных заканчивалась нефропиелостомией и пиелостомией - 64 человека. Кроме того ретроперитонеоскопия была очень эффективна при иссечении кист почек (101) и нефропексии (5).

Клинические обследования включали в себя изучение анамнеза, осмотр больного, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

Лабораторная диагностика включала в себя проведение больным общего анализа крови и мочи, а также выполнение биохимических тестов и функциональных проб с помощью тест-набора Лахома на аппарате ФЭК-М. Пациенты при этом находились на обычном пищевом режиме. Изучали суточное количество мочи, парциальные исследования мочи из почек, пробу по Зимницкому, анализ мочи по Нечипоренко, микробное число и антибиотикограмму.

Определение креатинина крови и суточного количества мочи, сахара крови осуществляли всем больным с помощью аппарата ФЭК-56М. С появлением новых аппаратов, таких как «Konilab», «Clima» биохимические анализаторы; «Stat-fax» для определения сахара крови и холестерина,-

газоанализатора крови «Кролит-01», все эти анализы стали выполняться более качественно и в более короткий срок.

В своих исследованиях мы использовали клинико-лабораторные, реоренографию, реосцинтиграфию, рентгенологические методы и сонографию. С появлением мультиспирального компьютерного томографа появилась возможность более точной диагностики патологических изменений в почках и мочевыводящих путях.

Функциональное состояние почек после перенесенного острого гнойного пиелонефрита, подвергшихся оперативному лечению, мы оценивали на 12- 14-й день послеоперационного периода. С высокой степенью достоверности (р<0,05) установлено улучшение функционального состояния почек и верхних мочевыводящих путей, но оставались сниженными секреторная емкость почки и эффективный почечный плазмоток, что рассматривалось как уменьшение объёма функционирующей паренхимы в результате операционной травмы и формирования рубцовых изменений; интенсивность секреторно экскреторных процессов менялась незначительно.

Результаты исследований убедительно показывают, что использование реносцинтиграфии для оценки функционального состояния почек и верхних мочевыводящих путей с целью изучения степени реабилитации после перенесенного острого гнойного пиелонефрита наиболее эффективно по сравнению с другими методами. Исходя из этого, имеются основания утверждать, что оперативное лечение этого контингента больных с помощью ретроперитонеоскопии наиболее эффективно по сравнению с существующими.

Наиболее полную информацию о состоянии внутрипочечных процессов и мочевых путей получали при помощи радионуклидных методов исследования.

Изучение клиренса меченых соединений, выделяющихся различными отделами нефрона, представляет возможность оценить степень изменения парциальной способности почек: клубочковой фильтрации ( по клиренсу ДТПА, меченого Л>, 991 Тс 113Т!„) и эффективности почечного плазмотока ( по клиренсу |3,1 Ш1 - гиппурана). Изменение прикардиальной кривой, отражающей очищение крови от РФП, позволяет судить о суммарной

функциональной способности почек.

Радионуклидные исследования включали: обычную ренографию ( РРГ), рсносцилтиграфию (РСГ) с тубулотропиым РФП. |!'1 - гиппураном или гломерулотропным - 99"Тс - ДТПА, дополненную расчетом суммарного или раздельного эффективного почечного плазмотока (ЭЭП) и клубочковой фильтрации (КФ).

Компьютерная обработка реносцинтиграмм включала в себя покадровый просмотр изображения, суммирование кадров, выбор зон интересов ( правая и левая почки, область брюшной аорты ), построение компьютерных кривых -гистограмм из выбранных областей интереса, качественную и количественную интерпретацию их. При количественной обработке рассчитывали амплитудно -временные показатели: время максимального накопления РФП каждой почкой (ТМ1кс), период полувыведения тест - вещества (ТА), а так же парциальные функции почек: эффективный почечный плазмоток - ЭЭП ( соответствующий клиренсу 1311 - пшпурана) и клубочковая фильтрация (КФ) ( соответствующая клиренсу 99Чс - ДТПА). В основу расчета суммарных значений ЭГШ и КФ положена модификация методики общего клиренса, не требующая исследования крови и мочи (Крамер А. А. и соавт., 1972).

С целью исследования гемодинамики и эластотонических свойств сосудистого русла почек и обследуемых больных мы использовали метод реоренографии.

Полученные реоренограммы оценивались визуально и математически. Обращали внимание на форму волн, их правильность и регулярность. Учитывали крутизну подъёма и спада кривой, форму вершин, амплитуду, величину восходящей и нисходящей частей, их соотношение. Время распространения реографической волны - (л - а ( N - 0,11 0,016 сек) т.е. период времени, необходимый для достижения пульсовой волной места, с которого снимается реограмма: время подъёма реографической волны -анакрота (а, измеряется от начала волны до основания перпендикуляра, опущенного из точки максимального её подъёма (И - 0,17+/- 0,004 сек); катакрота (Ь) -определяется отрезком времени от вершины реограммы до её

окончания ( N - 0,2Г/- 0,008 сек). Особое внимание уделяли наложению дикротического зубца на нисходящей части, его выраженности и повторяемости в следующих волнах.

Визуальный анализ реоренограммы позволял качественно оценить кровенаполнение почки и состояние тонуса её сосудов. После визуальной оценки проводили математическую обработку показателей.

В нашей работе применяли двухмерную эхографию, позволяющую получать плоскопозиционные срезы паренхимальных органов: почек, печени, поджелудочной железы на необходимом уровне и в нужной плоскости (поперечное и продольное сканирование). Анализ эхограмм осуществляли по морфологическим и морфометрическим критериям. За морфологические критерии мы принимали следующие показатели: положение длинных осей почек относительно позвоночника, форму органа, контур паренхимы и центрального эхосигнала, типы эхосигналов от внутренних структур, состояние чашечно-лоханочной системы.

Морфометрические критерии - длина, ширина, толщина почек, а также толщина паренхимы почек - измеряются от дорсального края почки до дорсального края центрального эхосигнала.

Результаты этих исследований позволяют определить не только изменение расположения почек, но и анатомо-морфологическое состояние мочевыводящей системы. Кроме того, важным преимуществом является возможность одномоментного исследования других органов и систем.

В исследованиях широко использовали обзорная рентгенография, экскреторная урография с элементами инфузионной, ретроградная уретеропиелография, цистография, уретерография, которые составляют основу диагностики мочекаменной болезни.

Основным инструментом для выполнения операций в забрюшинном пространстве является ретроперитонеоскоп, изготовленный кустарным способом, затем усовершенствованный, что подтверждено авторским свидетельством. Приобретенный ретроперитонеоскоп промышленного образца, на наш взгляд, нуждается в доработке. Кроме основного инструмента,

использовали вспомогательные инструменты, которые были сгруппированы в специальные наборы, необходимые для выполнения того или иного оперативного вмешательства.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При проведении ретроперитонеоскопии нами использовались три доступа: межреберный, люмбодорзальный и паховый. Каждый предназначался для работы на различных участках мочеполового тракта. Так, для операций на почке, лоханке предназначался межреберный доступ, для операций на верхней и средней трети мочеточника более удобен люмбодорзальный доступ. Операциям на яичковых венах, подвздошных сосудах и нижней трети мочеточника предпочтение было отдано паховому доступу.

В процессе работы установлено, что оптимальный подход к лоханке при удалении из неё конкрементов межреберным доступом осуществляется по задней поверхности лоханки со вскрытием, преимущественно в продольном направлении. Мы убедились, что удаление камня из лоханки возможно только в случае внепочечного или переходного типа её строения. Данные наблюдений свидетельствуют о том, что в неосложненных случаях операция пиелолитотомии методом ретроперитонеоскопии, позволяет ушивать лоханку кетгутом наглухо без дренирования полостной системы почки.

Результаты наших исследований значительно расширили показания для применения ретроперитонеоскопии у больных с мочекаменной болезнью. Так, мы осуществили удаление конкрементов, находящихся в крайне верхнем и надпузырном отделах мочеточника, что являлось в прошлом противопоказанием для применения этого метода. Одновременно, при осуществлении оперативного лечения больных уролитиазом с локализацией конкрементов в надпузырном отделе мочеточника, нами разработана методика перевязки маточной артерии без расширения операционной раны, что дало возможность увеличить обзор забрюшинного пространства до надпузырного отдела, в связи с чем стало возможным удаление камня данной локализации.

Применение разработанного нами межреберного доступа при обтурации конкрементом лоханки и лоханочно - мочеточникового сегмента также

позволило удалять камни этой локализации без расширения операционной раны (табл. 1).

Таблица 1

Локализация конкрементов у исследуемых больных

Локализация Мужчины Женщины Количество больных

Лоханка 20 37 57

Верхняя треть мочеточника 7 51 58

Средняя треть мочеточника 9 64 73

Нижняя треть мочеточника 7 42 49

Всего 43 194 237

По литературным данным (Горбачев А. Г., 1986), среднее пребывание в стационаре после операции камней почки и мочеточников составляет 16 койко - дней. Анализируя группу больных, перенесших операции по поводу камней лоханки и различных отделов мочеточника с применением ретроперитонеоскопа, мы выявили сокращение послеоперационного койко -дня. Это сокращение - 2,8 на одного пациента. Таким образом, в связи с сокращением пребывания пациентов в стационаре, выявляется отчетливая экономия в виде уменьшения медикаментов, различных расходных материалов, питания, повышения настроения пациентов и скорейшей их реабилитации в плане трудовой деятельности.

В определении функционального состояния почек существенная роль принадлежала изучению её гемодинамики при помощи реоренографии. Проведенные нами реоренографические исследования у 32 больных уролитиазом на различных уровнях обтурации конкрементом до и после операции свидетельствуют о выраженных нарушениях гемодинамики на стороне обтурации. На стороне поражения реографические кривые представляли собой правильные реографические комплексы, крутизна наклона восходящей части ( а ) оставалась в пределах нормы, величина её составляла 0,17 7-0,004 сек. Катакрота (Ь) удлинялась до 0,27 7- 0,015 сек., за ней располагалась дополнительная волна у 8 больных. Время распространения волны ( р - а) удлинялось до 0,19 V- 0,001 сек. Результаты количественного анализа показателей реоренограмм у этих больных с высокой степенью

достоверности (р< 0,001) свидетельствован! о нарушении кровообращения на стороне заболевания: величина амплитуды (А) реоренограмм снижалась до 0,056 7- 0.01 оМ; минутный объём (V) пульсового кровотока - до 6,37- 0,32 см3/мин.; реографический коэффициент несколько увеличивался - 24+ 1,25%; дикротический и диастолосистолический индекс соответственно увеличивались до 0,447- 0,03 и 0,537- 0,03 отн.ед. В то же в контралатеральной почке время показатели оставались нормальными, и статистическая разница была несущественной (р>0,5).

Одновременно отмечено статистически достоверно (р < 0,001) отчетливое улучшение гемодинамики в почке на стороне оперативного вмешательства с применением ретроперитонеоскопа. Так, в группе из 15 человек, которые оперированы методом ретроперитонеоскопии по поводу камней мочеточника, улучшение гемодинамики на стороне поражения достоверно (р< 0,001) улучшалось в короткий срок. В течение 7-12 дней показатели реоренограммы приближались к норме в связи с незначительным снижением выделительной функции почки. У 18 больных, у которых где нарушение выделительной функции почек было значительным, восстановление гемодинамики происходило за более длительный период - 14 - 20 дней.

Реносцинтиграфия, проводимая до и после операции у 23 пациентов с нефролитиазом, позволяла выявлять своевременное накопление радиофармпрепарата у всех больных в почке на стороне поражения при нормальной или незначительно замедленной экскреции. Суммарный эффективный почечный плазмоток мало чем отличался от его значений в контрольной группе, однако при определении раздельного почечного плазмотока во всех случаях отмечено его снижение на стороне заболевания в среднем на 22,5%. Суммарная клубочковая фильтрация от нормы отличалась статистически незначимо и составляла 96,57- 4,43 мл/мин* 1,73 см3, в то время как раздельная клубочковая фильтрация снижалась на стороне поражения наполовину. Сцинтиграфическая картина почки при обтурации камнем мочеточника характеризовалась в большинстве случаев диффузно неравномерным распределением радиофармпрепарата при умеренном или

значительном снижении его накопления. Нарушение транспорта радиофармпрепарата выражалось в изменении конфигурации ренограммы, потере ею заострённой верхушки, сглаженности накопительного сегмента, снижении его крутизны и амплитуды. Нами было отмечено невыраженное запаздывание Т„ах при умеренном или незначительном замедлении экскреции -Т .А колебался в диапазоне 16-25 минут для 131 I - гиппурана и 19-32 минуты для 99 т Тс - ДТПА. При качественном анализе экскреторного сегмента мы выявили его неравномерность, ступенчатый характер, даже независимо от степени замедления Т /2, что ещё раз подчёркивает значение нарушения уродинамики при нефроуретеролитиазе.

Таким образом, сравнительный анализ показателей реоренограмм и реносцинтиграмм у больных нефроуретеролитиазом перед операцией и после выполненного оперативного вмешательства с применением ретроперитонеоскопии свидетельствует о возможности получения объективной информации о состоянии секреторно-экскреторных процессов и почечного кровотока в обеих почках, выделении наиболее типичных для нефроуретеролитиаза изменений сцинтиграфического изображения, временных и кинетических показателей, отражающих интраренальный транспорт 1311-гиппурана. Применение ретроперитонеоскопии, как наиболее щадящего метода оперативного вмешательства, благодаря малотравматичности и кратковременности манипуляций, бережному отношению к окружающим тканям, в минимальные сроки способствует оптимальному восстановлению почечной гемодинамики и уродинамики. Это, в свою очередь, способствует увеличению клубочковой фильтрации, почечного плазмотока, что благоприятно отражается на функциональном состоянии других органов и систем.

В соответствии с поставленной целью основным содержанием оперативных вмешательств, выполненных нами больным нефроуретеролитиазом методом ретроперитонеоскопии, являлось восстановление нормальной гемо- и уродинамики почек и верхних мочевыводящих путей, а также удаление камня. Исходя из задач работы,

данные наших исследований убеждают, что оперативные вмешательства по поводу уролитиаза должны быть ранними и предусматривать восстановление местного гомеостаза почек до наступления в них необратимых патологических изменений. Они должны отличаться максимально бережным отношением к органам и тканям и завершаться восстановлением анатомии забрюшинного пространства. В связи с этим, оперативные вмешательства по поводу камней мочеточника на различных уровнях в большинстве случаев выполнялись в ургентном порядке по жизненным показаниям. Одновременно предусматривалось предупреждение возникновения патологических рефлюксов и развития острого гнойного пиелонефрита. Результаты исследований свидетельствуют, что ретроперитонеоскопия и оперативные вмешательства этим методом по поводу нефроуретеролитиаза являются наиболее рациональными.

Применение ретроперитонеоскопии у 216 пациентов с острым гнойным пиелонефритом показало, что наиболее адекватным оперативным вмешательством является иссечение карбункулов, декапсуляция почки с нефропиелостомией, но в числе наших наблюдений были больные, которым выполняли только декапсуляция и иссечение гнойников - это пациенты с небольшими карбункулами без нарушения выделительной функции почек (табл. 2.).

Функциональное состояние почек после перенесенного острого гнойного пиелонефрита мы оценивали на 12 - 14-й день послеоперационного периода. Анализ данных исследований функционального состояния почек и верхних мочевыводящих путей методом реоренографии и динамической гаммасцинтиграфии у 11 больных с острым гнойным пиелонефритом до и после операции с высокой степенью достоверности (р< 0,001) показал значительное улучшение гемодинамики почек на стороне поражения.

Таблица 2

Характер операций, выполненных у больных острым гнойным пиелонефритом методом ретроперитонеоскопии

Название операции Мужчины Женщины Количество больных

Иссечение карбункулов почки с декапсуляцией 24 71 95

Иссечение карбункулов почки с декапсуляцией и пиелонефростомией 10 37 47

Диагностическая люмбоскопия 20 54 74

Всего: 54 162 216

Реносцинтиграфия с тубулотропным радиофармпрепаратом 1311 -гиппураном позволила получить информацию о функциональном состоянии поражённой воспалительным процессом почки, а также представление о структурных изменениях в ней. Данные - исследования оказались неоднозначными, что явилось основанием для выделения двух групп больных. У лиц первой группы (4) главным образом имелись функциональные нарушения. У больных второй группы структурные изменения сочетались с выраженными функциональными нарушениями. У всех больных первой группы до операции были обнаружены изменения временных и кинетических показателей реносцинтиграммы, достоверное замедление секреторо -экскреторных процессов. Нарушение эвакуации радиофармпрепарата из полостной системы при достаточно высокой секреторной способности канальциевого эпителия привело к возрастанию секреторной емкости почек, однако у 2 больных была снижена концентрационная способность и уменьшен соответствующий показатель. Изменение эффективного почечного плазмотока оказалось недостоверным, хотя наблюдалась тенденция к его замедлению. Отмечены увеличение размеров почки и неравномерное распределение радионуклида, что характерно для серозного пиелонефрита, сопровождающегося отеком паренхимы; деструктивные процессы же при этом отсутствуют или находятся в начальной фазе развития.

У 7 больных второй группы сочетались выраженные функциональные и структурные нарушения, имели место достоверное замедление показателей

скорости секреторно - экскреторных процессов и уменьшение соответствующих кинетических показателей. Достоверно снижены эффективный почечный плазмоток (428,04'- 14,4 мл.мин) р>0.05 и клубочковая фильтрация (83,27- 4,05 мл.мин * 1,73см3) р>0,05. Функциональные изменения у всех больных второй группы сопровождались нарушением структуры почки, что указывало на развитие форм острого пиелонефрита, таких как апостематоз, карбункулы.

Анализ послеоперационного пребывания больных с острым гнойным пиелонефритом позволил нам установить значительное сокращение послеоперационного койко-дня. По нашим данным, он составил 18,3 к/дн., то есть был значительно короче, чем после операций, выполненных по обычной методике, - 29,5.

В результате анализа полученных данных, мы убедились, что не во всех случаях острый гнойный пиелонефрит можно оперировать с помощью доступов, присущих ретроперитонеоскопии. У 74 пациентов после диагностической люмбоскопии были вынуждены перейти на обычный способ операции. Диагностические находки выражались в большом количестве карбункулов, запущенности процесса, сливных апостем, повышенной кровоточивости паренхимы почки. Анализ послеоперационного пребывания больных с острым гнойным пиелонефритом позволил нам зафиксировать значительное сокращение послеоперационного койко - дня. По нашим данным, он составил 18,3, то есть был значительно короче, чем после операций, выполненных по обычной методике, - 29,5.

Предлагаем разработанный алгоритм оперативной тактики ведения пациентов с МКБ и острым гнойным калькулёзным пиелонефритом.

Мочекаменная болезнь, острый гнойный пиелонефрит

Лоханка

(внепочечный или смешанный тип)

с воспалением

открытая операция

РПС

оез воспаления ▼

пиелолитотомия

пиелолитотомия (серозный пиелонефрит)

I

пиелолитотомия с декапсуляцией

(серозный и гнойный пиелонефрит)

пиелолитотомия (серозный пиелонефрит)

пиелолитотомия с пиелостомией (серозный пиелонефрит с неустраненной обтурацией мочеточника)

пиелолитотомия с декапсуляциеи. и нефропиелостомией (гнойный пиелонефрит с неустраненной обтурацией мочеточника)

^ефрэктомия (тотальный гнойный пиелонефрит)

пиелолитотомия с декапсуляциеи и нефропиелостомией (гнойный пиелонефрит с неустраненной обтурацией мочеточника)

Мочеточник РПС

с воспалением почки

vpoвeнь оотурации

/ !\

верхняя средняя нижняя треть треть треть

V__У

V

уретеролитотомия ревизия почки (РПС) (серозный пиелонефрит)

без воспаления

1

РПС уретеролитотомия на всех уровнях обтурации

уретеролитотомия (РПС)

ревизия почки (РПС) или обычным способом с возможной декапсуляцией и дренированием почки

Разработанный и предложенный новый алгоритм оперативной тактики ведения пациентов с мочекаменной болезнью и острым гнойным необструктивным пиелонефритом позволяет более углубленно и целенаправленно использовать ретроперитонеоскоп для неотложной хирургической помощи пациентам с патологией, которая занимает одно из ведущих мест в нозологии урологических заболеваний. Применяя этот алгоритм, следует учитывать давность заболевания, запущенность процесса, глубину поражения паренхимы. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к пациенту.

Пятерым пациентам с патологически подвижной почкой применили ретроперитонеоскопию для нефропексии люмбодорзальным доступом с фиксацией почки мышечным лоскутом или сеткой ИПК. Продолжительность операции составила 30 - 35 минут. Если нефропексия проводится мышечным лоскутом, то время операции существенно увеличивается. Осложнений у этой группы больных мы не наблюдали. В результате проведённой работы и анализа представленного материала выявлен ряд особенностей течения послеоперационного периода после ретроперитонеоскопий.

Все пациенты почти не имели постельного режима. Разрешалось вставать, ходить и принимать пищу уже на следующий день после операции. В течение первых двух - трёх суток назначали обезболивание наркотическими или ненаркотическими анальгетиками. Не возникло необходимости в коррекции изменений, обусловленных операционной травмой с помощью инфузионной терапии. При правильно выбранном доступе, хорошем знании топографической анатомии забрюшинного пространства, практическом навыке операция продолжается 15 - 20 минут. После проведённой операции больные отмечали легкость ее перенесения и значительное улучшение настроения.

Можно сделать вывод, что ретроперитонеоскопия проста по техническому исполнению, пациенты легко переносят оперативное вмешательство; малая его травматичность гарантирует от образования послеоперационных грыж; отсутствие выраженного болевого эффекта позволяет пациентам в короткий срок пройти реабилитационный период й

быстрее вернуться к трудовой деятельности. Небольшой кожный разрез, малотравматичное обращение с тканями, Более лёгкий послеоперационный период, значительное сокращение времени операции и послеоперационной временной нетрудоспособности, хороший косметический эффект - далеко не все преимущества метода ретроперитонеоскопии перед другими видами оперативных пособий, применяемых в урологии и хирургии.

Ни один метод, который применяется для оказания хирургической помощи пациентам, не обходится без осложнений. Нами установлено, что на 559 операций за период в 24 года, наблюдали 29 осложнений, то есть 5.1%. Летальных исходов не было. Наибольшее число приходится на гнойный нефрит (12), затем развиваются ретроградная миграция камня (7), фрагментация камня (4), повреждение париетального листка брюшины (3 ), нагноение послеоперационной раны (2) и повреждение брюшного отдела аорты (1).

Противопоказанием для ретроперитонеоскопии считаем:

1. Общее крайне тяжелое состояние больного, когда невозможно

выполнение любого оперативного вмешательства.

2. Гипокоагуляционный синдром.

3. Наличие рубцов в зоне предполагаемой ретроперитонеоскопии.

Таким образом, проведенные исследования позволяют считать метод ретроперитонеоскопии малотравматичным, более щадящим и физиологичным по сравнению с существующими оперативными способами.

Ретроперитонеоскопия является методом выбора для оперативного лечения большой группы урологических больных. Мы не претендуем на окончательное решение проблемы, однако результаты наших исследований имеют место и значение наряду с другими методами лечения хирургических заболеваний.

Выводы:

1 .Разработанный и примененный в урологической практике метод ретроперитонеоскопии в большинстве случаев обеспечивает наиболее эффективное выполнение оперативных вмешательств на почках, верхних

мочевых путях по сравнению с обычными оперативными вмешательствами..

2.Оперативные вмешательства с помощью ретроперитонеоскопа отличаются значительно малой травматичностыо. выраженной легкостью исполнения, что предопределяет использование указанного метода в ургентной урологии и у больных с повышенным риском операции.

3.Разработанные и дополненные методики для проведения ретроперитонеоскопии и созданные специальные наборы инструментов рационально дополняют комплекс лечения урологических больных и значительно повышают его клиническую эффективность.

4.Своевременное использование ретроперитонеоскопии у пациентов нефроуретеролитиазом является операцией выбора по раннему устранению обтурации мочеточника, восстановлению пассажа мочи и предупреждению развития острого гнойного пиелонефрита.

5.Предложенный алгоритм оперативной тактики ведения пациентов с мочекаменной болезнью и острым гнойным пиелонефритом обеспечивает высокоэффективную и социальную реабилитацию этого контингента больных.

Практические рекомендации

1. Разработанные в диссертации способы операций при помощи ретроперитонеоскопа, показания к применению метода, преимущества его перед другими видами оперативных вмешательств рекомендуется широко использовать в практике врачей урологов и хирургов с целью рациональной тактики и адекватного лечения больных с обширной группой урологических заболеваний.

2. Камни нижней трети мочеточника являются показанием для ретроперитонеоскопической уретеролитотомии из пахового доступа.

3. Камни верхней трети мочеточника являются показанием для ретроперитонеоскопической уретеролитотомии из люмбодорзального доступа.

4. При локализации камня в лоханке переходного или внепочечного типа целесообразно выполнение ретроперитонеоскопии из межреберного доступа

5. Избыточный вес не является противопоказанием для ретроперитонеоскопии и для ревизии почки с возможной декапсуляцией и нефропиелостомией.

6. При остром гнойном пиелонефрите предпочтительнее выполнять ретроперитонеоскопию из межреберного доступа.

7. Кисты почек являются абсолютным показанием для применения ретроперитонеоскопии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Щадящий метод наложения уретерокутанеостом и перевязки внутренних подвздошных артерий при раке мочевого пузыря / В.П. Рублевский, Б. В. Рублевский , А. Г. Лихачев, Е. В. Ильинская // Материалы научно -практической конференции урологов Западной Сибири. - Белокуриха, 2003. -С. 35 -36.

2. Нефропексия сеткой ИПК / В.П. Рублевский , Б. В. Рублевский , А. Г. Лихачев , Е. В.Ильинская // Материалы научно - практической конференции урологов Западной Сибири. - Белокуриха, 2003. - С. 36 - 37 .

3. Осложнения ретроперитонеоскопии, причины, методы их устранения и профилактика / В. П. Рублевский, Б. В. Рублевский, Е. В. Ильинская, А. Г. Лихачев // Актуальные вопросы урологии. Материалы научно - практической конференции - Новокузнецк, 2005. - С. 226 - 228.

^Диагностические, лечебные возможности и осложнения ретроперитонеоскопии / А. И. Неймарк, Б. В. Рублевский, В. П. Рублевский, А. И. Баранов // Материалы 3-го съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока-Томск. 2009.-С. 165- 166.

5.Рублевский, Б. В. Осложнения при выполнении ретроперитонеоскопии и меры их профилактики / В.П. Рублевский, Б.В. Рублевский, Е.В. Ильинская // Медицина в Кузбассе. Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения: Материалы 2-й межрегиональной научно - практической конференции - Новокузнецк, 2009. - С. 55 - 56.

6.Рублевский, Б.В. Ретроперитонеоскопия в хирургии органов забрюшинного пространства: диагностические, лечебные возможности и

осложнения ретроперитонеоскопии / А. И. Неймарк, Б. В. Рублевский, В. П. Рублевский // Сибирский медицинский журнал. - Томск. - 2009 . - Т 24.- № 4. -Выпуск 1. -С . 84-87.

Изобретения

1. Патент 2302828 РФ, МКИ А61В 17/00, А61В 17/02 Способ нефропексии /Б.В. Рублевский, В. П. Рублевский, Э. М. Перкин /РФ; ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».-№ 2006100516; заявлено 10.01.2006;опубл. 20.07.2007, Бюл.№ 20,-С. 325.

Подписано к печати 10 .02. 2010г Объем - 1печ.л. Тираж 100. Заказ № 1044. Отпечатано в типографии Администрации края по адресу: г.Барнаул, ул. Папанинцев, 106.

Актуальность темы: Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из наиболее распространённых урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3% населения. Ежегодная заболеваемость МКБ в мире составляет 0,5 - 5,3%, встречается в любом возрасте и наиболее часто — в трудоспособном возрасте 30-35 лет (Полиенко А.К. и соавт., 2006; Аляев Ю.Г. и соавт., 2007, 2010; Дзеранов Н.К. и соавт., 2007; Лопаткин Н.А., 2009).

До 50% приходится на больных, страдающих мочекаменной болезнью с локализацией камней в мочеточнике (Колпаков И.С., 2006), что может стать причиной возникновения острого обструктивного пиелонефрита (Арбулиев М.Г. и соавт., 1997; Синякова JI.A., 2002), при этом, гнойные его формы развиваются у одной трети пациентов (Арбулиев К.М., 2000; Лопаткин Н.А., 2001).

Развитие гнойного пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни вынуждает прибегать к оперативному лечению, нередко заканчивающимся нефрэк-томией (Синякова Л.А., 2002).

В последнее десятилетие происходит интенсивное внедрение в клиническую практику малоинвазивных эндоскопических способов лечения больных мочекаменной болезнью (Журавлёв О.В., 2003; Заец М.В., 2005; Глухарёв A.M., 2008). Широкое внедрение этих технологий обусловлено, прежде всего, рядом преимуществ перед традиционными операциями: снижение травматич-ности вмешательства, уменьшение частоты и тяжести послеоперационных осложнений, сроков пребывания больных в стационаре, что имеет значительный экономический эффект. Однако, несмотря на внедрение таких методов, в хирургическом лечении больных мочекаменной болезнью, осложненной гнойным пиелонефритом применяются открытые оперативные вмешательства, сопровождающиеся большой травматичностью и длительностью реабилитационного периода.

Одной из новых оперативных методик в урологической практике является ретроперитонеоскопический доступ. Однако, применение его как метода, альтернативного открытой операции у данной категории больных, изучено недостаточно. Это делает актуальным проведение исследований с целью определения его места в лечении больных мочекаменной болезнью, осложнённой гнойным пиелонефритом.

Работа является самостоятельным фрагментом программных исследований НИР кафедры урологии Алтайского государственного медицинского университета «Разработка новых и усовершенствование существующих методов диагностики и лечения урологических и нефрологических заболеваний у детей и взрослых».

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных мочекаменной болезнью, осложнённой гнойным пиелонефритом с использованием ретроперитонеоскопических операций.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность применения ретроперитонеоскопического доступа в лечении больных мочекаменной болезнью, осложнённой гнойным пиелонефритом.

2. Провести сравнительный анализ результатов лечения по степени нормализации клинико-лабораторных показателей, иммунного статуса и гемодинамики поражённой почки у данной категории больных с использованием традиционной открытой операции и ретроперитонеоскопического способа.

3. В сравнительном аспекте провести анализ интраоперационных осложнений, возникающих в ходе выполнения традиционной и ретроперитонеоскопиче-ской операций, а также в ближайшем послеоперационном и отдалённом периодах у больных мочекаменной болезнью, осложнённой гнойным пиелонефритом.

4. Определить показания к выполнению ретроперитонеоскопической операции.

5. Определить роль и место ретроперитонеоскопических операций в хирургическом лечении больных мочекаменной болезнью, осложнённой гнойным пиелонефритом.

Научная новизна

Впервые на основании большого клинического материала проанализированы результаты ретроперитонеоскопических операций у больных мочекаменной болезнью, осложнённой гнойным пиелонефритом.

Проведён сравнительный анализ результатов хирургических методов лечения, выполненных открытым и ретроперитонеоскопическим способом у данной категории больных.

Определены показания к методу ретроперитонеоскопической операции и выработана определённая тактика применения данного способа в лечении мочекаменной болезни, осложнённой гнойным пиелонефритом.

Практическая значимость:

В клиническую практику внедрён ретроперитонеоскопический способ операции, как самостоятельный полноправный метод хирургического лечения мочекаменной болезни, осложнённой гнойным пиелонефритом.

Уточнены показания к ретроперитонеоскопической операции на современном этапе и доказано её преимущество перед открытой операцией.

Показана эффективность и относительная безопасность применения ре-троперитонеоскопического доступа в лечении больных мочекаменной болезни, осложненной гнойным пиелонефритом.

Применение данной методики позволяет провести санацию почки в более короткие сроки при меньшей частоте осложнений, значительно сокращает реабилитационный период и улучшает качество жизни пациента.

Положения, выносимые на защиту:

1. Ретроперитонеоскопический способ оперативного вмешательства у больных мочекаменной болезнью, осложнённой гнойным пиелонефритом является высокоэффективным методом хирургического лечения, который может использоваться как самостоятельный метод и альтернативный традиционной открытой операции.

2. Основным условием для определения показаний к выполнению ре-троперитонеоскопической операции у больных мочекаменной болезнью, осложнённой гнойным пиелонефритом являются локализация камня и объём поражения паренхимы почки гнойным процессом.

3. Преимуществом ретроперитонеоскопической методики перед традиционной операцией является малая травматичность операционного доступа, меньшая частота интраоперационных и послеоперационных осложнений, косметический эффект, быстрая клиническая и трудовая реабилитация.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику урологического отделения № 2 МЛПУ ГКБ № 1, Новокузнецка, в учебный процесс кафедры урологии и нефрологии «Алтайский медицинский университет Росзд-рава», кафедр хирургии, урологии и эндоскопии ГОУ ДПО НГИУВ.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научно - практической конференции урологов Сибири (Белокуриха, 2003); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Новокузнецк, 2005), на III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009); на совместном заседании кафедр общей хирургии и урологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Росздрава» (Барнаул, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 1 в рецензируемом ВАК Минобрнауки издании.

Объем и структура диссертации

Основной текст диссертации изложен на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Текст работы иллюстрирован 33 таблицами и 6 рисунками. Библиографический указатель включает 201 источника, в том числе 134 отечественных и 67 иностранных источников.

выводы

1. Ретроперитонеоскопический доступ является эффективным, малотравматичным хирургическим методом в лечении больных мочекаменной болезнью, осложнённой гнойным пиелонефритом.

2. Сравнительный анализ результатов лечения больных мочекаменной болезнью, осложнённой гнойным пиелонефритом с использованием традиционной открытой операции и ретоперитонеоскопического способа показал, что динамика в восстановлении клинико-лабораторных показателей, иммунного статуса и гемодинамики поражённой почки носит однонаправленный характер, но нормализация исследуемых параметров после ретроперитонеоскопической операции наступает в более ранние сроки

3. При сравнении интраоперационных результатов лечения пациентов с мочекаменной болезнью, осложнённой гнойным пиелонефритом с проведением открытой операции и ретоперитонеоскопического доступа показал, что время операции, интраоперационная кровопотеря, частота осложнений в раннем послеоперационном периоде достоверно ниже при выполнении операции ре-троперитонеоскопическим способом. За счёт малой травматичности данного способа укорачивается реабилитационный период, достигается лучший косметический эффект.

4. Показаниями к ретроперитонеоскопической операции являются обтури-рующие конкременты мочеточника средней, верхней трети и лоханки почки, осложнившиеся гнойным пиелонефритом, при этом, объём поражения почки гнойным процессом (карбункул, абсцесс) не должен превышать 1/3 её поверхности.

5. Ретроперитонеоскопический способ хирургического лечения больных мочекаменной болезнью, осложнённой гнойным пиелонефритом является относительно безопасным, самостоятельным методом лечения и может быть альтернативой открытой операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ретроперитонеоскопический способ оперативного вмешательства может выполняться в любом урологическом стационаре с целью рациональной тактики и адекватного лечения больных мочекаменной болезнью, осложнённой гнойным пиелонефритом.

2. Для определения локализации камня, объёма поражения гнойным процессом паренхимы почки необходимо проведения экскреторной уро-графии и комплексного ультразвукового исследования почек.

3. Условием эффективного ретроперитонеоскопического доступа у данной категории больных является положение больного в латеропозиции с подложенным валиком, при этом, оперативное вмешательство рекомендовано начинать межрёберным доступом с поперечного разреза длиной около 3,0-3,5 см по средней подмышечной линии выше XII ребра, или между X - XI ребрами.

4. Оптимальным методом дренирования почек при данном доступе является стентирование.