Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Электроимпульсное контактное дробление камней мочеточника и мочевого пузыря

На правах рукописи

Афонин Владимир Яковлевич

ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЕ КОНТАКТНОЕ ДРОБЛЕНИЕ КАМНЕЙ МОЧЕТОЧНИКА И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2009

003466031

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Гудков Александр Владимирович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Полозов Александр Борисович;

доктор медицинских наук, профессор Цуканов Антон Юрьевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится " 29 " апреля 2009 г. в " 13 " часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.01 в ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава.

Автореферат разослан "_"_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время мочекаменная болезнь (МКБ), составляя в среднем по России 34,2% от всех урологических заболеваний, занимает второе место в их структуре (Лопаткин H.A., Пугачев А.Г., Аиолихин О.И., 2002; Яиенко Э.К. и соавт., 2003; Дзеранов Н.К. и др., 2006). Уровень заболеваемости МКБ в России достигает 101-540 на 100000 населения (Полиенко А.К. и соавт., 2005). Мочекаменная болезнь нередко приводит к развитию осложнений, требующих активного вмешательства, прежде всего, нарушению уродинамики. В последние десятилетие прогресс в области новых технологий привел к интенсивному развитию контактных эндоурологи-ческих методов лечения МКБ (нефролитолапаксни, литоэкстракцин и контактной литотрипсии (КЛТ) с применением литотриптеров разных типов), позволяющих сократить время операции, снизить периоперационный риск и продолжительность послеоперационного периода (Аиолихин О.И. и соавт., 1997; Мартов А.Г. и др., 1998; Лопаткин H.A., Мартов А.Г., 1999; Арсеньев A.B. и соавт., 2005).

Созданные к настоящему времени типы литотриптеров для эндоскопической контактной литотрипсии (КЛТ) в зависимости от способа воздействия на камень подразделяют на механические, электрогидравлические, пневматические, ультразвуковые и лазерные (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2004). Наиболее эффективными методами КЛТ считают лазерный (ЛазЛТ) и электрогидравлический (ЭГЛТ) (Jung P.et al., 1996; Pearleet M.S. al., 1998.). Электрогидравлический и лазерный лиготриитеры оснащены гибкими тонкими зондами диаметром 0,66-0,83 мм (Bierkenset A.F. al., 1998), которые можно вводить через рабочие каналы современных эндоскопов и дробить камни мочевого пузыря, любого отдела мочеточника и лоханки почки (Yip К.Н. et al., 1998; Devarajanet R. et al., 1998; Soferet M. et al., 2002.). Однако электрогидравлический метод травматичен, поскольку для эффективного дробления камней требуются высокая энергия ударной волны и большое количество импульсов, что в 17,6 % случаев приводит к перфорации мочеточника (Gnanapragasaraet V.J. et al., 1999). ЛазЛТ более безопасна, но занимает много времени и имеет высокую стоимость (Lotanet Y. et al., 2002). Пневматическая литотрипсия (ПНЛТ) является «золотым стандартом» безопасности среди других методов КЛТ. Однако ПНЛТ, как и ультразвуковая КЛТ (УЗЛТ), имеет относительно невысокую эффективность и не позволяет дробить камни в проксимальных отделах мочевыводящнх путей из-за комплектации жесткими литотриптср-ными зондами большого диаметра (Камалов A.A., 1992; Мартов А.Г., 1993).

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки и внедрения в клиническую практику такого метода КЛТ, который сочетал бы в себе высокую безопасность, сопоставимую с безопасностью ПНЛТ, с хорошей эффективностью, возможностью дробления камней, локализующихся в любом отделе мочевого тракта, характерных для ЭГЛТ и ЛазЛТ. Это и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Экспериментальное обоснование и разработка методики эндоскопической контактной электроимпульсной лнтотрипсии (ЭИЛТ) с оценкой ее эффективности и безопасности у больных МКБ. Задачи исследования:

1. Разработать методику контактной ЭИЛТ с определением значений энергии в импульсе, частоты следования импульсов и количества импульсов, необходимых для деструкции аналоговых моделей камней in vitro.

2. Изучить морфологические изменения стенки мочевого пузыря и мочеточников собак иод влиянием электроимпульсного воздействия в диапазоне энергии и частоты, необходимом для деструкции всех аналоговых моделей камней; оценить продолжительность периода морфологической реабилитации.

3. Разработать модель зонда для эндоскопической контактной ЭИЛТ, совмещающего функции дробления, удержания и экстракции камня.

4. В простом рандомизированном контролируемом исследовании провести оценку эффективности и безопасности нового метода эндоскопической контактной ЭИЛТ у больных МКБ; определить показания к ЭИЛТ. Научная новизна исследования

Впервые выполнено экспериментальное исследование на образцах мочевых камней по оценке эффективности нового электроимпульсного метода контактной эндоскопической литотринсии в сравнении с ЭГЛТ; определено, что энергия в импульсе от 0,1 до 0,45 Дж при ЭИЛТ является достаточной для деструкции образцов камней всех типов in vitro.

Впервые выполнено экспериментальное изучение безопасности электроимпульсного воздействия на слизистую мочеточника и мочевого пузыря половозрелых собак. Выявлено, что ЭИЛТ с энергией в импульсе до 0,7 Дж не вызывает необратимых морфологических изменений, сопровождаясь полным восстановлением целостности слизистой к 7-14-му дню после воздействия, исчезновением всех развившихся изменений к концу первого месяца, и не приводит к формированию стриктур мочеточника.

Впервые разработан комбинированный гибкий зонд малого диаметра (0,95 мм) к электроимпульсному литотриптеру, совмещающий в себе устройство для контактного дробления (зонд литотриптера) и устройство для захвата, удержания и извлечения камня (выдвижная корзина в форме неглубокого лепестка на поводке из никелида титана).

Впервые показаны высокая клиническая эффективность и безопасность эндоскопической контактной ЭИЛТ у больных МКБ с расположением конкремента в лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС), мочеточнике и мочевом пузыре; определены спектр и частота развития осложнений.

Практическая значимость исследования - предложена к использованию методика контактной эндоскопической ЭИЛТ с определенными значениями энергии в импульсе, частоты следования импульсов, количества импульсов, не вызывающая необратимых морфологических изменений и обеспечивающая эффективное дробление;

- установлены технические параметры ЭИЛТ, обеспечивающие эффективное дробление мочевых камней разной локализации у больных МКБ;

- определены показания н противопоказания к проведению контактной ЭИЛТ при МКБ;

- выявлены факторы, влияющие на риск развития осложнений ЭИЛТ при дроблении мочевых камней разной локализации;

- разработана конструкция гибкого зонда для ЭИЛТ, совмещающего в себе функцию дробления с функцией захвата, удержания и экстракции камня, и создан его экспериментальный образец.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Контактная ЭИЛТ в экспериментальном исследовании на образцах мочевых камней зарекомендовала себя как новый эффективный метод деструкции, сопоставимый по эффективности с ЭГЛТ при дроблении образцов камней умеренной плотности и превосходящий ее при разрушении образцов камней высокой плотности. ЭИЛТ с энергией одиночного импульса от 0,1 Дж до 0,45 Дж обеспечивает разрушение образцов камней всех типов, включая образцы, состоящие на 100% из цемента.

2. Электроимпульсное воздействие на слизистую мочеточника и мочевого пузыря собак с энергией в импульсе от 0,1 до 0,7 Дж вызывает точечный некроз слизистой и развитие асептического воспаления, ограниченного мышечным слоем. Восстановление целостности эпителия мочеточника и мочевого пузыря происходит к 7-14-му дню, полное морфологическое восстановление - к концу первого месяца после воздействия, не сопровождаясь развитием стриктур мочеточника. Воздействие с энергией в импульсе более 0,7 Дж вызывает повреждение всех слоев стенки мочеточника и мочевого пузыря, включая адвентицию, что может привести к ее разрыву.

3. Контактная ЭИЛТ у больных МКБ является эффективным и малотравматичным методом дробления конкрементов любого химического состава в ЛМС, мочеточнике и мочевом пузыре, обеспечивая деструкцию в 96% случаев, клиническое выздоровление - в 93% случаев и вызывая развитие осложнений в 9% случаев (из них перфорацию мочеточника - в 3% случаев).

4. Гибкий зонд для контактной ЭИЛТ предложенной нами конструкции совмещает устройство для дробления с устройством для захвата, удержания и извлечения камня и его фрагментов и имеет внешний диаметр 0,95 мм, что позволяет рекомендовать его для дробления камней в любом отделе мочевого тракта, включая лоханку и чашечки почки. Наиболее целесообразно применение зонда при камнях лоханки, чашечек почки и мочеточника.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на обществе урологов г.

Томска (2006, 2007, 2008); на V Сибирской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии»

(Томск, 2006); на VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха, 10-11 мая 2007); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов (Томск, 18-19 сентября 2008).

Внедрение в практику

Методика внедрена в практику работы урологического отделения госпитальных клиник ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава г. Томска, хирургического отделения Городской больницы №1 (г.Томск), МСЧ-2 (г.Томск). Результаты работы используются в учебном процессе в рамках курса урологии на старших курсах лечебно-профилактического и педиатрического факультетов университета. Получен патент на изобретение №2294165 «Способ контактной литотрппсии камней мочеточника, мочевого пузыря и уретры», приоритет изобретения от 28.02.2007г. Получен патент на изобретение Лг° 2320284 «Литоэкстрактогринтер», приоритет изобретения от 27.10.2005г. В настоящее время заканчивается работа над практическими рекомендациями но эндоскопической контактной ЭИЛТ у больных МКБ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 22 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 208 источников (119 отечественных и 89 иностранных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На I этапе для разработки методики контактной ЭИЛТ было проведено сравнительное экспериментальное исследование по дроблению образцов камней ia vitro с помощью электрогидравлического литотршпера и нового электроимпульсного литотриптера. ЭГЛТ выполняли на приборе Riwolith 2280 (Германия) с использованием жестких стандартных зондов 2,4 Fr (0,8 мм) и 3,3 Fr (1,1 мм). ЭИЛТ осуществляли на экспериментальном приборе «Уролит-105М», разработанном Lithotech Medical (Израиль) при участии сотрудников ТНЦ ООО «МедЛайн» (Россия) с помощью зондов цилиндрической формы, созданных на основе коаксиального кабеля, с рабочим диаметром наконечника 3,6 Fr (1,2 мм) и 5,4 Fr (1,8 мм). Испытания проводили с использованием максимальной и минимальной энергии импульса для обоих приборов, что при указанных характеристиках зондов составило для ЭГЛТ 1,85 Дж и 1,0 Дж, для ЭИЛТ 0,45 Дж и 0,10 Дж, соответственно.

Объектом испытаний служили образцы прямоугольной формы размером 7x7x9 мм из цементно-песочной смеси с различным процентным содержанием белого цемента (марка ПЦБ 1-500-ДО, соотношение цемент/песок 40:60, 50:50, 100:0) пли серого цемента (марка М500-Д0, соотношение цемент/песок 40:60, 60:40). Определяли количество импульсов, необходимых для разрушения модели камня при ЭГЛТ и ЭИЛТ, а также величину отскока образцов от зондов литотриптеров в миллиметрах.

II этап, посвященный изучению безопасности нового метода KJIT, представлял собой экспериментальное исследование с помощью контактного электроимпульсного литотриптера «Уролит-105М» (Lithotech Medical, Израиль; ООО «МедЛайн», Россия) на 23 половозрелых беспородных собаках. Исследование проводили на базе урологического отделения Томского военно-медицинского института (начальник отделения - канд.мед.наук. A.B. Пет-лин) совместно с врачом A.B. Арсеньевым под внутривенным наркозом. Зонд литотриптера подводили к слизистой оболочке дна мочевого пузыря и дис-тальной трети мочеточника и проводили контактное электроимпульсное воздействие одиночными импульсами, используя значения энергии в импульсе от 0,1 до 1,0 Дж. Морфологический материал исследовали у 23 собак непосредственно после воздействия, через 1 и 6 суток, у 18 собак - через 14 суток, 1, 3 и 6 месяцев после воздействия, у 5 - через 1 год после воздействия. Материал фиксировали в нейтральном 10% - ном растворе формалина; микроскопию проводили на микроскопе «Micros» (Австрия) при увеличении 1:100, 1:300 и 1:600.

III этап, выполненный на базе лаборатории Института физики прочности и материаловедения СО РАН (г. Томск, Россия) совместно с канд.техн.наук. В.П. Черненко, докт.гехн.наук. М.И. Лернером, A.B. Дутовым, был посвящен созданию оригинального зонда для ЭИЛТ, сочетающего функцию дробления камня с функцией его захвата, удержания и извлечения. В качестве исходных составляющих для зонда использовали: гибкий трубчатый направитель из полиуретана с диаметром внешнего сечения 0,95 мм; стандартный зонд для ЭИЛТ на основе коаксиального кабеля диаметром 0,63 мм (1,8 Fr) с наконечником цилиндрической формы; никелид титана для изготовления оригинального сетчатого элемента захвата и поводка для его позиционирования; фрагменты металлических трубок диаметром 0,20-0,35 мм.

IV этап был клиническим и представлял собой простое открытое рандомизированное исследование по оценке эффективности, переносимости и безопасности эндоскопической ЭИЛТ у 146 больных (средний возраст 48 + 16 лет, диапазон возраста 19-88 лет) с камнями ЛМС, мочеточника или мочевого пузыря. Больные были госпитализированы в стационар в порядке скорой помощи (124 больных (85%)) либо в плановом порядке (22 больных (15%)).

Критериями включения больных в исследование было наличие:

- камня лоханки, ЛМС, любых отделов мочеточника < 6 мм, вызывающего рецидивирующую почечную колику, нарушение уродинамики, не имеющего тенденции к спонтанному отхождению на фоне камнеизгоияющей терапии и/или подвергнутого неудачной попытке уретеролитоэкстракции и/или дистанционной литотрипсии (ДЛТ);

- камня ЛМС, любых отделов мочеточника >6 мм, вызывающего почечную колику и нарушение уродинамики;

- длительно стоящего камня мочеточника любых размеров, не вызывающего почечной колики, но ухудшающего функцию почки и нарушающего уроди намику;

- наличие «каменных дорожек» после ДЛТ;

- камня мочевого пузыря любого размера, не имеющего тенденции к спонтанному отхожденшо.

В исследование не включали пациентов, имеющих:

- стриктуры мочевых путей дистальнее расположения камня;

- заболевания позвоночника и таза, не позволяющие провести укладку пациента в кресле;

- тяжелое общее состояние по основному или сопутствующим заболеваниям, не позволяющее проведение операции и/или наркоза.

У 47% больных симптоматика, обусловленная МКБ, возникла впервые, 53% имели ана.мнез по МКБ. По одному сопутствующему заболеванию обнаружено у 44 больных (возраст 53±16 лет), по два - у 29 (возраст 57±12 лет), по три - у 5 (возраст 58+7 лет) и но пять - у 2 больных (возраст 68+19 лет). В зависимости от локализации конкрементов все больные были распределены на 3 группы. Первую (1) группу составили 10 больных с камнями JIMC, вторую (И) группу - 124 больных с камнями мочеточников (из них 35 (28%)

- в верхней трети, 10 (8%) - в средней трети и 79 (64%) - в нижней трети мочеточника), третью (III) группу - 12 больных с камнями мочевого пузыря.

Для оценки соответствия больных критериям включения, а также выявления возможных критериев исключения проводили сбор жалоб, анамнеза, фнзикальное и ряд лабораторных исследований (общий анализ мочи, крови, биохимический анализ крови с определением уровня мочевины, креатинина, глюкозы, анализ свертывающей системы крови, бактериологический посев мочи). Всем больным выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочеточников и мочевого пузыря в B-режиме и экскреторную урографшо (ЭУГ). Далее пациенты подписывали информированное согласие на лечение МКБ с помощью нового метода, после чего им проводили эндоскопическую контактную ЭИЛТ с одномоментной литоэкстракцией. На следующий день после ЭИЛТ и через 7 дней после лечения осуществляли повторное исследование общего анализа мочи, общего анализа крови, биохимического анализа крови и анализа свертывающей системы крови, УЗИ почек, мочеточников и мочевого пузыря. Далее за больными, подвергнутыми дроблению камня, осуществляли контролируемое наблюдение в течение 1 месяца.

Методики клинических исследований и методов лечения

Ультразвуковое исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря в B-режиме и режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) проводили за 4-48 часов до ЭИЛТ и через 1 и 7 дней после ЭИЛТ на ультразвуковых аппаратах Panthern 2002 ADI (В&К Medical A/S, Дания) и Aloka SSD 1700 (Aloka, Япония). Оценивали эхо-морфоструктуру почек, измеряли размеры почек, их чашечек и лоханок. Далее исследовали мочеточники. Оценивали диаметр мочеточника, незначительную дилатацшо диагностировали, если диаметр составлял 4-5,9 мм, умеренную - 6,0-7,9 мм, выраженную - более 8 мм (C.B. Капустин, С.И. Пиманов, 1998; Ю.А. Пытель и соавт., 1981). При обнаружении конкремента изменяли его длину и ширину. Сканирование мо-

чевого пузыря проводили в положении больного на спине. Оценивали состояние стенок, форму конкремента и его размеры в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Далее в режиме ЦДК осматривали устья мочеточников для определения их проходимости и исключения блока почек.

Экскреторная урография выполнена всем 146 больным МКБ до ЭИЛТ с помощью рентгеновского аппарата СД-РА (ТМО НИИЭМ, Россия). Анализировали локализацию, размеры и форму конкремента, форму, размеры и состояние стенок чашек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря.

Методика электроимпульсной литотрипсии

Дробление камней у больных МКБ проводили с помощью литотриптера «Уродит-105М», в основу работы которого был положен способ электроимпульсного воздействия, разработанный сотрудниками лаборатории Института физики прочности и материаловедения Томского научного центра СО РАН (зав. лабораторией - докт.техн.наук. М.И. Лернер). Прообразом создания ЭИЛТ послужил другой способ КЛТ с использованием электрического разряда - электрогидравлическин. При электроимпульсном разрушении подача высоковольтного импульса длительностью ~ 102...103 наносекунд осуществлялась непосредственно на камень. Процесс разрушения можно классифицировать как электрический взрыв в твёрдом материале за счет внедрения в камень канала электрического разряда, при этом энергия расходуется непосредственно на разрушение камня, а не на образование ударной волны в жидкости с последующим воздействием на камень, как при ЭГЛТ (рис. 1).

Рис. 1. Схема работы электрогидравлического литотриптера (левая панель; а) электроимпульсного литотриптера (правая панель, б): 1 - генератор высоковольтных импульсов, 2 - коммутатор, 3 - рабочая область, заполненная жидкостью, 4 - электродная система, 5 - объект технологии (камень)

Дробление проводили под наркозом либо спинальной пли нериду-ралыюй анестезией. Для фрагментации камней в мочевом пузыре применяли зонд „N»1 с диаметром наконечника 5,4 Бг (1,8 мм) и длиной до 650 мм. Для фрагментации камней в мочеточниках использовали зонд №1 с диаметром наконечника 3,6 Рг (1,2 мм) и длиной от 650 до 1300 мм. Для фрагментации

камней в высоких отделах мочеточников и почках применяли зонд №2, обозначенный желтой маркировкой со стороны разъёма, с диаметром наконечника 1,9 Fr (0,63 мм) и длиной от 650 до 1300 мм.

После введения ригидного уретеропиелоскопа (7,5-11,5 Fr) конкремент захватывали в корзинку с целью предотвращения образования «каменной дорожки» и миграции камня или его фрагментов вверх по мочеточнику. Затем через рабочий канал эндоскопа под визуальным контролем к камню подводили зонд литотриитера, добиваясь контакта между камнем н рабочим концом зонда. При расположении камней в JIMC и мочеточнике ЭИЛТ проводили, начиная с единичных или парных импульсов, имеющих энергию 0,3-0,45 Дж и следующих с частотой 5 Гц. После дробления камня в ЛМС иди мочеточнике операцию заканчивали катетеризацией или стеигированием мочеточника на 2-5 суток. Больным с камнями мочевого пузыря ЭИЛТ выполняли с удвоенной (0,6-0,7 Дж) энергией в импульсе и количеством импульсов в пачке (2-4) при аналогичной частоте следования импульсов (5 Гц).

У 68 (47%) больных изучили химический состав извлеченных иитрао-перационно фрагментов конкрементов. Исследование выполнено на базе кафедры общей геологии Томского политехнического университета (доцент А.К. Полиенко).

Полученные результаты обрабатывали с помощью программы "STATISTICA for Windows", версия 6.0 (StatSoft Inc., США) на персональном компьютере с использованием средних величин и их стандартных отклонений - M+SD; медианы ±25-75% процентилей; парного и непарного t - критериев Стыодента; критериев Манна-Уитни, Вилкоксона, Применяли дисперсионный анализ, анализ по методу Крускала-Уоллиса, Фридмана, корреляционный анализ и ранговую корреляцию Спирмена. Различия величин оценивали как достоверные при уровне р<0,05 (С. Гланц, 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сравнительное исследование по оценке эффективности дробления образцов мочевых камней in vitro с помощью электрогидравлического и электроимпульсного литотриптсров

К моменту проведения исследования экспериментальных и клинических данных по изучению влияния электроимпульсного воздействия на мочевые камни не существовало, поэтому на первом этапе было проведено сравнительное исследование оценки деструктивной способности нового метода (ЭИЛТ) и наиболее близкого к ЭИЛТ по принципу воздействия метода (ЭГЛТ) на одинаковых по форме, размерам и плотности моделях камней из цементно-песочной смеси.

Установлено, что деструкция образцов камней одинаковой плотности может быть получена при электроимпульсном воздействии с энергией одиночного импульса в 2-4 раза меньшей, чем при электрогидравлическом воздействии (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика электрогидравлического и электроимпульсного дробления образ!: менте

Тип литотрипсии Зонд Энергия Количество импульсов/разрушение образца

образец с 40% образец с 50% образец с 40% образец с

белого цемента белого цемента серого цемента серого пе\

ЭГЛ 2,4 Fr (0,8 мм) 1,0 Дж (min) 30+12 /разрушен 100 /не разрушен 100 /не разрушен

1.85 Дж (max) 100 /не разрушен 100 /не разрушен

3,3 Fr ИЛ мм) 1.0 Дж (min) 46+16 /разрушен

1.85 Дж (max) 14±7 /разрушен 23 + 10 /разрушен

ЭИЛТ 3,6 Fr (1.2 мм) 0.10 Дж (min) 22+15 / разрушен 60+28 100/ не разрушен

0.45 Дж (max) 8±3***ДД / разрушен 33+8**Д /разрушен 100/ отколот

5,4 Fr (1.8 мм) 0.10 Дж (min)

0.45 Дж (max) 11+6 /разрушен 18+8 /разрушен

Примечание: ЭГЛТ - эяектрогидравлическая литотрипсия, ЭИЛТ - электроимпульсная литогрип pcQ.OOl - различия по сравнению с ЭГЛ. А - р<0.05. АД - р<0.01 — различия по сравнению с ЭИЛГ се 0.1 Лж.

Так, ЭИЛТ с энергией в импульсе 0,45 Дж была сопоставима по эффективности с ЭГЛТ с энергией в импульсе 1,85 Дж при разрушении умеренно плотных образцов камней и более эффективна при разрушении образцов камней высокой плотности. Применения одиночных импульсов с энергией 0,1 Дж при ЭИЛТ было достаточно для разрушения образцов камней, содержащих 50% цемента, а энергии в импульсе 0,45 Дж - для разрушения всех типов образцов камней, включая образцы, состоящие из 100% цемента. Известно, что наиболее безопасные типы литотрипсии, пневматическая и лазерная, имеют энергию в импульсе 0,1-0,14 Дж и 0,12-0,5 Дж, соответственно. Энергия в импульсе при ЭИЛТ в эксперименте, обеспечивающая деструкцию образцов камней, была сопоставима с энергией в импульсе при ЛазЛТ.

Более низкая энергия в импульсе при ЭИЛТ по сравнению с ЭГЛТ также обеспечивала меньший отскок образца камня от зонда литотриптера, что при дроблении позволяло не терять контакт литотриптерного зонда с камнем на длительное время (табл. 2). Однако ЭИЛТ с энергией в импульсе 0,45 Дж вызывало меньшее, чем при ЭГЛТ, но все же значительное смещение (от 10 до 12 мм) цельного образца камня, что заставило нас ожидать возможной миграции камня либо его фрагментов вверх по мочеточнику при дроблении камней in vivo.

Таблица 2

Сравнительное исследование величины отскока образцов камня при эдектро-гидравлическом и электроимпульсном воздействии в экспериментальном ис-

следовании

Тип литотриптера Тип зонда Энергия в импульсе, Дж Отскок, MM

ЭГЛТ 2,4 Fr 1,0 (min) 9,6±3,5***

1,85 (пгах) 12,1 ±4.9*

3,3 Fr 1,0 (min) 12,2+6,2*

1,85 (max) 20,0±8.3

ЭИЛТ 3,6 Fr 0,10 (min) 2,7±1,8***ФФ®

0,45 (max) 9.9±5.6ДД

5,4 Fr 0,10 (min) 6,0±2,7**ДД©

0,45 (max) 12,7±6,5ДДДФ

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - для ЭГЛТ - различия по сравнению с использованием зонда 3,3 Бг с энергией в импульсе 1,85 Дж, для ЭИЛТ - различия по сравнению с использованием зонда 5,4 Рг с энергией в импульсе 0,45 Дж.

ДД - р<0,01, ДДД - р<0,001 - для ЭИЛТ различия по сравнению с использованием зонда 3,6 Бг с энергией в импульсе 0,1 Дж.

© - р<0,05, ©Ф© - р<0,001 - различия между соответствующими зондами для ЭГЛТ и ЭИЛТ.

Динамика морфологических изменений в мочеточнике и мочевом пузыре при контактном электроимпульсном воздействии у половозрелых собак

Определив параметры ЭИЛТ, необходимые для деструкции образцов камней, как воздействие одиночными импульсами с энергией в импульсе от 0,1 до 0,45 Дж, мы выполнили экспериментальный этап исследования по оценке безопасности нового метода на собаках. Для этого воздействие на слизистую мочеточника и мочевого пузыря собак проводили с условиями, значительно превышающих реальную угрозу при последующем применении метода у больных, а именно:

- энергия одиночного импульса варьировала в диапазоне от 0,1 до 1,0 Дж, т.е. максимальная энергия более чем в 2 раза превышала энергию в импульсе, необходимую для деструкции всех образцов камней в эксперименте in vitro;

- одиночный импульс наносили не на камень, а непосредственно на слизистую, имитируя ситуацию соскальзывания кончика зонда с поверхности камня при дроблении.

Экспериментальное исследование на животных выполняли с соблюдением всех необходимых условий анестезии, согласовав схему исследования с этическим комитетом. Выраженность морфологических изменений прямо зависела от величины энергии в импульсе и частоты импульсов. Так, воздействие импульсами с энергией 0,1-0,4 Дж на мочеточник и импульсами с энергией 0,1-0,5 Дж на мочевой пузырь приводило к частичному слущиванию поверхностного эпителия и появлению отдельных участков кровоизлияний. Увеличение энергии в импульсе выше 0,5 Дж вызывало деструкцию эпителия и массивные кровоизлияния в подслизистом слое и более глубоких слоях. При этом при воздействии импульсов с энергией до 0,7 Дж (18 собак) изменения не выходили за пределы мышечного слоя, тогда как нанесение импульсов с энергией от 0,8 до 1,0 Дж (5 собак) приводило к тотальному повреждению стенки мочеточника и мочевого пузыря, развитию к 3-5-м суткам мочевого перитонита и гибели животных. Оптимально безопасная энергия в импульсе при ЭИЛТ составила для мочеточника от 0,1 до 0,5 Дж, для мочевого пузыря - от 0,1 до 0,7 Дж.

Мы установили, что восстановление целостности эпителия мочеточника и мочевого пузыря происходит к 7-14-му дню после электроимпульсного воздействия с энергией в импульсе от ОД до 0,7 Дж, а полное морфологическое восстановление - в течение 1 месяца. Морфологические изменения подобного типа выявляют после ДЛТ, и у части больных они приводят к формированию в более поздние сроки стриктур мочеточника. Это связано с большой фокусной зоной литотриптеров для ДЛТ (1,2-1,8 см), и, соответственно, большой площадью воздействия импульса на мочеточник, захватывающей не только камень, но и все слои стенки мочеточника. По данным нашего исследования, электроимпульсное воздействие с энергией в импульсе 0,1-0,7 Дж, в отличие от ДЛТ, приводит к морфологическим изменениям, ограниченным мышечным слоем стенки и являющимся фокальными из-за при-

цельного точечного нанесения импульсов. Вследствие этого развитие соединительной ткани, замещающей очаги некроза, ни одном случае не привело к сужению мочеточника при проспективном наблюдении в течение 1 года.

Разработка зонда для ЭИЛТ, сочетающего функцию дробления камня с функцией захвата, удержания и извлечения

Предложенный ранее стандартный зонд для ЭИЛТ разработав! на основе коаксиального кабеля и, имея цилиндрическую форму наконечннка, предназначен только для дробления камня. Как было продемонстрировано в первом разделе результатов, применение подобного зонда сопровождается отскоком образца камня от зонда на 3-12 мм, что нарушает прямой контакт конца зонда с камнем, увеличивая длительность процедуры, и при клиническом применении может привести к миграции конкремента, и особенно его осколков из мочеточника в лоханку почки. Мы определили задачу создания нового зонда для дробления камней в мочеточнике, имеющего такую конструкцию, которая позволяла бы сочетать функции захвата, удержания и извлечения камня с функцией дробления.

Созданный нами зонд состоит из трубчатого направителя с двумя боковыми отверстиями, одно из которых предназначено для вывода элемента захвата, удержания и извлечения камня с помощью основного поводка; второе отверстие служит для вывода зонда литотриптера (рис. 2). Днстальный конец трубчатого направителя закрыт. Внешний диаметр предлагаемого трубчатого направителя равен 0,95 мм, при этом диаметр зонда для электроимпульсиой литотриисни составляет 0,63 мм, а размеры сечения плоского основного поводка равны 0,12x0,27 мм. Все составляющие устройства гибкие, что позволяет использовать его как при дроблении камней мочевого пузыря, так и любых отделов мочеточника.

Устройство работает следующим образом. Через цистоскоп (на рисунке не показан) устройство вводят в мочеточник, трубчатый направитель (1) заводят за камень (7) (рис. 2). Затем для захвата и удерживания камня при помощи узла управления (на чертеже не показан) осуществляют продольное движение основного поводка (2) в проксимальном направлении (обратный ход). В результате этого передвижения происходит выход лепестка (5) через боковое отверстие (8) для захвата и удержания камня (рис. 3). Далее для разрушения камня через второе боковое отверстие (9) выдвигается зонд (6) для электроимпульсиой литотрипсии. Наконечник зонда продвигают до обеспечения полного контакта с камнем (рис. 4). Закончив литотрипсию, возвращают зонд литотрпптера в трубчатый направитель, а осколки камня в раскрытом элементе захвата извлекают вместе с устройством. Если камень раздроблен полностью, лепесток также возвращается в трубчатый накопитель н устройство извлекается в собранном состоянии (рис. 2).

Таким образом, разработанный нами зонд для электроимпульсной литотрипсии оригинальной конструкции сочетает функцию дробления с функцией захвата, удержания и извлечения камня.

Рис. 2. Устройство в собранном состоянии: 1 - трубчатый направитель, 2 -основной поводок, 3 - наконечник основного поводка, 6 - зонд литотриптера, 8 - боковое отверстие для выхода элемента захвата, 9 - боковое отверстие для выхода зонда литотриптера, 10 - первый направляющий элемент, 11-второй направляющий элемент

Рис. 3. Элемент захвата выведен в рабочее положение: 1 - трубчатый направитель, 2 - основной поводок, 3 - наконечник основного поводка, 4 - дополнительный поводок, 5 - лепесток элемента захвата, 6 - зонд литотриптера, 10 - первый направляющий элемент, 11 - второй направляющий элемент

Рис. 4. Взаимное расположение поводка с лепестком и зонда литотриптера в рабочем положении: 2 - основной поводок, 6 - зонд литотриптера, 7 - камень

Гибкая конструкция и внешний диаметр зонда менее 1 мм позволяет использовать его для дробления камней в любом отделе мочевого тракта. Предложенная модель зонда прошла все необходимые этапы экспертизы; готовится промышленное производство первой небольшой партии зондов, предназначенной для оценки его эффективности в эксперименте и клинических условиях.

Простое открытое рандомизированное исследование по оценке эффективности, переносимости и безопасности эндоскопической ЭИЛТ у больных с МКБ

Простое открытое рандомизированное исследование по оценке эффективности, переносимости и безопасности эндоскопической ЭИЛТ было проведено у 146 больных с камнями ЛМС, мочеточника или мочевого пузыря.

По данным сводного анализа результатов УЗИ и ЭУГ, длина конкрементов ЛМС составила 8,8±6,4 мм, мочеточника - 5,6+2,5 мм и мочевого пузыря - 16,8 ±5,7 мм, соответственно (р<0,001 между I и III группами и II и III группами, р<0,05 между I и II группами). Ширина конкрементов составила 5,7±1,7 мм, 5,5+2,2 мм и 9,3±1,0 мм в I, II и III группах, соответственно (р<0.001 между I и III группами и II и III группами). Таким образом, размеры конкрементов ЛМС и мочеточника были достоверно меньше, чем размеры конкрементов мочевого пузыря. Размеры конкрементов мочеточника зависели от уровня расположения, уменьшаясь от проксимальных отделов к дне-тальным. Так, длина конкрементов верхней трети мочеточника составила 6,5+2,6 мм, а средней и нижней третей мочеточника - уже 6,2±2,5 мм и 5,1 ±2,3 мм, соответственно. По данным индивидуального анализа, в I группе преобладали конкременты, имеющие максимальный размер от 5 до 10 мм (60% случаев), во II группе - от 1 до 5 мм (58% случаев), в III группе - более 15 мм (50% случаев).

Данные о частоте клинических и инструментальных симптомов, выявленных у больных при госпитализации, представлены в таблице 3. У большинства больных I и II групп основным клиническим симптомом была почечная колика (табл. 3). Суммарно почечная колика зарегистрирована у 124 (85%) больных, средняя продолжительность ее составила 3,2±3,0 дня. До ЭИЛТ 79 больным с почечной коликой проводили лечебные мероприятия, оказавшиеся неэффективными: 66 (45%) больным назначали камнеизгоняю-щую терапию, 4 (3%) - выполняли литоэкстракцию; 5 (3,5%) - ДЛТ; 2 (1 %) -катетеризацию мочеточника; 2 (1%) - его стентирование. У 67 больных МКБ до ЭИЛТ лечебных мероприятий не проводили из-за больших размеров конкрементов. У 122 (84%) больных, включенных в исследование, течение заболевания было неосложненным; 24 (16%) пациента имели осложнения МКБ. Частота осложнений составила в I группе 0% (0 случаев), во II группе - 16% (20 случаев) (уретерит, пиелонефрит, обструктивный пиелонефрит, ОПН, гидронефроз) и в III группе - 33% (4 случая) (цнетит и острая задержка мочи).

Частота встречаемости основных симптомов в зависимости от локализации конкрем

Симптомы ЛМС (I группа, п=10) Мочеточник (И п ругша, п=124)

верхняя/3 (п=35) средняя/3 (п=10) нижняя/3 (п=79) Мочеточни всего (п=12

Почечная колика, п (%) 8 (80%)*** 35 (100%))***ллл 6 (60%)** 75 (95%)***ллл 116 (94%)***

Дилатация лоханки, п (%) 10 (100%)*** 35 (100%)*** 10 (100%)*** 73 (92%)*** 118 (95%)***

Гематурия, п (%) 8 (80%)* 24 (69%)* 8 (80%)* 68 (86%)*** 100 (81%)***

Повышение уровня креа-тинина, п (%) 2 (20%) 12 (34%)* 0 (0%) 26 (33%)* 38 (31%)*

Лейкоцитоз крови, п (%) 4 (40%) 28 (80%)*® 6 (60%) 54 (68%) 88 (71%)®

Повышение СОЭ, п (%) 2 (20%) 10 (29%) 4 (40%) 28 (35%) 42 (34%)

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 - достоверные различия по сравнению с больш мочевого пузыря, Ф - р<0,05, ®Ф - р<0,01 ФФ© - р<0,001 - достоверные различия по сравнению ментами ЛМС, ДАД - р<0,001 - достоверные различия по сравнению с больными с конкремен мочеточника.

Среднегрупповой анализ данных анамнеза продемонстрировал, что наименьшее время до ЭИЛТ после появления первых симптомов заболевания проходило во II группе (6,6+4,5 дней), тогда как больным с конкрементами ЛМС и мочевого пузыря литотрипсия была выполнена достоверно позже (на 24±32 и 238±145 дней, соответственно, оба р<0,001).

Средняя продолжительность операции ЭИЛТ составила 65 ±38 минут. У 144 (98%) больных ЭИЛТ заканчивали литоэкстракцией. Самая низкая энергия в импульсе требовалась для дробления конкрементов ЛМС (табл. 4): среднегрупповые значения энергии в импульсе при ЭИЛТ в ЛМС были достоверно меньше, чем при ЭИЛТ конкрементов мочеточника и мочевого пузыря. Во II и III группах значения энергии в импульсе при ЭИЛТ были сопоставимы, однако количество импульсов, необходимых для деструкции конкрементов мочевого пузыря, было достоверно больше, чем мочеточника (96±57 против 25+31, соответственно, р<0,01), причем в мочеточнике применяли только одиночные либо парные импульсы, а в мочевом пузыре -групповые. Большое количество импульсов при ЭИЛТ и высокая кратность их повторения в III группе были обусловлены, прежде всего, более крупными размерами конкрементов мочевого пузыря (табл.4). Мы разработали оптимальные параметры ЭИЛТ при локализации конкрементов в разных отделах мочевых путей. Так, дробление конкрементов ЛМС следует проводить, начиная с энергии в импульсе 0,45 Дж одиночными импульсами. Дробление конкрементов мочеточника целесообразно выполнять одиночными либо парными импульсами при энергии в импульсе 0,45-0,6 Дж; для дробления конкрементов мочевого пузыря требуется воздействие парными или групповыми импульсами с энергией в импульсе 0,6-0,7 Дж.

В день проведения ЭИЛТ у 23 (16%) больных был эпизод макрогема-турни как следствие эндоскопической манипуляции, который купировался самопроизвольно без назначения гемостатической терапии.

Отсутствие интраоперационных и послеоперационных осложнений ЭИЛТ зафиксировано у 133 (91%) из 146 больных; осложнения ЭИЛТ суммарно зарегистрированы у 13 (9%) больных. В I группе осложнений не было, для II группы были характерны интраоперационные осложнения (11 случаев, 8% от всех больных), для III группы - ранние послеоперационные осложнения (2 случая, 1% от всех больных). Во II группе наиболее грозным осложнением явилась перфорация мочеточника (4 случая, 3%), обусловленная длительным стоянием конкремента, осложнившимся уретеритом, и большой плотностью конкремента. Больным с повреждением мочеточника прерывали эндоскопическое вмешательство и выполняли открытую операцию - урете-ролитотомию. Еще в 7 случаях (5%) во II группе при ЭИЛТ конкремент или его крупный фрагмент/фрагменты мигрировали в почку.

Показатели эндоскопической контактной электроимпульсной литотрипсин, достаточные для я у больных с конкрементами мочевых путей разной локализации

Параметры ЭИЛТ лмс (I группа, п=10) Мочеточник (II группа, п=124)

верх ня я/3 (п=35) средняя/3 (п=10) нижняя/3 (п=79) Мочеточник, всего (п=124)

Литоэкстракция, п (%) 10 (100%) 35 (100%) 10 (100%) 76 (96%) 121 (98%)

Энергия в импульсе, Дж 0,45+0,07*® 0,64 ±0,06 0,52±0,11 0,6 ±0,12 0,63 ±0,1

Частота следования импульсов, Гц одиночные парные, 5 Гц парные, 5 Гц парные, 5 Гц парные, 5 Гц

Количество импульсов, необходимых для деструкции конкрементов, п 30+7* 71 ±48 40+17 8±15** 25+31**

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 - достоверные различия по сравнению с больными с конкреме зыря, Ф - р<0,05 - достоверные различия по сравнению с больными с конкрементами в мочеточник

Миграция конкремента была более характерна для больных с высоким расположением конкремента (в верхней трети мочеточника), хотя в двух случаях миграция в почку произошла при исходной локализации конкремента в нижней трети. Больным с мигрировавшим конкрементом или его фрагментами заканчивали операцию ЭИЛТ и проводили динамическое наблюдение за течением заболевания. Суммарно при лечении проксимальных камней мочеточника (ЛМС + верхняя треть + средняя треть мочеточника) частота осложнений ЭИЛТ составила 12.7%, из них частота перфорации мочеточника -3,6%; при дроблении дистальных камней мочеточника частота осложнений была 4%; при этом перфорация мочеточника зарегистрирована у 2% больных. Это сопоставимо с частотой осложнений, зарегистрированных ранее суммарно для всех видов КЛТ в мочеточнике (частота осложнений 7%, перфораций 3%), а также для лазерной КЛТ (частота осложнений 0-17%) и пневматической КЛТ (частота перфорации мочеточника 2,6%), и значительно меньше, чем частота осложнений при ЭГЛТ (частота осложнений - 12-25%, частота перфорации - до 17%) (Park H.et al, 1998; Chow G.K. et al„ 2003). Ранним послеоперационным осложнением в III группе было обострение хронического цистита (2 случая, 1% от всех больных), обусловленное большим количеством импульсов при ЭИЛТ вследствие исходно больших размеров конкрементов (28 и 35 мм, соответственно) и большим количеством мелких неизвлеченных фрагментов конкремента. Больным 1FI группы с осложнениями выполняли повторную цистоскопию с литоэкстракцией, проводили антибактериальную и противовоспалительную терапию.

Несмотря на то, что после ЭИЛТ литоэкстракцию проводили в большинство случаев, отхождение фрагментов конкрементов в послеоперационном периоде зафиксировано у 57 (39%) больных. В 39 (27%) случаях отхождение фрагментов происходило спонтанно и не требовало дополнительных вмешательств. В 15 (10% от всех больных) случаях у больных I и II групп выход фрагментов провоцировал рецидив почечной колики и потребовал вмешательства: уретероскопин с литоэкстракцией (в 8 случаях - 5,5%) либо повторной ЭИЛТ фрагментов конкрементов (в 7 случаях - 4,5%) с последующим агентированием мочеточника. Из 7 больных, которым потребовалось выполнение повторной ЭИЛТ по поводу рецидива колики в послеоперационном периоде повторное вмешательство оказалось эффективным у 5 больных с конкрементами, мигрировавшими в почку при первой операции ЭИЛТ. Достоверных различий по частоте рецидива колики в послеоперационном периоде между I и II группами не выявлено, однако имелась тенденция к более частому возобновлению симптомов у больных с исходным расположением конкрементов в ЛМС и верхней трети мочеточника. В 3 (2% от всех больных) случаях у больных III группы выход фрагментов провоцировал возобновление боли при мочеиспускании, что привело к проведению повторной цистоскопии с отмыванием и литоэкстракцией фрагментов (в 1 (0,7%) случае) и повторной ЭИЛТ фрагментов мочевого пузыря (в 2 (1,3%) случаях).

Выполнение ЭИЛТ оказалось технически возможным у всех больных с камнями ЛМС, мочеточника и мочевого пузыря; при этом суммарная эффективность контактного электроимпульсного дробления конкрементов у больных МКБ составила 96% (140 из 146 случаев). В 135 (92,5%) случаях полная деструкция конкремента была достигнута при первой ЭИЛТ, а в 5 (3,5%) случаях - при повторной ЭИЛТ конкрементов или пх фрагментов, мигрировавших в почку при первой операции. При проксимальных конкрементах полная деструкция была получена: для ЛМС в 100% случаев, для верхней трети мочеточника - в 91% случаев, для средней трети - в 100% случаев. Конкременты подобной локализации ранее были доступны дроблению только с помощью ЭГЛТ, ЛазЛТ, частично ПНЛТ и ДЛТ (Яненко Э.К. и соавт., 2003, Руденко В.И., 2004, Ханно Ф.М. и соавт., 2006). Частота деструкции дистальных камней мочеточника при ЭИЛТ составила 95%. Это сопоставимо с суммарной эффективностью всех методов КЛТ при камнях подобной локализации (эффективность 95%) (Wattersonet J.D. et al., 2002) и значительно превосходит эффективность ДЛТ (78%) (Lalaket NJ. et al., 2002). В 6 (4%) случаях дробление конкремента было частичным, закончилось перфорацией мочеточника и выполнением уретеролнтотомии (4 (3%) случая) либо миграцией конкремента или его фрагментов в почку (2 (1%) случая) с исчезновением клинической симптоматики.

У 68 (47%) больных был изучен химический состав конкрементов: 29% составили ураты, 48% - оксалаты, 22% - фосфаты, 1% - цистиновые камни. Фосфатные камни были дезинтегрированы в 100% случаев с применением энергии в импульсе 0,45 Дж и количеством импульсов от 3 до 20. Дробление оксалатов также было успешно в 100% случаев, хотя дезинтеграция конкрементов требовала больше энергии в импульсе (до 0,6 Дж) и большего количества импульсов (от 16 до 50, иногда парные), чем для ЭИЛТ фосфатных конкрементов. Ураты наиболее тяжело подвергались дроблению. Они требовали больше энергии в импульсе (0,6-0,7 Дж), количества импульсов (до 100) и времени проведения литотрипсии. Кроме того, все 4 случая разрыва мочеточника зафиксированы у больных с уратными конкрементами.

После ЭИЛТ обнаружено снижение доли больных с пиелоэктазией со 100 до 40% в I группе и с 95% до 36% в II группе (р<0,05). По данным УЗИ мочевого пузыря, проходимость мочеточников с появлением выброса мочи из его устья была восстановлена у всех больных. В III группе случаев пиело-эюгазии до ЭИЛТ и после ее проведения не выявлено. Нормализация или улучшение показателей исходно нарушенного общего анализа мочи получена у 75% больных I группы, 76% больных II группы и 50% больных III группы.

Суммарно ЭИЛТ привела к клиническому выздоровлению у 136 (93% случаев) больных, улучшению - у 6 (4%) больных и оставила состояние без перемен у 4 (3%) больных. В группу «без перемен» вошли больные, у которых дробление было частичным, и произошла перфорация мочеточника. В группу с улучшением были включены больные, не имевшие к моменту выписки полной ликвидации всех симптомов (2 случая осложненного послеоперационного периода в III группе и 4 случая существовавшего до ЭИЛТ

гидронефроза, обусловленного длительным стоянием конкремента в мочеточнике во II группе).

Средняя продолжительность койко-дня в группах была сопоставимой и составила от I4,8±7,6 (I группа) до 10,0+5,2 (III группа). Однако сроки выписки больных из стационара после ЭИЛТ были значительно меньше во всех группах, составляя от 3-5 сугок при неосложненном течении ЭИЛТ и МКБ н до 7-11 суток при осложненном течении операции или заболевания. Доля больных МКБ, выписанных из стационара на 3-й сутки после ЭИЛТ, составила 46%, на 5-е - еще 30%.

Таким образом, эндоскопическая контактная электроимнульсная ли-тотрипеия по разработанной .методике является новым эффективным, безопасным и недорогим методом лечения конкрементов ЛМС, мочеточника и мочевого пузыря.

ВЫВОДЫ

1. Контактная ЭИЛТ литотрнпсия с энергией одиночного нмпульса от 0,1 Дж до 0,45 Дж обеспечивает разрушение образцов камней всех типов в эксперименте, включая образцы, состоящие на 100% из цемента.

2. Эффективность ЭИЛТ при разрушении образцов камней умеренной плотности сопоставима с эффективностью ЭГЛТ, а при разрушении образцов камней высокой плотности превосходит ее. Деструкция образцов камней одинаковой плотности может быть получена при ЭИЛТ с энергией одиночного импульса в 2-4 раза меньшей, чем при ЭГЛТ.

3. Электроимпульсное воздействие на слизистую мочеточника и мочевого пузыря собак с энергией в импульсе 0,1-0,7 Дж приводит к фрагментарному некрозу слизистой и развитию асептического воспаления, ограниченного мышечным слоем; воздействие с энергией в импульсе более 0,7 Дж вызывает крупноочаговое повреждение всех слоев стенки, включая адвентицию, и может привести к разрыву мочеточника.

4. Контактное электроимпульсное воздействие с энергией в импульсе от 0,1 до 0,7 Дж у собак сопровождается восстановлением целостности эпителия мочеточника и мочевого пузыря к 7-14-му дню, полным морфологическим восстановлснисм в течение 1 месяца и не приводит к развитию стриктур мочеточника по данным проспективного наблюдения в течение 1 года.

5. Контактная ЭИЛТ у больных МКБ является эффективным методом лечения конкрементов любого химического состава в ЛМС, мочеточнике и мочевом пузыре, приводя к деструкции конкремента в 96% случаев, клиническому выздоровлению в 93% случаев и клиническому улучшению в 4% случаев.

6. Контактная ЭИЛТ является сравнительно безопасным методом лечения у больных с мочекаменной болезнью, вызывая осложнения в 9% случаев, из них перфорацию мочеточника - в 3% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальная энергия в импульсе при ЭИЛТ, вызывающая наименьшие морфологические изменения, составляет для мочеточника от 0,1 до 0,5 Дж, для мочевого пузыря - от 0,1 до 0,7 Дж.

2. Дробление конкрементов ЛМС у больных МКБ следует проводить, начиная с энергии в импульсе 0,45 Дж одиночными импульсами. Дробление конкрементов мочеточника целесообразно выполнять одиночными либо парными импульсами при энергии в импульсе 0,45-0,55 Дж; для дробления конкрементов мочевого пузыря требуется воздействие парными или групповыми импульсами с энергией в импульсе 0,6-0,7 Дж.

3. Увеличение энергии в импульсе во время контактной ЭИЛТ позволяет уменьшить количество импульсов, необходимых для деструкции образцов камней, сократить время дробления и повысить эффективность процедуры.

4. Показаниями к контактной ЭИЛТ являются:

- конкременты ЛМС и мочеточника, вызывающие почечную колику, или приводящие к нарушению оттока мочи, или ухудшающие функцию почек и не имеющие тенденции к спонтанному отхождению;

- любые конкременты мочевого пузыря без тенденции к спонтанному отхождению.

5. Риск перфорации мочеточника и миграции камня или его фрагментов в почку при ЭИЛТ возрастает при дроблении крупных, длительно стоящих конкрементов мочеточника, осложненных уретеритом.

6. Гибкий зонд для контактной ЭИЛТ предложенной нами конструкции совмещает устройство для дробления с устройством для захвата, удержания и извлечения камня и его фрагментов, имеет внешний диаметр 0,95 мм, и может быть рекомендован для дробления камней в любом отделе мочевых путей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Афонин, В.Я. Контактная электроимпульсная литотрипспя как способ лечения камней мочевого пузыря и мочеточника' А.В.Арсеньев, АВ.Петлин,

B.Я.Афошш // Актуальные вопросы детской а взрослой урологии: Материалы V регион, науч.-практ. конф. урологов Западной Сибири.-Томск, 2006.

2. Афошш, В.Я. Результаты использования нового контактного электроимпульсного литогриптера «Уродит» при дроблении камней мочеточника и мочевого пузыря / B.C. Бощенко, A.B. Гудков, Э.М. Тилашов, В.Я. Афонин // Медицинский вестник Башкортостана. - 2007. - К°2. - С.34-35.

3. Афонин, В.Я. Оценка эффективности электроимпульсной дитотрипсии/ А.В.Гудков, В.С.Бощенко, В.Я.Афонин, Э.М. Тилашов //Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний: Материалы VI регион, науч.-практ. конф. урологов Западной Сибири,- Барнаул, 2007. -

C. 58-60.

4. Афонин, В.Я. Электроимпульсная контактная литотрипсая при резнду-альных камнях почек/ A.B.Гудков, В.Я. Афонин: Материалы VI регион, науч.-практ. конф. урологов Западной Сибири. - Барнаул, 2007. - С. 57-58.

5. Афонин, В.Я. Применение эндоскопической контактной электронмпульс-ной литотрипспи у больных с МКБ / А.В.Гудков, В.Я.Афонин, B.C. Бо-щенко // Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии,- М., 2008.-C.160-16I.

6. Афонин, В.Я. Осложнения эндоскопической контактной электроимпульсной лнтотрипсин у больных с МКБ/ В.Я.Афонин, В.С.Бощенко, A.B. Гудков //Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии. -М., 2008.-С. 140-142.

7. Афонин, В.Я. Эффективность и безопасность эндоскопической электроимпульсной литотрипспи у больных мочекаменной болезнью/ В.Я.Афоннн, А.В Гудков, B.C. Бощенко //Сибирский медицинский журнал,- 2009.-Т.24,- Ш.-ВЫП.2.-С.117-124.

Изобретения

1. Патент №¡2320284 РФ, МПК А 61 В 17/225 Лнтоэкстрактотриптер / В.П.Черненко, М.И. Лернер, А.В.Дутов, В.Я.Афонин, В.М. Диамант

( РФ, Общество с ограниченной ответственностью «Меддайн» ).-2005133069/14; Заявл. 27.10.2005;0публ. 27.03.2008 Бюлл. 9.-С.501.

2. Патент №2294165 РФ, МПК А 61 В 17/225 Способ контактной литотрипспи камней мочеточника, мочевого пузыря и уретры/ А.В.Петлин, А.В.Арсеньев, В.Я. Афонин, Е.В. Бондаренко, Е.В Гаврилнн. (РФ, ГОУ ВПО «СибГМУ Росздрава») 2005117669/14; Заявл. 27.06.2005; Опубл. 27.02.2007. - Бюлл. № 6.-С.329.

Подписано в печать 26.03.2009 г. Объем 1 печ. Тираж 100 экз. Заказ 314. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время мочекаменная болезнь (МКБ), составляя в среднем по России 34,2% от всех урологических заболеваний, занимает второе место в их структуре (Лопаткин H.A., Пугачев А.Г., Аполихин О.И., 2002; Яненко Э.К. и др., 2003; Дзеранов Н.К. и др., 2006) [28, 68, 112]. Уровень заболеваемости МКБ в России достигает 101-540 на 100000 населения [105]. МКБ нередко приводит к развитию осложнений, требующих активного вмешательства, прежде всего, нарушению уродинамики. В последние десятилетие прогресс в области новых технологий привел к интенсивному развитию контактных эндоурологических методов лечения МКБ (нефролитолапаксии, литоэкстракции и контактной ли-тотрипсии (КЛТ) с применением литотриптеров разных типов), позволяющих сократить время операции, снизить периоперационный риск и продолжительность послеоперационного периода [5, 6, 21, 51, 101].

Созданные к настоящему времени типы литотриптеров для эндоскопической контактной литотрипсии (КЛТ) в зависимости от способа воздействия на камень подразделяют на механические, электрогидравлические, пневматические, ультразвуковые и лазерные [113].

Наиболее эффективными методами КЛТ считают лазерный и электрогидравлический [169, 187, 192, 207]. Электрогидравлический и лазерный литотрип-теры имеют гибкие тонкие зонды диаметром до 0,66 - 0,825 мм [198], что позволяет вводить их через рабочие каналы современных гибких эндоскопов и дробить камни мочевого пузыря, любого отдела мочеточника и лоханки почки [149, 150, 208]. Однако электрогидравлический метод травматичен, поскольку для эффективного дробления камней требуется высокая энергия ударной волны и большое количество импульсов, что в 17,6 % случаев приводит к перфорации мочеточника [178]. Лазерная литотрипсия более безопасна, но занимает много времени и имеет высокую стоимость [163]. Пневматическая литотрипсия является «золотым стандартом» безопасности среди других методов КЛТ. Однако пневматическая КЛТ, как и ультразвуковая КЛТ, имеет сравнительно невысокую эффективность и, оснащенная жесткими литотриптерными зондами большого диаметра, не позволяет дробить камни в проксимальных отделах мочевы-водящих путей [40, 58].

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки и внедрения в клиническую практику такого метода КЛТ, который сочетал бы в себе высокую безопасность, сопоставимую с безопасностью пневматической литотрипсии, с хорошей эффективностью, возможностью дробления камней, локализующихся в любом отделе мочевого тракта, характерных для электрогидравлической и лазерной литотрипсии. Это и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальное обоснование и разработка метода эндоскопической контактной электроимпульсной литотрипсии с оценкой ее эффективности и безопасности у больных мочекаменной болезнью.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать метод контактной электроимпульсной литотрипсии с определением значений энергии в импульсе, частоты следования импульсов и количества импульсов, необходимых для деструкции аналоговых моделей камней in vitro.

2. Изучить морфологические изменения стенки мочевого пузыря и мочеточников собак под влиянием электроимпульсного воздействия в диапазоне энергии и частоты, необходимом для деструкции всех аналоговых моделей камней; оценить продолжительность периода морфологической реабилитации.

3. Разработать модель зонда для эндоскопической контактной электроимпульсной литотрипсии, совмещающую функции дробления, удержания и удаления камня.

4. В простом рандомизированном контролируемом исследовании провести оценку эффективности и безопасности нового метода эндоскопической контактной электроимпульсной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью; определить показания к ЭИЛТ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые выполнено экспериментальное исследование на образцах мочевых камней по оценке эффективности нового электроимпульсного метода контактной эндоскопической литотрипсии в сравнении с электрогидравлической контактной литотрипсией; определено, что энергия в импульсе от 0,1 до 0,45 Дж при ЭИЛТ является достаточной для деструкции образцов камней всех типов in vitro.

Впервые выполнено экспериментальное изучение безопасности электроимпульсного воздействия на слизистую мочеточника и мочевого пузыря половозрелых собак. Выявлено, что ЭИЛТ с энергией в импульсе до 0,7 Дж не вызывает необратимых морфологических изменений, сопровождаясь полным восстановлением целостности слизистой к 7-14 дню после воздействия, исчезновением всех развившихся изменений к концу 1 месяца, и не приводит к формированию стриктур мочеточника.

Впервые разработан комбинированный гибкий зонд малого диаметра к электроимпульсному литотриптеру, совмещающий в себе устройство для контактного дробления (зонд литотриптера) и устройство для захвата, удержания и извлечения камня (выдвижная корзина в форме неглубокого лепестка на поводке из никелида титана).

Впервые показана высокая клиническая эффективность и безопасность эндоскопической контактной электроимпульсной литотрипсии у больных мочекаменной болезнью с расположением конкремента в лоханочно-мочеточниковом сегменте, мочеточнике и мочевом пузыре; определены спектр и частота развития осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ ■ предложена к использованию методика контактной эндоскопической электроимпульсной литотрипсии с определенными значениями энергии в импульсе, частоты следования импульсов, количества импульсов, не вызывающая необратимых морфологических изменений и обеспечивающая эффективное дробление; установлены технические параметры электроимпульсной литотрипсии, обеспечивающие эффективное дробление камней у больных мочекаменной болезнью; определены показания и противопоказания к проведению контактной электроимпульсной литотрипсии при мочекаменной болезни; выявлены факторы, влияющие на риск развития осложнений электроимпульсной литотрипсии при лечении мочевых камней разной локализации; предложен к применению гибкий зонд, совмещающий в себе функции дробления с функцией захвата, удержания и экстракции, для лечения камней, локализующихся в любом отделе мочевого тракта, и создан его экспериментальный образец.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Контактная электроимпульсная литотрипсия в экспериментальном исследовании на образцах мочевых камней зарекомендовала себя как новый эффективный метод деструкции, сопоставимый по эффективности с электрогидравлической литотрипсией при дроблении образцов камней умеренной плотности и превосходящий ее при разрушении образцов камней высокой плотности. Электроимпульсная литотрипсия с энергией одиночного импульса от 0,1 Дж до 0,45 Дж обеспечивает разрушение образцов камней всех типов, включая образцы, состоящие из 100% цемента.

2. Электроимпульсное воздействие на слизистую мочеточника и мочевого пузыря собак с энергией в импульсе от 0,1 до 0,7 Дж вызывает точечной некроз слизистой и развитие асептического воспаления, ограниченного мышечным слоем; восстановление целостности эпителия мочеточника и мочевого пузыря происходит к 7-14 дню, полное морфологическое восстановление - к концу 1 месяца, не сопровождаясь развитием стриктур мочеточника по данным проспективного наблюдения в течение 1 года.

Воздействие с энергией в импульсе более 0,7 Дж вызывает повреждение всех слоев стенки мочеточника и мочевого пузыря, включая адвентицию, что может привести к их разрыву.

3. Контактная электроимпульсная литотрипсия у больных мочекаменной болезнью является эффективным и малотравматичным методом лечения конкрементов любого химического состава в лоханочно-мочеточниковом сегменте, мочеточнике и мочевом пузыре, обеспечивая деструкцию в 96% случаев, клиническое выздоровление в 93% случаев и вызывая развитие осложнений в 9% случаев (из них перфорацию мочеточника — в 3% случаев).

4. Гибкий зонд для контактной электроимпульсной литотрипсии предложенной нами конструкции совмещает устройство для дробления с устройством для захвата, удержания и извлечения камня и его фрагментов и имеет внешний диаметр 0,95 мм, что позволяет рекомендовать его для дробления камней в любом отделе мочевого тракта, включая лоханку и чашечки почки. Наиболее целесообразно применение зонда при камнях мочеточника вследствие высокого риска миграции камня и его фрагментов в почку, а также при камнях лоханки и чашечек почки, откуда необходима одномоментная эвакуация фрагментов.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены на обществе урологов г.Томска (2006, 2007, 2008); на V Сибирской региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 14-15 сентября 2006 г.); на VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Белокуриха, 10-11 мая 2007 г.); на юбилейной научно-практической конференции Томского регионального отделения Российского общества урологов «Урология вчера, сегодня, завтра» (Томск, 18-19 сентября 2008 г.)

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Методика внедрена в практику работы урологического отделения госпитальных клиник ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, урологического отделения Томского военно-медицинского института, урологического отделения МЛПУ «МСЧ-№2», урологического отделения МЛПУ «Городская больница № 1 ^отделения литот-рипсии ФГУ НИИ урологии, г. Москва. Результаты работы используются в учебном процессе в рамках курса урологии на старших курсах лечебно-профилактического и педиатрического факультетов университета. Получен патент на изобретение №2294165 «Способ контактной литотрипсии камней мочеточника, мочевого пузыря и уретры», приоритет изобретения от 28.02.2007г. Получен патент № 2320284 «Литоэкстрактотриптер», приоритет изобретения от 27.10.2005г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ. Из них 6 в местной печати и одна в журнале рецензируемом ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 22 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 208 источников (119 отечественных и 89 иностранных).

Автор выражает искреннюю благодарность за помощь в выполнении работы научному руководителю, зав. кафедрой урологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, главному урологу Томской области, профессору, д.м.н. Гудкову A.B.; доценту кафедры урологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, к.м.н. Бощенко B.C.; с.н.с. Института физики прочности и материаловедения СО РАН, к.т.н. Черненко В.П.; зав. урологическим отделением Томского военно-медицинского института к.м.н. Петлину A.B., врачу этого отделения Арсеньеву A.B.; а таюке к.м.н. зав. курсом судебной медицины СибГМУ Алябьеву Ф.В. за помощь в проведении морфологического раздела исследования.

120 ВЫВОДЫ

1. Контактная электроимпульсная литотрипсия с энергией одиночного импульса от 0,1 Дж до 0,45 Дж обеспечивает разрушение образцов камней всех типов в эксперименте, включая образцы, состоящие из 100% цемента.

2. Эффективность электроимпульсной литотрипсии при разрушении образцов камней умеренной плотности сопоставима с эффективностью электрогидравлической литотрипсии, а при разрушении образцов камней высокой плотности превосходит ее. Деструкция образцов камней одинаковой плотности может быть получена при электроимпульсной литотрипсиии с энергией одиночного импульса в 2-4 раза меньшей, чем при электрогидравлической литотрипсии.

3. Электроимпульсное воздействие на слизистую мочеточника и мочевого пузыря собак с энергией в импульсе 0,1-0,7 Дж приводит к фрагментарному некрозу слизистой и развитию асептического воспаления, ограниченного мышечным слоем; воздействие с энергией в импульсе более 0,7 Дж вызывает крупноочаговое повреждение всех слоев стенки, включая адвентицию, и может привести к разрыву мочеточника.

4. Контактное электроимпульсное воздействие с энергией в импульсе от 0,1 до 0,7 Дж у собак сопровождается восстановлением целостности эпителия мочеточника и мочевого пузыря к 7-14 дню, полным морфологическим восстановлением в течение 1 месяца и не приводит к развитию стриктур мочеточника по данным проспективного наблюдения в течение 1 года.

5. Контактная электроимпульсная литотрипсия у больных МКБ является эффективным методом лечения конкрементов любого химического состава в лоханочно-мочеточниковом сегменте, мочеточнике и мочевом пузыре, приводя к деструкции конкремента в 96% случаев, клиническому выздоровлению в 93% случаев и клиническому улучшению в 4% случаев.

6. Контактная электроимпульсная литотрипсия является сравнительно безопасным методом лечения у больных с мочекаменной болезнью, вызывая осложнения в 9% случаев, из них перфорация мочеточника - в 3% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальная энергия в импульсе при электроимпульсной литотрипсии, вызывающая наименьшие морфологические изменения, составляет для мочеточника от 0,1 до 0,5 Дж, для мочевого пузыря - от 0,1 до 0,7 Дж.

2. Дробление конкрементов лоханочно-мочеточникового сегмента у больных мочекаменной болезнью следует проводить, начиная с энергии в импульсе 0,45 Дж одиночными импульсами. Дробление конкрементов мочеточника целесообразно выполнять одиночными либо парными импульсами при энергии в импульсе 0,45-0,55 Дж, для дробления конкрементов мочевого пузыря требуется воздействие парными или групповыми импульсами с энергией в импульсе 0,60,7 Дж.

3. Увеличение энергии в импульсе во время контактной электроимпульсной литотрипсии позволяет уменьшить количество импульсов, необходимых для деструкции образцов камней, сократить время дробления и повысить эффективность процедуры.

4. Показаниями к контактной электроимпульсной литотрипсии являются: конкременты лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника, вызывающие почечную колику, или приводящие к нарушению оттока мочи, или ухудшающие функцию почек и не имеющие тенденции к спонтанному отхож дению; любые конкременты мочевого пузыря без тенденции к спонтанному от-хождению.

5. Риск перфорации мочеточника и миграции камня или его фрагментов в почку при электроимпульсной терапии возрастает при дроблении крупных (более 6 мм), длительно стоящих конкрементов мочеточника, осложненных урете-ритом.

6. Гибкий зонд для контактной электроимпульсной литотрипсии предложенной нами конструкции, совмещающий устройство для дробления с устройством для захвата, удержания и извлечения камня и его фрагментов, имеющий внешний диаметр 0,95 мм, рекомендован для дробления камней в любом отделе мочевого тракта, включая лоханку и чашечки почки. Наиболее целесообразно его применение в мочеточнике вследствие высокого риска миграции камня и его фрагментов в почку, и в лоханке и чашечках почки, откуда необходима одномоментная эвакуация фрагментов.