Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Открытая малоинвазивная ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия в нижней трети

На правах рукописи

Заец

Михаил Владимирович

Открытая малоинвазивная ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия в нижней трети

14.00.40-урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Журавлёв Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович доктор медицинских наук, профессор Морозов Дмитрий Анатолиевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования».

Защита состоится «29» июня 2005г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 410012, Саратов, Большая Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «__».

2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Проблема лечения нефролитиаза актуальна и в настоящее время. Особые успехи достигнуты за последние два десятилетия, когда были научно обоснованы, разработаны и внедрены в клиническую практику такие методы как дистанционная ударно-волновая литотрипсия, транскутанная литолапаксия, эндоскопическая контактная литотрипсия и др.(Лопаткин НА 1988, 1991, 1992, 2003; Яненко Э.К., 2003; Дзеранов Н.К., 1994; Мартов А.Г, 1992,1993,2003; Пытель ЮА, 1994).

Вместе с тем, нерешенных проблем в диагностике, метафилактике, лечении, клинической и профессиональной реабилитации этой категории больных достаточно много (Лопаткин НА, 1987,2003; Пытель Ю.А., 1988).

Полиэтиологические факторы и непосредственные причины, которые приводят к этому заболеванию практически в любом регионе земного шара, не позволяют пока определить самые эффективные индивидуальные меры профилактики и методы ранней диагностики нефролитиаза. Таким образом, мы чаще имеем проявление этого заболевания уже с наличием камня (камней) в почках или мочевыводящих путях, то есть мы констатируем, как правило, уже следствие этого заболевания. Особенно проявляются заболевание и его последствия при нарушении пассажа мочи по мочевыводящим путям в случае обтурации их камнем.

Симптомокомплекс (почечная колика), обусловленный обструкцией мочеточника камнем, в 86 - 92% случаев весьма разнообразен в разные сроки от момента обструкции и нередко проводить дифференциальную диагностику бывает сложно, особенно с такими заболеваниями, как аппендицит, аднексит, острая кишечная непроходимость и др. Все вышеизложенное указывает, что врачи многих специальностей встречаются с этим заболеванием в повседневной практике. Следовательно, актуальность проблемы нефролитиаза на современном этапе не снижается.

Ранняя диагностика нефролитиаза, выявление обструкции до наступления осложнений, выбор наиболее оптимального метода лечения и реабилитации пациентов - это всё составляющие, которые позволяют добиться лучшего качества жизни больных нефролитиазом (Кан Д.В., 1969; Яненко Э.К., 1987, 2003; Цветцих В.Е., 1990). Камни, локализующиеся в нижней трети мочеточника, как правило, проявляют себя наиболее характерной клиникой и диагностическими данными. Мы изучали диагностику, определяли наиболее оптимальные методы ликвидации обструкции мочеточника камнем в нижней трети мочеточника, поскольку в научной литературе эти вопросы освещены недостаточно. Вопросы метафилактики нефролитиаза, предупреждение рецидивов болезни, алгоритмы диагностики и лечения, клинической и профессиональной реабилитации в специальных условиях (местных санаториях) также освещены в литературе недостаточно.

Избранное нами направление своевременно и актуально, поскольку как в отечественной, так и в зарубежной литературе оно освещено либо недостаточно, либо мнения авторов разноречивы.

Цель исследования

Разработать и внедрить в практику открытую малоинвазивную ретроперитонеоскопическую уретеролитотомию в нижней трети.

Задачи исследования

1. Определить место малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в нижней трети мочеточника в хирургическом лечении нефролитиаза.

2. Определить показания и противопоказания к малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в нижней трети мочеточника.

3. Выявить особенности ведения больных в различные сроки после малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в нижней трети мочеточника.

4. Разработать наиболее рациональные методы реабилитации больных после малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в нижней трети мочеточника.

Научная новизна исследования

Разработан и внедрен в клиническую практику метод эффективного и безопасного хирургического лечения камней мочеточника - открытая малоинвазивная ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия в нижней трети. Определены показания и противопоказания к этой операции. Выявлены особенности клинической реабилитации этой категории больных в ближайшем и отдаленном периодах после операции и разработаны лечебно-профилактические мероприятия с целью сокращения сроков выздоровления пациентов.

Практическая значимость работы

Применение предложенного нами набора инструментов для малоинвазивных ретроперитонеоскопических операций при выполнении уретеролитотомии в нижней трети мочеточника позволяет считать данную операцию приоритетной перед традиционной уретеролитотомией для больных, требующих открытого оперативного вмешательства.

Новый метод малоинвазивного хирургического лечения больных с камнями нижней трети мочеточника, применение наиболее рациональных способов ведения больных в послеоперационном периоде, проведение мероприятий профилактики осложнений и рецидивов камнеобразования, а, следовательно, восстановления трудоспособности позволяют сократить сроки улучшения качества жизни больных нефролитиазом при обструкции мочеточника камнем в 1,5-2 раза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Открытая малоинвазивная ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является альтернативой традиционной уретеролитотомии нижней трети мочеточника.

2. Показаниями к открытой малоинвазивной ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в нижней трети служат обнаружение конкрементов, которые в течение длительного времени не поддаются другим методам лечения; конкрементов, вызвавших окклюзию мочеточника и угрозу развития острого пиелонефрита, острый пиелонефрит; конкрементов, нарушающих пассаж мочи и вызвавших выраженную дилатацию чашечно-лоханочной системы; невозможность проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии и эрансуретральных методов лечения. Вместе с тем, выраженный послеоперационный рубцово-спаечный процесс в зоне предполагаемой операции, нарушения свёртывающей системы крови являются противопоказаниями к применению этого способа оперативного лечения.

3. Преимущества метода операции перед традиционной уретеролитотомией в нижней трети:

малая травматичность операционного доступа; минимальное нарушение целостности тканей забрюшинного пространства и мочеточника;

косметический эффект;

быстрая клиническая и трудовая реабилитация.

4. В послеоперационном периоде не требуется назначения наркотических анальгетиков. Больным показаны более ранние и активные виды физической нагрузки (с 1-2-го дня после операции),

более короткие антибактериальные курсы лечения вторичных (пиелонефрит) воспалительных процессов (1-1,5 месяца).

Внедрение в практику

Малоинвазивная ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия внедрена в клиническую практику урологических отделений Свердловской областной клинической больницы № 1, урологических отделений городов Челябинска, Нижнего Тагила, Серова, ГКБ № 40 (г. Екатеринбург). Материалы работы включены в лекционный курс для интернов и клинических ординаторов, слушателей факультета последипломной подготовки врачей на кафедре урологии УГМА (г.Екатеринбург).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Свердловского отделения Всероссийского общества урологов (апрель 2000); проблемной научной комиссии по хирургии (Екатеринбург, март 2000); Юбилейной научно-практической конференции урологов (Екатеринбург, октябрь 2000); научно-практической конференции урологов и хирургов ОКБ № 1 и ГКБ № 40 (Екатеринбург, 2004); заседании проблемно-плановой комиссии по хирургии УГМА (Екатеринбург, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 работ.

Объем и структура

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, техники открытой малоинвазивной

ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в нижней трети мочеточника, описания наиболее рациональных методов реабилитации данной категории

больных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 31 рисунок, 2 таблицы и 3 диаграммы. Библиография включает в себя 162 источника отечественных и зарубежных авторов.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В основу диссертационной работы легли результаты обследования и лечения 116 больных после открытой малоинвазивной ретроперитонеоскопической уретеролитотомии с камнями нижней трети мочеточника, которые находились на лечении в клинике урологии Уральской государственной медицинской академии на базе Областной клинической больницы №1 (г. Екатеринбург) с 1995 по 2004г.

Всем пациентам были удалены конкременты по методике, разработанной в клинике, - открытая малоинвазивная ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия в нижней трети. 110 (94,8%) пациентов поступили в клинику в плановом порядке, с ранее установленным диагнозом на догоспитальном этапе. 6 (5,2%) пациентов госпитализированы в неотложном порядке с приступом почечной колики, у 4 приступ купирован спазмолитиками в первые часы после госпитализации. 2 больным потребовалось дренирование почки мочеточниковым катетером или катетером - стентом из-за некупируемого приступа почечной колики и опасности развития острого гнойного пиелонефрита.

Распределение больных по возрасту представлено на рис 1, на котором отчетливо видно, что наибольшее количество больных (71,6%) зарегистрировано среди людей самого трудоспособного возраста - 30-49 лет. Из 116 пациентов 68(59%) составляли женщины, 48(41%) - мужчины. Незначительно чаще обнаружены камни в правом мочеточнике. В исследуемой группе больных мочекаменная болезнь выявлена впервые у 70 (60,3 %) пациентов. 46(39,7%) больных ранее уже получали лечение по

поводу нефролитиаза, в том числе у 14(12%) в анамнезе констатировано оперативное лечение нефролитиаза.

Рис.1. Распределение больных по возрасту Все больные с признаками хронического пиелонефрита получали антибактериальную терапию в зависимости от вида микрофлоры и активности процесса.

В клиническом симптомокомплексе наиболее частым проявлением заболевания была боль. В подавляющем большинстве случаев боли локализовались в паху, в поясничной области или по ходу мочеточника на стороне поражения - 106 (91%) больных. Как правило, больные отмечали тупые, ноющие и тянущие боли, с иррадиацией в половые органы, пах и переднюю или медиальную поверхность бедра. 10 (9 %) пациентов при поступлении вообще не отмечали каких-либо болевых ощущений, а лишь в ходе дополнительного расспроса выявлялся эпизод почечной колики в анамнезе.

У 96 (83%) больных отмечены жалобы на дизурию, проявляющуюся в учащённом мочеиспускании малыми порциями, иногда сопровождающуюся болью в мочеиспускательном канале или внизу живота.

Собственно классическая почечная колика зарегистрирована у 45 (39%) больных.

Больные предъявляли такие жалобы, как подъём температуры тела - у 33 пациентов (28%), макрогематурия - у 57(49 %), артериальная гипертензия

- у 23 (20%), слабость - у 20 (17%).

При дальнейшем обследовании больных в общем анализе крови отмечались: лейкоцитоз - у 38 (33%); повышение СОЭ - у 88 (76%); в незначительном количестве случаев зафиксирован сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что, по нашему мнению, свидетельствовало об активности воспалительных изменений почки и мочевых путей.

В общем анализе мочи выявлялись лейкоцитурия, микро- и макрогематурия, кристаллурия. У 21 (18%) пациента в общем анализе мочи патологических изменений выявлено не было, что, возможно, свидетельствует о полной окклюзии мочеточника камнем.

Лейкоцитурия обнаружена у 81 (70%) больного, макрогематурия

- у 27 (23%), микрогематурия - у 38 (33%), кристаллурия - у 35 (30%) больных.

Части больным был выполнен анализ мочи по Нечипоренко, для более тонкой оценки лейкоцитурии и микрогематурии. Показатели, полученные в результате названных классических анализов, соответствуют литературным данным.

В большинстве случаев больным был выполнен посев мочи, с целью выявления возбудителя и последующей коррекции антибактериальной терапии. Собственно бактериурия отмечалась у 43 (37%) больных, причём E.coli высеялась у 32 (75% больных с бактериурией).

Антибактериальная терапия была назначена и проводена всем больным до и после оперативного вмешательства.

Для определения наличия конкремента, его локализации, а также функционального состояния почек, наличия гидронефротической трансформации были применены следующие методы исследования: ультразвуковое исследование почек, верхних мочевых путей и наполненного мочевого пузыря с возможностью лоцировать нижнюю треть мочеточника;

радиоизотопная ренография, реносцинтиграфия, обзорная и экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография с кислородом и контрастным веществом, компьютерная томография, магнито-резонансная томография.

Ультразвуковое исследование выполняли на диагностической системе 3535, В&К Medical. Обследованы были все 116 больных. С помощью УЗИ были определены размеры почки, толщина паренхимы, степень дилатации чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов в почке и мочеточнике (особенно при рентгенонегативном нефролитиазе), а также оценивали состояние контрлатеральной почки.

Основным методом диагностики камней мочеточника является обзорная и экскреторная урография, которая выполнена всем больным по стандартной методике, за исключением двух пациентов с

непереносимостью препаратов йода. На обзорном снимке были изучены контуры почек, локализация, форма и размеры тени, подозрительной на конкремент, ее скелетотопия (для определения операционного доступа), а также отчетливость контура больших поясничных мышц. На серии экскреторных урограмм оценена выделительная функция почек, выявлены расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы, динамика прохождения контрастного вещества, а также подтверждено наличие конкремента в мочеточнике. В связи с тем, что компьютерная и магнито-резонансная томографии являются дорогостоящими методами диагностики, их применяли лишь при подозрении на наличие гнойно-деструктивных изменений.

Всем больным была выполнена открытая малоинвазивная ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия в нижней трети.

Для выполнения открытой ретроперитонеоскопической уретеролитотомии нами разработан и применен набор хирургических инструментов, который изготавливает Уральский электромеханический завод. Набор инструментов успешно прошел технические и клинические испытания и разрешен к серийному производству (рис.2).

Рис 2 Набор инструментов для ретроперитонеоскопических операций Набор инструментов включает в себя 1. Ретроперитонеоскоп-ретрактор, который состоит из корпуса и съемной осветительной системы Корпус ретроперитонеоскопа состоит из полой цилиндрической рукоятки и изогнутого в виде желоба зеркала В стандартном наборе имеются три рукоятки с различной конфигурацией и длиной зеркала (50, 100, 150мм) Рукоятка расположена к хорде зеркала под углом 90 град Радиус поперечного сечения зеркала составляет 25мм Осветительная система состоит из световолокна, устанавливаемого и фиксируемого в рукоятке Система работает от отечественных и зарубежных источников 2 Набор хирургических инструментов, адаптированных для операций в условиях ограниченного операционного пространства Набор состоит из стандартных хирургических инструментов зажимов, пинцетов, скальпелей, ножниц, иглодержателей, диссекторов, подъемников, вилочки для затягивания узлов, сосудистого зажима для почечной ножки и др Особенностью инструментария является наличие более длинных рукояток и рабочих поверхностей, имеющих определенный

угол наклона и изгиба вдоль оси. Ряд инструментов имеет миниатюрные рабочие поверхности, позволяющие выполнять операции на мочеточнике с наименьшей травматичностью. На этапе удаления конкремента использовали бинокулярные линзы с 3-4-кратным увеличением.

Показания и противопоказания к операции

Несмотря на значительный прогресс в лечении данной категории больных, показания к оперативному лечению больных с камнями мочеточника и по настоящее время остаются неизменными.

До справедливому утверждению ЮА.Пытеля (1989), существуют абсолютные и относительные показания к уретеролитотомии. Абсолютными показаниями являются:

1. Конкременты, которые в течение длительного времени не поддаются другим методам лечения.

2. Конкременты, вызвавшие окклюзию мочеточника и атаку острого гнойного пиелонефрита.

3. Конкременты, нарушающие пассаж мочи и вызвавшие выраженную дилатацию чашечно-лоханочной системы

4. Камень мочеточника, нарушающий пассаж мочи и создающий угрозу атаки острого пиелонефрита.

Относительными показаниями служат:

1. Конкременты в сочетании с хроническим воспалительным процессом

2. Постоянные ноющие боли в поясничной области.

Показания для выполнения открытой малоинвазивной ретроперитонеоскопической уретеролитотомии идентичны таковым для проведения открытой (традиционной) уретеролитотомии, хотя ввиду малоинвазивности данной методики показания к этому виду вмешательства можно значительно расширить. Мы считаем, что при наличии воспалительного процесса в уретре, предстательной железе, мочевом пузыре,

при доброкачественной гиперплазии простаты, опухоли (опухолях) в уретре, мочевом пузыре, а также при различных аномалиях развития уретры, мочевого пузыря, нижней трети мочеточника, его устья, фиксированном изгибе мочеточника, камнях мочевого пузыря и т.д. эндоскопические методы удаления камня из мочеточника невозможны, и это подтверждает необходимость выполнения открытых малоинвазивных оперативных вмешательств. Таким образом, невозможность проведения ДУВЛ и трансуретральных эндоскопических методов лечения мы расцениваем как абсолютное показание к открытой малоинвазивной

ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в нижней трети мочеточника.

Противопоказания к выполнению малоинвазивной

ретроперитонеоскопической уретеролитотомии те же, что и при любых ретроперитонеоскопических операциях. Это:

1. Наличие выраженных послеоперационных рубцов в зоне предполагаемой малоинвазивной операции, так как эти изменения значительно затрудняют ориентирование хирурга в условиях ограниченной визуализации забрюшинного пространства и в большинстве случаев препятствуют выполнению операции.

2. Нарушение свертывающей системы крови, так как повышенная кровоточивость тканей в условиях ограниченного операционного поля значительно затрудняет выполнение операции.

3. Ожирение III степени, ибо оно увеличивает длину ретроперитонеоскопического операционного канала, тем самым сокращая операционное поле в глубине операционной раны. Но с накоплением опыта малоинвазивных операций хирург может ориентироваться и в ограниченном операционном поле, поэтому ожирение мы считаем относительным противопоказанием.

Техника выполнения операции

Оперативное вмешательство всем больным было проведено под общим обезболиванием - эндотрахеальным наркозом.

Техника малоинвазивной ретроперитонеоскопической

уретеролитотомии включает в себя 3 этапа:

1. Малоинвазивный операционный доступ к мочеточнику.

2. Уретеролитотомия с использованием 3-4-кратного увеличения.

3. Ушивание и дренирование послеоперационной раны. I этап. Операционный доступ.

Урологи, владеющие ретроперитонеоскопией органов забрюшинного пространства (Баев В.А.,1981; Зильберман М.Н.,1973; Курбатов Д.Г.,1994), уделяют большое значение правильному, адекватному доступу к объекту исследования. Оптимальным считается доступ, имеющий наименьшее расстояние от поверхности кожи до объекта исследования. Такой операционный доступ позволяет до минимума сократить диссекцию тканей и сохранить их иннервацию и кровоснабжение. Для этого хирургу необходимо хорошо ориентироваться в скелетотопии и синтопии органов забрюшинного пространства.

Нами операционный доступ осуществлён непосредственно в зоне проекции конкремента мочеточника на переднюю стенку живота в подвздошной области. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 2 - 3 см (на ширину зеркала ретроперитонеоскопа), надсекали и зажимами тупо разъединяли апоневроз, а затем послойно и мышечные слои до забрюшинной клетчатки, сохраняя целостность сосудистых и нервных пучков. Далее пальцем, введенным в рану, или марлевым тупфером отслаивали и отводили в медиальном направлении листок париетальной брюшины. По пальцу, как по проводнику, в забрюшинное пространство вводили зеркало ретроперитонеоскопа, разводя мышцы и отводя листок париетальной брюшины. При необходимости, противоположный край наружной апертуры раны ассистент отводил крючком Фарабефа или пузырным зеркалом. Наружное освещение операционной комнаты выключали и включали осветитель

ретроперитонеоскопа. Разводя в стороны жировую клетчатку, обнажали мочеточник в месте нахождения конкремента с максимальным сохранением кровоснабжения мочеточника. Мочеточник брали резиновой держалкой, предпочтительно выше конкремента, чтобы избежать его миграции. На этом первый этап операции заканчивался.

Таким образом, малоинвазивный ретроперитонеоскопический доступ к нижней трети мочеточника позволяет выделить последний с максимальным сохранением кровоснабжения и иннервации органа, что ускоряет процессы заживления и восстановления нормального пассажа мочи по мочеточнику. II этап. Уретеролитотомия.

Уретеролитотомия выполнена по тем же правилам, что и традиционная операция. Однако для выполнения данного этапа операции использован специальный инструмент, разработанный нами, который имеет миниатюрные рабочие поверхности, необходимые для работы в условиях 3-4-кратного увеличения, а также увеличенную длину и определенный изгиб, необходимые для работы в ограниченном пространстве. Для удаления конкремента использованы бинокулярные линзы с 3-4-кратным увеличением, сконструированные под руководством проф. В.Н.Журавлева. Мочеточник вскрывали в бессосудистой зоне выше или ниже камня в косом или поперечном направлении. По нашим наблюдениям, при использовании данной методики реже развиваются послеоперационные стриктуры мочеточника. После рассечения мочеточника, специальным инструментом, разработанным для манипуляций в ограниченном пространстве, извлекали конкремент. Проверка проходимости мочеточника для снижения риска послеоперационных осложнений являлась обязательной. При необходимости дренирования почки проводили интраоперационное стентирование. При ушивании мочеточника применяли отдельные узловые швы или непрерывный обвивной шов. Для этого использовали нить PDS или викрил 5/0-6/0.

Таким образом, примененная нами открытая малоинвазивная уретеролитотомия в нижней трети, имеет преимущества перед традиционной уретеролитотомией, так как позволяет извлечь конкремент с наименьшей травматичностью, что благоприятно сказывается на восстановлении нормального пассажа мочи и снижает риск осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. III этап. Дренирование послеоперационной раны.

После удаления конкремента и ушивания мочеточника начинается заключительный этап операции. Устанавливались полихлорвиниловая (ПХВ) трубка диаметром 5-6мм, предварительно перфорированная в нескольких местах для лучшего дренирования, в забрюшинное пространство непосредственно к ушитому дефекту мочеточника. Дренажная трубка выводилась через операционную рану и фиксировалась к мышцам и коже. Далее послойно ушивали мышцы несколькими кетгутовыми швами, подкожную жировую клетчатку и накладывали внутрикожный косметический шов.

Средняя продолжительность операции - 30-60 минут. Экономия времени происходит за счет формирования малотравматичного межмышечного операционного доступа и ушивания послеоперационной раны, а также в результате накопления опыта выполнения малоинвазивной ретроперитонеоскопической уретеролитотомии.

Реабилитация больных после операции

Предложенная в 1991г. в клинике урологии УГМА программа реабилитации больных нефролитиазом, в настоящее время адаптирована для больных после малоинвазивных операций. Программа включает в себя 4 этапа.

I этап - определяет диагностические мероприятия направленные на постановку и уточнение диагноза, выявление локализации конкремента, возможных осложнений, а также, решение вопроса о методе удаления

конкремента. По нашим наблюдениям, чем короче первый этап, тем меньше затрат на лечение осложнений.

II этап - включает в себя удаление камня из мочеточника и ближайший послеоперационный период.

III этап - лечение в отделении реабилитации. В Свердловской области это отделение организовано на базе пансионата " Обуховский", где имеется источник маломинерализованной хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой воды "Обуховская". Лечебная программа в пансионате рассчитана на 12 - 24 дня.

IV этап - пожизненная диспансеризация.

В пансионате с лечением «Обуховский» была реализована следующая схема лечения:

1. Пероральный прием маломинерализованной воды в дозе 15-17 мл/кг. в первой половине лечения и 20 - 22 мл/кг - во второй. Вода принимается дробно, в 9 - 10 приемов с учетом кислотности желудочного сока. Температура воды при нормальной и пониженной кислотности 18 - 20 град.С, при повышенной - 37 - 38 град.С.

2. Медикаментозное лечение определяется индивидуально, на основании результатов хирургического лечения и клинико-лабораторных данных, полученных в стационаре: график рН - граммы, уросептики, лекарственные травы в зависимости от типа нефролитиаза. Конкретно для больного была расписана терапия на весь период пребывания в пансионате, которая коррегировалась, при необходимости, урологом пансионата.

3. Аппаратная физиотерапия. Целесообразно чередовать УВЧ с электрофорезом лекарственных веществ:

- УВЧ на область почек и живота (электроды №3).

- Электрофорез лекарственных веществ (1-2%-ный раствор новокаина, 60%-ный раствор димексида, 10%-ный раствор анальгина, антибиотики).

4. Теплолечение:

- Озокеритотерапия по типу "трусов", на курс 8-10 процедур

- Гипертермия в сауне: температура воздуха +70-80град.С, минеральной воды в бассейне +32-38град.С - 2 раза в неделю, на курс лечения 6-8 процедур.

5. Лечебная физкультура (утренняя гимнастика и дозированная лечебная ходьба на расстояние до 5 км, в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний); особенно необходима при уратурии, оксалурии, фосфатурии, так как физические упражнения способствуют более интенсивному обмену веществ в организме, в том числе и солевого (минерального). Происходит усиление кровоснабжения органов и тканей, значительно улучшаются обменные процессы.

6. Лечебное питание при нефролитиазе оказывает существенное влияние на различные виды мочекислого диатеза. Всем больным его назначали с учетом вида нефролитиаза.

Эффективность клинической реабилитации пациентов, леченных в санатории была оценена по основным лабораторным и функциональным показателям (таблица).

ТАБЛИЦА. Сравнительная характеристика эффективности лечебных мероприятий после малоинвазивной ретроперитонеоскопической

уретеролитотомии.

ПОКАЗАТЕЛИ Группа амбулаторно-поликлинических больных (50 чел.) Группа пациентов прошедших реабилитацию в санатории (66 чел.) Сравнение средних с использованием 1 - критерия Стьюдента

Суточный диурез (мл.) 1350+/-240 1430+/-215 0,25

Колебания удельного веса (тысячные) 20 +/- 5,05 14+/-6,02 0,76

Дизурия (чел.) 10 3 -

Слабость (чел.) 8 2 -

Микрогематурия (чел.) 8 3 -

Лейкоцитурия (чел.) 25 16

Степень лейкоцитурии (в 1мл. мочи) >14000 7000-8000

Степень бактериурии (в 1мл. мочи) >18000 14000-15000

Радиоизотопная ренотрамма (мин.) на стороне конкремента Птах. = 8 +/-1,03 Т1/2тах. = 12 +/-2,04 Т1тах. = 5 +/-0,3 Т1/2тах. = 8 +/-1,12 2,80 1,72

Клубочковая фильтрация (мл./мин.) 80,5 +/- 8,3 104,5 +/-10,5 1,79

Канальцевая реабсорбция (%) 98,5+/-0,11 98,4+/-0,14 0,56

В таблице отчетливо видно, что в группе, -которая проходила

реабилитацию в специализированном учреждении, показатели диуреза, концентрационной и выделительной функций значительно лучше, чем в

амбулаторно-поликлинической группе; в 2 раза ниже степень бактериурии и лейкоцитурии. Сроки восстановительного лечения менее продолжительны в группе лечившихся в пансионате. При сравнении критерия Стьюдента, полученного в результате математического анализа вышеперечисленных показателей двух групп больных, выявлена достоверная разница (за исключением показателя Т1тах), что свидетельствует об эффективности проводимых нами реабилитационных мероприятий.

Таким образом, восстановительные мероприятия, проводимые нами в условиях реабилитационного отделения, позволяют в 1,5 раза сократить сроки выздоровления данной категории больных, снизить частоту рецидивов камнеобразования, и, в конечном итоге, улучшить качество жизни пациентов.

85% больных после открытой малоинвазивной уретеролитотомии в нижней трети приступили к труду уже в первые 30 дней после операции. Сроки реабилитации данной категории больных в 2 раза меньше, чем больных после традиционной операции. Этого удалось добиться благодаря малоинвазивности операции и индивидуально определенным лечебным, профилактическим и метафилактическим мероприятиям, которые, в свою очередь, позволяют больным нефролитиазом более качественно восстанавливать здоровье и трудоспособность.

Диспансеризация данной категории больных осуществляется пожизненно, особенно в первые 3 года после операции, так как в этот период наиболее часто наблюдается рецидив заболевания. Больным с осложненным нефролитиазом в течение первого года после операции необходим ежемесячный осмотр врача, с неосложненным - 4 раза в год. В течение 2-го и 3-го годов, с осложненным нефролитиазом - 4 раза в год, с неосложненным -2 раза в год. В последующие годы - 2 раза в год.

ВЫВОДЫ

1. Открытая малоинвазивная ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является альтернативой традиционной уретеролитотомии нижней трети мочеточника.

2. Показаниями к открытой малоинвазивной ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в нижней трети служат наличие конкрементов, которые в течение длительного времени не поддаются другим методам лечения; конкрементов, вызвавших окклюзию мочеточника и создавших угрозу развития острого пиелонефрита. Вместе с тем, выраженный послеоперационный рубцово-спаечный процесс в зоне предполагаемой операции, нарушения свёртывающей системы крови являются противопоказаниями к применению этого способа оперативного лечения.

3. Противовоспалительная терапия в сочетании с активными физическими нагрузками в раннем послеоперационном периоде сокращает срок пребывания больного в стационаре в 2-2,5 раза.

4. Использование местных факторов восстановления здоровья больных нефролитиазом на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапах реабилитации позволяет сократить сроки клинической и трудовой реабилитации.

Практические рекомендации

1. Открытая малоинвазивная ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия в нижней трети мочеточника может выполняться в любом урологическом стационаре, практикующем хирургическое лечение больных нефролитиазом.

2. Операцию может выполнить уролог при наличии оригинального набора инструментов и после соответствующей подготовки в базовой клинике.

3. Разработанный набор инструментов позволяет выполнять операции по удалению конкрементов мочеточника с учётом коррекции

доступа и при наличии соответствующего набора инструментов в любом месте локализации камня, а также при расположении камня в лоханке.

4. Индивидуальный подбор лечебных, профилактических и метафилактических мероприятий способствует снижению срока реабилитационных мероприятий.

5. Реабилитация больных с использованием местных факторов восстановления здоровья позволяет сократить частоту рецидивов

болезни, срок трудовой реабилитации и повысить качество жизни данной категории больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Заец М.В. Метод ретроперитонеоскопии в хирургии органов забрюшинного пространства/. В.НЖуравлев, А.В.Каширин, М.В.Заец// Достижения и перспективы развития урологии: Материалы юбилейной науч.-практ. конф.- Екатеринбург, 2000. -С .62-64.

2. Заец М.В. Малоинвазивная ретроперитонеоскопия уретеролитотомия в лечении нефролитиаза / В.НЖуравлев, И.В.Баженов, В.В.Мирошничено, М.В.Заец // Актуальные вопросы урологии: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. -Тюмень, 2003.-С.37-38.

3. Заец М.В. Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопия. Хирургические доступы / В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, А.В.Зырянов, К.Н.Истокский, П.Н.Давыдкин, САБурцев, Д.А.Деминов, М.В.Заец // Медицинская наука и образование Урала.- Тюмень,2004.- №2. -С 72-73.

4. Заец М.В. Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия в нижней трети / В.Н.Журавлёв, И.В.Баженов, А.В.Зырянов, О.ВЖуравлёв, О.С.Коган, А.Е.Путинцев, М.В.Заец // Материалы пленума урологов.- Тюмень, 2005.-С.37-38.

5. Заец М.В. Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия в нижней трети в хирургическом лечении нефролитиаза: техника и опыт 116 операций / В.НЖуравлев, О.В.Журавлёв, О.С.Коган, А.Е.Путинцев, М.В.Заец // Современные

технологии диагностики и лечения заболеваний мочеполовой системы. Новое во фтизиоурологии: Материалы конф.- Новосибирск, 2005.-С.68-69.

6. Заец М.В. Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия в нижней трети в хирургическом лечении нефролитиаза: техника и опыт 116 операций / В.Н.Журавлев, О.ВЖуравлёв, О.С.Коган, А.Е.Путинцев, М.В.Заец // Хирургия минидоступа: Материала: межрегиональной науч.-практ. конф.-Екатеринбург, 2005.-С. 103-104.

Подписано к печати 19.05.2005. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л.1,6 Тираж 100. Заказ Отпечатано в ИПЦ «Издательство УрГУ» г. Екатеринбург, ул. Тургенева, 4.

/ fw, \ * глдажмыви •Ш* гдагаа

11 ИЮЛ 2005 Ut*-*,«

4

X249

Мочекаменная болезнь известна с глубокой древности, но клиническая картина заболевания в настоящее время заметно изменилась. Если в XIX веке уролитиаз встречался преимущественно в виде камней мочевого пузыря, то в настоящее время почти целиком вызван образованием камня в верхних мочевых путях. Нефролитиаз распространён на земном шаре неодинаково, в одних районах встречается часто, в других весьма редко.

За последние десятилетия заболеваемость нефролитиазом значительно возросла в странах Европы и США. Ежедневно вновь заболевают мочекаменной болезнью в Германии 0.54 процента, в Швеции - 0.5 процента населения. По данным большинства исследователей (Лопаткин Н.А. с соавт. 1991, Мартов А.Г. с соавт. 1993) за последние годы мочекаменная болезнь встречается не менее чем у 1-3 процентов населения.

Вместе с тем, нерешенных проблем в этиопатогенезе, диагностике, метафилактике, лечении, клинической и профессиональной реабилитации этой категории больных достаточно много (Журавлёв В.Н. 1991, Журавлёв В.Н. с соавт. 2003) .

Полиэтиологические факторы и непосредственные причины, которые приводят людей к этому заболеванию практически в любом регионе земного шара, не позволяют пока определить наиболее эффективные индивидуальные меры профилактики и методы ранней диагностики нефролитиаза (Яненко Э.К.1980). Таким образом, врачи чаще сталкиваются уже с наличием камня (камней) в почках или мочевыводящих путях, т.е. констатируют, как правило, следствие этого заболевания (Пытель Ю.А. 1988; Трапезникова М.Ф. с соавт 1998). Особенно проявляется заболевание и его последствия при нарушении пассажа мочи по мочевыводящим путям в случае обтурации их камнем. Сюда следует отнести, прежде всего, острый и хронический вторичный (обструктивный) пиелонефрит, уретерогидронефроз, хроническую почечную недостаточность (Лоран О.Б. с соавт. 1997).

Симптомокомплекс ( почечная колика ), обусловленный обструкцией мочеточника камнем, в 86 — 92 % случаев весьма разнообразен в разные сроки от момента обструкции и, поэтому, нередко, проводить дифференциальную диагностику сложно, особенно с такими заболеваниями как аппендицит, цистит, аднексит, кишечная непроходимость и др. (Пытель А.Я. 1969). Все сказанное говорит о том, что врачи многих специальностей встречаются с этим заболеванием в повседневной практике (Журавлёв В.Н. с соавт. 2000, 2002, 2003). Следовательно, актуальность проблемы нефролитиаза на современном этапе не снижается.

Ранняя диагностика нефролитиаза, выявление обструкции до наступления осложнений, выбор наиболее оптимального метода лечения и программы реабилитации пациентов - это всё составляющие, которые позволяют добиться лучшего качества жизни больных нефролитиазом (Аляев Ю.Г. с соавт. 2000). Особенно часто, на ранних стадиях заболевания, встречаются больные у которых камни локализуются в верхней и средней трети мочеточника. Камни, локализующиеся в нижней трети мочеточника, как правило, проявляют себя наиболее характерной клиникой и диагностическими данными. Все вышесказанное является основой того, что мы диагностировали камни нижней трети мочеточника и определяли наиболее оптимальные методы ликвидации обструкции, поскольку в научной литературе эти вопросы освещены недостаточно или мнения авторов разноречивы. Вопросы метафилактики нефролитиаза, предупреждение рецидивов болезни, алгоритмы лечения, клинической и профессиональной реабилитации в специальных условиях (санаториях на местах) также освещены в литературе недостаточно.

Цель настоящего исследования — разработать и внедрить в практику малоинвазивную открытую ретроперитонеоскопическую уретеролитотомию в нижней трети мочеточника. В соответствии с целью определены следующие задачи :

1. Определить место малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в нижней трети мочеточника в хирургическом лечении нефролитиаза.

2. Определить показания и противопоказания к малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в нижней трети мочеточника.

-73. Выявить особенности ведения больных в различные сроки после малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в нижней трети мочеточника.

4. Разработать наиболее рациональные методы реабилитации больных после малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в нижней трети мочеточника.

Для выполнения настоящего исследования разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику изготовленный на базе Уральского электро-механического завода набор инструментов для ретроперитонеоскопических операций на мочевыводящих путях «КИМР -«УЭМЗ» (Сертификат соответствия № РОСС RU.ME27.B00394; Регистрационное удостоверение № 29/14020303/5363-03; код ОКП. 943760. Класс: 2а). Вместе с этим, 116 больным с камнями нижней трети мочеточника выполнена малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия в клинике урологии Уральской государственной медицинской академии на базе Первой областной клинической больницы (г. Екатеринбург) в период 1996 -2004гг. Отдаленные результаты оценивались на анализе анкетных данных, полученных от больных в разные сроки после операции, анализе качества лечения больных после операции в санатории с лечением «Обуховский», а также данных стационарного и амбулаторного обследований и лечения в условиях урологической клиники УГМА в 1996 — 2004гг.

Научная новизна. Впервые разработана и внедрена в практику малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия в нижней трети мочеточника с использованием оригинального набора инструментов. Определены показания и противопоказания к этой операции. Изучены особенности клинической реабилитации больных в ближайшем и отдаленном периодах после операции. Выявлены прогрессивно ускоряющие мероприятия с целью скорейшего возвращения больных к труду.

Практическая значимость работы. Анализ выполненных операций с помощью предложенного нами набора инструментов для малоинвазивных ретроперитонеоскопических операций показал высокую их эффективность. Эти операции ( при наличии набора инструментов, предложенных нами ) можно также эффективно выполнить в любом хирургическом стационаре, как в городском, так и в сельском населенном пункте. Требуется только овладение этого метода хирургом, имеющим навыки хирургических операций.

Применение нового метода операции, наиболее рациональных способов ведения больных в послеоперационном периоде, мероприятий профилактики осложнений и рецидивов камнеобразования, позволяет сократить сроки восстановления трудоспособности больных нефролитиазом при обструкции мочеточника камнем в 1,5 - 2 раза. Внедрение в практику.

Предложенный набор инструментов для выполнения малоинвазивной ретроперитонеоскопической уретеролитотомии, а, также, мероприятия клинической и профессиональной реабилитации этой категории больных, применяются в урологических клиниках г. Екатеринбурга, Челябинска, Н-Тагила, Серова и др. Результаты работы включены в педагогический процесс кафедр урологии УГМА, УГМАДО.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Свердловского отделения Всероссийского общества урологов (апрель 2000); проблемной научной комиссии по хирургии (Екатеринбург, март 2000); Юбилейной научно-практической конференции урологов (Екатеринбург, октябрь 2000); научно-практической конференции урологов и хирургов ОКБ № 1 и ГКБ № 40 (Екатеринбург, 2004); заседании проблемно-плановой комиссии по хирургии УГМА (Екатеринбург, 2005). ^

- 10

выводы

Открытая малоинвазивная ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия является альтернативой как традиционной уретеролитотомии, так и другим эндоскопическим методам лечения камней нижней трети мочеточника. Показаниями к открытой малоинвазивной ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в нижней трети являются конкременты, которые в течении длительного времени не поддаются другим методам лечения; конкременты, вызвавшие окклюзию мочеточника и создавших угрозу развития острого пиелонефрита. Вместе с тем, выраженный послеоперационный рубцово-спаечный процесс в зоне предполагаемой операции, нарушения свёртывающей системы крови являются противопоказаниями к этому способу оперативнрго лечения.

Противовоспалительная терапия в сочетании с активными физическими нагрузками в раннем послеоперационном периоде уменьшает срок пребывания больного в стационаре в 2-2,5 раза, а также ускоряет срок трудовой реабилитации больных. Использование местных факторов восстановления здоровья больных нефролитиазом на амбулаторно-поликлиническом и санаторно-курортном этапе реабилитации позволяют сократить частоту рецидивов болезни.

- 108

Практические рекомендации

1. Открытая малоинвазивная ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия в нижней трети мочеточника может выполняться в любом урологическом стационаре, практикующем хирургическое лечение больных нефролитиазом.

2. Операцию может выполнить уролог при наличии оригинального набора инструментов и после соответствующей подготовки в базовой клинике.

3. Разработанный набор инструментов позволяет выполнять операции по удалению конкрементов мочеточника с учётом коррекции доступа и при наличии соответствующего набора инструментов при любом месте локализации камня, а также при расположении камня в лоханке.

4. Индивидуальный подбор лечебных, профилактических и метафилактическйх мероприятий~ способствуют снижению срока реабилитационных мероприятий. ч1

5. Реабилитация больных с использованием местных факторов восстановления здоровья, позволяет сократить частоту рецидивов болезни, срок трудовой реабилитации и повысить качество жизни данной категории больных.

-109