Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Диагностика и лечение деструктивных форм пиелонефрита у детей

На правахрукописи

ПРОКОПЕНКО ЮРИЙ ДЕМЬЯНОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ПИЕЛОНЕФРИТА

У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск - 2005

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава России.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор

Э.М.Перкин

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

А.Ф.Дронов А.В_Лысов В.А.Кожевников

Ведущее учреждение: НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита диссертации состоится

«/У» ф*-!?»/3

2005 г. в

час

на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 в Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии 644099 г.Омск ул.Ленина 12.

Автореферат разослан « » О *&1>/>Л 2004г.

У

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит составляет 14%. Гнойный пиелонефрит развивается у одной трети больных.

В нашей стране на 1000 детей пиелонефритом болеют 7,5-27,5 ребенка и эта цифра не имеет тенденции к снижению [М.С.Игнатова, 1982, 2001; И.И. Золотарев, 1984; НЛ.Лопаткин с соавт., 1986, 1997; НАКоровина с соавт., 2000; А.А.Синякова с соавт.,2002].

Чаще острый пиелонефрит выступает в качестве второй болезни, усугубляя течение основного заболевания, и нередко приводит к смерти [А.Н.Шпигель, 1980, 1984; А.Т.Пулатов, 1990; Е.Б.Мазо с соавт., 1991; Г.В.Калугина с соавт., 1993; О.Л.Тиктинский, 1996; В.В.Донсков с соавт., 2000 G.LJonson et.al.,1997].

НАЛопаткин с соавт. [1983, 1986, 1996, 1997; В.Н.Журавлев, 1996, К.А.Савицкая с соавт., 2001; E.Wumschimmel et.al., 2000] сообщают, что 6,1% умерших от артериальной гипертонии оказались больны пиелонефритом. У взрослых эта цифра достигает 15-20%, а у лиц молодого возраста еще выше.

Внедрение новых антибиотиков и химиопрепаратов не изменило характер течения и исходы заболевания.

В США ежегодно инфекцией мочевыводящих путей заболевают 7 млн. пациентов, из которых 1 млн. требуют госпитализации [Л.А Си-някова, В.Б. Белобородое, 2002; D.N.Gilbert et. al., 2001].

В детском возрасте эти данные относятся к наиболее распространенным формам заболевания - серозному, рецидивирующему пиелонефриту и хроническому. Однако наиболее тяжелые гнойные формы (апостематозный пиелонефрит, карбункул, абсцесс почки) изучены недостаточно. Отсутствуют данные об их частоте, этиологии, условиях развития

Мало изучены особенности клинических проявлений гнойного пиелонефрита и связанные с ним осложнения. Отсутствует критический анализ дифференциально-диагностических признаков серозного и гнойного пиелонефрита.

В последние годы в диагностике гнойного пиелонефрита используется эхосканирование (УЗИ) и компьютерная томография.

Многие авторы указывают на высокую информативность УЗИ при абсцессах почки [А.Ф.Возианов с соавт., 1993; А.В.Араблинский с со-авт., 1996; M.G.Arbuliev et. al., 1997; V.Rodrigo Guantez et. al., 2000]. Данные литературы об эхографических признаках карбункула почки довольно противоречивы [Ю.А.Пытель с соавт., 1985; М.И.Петренко, 1989; A.B. Араблинский с соавт., 1996; M.Fichbach et. al., 2000].

Оказалось [В.А.Тараканов с соавт., 1996; A.Sattari, S.Kampouridis et.al., 2000],что практическая ценность компьютерной томографии и УЗИ была высокой тогда, когда вовлекалась в процесс паранефральная клетчатка. В остальных случаях диагностика основывалась на клинической картине и бактериологическом исследовании мочи [G.Mender et. al., 1979; J.G.Bova et.al., 1985].

Наибольшее количество диагностических ошибок допускается при первичном (необструктивном) пиелонефрите, при котором отсутствует характерная для обструктивного пиелонефрита отчетливая смена клинических симптомов.

Практически не контролируется современными методами лечения гнойный пиелонефрит, осложненный бактериальным шоком, летальность при котором достигает 28,4-80% [Э.К.Яненко с соавт., 1996; Ю.Ф.Исаков с соавт., 2001; Л.А.Синякова с соавт., 2002]. Не уменьшается число нефрэктомий. Частота последних составляет 50% [А.А.Давлатян с соавт., 1996;Н .А.Лопаткин, 1998].

Совершенствование диагностики деструктивных форм пиелонефрита у детей особенно актуально в связи с увеличением удельного веса его первичных форм.

Нуждаются в усовершенствовании эндоскопические методы диагностики и лечения гнойных поражений почек у детей.

Таким образом, гнойный пиелонефрит представляет собой актуальную клиническую проблему, связанную с увеличением числа больных, сложностью диагностики, трудностью выбора оптимальной тактики лечения.

В детской хирургии вопросам этиологии гнойного пиелонефрита при разных условиях его возникновения, ранней диагностике и верификации форм деструктивного процесса, определению по доступным признакам вариантов течения и разработке оптимальных методов лечения уделяется недостаточно внимания. Отмеченные обстоятельства опреде-

ляют необходимость дальнейшего изучения, анализ и обобщение накопленного опыта по проблеме гнойного пиелонефрита у детей.

Цель исследования. Оценить значение особенностей клинических проявлений, лабораторных и инструментальных методов исследования для улучшения диагностики и лечения гнойного пиелонефрита у детей.

Задачи исследования.

1. Изучить этиологическую структуру гнойного пиелонефрита у детей.

2. Оценить детали клинических проявлений первичного и вторичного гнойного пиелонефрита.

3. Определить диагностическую ценность сравнительного лейкоцитоза, среднемолекулярных пептидов, лейкоцитарного индекса интоксикации, реактивного ответа нейтрофилов, белков острой фазы воспаления в дифференциальной диагностике серозного и гнойного пиелонефрита.

4. Оценить возможности электромиографиии в диагностике гнойного пиелонефрита.

5. Усовершенствовать ретроперитонеоскоп и определить место РПС в диагностике и лечении гнойного пиелонефрита.

6. Провести сравнительный анализ результатов лечения гнойного пиелонефрита с применением ретроперитонеоскопии и традиционных методов лечения.

Научная новизна. Впервые доказано, что у детей с гнойным пиелонефритом средне-молекулярные пептиды, лейкоцитарный индекс интоксикации и реактивный ответ нейтрофилов, позволяют различить серозный пиелонефрит от гнойного, а сравнительный лейкоцитоз установить сторону пораженной почки.

Впервые для оценки тяжести эндогенной интоксикации при гнойном пиелонефрите использованы показатели острофазных белков макроглобулина, лактоферрина, плазминоген-плазмина и антитрипсина. Они позволяют диагностировать системный воспалительный ответ, степень эндотоксикоза, а также прогнозировать развитие сепсиса и септического шока.

Впервые для топической диагностики гнойного пиелонефрита использована электромиография.

Усовершенствован инструмент для неоптической прямой эндоскопии органов забрюшинного пространства - ретроперитонеоскоп для операций на органах забрюшинного пространства у больных детского возраста.

Подтверждена взаимосвязь первичного внепочечного очага и первичного гнойного пиелонефрита.

Практическая значимость. В результате проведенных исследований выявлена диагностическая ценность сравнительного лейкоцитоза, среднемолекулярных пептидов, лейкоцитарного индекса интоксикации и реактивного ответа нейтрофилов в диагностике гнойного пиелонефрита.

Определена диагностическая и лечебная ценность ретроперитонео-скопии при гнойных заболеваниях почек.

Применение ретроперитонеоскопа позволило выявить его новые диагностические и лечебные возможности, уточнить и расширить показания к использованию нового метода у детей с гнойным пиелонефритом.

Комплексная клинико-лабораторная и инструментальная диагностика, включая ретроперитонеоскопию, позволила повысить эффективность лечебных мероприятий при гнойных заболеваниях почек.

Основные положения, выносимые па защиту.

1. Метод сравнительного лейкоцитоза помогает различить серозный пиелонефрит от гнойного и установить сторону поражения.

2. Электромиография позволяет уточнить диагностику локальных форм гнойного пиелонефрита.

3. Для больных первичным пиелонефритом, с предшествующими гнойными очагами и без явного источника инфицирования, главным возбудителем гнойного поражения почек является стафилококк.

4. Определение острофазных белков помогает дифференцировать системный воспалительный ответ, степень токсикоза, прогнозировать развитие сепсиса и септического шока.

5. На основании комплексного анализа рентгенологического, эхо-графического и морфологического исследований выделено пять вариантов эхограмм.

6. Ретроперитонеоскопия открывает возможность четко верифицировать форму гнойного пиелонефрита и локализацию гнойного очага.

7. Применение ретроперитонеоскопии у больных с гнойным пиелонефритом экономически выгодно: снижается потребность в обезболивающих средствах, кратность их введения, и сокращаются сроки пребывания в стационаре в два раза.

Внедрение результатов исследования.

Предложенная схема обследования и лечения больных с гнойным пиелонефритом применяется в детских хирургических отделениях Г.Г.Новокузнецка, Киселевска, Междуреченска, Прокопьевска. Основные положения диссертации используются в работе кафедр детской хирургии ГИУВа, в Кемеровской Медицинской академии и в Томском Медицинском университете.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения работы доложены и обсуждены на международном симпозиуме «Актуальные вопросы лапароскопии в педиатрии» (Москва, 1994); на Юбилейной конференции детских хирургов «Настоящее и будущее детской хирургии» (Москва, 2001); заседании областного общества детских хирургов г. Новокузнецк, 2001 и г. Кемерово, 2002; на международной научно-практической конференции «Здоровый ребенок - Здоровая нация» (Кемерово, 2002); на Всероссийской научно-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002); на Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2003), Втором Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 5 в центральной печати и одна монография, получен патент на изобретение №2139693 11621 и три положительных решения о выдаче патента.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами 40 рисунками. Библиография включает 343 источников, из них 221 отечественных и 122 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты комплексного обследования и лечения 521 больного острым пиелонефритом, наблюдавшегося в клинике детской хирургии Новокузнецкого ГИУВа на базе хирургического отделения муниципального лечебно-профилактического учреждения «Зональный перинатальный центр» с 1972 по 2002 гг (Рис 1)

Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту. Серозный пиелонефрит диагностирован у 399 детей (76,5%) Гнойные формы пиелонефрита (апостематозный нефрит пиелонефрит, кар-

бункул почки, абсцесс) у 122 пациентов (табл 1)

Таблица 1

Форма гнойного пиелонефрита и возраст больных

Характер гнойного поражения Возраст больныж

1 мес.-1 год 1-3 года 3-7 лет 7-14 лет Всего

Апостематозный нефрит 2 4 11 14 31 25%

Карбункул почки 3 8 7 19 37 30%

Апостематозный нефрит и карбункуп почки 4 6 9 9 28 22%

Абсцесс почки 6 5 9 6 23 27%

Всего 15 23 36 48 122 100%

Гнойные формы пиелонефрита по отношению к общему числу больных, поступивших за изучаемый период, составил (23,4%) (Рис. 2)

Рис. 2. Соотношение форм пиелонефрита.

В работу включены больные острым пиелонефритом, впервые госпитализированные в клинику. Пациенты, поступившие повторно с обострением хронического пиелонефрита, а также с диагнозом «инфекция мочевыводящих путей без четкой локализации воспалительного процесса в мочевыводящей системе», в работе не рассматриваются.

Среди больных гнойным пиелонефритом статически значимым оказалось преобладание пациентов с первичным поражением почек 96 (78,6%) Из них у одного ребенка процесс носил двусторонний характер и только у 26 (21,3%) гнойное поражение почек было вторичным (Р<0,05) (Рис. 3).

□ Первичный 96 0 Вторичный 26

Рис. 3. Формы гнойного пиелонефрита

У больных вторичным гнойным пиелонефритом преобладали дети с пороками развития. Новорожденные и первого года жизни составили 15 (57,6%) (Рис. 4).

Ш Гидронефроз единственной почки 4

■ Уретероцеле удвоенной почки 5

■ Стенозирующий уретерогидронефроз 2

□ Диспластический уретерогидронефроз 3

■ Инфравезикальная обструкция 1

Рис. 4. Фоновые заболевания у детей до 1 года У 11 больных старшего возраста (42%) причинами гнойного пиелонефрита являлись: мочекаменная болезнь (7), дистопированная почка (1), нефроптоз (1), стенозирующий уретерогидронефроз (1) и у одной больной 14 лет гнойный пиелонефрит диагностирован во время беременности 16 недель.

В 47 наблюдениях (49%) первичному гнойному пиелонефриту предшествовали гнойно-воспалительные заболевания вне мочеполовой системы (табл. 2).

Таблица 2

Развитие гнойного пиелонефрита в зависимости от внепочечных очагов

Локализация и характер первичного очага Мальчики Девочки Всего

% % %

Фолликулярная ангина 3 6,4 13 27,7 16 34

Паратонзиллярный абсцесс 2 2 4,3

Нелеченный карбункул кожи 6 12,8 8 17 14 29,8

Нелеченный фурункул 5 10,6 7 14,8 12 25,5

Панариций 1 2,1 - - 1 2,1

Пиодермия - - 1 2,1 1 2,1

Межмышечная флегмона бедра 1 2,1 - 1 2,1

Итого 16 34 31 66 47 100

Фоновые заболевания выявлены у 16 (33%) из 49 больных. Первичный гнойный пиелонефрит возник у одной девочки 4 лет заболевшей фолликулярной ангиной на фоне сахарного диабета.

Еще один случай первичного гнойного пиелонефрита выявлен у мальчика 13 лет, оперированного по поводу опухоли головного мозга.

У 14 детей (14,5%) гнойному пиелонефриту предшествовала острая респираторная инфекция. У 33 (34%) четкого источника инфекции выявить не удалось.

Среди 75 больных (78%) первичным пиелонефритом превалировали самые тяжелые формы - карбункул почки, сочетанные поражения, абсцесс почки. Апостематозный пиелонефрит выявлен у 21 (21%) ребенка.

С целью диагностики гнойного пиелонефрита и его форм, наряду с изучением анамнеза, жалоб и объективных симптомов был применен комплекс лабораторных, электрофизиологических, рентгенологических и инструментальных методов исследования.

Лабораторные исследования включали общий анализ крови, мочи, сравнительный лейкоцитоз (СЛ), биохимические тесты. Определяли количество сахара крови с помощью экспресс-анализатором «Эксан-1», остаточного азота - по методу Рапопорта-Эйхгорна, мочевины, креати-нина крови и мочи - по методу Поппера на основе реакции Яффе на аппарате ДА-240-4.

Интоксикационный синдром оценивали с помощью ЛИИ по ЯЯ Кальф-Калифу (1941), РОН - по И.С.Малкову (2000).

Дополнительно исследовали белки острой фазы воспаления: О-г макроглобулин, плазминоген\плазмин, лактоферрин методом ИФА, концентрацию среднемолекулярных пептидов венозной и артериальной крови (Н.И. Габрилян, 1981).

Микробно-воспалительный процесс документировали посевом мочи и количеством микробов в одном грамме пораженной ткани из очага.

Электромиографию проводили на серийном полиграфе «САЛЮТ», укомплектованном чернильно-пишущим регистратором.

Экскреторную урографию выполняли на аппаратах РУМ-20 и РУМ-20 с УРИ. Предпочтение отдавали инфузионно-капельной или инфузионно-струйной методикам.

Ультрасонографию выполняли на ультразвуковых аппаратах Алока ССД-120 и Алока ССД 650 (Япония), оснащенных двумя линейными дат-

чиками 3,5-5,0 Mr и 7,5 Mr, а также на ультразвуковой системе 128-Р10 производства США, оснащенной конвексным датчиками 3,5-5,0 Мг и 7 Мг.

Из радиоиндикационных методов применяли радиоизотопную ре-нографию и сканирование почек. Для изотопной ренографии применяли «ГИППУРАН-131». Сканирование проводили лигенной радиоактивной ртутью -197 (Ногрид).

Ретроперитонеоскопию, диагностическую и лечебную, проводили ретроперитонеоскопом собственной конструкции.

Математическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica 99 EDITJON (США). Нормальность распределения проверяли при помощи критерия Kolmogorov-Smirnov. Интервальные величины сравнивали с помощью t-критерия Student. Связь исследуемых данных проверяли с помощью корреляции Pearson (для интервальных данных), корреляции Spearman и точного критерия Fisher (для категориальных данный). Различия между сравниваемыми величинами признавали статистически достоверными при уровне значимости Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Диагностика деструктивных форм пиелонефрита

Анализ особенностей клинического течения деструктивных форм пиелонефрита позволил определить ведущие клинико-лабораторные, рентгенологические и морфологические признаки.

Вне зависимости от причины и путей проникновения инфекции в почку, в начальном периоде гнойного пиелонефрита преобладали симптомы общего инфекционного заболевания. Общие симптомы, обусловленные гиперпирексией, интоксикацией, желудочно-кишечными расстройствами, особенно быши выражены у 38 (31%) детей до трех лет.

Местные симптомы, реакция на пальпацию, боли в области контрлатеральной почки, были ярче выражены при вторичном гнойном пиелонефрите.

Яркая клиническая картина гнойного пиелонефрита вышвлена у больныгх с вторичным пиелонефритом - с мочекаменной болезнью (7) и врожденной обструкцией мочевыводящих путей (18).

У детей мочекаменной болезнью ведущим симптомом была почечная колика. У всех больных выявлен симптом болезненной почки, тошнота, рвота.

При врожденных пороках уропоэтической системы клинические проявления были обусловлены не столько гнойным поражением почек, сколько уже развившимися осложнениями, вызванными нарушениями транзита мочи.

В четырех наблюдениях редким, но опасным осложнением гнойного пиелонефрита, явился мочевой перитонит, как следствие перитоне-ального просачивания мочи в результате почечных рефлюксов при закрытом гидронефрозе единственной почки.

У 5 пациентов первого года жизни ведущим симптомом гнойного пиелонефрита являлся симптом пальпируемого опухолевидного образования брюшной полости, сопровождающегося лихорадкой, рвотой, тяжелой интоксикацией. Причиной гнойного пиелонефрита стало уре-тероцеле удвоенной почки.

Ведущими симптомами первичного пиелонефрита являлись лихорадка и интоксикация. Лихорадку наблюдали у 85 больных (88,6%), однако тяжесть ее была различной.

Гектическая температура тела отмечена у 72 (75%) детей, в 13 (13,5%) наблюдениях был субфебрилитет, озноб наблюдали у 54 больных (56,2%), его не было у 42 детей (43,6%), в том числе у 22 (22,8%) больных с карбункулом и абсцессом почки.

Клиническую картину болезни с нормальной температурой тела отмечали у - 11 детей (11,4%), отсутствовали местные симптомы гнойного поражения почек у 24, ознобов не было у 42 детей. Эти дети получали антибактериальную терапию до поступления в клинику.

У 66 (54%) пациентов гнойный пиелонефрит не имел специфических проявлений и протекал под маской других заболеваний. Полиморфизм клинических проявлений не позволил на основании клинической картины, определить конкретный вариант деструктивной формы пиелонефрита, что потребовало применения дополнительных методов исследования.

Лабораторная диагностика гнойного пиелонефрита

Бактериурию исследовали у 521 больного из них у 399 (76%) был серозный пиелонефрит. У 73 больных в моче микробов не выявлено. Из 448 больных кишечная палочка выделена у 398 (88,8%), энтерококк у 11 (2,4%), клебсиелла у 4 (0,8%), стафилококк у 26 (5,8%), сальмонелла у 3(0,6%).

Отдельно проведен анализ качественного состава микрофлоры у 122 больных с гнойным поражением почек. Исследован посев мочи и посев из очага поражения с вычислением среднего количества микробных тел в 1 г ткани.

При апостематозном пиелонефрите и карбункуле почки материал для количественного бактериологического исследования брали во время операции на уровне глубины поражения. При абсцессе почки пользовались пункцией.

У больных с вторичным пиелонефритом: мочекаменная болезнь, пороки развития - преобладала эшерихиозная флора (21 из 26 исследований), что подтверждено результатами посева мочи и количеством микробов в 1г ткани.

В группе больных первичным пиелонефритом (96) при первичных посевах мочи у 31(32%) роста микрофлоры не обнаружено. В 47 наблюдениях микробное число составляло 103 и 104 в 1 мл. Для достоверности определения локализации инфекции в мочевыводящих путях больным выполняли пробу К.Б. РасгЬэу (1976). Микробное число у них не превышало 10-15 тыс. в 1мл мочи. Во всех случаях выделена культура золотистого стафилококка. При количественном определении возбудителя в 1г ткани у всех больных с внепочечными очагами инфекции (47), а так же у больных с отсутствием гнойных очагов (33), высевали однотипную флору - золотистый стафилококк (83%).

Проведенное исследование позволяет утверждать, что возбудителем первичного (необструктивного) пиелонефрита при наличии явных и скрытых очагов инфекции является стафилококк.

Для дополнительной информации о гнойном характере поражения почек исследовали сравнительный лейкоцитоз. Число лейкоцитов определяли в периферической крови, взятой из кожи пальца руки и кожи правой и левой поясничной области в проекции почек.

Исследование выполнено в пяти группах больных серозным пиелонефритом - 78, апостематозным - 12, карбункулом почки - 37, соче-танными поражениями - 28 и абсцессом почки - 22. В группе больных серозным пиелонефритом количество лейкоцитов в периферической крови колебалось от 7,5х 10^0,5x10% ДО 10,5х10®\л±15х109/л. Содержание лейкоцитов в крови, взятой из поясничной области на стороне пораженной почки, не превышало 1,5х109Ул±0,6хЮ9\л.

У 99 (81%) детей с гнойным пиелонефритом, количество лейкоцитов крови, взятой из кожи в области пораженной почки, было на больше, чем на противоположной стороне и крови взятой из пальца (табл. 3).

Таблица 3.

Показатели сравнительного лейкоцитоза

Сравниваемые группы п Показатель разницы больная почка -здоровая почка Уровень значимости при сравнении с серозным пиелонефритом

Апостематозный пиелонефрит 12 3,1 ±0,1 Р< 0,0001

Карбункул почки 37 2,5 ± 0,2 Р< 0,0001

Абсцесс почки 22 2,5 ± 0,2 Р < 0,0001

Апостематоз + карбункул 28 3,01 ±0,3 Р< 0,0001

Всего по гнойным формам 99 2,7 ± 0,1 Р< 0,0001

Серозный пиелонефрит 78 1,4 ±0,1

Проведенный анализ показал, что тест сравнительного лейкоцитоза помогает отличить серозный пиелонефрит от гнойного, установить сторону поражения и ограничен в дифференциальной диагностике между его формами.

Диагностическая ценность показателей эндогенной интоксикации в дифференциальной диагностике гнойного пиелонефрита

Информативными были показатели эндогенной интоксикации СМП,ЛИИ,РОН.

Уровень СМП в венозной крови, исследованный у 28 больных с апостематозным пиелонефритом, составлял 254 н.м. - 385±0,011 у.е., 280 н.м. - 0,499±0,016 у.е. Более высокой концентрация СМП зарегистриро-

вана у 27 больных с сочетанными поражениями: 254 н.м. - 0,487 у.е, 280 н.м. - 0,559 у.е., с абсцессом почки (22 больных): 254 н.м. - 0,439+0,016, отмечали тенденцию к росту до 254 н.м. - 0,680+0,24 и 280 н.м. -0,710+0,55.

Таблица 4.

Показатели уровня среднемолекулярных пептидов в венозной крови.

Средние молекулы (М + т)

Диагноз п 0.254 0.280

М±ш М±т

Апостематозный пиелонефрит 28 0,385±0,011 0,499±0,016

Карбункул почки 31 0,405±0,007 0,532±0,011

Абсцесс почки 22 0,439±0,016 0,502±0,02

Апостематоз+карбункул 27 0,487±0,01 0,559^0,01

Серозный пиелонефрит 28 0,285*0,006 0,371±0,007

Концентрация среднемолекулярных пептидов при гнойном пиелонефрите коррелировала с его формами (Р<0,01).

Параллельно изучали ЛИИ и РОН. Исследование проводили в четырех группах пациентов. С апостематозным пиелонефритом, карбункулом, сочетанными поражениями и абсцессом почки.

Лейкоцитарный индекс интоксикации был повышен во всех группах (табл. 5) и составлял от 4,92+0,32 до 5,02+0,27, что соответствует III степени интоксикации (В.К. Гостищев 1992). Динамика показателей прослежена с момента поступления в стационар до выписки.

Таблица 5

Лейкоцитарный индекс интоксикации у больных гнойным пиелонефритом (М + т)

Как критерий эндогенной интоксикации, РОН оказался более объективным и показательным.

В группе с сочетанными поражениями РОН варьировал от 80± 10,0 до 90±5,5, что соответствует III степени эндотоксикоза. У больных с карбункулом и абсцессом почки - 53,6±4,4 - 74,3+2,93, что также соответствует III степени. При апостематозном пиелонефрите эндогенная интоксикация не превышала II степень (РОН 41,9+3,42) (табл. 6).

Таблица 6

Реактивный ответ нейтрофилов у больных с гнойным пиелонефритом

(М+т)

Диагноз п М±ш Степени интоксикации

Апостематозный пиелонефрит 31 41,9±3,32 II

Карбункул почки 37 74,3±2,93 III

Абсцесс почки 23 53,6±4,44 III

Апостематоз+карбункул 28 75,2±2,31 III

Для выявления связи между формами гнойного пиелонефрита и показателями ЛИИ и РОН провели исследование корреляции Спирмана.

Исследования ЛИИ и особенно РОН показали их устойчивую взаимосвязь (ЛИИ Р<0,005 и РОН 0,01).

Сравнительный анализ интоксикационного синдрома помогает отдифференцировать серозный пиелонефрит от гнойного, предположить его формы, но не позволяет прогнозировать развитие септических осложнений.

Для оценки прогноза течения гнойного пиелонефрита исследовали белки острой фазы воспаления: плазминоген/плазмина, а2~ макроглобулина, агантитрипсина и лактоферрина.

Исследование выполнено у 57 больных. В том числе с апостема-тозным пиелонефритом - 12, карбункулом почки - 14, сочетанными поражениями - 13 и абсцессом почки - 18.

Контрольную группу составили 80 пациентов в возрасте от 1 года до 14 лет, поступивших на плановую госпитализацию

Снижение уровня плазминоген/плазмина (до 66-74±3,0 мкмоль/л), а^макроглобулина (2,7-3,0±0,5 мк моль/л), увеличение агантитрипсина (до 2,38-3,2 мкмоль/л), лактоферрина (до 1мкг/л), соответствовало синдрому системного воспалительного ответа, что прогнозировало благоприятный исход заболевания.

При уровне плазминоген/плазмина 50-65 мкмоль/л, О^--макроглобулина - 2,3-2,6±0,4, арантитрипсина - 3,3-4,0±0,5мкмоль/л, лактоферри-на - до 1,5-2,0±0,4 мкмоль/л свидетельствовало о развитии сепсиса и подтверждало необходимость срочного санирования гнойного очага.

Если в дебюте заболевания уровень плазминоген/плазмина снижался до 39-45±5 мкмоль/л, -макроглобулина - до 1,58-2,О8±0,5 мкмоль/л, увеличен антитрипсин - до 5-6,2±0,5 мкмоль/л и лакто-феррин - до 2,5-3 мкг/л, то эти данные указывали о неконтролируемой активации протеолитических ферментов и развития септического шока.

Концентрация белков острой фазы воспаления дает основание считать этот показатель маркером деструктивных процессов в организме, имеющим прогностическую значимость.

Особенности клинических проявлений гнойного пиелонефрита у детей убедили нас в том, что выделение группы риска по возникновению осложненного течения заболевания является важным в социальном и медицинском аспектах. Современное радикальное лечение предотвращает развитие осложнений и сокращает его продолжительность.

Электромиография. Важным фактором в диагностике гнойного пиелонефрита является выявление локальных симптомов. Решающим в установлении гнойного поражения почки является наличие или отсутствие локальной болезненности и пассивного мышечного напряжения.

Электромиография позволяла путем регистрации биоэлектрических потенциалов в ответ на пальпацию определить в точных количественных характеристиках пассивное мышечное напряжение.

В группе с серозным пиелонефритом биоэлектрическая активность мышц при пальпации на стороне поражения не превышала 60-70мкВ и оставалась в пределах нормы (25-35 мкВ) на противоположной стороне.

В случаях апостематозного пиелонефрита, характеризующегося равномерным распределением апостем в почке, биоэлектрическая активность мышц поясничной области и передней брюшной стенки на стороне поражения была выражена однозначно. В покое она достигала 60-70 мкВ на стороне поражения, во время пальпации увеличивалась до 120-140 мкВ.

При локальных формах гнойного пиелонефрита (карбункул, абсцесс почки) биоэлектрическая активность мышц во время пальпации имела четко локализованный характер и достигала 150-180 мкВ.

Сопоставление морфологических данных с результатами УЗИ

дали основание для выделения эхоморфологических признаков гнойного пиелонефрита для каждой его формы.

Карбункул почки, представляющий гистологически зону воспалительной инфильтрации с некротическими изменениями, на сканограмме имел вид солидного образования повышенной эхогенности. Абсцеди-рующий карбункул выглядел в виде образования с нечеткими контурами, внутри которого появлялась гипоэхогенная зона - зона распада. Сформировавшийся абсцесс почки визуализировался, как полостное образование с гиперэхогенной стенкой и содержимым повышенной эхогенности.

При апостематозном пиелонефрите почка имела вид неоднородной массы с множественными 2-3 мм в диаметре гипо- и анэхогенными очажками. Решающим признаком, позволяющим отличить апостема-тозный пиелонефрит от серозной стадии, является резкое ограничение подвижности почки.

Подобное разделение необходимо. Это связано с тем, что появилась возможность избежать травматичных вмешательств при абсцессе почки и абсцедирующем карбункуле, применяя пункцию под контролем УЗИ, а апостематозный пиелонефрит излечивать консервативно.

Люмбоскопия. Травма, обусловленная доступом к оперированному органу, нередко бывает более значительной, чем основной этап операции. Внедрение эндоскопической хирургии позволяет избавить от травматичной операции. При малых доступах и щадящем отношении к тканям необходимо иметь инструмент, который пригоден во всех случаях, учитывая особенности детского организма. Для этой цели мы использовали ретроперитонеоскоп собственной конструкции (рис. 5).

Рис. 5. Ретроперитонеоскоп (а-в сборе, б-разобран)

Устройство состоит из взаимозаменяемых клинков различных размеров, ручки-световода фирмы «АЕ8Си1АР», которая имеет светово-локонную внутреннюю часть и подсоединяется путем гибкого волоконного световода к осветительному аппарату. Дистальная, изогнутая под прямым углом часть ручки-световода приспособлена для закрепления на ней клинка и освещения полости раны. В комплекте ретроперито-неоскопа имеется шесть взаимозаменяемых клинков с рабочей частью клинка шириной от 20 до 35 мм и длиной от 50 до 120 мм.

Для выполнения ретроперитонеоскопии предпочтение отдаем люмбокостальному доступу величиной от 2 до 4,5 см в зависимости от возраста. Если патологический очаг локализуется в верхнем полюсе почки, то оптимальным является доступ в XI межреберье по заднепод-мышечной линии.

При подходе к средним и дистальным отделам мочеточника пользовались доступом через переднюю брюшную стенку по параректаль-ной линии от 3 до 3,5 см, либо такой же величины косой паховый доступ, что определялось локализацией конкремента.

В зависимости от цели мы выделили диагностическую и лечебную ретроперитонеоскопию. По срокам выполнения различали плановую и экстренную. Конкретными показаниями к экстренной ретроперитонео-скопии считали:

• Уточнение формы острого пиелонефрита при тяжелом состоянии больного.

• Необходимость дифференциальной диагностики между серозным и гнойным пиелонефритом единственной почки.

• Установление формы пиелонефрита у больных со сроками заболевания более 26-36 часов.

• Острый обструктивный пиелонефрит при безуспешном комплексном лечении в течение 24 часов.

• Для дифференциальной диагностики опухоли, кисты, карбункула почки.

Диагностическая ретропеританеоскопия выполнена у 6 пациентов, когда другие неинвазивные методы не позволяли верифицировать диагноз. Во всех случаях благодаря РПС было сокращено не только время так называемого динамического наблюдения для установления диагно-

за, но и использованы ее лечебные возможности. Лечебную использовали в качестве основного метода лечения у 69 больных.

В срочном и экстренном порядке оперативные вмешательства выполнены у 122 больных с различными формами гнойного пиелонефрита. У 53 из них выполнены традиционные операции через люмботоми-ческий доступ с использованием штатного инструментария и стандартной оперативной техники. Остальных 69 детей оперировали из малотравматичного доступа с применением аппарата для ретроперитонео-скопии со специальным набором инструментария удобного для работы в глубокой узкой ране.

Для снижения травматичности операции нами разработан инструмент для иссечения и удаления карбункула почки. Им удобно манипулировать в ране за счет пластичности рабочей части и возможности адаптации ее к конкретным анатомо-физиологическим условиям.

Инструмент (рис. 6) содержит ручку (3), шейку (2), режущую рабочую часть (1). Рабочая часть выполнена из никелидтитана с эффектом термопамяти в виде петли из стержня. Петля имеет прямой участок (4) и сужающийся закругленный участок (5), отходящий под углом 135° от прямого участка и продольной плоскости инструмента.

Хирургическое лечение гнойного пиелонефрита

Вид сверху

5 4

Вид сбоку

Фаза

термомеханического действия

Рис. 6. Инструментдляудалениякарбункула

С внешней стороны имеется режущая кромка. Рабочую часть инструмента охлаждают хлорэтилом в течение 5 минут и деформируют, придавая форму, удобную для введения, т.е. отогнутый конец выпрямляют. После выделения почки из жировой клетчатки и ее декапсуляции введение инструмента осуществляется под углом 60° на границе некротизиро-ванной и здоровой тканей. Под действием температуры окружающих тканей рабочая часть принимает первоначальную форму. Круговым движением влево или вправо, воздействуя на ткани режущей кромкой, карбункул удаляют. Отогнутый участок рабочей части создаст опору для удерживания вырезанной ткани.

При иссечении одним движением образуется конусообразная полость. В нее вводят антибиотиковую пломбу.

Ретропериотеноскопом во всех случаях выполняли органосбере-гающие операции. Решая вопрос о выборе доступа для ретроперитонео-скопии, у каждого больного оценивали тип телосложения, толщину подкожножировой клетчатки, степень запущенности воспалительного процесса.

Люмбоскопия сначала помогала решать диагностические задачи, являясь окончательным методом в разрешении сомнений о наличии гнойно-деструктивного процесса в почке.

Использовали доступ длиной 3,0-3,5 см. по заднеподмышечной линии в положении больного лежа. В области люмбокостального угла вмешательство выполнено 61 пациенту, в XI межреберье- 8.

Способ оперативного вмешательства на почке при карбункуле, апостематозном пиелонефрите, абсцессе почки был аналогичен, как и при обычной люмботомии. Выполняли декапсуляцию и вскрытие гнойников у 10 больных; декапсуляцию и иссечение карбункулов - у 18; декапсуляцию, иссечение карбункулов и вскрытие апостем - у 24; декап-суляцию и вскрытие абсцесса - у 16.

Преимущества оперативной ретроперитонеоскопии перед обычной люмботомией очевидны: малая травматичность доступа, небольшая продолжительность операции.

Доступ для ретроперитонеоскопии и люмботомии с высокой достоверностью (Р<0,001) различались по длине кожного разреза (табл. 7, стр.23).

Таблица 7

Длина доступа при обычном методе и ретроперитонеоскопии (см)

При ретроперитонеоскопическом доступе подлежащие мышцы и сосудистонервные пучки не рассекаются, а раздвигаются. По завершении операции не требуется отдельного ушивания и оставления внутренних лигатур, что позволяет сократить продолжительность операции (табл. 8).

Таблица 8

Продолжительность операций в основной и контрольной группах

Продолжительность этапа операции в минутах Традиционная методика п=53 Ретроперито-неоскопия п=69 Значение Р

М,±ш, М2± т2

Общая продолжительность операции 47,50 ±1,83 22,15 ±1,54 <0,001

До работы на органе 21,73 ±1,09 11,45 ±0,89 <0,001

После работы на органе 25,83 ±1,83 10,45 ± 0,67 <0,001

Экономия времени происходило за счет отсутствия таких этапов операции, как послойное рассечение и ушивание мышечных слоев, подкожной клетчатки и кожи. Сокращалось продолжительность наркоза.

Длительность операции с использованием ретроперитонеоскопа от разреза кожи до ушивания раны в среднем составляло 40 мин., что наполовину меньше затрат времени через традиционный доступ (достоверность Р<0,003) (табл. 9).

Таблица 9

Время операций при люмботомии и ретроперитонеоскопии (мин.)

На доступ и подход к почке затрачивалось 8-10 минут, ушивание раны выполняли за 5-7 мин. В таблице 9 приведены сравнительные данные продолжительности операций в основной и контрольной группах.

Параметры операционных доступов применительно к ретропери-тонеоскопии отличаются от люмботомных. Это связано с тем, что при ретро-перитонеоскопии вершина раны находится на поверхности, на уровне кожного разреза, через который вводится клинок эндоскопа. При люмботомии вершина раны находится в глубине ее. Другими словами, эндоскопическая рана является зеркальным отображением обычной люмботомической.

Основные трудности операции при помощи ретроперитонеоскопа заключаются в ограниченности пространственного обзора операционного поля краями эндоскопической раны. Известны случаи, когда образование больших размеров смещает почку, вызывает ее деформацию. Длительное воспаление вызывает спаечный процесс в забрюшинном пространстве - все это может привести к неправильной оценке эндоскопической картины, что, в свою очередь, ведет к ошибочным действиям хирурга.

Например, у больной с карбункулом почки, расположенным на верхнем полюсе, люмбокостальный доступ оказался несколько ниже и поэтому хирург испытывал технические трудности операции под неудобным углом и увеличенной глубине, что способствовало повреждению плеврального синуса, который закрылся самостоятельно. Течение послеоперационного периода благоприятное. В этом случае выгодным был бы межреберный доступ (в XI или X межреберье), то есть более прямой выход на патологический очаг.

Отслаивание брюшины следует производить осторожно, без резких грубых манипуляций, иначе возможно ее повреждение. У 3 больных во время операции повреждена брюшина на небольшом протяжении. Дефект ушивали кетгутовыми швами сразу же по его выявлению. Расширение эндоскопической раны не производилось. Во избежание кровотечения и гематом кровоточащие вены клетчатки коагулировали или перевязывали с предварительным прошиванием. Обязательно устанавливали герметизирующий полость активный дренаж по Редону. После его удаления в зону стояния трубки вводили перчаточную резину на 1-2 суток.

Таким образом, строгий учет показаний и противопоказаний к рет-ро-перитонеоскопии при гнойном поражении почек, осторожное и педантичное выполнение всех этапов операции, деликатное обращение с тканями позволяет добиться хороших результатов и снизить число осложнений.

Малотравматичный доступ обеспечивает мягкое течение послеоперационного периода, втрое сокращает сроки нахождения больного в отделении реанимации (табл. 10).

Таблица 10

Сроки пребывания больных в отделении реанимации после операции

Заметно снижается потребность в обезболивающих препаратах и кратность их введения (табл. 11). В основной группе применялись преимущественно ненаркотические аналгетики (анальгин, трамал) в возрастной дозировке в первые 1-1,5 суток. В контрольной группе применялся промедол в возрастной дозировке до 2-2,5 дней, а затем переходили на анальгин.

Таблица 11

Показатели кратности обезболивания у больных в основной и контрольной группах

Вышеуказанные показатели напрямую влияют на раннюю активизацию больного в послеоперационном периоде (табл. 12).

Таблица 12

Сроки восстановления послеоперационной активности больных

Критериями послеоперационной активизации детей были отсутствие беспокойства, выраженного болевого синдрома, появление аппетита, начало двигательной активности, появление интереса к играм.

В группе больных, перенесших ретроперитонеоскопию, сроки активизации были короче в 2 раза (Р<0,001). Соответственно сократились и сроки нахождения больного в стационаре (табл. 13).

Таблица 13

Среднесуточные сроки пребывания в стационаре в послеоперационном периоде больных контрольной и основной групп

Таким образом, особенности послеоперационного периода у больных, перенесших оперативную ретроперитонеоскопию, заключаются в ранней активизации детей, невыраженным болевым синдромом, коротким сроком введения обезболивающих препаратов, в основном ненаркотических. Послеоперационный период протекает мягче и легче, сокращается время пребывания в стационаре.

Важное преимущество ретроперитонеоскопии состоит в том, что минимальная травма оставляет в последующем малые рубцово-спаечные изменения. Это значительно облегчает, при необходимости, повторное хирургическое вмешательство.

Комплекс диагностических и лечебных мероприятий, который освещен в настоящей работе, апробирован у больных с деструктивным пиелонефритом в течении 30 лет. Выздоровление составило 99,1% при летальности 0,8%. Всем больным выполнены органосберегающие операции. Они могут быть рекомендованы для использования в практике детского уролога.

выводы

1. Острый гнойный необструктивный (первичный) пиелонефрит вызывается золотистым стафилококком при наличии явных (48,9%) и скрытых (34,3%) гнойных очагов вне уропоэтической системы на фоне тяжелого синдрома эндогенной интоксикации. Вторичный гнойный пиелонефрит является следствием нарушения уродинамики, пороков развития почечной ткани и инфицирования кишечной палочкой.

2. Дифференциальная диагностика стадий острого воспаления, серозного или гнойного, возможна с помощью оценки уровня среднемо-лекулярных пептидов, показателей сравнительного лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации, реактивного ответа нейтрофилов.

Серозный пиелонефрит сопровождается легкой и средней степенью эндотоксикоза. При гнойном пиелонефрите показатели эндотокси-коза высокие и соответствуют третьей степени.

3. Для острого гнойного пиелонефрита у детей характерны локальные формы и одностороннее поражение, которые выявляются методом электромиографии и сравнительного лейкоцитоза.

4. Интраоперационные находки при гнойном пиелонефрите и сопоставление их с данными ультразвукового и морфологического исследований, позволили выделить основные эхоморфологические признаки каждой гнойной формы:

- карбункул почки представлен в виде солидного образования округлой или овальной формы повышенной эхогенности с неровными контурами;

- при абсцедировании карбункула характерно образование с четко очерченной границей, внутри которого появлялись анэхогенные (жидкостные) участки с неровными контурами и с мелкоточечной гиперэхо-генной взвесью;

- абсцесс почки выглядит, как анэхогенный очаг, отграниченный перифокальной реакцией в виде неравномерного по плотности валика.

5. Тяжесть течения гнойного пиелонефрита подтверждается содержанием белков острой фазы воспаления.

- Снижение уровня плазминоген/плазмина до 66 мкмоль/л; макроглобулина до -2,7 мкмоль/л; увеличение антитрипсина до -2,38 мкмоль/л, при уровне лактоферрина 1 мкг/мл характерно для синдрома системного воспалительного ответа и прогнозирует благоприятный исход.

- При развитии сепсиса уровень плазминоген/плазмина снижается до 50 мкмоль/л; макроглобулина - до 2.3 мкмоль/л с увеличением антитрипсина - до 4 мкмоль/л и лактоферрина до 2 мкг/л и прогнозирует тяжелое течение заболевания.

- При уровне плазминоген/плазмина - 39 мкмоль/л; макроглобулина - 2,8 мкмоль/л; увеличение лактоферрина - до 3 мкг/мл, антитрипсина до 6,2 мкмоль/л развивается септический шок с высокой вероятностью неблагоприятного исхода.

6. Усовершенствование методики ретроперитонеоскопии позволило дифференцировать формы гнойного пиелонефрита, их сочетание, распространенность, а также обосновать показания к оперативному лечению.

7. При операциях с применением ретроперитонсоскопии сокращаются длительность оперативного вмешательства (Р<0,003), количество и кратность введения обезболивающих препаратов, сроки пребывания в реанимационном и общехирургическом отделениях в два раза (Р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В дифференциальной диагностике серозного и гнойного пиелонефрита помогают показатели сравнительного лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации, реактивного ответа иейтрофилов и среднемолекулярных пептидов.

2. Репроперитонеоскопия - ценнейший метод диагностики и лечения гнойных заболеваний почек у детей.

3. Оптимальным доступом для операций с ретроперитонеоскопом в детском возрасте достаточно люмбокостального доступа. При локализации гнойного процесса в верхнем полюсе почки целесообразно использовать доступ в XI межреберье по задней аксиллярной линии, открывающей прямой выход на гнойный очаг.

4. Оптимальной операцией при карбункуле почки является его иссечение, при абсцессе - вскрытие гнойника, при апостематозном пиелонефрите - декапсуляция почки и вскрьггие гнойников.

5. При первичном гнойном пиелонефрите дренирование полостной системы почки не показано.

6. Методы диагностики и лечения гнойных заболеваний с использованием ретроперитонеоскопии доступны для районных и городских стационаров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прокопенко Ю.Д. Гнойные заболевания почек у детей / Ю.Д. Прокопенко, Я.Б. Юдин, И.И. Клепиков // Урология и нефрология. - №5. -1982.-С.51-53.

2. Прокопенко Ю.Д. Карбункул почки у детей / Ю.Д.Прокопенко, И.И. Клепиков // В кн. Актуальные проблемы нефрологии и урологии. -Л., 1982.-С.64-65.

3. Прокопенко Ю.Д. О возможностях экстренной выделительной урографии в дифференциальной диагностике острых хирургических и урологических заболеваний у детей / ЮДПрокопенко, Я.Б.Юдин, А.П.Ткаченко // Клиническая хирургия. - 1985. - №6. - С.52-54.

4. Прокопенко Ю.Д. Ретроперитонеоскопия (РПС) при гнойных заболеваниях почек у детей / ЮДПрокопенко, А.П.Ткаченко, МАХафи-зов // В кн. Актуальные вопросы лапароскопии в педиатрии. - М., 1994. -С.57-58.

5. Прокопенко Ю.Д. Острые гнойные заболевания почек у детей раннего возраста / Ю.Д. Прокопенко // В кн. Новые технологии в педиатрии материалы конгресса педиатров России. - М, 1995. - С. 196-197.

6. Прокопенко Ю.Д. Ретроперитонеоскопия в хирургии верхних мочевыводящих путей у детей / Ю.Д.Прокопенко, К.К.Федоров, МАХафизов // В кн. Материалы Юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения основоположника отечественной школы детских хирургов Терновского С.Д. - 1996. - С.86.

7. Прокопенко Ю.Д. Острые гнойные заболевания почек у детей / Ю.Д.Прокопенко, Я.Б.Юдин, И.В.Ватфогель. - Кемерово, 1991. - 100с.

8. Прокопенко Ю.Д. Роль УЗИ в диагностике острого гнойного пиелонефрита у детей / Ю.Д.Прокопенко // В кн. Настоящее и будущее детской хирургии. -М., 2001.-С.211-212.

9. Прокопенко Ю.Д. Этиологическая структура гнойного пиелонефрита у детей / ЮДПрокопенко // В кн. Многопрофильная больница, проблемы и решения материалы Всероссийской научно-практической конференции посвященной 10-летию федерального лечебно-профилактического учреждения. Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров 4-5 сентября 2003 г., Ленинск-Кузнецкий. - С.230-231.

Ю.Прокопенко Ю.Д. Диагностическое значение белков острой фазы воспаления при септических осложнениях у детей / Ю.Д.Прокопенко, Ю.А.Чурляев, Л.С.Карташян // В кн. Многопрофильная больница, проблемы и решения Материалы Всероссийской Научно-практической конференции посвященной 10-летию федерального учреждения. Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров 4-5 сентября 2003г., Ленинск-Кузнецкий. -С.311-312.

П.Прокопенко Ю.Д. О формах гнойного пиелонефрита у детей / Ю.Д.Прокопенко // В кн. Здоровый ребенок - здоровая нация. Международная научно-практическая конференция. - Кемерово, 19-22 февраля 2002г. - С.61-62.

12. Прокопенко Ю.Д. Эволюция способов лечения гнойного пиелонефрита у детей / Ю.Д.Прокопенко // В кн. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Настоящее и будущее технологичной медицины. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С.192-193.

13. Прокопенко Ю.Д. Роль белков острой фазы воспаления в дифференциальной диагностике серозного и гнойного пиелонефрита у детей / Ю.Д.Прокопенко // Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей. Материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов. - Воронеж, 2004.-С. 164-165.

Н.Прокопенко Ю.Д. Дифференциальная диагностика стадий острого пиелонефрита у детей / Ю.Д.Прокопенко // Мать и дитя. - №1. -2004.-С.32-34.

15. Прокопенко Ю.Д. Диагностика первичного пиелонефрита у детей / ЮДПрокопенко // Детская хирургия №3. - 2004. - С. 19-22.

16. Прокопенко Ю.Д. Клиническая значимость белков острой фазы воспаления / Ю.Д.Прокопенко, Ю.А.Чурляев, Л.С.Карташян // Второй Российский конгрес «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». - Москва, 2003. - С.310-311.

П.Прокопенко Ю.Д. Рентгенологические и эхоморфологические сопоставления гнойных форм пиелонефрита у детей // Учебно-методическое пособие для врачей-курсантов. - Новокузнецк, 2004. -16с.

ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. «Ретроперитонеоскоп для операций на органах забрюшинного пространства у больных детского возраста», патент на изобретение РФ №139693 от 20 октября 1999г. (соавт. Шан-Син В.М., Агаджанян В.В.).

2. «Способ диагностики стадии острого пиелонефрита у детей», патент на изобретение РФ №2236176 20 сентября 2004г. (соавт. Карташян Л.С.)

3. «Инструмент для удаления карбункула почки». Положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2003113936/14 (014625) от 12.05.2003 г. (соавт. Шилин В.М., Кровошеин И.Н.).

4. «Способ диагностики септического процесса и прогнозирования септических осложнений у детей». Положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2003102288/15 (002286) от 27.01.2003г. (соавт. Зорин H.A., Чурляев Ю.А, Карташян Л.С).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СЛ - сравнительный лейкоцитоз ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации РОН - реактивный ответ нейтрофилов СМП - среднемолекулярные пептиды УЗИ - ультрозвуковое исследование РПС - ретроперитонеоскопия

Соискатель

Ю. Д. Прокопенко

Подписано в печать 14 11 2004г Бумага ксероксная. Печать на ризографе ТЯ-1510. Заказ №668.Тираж 100экз

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии Новокузнецкого института усовершенствования врачей

654005, Новокузнецк, пр Строителей, 5

mu

о

Г Гл

Актуальность проблемы. В структуре заболеваний почек острый пиелонефрит составляет 14 %. В нашей стране на 1000 детей болеют 7,3 - 27,5 ребенка, и эта цифра не имеет тенденции к снижению [67, 68, 97, 105, 167].

Чаще острый пиелонефрит выступает в качестве второй болезни, усугубляя течение основного заболевания, и нередко приводит к смерти [76, 115, 197,211,272].

По литературным данным [55, 104, 107, 341] известно, что около 6 % умерших от артериальной гипертонии, оказались больны пиелонефритом. У взрослых эта цифра достигает 15-20%, а у лиц молодого возраста еще выше.

Внедрение новых антибиотиков и химиопрепаратов не изменило характер течения и исход заболевания. По статистике, в США ежегодно инфекцией мочевыводящих путей заболевают 7 млн. пациентов, из которых 1 млн. требуют госпитализации [180, 255, 256].

В детском возрасте эти данные относятся к распространенным формам заболевания — серозному, рецидивирующему пиелонефриту и хроническому. Однако, тяжелые гнойные формы (апостематозный пиелонефрит, карбункул, абсцесс почки) изучены недостаточно. Отсутствуют данные об их частоте, этиологии, условиях развития. Мало изучены клинические проявления гнойного пиелонефрита и связанные с ним осложнения.

Отсутствует критический анализ дифференциально-диагностических, клинических, лабораторных признаков серозного и гнойного пиелонефрита -сравнительного лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), реактивного ответа нейтрофилов (РОН), среднемолекулярных пептидов (СМП) в разграничении этих вариантов заболевания.

В последние годы в диагностике гнойного пиелонефрита используются эхосканирование (УЗИ) и компьютерная томография.

Многие авторы указывают на высокую информативность УЗИ при абсцессах почки [6, 23, 226, 318]. В то же время данные литературы об эхографических признаках карбункула почки довольно противоречивы [6, 159, 167, 249]. Не сопоставлены операционные находки с эхо-морфологическими заключениями, позволяющими определить диагностическую ценность ультразвукового метода. Оказалось [192, 320], что практическая ценность компьютерной томографии и УЗИ была высокой тогда, когда вовлекалась в процесс паранефральная клетчатка. В остальных случаях диагностика основывалась на клинической картине и бактериологическом исследовании мочи [234, 290].

Нуждаются в совершенствовании эндоскопические методы диагностики и лечения гнойных поражений почек у детей. Особенно это относится к ретроперитонеоскопии.

Практически не контролируется современными методами лечения гнойный пиелонефрит, осложненный бактериальным шоком, летальность при котором достигает 28-80% [72, 124, 180]. Не уменьшается число нефрэктомий. Их частота составляет около 50 % [42, 177].

Таким образом, гнойный пиелонефрит представляет собой актуальную клиническую проблему, связанную с увеличением числа больных, сложностью диагностики, выбора оптимальной тактики лечения, возрастанием экономических затрат на терапию.

В детской хирургии недостаточно внимания уделяется вопросам этиологии гнойного пиелонефрита при разных условиях его возникновения, ранней диагностике, верификации форм деструктивного процесса, определению по доступным признакам вариантов течения и разработке оптимальных методов лечения. Отмеченные обстоятельства определяют необходимость дальнейшего изучения, анализа и обобщения накопленного опыта по проблеме гнойного пиелонефрита у детей.

Цель исследования. Оценить особенности клинических проявлений, значение лабораторных и инструментальных методов исследования для: улучшения диагностики и лечения гнойного пиелонефрита у детей.

Задачи исследования.

1. Изучить этиологическую структуру гнойного пиелонефрита у детей.

2. Оценить детали клинических проявлений первичного и вторичного гнойного пиелонефрита.

3. Определить диагностическую ценность сравнительного лейкоцитоза, среднемолекулярных пептидов, лейкоцитарного индекса интоксикации, реактивного ответа нейтрофилов, белков острой фазы воспаления в дифференциальной диагностике серозного и гнойного пиелонефрита у детей.

4. Оценить возможности электромиографии в диагностике гнойного пиелонефрита.

5. Изменить устройство ретроперитонеоскопа, адаптировать его конструкцию для диагностики и лечения гнойного пиелонефрита у детей.

6. Провести сравнительный анализ результатов лечения гнойного пиелонефрита с применением ретроперитонеоскопии и традиционных: методов лечения.

Научная новизна.

Впервые у детей с гнойным пиелонефритом доказано, что среднемолекулярные пептиды, лейкоцитарный индекс интоксикации и реактивный ответ нейтрофилов, сравнительный лейкоцитоз позволяют отличать серозный пиелонефрит от гнойного, а сравнительный лейкоцитоз — установить сторону поражения почек.

Впервые для оценки тяжести синдрома эндогенной интоксикации при гнойном пиелонефрите использованы острофазные белки: а2 —макроглобулин, лактоферрин, плазминоген/плазмин и антитрипсин. Они позволяют диагностировать системный воспалительный ответ, степень эндотоксикоза, прогнозировать развитие сепсиса и септического шока.

Впервые для топической диагностики гнойного пиелонефрита использована электромиография.

Усовершенствован инструмент для неоптической прямой эндоскопии органов забрюшинного пространства: "Ретроперитонеоскоп для операций на органах забрюшинного пространства у больных детского возраста". Патент № 2139693 11621 Б.И. № 29 от 20.10. 1999 с. 168.

Подтверждена взаимосязь первичного внепочечного гнойного очага и первичного гнойного пиелонефрита.

Практическая значимость. В результате проведенных исследований выявлена диагностическая ценность сравнительного лейкоцитоза, среднемолекулярных пептидов, лейкоцитарного индекса интоксикации и реактивного ответа нейтрофилов в диагностике гнойного пиелонефрита.

Применение ретроперитонеоскопа позволило выявить его новые диагностические, лечебные возможности, уточнить и расширить показания к использованию нового метода у детей с гнойным пиелонефритом.

Комплексная клинико-лабораторная и инструментальная диагностика, включая ретроперитонеоскопию, позволила повысить эффективность лечебных мероприятий при гнойных заболеваниях почек у детей.

Внедрение результатов исследования. Предложенная схема обследования и лечения больных с гнойным пиелонефритом применяется в детских хирургических отделениях гг. Новокузнецка, Киселевска, Между-реченска, Прокопьевска. Основные положения диссертации используются в работе кафедр детской хирургии ГИДУВа г. Новокузнецка, Кемеровской Медицинской академии, Томского Медицинского университета.

Апробация материалов диссертации. Основные положения работы доложены и обсуждены на международном симпозиуме "Актуальные вопросы лапароскопии в педиатрии" (Москва 1994 г.); на Юбилейной конференции детских хирургов "Настоящее и будущее детской хирургии" (Москва 2001 г.); заседании областного общества детских хирургов г. Новокузнецка 2001 и г. Кемерово 2002; на международной научно-практической конференции "Здоровый ребенок - Здоровая нация" (г. Кемерово 2002 г.); на Всероссийской научно-практической конференции "Настоящее и будущее технологичной медицины" (г.Ленинск-Кузнецкий 2002г.); на Всероссийской научно-практической конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (г. Ленинск-Кузнецкий 2003г.); Втором Российском конгрессе "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия" (г.Москва 2003г). Диссертация апробирована на заседании ученого совета ГОУ ДПО Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (27 апреля 2004г.), совместном заседании диссертационного совета Д 208.065.01 проблемной комиссии Омской государственной медицинской академии по хирургии, кафедр хирургического профиля, патофизиологии и педиатрии 17 июня 2004г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них пять в центральной печати и одна монография. Получен патент на изобретение № 2139693 11621 и три решения о выдаче патента на изобретение.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Метод сравнительного лейкоцитоза позволяет отличать серозный пиелонефрит от гнойного и установить сторону поражения.

2. Электромиография позволяет определить сторону поражения . и топическую диагностику локальных форм гнойного пиелонефрита.

3. Для больных первичным пиелонефритом, с предшествующими гнойными очагами и без явного источника инфицирования, главным возбудителем гнойного поражения почек является стафилококк.

4. Определение острофазных белков помогает дифференцировать системный воспалительный ответ, степень токсикоза, прогнозировать развитие сепсиса и септического шока.

5. На основании сравнительного анализа рентгенологического, эхографи-ческого и морфологического исследования выделено пять вариантов эхограмм.

6. Ретроперитонеоскопия позволяет четко верифицировать форму гнойного пиелонефрита и локализацию гнойного очага.

7. Применение ретроперитонеоскопа в хирургии гнойного пиелонефрита экономически выгодно: снижается потребность в обезболивающих средствах, кратность их введения, сокращаются сроки пребывания в стационаре в два раза.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, содержит введение, 7 глав результатов собственных исследований, выводы, практичкские рекомендации, указатель литературы, включающий 221 отечественных и 122 зарубежных литературных источников, иллюстрирована 24 таблицами и 40 рисунками.

ВЫВОДЫ

1.Острый гнойный необструктнвный (первичный) пиелонефрит вызывается золотистым стафилококком на фоне тяжелого синдрома эндогенной интоксикации при наличии явных (48,9%) и скрытых (34,3%) гнойных очагов вне уропоэтической системы. Вторичный гнойный пиелонефрит является следствием нарушения уродинамики, пороков развития почечной ткани и инфицирования кишечной палочкой.

2. Дифференциальная диагностика стадий острого воспаления, серозного и гнойного, возможна с помощью оценки уровня среднемолекулярных пептидов, показателей сравнительного лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации, реактивного ответа нейтрофилов.

При серозном пиелонефрите выявлена лёгкая и средняя степень эндоток-сикоза. При гнойном пиелонефрите показатели эндотоксикоза были более высокими и соответствовали третьей степени.

3 ТТПЯ О^ТППГГ» ГНПМНПГП ТТИРТГПИрЛтЧГТЯ V ПРТРЙ уяпятггрпттт,Т ТТПТГЯ ТТТ,ТТТ.ТР ГЬПП

------ —--------------------I I------J гл----* ---I------X-----------------Т"Г мы и одностороннее поражение, которые выявляются методом электромиографии и сравнительного лейкоцитоза.

4. Интраоперационная верификация гнойного пиелонефрита и сопоставление с результатами ультразвукового и морфологического исследования, дали основание выделить основные зхоморфологические признаки каждой гнойной формы.

- Карбункул почки представлен в виде солидного образования округлой формы повышенной эхогонности, не всегда с ровными контурами.

- При абсцедировании карбункула характерно образование с чётко очерченной границей, внутри которого появились анэхогенные (жидкостные) участки с неровными контурами, с мелкоточечной гиперэхогенной взвесью.

- А^рттргС ттгшкч.* пигиаттрп тгятг яи'^пгрттттт.тм оттяг- отплянтях1риит,тм ттрптдгЬп

X А V V—V V V 1ДЧ/ Алид -А-» Ж «ГА/*^ V«« I Ц 1 АчУ А Ш. V/ Ж «ААА 1ХМДД V ■» МА у Ч/ А А ШЖ4Л Ж^АЛА Л. ^ кальной реакцией в виде неравномерного по плотности валика.

5. Тяжесть течения гнойного пиелонефрита подтверждается содержанием белков острой фазы воспаления.

- Снижение уровня плазминоген/плазмина до 66 мколь/л, а2 -макроглобулина до 2,7 мкмоль/л, увеличение а! -антитрипсина до 2,38 мкмоль/л, при при уровне лактоферрина 1 мкг/мл подтверждали развитие синдрома системного воспалительного ответа и прогнозировали благоприятный исход.

- При снижении уровня плазминоген/плазмина до 50 мкмоль/л, а2 -макроглобулина до 2,3 мкмоль/л, увеличении а]-антитрипсина до 4 мкмоль/л, лактоферрина до 2 мкг/мл - диагностирует развитие сепсиса и прогнозирует тяжелое течение заболевания.

- При уровне плазминоген/плазмина 39мкмоль/л, а2 -макроглобулина -2,8 мкмоль/л, увеличение лактоферрина -3 мкг/мл, агантитрипсина -6,2 мкмоль/л развивается септический шок и высока вероятность неблагоприятного исхода.

6. Усовершенствование методики ретроперитонеоскопии позволило дифференцировать формы гнойного пиелонефрита, их сочетание, распространённость, а так же расширить показания к оперативному лечению.

При операциях с применением ретроперитонеоскопии сокращаются: длительность оперативного вмешательства (Р < 0,003), количество и кратность введения обезболивающих препаратов, сроки пребывания в реанимационном и общехирургическом отделениях в два раза (Р < 0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для дифференциальной диагностики серозного и гнойного пиелонефрита рекомендуем использовать сравнительный лейкоцитоз, лейкоцитарный индекс интоксикации, реактивный ответ нейтрофилов, среднемолекулярные пептиды.

2. Использовать репроперитонеоскопию для диагностики и лечения гнойных заболеваний почек у детей.

3. Оптимальным доступом для операций с ретроперитонеоскопом в детском возрасте достаточно люмбокостального доступа. При локализации гнойного процесса в верхнем полюсе почки целесообразно использовать доступ в XI -ом межреберье по задней аксиллярной линии, открывающей прямой выход на гнойный очаг.

4. Оптимальной операцией при карбункуле почки является его иссечение, при абсцессе - вскрытие гнойника, при апостематозном пиелонефрите -декапсуляция почки и вскрытие гнойников.

5. При первичном гнойном пиелонефрите дренирование полостной системы почки не показано.

6. Методы диагностики и лечения гнойных заболеваний с использованием ретроперитонеоскопии доступны для районных и городских стационаров.