Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия и ее место в лечении уролитиаза

Глухарев, Александр Михайлович

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия и ее место в лечении уролитиаза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Глухарев, Александр Михайлович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия и ее место в лечении уролитиаза

На правах рукописи УДК: 616.62-003.7:616.61/62]-089

003400

Глухарёв Александр Михайлович

РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКАЯ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ И ЕЁ МЕСТО В ЛЕЧЕНИИ УРОЛИТИАЗА

14.00.40 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 пен 2008

Москва-2008

003458125

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российской медицинской академии последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, доцент Забродина Наталья Борисовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Рапопорт Леонид Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится « часов на заседании

Диссертационного совета

Д 208.040.11 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова по адресу 117998, Москва, Нахимовский просп., д.49.

Автореферат разослан « »..................2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Мочекаменная болезнь (МКБ) является распространенным урологическим заболеванием, больные уролитиазом составляют 30-40% контингента урологических стационаров, а общая заболеваемость населения составляет не менее 3% [Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Философова Е.В. 2004]. При этом до 50% приходится на больных, страдающих мочекаменной болезнью с локализацией камней в мочеточниках [Колпаков И.С. 2006]. Чаще страдают люди молодого и наиболее трудоспособного возраста, что диктует необходимость выбора оптимального плана терапии камней мочеточников, предусматривающего своевременное восстановление уродинамики с целью предупреждения развития осложнений.

В последние десятилетия происходит интенсивное внедрение в клиническую практику малоинвазивных эндоскопических способов лечения камней мочеточников. Широкое внедрение этих технологий обусловлено, прежде всего, рядом преимуществ перед традиционными операциями: снижение травматичности вмешательства, уменьшение частоты и тяжести послеоперационных осложнений, сроков пребывания пациентов в стационаре, что имеет значительный экономический эффект. Однако, несмотря на внедрение таких методов, как ДУВЛ, контактная уретеролитотрипсия, чрескожная пункционная нефроуретеролитолапаксия, в настоящее время применяется консервативное лечение и открытые оперативные методы, хотя показания к ним значительно сократились.

Одной из новых оперативных методик в урологической практике является ретроперитонеоскопический доступ. Однако применение ретроперитонеоскопической уретеролитотомии как метода, альтернативного открытой уретеролитотомии, изучено недостаточно. Это делает актуальным проведение дальнейших исследований с целью определения его места в лечении уретеролитиаза.

Цель исследования:

улучшение результатов лечения больных мочекаменной болезнью с использованием метода ретроперитонеоскопической уретеролитотомии. Задачи исследования:

1. Оценить эффективность применения ретроперитонеоскопической уретеролитотомии при лечении конкрементов мочеточника.

2. Провести сравнительный анализ интраоперационных результатов лечения больных с камнями мочеточников с использованием традиционной уретеролитотомии и ретроперитонеоскопического способа.

3. Оценить результаты лечения больных уретеролитиазом с использованием традиционной и ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в раннем и отдалённом послеоперационном периоде.

4. Определить показания к ретроперитонеоскопической уретеролитотомии.

5. Оценить значение ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в хирургическом лечении уретеролитиаза.

Научная новизна.

Определены показания к методу ретроперитонеоскопической уретеролитотомии с учетом всех имеющихся методов лечения уретеролитиаза на современном этапе и выработана оптимальная тактика применения ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в лечении камней мочеточника.

Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия выполнялась с соблюдением оптимальных условий проведения ретроперитонеоскопических манипуляций, учитывая геометрические параметры взаиморасположения оптики и инструментов в зоне выполнения этапа операции.

На клиническом материале оценена эффективность и проведен сравнительный анализ уретеролитотомии, выполненной открытым и ретроперитонеоскопическим способом.

Практическая значимость.

В клиническую практику внедрена ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия как новый самостоятельный полноправный метод лечения уретеролитиаза.

Определены показания к ретроперитонеоскопической уретеролитотомии на современном этапе, а также доказано преимущество данной методики в сравнении с открытой операцией.

В результате проведенного исследования предложена оптимальная тактика использования ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в плановом лечении больных с крупными и средних размеров конкрементами верхней и средней трети мочеточника, что позволяет провести санацию мочеточника в более короткие сроки при меньшей частоте осложнений, значительно сокращает реабилитационный период и улучшает качество жизни пациента.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является оптимальным оперативным методом лечения длительно стоящих «на месте» крупных конкрементов верхней и средней трети мочеточника высокой плотности, вызывающих выраженную дилятацию чашечно-лоханочной системы-почки.

2. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является альтернативой традиционной уретеролитотомии. Преимущества ретроперитонеоскопической методики перед традиционной уретеролитотомией:

- малая травматичность операционного доступа;

- минимальное нарушение целостности тканей забрюшинного пространства и мочеточника;

- косметический эффект, отсутствие послеоперационных грыж;

- меньшая частота послеоперационных осложнений, быстрая клиническая и трудовая реабилитация.

Внедрение в практику.

Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия внедрена в клиническую практику урологического отделения больницы ЦКБ ГА города Москвы.

Работа выполнена на клинической базе кафедры эндоскопической урологии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Теодорович О.В.) ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» (ректор - академик РАМН, профессор Машетова Л.К.).

Личное участие в разработке проблемы.

Подтверждается предоставленным актом проверки первичного материала, журналом клинических исследований 73 пациентов, а также данными их обработки и анализа, проведенного лично автором (73 экз.), историями болезни пациентов с уретеролитиазом (73 экз.), отчетом о проведении исследования.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры урологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава и кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», протокол № 6 от 29 сентября 2008 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 105 отечественных и 71 иностранный источник, иллюстрирована 8 таблицами, 35 рисунками и состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Характеристика клинических наблюдений и методов обследования.

В основу работы положены данные обследования и лечения пациентов, страдающих мочекаменной болезнью с локализацией конкрементов в верхней и средней трети мочеточника, находившихся в урологических клиниках (больница ЦКБ ГА, больница ЦКБ №1 ОАО РЖД) кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава». В рамках поставленных цели и задач нами проведено обследование и лечение 73 пациентов (в том числе 25 ретроспективно) за период с 2005 по 2008 гг.

Основную группу исследования составили 31 пациент (ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия): мужчин было 22 (71%), женщин 9 (29%); группу сравнения составило 42 больных (открытая уретеролитотомия): мужчин 26 (62%), женщин 16 (38%). Все пациенты находились в возрасте от 16 до 76 лет, средний возраст больных в основной группе составил 50,1 ± 20,9 лет, в контрольной - 48,9 ± 27,2 лет.

Из 31 пациента основной группы 12 (38,7%) были госпитализированы в стационар в экстренном и 19 (61,3%) - в плановом порядке. В контрольной группе из 42 больных поступили в стационар экстренно 16 (38,1%), в плановом порядке - 26 (61,9%).

Экстренность госпитализации пациентов основной группы была обусловлена развитием острого обструктивного пиелонефрита у 6 (50%), обострением пиелонефрита на фоне ХПН у 1 (8,3%) и почечной коликой у 5 (41,7%) больных. В контрольной группе острый пиелонефрит имел место в 9 (56,2%) наблюдениях, обострение пиелонефрита на фоне ХПН у 1 (6,2%) и почечная колика у 6 (37,6%) больных.

При выяснении жалоб и сборе анамнеза особое внимание уделяли уточнению начала заболевания, динамике симптоматики на догоспитальном этапе, предшествующим оперативным вмешательствам на почках и мочевыводящих путях.

Наличие мочекаменной болезни в анамнезе (от 2 месяцев до 23 лет) было отмечено у 18 (58,1%) пациентов основной группы и у 25 (59,5%) пациентов контрольной группы, при этом предположительная длительность пребывания конкремента в мочеточнике составила более восьми недель. У других пациентов заболевание выявлено впервые на догоспитальном этапе и (или) в стационаре.

Предшествующее оперативное лечение в анамнезе на почках и мочевыводящих путях наблюдалось у 7 пациентов основной группы: у 4 больных ранее выполнялась ДУВЛ конкремента мочеточника без эффекта, у одного больного - традиционная уретеролитотомия и у двух больных - КУЛТ без эффекта. В контрольной группе в анамнезе у одного пациента имела место цистолитотомия.

При сравнении исследуемых групп больных значимых различий в клинической симптоматике уретеролитиаза, а также в длительности анамнестических данных нами не получено (р > 0,05).

Всем пациентам проводилось обследование по единой методике, включающей физикальное обследование, рутинные лабораторные методы исследования, а также ультразвуковое сканирование и обзорную урографию. По показаниям проводилась также экскреторная урография, компьютерная томография.

Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия выполнялась нами у шести пациентов на втором этапе оперативного лечения после предварительных попыток ДУВЛ (при конкрементах 5-10 мм) или КУЛТ (при конкрементах > 10 мм). В связи с этим с целью выработки оптимальной тактики применения ретроперитонеоскопической уретеролитотомии мы выделили 2 размера камней: камни средних размеров (5-10 мм) и крупные камни (10 мм и более).

В зависимости от локализации и размеров конкрементов пациенты в основной и контрольной группах распределились следующим образом (таблица №1):

Таблица 1

Распределение пациентов сравниваемых групп в зависимости от размеров и локализации конкрементов мочеточника.

Размеры конкрементов, мм Локализация конкрементов

Верхняя треть мочеточника Средняя треть мочеточника

Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

5-10 мм 6(19%) 8(19%) 5(16%) 12(29%)

> 10 мм 11(36%) 12(29%) 9(29%) 10(23%)

Всего больных с данной локализацией конкрементов 17(55%) 20(48%) 14(45%) 22(52%)

Как видно из указанной таблицы, обе сравниваемые группы пациентов статистически не различались по размерам и уровню локализации конкрементов.

На основании ультразвукового метода исследования и экскреторной урографии у обследованных пациентов были выделены 3 степени нарушения уродинамики мочевых путей (по классификации Н. А. Лопаткина (1998г.)):

• при I степени проходимость мочевых путей нормальная с отсутствием или незначительной дилятацией лоханки и мочеточника;

• при II степени отмечается расширение лоханки, мочеточника и незначительная дилятация чашек;

• при III степени наблюдается дилятация всей чашечно-лоханочной системы и изменение ее нормальной конфигурации.

Распределение пациентов по степени нарушения уродинамики в основной и контрольной группах представлено в таблице №2:

Таблица 2

Распределение пациентов по степени нарушения уродинамики верхних

мочевых путей.

Степень нарушения уродинамики Количество пациентов основной группы (п= 31) Количество пациентов контрольной группы (п= 42)

Абсолютное количество Процентное соотношение (%) Абсолютное количество Процентное соотношение (%)

I степень 3 10 6 14

II степень 12 38 11 26

III степень 16 52 25 60

Всего пациентов 31 100 42 100

Исходя из данных таблицы можно сделать вывод, что у пациентов обеих сравниваемых групп в большем проценте случаев имела место II - III степень нарушения уродинамики мочевыводящих путей, обе группы больных по этому показателю достоверно не различались.

В зависимости от плотности конкрементов мочеточника пациенты в основной и контрольной группах распределились следующим образом (таблица №3):

Таблица 3

Распределение пациентов сравниваемых групп в зависимости от плотности конкрементов мочеточника по данным КТ, СКТ, МСКТ.

Сравниваемые группы Плотность конкрементов по шкале Хаунсфилда (Ни)

Низкой плотности (400-800 НЦ) Средней плотности (800-1200 НЦ) Высокой плотности (>1200 НЦ)

Основная группа (п=31) 2 (6,5%) 13(41,9%) 16(51,6%)

Контрольная группа (п= 12) 1 (8,3%) 5(41,7%) 6 (50%)

Всего больных с конкрементами данной плотности (п= 43) 3 (7%) 18 (41,9%) 22 (51,1%)

Таким образом, необходимо отметить, что у пациентов обеих групп в подавляющем большинстве случаев имели место конкременты мочеточника средней или высокой плотности по шкале Хаунсфилда.

Как видно из приведенных выше данных, исследуемые нами группы больных с конкрементами мочеточника были сопоставимы по возрасту, уровню локализации, размерам, плотности конкремента, степени дилятации 4JIC почки, по частоте и характеру осложнений уретеролитиаза. Различия сравниваемых групп по этим показателям статистически недостоверны (р > 0,05).

Для статистической обработки использовали программные средства пакетов «Excel» и «STATCALK» на персональном компьютере Pentium IV.

Статистические методы исследования проводили для объективизации полученных данных. С этой целью определяли среднюю величину (М) каждого оцениваемого параметра, среднюю ошибку ('т), а также среднее квадратическое отклонение (а).

Для суждения о значимости различий между сравниваемыми показателями использовали критерий достоверности Стьюдента. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Достоверность полученных результатов оценивали при помощи критерия Фишера, если хотя бы один из показателей был меньше 4, а общее число наблюдений меньше 30.

2. Методика ретроперитонеоскопической уретеролитотомии.

Ретроперитонеоскопическое вмешательство выполняли с использованием стандартного набора инструментов для осуществления лапароскопических вмешательств: 5-ти и 10-ти мм троакары, зажимы, эндоскопические ножницы, иглодержатели, ретракторы производства компании «Storz» (Германия).

В процессе выполнения люмбоскопических вмешательств мы убедились в том, что важное значение для создания адекватного

ретроперитонеума имеет положение больного на операционном столе в латеропозиции, что значительно увеличивает переднезадний размер потенциального ретроперитонеального пространства, а также снимает напряжение с париетальной брюшины за счёт «гравитационой ретракции» органов брюшной полости (рис, 1).

Рис. 1. Положение больной на столе для ретроперитонеоскопической уретеролитотомии.

При этом достаточную для манипуляций полость в ретроперитонеальной клетчатке удается создать при минимальных цифрах давления инсуфлируемого газа.

При выполнении ретроперитонеоскопической уретеролитотомии нами учитывались также оптимальные условия проведения ретроперитонеоскопических манипуляций, то есть геометрические параметры взаиморасположения оптики и инструментов в зоне выполнения этапа операции.

При выполнении ретроперитонеоскопической уретеролитотомии у первых двоих пациентов в положении на боку без валика мы отметили трудности в поиске и мобилизации мочеточника, что связано с некоторым увеличением расстояния от почки до подмышечных линий. 29 больных оперированы в латеропозиции с подложенным валиком, при этом почка разворачивается латеральным краем к области введения троакаров, располагаясь ближе всего к задней подмышечной линии, что, по нашему мнению, улучшает условия выполнения манипуляций.

Мы в своей практике перешли к простой и не требующей дополнительного инструментария методике формирования ретроперитонеальной полости, которая предусматривает создание направленной полости с помощью тубуса лапароскопа при стандартной инсуфляции. В результате под постоянным визуальным контролем создается минимальная полость в забрюшинном пространстве, достаточная для начала выполнения оперативного приема.

Методика заключается в следующем: положение больного на здоровом боку с валиком и опущенным ножным концом операционного стола. В максимально верхней точке ниже XII ребра, обычно по задней подмышечной линии или несколько кзади (в проекции четырёхугольника Лесгафта -Грюнфельда), производили разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1 см. (рис. 2).

Рис. 2. Анатомические ориентиры зоны установки первого троакара.

Иглой Вереша через разрез кожи и апоневроза преодолевали мышечный слой. При этом инструмент как бы "проваливается" в забрюшинное пространство. Производили инсуфляцию С02. В забрюшинное пространство вводили 10-и мм троакар для лапароскопа. Тубусом лапароскопа создавали первичную ретроперитонеальную полость. Цель создания этой полости - не столько визуализировать зону основного оперативного приема, сколько создать условия для установки инструментальных троакаров. Под визуальным контролем отслаивали

париетальную брюшину с прилежащей жировой клетчаткой при медленной инсуфляции газа (4-6 л/мин) при заданном давлении инсуфлятора 8-10 мм Hg.

После создания первичной полости под визуальным контролем устанавливали рабочие троакары: 10-и мм троакары в одиннадцатом межреберье по средней подмышечной линии и в десятом межреберье по передней, после чего лапароскоп перемещали в троакар, установленный по средней подмышечной линии.

Для осуществления оперативного пособия в области верхней и средней трети мочеточника нами у девятнадцати больных (61,3%) использована схема установки троакаров по линии люмботомического разреза (доступ по Фёдорову), предложенная D.D.Gaur (1997г.) и явившаяся оптим&чьной при доступе к верхней и средней трети мочеточника, в том числе в зоне пересечения с подвздошными сосудами.

В 12 (38,7%) случаях нам пришлось вводить дополнительно 5-и мм троакар для ретрактора, в качестве которого мы использовали аспиратор, который вводили максимально медиально, что позволило не только осуществить ретракцию мочеточника, но и улучшило условия работы ("сухое операционное полое").

В своей практике мы пришли к следующей схеме установки дополнительного троакара (рис. 3).

Рис. 3. Точки установки рабочих троакаров и зона для установки дополнительного 5-и мм троакара.

Следующим этапом является создание направленного ретропнев-моперитонеума. Цель этого этапа - обеспечение визуализации зоны основного оперативного приема. Термин «направленный» подчеркивает ориентацию расширения полости. При этом мы стремились создать минимальную, но достаточную для выполнения манипуляций полость. Поиск мочеточника осуществляли, ориентируясь на m. psoas.

После мобилизации мочеточника нами выполнялось его вскрытие продольно над конкрементом в бессосудистой зоне. После удаления конкремента при наличии выраженных признаков периуретерита у пяти больных производили установку мочеточникового стента ретроградно. В остальных 26 случаях перемещали мочеточниковый катетер в лоханку почки. На рану мочеточника накладывали узловой шов с использованием викрила 5/0-6/0.

У двоих тучных больных в процессе вмешательства возникли затруднения при выделении мочеточника, при этом для визуализации камня операция производилась под рентгентелевизионным контролем (рис. 4).

Рис. 4. Рентгентелевизионный контроль при ретроперитонеоскопичеекой уретеролитотомии (положение больного в латеропозиции).

Операции заканчивались помещением камня в латексный контейнер

и последующим извлечением его через 10 мм порт. Максимальный размер удалённого конкремента составил 20x10 мм, при этом в ходе операции конкремент захватывался зажимом продольно и удалялся через 10-ти мм порт по длине камня. Мы всегда оставляли страховой дренаж в месте

расположения одного из троакаров. Все камни были успешно удалены за одну процедуру.

Пациенты контрольной группы оперированы открытым способом с использованием доступа по Фёдорову, межмышечных перемежающихся разрезов по Погорелко. Все конкременты у пациентов данной группы также были успешно удалены.

3. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения уретеролитиаза.

Сравнительный анализ результатов проведенного лечения выполняли по критериям, характеризующим объективный и субъективный статус пациента (таблицы №4,5):

Таблица 4

Сравнительная оценка интраоперационных результатов уретеролитотомии, выполненной открытым и ретроперитонеоскопическим доступом.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДОСТУПА ВИД ДОСТУПА

Открытый (п=42) Ретроперптонео скопический (п=31)

Средняя продолжительность операции (мин) 107,5±31,7 114,6 ±23,2

Интраоперационная кровопотеря (мл) 164±17,б 108,3+12,8

Интраоперационные осложнения - -

Достоверного различия в интраоперационных показателях уретеролитотомии из исследуемых доступов нами не отмечено (р>0,05). Оперативное время, частота интраоперационных осложнений идентичны в обеих сравниваемых группах и не зависят от вида оперативного доступа. Степень интраоперационной кровопотери достоверно выше при выполнении

открытой уретеролитотомии, что связано с необходимостью формирования доступа острым путём.

Таблица 5

Сравнительная оценка результатов уретеролитотомии, выполненной открытым и ретропернтонеоскопическим доступом в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДОСТУПА ВИД ДОСТУПА

Открытый (п=42) Ретропернтонео скопическин (п=31)

Длительность нахождения в реанимации (час.) 4-24 4-24

Осложения раннего послеоперационного периода 8 3

Активизация пациента (сут. после операции) 2-3 1

Потребность в аналгетиках (сут.) 2-3 (8±1,4 инъекций) 1 (2±0,6 инъекции)

Длительность стояния дренажа в забрюшинном пространстве (сут.) 4±1,2 2±0.7

Дтительность стояния мочеточникового катетера (сут.) 1±0,5 1±0.2

Начало перорального приема жидкости (час. после операции) 12-20 6-12 |

Начало перорального приема пищи (час. после операции) 24 12

Косметический эффект - суммарная длина разрезов (см.) 15±5 3(3 разреза по 1см)

Послеоперационный койко-день (сут.) 15,1±5,5 7,7±3.8

Осложнения отдаленного периода 5(послеоперацион ные грыжи) -

Все больные, перенесшие эндохирургическую операцию, на вторые сутки самостоятельно вставали, тогда как после открытых операций пациентам разрешали вставать на вторые - третьи сутки после операции.

Парез кишечника, развивающийся в послеоперационном периоде, разрешался после ретроперитонеоскопического доступа на первые сутки после операции, в то время как при открытых операциях длительность пареза составляла 2-3 суток.

Значительная операционная травма предопределяла выраженность болевого синдрома после люмботомии, поэтому аналгетики назначали в течение не менее двух-трех суток после открытой операции, причем первые двое суток аналгетики назначали три раза в сутки (в среднем 8±1,4 инъекций). После ретроперитонеоскопического вмешательства обезболивание производили только дважды в течение первых суток после операции (в среднем 2±0,6 инъекции). Данная разница статистически достоверна (р<0,05). Со вторых суток после операции обезболивающие препараты не вводились ни одному пациенту после ретроперитонеоскопической уретеролитотомии. Длительность стояния страхового дренажа в забрюшинном пространстве в основной группе составила в среднем 2±0,7 дня, тогда как в группе сравнения - 4±1,2 дня (Р<0,05).

Длительность стояния мочеточникового катетера определялась активностью пиелонефрита и составила в среднем одни сутки независимо от вида оперативного доступа (р>0,05).

Длительность послеоперационного нахождения больных в стационаре в исследуемых группах была различной: после открытой уретеролитотомии пациенты находились в стационаре в среднем 15,1 ±5,5 дня, после ретроперитонеоскопической операции в среднем 7,7±3,8 дня. Данная разница статистически достоверна (р<0,05). Мы объясняем это тем, что после эндохирургического вмешательства реабилитация больных проходит быстрее вследствие минимальной инвазивности и травматичности доступа.

Одним из самых главных достоинств ретроперитонеоскопических операций является показатель размера послеоперационной раны. Троакарные раны составляли в сумме около 3 сантиметров, заживлялись первичным

натяжением, и это констатировано в 100% случаев. Длина люмботомного разреза составляла около 15 сантиметров, при межмышечном доступе 5-7 см.

В раннем послеоперационном периоде в группе исследования у 3 (9,7%, п=31) пациентов возникло обострение хронического пиелонефрита. У 4 (9,5%, п=42) больных контрольной группы произошло нагноение послеоперационной раны на 4-5 день после открытой уретеролитотомии, двум пациентам (4,7%, п=42) при осмотре неврологом был установлен диагноз ОНМК. У одного больного (2,4%, п=42) на 8-ой день после операции на фоне выраженного периуретерита сформировался мочевой свищ и у одного пациента (2,4%, п=42) данной группы отмечено обострение пиелонефрита.

Таким образом, частота осложнений раннего послеоперационного периода в группе исследования составила 9,7%, в то время как в группе сравнения 19%. Данная разница статистически недостоверна (р>0,05), однако при выполнении ретроперитонеоскопического доступа отмечается явная тенденция к уменьшению частоты осложнений раннего послеоперационного периода.

Более высокая частота возникновения обострений пиелонефрита после ретроперитонеоскопических вмешательств обусловлена тем, что данная операция у шести больных выполнялась нами на втором этапе лечения после неудачных попыток ДУВЛ и КУЛТ, ведущих нередко к развитию обструктивных нарушений уродинамики. При оценке риска развития осложнений в раннем послеоперационном периоде по критерию Фишера у этих больных нами отмечена более высокая их частота (р=0,014). Таким образом, при наличии показаний применение ретроперитонеоскопической уретеролитотомии на первом этапе лечения приведет к снижению частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Мы оценили средний период нетрудоспособности после ретроперитонеоскопической уретеролитотомии у 14 пациентов и после открытой операции у 25 пациентов. Средняя длительность периода

нетрудоспособности после люмботомии 26,5±7,8 дней сократилась до 14,7±4,2 после эндовидеохирургического вмешательства, то есть приблизительно в 1,8 раза (р<0,05).

Период полной реабилитации у неработающих оценивался субъективно: критерием служили жалобы пациентов, их способность к ведению той жизни, которую они вели до операции. Статистически данные недостоверны, однако 8 опрошенных пациентов после люмботомии ограничивали физическую нагрузку до 5 месяцев с момента операции, а после эндовидеохирургических операций 3 пациента через 3 недели вели привычный образ жизни.

Отдаленные результаты уретеролитотомии (спустя год после операции) были прослежены нами у 34 пациентов, оперированных различными доступами с 2006 по 2008 годы включительно. Из них после уретеролитотомии открытым доступом у 19 пациентов и ретроперитонеоскопической уретеролитотомии у 15.

В отдаленном послеоперационном периоде осложнений со стороны послеоперационных ран после ретроперитонеоскопических операций не отмечено ни у одного из опрошенных больных. У них отмечались малозаметные рубцы на коже поясничной области, которые не вызывали каких-либо неудобств.

У пациентов, перенесших операцию традиционным способом, кроме отчетливого рубца в поясничной области, практически у всех имелись различной степени выраженности нарушения кожной чувствительности ниже рубца, вызывавшие чувство дискомфорта. Деформация поясничной области, послеоперационные грыжи, необходимость ношения послеоперационного бандажа отмечены нами у 5 пациентов после уретеролитотомии из люмботомного доступа.

Оценив эффективность и результаты выполнения люмбоскопического вмешательства у пациентов исследуемой группы, мы определили показания к ретроперитонеоскопической уретеролитотомии. Они сходны с таковыми

для проведения открытой (традиционной) уретеролитотомии, однако ввиду меньшей инвазивности люмбоскопической методики их можно расширить. Абсолютными показаниями являются:

1. Конкременты, не поддающиеся в течение длительного времени менее инвазивным методам лечения: отсутствие эффекта от 2 сеансов ДУВЛ, невозможность удаления конкремента и его фрагментов при КУЛТ.

2. Конкременты мочеточника средней в высокой плотности (>800 НЦ), средних (5-10 мм) и крупных размеров (> 10 мм), длительно стоящие «на месте» (8 недель и более), нарушающие пассаж мочи и вызывающие выраженную дилятацию чашечно-лоханочной системы почки (степень дилятации П-Ш).

Невозможность проведения ДУВЛ и трансуретральных эндоскопических методов лечения, а также ситуации, когда применение оперативных пособий первой линии было неэффективным или оказалось бы заведомо сопряжено с необходимостью неоднократных оперативных вмешательств, повышением риска развития осложнений и удлинением сроков госпитализации пациента, мы расцениваем как абсолютное показание к ретроперитонеоскопической уретеролитотомии.

выводы

1. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является эффективным, малотравматичным методом лечения конкрементов мочеточника.

2. Сравнительный анализ интраоперационных результатов лечения больных камнями мочеточников с использованием открытой уретеролитотомии и ретроперитонеоскопического способа показал, что оперативное время и частота интраоперационных осложнений не зависит от вида оперативного доступа. Объем интраоперационной кровопотери достоверно выше при открытой уретеролитотомии.

3. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является менее травматичным вмешательством в сравнении с открытой операцией, что ведёт к снижению частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде, менее продолжительным становится реабилитационный период, достигается лучший косметический эффект.

4. Показаниями к ретроперитонеоскопической уретеролитотомии являются конкременты мочеточника средней и высокой плотности (>800 НИ), не поддающиеся в течение длительного времени менее инвазивным методам лечения (отсутствие эффекта от 2 сеансов ДУВЛ, невозможность удаления конкремента и его фрагментов при КУЛТ); конкременты мочеточника средних (5-10 мм) и крупных (> 10 мм) размеров, длительно стоящие «на месте» (8 недель и более), нарушающие пассаж мочи и вызывающие выраженную дилятацию чашечно-лоханочной системы почки (степень дилятации Н-Ш).

5. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является альтернативой открытой уретеролитотомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия может выполняться в любом урологическом стационаре, практикующем хирургическое лечение

больных уретеролитиазом при наличии оборудования для лапароскопических вмешательств и после соответствующей подготовки персонала.

2. При ретроперитонеоскопической уретеролитотомии необходимо использовать критерии и условия эффективного оперативного доступа: положение больного в латеропозиции с подложенным валиком, установка рабочих троакаров в XII, XI и X межреберьях по задней, средней и передней подмышечным линиям соответственно. При необходимости производится введение дополнительного 5-и мм троакара для ретрактора, в качестве которого можно использовать аспиратор, что позволяет не только осуществлять ретракцию мочеточника, но и улучшает условия работы ("сухое операционное поле").

3. Для создания первичной ретроперитонеальной полости в ходе операции рекомендуем использовать тубус лапароскопа при стандартной инсуфляции. Данная методика не требует применения дополнительного инструментария, и при этом под постоянным визуальным контролем создается минимальная полость в забрюшинном пространстве, достаточная для начала выполнения оперативного приема.

4. В случае возникновения затруднений при поиске и выделении мочеточника, например у тучных больных, рекомендуем интраоперационный рентгентелевизионный контроль.

5. Оперативное вмешательство следует начинать с катетеризации мочеточника до конкремента. При наличии конкремента верхней трети мочеточника необходимо попытаться переместить конкремент в лоханку. В случае успеха выполняется одномоментное чрескожное удаление камня почки или, по показаниям, дистанционная ударноволновая литотрипсия. В случае невозможности перемещения конкремента выполняется ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия.

когда применение данных методов противопоказано, либо их эффективность будет заведомо низкой и для достижения клинического эффекта потребуется выполнение повторных вмешательств, что значительно повышает риск возникновения осложнений и удлиняет период реабилитации, учитывая показания к ретроперитонеоскопической уретеролитотомии, следует выполнять данное вмешательство на первом этапе оперативного лечения.

7. В зависимости от показаний и общего соматического статуса пациента, ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия может быть выполнена одномоментно билатерально. Вмешательство при этом всегда должно начинаться с клинически более выраженной стороны.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Теодорович О.В., Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Забродина Н.Б., Преснов К.С., Глухарёв А.М. Особенности и результаты ретроперитонеоскопических операций в урологии // Урология. - 2006. -№4. -С.24-27.

2. Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Галлямов Э.А., Преснов К.С., Глухарёв А.М. Применение ретроперитонеоскопических оперативных методов лечения в урологии // Материалы XI съезда урологов России. -Москва, 2007. - С. 608-609.

3. Теодорович О.В., Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Забродина Н.Б., Глухарёв А.М., Преснов К.С. Лечение крупных и длительно стоящих камней верхней и средней трети мочеточника на современном этапе // Материалы восьмой научно-практической конференции ассоциации хирургов малых стационаров и поликлиник Москвы и Московской области. - Москва, 2007. - С. 155-156.

4. Теодорович О.В., Луцевич О.Э., Забродина Н.Б., Галлямов Э.А., Глухарёв А.М. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия и её место в лечении уролитиаза // Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии. - Москва, 2008. - С.329-332.

Заказ №167. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Глухарев, Александр Михайлович :: 2009 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава 1. Ретроперитонеоскопнческая уретеролитотомия и её место в лечении уролитиаза (обзор литературы):

1.1. Эпидемиология

1.2. Диагностика

1.3. Консервативное лечение

1.4. Инструментальные методы лечения

1.5. Оперативное лечение

Глава 2. Характеристика клинических наблюдений, методов обследования и лечебно-диагностической аппаратуры:

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Характеристика применявшихся методов обследования

2.2.1. Физикалъные методы исследования Ъ

2.2.2. Инструментальные методы диагностики уретеролитиаза

2.3. Оборудование и инструментарий, используемые при ретроперитонеоскопической уретеролитотомии

2.4. Статистическая обработка материала исследований

Глава 3. Методика ретроперитонеоскопической уретеролитотомии

Глава 4. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения уретеролитиаза

Введение диссертации по теме "Урология", Глухарев, Александр Михайлович, автореферат

Среди больных урологического профиля мочекаменная болезнь (МКБ) является распространенным заболеванием. Больные уролитиазом составляют 30 - 40 % всего контингента урологических стационаров, а общая заболеваемость населения составляет не менее 3 % [5]. При этом до 50% приходится на больных, страдающих мочекаменной болезнью с локализацией камней в мочеточниках [44], что может стать причиной возникновения почечной колики, уретеро-гидронефроза, острого обструктивного пиелонефрита, обтурационной анурии и ряда других осложнений. Чаще страдают люди молодого и наиболее трудоспособного возраста, что диктует необходимость выбора оптимального плана терапии камней мочеточников, предусматривающего, с целью предупреждения указанных осложнений, своевременное восстановление уродинамики.

Внедрение современных технологий в клиническую практику значительно расширяет возможности диагностики и лечения больных уретеролитиазом. Так, метод мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) позволяет одновременно определять с достоверностью до 96% степень дилятации чашечно-лоханочной системы, локализацию, размеры, плотность и конфигурацию камней [1,91]. Все это, в сочетании с углубленным и всесторонним клинико-лабораторным обследованием больных, применением ультразвуковых (в том числе и трехмерного ультразвукового исследования), иных рентгенологических и радиоизотопных методов позволяет определять тактику лечения с учетом функционального состояния почки, размера камня, его плотности и архитектоники.

В последние десятилетия происходит интенсивное внедрение в клиническую практику малоинвазивных эндоскопических способов лечения камней мочеточников. Широкое внедрение этих технологий обусловлено, прежде всего, рядом преимуществ перед традиционными операциями: снижение травматичности вмешательства, уменьшение частоты и тяжести послеоперационных осложнений, сроков пребывания пациентов в стационаре, что имеет значительный экономический эффект. Однако, несмотря на внедрение таких методов как ДУВЛ, контактная уретеролитотрипсия, чрескожная пункционная нефроуретеролитолапаксия, в настоящее время применяется консервативное лечение и открытые оперативные методы, хотя показания к ним значительно сократились.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных мочекаменной болезнью с использованием метода ретроперитонеоскопической уретеролитотомии. Задачи исследования:

4. Определить показания к ретроперитонеоскопической уретеролитотомии.

5. Оценить значение ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в хирургическом лечении уретеролитиаза.

Научная новизна исследования:

Практическая значимость работы:

Определены показания к ретроперитонеоскопической уретеролитотомии на современном этапе, а также доказано преимущество данной методики, в сравнении с открытой операцией.

Основные положения, выносимые на защиту:

Заключение диссертационного исследования на тему "Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия и ее место в лечении уролитиаза"

выводы

4. Показаниями к ретроперитонеоскопической уретеролитотомии являются конкременты мочеточника средней и высокой плотности (>800 Ни), не поддающиеся в течение длительного времени менее инвазивным методам лечения (отсутствие эффекта от 2 сеансов ДУВЛ, невозможность удаления конкремента и его фрагментов при КУЛТ); конкременты мочеточника средних (5-10 мм) и крупных (> 10 мм) размеров, длительно стоящие «на месте» (8 недель и более), нарушающие пассаж мочи и вызывающие выраженную дилятацию чашечно-лоханочной системы почки (степень дилятации П-Ш).

5. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является альтернативой открытой уретеролитотомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия может выполняться в любом урологическом стационаре, практикующем хирургическое лечение больных уретеролитиазом при наличии оборудования для лапароскопических вмешательств и после соответствующей подготовки персонала.

3. Для создания первичной ретроперитонеальной полости в ходе операции рекомендуем использовать тубус лапароскопа при стандартной инсуфляции. Данная методика не требует применения дополнительного инструментария и при этом под постоянным визуальным контролем создается минимальная полость в забрюшинном пространстве, достаточная для начала выполнения оперативного приема.

6. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия чаще применяется в случае неэффективности менее инвазивных вмешательств: ДУВЛ при конкрементах 5-10мм, КУЛТ при камнях более 10 мм. Однако в ситуациях, когда применение данных методов противопоказано, либо их эффективность будет заведомо низкой и для достижения клинического эффекта потребуется выполнение повторных вмешательств, что значительно повышает риск возникновения осложнений и удлиняет период реабилитации, учитывая показания к ретроперитонеоскопической уретеролитотомии, следует выполнять данное вмешательство на первом этапе оперативного лечения.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Глухарев, Александр Михайлович

1. Абдусаламов А.Ф. Диагностика заболеваний верхних мочевых путей с помощью виртуальной эндоскопии и трехмерной реконструкции. Дис. канд. мед. наук. М., 2004.

2. Алферов С.М. Гришин М.А. Эндоскопическое лечение уролитиаза // Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии. Москва — 2008. С.329-332.

3. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., Дубинский В.Я. Дистанционная ударноволновая литотрипсия при различных клинических формах нефролитиаза. СПб, 1997.

4. Аляев Ю. Г., Кузьмичева Г. М., Руденко В. И., Рапопорт JI. М. Клиническое значение комплексного исследования мочевых камней // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. Москва, 2003.- С. 58-59.

5. Аляев Ю. Г., Руденко В. И., Философова Е. В. Современные аспекты медикаментозного лечения больных мочекаменной болезнью // РМЖ.-2004.-Том 12, № 8.

6. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Крапивин A.A. и др. Гидронефроз // Урология: настоящее и будущее. Москва, 2002.- С. 11-19.

7. Аляев Ю.Г., Рапопорт JI.M., Руденко В.И. Цитратная терапия с целью подготовки к дистанционной литотрипсии // Урология. -№ 4.-2002.-С.20-23.

8. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Рапопорт JI.M. и др. Прогностические факторы эффективности дистанционной литотрипсии. // Юбилейная научно-практическая конференция «Достижения и перспективы развития урологии». Екатеринбург, 2000.- С. 119-121.

9. Амосов A.B. Диагностическая ценность ультразвукового сканирования при заболеваниях почек. Дис. канд. мед. наук.- М., 1982.

10. Асимов A.C., Тян В.М., Азимов А.У., Рахимов А., Юнусов И. Наш опыт по проведению уретеролитоэкстракции // Материалы 4-го Всесоюз. съезда урологов. -М., 1990. С.73-74.

11. Бахтиозин Р.Ф. Магнитно-резонансная томография в клинической практике. // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. -Москва, 1997. т.4. - С. 356-357.

12. Быков И.М., Рубцова Е.И. Качественная характеристика плотности камней и дистанционная нефроуретеролитотрипсия // Мат. Пленума Российского общества урологов. Тез. докл. Саратов- М., 1998. С.278.

13. Вахлов С.Г. Оптимизация методов лечения и реабилитации больных нефролитиазом при одиночных камнях верхних мочевых путей. Автореф. дис. канд. мед. наук. Екатеринбург, 1995.

14. Винаров А.З., Рапопорт JIM., Дьяконов В.П. и др. Эндоскопическая пневматическая литотрипсия «Литокластом». Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Саратов, сент. 1998 г. М.Д998.-С.286-287.

15. Газымов М.М. Мочекаменная болезнь. Чебоксары, 1993.

16. Гориловский Л.М. Оперативное лечение больных нефроуретеролитиазом пожилого и старческого возраста // Сов. Медицина. -1977-№ 11.- С.85-89.

17. Гориловский Л.М. Результаты оперативного лечения нефролитиаза у больных пожилого и старческого возраста. Матер, науч.-практ. конф. 7 ЦНИАГ М, 1995. - С.53-55.

18. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. М: «Гэотар-Мед», 2004 - С1-239.

19. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов A.B. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии.- М.: Медицина, 1989.-С.112.

20. Джавад-Заде М.Д. Камни мочеточников. М.: Медгиз, 1961. Показания к консервативным и оперативным методам лечения.- С.98-109.

21. Дзеранов Н. К., Бешлиев Д. А. Лечение мочекаменной болезни -комплексная медицинская проблема. // Consilium—medicum: приложение — Урология. 2003. С. 18-22.

22. Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., Обухова Т.В., Иволгин В.А. // Урология и нефрология. 1998. - №5. - С. 36-40.

23. Долги О. Н. Современные аспекты лечения камней мочеточника. Автореф. дис. к-та. мед. наук.-М., 1998.- С.8-19.

24. Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни. Автореф. дис. д-ра. мед. наук.-М., 2000.-38 с.

25. Еланский Н.Н. О низведении камней мочеточника // Сов. хирургия. -1933. Т.5, № 1-3. - С.344-353.

26. Журавлев В.Н. Лечение, медицинская и профессиональная реабилитация больных нефролитиазом // дис. докт. мед. наук Свердловск, 1991.

27. Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зырянов А.В., Журавлев О.В., Истокский К.Н. // Малоинвазивная ретроперитонеоскопическая микрохирургическая уретеролитотомия // Клиника урологии ОКБ №1 http://vestnik.okb 1 .mplik.ru/01 02/013 .html

28. Журавлев О. В. Малоинвазивная ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия. Дис. канд. мед. наук Екатеринбург, 2003.

29. Заец М. В. Открытая малоинвазивная ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия в нижней трети. Дис. канд. мед. наук Екатеринбург, 2005.

30. Зенков С.С, Мартов А.Г. Ошибки, опасности, осложнения перкутанной нефроуретеролитотомии и их профилактика // Урология и нефрология. -1990-№1- С.31-37.

31. Зильберман М.Н., Литвиненко А.Г. Клинические основы ретроперитонеоскопии // Вопросы эксперим, и клинич. урологии. Вып.4-Оренбург, 1983.-С. 15-24.

32. Исаенко В.И., Хоменко В.Ф., Исаенко И.В. и др. Об осложнениях литотрипсий // Материалы 2-го Всероссийского симпозиума по литотрипсии. Осложнения дистанционной литотрипсии. Пермь 1994.-С. 213-214.

33. Кадыров З.А. Факторы, влияющие на результаты дистанционной ударно-волновой литотрипсии при нефроуретеролитиазе, и оценка воздействия ударной волны на паренхиму почки. Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1993.-С. 22.

34. Камалов A.A., Мартов А.Г., Гущин Б.Л. и др. Уретероскопия в лечении мочекаменной болезни // Материалы пленума правления Российского общества урологов. Сочи, 2003. - С.393.

35. Кан Я.Д., Гальчиков И.В., Дьяков В.В. и др. К вопросу лечения «фиксированных камней» мочеточника // Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003. С. 395-396.

36. Капустин C.B. Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников и почек. Витебск, 1998.-С.36-46.

37. Кернесюк H. Л. Топографоанатомическое и экспериментальноее обоснование восстановительных операций на тазовой части мочеточника в условиях растущего организма. Автореф. дис. докт. мед. наук. Пермь, 1988.

38. Кернесюк H.JL, Кернесюк М.Н., Журавлев О.В. Гистотопография и микрохирургия мочеточника // Юбилейная научно-практическая конференция «Достижения и перспективы развития урологии». Екатеринбург. 2000. С. 194-195.

39. Клепиков Ф.А., Лобановский П.Ф., Россихин В.В. Урете-ролитоэкстракция у больных с коралловидным нефролитиазом и камнямимочеточников // Тез. докл. 2-й респ. конф. урологов МССР. -Кишинев, 1984. -С.70-71.

40. Коган М.И. Медведев B.JL, Абоян И.А. и др. Лапароскопия в урологии // Материалы X Российского съезда урологов. - Москва, 2002. - С. 742.

41. Коган Э. М., Жукоцкий А. В., Копылов В. Ф., Ломакин О. А. Компьютерная морфоденситометрия и ее возможности в эксперементальных клинических исследованиях // Вестник Российской Академии Медицинских наук. 1995, №3. С. 33-40.

42. Колпаков И. С., Мочекаменная болезнь. М.: Издательский центр "Академия", 2006,- С. 3-161.

43. Колпаков И.С, Мочекаменная болезнь взгляд уролога поликлиники // Материалы восьмой научно-практической конференции ассоциации хирургов малых стационаров и поликлиник Москвы и Московской области. Москва -2007. - С. 132-143.

44. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г. Ретроперитонеоскопическое лечение крупных камней проксимального отдела мочеточника // Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии. Москва 2008. - С.З08-309.

45. Куртов А.И., Крыжановский В.Е. Методика удаления камней из мочеточника петлей-катетером // Сб. науч. работ врачей ДенВО. Л., 1984. -№ 4.1. - С.99-100.

46. Кучиц С.Ф., Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В. Особенности контактной литотрипсии на отечественном литотриптере «Лазурь-1» // Матер. Пленума Правд. Всерос. общ. урол. Саратов, сент. 1998 г.-М., 1998.-С.307-308.

47. Лопаткин Н. А. Руководство по урологии в 3 т. М.: Медицина, 1998. Т2 - с.693-762.

48. Лопаткин Н. А., Яненко Э. К. Мочекаменная болезнь // РМЖ, Том 8 № 3, 2000.

49. Лопаткин H.A., Даренков А.Ф., Дзеранов Н.К. Организация службы дистанционной литотрипсии в России, проблемы и перспективы ее развития //1 Рос. симп. по диет, литотрипсии в урол. М., 1999. - С.3-5

50. Лопаткин H.A., Дзеранов H.K. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ // Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол., Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003.- С.5-25.

51. Лопаткин H.A., Яненко Э.К. Коралловидный нефролитиаз // Урол. и нефрол. -1994. -№1. -С. 4-8.

52. Мазо Е.Б., Абдулходжаева М.С., Сопилиди Ф.Л. Поперечная уретеролитотомия. // Урология и нефрология. 1984. - №6 - С. 13-20.

53. Мартов А. Г., Лопаткин Н. А. Эффективность и перспективы современной эндоурологии // http://www.uro.ru/society/plenum/martov.php3

54. Мартов А.Г., Гущин Б.Л., Ергаков Д.В., Серебряный С.А. Рентгенэндоскопическая хирургия обструктивного нефроуретеролитиаза // Материалы пленума правления Российского общества урологов., Сочи, 2003.- С. 412-413.

55. Мартов А.Г., Крендель Б.М., Зенков С.С. // Эндоскопическая хирургия и дистанционная литотрипсия // Сборник научных трудов. М., 1992. - С.81-85.

56. Мартов А.Г., Теодорович О.В., Морозов A.B. Результаты перкутанной нефроуретеролитотомии; ошибки, опасности, осложнения при ее проведении // Диапевтика в урологии. М., 1993. - С. 120-131.

57. Материалы Пленума правления Российского общества урологов. Сочи, 28-30 апр. 2003г.-М, 2003.

58. Медведев В. Л, Коспоков С. И, Вакуленко И Т., Будник Н В., Трусов П В. Лапароскопическая уретеролитотомия и её место в хирургии камней мочеточников // ОМЛДД Ростов-на-Дону, http://www.uro.rU/society/meet/lapar.php3#r4

59. Мельник К.П., Ткачев А.Н., Мусорин С.Ю. и др. Дистанционнаяуретеролитотрипсия в неотложной урологии // Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол. Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003.-С.202-203.

60. Морозов А. В., Игнашин Н. С., Мартов А. Г., Перельман В. М., Теодорович О. В. "Диапевтика в урологии (чрескожная инструментальная)" Москва, ИПО "Полигран" 1993.

61. Новиков И.Ф. Камни мочеточников. Л.: Медицина, 1974. Показания к неоперативному лечению камней мочеточников. - С. 14-111.

62. Олефир Ю.В. Оптимизация выбора метода лечения коралловидного нефролитиаза. Дис. канд. мед. наук М., 1998.

63. Петров С.Б., Саматыго А.Б. Возможность оптимизации дистанционной литотрипсии в лечении больных мочекаменной болезнью // Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол. Саратов, сент. 1998 г.—М., 1998.-С.320-321.

64. Пытель Ю.А., Борисов В.В. Функциональная диагностика в урологии // Матер. IX Всерос. съезда урол.—М.—1997.-С.307-323.

65. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В .Я. Физиология человека. Мочевые пути. М., 1986. - С. 30-38.

66. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Диагностические ошибки при вазографических исследованиях почек. // Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей. — М., 1987.-С.168-193.

67. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз. М., Медицина, 1995.-182 с.

68. Пытель Ю.А., Таубекова Т.К., Джабаров Ф.Я. Клиновидная уретеролитотомия // Тез. докл. науч. практ. конф., посвященной 60-летию Великого Октября. М., 1978. - С. 141-143.

69. Райкевич Н. П. Экспериментально-клиническое обоснование техники уретеролитотомии. Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1977.

70. Райкевич Н.П. Влияние операционной травмы на кровоснабжение, функцию и иннервацию мочеточников // Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1973 - №6 - С. 14-46.

71. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: «Медиа сфера», 2006.-С 1-305.

72. Роберт А. Д. Статистика. М: «Асгрель», 2006. С1-367.

73. Руководство по нефрологии: Пер. с англ. под ред. Дж. А. Витворт, Дж. Р. Лоуренса., М.: Медицина, 2000. С. 290-301.

74. Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., Кучиц С.Ф. и др. Дистанционная пьезоэлектрическая литотрипсия по неотложным состояниям // Материалы 2-го Всероссийского симпозиума по литотрипсии. Осложнения дистанционной литотрипсии. Пермь, 1994. - С. 239.

75. Симонов В.Я., Дзеранов Н.К., Козлов С.А. и др. Опасности и осложнения эндоскопической трансуретральной уретеролитотрипсии, литоэкстракции и пути их профилактики // Урология и нефрология. 1989. -№3 - С. 36-39.

76. Смеловский В.П. Мочекаменная болезнь. Куйбышев: Куйбышев, кн. изд-во, 1965. Лечение мочекаменной болезни. С.156-185.

77. Степанов В.Н., Касаткин Ю.Н., Герасимова Н.П. и др. Радионуклеидная оценка функционального состояния почек после дистанционной литотрипсии // Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол.-М., 1996.-С.З 89-391.

78. Теодорович О.В., Забродина Н.Б. Сравнительный анализ результатов чрезкожной нефролитотрипсии в зависимости от вида литотриптера // Материалы пленума правления Российского общества урологов. Сочи, 2003.- С. 436-437.

79. Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Гаджиев А.Н. Двухэтапное лечение уретеролитиаза, осложненного гнойным пиелонефритом // Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол. Сочи, апр. 2003 г. М., 2003. - С.293-294.

80. Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Галлямов Э.А., Калайчев О.В. Билатеральная ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия // Урология №3., М. 2007. С. 94-96.

81. Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Галлямов Э.А., Калайчев О.В.

82. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия // Урология. 2007- №4 - С. 29-31.

83. Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Галлямов Э.А., Преснов К.С., Глухарёв A.M. Применение ретроперитонеоскопических оперативных методов лечения в урологии // Материалы XI съезда урологов России. Москва 2007. - С. 608-609.

84. Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Преснов К.С., Калайчев О.В., Висаитов Д.А. Эндоскопическое лечение крупных камней верхней трети мочеточника // Материалы пленума правления Всероссийского общества урологов, Екатеринбург, 2006. С. 242.

85. Теодорович О.В., Кадыров З.А. Некоторые причины малоэффективной дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) при камнях мочеточников // Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол. Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003.- С.294.

86. Теодорович О.В., Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Забродина Н.Б., Преснов К.С., Глухарёв A.M. Особенности и результаты ретроперитонеоскопических операций в урологии // Урология — №4. 2006. -С. 24-27.

87. Теодорович О.В., Луцевич О.Э., Забродина Н.Б., Галлямов Э.А., Глухарёв A.M. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия и её место в лечении уролитиаза // Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии. Москва — 2008. С.329-332.

88. Терновой С. К., Аляев Ю. Г., Синицын В. Е., Фоминых Е. В. Мультиспиральная компьютерная томография универсальный методдиагностики болезней почек и мочевыводящих путей // терапевтический архив, N1,2004, с. 14-17.

89. Тиктинский О. Д., Александров В. П. Мочекаменная болезнь. С -П, издательство "Питер", 2000. С. 85-370.

90. Тиктинский O.JI. Уролитиаз.- Л.: Медицина, 1980.- С. 97- 192.

91. Товстолес К., Панин А.Г., Левковский Н.С. Мочекаменная болезнь // Военная урология: учебник. Л., 1988. - С.224-263.

92. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. // Пленум правления Всероссийского общества урологов М.,1998. - С. 259-273.

93. Устинов О. Г. Обоснование ретроперитонеоскопическош доступа к почке, верхней и средней третям мочеточника (клинико-здагомическое исследование). Автореф. дис. к-та мед. наук М, 2006. - 23 с.

94. Учугина А. Ф. О дифференциальной диагностике между острым аппендицитом и почечной коликой // Урология, 1959. №4.- С. 18-21.

95. Фронштейн Р. М. Урология, 1925, т. II. С. 8.

96. Фукс С.В, Руденко В.И, Фоминых Е.В. Значение мультиспиральной компьютерной томографии в планировании ДЛТ // Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол. Сочи, апр. 2003 г. М, 2003.- С. 333-334.

97. Чудновец И.Ю., Гончаров О.В., Гатилов A.B. Лапароскопический метод в урологической практике // Материалы Х-Российского съездаурологов. М.,2002. - С. 814-815.

98. Шаплыгин Л.В., Сиваков А.А., Дегтярев С.С. и др. Выбор метода разрушения камней мочеточников // Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол. Сочи, апр. 2003 г. М., 2003.-С.345.

99. Эиштейн И.М. О показаниях к оперативному лечению камней почек и мочеточников // 1-я респ. конф. урологов Азербайджана. Баку, 1958. - С. 127-136.

100. Яненко Э.К., Культа Л.Г., Зайцевская Е.В. Современное состояние научно-исследовательской работы по проблеме мочекаменной болезни в России // Матер. Пленума Правл. Всерос. общ. урол. Сочи, апр. 2003 г.-М., 2003.- С.354-355.

101. Atanasova S., Panchev P., Tabanska Т., Neikov К. Niakoi aspekti ot kharakteristikata na ureternata litiaza // Khirurgiia Sofiia 1994. - Vol. 47. - N 5. -P. 5-7.

102. Basar H., Ohta N., Kageyama S., Suzuki K., Kawabe K. Treatment of ureteral and renal stones by electrohydraulic lithotripsy // Int. Urol. Nephrol. -1997. Vol. 29. -N3.- P. 275-280.

103. Bey-Nielsen H, Schultz A. Endoscopic retroperitoneal removal of stones from the upper half of the ureter 11 Scand. J.Urol., Nefrol. 16/3/. -1982 -P. 227-228.

104. Bichler K.-H., Halim S. Ureterorenoscopy in the treatment of ureteral stones //Urol. Intern. 1986. - Vol.41, li 5. - P.369-374.

105. Burgos F.J. Management of ureteral calculi with extracorporeal piezoelectric litthotripsy // Abstract 493. XXI Congress of the International Society of Urology. Buenos Aires, October, 1988. P.9-146.

106. Borghi L., Schianchi Т., Meschi T. et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria // New Engl. J. Med-2002. -Vol. 346. P.77-84.

107. Chandhoke P.S., Dayman R.V., Stone A.M. et al. Endopyelotomy and endoureteropyelotomy with the Acucisc ureteral cutting balloon device: preliminary experience // J Endourol 7:45. 1993.

108. Chaussy C., Wilbert D.M. Extrakorporale Stosswellenlithotripsie heute -eine Standortbestimmung // Urologe. A. 1997. - Vol. 36. - N 3. - P. 194-199. '

109. Cohen E., Hafher R., Rotenberg Z., Fadilla M., Garty M. Comparison of ketorolac and diclofenac in the treatment of renal colic. // Eur J Clin Pharmacol. 1998 Aug; 54(6): 455-8.

110. Coptcoat M.J., Ison K.T., Watson G. and Wickham J.E.A. Lasertripsy for ureteric stones in 120 cases: lessons learned // Brit. J. Urol., 61: 487, 1988.

111. Coptcoat MJ. Ureteroscopy facilitated by stenting.//J R Coll Surg Edinb. 1987 Aug; 32(4):241.

112. Dasgupta P. Robotics in urology: the Ethicon Foundation Fund Travelling Fellowship, the Royal College of Surgeons of Edinburgh.//BJU Int. 2001 Aug; 88(3):300. No abstract available.

113. Dockery W.D., Stolpen AH. State-of-the-art magnetic resonance imaging of the kidneys and upper urinaiy tract // J Endourol. 1999, Jul-Aug. - Vol. 13(6). -P. 417-423.

114. El Khader K., el Fassi J., Tazi K., Iben Attya A., Hachimi M., Lakrissa A. Role of ureteroscopy in the treatment of lithiasis of the pelvic ureter. Apropos of 52 cases // Ann Urol (Paris). 1997; 31(2):89-91. French.

115. Ellenboden P.H., Scheible F.W., Talner L.B., Leopold G.R. Sensitivity of scale gray scale ultrasound in detecting urinary tract obstruction // AJR. 1978. V.130. P.731-733.

116. Fetner C.D., Preminger G.H., Seger J. and Lea T.A. Treatment of ureteral calculi by E.S.W.L. at a multi-user center // J. Urol., 139 : 1192, 1988.

117. Feyaerts A., Rietbergen J., Navarra S., Vallancien G., Guillonneau B. // Laparoscopic Ureterolithotomy for Ureteral Calculi. Eur Urol 2001; 40: 609-613.

118. Ford T.E., Payne S.R., Wickham J.E.A. The impact of transurethral ureteroscopy on the management of ureteric calculi // Brit. J. TJrol. 1984. -Vol.56, H 6.-P.602-603.

119. Francesca F., Grasso M., Da-Pozzo L., Bertini R., Nava L., Rigatti P. Ureteral lithiasis: in situ piezoelectric versus in situ spark gap lithotripsy. A randomized study // Arch. Esp. Urol. 1995. - Vol. 48. -N 7. - P. 760-763.

120. Gaucher O., Hubert J., Blum A., Regent D., Mangin P. Evaluation of spiral computed tomography in the demonstration of kidney stones. Ex vivo study // Prog Urol. 1998 Jun; 8(3): 347-51. French.

121. Gaur D.D. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy. J Urol 1992; 148: 1137-1139.

122. Gill I.S., Clayman R.V., Albala D.M. et al. Retroperitoneal and pelvic extraperitoneal laparoscopy: an international perspective. Urology 1998; 52:566.

123. Grasso M., Bag ley D. Small diameter, actively deflectable ureteropieloscopy // J. Urol.-1998.-Vol.160.- P.1648-1653

124. Helenon O., Cornud F., Correas J.M., Gay F., Melki P., Chretien Y., Moreau J.F. Color Doppler ultrasonography in urology // Prog Urol 1994 Oct;4 (5 Suppl 2):24-47.

125. Hemal A.K., Goel A., Goel R. Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithotomy. // J Urol. 2003 Feb; 169(2): 2-480.

126. Henriksson C, Geteruel K., Grenabo L. etc. Percutaneous renal and ureteric stone extraction. Report of the first 5000 operations // Scand. J. Urol. Nephrol-1989. Vol.23. P. 291.

127. Higashihara E. and Yoshio A. Flexible ultrasonic litotriptor and fiberoptic ureterorenoscope: anew approach to ureteral calculi // J. Urol., 142: 40-42, 1989.

128. Holmes R.P., Goodman H.O., Assimas D.G. Contribution of dietary oxalate to urinary oxalate excretion // Kidney Int-2001.-Vol.59. P.270-276.

129. Jenkins A.D. and Gillenwater J.Y. Extracorporeal shock wave lithotripsy in the prone position: treatment of stones in the distal ureter or anomalous kidney // J.Urol., 139: 911, 1988.

130. Knesplova L., Krestin G.P. Magnetic resonance in the assessment of renal function//Eur J Radiol 1998;8(2): 11-201.

131. Knispel H.H., Klan R., Heicappel R. et al. Pneumatic lithotripsy applied though deflected working channel of miniureteroscope: results in 143 patients // J. Endourol.-1998.-Vol 2.- P.513-515.

132. Kramolowsky E.V. Ureteral perforation during ureterorenoscopy: treatment and management//J. Urol., 138:36. 1987.

133. Krestin GP. Magnetic resonance imaging of the kidneys: current status // MagnResonQ 1994 Mar; 10(1):2-21.

134. Kaye M.C., Streem S.B., Yost A. Scrotal hematoma resulting from extracorporeal shock wave lithotripsy for a distal ureteral calculus // J. Urol. -1993. Vol. 150. - N 2(Pt.l).~ P. 481-482.

135. Leidi G.L., Berti G.L., Canclini L., Giola V., Maccaroni A., Raimoldi A., Veneroni L., Bacchioni A.M. Ureteroscopy and stone lithotripsy with lithoclast: personal experience // Arch. Ital. Urol. Androl. 1997. - Vol. 69. - N 3. - P. 181183.

136. Liong M.L., Dayman R.V., Giffes R.F. etc. Treatment option for proximal ureteral urolitiasis: review and recommendation // J. Urol. ,141: 504,1989

137. Loose R.W. Telematics: relevance for effectiveness of radiology. // Eur Radiol. 2000; 10 Suppl 3:S357-9. No abstract available.

138. Lopatkin N.A., Martov A.G., Gushchin B.L.: An endourologic approach to complete ureteropelvic junction and ureteral strictures // J. Endourol. 2000. -Vol. 14(9).-P. 721-727.

139. Louca G., Liberopoulos K., Fidas A., Nikolakopoulou Z., Lykourinas M., Strigaris K. MR urography in the diagnosis of urinary tract obstruction. // Eur Urol. 1999 Feb; 35(2): 8-102.

140. Lovaco Castellano F., Fernandez Gonzalez I., Garcia Cuerpo E. et al.: The endoscopic section of ureterosigmoid stenosis // Arch. Esp. Urol. 1995. - Vol. 48, №4. - P. 386-392.

141. Lyttob B., Weiss R.M. and Green D.F. Complications of ureteral endoscopy1. J.Urol., 137:649, 1987.

142. Meacham R., Carlton C.E. Extracorporeal Shockwave lit-hotripsy and ureteral stones // J. Tirol. 1986. - Vol.135, K 4,-Pt.2. - Ref. K 191.

143. Munch L.C. and Gill I.S. Laparoscopic Retroperitoneal partial nefrectomy for stone disease. J Urol. 1994. - Vol. 151, №5. - P. 218a.

144. Nguyen T.A., Bel is J. A. Endoscopic management of urolithiasis in the morbidly obese patient // J. Endourol.-1998.-Vol.12.- P.33-35

145. Nolte-Ernsting C., Staatz G., Wildberger J., Adam G. MR-urography and CT-urography: principles, examination techniques, applications // Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. 2003, Feb. - Vol. 175(2). - P. 211-222.

146. Oldendorf M., Zeitler E. Multiplanar imaging in the retroperitoneum: noninvasive diagnosis with a new spiral CT technique—anatomy and pathology // Aktuelle Radiol. 1996 May; 6(3): 148-52. German.

147. Patel A., Conlin M., Schulam P. et al. Improved ureteroscopic access to the lower pole: initial results a prototype flexible ureteroscope incorporating active secondaiy deflection // Eur. Urol.-2003.-Suppl.2.-N.l. -P.34.

148. Payne S.R., Webb D.R., Wickham J.S.A. A strategy for management of upper tract calculus disease // Brit. J. Urol. -1985. Vol.57, M6. - P.610-612.

149. Plata A,L., Faerber G. J., Wolf J.S. Stent placement for the diagnosis upper tract obstruction // Tech. Urol.-1999.-Vol.5.-N.4.- P.207-209.

150. Prasad P.V., Priatna A. Functional imaging of the kidneys with fast MRI techniques //Eur J Radiol 1999 Feb; 29(2): 48-133.

151. Puppo P., Ricciolli G., Bozzo W. et al. Primary endoscopic treatment of ureteric calculi. A review of378 cases // Eur. Urol.-1999. -Vol. 36.- P.48-52.

152. Raboy A, Ferzli G.S., Ioffreda R, Albert P.S: Laparoscopic ureterolithotomy. Urology 1992; 39:223-225.

153. Schultz A., Kristensen J.K., Bilde T. and Eldrup J. Ureteroscopy: results and complications//J. Urol., 137: 865, 1987.

154. Segura J.W., Patterson D.E., LeRoy A.J. etc. Percutaneous removal of kidney stones: review of 1000 cases // J. Urol., 134: 1077, 1985.

155. Segura J.W.: The role percutaneous surgery in renal and ureteral stone removal // J. Urol. 141: 780, 1989.

156. Siener R., Heynck H., Hesse A. Calcium-binding capacities of different brans under simulated gastrointestinal pH conditions. In vitro study with (45)Ca.//J Agric Food Chem. 2001 Sep; 49(9):4397-401.

157. Skrepetis K., Doumas K., Siafakas I. Laparoscopic versus open ureterolithotomy. A comparative study. // Eur. Urol. 2001 Jul; 40(l):32-6; discussion 37. 2001.

158. Tan H.M., Liew R.P., Chan C.C., Wong A.T., Ngun K.W. Multimodal approach in the management of 1163 ureteric stone cases // Med. J. Malaysia. -1995. Vol. 50. -Nl.-P. 87-92.

159. Thuroff S., Chaussy C. Harnleitersteine. ESWL-in-situ-Behandlung mit Boostertechnik // Urologe. A. 1997. - Vol. 36. - N 3. - P. 209-216.

160. Tiselius H.G., Hellgren E.? Andersson A. et al. Minimary invasive treatment of infection staghom stones with shock wave lithotripsy and chemolysis scard // J. Urol. Neprol.-1999.-Vol.33.- P.286-290.

161. Tiselius H. G. and all. Giudelines on Urolithiasis. // European Urology 2001, 40, p. 362-371.

162. Tung K.H., Tan E.C., and Foo K.T. In situ E.S.W.L. for upper ureteral stones using the EDAP LT.01 lithotriptor // J.Urol. 1990. Vol.143- P. 481-482.

163. Uflacker R. Percutaneous kidney procedures // In Sarnpaio FJB, Uflacker R (eds): Renal anatomy applied to urology, endourology and interven-tional radiology. New York, Thieme Medical Publishers, 1993:82.

164. Vuksanovic A., Micic S., Hadzi-Djokic J. et al. The effect of auxiliary methods in ESWL of lumbar ureter stone with consecutive ureterohydronephrosis // BJU International.-2000.-Vol.86.-(suppl.3). P.211.

165. Weber A., Kohrmann K.U., Denig N. et al. What are the parameters for preselection of patients requiring anees theia for extracorporeal shock wave lithotripsy // Eur. Urol.-1998.-Vol.34.- P.85-92.

166. Whitfield H.N. Percutaneous stone removal techniques. In: Gingell C, Abrams P. and all. Controversies and Innovations in Urological Surgery. London: Springer. 1988.-P. 34-35.

167. Whitfield H.N. The management of ureteric stones. Part I: diagnosis // BJU International. -1999. -Vol.84. N 8. -P.916-921.

168. Wickham JEA: The surgical of renal lithiasis; in Wickham JEA (ed): Urinary Calculus Disease. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1979. P. 145-198.

169. Wulfson H.D., LaPorta R.F. Pulmonary oedema after lithotripsy in a patient with hypertrophic subaortic stenosis // Can. J. Anaesth. 1993. - Vol. 40. - N 5 (Pt. 1).-P. 465-467.